Artroplastias totais do quadril com prótese PCA (Porous Coated Anatomic)
IProf. Adjunto da Faculdade de Medicina da UFMG, Mestre em Cirurgia. Ortopedista, Chefe do Serviço de Cirurgia do Quadril do Hospital Ortopédico
IIOrtopedista do Hospital Biocor
IIIResidentes do Serviço de Cirurgia do Quadril do Hospital Ortopédico
Foram realizadas 27 artroplastias totais do quadril nos anos de 1988 e 1993, com próteses do quadril PCA (Anatômica com revestimento poroso) em 26 pacientes. O tempo médio de seguimento foi de nove anos. Foram excluídos desta avaliação sete quadris: um devido a infecção profunda precoce, dois referentes a pacientes falecidos de causa não relacionada a operação e quatro em que os pacientes não foram localizados para a presente avaliação. A idade média no tempo da operação foi de 53 anos. O diagnóstico pré-operatório foi de osteoartrite primária em nove pacientes, osteoartrite secundária em sete pacientes e artrite inflamatória em quatro pacientes. Os pacientes foram avaliados do ponto de vista clínico, radiográfico e subjetivo. As radiografias foram estudadas em relação a ocorrência de osteólise, migração ou afrouxamento da taça, desgaste do polietileno, desprendimento de contas, afundamento ou afrouxamento da haste femoral, reabsorção proximal do fêmur, reação periosteal, hipertrofia cortical e pedestal. Os resultados clínicos foram bons em 17 quadris (85%). Três quadris apresentaram maus resultados (15%) devido a migração e soltura da taça em dois casos e desgaste do polietileno em um caso. Houve concordância entre os resultados clínicos e subjetivos. Entretanto algumas alterações radiográficas observadas não se relacionaram com maus resultados.
Descritores: Artroplastia Total do Quadril, Prótese, Quadril
As artroplastias totais não cimentadas do quadril tornaram-se muito populares na década de oitenta. No entanto, os primeiros resultados foram desapontadores pois, apesar de haver ocorrido osteointegração, muitos pacientes permaneciam com dor e insatisfeitos com os resultados.
As próteses PCA (POROUS COATED ANATOMIC) sofreram também, nas primeiras séries, um elevado número de fracassos relacionados com dor persistente e incapacitante na coxa, claudicação, evidência radiográfica de afundamento e afrouxamento da haste femoral e migração da taça acetabular 2,7,13
Apesar dos resultados a curto prazo apresentarem problemas, havia por parte de alguns autores entusiasmo em continuar com este tipo de prótese, considerando que os maus resultados iniciais deviam-se, em parte, à curva de aprendizado e a utilização de projetos de primeira geração.12 As próteses PCA de primeira geração apresentaram altos níveis de fracassos devido ao uso da cabeça de 32 mm de diâmetro, com polietileno delgado o que provocava o rápido desgaste10,14 e osteólise, 11,16,17 com afrouxamento dos componentes. Observou-se também um número elevado de contas que se soltaram, contribuindo para o fracasso do implante.5 Outros problemas relacionam-se com a técnica cirúrgica que admitia componentes de menor tamanho, os quais originaram dor na coxa, micromovimentos da haste com afundamento e interposição de tecido fibroso e migração da taça, com perda de fixação biológica.10 Técnicas mais atuais prevêem o preenchimento completo do canal, com fixação mecânica imediata e uma horizontalização maior da taça acetabular. Além disto houve aprimoramento técnico de acordo com a curva de aprendizado e melhora dos processos industriais de fabricação das próteses com melhor fixação das contas para osteointegração.4,6,15
Avaliações mais recentes das próteses PCA mostram a preocupação dos autores com o afrouxamento asséptico acetabular,1 com o afrouxamento asséptico femoral 9 e com a presença de osteólise. A osteólise, principalmente, tem se tornado uma grande preocupação neste tipo de prótese pela grande perda óssea produzida e pelo elevado índice encontrado que foi descrito de 15% a 39%. 11,16,17 Além da comparação da PCA com as próteses cimentadas 13 trabalhos têm sido feitos em comparação a outras próteses sem cimento; em comparação com a Mallory-Head, as próteses PCA apresentaram maior índice de dor na coxa nos primeiros anos de acompanhamento.3 Em relação à prótese isoelástica BUTEL que apresentou fracasso em 43% dos casos a PCA mostrou-se mais eficiente com 11% de falhas.8
Há poucos relatos na literatura em que as próteses do tipo PCA são estudadas com um acompanhamento mais longo.16 Neste trabalho avaliamos os pacientes operados nos anos de 1989 até 1993, com próteses de última geração, já com cabeças de diâmetro de 26 mm e polietilenos mais espessos
Foram 27 quadris em 26 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril, com a prótese sem cimento do tipo PCA ( POROUS COATED ANATOMIC ). Os pacientes foram operados no período de 1988 a 1993. Foram 17 pacientes do sexo masculino, sendo um caso operado de ambos os quadris e nove pacientes do sexo masculino ( Tabela 1 ). A idade oscilou entre 28 anos a 79 anos, com idade média de 53. Os diagnósticos mais freqüentes foram artrose primária ( nove pacientes ) artrose secundária (sete pacientes ) osteonecrose ( seis pacientes ) e artrite reumatóide, doenças correlatas do tipo espondilite anquilosante e protusão acetabular (quatro pacientes ).
Vinte e seis pacientes portadores de doenças incapacitantes do quadril foram submetidos a artroplastias totais usando-se a prótese PCA (POROUS COATED ANATOMIC).Um dos pacientes foi operado dos dois quadris totalizando 27 quadris. Dos 27 quadris estudados foram avaliados 20 quadris em 20 pacientes com vistas ao resultado radiográfico e subjetivo. Foram excluídos sete quadris em seis pacientes por não completarem o tempo de acompanhamento de seis a 11 anos. Um dos pacientes teve a prótese removida devido a infecção profunda; dois pacientes faleceram de causa não relacionada ao procedimento cirúrgico (estes pacientes estavam bem e satisfeitos com o resultado da operação) três pacientes estavam bem por ocasião da última revisão feita há 3 anos atrás e como não foram localizados não fizeram parte da presente avaliação. Os pacientes foram operados de 1988 até 1993 nos Hospitais Ortopédico e Semper.
A prótese PCA é constituída de uma liga de Cromo Cobalto Molibidênio, revestida de superfície microporosa na região metafisária da haste e em toda a superfície externa do componente acetabular. A camada microporosa é formada por um aglomerado de pequenas esferas de aproximadamente 300 microns, destinadas a osteointegração. A fixação inicial da prótese é pelo mecanismo de Press-fit (encaixe sob pressão) sendo que, a médio prazo, com o crescimento ósseo entre as microesferas ocorre a osteointegração ou fixação biológica. A haste apresenta área de corte transversal trapezoidal, acompanhada de angulação que corresponde a antecurvatura da porção proximal do fêmur. Daí ser a prótese específica para o lado direito e esquerdo. A taça é hemisférica e apresenta duas orelhas de fixação adicional na face lateral com objetivo de prevenir rotação. A cabeça femoral é intercambiável e tem diâmetro de 26 mm. As próteses foram implantadas sem cimento exceto em dois quadris em que as hastes foram cimentadas ( duas próteses híbridas ). O acesso usado foi principalmente o ântero-lateral, descrito por Hardinge, sem secção do grande trocanter. No pós-operatório os pacientes foram mantidos com restrição parcial de apoio por tempo que variou entre 2 a 3 meses. Os pacientes foram avaliados periodicamente segundo critérios clínicos, radiográficos e subjetivos. A avaliação clínica foi feita segundo os critérios de Merle D'Aubigne-Postel, modificada por Charnley. A avaliação subjetiva considerou o grau de satisfação do paciente na última consulta. Foi avaliado clinicamente a evolução da dor na coxa dos pacientes no pós-operatório. A avaliação radiográfica foi feita determinando-se a presença de vários achados. Os aspectos analisados foram: Stress Shielding, afundamento da haste, presença de pedestal, desprendimento de contas, hipertrofia cortical, osteólise, demarcação, osteointegração, desgaste do polietileno, posição da haste femoral e da taça. Foram selecionados para a prótese sem cimento os pacientes que apresentavam dor incapacitante, dificuldade para a marcha e limitação grave dos movimentos e função do quadril. Todos os pacientes apresentavam boa qualidade óssea pelas radiografias. A idade também foi considerada: dos 26 pacientes apenas quatro apresentavam idade superior a 60 anos na época da operação.
O tempo médio de acompanhamento foi de nove anos, sendo o maior tempo de 11 anos e o menor de seis anos.
Os resultados dos 20 quadris em 20 pacientes foram satisfatórios em 17 pacientes e insatisfatório em três pacientes. As figuras 1 e 2 mostram o aspecto radiográfico de dois casos satisfatórios. Houve concordância entre as avaliações clínica, radiográfica e subjetiva. O fracasso de três casos deveu-se a migração e afrouxamento do componente acetabular em dois casos e desgaste do polietileno em um caso. Os casos em que houve afrouxamento da taça foram submetidos a revisão com taça rosqueada de titânio e enxerto ósseo (Fig. 3 A-B); o caso com desgaste do polietileno teve o mesmo trocado, mantendo-se a taça metálica original. (Fig. 3 A-B).
Houve um caso de infecção profunda refratária ao tratamento clínico, sendo necessária a remoção do implante, deixando-se uma artroplastia de ressecção tipo Girdlestone. Houve dois casos com migração vertical da taça, necessitando revisões, que foram feitas com taça de titânio rosqueadas. Houve um caso de desgaste do polietileno, sem prejuízo de fixação da taça metálica, possibilitando a troca somente do polietileno. Houve um caso de luxação pós-operatório que foi submetido a redução incruenta, sem prejuízo do resultado final.
Figura 4 A-B
A análise radiográfica após o período de acompanhamento de nove anos mostrou uma série de achados radiográficos. Os achados mais freqüentes foram pedestal, osteointegração total da haste, soltura de contas, hipertrofia cortical e desgaste do polietileno (Tabela 3). Foram achados com menor freqüência a demarcação femoral, migração da taça, stress shielding (reabsorção proximal), afundamento da haste e colocação da haste em varo. Não foram encontrados casos de osteólise ou calcificação periarticular. (Tabela 4) (Figs. 1 e 2). Os achados que representaram repercussão clínica, afetando adversamente os resultados finais, foram a migração da taça em dois casos e desgaste grave do polietileno que exigiram cirurgia de revisão. Os outros achados radiológicos não apresentaram maior repercussão clínica.
As próteses do quadril tipo PCA apresentaram resultados discrepantes nas diferentes avaliações na literatura. Muitos dos relatos de maus resultados deveram-se ao desenho original da prótese, com polietileno delgado, cabeça de 32 mm, problemas na produção da prótese com soltura de contas e a curva de aprendizado. 2,7,10,11,12,13,14,16,17 As próteses de geração mais atualizada, usadas pelo autor apresentaram melhores resultados, sem evidência de dor na coxa e sobrevida mais longa dos implantes. 4,6,15,16
As próteses do quadril sem cimento PCA apresentaram um resultado satisfatório em 85% dos casos. Os 15% restantes apresentaram falha do componente acetabular sendo 10% por migração e afrouxamento e 5% por desgaste do polietileno. A dor na coxa foi observada em dois pacientes mas não interferiram no resultado final desaparecendo com o tempo em um caso e tornando desprezível em outro.
Não foram observados casos de osteólise, migração ou afrouxamento da haste. Estes resultados coincidem com os melhores resultados da literatura.