Segurança Do Ecocardiograma Transesofágico Para Guiar Intervenções Cardíacas Estruturais
Rodrigo Belio de Mattos Barreto - Doutor em Medicina pela USP. Médico assistente da ecocardiografia do IDPC. Professor de Pós Graduação do Mestrado Profissional IDPC/USP;
David Le Bihan - Doutor em Medicina pela UNIFESP. Médico assistente da ecocardiografia do IDPC. Professor de Pós Graduação do Mestrado Profissional IDPC/USP.
Fundamentação: No cenário atual, há um número cada vez maior de intervenções estruturais, como aquelas nas valvas cardíacas, a oclusão de apêndice atrial e a correção de defeitos congênitos, cujos protocolos incluem a utilização do ecocardiograma transesofágico. O exame se torna um guia para o intervencionista, sendo fundamental para o sucesso e implementação destes procedimentos. Já é reconhecida a segurança do uso do ecocardiograma transesofágico, com baixa incidência de complicações, seja no cenário de exames ambulatoriais, seja realizado em procedimentos intervencionistas (1, 2). No entanto, não havia um estudo sistemático e prospectivo avaliando a ocorrência de lesões esofágicas após procedimentos de intervenções cardíacas estruturais.
Metodologia: O estudo em questão(3) se tratou de uma coorte longitudinal, prospectiva, unicêntrica, onde se realizou endoscopia imediatamente antes e ao término de procedimentos de intervenção cardíaca estrutural, com o objetivo de identificar lesões esofágicas. A população se consistiu em 50 pacientes que realizaram oclusão de apêndice atrial (48%), reparo da valva mitral por meio do Mitraclip® (38%), oclusão de sítio de refluxo paraprotético (8%), intervenção em valva tricúspide (4%) e abordagem combinada de duas intervenções (2%). O grupo de pacientes estudados eram idosos (média de 77anos), com alta prevalência de hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, doença renal. Além disso, 60% estavam em uso alguma terapia de anticoagulação ou ainda em uso de dupla antiagregação plaquetária (10%). O protocolo para a realização dos procedimentos seguiu o padrão habitual e os exames de ecocardiografia foram realizados por um único e experiente operador, com equipamentos usuais de ecocardiograma 3D. O tempo médio do procedimento foi de 48 minutos. As lesões esofágicas foram categorizadas como menores (petéquias e equimoses) ou complexas (hematoma e lacerações).
Principais Resultados: No estudo pré procedimento, a endoscopia evidenciou anormalidades no exame em 50% dos pacientes. No estudo pós procedimento, observou-se em todos os pacientes a presença de lesões esofágicas, sendo que em 60% eram menores e no restante complexas. A evolução dos pacientes foi satisfatória, sendo instituído tratamento habitual como o uso de analgésicos e de bloqueadores de bomba de prótons. Em um indivíduo, houve necessidade de observação mais prolongada e retorno com dieta mais leve devido a dois hematomas e uma laceração. A presença de lesões mais complexas foi observada mais frequentemente naqueles com anormalidades na endoscopia pré procedimento. Na análise multivariada, a ocorrência destas lesões esteve associada a maior tempo de procedimento e ao que foi estabelecido como qualidade de imagem ruim (provavelmente necessitando de maior manipulação da sonda esofágica). Todos os pacientes tiveram alta sem sequelas, exceto um que foi a óbito por complicações não relacionadas ao procedimento e às lesões esofágicas.
Conclusão: O ecocardiograma transesofágico utilizado em procedimentos intervencionistas estruturais esteve relacionado a presença de lesões esofágicas, que foram mais frequentes naqueles com maior tempo de procedimento e com maior manipulação da sonda esofágica.
Impacto Clínico: O ecocardiograma transesofágico em procedimentos intervencionistas estruturais é o exame-chave para que estes possam ser realizados, especialmente aqueles onde a radioscopia não provê informações necessárias, tais como o implante de próteses de oclusão de apêndice, a oclusão de defeitos paraprotéticos e o Mitraclip®. A segurança do exame é referendada por diversos estudos, que demonstram a baixa incidência de complicações, seja no cenário ambulatorial ou no intraoperatório. O presente estudo, realizado de forma prospectiva, revelou a ocorrência frequente de lesões esofágicas nos procedimentos intervencionistas estruturais. O primeiro ponto a ser levantado é o perfil destes pacientes, considerados de grupo de maior risco de eventos, por serem mais idosos, com maior prevalência de comorbidades, e com altas taxas de uso de anticoagulação e de antiplaquetários. O segundo ponto, é a evidência de que o tempo e a presença de imagens de má qualidade, exigindo maior manipulação, foram significativamente associados à presença de lesões mais graves. Estes fatos trazem à tona algumas reflexões para o uso do ecocardiograma transesofágico com maior cuidado nessas situações. Nos pacientes de alto risco, deve-se ter uma avaliação ainda mais cuidadosa, para uma tomada de decisão mais apropriada, pesando-se na necessidade e em possíveis alternativas, como o uso de ecocardiografia transtorácica, intracardíaca, ou mesmo com uso de sondas pediátricas. Entretanto, não há estudos que comparem a incidência de eventos entre estas estratégias. Outro fato que este estudo mostra, é que mesmo sem complicações significativas o ecocardiograma transesofágico não é tão inofensivo quanto se estimava, especialmente em pacientes mais graves. A relação de maior incidência de lesões em pacientes com maior tempo e manipulação de sonda, deve levar a uma mudança de estratégia dos exames, com a realização de imagens direcionadas aos tempos principais das intervenções, com maior atenção a manipulação intensa. Os autores não recomendam a necessidade de modificar o protocolo, como a realização de endoscopia prévia ao exame em todos os pacientes, justamente pelo fato que seguiram o tratamento padrão pós procedimento com boa evolução em todos. Assim, este artigo traz a luz conhecimentos novos, para um melhor uso e abordagem do ecocardiograma transesofágico nos procedimentos de intervenção estrutural. Por fim, deve-se ressaltar a importância da presença de ecocardiografistas experientes, com conhecimento e expertise em procedimentos nas salas de intervenção, uma vez que esses terão mais habilidade e segurança na realização do exame, provavelmente com menor incidência de lesões.
1. Hilberath JN, Oakes DA, Shernan SK, Bulwer BE, D'Ambra MN, Eltzschig HK. Safety of transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2010;23(11):1115-27; quiz 220-1;
2. Purza R, Ghosh S, Walker C, Hiebert B, Koley L, Mackenzie GS, et al. Transesophageal Echocardiography Complications in Adult Cardiac Surgery: A Retrospective Cohort Study. Ann Thorac Surg. 2017;103(3):795-802;
3. Freitas-Ferraz AB, Bernier M, Vaillancourt R, Ugalde PA, Nicodeme F, Paradis JM, et al. Safety of Transesophageal Echocardiography to Guide Structural Cardiac Interventions. J Am Coll Cardiol. 2020;75(25):3164-73.