Distúrbios da Olfação - Fausto de Paula
A olfação é o primeiro órgão dos sentidos a se desenvolver embriologicamente. É um dos fatores que permitem ao ser humano compreender e se relacionar com o meio ambiente, sendo importante para uma boa qualidade de vida. Além disso, serve como importante instrumento de alerta contra incêndios, escapes de gás e alimentos estragados.
Sua disfunção acarreta importantes perdas sociais, principalmente em bombeiros, empregados de empresas de perfumes ou gourmets. A sua ausência ou alteração dependem do estado anatômico do epitélio nasal e dos sistemas nervosos central e periférico. Mínimas alterações na olfação pode ser um sinal precoce em desordens neurológicas como na doença de Alzheimer e de Parkinson.
Os distúrbios da olfação são uma queixa freqüente, acometendo acima de 2 milhões de adultos nos EUA. Estas alterações ocorrem em metade da população entre 65 e 80 anos e em torno de 75% da população acima dos 80 anos de idade.
A cavidade nasal, que começa a partir das narinas, está situada em cima da boca e debaixo da caixa craniana. Contém os órgãos do sentido do olfato, e é forrada por um epitélio secretor de muco. Ao circular pela cavidade nasal, o ar se purifica, umedece e esquenta. O epitélio olfatório é a mucosa que forra a parte superior da cavidade nasal
O epitélio olfatório é muiito rico em terminações nervosas do nervo olfativo. Os dendritos das células olfativas possuem prolongamentos sensíveis , que ficam mergulhados na camada de muco que recobre as cavidades nasais. Os produtos voláteis ou de gases perfumados ou ainda de substâncias lipossolúveis que se desprendem das diversas substâncias, ao serem inspirados, entram nas fossas nasais e se dissolvem no muco que impregna o epitélio olfatório, atingindo os prolongamentos sensoriais.
Inicialmente devemos diferenciar a queixa do paciente em distúrbio da olfação ou gustação, visto que, muitos pacientes descrevem seu problema como "eu não sinto gosto", não sabendo que 80% da apreciação do sabor é derivado da olfação.
História: tempo, eventos associados, história prévia de IVAS, sintomas alérgicos, alteração de gustação, estimar o grau de perda olfatória, uni ou bilateralidade, lista de medicações passadas e atuais, tabagismo, etilismo, radiação, cirurgias, trauma,dieta, alterações sistêmicas como hipotireoidismo, doença metabólica e alteração psicológica.
Exame físico: atenção especial para boca, nariz, faringe e sistema neurológico. Atenção para características da mucosa e do muco nasal, presença de pólipos, secreção, massas, ulcerações ou perfurações.
Exames complementares: A endoscopia nasal é útil no acesso à fenda olfatória, sendo em conjunto com a tomografia computadorizada os meios mais sensíveis para o diagnóstico de patologias derivadas da cavidade nasal, seios paranasais e encéfalo. A rinometria apresenta pouco valor diagnóstico, servindo apenas para ilustrar diminuições do fluxo respiratório. A RNM é útil para avaliação do bulbo olfatório, tratos olfatórios e causas intracraniana de distúrbios da olfação.
Apesar de inúmeras doenças, desordens, drogas e intervenções cirúrgicas poderem influenciar na função olfatória, aproximadamente 2/3 dos casos de anosmia e hiposmia crônica são devidos a infecções de vias aéreas superiores, trauma nasal e doenças dos seios paranais.
Em cerca de 22% dos casos nenhuma causa é encontrada. A seguir as principais causas de alteração de olfato serão discutidas:
1. Doença nasal obstrutiva (23%)
É a causa mais comum de distúrbio olfatório. Se a obstrução é total, o indivíduo apresenta anosmia (moléculas odoríferasnão atingem o epitélio olfatório), liberando a obstrução a habilidade olfatória retorna. A porção ântero-medial da parte inferior do corneto médio funciona como reguladora do fluxo aéreo para a região olfatória.Obstrução nesta área crítica, por edema da mucosa, pólipos, tumores, deformidades ósseas, desvio acentuado do septo nasal ou trauma podem diminuir ou limitar a habilidade olfatória. Isto pode acontecer mesmo quando a cavidade inferior parece normal.
Podem ocorrer em qualquer faixa etária, com predominância em mulheres. Os pacientes tipicamente referem perda progressiva e gradual da olfação , podendo ocorrer perdas agudas devido infecções ou por exposições ocupacionais.
Existem pacientes com anosmia com fluxo nasal patente, cuja habilidade olfatória melhora com uso de esteróides sistêmicos. principalmente em portadores de polipose nasossinusal.
A etiologia não esta clara, acredita-se que a inflamação alteraria a ligação da molécula odorífera com o receptor, ou que ocorreria lesão do neuroepitélio. Geralmente recorre quando cessa a corticoterapia. Nesses casos a perda olfatória tende a ser flutuante.
Após infecção vias aéres superiores (gripes , resfriados) (19%)
Na maioria em indivíduos entre 40 e 60 anos de idade, 70-80% são mulheres e geralmente a perda olfatória é por obstrução do fluxo aéreo e se resolve em 1 a 3 dias. Em pequeno grupo de indivíduos a olfação não normaliza.
À biópsia há diminuição ou ausência de receptores olfatórios, com substituição por epitélio respiratório em alguns casos, a perda olfatória é proporcional à perda neuronal, o prognóstico é pobre, um terço recupera-se espontaneamente com ou sem tratamento.
Teorias propõem dano viral aos neurônios olfatórios à nível epitelial, bulbar ou central. Ocorre mais freqüentemente hiposmia que anosmia, mais raramente fantosmia, o exame físico é normal.
Após traumatismo craniano ( 15%)
Em adultos a perda da olfação é de 5-10%, já em crianças é de 1,3-3,2%. Ocorre mais em homens-60%. Em geral o grau de perda está associado à severidade do trauma (porém trauma mínimo pode estar associado à anosmia) e traumas na região posterior está mais relacionada a alterações do olfação.
O início da perda geralmente é imediata, alguns pacientes só percebem após alguns meses. Parosmias são comuns. Amnésia nas primeiras 24 hs está associado com perda permanente em mais de 90% dos casos. Em pacientes que apresentam preservação parcial da olfação tem-se observado diminuição da discriminação dos odores.
A causa exata ainda não foi estabelecida. A teoria mais popular presume uma lesão dos nervos quando estes deixam o topo da lâmina cribiforme. A lesão pode ser no córtex frontal, pois alguns pacientes além de anosmia pós TCE também apresentam alterações psicossociais. A CT é geralmente normal, podendo em alguns casos revelar fratura à nível da lâmina cribiforme.A hiposmia ocorre mais em lesão frontal; a anosmia ocorre mais em lesão occipital-5 vezes mais freqüente.
Tratamento: Nenhum conhecido. Cerca de 8 a 39% recuperam função, 75% dos quais nos primeiros 3 meses.
O limiar olfatório diminui com a idade (1% ao ano), sendo esse efeito menor nas mulheres que nos homens. Os idosos tem uma taxa maior de declínio da olfação para uns odores do que para outros e também uma apresentam uma diminuição da habilidade para discriminar o sabor na comida do dia- a-dia.
Esta alteração da funcão olfatória se deve ao processo fisiológico de envellhecimento, ocorrendo entre a sexta e sétima década de vida, ou associado às doenças de Alzheimer e Parkinson.
Medicações e Produtos químicos (tabagismo, vasoconstritores tópicos com neossoro, sorine, aturgyl e similares).
Afetam mais a gustação que a olfação. Geralmente a olfação retorna com descontinuação da medicação, mas existem relatos de lesão permanente. Drogas que afetam a olfação (ver relação em submenu "dicas" no documento " substâncias que afetam a olfação e causadoras de rinite".
A pessoa que sofre de depressão geralmente tem habilidade olfatória preservada. A esquizofrenia pode cursar com alucinações olfatórias em 15-30% das vezes. Pacientes com depressão maior podem apresentar mesmo sintoma.
Idiopática- causa não esclarecida (10-25%). Geralmente em adultos jovens, na meia idade e saudáveis.