Há autores que defendem o uso do gadolínio para aumentar a sensibilidade da RM(15,16), demonstrando as paredes e os septos desse tumor, implantes peritoneais (principalmente se as imagens forem obtidas cinco a dez minutos após a administração do contraste, já que a impregnação do contraste pelos implantes é lenta), diferenciando melhor os implantes tumorais realçados pelo contraste da ascite não-realçada(16).
Low et al.(16) estudaram 24 pacientes com suspeita de terem tumores peritoneais, dos quais 18 foram confirmados cirurgicamente. Os pacientes foram submetidos a TCs convencional e helicoidal dinâmica, após a administração de contraste pelas vias oral e venosa, e RM com imagens ponderadas em T1 "fast"-spin-eco T2, além de imagens obtidas imediatamente e cinco a dez minutos após a administração de gadolínio, em apnéia, com seqüências rápidas, multiplanares, com saturação de gordura. Esses autores observaram que a RM com duplo contraste apresentava sensibilidade, especificidade e acurácia superiores às da TC na detecção de tumores (84%, 87% e 86%, respectivamente, na primeira, e 54%, 91% e 74%, respectivamente, na segunda), além de ser bem superior na detecção de carcinomatose e de tumores com diâmetros inferiores a 1 cm (75% a 80% na RM e 22% a 33% na TC)(16). Eles não observaram nenhuma diferença estatisticamente significativa entre a TC e a RM com gadolínio na detecção de tumores maiores que 2 cm de diâmetro, porém destacaram a maior sensibilidade da RM na detecção de pequenos tumores e carcinomatose, possibilitando o estadiamento cirúrgico mais precoce, direcionando biópsias e lavados peritoneais. Tumores maiores que 2 cm de diâmetro na região supramesocólica podem não se beneficiar da citorredução cirúrgica, sendo necessária a quimioterapia inicial antes da cirurgia(16). Esses autores defendem o uso de sulfato de bário a 2% via oral, levando a uma distensão adequada das alças intestinais, o que facilitaria a detecção de tumores serosos e peritoneais adjacentes(16). Embora a solução baritada represente excelente meio de contraste nas imagens ponderadas em T1, produz sinal alto nas alças intestinais nas imagens ponderadas em T2, gerando artefatos de movimento, o que poderia ser contornado pela administração intramuscular de glucagon antes da obtenção da seqüência "fast"-spin-eco e da injeção endovenosa de gadolínio(16).
Recentemente, a utilização das novas seqüências de pulso HASTE tem permitido a obtenção de imagens abdominais em T2 com apnéia, o que eliminaria a maioria dos artefatos originados nas alças intestinais, porém, sua utilização não seria possível em pacientes com reserva pulmonar muito limitada(16).
O objetivo do tratamento deve ser a completa citorredução com o uso de procedimentos de "peritonectomia", seguidos por quimioterapia intraperitoneal pós-operatória precoce(1,8). Em virtude da sua baixa malignidade, amplas margens de ressecção não são necessárias(8). Cirurgias agressivas e debridamentos repetidos, incluindo apendicectomia, ooforectomia bilateral e omentectomia, devem ser adotados como medida inicial(1,9,15). O envolvimento do apêndice é freqüente e a apendicectomia está sempre indicada quando for diagnosticado PMP(1). Reoperações estão associadas a dissecções mais difíceis, por causa de aderências e fibrose, com morbidade pós-operatória mais alta quando comparada à primeira cirurgia(1,8), aumentando o risco de enterotomias não-intencionais, fístulas e deiscências subseqüentes(9). Estudos anatomopatológicos sugeriram que o tumor, caracteristicamente denso e fibrótico, observado em doenças prolongadas, pode resultar de dois processos: 1) o tumor recorrente pode crescer no interior das aderências fibrosas, expandindo-se no interior da matriz fibrosa, aderindo às estruturas intra-abdominais, inclusive ao intestino delgado; 2) o tumor mucinoso, "aprisionado" em espaços fechados, sofre infiltração por células inflamatórias, havendo neovascularização e organização de uma matriz fibrosa(5). Tratamentos adicionais são indicados naqueles pacientes que evoluem com irritação peritoneal e massa abdominal palpável, já que estes têm risco máximo de recorrência. A instilação intraperitoneal de radioisótopos e a quimioterapia intraperitoneal já foram utilizadas(1,9). Alguns trabalhos defendem o uso de soluções intraperitoneais a 44°C, justificando que, a esta temperatura, são mais citotóxicas às células tumorais nos estudos in vitro(9). O 5-fluoro-uracil intraperitoneal parece ser uma droga eficiente no controle da doença(1,8,9). Raramente a quimioterapia sistêmica está indicada. Uma atitude agressiva deve ser tomada quando laparotomias repetidas são feitas para debridamento, alívio de obstrução intestinal ou fistulização, já que a sobrevida longa é regra nesta condição(1,9).
O baixo grau de malignidade do carcinoma pode ser responsável pelo seu comportamento indolente, ausência de metástases distantes e longa sobrevida(1). Alguns autores relatam prognóstico pior quando o PMP estiver relacionado a adenocarcinoma mucinoso(5). Apesar das várias modalidades terapêuticas, o PMP permanece um tumor de cura difícil, com taxas de sobrevida em cinco e dez anos entre 75% e 60%, respectivamente, com sobrevida variando entre 21 meses e 12 anos(6,9). Ascites mucinosas recorrentes e obstrução intestinal estão associadas a maior morbidade(5).
Assim como em outros tumores pélvicos, a obstrução do retorno venoso dos membros inferiores e a obstrução ureteral já foram descritas. A doença recorrente apresenta maior probabilidade de ocorrer na superfície das alças intestinais, estando habitualmente associada a aderências e fibrose, podendo levar a obstrução intestinal e icterícia obstrutiva (causa freqüente de morte no PMP)(9). A morte como resultado do PMP geralmente é secundária a obstrução intestinal, formação de fístulas, peritonite e embolia pulmonar(9,15). Koizumi e Noguchi(15) relataram o caso de um paciente com pseudomixoma retroperitoneal, com o apêndice como sítio primário, que evoluiu com a formação de fístula cutânea espontânea(15). A TC foi útil na demonstração da fístula como regiões de densidade de ar contíguas(15).
O diagnóstico diferencial do PMP inclui carcinomatose peritoneal, linfoma disseminado, peritonite piogênica, grandes cistoadenocarcinomas dos ovários, bilateralmente, tumor necrótico preenchendo a cavidade abdominal (por exemplo, lipossarcoma), pseudocistos com pancreatite, tuberculose abdominal e, mais raramente, mesotelioma peritoneal primário(4). O diagnóstico diferencial da ascite septada, por intermédio da US, inclui as três primeiras condições acima citadas(2). A TC pode auxiliar nesta diferenciação mediante demonstração das "lobulações" hepáticas e da baixa densidade do processo peritoneal(2). A ausência de envolvimento do parênquima hepático ou de invasão da margem hepática descarta a hipótese de carcinomatose, podendo ser demonstrada por US, TC e RM(2). A diferenciação entre PMP e carcinomatose é de grande importância, já que, como foi mencionado, o primeiro tem curso indolente e pode ser tratado com sucesso por meio de cirurgia e quimioterapia intraperitoneal(10).
* Trabalho realizado no Departamento de Radiologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, no Serviço de Radiodiagnóstico do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e no Hospital Barra D'Or, Rio de Janeiro, RJ.
5. Professor Titular de Radiologia da UFF, Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Radiologia da UFRJ.

Igreja Santo Antonio por:Leos3D Eu arrumei a prefeitura ali na praia só para testar ainda volta umas texturas dessente. Esse é o famoso pão de açúcar, ele será arrumado em um novo projeto que a equipe está criando.

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