Nos dias atuais, a sociedade e os sistemas de saúde em todo o mundo têm sido desafiados devido ao surgimento de uma nova síndrome respiratória aguda grave do coronavírus 2 (SARS-CoV-2). Em dezembro de 2019, na província de Hubei na China, foram relatados os primeiros casos de doença de coronavírus 2019 (COVID-19) com posterior propagação mundial chegando-se ao status de pandemia em 7 de abril de 2020 1. Até 2 de julho de 2020 já se somavam mais de 10 milhões e setecentos mil casos confirmados de COVID-19 em 216 países e territórios atingindo um total de mais de meio milhão de óbitos em decorrência da doença. No Brasil, o primeiro caso foi confirmado em 26 de fevereiro de 2020 e até o início do mês de julho já havia quase 1 milhão e quinhentos mil casos e mais de 60 mil óbitos (World Health Organization. Who coronavirus disease (COVID-19) dashboard. https://covid19.who.int/).
Embora, a princípio, cause uma doença respiratória, em grande parte casos assintomáticos ou oligossintomáticos, o SARS-CoV-2 pode causar síndrome respiratória grave e acometer outros sistemas corpóreos, como no caso da MERS-CoV (middle east respiratory syndrome) 2. As formas severas de COVID-19 têm maior probabilidade de se desenvolver em pessoas mais velhas e naquelas portadoras de doenças crônicas prévias 3,4,5,6,7. Nesse sentido, a ocorrência da multimorbidade, ou seja, a presença de duas ou mais morbidades crônicas, é um fator de risco importante a ser considerado, pois, por si só, é um preditor de risco de morte 5,8. Estudos com a população brasileira demonstram prevalência de 22,2% (≥ 2 morbidades) e 10,2% (≥ 3 morbidades) em indivíduos acima de 18 anos 9. Entretanto, estima-se que 67,8% dos brasileiros acima de 50 anos vivem com multimorbidade 10.
Multimorbidade e COVID-19 têm importante relação com iniquidades em saúde, de modo que indivíduos com piores condições socioeconômicas tendem a ser mais afetados 11,12,13. Alguns autores têm revisitado o termo sindemia (originalmente usado nos Estados Unidos na década de 1990 em discussões sobre as relações entre HIV/aids, uso de substâncias e violência) numa referência ao cenário atual de COVID-19, desigualdades em morbidades crônicas e determinantes sociais da saúde e seu impacto nas iniquidades de taxas de infecção e mortalidade por COVID-19 14. Soma-se aqui o fato de que o Brasil é um dos países mais desiguais do mundo e, nos últimos quatro anos, apresentou um aumento de 33% na pobreza e a tendência mais sustentada no aumento da desigualdade de renda já registrada na história do país 15. A robustez dessa associação foi observada nos últimos meses, com o deslocamento do epicentro da pandemia no país para os estados da regiões Norte e Nordeste, gerando impacto desigual, com taxas desproporcionalmente altas de infecção e letalidade por COVID-19 16,17.
Como medidas para mitigar o surto de COVID-19, muitos países decretaram ações para controle de movimentação social e proteção dos grupos de risco na perspectiva de que o cumprimento de medidas preventivas, principalmente entre os idosos, minimize o número de casos e mortes 18,19,20. No Brasil, o Ministério da Saúde declarou o estado de transmissão comunitária da COVID-19 em todo o território nacional em 20 de março de 2020 21, objetivando promover medidas não farmacológicas, sobretudo promover o distanciamento social e evitar aglomerações. Além disso, recomendou às pessoas com mais de 60 anos de idade o distanciamento social, restringindo seus deslocamentos para realização de atividades estritamente necessárias, com uso de máscaras e higienização das mãos de forma adequada.
Foram utilizados dados de indivíduos participantes do Estudo Longitudinal da Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil) 22. Trata-se de estudo longitudinal de base populacional iniciado em 2015-2016, delineado para representar a população brasileira com 50 anos ou mais. A segunda onda do ELSI-Brasil foi iniciada em agosto de 2019, mas interrompida em 17 de março de 2020, em decorrência da epidemia da SARS-CoV-2, sendo possível a obtenção de dados de 9.177 pessoas.
Neste contexto, foi proposto, de forma complementar, inquérito telefônico especificamente para avaliações referentes à COVID-19 nessa população. Todos os participantes da segunda onda do ELSI-Brasil foram elegíveis para o inquérito telefônico, denominado iniciativa ELSI-COVID-19 e realizado por meio de entrevista com duração média de cinco minutos. Avaliou-se a utilização de comportamentos de proteção não farmacológica para COVID-19 (isolamento domiciliar, uso de máscaras e higienização das mãos), motivos para sair de casa, apoio para compra de alimentos e medicamentos, diagnóstico médico para a COVID-19 e realização de testes confirmatórios, bem como uso de serviços de saúde e questões associadas à saúde mental. As entrevistas telefônicas foram realizadas entre os dias 26 de maio e 8 de junho de 2020, e maiores detalhes metodológicos da iniciativa ELSI-COVID-19 podem ser acessados em publicação específica 23.
Para a avaliação de multimorbidade, foi realizada a contagem simples das seguintes morbidades 24: (1) hipertensão; (2) acidente vascular encefálico; (3) infarto agudo do miocárdio; (4) angina; (5) insuficiência cardíaca; (6) doença renal crônica; (7) doença de Alzheimer; (8) doença de Parkinson; (9) doença pulmonar obstrutiva crônica, enfisema ou bronquite crônica; (10) diabetes; (11) artrite; (12) asma; (13) câncer; (14) depressão; e (15) obesidade. Todas as morbidades tiveram o mesmo peso (1) na contagem total de morbidades e foram obtidas por autorrelato baseado em diagnóstico médico, exceto para obesidade, a qual foi avaliada por meio de aferição do índice de massa corporal (IMC), obtido mediante a divisão do peso pela altura ao quadrado (ambos média de duas medidas), e categorizada considerando os seguintes pontos de corte IMC ≥ 30kg/m2 e IMC ≥ 27kg/m2 para indivíduos com menos de 60 e ≥ 60 anos de idade 25,26 respectivamente. Dessa forma, foram consideradas as seguintes categorias: sem morbidade crônica, presença de pelo menos uma morbidade crônica e multimorbidade (≥ 2 morbidades). Indivíduos que não sabiam a resposta ou não responderam a alguma pergunta sobre as morbidades aferidas (1,3%) foram considerados sem a morbidade.
Na nossa amostra, a maioria dos indivíduos não saiu de casa ou saiu entre uma e duas vezes na última semana. É bastante plausível esperar que o grupo de pessoas mais idosas da população seja o que mais respeite as medidas de proteção, haja vista as evidências sobre o pior prognóstico entre idosos com SARS-CoV-2 e o enfoque claro dos governos em todo o mundo 6. Todavia, estudo realizado na Malásia 27 mostra que, apesar de importante adesão dos cidadãos às medidas, esta foi menor naqueles com 50 anos ou mais e os de melhor renda. Nas Filipinas, 62,9% dos entrevistados evitaram aglomerações 28. Entre entrevistados alemães 29, identificou-se que, embora fossem altos os níveis de conhecimento, a adoção de comportamentos importantes de proteção era muito baixa, e as percepções de risco eram especialmente baixas entre os idosos. Na Austrália 30, manter-se afastado de locais lotados era geralmente o comportamento mais comum (66,7%) e estiveram presentes quatro vezes mais naqueles que relataram estar preocupados com COVID-19 (alto-muito alto).
Contrapondo esses achados, um estudo baseado na análise de dados de 27 países de alta, média e baixa renda 18 demonstrou que as pessoas idosas não teriam maior probabilidade de isolamento em relação àquelas pessoas com 50 ou 60 anos. Para o autor, a avaliação entre todas as faixas etárias se revelou semelhante e com alta adesão às orientações sanitárias, não tendo efeito substancial com o aumento da idade. Revelou ainda que os mais idosos não são, necessariamente, mais responsivos em termos de autoisolamento prospectivo e vontade de isolar, além de não serem os mais disciplinados no cumprimento de medidas preventivas, especialmente quando usam máscara facial fora do domicílio. Por fim, como recomendação, a adoção de mecanismos de cuidado centrados no indivíduo e de empatia pode ser de fundamental importância para a adesão às ações específicas entre os mais vulneráveis 31.
Nosso estudo demonstrou maior adesão ao isolamento social (não sair de casa) entre as mulheres com multimorbidade em comparação aos homens, aumentando proporcionalmente com a idade e inversamente ao nível de escolaridade. A maior frequência de comportamento de proteção entre mulheres pode ser explicada pela maior conscientização sobre a importância de hábitos relacionados com a prevenção de doenças e promoção da saúde 32. Ações como o fechamento de escolas para controlar a transmissão da COVID-19, como ocorreu na China, Hong Kong (SAR China), Itália, Coreia do Sul e também no Brasil, pode ter efeito diferencial sobre as mulheres, sobretudo por serem elas a fornecer a maior parte dos cuidados informais dentro das famílias, limitando seu trabalho e oportunidades econômicas 33. Durante o surto de 2014-2016 da doença do vírus ebola na África Ocidental, mulheres foram mais propensas a serem infectadas, em face dos seus papéis predominantes como cuidadoras dentro das famílias e como profissionais de saúde de linha de frente 34. A incorporação de análises de gênero na dimensão saúde, baseando-se inclusive na experiência de surtos passados, é fundamental para a efetividade das intervenções em saúde e promover equidade.
Indivíduos com multimorbidade saíram menos de casa em relação àqueles sem morbidade (38% e 22,3%, respectivamente), o que pode representar um dado importante no que tange às medidas protetivas, mas que também pode gerar dificuldades no controle de suas doenças e, possivelmente, gerar demanda às unidades de pronto atendimento devido à agudização dos problemas crônicos. O entendimento da razão para saída de casa entre pessoas com multimorbidade, ou seja, obter atendimento em saúde, precisa de discussão mais ampliada. Achar o equilíbrio entre as medidas de isolamento social e a necessidade de acompanhamento de sua situação de saúde pode ser um desafio para essa população, bem como para os seus familiares e os serviços de saúde 35. Neste sentido, parece fundamental fortalecer as ações de atenção primária à saúde para promover o cuidado adequado dos idosos perto de suas residências, utilizando-se estratégias de atenção a distância (quando possível) enquanto as estratégias de isolamento social forem necessárias 36,37,38.
Pessoas com menor escolaridade ficaram mais em casa, independente da presença de multimorbidade. Pesquisas anteriores 39 também mostraram que aqueles com maior renda estavam menos dispostos a cumprir as recomendações de saúde e percebiam menos medo e mais controle em situações de pandemia 40. A escolaridade representa um relevante indicador socioeconômico com impacto na saúde dos idosos, estando associada à maior ocorrência de multimorbidade 41 e, atualmente, isolamento social. Esse perfil pode ser prejudicial à saúde dos indivíduos caso as ações de cuidado, em especial de saúde mental 42, não consigam atingir as pessoas em maior vulnerabilidade no atual contexto. Em síntese, anteriormente à pandemia, o perfil mais frequentemente acometido por multimorbidade era composto por mulheres, pessoas mais velhas e com menor escolaridade 10, coincidindo com o perfil de pessoas que mais ficam em casa. Cuidar com foco nessas populações foi, é e será tarefa necessária para a busca da redução das iniquidades sociais em saúde. Para além dos "grupos de riscos" para infecção e prognóstico do SARS-CoV-2 (normalmente definidos como idosos e portadores de doenças crônicas), um olhar integral e humanizado do sistema de saúde e da sociedade 8 para a população tem o potencial de melhor atender todas as demandas em saúde - históricas, presentes e futuras da pandemia - as quais são socialmente determinadas.
Dentre os participantes, foi observado que a maioria, quando saiu de casa, o fez por necessidade de comprar medicamentos ou alimentos, trabalhar e pagar contas. Cabe aqui lembrar que o medo de escassez das provisões essenciais, em idosos, é uma preocupação importante 43. Sair de casa todos os dias foi menos frequente naqueles indivíduos com multimorbidade, mas, entre estes, 9,3% relataram ter saído de casa na última semana para obter atendimento de saúde.
A necessidade de se manterem os mais efetivos possíveis os tratamentos relacionados aos seus problemas de saúde é uma tônica, visto que já existem projeções de outras ondas, principalmente relacionadas à descompensação de problemas crônicos de saúde 35. Em um estudo 30, demonstrou-se que a grande maioria das pessoas poderia se autoisolar com suporte de familiar ou de amigo. Mesmo assim, tinham preocupações importantes relacionadas às dificuldades de compra de alimentos/suprimentos (48%) e de acesso a serviços de saúde (39%). Responsabilidades com crianças, pais idosos e familiares com deficiência foram os maiores impeditivos para aqueles que declararam não conseguir realizar autoisolamento em casa (8%).
De forma complementar, o fato de 9,1% daqueles sem morbidade terem relatado visita a amigos e familiares por ocasião de saída de casa pode refletir o fato de que medidas de isolamento afetam de forma desproporcional os idosos. Geralmente, realizam de forma rotineira contato social fora de casa, frequentando centros comunitários ou locais religiosos. Pensar sobre essa necessidade, principalmente para as pessoas mais idosas, pode reduzir solidão, depressão e morbidade cardiovascular 44. Pessoas com 50 anos e mais têm, em média, menos da metade do número de contatos próximos em relação às pessoas com 18-29 anos, e esse valor reduz com o avançar da idade 45.
Naqueles indivíduos que saíram de casa na última semana, a utilização de máscaras faciais foi adotada pela grande maioria das pessoas (96%) independente da presença de morbidades. Esse fato não foi observado na Malásia 27, onde quase 50% relataram não utilizar. Cabe aqui lembrar que, na população malaia, assim como na brasileira, o uso de máscaras faciais não é um hábito rotineiro e que, no início da pandemia, alguns itens de proteção sofreram desabastecimento. Nas Filipinas, o uso foi relatado por 28% das pessoas, provavelmente refletindo os mesmos motivos da população malaia 28.
Entre os indivíduos com multimorbidade, a prevalência de não uso de máscaras faciais ou de usá-las às vezes é menor em relação àqueles sem ou com uma morbidade. Embora haja razoabilidade em predizer atitudes mais disciplinadas entre aqueles com maior risco de hospitalização e/ou morte por COVID-19, há indícios de que essa expectativa precisa ser revista 18, principalmente quando se iniciar a diminuição de rigidez das medidas sanitárias. Estratégias de comunicação de práticas de risco e segurança efetivas para populações específicas, como idosos com multimorbidade, podem ser particularmente cruciais para a efetividade do cuidado em saúde.
A prevalência de lavagem das mãos ou uso de álcool em gel foi de, aproximadamente, 98% na população em geral, sendo percentualmente maior entre aqueles com multimorbidade, seguindo dados de outros países 27,28. Em um estudo australiano, lavar as mãos com água e sabão foi o comportamento mais adotado relacionado à higiene (76,6%). Verificou-se também relação importante entre preocupação com COVID-19 e maior envolvimento com essas medidas de proteção. A higienização das mãos representa uma estratégia facilmente adotável, dada à facilidade de compreensão, capacidade de envolvimento e disponibilidade de recursos para execução, além de ser o foco de comunicação de vários governos 30. Um estudo mostrou que 92% de residentes dos Estados Unidos e Reino Unido adotariam comportamentos de higiene 46.
Neste contexto, novos desafios se fazem presentes a partir deste estudo. As pesquisas sobre a COVID-19 e seu impacto nos cidadãos e nos sistemas de saúde precisam ser inclusivas e socialmente responsáveis, envolvendo a população em envelhecimento. Deve, por esse motivo, abordar aspectos ampliados e relacionados à complexidade do cuidado da pessoa idosa, como questões relacionadas à multimorbidade, à fragilidade, ao declínio cognitivo e à moradia em Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPIs) 7,47,48. A relação da multimorbidade com as medidas de proteção contra a COVID-19 deve considerar a determinação social do processo saúde-doença no Brasil. Os fatores associados aos comportamentos de proteção têm potencial de afetar as pessoas com maior necessidade de cuidados.
Recebido: 07 de Julho de 2020; Revisado: 27 de Julho de 2020; Aceito: 07 de Agosto de 2020
Correspondência S. R. Batista Departamento de Clínica Médica, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Goiás. Av. Primeira Avenida s/n, Goiânia, GO 74605-020, Brasil. sandrorbatista@gmail.com