Brazilian Journal of Health and Biomedical Sciences / BJHBS - Potencial evocado miogênico vestibular (VEMP)
Alcione B. Pereira1, Gabriela S. M. Silva1, Lilian Felipe2, Aída R. M. Assunção3, Ciríaco C. T. Atherino3
Alcione B. Pereira1
Gabriela S. M. Silva1
Lilian Felipe2
Aída R. M. Assunção3
Ciríaco C. T. Atherino3
1. Departamento de Fonoaudiologia. Universidade Veiga de Almeida. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
2. Mestrado Profissional em Fonoaudiologia. Programa de Pós-Graduação em Fonoaudiologia. Universidade Veiga de Almeida. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
3. Departamento de Especialidades Cirúrgicas.Faculdade de Ciências Médicas. Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Av. Alfredo Balena, 189/1702
E-mail: alcipere@terra.com.br
Pereira AB, Silva GSM, Felipe L, Assunção ARM, Atherino CCT. Potencial evocado miogênico vestibular (VEMP). Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2015;14(1):56-59
The aim of this review is to discuss the Vestibular Evoked Myogenic Potential (VEMP) - its history, methods, and potential uses. VEMP has been used for otoneurological studies, as it allows the functional assessment of pathways involved since the stimulus conduction in the middle ear to the reflex response of the sternocleidomastoid muscle. VEMP records can be obtained using an auditory evoked potentials device. Auditory stimulation with high intensity sounds is the most used technique. The value of VEMP has been demonstrated for diagnosis and monitoring of various diseases of central or peripheral origin, such as Meniere's disease, acoustic trauma, Tullio phenomenon, spinocerebellar degeneration, dehiscence of the superior vestibular canal, acoustic neuroma, multiple sclerosis, benign paroxysmal positional vertigo, and vestibular neuronitis.
Keywords: Evoked potentials, motor; Vestibular nerve; Vestibular function tests.
O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) vem sendo empregado como exame complementar em estudos otoneurológicos. São potenciais evocados de longa latência que consistem em respostas miogênicas originadas por estimulação sonora que ativa a mácula sacular, o nervo vestibular inferior e as vias vestíbulo espinhais descendentes.1 Essas respostas são registradas por eletromiografia de superfície sobre a musculatura cervical. O VEMP é um exame que tem sido amplamente estudado.
Vários estudos descrevem que o VEMP apresenta várias características favoráveis à sua utilização, como o fato de ser um exame objetivo, confiável, não invasivo, de baixo custo, de fácil execução, rápido e sem desconforto para o paciente.2-4
O potencial evocado miogênico vestibular - vestibular evoked myogenic potential - (VEMP) avalia a resposta muscular decorrente de estimulação auditiva. Essa resposta neural é um arcorreflexo de três neurônios que envolvem a orelha interna, o tronco encefálico e a via vestibuloespinhal. Esse arcorreflexo está envolvido na manutenção do equilíbrio corporal. Desse modo, enfermidades que interfiram na condução neural desde a orelha interna, passando pelo tronco encefálico, pelo trato espinhal anterior e pelo segundo neurônio motor, podem interferir na resposta.
Como princípio básico da avaliação de qualquer potencial evocado, mede-se o tempo entre o estímulo e a resposta, classificando-o como normal ou alterado a partir do tempo de duração e da morfologia das ondas elétricas geradas. A importância do VEMP está relacionada à avaliação funcional das vias envolvidas na condução do estímulo da orelha interna à resposta muscular reflexa. A vantagem desse exame é que alterações ainda não detectadas clinicamente ou visíveis por exames de imagem poderiam ser percebidas precocemente pelo VEMP. O que ainda não se sabe é a validade do VEMP para esse fim.
Atualmente, o VEMP vem sendo estudado para determinar a presença de alterações na orelha interna ou na condução neural, desde o nervo vestibular inferior até a resposta motora muscular.
O objetivo desta revisão é destacar a história, método de realização do teste do potencial evocado miogênico vestibular, além de discutir as suas aplicações, no intuito de ajudar os profissionais no manejo desse novo recurso.
Colebatch e colaboradores, em 1992,5 estudaram pela primeira vez o VEMP no músculo esternocleidomastóideo. Esse estudo menciona que o primeiro registro desse reflexo no músculo foi realizado em 1964, por Bickford.6 Colebatch e colaboradores em 19947 verificaram que o reflexo é dependente da integridade do sistema otolítico vestibular, sendo as primeiras evidências da possibilidade de se usar o exame para diagnóstico de afecções no sistema vestibular.
Em 1994, Halmagyi e colaboradores4 descreveram três testes para o diagnóstico de patologias neste sistema, dentre os quais o VEMP. Descreveram ainda a possibilidade de realização do VEMP para diferenciar as alterações vestibulares lateralmente. Atualmente ele vem sendo utilizado para avaliação funcional das vias envolvidas desde a condução do estímulo na orelha média até a resposta reflexa no músculo esternocleidomastóideo.
O VEMP pode ser obtido a partir de um aparelho de potenciais evocados auditivos. Podem ser eliciados por estímulos acústicos, elétricos ou mecânicos. A estimulação auditiva com sons de elevada intensidade é a técnica mais utilizada.8
Com relação aos parâmetros para realização do VEMP, alguns estudos utilizaram cliques para estimulação da mácula.7,9 Dentre todos os órgãos vestibulares, o sáculo, situado exatamente abaixo da base do estribo, é o mais sensível ao som.1 O reflexo se origina no sáculo, é transmitido para os neurônios do Gânglio de Scarpa, caminha pelo nervo vestibular inferior, núcleo vestibular e trato vestibuloespinhal e chega aos neurônios motores do músculo.4,10
Quanto à colocação dos eletrodos, tem-se observado na literatura que o eletrodo de superfície é colocado geralmente sobre o músculo esternocleidomastoideo5 e quanto à intensidade dos estímulos, trabalhos clínicos observaram que o limiar de excitabilidade da mácula sacular é em torno de 80 dB NPS.3
Para ativação do músculo esternocleidomastóideo, durante a realização do exame, alguns autores recomendam que o indivíduo permaneça sentado, fazendo pressão com a testa sobre uma barra posicionada à frente da cabeça, enquanto outros prescrevem que ele deve permanecer em decúbito dorsal horizontal, elevando a cabeça. Nas duas situações, obtém-se ativação simultânea de ambos os músculos. Todavia, avaliou-se que a posição que promove a melhor ativação muscular é a rotação lateral máxima da cabeça, com o indivíduo sentado.11-12
Com a realização do exame, é obtido um traçado constituído por dois complexos de ondas bifásicas. O primeiro potencial apresenta pico positivo (P) com latência média de 13 milisegundos (ms), seguido de pico negativo (N) com latência média de 23 ms.12 Como princípio básico da avaliação de qualquer potencial evocado, mede-se o tempo entre o estímulo e a resposta, classificando-o como normal ou alterado a partir do tempo que transcorre entre a estimulação até o aparecimento das ondas.8 O aumento da latência dos picos, no VEMP, está associado à alteração da velocidade de condução neuronal13
Figura 1. Eletrodo no terço médio do músculo esternocleidomastoídeo.
Figura 2. Traçado obtido com aparelho Eclipse em resposta a um "click". Observem as respostas P1 (P13) e N1 (N23).
A amplitude de resposta reflete a magnitude do reflexo muscular, no entanto existe variação interpessoal de massa e tônus da musculatura. Assim, utiliza-se como variável analisada referente à amplitude o índice de assimetria. Esse é calculado pela diferença interaural da amplitude da resposta, ponderada pela média da resposta de cada paciente.
O sistema vestibular é bem mais complexo e menos conhecido e estudado que o sistema auditivo, por isso o interesse pelo potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) cresceu nos últimos anos, em virtude desses potenciais refletirem a função de órgãos otolíticos (sáculo) e do nervo vestibular inferior (NVI), algo até então não possível de ser avaliado pelos diversos outros testes vestibulares, como a vectoeletronistagmografia, a prova da cadeira rotatória e a prova da plataforma.15
As pesquisas relacionadas à aplicação clínica do VEMP expandiram-se devido à necessidade de definir a acuidade desse exame. Assim, estudos têm proposto que o VEMP seja utilizado como exame complementar na avaliação otoneurológica atualmente utilizada.
Estudos realizados verificaram o valor do VEMP no diagnóstico e monitoramento de diversas doenças de origem central e periférica: doença de Meniere,16-21 trauma acústico,22 fenômeno de Tullio,7 degeneração espinocerebelar,23 deiscência do canal vestibular superior,24 neurinoma do acústico,11 esclerose múltipla,9,10,25-26 vertigem posicional paroxística benigna,27 neuronite vestibular,28 entre outras.
O teste de VEMP é um novo exame complementar, que pode contribuir, juntamente com outras provas otoneurológicas, para o diagnóstico das mais diversas patologias vestibulares, mostrando ser um exame promissor, principalmente por nos fornecer informações sobre a função do sáculo e da divisão inferior do nervo vestibular. Além do mais, tem várias características favoráveis à sua utilização, como o fato de ser um exame objetivo, confiável, não invasivo, de baixo custo, de fácil execução, rápido e sem desconforto para o paciente. Vale a pena ressaltar, a necessidade de uma padronização do exame, não só na população adulta como também na população pediátrica.
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