Descrição - A histoplasmose é uma infecção fúngica caracterizada por determinar variadas manifestações no hospedeiro, desde infecção assintomática até doença disseminada com êxito letal. A infecção, quase sempre, é produzida pela inalação da fase filamentosa do fungo, que então penetra até o alvéolo pulmonar, invadindo, posteriormente, os linfonodos hilo-mediastinais e, finalmente, disseminando-se pela corrente sanguínea. Essa fungemia é assintomática e permite que o agente parasite todos os tecidos do sistema monocítico-histiocitário, tais como pulmões, fígado, baço, linfonodos e estruturas linfáticas do tubo digestivo. A partir daí, a resposta tissular do hospedeiro contra a infecção vai determinar a extensão da doença. A histoplasmose pode ser dividida nas seguintes formas clínicas:
1) histoplasmose no hospedeiro normal, dividida em primo-infecção assintomática e infecção pulmonar aguda;
2) histoplasmose em pacientes com DPOC, dividida em histoplasmose pulmonar crônica cavitária;
3) histoplasmose no hospedeiro imunocomprometido, dividida em histoplasmose disseminada aguda, histoplasmose sub-aguda e histoplasmose crônica; e
4) doença mediada imunologicamente.
Primo-infecção assintomática: representa a maior parte das infecções primárias. É reconhecida pela viragem da prova cutânea com histoplasmina, de negativa para positiva. Não determina alterações clínicas no hospedeiro.
Infecção pulmonar aguda: corresponde à primo-infecção sintomática. Apresenta um amplo espectro de manifestações clínicas, desde casos que simulam uma gripe até pneumopatias agudas graves, com insuficiência respiratória. A tosse é o sintoma mais freqüente, observado na quase totalidade dos casos. Febre com duração maior que uma semana, astenia, anorexia, dor torácica, cefaléia e mialgias fazem parte do quadro clínico. Radiologicamente, observam-se infiltrados intersticiais pulmonares difusos, uni ou bilaterais, geralmente para-hilares, podendo também se encontrar nódulos, únicos ou múltiplos, disseminados em ambos os pulmões com adenomegalia hilar e/ou mediastinal. Após duas a três semanas de infecção, podem ocorrer manifestações de hiperergias, em conseqüência da hipersensibilidade do hospedeiro, tais como eritema nodoso, conjuntivite, pleurisia, derrame pericárdico e atrite. Essa forma clínica é auto-limitada e a involução das lesões ocorre de 1 até 3 meses, deixando como seqüelas calcificações pulmonares e extra-pulmonares. Apesar da rara ocorrência, a primo-infecção sintomática em pacientes graves não involui, dando origem a formas disseminadas agudas.
Histoplasmose pulmonar crônica cavitária: essa forma clínica é idêntica à tuberculose avançada do adulto. Comumente, observa-se mais em homens acima de 50 anos, com antecedentes de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). No início da evolução, as principais manifestações são tosse, expectoração mucopurulenta, dor torácica, dispnéia de esforço, febre baixa, astenia, anorexia e perda ponderal. O exame físico mostra as alterações próprias do enfisema pulmonar, podendo haver caseo.
Histoplasmose disseminada aguda: observa-se essa forma na primeira infância, em algumas zonas endêmicas e em pacientes com grave comprometimento da imunidade celular, especialmente naqueles acometidos por leucose, linfomas e SIDA. Clinicamente predominam as manifestações gerais de um processo infeccioso grave: febre elevada, perda ponderal, astenia, diarréia, vômitos, hepatoesplenomegalia, adenomegalias generalizadas e lesões cutâneas, com meningoencefalite em 20% dos casos. Em crianças e pacientes com SIDA, pode ocorrer coagulação intra-vascular disseminada. A evolução para morte ocorre na totalidade dos casos, em um período de dois a seis meses.
Histoplasmose disseminada sub-aguda: semelhante à forma aguda, só se diferenciando por sua evolução mais prolongada e deterioração mais lenta do estado geral.
Histoplasmose disseminada crônica: ocorre mais freqüentemente em maiores de 40 anos de idade, tendo um predomínio nítido no sexo masculino, com relação homem/mulher de 12:1. Geralmente os pacientes mostram deficiências imunes leves, produzidas por diversos fatores, associados ou não, como idade avançada, alcoolismo crônico, diabetes, tumores sólidos, corticoterapia e linfomas. Os achados mais importantes são astenia, perda de peso e presença de lesões cutâneas e/ou mucosas. As lesões mucosas se observam em cerca de 90% dos casos, são polimorfas, ulceradas ou úlcero-vegetantes e se situam na língua, na mucosa oral, na faringe, no septo-nasal e na laringe. As lesões cutâneas são menos freqüentes que as mucosas, aparecendo em 10% dos casos. Apresentam-se como úlceras de bordas nítidas, profundas, com fundo granuloso e pápulas acneiformes, com ápice ulcerado, pustuloso ou nodoso.
Doença mediada imunologicamente: compreende o histoplasmoma, a fibrose mediastinal e a síndrome ocular vinculada à histoplasmose. Representa uma resposta de hipersensibilidade do indivíduo à infecção, ligada à resposta imunológica do hospedeiro.
Agente etiológico - Histoplasma capsulatum, fungo dimórfico que existe no solo, em fase micelial, mas se converte em fase leveduriforme na temperatura corpórea do homem (37°C ).
Reservatório e fonte de infecção - Histoplasma capsulatum cresce bem nos solos ricos em substâncias orgânicas, com Ph ácido e, especialmente, onde há dejeções de aves de criação, morcegos ou pássaros agregados. O H. capsulatum causa infecções naturais em várias espécies animais, sendo mais freqüente nos cães e morcegos. Esses últimos podem ter lesões intestinais, excretando fungos nas fezes e, por terem hábito de agregação, transmitem a.infecção à colônia. Com seu deslocamento, podem gerar a aparição de novos focos.
Modo de transmissão - A proliferação dos microorganismos no solo gera microconídeos e macroconídeos tuberculados; a infecção é adquirida pela inalação do fungo, levados para o ar. A histoplasmose não é transmitida de pessoa a pessoa, como também não existe contágio direto dos animais para o homem.
Período de incubação - É variável, mas geralmente é de 1 a 3 semanas.
Diagnóstico - É clínico-epidemiológico e laboratorial. A cultura é o método definitivo do diagnóstico. O fungo cresce em meio micológico padrão, geralmente requerendo de 2 a 6 semanas. Aspirado de medula óssea, sangue, escarro e material de lesões podem ser cultivados. A análise histopatológica detecta o H.capsulatum, principalmente nas colorações com PAS e Grocott. As reações sorológicas empregadas para a determinação de anticorpos específicos são a imunodifusão em gel, a contra-imuno-eletroforese e a fixação de complemento. A detecção do antígeno polissacarídeo do H. capsulatum na urina ou soro por radioimunoensaio é um método rápido e sensível para o diagnóstico da histoplasmose disseminada, em pacientes imunocomprometimentos, incluindo os pacientes com HIV.
Diagnóstico diferencial - As primo-infecções sintomáticas devem ser diferenciadas de outras pneumopatias agudas; as formas pulmonares crônicas, da tuberculose e da aspergilose. As formas disseminadas agudas, da tuberculose miliar, leucoses e linfomas; as manifestações cutâneo-mucosas das formas disseminadas crônicas simulam os epiteliomas, a leishmaniose tegumentar, a sífilis terciária, as leucoplasias e o líquen plano.
Tratamento - As primo-infecções sintomáticas só se tratam com medidas de suporte ventilatório nos casos mais graves, já que involuem espontaneamente. O tratamento específico só é indicado em pacientes imunocomprometidos para se evitar a progressão da doença. Nesses casos, aplica-se uma série curta de anfotericina B, até completar dose total de 500mg, ou cetoconazol, em dose de 400mg/dia, por 6 meses, ou itraconazol 100mg/dia, por igual período. Nas formas pulmonares crônicas ou disseminadas crônicas, pode-se indicar derivados imidazólicos, com dose diária em prazo iguais aos citados anteriormente. Mediante falha terapêutica com esses derivados, ou em casos associados à tuberculose ativa, usa-se a anfotericina B, na dose de 0,7 a 0,8mg/kg, chegando à dose total/ dia de 35mg/kg. Nas formas disseminadas agudas, está indicado o itraconazol, na dose de 200 a 400mg/dia, por 12 meses, ou anfotencina B, com dose total de 40mg/kg. Nos casos asociados à SIDA, é aconselhável profilaxia secundária com 100mg/dia de itraconazol, durante um ano.
Características epidemiológicas - Os focos de infecção são comuns em amplas áreas geográficas, havendo casos autóctones em mais de 60 países. A enfermidade clínica é muito pouco freqüente e a forma progressiva grave é rara; entretanto, em áreas onde a infecção é prevalente, a hipersensibilidade à histoplasmina indica infecção prévia que pode chegar, às vezes, a 80% da população. Essa prevalência aumenta da infância até os 15 anos de idade, não existindo diferença entre os sexos. Já se detectou surtos em famílias, estudantes e trabalhadores, residentes em áreas endêmicas que foram expostos a excrementos de aves ou terra contaminada, recentemente removida. Ocorre, na América do Sul, na bacia do Rio da Prata e na Serra do Mar.
Não há, até o momento, uma vacina para uso humano. Deve-se evitar exposição desnecessária a fontes de infecção, no entanto, quando isto não for possível, é indicado o uso de máscaras protetoras e solução de formol a 3%, por ocasião de atividades de arar a terra. Impedir a exposição de indivíduos imunocomprometidos.