Algum grau de deficiência intelectual foi observado em metade dos portadores da FO sindrômica. Strauss e Broder23 também observaram uma alta prevalência de deficiência intelectual entre indivíduos com FO (10,1%), principalmente incapacidade leve e moderada (respectivamente, 42,8% e 44,6% dessa população).
Com relação à classificação de casos sindrômicos, uma limitação do estudo foi a ausência de cariótipo na maioria dos casos. Esses dados são resultado da indisponibilidade dessas análises por meio do sistema público de saúde em nossa instituição e na maioria dos centros de saúde pública no Brasil. Esse é um fator que fez o percentual de pacientes com anomalias cromossômicas em nosso estudo ser significativamente inferior ao divulgado por Tolarova e Cervenka14 e Stoll et al.2 (4% em comparação a 22,9% e 21,3%, respectivamente).
Ao comparar o percentual de diagnósticos de FO sindrômica feitos por um geneticista clínico e por outro médico especialista, foi observado que os diagnósticos aumentaram de 10,6 para 15,3%. A presença de um geneticista clínico é uma das normas internacionais no cuidado de pacientes com FO.24 De acordo com Lin et al.,25 um geneticista clínico treinado em dismorfologia consegue diferenciar a importância de características faciais, hábitos corporais e desenvolvimento do paciente, o que é essencial para o diagnóstico de casos com múltiplas anomalias congênitas. Apesar da importância da presença de um médico geneticista na equipe, Monlleó et al.10 observaram que o geneticista clínico estava presente em apenas 50% dos centros de referência para o tratamento de deformidades craniofaciais no Brasil. Sua presença era menos comum entre outras especialidades de reabilitação, cirurgia e cuidado especial.
Este estudo representa o primeiro esforço para estimar a prevalência de nascimentos de indivíduos com FO no estado. Segundo os registros do CAIF, a prevalência de nascimentos em nosso estado foi estimada em 1 por 1.010 nascidos vivos (0,99/1.000 nascimentos). Dados semelhantes foram observados por Genisca et al.13 A prevalência de FL ± P foi de 0,8/1.000 nascimentos e a de FP foi de 0,4/1.000 nascimentos. Tolarova e Cervenka14 observaram uma prevalência de 0,77/1.000 para FL ± P e 0,31/1000 para FP. No Brasil, foram conduzidos poucos estudos com esse objetivo. Rezende e Zollner26 observaram uma prevalência de nascimentos de 1/672 nascidos vivos na cidade de Taubaté/São Paulo, e Nunes7 constatou 1,35/1.000 nascidos vivos em Campos dos Goytacazes/Rio de Janeiro.
Foi observada uma subnotificação significativa na SESA/SINASC. O fato de que um em dois nascidos vivos com FO não foi notificado é preocupante, e, surpreendentemente, isso foi observado apenas para FL ± P, uma anomalia externa facilmente observada no nascimento e às vezes ainda no pré-natal.27 Adicionalmente, esse valor poderá ser subestimado, pois alguns casos poderão não ser tratados no CAIF. Essa falta de notificação não foi observada para FP, o que também é um dado inesperado, porque a FP é mais difícil de diagnosticar no nascimento. Kubon et al.28 divulgaram uma falta de registro na Noruega e observaram que ela estava diretamente relacionada à gravidade da FO. Acreditamos que esses casos de FP notificados podem estar classificados de forma incorreta. Essa observação foi feita por Nunes.7 Ele constatou quase 100% de casos classificados erroneamente.
Algumas publicações recentes sugerem a importância do ácido fólico para a prevenção de FO, porém isso ainda é controverso.9,29-31 Na América Latina, alguns países têm adotado política de fortificação alimentar com ácido fólico para reduzir a incidência de defeitos do tubo neural. O Brasil, com o auxílio de uma resolução do Ministério da Saúde, tornou obrigatória a fortificação da farinha com 1,5 mg/kg de ácido fólico a partir de 1º de julho de 2004 (RDC nº 344 de 13/12/2002). Avaliamos a incidência de FO não-sindrômica em pacientes tratados no CAIF e relacionamos ao período de início da fortificação das farinhas com ácido fólico no Brasil, e observamos uma redução nos casos de FO não sindrômica, principalmente em pessoas do sexo masculino com FL e FP. Tolarova foi a primeira autora a demonstrar o efeito do ácido fólico sobre a incidência de FO:31 ela mostrou uma redução de 65,4% na recidiva de FL ± P não sindrômica após suplementação de multivitaminas associada a doses elevadas de ácido fólico (10 mg). Uma meta-análise feita por Johnson e Little32 observou que multivitaminas durante o período periconcepcional reduzem o risco de FL ± P. Entretanto, não houve evidência significativa mostrando que apenas o ácido fólico poderia reduzir esse risco. Recentemente, Lopez-Camelo et al.,9 por meio de dados do ECLAMC, avaliou o efeito da fortificação alimentar com ácido fólico sobre a incidência de anomalias congênitas no Brasil, Argentina e Chile. Não houve variação significativa no número de casos de FO em nenhum país. Nosso trabalho parece mostrar que a fortificação da farinha de trigo com ácido fólico reduziu o número de casos de FO no estado do Paraná. Quaisquer outras variáveis que também poderiam influenciar a incidência e recidiva de FO não foram avaliadas.
Com base neste estudo, podemos estimar que aproximadamente 20 novos casos de FO ocorrem por mês no estado do Paraná/Brasil, e a maior parte não é registrada junto à agência nacional responsável. A maior parte desses pacientes apresenta FO não sindrômica, e a avaliação de um geneticista clínico pode melhorar o diagnóstico dos casos sindrômicos.
Agradecemos ao Projeto Crânio-face Brasil, em especial à dra. Vera Lúcia Gil da Silva Lopes, por sua assistência na análise cariotípica e citogenética molecular da Síndrome Velocardiofacial em alguns de nossos pacientes. Agradecemos à dra. Sandra Sinclair por sua assistência na edição deste texto. Agradecemos a todos os pacientes tratados no CAIF, e em especial ao dr. Lauro Consentino Filho, diretor e fundador do Centro, por possibilitar a realização deste trabalho. Este estudo foi patrocinado pela CAPES e pelo CNPq.