Rev. Saúde Pública vol.51 São Paulo 2017 Epub 21-Set-2017
https://doi.org/10.11606/s1518-8787.2017051006831
II Departamento de Saúde Pública. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil
Desde que o Brasil definiu a atenção básica (AB) como principal estratégia para coordenar os cuidados na rede de serviços e efetivar a integralidade nas diversas dimensões, os esforços estiveram direcionados à ampliação do acesso e à redução das desigualdades de oferta de ações e serviços de saúde, a partir do processo de descentralização. Orientada pelos princípios de universalidade, acessibilidade, vínculo, continuidade do cuidado, integralidade da atenção, responsabilização, humanização, equidade e participação social, a AB tem promovido no Brasil a mudança de modelo por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF), centrada no trabalho em equipe multiprofissional e atuando em população adscritaa.
Apesar dos avanços obtidos na cobertura da AB desde o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), os inúmeros desafios para efetivar seus princípios repercutem nos padrões de desempenho da AB, que resultam diferenciados em cada região do país1.
O desempenho depende da quantidade e tipos de recursos utilizados, e sua relação com os resultados alcançados. O gestor municipal é responsável pela alocação desses recursos na AB, e diante de recursos públicos escassos e finitos, a necessidade de discutir a eficiência e responsabilidade dos gestores na utilização desses recursos ganha importância crescente, principalmente em um país com expressiva desigualdade social e regional4.
A eficiência de um sistema de saúde pode ser definida como a relação entre o produto da intervenção de saúde e os recursos utilizados. Também pode ser estabelecida a partir de uma equação que considera a provisão do cuidado, com o mínimo de desperdício, e a geração de um retorno correspondente ao volume de recursos investidos. Nesse sentido, as internações evitáveis constituem um exemplo de ineficiência, na medida em que representam desperdício de recursosb.
Para verificar essa relação e melhorar a eficiência na AB, o governo federal iniciou em 2003 um processo de institucionalização da avaliação na AB5. Dentre as propostas de avaliação existentes, houve a criação do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB)c, que induz o uso da avaliação por gestores e equipes de saúde, e avalia o desempenho das equipes em relação a padrões de qualidade e acesso pactuados de maneira tripartite.
A avaliação é o julgamento que se faz sobre uma intervenção, ou sobre qualquer dos seus componentes, com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões6. A avaliação em saúde, e nesse contexto a avaliação da AB, tem como propósito fundamental dar suporte aos processos decisórios, subsidiando a reorientação de ações e serviços, e mensurando o impacto das ações implementadas pelos serviços e programas sobre o estado de saúde da população5.
O modelo teórico-lógico que orienta esse estudo avaliativo baseia-se na teoria de setores produtivos, na qual se considera a relação entre os insumos e os produtos analisados7. Entende-se que os insumos selecionados são fundamentais ao desenvolvimento do processo produtivo da AB, e que existam combinações entre eles que proporcionam melhor relação custo-benefício com os resultados. Foram elaborados dois modelos empíricos distintos: o modelo 1, com ênfase para as ações em saúde da AB; e o modelo 2, relacionado aos resultados em saúde da AB. O pressuposto para ambos é de existir um contexto com aspectos epidemiológicos, financeiros, socioeconômicos e políticos, regulado por legislações e diretrizes das políticas públicas em vigor, que vai orientar o gestor municipal na tomada de decisão quanto às prioridades em seu município.
A análise de desempenho pressupõe que existam grupos homogêneos de unidades para que seja possível a comparação dos resultados. Para tanto, os municípios brasileiros foram estratificados e analisados utilizando o porte populacional como critério para estabelecer grupos homogêneos. Foram considerados seis portes: porte 1, com municípios de até 5.000 habitantes; porte 2, com municípios de 5.001 a 10.000 habitantes; porte 3, com municípios de 10.001 a 20.000 habitantes; porte 4, com municípios de 20.001 a 50.000 habitantes; porte 5, com municípios de 50.001 a 100.000 habitantes; e porte 6, com municípios com mais de 100.000 habitantes. Os municípios maiores (porte 6) foram excluídos devido ao seu pequeno número, haja vista que a literatura indica para retornos variáveis de escala (DEA-BCC) que a quantidade de DMU seja no mínimo três vezes maior ou igual à soma dos insumos e produtos utilizados7. Todos os dados foram submetidos à análise estatística exploratória.
Os insumos utilizados – equipamentos, materiais, financeiros e profissionais – diminuem relativamente ao aumento da população, e os produtos sofrem variação com o porte somente a partir dos municípios com mais de 100 mil habitantes8. Assim, a economia de escala pode justificar a maior ineficiência de municípios de pequeno porte. Todavia, o modelo de atenção também pode influenciar a produtividade, sendo possível melhorar o desempenho com a adoção de programas com incentivo financeiro e com o aumento da quantidade de procedimentos oferecidos por outros profissionais9.
Os municípios de pequeno porte populacional apresentam características próprias. Pode-se destacar a rotatividade dos profissionais que integram as equipes de saúde, unidades de ESF abrangendo áreas rurais com baixa densidade populacional e restrições particulares nas condições de trabalho. Além disso, há a ineficiência econômica por natureza, indicando a dificuldade de realizar a arrecadação tributária para custear as despesas quanto à oferta de serviços de saúde à população10.
A possibilidade de ser eficiente na produção de ações sem consequente eficiência na produção de resultados já foi verificada em Santa Catarina em estudo de ações e resultados relacionados à hipertensão arterial sistêmica (HAS) em municípios com até 10 mil habitantes. O número de municípios eficientes na produção de consultas e exames foi mais que o dobro dos municípios eficientes em evitar internações decorrentes da hipertensão13.
Além das diferenças existentes entre as regiões do país, observa-se que as avaliações dos serviços ofertados pela AB também são influenciadas pelo porte populacional, já que municípios de pequeno e médio porte exibem uma realidade de saúde e de organização do serviço diferente da encontrada nos grandes centros urbanos14. O contexto dos grandes centros urbanos é um desafio para a reorganização do modelo de AB por meio da ESF, uma vez que possuem uma rede grande e complexa dos serviços de saúde oferecidos através do modelo tradicional e dos serviços privados. Destacam-se nesses municípios as situações de pobreza e desigualdades sociais, a violência, a criminalidade, o desemprego, uma rede de saúde assistencial desarticulada e mal distribuída, dentre outras características. Tais considerações evidenciam a problemática dessas localidades e requerem não apenas políticas públicas de saúde, mas a articulação de políticas públicas que estejam relacionadas ao desenvolvimento urbano15.
O critério de eficiência isoladamente não avalia acesso e qualidade, mas indica práticas de relação insumo-produto que podem ser referência para a otimização dos recursos limitados na AB. Nesse critério, observou-se maiores percentuais de eficiência para a realização das ações em saúde do que para o alcance de resultados. Adicionalmente, os municípios com 50 a 100 mil habitantes apresentaram o maior percentual de eficientes para realização de ações e alcance de resultados. Esse resultado pode estar associado à economia de escala. Entretanto, quando são avaliados outros critérios como acesso, qualidade, efetividade e desempenho do sistema de saúde, outros portes populacionais surgem com melhores resultados14.
Em alguns casos, a visita domiciliar pode evidenciar dificuldades de alguns profissionais em se integrarem à essa atividade. A visita domiciliar raramente é realizada pelo médico16, sendo geralmente mediada pela ação do enfermeiro e agente comunitário de saúde para definir os critérios de condução de organização das visitas.
A atuação do enfermeiro nas consultas de enfermagem na AB constitui tarefa importante para a mudança do modelo de atenção centrado no médico. Sua inserção na equipe multiprofissional é capaz de ampliar o acesso da população às consultas em saúde17.
Para as metas do modelo 2, destaca-se a necessidade da redução relativa das internações por condições sensíveis à atenção primária, que refletiria o acesso, a qualidade, a cobertura e a resolutividade da AB. A redução das internações por condições sensíveis indica fortalecimento da AB, com consequente redução de custos por internações evitáveis12,18.
Os resultados desse estudo indicaram que ser eficiente na execução de ações não garante a eficiência para alcance de resultados. Entende-se que fatores peculiares aos sistemas locais de saúde podem influenciar a resolutividade de determinadas ações. Os municípios com as melhores práticas, que são referência para outros, permitem o estabelecimento de metas possíveis na melhoria organizacional19, mas os fatores locais devem ser considerados para ajustes à realidade de cada município.
O processo de descentralização no SUS colocou o município como responsável pela oferta das ações e serviços de saúde da AB, possibilitando uma diversidade de meios e resultados de implantação da ESF20. Uma das preocupações dos gestores do SUS é o acompanhamento das ações em saúde relacionadas à AB, assim como os resultados dessas ações sobre a saúde da população atendida21.
aMinistério da Saúde (BR). Portaria Nº 2.488, de 21 de outubro de 2011. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica, para a Estratégia Saúde da Família (ESF) e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PAC). Diário Oficial União. 24 out 2011 [citado 13 abr 2017];Seção 1:48. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2488_21_10_2011.html
bViacava F, coordenador. PROADESS: avaliação de desempenho do sistema de saúde brasileiro: indicadores para monitoramento: relatório final. Rio de Janeiro: Fiocruz, ICICT; 2011 [citado 13 abr 2017]. Disponível em: http://www.proadess.icict.fiocruz.br/SGDP-RELATORIO_FINAL%20_com_sumario_atualizadorev%202014.pdf
cMinistério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.654, de 19 de julho de 2011. Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB, denominado Componente de Qualidade do Piso de Atenção Básica Variável - PAB Variável. Brasília (DF); 2011 [citado 13 abr 2017]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt1654_19_07_2011.html