COMO TRATAR A DOR DE CRESCIMENTO? - Dra Maike Heerdt
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A criança não sabe explicar onde dói com exatidão. Em alguns casos, as crianças podem apontar a região anterior das coxas ou as batatas da perna como doloridas.
Apesar disso, a dor em membros benigna ("dores de crescimento") é a terceira queixa mais frequente no ambulatório de pediatria.
Geralmente as dores de crescimento são descritas como predominantemente não-articular e mais frequente em membros inferiores, na região entre os joelhos e os tornozelos, bilateral.
O quadro costuma ocorrer no final do dia e no período noturno, podendo até despertar o paciente. Geralmente a duração é fugaz, cessando com manobras simples, como massagem e compressas mornas.
Pode estar associado com claudicação, mas com ausência de sinais flogísticos (rubor, calor, tumor).
A maior parte dos pacientes tem algum fator desencadeante para a dor. o esforço físico pode estar relacionado ao uso inadequado de mochilas, com peso acima do recomendado (até 10% do peso corporal), lesões por esforço repetitivo e lesões esportivas.
O estresse psicológico também é um fator de piora ou desencadeamento da dor, podendo estar associado a cefaléia e/ou dor abdominal.
Crianças provenientes de ambientes familiares onde a queixa de dor crônica está presente têm maior frequência de dor em membros.
ATUAÇÃO DO FISIATRA:
A visão deve ser o mais global possível, levando em consideração componentes estáticos e dinâmicos do paciente, considerando os movimentos e a funcionalidade da criança. Algumas considerações de reabilitação sobre este tipo de dor na população pediátrica:
A dor de crescimento afeta crianças e adolescentes na faixa etária de 4 a 12 anos, mais frequentemente até os 8-10 anos. Desta maneira, seu nome é indevido, pois surge em fase da vida que não é a do estirão do crescimento.
Geralmente os exames laboratoriais e radiológicos são normais. Sempre se deve pesquisar a hipermobilidade articular generalizada ou localizada (principalmente o genu recurvatum e deslocamentos recorrentes de patela).
Uma prioridade é tranquilizar a criança e os seus familiares sobre a benignidade do quadro. Orienta-se que a dor em membros benigna tende a diminuir com o aumento do tônus muscular durante a adolescência.
Além disto, muitos pediatras, infelizmente, atribuem este quadro a um ganho secundário da criança, a famosa "manha". Estes médicos justificam que as dores do crescimento melhoram com massagem da mãe compressas mornas.
Este tipo de conceito deve ser desconstruído pois não auxilia no entendimento e tratamento da dor.
Distúrbios emocionais devem ser pesquisados e abordados quando diagnosticados, pois potencializam o quadro álgico.
Na presença do diagnóstico de hipermobilidade articular, deve-se atentar para o surgimento de dores locais após esforço, devido ao impacto freqüente sobre as articulações com grandes amplitudes de movimentos e na maioria das vezes não estão preparadas para suportar sobrecarga.
Alguns casos podem desenvolver derrames articulares e até mesmo alterações degenerativas precoces (artrose) e cronificação da dor (memória da dor).
Os familiares e pacientes com hipermobilidade devem receber orientações para proteção articular e para exercícios terapêuticos supervisionados focados em treino fortalecimento muscular dos estabilizadores articulares, associado ao treino de coordenação motora, equilíbrio e propriocepção.
Avaliação de Hipermobilidade – Escore Beighton
Avaliação de flexibilidade Flexi Teste – Tornozelos e Joelhos
Ressalto que os pacientes podem evoluir para o quadro de fibromialgia juvenil se o quadro de dor for negligenciado e evoluir para dor crônica.
Nesta síndrome dolorosa, o exame físico deve ser detalhado. Investigando-se sensibilização segmentar e o ponto-gatilho miofascial em membros.
Nos pontos-gatilho miofasciais é comum a presença de bandas musculares contraturadas (bandas tensas) que produzem dor referida em áreas distantes ou próximas, originadas em um músculo ou em vários músculos. Nestes pacientes é comum encontrar ponto-gatilho miofascial em gastrocnêmios.
Investiga-se a associação de dor de crescimento e a síndrome de pernas inquietas.
dor em apenas uma perna
dor afeta braços e região posterior das costas
dor ocorre toda noite e continua durante o dia
articulações edemaciadas ("juntas inchadas")
febre ou calor nas articulações
perda de peso ponderal
relutância em andar sem motivo óbvio
Músculos Gastrocnêmios – Dor na panturrilha e planta do pé
A criança e o adolescente, com Ponto-gatilho latente, pode queixar-se principalmente de câimbras noturnas na panturrilha. Quando o Ponto-gatilho tornam-se ativos, o paciente está consciente da dor na panturrilha e às vezes na parte posterior do joelho ou no arco plantar interno do pé (veja ilustração).
O paciente pode queixar-se de dor na parte posterior do joelho quando faz esforço, como ao subir aclives íngremes, sobre pedras ou quando está andando em superfície inclinada, como na beira da praia ou no lado de rua abobada, correndo,pulando e praticando esportes.
A claudicação intermitente é quando o paciente (adulto ou criança) experimenta dor na batata da perna (panturrilha) ao andar determinada distância.
DOR DE CRESCIMENTO TEM TRATAMENTO?
As possibilidades terapêuticas incluem:
– Tratamento dos fatores agravantes/desencadeantes:
POSTURA : Evitar sapatos de saltos, proporcionar apoio adequado dos pés ao sentar, evitar enganchar na trave ao sentar em banco alto.
ATIVIDADES: evitar solas de sapato liso em pisos escorregadios, evitar batidas vigorosas com os pés em flexão plantar no nado crawl, manter as panturrilhas e o corpo aquecido, evitar elástico apertado na parte superior das meias, evitar caminhar excessivamente em aclives, evitar caminhar sobre superfícies inclinadas para os lados.
TRATAMENTO DOMÉSTICO: realizar auto-alongamentos supervisionados pelo pais (sempre de forma lúdica).
CÂIMBRAS NA PANTURRILHA: desativar o ponto gatilho no gastrocnemio, alongar passivamente o músculo atingido por caimbra, evitar flexão plantar prolongada do pé (na cama), considerar suplementação de vitaminas específicas.
CALÇADOS ADEQUADOS: a hiperpronação do pé constitui um fator de maior sobrecarga articular.
– Tratamento medicamentoso: analgésicos simples, anti-inflamatórios tópicos, analgésicos opióides se dor incapacitante, relaxantes musculares, neuromoduladores, medicações tópicas
– Auto- cuidado: posição para dormir, uso de palmilhas/ calçados e até mesmo tornozeleiras, liberação miofascial realizada pelos pais, alongamentos supervisionados pelo pais.
– Dessensibilização com meios físicos (TENS, calor profundo, etc)
Aquecer as panturrilhas com almofada quente à noite, em geral reduz a irritabilidade do Ponto gatilho e a tendência do músculo para desenvolver câimbra. A almofada quente também pode ser colocada no abdômen para aquecimento reflexo.
– Terapias manuais não invasivas
– Cinesioterapia: ênfase nos músculos estabilizadores joelho, tornozelo e musculatura intrínseca dos pés.
– Procedimentos de Reabilitação – Infiltrações articular e periarticular, quando indicado.
– Procedimentos Terapêuticos de Reabilitação – Minimamente invasivos: Acupuntura, Inativação dos pontos gatilhos miofasciais ativados, Bloqueio Neuromuscular com Toxina Botulínica (Ex. Botox)
Ressalto que a Infiltração Miofascial é um procedimento minimamente invasivo e eficiente de inativação dos pontos miofasciais, que ocorre em casos bem selecionados, após a identificação dos pontos dolorosos que reproduzem a dor do paciente.
Após o procedimento, pode ocorrer " dolorimento no local da aplicação e equimoses (manchas roxas).
Esta intervenção torna-se mais eficaz quando seguida de aplicação de calor (compressas mornas) e associado a exercícios terapêuticos de alongamento dos músculos abordados, de modo complementar ao tratamento.
Nos casos crônicos, a inativação pode ser antecedido pelo bloqueio nervoso paraespinhoso, produzindo alívio rápido da dor. Pode-se recomendar 3-4 sessões.
Por fim, o diagnóstico e o tratamento da dor de crescimento devem ser realizados o mais precocemente possível, evitando a cronificação e o sofrimento prolongado.
É essencial prevenir a recorrência, ouvir a criança com dor, atentar às posturas adotadas por elas durante o dia, estimular exercícios de alongamentos e ensiná-las a lidar com os fatores de estresse.