-Obesidade: incisões maiores e afastadores mais profundos, às vezes, até cânulas especiais e a necessidade de mais auxiliares;
-Hiperfl exão cervical: idosos tendem a uma acentuada curvatura cervical e, com isso, uma traqueia mais inferiorizada e profunda, de forma que ela deve ser tracionada para cima, possibilitando o posicionamento da cânula. Alguns idosos podem também ser portadores de artrose cervical, difi cultando o posicionamento cervical ideal;
-Presença de bócio: em especial, em mulheres, deve- -se palpar a glândula ti reoide para descartar um bócio que se interporá ao trajeto cirúrgico. Nesse caso, deve- -se planejar uma istmectomia, ou seja, a ressecção do istmo da ti reoide, para ter acesso à traqueia, além do cuidado com uma traqueostomia transti reoidiana que promoverá um sangramento volumoso e importante de difí cil controle;
-Presença de grandes tumores cervicais anteriores: a presença de uma massa cervical baixa pode difi cultar ou, até mesmo, impedir a traqueostomia.
No período pós-operatório, a principal atenção deverá ser em relação ao posicionamento da cânula, de forma a impedir que esta se movimente e fi que em falso trajeto. Para isso, deve-se fi xá-la com cadarço sempre justo, sem folgas, ou com pontos na pele. Assim, quando o paciente apresenta tosse, a cânula não sai da traqueia, assegurando sua posição intratraqueal.
A seguir, os detalhes técnicos de uma traqueostomia:
-Posicionamento em DDH (Decúbito Dorsal Horizontal) com hiperextensão cervical;
-Incisão horizontal arciforme ou transversa (em urgências, a linha média, apesar de ter um prejuízo estéti co, é avascular e está na rafe da musculatura), de acordo com a preferência do cirurgião;
-Elevação dos retalhos miocutâneos de plati sma, para aumentar o campo cirúrgico;
-Abertura da rafe mediana e acesso à traqueia;
-Revisão de hemostasia antes da abertura da traqueia;
-Traqueotomia: abertura da traqueia, em geral, entre o 2º e o 3º anéis, em diversas opções: horizontal, verti - cal, em "H", em "T" normal ou inverti do, ou remoção de um anel;
-Colocação (opcional) de fi os de reparo traqueais (facilitam a troca da cânula);
-Solicitação ao anestesista para que reti re o tubo (até o nível do traqueostoma, deve-se assegurar que a traqueia esteja bem exposta, para evitar complicações e óbito do paciente por anóxia);
-Colocação da cânula (previamente testada), insufl ação do cuff e avaliação da boa venti lação;
-Fechamento da incisão (opcional, nunca de modo a fi - car hermeti camente fechada para não criar enfi sema de subcutâneo);
-Colocação do cadarço e curati vo.
Em alguns casos, a traqueostomia é defi niti va, como tumores incuráveis, neuropati as graves, ou como parte de uma laringectomia total. Nesses casos, pode-se maturar o traqueostoma, ou seja, dar pontos unindo a pele à traqueia, o que facilita muito as trocas de cânulas e diminui a possibilidade de sangramento no pós-operatório.
Observação: A cânula colocada no centro cirúrgico é plásti ca, ou de silicone, com cuff , e o encaixe é adequado às traqueias dos respiradores. Enquanto o paciente se manti ver em regime de suporte venti latório, deverá permanecer com esse ti po de cânula (cujo tamanho, em adultos, varia de 7 a 9). Apesar de ser constantemente aspirada, pode apresentar obstrução por rolha de catarro, portanto, se notada resistência à venti lação, deve ser trocada com cuidado. Já a cânula metálica, de uso defi niti vo, não apresenta cuff , mas possui intermediário que pode ser reti rado e higienizado.
Figura 4 - Cânula metálica com fenestra: notar o intermediário
Conforme o paciente consegue respirar por conta própria, deve-se trocar a cânula por outro ti po, em geral metálica, sem cuff e com uma peça denominada "intermediária", que serve para a limpeza da luz da cânula. Com essa cânula metálica, o paciente não precisa mais de aspiração e pode apenas lavar a parte intermediária, sendo indicada inclusive para uso domiciliar. A mesma cânula pode durar semanas e só deve ser trocada se apresentar sinais de oxidação.
Podem ser divididas em 3 ti pos, de acordo com o momento em que ocorrem:
A - Intraoperatórias
Sangramento, mau posicionamento do tubo, laceração traqueal, lesão no nervo laríngeo recorrente, pneumotórax, pneumomediasti no, parada cardiorrespiratória.
B - Agudas
Hemorragias: por vezes extensas, em especial de vasos ti reoidianos, especialmente em pacientes com insufi ciência cardíaca e estase venosa cervical; é a complicação mais comum, que geralmente se resolve com compressão local, porém pode necessitar de reabordagem cirúrgica;
Difi culdade de venti lação: por inadequação da cânula, cuff furado, secreção pulmonar ou estenoses abaixo do traqueostoma; obstrução da cânula por coágulo ou rolha de catarro, em geral, ocorre alguns dias após a traqueostomia, e o tratamento compreende a troca da cânula plásti ca;
Queimadura da árvore traqueal: a abertura da traqueia deve ser feita com lâmina fria, para evitar o contato do oxigênio (infl amável e às vezes em concentrações elevadas) circulante na traqueia com a faísca do bisturi elétrico;
Falso trajeto: colocação da cânula em situação paratraqueal, ou em posição esofágica, nos raros casos em que há uma fí stula traqueoesofágica não previamente diagnosti - cada, ao nível do cuff (da cânula prévia). Acontece por má fi xação do cadarço ou manipulação indevida da cânula, e deve-se sempre observar se há resistência à venti lação e, caso o paciente seja capaz de respirar, haverá saída de ar pela cânula;
Enfi sema de subcutâneo: é, em geral, autolimitado.
Deve ser dada maior atenção, caso ele se torne progressivo: pode ser indício de infecção do síti o operatório.
C - Tardias
-Fístula traqueocutânea: em casos de traqueostomias temporárias, o próprio traqueostoma se fecha por 2ª intenção algumas semanas após a reti rada da cânula. Quando isso não ocorre (geralmente porque a cânula permaneceu por tempo prolongado), forma-se uma fí stula epitelizada, que deve ser tratada cirurgicamente;
-Fístula traqueovascular: é a mais grave das complicações e, felizmente, muito incomum. Devido a uma pressão crônica, exercida pela parte inferior da própria cânula metálica à parede anterior da traqueia, pode-se ter uma ulceração profunda com comunicação com os grandes vasos da base (em especial, a artéria inominada), até que se exteriorize sangramento arterial, de altí ssimo fl uxo, pelo traqueostoma. Deve-se suspeitar de que essa situação possa ocorrer nos casos em que a cânula (metálica) de traqueostomia apresenta pulso, geralmente visível, ou se há sangramento, mesmo que discreto, de caráter arterial e tardio. Muitas vezes, a ruptura da fí stula acontece no momento de uma troca de cânula e quase sempre é fatal, tanto pela perda sanguínea como pela aspiração de grande quanti dade de sangue. O tratamento é cirúrgico e emergencial, e deve-se colocar imediatamente uma cânula com cuff , se possível, de alta pressão, na tentati va de realizar a compressão (ao puxar a cânula com cuff insufl ado, além de proteger a via aérea, tenta-se comprimir o vaso contra a parede posterior do esterno), enquanto o paciente passa pela anestesia e é preparado para toracotomia e reparação arterial.
A - Traqueostomia percutânea
Trata-se de uma modalidade cirúrgica recente, que consiste em realizar a traqueostomia por via retrógrada, em pacientes cuja indicação é a intubação prolongada. Por meio de um broncoscópio, estudam-se as condições da parede anterior da traqueia, e elege-se o local para a punção por orientação através da luz do broncoscópio. Por meio dessa punção, passa-se um fi o-guia e usam-se cateteres de diâmetros progressivamente maiores, de forma a dilatar esse trajeto, até que se consiga passar uma cânula de traqueostomia por tal orifí cio, com mínima incisão de pele. Obviamente, tudo isso é possível graças ao desenvolvimento de kits específi cos para essa fi nalidade. Trata-se de uma técnica que vem obtendo progressiva aceitação em diversas insti tuições.
Apresenta como vantagens a incisão mínima, a rapidez, a facilidade de ser realizada em leito de UTI (sem a necessidade de transporte). As desvantagens são as contraindicações (paciente com anatomia desfavorável), a eventual necessidade de conversão de urgência (sangramento), a necessidade de broncoscopia (embora já existam alguns grupos realizando-a sem o broncoscópio, fato que aumenta muito a possibilidade de complicações) e o custo (apesar de que o preço dos kits tende a ser compensado pela não uti lização do centro cirúrgico).
De qualquer forma, é uma técnica nova, em evolução, com vantagens e desvantagens, mas que, se efetuada corretamente, já provou ser segura.
Figura 5 - Técnica de Seldinger
B - Cricoti reoidostomia
Trata-se de um procedimento cirúrgico com profundas diferenças em relação à traqueostomia. Tem por fi nalidade ser o acesso mais imediato à via aérea, uma vez que é realizada sobre uma membrana denominada cricoti reóidea, que está entre as carti lagens ti reoide (acima) e cricoide (abaixo). Ou seja, anatomicamente falando, é uma laringostomia.
Essa membrana é delgada e avascular, e seus reparos anatômicos são facilmente palpáveis. Assim, logo que se procede à incisão cutânea cervical, palpa-se o espaço entre as carti lagens ti reoide e cricoide e, por meio de um instrumento rombo (em geral, um mosquito), perfura-se a membrana, dilata-se o trajeto e coloca-se a cânula (ou, em situações de emergência, qualquer tubo, por exemplo, uma caneta sem a carga). Portanto, é um procedimento cirúrgico absolutamente emergencial, que não deve levar mais do que poucos segundos e pode ser feito por qualquer médico capacitado.
As indicações são as obstruções agudas de vias aéreas, em que a intubação orotraqueal é impossível, como traumati smos com grande sangramento oral, edema de glote por anafi laxia, corpo estranho, impossibilidade de intubação em paciente curarizado.
A cricoti reoidostomia é um procedimento que salva vidas, porém temporário. Deve ser converti da, assim que possível (ou seja, quando o paciente esti ver estabilizado), para uma traqueostomia, porque o procedimento é lesivo à carti lagem cricoide, que é a única carti lagem completa (circunferencial) de todo o complexo laringotraqueal, e isso poderia levar a uma estenose laríngea de difí cil tratamento. Além disso, não deve ser realizada em crianças porque a membrana é extremamente pequena, e corre-se o risco de fratura da carti lagem cricoide, o que pode causar um desabamento da laringe. Em situação de absoluta emergência, pode-se proceder à punção traqueal com jelco, para venti - lação, enquanto se procede à traqueostomia.
A traqueostomia é um procedimento da área de atuação do cirurgião geral ou muitas vezes do cirurgião de urgência, a quem cabe avaliar a indicação (muitas vezes, dada pelo intensivista), orientar os cuidados no pós-operatório, saber tratar as complicações e, sobretudo, saber reconhecer quais os casos em que determinadas difi culdades ou complicações estarão mais propensas, de modo a exercer melhor a sua ati vidade cirúrgica.
Alexandre Bezerra / Caio Plopper / Felipe Augusto Brasileiro Vanderlei Christi ana Maria Ribeiro Salles Vanni / Rodney B. Smith cervicais, na maioria das vezes, secundárias a infecções das vias aéreas superiores. Uma fl ora polimicrobiana também é identi fi cada nos abscessos.
Entre as bactérias Gram positi vas, as mais frequentes são o Streptococcus e o Staphylococcus. Entre as Gram negati vas, as mais comuns são a Klebsiella, a Neisseria e o Haemophilus.
Em se tratando de anaeróbios, os bacteroides, o Peptostreptococcus e o Fusobacterium são os mais comuns.
3. Fáscias cervicais
Denomina-se fáscia cervical o tecido conjunti vo que envolve as estruturas cervicais, criando espaços virtuais e dividindo o pescoço. O conhecimento dos espaços cervicais é muito importante no entendimento e no tratamento do abscesso cervical.
A fáscia superfi cial é uma camada fi na e frouxa de gordura, logo abaixo da pele que circunda os músculos plati sma e da face. A fáscia profunda tem 3 lâminas: superfi cial, média e profunda.
A lâmina superfi cial da fáscia cervical profunda circunda completamente o pescoço, incorporando o músculo esternocleidomastóideo e o músculo trapézio. Envolve a glândula submandibular, músculos da masti gação e a glândula paróti da.
A lâmina média da fáscia cervical profunda pode ser dividida em visceral e muscular.
O espaço visceral do pescoço – tubo digesti vo e respiratório, ti reoide e parati reoides –, cranialmente, é conhecido como fáscia bucofaríngea e recobre o espaço mucoso faríngeo (constritores da faringe). Posteriormente, está muito próximo à fáscia alar, correspondendo à parede anterior do espaço retrofaríngeo.
A lâmina profunda da fáscia cervical profunda divide- -se anteriormente em alar e pré-vertebral. O folheto pré-
-vertebral estende-se desde a base do crânio até o cóccix, e a fáscia alar, até a 7ª vértebra cervical.
As fáscias alar e pré-vertebral são separadas por um tecido conjunti vo frouxo denominado danger space. A anatomia cervical possibilita disseminações infecciosas muito
O abscesso cervical é uma infecção profunda no pescoço, também conhecida como coleção purulenta nos espaços profundos cervicais. É muito importante ressaltar a necessidade de a infecção ser profunda para diferenciar das infecções superfi ciais (pele) que são de fácil tratamento e com mínimo índice de complicações.
O tratamento adequado das infecções do pescoço e das vias aéreas superiores promoveu uma diminuição na incidência dessa doença e principalmente das suas complicações, como óbito, mas ainda é bastante presente, e a suspeita clínica deve ser feita diante de um paciente com quadro clínico e epidemiológico compatí vel com a doença, pois o tratamento adequado e precoce tem alto índice de sucesso.
O abscesso cervical pode estar presente tanto nas crianças como nos adultos, e os fatores eti ológicos são diversos, dependendo da faixa etária.
-Amigdalite: principal causa dos abscessos nessa faixa etária;
-Malformações congênitas: cisto do ducto ti reoglosso, cisto branquial.
-Origem dentária: após manipulação/tratamento dentário, principal causa nessa faixa etária;
-Trauma cervical;
-Infecção de vias aéreas superiores;
-Drogas intravenosas;
-Infecção de glândulas salivares.
Apesar de ter fatores eti ológicos bem conhecidos, em mais de 20% dos casos de abscesso cervical não é possível descobrir o fator eti ológico que deu origem ao quadro.
As vias aéreas superiores são colonizadas por grande número de diferentes ti pos de bactérias, sendo as infecções parti culares da região cervicofacial. A comunicação do espaço profundo cervical com o mediasti no possibilita que uma infecção se dissemine diretamente da região cervical para a região mediasti nal através do danger space. Com consequências catastrófi cas, esta possibilidade de disseminação não deve ser esquecida.