Antes da implementação da telemedicina, a trombólise nunca havia sido utilizada em casos de acidente vascular cerebral no HMMD. Por meio do diálogo e da telemedicina, as discussões médicas surgem e os problemas são resolvidos. Os profissionais podem criar um senso e um repertório compartilhado de conhecimento quando o tratamento é discutido e posto em prática. Desse modo, o uso mais frequente de consultas por telemedicina pode levar à troca de conhecimentos e a um maior número de tratamentos trombolíticos administrados por profissionais confiantes.
Apesar de termos verificado diferenças importantes na comparação pré e pós-implementação da telemedicina, não foi aplicada nenhuma análise estatística. Comparações de intervenções ou programas clínicos devem ser ajustadas estatisticamente para levar em conta diferenças nos fatores de risco dos pacientes. Estudos adicionais são necessários para confirmar essa hipótese.
Uma das características da medicina moderna é a propensão a encaminhar os pacientes para um serviço especializado. Por outro lado, razões profissionais e econômicas não permitem que todos os centros médicos ofereçam todos os serviços possíveis. Com relação à medicina de emergência e trauma, o processo de encaminhamento do paciente para outro hospital pode ser problemático. Na maioria dos países ocidentais, os traumatologistas são cirurgiões gerais que frequentemente têm de lidar com todas as lesões em hospitais sem um serviço de neurocirurgia. Em seu estudo retrospectivo com uma ampla coorte (baseado no Banco de Dados Nacional sobre Trauma, NTDB - National Trauma Database), Esposito et al.(13) mostraram que a necessidade real de uma intervenção de emergência por parte de um neurocirurgião é muito rara. Na verdade, outro motivo para a transferência para um centro terciário, apesar do quadro clínico, esteve relacionado aos receios dos médicos quanto à responsabilidade pelo tratamento de pacientes sem cobertura neurocirúrgica. Pacientes alertas com trauma craniano podem ser hospitalizados seletivamente sem um serviço de neurocirurgia. A seleção dos pacientes pode ser baseada em um algoritmo clínico-radiológico ou em uma teleconsulta. Essa abordagem permite uma seleção melhor e mais efetiva, reduzindo, portanto, a necessidade de transferir o paciente para outro hospital.(14)
Apesar de haver indícios que apoiam a eficácia da terapia precoce orientada para objetivos na ressuscitação de pacientes com sepse severa e em choque séptico no departamento de emergência, a implementação permanece incompleta. Falhas no conhecimento e obstáculos processuais identificados pelas sessões de telemedicina podem ter um papel informativo nos componentes educacional e processual de uma iniciativa para melhorar o cuidado da sepse no departamento de emergência e na UTI.
É interessante notar que, em várias situações, mesmo após a inclusão da telemedicina nos algoritmos de decisão, a ferramenta não foi utilizada. Há uma resistência natural por parte da equipe médica. Um objetivo (explícito ou implícito) deveria ser maximizar a utilização. Se as pessoas não utilizam o programa, o suporte se deteriora. Se muitas pessoas utilizarem o sistema frequentemente, será muito mais fácil alcançar o suporte. Vários de nossos achados merecem uma discussão mais aprofundada. Nossos resultados sugerem que a aceitação da cobertura tele-UTI por parte da equipe geralmente é maior, apesar de os funcionários terem preocupações adequadas quanto à implementação e ao uso rotineiro dessa aplicação. É muito importante envolver a equipe antes da implementação e mitigar conflitos, como as preocupações quanto à responsabilidade, a carga de trabalho adicional e a impossibilidade de reconhecer quando essa ferramenta é necessária. Uma característica consistente dos programas de telemedicina que não foram bem-sucedidos é que eles se viam de forma separada da organização em geral e que tinham objetivos independentes. Esses programas perderam apoio ao longo do tempo ou foram relegados a um papel menor e muitas vezes experimental na prestação do cuidado.(15,16)
Antes da implementação do recurso, muitas práticas de cuidado eram ligadas à tomada de decisão médica, mesmo após tentativas de melhorar os processos, seja pela subutilização ou pela não adoção de protocolos ou pela transferência como um parâmetro. Portanto, ao comparar os resultados entre os pacientes que utilizaram esse recurso ou não, há uma tendência clara em favor de um melhor prognóstico e uma redução das transferências. Isso se deve à melhoria dos processos e a um maior envolvimento e comprometimento da equipe multidisciplinar.
A ferramenta da telemedicina não foi aplicada diretamente ao paciente. Este estudo envolveu fundamentalmente relação médico-médico, baseado em problema clínico envolvendo paciente. Este estudo não incluiu um questionário relacionado à satisfação do paciente. Realizaremos estudos futuros com essa finalidade.
A telemedicina é uma ferramenta, não um objetivo, e deve solucionar um problema real. A medicina ainda se trata de pessoas, pacientes, qualidade de serviços e processos. Garantir a continuidade do cuidado em um ambiente de telemedicina apresenta desafios únicos. São necessárias pesquisas para fornecer evidências das eficiências de custo e da melhoria da qualidade do cuidado por meio do uso da telemedicina para estados específicos de doença. Este estudo apresentou resultados iniciais encorajadores, e o programa provou ser útil no auxílio do diagnóstico, conduzindo casos críticos e transferindo conhecimento médico especializado para hospitais com falta de recursos humanos e técnicos.
O potencial total da telemedicina só será alcançado com mudanças na cultura médica e nas atitudes. Em um sistema dessa natureza, o compartilhamento de conhecimentos ocorreu e formou um novo paradigma na prestação de serviços de saúde por meio do qual organizações de saúde podem prestar serviços de alta qualidade a partir de áreas desenvolvidas para áreas menos desenvolvidas.
Nosso estudo teve algumas limitações importantes. Fizemos um projeto com a visão da telemedicina como uma plataforma para sistemas de telemedicina mais completos, tratando várias doenças além do acidente vascular cerebral em áreas em que o acesso ao cuidado especializado representava uma barreira importante à prestação de cuidados. Este é um estudo descritivo que analisa o impacto inicial da implementação do programa de telemedicina na qualidade e na segurança da prática clínica em um hospital comunitário em São Paulo (SP). A interpretação adequada dos dados de desfechos de pacientes exige informações de qualidade sobre as características dos pacientes, especialmente quanto ao seu estado de saúde. Comparações de intervenções ou programas clínicos devem ser ajustadas estatisticamente para levar em conta diferenças nos fatores de risco dos pacientes. Apesar de ter sido observada uma tendência de redução da taxa de mortalidade hospitalar no grupo de pacientes submetidos à consulta por telemedicina, os pacientes não foram comparados com relação aos índices de gravidade. Pode ser difícil conduzir um estudo prospectivo randomizado que compare dois grupos de pacientes, no que tange a problemas éticos e logísticos. Uma alternativa poderia incluir a comparação entre dois hospitais semelhantes, um deles com a telemedicina, estratificando o mesmo grupo de pacientes e de doenças.
Este artigo apresentou um marco conceitual, e coletou alguns dados para provar e mostrar como a implementação da telemedicina pode ter papeis significativos na qualidade e na quantidade dos serviços, especialmente com relação ao conhecimento que pode ser transferido de todos os níveis da rede de saúde. A aplicação está associada a diferenças no uso dos serviços de saúde: transferências de emergência, mortalidade, implementação de protocolos e decisões quanto ao manejo dos pacientes, especialmente com relação à trombólise. Esses resultados destacam o papel da telemedicina como um vetor para transformação da cultura hospitalar, com impacto sobre a segurança e a qualidade do cuidado.
Este estudo foi realizado através de parceria entre o Ministério da Saúde e a Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein através do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde através do especial envolvimento Coordenação-Geral de Atenção Hospitalar do Ministério da Saúde.