Tribunal de Justiça de São Paulo TJ-SP - Apelação : APL 1003227-22.2014.8.26.0347 SP 1003227-22.2014.8.26.0347 - Inteiro Teor
Registro: 2015.0000568627
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº 1003227-22.2014.8.26.0347, da Comarca de Matão, em que é apelante/apelado UNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, é apelada/apelante SILVIA CRISTINA ALVES DAS NEVES.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores LUIS MARIO GALBETTI (Presidente sem voto), LUIZ ANTONIO COSTA E MARY GRÜN.
Voto nº 6776
Apelação nº 1003227-22.2014.8.26.0347
Apelante: Unimed de Araraquara Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Silvia Cristina Alves das Neves
Comarca: Matão 2ª Vara Cível
Juíza sentenciante: Dra. Ana Teresa Ramos Marques Nishiura Otuski
APELAÇÃO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PLANO DE SAÚDE Pleito objetivando home care a paciente que necessita de cuidados especiais, acometida de sequelas neurológicas e quadro de tetraplegia, decorrentes de complicações da retirada de um cateter
Parcial procedência da demanda, confirmando a tutela antecipada e determinando o fornecimento à autora de tratamento domiciliar com todos os insumos, acompanhamentos profissionais e equipamentos prescritos, enquanto perdurar a necessidade
Recurso de ambas as partes Pretensão da ré ao não fornecimento do home care, diante da existência de cláusula contratual de exclusão desse tipo de tratamento Apelo da autora visando, tãosomente, a condenação de danos morais, excluídos da condenação
Recursos desacolhidos Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC Tratamento domiciliar que é extensão dos cuidados médicos hospitalares Necessidade da paciente demonstrada Descabida a negativa de cobertura
Inteligência da Súmula 90 do TJSP Ausência de dano moral Hipótese apenas de discussão acerca do alcance das normas contratuais, não se vislumbrando, de resto, injustiça na recusa Tratamento médico necessário dado à autora, que não foi abandonada à própria sorte Sentença mantida Recurso improvido.
sentença de fls. 207/214, acrescida da decisão de fls. 219/223,
que julgou parcialmente procedente ação ordinária, fundada em
plano de saúde, proposta por SILVIA CRISTINA ALVES DAS
NEVES em face de UNIMED DE ARARAQUARA
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para condenar a ré
a fornecer à autora o tratamento médico na forma de internação
dom ic i lia r (" ho m e car e") , c om tod o s o s ins um o s ,
acompanhamentos e equipamentos prescritos, enquanto perdurar a necessidade. Confirmou a tutela antecipada concedida, observando a majoração da multa determinada pela decisão de fls. 52. Por outro lado, ante a notícia de que a requerida não implantou o "home care" em sua integralidade (conforme determinado), fica ela intimada a providenciar o cumprimento integral da liminar, no prazo de cinco dias, sob pena de nova elevação da multa diária. Ante a parcial procedência, repartem-se as custas, respondendo cada parte pelos honorários de seu respectivo patrono, observando-se a Lei 1.060/50 em relação à requerente.
Recorre a ré, aduzindo ser equivocada a determinação judicial de fornecer 'home care' à autora, por haver cláusula expressa de exclusão desse procedimento (cláusula 10, subitem 10.15). E a inserção dessa cláusula no contrato não é abusiva, pois o próprio Código de Defesa do Consumidor (art. 54, §§ 3º e 4º) permite a inclusão de cláusulas limitativas nos contratos de adesão, desde que redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão, como ocorre. Ademais, a própria Lei 9656/98 prevê em seu artigo 35-G que o CDC é aplicado subsidiariamente às suas regras. Ademais, o atendimento domiciliar não está incluído nas Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, previstas no Anexo II da Resolução Normativa nº 338/2013 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. De rigor, portanto, a reforma da decisão.
Recorre também a autora, visando apenas a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da recusa indevida ao fornecimento e implantação do atendimento médico domiciliar, além dos transtornos, dor sofrimentos e prejuízos à saúde decorrentes da Apelação nº 1003227-22.2014.8.26.0347 -Voto nº 6776 3
referida negativa. O dano moral, nesse caso, se afigura in re ipsa, diante da angústia e aflição causadas em pessoa que em momento de doença tem que vir ao judiciário assegurar o exercício de seu direito. Ressalta, ainda, que mesmo a apelante não ter discernimento para a prática dos atos da vida civil não a eximem do abalo moral, na medida em que possui sentimento, dor, aflição, angústia, além de sofrer risco à sua dignidade, sua saúde e sua vida. Pede provimento.
Os recursos foram recebidos no duplo efeito, e apenas no efeito devolutivo quanto à confirmação da tutela antecipada (fls. 238 e 248), sendo apresentadas as contrarrazões pela autora (fls. 253/256) e da ré (fls. 257/261).
Houve manifestação da Procuradoria Geral de Justiça, que opinou pelo não provimento do apelo da ré e provimento da apelação da autora.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada que SILVIA CRISTINA ALVES DAS NEVES move em face de UNIMED DE ARARAQUARA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando compelir o convênio a cobrir atendimento domiciliar denominado "home care", disponibilizando materiais e insumos médicos, além da obtenção de indenização por danos morais, em valor mínimo de cinquenta salários mínimos.
A r. sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial para condenar a ré ao fornecimento do tratamento home care em favor da autora, com todos os equipamentos, insumos e profissionais necessários pelo período necessário à manutenção de sua saúde, nos termos do pleito inicial, convertendo em definitiva a tutela antecipada deferida nos autos, observando a majoração da multa determinada nessa decisão, caso a requerida não implante o "home care" em sua integralidade (conforme determinado), ficando ela intimada a providenciar o cumprimento integral da liminar, em cinco dias, sob pena de nova Apelação nº 1003227-22.2014.8.26.0347 -Voto nº 6776 4
elevação da multa diária. Dada a sucumbência recíproca, as custas foram repartidas entre as parte, respondendo cada uma pela verba honorária de seu patrono, ressalvada a concessão e gratuidade à autora.
Tal decisão não merece reparo.
Após a realização de exames, constatou-se que a pedra saiu dos rins formando um quadro infeccioso na entrada da bexiga, e que por tal motivo, deveria ser levada ao centro cirúrgico, a fim de que fosse passado um cateter para retirada da pedra. Ao colocar o cateter, verificouse que o processo infeccioso se espalhara pelo organismo da autora, atingindo os pulmões. Foi levada para a UTI com risco de morte por infecção generalizada, e lá permaneceu sedada e entubada, para receber ventilação forçada. Passados alguns dias, a autora reagiu aos medicamentos, recuperando-se, voltando à consciência e falando normalmente. No entanto, com a retirada do cateter, a autora teve embolia com parada cardiorrespiratória, o que resultou em sequelas neurológicas, quadro de tetraplegia, sem fala, alimentando-se através de sonda gástrica e fazendo uso de traqueostomia. Alega que, ante seu quadro, necessita de acompanhamento por técnico de enfermagem, faz uso de diversos medicamentos, fraldas, também necessitando de cama hospitalar, alimento específico para sonda, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, guincho eletrônico, cadeira de rodas, dentre outros. Após alta médica, foi recomendado pelo médico que a assistia tratamento home care.
O primeiro fundamento da recusa da ré, ao tratamento domiciliar, reside no fato de o referido procedimento não está coberto pelo plano de saúde da autora, havendo, inclusive, cláusula contratual de Apelação nº 1003227-22.2014.8.26.0347 -Voto nº 6776 5
exclusão nesse sentido.
No entanto, no presente caso aplicam-se tanto a Lei 9.656/98 como o Código de Defesa do Consumidor.
Nesse particular, verifica-se que a mens legis dos referidos diplomas foi cercar os usuários de maiores garantias e coberturas, evitando que as operadoras de plano de saúde atuem de forma abusiva e prejudicial ao consumidor.
Assinala a ré que o atendimento domiciliar (home care) não consta do rol dos procedimentos exigidos pela Lei n. 9.656/98, além de haver cláusula contratual expressa de exclusão desse procedimento (cláusula 10, subitem 10.15). Daí porque, inexiste obrigação de custeio do tratamento domiciliar.
Não obstante, o relatório médico juntado aos autos demonstra de forma de cabal e irrefutável que a requerente necessita do tratamento em domicílio, pois, em decorrência da trombo embolia pulmonar e parada cardiorrespiratória, sofreu sequelas neurológicas. Pelo relatório médico apresentado nos autos, vê-se que a autora continua tetraplégica e confinada no leito por sequela de lesão encefálica severa, afásica, com melhora lenta. Foi prescrito o atendimento domiciliar, com acompanhamento 24 horas de técnica de enfermagem, bem como utilização de cama hospitalar, com colchão próprio, alimento ministrado através de sonda gástrica, guincho eletrônico, cadeira de rodas e o uso de prancha ortostática. Além disso, há prescrição de atendimento médico periódico com neurologista, urologista, clinico geral, fisioterapeuta e fonoterapeuta.
Com efeito, o serviço de home care consiste em extensão do tratamento hospitalar. Não é razoável admitir a exclusão da cobertura em virtude de omissão legal acerca de sua exigibilidade, pois ainda que se admitisse a recusa da cobertura para o tratamento em casa, o convênio médico responderia pelas despesas cobertas pelo contrato.
Fixou-se na jurisprudência pátria o entendimento de que se o paciente não tem escolha e o trato de sua moléstia não está excluído Apelação nº 1003227-22.2014.8.26.0347 -Voto nº 6776 6
pelo contrato, negar o serviço domiciliar importará, inevitavelmente, negar a proteção contratual, porque a internação hospitalar, para o mesmo fim não é recomendada pelo médico e o convênio, embora afirme o contrário, certamente negaria esse atendimento.
É certo e inequívoco que o tratamento domiciliar deve encontrar limite temporal, qual seja, até o paciente estar apto e são.
Logo, contrariamente ao aduzido pela ré, o tratamento home care, apesar de temporário, deve ser completo, enquanto persistirem os sintomas para tanto. Enquanto houver recomendação médica para a manutenção do tratamento home care, que se qualifica como direito fundamental da paciente, e direito constitucional indissociável do direito à vida, impõe-se sua manutenção.
Cláusulas contratuais limitativas ou restritivas devem ser interpretadas de forma mais benéfica ao consumidor. Deste modo, a recusa a dar cobertura às despesas com o tratamento domiciliar se afigura abusiva e ilegal, inclusive porque tal método de prestação de serviço está vinculado ao tratamento cuja previsão no contrato não é negada pela seguradora.
Além disso, há precedente deste Egrégio Tribunal consolidado na Súmula 90 que dispõe: "Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de "home care", revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer".
No mesmo sentido, confiram-se julgados desta Corte, assim ementados:
"Apelação Plano de saúde Obrigação de fazer - Procedência -Recusa da operadora de saúde em arcar com despesas relativas a home care em favor da beneficiária do plano Abusividade - Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC -tratamento domiciliar é extensão dos cuidados médicos hospitalares - Necessidade do paciente demonstrada
Cobertura devida - Precedentes - Sentença mantida
Recurso improvido." (Apelação nº 100845196.2014.8.26.0554, Rel. Silvério da Silva, 8ª Câmara de D i r e i t o P r i v a d o , j . 2 9 / 0 5 / 2 0 1 5) .
"PLANO DE SAÚDE. Atendimento do conveniado em regime domiciliar (home care) para tratamento de moléstia grave. Possibilidade. Forma especial de internação, com diversas vantagens, tanto para o paciente, quanto para a seguradora, haja vista o menor custo de manutenção do regime. Em tese, deveria permanecer a autora internada em hospital, o que não convém a nenhum dos contratantes, por motivos diversos. Cláusula excludente genérica que afronta os princípios do CDC. Exclusão do 'home care' que afrontaria a própria função social do contrato de seguro saúde, impedindo o acesso do segurado ao tratamento de moléstias cobertas pelo contrato. Ação parcialmente procedente. Recurso improvido." (Apelação nº 1094353-21.2014.8.26.0100, Rel. Francisco Loureiro, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 26/05/2015).
"Plano de Saúde. "Home Care". Negativa de cobertura, por exclusão contratual. Cláusula abusiva. Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recurso não provido." (Apelação nº 0430471-85.2010.8.26.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Daniela Menegatti Milano, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 07.08.2012).
"(...) PLANO DE SAÚDE - 'Home Care' - Necessidade inconteste do tratamento domiciliar - Existência de cláusula expressa de exclusão -Considerações jurisprudenciais - Previsão que contraria a natureza dos contratos de assistência à saúde de proporcionar tratamento eficaz e imprescindível à recuperação ou manutenção da dignidade do paciente - Modalidade que oferece forma especial de internação a pacientes debilitados que ficariam longo tempo internados - Situação benéfica à seguradora, que arcará com custos menores que o da internação hospitalar - Limitação, ademais, que coloca o segurado em inegável desvantagem, expondo-o a riscos de infecção hospitalar e outras complicações - Exclusão de cobertura a contrariar proteção conferida ao consumidor - Súmula nº 90 da Corte - Nulidade de cláusula mantida. DANO MORAL - Inocorrência - Negativa de cobertura baseada em interpretação contratual - Ausência de ilicitude do comportamento -Verba indevida - Sucumbência reciproca - Recurso parcialmente provido, para limitar a cobertura de acordo com o contratado, mantendose o equilíbrio contratual, e afastando-se a pretensão aos danos morais - Recurso parcialmente provido." (Apelação nº 0028052-13.2011.8.26.0554, 6ª Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Percival Nogueira, j. 02.08.2012).
Diante da situação fática delineada nos autos, a
manutenção do tratamento em domicílio da autora é mesmo de rigor, não
havendo como reverter tal situação sem causar-lhe prejuízos evidentes.
Daí porque, o inconformismo da ré não comporta
Melhor sorte não colhe a autora, relativamente ao recurso
por ela interposto.
A despeito da sensação de desrespeito, o evento narrado nos autos é hipótese de discussão acerca do alcance das normas contratuais, não se vislumbrando, de resto, injustiça na recusa.
Demais disso, a autora teve o tratamento necessário, não tendo ficado abandonada à própria sorte. Os dissabores por ela enfrentados não ultrapassam a esfera do descontentamento cotidiano a que todos estão sujeitos, porque incapazes de causar grave perturbação no seu íntimo e nas suas relações pessoais. Tudo a indicar que não é mesmo a hipótese de danos morais.
Assim, correta a r. sentença que fica mantida por seus próprios fundamentos.
R e lat o r
Disponível em: https://tj-sp.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/219959760/apelacao-apl-10032272220148260347-sp-1003227-2220148260347/inteiro-teor-219959780
PRELIMINAR Cerceamento de defesa Inadmissibilidade Magistrado é o destinatário final da prova Preliminar rejeitada.PLANO DE SAÚDE 'Home care' Necessidade inconteste do tratamento domiciliar Existência de cláusula expressa de exclusão Considerações jurisprudenciais Previsão que contraria a natureza dos contratos de …
Plano de Saúde. "Home Care". Negativa de cobertura, por exclusão contratual. Cláusula abusiva. Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo. Recurso não provido.