1: OS PRIMEIROS MOVIMENTOS DE TRANSFORMAÇÃO DA ASSISTÊNCIA PSIQUIÁTRICA
A loucura, cujas vozes a Renascença acaba de libertar, cuja violência porém ela dominou, vai ser reduzida ao silêncio pela era clássica através de um estranho golpe de força.
Desde sua constituição como disciplina médica, a Psiquiatria esteve inserida dentro de um contexto de reformas.
A constituição do paradigma psiquiátrico remonta do século XVII, quando foram criadas casas de internamento para indigentes, homossexuais, epilépticos, alienados, entre tantos pertencentes à população excluída com o objetivo de ordenar o espaço social de um continente que, ávido por mudanças, pretendia redimensionar o mundo da miséria.
A França, importante núcleo político, econômico e cultural da Europa, foi precursora de toda uma história de reformas no interior de uma prática que, mais tarde, se constituiria no saber psiquiátrico.
Sendo o fenômeno loucura tão antigo quanto a humanidade, até a Idade Média ela era compreendida como diversidade, carregada de conteúdo místico, que devia então ser tratada através do sacrifício ou do exorcismo. Permanecia, portanto, no limite entre o campo natural e o sobrenatural. Segundo Foucault,
A ascensão da loucura ao horizonte da Renascença é percebida, de início, através da ruína do simbolismo gótico: como se este mundo, onde a rede de significações espirituais era tão apertada, começasse a se embaralhar, deixando aparecer figuras cujo sentido só se deixa apreender sob as espécies do insano (Foucault, 1999:18).
Isto quer dizer que o discurso da loucura entoado na Idade Média denunciava o grande desatino que o universo do louco representava. No auge desta era, o homem começou a perder o interesse pela loucura como imagem fantástica, não mais como uma experiência de pureza ou de ilusão, e passou a ter um certo fascínio pelo saber que dela decorria. Loucura e razão, nesta época, passaram a ter uma relação muito próxima e confundiam-se entre si. De forma que,
O abismo da loucura em que estão mergulhados os homens é tal que a aparência de verdade que nele se encontra é simultaneamente sua rigorosa contradição (Foucault, 1999:18).
No século XVII, foram criadas várias casas de internamento, que abrigavam não só os considerados insanos, mas os desempregados, os mendigos e todos aqueles incapacitados que eram encaminhados pela autoridade real e judiciária.
Observamos, neste momento histórico, que desde a criação do Hospital de Paris em 1656, a luta contra o ócio e a mendicância já dominava o espaço social na tentativa de restabelecer a capacidade para o trabalho daquelas pessoas despossuídas de um modo geral.
Neste contexto, o trabalho era compreendido como tendo uma função moral, sendo a pobreza decorrente da falta de disciplina e de bons hábitos. Segundo Machado,
É moralmente que se pode apreender o principal significado desta instituição. O Grande Enclausuramento assinala uma ética de trabalho em que este é moralmente concebido como o grande antídoto contra a pobreza. Força moral, portanto, mais que força produtiva. Enfim, politicamente ele significa a incorporação de um projeto moral a um projeto político, a integração de uma exigência ética à lei civil e à administração do Estado sob forma da correção da imoralidade através da repressão física (Machado, 1981:64).
Desta forma, o Hospital Geral era uma estrutura que tinha o poder, estabelecido pelo rei, de figurar entre a justiça e a polícia, sempre dentro dos limites da lei: constituía-se na "terceira ordem da repressão" (Foucault, 1999:50).
Como tentativa de ordenar o mundo da miséria, as Casas de Internamento eram instituições que desempenhavam o papel de assistência e repressão. Controladas tanto pelo poder e dever da Igreja quanto pela necessidade de controle social da burguesia.
Neste sentido, o "dever de caridade e a vontade de punir" (Foucault, 1999:50) adquiria dimensões políticas, sociais, religiosas, econômicas e, sobretudo, morais.
O período da Grande Internação não foi tão longo, fracassando em fins do século XVIII. Fracasso frente às necessidades econômicas dos estados nacionais, que precisavam de mão-de-obra e não de indivíduos ociosos para a industrialização que naquele momento se iniciava.
A expansão econômica, neste momento, tornava-se o ponto de partida para resolver a questão do desemprego. Como assinala Foucault (1999:405),"esse lado pobre também é necessário porque torna possível a riqueza".
A divisão entre os 'pobres válidos' e 'pobres doentes', marcou a diferença entre os que poderiam e os que estariam incapacitados para trabalhar. A pobreza positiva, capacitada para o trabalho, foi inserida no espaço social, sendo, desta forma, liberada do internamento. E a pobreza negativa, aquela que representava a população inerte, improdutiva, deveria ser assistida pela sociedade.
Transformada em questão social, a partir do novo estatuto de pobreza, a loucura passou a ser um objeto observável, compreendida não mais como algo sobrenatural e sim como limitação humana, já que se tornava o elemento fundamental de incapacitação para o trabalho.
A Revolução Francesa, cenário de uma reforma política, econômica e administrativa nas relações sociais, foi o que possibilitou que a loucura deixasse de ser objeto do poder jurídico, passando este encargo para a medicina. Segundo Castel,
Essa transferência, para a medicina, das prerrogativas essenciais do encargo da loucura está, contudo, bem longe de constituir uma evidência, por ocasião da queda do Antigo regime. Pois o estado embrionário de desenvolvimento das práticas médicas em matéria de loucura tornava-as, desde logo, inaptas a assumir, de um dia para o outro, um tal mandato. A solução médica, ao contrário, aparecerá como um último recurso após terem fracassado as instâncias mais tradicionais na divisão das antigas atribuições do executivo real (Castel, 1978:46).
1.2. Loucura e Ciência Médica
O surgimento da Medicina Mental marcava a diferença entre a repressão (exclusão) e o tratamento (internamento). Por intermédio das novas medidas instauradas pelo parlamento francês, os loucos passaram a ser diferenciados daqueles outros que transgrediam as leis.
A Assembléia revolucionária, que instaurou as bases de todo processo de medicalização e tutelarização da loucura, foi responsável pela definição do regime jurídico dos insensatos e, ao mesmo tempo, consolidou a diferença entre o louco, o cidadão e o criminoso. Segundo Nicácio,
O cidadão é responsável, obedece às leis, tem suas relações pautadas no contrato livre e portanto é digno de liberdade. O criminoso transgride as leis mas é culpado porque é racional e responsável e cabe-lhe outra instituição: a prisão. O louco é incapaz na relação de trocas mas é isento de responsabilidade e portanto merecedor de assistência (Nicácio, 1994:7).
Dessa forma, o internamento passou a ser compreendido como uma necessidade da medicina: o insensato, irresponsável, alienado não deveria mais ser objeto de exclusão por meio do aprisionamento e sim de um novo tipo de relação: a tutela.
Assim, a loucura foi se constituindo como objeto de um dispositivo que teria como finalidade criar uma outra lógica: a ordenação de uma população estranha, perigosa e carente de razão. A Psiquiatria, como dispositivo dessa ordenação, instaurava-se como pedra fundamental de um novo saber científico sobre a doença mental. Como assinala Foucault,
(...) e sem ser outra coisa além dessa liberdade reclusa, o internamento é portanto um agente de cura; é uma entidade médica, não tanto em razão dos cuidados que proporciona, mas em virtude do próprio jogo da imaginação, da liberdade, do silêncio, dos limites e do movimento, que os organiza espontaneamente e conduz o erro à verdade, a loucura à razão (Foucault, 1999:433).
Desta maneira, o internamento passou a representar a medida permanente da loucura. O asilo, enquanto metáfora da exclusão, encerraria, por si só, a necessidade burguesa de regular o uso das liberdades e das restrições.
O nascimento do asilo, passo essencial para a constituição da Psiquiatria como ciência, foi dado: "o internamento recebeu sua carta de nobreza médica, tornou-se lugar de cura" (Foucault, 1999:433).
A partir do nascimento da Psiquiatria, deu-se o início de uma série de reformas não somente nas suas práticas, mas sobretudo no interior de seus saberes.
1.3.	A Primeira Reforma: descoberta e liberdade
A primeira reforma foi realizada por Philipe Pinel em 1793, quando este foi nomeado para Bicêtre.(7) Ao denunciar as condições desumanas dos asilos da época, libertou os loucos das correntes, propondo uma nova lógica para a tutela: o tratamento moral e educativo. A imposição da ordem era imperativo para o tratamento da doença mental e o isolamento era necessário para a recuperação e socialização do doente. Segundo Castel,
O ato fundador de Pinel não é retirar as correntes dos alienados, mas sim o ordenamento do espaço hospitalar. Através da "exclusão", do "isolamento" do "afastamento" para prédios distintos, as categorias misturadas no enclausuramento são desdobradas em tantas quantas forem as razões para se tornar um assistido: pobreza, velhice, solidão, abandono pelos parentes, doenças diversas. A categoria da loucura se destaca, então, em sua especificidade, decantada dessas cumplicidades ligadas pela universalidade da desgraça (Castel, 1978: 83).
Pinel reconhecia que sua obra estava próxima de uma "reforma administrativa", já que naquele momento ele foi levado a classificar o espaço institucional, os pacientes, por meio de suas nosografias, e a estabelecer uma relação específica (de autoridade) entre médico e doente diante do espírito de ordem que imperava naquele momento histórico.
As principais operações que fundamentavam a prática asilar eram:
1o) Isolamento do mundo exterior, de forma que o alienado pudesse ser dominado e não dominar;
2o) Constituição da ordem no asilo, no sentido de uma estrutura hierárquica a ser obedecida, bem como de uma disciplina em relação ao uso do tempo e do espaço;
3o) Relação de autoridade e soberania entre o médico/auxiliares e o alienado por intermédio da vigilância.
Desta forma, a ordem constituía-se a principal finalidade no tratamento asilar. O controle dos espaços, do tempo era a única forma de tornar aqueles alienados sociáveis, capacitados para o trabalho, educáveis. Teria como objetivo representar para estes 'uma polícia interior'.
Como tratamento moral, o alienado deveria submeter sua liberdade a leis da realidade, ou seja, à educação e aos bons costumes, deixando para trás suas paixões, desejos, que estariam lado a lado com a irresponsabilidade.
Para Birman,
(...) o alienado é colocado num contexto pedagógico que teria dois efeitos simultâneos e intrinsecamente articulados. Dominado por uma lado, ele percebe também a dominação sofrida pelos agentes de sua dominação. O alienado sente a submissão, física e simbolicamente, e percebe no outro os efeitos desta. Através deste duplo registro da hierarquia um ensinamento vai se formulando e se impondo ao louco: quem manda e quem é mandado; quem dirige e quem executa; de que lugares e funções o sistema de poder, que define o espaço social, se constitui e o asilo reproduz numa menor escala (Birman, 1978:387).
A partir do ordenamento do espaço hospitalar, Pinel funda uma ciência em que se enfoca a observação e a classificação da população insana: a clínica.
Para Bercherie (1989), Pinel funda no campo do método, a clínica, como orientação consciente e sistemática. A observação pura e simplesmente empírica teria que adquirir o estatuto de linguagem, ou seja, uma estrutura enunciável.
Desta forma, a primeira reforma operada neste contexto, foi realizada a partir da ruptura epistemológica com a pesquisa intuitiva, com o empirismo. A partir da distância metodológica, foi possível a observação dos fenômenos e a tentativa de apresentar uma teoria explicativa sobre eles.
A tecnologia pineliana continuou fortalecida até a segunda metade do século XIX, quando foi iniciada uma corrente que pretendia uma nova definição da doença mental.
É importante ressaltarmos aqui que no século XIX as pesquisas da medicina avançavam nos estudos sobre as bases do sistema nervoso, dos órgãos, dos tecidos, sobre a Biologia em geral.
Nesta tendência, a doença mental começa a ser entendida como sendo de ordem neurocerebral, ou seja, os processos mentais seriam explicados com base na neurofisiologia e na bioquímica do sistema nervoso.
Desta forma, a loucura passou a ser medicalizada e descrita por meio do modelo organogenético inspirado nos trabalhos de Morel sobre a degenerescência. As degenerescências seriam formas de desvios doentios em relação aos homens considerados normais, que poderiam ter diversas causas: hereditariedade, influências sociais, intoxicações, doenças congênitas, entre outras.
Nesta perspectiva, o louco não seria aquele que se comporta mal, de maneira anormal, e sim um organismo que funciona mal, que produz atitudes imprevisíveis. Ou seja, esse organismo não guarda algo racional que pode ser resgatado com auxílio da pedagogia, do tratamento moral.
A loucura, portanto passaria a ser vista não mais como distúrbio moral e sim como anormalidade. As discussões sobre a monomania (8) apontavam para um "núcleo patológico que pode ser totalmente irredutível a uma pedagogia racional" (Castel, 1978:229).
É neste momento que identificamos uma outra reforma na Psiquiatria, caracterizada por um pessimismo em relação à essência da loucura. Instaurou-se, portanto, um longo período de silêncio no qual as pesquisas estavam mergulhadas nas causas orgânicas das doenças mentais.
Após concluído o processo de medicalização da loucura, quando triunfa o organicismo no século XX,
A concepção 'teórica' da doença mental não se vinculava mais diretamente à fenomenologia social da desordem. Inversamente, ela tende a se aproximar do tronco comum da medicina, cujas tendências organicistas se acentuam (Birman, 1978:261).
Este momento de adormecimento é despertado no fim da Segunda Guerra Mundial, quando, entre outras conseqüências sociais, observa-se um grande contigente de pobreza nas populações dos países afetados. Os hospitais psiquiátricos foram comparados a campos de concentração de prisioneiros passando a ser denunciados pela violência ali praticada.
não mais era possível assistir-se passivamente ao deteriorante espetáculo asilar: não era mais possível aceitar uma situação, em que um conjunto de homens, passíveis de atividades, pudessem estar espantosamente estragados nos hospícios (Birman & Costa, 1994:42).
1.4. Psiquiatrias Reformadas
O período pós-guerra provocou uma série de mudanças no cenário mundial, no tocante à condução política e econômica dos países que, afetados pelos danos, debruçavam-se no projeto de reconstrução nacional. Segundo Barros,
a guerra parece ser a primeira ocasião histórica de uma nova linguagem e de um redimensionamento da psiquiatria institucional. Uma nova reforma da Psiquiatria tornava-se imperativa diante do desperdício da força de trabalho humano que realizava-se na sua única forma de tratamento: o asilo (Barros, 1994:48).
Se o ato de 'libertação' de Pinel fundou um novo saber e uma nova prática em relação ao território de competência da doença mental, as reformas subseqüentes seguiram na direção de questionar tanto o papel e a natureza desse mesmo saber quanto a prática da instituição asilar.
O questionamento do asilo, compreendido então como 'metáfora da exclusão', ocorreu de maneira importante tanto na América do Norte quanto na Europa.
Na Inglaterra, em fins da década de 1950, começou um movimento que propunha práticas alternativas ao manicômio. A partir de sua reforma sanitária, quando o sistema de saúde passou a ser nacionalizado, os ingleses incorporaram a assistência psiquiátrica a esse sistema, permitindo, desta forma, um redimensionamento da prática asilar.
Uma nova forma de tratamento se impunha naquele momento. As denúncias de violência humanas eram cada vez mais presentes no cenário político da época, sendo necessário, portanto, a reforma do espaço asilar. Comparados a campos de concentração, as instituições psiquiátricas deveriam ser transformadas não somente pelas conseqüências sociais que causavam, mas também pelas econômicas.
O movimento das comunidades terapêuticas (Comunity Care), iniciado na Inglaterra, foi consagrado em 1959 por Maxwell Jones, que, ao propor uma nova relação entre o hospital psiquiátrico e a sociedade, demonstrou a possibilidade dos doentes mentais virem a ser tratados fora do manicômio, ou seja, no espaço social.
Por intermédio de grupos diversos, envolvendo profissionais, pacientes e família, a idéia de comunidade terapêutica era tentar envolver todos os atores no processo terapêutico, ou seja, tornar os pacientes sujeitos nesta troca de experiências.
Jones trabalhava com o termo "aprendizagem ao vivo", no qual, segundo ele,
(...) a oportunidade de analisar o comportamento em situações reais do hospital representa uma das maiores vantagens da comunidade terapêutica. O paciente é colocado em posição onde possa, com o auxílio de outros, aprender novos meios de superar as dificuldades e relacionar-se positivamente com pessoas que o podem auxiliar. Neste sentido, uma comunidade terapêutica representa um exercício ao vivo que proporciona oportunidades para as situações de 'aprendizagem ao vivo (Jones apud Amarante, 1995:29).
Entretanto, nesta perspectiva, o processo de reforma se deu no interior das instituições, "marcadas pela adoção de medidas administrativas, democráticas, participativas e coletivas, objetivando uma transformação da dinâmica institucional asilar" (Amarante, 1995:28).
Seguindo os passos das Comunidades Terapêuticas, um outro movimento denominado "psicoterapia institucional" surge no cenário da França trazendo consigo uma idéia então inovadora: a de que o espaço institucional tem características doentias e, por isso, deve ser tratado.
Tendo como precursor do movimento François Tosquelles, a expressão "psicoterapia institucional" é cunhada por Daumezon e Koechlin para designar uma nova modalidade de tratamento centrada no questionamento da instituição psiquiátrica enquanto lugar de exclusão e de verticalidade das relações médico-paciente. Segundo Hochmann,
A psicoterapia institucional, fundamento teórico da política francesa de setor, é , sem dúvida, a tentativa mais rigorosa de salvar o manicômio. Influenciada pela psicanálise, procura organizar o hospital psiquiátrico como um campo de relações significantes, de utilizar em um sentido terapêutico os sistemas de intercâmbio existentes no interior da instituição, isto é, os sistemas de verbalização daquilo que acontece (Hochmann, apud: Desviat,1999:25).
O objetivo da psicoterapia institucional era criar instrumentos (atividades de maneira geral) para restabelecer o coletivo dos pacientes, possibilitando a abertura de novos espaços para trocas e experiências.
Apesar do projeto ter tido alcance em setores intelectuais e políticos da época (nos anos de 1960 e 70), não foram poucas as críticas recebidas, já que a reforma não pretendia se opor ao espaço asilar em si, e sim a ser uma forma de questionamento restrita ao funcionamento desse mesmo espaço. Como anteriormente citado, o objetivo era salvar o manicômio.
Ainda no contexto de busca de uma ciência que pudesse responder a todas as questões sobre a doença mental, a psiquiatria continuava a dar passos largos em meio ao século XX. Desta maneira, a própria psicoterapia institucional lançaria o fundamento teórico da política francesa de setor.
Denominada psiquiatria de setor, esta nova prática teria por objetivo resgatar o caráter terapêutico da psiquiatria e ao mesmo tempo contestar o asilo como espaço terapêutico.
Com isso, a novidade dessa política era levar a psiquiatria à população, às comunidades, deslocando da assistência até então exclusiva dos hospitais. Desta forma, o eixo da assistência deslocar-se-ia do hospital para o espaço extra-hospitalar.
Todavia, o hospital psiquiátrico não sairia totalmente da cena terapêutica, e sim teria a função de auxiliar no tratamento, constituindo-se em uma etapa no tratamento do paciente que, após a internação, fosse reinserido na comunidade.
A idéia central da política de setor era reorganizar a política de saúde mental na França daquele momento. Foram criadas várias estruturas extra-hospitalares, enquanto que o hospital continuava no mesmo lugar.
Segundo Rotelli,
A experiência francesa de setor não pôde ir além do hospital psiquiátrico porque ela, de alguma forma, conciliava o hospital psiquiátrico com os serviços externos e não fazia nenhum tipo de transformação cultural em relação à psiquiatria. As práticas psicanalíticas tornavam-se cada vez mais dirigidas ao tratamento das situações de loucura (Rotelli, 1994:150).
Isso quer dizer que, ao mesmo tempo em que esta política rechaçava os manicômios, considerando-os 'relíquias do passado', eles continuavam não só a existir, como a reafirmar a sua força, já que faziam parte da própria organização do setor.
Além das reformas realizadas na Europa, o continente americano também formulou seu projeto de cuidados para com os doentes mentais. A Psiquiatria Preventiva, também conhecida como comunitária, foi uma experiência americana que 'pretendeu' uma reforma radical na psiquiatria, cujo objeto passaria a ser a prevenção e erradicação das doenças mentais.
O então Presidente Kennedy, em 5 de fevereiro de 1963, anunciou o programa como o início de uma revolução na psiquiatria americana. Dizia ele:
Proponho um programa nacional de saúde mental que consiste na inauguração de uma ênfase e de uma abordagem inteiramente novas para cuidar de doentes mentais (...) Governantes em todos os níveis -federal, estadual e local - as fundações particulares e cada cidadão devem arcar com suas responsabilidades nessa área (Kennedy apud Caplan, 1980:2).
Gerald Caplan, principal teórico deste modelo, na introdução de seu livro Princípios de Psiquiatria Preventiva, mostra que a Psiquiatria Preventiva representava, como proposta teórica e metodológica, um esforço de síntese que pudesse buscar novos meios alternativos às instituições psiquiátricas, já que era evidente a falência do modelo hospitalar.
De acordo com Tundis,
a Psiquiatria Preventiva se propõe a atuar de forma mais abrangente em termos de assistência ao doente mental, principalmente por abrir possibilidades e perspectivas para se questionar e buscar as alternativas tanto ao modelo hospitalar como a outras formas de assistência (Tundis, 1985:53).
O tema da prevenção foi importante nesta época, já que possibilitou um deslocamento da doença para a saúde, caracterizando o debate em torno das possíveis causas da patologia.
As formulações decorrentes desse debate subsidiaram a proposta de racionalização do Estado na questão psiquiátrica e nos diversos níveis, ou seja, a redução dos gastos com internações hospitalares, por meio do incentivo ao tratamento extra-hospitalar e a criação de modelos alternativos de reabilitação de crônicos.
Entretanto, podemos observar que apesar de o objeto da Psiquiatria se transformar, deixando de ser a 'cura da doença' para se tornar 'prevenção da doença', não foi promovida uma ruptura com a perspectiva tradicional: os hospitais americanos não diminuíram as internações, aumentando consideravelmente sua taxa de internação de psicóticos, ao mesmo tempo em que cresceu a demanda ambulatorial. Desta forma,
o preventivismo significa um novo projeto de medicalização da ordem social, de expansão dos preceitos médico-psiquiátricos para o conjunto de normas e princípios sociais... Tal processo representa a existência de uma 'atualização' e de uma metamorfose do dispositivo de controle e disciplinamento social, que vai da política de confinamento dos loucos até à moderna 'promoção da sanidade mental (Amarante, 1995:41).
Ao mesmo tempo, estava implícita a racionalidade (o racional para além do econômico), de forma que uma melhor distribuição das despesas estatais pudesse humanizar o tratamento psiquiátrico e também racionalizar as condutas terapêuticas.
1.5. A Invenção e a Loucura
Em se tratando de reformas na psiquiatria, a experiência italiana foi a que promoveu um corte mais radical não somente na assistência, como na forma de pensar a doença mental. Se as 'reformas' anteriores tentaram dar conta, ora da etiologia e do tratamento das doenças, ora do espaço terapêutico, os italianos se preocuparam em desmontar exatamente essa lógica: a relação problema/solução, de maneira a transformar a noção de doença mental em 'existência-sofrimento'.
Na década de 1960, a crítica ao paradigma asilar teve, em Gorizia (Itália) a sua primeira grande ruptura em relação à constituição da psiquiatria como saber sobre a loucura. Essa ruptura teve como sustentação teórica a Antipsiquiatria inglesa, que tinha como pressuposto básico o questionamento crítico da ciência psiquiátrica como única detentora do saber sobre a doença mental, mais propriamente sobre a esquizofrenia.
A compreensão sobre a loucura não poderia se dar por intermédio das análises reducionistas da psiquiatria, ao mesmo tempo que suas práticas, essencialmente manicomiais, eram vistas como violentas. Para Cooper,
Se se quer falar de violência em psiquiatria, a violência que brada, que se proclama em tão alta voz que raramente é ouvida, é a sutil, tortuosa violência perpetrada pelos outros, os 'sadios', contra os rotulados de loucos. Na medida em que a psiquiatria representa os interesses ou pretensos interesses dos sadios, podemos descobrir que, de fato, a violência em psiquiatria é preeminentemente a violência da psiquiatria (Cooper, 1973:31).
Além da Antipsiquiatria, o processo de transformação na Itália sofreu influências também da sociologia de tradição marxista italiana, do existencialismo e da teoria crítica (escola de Frankfurt). Essas tendências teóricas induziram o questionamento sobre as instituições de assistência e controle social, as instituições totais e também os mecanismos de poder que se realizam em todas as instituições.
Inicialmente, o hospital de Gorizia foi transformado em comunidade terapêutica (no modelo concebido por Jones) por Franco Basaglia, nomeado diretor do hospital e precursor do movimento da reforma psiquiátrica italiana. Juntamente com um grupo de psiquiatras, Basaglia "propôs devolver o doente mental à sociedade, desarticulando a instituição, o manicômio" (Desviat, 1999:42).
A partir da análise dessa experiência, o manicômio passou a ser compreendido como uma organização que serve ao controle social. Uma metáfora da exclusão, de onde partiria a necessidade de mudar radicalmente o processo de compreensão da loucura.
É importante destacar que, na experiência italiana, a crítica ao manicômio não se deu somente em relação ao aprisionamento que ele causa e sim a uma compreensão do processo de violência e exclusão em que a experiência da loucura esteve sempre inserida. Tratava-se de analisar historicamente a forma com que a sociedade sempre lidou com o sofrimento mental.
Entretanto, foi na experiência em Trieste que Basaglia pôde iniciar o processo de desmontagem do aparelho institucional. O grande hospital de Trieste, que historicamente abrigou os doentes mentais até 1971, foi então aberto à comunidade, passando a fazer parte da arquitetura urbana da cidade. Os Jardins de Abel (9) passaram a ser cenário de atividades culturais, educativas, enfim, de várias possibilidades de convivência e criação de novas formas de vida.
Para a Psiquiatria italiana, o objetivo não era negar a doença mental e conseqüentemente deixar de tratá-la. A negação era a do manicômio como representante de uma estrutura repressivo-custodial. Segundo Dell'Acqua,
A experiência de Trieste levou à destruição do manicômio, ao fim da violência e do aparato da instituição psiquiátrica tradicional, demonstrando que era possível a constituição de um 'circuito' de atendimento que, ao mesmo tempo que oferecia e produzia cuidados, oferecesse e produzisse novas formas de sociabilidade e de subjetividade aos que necessitassem da assistência psiquiátrica (Dell'Acqua apud Rotteli,1992:44).
A instituição negada, segundo Basaglia, não se resumiria na negação do hospital psiquiátrico, e sim na psiquiatria enquanto ideologia, enquanto ciência que se apodera de um mandato social. Não seria tampouco a negação da doença, já que o sofrimento está lá, com o sujeito. Entretanto, o sujeito é visto aqui como um objeto complexo, e essa complexidade é que vai possibilitar múltiplas visões acerca do fenômeno doença.
Como processo de renúncia do mandato terapêutico dos técnicos, da instituição e do saber psiquiátrico, a negação implicaria também em superação e invenção de novas formas de atuação. Para isso, tornou-se necessário um conjunto de transformações não somente no saber psiquiátrico, como nas políticas implementadas até então.
A passagem da 'instituição negada' para a 'instituição inventada' possibilitou todo o processo de desinstitucionalização da Psiquiatria na Itália. A partir daí, a ênfase passou a ser colocada não mais na busca da cura da doença e sim no projeto de 'invenção de saúde' e de 'reprodução social do paciente'. A palavra-chave deixaria de ser 'cura' para se tornar 'cuidados'. Segundo Rotelli,
(...) a desinstitucionalização é sobretudo um trabalho terapêutico, voltado para a reconstituição das pessoas, enquanto pessoas que sofrem, como sujeitos. Talvez não se "resolva" por hora, não se "cure" agora, mas no entanto seguramente "se cuida". Depois de ter descartado a "solução-cura" se descobriu que cuidar significa ocupar-se, aqui e agora, de fazer com que se transformem os modos de viver e sentir o sofrimento do 'paciente' e que, ao mesmo tempo, se transforme sua vida concreta e cotidiana, que alimenta este sofrimento (Rotelli, 1990:33).
A experiência de Trieste demonstrou ser possível a desmontagem do manicômio como possibilidade única de entender e tratar a loucura. Ao mesmo tempo em que causou transformações no campo do conhecimento, nas ideologias e nas relações entre técnicos e pacientes, provocou modificações no sistema jurídico do país.
A lei 180 de 1978, chamada lei Basaglia, constituída a partir do movimento Psiquiatria Democrática, (10) estabelecia mudanças no estatuto jurídico do paciente. Além de proibir novas internações e construção de novos hospitais psiquiátricos, a lei estabeleceu a abolição do estatuto de periculosidade do doente mental. Desta forma, o paciente tornava-se cidadão de pleno direito, mudando, com isso, a natureza do contrato de serviços por ele utilizados. Como relata Delgado,
A reforma psiquiátrica reinvidica a cidadania do louco. Embora trazendo exigências políticas, administrativas, técnicas - também teóricas - bastante novas, a Reforma insiste num argumento originário: os "direitos" do doente mental, sua "cidadania". Por trazer à cena, como sujeitos (cidadãos), aqueles que são seus clientes, a dimensão dominante da Reforma deixa de ser técnico administrativa, para constituir-se em enigma teórico. Um imprevisível político (Delgado, 1992:29).
Dessa forma, observamos que a experiência italiana possibilitou, além da desmontagem do manicômio, a desconstrução de um saber que sustentou as bases da psiquiatria desde o Iluminismo. A noção de loucura como desrazão, como erro, como periculosidade pôde ser substituída pela noção de diferença, de produção de vida, de subjetividade.
1.6. A Experiência Brasileira
No Brasil, os movimentos para reformar a Psiquiatria têm ocorrido desde o século XIX. Até 1903, a psiquiatria tinha como maior representante o médico Juliano Moreira, grande defensor das colônias agrícolas para alienados. A idéia de que o doente mental deveria ser tratado com auxílio do trabalho foi então disseminada em todo o país.
Nos anos de 1930, no período do Estado Novo, os grandes hospícios construídos foram reformados e ampliados, tornando-se o centro de toda a política de saúde mental. Até a década de 1950, foi visível a estatização dos grandes hospitais, seguindo uma política de estadualização.
Entretanto, foi nos anos de 1960, aqueles da ditadura militar, que a política manicomial sofreu grande expansão, devido à contratação e ao financiamento pela Previdência Social de clínicas privadas, que futuramente se constituiriam o grande problema da política de saúde mental no Brasil.
Uma das características deste período foi que a política de assistência médica no Brasil, "em nome de uma racionalidade necessária e viabilizadora da expansão de cobertura, dá prioridade à contratação de serviços de terceiros em detrimento dos serviços médicos próprios da Previdência Social" (Oliveira & Teixeira, 1985:210).
Desta forma, entendemos que o privatismo na atenção psiquiátrica, provocou um crescimento desordenado, falta de planejamento e critério nas demandas de internação, causando uma cristalização do modelo manicômio-dependente, consolidando-se como política oficial até o final dos anos de 1970.
O modelo privatizante, não somente na saúde mental, como em todas as áreas da saúde, foi considerado como um dos pontos que provocou a crise institucional e financeira que a Previdência Social sofreu no início dos anos de 1980.
Entretanto, uma contradição era instalada no momento em que a crise social e política acontecia no país: ao mesmo tempo em que os anos de 1970 foram marcados por uma profunda crise política, aconteceu o início da reorganização política do país, intensificando as discussões sobre a assistência à saúde.
No caso da assistência psiquiátrica, as discussões a respeito das práticas manicomiais acompanhavam o projeto sanitarista que, em fins dos anos de 1970, já delineavam uma forma de participação popular no setor saúde.
Enquanto aumentavam os movimentos populares de oposição ao regime político do país, a experiência européia e americana de reforma das instituições psiquiátricas influenciou alguns manicômios brasileiros, mais especificamente os privados. Com a idéia da humanização do atendimento, esses modelos não deixaram de causar conseqüências importantes, principalmente como ideologia, que passou a ser precursora de todo o processo de reforma que viria a seguir.
Um dos acontecimentos importantes que marcaram o início de um movimento para a reestruturação da assistência psiquiátrica foi a crise da Dinsam -Divisão Nacional de Saúde Mental -, que era o órgão do Ministério da Saúde responsável pela formulação das políticas de saúde mental - que ficou conhecida pela luta corporativa por melhores condições de trabalho, dignidade e autonomia profissionais, ampliação dos recursos humanos, entre outras.
Este movimento deu origem ao questionamento das condições de atendimento aos pacientes e à hegemonia dos hospitais privados, o que apontava para a necessidade de investimento no setor público.
Entre os anos de 1978 e 1980, configurou-se então, o atual movimento pela reforma psiquiátrica brasileira, tendo como protagonista principal o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental (MTSM).
Influenciado pelo pensamento de Franco Basaglia, de setores da Antipsiquiatria e da Psiquiatria Preventiva, o MTSM era caracterizado pela resistência à institucionalização, pela participação de profissionais de várias categorias e da população em geral. Atuando no interior de outras instituições como universidades, conselhos profissionais, sindicatos da área de saúde e de outros profissionais, entre outros, o movimento se expandia e influenciava cada vez mais esses setores como também os governamentais.
Paralelamente à necessidade de mudanças que eram reivindicadas pelo MTSM, a Previdência Social sofria uma 'crise financeira' em decorrência dos escassos recursos e das fraudes ocorridas freqüentemente no setor saúde.
A prestação de serviços contratados ao setor privado abria espaço para mecanismos de corrupção no tocante à manipulação dos dados e estatísticas, ao tempo médio de permanência, à taxa de mortalidade, entre outros.
No contexto da crise previdenciária, surgiu então uma nova modalidade de convênio, a co-gestão, que previa a colaboração entre o Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) e o Ministério da Saúde (MS). Desta forma, o MPAS, ao invés de comprar serviços do MS, passou a participar da administração das unidades hospitalares.
Seguindo os passos que culminariam na criação do Sistema Único de Saúde (SUS), foi criado, em 1981, o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária, o plano Conasp, que apresentava um plano específico para a assistência psiquiátrica.
Para Amarante,
o Conasp tende a instaurar a concepção de que é responsabilidade do Estado a política e o controle do sistema de saúde, assim como a necessidade de organizá-lo junto aos setores públicos e privados. No plano da assistência psiquiátrica, o ambulatório é o elemento central do atendimento, ao passo que o hospital torna-se elemento secundário (Amarante, 1995:67).
O período de ambulatorização ocorrido nos anos de 1960, que fora precedido pelo modelo puramente asilar, acabou por fracassar, já que provocou enfrentamentos entre os próprios assessores técnicos do governo. Ressaltamos que esses assessores tinham vinculação com hospitais privados e que eram os principais obstáculos para a implementação de programas assistenciais não asilares.
A própria incorporação do MTSM ao aparelho público, na medida em que passou a participar do gerenciamento e formulação das políticas de saúde mental, causou uma divisão em seus quadros. Por um lado, o grupo que tentava tornar a coisa pública viável por meio de medidas estatizantes, possibilitando com isso uma modernização na assistência psiquiátrica. De outro lado, o grupo que passou a participar das instituições públicas e optou por operar transformações estruturais, por meio da luta interna nessas instituições.
Em junho de 1987, foi realizada a primeira Conferência Nacional de Saúde Mental, quando o MTSM - principal responsável por esse evento - promoveu um distanciamento em relação aos dirigentes e atores dos órgãos públicos e uma conseqüente aproximação dos setores de usuários e familiares.
No final deste mesmo ano, este movimento, após um período de freqüentes encontros profissionais, convocou o II Congresso Nacional do MTSM, realizado em Bauru, SP, que reuniu os atores envolvidos no processo saúde/doença mental: desde lideranças públicas e técnicos aos usuários e familiares. Neste sentido, um documento do MTSM faz importantes considerações:
Um desafio radicalmente novo coloca agora o Movimento dos Trabalhadores em Saúde Mental. Ao ocuparmos as ruas de Bauru, na primeira manifestação pública organizada no Brasil pela extinção dos manicômios, os 350 trabalhadores de saúde mental presentes ao II Congresso Nacional deram um passo adiante na história do movimento, marcando um novo momento na luta contra a exclusão e a discriminação.(...) Nossa atitude marca uma ruptura. A recusarmos o papel de agentes da exclusão e da violência institucionalizadas, que desrespeita os mínimos direitos da pessoa humana inauguramos um novo compromisso. Temos claro que não basta racionalizar e modernizar os serviços nos quais trabalhamos. O Estado que gerencia tais serviços é o mesmo que sustenta os mecanismos de exploração e da produção social da loucura e da violência. O compromisso estabelecido pela luta antimanicomial impõe uma aliança com o movimento popular e a classe trabalhadora organizada (MTSM, apud Amarante,1998:81).
A partir daí, o movimento incorporou pautas da "Rede de Alternativas à Psiquiatria", passando a constituir-se no Movimento por uma Sociedade sem Manicômios, ressurgindo dentro do projeto original, de tradição basagliana, em que o processo de desinstitucionalização assumia o caráter teórico-conceitual, deixando para trás a idéia da reforma administrativa e financeira.
Assim, o campo encontrava-se aberto para experiências inovadoras. Culturalmente, com a participação de usuários e familiares nas políticas de saúde mental por intermédio da organização de entidades que englobavam trabalhadores de saúde mental (Associação Franco Basaglia/SP, Associação Franco Rotelli/Santos, Addom/São Gonçalo, Associação Cabeça Firme/Niterói entre outros), como também do surgimento de novos dispositivos de cuidado para a doença mental.
A criação do Caps (Centro de Atenção Psicossocial Luiz Cerqueira) em São Paulo, no ano de 1987, inaugurou esta nova modalidade de dispositivo, um modelo de serviço onde os pacientes eram atendidos em programas de atividades diversos, funcionado oito horas diárias durante os cinco dias da semana, com o objetivo de acolher aqueles que, com graves dificuldades de relacionamento, pudessem permanecer fora do hospital.
Dois anos depois, aconteceu a intervenção da Casa de Saúde Anchieta, realizada pela Secretaria de Saúde do Município de Santos, a partir de denúncias sobre as condições precárias de tratamento assim como de violência utilizadas naquele hospital privado.
O fechamento do hospital possibilitou uma ruptura com a lógica manicomial e a conseqüente produção de novas instituições. A desmontagem do manicômio, enquanto estrutura física e simbólica e a invenção de novas instituições tais como: a Unidade de Reabilitação Psicossocial, o Centro de Convivência, o Lar Abrigado e o Naps que é um Núcleo de Atenção Psicossocial, funcionando 24 horas por dia e que tem por objetivo ser totalmente substitutivo ao manicômio, garantindo a hospitalidade diurna ou noturna, espaço de convivência, de atenção à crise, de reabilitação psicossocial. Segundo Nicácio (1992:92), configura-se como "gestão complexa de problemas".
A partir das experiências de São Paulo e de Santos (que foram importantes para a formulação das políticas de saúde mental na América Latina), o Ministério da Saúde passou a financiar novos serviços naqueles moldes, e a estimular a produção de instituições não-manicomiais. Ao lado do projeto de lei 3657/89 que previa a extinção gradativa dos manicômios e a regulamentação dos direitos do doente mental em relação a seu tratamento, o Brasil efetivava a sua reforma psiquiátrica no campo dos saberes, da cultura e no jurídico. Segundo Desviat,
O Brasil conseguiu, em curto espaço de tempo, tanto a sensibilização da sociedade e de seus líderes culturais, políticos e sociais quanto o consenso necessário entre os profissionais em torno de uns poucos objetivos claros, o que, em outros países, levou muitos anos... (Desviat, 1999:151).
E ainda, referindo-se ao Brasil, diz:
A originalidade brasileira está na forma de integrar no discurso civil, na consciência social, a trama de atuações que um programa comunitário deve incluir, e também na forma de inventar novas fórmulas de atendimento, com base na participação dos diversos agentes sociais (Desviat, 1999:151).
Vimos neste capítulo como evoluíram as políticas de saúde mental no mundo, tendo conseqüências importantes no Brasil. De reformas mais técnicas para outras de perspectiva mais social, chegando ao ponto de se objetivar uma sociedade sem manicômios.
A partir da constatação de Desviat, observamos a condução que o Brasil teve, através de uma reforma que foi reconhecida por outros países, por autores internacionais, sendo considerada de grande originalidade, já que possibilitou uma mudança de cultura, nos saberes e nas práticas sobre a saúde mental, levando à criação de um equipamento diferenciado de cuidado, a mudanças na legislação e na participação social.
7- Bicêtre e Salpetrière eram estabelecimentos do Hospital geral de Paris, que tinham função de hospício, pensionato, casa de detenção, ou seja, um espaço que abrigava uma população diversificada.
8- Segundo Esquirol, a monomania é um delírio parcial, orientado para um objetivo particular, que não afeta a faculdade da razão, deixando-a intacta.
9- Denominação dada por Denise Barros, em livro do mesmo nome, para designar os jardins belíssimos do hospital, antes não freqüentados pelos pacientes, e que passou a ser incorporado por toda a cidade a partir de 1980.
10- Este movimento, constituído em 1973, tinha por objetivo, estender a reforma ocorrida em Trieste a todo o território italiano.