- Terminologia clínica: Cirurgia de revascularização miocárdica
- Pode ser feita enxertando-se uma veia da perna (safena) ou uma artéria da parede do tórax (mamária)
- O objetivo é restabelecer o fluxo de sangue e oxigênio para a região suprida por uma artéria do coração que apresenta um "entupimento".
- É um tratamento utilizado para a doença coronariana (doença das artérias coronárias) e tem por objetivo aliviar sintomas não controláveis por medicamentos ou prolongar a expectativa de vida garantindo, porém, uma boa qualidade dessa vida.
O que é a cirurgia de revascularização miocárdica?
É um procedimento recomendado para grupos selecionados de pacientes com estreitamentos ou "bloqueios" importantes das artérias que nutrem o coração (doença coronariana aterosclerótica). Através dessa técnica, criam-se percursos alternativos através dos quais a obstrução ou obstruções são ultrapassadas.
Cirurgia de revascularização miocárdica:
Indicações ideais - Pacientes com múltiplos estreitamentos (doença multivascular) como é comum em diabéticos ou em indivíduos mais idosos, pacientes com obstrução no tronco da artéria coronária esquerda, ou seja, na origem das principais artérias que nutrem a porção mais nobre do coração e pacientes com areas importantes do coração funcionando mal devido a isquemia persistente. Neste último grupo, a normalização do funcionamento da "bomba" cardíaca através da revascularização exerce o mais expressivo impacto no prolongamento da expectativa de vida do paciente. A angioplastia trasluminal percutanea, quando bem indicada, também consegue restaurar o funcionamento de zonas que se contraem mal e neste caso, exerce benefício semelhante ao da cirurgia.
Quais as vantagens da cirurgia em relação à angioplastia?
Indubitavelmente a cirurgia é superior à angioplastia no que se refere à propriedade de eliminar os sintomas de angina de peito. Os dois métodos têm impacto semelhante na prevenção de morte cardíaca, ataques cardíacos futuros e na melhora da função contrátil do coração. É preciso lembrar, contudo, que os grandes estudos comparativos entre as duas técnicas realizados no mundo, foram realizados em centros de excelência. Na prática, dependendo da experiência de cada serviço, pode ou não haver diferenças na qualidade dos resultados finais.
Como é feita a cirurgia de revascularização miocárdica?
Com o paciente sob anestesia geral, o cirurgião cardíaco faz um corte no centro do tórax e serra longitudinalmente o esterno, o osso que une as costelas na parte da frente (esternotomia mediana). O coração é resfriado, ao mesmo tempo em que uma solução preservativa é injetada nas artérias. Esta solução, chamada de "cardioplégica", tem por objetivo minimizar a possibilidade de lesões induzidas por um período de fluxo sanguíneo reduzido durante a cirurgia. Antes de iniciar-se o "bypass" instala-se a circulação extracorpórea, um sistema de tubos de plástico, oxigenador artificial e bombas que permite ao sangue circular e ser oxigenado sem passar pelo coração e pulmões. Desta forma, é possível parar o coração e realizar as delicadas suturas das pontes de mamária ou safena, sem o "vaivém" do coração pulsante. A rigor, o método está tão aperfeiçoado, que alguns cirurgiões têm desenvolvido, com bons resultados, a cirurgia sem circulação extracorpórea, o que implica em operar o coração , reduzindo, assim, o tempo gasto na cirurgia.
A ponte de safena é a mais tradicional e envolve a retirada de um ou mais segmentos de veia safena da perna, seguida de costura (anastomose) de uma das pontas à parede da aorta e costura da outra ponta ao segmento de artéria coronária subsequente ao local da obstrução, realizando, assim, um "desvio"(vide esquema). Nos ultimos 15 anos, a artéria mamária interna tem sido cada vez mais utilizada, com melhores resultados a longo prazo. Neste caso, realiza-se apenas uma anastomose, pois o sangue flui naturalmente da aorta, para um de seus ramos e daí, para a artéria mamária interna, cuja extremidade será seccionada e anastomosada à artéria coronária, na maioria das vezes o ramo descendente anterior ou uma de suas grandes ramificações. A maior vantagem do uso deste tipo de ponte é a durabilidade em relação à ponte de safena. Apenas 66% dos enxertos de safena continuam permeáveis dez anos após a cirurgia, contra 90% das pontes de artéria mamária.
A duração de um procedimento rotineiro de revascularização é de aproximadamente quatro horas, das quais cerca de 60-90 minutos em circulação extracorpórea, o que permite a implantação de múltiplas pontes. Ao final da cirurgia o esterno é suturado com fios de aço inoxidável que não mais serão retirados. O paciente é encaminhado à UTI com tubos de plástico (drenos) inseridos provisoriamente no tórax de modo a remover resíduos de sangue no espaço em volta do coração (mediastino). Em cerca de 5% dos casos, um sangramento persistente pode requerer retorno à sala de cirurgia para exploração da cavidade e interrupção do sangramento. Geralmente, os drenos são removidos no dia seguinte ao da cirurgia. Em no máximo dois dias, o paciente pode deixar a UTI. Em até 25% dos casos, podem ocorrer distúrbios do rítmo cardíaco nos primeiros 4 dias de cirurgia, provavelmente relacionadas ao efeito do trauma cirúrgico. Na maioria das vezes, o paciente responde bem às medidas clínicas convencionais. A média de permanencia hospitalar total é de 5 a 6 dias.
Como os pacientes recuperam-se após a cirurgia?
Os pontos na pele do tórax e perna (quando se utiliza a safena) são removidos em 7 a 10 dias. Um pequeno grau de inchação (edema) na perna de onde a veia foi retirada é normal e costuma desaparecer após 6 a 8 semanas. Durante este período, meias elásticas e elevação das pernas quando o paciente se senta, auxiliam a diminuir o edema. A dor no peito decorrente da separação do osso esterno pode persistir por algumas semanas e às vezes assusta o paciente, pois pode ser confundida com angina. O tratamento é à base de analgésicos comuns. Para facilitar a recuperação do tórax, não se recomenda dirigir ou carregar pesos no primeiro mês pós-cirúrgico. Em ccerca de seis semanas, o paciente pode retornar ao trabalho.
Cerca de 4 a 6 semanas após a cirurgia, o paciente submete-se a um teste de esforço a fim de avaliar os resultados e dirigir um plano de reabilitação baseado em atividade física aeróbica. O paciente deve ser encorajado a mudar o estilo de vida no sentido de: 1. habituar-se uma alimentação mais rica em frutas e verduras e mais pobre em gorduras animais, carnes, especialmente a vermelha e outros alimentos ricos em colesterol e gorduras saturadas 2. Parar de fumar 3. Exercitar-se 4. Manter o colesterol sanguíneo sempre abaixo de 200 mg/dl e, se preciso, usar medicação apropriada a esta finalidade. Estudo recente demonstrou que a utilização de pravastatina (pravacol) ao reduzir os níveis de LDL-colesterol (o "mau" colesterol) a níveis inferiores a 110 mg/dl associou-se a maior persistência da permeabilidade dos enxertos de safena. 5. Controlar a pressão arterial, peso corporal e diabete, se um destes fatores de risco estiver presente.
Quais os riscos e complicações da cirurgia de revascularização miocárdica?
A mortalidade global ligada à cirurgia é de cerca de 3%. Obviamente, este percentual inclui pacientes mais idosos e debilitados. Naqueles gozando de boa saúde, a mortalidade é inferior a 1%. Em cerca de 5% dos casos, podem ocorrer infartos do miocárdio durante a cirurgia, sendo este o principal fator de risco para morte ligada ao procedimento. Idade, doenças pulmonares, função cardíaca prejudicada, diabete, insuficiência renal crônica e doença do tronco da artéria coronária estão ligados ao aumento do risco de morte ligada ao ato operatório. A mortalidade é maior nas mulheres, provavelmente devido ao surgmento da doença em idade mais avançada e ao menor tamanho e diâmetro das artérias. A durabilidade dos enxetos é também menor.
Quais os resultados a longo prazo da cirurgia de revascularização?
Nas primeiras 2 semanas após a cirurgia, cerca de 5 a 10% das pontes de safena podem obstruir devido a coagulação do sangue nos locais de anastomose. Isto pode ocorrer especialmente se as artérias receptoras do enxerto forem finas e com fluxo lento de sangue, o que favorece a coagulação do sangue. Outros 10% dos enxertos de safena podem obstruir no primeiro ano pós-operatório. A aspirina em baixas doses tem se revelado eficiente para reduzir em até 50% estas complicações. Após 5 anos, as pontes de safena apresentam lesões típicas de aterosclerose e, após 10 anos, somete um terço delas continua permeável. Tão grande é a superioridade do enxerto de mamária, que outros condutos arteriais também têm sido utilizados, como a as artérias gastroepiplóica (que irriga parte do estômago) e radiais (artérias do pulso).
O paciente deve lembrar-se que a doença progride sem controle adequado e, de forma alguma, a cirurgia representa um "certificado de garantia" contra o retorno do problema alguns anos após. Somente a modificação consciente do estilo de vida poderá retardar ou interromper a formação de novas placas de aterosclerose, garantindo assim, a durabilidade dos benefícios coferidos pela cirurgia de revascularização.