ICTERICIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
Homem de 66 anos queixa de icterícia, cansaço e inapetência. Nega acolia ou colúria. Etilista de 40g de fermentados há 40 anos, tabagista 40 anos/maço. Nega libação alcoólica. Ao exame físico, apresenta FR 18 mrpm; Tax 36,7°C; frequência cardíaca de 84 bpm; pressão arterial de 90/60 mHg; SO2 94% em ar ambiente. As mucosas eram hipocoradas e ictéricas, sem alteração na semiologia cardiovascular ou pulmonar. Abdome plano, ruídos presentes, fígado palpável a 1cm do rebordo costal direito e Traube livre, sem ascite e sem estigmas de hepatopatia crônica.
Os exames de admissão demostraram: BrbT 3,02 mg/dL; BrbIn 2,41 mg/dL; Hb 4,2 g/dL; VCM 114,3 fL; HCM 40 g/dL; RDW 36,4%; Leuco 4.400/mm3, Plaq 63.000/mm3; C 0,81mg/dl; AST 103U/L; ALT 50 U/L; FA 38 U/L; GGT 29U/L; RNI 1,12; Alb 3,6g/dL. Rx tórax normal. Urinálise normal e teste rápido para COVID 19 NR. Coombs direto negativo. Reticulócitos 0,8%, Haptoglobina <7,4 mg\dl, ferritina 445 ng/ml Fe 186 μg/dL, transferrina 143mg/dL, ácido fólico 5 ng/mL, vitamina B12 56 pg/mL.
A EDA evidenciou gastrite atrófica, confirmada no anatomopatológico. Após reposição contínua de vitamina B12 houve remissão do quadro. Permanece assintomático em seguimento ambulatorial.
Por conta da icterícia, do etilismo, elevação de AST>ALT, anemia com VCM elevado e plaquetopenia, a principal hipótese inicial foi de doença hepática crônica alcoólica com hipertensão portal. O aumento de bilirrubinas às custas de indireta poderia ser decorrente da presença de reabsorção de hematomas extensos ou hemólise, e o paciente coombs direto negativo, reticulócitos e haptoglobina baixa. Dentre as causas de hemólise temos as adquiridas (induzida por anticorpo, fragmentação mecânica, eritropoiese ineficaz) e as congênitas (deficiência de G6PD, esferocitose, eliptocitose, HBSS, SC, talassemias). Provas de hemólise tendem a positivar em anemias carenciais pelo componente hemolítico de eritropoiese ineficaz. Além disso, o RDW tende a ser alto, e pode ocorrer pancitopenia no hemograma. O diagnóstico de deficiência de vitamina B12 foi confirmado pelo baixo nível sérico de vitamina B12, gastrite atrófica na endoscopia; e resposta à reposição de vitamina B12 parenteral.
A eritropoiese ineficaz por deficiência de vitamina B12 deve ser lembrada como diagnóstico diferencial de icterícia, especialmente quando há predomínio de indireta, pois algumas alterações laboratoriais, comuns às duas doenças, podem simular hepatopatia crônica.
GASTRITE ATRÓFICA; ANEMIA; DEFICIÊNCIA DE METILCOBALAMINA; ICTERÍCIA
HENRIQUE ANTONIO DELZIOVO, Pedro Henrique Teles Prado, Karoline Kuhnen Fonseca, Jandir Santos Silva, Sarah Sayuri Tiemi Rodrigues, Leonardo Lucca Schiavon, Janaina Luz Narciso-Schiavon