Caso para diagnóstico. Placas eritematosas e infiltradas na região infra‐hioidea | Anais Brasileiros de Dermatologia (Portuguese)
01 Janeiro 2021 Caso para diagnóstico. Placas eritematosas e infiltradas na região infra‐hioidea
Páginas 97-99 (01 Janeiro 2021)
Qual o seu dignóstico?
DOI: 10.1016/j.abdp.2020.03.012
Fundação Alfredo da Matta, Manaus, AM, Brasil
Hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada por Mycobacterium leprae e, dependendo do estado imunológico do hospedeiro, apresenta diferentes formas clínicas. É relatado o caso de um homem de 46 anos de idade que apresentava lesões hipoestésicas na região infra‐hioidea havia 30 dias. A baciloscopia foi negativa. O exame anatomopatológico evidenciou alterações correspondentes ao polo tuberculoide (histiócitos epitelioides) e ao virchowiano (histiócitos espumosos), compatível com hanseníase borderline virchowiana (Ridley e Jopling). Testes rápidos para HIV I, II e sífilis foram positivos, com contagem de CD4 de 223. Iniciou tratamento com poliquimioterapia multibacilar, terapia antirretroviral e penicilina benzatina com melhora clínica pronunciada em dois meses.
Homem, 46 anos de idade, apresentava duas placas eritematosas e infiltradas havia 30 dias, com alteração da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa na região infra‐hioidea (fig. 1). Relatou também diarreia e perda de 8kg em quatro meses. A baciloscopia foi negativa. A histopatologia evidenciou infiltrado inflamatório dérmico difuso constituído por histiócitos epitelioides e células espumosas focais, linfócitos e células gigantes tipo Langhans, distribuído em torno de vasos, anexos e nervos (fig. 2). Observou‐se na derme papilar vários bacilos isolados e fragmentados por método de Fite (fig. 3). A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi positiva para Mycobacterium leprae; cultura para outras microbactérias foi negativa. Sorologias para sífilis e HIV foram positivas, com CD4 de 223 e carga viral de 221.601 cópias. Com o diagnóstico de hanseníase borderline virchowiana, iniciou tratamento com poliquimioterapia multibacilar (PQT‐MB), penicilina benzatina e terapia antirretroviral, com regressão parcial das lesões após dois meses (fig. 4).
Placas eritematosas, infiltradas e confluentes na região infra‐hioidea, de bordas bem definidas.
A, Processo inflamatório dérmico granulomatoso de células epitelioides, gigantes e linfócitos (Hematoxilina & eosina, 100×). B, Processo inflamatório dérmico de histiócitos espumosos (Hematoxilina & eosina, 400×).
Presença de vários bacilos álcool‐ácido resistentes na derme (Wade,100×).
Aspecto das lesões após dois meses de tratamento poliquimoterápico para hanseníase multibacilar. As lesões estão impregnadas pela clofazimina.
Devido às interações entre M. leprae e a resposta imune do hospedeiro, a hanseníase se manifesta com grande polimorfismo clínico, justificando a existência de diversas classificações da doença propostas ao longo da história.1
Havia uma suposição de que nos pacientes coinfectados pela hanseníase e HIV, o sistema imunológico comprometido poderia interferir em diversos aspectos clínico‐patológicos da hanseníase.2 No entanto, estudos mostraram que não há impacto direto na taxa de detecção da doença nos pacientes HIV positivos, e que as formas clínicas clássicas prevalecem. As reações hansênicas também não parecem ser mais frequentes, e o tratamento se mostrou efetivo nas doses e tempo usuais.3
No caso relatado, o paciente apresentava quadro clínico incomum, mimetizando várias doenças, o que dificultou o diagnóstico e sua alocação no esquema terapêutico apropriado. A conclusão foi estabelecida por exames não disponíveis em unidades de atenção básica à saúde. A baciloscopia, realizada por raspado intradérmico de quatro sítios, dos quais um deles é a lesão infra‐hioidea, foi negativa mesmo após repetida – de modo inusitado, a histopatologia mostrou que os bacilos estavam localizados no limite entre a derme papilar e reticular e estavam restritos a um determinado campo, e não distribuídos difusamente. A categorização clínico‐patológica do paciente tornou‐se um desafio.
Optou‐se por classificá‐lo como borderline virchowiano (classificação de Ridley e Jopling), fundamentado nos achados histopatológicos que mostraram características do polo tuberculoide (granulomas epiteloides) e do polo virchowiano (histiócitos vacuolizados) em uma mesma biópsia, possivelmente registrando a forma borderline‐borderline em transição para borderline virchowiano.4,5
A realização de exames de rotina no serviço de atendimento de referência possibilitou o diagnóstico de comorbidades (AIDS e sífilis) no paciente. Também foi possível efetuar exames como a histopatologia e a PCR, que propiciaram a conclusão diagnóstica de hanseníase em uma lesão clínica atípica.
Considera‐se importante ressaltar que a rede de atenção básica à saúde deve dispor de serviços de referência providos de condições técnicas para confirmar ou descartar o diagnóstico de hanseníase em pacientes nos quais a apresentação clínica difere da habitual.
Natália Tenório Cavalcante Bezerra: Elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica da literatura.
Antonio Pedro Mendes Schettini: Aprovação da versão final do manuscrito; elaboração e redação do manuscrito; revisão crítica do manuscrito.
André Luiz Leturiondo: participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
Liana Hortência Miranda Tubilla Mathias: Participação intelectual em conduta propedêutica e/ou terapêutica de casos estudados.
World Health Organization. WHO Expert Committee on Leprosy. World Health Organ Tech Rep Ser. 2012;1‐6.
P.R.L. Machado, L.M. Machado, M. Shibuya, J. Rego, W.D. Johnson, M.J. Glesby.
PLoS Negl Trop Dis., 9 (2015), pp. e0003865
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pntd.0003865 | Medline
Hanseníase., pp. 162-166
R.C.S. Cruz, S. Bührer-Sékula, M.L.F. Penna, G.O. Penna, S. Talhari, Leprosy:.
current situation, clinical and laboratory aspects, treatment history and perspective of the uniform multidrug therapy for all patients.
Como citar este artigo: Bezerra NTC, Schettini APM, Leturiondo AL, Mathias LHMT. Case for diagnosis. Erythematous and infiltrated plaques in the infrahyoid region. An Bras Dermatol. 2021;96:97–9.