OBJETIVO: Verificar os estudos disponíveis sobre o cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto, publicados de janeiro de 2005 a junho de 2016, para a sustentação da decisão clínica diante das especificidades das situações com que se deparam no seu dia-a-dia de trabalho.
MÉTODO: Revisão integrativa realizada em seis bases de dados, em 23 de junho de 2016, utilizando os descritores ou palavras chave: guideline, guidelines, protocolo, protocolos, queimaduras, queimado, queimados, diretriz, enfermagem, guias relacionados ao cuidado de enfermagem para o paciente queimado adulto. Foi realizado o cruzamento dos descritores utilizando a lógica dos recursos booleanos no campo de busca.
RESULTADOS: Foram selecionados 616 artigos, dos quais permaneceram 53 após a leitura de títulos e resumos que foram lidos na íntegra. Quatro atenderam aos critérios de inclusão. O tratamento do paciente grande queimado deve visar a manutenção das estruturas e funcionalidade do corpo; controlar a dor; a contínua educação dos profissionais e dos pacientes. A reabilitação deve ser iniciada no hospital, mantendo as áreas doadora e receptora úmidas e livres de infecção; estabilizando clinicamente. No domicílio as intervenções deverão favorecer o aumento da força e tônus muscular e equilíbrio do paciente, reestabelecendo a funcionalidade e diminuindo sequelas físicas e motoras.
CONCLUSÕES: Destaca-se que a cultura de queratinócitos é uma técnica descrita há mais de 20 anos e que, apesar da complexidade e custo, tornou-se uma poderosa arma no tratamento de pacientes grandes queimados, compensando o alto custo do produto com a sobrevivência do paciente.
A queimadura é definida como lesão, geralmente restrita à pele, decorrente da aplicação de calor ao corpo, cuja gravidade depende do agente causador. Podem ser classificadas quanto à profundidade como primeiro grau, quando as lesões atingem somente a camada epidérmica; segundo grau, quando há comprometimento da epiderme e da camada superficial ou profunda da derme; e terceiro grau. A resposta a essa injúria é intensa, atingindo maioria dos órgãos e sistemas da vítima, podendo deixar sequelas permanentes ou causar a morte1.
No Brasil, aproximadamente 1 milhão de pessoas envolvem-se em queimaduras por ano, sendo as consequências desses acidentes as mais variáveis, desde simples lesões cutâneas, passando por sequelas físicas e psicológicas, podendo levar até à morte. Dez porcento irão procurar atendimento especializado e cerca de 0,25% falecerão, direta ou indiretamente, de corrente do trauma. Porém, com o avanço do conhecimento técnico científico e as novas tecnologias para o cuidado com a pele queimada, é possível sobreviver a este trauma2.
O tratamento das queimaduras sempre foi um desafio em face da gravidade das lesões e multiplicidade de complicações que estes pacientes apresentam. Atualmente, fazem parte do tratamento de queimados as equipes de socorro e de emergência que realizam o primeiro contato com os pacientes, além dos profissionais que atuam em centros de tratamento de queimados, incluindo toda equipe multiprofissional, responsável pelo atendimento às vítimas4.
O enfermeiro constitui uma peça fundamental para o tratamento do grande queimado, devendo possuir pensamento crítico que promova a decisão clínica e ajude a identificar as necessidades do paciente e as melhores medidas a serem tomadas para atendê-los. E, para melhor embasamento teórico e prático do cuidado de enfermagem ao grande queimado, fazem-se necessárias atualizações específicas de conteúdos que sustentem esta prática5.
A pergunta de pesquisa foi: Quais são os estudos disponíveis na literatura sobre o cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto, publicados no período de janeiro de 2005 a junho de 2016?
Neste sentido, busca-se por meio de uma revisão integrativa verificar os estudos disponíveis sobre o cuidado de enfermagem ao paciente queimado adulto, publicados de janeiro de 2005 a junho de 2016, para a sustentação da decisão clínica diante das especificidades das situações com que se deparam no seu dia-a-dia de trabalho.
Trata-se de uma Revisão Integrativa, desenvolvida em sete etapas, conforme preconizado pela literatura6: 1 ) Escolha da pergunta de pesquisa; 2) Definição dos critérios de inclusão e exclusão dos estudos; 3) Seleção da amostra; 4) Inclusão dos estudos selecionados em formato de tabela construída a partir do Microsoft Excel; 5) Análise dos resultados, identificando diferenças e conflitos; 6) Discussão e análise dos resultados; 7) Apresentação do estudo em forma de artigo científico.
A seleção dos manuscritos se iniciou com uma coleta de dados em 23 de junho de 2016, a partir das seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (Scielo); Base de Dados em Enfermagem (BDENF); Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Cochrane; Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline); Scopus.
Os critérios de inclusão foram: ser artigo científico, com resumo disponível on-line, publicados entre janeiro de 2005 e junho de 2016; contendo em seu título, resumo, descritores ou palavras
chaves: guideline, guidelines, protocolo, protocolos, queimaduras, queimado, queimados, diretriz, enfermagem, guias relacionados ao cuidado de enfermagem para o paciente queimado adulto. Foram excluídos os artigos científicos publicados fora do período de coleta; sem metodologia descrita; duplicados; não disponíveis na íntegra; teses ou dissertações; com pacientes pediátricos e/ou sem aderência ao cuidado de enfermagem.
A primeira incursão nas bases de dados se deu para seleção de artigos que atendessem a estratégia de busca, com a leitura de títulos e resumos. A segunda incursão selecionou os artigos que estavam em conformidade com os critérios de inclusão com a leitura dos resumos e os selecionados foram lidos na íntegra.
Os dados foram registrados em um documento que explorou referência dos artigos, tipo de estudo, local, variáveis, delineamento da pesquisa, amostra, fonte dos dados, testes estatísticos, descobertas, recomendações, pontos fortes e pontos fracos. A análise dos dados foi realizada criticamente buscando explicar os resultados dos diferentes estudos, classificando-os de acordo com nível de evidência (Quadro 1)7.
Em relação aos aspectos éticos, destaca-se que por se tratar de um estudo em que o material já é de domínio público não foi necessário submeter ao Comitê de Ética em Pesquisa.
Para melhor compreensão do levantamento bibliográfico, das estratégias da pesquisa e do número de estudos que fizeram parte desta revisão, foi elaborado um fluxograma (Figura 1).
A amostra final desta revisão foi constituída por quatro artigos, dos quais dois foram encontrados na base de dados Scielo, um na base de dados PubMed/Medline e um na base de dados CINAHL.
Para compreensão do perfil dos estudos selecionados, foi realizada a síntese das seguintes informações: ano de publicação, base de dados, periódico, título, objetivo, metodologia, conclusão e nível de evidência do estudo, que serão apresentados no Quadro 2.
Lesões com queimaduras na face e no pescoço prejudicam seriamente estruturas vitais como a boca, as orelhas, o nariz e os olhos, podendo haver dor, edema, deformidade e risco em potencial para desenvolver infecções. Isso pode acarretar uma vida inteira com problemas físicos e psicológicos. Dessa forma, a implementação de estratégias para melhorar a prática de cuidados para o rosto são necessárias e uma pesquisa retrospectiva com auditoria de 10 prontuários de pacientes internados em uma unidade de queimados adultos com queimaduras na face demonstrou que as melhores intervenções foram: administração adequada de analgesia antes do tratamento de feridas; a participação em sessões de educação em saúde sobre queimaduras faciais; a realização de teste oftalmológico; a avaliação de lesões por inalação ecuidados com a boca, com destaque para as três primeiras intervenções8.
O manejo da dor em pacientes queimados é um desafio para a equipe multiprofissional, requerendo a utilização de uma terapêutica combinada com medicações analgésicas e medidas não farmacológicas para alcançar o sucesso no manejo analgésico9. O paciente queimado apresenta dor intensa durante e após intervenções cirúrgicas e não cirúrgicas, assim, o uso de fármacos é a principal e mais efetiva forma de tratamento da dor em pacientes queimados, por causa da sua própria natureza e intensidade10. Os analgésicos opioides são os mais utilizados na terapia da dor em pacientes queimados11.
O enfermeiro presta assistência ao paciente queimado continuamente e, assim, sua participação na educação em saúde tem papel fundamental para a reabilitação, não só no âmbito hospitalar como também na reinserção ao convívio social, tornando-o independente dos cuidados de enfermagem no seu dia-a-dia, favorecendo a autonomia; bem como elaborando métodos que facilitem a comunicação12. Nesse sentido, a educação em saúde em queimados é uma maneira de estimular esses pacientes a compreender e aceitar o tratamento instituído, por meio de ferramentas educativas, contribuindo para a valorização da autonomia, autoestima, autoconfiança e autorrealização13,14.
As queimaduras oculares causam danos importantes à superfície ocular, córnea e segmento anterior do olho, podendo provocar uma redução permanente da visão uni ou bilateral. Recomenda-se a avaliação do oftalmologista, a lavagem copiosa do olho afetado com solução fisiológica 0,9%, eversão das pálpebras superiores e remoção de resíduos com swab estéril, após anestesia tópica com proparacaína 0,25%15.
As lesões por queimaduras ocasionam muita dor, sequelas irreversíveis e perda definitiva da capacidade laboral, além do comprometimento corporal e emocional do paciente e do familiar. Para recuperação de um paciente queimado, a elaboração de um plano assistencial é primordial. A proposta de um plano foca aspectos de cada fase da reabilitação. Assim, a inicial, que é de risco vital, caracteriza-se por quase nenhuma cooperação do paciente, durante o qual a enfermeira e trabalho passivo. Intervenções são realizadas durante a internação voltadas para o cuidado com a área doadora e a receptora e para a estabilização clínica, bem como a prevenção das lesões por pressão16.
Após a alta hospitalar, o foco do plano de cuidados de enfermagem volta-se para as intervenções que irão favorecer o aumento da força e tônus muscular da marcha e equilíbrio do paciente. É no domicílio que se reestabelece a funcionalidade, com a diminuição das sequelas físicas e motoras ocasionadas pela lesão17. O cuidado de enfermagem realizado em hospital visa recuperar o tecido lesado para redução da dor, satisfação do paciente, tempo de cura diminuído e prevenção de sequelas.
A escolha da cobertura que atenda a estes objetivos é essencial, e o estudo envolvendo 14 pacientes relata um protocolo para utilização de lâminas de queratinócitos cujos resultados são cada vez mais satisfatórios e se apresentam como única alternativa para paciente grande queimado, embora tenha alta complexidade e custo elevado. O protocolo consiste em: recepção do paciente grande queimado e avaliação clínica; desbridamento e enxertos após estabilização clínica; realização de biópsia para o cultivo de queratinócitos; definição de custos; preparo do leito e semeadura e manutenção do leito umedecido após a semeadura18.
Por outro lado, os benefícios do curativo hidrófilo (AllevynT) para aplicação tópica em feridas exsudativas, limpas, em fase de granulação já foram descritos. Nas feridas superficiais, com cavidade, a manutenção do meio úmido é ideal para a cicatrização, auxiliando no desbridamento autolítico, promovendo a granulação tecidual com a remoção do excesso de exsudato e diminuição do odor da ferida19.
Em busca da eficácia de tratamento para as lesões por queimaduras, estudo randomizado com 36 pacientes grandes queimados comparou dois tipos de curativo: um a base de poliuretano, composto de uma estrutura trilaminada, sendo uma camada tridimensional de contato não aderente à lesão, outra camada macia e altamente absorvente e uma terceira camada externa de filme resistente à água e bactérias (AllevynT); o outro é um curativo macio de tonalidade branca, estéril não entrelaçado em placa ou fita composto de fibras de alginato de cálcio e sódio que absorvem o exsudato da ferida ou solução salina transformando-se em uma camada firme de gel (Kaltostat®)20.
Os resultados apontaram que não houve diferenças significativas entre os dois grupos de tratamento no que diz respeito ao tempo para a cicatrização de feridas, a intensidade da dor, a duração do tempo de internação, o pessoal e os níveis de satisfação do paciente. Neste ensaio, não foi encontrado produto superior ao Kaltostat®, devido à facilidade de aplicação e propriedades hemostáticas (em contato com sangue, as fibras de alginato de cálcio e sódio promovem hemostasia)20.
Contrapondo a este resultado, há algumas limitações quanto a estes produtos, tais como a necessidade de cobertura secundária, de lavagem da lesão com solução fisiológica 0,9%, realização de desbridamento, de modelagem da placa tendo que preencher as cavidades e oclusão com cobertura secundária, não indicação para feridas secas ou com pouco exsudato, pois poderá haver aderência e maceração da pele. Não pode ser associado a agentes alcalinos e deverá ter rigoroso controle sobre sua procedência19.
A avaliação do nível de evidência mostrou que os resultados de três estudos foram provenientes de método qualitativo e descritivo e um de ensaio clínico randomizado controlado e bem delineado.
O tratamento do paciente grande queimado deve visar à manutenção das estruturas e funcionalidade do corpo; controlar a dor; contínua educação dos profissionais e dos pacientes. A reabilitação deve ser iniciada no hospital, mantendo as áreas doadora e receptora úmida e livres de infecção; estabilizando clinicamente. No domicílio as intervenções deverão favorecer o aumento da força, tônus muscular e equilíbrio do paciente, reestabelecendo a funcionalidade e diminuindo sequelas físicas e motoras. Destaca-se que a cultura de queratinócitos é uma técnica descrita há mais de 20 anos e que, apesar da complexidade e custo, tornou-se uma poderosa arma no tratamento de pacientes grandes queimados, compensando o alto custo do produto com a sobrevivência do paciente.
Manutenção das estruturas e funcionalidade do corpo;
Educação permanente para os profissionais e para os pacientes.
Reabilitação deve ser iniciada no hospital, mantendo as áreas doadora e receptora úmida e livres de infecção; estabilizando clinicamente. No domicílio as intervenções deverão favorecer o aumento da força e tônus muscular e equilíbrio do paciente, reestabelecendo a funcionalidade e diminuindo sequelas físicas e motoras;
3. Pinho FM, Amante LN, Salum NC, Silva R, Martins T. Guideline das ações no cuidado de enfermagem ao paciente adulto queimado. Rev Bras Queimaduras. 2016;15(1):13-23.
5. Canela AF, Sória DAC, Barros FE, Melos ROL, Castro RC. Monitorização do paciente grande queimado e as implicações na assistência de enfermagem: relato de experiência. Rev Bras Queimaduras. 2011;10(4):133-7.
14. Cunha RR, Pereira LS, Gonçalves ASR, Santos EKA, Radünz V, Heidemann ITSB. Promoção da saúde no contexto paroara: possibilidade de cuidado de enfermagem. Texto Contexto Enferm. 2009;18(1):170-6.
17. Santana CML, Brito CF, Costa ACSM. Importância da fisioterapia na reabilitação do paciente queimado. Rev Bras Queimaduras. 2012;11(4):240-5.
19. Mandelbaum SH, DI Santis EP, Mandelbaum MHSA. Cicatrização: conceitos atuais e recursos auxiliares - Parte I. An Bras Dermatol. 2003;78(4):393-408.