Caso clínico – Paciente de muito alto risco: é possível mudar sua história natural?
O Dr. Fonseca apresentou o histórico de um paciente com doença aterosclerótica estabelecida, IAMSSST e lesões obstrutivas, que é considerado de muito alto risco, com os agravantes da diabetes e da hipertensão.
Dr. Francisco Fonseca CRM-SP 28.613 Professor adjunto livre-docente da disciplina de Cardiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.
Paciente administrador de empresas, com 67 anos de idade, antecedentes de diabetes há mais de 10 anos e de hipertensão há 12 anos. Apresentava sobrepeso e perfil lipídico com triglicérides elevados e colesterol não HDL, o LDL, um pouco elevado para seu nível de risco. O paciente foi internado por uma crise de diverticulite aguda e, durante a internação, apresentou um infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).
O médico gastroenterologista que o acompanhava afirmou que era impossível fazer duplo tratamento antiplaquetário na vigência de uma crise aguda de diverticulite. Dessa forma, a equipe médica optou por uma estratificação menos invasiva por meio de angiotomografia para avaliar o grau da doença coronária.
O paciente estava em uso de metformina e saxagliptina para o diabetes e de perindopril e metoprolol para hipertensão, além de atorvastatina. Também usava mesalazina como anti-inflamatório para o quadro de diverticulite. Devido ao IAMSSST, iniciou o clopidogrel de 75 mg.
Inicialmente, deve-se analisar qual é o nível de risco e quais são as metas lipídicas para esse paciente. A angiotomografia mostrou lesões moderadas apenas em um terço médio de artéria descendente anterior e coronária direita, com placas mistas. No entanto, o escore de cálcio mostrou-se muito elevado com percentil 91 para idade e sexo.
Esse paciente com doença aterosclerótica estabelecida, IAMSSST e lesões obstrutivas é considerado de muito alto risco, com os agravantes da diabetes e da hipertensão. Assim, esse paciente deve ser submetido a uma estratégia de redução de mais de 50% do LDL colesterol, com meta de LDL colesterol abaixo de 50 mg/dL e colesterol não HDL abaixo de 80 mg/dL. O colesterol não HDL é o colesterol total menos o HDL colesterol, ou seja, o colesterol de potencial aterogênico, distribuído não apenas na LDL, mas também em partículas remanescentes.1 De acordo com a Diretriz Europeia, muito semelhante à Diretriz Brasileira, os pacientes com risco muito alto devem alcançar a concentração de LDL colesterol abaixo de 55 mg/dL e, se houver recorrência nos primeiros dois anos, abaixo de 40 mg/dL. Nesse caso, a estratégia é reduzir o LDL colesterol para concentrações inferiores a 50 mg/dL.2
Esse paciente apresentava perfil lipídico alterado com elevação de triglicérides, o que sinaliza para um pool de lipoproteínas que transporta muito colesterol e para as partículas remanescentes de, por exemplo, VLDL colesterol. Essas partículas, e não apenas o LDL colesterol, também fornecem colesterol para a formação das placas. O colesterol não HDL, que deve atingir menos que 80 mg/dL, estava em 174 mg/dL. O LDL colesterol que deveria estar abaixo de 50 mg/dL ou de 55 mg/dL, pela Diretriz Europeia, estava em 95 mg/dL.1,2 Ou seja, esse paciente precisava de uma estratégia mais efetiva para o alcance dessas metas.1,2 Com base nesses dados, a atorvastatina 10 mg foi substituída pela combinação de rosuvastatina 40mg e ezetimiba 10 mg, um esquema mais potente para atingir as metas.1 No retorno, esse paciente apresentou 46 mg/dL de LDL colesterol e 71 mg/dL de colesterol não HDL. Nesse caso real, também se orientou mudança de estilo de vida, com dieta saudável e exercícios físicos.1 Ele emagreceu 9 kg e houve melhora da hemoglobina glicada, já que se iniciou dapagliflozina em adição à metformina e à saxagliptina.
Após 5 anos, esse paciente se manteve assintomático e sem hospitalização. Dessa forma, conclui-se que uma estratégia clínica bastante efetiva do ponto de vista lipídico pode contribuir para uma mudança real na história natural da doença cardiovascular, mesmo em pacientes de muito alto risco.