Andréia G. S Badin - Flávia Natalício - Keity E. Guim - Mirela C. P. Gomes - Thiago A. Galli - Rafael R. Paranhos.
Marcus Vinícius C. Brito.
Contato: marcus.brito@hotmail.com
Resumo
O primeiro relato científico do agente bacteriológico, responsável pela instalação da coqueluche foi em 1907, nesse mesmo ano Jules Bordet e Octave Gergou, conseguiram isolar a bactéria, embora estudos indiquem que a moléstia castigue a humanidade desde o século XVI. A infecção manifesta-se a partir da inalação de gotículas disseminadas na atmosfera por meio de tosse ou espirro, após a contaminação há um período de incubação. O desmame de crianças é considerado uma mescla de arte e ciência, sobretudo crianças portadoras de coqueluche, uma avaliação diária se faz necessária para que seja determinado a continuação do processo ou a interrupção da tentativa de retirada ventilatória. O acompanhamento e assistência fisioterápica é indispensável para o tratamento eficaz da criança com coqueluche, períodos de imobilidade prolongado acarreta severas complicações, como a síndrome do imobilismo criando alterações deletérias em quase todos os sistemas orgânico, a fisioterapia é capaz de atuar na prevenção e na reversão de eventos atelectásicos, fundamental para o sucesso do desmame difícil em crianças. O estabelecimento de objetivos no desmame da ventilação neonatal ou infantil é importante, todavia, nem sempre é possível que apenas uma estratégia seja suficientemente autossuficiente para o êxito do processo, visto fragilidade e susceptibilidade do sistema respiratório do paciente com baixa idade de sofrer agressões durante o percurso do desmame, o que força a equipe a repensar os passos e as estratégias.
Palavras-chave: Bordetella Pertussis, Desmame e Ventilação Mecânica.
Abstract
The first scientific report of the bacteriological agent, responsible for the installation of pertussis was in 1907, the same year Jules Bordet and Octave Gergou, managed to isolate the bacteria, although studies indicate that the disease punish mankind since the sixteenth century. The infection manifests itself from the inhalation of droplets scattered in the atmosphere by coughing or sneezing, after contamination for an incubation period. Weaning children is considered a blend of art and science, especially children suffering from whooping cough, a daily assessment is required to be determined to continue the process or stopping the withdrawal of ventilatory effort. Monitoring and assistance physiotherapy is essential for the effective treatment of a child with whooping cough, prolonged periods of immobility causes severe complications, such as creating stasis syndrome deleterious changes in almost all organic systems, physiotherapy is able to act in the prevention and reversal atelectásicos events, critical to the success of weaning difficult in children. Establishing goals in ventilation weaning neonatal or infant is important, however, is not always possible that only one strategy is sufficiently self-contained to the success of the process, since fragility and susceptibility of the respiratory system of patients with low age to suffer attacks during the weaning route, forcing the team to rethink the steps and strategies.
Key words: Bordetella Pertussis, Weaning and Mechanical Ventilation.
1.	Introdução
O primeiro relato científico do agente bacteriológico, responsável pela instalação da coqueluche foi em 1907, nesse mesmo ano Jules Bordet e Octave Gergou, conseguiram isolar a bactéria, embora estudos indiquem que a moléstia castigue a humanidade desde o século XVI, sendo causa mortis de milhares de crianças, uma vez que elas se encontram no grupo de maior vulnerabilidade em razão da imaturidade do sistema imunológico (LAVAL, 2010 ; STEFENN, 2010).
A infecção manifesta-se a partir da inalação de gotículas disseminadas na atmosfera por meio de tosse ou espirro, após a contaminação há um período de incubação de uma semana que pode-se estender a dez dias, após a instalação do bacilo gram-negativo no sistema respiratório, há uma resposta inflamatória extensa, com sintomatologia clássica, como tosse produtiva persistente, rinorreia, febre contínua e imagem radiológica de hipotransparência difusa, é comum, o velamento dos seios cárdio e costo-frênico em radiograma de tórax (PARRONDO, 2010).
Após quatorze dias inicia-se a fase seguinte da moléstia, com um aumento da severidade dos sintomas, com tosses espasmódicas decorrentes de episódios convulsivos, vômitos com microaspirações do conteúdo gástrico, situação que agrava o quadro pneumônico, nesse estágio o reflexo de tosse assume característica asfixiante com paroxismo violento, o que eventualmente, leva a hipóxia cerebral fato que determina danos ao sistema nervoso (WERNICK, 2009).
Segundo Cherry (2011), desenvolve-se áreas microlesionais no trato respiratório do paciente, durante a proliferação bacteriana, as rupturas histológicas manifestam-se com predileção a traqueia, grandes brônquios e na extensão do parênquima pulmonar alterando significativamente a funcionalidade estrutural, posteriormente essas áreas transmutam-se em áreas fibróticas, com alterações da complacência do sistema respiratório e mudanças na mecânica da respiração.
O suporte ventilatório era ineficiente, fato que contribuía para o aumento do percentual de morbi-mortalidade, em virtude da insuficiência respiratória progressiva que os infectados por Bordetella Pertussis apresentam, a doença promove curso natural de hipoxemia associado à hipercapnia, com o advento da biotecnologia e ventiladores microprocessados, e o profundo aperfeiçoamento da equipe assistencial, houveram mudanças significativas nas últimas décadas o que favoreceu um prognóstico positivo, firmou-se como um avanço importante depois da descoberta da vacina (ARTIFON, 2010).
Um dos principais problemas foi superado, atingindo as expectativas dos fisioterapeutas e médicos que operam os ventiladores mecânicos, o firmamento de uma ventilação mais gentil em crianças com diagnóstico de coqueluche foi responsável por um conforto respiratório e estabilização gasométrica da corrente sanguínea, garantindo uma hematose mais próxima do fisiológico, o auxílio pneumológico garante fôlego para os profissionais envolvidos na assistência a criança para realizarem outras intervenções necessárias, porém, a interrupção do suporte ventilatório se torna um desafio para a equipe uma vez que a criança desenvolve uma enorme dependência desse recurso (ROWLANDS, 2010 ; PADDOCK, 2011 ).
O processo de descontinuação do suporte respiratório mecânico segue algumas regras que já foram publicados em consensos nacionais e internacionais, bem aceitos pelos profissionais intensivistas, é indispensável que para o início do desmame o paciente apresente nível de consciência mínimo, capacidade neurológica em recrutar músculos inspiratórios (Drive), independência ou necessidade mínima de droga vasoativa, ausência de distúrbio hemodinâmico, tosse efetiva e sucesso no teste de respiração espontânea TRE (MEDEIROS, 2012).
O desmame de crianças é considerado uma mescla de arte e ciência, sobretudo crianças portadoras de coqueluche, uma avaliação diária se faz necessária para que seja determinado a continuação do processo ou a interrupção da tentativa de retirada ventilatória, sendo sempre a decisão interdisciplinar, após falha ou fracasso na tentativa, o paciente precisa ser ventilado novamente em ciclos respiratórios assistidos ou controlados, justamente para promoção de repouso da musculatura respiratória, e outra tentativa deverá ser realizada quando a criança encontrar novamente condições para tal (PADDOCK, 2011).
Após inúmeras tentativas fracassadas ou na vigência da percepção de desmame difícil e prolongado, recomenda-se a traqueostomia pela facilitação da higienização brônquica, diminuição do índice de pneumonia associada à ventilação e pela facilitação da mobilização da equipe de fisioterapia e manipulação da enfermagem sem risco de extubação acidental, ou seja a independência ventilatória ao ser alcançada pelas crianças com comprometimento do sistema respiratória por Bordetella Pertussis melhorará seu prognóstico e qualidade de vida, para que isso ocorra é imprescindível que a equipe canalize energia e atenção para que o paciente atinja independência pneumológica, o quanto antes para minimizar complicações respiratórias e sistêmicas (MEDEIROS, 2012 ; GUTIERREZ, 2011).
O acompanhamento e assistência fisioterápica é indispensável para o tratamento eficaz da criança com coqueluche, períodos de imobilidade prolongado acarreta severas complicações, como a síndrome do imobilismo criando alterações deletérias em quase todos os sistemas orgânico, a fisioterapia é capaz de atuar na prevenção e na reversão de eventos atelectásicos, fundamental para o sucesso do desmame difícil em crianças (WERNICK, 2009 ; MEDEIROS, 2012).
2.	Relato de Caso
Lactente C.E.P.S com idade de 2 meses e 27 dias, com massa corpórea de 4.435 kg, chega no dia 2/7/2011 ao serviço de atendimento de emergência do Hospital Padre Albino – HPA Catanduva - SP, em seguida a equipe socorrista inicia o atendimento de urgência, com identificação de cianose generalizada, batimento de asa do nariz e franca taquidispneia, o nível de severidade da insuficiência respiratória aguda, fez a equipe solicitar vaga na unidade de tratamento intensivo pediátrica.
Imediatamente foi ofertado oxigenioterapia, realizado radiograma de tórax e inalação, com melhora discreta, após lactente é transferido no colo da enfermeira para unidade intensiva, admitido em leito comum, submetido à tenda de oxigênio com 10 litros minutos de fluxo, feito punção para obter acesso venoso periférico em membro superior esquerdo.
Pela inefetividade da tosse foi realizado aspiração nasotraqueal com retirada de grande quantidade de secreção de aspecto espesso, enquanto, seguia a preparação para monitorização hemodinâmica, fato que evidenciou saturação periférica de oxigênio SpO2 em 70%, mesmo após a execução das medidas citadas, colhido gasometria arterial de urgência com os seguintes valores, PO2 74.3, PCO2 58.2, HCO3 29.1 e PH 19.
Inicia-se uma lenta e progressiva hipotensão que não é estabilizada com a passagem de soro fisiológico e agravamento da disfunção do quadro respiratório, sendo necessário intubação orotraqueal e uso de droga vasoativa para estabilização do quadro pressórico, utilizado o ventilador mecânico INTERMED, InterNeo 5 com o seguintes parâmetros FiO2 80 %, frequência respiratória 34 inspirações por minuto, tempo inspiratório de 0,5 segundos, pressão inspiratória de 30 cmh2o e PEEP de 8 cmh20.
Após 24 horas de suporte ventilatório mecânico, inicia-se quadro febril persistente associado a padrão de hipersecretividade, a assistência fisioterápica torna-se imprescindível e extensamente útil para a depuração do trato respiratório. No radiograma de tórax do dia seguinte, evidencia-se atelectasia de grande extensão no pulmão direito, e no exame clínico médico diário a equipe observa distensão abdominal, anasarca e estertores creptantes na ausculta pulmonar, onde posteriormente o time da enfermagem introduz sonda nasogástrica, e inicia-se a infusão de medicamentos diuréticos.
Nos dias decorrentes não houveram grandes variações clínicas, entretanto, permaneciam o desconforto respiratório, febre contínua, e hipoxemia associado a hipercapnia nas gasometrias arteriais, até que no dia 5/7/2011 surge a primeira crise convulsiva depois de uma série de tosses espasmódicas, houve rápida intervenção com drogas anticonvulsivantes, ao cessar a crise a equipe médica solicita teste laboratorial para coqueluche, H1N1 e lavado broncoalveolar.
Às 20:00 horas do mesmo dia a criança evolui para mal estado geral, edema palpebral, inicia-se dobutamina a 5 ml kg / minuto e uma ultrassom de fontanela é solicitada, o que descartou lesões vasculares cerebral, pela manhã a sedação contínua é interrompida, com intuito de observação do comportamento clínico e hemodinâmico, em poucos horas a criança desperta sem variações na monitorização multiparamétrica, às 18:30 minutos do dia 06/07/2011 é realizado a primeira tentativa de extubação sem sucesso, sendo necessário a reintubação de urgência.
Consensualmente a criança após episódios de intercorrências constantes é encaminhada para o médico cirurgião pediátrico, que realiza o procedimento de traqueostomia, a seguir, inicia-se árduas estratégias de desmame da ventilação, dentro das quais algumas mostraram resultados animadores, porém, insuficientes para proporcionar a liberdade pneumológica da criança.
3.	Discussão
O estabelecimento de objetivos no desmame da ventilação neonatal ou infantil é importante, todavia, nem sempre é possível que apenas uma estratégia seja suficientemente autossuficiente para o êxito do processo, visto fragilidade e susceptibilidade do sistema respiratório do paciente com baixa idade de sofrer agressões durante o percurso do desmame, o que força a equipe a repensar os passos e as estratégias.
Sobretudo, é essencial a presença e acompanhamento diário da fisioterapia, já está bem estabelecido na literatura que sem a presença desse profissional as chances de sucesso diminuem consideravelmente (SARMENTO, 2010). A equipe disciplinar fez uso de várias estratégias para que a independência da criança supracitada fosse atingida, devido ao grande comprometimento não apenas respiratório, mas sistêmico impediu que os objetivos fossem alcançados em curto prazo.
Inicialmente realizou-se testes de respiração espontânea com êxito, a partir desse avanço, a criança traqueostomizada começa a nebulizar com níveis baixos de oxigênio, no entanto em poucos minutos evoluía em todas as tentativas para insuficiência respiratória hipoxêmica, obrigando a equipe a devolvê-la ao respirador para repouso da musculatura respiratória e reversão do quadro hipoxêmico.
Estratégias suplementares foram adotadas, como mudança de decúbito frequente, posicionamento no leito, intensificação da fisioterapia motora e estimulação da posição sentada em cadeira própria ao leito, tais intervenções mostraram-se benéficas, mas ainda com resultados modestos, visto que desde a admissão da criança já se passou um ano e ainda o paciente não está liberto do ventilador mecânico.
Das condutas realizadas a que se obteve maior resultado foi a retirada gradual da pressão de suporte – PSV, nessa modalidade conseguiu-se dar liberdade respiratória maior que 24 horas, sem mudanças hemogasométricas ou alterações negativas hemodinâmicas, apenas com a PSV mínima com objetivo de compensar componentes resistivos a criança permaneceu eupneica, manteve no período volume corrente e volume minuto adequado e conforto respiratório.
A grande questão que levantamos é o motivo pelo qual o paciente mantêm-se bem na modalidade PSV, enquanto que ao passarmos para nebulização contínua a criança não suporta mais que algumas horas, possivelmente já se concretizou dependência psicológica do aparelho ou outro fato ainda desconhecido.
Durante todos os procedimentos executados que visaram o desmame não houveram intercorrências significativas, em aproximadamente um ano de atendimentos houveram duas decanulações acidentais, e quadros eventuais de dessaturação abrupta com resolução rápida.
4.	Conclusão
Criança portadora de Bordetella Pertussis dependente de auxílio respiratório mecânico apresenta grandes desafios para restaurar a plena capacidade respiratória independente, se faz necessário estudos amplos para o melhor entendimento dessa dificuldade acentuada, e as tentativas e novas estratégias são bem-vindas ao passo que as já apresentadas demonstraram resultados singelos, os esforços da equipe interdisciplinar continuam sem medidas para que o objetivo maior seja atingido, desmamar integralmente a criança do ventilador mecânico e devolvê-la para a família e ao meio social que a integra.
Bibliografia
ARTIFON, E. L. et al. Síndrome Coqueluchóide Associado a Pneumonia. Rev, Paranaense de Fisioterapia, v. 1, n. 1, p. 102-105, 2010.
CHERRY, J. D. et al. Pertussis in Young Infants – Guidance for Clinicians. Rev, Pediatric Intensive Care, v. 1, n. 1, p. 117-118, 2010.
GUTIERREZ, R. U. et al. Pertussis: Should we Improve Intensive Care Strategies Management. Rev, Expert Reviews, v. 1, n. 10, p. 49-53, 2011.
LAVAL, E. R. Contribución a la Historia de La Coqueluche en Chile. Rev, Chilena del Infectologia, v. 27, n. 4, p. 351-355, 2010.
MEDEIROS, J. K. B. Weaning Ventilation Mechanical in Pediatrics. Rev, ASSOBRAFIR Ciência, v. 2, n. 1, p. 57-64, 2012.
PARRONDO, F. P. Epidemia de la Coqueluche (Tos Ferina) em 1910, en Villardefrades. Rev, Cientifica de Spaña y Portugal, v. 1, n. 51, p. 329-333, 2010.
SARMENTO, J. G. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. Ed Manole, edição 1. Capítulo 54, pg 621-629, 2010.
STEFFAN, P. V. Pertussis in Adult Patient: Case Report and Literature Review. Rev, AMRIGS, Porto Alegre v. 54, n. 1, p. 59-62, 2010.
WERNECK, L. D. et al. A fatal Case of Pertussis in an Infant. Rev, Pulmão RJ, v. 18, n. 3, p. 155-157, 2009.
Obs:
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- Publicado em 30/04/2013.
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