https://doi.org/10.1590/S0066-782X2006000100003
Marcelo de Castro César; Fábio Tadeu Montesano; Rosiane Vieira Zuza Diniz; Dirceu Rodrigues Almeida; Antonio Sérgio Tebexreni; Turíbio Leite de Barros
Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP - São Paulo, SP e Universidade Metodista de Piracicaba – UNIMEP - Piracicaba, SP
OBJETIVOS: Comparar a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício, representada pelos índices de limitação funcional, consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e limiar anaeróbico, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC) de diferentes faixas etárias, e comparar as respostas cardiopulmonares ao exercício máximo.
MÉTODOS: Foram avaliados 54 pacientes com ICC, agrupados por faixa etária, como segue: grupo I – idade entre trinta e 39 anos (n = 12); grupo II – idade entre quarenta e 49 anos (n = 18); grupo III – idade entre cinqüenta e 59 anos (n = 17); grupo IV – idade igual ou maior que sessenta anos (n = 7). Os pacientes foram submetidos a um teste cardiopulmonar máximo, em esteira rolante. Para a comparação entre os diferentes grupos etários foi realizada uma análise de variância com um fator.
RESULTADOS: Não houve diferença significante dos valores obtidos de consumo máximo de oxigênio e de limiar anaeróbico entre os grupos etários, bem como dos valores máximos das variáveis produção de dióxido de carbono, pulso de oxigênio, razão de trocas gasosas, ventilação pulmonar, equivalentes ventilatórios para o oxigênio e para o dióxido de carbono.
CONCLUSÕES: Os resultados obtidos sugerem que a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício de pacientes com ICC, assim como as variáveis cardiopulmonares obtidas no exercício máximo podem ser afetadas de forma semelhante pela doença cardíaca em todas as faixas etárias estudadas.
Palavras-chave: exercício, insuficiência cardíaca congestiva, idade
Em pacientes com insuficiência cardíaca, o teste cardiopulmonar representa um método não-invasivo de avaliação da capacidade aeróbica, com a determinação do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) e do limiar anaeróbico1.
Os valores de consumo máximo de oxigênio (ou consumo de oxigênio de pico) oferecem importante informação para o prognóstico desses indivíduos2 e permitem identificar quais devem ser priorizados para serem submetidos a transplante cardíaco3, de modo que sua determinação é fundamental para seleção de candidatos a essa terapêutica4.
O VO2máx também pode ser utilizado para classificar a aptidão funcional de pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC). Franciosa e cols.5 classificaram pacientes em quatro grupos de acordo com os valores de VO2máx atingidos em testes cardiopulmonares em cicloergômetro, avaliando 44 indivíduos com idade média de 56 anos, variando entre 39 e setenta anos. Weber e cols.6 também classificaram pacientes com ICC de acordo com valores de consumo máximo de oxigênio, realizando testes em esteira, avaliando 62 pacientes com idade média de 52 anos, variando entre dezenove e 79 anos. Nesses estudos, a classificação funcional dos pacientes foi realizada independentemente da faixa etária.
O consumo de oxigênio no exercício máximo e no limiar anaeróbico, entretanto, diminui com a idade7. Inbar e cols.8 compararam as respostas de testes cardiopulmonares de 1.424 indivíduos saudáveis, do sexo masculino, com idades entre vinte e setenta anos, encontrando, além da diminuição do consumo máximo de oxigênio e do consumo de oxigênio do limiar anaeróbico com a idade, diminuição dos valores máximos de produção de dióxido de carbono, freqüência cardíaca, pulso de oxigênio, ventilação pulmonar, pequeno aumento dos equivalentes ventilatórios máximos para o oxigênio e para o dióxido de carbono, não encontrando diferença da razão de trocas gasosas máxima.
O teste cardiopulmonar também pode ser utilizado na determinação da causa da dispnéia do esforço, se cardíaca ou ventilatória7,9-11. Nery e cols.9 compararam as respostas respiratórias e cardiovasculares ao exercício de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), com média de idade de 57 anos (43 a 63) e doença da válvula mitral, com média de idade de 33,7 anos (vinte a 43). Cesar e cols.10 compararam pacientes com DPOC, com média de idade de 65,5 anos (36 a 77) e com ICC, com média de idade de 44,4 anos (29 a 67). Portanto, esses estudos não realizaram a comparação de pacientes de mesmas faixas etárias.
Embora os resultados das variáveis obtidas no teste cardiopulmonar de pacientes com ICC sejam utilizados para classificação funcional, como critério de indicação de transplante cardíaco, avaliação dos efeitos de programas de reabilitação e determinação da etiologia da dispnéia no esforço7, não existem estudos avaliando as respostas dessas variáveis em testes de pacientes de diferentes faixas etárias. Portanto, este trabalho tem como objetivos comparar os índices de limitação funcional cardiorrespiratória, consumo máximo de oxigênio e limiar anaeróbio, em diferentes faixas etárias, e comparar as respostas cardiopulmonares ao exercício máximo de pacientes com ICC.
Foram avaliados 54 indivíduos com ICC, em classe funcional I a IV pela New York Heart Association, em uso de inibidor da enzima de conversão, diurético, droga digitálica, betabloqueadores, amiodarona e/ou nitrato, em doses otimizadas. Os pacientes foram agrupados por faixa etária.
O grupo I era formado por doze pacientes, com idade entre trinta e 39 anos, média de 35,2 anos (DP = 2,9), nove indivíduos do sexo masculino e três do sexo feminino, fração de ejeção em média de 25,9% (DP = 9,7). Do ponto de vista etiológico, sete foram classificados como portadores de miocardiopatia idiopática, quatro como chagásica e um como isquêmica. Dois pacientes eram hipertensos e um era diabético. Dez pacientes estavam em ritmo sinusal e dois portavam marcapasso cardíaco. Em relação aos medicamentos, onze pacientes usavam inibidor da enzima de conversão; onze, diurético da alça; oito, diurético inibidor da aldosterona; três, diurético tiazídico; onze, droga digitálica; três, betabloqueador; três, amiodarona; um, nitrato; dois, anticoagulante, e um, hipoglicemiante oral.
O grupo II era formado por dezoito pacientes, com idade entre quarenta e 49 anos, média de 46,2 anos (DP = 2,7), quatorze indivíduos do sexo masculino e quatro do sexo feminino, fração de ejeção em média de 23,9% (DP = 9,9), dos quais onze pacientes foram classificados como portadores de miocardiopatia chagásica, quatro como idiopática e três como isquêmica. Quatro pacientes eram hipertensos. Quatorze pacientes estavam em ritmo sinusal, dois em ritmo de fibrilação atrial e dois portavam marcapasso cardíaco. Dezessete pacientes estavam em uso de inibidor da enzima de conversão; dezessete, de diurético da alça; treze, de diurético inibidor da aldosterona; quatro, de diurético tiazídico; doze, de droga digitálica; cinco, de betabloqueador; onze, de amiodarona; três, de nitrato; quatro, de anticoagulante; e dois, de antiagregante plaquetário.
O grupo III era formado por dezessete pacientes, com idade entre cinqüenta e 59 anos, média de 54,1 anos (DP = 3,0), treze indivíduos do sexo masculino e quatro do sexo feminino, fração de ejeção em média de 25,1% (DP = 7,2), dos quais sete pacientes foram classificados como portadores de miocardiopatia isquêmica, cinco como idiopática, cinco como chagásica. Três pacientes eram hipertensos e quatro, diabéticos. Quatorze pacientes estavam em ritmo sinusal, dois em ritmo de fibrilação atrial, e um era portador de marcapasso cardíaco. Em relação aos medicamentos, dezessete pacientes estavam em uso de inibidor da enzima de conversão; quinze, de diurético da alça; treze, de diurético inibidor da aldosterona; quatro, de diurético tiazídico; quinze, de droga digitálica; seis, de betabloqueador; cinco, de amiodarona; dois, de nitrato; três, de anticoagulante; quatro, de antiagregante plaquetário; três, de hipoglicemiante oral; e dois, de insulina.
O grupo IV era formado por sete pacientes, com idade igual ou maior que sessenta anos (sessenta a 74), média de 67,0 anos (DP = 4,2), seis indivíduos do sexo masculino e um do sexo feminino, fração de ejeção em média de 27,6% (DP = 13,3), cinco deles classificados como portadores de miocardiopatia idiopática e dois como isquêmica. Quatro pacientes eram hipertensos e um era diabético. Os sete pacientes estavam em ritmo sinusal. Sete pacientes usavam inibidor da enzima de conversão; seis, diurético da alça; cinco, diurético inibidor da aldosterona; três, droga digitálica; três, betabloqueador; três, amiodarona; três, nitrato; e cinco, antiagregante plaquetário.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade, recebendo sua aprovação. Todos os pacientes foram comunicados da existência do estudo e, após leitura da carta de informação, foi assinado o termo de consentimento formal.
Os quatro grupos de cardiopatas foram submetidos a um teste cardiopulmonar máximo, em esteira Modelo 2000, Sensor Medics - USA, pelo protocolo proposto por Weber e cols.11,12. O critério utilizado para determinação de exercício máximo foi que o aumento da carga não significou aumento de consumo de oxigênio do paciente em mais de 150 ml/min, obtendo-se um platô, de modo que o VO2máx foi atingido13.
As variáveis cardiopulmonares foram determinadas durante três minutos em repouso, durante todo o esforço e até o terceiro minuto da recuperação. O paciente inspirava ar ambiente e o ar expirado era analisado por um Módulo de Medidas de Funções Cardiopulmonares Vmáx 29C, Sensor Medics - USA, que realizava medidas de volume de ar, frações de oxigênio e dióxido de carbono, respiração por respiração, calculando os valores de consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e ventilação pulmonar.
Foram determinados os índices de limitação funcional cardiorrespiratória no exercício, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e o limiar anaeróbico determinado por método de trocas gasosas (LA)7, expressos em mililitros por quilograma de peso corporal (ml/kg/min). Também foram determinadas as seguintes variáveis cardiopulmonares no exercício máximo: consumo de oxigênio (VO2máx l/min) e produção de dióxido de carbono (VCO2máx l/min), razão de trocas gasosas (Rmáx), freqüência cardíaca (FCmáx), pulso de oxigênio (pulsoO2máx), ventilação pulmonar (Vemáx), equivalentes ventilatórios para o oxigênio (VEO2máx) e para o dióxido de carbono (VECO2máx).
Foram calculadas medidas descritivas das variáveis estudadas. Para comparar os quatro grupos etários quanto às variáveis antropométricas e cardiopulmonares, foi empregada a análise de variância com um fator fixo14.
O peso corporal, a altura e o índice de massa corporal dos quatro grupos etários foram semelhantes (tabela 1).
Os índices de limitação funcional cardiorrespiratória no exercício, o consumo máximo de oxigênio (VO2máx) e o limiar anaeróbio (LA), expressos em mililitros por quilograma de peso corporal, não foram significativamente diferentes entre os grupos de cardiopatas (tabela 2).
Não houve diferenças significantes entre os valores das variáveis VO2máx l/min, VCO2máx l/min, FCmáx e pulsoO2máx, nos diferentes grupos etários (tabela 3).
Também não foram encontradas diferenças significantes entre os valores das variáveis Vemáx, VEO2máx, VECO2máx e Rmáx entre os grupos de pacientes com ICC (tabela 4).
O consumo máximo de oxigênio e o limiar anaeróbico são índices importantes para investigação e classificação da ICC15. Em estudo realizado com indivíduos saudáveis, Barros Neto e cols.16 demonstraram que esses dois índices diminuem com o aumento da idade, tanto em homens como em mulheres, sedentários ou não. Por isso, consideramos que na avaliação da capacidade funcional cardiorrespiratória de indivíduos saudáveis deve ser considerado não apenas o sexo e o nível de treinamento, mas também a idade.
Nos cardiopatas dessa amostra, no entanto, a idade pareceu não influenciar de forma tão significativa a capacidade aeróbica, pois, embora as médias de VO2máx e LA sejam numericamente maiores no grupo dos pacientes mais jovens, as diferenças não foram significantes entra os grupos, o que é explicado pela grande variação individual de cada grupo. De fato, no grupo I (trinta a 39 anos) o menor valor do VO2máx foi 10,9 ml/kg/min e do LA foi 7,6 ml/kg/min, enquanto no grupo IV (> sessenta anos) o maior valor do VO2máx foi 23,9 ml/kg/min e do LA foi 16,9 ml/kg/min. Além disso, em todos os grupos observaram-se valores do VO2máx e do LA abaixo do esperado para a idade em indivíduos sedentários16. Esses resultados sugerem que, em pacientes com insuficiência cardíaca, o principal fator limitante da potência aeróbica é decorrente de condições intrínsecas da própria doença cardíaca, em todas as faixas etárias estudadas.
Reconhecemos que o pequeno número de pacientes estudados em cada grupo consiste em limitação deste estudo. Esse número foi influenciado pelo fato de todos os testes incluídos neste estudo terem sido máximos, pois excluímos da amostra os testes interrompidos por critérios clínicos antes de o paciente atingir o VO2máx. O grupo IV foi formado por apenas sete pacientes, porque a maioria deles era candidata a transplante cardíaco, tendo os miocardiopatas mais jovens prioridade para esse procedimento. Entretanto, apesar do número de pacientes, os resultados da análise de variância demonstram que os grupos etários não apresentavam diferenças significantes das variáveis cardiopulmonares analisadas.
Também admitimos que a falta de um grupo-controle de indivíduos saudáveis, agrupados por faixa etária, representa outra limitação deste estudo.
O fato de a etiologia da miocardiopatia ser variada não deve ter influenciado nos resultados deste trabalho, pois Yazbek Jr e cols.17 demonstraram que variáveis obtidas por testes cardiopulmonares não apresentam diferenças entre pacientes portadores de miocardiopatia de etiologia isquêmica, por doença de Chagas e idiopática.
O consumo máximo de oxigênio8,16,18-21 e a produção de dióxido de carbono máxima8 diminuem com a idade em indivíduos normais. Em nosso estudo, não encontramos diferenças de VO2máx (l/min) e VCO2máx (l/min) em cardiopatas de diferentes idades, sugerindo que a doença cardíaca pode afetar essas variáveis independentemente da faixa etária. Não são esperadas diferenças significantes de razão de trocas gasosas máximas em indivíduos de diferentes faixas etárias8,21, e observamos o mesmo comportamento da Rmáx nos cardiopatas, mostrando que a redução de VO2máx é proporcional à da VCO2máx nesses pacientes.
Em indivíduos saudáveis, a freqüência cardíaca máxima8,18-21 e o pulso de oxigênio máximo8,20,21 diminuem com a idade. Weber e cols.6 encontraram menores valores de pulso O2máx em cardiopatas com maior comprometimento funcional, de modo que consideramos que o fato de o pulso de oxigênio máximo não apresentar diferença entre os grupos de pacientes com ICC parece indicar que a capacidade funcional dos cardiopatas pode ser afetada na mesma intensidade em todas as faixas etárias estudadas. Entretanto, a freqüência cardíaca máxima é uma das variáveis mais influenciadas pela idade, e não encontramos diferença dessa variável entre os grupos etários deste estudo, mas acreditamos que esse resultado foi influenciado por pacientes que portavam marcapasso cardíaco, usavam betabloquedor ou estavam em ritmo de fibrilação atrial. Por isso, não podemos afirmar que foi a doença cardíaca que acarretou uma FCmáx semelhante nos pacientes de diferentes faixas etárias.
A ventilação máxima no esforço diminui com a idade em indivíduos saudáveis8,21, em razão de menores cargas máximas atingidas e menor tolerância à acidose láctica dos indivíduos idosos8. O fato de os grupos de pacientes apresentarem valores de VEmáx semelhantes também parece sugerir uma limitação funcional cardiorrespiratória causada pela doença cardíaca em todos os grupos etários. Em indivíduos saudáveis espera-se um pequeno aumento do VEO2máx e VECO2máx com a idade, mas nos cardiopatas estudados essas variáveis parecem não modificar com a faixa etária.
Concluindo, os resultados obtidos sugerem que a capacidade funcional cardiorrespiratória no exercício de pacientes com ICC, assim como as variáveis cardiopulmonares obtidas no exercício máximo podem ser afetadas de forma semelhante pela doença cardíaca em todas as faixas etárias estudadas.
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