1. Cirurgia.
Existe controvérsia se o tratamento cirúrgico de pacientes com ID diminui a taxa de sucesso na correção da IUE. A colposuspensão de Burch curou apenas 43% das pacientes com IUM e 85% das pacientes com queixa exclusiva de IUE(10). Por outro lado, outros autores não observaram qualquer influência da ID sobre as taxas de cura da IUE (2, 11).
Em pacientes que apresentam instabilidade do detrusor associada ao aumenta da pressão abdominal, o sling pubovaginal permitiu a correção da urgeincontinência em 75% das pacientes(12). Recentemente, Schrepferman et al avaliaram o comportamento dos sintomas de urgência e urgeincontinência em pacientes submetidas ao sling pubovaginal. Do grupo de 84 pacientes, 69 (82%) apresentavam ou instabilidade do detrusor (41) ou urgência sensorial (28) no pré-operatório. Resolução completa ou melhora dos sintomas ocorreu em 31 (75,6%) das pacientes com ID e 20 (71,4%) das pacientes com urgência sensorial. As pacientes com contrações não inibidas de alta amplitude tiveram prognóstico pior (55,6% de resolução ou melhora)(13). Pode ser necessária, eventualmente, ampliação vesical para pacientes com capacidade e complacência vesicais baixas.
2. Tratamento conservador.
2.1. Tratamento comportamental.
2.1.1. Treinamento vesical. A fisiologia do trato urinário inferior pode ser modulada, em vários aspectos, pelo córtex cerebral. Assim é possível inibir voluntariamente contrações não inibidas do detrusor e induzir contrações voluntárias ou reflexas de alguns grupos musculares. Algumas pacientes têm como principais problemas a polaciúria, a urgência e a urgeincontinência. Com o uso de um diário miccional (anota-se, por 3 dias, a ingestão de líquidos, o volume e o horário de cada micção e os episódios de perda urinária). A partir dos dados obtidos programa-se o tratamento com o intuito de aumentar e controlar os episódios de urgência. Aumentam-se progressivamente os intervalos entre uma e outra micção. Em nossa experiência pessoal é baixa a aderência a esta proposta terapêutica. Na literatura médica resultados favoráveis são obtidos em 44 a 97% dos casos (14).
2.1.2. Biofeedback. Nesta técnica comportamental são utilizados instrumentos visuais ou auditivos para tornar consciente as funções do detrusor e da uretra. As pacientes podem ser ensinadas a reconhecer e aumentar a força contrátil de grupos musculares anteriormente não percebidos. Estas técnicas podem ser utilizadas em conjunto com os exercícios perineais para melhora dos resultados finais.
2.2. Tratamento medicamentoso.
2.2.1. Drogas anticolinérgicas. A contração vesical fisiológica se faz principalmente pelo estímulo humoral baseado na estimulação de receptores muscarínicos colinérgicos nas células musculares lisas da bexiga (15). Probantine na dose de 15 a 30 mg de 4/4 ou 6/6 h preferencialmente com o estômago vazio é o agente que pode ser utilizado na prática clínica, porém com resultados precários. Os agentes anticolinérgicos aumentam a capacidade vesical funcional e diminuem a amplitude das contrações não inibidas. Os principais efeitos colaterais são boca seca, constipação intestinal, visão borrada e taquicardia. Não devem ser usadas em pacientes com glaucoma ou portadoras de arritmias cardíacas(16). Na prática existem poucos estudos controlados e que, em geral, mostram resultados pouco eficientes desta droga. Adicionalmente, a sua meia vida curta obrigando o fracionamento em múltiplas tomadas diárias, torna difícil a aderência ao tratamento.
2.2.2. Relaxantes musculotrópicos: Estas drogas agem diretamente no músculo liso deprimindo a sua atividade e possuem ações anticolinérgicas e anestésicas locais variáveis. A oxibutinina é utilizada habitualmente na dosagem diária de 5 a 15 mg divididas em 2 a 3 tomadas. A dosagem pode ser regulada pela paciente e ajustada até o nível máximo de eficiência com o número de efeitos colaterais aceitáveis pela paciente (boca seca, em especial). Os efeitos colaterais estão relacionados aos efeitos anticolinérgicos (vide acima). Quando comparada ao propanteline e ao placebo, resultados bons ou excelentes, em relação à melhora sintomática foram obtidos em 67% das pacientes que usaram oxibutinina e 50% das do grupo propanteline. Os parâmetros urodinâmicos melhoraram, como o volume da primeira contração não inibida e a capacidade cistométrica máxima (17).
2.3. Fisioterapia do assoalho pélvico. O uso dos exercícios perineais permite o aumento da capacidade de contração reflexa e voluntária dos grupos musculares, melhorando a função esfincteriana. Quando estimuladas adequadamente, com exercícios contínuos e repetitivos existe aumento da amplitude e da duração das contrações das fibras musculares. A musculatura do assoalho pélvico bem como as ligações tendíneas têm papel fundamental nos mecanismos de continência urinária. Infelizmente os resultados publicados, em termos de eficiência, são altamente variáveis e, como os protocolos de tratamento, critérios de inclusão e de cura não são uniformes fica difícil ou impossível a comparação das séries de tratamento. Os resultados positivos, de melhora ou cura para pacientes com IUE podem chegar a 80% dos casos (18, 19).
2.4. Eletroestimulação. A estimulação elétrica pode ser eficaz no tratamento da IUM. As freqüências utilizadas para aumentar o tônus do assoalho pélvico variam de 50 e 100 Hz enquanto que os reflexos inibitórios do detrusor são obtidos com freqüências entre 5 e 20 Hz. Para que os resultados possam ser obtidos é fundamental que existam fibras nervosas íntegras ou parcialmente viáveis. Em nossa experiência, que envolveu eletroestimulação e fisioterapia do assoalho pélvico por 14 semanas em 20 pacientes com incontinência urinária mista obtivemos melhora acentuada ou desaparecimento completo dos sintomas de urgência e urgeincontinência em todas as pacientes. É curioso observar que a resposta à eletroestimulação foi superior para os sintomas de ID (100% de melhora acentuada ou cura) que para a IUE (59% de melhora acentuada ou cura) (20).
2.5. Acupuntura. Nos casos em que o componente de perdas aos esforços é pequeno e predominam as perdas por urgeincontinência a acupuntura pode ser utilizada como método alternativo minimamente invasivo. Embora sejam poucos os trabalhos publicados e sofram com a falta de grupo controle adequado, o método parece eficiente e isento de riscos com índices de sucesso subjetivo de até 77% dos pacientes. Apesar do sucesso na cura da sintomatologia, em apenas 1 de 17 pacientes as contrações não inibidas foram abolidas no estudo urodinâmico de controle(21). Por outro lado, Chang efetuou acupuntura em 52 mulheres com polaciúria, urgência e disúria. Realizou estudo urodinâmico antes e após o tratamento e observou aumento significante na capacidade cistométrica máxima, diminuição do fluxo urinário máximo e inibição das contrações do detrusor após o tratamento. O índice de sucesso na diminuição da sintomatologia foi de 85% (22).