AAP 2021: estudo piloto avalia estratégia de sedação baseada em analgesia com hidromorfona - PEBMED
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Nos Estados Unidos, anualmente, mais de 100.000 crianças requerem o uso de ventilação mecânica invasiva (VMI) em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP), com consequente exposição a medicamentos analgésicos e sedativos.
A exposição a sedativos está associada ao prolongamento da VMI, aumento do tempo de internação na UTIP e delirium. As evidências atuais mostram melhora nos desfechos desses pacientes utilizando-se uma abordagem de analgosedação, isto é, priorizando o uso de analgésicos (como opioides) e minimizando a exposição a benzodiazepínicos. Infelizmente, existem poucos dados que mostram qual seria o opioide ideal. A maioria das UTIP utiliza fentanil.
Um estudo piloto, realizado por Bouzaher e colaboradores e apresentado na AAP Experience 2021, congresso da American Academy of Pediatrics, avaliou se o uso de hidromorfona seria preferível ao fentanil devido ao início mais rápido e a ocorrência de menos efeitos colaterais. O objetivo foi verificar a viabilidade de um protocolo de analgossedação (ASP) à base de hidromorfona (HM-ASP), em comparação com um protocolo à base de fentanil (F-ASP) em crianças graves em VMI.
Os pesquisadores realizaram estudos pré e pós-intervenção em uma UTIP acadêmica, comparando o F-ASP (retrospectivo, junho a dezembro 2019) com o HM-ASP (prospectivo, janeiro a março 2020). Os critérios de inclusão foram: idade cronológica inferior a 21 anos e uso de VMI por, pelo menos, quatro horas.
Foram analisados os seguintes desfechos: autoextubação, mortalidade, duração da VMI, tempo de internação na UTIP, delirium, agitação, doses de benzodiazepínicos e exposição a opioides nos primeiros cinco dias de VMI.
Um total de 67 pacientes preencheram os critérios de inclusão para a coorte F-ASP pré-intervenção. No pós-intervenção, 30 pacientes preencheram os critérios. Os dados demográficos entre as duas coortes foram semelhantes. O ASP foi implementado com sucesso em 93% dos pacientes elegíveis.
O HM-ASP foi associado à redução em:
Uso total de midazolam (0,76 a 0,14 mg/kg, p = 0,13);
Duração média da VMI (5,53 a 2,84 dias, p = 0,14);
Tempo de permanência na UTIP (média de 17,1 a 9,4 dias, p = 0,09);
Redução do delirium (1,19 a 0,69 dias, p = 0,08).
Apesar de uma diminuição na exposição geral à sedação, não houve aumento em:
Exposição cumulativa a opiáceos (6,4 mg/kg vs. 5,9 mg/kg em equivalentes de morfina, p = 0,77);
Agitação (6,0% vs. 6,7%, p> 0,99);
Autoextubações (n = 0 em ambos) ou mortalidade (n = 2 vs 0, p> 0,99).
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Os pesquisadores descreveram que o HM-ASP é viável e seguro para uso em crianças em VMI. Este estudo piloto demonstrou melhora geral nos desfechos dos pacientes em curto prazo quando comparado ao F-ASP, mas devido ao poder limitado, os resultados não alcançaram significância estatística. Dessa forma, mais estudos em grande escala são necessários para demonstrar a eficácia e sustentabilidade a longo prazo.
Sedação baseada em analgesia e uso da hidromorfona
As estratégias atuais preconizadas pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) falam a favor dos conceitos de "analgesia primeiro" e "sedação baseada em analgesia". A dor, apesar de ter sido reconhecida há alguns anos como o quinto sinal vital, ainda não tem sido valorizada como tal.
Alguns estudos internacionais têm utilizado essa definição de se avaliar a dor primeiro e manejá-la em pacientes pediátricos antes de se lançar mão de medidas para sedação somente (muito da agitação do paciente pediátrico vem de uma dor pouco ou não tratada. Apesar de escassos, os resultados têm demonstrado bons resultados). Nessa nova dinâmica, os opioides entram como padrão-ouro na analgesia, mas seu uso excessivo e/ou prolongado pode levar a complicações, como síndrome de abstinência e/ou delirium.
Na prática clínica, como recomendado pela SCCM, tenho tido resultados muito satisfatórios com essa conduta e adotando estratégias poupadoras de opioides, como abordagens não farmacológicas com o objetivo de humanizar os cuidados com a criança grave, e uso de analgésicos simples não opioides, como dipirona e paracetamol.
O estudo de Bouzaher e colaboradores, apesar de ter sido piloto e não ter encontrado significância estatística, é um grande avanço na busca de um opioide com menos efeitos adversos e que possa proporcionar um excelente conforto para o paciente pediátrico grave. No Brasil, no entanto, não dispomos de hidromorfona.
Bouzaher, Alisha et al. Virtual Oral Poster – Section on Critical Care Program. Hydromorphone-based Analgosedation in the PICU: A Pilot Study. American Academy of Pediatrics. AAP Experience Virtual 2021 National Conference and Exhibition.