BIA: balão intra-aórtico; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; ACM-D: assistência circulatória mecânica direita; ACM-E: assistência circulatória mecânica esquerda.
Conceitualmente, os DACM temporários estão indicados preferencialmente em pacientes INTERMACS 1 e 2, mas pacientes em INTERMACS 3, dependentes de altas doses de inotrópicos ou ao alto risco de instabilização podem ser considerados candidatos.
Quadro 9 Indicações para implante de dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) temporário
Choque cardiogênico pós-infarto agudo do miocárdio Miocardiopatias crônicas com indicação para transplante cardíaco Angioplastia coronariana
Miocardite aguda fulminante Miocardiopatias crônicas elegíveis para dispositivo de longa permanência Procedimentos de eletrofisiologia
Dentre as contraindicações aos DACM temporários, devemos considerar situações clínicas que limitem a expectativa de vida, individualizando a decisão e, preferencialmente, envolvendo outros profissionais relacionados à comorbidade (por exemplo: oncologista e o prognóstico de uma neoplasia).
Quadro 10 Contraindicações para implante de dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM) temporário
Na presença de insuficiência aórtica e arterial periférica, os métodos de assistência circulatória podem ser adaptados, visando minimizar as complicações relacionadas, como mudança do sítio de canulação e correção cirúrgica da insuficiência aórtica.
O mecanismo de ação do balão intra-aórtico (BIA) é a contrapulsação aórtica, o que aumenta a pressão diastólica na raiz da aorta, propiciando aumento da perfusão coronariana, redução da pós-carga e consequente incremento no débito cardíaco na ordem de 15%.56,57
Embora o uso do BIA ainda encontre espaço na prática clínica, principalmente nos pacientes mais jovens com choque cardiogênico menos intenso, a efetividade do método deve ser avaliada a partir da melhora de parâmetros objetivos de microperfusão tecidual. A não melhora dessas variáveis em curto período de tempo (horas) justifica o escalonamento para outros dispositivos mais invasivos.
Os principais cenários clínicos para os quais o BIA vem sendo indicado são choque cardiogênico após IAM, Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com elevação do ST sem choque, intervenções coronarianas percutâneas de risco e IC descompensada refratária com sinais de baixo débito.
Apesar de evidências da superioridade de outros dispositivos temporários em relação ao BIA, no Brasil este ainda é o dispositivo mais acessível e de fácil implante.
Os dispositivos circulatórios percutâneos permitem um suporte ativo e não requerem sincronismo com o ciclo cardíaco. Os principais benefícios são manter a perfusão tecidual; aumentar a perfusão coronariana; e reduzir o consumo miocárdio de oxigênio, das pressões de enchimento e o estresse na parede ventricular, promovendo suporte circulatório no choque cardiogênico.65,66
Dispositivo composto por uma bomba de fluxo axial contínuo, que aspira sangue do VE para a aorta (trabalha em série com o VE). Permitem fluxos de 2,5 L/min (Impella® 2.5), 4 L/min (Impella® CP) ou 5,0 L/min (Impella® 5.0). No Brasil, atualmente, o modelo disponivel é o Impella® CP.55,67
Dispositivo que bombeia sangue do átrio esquerdo por meio de uma cânula inserida via transeptal por uma bomba centrífuga extracorpórea para o sistema arterial ileofemoral. Tanto o TandemHeartTM como o VE contribuem com o fluxo para a aorta (trabalham em paralelo). É composto por cânula transeptal, bomba centrífuga, cânula arterial femoral e console.55,67
É realizada a canulação da artéria femoral, seguida da passagem retrógrada do dispositivo pela valva aórtica e do posicionamento da bomba microaxial na aorta ascendente por fluoroscopia. É necessária a anticoagulação plena. O tempo de permanência com o dispositivo é de 5 a 7 dias.67-69
É realizada a canulação da veia femoral com introdutor 21 F para a punção transeptal, e a cânula é posicionada no átrio esquerdo. Em seguida, é realizada a canulação da artéria femoral, com cateter 15 ou 17 F. As cânulas de 15 F produzem fluxo de 3,5 L/min e a de 17 F, de 5 L/min. É necessária a anticoagulação plena. O tempo de permanência com o dispositivo é de até 30 dias. Após a retirada do dispositivo, o paciente permanece com comunicação interatrial residual.65,67,69
Os principais estudos clínicos com os DACM percutâneos são realizados em pacientes com choque cardiogênico e naqueles submetidos à angioplastia de alto risco.
Poucos estudos randomizados estão disponíveis na literatura até o momento. Os estudos que utilizaram TandemHeartTM70-72, Impella® 2.573 e uma metanálise74 que incluiu cem pacientes de estudos randomizados mostraram que tais dispositivos melhoram os parâmetros hemodinâmicos quando comparados ao BIA, porém sem redução de mortalidade e com maior taxa de sangramento com o uso do TandemHeartTM.
Estudos observacionais mostraram que o TandemHeartTM é efetivo em promover um suporte hemodinâmico em intervenções coronarianas e de cardiopatias estruturais, com baixas taxas de complicações em pacientes selecionados.75-77
Já com o uso do Impella® 2.5, o maior estudo randomizado até o momento que incluiu pacientes submetidos à angioplastia de alto risco (lesão de tronco de coronária esquerda, vaso derradeiro ou pacientes triarteriais com Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo − FEVE < 30%) não encontrou diferença no desfecho primário em 30 dias entre este dispositivo comparado ao BIA na análise de intenção de tratar e por protocolo.78 No entanto, aos 90 dias de seguimento, observou-se diferença estatisticamente significante favorável ao grupo tratado com Impella® na análise por protocolo.
Em análise pré-especificada deste mesmo estudo, excluindo o primeiro implante de Impella® e de BIA de cada centro, foram observadas menores taxas de eventos adversos com o uso do Impella® 2.5 aos 90 dias de seguimento, sem diferença aos 30 dias, evidenciando uma influência da curva de aprendizado no implante deste dispositivo.79
Nos pacientes triarteriais com disfunção ventricular, observou-se redução dos eventos aos 90 dias de seguimento com o uso de Impella® 2.5, sendo este um preditor independente de melhora dos desfechos aos 90 dias.80 No entanto, estes dados devem ser analisados com cautela, por conta da interrupção precoce do estudo por futilidade.
Até o momento, não existem estudos randomizados nos cenários de choque cardiogênico ou procedimentos de alto risco, utilizando os dispositivos Impella®, que fornecem maior suporte hemodinâmico (Impella® CP e Impella® 5.0).
A Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) é um suporte mecânico invasivo temporário idealizado para fornecer suporte cardiopulmonar parcial ou total para pacientes com choque cardiogênico e/ou insuficiência respiratória aguda. Pode ser de dois tipos: venoarterial e venovenoso.
É uma tecnologia com instalação rápida, aplicável à maioria dos pacientes, e que rapidamente reverte a falência circulatória e/ou anóxia.
O implante é feito por meio de canulação por punção ou dissecção cirúrgica. Após a heparinização do paciente, inicia-se o suporte cardiopulmonar. Na ECMO venoarterial, o sangue venoso é drenado pela canulação de veias de grande calibre (veia jugular direita, femorais ou cavas) para a bomba centrífuga, que o impulsiona para o oxigenador. Esse sangue oxigenado é devolvido ao sistema arterial pela cânula inserida na artéria de grande calibre. Pode ser central (por toracotomia) ou periférica (cateterização de artérias femorais, axilares ou carótida direita). Na modalidade venovenosa, tanto a drenagem quanto a infusão sanguínea são feitas exclusivamente do sistema venoso.81
A ECMO venoarterial é um suporte mecânico temporário (1 a 30 dias) para pacientes com potencial recuperação funcional ou como ponte para decisão, transplante ou DACM de longa permanência. Considerando as complicações inerentes à ECMO (hemólise, trombose, sangramento, acidentes vasculares, infecção, validade de uso da membrana e incapacidade de descompressão do VE - no caso de modalidade periférica), ela possui clara limitação quanto ao tempo de uso. Não existindo sinais de recuperação cardíaca no prazo de 1 semana, deve-se proceder ao escalonamento para implante de dispositivo mais duradouro ou modificar a estratégia de suporte. Da mesma forma, no contexto de ponte para transplante, o tempo de espera em fila em prioridade e as complicações inerentes devem ser contempladas na decisão para uso de outro dispositivo mais adequado.81-83
Imediatamente após a inserção da ECMO venoarterial, via central ou periférica, é assegurado ao paciente um débito cardíaco, na maioria das vezes suficiente para atender a demanda tecidual - habitualmente em torno de 4 a 6 L/min/m2, além de oxigenação e ventilação suficientes. Assim, com a adequação do débito cardíaco e o suporte ventilatório adequado com a ECMO, recomenda-se que o paciente seja avaliado continuadamente em sua nova condição hemodinâmica, agora representada pela interação coração-vasos-dispositivo.
Recomenda-se que os seguintes parâmetros sejam monitorizados no paciente em ECMO diariamente e em situações de alterações hemodinâmicas, ou em casos de complicações:
Ultrassonografia ou ecocardiografia com Doppler: o ETT ou, em casos de impossibilidade de janela adequada, o ETE devem ser realizados periodicamente no paciente em ECMO, com o objetivo de avaliar a posição das cânulas, avaliar a função ventricular, ajustar a volemia e detectar complicações como trombose, sangramento e tamponamento cardíaco.
Variáveis hemodinâmicas e de perfusão tecidual: devem ser avaliadas periodicamente a frequência cardíaca, a pressão arterial, a pressão venosa central, a pressão do dispositivo, a diurese, o nível de consciência, a perfusão cutânea e de mucosas, o índice cardíaco, a saturação venosa central ou mista de oxigênio, o lactato arterial, o delta de gás carbônico e o excesso de bases.
Dispositivos para monitorização hemodinâmica: os pacientes em uso de ECMO devem estar monitorizados com cateter de pressão arterial invasiva (preferência para o sítio femoral) e cateter venoso central (veia jugular ou subclávia), sendo sugerida a utilização do CAP em adição às ferramentas anteriormente citadas. O CAP auxilia no manejo e no diagnóstico hemodinâmico do paciente em ECMO. Monitores de débito cardíaco minimamente invasivo por contorno do pulso não devem ser utilizados nesses pacientes, devendo ser utilizados com o intuito de mensurar o débito cardíaco o CAP, o ultrassom à beira leito ou os dispositivos como PICCO e EV-1000, que permitem a medida por termodiluição transpulmonar.84
Na maioria dos casos, o débito cardíaco da ECMO é suficiente para atender as demandas do paciente. Sugere-se, então, a redução progressiva ou o desmame dos fármacos inotrópicos. Entretanto, especialmente na ECMO periférica, a manutenção de dobutamina em doses em média de 5 µg/kg/min é recomendada para reduzir a pós-carga e estimular o aumento da contratilidade do VE.
Após a adequação do débito cardíaco, é comum observar a reversão do choque, sendo possível a retirada gradual dos vasopressores, como a noradrenalina e a vasopressina. A Pressão Arterial Média (PAM) recomendada é a mínima pressão capaz de ofertar fluxo adequado aos tecidos. Assim, a maior parte dos pacientes alcança o equilíbrio hemodinâmico com PAM ≥ 65 mmHg, com exceção dos pacientes previamente hipertensos, que apresentam menor incidência de IR aguda, se o alvo de PAM > 75 mmHg.84,85
Em muitas situações, o primeiro dispositivo utilizado no manejo do choque cardiogênico é o BIA. Uma evidência recente demonstra que a manutenção do BIA após a inserção da ECMO periférica resulta em redução da pressão capilar e da congestão pulmonar dos pacientes. Assim, recomenda-se a manutenção do BIA, ou a inserção do BIA em todos os pacientes candidatos à ECMO venoarterial periférica.86