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Entenda a relação entre antidepressivos e hiponatremia
Os transtornos de humor e ansiedade são prevalentes e algumas das medicações mais comumente utilizadas para seu tratamento são os antidepressivos de segunda geração. Uma ocorrência indesejada de seu uso é a hiponatremia. Um artigo recente publicado na revista American Journal of Kidney Diseases desenvolveu profundamente o tema. Acredita-se que o mecanismo responsável por isso estaria associado à síndrome da secreção inapropriada de ADH. O quadro resultante pode se relacionar à confusão mental, convulsão e até mesmo óbito. Tal evento seria mais observado em adultos mais velhos, geralmente cerca de quatro semanas após o início do uso da medicação.
Neste estudo de coorte retrospectiva, realizado no Canadá, foram utilizados diversos bancos de dados do país. A avaliação se deu através de dados eletrônicos entre pacientes doentes (com transtornos de humor ou ansiedade) que receberam a medicação e os não doentes que não receberam a medicação. As drogas avaliadas foram: Citalopram, Escitalopram, Paroxetina, Fluoxetina, Fluvoxamina, Venlafaxina, Duloxetina, Mirtazapina e Sertralina. Foram analisadas admissões hospitalares para os diagnósticos de hiponatremia ou delirium associado à hiponatremia. Grupos especiais de pacientes também foram avaliados e pareados, como aqueles portadores de doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva ou em uso de diuréticos. Tais condições podem relacionar-se naturalmente a alterações nos níveis séricos de sódio.
A Bupropiona não foi utilizada na pesquisa, já que uma de suas principais indicações é no tratamento do tabagismo, o que poderia tornar-se um viés do estudo. Contudo, os autores destacam que em publicações anteriores a Bupropiona foi menos relacionada à hiponatremia. No que diz respeito a medicações antidepressivas mais antigas (inibidores da monoaminoxidase e antidepressivos tricíclicos), apesar de ainda serem utilizadas na prática, seu uso decresceu, tendo em vista que os antidepressivos de segunda geração são geralmente mais seguros.
Sobre os sujeitos das pesquisas, observa-se que dentre os usuários de antidepressivos de segunda geração, uma maioria seria de mulheres, que possuem maiores chances de residirem em centros de cuidados prolongados, além de maior probabilidade de apresentarem comorbidades e receberem polifarmácia. A média de idade descrita foi de 76 anos. Em relação às drogas, a mais frequentemente prescrita foi o Citalopram (46%). Os principais prescritores são os médicos de família (78%). É importante ressaltar que as fontes de dados permitiram estudar apenas adultos de maior idade, visto que pacientes mais jovens são muitas vezes saudáveis e, portanto, menos suscetíveis à hiponatremia secundária ao uso de antidepressivos.
Alguns aspectos ganharam destaque e foram considerados na avaliação das estatísticas do artigo: tipo de medicação antidepressiva e dose de medicação antidepressiva, além das comorbidades já citadas (doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva e uso de um diurético). Os grupos entre usuários e não usuários de medicação foram pareados de acordo com suas comorbidades.
Sobre a avaliação das medicações de forma separada, percebeu-se que: Fluoxetina, Fluvoxamina, Duloxetina e Venlafaxina foram incluídas nos testes, mas foram removidas após, pois havia muitos poucos eventos para análise significativa. Já o uso de Duloxetina, Escitalopram e Paroxetina foi associado a um risco ajustado em 30 dias após início do uso e hospitalização por hiponatremia, enquanto o uso de Mirtazapina foi associado a um menor risco ajustado em comparação com Citalopram.
Com exceção da Venlafaxina (sem eventos), foi observada uma força similar de associação entre o uso de antidepressivos de segunda geração e a hospitalização com hiponatremia em cada um dos tipos de medicação, incluindo Mirtazapina (um noradrenérgico e antidepressivo serotoninérgico específico). Em relação ao Citalopram, a Mirtazapina foi associada a um menor risco de hospitalização por hiponatremia. Outro estudo publicado após o início deste em discussão demonstrou risco aumentado de hiponatremia após o uso de um ISRS (hazard ratio, 1,52; IC 95%: 1,33-1,75), mas não com o uso de Mirtazapina / Venlafaxina (SSRI) quando comparado ao não uso. Em outro estudo, nenhum dos 76 pacientes que tomaram Mirtazapina desenvolveu hiponatremia, enquanto que 8% dos que tomaram ISRS desenvolveram a condição. Mirtazapina é quimicamente diferente de SSRIs e pode conferir menor risco de hiponatremia em comparação com eles.
Em relação aos subgrupos com as comorbidades destacadas (doença renal crônica, insuficiência cardíaca congestiva e uso de diuréticos) avaliou-se que geralmente apresentam maior risco de hiponatremia. Entretanto, quando avaliados em análises de subgrupos, nenhuma dessas características modificou a relação de associação entre uso de antidepressivos de segunda geração e hiponatremia. Aumentos de risco absoluto foram maiores em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva e também entre aqueles que usam diuréticos.
Enfim, neste grande estudo de coorte composto por adultos mais velhos que receberam antidepressivos de segunda geração em um ambiente ambulatorial encontrou-se uma forte associação entre o uso de antidepressivos de segunda geração e a hospitalização com hiponatremia. No entanto, o risco absoluto em 30 dias permaneceu baixo (<2%). Parecia também que algumas das hiponatremias eram sintomáticas, como evidenciado pela admissão hospitalar com hiponatremia e delirium.
Em conclusão, o início do tratamento antidepressivo de segunda geração nos cuidados de rotina está associado a um aumento relativo de cinco vezes o risco de 30 dias de hospitalização com hiponatremia. No entanto, o aumento absoluto na incidência de 30 dias é baixo.
Os resultados deste estudo aumentam a conscientização sobre a ocorrência de hiponatremia durante o uso de antidepressivos de segunda geração. Embora um aumento absoluto do risco de hospitalização com hiponatremia de 1,3% pareça pequeno, no contexto da prevalência do uso de antidepressivos, ele se traduz em milhares de eventos a cada ano. Logo, sugere-se que seja desenvolvida uma orientação sobre a monitorização de níveis basais de sódio sérico antes e/ou após a administração de antidepressivos de segunda geração em pacientes que iniciam seu uso.
Gandhi S, Sharif S. Z., Al-Jaishi A., et al. Second-Generation Antidepressants and Hyponatremia Risk: A Population-Based Cohort Study of Older Adults. American Journal of Kidney Diseases. Janeiro de 2017, Volume 69, Páginas 87–96.