Dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente, e em outros documentos próprios da Enfermagem, independente do meio de suporte - tradicional ou eletrônico. 2012. 7. BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 26 jun. 1986. Disponível em: <http:// w.planalto.gov. br/ccivil_03/leis/L7498.htm>. Último acesso em: 13/05/2017.
8. BRASIL. Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987. Regulamenta a
Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 jun. 1987. Disponível em: <http://w.planalto. gov.br/ccivil_03/ decreto/1980-1989/D94406.htm>. Último acesso em: 13/05/2017. 9. BRASIL, COREN – DF. Manual de normas e Procedimentos de
Responsabilidade Técnica. Disponível em: http://www.coren-df.gov.br/ site/wp-content/uploads/2014/02/manualrt.pdf. Acesso em 1.05.2017. 10. BRASIL, COREN - MG. Enfermeiro Responsável Técnico (RT): Legislações, orientações e informações básicas em Minas Gerais. Disponível em: http://www.corenmg.gov.br/anexos/enfermeiro_rt.pdf Ú ltimo a cesso: 13/05/2017.
5. REGISTROS DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE
Neste capítulo trataremos sobre a importância do registro adequado no prontuário do usuário e outros documentos de Enfermagem, não apenas na perspectiva da fiscalização, mas, sobretudo, no que diz respeito à segurança do paciente e ao desdobramento para continuidade da assistência.
Os registros realizados pela equipe de Enfermagem (Enfermeiro, Técnico e Auxiliar de Enfermagem) têm a finalidade essencial de fornecer informações sobre os atendimentos e cuidados prestados aos usuários, família e comunidade, mantendo assim uma boa comunicação com os demais membros da equipe de saúde, direcionando os cuidados a serem prestados.
Além disso, segundo a Resolução Cofen 514/2016, os registros realizados no prontuário do paciente é documento legal de defesa dos profissionais, [...] pois refletem todo o empenho e força de trabalho da equipe de Enfermagem, valorizando, assim, suas ações e a segurança do paciente (p. 9).
Para ser considerada autêntica e válida, a documentação de Enfermagem deverá estar legalmente constituída, ou seja, possuir assinatura do autor do registro e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental. As declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou, fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos (Cofen, 2016; Coren-SP, 2009).
A palavra prontuário deriva do latim promptuariu que significa lugar onde se guarda aquilo que deve estar à mão, o que pode ser necessário a qualquer momento (Cofen, 2016, p. 9).
Segundo Mesquita e Deslandes (2010), prontuário é uma construção coletiva em um universo de linguagens e de relações complexas entre os saberes e as práticas dos profissionais que integram as equipes de saúde, no sentido de dar transparência aos procedimentos realizados na assistência aos usuários dos serviços, melhorando a qualidade e a eficácia da atenção ao usuário, família e comunidade.
Para o Ministério da Saúde (2000), o prontuário é um acervo documental padronizado, organizado e conciso que guarda registros relacionados aos cuidados prestados ao paciente, família e toda documentação relacionada à assistência.
O Código de Ética de Enfermagem ressalta a importância do registro adequado.
Conforme verificamos no capítulo I, a Atenção Básica caracteriza-se como porta de entrada prioritária do sistema de saúde, fundada nos princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), tendo por atributos essenciais a atenção ao primeiro contato, longitudinalidade, integralidade e coordenação da atenção (STARFIELD, 2002).
No que se refere ao atributo integralidade da atenção, é importante destacar que a AB apresenta um cardápio de serviços disponíveis e prestados no cuidado e na assistência direcionados ao indivíduo, família e comunidade, de modo a proporcionar todos os cuidados de atenção à saúde em rede.
No tocante à longitudinalidade da assistência, na AB atendemos o indivíduo, a família e a comunidade de forma contínua e processual, caracterizando uma relação terapêutica e com vínculo, envolvendo equipe multiprofissional.
Desta forma, o registro na AB apresenta várias particularidades, a saber:
• não se esgota em um único atendimento; • paciente não tem alta no serviço;
• os registros no prontuário são multiprofissionais, ou seja, há interdependência entre os componentes da equipe de saúde para as ações coletivas; • os planos de cuidado são individuais e/ou coletivos, construídos pela equipe multiprofissional; • o atendimento da demanda espontânea pode ser focado na queixa e conduta.
As Anotações de Enfermagem têm o objetivo de fornecer dados que subsidiarão o Enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados/prescrição de Enfermagem; permitindo refletir sobre os cuidados ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. (Cofen, 2016).
Além disso, as Anotações de Enfermagem têm como objetivo assegurar a comunicação entre os membros da equipe de saúde e possibilitar a continuidade do processo de trabalho multiprofissional, garantindo segurança para o usuário e respaldo do ponto de vista legal e ético (DRAGANOV & REICHERT, 2007).
Existem regras para se elaborar uma Anotação de Enfermagem?
Sim, existem regras importantes, estabelecidas pelo Conselho Federal de Enfermagem (2016), que:
• devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas; • devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada registro; • não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• devem conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos; • devem, ainda, conter as respostas do usuário frente aos cuidados prescritos pelo Enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados; • devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida; • devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, m, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma; • não devem conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.); • devem conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
• devem ser referentes aos dados simples, pois não é correto, por exemplo, o Técnico ou Auxiliar de Enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do usuário, como abdome distendido, timpânico, pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do Enfermeiro.
É importante que todos os profissionais de Enfermagem após o registro de suas ações:
• identifiquem a ação com o seu nome, n° do registro no Coren-SP; não é obrigatório o uso do carimbo; • identifiquem a ficha de Anotação de Enfermagem com o nome do usuário, além da data e hora; • o registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos Cuidados de Enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional; • o registro deve permitir e favorecer elementos administrativos e clínicos para auditoria em Enfermagem; • o registro deve fazer parte do prontuário e servir de fonte de dados para processo administrativo, legal, de ensino e pesquisa; • os registros podem ser do tipo: manual, escrito à tinta e nunca a lápis; ou eletrônico, de acordo com a legislação vigente.
O Enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam a excelência das Anotações de Enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente. (Coren-SP, 2009)
Na Atenção Básica, existem diferentes interpretações sobre as diferenças entre Anotação e Evolução de Enfermagem, a seguir apresentamos um resumo das principais diferenças:
Dados brutosDados interpretados e processados
Referente ao momentoReferente ao intervalo do último atendimento até o momento da avaliação seguinte
Registra uma observaçãoRegistra a reflexão e análise de dados
Em uma sexta-feira, na UBS de um bairro de periferia de São Paulo, por volta das 11h, Cristina chega com seu filho de 8 meses referindo febre. É atendida pela Enfermeira Marisa, que acolhe a queixa. Na consulta de Enfermagem, Enfermeira Marisa examina a criança e verifica que a temperatura é de 38,5ºC. Neste momento, a UBS encontrava-se sem médico, e a Enfermeira, seguindo os protocolos institucionais, descreve todo o e exame físico e sintomatologia e prescreve um antitérmico. Identificando a necessidade, encaminha o caso para o primeiro atendimento médico no retorno do mesmo à UBS.
Dr. João retornou por volta das 13h30 muito atrasado. É comunicado sobre o caso e, ao chamar Sra. Cristina e seu filho, não obtém resposta. Mãe e criança haviam se evadido (fato que foi registrado em prontuário).
Terminado o expediente, Enfermeira Marisa se despede da equipe, pois aquele era seu último dia de trabalho, pois sairia de férias a partir da segunda-feira.
No retorno das férias, Enfermeira Marisa tem uma péssima notícia: o filho de Cristina havia falecido no domingo seguinte ao atendimento na UBS. A equipe conta à Enfermeira Marisa que os moradores mais próximos da família culparam o atendimento da unidade como causa da morte da criança. Classificaram-no como incompleto, consideraram a dispensa incorreta, entre outras acusações.
O fato ganhou grande repercussão, mas a equipe estava respaldada. A Enfermeira Marisa havia deixado tudo anotado: horário da consulta com a Enfermeira, sinais, sintomas, exame clínico, medicação administrada, orientações e, ainda, o nome da criança como a ser atendida primeiro pelo médico.
A população presente que reivindicava o esclarecimento sobre a causa da morte da criança compreendeu que a mãe deveria ter esperado, já que a criança estava medicada.
Após uma semana, a equipe da unidade recebeu um dos moradores presentes no dia da reivindicação, o qual pediu desculpas, pois soube que os pais dormiram em cima da criança e o Instituto Médico Legal (IML) deu como "causa mortis" sufocamento.
O caso acima hipotético citado pelos autores nos leva a refletir sobre a importância do Registro de Enfermagem. Como os profissionais envolvidos poderiam se defender das acusações sem todo o registro adequado?
A documentação do paciente (prontuário) e os demais documentos inerentes ao processo de Cuidados de Enfermagem (livros de ocorrência, relatórios, etc.) constituem a finalização do processo de cuidar do paciente: trazem maior visibilidade à profissão, permitem o planejamento da assistência, refletem a produtividade da equipe, permitem que sejam feitas estatísticas de atendimento, servem de fonte de consulta para inspeção da auditoria de Enfermagem, são provas cabais da jornada de trabalho e, ainda, poderão servir para a defesa ou incriminação de profissionais de saúde (Cofen, 2016).