Qual a melhor abordagem para pacientes com tosse persistente? – BVS Atenção Primária em Saúde
Qual a melhor abordagem para pacientes com tosse persistente?
Núcleo de Telessaúde Rio Grande do Sul | 22 set 2010 | ID: sof-5170
Solicitante: Médico	 CIAP2: R05 Tosse	 DeCS/MeSH: Tosse
SILVESTRI, R.C.; WEINBERGER, S.E. Evaluation of subacute and chronic cough in adults. UpToDate, v. 17.1 Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-subacute-and-chronic-cough-in-adults Acesso em: 22 set 2010.
A abordagem de pacientes com tosse tem como passo inicial a determinação de sua duração. A tosse aguda resolve em até três semanas e tem como principais causas: infecção respiratória aguda, exacerbações de doenças crônicas pulmonares ou tromboembolismo. A tosse que persiste além desse período é considerada subaguda (entre três e oito semanas) ou crônica (acima de oito semanas). Falaremos aqui das principais causas de tosse subaguda e crônica, de sua abordagem diagnóstica e de seu tratamento. Muitos estudos sugerem que a síndrome de tosse das vias aéreas superiores relacionada a gota pós-nasal é uma causa comum de tosse prolongada. Causas de gota pós-nasal incluem rinite alérgica, não alérgica, vasomotora, resfriado comum e sinusite. Os sintomas de gota pós-nasal são rinorreia, sensação de secreção na faringe posterior e pigarro, mas essa condição também pode ser assintomática. Achados no exame físico que reforçam essa hipótese são aspecto de "paralelepípedo" na mucosa nasofaríngea e a presença de secreção em faringe posterior. Como o quadro clínico é inespecífico, o diagnóstico é confirmado apenas com a resposta ao tratamento. Estudos de imagem geralmente não estão indicados, à exceção da falha de tratamento empírico para rinite crônica.
A asma é a segunda principal causa de tosse persistente em adultos, e a mais comum em crianças. Geralmente, é acompanhada de sibilos e dispneia, mas pode ser a única manifestação, especialmente na fase inicial da doença. O diagnóstico de asma é sugerido quanto o paciente é atópico ou tem história familiar da doença. Essa tosse pode ser sazonal, ser subseqüente à infecção de vias aéreas superiores ou pode piorar com exposição a frio, ar seco, fumaças e perfumes. A tosse que ocorre após início de betabloqueador também sugere asma.
O refluxo gastroesofágico é outra das causas mais comuns de tosse. Muitos pacientes se queixam de pirose, mas em mais de 40% dos casos em que a tosse é causada por refluxo não há outros sintomas. Trata-se de uma disfunção no esfíncter esofagiano inferior, e ocorre principalmente em posição de decúbito.
Há também o refluxo laringofaríngeo. Os sintomas típicos são causados por disfunção do esfíncter esofagiano superior, são mais frequentes ao esforço físico em posição ortostática e incluem rouquidão, disfagia leve e pigarro.
As infecções respiratórias podem causar tosse que persiste mais de oito semanas após o quadro agudo. Essa situação é mais comum durante surtos de infecção por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, e Bordetella pertussis. A coqueluche é uma causa comum, mas subdiagnosticada, de tosse persistente em adultos.
A tosse seca também é uma complicação bem conhecida do tratamento com inibidores da enzima conversora de angiotensina que ocorre em até 15% dos pacientes que usam essa medicação. Nesse caso, geralmente começa em uma semana de uso, mas pode surgir em até seis meses, e resolve entre o primeiro e o quarto dia de interrupção, mas pode levar até quatro semanas. É comum retornar após novo uso, mesmo com troca de agentes da mesma classe e é mais frequente em mulheres. A interrupção da medicação é o tratamento da tosse nesse caso.
A bronquite crônica é definida pela presença de tosse produtiva na maior parte dos dias por pelo menos três meses em mais de dois anos consecutivos, na ausência de outras causas para a tosse. A maioria dos pacientes com bronquite crônica é fumante, exceto por aquele com história de exposição crônica a fumo ou ácaros. Em qualquer tabagista que venha para avaliação da tosse, deve-se averiguar a mudança de padrão, que atenta para a possibilidade de exacerbação de doença crônica ou de neoplasia.
Diante de um paciente com quadro de tosse persistente, a história e o exame físico devem ser realizados para direcionar a investigação, com especial atenção à etiologia infecciosa. Se o paciente iniciou o uso de inibidor da enzima conversora de angiotensina, o medicamento deve ser interrompido. Um raio-x de tórax deve ser feito quando a tosse se prolonga por mais de oito semanas. O tratamento direcionado à etiologia deve ser realizado baseado nos achados iniciais. Quando não há causa específica alternativa, o tratamento empírico para gota pós-nasal com anti-histamínico e descongestionante sistêmico pode ser iniciado antes de uma extensa investigação para outras causas. Se há alívio completo dos sintomas, a investigação se encerra aqui. Se a melhora for parcial, o acréscimo de terapia tópica nasal com glicocorticóide deve ser considerado. Não havendo melhora após semanas de tratamento para gota pós-nasal, a avaliação diagnóstica (com espirometria seguida ou não de teste de provocação com metacolina) ou o tratamento empírico para asma podem ser realizados. Se os testes forem negativos, ou não houver resposta aos broncodilatadores, um tratamento para refluxo gastroesofágico com inibidor de bomba de prótons e mudanças de dieta e estilo de vida parecem apropriados.