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A criança com déficit de atenção e hiperatividade
TDAH a importância do diagnóstico
Ana Sodré 13 de março de 2019
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Pelo Dr. Saul Cypel, professor livre docente de Neurologia Infantil pela Faculdade de Medicina da USP, diretor do Instituto de Neurodesenvolvimento Integrado Neurologista Infantil (INDI) do Hospital Israelita Albert Einstein, Autor do livro Déficit de Atenção e Hiperatividade e as funções Executivas – Editora Casa Leitura Médica
Um diagnóstico cada vez mais frequente na clínica pediátrica é o de TDAH, sigla que se refere ao déficit de atenção e hiperatividade. Sua ocorrência na população estaria afetando cerca de 3 a 8% dos escolares com uma abrangência de observação em países de todos os continentes.
São crianças que apresentam comportamentos alterados em que manifestações cardinais são a curta fixação da atenção, inquietude e a impulsividade, cujo diagnóstico médico utiliza o critério estabelecido no Manual Estatístico e Diagnóstico de Desordens Mentais (DSM IV – R), baseando-se num check list, ficando na dependência do número de itens encontrados para cada daquelas manifestações citadas. Existem outras fontes de informação como questionários para os pais e escola que podem complementar os dados anteriores. São indicações de ordem subjetiva, que vão depender da aferição de quem os informa e exigirão critérios de conhecimento e experiências variadas para que se obtenha um diagnóstico correto.
Isso implica que o profissional tenha uma sólida vivência dos comportamentos citados, que são diferentes para cada uma das idades infantis, pois estará tratando com um indivíduo em pleno processo de desenvolvimento. Faço ênfase nesse comentário, pois é relativamente comum se descreverem comportamentos alterados perfeitamente aceitáveis para a idade de uma determinada criança encaminhada com queixa de dificuldades atencionais.
Entretanto, embora dúvidas possam questionar o critério diagnóstico citado, os profissionais que trabalham com crianças reconhecem os referidos comportamentos, mesmo em idades inferiores como nas crianças entre 2 e 3 anos. Essas crianças costumam comportar-se no consultório como se estivessem em sua própria casa, pondo-se inteiramente à vontade: rastreiam tudo o que há na sala em frações de segundo e logo passam a querer pegar os objetos mais delicados como ao aparelhos de exame (estetoscópio, oftalmoscópio), objetos de decoração, brinquedos e outros sem uma finalidade mais específica, por curto tempo cada, e em ocasiões podendo os quebrar. Enquanto isso ocorre na sala pode-se observar a excessiva permissividade dos pais que pouco fazem para impedir as ações do filho; seguem com suas queixas relatando que são comportamentos semelhantes que ocorrem na escola, prejudicando as atividades grupais, com dificuldades de se ater às regras e disciplina, perturbando o funcionamento da classe e desafiando o professor.
Na idade escolar surgem as queixas relacionadas à aprendizagem, mais especialmente com a alfabetização, leitura, interpretação de textos e no raciocínio matemático. Mostram-se pouco concentrados e lentos para a execução das tarefas escolares, solicitando quase sempre a companhia de um dos pais. Por outro lado são extremamente atentos naquilo que é de seu interesse e lhes proporciona prazer como assistir TV, jogos de videogame e internet no celular.
Outra característica importante é a desorganização cuja expressão já se observa desde as idades menores; não cuidam de seus pertences, perdem brinquedos, material escolar e roupas, o quarto é caótico e mala e cadernos de escola estão em estado deplorável. Necessitam quase sempre que alguém esteja no seu encalço para que cumpram as obrigações e cuidem do que é seu.
Tais comportamentos, com o passar do tempo, certamente irão trazer prejuízos no aprendizado e se refletirão também em alterações emocionais, favorecendo condutas anti-sociais de ordem variada.
São várias as etiologias propostas para a estruturação do TDHA, como anoxia e/ou tocotraumatismo perinatal, intoxicações medicamentosas, uso de drogas na gestação, e outras. Uma das mais discutidas é a genética, com estudos sugerindo a ocorrência em familiares ou gêmeos, alterações nos genes responsáveis pelo funcionamento dos neurotransmissores, mais especialmente aqueles relacionados com o processamento da atenção; até o momento não existe comprovação segura dessas alterações, ficando talvez uma tendência determinada geneticamente para que uma criança esteja mais predisposta a desenvolver as referidas alterações comportamentais.
O que temos observado com mais consistência nas crianças com TDAH são inadequações nos relacionamentos interpessoais precoces com os chamados "primeiros cuidadores" (mãe e pai) nos primeiros 3 anos de vida, e que em boa parte dos casos mantêm-se até a idade escolar ou mais. Nesse contexto verificamos pais não-continentes para seus filhos, participando de forma inadequada no processo educacional em que regras, disciplina, autoridade e continência afetiva são exercidas de forma inconveniente e frouxa, muitas vezes terceirizada para babás e empregadas.
Essa estrutura familiar não permite à criança crescer com a aquisição da autonomia esperada para cada faixa etária, resultando numa condição em que a capacidade para pensar fica limitada. Embora inteligente, observa-se que a criança habitua-se e fica à espera de alguém que faça por ela ou a ajude. Será capaz até de realizar a tarefa sozinha, mas utilizará um tempo exageradamente longo, sendo chamadas de lentas ou preguiçosas, qualificações que só irão rebaixar mais sua auto-estima.
A avaliação multidisciplinar nesses casos (neurológica, neuropsicológica e psicopedagógica) irá ressaltar as dificuldades de modo mais específico, observando-se quase que em todos os casos alterações nas funções executivas.
Esse conjunto funcional é extremamente importante para o desempenho do indivíduo, sendo responsável pelo estabelecimento de metas ou objetivos, início das ações, determinação de etapas para a sua realização, monitoramentos das etapas visando ajustar o roteiro e obtenção do objetivo, verificando se corresponde ao inicialmente planejado.
As funções executivas podem ser consideradas as atividades mais nobres do sistema nervoso central, desempenhadas principalmente pelas regiões pré-frontais, e que nos diferenciam das outras espécies animais. Sua estruturação acontece desde os primeiros tempos de vida e estão intimamente relacionadas aos vínculos interpessoais precoces, ou seja, como já foi ressaltado, à relação com os "primeiros cuidadores". Quando essa relação não se dá de modo correto, como por exemplo na existência de depressão materna, prematuridade extrema, perdas prévias de outras gestações, ausência ou pouca participação da figura paterna, estabelece-se uma condição de risco para o neurodesenvolvimento da criança, podendo evoluir para alterações comportamentais nos anos que se seguem, sendo uma destas o TDAH.
Considerado o TDAH dessa forma, a orientação terapêutica deverá buscar a remodelação desses comportamentos, o que implicará num trabalho que envolva a criança, mas principalmente implique na participação e reestruturação da dinâmica familiar. Poderá realizar-se um trabalho de orientação familiar com sessões periódicas, ou na dependência da dificuldade observada será indicada terapia familiar ou de casal.
Em algumas circunstâncias as alterações comportamentais da criança são de tal monta que se indicará terapia individual.
Nos casos em que as disfunções executivas estejam alteradas, expressando-se por desorganização tanto escolar como das suas atividades em casa, estará recomendada uma reabilitação neuropsicológica visando o aprendizado de estratégias que permitirão à criança um desempenho global mais ajustado para a sua idade.
O tratamento medicamentoso terá seu espaço dentro de critérios bem estabelecidos. Sua indicação deverá ser avaliada caso a caso, na dependência das características e intensidade das alterações comportamentais observadas, decidindo-se pela melhor droga que possa complementar o tratamento de forma mais eficaz. Nesse sentido vamos encontrar o metilfenidato, os antidepressivos tricíclicos, a butirofenona, os diazepínicos, a atomoxetina e outros.
Quando houver dificuldades escolares com perda de conteúdo pedagógico será bem indicada uma terapia psicopedagógica.
A equipe de profissionais deverá manter um estreito contato com a família e com a escola visando uma atuação conjunta, persistente e coerente, ficando o prognóstico na dependência de como esses procedimentos irão se desenvolver.