Extubation failure in the very preterm infant
J. Pediatr. (Rio J.) vol.85 no.5 Porto Alegre Sept./Oct. 2009
http://dx.doi.org/10.2223/JPED.1937
Insucesso na extubação de prematuros extremos
Keith J. Barrington
Professeur titulaire, Département de Pédiatrie, Université de Montréal, Chef de Service de Néonatalogie, CHU Sainte Justine, Montreal, Canadá
Muitos prematuros extremos necessitam de ventilação assistida. Ao serem extubados, após a resolução da disfunção pulmonar inicial, esses bebês correm risco de haver insucesso na extubação devido a esforço respiratório diminuído, atelectasia, anormalidades da função pulmonar residual ou doença intercorrente. Manter esses bebês extubados diminui a ocorrência de lesão pulmonar e melhora os desfechos pulmonares e, até mesmo, neurológicos de longo prazo. Por outro lado, se o insucesso na extubação pudesse ser previsto com exatidão, a extubação poderia ser adiada e o trauma da reintubação após uma breve extubação malsucedida, com trabalho respiratório aumentado, hipoventilação e acidose respiratória, poderia ser evitado.
Previsão de insucesso na extubação
Vários estudos já examinaram os fatores associados ao insucesso na extubação. A contribuição de Hermeto et al.1, publicada nesta edição do Jornal de Pediatria, confirma que os bebês com menor idade gestacional estão mais propensos a insucesso na extubação; os outros fatores investigados pelos autores não constituíram preditores independentes de insucesso na extubação. O estudo também revelou que o insucesso na extubação está associado a hemorragia intracraniana grave e persistência do canal arterial. De acordo com os autores, a relação causal entre esses achados não está definida; em ambos os casos o achado anormal poderia ser causado por, ou poderia causar, insucesso na extubação. O achado confirma que as tentativas para se prevenir insucesso na extubação deveriam focalizar os bebês mais imaturos. Outros estudos avaliaram o uso de medidas fisiológicas e clínicas como uma maneira de prever a extubação bem-sucedida em bebês; infelizmente, não há evidências claras de que qualquer teste ou medida fisiológica específicos possam prever adequadamente uma extubação bem-sucedida.
A pressão inspiratória máxima, ou seja, a pressão mais negativa que um bebê consegue produzir durante uma oclusão das vias aéreas, foi sugerida como uma maneira de determinar a capacidade de um bebê de tolerar a extubação. Contudo, essa medida, como muitas outras, é muito dependente do estado de vigília do bebê. Portanto, pode variar de um minuto para o outro, sua utilidade para prever insucesso na extubação não ficou demonstrada2.
Medidas mais sofisticadas, como baixa capacidade respiratória funcional pós-extubação, têm se mostrado estatisticamente associadas com insucesso na extubação3, mas a menor idade gestacional foi, na verdade, um preditor mais eficiente nesse estudo.
Atualmente, o teste com maior potencial é o teste de ventilação-minuto de Gillespie et al.4, uma medida da ventilação-minuto durante suporte completo com respirador, seguido de uma repetição durante 10 minutos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Se o bebê for capaz de manter uma ventilação-minuto de pelo menos 50% durante a CPAP, é provável que ocorra uma extubação bem-sucedida. Um ensaio clínico randomizado controlado mostrou que o uso desse teste diminuiu significativamente a duração da ventilação assistida4, embora as extubações muito precoces tenham sido associadas a taxa mais alta de insucesso na extubação.
Kamlin et al.5 avaliaram outro teste de capacidade respiratória espontânea, o teste de respiração espontânea, no qual há um breve período de teste da CPAP endotraqueal. A falha nesse teste é definida como bradicardia (≤ 100/min) para > 15 segundos ou SpO2 abaixo de 85% apesar de um aumento de 15% do FiO2. Os autores também demonstraram que a ventilação-minuto diminui mais durante esse teste de 3 minutos nos bebês que têm uma extubação malsucedida do que entre aqueles que são bem-sucedidos5. Uma confirmação definitiva da utilidade desse teste provavelmente vai exigir a realização de um ensaio clínico randomizado controlado.
Prevenção de insucesso na extubação
Uma revisão baseada em evidências sobre as estratégias para se reduzir o insucesso na extubação revela os seguintes fatos:
- Os bebês imaturos são mais propensos a terem uma extubação bem-sucedida se não for realizado desmame com CPAP endotraqueal antes da extubação, sendo extubados de respiradores de baixo fluxo.
- Não está claro qual dos dois métodos é preferível: se o desmame realizado através de ventilação mandatória intermitente sincronizada (VMIS) e redução da taxa de fluxo, ou se através de ventilação assistida-controlada e desmame da pressão. Da mesma forma, não está estabelecido ainda se os modos de ventilação de volume ou de ventilação com suporte de pressão mais recentes melhoram as chances de uma extubação bem-sucedida.
- A CPAP nasal após a extubação é preferível à ausência de suporte de pressão.
- O método empregado para a geração de pressão positiva parece não ser importante. Mais especificamente, o dispositivo de fluxo para bebês não é uma opção melhor do que outros meios de produção de pressão positiva. É possível que a CPAP de selo d'água seja preferível em comparação ao dispositivo de fluxo para bebês6, mas isso ainda precisa ser confirmado.
- A ventilação nasal através do uso do respirador Infant Star® com picos de pressão inspiratória maiores que 14 cmH2O é preferível à CPAP7. Por outro lado, a pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BiPAP) através do uso do dispositivo de fluxo para bebês não apresenta melhores resultados do que a CPAP8.
- O bebê provavelmente deveria usar cateteres binasais em vez de um cateter nasal simples.
- Os bebês imaturos tratados com metilxantinas antes da extubação apresentam menos insucesso na extubação; ou seja, provou-se que a cafeína diminui a displasia broncopulmonar9 e melhora os desfechos de longo prazo10 e que, por isso, provavelmente deveria ser a metilxantina de escolha.
- Os estimulantes respiratórios adicionais, como o doxapram, não ajudam a aumentar o sucesso da extubação11.
Extubação do prematuro extremo
Essas considerações levam às seguintes recomendações: prematuros extremos deveriam ser extubados assim que possível, já que a manobra tende a ser bem-sucedida, possivelmente com o uso do teste de ventilação-minuto, com os bebês recebendo mais de 40% de oxigênio, sendo que aqueles que realmente têm um volume pulmonar baixo antes da extubação tendem a apresentar uma extubação malsucedida. Apesar dessas limitações, a maioria dos bebês merece receber uma tentativa de extubação, desde que a reintubação possa ser realizada sem grandes traumas por profissionais experientes e com os bebês recebendo medicação prévia apropriada. Os bebês deveriam receber uma dose de ataque de 20 mg/kg de citrato de cafeína antes da extubação, seguida de uma dose de manutenção de 5 mg/kg/dia e deveriam ser extubados de respiradores de baixo fluxo. Após a extubação, eles deveriam receber suporte através de ventilação nasal. Como o respirador Infant Star® não está mais disponível, e não existe outro método para sincronizar a ventilação nasal de maneira confiável, a ventilação nasal não-sincronizada com pico de pressão de pelo menos 14 cmH2O, pressão positiva ao final da expiração (PEEP) de 6 cmH2O e uma taxa de 20 por minuto deveria ser iniciada. Em geral, 72 horas de ventilação nasal seria o período mínimo, seguido de CPAP ou um teste de respiração sem suporte dependendo da condição clínica.
A extubação precoce de prematuros extremos promete reduzir a ocorrência de lesão pulmonar. Infelizmente, de acordo com o estudo de Hermeto et al., os bebês em situação mais crítica são aqueles mais propensos a insucesso na extubação. Atualmente, a seleção dos indivíduos que têm maior chance de apresentarem uma extubação bem-sucedida é deficiente, fazendo com que a realização de outros estudos seja necessária. O emprego de intervenções baseadas em evidência, como mencionado anteriormente, poderá oferecer a todos os bebês a maior chance de permanecerem extubados após a tentativa inicial e a oportunidade de minimizar as consequências de lesão pulmonar de longo prazo.
1. Hermeto F, Martins BM, Ramos JR, Bhering CA, Sant'Anna GM. Incidence and main factors associated with extubation failure in newborns with birth weight ≤ 1,250 grams. J Pediatr (Rio J). 2009;85:397-402. [ Links ]
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E-mail: keith.barrington@umontreal.ca
Conflitos de interesse: Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste editorial.
Como citar este artigo: Barrington KJ. Extubation failure in the very preterm infant. J Pediatr (Rio J). 2009;85(5):375-377.