É o procedimento cirúrgico em que o útero é removido, seja utilizando uma incisão no abdome inferior (histerectomia abdominal), várias pequenas incisões no abdome (histerectomia laparoscópica) ou incisão por dentro da vagina (histerectomia vaginal). As trompas e os ovários também podem ser removidos durante o procedimento, dependendo da idade e da presença concomitante de outras doenças nessas estruturas.
A histerectomia pode estar indicada para uma série de condições. Para algumas dessas condições, podem haver alternativas ao tratamento cirúrgico, que serão discutidas a seguir.
Sangramento uterino excessivo, também chamado de hipermenorréia ou menorragia, pode levar a anemia (redução do número de hemácias), fadiga, e contribuir para o absenteísmo no trabalho ou escola. A menorragia é definida como sangramento que dura mais do que 7 dias ou que necessita de mais de um absorvente por hora durante várias horas.
O sangramento uterino irregular, chamado de metrorragia, também pode acontecer em mulheres com menorragia. A metrorragia é definida como sangramento que ocorre fora do período menstrual.
Tanto a menorragia quanto a metrorragia geralmente são inicialmente tratadas com medicações ou outras cirurgias (como a ablação endometrial histeroscópica – destruição da camada interna do útero chamada endométrio com um aparelho inserido por dentro do colo do útero) alternativas à histerectomia. No entanto, o sangramento uterino que não melhora com tratamento conservador, pode necessitar de histerectomia.
Os miomas são tumores benignos (não cancerosos) originados do tecido muscular liso do útero. Também podem ser chamados de leiomiomas ou fibróides. De acordo com sua localização na parede uterina, podem ser divididos em subserosos (na superfície externa do útero), intramurais (dentro da parede muscular uterina) e submucosos (na superfície interna do útero). Os miomas são muito freqüentes, sendo que pelo menos 25% das mulheres têm sinais de miomas, que podem ser detectados por exame pélvico ou ultra-som; no entanto, nem todas as mulheres têm sintomas.
Desenho esquemático mostrando os tipos mais freqüentes
de miomas (submucoso, intramural, subseroso e pediculado).
Útero com mioma subseroso/pediculado
Útero com miomas subserosos e intramurais
Os miomas podem se tornar grandes durante a gestação e tipicamente reduzem de tamanho após a menopausa. Eles podem causar sangramento irregular e excessivo e eventualmente ter indicação de histerectomia naquelas mulheres que não desejam mais engravidar.
O prolapso dos órgãos pélvicos ocorrer devido a estiramento e enfraquecimento dos músculos e ligamentos pélvicos. Isto faz com que o útero caia (ou prolapse) para dentro da vagina. Geralmente está associado à gestações, partos normais, fatores genéticos, constipação crônica ou estilo de vida (pessoas que levantam muito peso durante a vida).
Nesses casos, além da remoção do útero, deve-se associar o tratamento do prolapso utilizando telas que sustentam a parede da vagina e evitam que o prolapso recidive. Nesta situação, damos preferência para a remoção do útero sem retirar o colo uterino (histerectomia subtotal).
ANORMALIDADES DO COLO UTERINO
A histerectomia raramente é necessária para o carcinoma in situ (NIC 3, ou neoplasia intra-epitelial de alto grau) que não se resolve após outros procedimentos (conização, laser ou criocirurgia).
A hiperplasia endometrial é o termo utilizado para descrever o crescimento excessivo do endométrio (tecido que reveste a camada interna do útero). Existem vários tipos de hiperplasia endometrial (simples, complexa, com atipias) e todas são situações benignas com um risco de desenvolvimento de câncer de endométrio no futuro. Este risco chega a 30% nos casos de hiperplasias com atipias.
Embora alguns casos de hiperplasia endometrial possam ser tratados com medicações, a histerectomia é às vezes necessária ou preferida.
Os cânceres de útero, de colo uterino ou de ovário podem necessitar de histerectomia.
SANGRAMENTO SEVERO APÓS O PARTO OU A CESARIANA
Raramente a histerectomia pode ser necessária em mulheres que têm sangramento incontrolável após o parto ou a cesariana. Trata-se de um procedimento cirúrgico de emergência que sempre é realizado com cirurgia à céu aberto.
Antes da cirurgia, há 2 decisões principais que devem ser tomadas sobre o procedimento: se o colo do útero vai ser removido e se os ovários devem ser removidos. Se os ovários são removidos, a mulher pode necessitar de reposição de hormônios no pós-operatório, caso concorde com os riscos inerentes a esse tratamento e não tenha contra-indicações.
A histerectomia total inclui a remoção do útero e do colo uterino. No entanto, há situações em que o útero inteiro não é removido. O termo histerectomia supracervical, subtotal ou parcial se refere ao procedimento em que o corpo uterino é retirado e o colo uterino não é removido. Pode ser realizada nos casos de preferência do cirurgião, preferência da paciente, estratégia cirúrgica (como nos casos em que se vai corrigir um prolapso associado utilizando tela), dificuldade durante a cirurgia, tornando a remoção do colo complicada (normalmente em pacientes que têm uma ou mais cesarianas ou outras cirurgias pélvicas prévias), entre outras. As mulheres que permanecem com o colo uterino devem continuar fazendo os exames de citologia oncótica (preventivo do colo uterino) para a prevenção do câncer de colo uterino. Algumas mulheres podem continuar apresentando sangramento menstrual uma vez que o colo uterino pode estar ligado a uma pequena porção remanescente de útero. A mulher deve discutir com seu médico os riscos e benefícios de se deixar o colo uterino na histerectomia. Houve uma preocupação inicial de que a remoção do colo poderia interferir com a satisfação sexual. No entanto, estudos têm demonstrado que a satisfação sexual não parece diferir entre mulheres com e sem colo uterino após a histerectomia.
Os ovários podem ser removidos durante a histerectomia, um procedimento chamado de ooforectomia. Nem sempre a ooforectomia é necessária e a sua necessidade deve ser discutida com o seu médico.
Uma vez decidido pela cirurgia, deve-se escolher a melhor via de acesso para a cirurgia. A histerectomia pode ser realizada por via vaginal (sem incisão na pele) e por via abdominal (a céu aberto ou por laparoscopia).
HISTERECTOMIA LAPAROSCÓPICA ("OPERAÇÃO DOS FURINHOS")
A operação é realizada com anestesia geral e consiste na retirada do útero utilizando instrumentos inseridos dentro do abdome através de pequenos orifícios na pele.
O procedimento consiste de:
• Insuflação da cavidade abdominal (encher o abdome de gás CO2) para criar um espaço, onde o cirurgião poderá fazer a operação com segurança;
• Incisões na pele de meio a um centímetro (habitualmente 4 incisões) e introdução dos trocartes (canos por onde são passados os instrumentos de laparoscopia);
• Inventário (avaliação) da cavidade abdominal;
• Retirada do útero – ligadura do ligamento útero ovárico, trompa, ligamento redondo, ligamento largo, artéria uterina e paramétrio bilateralmente; secção da vagina e retirada do útero por via vaginal. A cúpula vaginal (ápice da vagina) é fechada por laparoscopia e fixada ao ligamento útero-sacro;
• Fechamento da ferida operatória;
Como condição final, o abdômen fica com 4 pequenas cicatrizes.
Nos casos em que o útero é muito grande ou em que se optou por uma histerectomia subtotal, ao final do procedimento o útero é retirado de dentro do abdome com o auxílio de um morcelador uterino (que fatia o útero e o retira da cavidade abdominal em pedaços).
Posição dos cirurgiões durante o procedimento.
Mioma volumoso para realização de histerectomia laparoscópica. No exame de imagem o útero aparecia na altura dos rins.
Histerectomia laparoscópica e extração do mioma utilizando morcelador laparoscópico, totalizando aproximadamente 1500g.
A operação é realizada com anestesia loco-regional (nas costas).
• Abertura da vagina anteriormente e posteriormente ao colo uterino;
• Ligadura do complexo cardinal-uterossacro, paracolpos, artérias uterinas, ligamento largo, ligamento redondo, ligamento útero-ovárico e trompas.
• Retirada do útero;
• Fechamento da cúpula da vagina.
O seu médico poderá ajudá-la a decidir qual é a melhor técnica cirúrgica para o seu caso. Esta decisão deverá ser tomada após considerar alguns dados, como: número de partos normais e de cesarianas, presença de cirurgias pélvicas prévias, presença de outras doenças associadas (cisto de ovário, endometriose, etc) e experiência do profissional com os diferentes tipos de cirurgia.
Com o avanço das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, na atualidade praticamente não temos contra-indicação nenhuma à realização de um procedimento por laparoscopia. Nossa equipe tem formação em cirurgia ginecológica com ênfase em laparoscopia, e adotamos essa via de acesso como escolha para tratar qualquer tipo de patologia uterina.
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