CORTICOTERAPIA ORAL EM MINIPULSOS SEMANAIS
A utilização de corticosteroides por via oral, em doenças que reconhecidamente respondem a suas ações, tem dois tipos de limitações. Em primeiro lugar, pela ocorrência de efeitos colaterais que acabam por superar os efeitos favoráveis que se esperava obter. Em segundo lugar, porque em doenças de curso crônico, em que seu uso deverá se estender por período mais prolongado, há possibilidade do medicamento levar à dependência, resultando rebotes sempre que tentada a sua suspensão.
Um exemplo bastante significativo é dado pelo eczema atópico. Quando a hidrocortisona e seu primeiro derivado, a prednisona, foram introduzidos na prática médica, nos anos cinqüenta, os médicos acreditaram que o eczema atópico era problema resolvido. A melhora inicial decorrente de seu uso oral era dramática, justificando o entusiasmo. Mas este durou muito pouco, pois logo estes médicos se viram impossibilitados de suspender seu uso. Ao suspender o corticosteroide as manifestações eczematosas ressurgiam com redobrada intensidade. Configurou-se a situação de dependência, e esta tornava mais freqüente o aparecimento dos efeitos colaterais indesejáveis. Não tardou que se vetasse o uso de corticosteroides por via oral, em pacientes com a dermatite atópica.
Haveria alguma possibilidade de evitar a dependência e a ocorrência de efeitos colaterais indesejados, obtendo apenas os benefícios decorrentes do uso do corticósteroide? Foi tentando responder a esta pergunta que passamos a tentar a utilização de minipulsos semanais de corticoides, em doenças em que ele reconhecidamente contribui para o controle do quadro clínico. Os pacientes foram acompanhados em consultório privado.
Nossa proposta não foi de substituir, mas sim de complementar o tratamento que seria habitualmente proposto.Para tanto, introduzimos uma minidose semanal de corticosteróide, chamando-a de "minipulso". Assim, em se tratando de uma dermatite atópica, por exemplo, recomendávamos os cuidados habitualmente usados e acrescentávamos o minipulso de corticosteroide. Em outras doenças, como o líquen plano, começávamos com doses diárias do corticosteroide escolhido, até obter o controle do quadro clínico (o que em geral ocorre após duas ou três semanas), e só então passávamos ao uso dos minipulsos semanais.
Prescrevemos minipulsos semanais de corticosteroides para 349 pacientes, consultados no período 1996-2006. Muitos pacientes não seguiram a orientação que foi dada e não tomaram o corticosteroide prescrito, cumprindo apenas com as demais recomendações. Outros simplesmente não retornaram para acompanhamento. Ao todo foram 222 os pacientes excluidos. Pudemos avaliar resultados somente em 127 pacientes. As afecções mais comuns foram: eczema atópico (45 casos), alopecia areata (31), líquen plano (17), disidrose (12), vitiligo (10), pitiríase liquenoide crônica (5), líquen estriado (2), pseudopelada de Brocq (3), eczema numular (2).
Utilizamos betametasona e prednisona, sendo a tomada feita logo após o desjejum. Prescrevemos seu uso nos primeiros três dias da semana. Para um adulto as dosagens foram de 15 a 20 mg de prednisona, ou 1,5 a 2,0 mg de betametasona, às segundas feiras; de 10 a 15 mg de prednisona ou 1,0 a 2,0 mg de betametasona às terças-feiras; e de 5 a 10 mg de prednisona ou 0,5 a 1,0 mg de betametasona às quartas-feiras. A dose semanal média, para um adulto, foi de 30 a 45 mg para a prednisona e de 3,0 a 4,5 mg para a betametasona. Para crianças as doses foram ajustadas de acordo com o peso corporal, sendo em geral reduzidas para a metade da que foi prescrita para adultos.
Dos 45 pacientes de eczema atópico, 19 tinham 12 anos ou menos e 27 tinham mais de 12 anos. Os resultados foram ótimos em 28, bons em 9, regulares em 7 e houve um fracasso. Foram tratados 31 pacientes com alopecia areata e os resultados foram 13 (ótimo), 10 (bom), 5 (regular) e 3 (fracasso). No líquen plano, dos 17 tratados os resultados foram 9 (ótimo), 5 (bom), 1 (regular) e 2 (fracasso). Em disidrose, dos 12 pacientes tratados quatro foram bem avaliados (ótimo/bom) e oito pouco se beneficiaram (regular/fracasso). Na tabela 1 apresentamos um quadro geral dos resultados.
Não foi observada a dependência aos corticosteroides empregados. Por ocasião de sua suspensão, não foi observada a ocorrência de exacerbações da dermatose tratada (ausência de rebotes). Efeitos colaterais ocorreram em uma minoria de pacientes e, mesmo assim, foram de pequena importância e reversíveis. Observamos aumento de peso (8 pacientes), hipertensão ocular (1), gastrite (1), hipertricose (1).
Desde a década dos anos cinqüenta já se sabe que a produção de cortisol pelas suprarrenais fica inibida com a dosagem de 15 mg/dia de prednisona, quando esta é administrada por 15 dias consecutivos. Daí logo ter sido recomendado a redução progressiva da dose, pois isto se faria acompanhar de um progressivo retorno da atividade das suprarrenais. Esta supressão é dependente da dosagem (quanta mais alta maior a supressão) e da duração do tratamento (quanto mais prolongado mais tempo é necessário para o retorno da atividade das suprarrenais). Em decorrência desses fatos, o manejo dos corticosteroides, na prática médica, pode se tornar cheia de armadilhas, nas quais o médico e seu paciente são freqüentemente apanhados.
Em um paciente com uma reação medicamentosa aguda severa nós prescrevemos dose mais elevada do corticosteroide, mas por curto período, insuficiente para acarretar efeitos colaterais. Já em paciente crônico grave, como é o caso do pênfigo vulgar, sabemos dos riscos que estamos correndo, mas temos de prescrever doses elevadas e por um longo tempo. Nestes dois exemplos o médico não titubeia em prescrever o corticosteróide.
A situação é diferente quando se trata de um eczema atópico, por exemplo. Em um caso clínico leve não se justifica o emprego de um corticosteroide oral, pois bastam as medidas locais. Mas quando o quadro é crônico e extenso, com grande repercussão na vida do paciente, podemos ou não a eles recorrer? A experiência do passado mostrou que eram freqüentes as situações de dependência, com rebote, bem como a ocorrência de indesejados e temíveis efeitos colaterais. Era tão comum que isto acontecesse que os dermatologistas e pediatras - e os médicos clínicos em geral - resolveram abolir a indicação de corticosteroides em casos de atopia. O senso geral é tão corrente (1,2) que é comum ouvir a frase ... "é um crime prescrever corticosteroide em dermatite atópica". Este entendimento deve ter acontecido com muitos de nossos pacientes, sobretudo quando eram crianças. Seus pediatras, quando perguntados, não devem ter concordado com a prescrição proposta. Este fato contribuiu para o elevado número de "não-retornos" para dar continuidade ao tratamento.
Na literatura médica o emprego de tratamentos tópicos, de modo descontínuo, já tem sido recomendado (3). Mas não há referência ao uso oral descontínuo. Nossa proposta é a utilização de um minipulso semanal dado por via oral, com o objetivo de conciliar a busca de um resultado favorável (que efetivamente é obtido na maioria dos casos tratados), com a não-ocorrência de fenômenos indesejados (o que efetivamente foi observado com o esquema terapêutico proposto). Esta dupla razão justifica a utilização de minipulsos orais semanais, em certas doenças de pele, doenças estas que são até bastante comuns. É preciso ressaltar, mais uma vez, que nossa idéia é propor que os minipulsos sejam indicados em caráter complementar ao emprego de outras medidas que já são habitualmente recomendadas. Isto é, estas condutas habituais não devem ser substituídas pelos minipulsos semanais.
Outra observação que deve ser destacada é quanto ao manejo do líquen plano. Para esta afecção, de início prescrevemos um período de tratamento de duas a quatro semanas, usando diariamente o corticosteroide, até obter a melhoria do quadro clínico. Só depois, quando passamos para a fase de manutenção, é que utilizamos os minipulsos semanais, pelo tempo que julgarmos necessário.
Em nossa experiência minipulsos semanais com corticosteroides administrados por via oral podem ser recomendados para o tratamento de um certo número de dermatoses, sem que se corra risco de criar a corticosteroide-dependência, bem como sem que ocorram efeitos colaterais indesejáveis. Seu uso se estende até mesmo aos casos de eczema atópico, tanto em crianças como em adultos.
Tabela 1- Uso de minipulsos semanais de corticoides (*)
Pitiríase liqu. crônica
Pseudopelada, Brocq
(*) prednisona e betametasona (para dosagem, ver texto)
1) Charman cr, Morris AD & Williams HC- Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000, 142:931-936.
2) Fukaya M- Why do patients with atopic dermatitis refuse to apply topical corticosteroids ? Dermatology 2000, 201: 242-245.
3) Veien NK, Olholm-Larsen P, Thestrup-Pedersen K & Schou G- Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. Br J Dermatol 1999, 140: 882-886.
(*) Comunicação apresentada na "Reunião dos Serviços de Dermatologia de Campinas e Região", novembro de 2007.