Domingueira Nº 27 - Setembro 2018 | IDISA - Instituto de Direito Sanitário Aplicado
EM TEMPOS DE DISCUSSÃO DE MUITAS PROPOSTAS, REAFIRMEMOS AS NOSSAS PARA O FINANCIAMENTO DO SUS - por Áquilas Mendes
EM TEMPOS DE DISCUSSÃO DE MUITAS PROPOSTAS, REAFIRMEMOS AS NOSSAS PARA O FINANCIAMENTO DO SUS
A discussão acerca do financiamento do SUS tem sido um processo difícil e tenso no contexto da barbárie do tempo histórico do capitalismo contemporâneo sob a dominância financeira. Esses últimos 30 anos, que coincidem com a existência do SUS, observa-se que o Estado brasileiro não deixou de conceder incentivo à iniciativa privada, impondo riscos à saúde universal.
No decorrer das décadas de 1990, 2000 e 2010, o crescimento do gasto privado foi significativo. Ao se comparar o gasto público total com saúde (União, estados e municípios) e o gasto privado em relação ao PIB, nesse período, verifica-se a intensidade do crescimento do privado em relação ao público. Em 1993, o gasto público foi de 2,8% do PIB e o Privado de 1,4% do PIB; em 2002, ambos cresceram, sendo 3,2% e 3,9%, respectivamente. Verifica-se que o gasto privado ultrapassa o público em relação ao PIB, especialmente nos governos do FHC. Em 2015, o gasto público correspondeu a 3,9% do PIB e o gasto privado a 5,2% do PIB(1).
Por sua vez, o período de existência do SUS tem sido acompanhado por uma trajetória de persistência de reduzidos montantes de recursos, constituindo-se em um subfinanciamento estrutural desse sistema(2). Para uma ideia geral desse subfinanciamento, se o artigo 55 das Disposições Constitucionais Transitórias da Constituição Federal fosse aplicado, 30% dos recursos da Seguridade Social deveriam ser destinados à saúde, mas isso nunca foi feito. Em 2015, o Orçamento da Seguridade Social foi de R$ 694,5 bilhões de reais, sendo que se destinados 30% à saúde, considerando os gastos do governo federal, corresponderiam a R$ 208,4 bilhões de reais, mas a dotação foi a metade disso(2).
1.EVIDÊNCIAS DO SUBFINANCIAMENTO DO SUS
Trata-se de reconhecer a fragilidade financeira do financiamento do SUS por meio das seguintes itens:
a) insuficiência de recursos e do baixo volume de gasto com recursos públicos;
b) indefinição de fontes próprias para a saúde;
c) ausência de maior comprometimento do Estado brasileiro com alocação de recursos e com melhor distribuição de recursos no interior do Orçamento da Seguridade Social (saúde, previdência e assistência social);
d) elevadas transferências de recursos públicos ao setor privado via recursos direcionados as modalidades privatizantes de gestão (OSs, Oscips, Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares - Ebserh e Fundações Estatais Públicas de Direito Público/Privado com contratos celetistas). Incentivadas pela implementação da Lei de Responsabilidade Fiscal (em vigor há 18 anos) que limita o aumento do gasto com pessoal, favorecendo o incremento das despesas com serviços de terceiros;
e) aumento significativo das renúncias fiscais na área da saúde decorrentes da sistemática do cálculo do imposto de renda da pessoa física e jurídica e das desonerações fiscais existentes para a indústria farmacêutica (redução das alíquotas do Programa de Integração Social (PIS) e a Contribuição sobre o Financiamento da seguridade Social (Cofins) e os hospitais filantrópicos (não incidem o imposto de renda, a Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) E A Cofins). Em 2015, os recursos envolvidos nessa renúncia corresponderam a R 32,3 bilhões(3).
f) introdução da Desvinculação das Receitas da União (DRU), criada desde 1994, renovada a cada quatro anos e, ainda, em pleno funcionamento. É bastante conhecido por muitos, em que originariamente 20% das receitas do Orçamento da Seguridade Social (OSS) - formado pela saúde, previdência e assistência social - são retiradas e destinadas ao pagamento de juros da dívida, em respeito à já histórica política do governo federal de manutenção do superávit primário, sob as exigências do capital portador de juros (capital financeiro) dominante na fase contemporânea do capitalismo. A partir da EC 93/2016 houve alteração na alíquota desse mecanismo, passando para 30%, em vigor até 2013. A perda de recursos para a Seguridade Social com a DRU, entre 1995 a 2016, correspondeu a R$ 867,0 bilhões(4).
g) Instituição da EC 86/2015 que reduziu o financiamento do SUS, alterando a base de cálculo de aplicação do governo federal para 13,2% da Receita Corrente Líquida (RCL), em 2016, elevando-se de forma escalonada, até alcançar 15% da RCL, em 2020.
h) aprovação da EC 95/2016 que congela o gasto público por 20 anos desfinanciando a saúde, à medida que não limita os juros e outras despesas financeiras. Para se ter uma ideia, em 2015, o Brasil gastou 8,5% do PIB, cerca de R$ 500 bilhões com o pagamento de juros da dívida pública (indexado à maior taxa de juros do mundo – 14,25%), isto é, cinco vezes a mais que o gasto do Ministério da Saúde nesse ano(5).
Nesse quadro, verifica-se o aumento dos ataques aos direitos sociais e à saúde. Não se trata apenas de um problema de cortes drásticos nos gastos públicos. As políticas austeras adotadas, no período recente, dizem respeito também à mudança de como o sistema de proteção social é organizado, servindo aos interesses mercantis.
Especificamente, as medidas implantadas no país, por meio do tripé macroeconômico ortodoxo - metas de inflação, superávit primário e câmbio flutuante -, adotadas pelo governo federal desde o governo de Fernando Henrique Cardoso (FHC) até o Governo Dilma Roussef, vêm envolvendo a redução do nosso sistema de proteção social.
Os contextos, mundial e nacional, contribuem para os embates na história do financiamento do SUS, desde sua criação, passando pela vinculação de recursos federais para aplicação da saúde por meio da Emenda Constitucional (EC) 29/2000, com o frágil esquema baseado no montante aplicado no ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB, até a Lei 141/2012 (regulamentação da EC 29) que não modificou essa base de cálculo. Entre 1995 a 2015, o gasto do MS não foi alterado, mantendo-se 1,7% do PIB, enquanto que o gasto com juros da dívida representou, em média, 7,1%(2).
Tudo indica que o quadro do subfinanciamento do SUS, no período recente, vem se transformando num processo de desfinanciamento que certamente levará a um aniquilamento das tentativas de construção de nosso sistema universal. Referimo-nos, especificamente, à introdução de uma das maiores medidas de austeridade – corte drástico dos gastos públicos para alcançar um equilíbrio fiscal – defendida pelo capital portador de juros (capital financeiro): a Emenda Constitucional (EC) 95/2016. Os recursos federais para o SUS devem reduzir de 1,7% do PIB (2016) para 1,0% até 2036, acumulando perdas superiores a três orçamentos anuais nesse período de 20 anos. Num cenário retrospectivo, entre 2003 a 2015, essa perda seria de R$ 135 bilhões, a preços médios de 2015, diminuindo os recursos federais do SUS de 1,7% do PIB para 1,1%(5).
É nesse cenário aqui descrito de um desfinanciamento do SUS que consideramos fundamental explicitar algumas propostas para seu enfrentamento.
2.PROPOSTAS PARA O FINANCIAMENTO DO SUS: GERAIS E ESPECÍFICAS
1. Revogar a Emenda Constitucional 95;
2. Alterar por completo a política macroeconômica ortodoxa mantida pelos governos desde 1995, isto é, o tripé macro-econômico;
3. Mudar o perfil da dívida pública federal, com o intuito de alongar os prazos, buscando também, eliminar a indexação dos títulos emitidos às variáveis macroeconômicas SELIC, inflação e câmbio, e assim a redução do pagamento de juros sobre a dívida de seu caráter concentrador de renda;
4. Realizar auditoria da dívida pública federal para evitar novos contratos danosos ao povo brasileiro junto às instituições financeiras, com limitação do pagamento de juros;
5. Aprofundar os mecanismos de tributação para as remessas de lucros e dividendos realizadas pelas empresas multinacionais, atualmente isentas na legislação, com destinação ao Orçamento da Seguridade Social (saúde, previdência e assistência social);
6. Extinção da DRU;
7. Aumentar o financiamento federal na saúde de 1,7% para 3,5% do PIB, buscando aproximar o total do gasto público (somados a estados 1,0% e municípios 1,2%) com o com o gasto na média dos países europeus com sistemas universais (cerca de 6%);
8. Elevar o percentual da alíquota de aplicação em ações e serviços públicos de saúde sobre a Receita Corrente Líquida (hoje de 15%);
9. Rever a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), atual instrumento de estrangulamento das finanças públicas e indução da privatização dos serviços públicos, excluindo o limite com gasto das despesas de pessoal da LRF para a saúde e educação;
10. Extinguir a renúncia fiscal implícita na declaração de renda da pessoa física e jurídica em relação a gastos com saúde, afetando o gasto privado direto "do bolso" e em planos e seguros de saúde, que não poderiam mais contar com financiamento pelo Estado. A revisão dessa renúncia fiscal deveria se basear na perspectiva de que grande parte do valor fosse alocado anualmente para o SUS.
11. Elaborar proposta de extinção da renúncia fiscal para as entidades filantrópicas e para a indústria farmacêutica, com a exigência de um estudo sobre o impacto dessa ação sobre a oferta de ações de serviços de saúde e sobre o preço dos medicamentos;
12. Adoção de mecanismos de tributação para a esfera financeira, como por exemplo, por meio da criação de uma Contribuição sobre as Grandes Transações Financeiras (CGTF), que incidisse sobre os que movimentam nas suas contas bancárias, por exemplo, cerca de R$ 2 milhões mensais –, com destinação vinculada à Seguridade Social, sendo 50% para a Saúde;
13. Estabelecimento da Contribuição sobre Grandes Fortunas com destinação para a seguridade social, com destinação de 50% para a saúde;
1. Mendes, Áquilas. A saúde no capitalismo financeirizado em crise: o financiamento do SUS em disputa. Futuro do Brasil Ideias para Ação. Centro de Estudos Estratégicos da Fio Cruz. 2017. Disponível em:< www.cee.fiocruz.br/?q=node/611. >. Acesso em: 27/01/2018.
2. Mendes A; Funcia, Francisco. O SUS e seu financiamento. MARQUES, Rosa Maria et al. Sistema de saúde no Brasil: organização e financiamento. Brasília: Abres/MS/OPAS, 2016, v. 1, p. 139-168.
3. Ocké-Reis, Carlos Octávio. Sustentabilidade do SUS e renúncia de arrecadação fiscal em saúde. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2018, vol.23, n.6, pp.2035-2042. ISSN 1413-8123. http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232018236.05992018.
4. ANFIP. Associação Nacional dos Auditores-Fiscais da Receita Federal do Brasil. Análise da Seguridade Social 2016. Fundação ANFIP de Estudos da Seguridade Social – Brasília: ANFIP, 2017. 192 p. Disponível em: <http://www.anfip.org.br/ >. Acesso em: nov. 2017.
5. Lacerda, Antonio Correa. Crônica de um (des)ajuste anunciado. Dowbor, L et al. A crise brasileira. São Paulo: Contracorrente, 2016. p. 149-168.
6. Funcia, Francisco. As "pegadinhas" da PEC 55 (antiga PEC 241) que escondem os prejuízos para o SUS. Idisa. Domingueira, n.35, 20 de novembro de 2016,
Áquilas Mendes, Professor Doutor Livre-Docente de Economia Política da Saúde da Faculdade de Saúde Pública da USP e do Programa de Pós-Graduação em Economia Política da PUCSP