Exames da Mulher - IPGO - Centro de Medicina Reprodutiva
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Todo casal que vai ser submetido a tratamento de reprodução assistida deve investigar os possíveis fatores levando-se em consideração cada uma das etapas no processo de reprodução. Para cada uma delas existem exames básicos que devem ser solicitados já na primeira consulta, com o objetivo de afastar ou confirmar hipóteses diagnósticas. Muitas vezes, a idade avançada é o único fator de infertilidade.
A- Fator hormonal / ovariano: este fator representa cerca de 50% dos casos de infertilidade por cau­sa feminina, por anovulação ou por um defeito da mesma (disovulia). Nas pacientes acima dos quarenta, apesar de algumas com excelente reserva ovariana, consideramos que todas apresentam algum grau de fator ovariano, pela queda natural da qualidade ovular que ocorre com a idade. na investigação, os seguintes exames devem ser pedidos:
– FSH, LH e estradiol (colhidos entre 2° e 5° dia do ciclo)
– prolactina, TSH T4 livre, Anticorpos antitireoidianos (antitireoglobulina e antiperoxidase), pois alterações nesses hormônios afetam a ovulação e devem ser tratados.
– hormônios androgênios (testosterona total e livre, SDHEA, Androstenediona, 17(OH)progesterona), que costumam baixar com a idade, sendo uma indicação a mais de suplementar; ou podem estar aumentados em algumas patologias como síndrome dos ovários policísticos, hiperplasia adrenal congênita, síndrome de cushing, etc.
– pesquisa da reserva ovariana através de contagem de folículos antrais e/ou hormônio antimulleriano.
– avaliação da ovulação: pela história, já podermos inferir se os ciclos são ovulatórios ou não. Mulheres com ciclos regulares têm alta chance de estar normalmente ovulando, enquanto pacientes com irregulari­dade geralmente são anovulatórias. Entretanto, pesquisar a ovulação é essencial na investigação. Pode ser feita por meio de métodos indiretos que, em conjunto, dão o diagnóstico da existência ou não da ovulação. Pode ser realizada através de dosagens de progesterona sérica no 21º dia do ciclo menstrual (valores acima de 1,5 mg/ml são sugestivos de ovulação) ou ultrassonografia transvaginal seriada.
B- Fator anatômico
Consiste na pesquisa de alterações do órgão reprodutor, que possam impedir o encontro do espermatozoide com o óvulo dentro das tubas e a consequente fecundação ou que dificultem a implantação do em­brião no endométrio e seu crescimento. O útero e as tubas devem exibir normalidade na sua morfologia e no seu funcionamento. Po­dem ser alterações congênitas (malformações mullerianas), patologias adquiridas (miomas ou pólipos) ou sequelas de processos inflamatórios, infecciosos ou procedimentos cirúrgicos. Essa pesquisa consiste em:
– Histerossalpingografia: é um raio X contrastado. Constitui um impor­tante exame para que o ginecologista avalie a integridade morfológica e funcional das tubas e da cavidade uterina, o que é essencial na ava­liação da fertilidade. No caso de já haver uma indicação de FIV, esse exame não é necessário.
– outros exames mais avançados: caso haja alguma alteração anatômica nos exames básicos, uma avaliação mais específica pode ser necessária como Histerossonografia, Videolaparoscopia e Vídeo-histeroscopia. Este último consiste em um exame de imagem onde uma câmera é introduzida na cavidade uterina através do colo do útero podendo diagnosticar alterações que afetam a implantação como miomas, pólipos, processos inflamatórios, malformações e ade­rências, que são corrigidos cirurgicamente, quando necessário, pela mesma via. Costuma-se pedir de rotina em pacientes que serão submetidas a FIV.
C – Fator endometriose/ adenomiose
Os indícios da existência dessa doença podem ser dados, além da história clínica (dismenorreia, aumento de fluxo menstrual, dor pélvica e dor durante as relações), pela dosagem no sangue de um marcador chamado CA125 e por imagem suspeita vista pelo ultrassom com preparo intestinal e/ou ressonância magnética. Há indicação desses exames de imagem quando há suspeita clínica, embora cada vez mais se pede de rotina em casais inférteis.
D- Fator genético-cromossômico
As causas genéticas/cromossômicas podem ser consideradas uma causa de infertilidade, já que podem levar à formação de embriões aneuploides, com as consequentes falhas de implantação e a abortos muito precoces, nem sempre fáceis de serem diagnosticados. Den­tre as causas cromossômicas, temos as inversões e translocações balanceadas, que aumentam o risco de embrião aneuploide. Recomenda­mos acrescentar de rotina a pesquisa da integridade cromossômica do casal pelo cariótipo com banda G (46XX e 46XY). Lembramos que a idade materna, por si só, já é fator de risco para aneuploidia.
E – outros fatores da mulher
Nor­malmente incluímos a pesquisa de anticorpos anticardiolipina e an­ticoagulante lúpico, que fazem parte do diagnóstico da síndrome dos anticorpos antifosfolí­pedes, patologia relacionada com perdas gestacionais e falhas de implantação.
Considerando que pacientes com idade avançada têm mais risco de eventos tromboembólicos na gestação, pode-se solicitar ainda a pesquisa de outras trombofilias (doenças onde ocorre aumento da coagulação), aumentando o risco destes eventos, além de abortos. Inclui: Fator V de Leiden, mutação da metilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR), mutação do gene da protrombina, homocisteína, beta-2-glicopro­teína, antitrombina III, proteína C, proteína S, antifos­fatidilserina e polimorfismo do 4G/5G.
Pode-se ainda incluir pesquisa de células Natural killers (NK) no endométrio em situações específicas.
F- Fator masculino
A avaliação básica do homem consiste no espermograma. Outros exames podem ser pedidos, de acordo com o caso.
G- Exames gerais
Além desses desse exames de investigação, todo casal que será submetido a um tratamento de reprodução assistida deve pesquisar sorologias: hepatite B, hepatite C, sífilis, HIV 1 e 2, HTLV 1 e 2 e Zika virus- igM. Isso é uma exigência da ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária).
No caso da mulher, outras sorologias também devem ser pesquisadas: rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus e, atualmente, sarampo. Além disso, são necessários citologia oncótica (Papanicolau) e exame de secreção vaginal: bacterioscopia e cultura, culturas para micoplasma / ureaplasma, Neisseria gonorrhoeae e pesquisa de clamídia por PCR
Devem ser pedidos ainda exames clínicos gerais: hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma, vitamina D, colesterol e frações, triglicérides, glicemia de jejum.
As mamas também devem ser avaliadas através de exame físico, ultrassonografia e mamografia.
Importância da avaliação clínica
A idade aumenta o risco cardio-vascular da mulher, além de maior incidência de hipertensão na gestação, pré-eclâmpsia, diabetes gestacional e parto pré-termo. Por outro lado, estudos demonstram que isso está mais relacionado com patologias pré-existentes, que são mais frequentes em pacientes mais velhas, do que pela idade em si. Hipertensão e diabetes são mais frequentes em idades mais avançadas. Assim, essas mulheres devem passar por uma avaliação clínica completa, podendo ser necessário mais exames como ECG (eletrocardiograma), ecocardiograma, avaliação de função renal e até uma avaliação cardiológica especializada. Algumas vezes, é necessário compensar as comorbidades antes de engravidar ou adequar as medicações já tomadas para aquelas que pode ser usadas na gravidez. Em alguns casos, não frequentes, os riscos podem ser elevados e uma gravidez contra-indicada.
Importante ressaltar que um pré-natal com seguimento rigoroso sempre se faz necessário. Entretanto, com um bom controle clínico, gravidez em idade avançada é segura.
Exames Básicos Papanicolaou
Glicemia de jejum e HOMA-IR
Mamografia e/ou US de mamas TODAS
Avaliação clínica especializada
ECG, Ecocardiograma e avaliação cardiológica
Função renal De acordo com antecedentes
Zika Vírus TODAS
Secreção vaginal Chiamydiatrachomaus Ureaplasmaurealyzicum Nelsseria Gonorrhoea Bactérias aeroblas
Fator Hormonal FSH, LH e Estradiol (3°-5° dia do ciclo) Prolactina TSH e T4 livre Testosterona total e livre SDHEA Androatenedlona 17 (OH) Progesterona TODAS
Reserva ovariana: Contagem de Folículos Antrais e/ou AMH
Controle de ovulação: Ultrassom seriado ou Progesterona (21° do ciclo)
Avaliação de Integridade anatômica e funcional dos orgãos reprodutores Ultrassom transvaginal (USTV) TODAS
histerossalpingografia (HSG) (não necessário se já há indicação de FIV)
Histeroscopia Alteração de cavidade endometrial ao USTV ou HSGe/ouPré-FIV
Fator Endometriose CA 125
Ultrassom com preparo intestinal
Videolaparoscopia Suspeita de endometriose pela clínica e/ou USTV
Fator Imunológico Anticorpo anticardiolipina Anticoagulante
lupico Anticorpo antiireoidianos
antiperoxidade antitireoglobulina TODAS
Outras Trombofilias Pesquisa de células NK
Avaliação individualizadas
Fator Genético Cariótipo com banda G (casal) TODOS
Fator Masculino Sífilis Hepatite B e C HTLV 1 e 2 HIV 1 e 2 Zika Vírus TODOS
Outros exames Avaliação individualizada
7. Importância de avaliar a reserva ovariana
Antes de definir o melhor protocolo para estimulação ovariana é essencial tentar definir a Reserva ovariana (ou seja, o número de ovos que continuam disponíveis em seus ovários). A determinação da reserva ovariana ajudará a definir o melhor tratamento e o protocolo de maior segurança para estimular óvulos em um número ideal para dar e de boa qualidade. A reserva do ovário pode ser avaliada pela determinação de FSH e estradiol (E2) no terceiro dia do ciclo menstrual espontâneo. FSH alto (> 12 mUI/ml) indicam uma baixa reserva ovariana. Entretanto, a dosagem de FSH para diagnosticar baixa reserva é pouco sensível, uma vez que só o FSH só se altera quando esta reserva está muito alterada. Outros exames mais sensíveis para avaliar a reserva ovariana são: dosagem de hormônio anti-mulleriano (AMH) e ultrassom no 3º ao 5º dia do ciclo para contagem do número de folículos antrais.
Considerando que mulheres em idade avançada tendem a ter reserva ovariana diminuída, esta avaliação é essencial nestas pacientes. Pacientes com baixa reserva necessitam protocolos específicos para maximizar as chances de sucesso.