UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA - PDF
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA
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Aníbal Mirandela Faro
1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HÉRNIA DISCAL LOMBAR ATRAVÉS DE DOIS PROTOCOLOS DE TERAPIA MANUAL CASCAVEL- PR 2004
2 LUIZ HENRIQUE NATALI ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HÉRNIA DISCAL LOMBAR ATRAVÉS DE DOIS PROTOCOLOS DE TERAPIA MANUAL Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador: Prof. Msc. José Mohamud Vilagra CASCAVEL 2004
3 TERMO DE APROVAÇÃO LUIZ HENRIQUE NATALI ESTUDO COMPARATIVO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HÉRNIA DISCAL LOMBAR ATRAVÉS DE DOIS PROTOCOLOS DE TERAPIA MANUAL Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA... Orientador: Prof. Msc. José Mohamud Vilagra Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Mário José de Rezende Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. Rodrigo Genske Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE Cascavel, 10 novembro de 2004.
4 AGRADECIMENTOS A meu papai do céu Por ter me dado paciência, força de vontade, perseverança nos momentos de dificuldades, pela companhia que me fez nestes anos de solidão, por ser uma mão certa que sempre me ajudou nos momentos mais difíceis de minha vida, por ter me proporcionado a passagem por mais um obstáculo e a conquista de mais um sonho. A meus papais Por sempre terem me apoiado independentemente da escolha e dos caminhos que fosse tomar, por sempre terem me dado apoio, carinho, amor, educação e forças para buscar meus sonhos e seguir meus ideais, por serem meu espelho e minha vida. A TaTa e o Nel Por serem um pedaço de mim que infelizmente não puderam estar a meu lado fisicamente mais estavam comigo em todos momentos de minha vida mesmo que apenas em meu coração. Por trazerem a nossa família, o Mauricião e a Claudia, duas pessoas muito especiais que junto com eles me deram meus maiores presentes: O Vi, o Biel, o Pedrão e a Juliana. A minha namorada Por ser minha companhia constante e meu bebezinho, não só como minha namorada mas também como minha amiga, em váááááários dias difíceis de saudade e solidão. Aos meus amigos Obrigado por tudo! Obrigado aos meus irmãos de cascavel: João, Le, Leandro, Rafa, Rodrigo, Simone, Thiago, e todos outros que foram minha família aqui. Ao meu orientador Obrigado pela paciência e por ter me estimulado e gasto seu tempo durante diversas vezes durante a elaboração, realização e conclusão deste trabalho.
5 DEDICATÓRIA A memória de minha vózinha que lá de cima olha e cuida de mim em todos os dias e momentos de minha vida.
6 RESUMO Quando um disco intervertebral se salienta posteriormente ao anel fibroso tem-se uma hérnia discal, causando esta consequentemente um quadro doloroso. Este estudo abordou o efeito analgésico de duas técnicas de terapia manual. Analisou-se os efeitos de técnicas osteopáticas (TO), comparando-as com o efeito da reeducação postural global (RPG), sobre o quadro doloroso de indivíduos com hérnias discais lombares, visto que problemas discais possuem uma alta incidência na população em geral. Teve como seu objetivo principal verificar se a RPG possui efeito analgésico igual, superior ou inferior em relação as TO. Participaram da pesquisa seis (6) pacientes do sexo feminino, com quadro álgico sendo este graduado na avaliação e reavaliação, através da escala analógica visual de dor (V AS). As participantes foram divididas em dois grupos de tratamento, um de RPG e outro de TO. Foram dezesseis sessões, duas vezes semanais. O tratamento de RPG era realizado através da postura de Rã no ar enquanto as TO eram compostas de liberações musculares, mobilização sacroilíaca e tração mecânica. Para a análise descritiva, foram utilizados os resultados individuais e entre os grupos onde constatou-se que, ambos os tratamentos são eficazes para diminuição do quadro doloroso, porém ocorre uma vantagem das TO em relação à RPG não estatisticamente comprovado. As pacientes que passaram pelo tratamento por TO obtiveram uma melhora de 95,83% sobre o quadro doloroso sendo esta superior e melhor enquanto a RPG promoveu uma melhora de 58,33%, consequentemente ambas técnicas promoveram uma melhor qualidade de vida as pacientes tratadas. Palavras-chave: Hérnia Discal, Terapia manual e Fisioterapia.
7 ABSTRACT This study it approached the effect analgesic of Osteopáticas Techniques (TO), comparing them with the effect of Reeducação Postural Global (RPG) in individuals with hernias to discal lumbar, since problems you dial in general possess one high incidence in the population. It had as its main objective to verify if the RPG possess equal, superior or inferior effect analgesic in relation to in patients with lumbar discal hernia. The collection of data was carried through in the clinical school of phisioterapy of the State University of the West of the Paraná-UNIOESTE, where they had been selected patient with diagnosis of lumbar discal hernia, all of the list of wait of atendimentos of the clinical related one. They had participated of the research properly said, individuals that presented diagnosis of lumbar discal hernia, with pain, later graduated through the visual analogous scale of pain (VAS), in the evaluation and reevaluation of the patient, to the end of the treatment. The sample was composed for six (6) patients, divided in two groups of treatment, one of RPG and another one TO. All six (6) patients had participated of the research until the end. To sessions, two weekly times had all been sixteen. For the descriptive analysis, the individual results and between the groups had been used where it evidenced that, both the treatments are efficient for diminuiçao of the painful picture, however an advantage of You in relation to the RPG occurs. The patients who had passed for the treatment for to had gotten a 94,83% improvement on the painful picture while the RPG promoted a 58,33% improvement. Key-words: discal hernia, Osteopáticas Techniques e physioterapy.
8 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS e FOTOS... 9 LISTA DE QUADROS LISTA DEGRÁFICOS LISTA DEABREVIATURAS INTRODUÇÃO ustificativa Objetivos FUNDAMENTAÇÃO 18 TEÓRICA Anatomia Características Regionais das Vértebras AsVértebras Curvaturas da Coluna Vertebral Disco intervertebral Ligamentos Músculos Principais Músculos com Influência na Região Lombar Biomecânica Hérnia Discal Dor e Hérnia Avaliação do Paciente com dor Medida da Intensidade da dor Diagnóstico Tratamento Tratamento Clínico Tração Reeducação Postural Global TécnicasOsteopáticas METODOLOGIA População e Amostra Critérios de Inclusão e Exclusão Coleta de Dados Grupo de Técnicas Osteopáticas Grupo de Reeducação Postural Global Análise dos Dados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIA 83 BIBLIOGRÁFICA... 8 APÊNDICES... 86
9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Seção longitudinal da coluna/disco Intervertebral Figura 2 Corte transversal do disco intervertebral Figura 3 Demonstra de forma ilustrativa a escala análoga visual da dor, utilizada na avaliação e reavaliação... 50
10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 Grupos e idades Quadro 2 Escala de VAS antes e depois do tratamento Quadro 3 ADM antes e depois do tratamento ARTIGO 10
11 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Pacientes com 40 anos ou mais Gráfico 2 Escala de VAS -TO Gráfico 3 Melhora dos pacientes Grupo deto Gráfico 4 Melhora dos pacientes Grupo deto Gráfico 5 Escala de VAS - RPG Gráfico 6 Melhora da flexão de tronco - Ambos grupos Gráfico 7 Melhora da extensão de tronco - Ambos grupos Gráfico 8 Ganho de ADM em extensão - grupo RPG Gráfico 9 Ganho de ADM em extensão - grupo TO Gráfico 10 Ganho de ADM em flexão - grupo TO Gráfico 11 Ganho de ADM em flexão - grupo RPG... 77
12 1 INTRODUÇÃO Dor lombar, ou lombalgia é uma das grandes aflições humanas. A coluna lombar fornece suporte para a parte superior do corpo e transmite o peso dessa área para a pelve e os membros inferiores. Em virtude da localização estratégica da coluna lombar, esta estrutura deve ser incluída em qualquer exame da coluna como um todo, ou em qualquer exame das articulações do quadril e/ou sacroilíaca (MAGEE, 2002). A dor lombar pode ser causada por várias entidades nosológicas e modificadas por transtornos psicossociais. Estudos epidemiológicos demonstram que cerca de 50 a 90% dos indivíduos adultos apresentam lombalgia em algum momento de sua vida. A ocorrência parece ser igual nos homens e mulheres (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001). Para Kapandji (2000), a articulação entre dois corpos vertebrais adjacentes é uma anfiartrose. Ela está constituída pelos dois platôs das vértebras adjacentes unidas entre si pelo disco intervertebral. A estrutura deste disco é muito característica, sendo formada por uma parte central, o núcleo pulposo, que se trata de uma gelatina transparente composta por 88% de água, não encontrando vasos e nervos em seu interior; e a outra parte, a periférica, que é o anel fibroso, conformado por uma sucessão de camadas fibrosas concêntricas. Os discos intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento total da coluna vertebral. A função do disco é atuar como um amortecedor, distribuindo e absorvendo parte da carga aplicada à coluna, manter as vértebras unidas e permitir movimento entre os ossos, separar as vértebras como parte de uma unidade funcional atuando em conserto com as articulações facetarias e, ao separar as vértebras, permitir a livre passagem das raízes nervosas para fora da medula espinhal através dos forames
13 intervertebrais. Com a idade, a porcentagem do comprimento espinhal atribuível aos discos diminui como resultado da degeneração discal e perda da ação hidrófila no disco (MAGEE, 2002). De acordo com Kapandji (2000), sem nenhuma dúvida, a hérnia discal se produz em três tempos. Todavia, a sua aparição só é possível se previamente o disco foi deteriorado por microtraumatismos repetidos e se, por outra parte, as fibras do anel fibroso começaram a se degenerar. Primeiro tempo, a flexão do tronco para frente diminui a altura dos discos na sua parte anterior e entreabre o espaço intervertebral para trás. A substância nuclear se projeta para trás. No segundo tempo, no início do esforço de levantamento, o aumento da pressão axial achata todo o disco intervertebral e desloca a substância do núcleo violentamente para trás. No terceiro tempo, a retificação do tronco está praticamente finalizada, a trajetória em ziguezague pela qual o pedículo da hérnia discal passou, se fecha novamente sob a pressão dos platôs vertebrais e a massa constituída pela hérnia fica bloqueada debaixo do ligamento vertebral comum posterior. O núcleo pulposo não tem nervos, portanto é insensível. Porém, quando começa a se herniar pela parte posterior, ele estira as fibras sensitivas do anel fibroso e causa dor. Já que o ligamento longitudinal posterior cobre o anel da linha média, a herniação tende a ser póstero-lateral. Assim, a herniação de L4/L5 afeta a quinta raiz lombar, enquanto a herniação de L5/S1 afeta a primeira raiz sacral. A manifestação clínica da irritação de raiz nervosa é a ciática, dor que se irradia para baixo no membro inferior ao nível da área inervada pelo nervo ciático. Uma grande herniação da linha média comprime a cauda eqüina (SALTER, 2001). O diagnóstico de herniação discal com compressão de uma raiz nervosa depende
14 da demonstração clínica de uma irritação da raiz nervosa e, em menor grau, de uma alteração da condução da raiz nervosa. (SALTER, 2001). Para isso, é necessário realizar o teste para cada nível neurológico, observando a sensibilidade, reflexo e motricidade de cada músculo relacionado ou nível neurológico testado. As evidências de alteração na condução de uma raiz nervosas são proporcionadas pela diminuição da sensibilidade cutânea e pela fraqueza muscular na área inervada pela raiz comprometida (HOPPENFIELD, 1985).O diagnóstico é clinico em 90% dos casos e pode ser confirmada com a tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM), e ou eletroneuromiografia (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001). A dor lombar constitui a principal causa de absenteísmo ao trabalho; ultrapassa o câncer, o acidente vascular encefálico, e a síndrome da imunodeficiência adquirida como causa de incapacidade nos indivíduos da faixa etária produtiva (TEIXEIRA & FIGUEIRÓ, 2001). As principais formas de tratamento indicadas são repouso, bloqueio anestésico, uso de antiinflamatórios, uso de coletes, osteopatia, tração, exercícios terapêuticos, estimulação elétrica transcutânea, uso de calor, ultra-som, reeducação postural global, entre outros. Em geral, estes tratamentos visam reduzir a dor, fortalecer a musculatura, melhorar a amplitude de movimento, promover alongamento e relaxamento e restabelecer as condições físicas e fisiológicas do paciente. Vale-se aqui, uma breve introdução sobre as técnicas de reeducação postural global (RPG) e técnicas osteopáticas (TO), que serão posteriormente desenvolvidas no projeto de pesquisa que visará uma comparação do quadro doloroso através das técnicas de terapia manuais, agora citadas.
15 As abordagens da fisioterapia através da técnica da RPG promovem a recuperação da mobilidade e o posicionamento das articulações da coluna vertebral, reduzindo desta forma as inflamações e iniciando o processo de recuperação dos tecidos, e alívio das dores. Através da técnica da RPG, é realizado o reequilíbrio da coluna ocorrendo o posicionamento correto das articulações, fortalecimento dos músculos corrigindo disfunções não só da coluna vertebral como também de outras articulações. Os resultados englobam a melhora da função respiratória, da flexibilidade e alinhamento corporal com o equilíbrio do todo (em todas as funções, físicas e psicoemocionais) (SOUCHARD, 1996). Na pesquisa, serão utilizadas algumas posturas da técnica de RPG, que trabalhem as cadeias inspiratória, mestra anterior e posterior, favorecendo a reabsorção da hérnia, minimizando assim, a sintomatologia. O uso da mão humana com método para reduzir o sofrimento humano é o mais antigo remédio conhecido pelo homem. A terapia manual alonga permanentemente os tecidos moles que possam estar restringindo a mobilidade através da aplicação de forças externas específicas, aplicadas desta forma através das mãos. A terapia manual é freqüentemente usada para produzir uma quantidade desejada de deformação plástica do tecido conjuntivo e para produzir o movimento de uma superfície da junta com respeito à outra (COX, 2002). Quase sempre o motivo da consulta osteopática é uma dor localizada no aparelho locomotor. Em 80% dos casos trata-se de uma dor na coluna. O primeiro trabalho do osteopata consiste em eliminar as afecções que necessitam de um tratamento especifico ou urgente. O diagnóstico osteopático consiste em determinar qual é a articulação responsável pelos transtornos, e no seio desta articulação qual é o tecido responsável pela dor
16 (RICARD & SALLÉ, 2002). O tratamento osteopático proposto consistirá basicamente em liberar todos tecidos possivelmente responsáveis pela afecção, dentre eles o músculo psoas, quadrado lombar e espinhais lombares, além de mobilização sacrilíaca e tração lombar. Estes músculos são os que mais são adaptados em casos de hérnias discais lombares. O tratamento cirúrgico deve ser reservado às formas hiperálgicas de duração prolongada, às formas com recorrências freqüentes e as formas com presença de sinais neurológicos objetivos (déficits motores, arreflexia profunda, amiotrofia) (SANVITO,1997).
17 1.1 JUSTIFICATIVA A pesquisa justifica-se pela alta taxa de incidência da patologia, sendo de grande interesse dos profissionais fisioterapeutas, a aquisição de resultados comparativos, da eficácia de duas técnicas de terapia manual, para o tratamento de hérnias discais lombares. 1.2 OBJETIVOS DO ESTUDO A presente pesquisa tem como objetivo geral a comparação de dois protocolos de terapia manual para diminuição do quadro doloroso. Outros objetivos, sendo estes, mais específicos são: Reduzir o quadro álgico; Melhorar a qualidade de vida dos pacientes; Reestabelecer a funcionalidade geral dos pacientes.
18 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 2.1 Anatomia A coluna vertebral se compõe de 33 ossos curtos denominados vértebras e 23 discos intervertebrais intercalados entre elas. A coluna está dividida nas cinco regiões seguintes: cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. As vértebras seguem um design estrutural comum básico, mas exibem variações regionais em termos de dimensões e configuração. As vértebras aumentam em suas dimensões desde a região cervical até a região lombar, diminuindo de dimensões da região sacral até a coccígea. Vinte e quatro das vértebras no adulto são entidades distintas. Sete vértebras estão localizadas na região cervical, outras doze na torácica e cinco na região lombar. Cinco das nove vértebras que restam estão fundidas, formando o sacro, enquanto as quatro restantes estão formando as vértebras coccígeas (NORKIN & LEVANGIE, 2001). A coluna vertebral é flexível porque está composta de muitas partes ligeiramente móveis, as vértebras. Sua estabilidade depende principalmente dos ligamentos e músculos. Alguma estabilidade, todavia, é fornecida pela forma da coluna e das suas partes constituintes. Desde a cabeça até a pelve, a coluna suporta progressivamente mais peso. Cada vértebra acima da última lombar é mais alta do que aquela que está imediatamente acima dela. O comprimento da coluna vertebral mede aproximadamente 20% da altura total do corpo (GARDNER, GRAY & O RAHILY, 1978).
19 O tronco que é o maior segmento do corpo, tem um papel essencial na função dos membros superior e inferior, já que seu posicionamento pode alterar significativamente a função dos membros. O movimento ou posição do tronco pode ser examinado como um todo, pode ser estudado pelos movimentos ou pela posição de diferentes regiões da coluna vertebral, ou descrevendo o movimento de um nível vertebral individual (HAMILL & KNUTZEN, 1999). A coluna vertebral é uma coluna segmentada que forma o esqueleto axial. Devido a uma série de articulações especializadas, a coluna é capaz de atender às exigências contraditórias, de rigidez e flexibilidade. Essas articulações intervertebrais são principalmente as articulações apofisárias e os discos intervertebrais. A coluna serve como eixo central do corpo humano; ela contém e protege a medula espinhal e os tecidos nervosos afins; constitui uma fundação estável, a partir da qual os membros podem funcionar e serve de inserção para as estruturas cervicais, torácicas, abdominais e para as vísceras da pelve (MALONE & McPOIL & NITZ, 2002) Características Regionais das Vértebras As vértebras possuem características regionais na região cervical, torácica e lombar, excluindo as atipias da região sacral e coccigiana (KNOPLICH, 2003). O termo vértebra típica é freqüentemente usado, porém existem numerosas diferenças entre as vértebras, não apenas entre as diversas regiões da coluna como também dentro de uma
20 mesma região. Além disso, assimetria entre os dois lados de uma mesma vértebra constitui a regra e não a exceção (MALONE & McPOIL & NITZ, 2002). As vértebras cervicais, que são em número de sete, têm as duas primeiras, Atlas e Áxis, bem diferenciadas, mas as restantes são uniformes. O corpo vertebral das vértebras cervicais é uniforme e pequeno em relação ao arco posterior e ao orifício vertebral. As duas primeiras vértebras formam um complexo atlantoaxóideo, sendo que as duas vértebras se completam anatomicamente como suporte e eixo do movimento da cabeça. O Atlas, que não tem corpo, é formado por um anel ósseo, que é o arco vertebral, anterior e posterior. As facetas articulares superiores são côncavas, para receber os côndilos do occipital, e as inferiores encaixam-se no áxis. O áxis tem um corpo vertebral atípico, que é a apófise odontóide, que também se torna o corpo vertebral do atlas (KNOPLICH, 2003). As vértebras torácicas possuem características peculiares, sendo uma delas a superfície de articulação para as costelas. Na porção média da coluna torácica, cada costela se articula com duas vértebras adjacentes e com o disco intervertebral correspondente. Os processos articulares superiores têm origem na junção entre a lâmina e os pedículos. Eles estão voltados para trás e um pouco para fora. Os processos articulares inferiores estão voltados para diante e um pouco para fora. Este plano articular permite discreta rotação e inclinação lateral da coluna torácica, mas trata-se de movimentos muito limitados, em virtude da resistência aplicada pela caixa torácica aos movimentos (MALONE, McPOIL & NITZ, 2002). As cinco vértebras lombares são caracterizadas pela espessura e firmeza de seus elementos ósseos. O corpo dessas vértebras é maciço e sua largura supera o diâmetro ântero-posterior. As duas últimas vértebras lombares apresentam configuração ligeiramente
21 cuneiforme: sua face anterior é mais alta que a posterior. Os processos articulares da coluna lombar se orientam principalmente no plano sagital, se bem que apresentam disposição nitidamente côncavo-convexa. O processo articular inferior é convexo e voltado para diante e para fora. Ele se localiza para dentro do processo superior da vértebra subjacente; este é côncavo voltado para trás e para dentro. Esta disposição dos processos articulares limita consideravelmente a rotação da coluna lombar. Os processos articulares superiores das vértebras lombares apresentam, além disso, processos mamilares, nos quais se inserem os poderosos músculos transversos espinhais da coluna lombar (MALONE, McPOIL & NITZ, 2002). Tratando-se das vértebras lombares, a altura do corpo vertebral contribuí para formação do orifício de conjugação, impedindo que o disco tenha contato com a raiz nervosa. As facetas articulares são perpendiculares e as lâminas são bem amplas (KNOPLICH, 2003) As Vértebras A unidade funcional da coluna vertebral, o segmento móvel, tem estrutura similar em toda a coluna espinhal exceto na primeira e segunda vértebras cervicais que têm estruturas únicas. O segmento móvel consiste em duas vértebras adjacentes e um disco que as separa. O segmento pode ser subdividido em porção anterior e posterior, cada uma com papel diferente na função vertebral. A porção anterior do segmento móvel contém os corpos
22 de duas vértebras, um disco intervertebral e ligamentos longitudinais posterior e anterior (HAMILL & KNUTZEN, 1999). A vértebra compõe-se de duas partes distintas: o corpo vertebral e o arco vertebral, situado atrás do corpo. O corpo vertebral tem a forma de um cilindro cujo centro esponjoso é formado por trabéculas ósseas; a camada superficial é formada por osso cortical compacto. Ao corpo vertebral prendem-se placas finais de tecido cartilaginoso, o anel fibroso e, no caso da coluna torácica as costelas (MALONE, McPOIL & NITZ, 2002). As vértebras lombares apresentam as seguintes características comuns: os corpos são reniformes; as concavidades estão voltadas para o forame vertebral triangular; os pedículos são curtos e espessos; as lâminas também são curtas, espessas, relativamente desiguais, e estendem-se para abaixo além do nível dos pedículos. O processo espinhoso quadrilátero, em forma de machado, estende-se horizontalmente em direção posterior, e suas bordas inferiores estão próximas ao nível da superfície inferior do corpo (GARDNER, GRAY & O RAHILY, 1978). As vértebras lombares estão localizadas na região mais estreita do dorso e seus processos espinhosos são visíveis quando a coluna vertebral é fletida. São distinguidas por seus corpos maciços, lâminas rígidas e pela ausência de fóveas costais. Representam grande parte da espessura da parte inferior do tronco no plano mediano. Seus corpos, vistos de cima, possuem formas de rim e seus forames vertebrais variam de ovais a triangulares. A maior, L5, é caracterizada por seus processos transversos robustos. É amplamente responsável pelo ângulo lombossacral entre a região lombar e o sacro. O peso do corpo é transmitido da vértebra L5 para a base do sacro (MOORE, 1994). Para Kapandji (2000), a característica cuneiforme da quinta vértebra lombar, que
23 realiza a transição entre o sacro de maneira quase horizontal, e uma coluna vertebral vertical, é conhecida e de extrema importância. Porém o papel da terceira vértebra lombar começa a assumir um papel não antes declarado a ela. Esta vértebra possui um arco posterior mais desenvolvido, visto que serve de substituto muscular, por um lado entre os fascículos lombares do grande dorsal procedentes do osso ilíaco que se insere nas apófises transversas de L3, e por outro lado, ascendendo em direção à coluna dorsal, os fascículos do epiespinhoso cuja inserção mais baixa localiza-se exatamente na apófise espinhosa de L3. Assim, os músculos com inserção sacral e ilíaca deslocam a terceira lombar para trás, de modo que ela representa um ponto fixo para ação dos músculos dorsais, desempenhando um papel primordial na estática vertebral devido à sua situação no vértice lombar também por possuir platôs paralelos e horizontais entre si Curvaturas da Coluna Vertebral Quando a coluna vertebral é observada a partir do aspecto posterior, todas as regiões em conjunto apresentam uma linha vertical única que bissecta o tronco. Quando a coluna é observada lateralmente, várias curvas, que variam com a idade ficam evidentes. A coluna vertebral de um bebê por ocasião do seu nascimento exibe uma curva longa, que é posteriormente convexa. Entretanto, quando a coluna de um adulto é observada lateralmente, ficam evidentes quatro curvas ântero-posteriores distintas (NORKIN & LEVANGIE, 2001). As curvaturas torácicas e sacral são denominadas curvaturas primárias
24 porque se desenvolvem durante o período fetal. As curvaturas cervical e lombar começam a aparecer antes do nascimento, mas só são evidentes após o nascimento, sendo denominadas curvaturas secundárias (MOORE, 1994). As curvas possuidoras de uma convexidade posterior são conhecidas como curvas cifóticas, enquanto que as curvas que apresentam uma concavidade anterior são denominadas curvas lordóticas. As curvas secundárias ou lordóticas ocorrem como resultado da acomodação do esqueleto à postura vertical, no caso, quando a criança começa a andar e manter seu corpo vertical. Já a curva superior na região cervical se forma a medida que o bebê começa sustentar a cabeça contra a gravidade (NORKIN & LEVANGIE, 2001). Em apoio simétrico sobre os dois membros inferiores, a coluna lombar, vista de perfil, apresenta, como citado anteriormente, uma curvatura denominada lordose lombar. Quando vista de costas é retilínea; ao contrário, na posição em apoio assimétrico sobre um membro inferior, a coluna lombar apresenta uma concavidade para o lado do apoio, o que é devida a báscula da pelve, o quadril do lado de apoio está mais elevado que o quadril que não suporta carga. Para compensar esta inflexão lombar, a coluna dorsal adota uma uma curvatura de concavidade oposta, portanto, para o lado sem carga (KAPANDJI, 2000). A junção na qual termina uma curvatura e começa a próxima é geralmente um local de maior mobilidade, também mais vulnerável à lesão. Essas junções são as regiões cervicotorácica, toracolombar e lombossacral da coluna. Se as curvaturas da coluna são exageradas, torna-se mais móvel e se as curvaturas são retificadas, a coluna torna-se mais rígida. As regiões cervical e lombar da coluna espinhal são as mais móveis e as regiões torácica e pélvica são as mais rígidas (HAMILL & KNUTZEN, 1999).
25 2.1.4 Disco Intervertebral Separando os dois corpos vertebrais que estão adjacentes encontra-se o disco intervertebral, uma estrutura que une uma vértebra à outra e, ao mesmo tempo, permite que ocorra movimento entre elas (FIGURA 1). O disco é capaz de suportar forças compressivas assim como forças de tensão e de curvaturas aplicadas sobre a coluna. O disco intervertebral suporta e distribui as cargas na coluna vertebral assim como restringe o excesso de movimento que ocorre nos segmentos vertebrais. Cada disco é formado por um núcleo pulposo e anéis fibrosos ao seu redor (HAMILL & KNUTZEN, 1999). Os discos intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento total da coluna vertebral. A função do disco é atuar como amortecedor distribuindo e absorvendo cargas aplicadas à coluna, manter as vértebras unidas e permitir movimento entre os ossos, separar a vértebra como parte de uma unidade segmentar funcional atuando em concerto com as articulações facetarias, e, ao separar as vértebras, permitir livre passagem das raízes nervosas para fora da medula espinhal através dos forames intervertebrais. Com a idade a porcentagem do comprimento espinhal atribuível aos discos diminui como resultado da degeneração discal e perda da ação hidrófila no disco (MAGEE, 2002).
26 Figura 1: Seção longitudinal da coluna/disco Intervertebral Fonte: Magnaspine (10/04/04) De acordo com Norkin & Levangie (2001), o disco é formado por uma parte periférica chamada de anel fibroso e por outra central chamada de núcleo pulposo. As composições do núcleo e do anel são similares, visto que ambas são compostas de água, colágeno e proteoglicanos (PGs). Porém, as proporções relativas dessas substâncias e os tipos de colágeno presentes diferem nas duas partes do disco. As concentrações de fluido e Pgs são mais elevadas no núcleo e menores no anel externo. Por outro lado, as concentrações de colágeno são mais elevadas no anel fibroso e menores no núcleo pulposo. O disco intervertebral está disposto em quatro camadas concêntricas. A mais externa é composta por uma densa lâmina de colágeno, a intermediária é uma camada fibrocartilaginosa; uma zona de transição e o núcleo pulposo (FIGURA 2). As lâminas são mais finas e menos numerosas atrás do que na frente ou lateralmente (HUMPHREYS, 1999).
A CONTRIBUIÇÃO DA MANUTENÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR NA CINTURA PÉLVICA NA REDUÇÃO DA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR RESUMO
A CONTRIBUIÇÃO DA MANUTENÇÃO DA MOBILIDADE ARTICULAR NA CINTURA PÉLVICA NA REDUÇÃO DA SINTOMATOLOGIA DOLOROSA DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR AUTORA: SIDNÉIA AP. PEREIRA DA SILVA SÃO PAULO 2004 RESUMO Esta pesquisa