Miomas uterinos – Alexandre Lobel
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Formados a partir de células do miométrio, camada muscular do útero, os miomas uterinos são tumores benignos comumente encontrados em mulheres na idade reprodutiva. As taxas tendem ainda a aumentar no decorrer da idade e a doença é mais prevalente em mulheres negras.
Embora sejam benignos, quando crescem em locais como a cavidade uterina, podem provocar infertilidade ou complicações no processo gestacional.
Diferentes fatores de risco contribuem para estimular a o crescimento de miomas, entre eles a idade, condições como a obesidade ou mesmo a herança genética, incluindo raça.
Este texto destaca os fatores de risco, os tipos de miomas e sintomas manifestados por cada um, além de explicar como é feito o diagnóstico e os tratamentos indicados para cada caso.
As causas que provocam o desenvolvimento de miomas uterinos ainda permanecem desconhecidas. No entanto, os estudos realizados até o momento indicam que o desenvolvimento deles pode ser estimulado por diferentes fatores de risco.
As chances para o desenvolvimento de miomas, por exemplo, podem aumentar bastante em mulheres que têm parentes de primeiro grau com a doença, assim como mulheres obesas possuem maior propensão para o desenvolvimento deles.
Hormônios femininos, como o estrogênio e a progesterona, importantes para o desenvolvimento do endométrio, podem também influenciar.
A idade é ainda outro fator de risco. Embora registrem alta prevalência em mulheres na fase reprodutiva, durante a pré-menopausa a taxa é ainda maior. Mulheres que menstruaram precocemente também têm risco aumentado.
Além disso, são até três vezes mais prevalentes em mulheres negras, quando comparadas com mulheres brancas, da mesma forma que são frequentemente associados a hábitos como o consumo excessivo de álcool, cafeína ou mesmo de alimentos como a carne vermelha.
Estudos também sugerem mecanismos pelos quais os miomas podem causar a redução da fertilidade. Os mais comumente citados são alterações provocadas no contorno endometrial, que podem interferir na implantação do embrião, e na cavidade uterina ou tubas uterinas, comprometendo o transporte dos espermatozoides.
Sangramento ou coágulos intrauterinos estão ainda entre os fatores que dificultam a implantação, assim como anormalidades na vascularização uterina. Os miomas tendem ainda a provocar inflamações crônicas na cavidade uterina, que geralmente resultam na formação de aderências, aumentando o risco de infertilidade.
Existem três tipos de miomas. Eles são classificados de acordo com a localização. Os miomas submucosos crescem no interior da cavidade uterina, enquanto os intramurais, na parede do útero, em tamanhos que variam.
Já os miomas subserosos são os maiores tipos e podem atingir grandes dimensões, pois crescem predominantemente na cavidade abdominal, em que há mais espaço.
Quais são os sintomas causados por cada tipo de mioma?
Miomas submucosos: causam sangramento entre os períodos menstruais, geralmente acompanhado de cólicas severas e aumento do fluxo menstrual. Eles são os principais responsáveis por infertilidade, abortos espontâneos e partos prematuros.
Miomas intramurais: em alguns casos, também podem causar maior fluxo menstrual, aumentando as chances de infertilidade e abortamento.
Miomas subserosos: embora geralmente sejam assintomáticos, nos casos em que provocam sintomas, os mais comuns são inchaço e compressão da bexiga, provocando maior frequência urinária, ou do intestino, resultando em constipação.
Alguns miomas são pediculados, ou seja, desenvolvem hastes que ficam ligadas ao útero. Elas causam uma dor intensa quando retorcem. Este tipo de mioma não está associado à infertilidade.
Como os miomas são assintomáticos em boa parte dos casos, normalmente são detectados durante o exame físico de rotina, a partir de irregularidades, como o aumento do volume uterino.
Para confirmar a suspeita, diferentes exames são realizados. Testes laboratoriais, como a análise dos níveis hormonais, podem ser indicados se houver sangramento menstrual anormal para afastar outras causas do sangramento.
Os exames de imagem, por outro lado, possibilitam definir a localização e o tamanho dos miomas. A ultrassonografia transvaginal ou abdominal permite a identificação dos miomas localizados no útero, enquanto a ressonância magnética (RM) e a histerossonografia facilitam a identificação dos miomas submucosos e do endométrio.
Já a histerossalpingografia, um exame de raio-X feito com contraste, e a vídeo-histeroscopia ambulatorial possibilitam uma análise mais detalhada das cavidades uterina e podem facilitar a detecção de diferentes tipos de miomas.
Os miomas podem ser tratados com medicamentos hormonais, cirurgia ou por técnicas de reprodução assistida. A melhor abordagem terapêutica é definida com base nos resultados diagnósticos.
Os agonistas do GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina) apresentam muitos efeitos colaterais, mas garantem uma diminuição bastante significativa, em alguns casos superior a 60%.
Os antagonistas da progesterona também são uma opção e registram uma redução do volume em até 50% após 26 semanas. Essa opção ainda está em estudos e não temos liberação para uso no Brasil.
Outra opção terapêutica para pacientes que não querem ou não podem sofrer cirurgia é a embolização da artéria uterina. Os miomas podem reduzir mais de 70%.
O tratamento cirúrgico, por outro lado, proporciona uma solução que pode ser definitiva. A miomectomia, técnica utilizada para extração dos miomas, pode ser feita por vídeo-histeroscopia nos casos de miomas submucosos.
Além de ser minimamente invasivo, o procedimento é realizado com o auxílio de um histeroscópio com uma câmera acoplada a ele, que possibilita a transmissão em tempo real de imagens, causando menores danos do que a cirurgia clássica.
Para miomas intramurais grandes, a miomectomia pode ser realizada por laparotomia (cirurgia aberta), laparoscopia ou cirurgia robótica.
As taxas de gravidez são bastante expressivas após a remoção. Outra alternativa é a ultrassonografia focada guiada por MRI, em que ondas de ultrassom convergem para o mioma e fazem com que ele sofra uma necrose coagulativa, melhorando significativamente determinados sintomas, como sangramento e dor.
A retirada total ou parcial do útero, procedimento conhecido como histerectomia, é indicada para mulheres que desejam o tratamento definitivo e não têm mais a intenção de engravidar.