Jornal Brasileiro de Arritmias Cardíacas - JBAC - Ressincronização Cardíaca em Seguimento Tardio: Análise de Preditores de Resposta Clínica
Ressincronização Cardíaca em Seguimento Tardio: Análise de Preditores de Resposta Clínica
Cardiac resyncronization in long-term follow up: analysis of clinical response predictors
Martino MARTINELLI FILHOI, José Mário BAGGIO JRII, Silvana A. Dório NISHIOKAIII, Anísio PEDROSAIII, Gustavo Gomes TORRESIV, Abelardo ESCARIÃOV, Sérgio Freitas de SIQUEIRAVI, Elizabeth CREVELARIVII, Wagner TAMAKIVIII, Roberto COSTAIX, Eduardo SOSAX, José Antônio Franchini RAMIRESXI
Objetivo: Identificar marcadores de melhora clínica no subgrupo de pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE) da coorte submetida a ressincronização cardíaca (RC) no InCor-SP do HC-FMUSP. Material e método: Foram analisadas características clínicas e epidemiológicas prospectivas de 121 pacientes com IC e BRE submetidos a RC. O critério de melhora clínica foi a redução de pelo menos duas classes funcionais (CF-NYHA) durante acompanhamento mínimo de seis meses. As variáveis analisadas pré e pós RC para comparação do comportamento dos grupos foram: CF-NYHA, sexo, idade, drogas, cardiopatia de base, ritmo cardíaco de base, BRE espontâneo X BRE induzido por marcacapasso (troca de sistema ou primeiro implante), diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DdVE) e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE - ecocardiograma). A análise estatística foi realizada por meio dos testes de Qui-Quadrado, exato de Fisher e regressão logística de Cox. Resultados: Houve redução de duas CF em 36% dos pacientes e de uma CF em 54% (inalterada em 10%). Associaram-se à redução significativa da CF (análise univariada) o ritmo sinusal (p=0,023), BRE espontâneo (p=0,035), cardiomiopatia dilatada (CMD) (p=0,03), não uso de amiodarona (p=0,003) e DdVE (p=0,044). DdVE e CMD foram preditores independentes de melhora clínica (análise múltipla). Conclusões: 1. A melhora clínica foi maior em pacientes com BRE espontâneo em relação ao BRE induzido. 2. As medidas do DdVE e CMD discriminaram subgrupos de resposta clínica satisfatória (seguimento tardio) e foram preditores independentes deste comportamento.
Palavras-chave: ressincronização cardíaca, bloqueio completo de ramo esquerdo, indicadores de resposta clínica
Introduction: Cardiac resynchronization (CR) is an efficient therapy in patients with heart failure (HF), ventricular dysfunction and intraventricular block. However, 20 to 30% of those patients (pts) do not show clinical improvement. In addition, this fact justifies predictors of response search in a long-term follow up. Aim: To identify predictors of clinical improvement in a patient's cohort with left bundle branch block (LBBB) that underwent CR, in our institution. Material and Method: Among 460 pts submitted to CR in our Institute, we analyzed the prospective clinical and epidemiological features of 121 pts with HF and LBBB. Clinical improvement criteria were the reduction of at least two functional classes (NYHA-FC) along minimum follow-up of 6 month. Variables analyzed before and after CR were, NYHA-FC, gender, age, drugs, cardiomyopathy, left ventricle end diastolic diameter (LVEDD) and left ventricle ejection fraction (LVEF) by ECHO. Spontaneous and induced LBBB has been compared. The following methods have been used for statistical analysis: chi-square test, Fisher exact test, Wilcox on test and Cox regression analysis. Results: It was observed reduction of 2 NYHA-FC in 36% of pts and 1 NYHA-FC reduction in 54% of pts (10% were unchanged). Sinus Rhythm (p=0.023), spontaneous LBBB (p=0.035), dilated cardiomyopathy (DC) (p=0.03), no use of amiodarone (p=0.003) and LVEDD (p=0.044) were associated to a significative reduction of NYHA-FC (invariable analysis). LVEDD and DC were independent predictors of clinical improvement (multivariable analysis). Conclusions: 1. Clinical improvement was better in pats with spontaneous LBBB when compared to the induced one (prior pacemaker and first implantation). 2. The LVEDD measures and DC discriminated subgroups of satisfactory clinical response (long term follow up) and were independent predictors of this behavior.
Keywords: cardiac resynchronization, left bundle branch block, clinical response predictors
A insuficiência cardíaca (IC) é um dos principais problemas de saúde pública no Brasil e no mundo1,2. Estima-se que 23 milhões de pessoas no mundo sofram de IC3. Nos Estados Unidos, a prevalência estimada no ano de 2000 foi de cinco milhões, sendo que aproximadamente 550.000 novos casos são diagnosticados a cada ano4. No Brasil, estima-se que 6,4 milhões de pessoas sofram de IC, sendo a principal causa de internação em pacientes com mais de 60 anos2. Embora estudos nacionais sejam escassos, dados pontuais sugerem que o impacto da IC no Brasil seja de magnitude similar a dos países industrializados5.
A despeito de inovações terapêuticas no tratamento da IC, muitos pacientes permanecem com sintomas, limitações funcionais e re-hospitalizações freqüentes6,7. Comumente apresentam atrasos mecânicos de contração e relaxamento miocárdicos, com conseqüente falta de assincronia cardíaca. Na maioria dos casos, a assincronia é secundária a retardos de condução, presentes em 30 a 50% dos pacientes com IC8,9, sendo o bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE) o mais prevalente.
A ressincronização cardíaca (RC) é uma nova terapia que promove melhora hemodinâmica e clínica em pacientes com disfunção ventricular esquerda sistólica, IC avançada refratária ao tratamento farmacológico e assincronia cardíaca10-12. Os principais ensaios clínicos que confirmaram o papel terapêutico da RC consideraram os retardos de condução (duração do QRS) como sinônimos de assincronia cardíaca13- 15. Desse modo, as diretrizes atuais para indicação de RC são consensuais em manter a duração do QRS como critério de indicação de RC16.
A proporção de pacientes com IC candidatos a RC varia de 7 a 14%17-19 em diferentes coortes. Estimase que haja indicação de RC como terapia associada na IC em cinco a dez pacientes por ano para cada 100.000 habitantes dos países industrializados19. No entanto, como em toda terapia para IC, a resposta individual à RC é variável e 20 a 30% dos pacientes não apresentam melhora clínica20.
Os resultados dos grandes ensaios clínicos envolvendo pacientes com IC podem ser contraditórios em função da população estudada21. Assim, devido à complexidade e aos custos relacionados à RC, a busca de marcadores capazes de identificar prospectivamente os pacientes responsivos a essa terapia é uma necessidade médica22,23 e de saúde pública11,24.
Deste modo, o objetivo deste estudo foi identificar marcadores e preditores de melhora clínica no subgrupo de pacientes com bloqueio completo de ramo esquerdo (BRE) da coorte submetida à RC no Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).
Entre fevereiro de 1997 e agosto de 2004, foram avaliados 460 pacientes submetidos à RC no InCor - SP HC-FMUSP. A maioria foi encaminhada dos ambulatórios da própria instituição, especializados no tratamento de IC, e o restante proveniente de outros hospitais, médicos do sistema privado de saúde ou protocolos institucionais.
Dessa coorte de pacientes, foi selecionado um subgrupo de 121 com bloqueio completo de ramo esquerdo, de acordo com critérios de inclusão e exclusão expressos no Quadro 1 e analisados em função da melhora clínica. A redução de pelo menos duas classes funcionais pela New York Heart Association (CF-NYHA) foi estipulada como critério de melhora clínica.
Antes do implante, cada paciente foi submetido a uma avaliação completa: (a) avaliação da CF-NYHA por um médico cardiologista da unidade clínica de estimulação cardíaca artificial; (b) exame físico completo; (c) avaliação das medicações em uso e suas respectivas doses; (d) avaliação laboratorial, (e) eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações; e (f) avaliação da fração de ejeção ventricular esquerdo (FEVE) e do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DdVE) por meio de ecocardiograma transtorácico.
Após o implante, os pacientes foram reavaliados no 10º e 30º dias. A partir de então, as reavaliações ocorreram em intervalos mínimos de três meses, sendo registrados CF-NYHA, ECG de 12 derivações, medicações em uso e respectivas doses. As avaliações foram realizadas por médico cardiologista da unidade clínica de estimulação cardíaca artificial, a fim de reduzir a variabilidade entre os observadores da CF-NYHA. A Figura 1 apresenta o desenho do estudo, incluindo os passos descritos acima.
Figura 1 - Desenho do Estudo.
Implante do sistema de estimulação cardíaca
Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral. Foram utilizados sistemas de estimulação cardíaca de todas as empresas disponíveis no período do estudo. A técnica de escolha foi a transvenosa e o local para o implante do eletrodo ventricular esquerdo foi preferencialmente a parede lateral do ventrículo esquerdo (VE), na porção média entre a base e o ápice cardíaco. Nos casos de insucesso na cateterização do seio coronário, ausência de veias tributárias adequadas, limiares de estimulação elevados e estimulação frênica, optou-se por toracotomia lateral esquerda minimamente invasiva e implante epicárdico do eletrodo na parede lateral do VE no mesmo ato cirúrgico.
Para avaliação da homogeneidade entre os grupos (variáveis categóricas), foi utilizado o teste Exato de Fisher e para comparação das médias, o teste "t de student". A análise univariada das variáveis categóricas foi realizada por meio do teste de Qui-Quadrado e a análise univariada das variáveis contínuas, com o teste de Wilcoxon. A análise múltipla foi realizada por meio da regressão logística de Cox.
Em 45% dos casos, a doença de base foi a cardiomiopatia dilatada idiopática (CMD), a isquêmica (CIsq) em 27% e chagásica (CCh) em 20%. No momento do implante 24% dos pacientes estavam em CF-NYHA II, 66% em CF-NYHA III e 10% em CFNYHA IV. Nos pacientes que se encontravam na CFNYHA II no momento do implante, a indicação de RC foi motivada por reinternações freqüentes por descompensação da IC. O ritmo cardíaco de base era sinusal em 74% dos pacientes e fibrilação atrial nos demais. O BRE era espontâneo em 56% dos pacientes, induzido por marcapasso (troca de sistema) em 17% e induzido por marcapasso (primeiro implante) em 17%. As medicações em uso no momento do implante são apresentadas na Figura 2. A toracotomia lateral esquerda minimamente invasiva foi utilizada em 22% dos implantes.
Figura 2 - Medicações em uso no momento do implante.
As características basais dos grupos responsivo e não responsivo (expressas na Tabela 1) eram homogêneas, exceto pelo maior DdVE (p=0,04) no grupo responsivo.
O tempo de seguimento variou de 6 a 48 meses (mediana de 20 meses). A RC foi seguida de redução de 1 CF em 54% dos pacientes e 2 CF-NYHA em 36%, permanecendo inalterada em apenas 10% dos pacientes. O aumento na dose média de inibidores da enzima de conversão da angiotensina, bloqueadores do receptor AT1 e beta-bloqueadores foi semelhante nos dois grupos (Tabela 2).
Os marcadores de resposta clínica foram CMD, ritmo sinusal, BRE espontâneo, não uso de amiodarona e DdVE (tabela IV). Dessas variáveis, CMD e DdVE (>70mm) foram preditores independentes de resposta clínica (Figura 3) com sensibilidade de 60% e especificidade de 64%.
Figura 3 - Probabilidade de melhora clínica em função da cardiomiopatia de base e DdVE.
A despeito das limitações características de estudos não randomizados, este estudo observacional longitudinal permitiu avaliar os efeitos da RC em pacientes com IC em nosso meio. A RC vem sendo extensamente estudada em populações caucasianas com predomínio da cardiomiopatia dilatada e isquêmica13- 15. Neste caso, pode ser avaliada em uma população em que a cardiomiopatia chagásica é prevalente, superando a cardiomiopatia dilatada em algumas regiões25. Ademais, a identificação de marcadores de resposta clínica por meio de estudos observacionais permite o desenho de estudos prospectivos randomizados a fim de lapidar os critérios de indicação de RC em nosso país.
Considerando o tempo de seguimento de estudos multicêntricos observacionais de RC26,27-30, em geral de 6 a 12 meses, merece destaque o tempo de seguimento deste estudo, que variou de 6 a 49 meses (mediana de 20 meses). O Quadro 2 reúne características clínicas de base dos pacientes incluídos neste estudo e em outros semelhantes, destacando-se a população mais jovem (47 ± 24 anos) deste, além da menor prevalência da CIsq (27%) e a presença de CCh (20%).
Em que pese a subjetividade inerente da CFNYHA, sua utilização pode ser valorizada neste subgrupo de pacientes com sintomas limitantes31,32, considerados refratários ao tratamento clínico pleno. Além disto, em pacientes com cardiopatia grave, a CF-NYHA é uma medida válida do status funcional, definido como capacidade individual de praticar atividades físicas dentro do ambiente próprio33. De acordo com os estudos clássicos de RC13-15, esta terapia promove melhora clínico-funcional e conseqüente redução da CF-NYHA. O critério de melhora clínica adotado como redução de 2 classes funcionais teve como objetivo identificar e estudar as características dos pacientes que mais se beneficiariam da RC.
Embora a redução de duas CF tenha sido adotada com critério de melhora clínica, 24% dos pacientes não poderiam atingi-lo, pois se encontravam em CFII no momento do implante. Entretanto, observou-se redução de pelo menos uma CF-NYHA em 90% dos pacientes estudados. Este resultado é superior aos de Reuter et al. (82,4%) e Molhoek et al. (68%), que adotaram com critério de reposta à RC a redução de pelo menos uma classe funcional. Além disto, a redução de pelo menos duas CF que ocorreu em 36% dos pacientes foi superior a do estudo MIRACLE14, no qual a redução ocorreu em apenas 16% dos pacientes.
A maior taxa de pacientes responsivos encontrada nesta população pode ser atribuída ao maior rigor de seleção e aplicabilidade do método de RC. A adoção do BRE como única indicação de RC selecionou uma população em que o retardo elétrico observado no eletrocardiograma de superfície correlacionavase com assincronia intraventricular em até 92% dos casos34. Além disto, a utilização da toracotomia lateral esquerda minimamente invasiva35,36 nos casos de insucesso com a técnica transvenosa garantiu a estimulação ventricular lateral esquerda. Essa técnica pode ser superior a posições alternativas, como a grande veia cardíaca ou a tributária interventricular anterior37, adotadas em grandes estudos de RC13,26,30.
Resultados de estudos prévios38,39 sugerem que em pacientes com FA e bloqueios atrioventriculares avançados, a RC pode ser superior à estimulação ventricular direita isolada. Neste estudo, na análise univariada, a presença de FA associou-se a melhora funcional menos expressiva, quando comparada ao ritmo sinusal. No entanto, considerando o intervalo PR (200 ± 36ms) dos pacientes com ritmo sinusal, espera-se que a RC ofereça maior benefício hemodinâmico a esse grupo ao promover a ressincronização atrioventricular, além da inter e intraventricular oferecida aos pacientes com FA.
O não uso de amiodarona associou-se com melhor resposta clínica. Em pacientes com IC, este antiarrítmico é indicado no tratamento de FA crônica paroxística e principalmente para controle de arritmias ventriculares complexas40. Deste modo, sua indicação no tratamento de IC está associada à presença de marcadores de gravidade41, o que explicaria a melhora funcional significativa nos pacientes para os quais a amiodarona não foi prescrita.
Ao alterar a seqüência de ativação miocárdica, o BRE induzido por estimulação ventricular direita prejudica o desempenho ventricular esquerdo agudamente e no seguimento tardio42,43. Assim, a RC poderia evitar estes efeitos deletérios em pacientes com função ventricular já comprometida. Neste estudo, entretanto, os benefícios da RC em pacientes com BRE induzido foram inferiores aos dos pacientes com BRE espontâneo. Porém, o estudo não contou com um grupo controle de pacientes mantidos apenas com a estimulação ventricular direita para comparação. Assim, para conhecer o impacto da RC em pacientes com IC e indicação elétrica primária de estimulação ventricular direita, é necessário aguardar os resultados de ensaios clínicos randomizados como o estudo COMBAT44, cujo desenho foi recentemente publicado.
À semelhança dos achados de Reuter30, Días-Infante29 e Gasparini27, neste estudo a presença de CMD associou-se a maior resposta clínica à RC. O mecanismo de assincronia pode variar de acordo com a cardiopatia de base45. Na CMD, a assincronia ventricular esquerda é freqüentemente secundária ao BRE45. No entanto, nos pacientes com CIsq. e CCH, a assincronia pode estar relacionada ao BRE espontâneo ou induzido e a alterações seguimentares da contração, secundárias à cicatrizes miocárdicas46,47. Isso pode sugerir que a RC seja mais eficaz quando a assincronia é secundária primordialmente a atrasos de condução elétrica e menos efetiva diante de cicatrizes extensas.
Em contraste com o estudo de Días-Infante29, no qual o DdVE ?75mm foi um preditor independente de ausência de resposta clínica à RC, no presente estudo o DdVE ?70mm foi indicativo de melhora clínica nos pacientes com CMD. Entretanto, Días-Infante29 encontrou sensibilidade de 41% da DdVE em prever a ausência de resposta clínica, enquanto que neste estudo, a sensibilidade da DdVE para predizer uma resposta clínica satisfatória foi de 60%. Deste modo, na população em estudo, os pacientes que obtiveram maiores benefícios da TRC foram aqueles que apresentavam maior remodelamento miocárdico. Possivelmente, o efeito da TRC no remodelamento reverso e conseqüente melhora funcional exija um maior tempo de seguimento em pacientes com cardiopatia menos avançada.
Este estudo prospectivo observacional demonstrou melhora funcional significativa em pacientes com IC avançada submetidos a RC (90% de redução de pelo menos uma CF-NYHA) independente da cardiopatia de base. No entanto, a presença de CMD e DdVE ?70mm identificou prospectivamente os pacientes que mais se beneficiaram da RC. Estudos prospectivos que documentem a presença e o mecanismo de assincronia ventricular esquerda previamente a RC poderão auxiliar na sua indicação em pacientes com Cardiomiopatia chagásica e Cardiomiopatia Isquêmica.
1 Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997;18:208-25.
2 II Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca. Arq Bras Cardiol 2002;79(Supl.4):1-30.
3 Cleland JG, Khand A, Clark A. The hart failure epidemic: Exactly how big is it? Eur Heart J 2001;22:623-6.
4 American Heart Association: 2001 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, American Heart Association 2000, pp 19-21, 31.
5 Rohde LE, Clausell N, Ribeiro JP, Goldraich L, Netto R, Dec GW, DiSalvo TG, Polanczyk CA. Health outcomes in decompensated congestive heart failure: a comparison of tertiary hospitals in Brazil and United States. Int Journal of Cardiol 2005; 102; 71-7.
6 Khand A, Gemmel I, Clark Al, Cleland JGF. Is the prognosis of heart failure improving? J Am Coll Cardiol 2000;36:2284-6.
7 Cleland JGF, Clark AL. Delivering the cumulative benefits of triple therapy to improve outcomes in heart failure: To many cooks will spoil the broth. J Am Coll Cardiol 2003;42:1234-7.
8 Aaronson KD, Schwartz JS, Chen TM, Wong Kl, Goin JE, Mancini DM. Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997;95:2660-7.
9 Shamim W, Francis DP, Yossufuddin M, et al. Intraventricular conduction delay a prognostic marker in chronic heart failure. Int J Cardiol 1999;70:171-8.
10 Hare JM. Cardiac-resynchronization therapy for heart failure. N Engl J Med 2002;346:1902-5.
11 Leclercq C, Hare JM. Ventricular Resynchronization. Circulation 2004;109:296-9.
12 Auricchio A, Abraham WT. Cardiac Resynchronization Therapy: Current State of the Art. Circulation. 2004;109:300-7.
13 Cazeau S, Lecerq C, Lavergne T, et al. Effects of Multisite Biventricuar Pacing In Patients with Heart Failure And Intraventricular Conduction Delay. N Engl J Med 2001;344:873-80.
14 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. Cardiac Resynchronization In Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2002;346:1845-53.
15 Cleland JGF, Daubert JC, Erdmann E, et al. The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure. N Engl J Med 2005;352(15):1539-49.
16 Strickberger SA, Conti J, Daoud EG, et al. Patient Selection for Cardiac Resyncronization Therapy. Circulation.2005;11:2146-50.
17 Farwell D, Patel NR, Hall A, Ralph S, Sulke AN. How many people with heart failure are appropriate for biventricular resynchronization? Eur Heart J 2000;21:1246-50.
18 Grimm W, Sharkova J, Funck R, Maisch B. How Many Patients with Dilated Cardiomyopathy May Potentially Benefit from Cardiac Resynchronization Therapy? PACE 2003; 26[Pt.II]:155-7.
19 Erdogan A, Rueckleben S, Tillmanns HH, Waldecker B. Proportion of Candidates for Cardiac Resynchronization Therapy. PACE 2003;26[Pt.II]:152-4.
20 Ansalone G, Giannantoni P, Tambaiolo P, Laurent A, Fedele F, Santini M. Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001;142:881-96.
21 Sosin MD, Bhatia GS, Davis RC, Lip GYH. Heart failure - the importance of ethnicity. Eur Journal of H Failure 2004 (In Press).
22 Kass DA. Ventricular Resynchronization: Pathophysiology and Identification of Responders. Rev Cardiovasc Med 2003;4(suppl 2):S3-S13.
23 Ansalone G, Giannantoni P, Ricci R, Trambaiolo P, Fedele F, Santini M. Biventricular Pacing in Heart Failure: Back to Basic in the Pathophysiology of Left Bundle Branch Block to Reduce the Number of Nonresponders. Am J Cardiol 2003;91(suppl):55F-61F.
24 Willerson JT, Kereiakes DJ. Cardiac Resynchronization Therapy. Helpful Now in Selected Patients with CHF. Circulation. 2004;109:308-9.
25 Rassi S, Barreto ACP, Porto CC, Pereira CR, Calaça BW, Rassi DC. Sobrevida e Fatores Prognósicos na Insuficiência Cardíaca Sistólica com Início Recente dos Sintomas. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2005;84(4):309-13.
26 Gras D, Leclercq C, Tang ASL, Bucknall C, Luttikhuis HO, Kirstein-Pedersen. Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure; the multicenter InSync study. Eur Journal of Heart Failure 2002;4:311-20.
27 Gasparini M, Mantica M, Galimberti P, et al. Is the Outcome of Cardiac Resynchronization Therapy Related to the Underling Etiology? PACE 2003;26[Pt.II]:175-80.
28 Malhoek SG, Bax JJ, Erven L, Bootsma M, Boersma E, Steendijk P, van der Wall EE, Schalij MJ. Comparison of Benefits from Cardiac Resynchronization Therapy in Patients With Ischemic Cardiomyopathy Versus Idiopathic Dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004;93:860-3.
29 Días-Infante E, Mont L, Leal J, et al. Predictors of Lack of Response to Resynchronization Therapy. Am L Cardiol 2005;95:1436-40.
30 Reuter S, Garrigue S, Barold SS, Jais P, Hocini M, Haissaguerre M, Clementy J. Comparison of Characteristics in Responders Versus Nonresponders With Biventricular Pacing for Drug-Resistant Congestive Heart Failure. Am Journal Cardiol 2002;89:346-50.
31 Cleland JGF, Marang R. Trial design for heart failure studies. Eur Heart Journal 1999;20:1600-1.
32 Rostagno C, Galanti G, Comeglio M, Boddi V, Olivo G, Gastone Neri Serneri G. Comparison of different methods of functional evaluation in patients with chronic heart failure. Eur Journal of Heart Failure 2000;2:273-80.
33 Bennett JA, Riegel B, Bittner V, Nichols J. Validity and reliability of the NYHA classes for measuring research outcomes in patients with cardiac disease. Heart Lung 2002;31:262-70.
34 Fauchier L, Marie O, Casset-Senon D, Babuty D, Cosnay P, Fauchier JP. Reliability of QRS Duration and Morphology on Surface Electrocardiogram to Identify Ventricular Dyssynchrony in Patients With Idiopathic Dilated Cardiomyopathy. Am J Cardiol 2003;92:341-4.
35 Navia J, Atik FA, Grimm RA, et al. Minimally Invasive Left Ventricular Epicardial Lead Placement: Surgical Techniques for Heart Failure Resynchronization Therapy. Ann Thorac Surg 2005;79:1536-44.
36 Hayes DL, Wang PJ, Sackener-Bernstein J, Asirvatham SJ. Resynchronization and Defibrillation for Heart Failure. A Practical Approacch. Rochester, Blackwell - Futura, 2004.
37 Butter C, Auricchio A, Stellbrink C, et al. Effect of Resynchronization Therapy Stimulation Site on the Systolic Function of Heart Failure Patients. Circulation 2001;104:3026-9.
38 Leon AR, Greenberg JM, Kanuru N, et al. Cardiac Resynchronization in Patients With Congestive Heart Failure and Chronic Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2002;39:1258-63.
39 Linde C, Leclerq C, Rex S, et al. Long-Term Benefits of Biventricular Pacing in Congestive Heart Failure: Results From the Multisite Stimulation in Cardiomyopathy (MUSTIC) Study. J Am Coll Cardiol 2002;40:111-8.
40 Swedberg K, Cleland J, Dargie H, et al. Guidelines for the Treatment of Chronic Heart Failure. 2005. Eur Heart Journal 26: 1115-40.
41 Wajngarten M, Grupi C, Bellotti GM, et al. Frequency and significance of cardiac rhythm disturbances in healthy elderly individuals. J Electrocardiol 1990; 23: 171-6.
42 Zile MR, Blaustein AS, Shimizu G, Gaasch WR. Right ventricular pacing reduces the rate of left ventricular relaxation and filling. J Am Coll Cardioll 1987;10(3):702-9.
43 Tse HF, Yu C, Wong KK, Tsang V, Leung YL, Ho WY, Lau CP. Functional Abnormalities in Patients With Permanent Right Ventricular Pacing. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451-8.
44 Martinelli Filho M, Costa R, Siqueira SF, Ramires JAF. COMBAT- Convencional versus multisite pacing for brady arrhythmia therapy: Rationale of prospective randomized multicenter study. Eur Journal of Heart Failure 2005;7:219-24.
45 Sogaard P, Egeblad H, Pedersen AK, Kim WY, Kristensen BO, Hansen PS, Mortensen PT. Sequencial Versus Simultaneous Biventricular Resynchronization for Severe Heart Failure. Evaluation by Tissue Doppler Imaging. Circulation 2002;106:2078-84.
46 Patel AR, Lima C, Parro A, Arsenault M, Vannan MA, Padian NG. Echocardiographic Analysis of Regional and Global Left Ventricular Shape in Chagas'Cardiomyopathy. Am Journal Cardiol 1998;82(2):197-202.
47 Simões MV, Pintya AO, Bromberg-Marin G, et al. Relation of Regional Sympathetic Denervation and Myocardial Perfusion Disturbanc to Wall Motion Impairment in Chagas'Cardiomyopathy. Am Journal Cardiol 2000;86(9):975-81.
I. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Supervisor da Unidade Clínica de Estimulação Cardíaca Artificial do Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP - Brasil.
II. Membro Habilitado do Deca - SBCCV. Médico Assistente do Setor de Eletrofisiologia, Arritmias e Estimulação Cardíaca Artificial do InCor-DF - Brasil.
III.(3) Doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Faculdade de São Paulo. Médico Assistente da Unidade Clínica de Estimulação Cardíaca Artificial do Instituto do Coração (InCor) do HCFMUSP - Brasil.
IV. Membro Habilitado do Deca - SBCCV. Médico Cardiologista do Hospital Universitário - UFRN - Brasil.
V. Membro Habilitado do Deca - SBCCV. Médico Cardiologista do Setor de Marcapasso do Hospital Universitário Oswaldo Cruz - Recife - Brasil.
VI. Mestre em Engenharia Biomédica pela COPI-UFRJ - Brasil. Engenheiro de Pesquisa da Unidade Clínica de Estimulação Cardíaca Artificial do Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP - Brasil.
VII. Cirurgiã de Estimulação Elétrica e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP - Brasil.
VIII. Doutor em Cirurgia Cardiovascular pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Brasil. Médico Assistente da Unidade Cirúrgica de Estimulação Elétrica e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP - Brasil.
IX. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Cirúrgica de Estimulação Elétrica e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) HCFMUSP - Brasil.
X. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade de Arritmia e Marcapasso do Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP - Brasil.
XI. Professor Livre-Docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor Geral do Instituto do Coração (InCor) - HCFMUSP - Brasil.