Maria Del Pilar Serrano Gallardo1
http://orcid.org/0000-0002-5163-6821
1Universidad Autónoma de Madrid, Faculdad de Medicina, Departamento de Enfermería, Madrid, Espanha. Instituto Interuniversitario "Investigación Avanzada sobre Evaluación de la Ciencia y la Universidad" (INAECU), Madrid, Espanha. Instituto de Investigación Sanitaria Puerta de Hierro Majadahonda (IDIPHIM), Madrid, Espanha
O referencial teórico para ação sobre os determinantes sociais da saúde(1) mostrou os princípios que devemos incorporar para compreender como as desigualdades sociais em saúde (DSS) são produzidas. A partir dessa análise, podemos encontrar as chaves para intervir em tal realidade, dentre as quais a intersetorialidade destaca-se como uma das mais cruciais e estratégicas. Por isso, o setor de saúde não pode presumir que é protagonista na abordagem das DSS, devendo lembrar que uma liderança distribuída entre os diferentes setores é essencial (saúde, social, educação, meio ambiente, planejamento urbano). No entanto, também é importante compreender a intersetorialidade como um processo técnico, administrativo e político que envolve a negociação e a distribuição de poder, recursos e capacidades (técnicas e institucionais) entre os diferentes setores. Portanto, esse processo não demanda apenas uma visão social ou uma intenção política de governança, mas também o desenvolvimento de novas capacidades de gestão e novos compromissos institucionais(2).
Uma recente revisão de escopo(3) revelou que, por causa da resistência à perda de autonomia organizacional, uma lógica setorial ainda predomina nas ações, o que dificulta a cooperação, a distribuição de responsabilidades e as ações operacionais. Além disso, os governos não promovem a descentralização do poder e o empoderamento da sociedade civil. Da mesma forma, as políticas são fragmentadas e descontínuas em sua implementação, gestão e fiscalização. Finalmente, gênero e etnia, como eixos da desigualdade, assim como a pobreza, permanecem negligenciados na implementação de projetos intersetoriais. No entanto, foram apresentadas ações intersetoriais bem sucedidas em combinação com fortes estratégias de participação da comunidade.
Isso nos leva a pensar que a Promoção da Saúde (que aumenta o controle dos determinantes da saúde pelos cidadãos), a criação de redes (horizontalidade, interação, troca, respeito mútuo, sentimento de pertencimento e integração e compartilhamento de conhecimento gerencial contribuem para o desenvolvimento de capacidades) e o Controle de Ativos de Saúde (recursos que melhoram a capacidade das comunidades de manter e promover sua saúde e que constituem o Capital Social) são as chaves para enfrentar as DSS a partir de uma abordagem intersetorial de integração, centralizada em promover "Saúde em todas as políticas", o que permite a criação de políticas e programas em conjunto entre todos os setores, tendo como ponto de partida uma gestão transversal.
A Estratégia Nacional de Equidade em Saúde do Ministério da Saúde, Serviços Sociais e Igualdade (2012) do governo da Espanha estabeleceu quatro linhas de trabalho. A segunda delas consiste em "promover e desenvolver conhecimentos e ferramentas intersetoriais", através da criação de órgãos sociais, inclusão de objetivos intersetoriais em todos os planos de saúde, capacitação em equidade no setor da saúde e conscientização da importância das DSS.
A intersetorialidade não pode ser pensada sem o Engajamento Público, o que requer um novo modelo de governança. Nesse sentido, a Câmara Municipal de Madrid lançou em 2017 o Plano "Madrid City of Care"(4), uma estratégia de ação intersetorial que coloca a sustentabilidade da vida no centro das ações municipais, buscando uma nova relação com os cidadãos na perspectiva da ética do cuidado, focada no empoderamento da comunidade e no respeito pela autonomia e diversidade das pessoas. Ainda é cedo para ver os resultados desse plano ambicioso, mas já foram lançados projetos muito encorajadores (projetos de ambientes escolares, prevenção da solidão indesejada, inclusão de todos os cidadãos, intervenção comunitária para homens desempregados etc.), que podem tornar Madrid uma cidade com maior equidade e, consequentemente, com mais saúde.
Para concluir, gostaria de enfatizar que uma abordagem intersetorial não pode ser implementada sem a participação social de todas as partes interessadas. Intersetorialidade e participação social são um binômio indissolúvel para enfrentar as DSS.
1. Solar O, Irwin A. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Geneva: WHO - Comission on Social Determinantes of Health; 2007. [ Links ]
2. Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M. Moving forward to Equity in Health: what kind of intersectoral action is needed? An approach to an intersectorial typology. 7th Global Conference for Health Promotion, Nairobi, Kenya; 2009. Available in: https://pediatriesociale.fondationdrjulien.org/wp-content/uploads/2015/08/8-Solar-et-al.-2009.pdf [ Links ]
3. Fiorati RC, Arcêncio RA, Segura del Pozo J, Ramasco-Gutierrez M, Serrano-Gallardo P. Intersectorality and social participation as coping policies for health inequities worldwide: a scoping review. Gac Sanit. 2018;32(3):304-14. [ Links ]
4. Plan Madrid Ciudad de los Cuidados [Internet]. Madrid: Ayuntamiento de Madrid; noviembre 2017. [Acceso 8 octubre 2018]. Disponible en: http://www.madridsalud.es/pdfs/plan.pdf [ Links ]