Cefaleia | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET
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Marcelo Calderaro
Neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Tarso Adoni
Neurologista pelo Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Médico Colaborador do Serviço de Neurologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 13/08/2009
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
Cefaleia é uma das queixas mais comuns nos serviços de saúde ambulatoriais e de emergência. Estima-se que, durante toda a vida, 97% de todas as mulheres e 93% de todos os homens apresentarão pelo menos um episódio de dor de cabeça.
Cefaleia é a terceira causa de atendimento nos ambulatórios de clínica médica e a primeira causa de procura pelo neurologista. Quando se avaliam os principais motivos de atendimento no pronto-socorro (PS), Cefaleia está entre os cinco primeiros. Os motivos da procura ao médico variam desde uma simples explicação para o motivo de ocorrência das cefaleias primárias até a presença de cefaleias incapacitantes, primárias ou secundárias.
A primeira questão que precisa ser entendida pelo médico que atende uma pessoa com queixa de Cefaleia é que não se trata de uma doença, mas sim de um sintoma. De maneira bastante prática, a pergunta que o médico deve responder para si próprio é: trata-se de uma Cefaleia primária ou de uma Cefaleia secundária? Cefaleia primária é aquela em que a dor não pode ser atribuída a nenhuma alteração, seja ela estrutural (tumor, malformação artério-venosa, abscesso cerebral, hidrocefalia, dentre outras), metabólica (hipoglicemia, uremia, hipercapnia, uso de nitratos, dentre outras) ou de outra natureza identificável. O contrário, ou seja, aquela dor que é sintoma de uma condição que a justifique, é a chamada Cefaleia secundária (por exemplo: Cefaleia secundária ao uso de nitratos para o tratamento da insuficiência coronarina; Cefaleia secundária à ruptura de um aneurisma intracraniano).
A abordagem e conduta são extremamente diferentes entre as cefaleias primárias e secundárias. De maneira geral, 5% a 10% de todas as cefaleias são secundárias, enquanto a esmagadora maioria é Cefaleia primária. Dentre as cefaleias primárias, as três mais frequentes são a enxaqueca, a Cefaleia tipo tensional e a Cefaleia em salvas. Assim, deve ser de domínio de todo o médico o pronto reconhecimento dessas entidades.
Talvez a característica mais marcante das cefaleias primárias seja sua recorrência e estereotipia na apresentação clínica, o que, em geral, não ocorre nas cefaleias secundárias. Isso ocorre de forma tão consistente que critérios diagnósticos baseados em características clínicas puderam ser estabelecidos. Em <?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />1998, a Sociedade Internacional de Cefaleia publicou a Classificação e Critérios Diagnósticos das Cefaleias e Algias Faciais, e em 2004 sua segunda edição. Abaixo há um resumo dos critérios diagnósticos dos principais grupos de cefaleias primárias.
A. Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B. Crise de Cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C. A Cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1. Localização unilateral
2. Qualidade pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina
D. Durante a Cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia
E. Não atribuível a outra patologia
Cefaleia do tipo Tensional Episódica
A. Pelo menos 10 crises de Cefaleia que preenchem os critérios B-D abaixo. O número de dias desta Cefaleia é menor ou igual a 180/ano (menor que 15/mês)
B. Cefaleia durando 30 minutos a 7 dias
C. Pelo menos duas das seguintes características da dor:
1. Qualidade de aperto/pressão (não pulsátil)
2. Intensidade leve a moderada (pode limitar, mas não impede atividades)
3. Localização bilateral
4. Não é agravada por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina diária
D. Ambos os seguintes
1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente
Cefaleia do tipo Tensional Crônica
Também conhecida como Cefaleia crônica diária. Os critérios são semelhantes ao da Cefaleia do tipo tensional episódica, porém há mais de 15 crises ao mês ou mais de 180 dias de crise ao ano.
A – Pelo menos 5 crises preenchendo B-D.
B – Crises intensas de dor unilateral, orbitária, supra-orbitária e/ou temporal, durando 15-180 minutos se não tratada.
C – A Cefaleia é associada com pelo menos um dos seguintes sinais que deve estar presente no lado da dor:
1. Injeção conjuntival e lacrimejamento
2. Congestão nasal e/ou rinorreia
3. Edema palpebral ispsilateral
4. Sudorese da fronte e da face ipsilateral
5. Miose e/ou ptose ipsilateral
6. Sentimento de inquietude e agitação
D – A frequência das crises varia de uma em dias alternados até 8 crises por dia
E – Não atribuível a outra patologia
A anamnese não deve ser ao acaso. Deve-se pesquisar as características da dor e confrontar a queixa do paciente com os critérios das cefaleias primárias, dado que estas são as mais prevalentes. É fundamental também observar a evolução temporal da dor. Existem quatro padrões principais de distribuição de dor ao longo do tempo e reconhecer estes padrões pode auxiliar no diagnóstico (Figura 1).
Figura 1: Padrões de dor na abordagem da Cefaleia.
Cefaleia Crônica Não Progressiva
Cefaleia Aguda Recorrente
Cefaleia Aguda Emergente
Cefaleia Crônica Progressiva
O paciente apresenta-se com uma dor nova ou francamente diferente das anteriores. Embora esse padrão possa ser encontrado em um primeiro ataque de Cefaleia primária, deve-se sempre pensar em um diagnóstico secundário. Muitas vezes, caso não haja qualquer outra indicação de investigação, uma mera observação clínica evolutiva pode ser suficiente para esclarecer o diagnóstico. Na dúvida, a investigação estará indicada.
Como dito anteriormente, a recorrência e estereotipia da apresentação clínica são as características mais marcantes das cefaleias primárias. Embora algumas vezes esse padrão seja encontrado em cefaleias secundárias (Cefaleia por uso de medicamentos vasodilatadores, como nitrato; Cefaleia por hipotensão intracraniana – recorrente dependendo de adoção de posição ortostática; Cefaleia secundária a crises de feocromocitoma, etc), a maioria das vezes indica benignidade. Cuidado deve ser tomado com pacientes que relatam mudanças de características de suas cefaleias crônicas, pois "mudanças de padrão" podem indicar um novo diagnóstico.
Embora este seja o padrão mais raramente encontrado, seu reconhecimento é fundamental, pois em geral não se associa a cefaleias primárias, devendo sempre ser investigado.
Nesse grupo estão aqueles pacientes com a chamada Cefaleia crônica diária. Caracteriza-se por apresentar dor por mais de quinze dias por mês por pelo menos três meses ou 180 dias por ano. Embora possa estar presente em pacientes com cefaleias secundárias (pseudotumor cerebral, meningites crônicas, etc), mais comumente este padrão é encontrado em pacientes com história pregressa de enxaqueca ou Cefaleia do tipo tensional episódica que progressivamente passam a apresentar aumento da frequência de suas crises e redução da resposta a analgésicos. As dores, então, passam a ser diárias ou quase diárias e nem sempre preservam as características anteriores. Dessa forma, em pacientes com enxaqueca transformada (tipo de Cefaleia crônica diária que evolui da enxaqueca), as dores diárias podem ter características de Cefaleia do tipo tensional. As crises de exacerbação podem perder o caráter pulsátil e os fenômenos associados (náuseas, vômitos, fono e fotofobia) podem ficar menos marcantes. Esses pacientes em geral são de difícil manejo terapêutico, pois frequentemente são negligenciados no tratamento aspectos relevantes no aumento da frequência das crises (ver adiante).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Como dito anteriormente, de uma forma geral pacientes que preencham critérios para cefaleias primárias e que tenham exame clínico e neurológico normal não necessitam de investigação complementar. Exceção a esta regra são aqueles pacientes que se apresentem com dor de cabeça com características de cefaleias primárias, mas que têm algum sinal de alerta (Tabela 1 e Algorítmo 1) ou algum aspecto atípico na apresentação clínica, tais como aura de enxaqueca prolongada (maior que 1 hora) e aura atípica (súbita, estritamente unilateral ou associada a déficits motores, de linguagem ou de nervos cranianos).
Tabela 1: Sinais de alerta nas cefaleias
A primeira ou pior Cefaleia da vida do paciente ou Cefaleia de início súbito
Cefaleias de início recente
Cefaleia nova após os 50 anos de idade
Cefaleia associada a alterações do exame neurológico, rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a febre
Cefaleia nova em paciente com história de neoplasia, infecção pelo HIV ou coagulopatias
Cefaleia após traumatismo de crânio
Cefaleias de esforço
Cefaleias progessivas ou refratárias ao tratamento
O exame necessário para investigação varia de acordo com a hipótese considerada. Assim, na suspeita de arterite de células gigantes, o VHS pode ser mais importante que a tomografia computadorizada. Na maior parte das vezes em que a investigação está indicada, contudo, um exame de imagem é necessário. Com exceção dos casos de suspeita de sangramento intracraniano e traumatismo de crânio a ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada (TC). No entanto, o menor custo desta última, aliado a sua maior facilidade de realização e disponibilidade, a torna o exame de eleição na maior parte dos casos na unidade de emergência. Geralmente a TC sem contraste é suficiente, sendo que fase contrastada acrescenta informações em apenas 1% dos casos.
Outro exame frequentemente necessário é o líquor. A punção liquórica na unidade de emergência pode estar indicada para a investigação de Cefaleia nas seguintes situações:
Cefaleia de início súbito com TC de crânio normal
Cefaleia acompanhada de sinais de infecção
Suspeita de sangramento ou processo inflamatório
Suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana (para manometria)
Cefaleia associada a déficits de nervos cranianos (quando a TC não esclarecer o diagnóstico e não contra-indicar a punção)
Cefaleia em pacientes com neoplasia ou HIV positivos sem lesão intracraniana que contra-indique a punção
Principais Situações que Exigem Exames Complementares
Está indicada investigação complementar em todas as seguintes situações, que configuram os sinais de alerta.
É mandatório em pacientes que se apresentam com queixa de Cefaleia de instalação súbita (pico de dor desde seu início) investigar a possibilidade de hemorragia subaracnoide. De 23 a 51% dos pacientes com hemorragia subaracnoide que se apresentam em bom estado geral e sem alterações ao exame clínico ou neurológico recebem outros diagnósticos. Contraditoriamente, sabemos que estes pacientes são aqueles que mais se beneficiam de um tratamento precoce, quando comparados àqueles que se apresentam com alterações do status neurológico. O erro diagnóstico em pacientes com hemorragia subaracnoide compromete o prognóstico da doença, uma vez que medidas que evitem complicações deixam de ser tomadas. Outros sinais e sintomas que podem estar presentes são náuseas e vômitos (74%), perda transitória de consciência (53%), rigidez nucal (35%) e outros, como rebaixamento de nível de consciência, sinais piramidais, paresia de nervos cranianos, crise epiléptica e hemorragia sub-hialoidea ao fundo de olho.
Outras entidades podem manifestar-se clinicamente como Cefaleia súbita, tais como hemorragias intraparenquimatosas, hidrocefalia aguda, meningoencefalites, apoplexia pituitária, trombose venosa cerebral e mesmo uma síndrome idiopática de Cefaleia "em trovoada" ou thunderclap headache.
A investigação nesses casos consiste na realização de uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste, cuja positividade na hemorragia subaracnoide é de mais de 90% no primeiro dia de sangramento, cerca de 85 % no quinto dia e praticamente zero de duas a três semanas após o icto. Além de dar o diagnóstico a tomografia pode constatar complicações, como hidrocefalia aguda e ressangramento, e estimar a gravidade do sangramento, que se relaciona com a incidência de vasoespasmo.
Nos casos em que a tomografia é normal ou inconclusiva faz-se necessária a realização da punção liquórica, procurando sinais de sangramento (líquor hemorrágico, xantocromia). A diferenciação entre um líquor hemorrágico e um acidente de punção nem sempre é possível, mas sugere-se observar o clareamento do sangue em tubos consecutivos (teste dos quatro tubos), que é observado em caso de acidente de punção e não observado em casos de hemorragia subaracnoidea. A presença de xantocromia, a olho nu ou por espectrofotometria, sugere a presença de produtos de degradação da hemoglobina. O líquor também fornece subsídios para o diagnóstico de hipertensão intracraniana, além de doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas do sistema nervoso central.
Nos casos confirmados de hemorragia subaracnoide está indicada a realização de angiografia cerebral para a pesquisa de aneurismas, a causa mais comum de hemorragia subaracnoide não traumática.
Pacientes com Cefaleia súbita com TC de crânio e líquor normais têm a chamada Cefaleia em trovoada, ou thunderclap headache. Contudo, é descrito que este tipo de Cefaleia pode ser secundário à expansão de um aneurisma (sem sangramento) ou a sangramento na sua parede. Devido a isso, alguns autores preconizam a realização de angiografia por ressonância magnética (angiorressonância) para rastreamento de aneurismas intracranianos não rotos. A realização de angiografia digital nesses casos não é indicada devido aos riscos do procedimento.
A presença de Cefaleia nova há menos de 1 ano frequentemente está associada ao achado de doenças secundárias. Um estudo prospectivo analisou 100 casos de pacientes com Cefaleia de início recente, 80% dos quais com exame neurológico normal. Todos os pacientes foram submetidos à TC de crânio e, em casos selecionados, punção liquórica, VHS angiorressonância e biópsia de artéria temporal superficial. Tumores intracranianos foram diagnosticados em 21% dos pacientes (16% daqueles com exame neurológico normal).
Em resumo, até 30% dos pacientes com Cefaleia de início recente apresentam causas secundárias, justificando-se investigação complementar que deve incluir um exame de imagem e outros, dependendo da suspeita clínica.
Quando analisamos a incidência das cefaleias em diversas faixas etárias, notamos que as cefaleias primárias raramente se iniciam após os 50 anos. Assim sendo, após essa idade existe um aumento relativo do percentual de pacientes com cefaleias secundárias. Alguns autores chegam a recomendar que mesmo que o quadro clínico seja compatível com uma Cefaleia primária, a investigação se impõe caso seu início ocorra tardiamente.
Em análise retrospective de 3326 pacientes atendidos no Ambulatório de Cefaleias do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) de julho de 1992 a abril de 1998, 16,4% dos pacientes acompanhados tinham mais de 60 anos. Do grupo com menos de 60 anos apenas 17,68% tinham cefaleias secundárias, contra 50% do grupo acima de 60 anos. Esse aumento relativo do percentual de cefaleias secundárias deveu-se particularmente à redução da prevalência de enxaqueca no grupo de idosos.
Em um estudo prospectivo realizado na triagem deste mesmo ambulatório de fevereiro de 2000 a dezembro de 2002 foram avaliados por especialistas 779 pacientes com menos de 60 anos e 146 pacientes com 60 anos ou mais. O percentual de cefaleias primárias no grupo de idosos foi de 71,23%, contra 89,73% no grupo controle (dados não publicados dos autores).
Esses dados são convergentes com os de Edmeads, que relata que as cefaleias primárias são as formas predominantes em 66% da população idosa, contra cerca de 90% daqueles com menos de 60 anos.
Os dois maiores preditores de achados de patologias intracranianas em pacientes que procuravam unidade de emergência por queixa de Cefaleia em um estudo prospectivo foram anormalidades ao exame neurológico e idade acima dos 55 anos.
No grupo de cefaleias secundárias que se iniciam após os 50 anos de idade encontramos cefaleias secundárias a tumores intracranianos, hematoma subdural, doença cerebrovascular, arterite de células gigantes (arterite temporal) e as neuralgias (principalmente a neuralgia de trigêmeo).
A Cefaleia classicamente descrita para tumores cerebrais (e hipertensão intracraniana) é lentamente progressiva, de predomínio matinal e que melhora após o vômito, mas embora estes achados sejam típicos, não são frequentes. Um estudo sobre prevalência de cefaleias em pacientes com tumores intracranianos assintomáticos (descobertos em estadiamento de tumores à distância) mostrou perfil diagnóstico semelhante ao da população em geral (Cefaleia do tipo tensional era a mais frequente), sugerindo que a Cefaleia não é um sinal precoce nessa doença. Em outro estudo, apenas 8.2% dos pacientes com tumores intracranianos apresentaram Cefaleia como sintoma inicial isolado, enquanto que crises epilépticas ocorreram em 9% e sinais e sintomas neurológicos focais em 57%. Uma duração maior que 10 semanas sugeria outra causa que não o tumor para a Cefaleia.
Um diagnóstico extremamente importante no idoso é o hematoma subdural crônico. A maior incidência nessa faixa etária deve-se à atrofia cerebral própria da idade. Embora trauma de crânio seja a causa mais comum de hematoma subdural crônico, em apenas 50% dos casos consegue-se recuperar esse dado da história com pacientes ou familiares. Cefaleia é o sintoma mais comum, podendo ocorrer isoladamente e sem características que a diferencie de outras etiologias. Assim, esse diagnóstico nunca pode ser descartado clinicamente, devendo ser realizado exame de imagem de rotina no idoso com Cefaleia.
Outra situação que é praticamente exclusiva do idoso é a arterite de células gigantes (arterite temporal). Para o diagnóstico da doença o Colégio Americano de Reumatologistas propôs que os pacientes preencham pelo menos três dos seguintes critérios: idade igual ou superior a 50 anos, Cefaleia localizada de início recente, artéria temporal dolorida à palpação ou diminuição de pulso, velocidade de hemossedimentação (VHS) maior ou igual a 50mm na primeira hora e biópsia confirmando o diagnóstico. Alguns pacientes podem apresentar ainda febre baixa, dor articular, perda ponderal, mialgia e rigidez articular. Sintomas isquêmicos podem ocorrer, levando a perda visual, paresias de nervos cranianos ou até mesmo acidente vascular cerebral. O diagnóstico caracteristicamente é sugerido pela elevação do VHS, embora valores normais não afastem o diagnóstico. A proteína C reativa (PCR) parece ser alterada mais precocemente no curso da doença. Recomenda-se a realização de biópsia confirmando a suspeita clínica. O tratamento geralmente se inicia após o diagnóstico com a introdução de prednisona em dose de 1mg/Kg de peso até haver retorno dos níveis de VHS para valores normais. A droga deve ser em geral mantida por 6 meses a 1 ano no mínimo. Recomenda-se, de rotina, a realização de VHS e PCR em pacientes com cefaleias novas após os 50 anos de idade, mesmo que com características que não lembrem arterite de células gigantes.
As dores neurálgicas são caracterizadas por seu caráter paroxístico, de curta duração (segundos), intenso, descrito pelos pacientes como choque ou fisgada. Geralmente apresentam pontos-gatilho no território do nervo acometido, que no caso do nervo trigêmeo inclui face, asa do nariz, olhos, gengiva e mastigação. As dores neurálgicas devem sempre ser investigadas, pois são indicativas de uma neuropatia. No caso específico da dor neurálgica no território do nervo trigêmeo, é comum a investigação ser negativa, caracterizando a chamada neuralgia essencial do trigêmeo. Além da identificação e tratamento da causa da dor é fundamental o tratamento sintomático, que é diferenciado em relação aos demais tipos de Cefaleia, sendo os anticonvulsivantes, sobretudo a carbamazepina, a primeira linha de tratamento. Outros anticonvulsivantes, como a fenitoína, o valproato, a gabapentina e o topiramato podem ser utilizados. Também os neurolépticos e o baclofeno são opções. Casos refratários podem ser submetidos a procedimentos cirúrgicos.
Esses achados de exame são, até que se prove em contrário, evidências claras de um comprometimento secundário e, portanto, determinam investigação.
Existe alto risco de doenças no sistema nervoso central e faz-se necessário investigar com exame de imagem e, eventualmente, punção liquórica cefaleias novas nesses pacientes.
Pacientes com cefaleias novas pós-traumatismo craniano, mesmo leve, devem ser investigados quanto à presença de hematomas intracranianos (como hematoma subdural crônico) ou presença de fratura de base de crânio que tenha evoluído com fístula liquórica e consequente hipotensão intracraniana.
Embora seja comum cefaleias primárias como a enxaqueca piorarem com esforço e até mesmo haver cefaleias benignas relacionadas ao esforço (como a Cefaleia benigna da tosse e do orgasmo), a ocorrência de cefaleias desencadeadas por esforço está associada a um risco de 15% de achado doença secundária. Neste grupo, devemos lembrar das malformações da transição occípito-cervical (Arnold-Chiari) e dos aneurismas intracranianos, cuja ruptura muitas vezes ocorre durante esforço físico ou ato sexual. Agudamente, esses pacientes merecem investigação com TC de crânio sem contraste e punção liquórica (se a TC for normal). É ideal que sejam investigados com ressonância nuclear magnética (com atenção a transição occípito-cervical) e angiorresonância.
Cefaleias Progressivas ou Refratárias ao Tratamento
Pacientes que se apresentem com queixa de Cefaleia inicialmente tomada como primária que não estejam respondendo ao tratamento instituído devem ser investigados. Há diversos relatos na literatura de pacientes com cefaleias secundárias que se manifestam clinicamente com características de cefaleias primárias, com exceção da ausência de resposta ao tratamento. Neste grupo encontramos os pacientes com estado de mal enxaquecoso refratário.
Define-se estado de mal enxaquecoso como Cefaleia com características de enxaqueca que perdure por mais que 72 horas com períodos de acalmia menores que 4 horas excluído o sono. Devemos ressaltar, contudo, que a presença de Cefaleia holocraniana, pulsátil, intensa, com náuseas e vômitos em paciente com história prévia de enxaqueca e exame neurológico normal não é exclusivo de enxaqueca, podendo corresponder a episódio de meningite ou mesmo a hipertensão intracraniana.
Muitos esquemas terapêuticos podem ser administrados havendo espaço para alta maleabilidade, repetição e associações de drogas. A escolha deve depender de opções individuais, da intensidade da dor, da disponibilidade, da tolerância e das contra-indicações específicas para cada paciente, não havendo regras definitivas. Muito se discute atualmente se o tratamento sintomático deve ser passo a passo, utilizando drogas progressivamente mais potentes, ou se deve ser estratificado, optando-se em cada paciente pela droga mais adequada conforme a intensidade e o pico de desenvolvimento da dor. A tendência atual tem sido por esta segunda opção. Também pode haver até exigência de hospitalização para hidratação endovenosa se o paciente estiver muito prostrado como costuma acontecer no estado de mal enxaquecoso.
De uma forma geral, podemos dividir os medicamentos usados para tratar as crises de enxaqueca em não específicos e específicos, sendo que neste último grupo estão os medicamentos que agem no sistema trigêmino-vascular – os derivados do ergot (ergotamina e dihidroergotamina) e os triptanos. Abaixo estão relacionados os medicamentos mais comumente utilizados em nosso meio:
O uso de antieméticos é de valor mesmo nas crises sem vômitos pois melhora a gastroparesia que acompanha a enxaqueca, aumentando a absorção oral dos analgésicos. Podem ser utilizadas a Metoclopramida 10mg EV/IM ou a Domperidona 10mg IM/VO.
Analgésicos Comuns
Neste caso a preferência é pela Dipirona 1000mg EV, pois muitos pacientes ao chegarem ao PS já fizeram uso domiciliar de analgésicos comuns por via oral como a Aspirina, o Paracetamol e a própria Dipirona, inclusive em apresentações associadas a Ergotamínicos, Isometepteno e Cafeína, muito populares em nosso meio.
A maioria dos AINHs é efetiva na enxaqueca pois reduzem a inflamação neurogênica perivascular. No PS a preferência pela via parenteral favorece o uso do Diclofenaco 75mg IM, do Cetoprofeno 100mg IM e do Piroxicam 40mg IM. O Tenoxicam tem a vantagem da possibilidade de administração tanto EV como IM na dose de 20 a 40mg. As contra-indicações dos AINHs são bem conhecidas, como a úlcera péptica e a insuficiência renal.
A Dexametasona na dose de 4 a 12mg EV também é útil na crise aguda da enxaqueca e de uso quase obrigatório no estado de mal enxaquecoso e na Cefaleia crônica diária, entretanto não deve ser administrada isoladamente, mas em geral associada a um analgésico ou AINH e um antiemético ou neuroléptico.
Ergotamínicos
Apesar da sua boa eficiência na enxaqueca, atualmente o uso indiscriminado dos ergotamínicos tem sido muito criticado pelo problema dos efeitos adversos, do risco aumentado de indução de Cefaleia de rebote, do abuso de analgésicos e pela piora dos vômitos. No PS pode ser utilizado o Tartarato de ergotamina 1 a 2mg VR ou SL e do Mesilato de dihidroergotamina em "spray" nasal (cada "puff" tem 0,5mg). Não dispomos no Brasil da Dihidroergotamina injetável (DHE), muito preconizada na literatura americana em aplicações de 0,5 a 1mg EV, podendo ser repetida em 1 hora. Como o efeito nauseoso é intenso, sempre há necessidade da associação de um antiemético (Metoclopramida ou Ploclorperazina) e, às vezes, Dexametasona. A dose total de ergotamínicos não deve exceder 10 a 12mg por semana pelo risco de desenvolvimento de ergotismo e estão contra-indicadas em pacientes com doença vascular periférica, doença coronariana, insuficiência hepática ou renal, hipertensão arterial grave, gravidez, hipertireoidismo e porfiria.
São drogas de desenvolvimento recente sendo específicas para o tratamento da dor na enxaqueca, pois atuam como agonistas superseletivos dos receptores serotonérgicos 5-HT1B e 5-HT1D do sistema trigêmino-vascular, envolvidos na fisiopatogênese desta doença. Os triptanos apresentam uma série de vantagens sobre os ergotamínicos, pois estes se ligam indiscriminadamente a todos tipos e subtipos de receptores da serotonina e também a receptores dopaminérgicos, adrenérgicos e noradrenérgicos de todo o organismo o que favorece o aparecimento de efeitos adversos. Os triptanos constituem atualmente o maior avanço no tratamento da enxaqueca estando disponíveis em nosso meio o Sumatriptano, o Zolmitriptano, o Rizatriptano, o Naratriptano e futuramente o Eletriptano. Não está definido ainda o papel dos triptanos no PS, pois apesar do efeito ser rápido, seu custo é mais elevado em relação às outras alternativas terapêuticas além de terem índice alto de recorrência da Cefaleia. Um outro fato é que apenas o Sumatriptano tem possibilidade de uso parenteral, o que pode limitar o uso dos outros triptanos em pacientes com vômitos intensos. Abaixo estão delineados os esquemas de tratamento, lembrando que os triptanos não devem ser administrados com ergotamínicos no mesmo dia, nunca devem ser usados concomitantemente com inibidores da MAO (pelo risco da síndrome da Serotonina) e que a associação com AINHs parece reduzir a recorrência da Cefaleia:
Sumatriptano: 6 a 12 mg/dia SC ou 50 a 200 mg/dia VO ou "spray" nasal 10 a 40 mg/dia.
Zolmitriptano: 2,5 a 5 mg/dia VO.
Rizatriptano: 5 a 10 mg/dia VO (também tem apresentação "wafer")
Naratriptano: 2,5 a 5 mg/dia VO
Eletriptano (ainda não disponível no mercado brasileiro): 40 a 80 mg/dia VO.
Os efeitos adversos dos triptanos são leves e transitórios como vertigens, tonturas, sensação de calor e de fraqueza, náuseas, vômitos, dispneia e aperto no peito. As contra-indicações principais são gravidez, as doenças coronarianas, a insuficiência vascular periférica e a hipertensão arterial grave.
São úteis em crises muito refratárias e no estado de mal enxaquecoso, particularmente quando há presença de vômitos intensos. Na literatura americana é muito preconizada a Ploclorperazina mas em nosso meio a preferência é pela Clorpromazina que deve ser administrada em dose de 0.1 mg/kg em infusão venosa lenta diluída em 250 a 500ml de soro fisiológico. A tolerância costuma ser boa devendo-se ter cuidado com os efeitos hipotensores e com a sedação. Outra opção que tem sido relatada é o uso do Haloperidol em dose de 5mg EV diluído com soro fisiológico.
Apesar dos analgésicos narcóticos poderem dar rápido alívio da dor na enxaqueca, seu uso em cefaleias primárias é sujeito a muitas críticas. Pacientes com enxaquecas intensas e frequentes são muito susceptíveis ao desenvolvimento de abuso de analgésicos e ergóticos levando ao grave problema da Cefaleia crônica diária, e não nos parece conveniente "facilitar" este processo com a administração de opiáceos. Além disso, na fisiopatogenia das cefaleias primárias, provavelmente há uma desregulação do sistema supressor de dor e uma disfunção serotoninérgica central; os opiáceos podem acentuar essas alterações. Assim sendo, sua utilização na crise de enxaqueca deverá ser reservado para situações muito especiais quando outras medidas tiverem falhado ou por intolerância ou contra-indicação aos medicamentos acima citados. No PS, pode-se utilizar a Meperidina 100mg IM ou EV diluída, o Tramadol 50 a 100mg EV ou IM ou VO, e o Butorfanol 1 a 2mg IM ou 10mg em "spray" nasal. Além destes existem outros opiáceos de uso oral em apresentações isoladas ou em associação com analgésicos comuns como a Codeína, o Dextropropoxifeno, a Hidrocodona e a Oxicodona.
Tratamento da Crise da Cefaleia Tipo Tensional
Em geral, a crise aguda de Cefaleia do tipo tensional não oferece maiores dificuldades no seu tratamento. Pode-se utilizar analgésicos simples, analgésicos combinados com cafeína, antiinflamatórios não hormonais, miorrelaxantes. Não está indicada a utilização dos medicamenteos específicos para enxaqueca, que têm sua ação mediada por agonismo de receptores serotonérgicos, tais como os derivados do ergot e os triptanos.
Tratamento da Crise de Cefaleia em Salvas
A Cefaleia em salvas ("cluster headache"), apesar de ser bem menos comum que a enxaqueca, tem a característica de ser uma das dores mais atrozes percebidas pelo ser humano, causando grande sofrimento aos seus portadores. Infelizmente, muitas vezes não tem sido diagnosticada adequadamente no nosso meio, sendo confundida com a neuralgia do trigêmeo, com sinusites, com problemas dentários, oculares e com a própria enxaqueca. De um modo gera,l o diagnóstico é fácil, mesmo no primeiro episódio, pelo quadro clínico típico como a intensidade e unilateralidade da dor, a curta duração dos ataques (frequentemente noturnos) e a presença de alterações autonômicas na crise, como o lacrimejamento, a congestão ocular e nasal, a rinorreia e eventualmente síndrome de Horner parcial, todos ipsilaterais à dor.
Pela curta duração da crise dolorosa (15 a 180 minutos) não é comum pacientes com Cefaleia em salvas procurarem o PS; a maioria dos que o fazem geralmente sofrem de ataques mais longos que o usual. Os medicamentos usados na crise de Cefaleia em salvas apresentam certas particularidades. Analgésicos comuns e opiáceos não funcionam e não devem ser prescritos. São relatados a seguir os métodos utilizados no tratamento abortivo da dor:
Oxigênio a 100%
A inalação de O2 constitui um método simples, inócuo e deve ser considerada sempre como a primeira opção na emergência, conseguindo abortar 60 a 70% das crises em 5 a 10 minutos. Utiliza-se um fluxo de 5 a 7 litros/minuto, de preferência com máscara, e o efeito se deve à forte ação vasoconstrictora do oxigênio puro, pois a vasodilatação craniana é um dos mecanismos fundamentais para a dor na Cefaleia em salvas.
O Tartarato de ergotamina 1 a 2mg por via sublingual costuma dar alívio à dor embora tenha absorção inconstante. Como a crise é curta é desejável que as drogas utilizadas tenham o efeito mais rápido possível, e neste caso é preferível a Dihidroergotamina(DHE) 0,5 a 1mg por via EV que mostra a mesma eficácia do oxigênio a 100%. Por via IM ou inalatória a DHE é menos eficiente.
Deve ser utilizado pela via subcutânea 6 a 12mg, porque é necessário um efeito rápido que a apresentação oral não tem. Tem alta eficiência com alívio da dor em 15 minutos em até 96% dos casos. Em relação à utilidade dos outros triptanos na Cefaleia em salvas, ainda não se tem uma experiência clínica suficiente. O fato de serem drogas de uso exclusivamente oral não lhes é favorável. Há relatos recentes demonstrando efetividade do Zolmitriptano, com alívio da dor em 30 minutos. O Rizatriptano pode também ser promissor pois tem efeito por via oral mais rápido que os outros triptanos.
Lidocaína Intranasal
Existem relatos de que a instilação tópica intranasal de Lidocaína a 4% pode ser efetiva na crise de Cefaleia em salvas,mas outros trabalhos não confirmam tais dados. O efeito se deveria ao bloqueio anestésico do gânglio esfenopalatino o que reduziria a realimentação aferente sobre o sistema trigêmino-vascular. A infiltração do gânglio com agulha é mais eficiente mas requer conhecimento mais especializado. A instilação é feita com 1ml da solução na narina ipsilateral à dor, com o paciente em posição supina com a cabeça virada para trás 30 graus e girada para o lado da dor. O procedimento pode ser repetido por mais uma vez após 15 minutos.
Tratamento da Crise de Cefaleia Crônica Diária (CCD)
Cerca de 77% dos casos de CCD são pacientes portadores do que se denomina enxaqueca transformada; mais de 80% apresentam o problema do abuso de analgésicos e/ou ergotamínicos e também abuso de cafeína. O primeiro passo é a desintoxicação da medicação em abuso, o que requer suspensão imediata para bloquear o efeito rebote. Isto pode não ser fácil, pois a maioria dos pacientes tem morbidade psiquiátrica associada, sendo algumas vezes uma internação necessária. Podemos usar como medicação de resgate os seguintes esquemas:
AINHs por qualquer via de administração.
Corticoides por alguns dias (Dexametasona 12 a 16mg/dia EV,IM ou VO).
Sumatriptano 6 a 12mg/dia SC ou 100 a 200mg/dia VO.
Naratriptano 2,5 mg VO a cada 12 horas
DHE 0,5 a 1mg EV 8/8 hrs
Clorpromazina 12,5 a 25mg EV 6/6 hrs por 2 dias
Clonidina transdérmica em "patchs" de 0,1mg cada 2-3 dias em casos de dependência de opiáceos.
Ao mesmo tempo, deve ser iniciada rapidamente a medicação profilática, que pode requerer combinações de drogas, e o suporte psicológico, pois é alta a incidência de morbidade psiquiátrica associada, principalmente depressão, histeria e transtorno obsessivo compulsivo.
Antes de traçar estratégias para o tratamento preventivo das cefaleias primárias, é importante entender os princípios que regem este tratamento. Mais que a frequência das crises, importa para indicar o tratamento preventivo o grau de incapacitação que a crise está causando no indivíduo, pesando prós e contras do tratamento. Dessa forma, um indivíduo que tenha quatro crises leves de enxaqueca ao mês que melhoram com baixa dose de analgésico sem incapacitá-lo pode não ser candidato a tratamento preventivo, ao passo que outro que tenha apenas uma crise ao mês, mas que persistentemente precise perder um dia de trabalho para receber medicações parenterais em serviços de emergência é forte candidato a esse tipo de abordagem. O tratamento preventivo reduz a incapacidade gerada pelas crises por reduzir sua frequência, intensidade e melhorar sua resposta aos medicamentos abortivos. Deve-se iniciar o tratamento com dose baixa e aumentar lentamente no mínimo a cada 3 ou 4 semanas na medida do necessário. Caso não se consiga sucesso com monoterapia na primeira droga pode-se trocar ou associar uma segunda droga. É muito útil reconhecer fatores que levam a insucesso na terapia profilática, sobretudo o abuso de analgésicos/ergóticos/triptanos/cafeína e psicopatologia associada não tratada. De forma geral o tratamento deve ser prolongado, sobretudo em pacientes com Cefaleia crônica diária.
Prevenção da Enxaqueca
As drogas mais utilizadas são os beta-bloqueadores sem ação simpatomimética intrínseca (propranolol, metoprolol, nadolol, atenolol), os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina) e os anticonvulsivantes (valproato, divalproato e topiramato). Os antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina, embora inferiores, são úteis em alguns pacientes e podem ser opção para pacientes que falharam com tratamentos de primeira linha ou não elegíveis para uso de outras medicações. Pode-se inicialmente tratar os pacientes por 4 a 6 meses, mas tempos maiores, de 1 a 2 anos, podem ser necessários, sobretudo em pacientes com Cefaleia crônica diária.
Prevenção da Cefaleia em Salvas
Independente do tratamento indicado, a utilização de corticoterapia nas primeiras duas a três semanas é útil, pois seu efeito é mais precoce que as demais medicações. A droga mais utilizada como primeira opção é o verapamil (80 a 720 mg/dia). Outras opções incluem o topiramato, o valproato, o divalproato e a metisergida, sendo que esta tem seu uso limitado pelo potencial risco de fibrose cardíaca, pulmonar e retroperitoneal no uso prolongado. Nos casos crônicos (mais de 6 meses de dor com períodos de acalmia inferiores a 2 semanas) uma boa opção é o uso de carbonato de lítio.
Prevenção das Dores Neurálgicas
Diferentemente das demais dores mencionadas, as dores neurálgicas são cefaleias secundárias, pois relacionam-se a neuropatias. Após uma adequada investigação que se mostre negativa, pacientes com dor neurálgica (em choque, lancinante, fisgada, com pontos gatilho) no território do nervo trigêmeo recebem o diagnóstico de neuralgia ESSENCIAL do trigêmeo. O tratamento desta doença é eminentemente o controle da dor. O tratamento das dores neurálgicas tem como primeira alternativa a utilização de anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, gabapentina, topiramato, lamotrigina, oxcarbazepina, valproato, divalproato). Outras alternativas incluem a utilização de neurolépticos (clorpromazina, pimozida) e até mesmo opções cirúrgicas (neurólise por balão ou por radiofrequência).
Cefaleia deve sempre ser abordada como um SINTOMA. A maior parte dos pacientes com Cefaleia apresenta cefaleias primárias, basicamente enxaqueca, Cefaleia tipo tensional e Cefaleia em salvas.
Cefaleia primária é aquela em que a dor não pode ser atribuída a nenhuma alteração, seja ela estrutural, metabólica ou de outra natureza identificável. Já a Cefaleia secundária é sintoma de uma codição clínica que a justifique, por exemplo um tumor ou rutura de aneurisma.
Dentre as cefaleias primárias, as três mais frequentes são a enxaqueca, a Cefaleia tipo tensional e a Cefaleia em salvas
Os padrões de Cefaleia aguda emergente ou crônica progressiva são os que levam a maior preocupação, pois podem sugerir cefaleias secundárias. Via de regra, devem ser investigadas com exames complementares.
A pesquisa de sinais de alerta é fundamental na avaliação de um paciente com Cefaleia, pois pode sugerir Cefaleia secundária.
Com exceção dos casos de suspeita de sangramento intracraniano e traumatismo de crânio a ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada (TC) na investigação de Cefaleia. No entanto, o menor custo desta última, aliado a sua maior facilidade de realização e disponibilidade, a torna o exame de eleição na maior parte dos casos, principalmente na unidade de emergência.
Outro exame frequentemente necessário é o líquor. A punção liquórica na unidade de emergência pode estar indicada para a investigação de Cefaleia nas seguintes situações: Cefaleia de início súbito com TC de crânio normal; Cefaleia acompanhada de sinais de infecção; suspeita de sangramento ou processo inflamatório; suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana (para manometria); Cefaleia associada a déficits de nervos cranianos (quando a TC não esclarecer o diagnóstico e não contra-indicar a punção); e Cefaleia em pacientes com neoplasia ou HIV positivos sem lesão intracraniana que contra-indique a punção.
O arsenal terapêutico das crises de Cefaleia é bastante vasto, podendo ser utilizados antieméticos, analgésicos comuns, antiinflamatórios não hormonais, corticoides, ergotamínicos, triptanos, neurolépticos e opiáceos.
A indicação de tratamento preventivo para tratamento das cefaleias primárias se baseia na frequência e, principalmente, na intensidade e incapacitação das crises.
Algoritmo 1: Abordagem das cefaleias.
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