Saúde suplementar cresce de forma artificial, diz Mário Scheffer – CTS
Uma relação sobreposta em um setor de saúde segmentado. É assim, que o professor e pesquisador da Universidade de São Paulo (USP) Mário Scheffer define o sistema de saúde brasileiro. Nesta relação, se por um lado faltam recursos públicos para o Sistema Único de Saúde (SUS), por outro, há um financiamento repetido por parte da população, onde todos financiam por meio de tributos, e acabam comprando planos de saúde para obter o atendimento desejado, que, muitas vezes, não acontece.
"Temos uma insatisfação generalizada, um sistema público ainda incompleto e o crescimento inadequado dos planos de saúde", disse Scheffer à revista FH. Ele ainda pontuou sobre a ineficácia dos planos de saúde com preços baixos, que, por conta de sua estrutura, contribuem ainda mais para a lotação do sistema público. Veja os principais trechos a seguir.
Revista FH: Com 25 anos do Sistema Único de Saúde (SUS), apesar do caráter universal previsto em lei, o acesso ainda não é para todos. Qual a sua avaliação? Mário Scheffer: É importante lembrar que o SUS avançou muito. Se pensarmos, antes, os estudos como a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) do IBGE, realizada em 1981 (antes da criação do SUS), apenas 8% da população tinha usado o serviço de saúde.
Esta pergunta feita depois do SUS, mostra que mais de 15% da população usava. Ele ampliou o acesso à atenção básica, de emergência, atingiu a cobertura universal de vacinação – que é o maior programa público de imunização do mundo-, avançou na cobertura de pré-natal. Algumas coisas devem ser motivo de orgulho do SUS: o Brasil eliminou o sarampo, interrompeu a transmissão de cólera, o SAMU atende mais de 100 milhões de brasileiros, sistema nacional de transplantes é basicamente público, o tratamento da aids é exemplar. Costumo dizer que o tratamento da aids é o SUS levado a suas melhores consequências.
FH: Em sua opinião, qual é a principal razão da falta de acesso? Scheffer: Ele é um sistema de saúde complexo. É constituído por uma variedade de serviços de organizações públicas e privadas, que tem convivido, ao longo da história, com distintas formas de financiamento, prestação e gestão de saúde.
O Brasil tem um sistema onde há uma coexistência destas distintas modalidades. Costumo dizer que ele é segmentado, pois tem uma duplicação de serviços públicos e privados e de infraestrutura; estratificado, porque essa pluralidade de diversas modalidades de serviço gera vias diferenciadas de desigualdade de acesso da população ao serviço de saúde.
FH: Como assim? Scheffer: O sistema é único, mas tem três subsetores completamente imbricados, com uma relação entre si. São eles: o subsetor público, o SUS, com característica de acesso universal financiado por recursos públicos, mas que não tem conseguido atingir o objetivo por causa do subfinanciamento; o subsetor privado, que acaba prestando serviço para o SUS, pois ele não dá conta e não tem serviços próprios para dar o atendimento que por obrigação deveria dar; e o subsetor suplementar com diferentes tipos de planos e seguros saúde.
Nós temos um sistema de saúde bastante complexo, confuso e sobreposto, por isso, não há um muro que separa o SUS dos planos de saúde. Hoje, mais do que nunca, vemos um sistema que tem caminhado para essa intersecção. Acho que temos dificuldades para que o SUS, depois de 25 anos, se efetive de fato. Na verdade, temos uma encruzilhada: nem o SUS conseguiu atingir a sua maturidade de oferecer um sistema universal; e, por outro, a saúde suplementar que cada vez mais se mostra inadequada e insuficiente, e isso não é a solução para o sistema de saúde brasileiro.
FH: Por que inadequada? Scheffer: Nos últimos anos, ela cresceu muito mais do que sua capacidade de entregar produtos de assistência médica de qualidade para a população que compra o plano de saúde, seja o plano individual, família ou os coletivos. Se for ver, hoje, ninguém está satisfeito com o sistema de saúde brasileiro, nem as pessoas que dependem única e exclusivamente do SUS nem a população coberta pelos planos de saúde.
Temos uma insatisfação generalizada, um sistema público ainda incompleto e o crescimento inadequado dos planos de saúde. Em primeiro lugar, porque eles (os planos) não conseguem entregar o que prometem, e segundo, porque este sistema não é adequado para respostas que hoje são absolutamente inadiáveis e necessárias como, por exemplo, o envelhecimento da população, o crescimento das doenças crônicas não transmissíveis.
Assim, nós temos os idosos e doentes, cada vez mais excluídos desse modelo. Mas, como disse, o nosso sistema é duplicado, e temos de conviver com isso. O que temos é um grande problema de subfinanciamento público crônico, pois é impossível cobrar a completude do SUS, isto é, assegurar a cobertura universal de atendimento integral com esse nível de financiamento. Temos recursos absolutamente insuficientes para as responsabilidades do SUS.
FH: E os recursos privados? Scheffer: Hoje 53% dos recursos de saúde são privados, envolvidos com planos, gastos diretos, medicamentos e etc. Então, temos 25% da população responsável pela circulação desses 53%, e 47% de recursos públicos da União, estados, municípios para garantir o SUS.
Só que ele é muito mais que a assistência médica hospitalar dos planos, ele é vigilância, alta complexidade, urgência e emergência, imunização e etc. Quanto mais gastos privados no sistema de saúde – e isso são evidências quando se estuda sistemas comparados de outros países -, mais se diminui a característica redistributiva, que é o financiamento de um sistema de saúde que seria mais inclusivo e justo, que é este baseado na taxa de impostos, ou seja, as pessoas pagam de acordo com sua renda e recebem saúde de acordo com sua necessidade.
Portanto, temos um problema sério, uma equação difícil. Por isso, uma das grandes bandeiras dos defensores do SUS é aumentar os recursos. Tivemos uma derrota na regulamentação da Emenda Constitucional 29, que era a oportunidade de se estabelecer mais recursos. Enfim, se não resolvermos o subfinanciamento, vamos continuar com essa diferença entre o público e o privado, pendendo a favor do privado e dificultando o SUS.
FH: Como você analisa o subsetor privado? Scheffer: Ele é muito grande e pouco financiado pelo privado puro, ou seja, particulares. Ele é financiado pelos planos de saúde quando as pessoas usam, mas também vende serviço para o setor público. É importante dizer que ele tem diferentes tipos de planos e seguros e é completamente heterogêneo.
São produtos com coberturas e qualidades diversas, financiados com recursos dos indivíduos e das famílias e, principalmente, por empregadores (80%), que fazem isso com muito subsídio público. Por isso, falamos da saúde com vários setores que interagem, pois o sistema suplementar se vale de inúmeros benefícios e subsídios, formas diretas e indiretas de usar o dinheiro público.
Os mais conhecidos são as exclusões de cobertura – que empurram para o sistema público os clientes desses planos -, mas também há a venda de planos privados para o funcionalismo público, onde só o governo federal gasta R$1 bilhão.
FH: Alguns especialistas defendem que a sociedade deve definir em uma discussão com o governo, o que é realmente possível de ser oferecido pelo SUS. Isso seria uma solução? Porque, por lei, o SUS oferece tudo, mas como você acabou de dizer, o financiamento não permite que ele ofereça tudo. Qual sua opinião sobre isso? Scheffer: Com isso se corre o risco de criar um sistema pobre para pobres, ou seja, um sistema restritivo.
É óbvio que precisamos reorganizar o sistema. Mas antes de estabelecer esses limites, temos outras questões como organizar o sistema, que hoje está desintegrado e fragmentado. Precisamos reordenar os fluxos, assegurar não só o primeiro acesso das pessoas, mas a continuidade dos trabalhos, diminuir a fila, estipular padrões com tempo máximo de espera, temos muito desafios antes de discutir a regulação.
Primeiro, resolver o subfinanciamento, depois estabelecer uma nova relação entre o público e o privado, e, por fim, essa regulação precisará de redes integradas onde haja atendimento com fluxo corretos. Hoje se discute muito a atenção primária, quando se tem isso de forma resolutiva até 90% dos problemas de saúde são resolvidos.
Se ela funcionar, se consegue outra qualidade de sistema de saúde, se diminui a pressão em cima das especialidades e dos prontos-socorros. Esta é uma solução viável e importante. Portanto, eu discordo que o problema maior do SUS é dar tudo para todos e, por isso, é preciso estipular o que se vai dar.
É uma visão egoísta e simplista e não permite a discussão do sistema de saúde como um todo.
FH: O SUS tem problema de financiamento. Mas há um financiamento feito várias vezes: existe a cobertura universal (pagamento de tributos), as empresas pagam para seus funcionários e recebem incentivos públicos para isso, e quando a população notifica isso no imposto de renda ela é reembolsada por ser um serviço de saúde.
Há um desperdício de recursos? Scheffer: A fonte de financiamento do SUS é pública, os recursos vêm da arrecadação tributária. E o setor privado se dá pelo desembolso direto que é muito pouco. É importante dizer que a fonte de financiamento do setor privado conta com recursos públicos e é essa a questão que a sociedade não entende.
Isso precisa ser colocado em praça pública, porque, por um lado, a fonte de financiamento é insuficiente e, por outro, o setor privado é financiado com recursos público pelas desonerações fiscais de prestadores privados, pela compra de planos que é um exemplo emblemático para o funcionalismo público, onde o governo federal gasta R$1 bilhão comprando serviços com dinheiro público. E, principalmente, pelo uso do SUS por clientes de plano de saúde sem o devido ressarcimento ao sistema público. Isso é muito relevante e pouco debatido. Esta injeção de recursos públicos no setor privado precisa ser conversada, isso está na raiz de muitos problemas.
FH: Você comentou sobre o crescimento Dos planos de saúde e a insatisfação da cobertura. Mas existe o desejo da população que é adquirir a saúde que o SUS ainda não consegue oferecer. Dessa forma, a população está em uma encruzilhada, pois ela não é culpada. Scheffer: Isso tem a ver com o total desconhecimento dela sobre o SUS. Primeiro, porque as pessoas nem sabem que o SUS faz parte da vida delas.
É sempre a visão da assistência médica, e isso é uma parte do SUS, ele deveria ser um sistema mais compreendido e defendido e, na verdade, é escorraçado o tempo todo. Esse desejo da população está muito localizado, precisamos deixar claro que essa solução não é para as necessidades de saúde.
É uma solução para aquilo que hoje me parece o maior gargalo do SUS, me refiro à atenção secundária e as consultas com especialidades, esse é o estrangulamento do SUS. Porque o plano de saúde é assistência médica hospitalar: consulta, exame e internação. E esses planos mais baratos, por causa da rede restrita e de pagarem mal os médicos, serão planos artificiais, as pessoas estão pagando, mas na hora que necessitarem vão buscar socorro no SUS.
É um desejo, mas ele não está acompanhado da informação do que é um sistema de saúde e do que isso, que elas acham que acessam, vai representar. Porque elas já pagam via imposto por uma atenção pública e vão pagar de novo ou via empregador ou por elas próprias por algo que não vão receber. Enfim, o desejo das pessoas de acessar não transforma esses planos em algo que seja a solução.
FH: Ainda sobre os planos de menor custo. Essas empresas que comercializam os planos estão no mercado que inclusive já é regulado. Você acredita que esses dois subsistemas podem viver integrados? Scheffer: Claro, acredito. Podem e devem viver desde que reposicionados, desde que cada um com seu tamanho natural. O sistema suplementar com esse perfil de crescimento é totalmente inadequado. À medida que eu tenho um fortalecimento e um financiamento adequado do sistema público, eu reposiciono o lugar do setor privado.
FH: O subsetor privado tem um tamanho ideal? Scheffer: No sistema de saúde universal, os planos de saúde nunca superam os 25%. Tem uma grande exceção no mundo que são os Estados Unidos, que escolheram o modelo majoritariamente de planos e seguros de saúde e, não por acaso, é sistema mais caro e com pior indicadores.
Tanto que a reforma do Barack Obama (presidente dos Estados Unidos) é isso: ele reconhece o fracasso de um sistema de saúde majoritariamente entregue a planos e seguros, que deixou uma parcela grande da população sem assistência alguma. Nos sistemas universais, os planos são residuais, no geral, são 10%, 15%, 20%. No geral, no mundo inteiro, com exceção dos EUA, os planos e seguros não chegam a 25% dos sistemas de saúde.
FH: No Brasil estamos com 25 %. Estamos num máximo que um sistema universal permite? Scheffer: Sim, mas com crescimento artificial, pois uma parte desse mercado, julgo, que não deveria existir, porque são produtos ruins que não entregam aquilo que foi vendido.
Isso acontece com total conivência e autorização da ANS, que durante muito tempo estava capturada pelo mercado regulado. A ANS é contaminada pelos interesses de mercado, então, até outro dia o presidente da ANS era um executivo que tinha passado pela Qualicorp. Esses dias saiu uma reportagem no jornal Folha de S. Paulo mostrando essa relação de promiscuidade.
Isso contribuiu para a conivência de permitir o crescimento inadequado de mercado. Acho que inúmeras empresas não deveriam existir e inúmeros produtos nem deveriam ter sido autorizados. Não adianta, agora, querer consertar com medidas como "não pode demorar três meses para marcar um especialista, o prazo máximo é de 15 dias", isso não vai acontecer porque os planos não têm quantidade de médicos, eles pagam R$ 25 a consulta e nem conseguem compor uma lista de médicos. Enfim, o plano de R$40 vai dar direito a apenas um hospital e ele vai estar lotado.