MANUAL DE PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS MÉDICOS CONVENCIONADOS SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS DE ATLETAS E AGENTES DESPORTIVOS - PDF
Download "MANUAL DE PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS MÉDICOS CONVENCIONADOS SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS DE ATLETAS E AGENTES DESPORTIVOS"
Lucca Azevedo Sales
1 MANUAL DE PROCEDIMENTOS E SERVIÇOS MÉDICOS CONVENCIONADOS SEGURO DE ACIDENTES PESSOAIS DE ATLETAS E AGENTES DESPORTIVOS 1 DEFINIÇÃO De acordo com as Condições Gerais da Apólice de Acidentes Pessoais Desporto Cultura e Recreio e das Condições Particulares do Contrato, ficam cobertos os acidentes ocorridos em qualquer parte do mundo, quando emergentes de risco extra-profissional, entendendo-se como tal a actividade desenvolvida pelos agentes desportivos que não se relacione com o desempenho da profissão ou ocupação da Pessoa Segura, não sendo, por isso, susceptível de ser garantida por um seguro de acidentes de trabalho. Ficam assim garantidos os acidentes consequentes de: Prática Desportiva em competição, treino e estágio, em representação ou sob o patrocínio das Federações, Associações, Clubes ou Entidades Oficiais; Deslocações em qualquer meio de transporte, de e para os locais onde tenham lugar as referidas actividades, desde que efectuadas em grupo em veículo da própria Federação, Associação, Clubes ou Entidades Oficiais ou a estas cedido ou alugado ou ainda em veículo de Dirigentes ou familiares de Desportistas, excluindo apenas veículos de 2 rodas, motorizados ou não, excepto nos casos em que este meio de transporte seja indispensável à prática da modalidade. Entende-se por acidente o acontecimento fortuito, súbito e violento, devido a causa exterior e alheia à vontade da Pessoa Segura, aquando da participação nas actividades acima descritas. Ficam sempre excluídas das garantias do contrato as doenças ou consequência de acidentes pré-existentes à data de início do seguro, quer as mesmas se tenham ou não manifestado, tais como hérnias, tendinites e pubalgias. Fica também excluído o fornecimento de próteses e ortóteses, sejam elas dentárias, auditivas, oculares ou outras. 2 PESSOAS SEGURAS, RISCOS E CAPITAIS GARANTIDOS Para efeitos deste Seguro ficam abrangidas, na qualidade de Pessoas Seguras, os Desportistas Amadores, independentemente da sua idade e demais Agentes Desportivos. Os Riscos e Capitais Seguros para as Pessoas Seguras acima indicadas são os seguintes, por pessoa e sinistro, salvo se outros forem pontualmente acordados: -Desportistas Amadores menores de 14 anos: -Invalidez Permanente -Despesas de Tratamento e Repatriamento -Despesas de Funeral ,00 Euros -Desportistas Amadores maiores de 14 anos e Agentes Desportivos: -Morte ou Invalidez Permanente -Despesas de Tratamento e Repatriamento ,00 Euros
2 -Franquias por sinistro e pessoa segura, na cobertura de Despesas de Tratamento e Repatriamento 175,00 Euros Nota: Caso as despesas de tratamento das lesões sofridas no acidente não ultrapassem o valor da franquia, a diferença será devolvida ao Atleta/Clube. A Invalidez Permanente igual ou inferior a 10% não é indemnizável. No entanto, se o grau de invalidez for igual ou superior a 66% será equiparado a 100%. 3 PROCEDIMENTOS EM CASO DE ACIDENTE 3.1 Participação de Sinistro Compete ao Clube do Atleta ou Agente Desportivo participar o sinistro nos 8 (oito) dias imediatos à ocorrência do acidente, por escrito e em impresso próprio da Companhia de Seguros Tranquilidade, SA, a qual, depois de devidamente preenchida, assinada pelo Sinistrado (ou seu Encarregado de Educação, sendo menor) e pelo representante do Clube, deverá ser entregue nos serviços da Confederação do Desporto de Portugal, acompanhado por cheque no valor da respectiva franquia. O Clube disponibilizará ao Sinistrado fotocópia da participação de sinistro, devidamente autenticada pelos respectivos Serviços, a qual deverá ser obrigatoriamente exibida pelo Sinistrado junto da Rede de Prestadores de Cuidados de Saúde Convencionados. 3.2 Assistência Médica ao Sinistrado No caso do sinistrado necessitar de assistência médica, devem ser observadas as seguintes regras: A) Situação de Urgência Após a ocorrência de acidente que provoque uma situação de urgência, deverá o sinistrado ser de imediato encaminhado para o Banco de Urgência do Hospital mais próximo, indicando no respectivo registo de entrada que se trata de um acidente desportivo coberto pela Apólice da Companhia de Seguros Tranquilidade, SA, cujo número identificará. Ultrapassada a situação de urgência, deverá o sinistrado apresentar-se nos Serviços Médicos Convencionados da Seguradora da área respectiva, devendo ser sempre portador de uma fotocópia da participação de sinistro devidamente autenticada pelos Serviços do Clube a que pertence e do relatório médico dos Serviços de Urgência do Hospital a que recorreu. Urgências cirúrgicas: Nos casos em que, por consequência de sinistro coberto pela Apólice, o Atleta ou Agente Desportivo sofra uma situação de fractura ou um bloqueio completo do joelho e seja intervencionado cirurgicamente fora de estabelecimento hospitalar estatal, será sempre obrigatória a apresentação dos exames radiológicos pré e pós-operatórios, nos casos de fracturas e do registo vídeo nos casos de bloqueio completo do joelho, corrigidos artroscopicamente. B) Situação que não envolva urgência
3 Nestes casos, deverá o Sinistrado ser encaminhado para a Rede de Prestadores Convencionados da área respectiva, fazendo-se acompanhar por fotocópia da participação de sinistro devidamente autenticada pelos Serviços do Clube a que pertence. Nota: O pagamento das despesas a efectuar com a assistência médica aos sinistrados prestada quer pelos Hospitais estatais quer pelos Prestadores de Serviços de Saúde da Rede de Prestadores Convencionados, será efectuado directamente pela Companhia de Seguros Tranquilidade, SA aos próprios. C) Assistência por Serviços Médicos não Convencionados Compete ao Atleta ou Agente Desportivo o pagamento das despesas referentes à assistência médica que lhe for prestada em virtude de Acidente Desportivo de que seja vítima, sempre que recorra a Prestadores de Serviços não Convencionados com a Companhia de Seguros Tranquilidade, SA. Esta procederá ao respectivo reembolso, de acordo com os valores constantes da tabela a seguir indicada e após análise do processo, desde que observado o disposto no ponto 3.1 do presente Manual de Procedimentos: ACTO VALOR A COMPARTICIPAR Consultas até 37,50 Euros Sessão de Fisioterapia até 12,50 Euros por sessão Ressonância Magnética Nuclear até 225,00 Euros por exame Tomografia Axial Computorizada até 100,00 Euros por exame Ecografias até 40,00 Euros por exame Honorários cirúrgicos até 4,50 Euros por "K" (A) Diária de Internamento até 80,00 Euros por diária Piso de Sala (cirurgia até 49 K) até 230 Euros Piso de Sala (cirurgia até 99 K) até 390,00 Euros Piso de Sala (cirurgia até 149 K) até 500,00 Euros Piso de Sala (cirurgia até 199 K) até 620,00 Euros Piso de Sala (cirurgia até 249 K) até 700,00 Euros Piso de Sala (cirurgia até 299 K) até 730,00 Euros Piso de Sala (cirurgia até 349 K) até 860,00 Euros Piso de Sala (cirurgia até 549 K) até 1.110,00 Euros Consumíveis clínicos no internamento Total da factura Medicamentos no internamento Total da factura Análises clínicas até 0,50 Euros o "C" (C) Medicina Dentária 70% do valor apresentado A) O K é a unidade de medida com base na qual são calculados os honorários médicos referentes às intervenções cirúrgicas. Por exemplo, no tratamento cirúrgico de um menisco (meniscectomia), a que correspondem 90 K, de acordo com as indicações da Tabela da Ordem dos Médicos, o valor máximo a reembolsar pelos honorários do cirurgião será de 405,00 Euros (90 K * 4,50 Euros). B) O C é a unidade de medida com base na qual são calculados os valores referentes a alguns exames de diagnóstico, nomeadamente as Análises Clínicas. Por exemplo, num Hemograma, a que correspondem 8 (oito) C, de acordo com as indicações da Tabela da Ordem dos Médicos, o valor máximo a reembolsar será de 4,00 Euros (8 C * 0,50 Euros).
4 Qualquer intervenção cirúrgica fora do quadro clínico de urgência e dos Serviços Clínicos da Seguradora, só será considerada e comparticipada desde que a mesma tenha sido previamente aprovada pelos Serviços Médicos da Companhia de Seguros Tranquilidade, SA. Nota: Todos os documentos que sejam objecto de análise e ou reembolso/comparticipação por parte da Companhia de Seguros Tranquilidade, SA, devem ser enviados para os Serviços da Confederação do Desporto de Portugal. Sempre que a Pessoa Segura o solicitar, a Seguradora informará, simultaneamente com a respectiva autorização, o capital máximo garantido para cada intervenção cirúrgica a realizar fora dos seus Serviços Clínicos. 3.3 Outras Considerações Deverá sempre ser tido em consideração o seguinte: -Não serão reembolsadas despesas de assistência médica quando a mesma for prestada pelos Serviços ou nos Postos Médicos dos Clubes; -Não serão reembolsadas despesas tituladas pelos Clubes; -Só serão reembolsadas despesas suportadas por originais legais dos recibos emitidos pelos prestadores dos Serviços Médicos ou fornecimentos; -Os recibos de tratamentos, elementos auxiliares de diagnóstico, fisioterapia e medicamentos só serão aceites quando acompanhados pelo original da prescrição do médico cuja especialidade, devidamente reconhecida pela Ordem dos Médicos, deverá ser expressa e autenticada com a vinheta do SNS; -Em caso de internamento hospitalar não se encontram abrangidas as despesas de acompanhantes, excepto quando se tratar de Atletas menores de 12 anos. Em caso algum ficam abrangidas as despesas com telefones e outros extras; -Caso as despesas de actos médicos e ou cirúrgicos efectuados em Rede ultrapassem os capitais definidos na Apólice, a Confederação do Desporto de Portugal responsabilizar-se-á pela cobrança junto do Clube e ou Atleta do valor excedente, comprometendo-se diligenciar nesse sentido por todos os meios ao seu alcance. 3.4 DIVULGAÇÃO DO MANUAL As Federações aderentes ao presente seguro comprometem-se a divulgar este Manual de Procedimentos por todos os Clubes seus filiados, não podendo estes, em circunstância alguma, alegar desconhecimento dos procedimentos e normas constantes do mesmo, aos quais deram acordo tácito. 4 REDE DE PRESTADORES DE CUIDADOS DE SAÚDE CONVENCIONADOS (Sujeita a alterações) (Indicação dos Prestadores nomes e moradas)
5 Para qualquer esclarecimento adicional ou em caso de eventuais dúvidas que possam surgir, contacte a CONFEDERAÇÃO DO DESPORTO DE PORTUGAL (Morada da Confederação) (Pessoa(s) a contactar) (Telefone; Fax; ) (Site na Internet)