Posso descartar embolia pulmonar sem pedir o D-dímero? - PEBMED
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17/10/2018 Rodrigo Nicolas Veller 2 minutos
Tradicionalmente, a conduta no paciente com suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) que chega no pronto-socorro, antes de solicitar exames específicos, é aplicar alguns dos clássicos scores (Wells ou Genebra) para verificar a possibilidade de TEP. Podemos escolher qualquer um dos scores. A ideia deles é somar diferentes características clínicas para guiar as condutas.
Ao aplicar algum dos scores, se o paciente é de ''baixa'' ou ''intermediária'' probabilidade de TEP (na versão não simplificada), a conduta clássica era solicitar D-dímero. Entretanto, hoje se o paciente for de ''baixa'' probabilidade, já não é mais necessário solicitar D-dímero para excluir TEP no PS, o que representa um grande avanço, principalmente para aqueles prontos-socorros que não dispõem desse exame de laboratório (quando muitas vezes era preciso encaminhar os pacientes para hospitais de referência para realizar o exame).
Atualmente temos uma via muito mais rápida para excluir TEP no paciente com ''baixa'' probabilidade.
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Posso descartar embolia sem ter que pedir o D-dímero?
SIM! Se o paciente for de baixa probabilidade, utilizando o "PERC".
Se temos um paciente com um quadro clínico suspeito de TEP, devemos inicialmente aplicar o Wells ou o Genebra, e se o paciente for de baixa probabilidade, o PERC é uma ferramenta excelente para excluir TEP, já validado em revisão sistemática.
O PERC tem algumas perguntas. Se todas as respostas forem "não", o TEP está excluído e devemos pensar com tranquilidade em outro diagnóstico, sem perder mais tempo colhendo exames. Porém, se uma das perguntas for "sim", aí devemos colher D-dímero e continuar com o fluxograma habitual.
Nos pacientes de intermediária probabilidade não podemos aplicar o PERC; neles o D-dímero continua como exame inicial de escolha. Lembrando que nos pacientes com alta probabilidade não perdemos tempo solicitando D-dímero, já que eles têm indicação de angiotomografia independente do resultado do D-dímero.
O paciente tem 50 anos ou mais?
Pulso igual ou maior a 100bpm?
Oximetria menor a 95%?
Em uso de anticoncepcional hormonal?
História de TVP ou EP?
Cirurgia ou trauma grave ou internação nas ultimas 4 semanas?
Edema de MMII assimétrico?
Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):517-20.e1-4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.10.022. Epub 2011 Dec 15.
Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism–revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Sep;30(9):701-6. doi: 10.1136/emermed-2012-201730. Epub 2012 Oct 4.