RBCP - Dorsal decubit: safety for the patient allied to follicular units survival in hair transplant
Decúbito dorsal: segurança do paciente aliada à sobrevida das unidades foliculares no transplante capilar
Basto Júnior FT. Dorsal decubit: safety for the patient allied to follicular units survival in hair transplant. Rev. Bras. Cir. Plást.2008;23(4):332-336
Ideas and Innovation - Year2008 - Volume23 - Issue 4
A crescente demanda e exigência dos pacientes impôs aos especialistas um aperfeiçoamento da área doadora, antes subestimada. Basto1-5 divulgou o traçado da linha anterior irregular e sinuoso, proporcionando um refinamento estético na cirurgia da calvície, tanto para mulheres quanto para homens. O autor propôs, também, um desenho elíptico da área doadora, em forma de "ferradura", avançando por toda a região temporal até poucos milímetros da linha pilosa temporal anterior. Indicada para os megatransplantes, podia oferecer, em alguns casos, até 45 cm de comprimento, possibilitando a confecção de 2000 a 2500 microenxertos, gerando de 8 a 10.000 fios por sessão. Apresentava como desvantagem, principalmente em pacientes acima de 40 anos, um crescimento pobre dos fios, provavelmente pela pouca vascularização dos vasos temporais injuriados na ressecção, contra-indicando a técnica e obrigando o autor a recuar no comprimento da elipse.
Em 2002, o autor descreveu como limite máximo para o comprimento da elipse na região occipito-temporal, uma linha imaginária partindo do pólo superior da orelha, permitindo a integridade da vascularização da região temporal, possibilitando a nutrição das unidades enxertadas. Seguindo o mesmo raciocínio, Mang6 publicou que a área doadora não deve ficar mais que 2 cm acima de uma linha imaginária que conecte as pontas das orelhas do paciente atrás da cabeça.
A região posterior da cabeça é a área anatômica de escolha para a manufatura dos enxertos, pois nesta região as raízes encontram-se com a melhor qualidade histológica e a maioria delas apresenta-se na fase anágena ativa e, por isso, continuam crescendo sem mudar significativamente com a idade7,8. Ainda hoje, esta área continua sendo a escolhida, mas a confecção dos enxertos segue os conceitos das unidades e grupos foliculares9 para a região a ser transplantada.
A elasticidade é mais um fator limitante e varia de paciente para paciente. O cirurgião deve estar atento para procedimentos prévios que resultam em cicatrizes, porque estas diminuem a elasticidade. Deve-se sempre considerar o cuidado de preservar a gálea aponeurótica e os vasos sangüíneos na região occipital10. Dá-se preferência ao fechamento da área doadora com a tática da sutura tricofítica11.
Associado a todos os cuidados e pormenores inerentes à técnica, o autor em 1986 introduziu a técnica do microtransplante capilar associada à sedação endovenosa assistida pelo anestesiologista, sendo aperfeiçoada em 2002 com a inserção de mais uma droga ao arsenal terapêutico: a dexmedetomidina. Esta técnica proporciona uma sedação mais estável e segura, propiciando conforto ao paciente e tranqüilidade ao ato operatório12.
O paciente é internado sob regime hospitalar e devidamente preparado pela enfermagem. Em seguida recebe, ainda no quarto, a visita do anestesiologista que, após criteriosa anamnese, autoriza o ato operatório.
Neste momento, o cirurgião traça o desenho da linha anterior irregular1-5 e demarca a área doadora, obedecendo a alguns conceitos descritos na literatura. Com o desenho concluído, convoca-se um acompanhante para algumas explicações (passadas previamente ao paciente na 1ª consulta), sobre o limite da área a ser retirada e a possibilidade de outras sessões cirúrgicas, se for o caso (Figura 1).
Figura 1 - Desenho da área doadora e suas limitações (a largura da elipse varia de acordo com a elasticidade do couro cabeludo e o seu comprimento não deve ultrapassar o pólo superior da orelha).
Conduz-se o paciente para a sala de cirurgia, colocando- o em posição de decúbito dorsal, com leve inclinação do dorso de aproximadamente 20º. Neste momento, o anestesiologista aprofunda e mantém a sedação, usando como droga principal a dexmedetomidina (Figura 2).
Figura 2 - O paciente na mesa cirúrgica em posição de decúbito dorsal, sendo assistido pelo anestesiologista.
Utilizando esta técnica de sedação desde abril de 2002, apresenta as seguintes vantagens: estabilidade hemodinâmica, manutenção da Escala de Ramsay (3 a 4), acordar tranqüilo, diminuição de náuseas e vômitos, diminuição da freqüência cardíaca e pressão arterial, além de proporcionar analgesia, amnésia e sedação12.
Em seguida, faz-se o bloqueio da região coronal e da área doadora. Aguardam-se alguns minutos e, com uma leve inclinação da cabeça para o lado direito (Figura 3), promove- se a retirada da metade esquerda da elipse com todo o cuidado para que não ocorra lesão das raízes pilosas das bordas remanescentes (Figura 4), preservando-se a gálea aponeurótica, vasos e nervos10.
Figura 3 - Rotação da cabeça do paciente para o lado direito expondo a metade esquerda da elipse.
Figura 4 - Primeira metade da elipse sendo ressecada.
Nesta primeira etapa, remove-se a metade esquerda da elipse, ultrapassando a linha média occipital em aproximadamente 1 cm, momento em que se interrompe a ressecção, fornecendo o conteúdo adquirido ao grupo especialmente treinado para manufaturar as unidades foliculares por meio da microscopia tridimensional. Nesta fase da cirurgia, enquanto um grupo de auxiliares promove a hemostasia cuidadosa e a síntese tricofítica11 da área doadora, o cirurgião cria o "scalp balloning"7,10 e com um assistente inicia o implante, poupando tempo e harmonizando o ato operatório. Em resumo, realizam-se três etapas em apenas um tempo cirúrgico (Figuras 5 a 7).
Figura 5 - Visão panorâmica mostrando a execução de três etapas em apenas um tempo cirúrgico (enxertia da área calva, hemostasia seguida de síntese da área doadora e manufatura das unidades foliculares).
Figura 6 - Metade esquerda da elipse fechada por sutura tricofítica e metade direita preservada no seu leito original durante todo o preparo das unidades foliculares provindas da primeira hemi-elipse e, portanto, permanecendo vascularizada, para só ser ressecada 3 a 4 horas mais tarde, aumentando a sobrevida das unidades foliculares.
Figura 7 - Enxertia das unidades foliculares provindas da primeira metade da elipse.
Após a enxertia das unidades foliculares provindas da primeira metade da elipse, ou seja, decorridos aproximadamente 3 a 4 horas de cirurgia, interrompe-se este procedimento e inicia-se a remoção da segunda metade da área doadora (metade direita da elipse), apenas inclinando suavemente a cabeça do paciente para o lado esquerdo (Figura 8). Nesta etapa cirúrgica, devem-se tomar os mesmos cuidados na ressecção executados na remoção da primeira hemi-elipse.
Figura 8 - Leve inclinação da cabeça do paciente para o lado esquerdo expondo a metade direita da elipse, a qual é facilmente ressecada e suturada pelo método tricofítico.
Após a retirada desta segunda metade, repassa-se o "retalho livre" para o grupo da microscopia, para que sejam confeccionadas as unidades foliculares. Enquanto isso, o cirurgião volta à área receptora para concluir a enxertia com um assistente, permitindo que outro grupo de auxiliares complete a síntese da área doadora restante (Figura 9).
Figura 9 - Após ressecção da elipse, o cirurgião volta à área receptora para concluir a enxertia, permitindo o fechamento da área doadora por outro grupo de auxiliares e aguardando novas unidades foliculares provindas da manufatura microscópica.
Ao final do procedimento, faz-se o curativo do paciente conforme preconiza o autor e encerra-se o ato operatório.
A retirada da área doadora (região occipito/temporal) com o paciente em decúbito dorsal oferece maior conforto ao paciente, permitindo sedação endovenosa conveniente desde o início da cirurgia, com acesso livre das vias aéreas e com risco muito reduzido de depressão respiratória. O fato da assepsia e preparo do campo operatório das áreas doadora e receptora serem realizados em uma única vez reduz o tempo e o custo hospitalar.
Além disso, permite a execução de três etapas cirúrgicas simultaneamente: hemostasia-síntese, confecção das unidades foliculares e microenxertia, encurtando o tempo cirúrgico, tornando o ato operatório mais otimizado e menos cansativo para a equipe médica.
Um dos pontos mais importantes deste decúbito é manter a segunda metade da elipse (área doadora) preservada no leito original durante todo o preparo da primeira metade, permanecendo vascularizada, para só ser ressecada 3 a 4 horas mais tarde, ou seja, no tempo cirúrgico adequado. Com esta manobra, a área doadora não sofre as intempéries do ambiente, bastando para isso uma leve inclinação da cabeça do paciente para o lado já ressecado, expondo a região occipital contralateral com a demarcação da área doadora que deverá ser retirada (Figura 6).
Analisando as diversas técnicas para a remoção da área doadora, conclui-se que a tática de retirada em decúbito dorsal apresenta um maior número de vantagens. São elas:
menor tempo cirúrgico, pois não há necessidade de virar o paciente para preparar novo campo cirúrgico após a remoção da área. A posição do paciente permanece a mesma do início ao fim da cirurgia;
menor possibilidade de depressão respiratória, permitindo sedar o paciente durante todo o ato cirúrgico, com risco mínimo de depressão respiratória, pois o anestesista tem acesso fácil às vias aéreas superiores em caso de necessidade;
permite manter a outra metade do retalho pré-definido em seu leito, para posterior remoção, 3 a 4 horas mais tarde e, dessa forma, preservar o retalho em seu leito originalmente vascularizado, aumentando as probabilidades de "pega" dos enxertos;
menor custo hospitalar, pois diminuindo o tempo cirúrgico, automaticamente há um decréscimo no repasse do custo para o paciente.
Sob a ótica do autor, a utilização do decúbito dorsal apresenta uma única desvantagem: a curva de aprendizado, uma vez que a aplicabilidade da tática vai depender da habilidade do cirurgião e do treinamento da equipe.
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Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP); Membro Fundador da Associação Brasileira da Restauração Capilar (ABCRC); Membro da International Society Aesthetic Surgery (ISAPS); Membro da International Society of Hair Restoration Surgery (ISHRS); Membro da European Society of Hair Restoration Surgery (ESHRS).
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Trabalho realizado na clínica privada do autor e os procedimentos foram realizados no Hospital Memorial São José, em Recife, PE.