Epilepsia & Gravidez Alberto Costa e Carlos Guerreiro
Utilizar anticoncepcional com pelo menos 50 mg de estrógeno. Combinar método de barreira. 2
Discutir com a paciente os riscos da gestação para a mãe e feto, preferencialmente antes da gestação. 4
Uso rotineiro de 1 a 5 mg/dia VO de acido fólico, preferencialmente antes da gestação e 10 mg/dia VO de vitamina K. 5
Tratamento preferencial sob monoterapia, em doses fracionadas para evitar picos de dose. Não alterar o regime de tratamento durante a gestação 6
Não existe droga de escolha durante a gestação. Evitar politerapia reduz a possibilidade de malformações fetais. 7
Amamentação deve ser encorajada, exceto em casos de sonolência excessiva do neonato ou sinais de irritabilidade, mais freqüentes com fenobarbital e benzodiazepínicos. 8
Incentivar cooperação na família para propiciar um horário adequado de sono para a mãe. Modificado de Lopes-Cendes et al, 2000. Complicações maternas
TABELA II - Resumo dos riscos da gestação em mulheres epilépticas Risco Complicações 25-33% Aumento na freqüência de crises 2 a 3 vezes Risco de descolamento prematuro de placenta 15 - 25% Risco de sangramento vaginal 7% Risco de hemorragia neonatal sem reposição de vitamina K 10% Risco de dismorfismo facial 4- 6% Risco de malformações maiores 1 - 2% Risco de espinha bífida com valproato 0,5 - 1% Risco de espinha bífida com carbamazepina Modificado de YERBY, 1992.
Durante a gestação ocorrem modificações hormonais como aumento de gonadotrofina coriônica, progesterona e estrógenos. Estrógenos e gonadotrofina apresentam atividade epileptogênica em estudos experimentais e clínicos ao passo que progesterona exerce uma leve ação antiepiléptica, especialmente em modelos animais. Estes dados podem contribuir para justificar o maior número de crises no primeiro ou terceiro trimestres gestacionais observados em gestantes com aumento na freqüência. Não está claro na literatura se existe um predomínio em algum trimestre gestacional. Realizamos um estudo prospectivo em 50 gestantes epilépticas de julho de 1991 a setembro de 1999, das quais 28% aumentaram a freqüência de crises e não conseguimos identificar predomínio em qualquer trimestre gestacional ou fator de risco para aumento na freqüência. Em mulheres que apresentam piora no controle de crises, a falta de aconselhamento pré-gestacional com orientações sobre a evolução da gestação, complicações, importância da adesão ao tratamento medicamentoso e suplementação vitamínica parece ser um dos mais importantes fatores de descontrole de crises. A má-adesão ao tratamento, com suspensão ou redução voluntária da dose, por receio de malformações fetais é o principal fator de piora na freqüência. Infelizmente nos defrontamos, em nossa experiência, com gestantes que reduziram ou suspenderam suas medicações encorajadas por seus médicos, denotando desconhecimento dos riscos que a suspensão abrupta das DAE em qualquer momento, inclusive na gestação pode estar associada a crises tipo tônico-clônicas ou estado de mal, com graves conseqüências para o feto e paciente. Após o parto e durante o puerpério, quando a mãe se defronta com as exigências da amamentação, pode ocorrer um aumento na freqüência de crises causada por supressão do sono, possivelmente associado ao estresse da maternidade. Outros fatores como modificações na farmacocinética das DAE, aumento do clearance metabólico, ganho de peso e edema, consumo de ácido fólico e sexo do feto não estão associados conclusivamente com descontrole das crises na gestação. O consumo de álcool, por sua propriedade de indução do metabolismo hepático com redução dos níveis das DAE e contribuição para má-adesão, e privação do sono podem estar relacionados com aumento no número de crises.
O uso de DAE costuma ser mantido durante a gestação e puerpério. Entretanto freqüentemente nos questionam sobre a segurança de amamentar o neonato. A decisão de amamentar ou não deve ser baseada em vários fatores como a vontade da mãe, número de DAE em uso, condição clínica do neonato e perfil farmacocinético das DAE com suas diferentes taxas de excreção no leite (tabela III). As concentrações das DAE variam no início e final da amamentação e de um seio para outro. Na maioria dos casos a amamentação deve ser encorajada. Dar de mamar sentada no chão pode ser uma opção para mães com crises freqüentes. A ocorrência de sinais adversos como abalos, irritabilidade ou sonolência pode sugerir a interrupção da amamentação. Medicações sedativas como benzodiazepínicos e barbituratos são as mais relacionadas com alterações do sono e comportamento no lactente. Valproato, apesar de baixa taxa de excreção pode ser responsabilizado por reações idiossincráticas no neonato. Uma alternativa nestes casos é evitar a amamentação no período neonatal precoce quando os níveis das DAE são altos e a criança muito pequena.