http://dx.doi.org/10.1590/S0100-39842006000600010
Estudo do jato urinário intravesical com Doppler colorido em pacientes com e sem refluxo vesicoureteral*
Makoto SakateI; Altamir Santos TeixeiraII; Alzira Teruio Yida SakateIII; Pedro Gabriel SilvaIV; Ulisses Benedito ColomboV; José GoldbergVI
IProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Radiodiagnóstico
IIProfessor Assistente da Disciplina de Radiodiagnóstico
IIIProfessora Assistente Doutora da Disciplina de Radioterapia e Responsável pelo Curso de Aprimoramento em Radiobiologia e Fotobiologia
IVMédico Residente da Disciplina de Radiodiagnóstico
VBiomédico do Curso de Aprimoramento em Radiobiologia e Fotobiologia
VIProfessor Assistente Doutor da Disciplina de Urologia
OBJETIVO: O presente estudo teve como objetivo comparar os achados da uretrocistografia miccional com o ultra-som Doppler duplex colorido, em pacientes com suspeita de refluxo vesicoureteral.
MATERIAIS E MÉTODOS: A pesquisa foi realizada através do estudo dos ângulos dos jatos urinários intravesicais, nos planos axial e longitudinal. Foi analisada, também, a distância (em centímetros) entre os meatos ureterais.
RESULTADOS: Do total de 32 pacientes estudados (com média de idade de 5 anos e 2 meses), 18 pacientes apresentaram refluxo vesicoureteral (10 com refluxo unilateral, sendo 4 no lado direito e 6 no lado esquerdo, e 8 com refluxo bilateral) e 14 pacientes não apresentaram refluxo. Os valores angulares dos jatos urinários intravesicais e as distâncias entre os meatos ureterais foram obtidos para todos os pacientes e foram calculados a média, o desvio-padrão e o coeficiente de variação.
CONCLUSÃO: Os dados evidenciaram tendência de que a lateralização do meato ureteral seja sinal de predisposição ao refluxo vesicoureteral. A análise estatística não-paramétrica de Mann-Whitney não evidenciou diferenças significativas (p > 0,05) entre os grupos (ângulos de inclinação dos jatos urinários intravesicais e distância entre os meatos ureterais).
Unitermos: Refluxo vesicoureteral; Jato urinário intravesical; Doppler colorido; Uretrocistografia miccional.
O jato urinário intravesical é a entrada na bexiga da urina proveniente dos rins, via ureteres, pelo meato ureteral. Este jato é facilmente observado utilizando-se ultra-sonografia com Doppler colorido, sendo intermitente em conseqüência do peristaltismo ureteral(1).
A implantação dos ureteres e a sua localização apresentam, normalmente pouca variabilidade, podendo modificar-se em algumas anomalias, causando refluxo vesicoureteral(2), que é fluxo retrógrado da urina vesical, para o ureter, devido à incompetência da válvula ureterovesical, congênita ou secundária(3). Normalmente, os ureteres penetram, simetricamente, látero-posteriormente no assoalho vesical, e os meatos ureterais se encontram nas extremidades da base do trígono vesical, a uma distância média, entre si, de 25 a 50 mm(4).
A incidência de refluxo vesicoureteral em crianças com primeiro episódio de infecção urinária é de 77%, e nas crianças com pielonefrite é de 84%(5). Diante dessa alta correlação, todas as crianças com infecção urinária devem ser submetidas a ultra-sonografia renal e uretrocistografia miccional para avaliar a presença de refluxo vesicoureteral e possíveis complicações(6).
A uretrocistografia miccional é um exame tradicional que possibilita a avaliação da uretra e da bexiga e, principalmente, da presença de refluxo vesicoureteral. Porém, essa técnica utiliza radiação ionizante e é um exame invasivo(7,8).
A ultra-sonografia renal é indicada para detectar possíveis alterações anatômicas predisponentes a infecção e eventual dilatação da pelve renal conseqüente ao refluxo. É um método seguro e não invasivo, possibilitando a avaliação de detalhes anatômicos estruturais normais ou patológicos(9,10). O advento da ultra-sonografia com Doppler colorido tem possibilitado, além da avaliação de forma, contorno, ecotextura e dimensões dos órgãos internos, o estudo do fluxo sanguíneo no interior das artérias e veias e a visualização do jato urinário intravesical em tempo real(11,12).
Este trabalho teve como objetivo estudar a angulação do jato urinário intravesical e a distância entre os meatos ureterais e comparar com os achados da uretrocistografia miccional em pacientes com suspeita de refluxo vesicoureteral.
Foram realizados estudos em 32 pacientes, 13 do sexo masculino e 19 do sexo feminino, com idade variando entre 6 meses e 11 anos (média de 5 anos e 2 meses). Todos, com hipótese diagnóstica de refluxo vesicoureteral, foram submetidos, previamente, a uretrocistografia miccional.
Foi utilizado equipamento de ultra-sonografia com Doppler duplex colorido modelo Sonolayer Alfa SSH-140 A/G, da Toshiba, com transdutor de 3,5 MHz, semiconvexo, e a documentação foi realizada em aparelho de videocassete da Sony, da Unidade de Ultra-som do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista (HC/FMB-Unesp).
A uretrocistografia miccional foi realizada segundo o protocolo do Setor de Radiodiagnóstico do HC/FMB-Unesp. Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, após assepsia local, a bexiga foi cateterizada. O enchimento vesical foi realizado com meio de contraste iodado diluído em solução fisiológica a 20% sob pressão positiva de 70 a 100 cmH2O. Durante o enchimento vesical foram obtidas radiografias nas incidências ântero-posterior e oblíquas direita e esquerda, e também durante a fase miccional, na tentativa de detectar a contrastação dos ureteres. Na presença de refluxo, foi realizada a documentação em filmes radiográficos e realizada a sua classificação em graus, de acordo com a Classificação Internacional de Refluxo Vesicoureteral(13).
Para a realização da ultra-sonografia da bexiga, os pacientes foram hidratados por via oral com água (100 a 1.000 ml), de acordo com a idade do paciente. Estando a bexiga com repleção parcial, os orifícios ureterais foram localizados, com ultra-som (Doppler colorido), mediante visualização direta dos jatos urinários intravesicais, que são intermitentes (direito e esquerdo) e visíveis, separadamente ou concomitantemente, projetando-se para o interior da bexiga, em direção anterior da cavidade pélvica. No plano axial, os jatos urinários penetram na bexiga formando ângulos agudos em relação ao trígono vesical, tanto do lado direito quanto do lado esquerdo (Figura 1). No plano logitudinal, os jatos urinários penetram na bexiga no sentido crânio-caudal, a partir da porção superior do trígono vesical, formando ângulo agudo para a região perineal (Figura 2).
Os ângulos dos jatos urinários foram obtidos através dos planos axial e longitudinal, tendo como referência o trígono vesical. O tempo necessário para a obtenção da localização dos orifícios ureterais e dos ângulos dos jatos urinários foi de dez minutos. No decorrer desse tempo foi realizada a documentação em videocassete dos jatos urinários, para o cálculo dos ângulos, utilizando-se transferidor, e da distância dos orifícios ureterais, com paquímetro, corrigido para a escala de medidas do ultra-som.
Na análise estatística utilizou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney ao nível de 5% de significância(14).
O estudo prévio com uretrocistografia miccional em 32 pacientes evidenciou a presença de refluxo vesicoureteral em 18 pacientes, que foi unilateral em 10, entre os graus I e II, e bilateral em 8, com predomínio de grau I à direita e entre os graus II e III à esquerda (Tabela 1).
As médias dos ângulos dos jatos urinários intravesicais nos planos transversal e longitudinal, dos lados direito e esquerdo, nos grupos de pacientes sem refluxo, com refluxo unilateral e com refluxo bilateral apresentaram valores angulares maiores no lado direito do que no esquerdo, em todos os grupos (Tabelas 2, 3 e 4). Porém, não apresentaram correlação estatisticamente significativa entre os lados direito e esquerdo.
O presente estudo evidenciou tendência a um aumento da distância entre os meatos ureterais no grupo com refluxo bilateral (Tabela 5), embora estatisticamente não significativo (p = 0,41).
Em relação ao jato urinário intravesical da urina proveniente dos rins, ele foi observado com Doppler colorido em todos os pacientes, bilateralmente, durante o enchimento da bexiga. Para detectar este fato, a bexiga não pode estar repleta e o paciente não pode estar desidratado(15,16). A duração, a periodicidade e o tamanho do jato urinário foram variáveis em ambos os lados(17,18).
O estudo das angulações dos jatos urinários intravesicais nos planos transversal e longitudinal, de ambos os lados, apresentou grande variabilidade, tanto nos pacientes sem refluxo como nos pacientes com refluxo unilateral ou bilateral obtidos pela uretrocistografia miccional. As médias dos ângulos nos planos axial e longitudinal do lado direito apresentaram valores maiores do que o contralateral, em todos os grupos, discordando de trabalhos da literatura, que afirmam que quanto maior o valor da angulação de penetração do jato urinário intravesical, menor é o trajeto do ureter na parede vesical, acarretando refluxo vesicoureteral(19,20). Observamos, ainda, na presente pesquisa, predisposição de predomínio de refluxo do lado esquerdo, no grupo com refluxo unilateral.
Em relação à distância dos meatos ureterais obtida pela ultra-sonografia com Doppler colorido, segundo Marshall et al.(20), a média comparativa entre os meatos ureterais de pacientes sem refluxo e com refluxo foi estatisticamente significante, indicando que a lateralização do meato ureteral é sinal de predisposição ao refluxo vesicoureteral, tendo em vista que os ureteres penetram de maneira mais perpendicular na parede da bexiga, reduzindo a distância do seu segmento intramural, acarretando refluxo.
O presente estudo demonstrou tendência de existir correlação entre a lateralização dos meatos ureterais com o refluxo, apesar de não evidenciar diferença significativa entre os pacientes sem e com refluxo bilateral. Essa tendência pode apresentar alterações com o aumento do número de pacientes analisados, indicando a necessidade de mais estudos.
1. Leung VYF, Metreweli C, Yeung CK. The ureteric jet Doppler as an indicator of vesicoureteric sphincter function in adults and children. An observational study. Ultrasound Med Biol 2002; 28:865–872. [ Links ]
2. Macedo CS, Riyuzo MC, Bastos HD. Vesicoureteral grade I to III reflux disappearance frequency in pediatric patients. Rev Bras Saúde Mater Infant 2004;4:299–307. [ Links ]
3. Gross GW, Lebowitz RL. Infection does not cause reflux. AJR Am J Roentgenol 1981;137:929–932. [ Links ]
4. Netter FH. Kidneys, ureters and urinary bladder. The Ciba collection of medical illustrations. Rochester, USA: Ciba, 1975;6:22–23. [ Links ]
5. Mcheik JN, Levard G. Vesicoureteral reflux: diagnosis and management in children. Prog Urol 2002;12:646–650. [ Links ]
6. Souza AS. Uro-radiologia pediátrica. In: Prando A, Prando D, Caserta NMG, Bauab Jr T, editores. Urologia – diagnóstico por imagem. São Paulo. Sarvier, 1997;406–439. [ Links ]
7. Bjerklund Johansen TE. Diagnosis and imaging in urinary tract infections. Curr Opin Urol 2002; 12:39–43. [ Links ]
8. Dana A, Helenon O. Urinary tract imaging: conventional radiology and ultrasound. J Radiol 2004;85(2 Pt 2):159–168. [ Links ]
9. Radermacher J. Ultrasound of the kidney and renal vessels. I: Normal findings, congenital diseases, diseases of the kidney parenchyma. Internist (Berl) 2003;44:1283–1297. [ Links ]
10. Rosi P, Del Zingaro M, Porena M. Ultrasound anatomy and normal ECD of the kidney. Arch Ital Urol Androl 2005;77:79–83. [ Links ]
11. Ramirez Lopera MC, Espla Garcia L. Pediatric serial urinary cystoureterography. Needs, nursing diagnosis, and care protocol. Rev Enferm 2002; 25:14–17. [ Links ]
12. Berrocal T, Rivas S, Jaureguizar E, et al. Contrast-enhanced sonourethrography versus conventional miction cystourethrography in the assessment of the urethra: preliminary study. Cir Pediatr 2004; 17:58–60. [ Links ]
13. Zar JH. Bioestatistical analysis. New Jersey: Prentice Hall, 1996;718. [ Links ]
14. Dubbins PA, Kurtz AB, Darby J, Goldberg BB. Ureteric jet effect: the echographic appearance of urine entering the bladder. Radiology 1981;140: 513–515. [ Links ]
15. Jequier S, Paltiel H, Lafortune M. Ureterovesical jets in infants and children: duplex and color Doppler US studies. Radiology 1991;178:888–889. [ Links ]
16. Kusmic AC, Brkljacic B. Color Doppler ultrasonography in the assessment of vesicoureteric reflux in children with bladder dysfunction. Pediatr Surg Int 2002;18:135–139. [ Links ]
17. Strehlau J, Winkler P, la Roche J. The uretero-vesical jet as a functional diagnostic tool in childhood hydronephrosis. Pediatr Nephrol 1997;11:460–467. [ Links ]
18. No authors listed. Medical versus surgical treatment of primary vesicoureteral reflux: report of the International Reflux Study Committee. Pediatrics 1981;67:392–400. [ Links ]
19. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. In: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, editors. Pediatric nephrology. 5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2004;1008–1025. [ Links ]
20. Marshall JL, Johnson ND, De Campo MP. Vesicoureteric reflux in children: prediction with color Doppler imaging. Work in progress. Radiology 1990;175:355–358. [ Links ]
Prof. Dr. Makoto Sakate
Botucatu, SP, 18610-295
E-mail: msakate@fmb.unesp.br
Recebido para publicação em 31/10/2005.
Aceito, após revisão, em 18/4/2006.
* Trabalho realizado no Centro de Diagnóstico por Imagem do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual Paulista, São Paulo, SP.