Consumidores paulistanos da Golden Cross que migraram para a Unimed Rio estão sem garantia de atendimento médico. - Advogado especialista em Plano de Saúde | Araújo e Jonhsson Advogados
No ano de 2013, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS -, autorizou a venda da carteira de clientes de planos de saúde individuais da Golden Cross para a Unimed Rio, de forma que, desde o dia 01/10/2013, cerca de 160 mil beneficiários de planos de saúde da Golden Cross foram compelidos a aceitar a migração de seus contratos para a Unimed Rio.
São Paulo foi o município com maior número de beneficiários da Golden Cross que, unilateralmente, passaram a ser clientes da Unimed Rio.
Desde a migração, esses consumidores passaram a sofrer com incontáveis problemas e o paulistano foi aquele que sofreu os maiores prejuízos, culminando na absoluta ausência de prestadores de serviço credenciados da Unimed Rio na cidade de São Paulo.
No início de 2016, a cidade de São Paulo ainda conta com cerca de 40 mil beneficiários de planos de saúde da Unimed Rio, provenientes da Golden Cross.
Como a Unimed Rio não possui rede credenciada de prestadores em São Paulo, ela fazia uso da rede credenciada da Unimed Paulistana e, com o encerramento das atividades da Unimed Paulistana e consequente extinção da sua rede credenciada, os clientes da Unimed Rio em São Paulo passaram a não contar com NENHUM hospital, laboratório ou médico credenciado disponível.
Se o cliente precisar de atendimento médico, ele precisa ligar para a Unimed Rio e perguntar em que local ele pode ser atendido, sem nenhuma garantia de que, ao chegar ao local, receberá o atendimento de que necessita.
E o fato de a Unimed Rio indicar um hospital para prestar o atendimento médico hoje, não significa que o cliente pode retornar a esse hospital no dia seguinte, caso necessite de novo atendimento. Ele precisará ligar novamente na operadora de saúde e perguntar para onde ele pode ir, pouco importando, também, a distância entre sua residência e o prestador de serviço.
Não bastassem todos esses problemas, o cliente da Unimed Rio é obrigado a continuar a pagar a integralidade da mensalidade do plano de saúde, como se tivesse a sua disposição todos os hospitais contratados perante a Golden Cross.
De um lado, o da Unimed Rio, o serviço deixou de existir ou foi reduzido a uma fração mínima daquilo que foi contratado pelo cliente. Do outro lado, o do consumidor, o preço dos serviços (agora inexistentes) continua a ser cobrado pela operadora de saúde.
A Unimed Rio, por sua vez, alega, tão somente, que está procurando soluções para esses consumidores, sem se comprometer com prazos, ressarcimento de despesas, indenizações e, até mesmo, o atendimento médico contratado.
A ANS faz "vistas grossas" para esse grave problema, como se não tivesse responsabilidade por todo o prejuízo causado aos consumidores e como se não fosse a agência criada pelo Estado para regulamentar e fiscalizar esse setor.
E isso porque esses consumidores receberam a informação, por escrito, ainda em setembro de 2013, que estava "… ASSEGURADA A MANUTENÇÃO DE TODAS AS COBERTURAS, AS CONDIÇÕES ASSISTENCIAIS VIGENTES EM SEU PLANO E REDE HOSPITALAR CREDENCIADA ATUALMENTE DISPONIBILIZADA".
E ainda: "… Eventuais alterações na rede credenciada que possam vir a ser efetuadas no futuro serão previamente comunicadas aos beneficiários, nos moldes previstos na regulamentação editada pela ANS.".
Logo após a migração unilateral dos contratos para a Unimed Rio, os consumidores perceberam que a promessa de manutenção da mesma qualidade de serviços não era verdadeira.
Mês após mês, foram eles surpreendidos com a informação de que um ou outro hospital foi excluído da rede de prestadores credenciados.
Para quem reside em São Paulo, quando se fala em rede de prestadores (hospitais, clínicas, laboratórios, médicos) credenciados de um plano de saúde, existem, de forma bastante resumida, 03 opções de oferta de produtos:
o de rede credenciada mais simples, que incluem apenas os hospitais de custo mais baixo e, por tal razão, tem valor de mensalidade mais baixo;
o de rede credenciada intermediária, que inclui todos os hospitais da rede credenciada mais simples, acrescidos de hospitais com um melhor padrão de atendimento, tais como Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Hospital Samaritano, Hospital São Luiz, etc. Basicamente, apenas o Hospital Albert Einstein, Hospital Sírio Libanês e o Laboratório Fleury não estão incluídos entre os hospitais da rede credenciada intermediária; e
o que possui a melhor rede credenciada, que inclui todos os hospitais da rede credenciada mais simples e também os da rede intermediária, mais o Hospital Albert Einstein, Hospital Sírio Libanês e o Laboratório Fleury. Obviamente, o custo dos planos de saúde que possuem esse padrão de rede credenciada é MUITO mais elevado do que os demais.
Em geral, o simples fato de o padrão de contratação incluir na rede credenciada o Hospital Albert Einstein, o Hospital Sírio Libanês e o Laboratório Fleury, faz com que o preço do produto seja o dobro do preço dos planos de padrão intermediário.
Quando a Unimed Rio assumiu a carteira de clientes individuais da Golden Cross, houve a sumária exclusão do Hospital Albert Einstein e do Laboratório Fleury da lista de prestadores credenciados, pois estes não tinham credenciamento com a Unimed Paulistana e, portanto, não poderiam ser utilizados pelos clientes da Unimed Rio.
O Hospital Sírio Libanês, apesar de, em 2013, prestar atendimento para clientes da Unimed Paulistana, somente estava disponível para internações eletivas e não para pronto atendimento (urgência e emergência).
Apesar da exclusão do Hospital Albert Einstein e do Laboratório Fleury e da limitação de atendimento no Hospital Sírio Libanês apenas para internações eletivas, o cliente migrado da Golden Cross que pagava pelo plano de maior cobertura foi obrigado a continuar a pagar o mesmo valor de mensalidade.
Pouco depois, diversos outros hospitais se descredenciaram da Unimed Paulistana ou suspenderam o atendimento por tempo indeterminado, haja vista a falta de pagamento da Unimed Paulistana.
Desde 2014, os Hospitais Samaritano, São Luiz, Alemão Oswaldo Cruz, entre outros, passaram a suspender o atendimento desses clientes, afetando, também, os clientes de contratos de planos de saúde de padrão intermediário.
Em 2015, a situação se tornou insustentável, com o descredenciamento de muitos hospitais e laboratórios, de forma que o problema passou a atingir a todos os clientes da Unimed Rio em São Paulo, independentemente do padrão de contratação.
A partir de setembro de 2015, ocasião em que a ANS determinou a alienação compulsória da carteira de clientes da Unimed Paulistana, os clientes da Unimed Rio residentes em São Paulo deixaram de ter rede credenciada de prestadores.
Pagam mensalidades por nada e não contam com nenhuma garantia da ANS, tampouco uma proposta de solução efetiva do problema.
A Unimed Rio é, atualmente, a operadora de saúde com o maior número de reclamações na ANS e está sob direção fiscal da agência reguladora, mesma situação em que se encontrava a Unimed Paulistana antes de receber a determinação para venda compulsória de sua carteira de clientes.
A ANS, ao intervir na Unimed Paulistana, tinha plena consciência de que os clientes da Unimed Rio em São Paulo ficariam sem cobertura.
A ANS também tem pleno conhecimento de que não há como a Unimed Rio credenciar, diretamente, todos os hospitais, laboratórios e médicos de São Paulo que integravam a rede de prestadores contratados dos clientes migrados da Golden Cross, até porque esse credenciamento também depende da vontade desses prestadores e, atualmente, a Unimed Rio está longe de ser um bom contrato para prestadores de serviço médico de São Paulo.
Duas soluções poderiam amenizar o problema dos consumidores residentes em São Paulo e ambas dependem da atuação da ANS.
A primeira seria exigir que outra(s) operadora(s) do grupo Unimed fossem compelidas a prestar atendimento em São Paulo através do sistema de intercâmbio entre as Unimeds.
A cidade de São Paulo conta, ainda, com a Unimed FESP, Central Nacional Unimed e Unimed Seguros, todas com rede credenciada de prestadores na capital paulista.
As empresas do grupo Unimed "vendem" a imagem de que são uma única empresa e possuem a maior extensão territorial de cobertura no Brasil. Cada uma dessas empresas utiliza a mesma logomarca, as mesmas cores e sinais distintivos com a intenção de confundir o consumidor e fazer com que este acredite que se trata de uma única empresa no momento da contratação.
No momento em que o contrato é assinado e o consumidor passa a precisar do serviço, ele recebe o "esclarecimento" de que ele contratou a rede credenciada apenas da Unimed local e que, mesmo quando contrata o plano de saúde com cobertura nacional, ele dependerá da boa vontade da Unimed que prestar atendimento na cidade fora da região de cobertura da Unimed que ele efetivamente contratou.
Logo, se a Unimed se vale da falsa premissa de que é uma única empresa para ludibriar o consumidor, o chamado "Sistema Unimed" deve responder como se uma única empresa fosse. Dessa forma, deixando de existir a rede credenciada da Unimed Paulistana, o consumidor da Unimed Rio em São Paulo deveria passar a contar com a rede credenciada de outra Unimed com atendimento na capital paulista.
A segunda solução possível para os clientes da Unimed Rio em São Paulo seria a ANS estender o direito de portabilidade de carências oferecido ao cliente da Unimed Paulistana para os clientes da Unimed Rio.
A ANS possibilitou a portabilidade de carências dos clientes da Unimed Paulistana para outras operadoras de saúde para evitar que esse consumidor ficasse sem atendimento médico. O cliente da Unimed Rio foi prejudicado pela quebra da Unimed Paulistana como se cliente da Unimed Paulistana fosse e, portanto, deveria ter recebido, igualmente, o direito à portabilidade extraordinária de carências.
A portabilidade de carências não garante manutenção da rede credenciada, tampouco a manutenção do valor da mensalidade do plano de saúde. Ainda assim é uma importante opção para o consumidor. Afinal, de que adianta pagar por um serviço inexistente? Pela promessa vazia e sem prazo de que o problema será solucionado pela Unimed Rio?
A ANS, conforme mencionado acima, ignorou cerca de 40 mil consumidores da Unimed Rio na cidade de São Paulo.
Muitos consumidores podem optar por contratar outras operadoras de saúde sem interferência direta da ANS, mas é importante ressaltar que, sem a portabilidade, serão obrigados a cumprir novos prazos de carência e merece muita atenção o prazo de carência para doenças preexistentes, que é de 24 meses.
Para quem tomar essa decisão, é IMPORTANTE REQUERER O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE DA UNIMED RIO POR ESCRITO E COM PROTOCOLO.
Há pouco tempo, era prática comum o consumidor apenas parar de pagar a mensalidade do plano de saúde para efetivar o cancelamento do contrato. Atualmente, se fizer isso, a operadora de saúde poderá cancelar o contrato após o prazo mínimo de 60 dias de inadimplência, mas irá cobrar do consumidor pelos meses não pagos até o momento do efetivo cancelamento.
Outra orientação importante para quem pretende deixar a Unimed Rio e procurar por outra operadora de saúde sem a portabilidade de carências é que, na cidade de São Paulo, a oferta de contratos individuais de planos de saúde é, praticamente, inexistente.
Restam, no mercado, os planos de saúde coletivos empresariais e os coletivos por adesão. Para contratar o plano coletivo empresarial, é necessário ser sócio ou empregado de uma empresa e, para contratar o plano coletivo por adesão, é necessário pertencer à associação de classe ou sindicato a que está vinculado o plano de saúde. Se o consumidor não tiver vínculo com essa associação ou sindicato, ele não pode contratar o plano de saúde coletivo por adesão.
Portanto, antes de cancelar o contrato da Unimed Rio, certifique-se de encontrar uma outra opção em São Paulo.
Também é relevante mencionar que o contrato coletivo sofre reajustes de mensalidade em índices muito superiores aos dos contratos individuais e, ainda, pode ser rescindido unilateralmente pela operadora de saúde após 12 meses de vigência.
Por todos esses motivos, há aqueles que não querem abandonar as garantias e seguranças oferecidas pelos contratos do tipo individual.
Outros, infelizmente, não podem contratar um outro plano de saúde sem garantia de portabilidade, caso, por exemplo, de idosos e/ou portadores de graves doenças, que não têm como aguardar 24 meses para tratar de doenças que já estão atualmente sob tratamento médico.
E há, ainda, aqueles que não são sócios ou empregados de nenhuma empresa e também não pertencem a nenhum sindicato ou associação de classe e, por esse motivo, não encontram planos de saúde disponíveis para contratação em São Paulo.
Para o cliente paulistano da Unimed Rio que não pode ou não quer contratar um outro plano de saúde, resta somente a via judicial como alternativa efetiva para solução do problema.
Através de uma ação judicial, o consumidor pode demandar a Unimed Rio, as outras Unimeds que prestam serviço em São Paulo e também a própria ANS para exigir:
através de uma liminar, a imediata disponibilização da rede credenciada de uma das Unimeds que prestam serviço em São Paulo;
o ressarcimento em dobro do valor pago a título de mensalidade durante o período em que o serviço não foi disponibilizado;
o ressarcimento parcial do valor pago a título de mensalidade durante o período em que o serviço foi disponibilizado apenas parcialmente; e
Nós, advogados da Araújo, Conforti e Jonhsson, recomendamos que o consumidor paulistano da Unimed Rio não espere acontecer com a Unimed Rio o que aconteceu com a Unimed Paulistana.
Não há neste momento nenhuma garantia de reformulação da rede credenciada de prestadores de serviço em São Paulo e, mesmo que isso acontecesse a longo prazo, é muito improvável que essa rede seja equiparável àquela que o consumidor tinha contratada perante a Golden Cross.
Olá! Minha cunhada tem o plano Unimed rio, descrição do plano sem obstetrícia, plano de 1993 , parece que não regulamentado....porém está grávida , fez todos exames e consultas pelo convênio, no início da gestação até fomos informadas que teria direito ao parto! E só agora após o hospital enviar a solicitação do médico para acompanhamento do parto, o convênio entrou em contato informando que ela não tem direito! Ligamos várias vezes e cada atendente fala uma coisa. Teve uma que falou que ela tem direito a 6 horas de parto, porém depois desse período e por conta dela, mas que o berçário a criança teria direito! Estamos tentando a cópia do contrato, mas eles são resistentes em enviar, dando prazo absurdo para envio! O que seria essa 6 horas?
Olá Sra. Gessica. Não existe essa cobertura de 6 horas. Ou ela tem direito à parto ou não. Assim, se o plano dela não tem incluída a obstetrícia, ela não terá direito ao parto. Atenciosamente,
Boa noite,minha mãe tinha o convênio Golden Cross desde 1993, qdo foi em 2013 veio um diagnóstico de câncer na época da transição,onde teve um bom atendimento pela Unimed FESP, minha mãe vem se tratando como paciente do hospital Santa Paula até o mês 09/2019 passando pelas consultas de retorno de 6 em 6 meses,mas infelizmente veio um novo diagnóstico de câncer melanoma com. Metástase,começsram os problemas,a médica prescreveu um remédio q seria tipo uma quimioterapia,no qual já não tínhamos mais Unimed FESP,e sim Unimed Rio e não teríamos Direitos ao tratamento,tivemos de entrar com uma liminar de urgência para iniciar o tratamento.....queria saber o que fazer para ter dignamente um atendimento para minha mãe no Hospital Santa. Ficamos sem nenhum hospital para atendimento. Muito preocupante.O q devemos fazer? Muito obrigado.
Olá Sr. Wilson. Infelizmente, a realidade é que não será como era na Golden Cross. Durante um tempo, nós conseguimos decisões favoráveis que restabeleceram a rede credenciada antiga, obrigando, inclusive, que a Unimed FESP ou a CNU garantissem a cobertura contratada em São Paulo. Atualmente, o Tribunal não vem mais aceitando essa tese. No seu caso, como se trata de um único hospital, o pedido é mais simples e as chances de sucesso são maiores, mas, ainda assim, dependerá de ação judicial. Att.
Cely Garcia Fernandes Pereira
Boa Tarde, MInha mãe e eu eramos clientes do plano de saúde Golden Cross desde 1989, em 2013, a carteira GoldenCross foi vendida p a UnimedRio, durante o primeiro ano, ainda um atendimento um pouco melhor pois eramos atendidas em um momento pela Unimed Paulistana e outro momento plea UnimedFesp. As tabelas de valores do planos sempre foram corrigidas pela conforme estipulado pela ANS, porém a qualidade do plano caiu em 90%. A rede credenciada da Golden Cross havia em torno de 400 folhas, hoje a rede credenciada da UnimedRio não ´passa de 90 folhas. Médicos de péssima qualidade e hospitais que podem ser comparados a pior que o SUS, como hospital São Paolo e Portinari, em qualidade muito inferiora aos que o plano Golden Cross oferecia como São Luiz, Nipobrasileiro, 9 de julho, Samaritano, Santa Catarian, entre outros. Gostaria de informações de como proceder para estes caso Muito agradecida No aguardo de um breve retorno
Olá Sra. Cely. A Lei exige que a operadora de saúde assuma o compromisso de manter a rede credenciada contratada. É permitida a alteração dessa rede credenciada, mas desde que o prestador de serviços excluído seja substituído por outro de mesmo padrão. Isso não ocorreu no caso da Golden Cross e a ANS, que deveria adotar alguma providência, não fez absolutamente nada. Assim, resta apenas a via judicial. Há duas opções. Uma delas é ajuizar a ação contra a Unimed Rio para pedir o restabelecimento da rede credenciada, mas o problema é que, na prática, a Unimed Rio não tem como fazer isso, pois ela não tem convênio com os hospitais excluídos e esses hospitais não são obrigados a aceitar esse convênio com a Unimed Rio. A outra possibilidade, que é a que entendemos mais adequada, é ajuizar a ação contra a Unimed Rio e a Unimed FESP. A Unimed FESP tem o convênio com a maioria dos hospitais que foram excluídos do seu contrato e pode prestar o atendimento através do sistema de intercâmbio entre as Unimeds, repassando as despesas para a Unimed Rio. Atenciosamente,