Enfermeiros: líderes e coordenadores do cuidado | dos Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento | MedicinaNET
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Enfermeiros líderes e coordenadores do cuidado
Os enfermeiros-líderes continuam a assumir, no ambiente hospitalar, cada vez mais responsabilidades e a enfrentar diferentes desafios e frustrações. Os enfermeiros-líderes supervisionam o único produto dos hospitais – o fornecimento do cuidado ao paciente. Sua responsabilidade ampliada reflete a importância desse produto, e eles devem continuar seu crescimento pessoal e profissional para atender essas demandas e influenciar as decisões estratégicas na mesa executiva.1
Um líder é alguém que dirige as operações, a atividade ou o desempenho de outros. Os enfermeiros-líderes são chamados por títulos diferentes: enfermeiro-chefe executivo, vice-presidente de enfermagem, diretor de enfermagem, vice-presidente para serviços de atendimento ao paciente, enfermeiro-gerente, gerente do cuidado ao paciente, coordenador do cuidado ao paciente, coordenador de enfermagem, enfermeiro encarregado e coordenador clínico, entre outros. A liderança efetiva da enfermagem é a pedra fundamental de qualquer hospital bem-sucedido, e os líderes devem demonstrar seu comprometimento com seus funcionários.
O enfermeiro-líder como gerente da linha de frente
Embora exigências explícitas nos padrões da Joint Commission detalhem as qualificações e as responsabilidades dos enfermeiros executivos, o papel dos gerentes de enfermagem da linha de frente evolui independentemente em cada hospital. Uma descrição de trabalho típica para o enfermeiro-gerente poderia ser:
Planeja e implementa as políticas gerais de enfermagem e os serviços para a unidade. Mantém a equipe de enfermagem, recrutando, selecionando, orientando, treinando e retendo o pessoal clínico. Assegura que a equipe de enfermagem esteja atualizada na competência, nas investigações, no licenciamento, nas certificações e em outros treinamentos anuais. Pode fornecer cuidado direto ao paciente e é responsável por investigar e planejar o cuidado, além de avaliar os pacientes. Deve ser um enfermeiro com experiência clínica em um campo relacionado. Geralmente administra os enfermeiros, os técnicos clínicos e muitos outros da equipe não-clínica da organização. Conta com a experiência e o julgamento para planejar e atingir suas metas. Comunica-se com o enfermeiro-executivo.
Os enfermeiros-líderes estão habilitados a determinar programas e estabelecer planos de negócios com base nas necessidades dos pacientes. Eles podem estimar como o público responderá aos vários serviços hospitalares porque com freqüência interagem com membros da comunidade diariamente.2
Fatos e Números: Enfermeiro sênior (SNO)[*]
Em 2003, os SNOs comandavam uma média de 822 pessoas em suas equipes de tempo integral equivalente (FTE), ligeiramente inferior à média de 864 pessoas em 2000.
Em cinco anos, 70% dos SNOs apresentaram aumento de responsabilidades e 13% diminuição de responsabilidades.
Em 2003, os SNOs foram responsáveis por 43% do orçamento total da organização, o mesmo de 2000, mas a responsabilidade total do orçamento aumentou de 64,8 milhões para 90,1 milhões de dólares.
Sessenta e um por cento dos SNOs declararam ter responsabilidades de posição comparáveis às de um funcionário operacional chefe (COO).
O título dominante para SNOs é vice-presidente do cuidado ao paciente/SNO (82%), seguido de vice-presidente sênior de enfermagem, de serviços aos pacientes ou de serviços clínicos (8%); diretor ou diretor administrativo (6%); e COO/vice-presidente sênior (4%).
Fonte: Ballein Search Partners, American Organization of Nurse Executives: Why Senior Nursing Officers Matter: A National Survey of Nursing Executives. 2003 Senior Nursing Officer Survey. Oak Brook, IL; Ballein Search Partners, Primavera de 2003. www.aone.org/aone/docs/03sno_survey.pdf (acessado em 11 de outubro de 2004).
Expectativa do desempenho do enfermeiro-executivo
A qualidade dos serviços de enfermagem de uma organização é construída sob a liderança de um enfermeiro-executivo e o trabalho de uma equipe qualificada. Geralmente o enfermeiro-executivo exerce as seguintes funções:
Assegura a disponibilidade contínua e oportuna de serviços de enfermagem aos pacientes.
Assegura a qualidade dos padrões do cuidado ao paciente e da prática, por meio da incorporação de achados atuais da pesquisa em enfermagem, dos padrões profissionais reconhecidos nacionalmente e de outra literatura sobre as políticas e os procedimentos que orientam a promoção do cuidado de enfermagem.
Desenvolve, apresenta e gerencia o orçamento hospitalar referente aos serviços de enfermagem.
A fim de proporcionar cuidado e serviços de enfermagem de qualidade, o enfermeiro-executivo trabalha juntamente com os líderes hospitalares para definir as necessidades de cuidado de enfermagem dos pacientes, bem como para providenciar um número suficiente de membros qualificados para a equipe de enfermagem, com o objetivo de investigar as necessidades de cuidado de cada paciente, planejar e proporcionar intervenções de cuidado de enfermagem, prevenir as complicações, promover a melhoria do conforto e do bem-estar do paciente e alertar os outros profissionais de saúde sobre as condições do paciente, como apropriado. Os padrões apresentados no capítulo sobre enfermagem (NR) do Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook identificam as exigências nessas áreas.
O padrão NR.1.10 exige que todos os hospitais designem um enfermeiro-executivo, com autoridade e responsabilidade definidas e documentadas, para dirigir os serviços de enfermagem da organização, participando no mesmo nível de outros líderes clínicos e administrativos para representar e falar pela disciplina de enfermagem. Um hospital descentralizado, com locais geograficamente distantes, deve estabelecer procedimentos para selecionar, eleger ou apontar um enfermeiro preparado apropriadamente como seu enfermeiro-executivo.
O enfermeiro-executivo deve funcionar no nível executivo visando proporcionar liderança efetiva e coordenada no fornecimento do atendimento, tratamento e serviços de enfermagem, por meio da coordenação das seguintes funções:
Desenvolvimento, em toda a organização, de programas, políticas e procedimentos de cuidado ao paciente que descrevam como são investigadas, avaliadas e preenchidas as necessidades de cuidado de enfermagem dos pacientes ou as necessidades das populações que recebem atendimento, tratamento e serviços de enfermagem.
Desenvolvimento e implementação dos planos organizacionais para a promoção do atendimento, do tratamento e dos serviços de enfermagem aos pacientes que exigem atendimento, tratamento e serviços de enfermagem.
Participação, com o corpo de diretores, a administração, a equipe médica e os líderes clínicos, nas estruturas e nos processos de tomada de decisão na organização.
Implementação de um programa eficaz e constante para medir, investigar e melhorar a qualidade do atendimento, do tratamento e dos serviços de enfermagem prestados aos pacientes.
Já o padrão NR.2.10 define a educação exigida para tornar-se um enfermeiro-executivo que permita o conhecimento extenso e valioso da profissão de enfermagem necessário ao papel. O enfermeiro-executivo deve ser licenciado como enfermeiro profissional registrado no estado, no país ou no território, conforme a exigência legal.
Cada hospital, ao apontar seu enfermeiro-executivo, deve considerar cinco fatores:
1. Se o indivíduo possui o conhecimento e as habilidades associados com o grau de mestre em enfermagem ou em algum campo relacionado, ou outro grau de pós-graduação ou apresenta um plano por escrito para obter essas qualificações.
2. O âmbito e a complexidade da organização e a autoridade e a responsabilidade da posição.
3. O âmbito e a complexidade das necessidades de cuidado de enfermagem das principais populações de pacientes servidas.
4. A disponibilidade de uma equipe de apoio de enfermagem suficiente e de serviços que auxiliem o enfermeiro-executivo em relação às responsabilidades exigidas nesse padrão.
5. A educação e a experiência exigidas para a posição de liderança entre os colegas; por exemplo, quando os colegas de liderança tiverem grau de mestre ou doutor, ou certificação profissional apropriada, o enfermeiro-executivo deve ter qualificação similar.
O padrão NR.3.10 garante que o enfermeiro-executivo trabalhe juntamente outros membros designados da equipe de enfermagem para estabelecer: as políticas e os procedimentos de enfermagem; os padrões de enfermagem para o atendimento, o tratamento e os serviços aos pacientes; os padrões da prática de enfermagem; um plano para o pessoal de enfermagem; e os padrões para medir, investigar e melhorar os resultados dos pacientes.
Planos, políticas, procedimentos e padrões de enfermagem definidos, documentados e acessíveis devem descrever e orientar como a equipe de enfermagem presta o atendimento, o tratamento e os serviços de enfermagem exigidos por todos os pacientes e pelas populações de pacientes servidas pelo hospital, conforme definidos nos planos do hospital para a prestação do atendimento, do tratamento e dos serviços de enfermagem. A autoridade final sobre a equipe que presta o atendimento, o tratamento e os serviços de enfermagem deve ser exercida pelo enfermeiro-executivo ou por alguém por ele designado.
Credenciais, educação e treinamento
Os enfermeiros profissionais, nos Estados Unidos, geralmente recebem sua formação de enfermagem básica em um destes três tipos de programas: de diplomação de três anos em hospital, de graduação associada em enfermagem em faculdades comunitárias ou de bacharelado em enfermagem em faculdades e universidades. Embora os enfermeiros diplomados fossem maioria durante o século XX, houve um aumento considerável de enfermeiros formados em programas de graduação associada e bacharelados. Parece haver uma grande distância entre as preferências dos enfermeiros-executivos e os padrões atuais de pessoal. A pesquisa sugere que, nos hospitais universitários de ensino, os enfermeiros-executivos preferem uma força de trabalho com aproximadamente 70% de enfermeiros preparados no nível de bacharelado, mas estima-se que, atualmente, estes atinjam uma média de 51%.3 Muitos enfermeiros com diploma ou graduação associada estão voltando à universidade para prosseguir com sua educação. Cerca de 22% dos enfermeiros atualmente empregados obtiveram bacharelado ou graus mais elevados após a sua educação básica.4
Na categoria de administração, os enfermeiros também apresentam uma série de níveis educacionais. Os enfermeiros-administrativos podem ter o grau de mestre, porém muitas vezes têm bacharelado, graduação associada ou mesmo diploma de enfermagem. Além das credenciais educacionais, a experiência, os anos de prática e a educação continuada da equipe de enfermagem desempenham papel-chave no desenvolvimento do julgamento clínico e administrativo.
Fatos e Números: Níveis educacionais dos enfermeiros
Para os graduados que realizaram o exame NCLEX-RN (exame de licenciamento nacional para todos os enfermeiros formados) pela primeira vez em 2003, aplicam-se as seguintes estatísticas:
Cerca de 35% obtiveram o grau de bacharel
Aproximadamente 62% mantiveram graduação associada
Apenas em torno 3% graduaram-se em um programa de diplomação
Fonte: National Council of State Boards of Nursing: 2003 Number of Candidates Taking NCLEX Examination and Percent Passing, by Type of Candidate. NCLEX Statistics from NCSBN. 2004. www.ncsbn.org/pdfs/Table_of_Pass_Rates_2003.pdf (acessado em 26 de agosto de 2004).
Enfermeiros-líderes estabelecem o tom para o atendimento com base na equipe
A qualidade do cuidado, do tratamento e dos serviços depende da coordenação e da comunicação do plano de cuidado entre a equipe de atendimento de saúde, com o objetivo de otimizar os recursos e proporcionar segurança ao paciente. A equipe é um pequeno grupo de pessoas com habilidades complementares comprometidas com um mesmo objetivo, metas de desempenho e uma abordagem comum pela qual se tornam mutuamente responsáveis.5 Três qualidades essenciais de um bom membro de equipe são:6
1. A pessoa possui algo que contribui para o funcionamento geral da equipe.
2. A pessoa é boa no que faz.
3. Os outros entendem o que a pessoa pode fazer.
Todas as equipes melhoram sua eficácia maximizando e integrando as contribuições individuais de seus membros. Quando o todo é demasiadamente grande e complexo para ser dominado por uma única pessoa, diferentes disciplinas podem representar as perspectivas especializadas.6
Os enfermeiros desempenham um papel-chave em qualquer equipe de atendimento de saúde ou organização hospitalar. Em 1983, o conhecido médico e ensaísta Lewis Thomas (iluminado por uma experiência recente como paciente) chamou os enfermeiros de "cola" que mantém o hospital unido.7 A equipe de enfermagem consiste dos principais profissionais de cuidados de saúde com os quais o paciente terá mais contato. A equipe de enfermagem presta cuidado e serviços de enfermagem continuamente, 24 horas por dia, sete dias por semana, nos hospitais dos Estados Unidos.
Estando cientes, se não envolvidas, na maior parte das atividades que afetam os pacientes, as equipes de enfermagem agem em benefício dos outros no hospital. Por exemplo, em benefício dos administradores, na implementação da política hospitalar; dos médicos, na execução das prescrições médicas; dos serviços de reabilitação, na aplicação de terapias; e assim por diante. A posição da equipe de enfermagem como controladora de acesso deriva de sua posição na organização, do rápido movimento de pacientes entrando ou saindo do hospital ou da unidade, bem como do contato direto e constante dessa equipe com os pacientes.8 Eles vinculam muitos serviços devido ao seu conhecimento da essência da atividade de cuidado ao paciente.
Os enfermeiros contribuem muito nas áreas de promoção de saúde, no gerenciamento de riscos e na administração das doenças agudas e crônicas.6 Em junho de 2001, a Casa de Delegados da American Nurses Association (ANA) votou a aceitação de nove importantes provisões do Código de Ética dos Enfermeiros (Figura 1.1). O código define as obrigações e os deveres éticos de cada indivíduo que exerce a profissão de enfermagem e expressa a própria compreensão da enfermagem sobre seu compromisso com a sociedade. Os enfermeiros trabalham em muitas áreas diferentes, e seu fio condutor envolve os cinco passos do processo de enfermagem.9
1. Investigação: Coleta e análise dos dados físicos, psicológicos e socioculturais sobre um paciente
2. Diagnóstico: Realização do julgamento sobre a causa, a condição e o curso da doença
3. Planejamento: Criação do plano de cuidado que estabelece metas específicas de tratamento
4. Implementação: Supervisão ou realização do plano de tratamento real
5. Avaliação: Investigação contínua do plano
À medida que os limites entre os prestadores de cuidados tornam-se menos definidos, aumenta a ênfase sobre a colaboração e o trabalho conjunto visando proporcionar atendimento eficiente, seguro e qualificado.
Figura 1.1. Código de Ética para Enfermeiros da ANA.
O enfermeiro como coordenador do cuidado
O cuidado ao paciente resulta das ações coordenadas de múltiplos profissionais de atendimento de saúde juntamente com o paciente e a família. A equipe de enfermagem muitas vezes coordena como essas ações são realizadas no hospital porque está mais familiarizada com os papéis e as contribuições dos diversos prestadores de cuidados envolvidos. Na maior parte dos hospitais, os enfermeiros são os coordenadores formais do cuidado na reabilitação cardíaca, na recuperação de acidentes vasculares cerebrais (AVCs) ou nos programas de tratamento do câncer. Em outros, os enfermeiros agem como coordenadores informais. Eles coordenam o fornecimento do atendimento de saúde por meio da obtenção dos resultados dos testes, do encaminhamento dos pacientes a outros serviços especializados e da comunicação das necessidades e do cuidado do paciente aos outros prestadores e à família do paciente.
Como coordenadora do cuidado ao paciente, a equipe de enfermagem (com auxílio do paciente e/ou da família deste) é automaticamente responsável pelo desenvolvimento do plano de cuidado visando suprir as necessidades do paciente. Os enfermeiros mantêm uma visão abrangente de todo o atendimento prestado pelos membros da equipe de saúde, como exigido pelo padrão PC. 4.10 da Joint Comission, no capítulo da "Provisão de Atendimento, Tratamento e Serviços" do Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook. As investigações e as intervenções completas de enfermagem incluem variáveis psicológicas, socioculturais, fisiológicas, de desenvolvimento e espirituais.
Parte da coordenação do cuidado inclui o compartilhamento de informações sobre as condições dos pacientes e quaisquer modificações que os afetem. Um exemplo geral disso talvez seja a situação em que o enfermeiro investiga um paciente e identifica uma nova limitação funcional. O médico do paciente é notificado e talvez haja o envolvimento do departamento de fisioterapia do hospital. Possivelmente, o departamento de serviço social da instituição também seja chamado para estabelecer um plano de alta.
Os enfermeiros compartilham o conhecimento e a informação atual sobre a condição do paciente com as outras disciplinas, incluindo se ele é capaz de aceitar a terapia ou o tratamento. Os enfermeiros desempenham papéis centrais na comunicação da situação de saúde, no esclarecimento das metas do tratamento e na promoção da tomada de decisão.
A maior parte das interações dos enfermeiros com os pacientes, médicos e outros enfermeiros pode ser realmente classificada como ensino informal – fazer perguntas, fornecer explicações e proporcionar informação ou instrução sobre determinadas matérias.10 O enfermeiro pode perguntar a um paciente, por exemplo, sobre sua condição física e explicar a provável causa da dor sentida por ele, informando-o sobre quaisquer mudanças no plano de tratamento ou nos testes planejados (padrão PC.8.10). Também pode relatar os resultados de um teste diagnóstico a um médico e adicionar informações sobre a rotina ou a política do hospital, tal como o horário de fechamento do banco de sangue (padrão PC.3.230).
Esse ensino informal é proposital e influencia o comportamento de pacientes, médicos e outros colegas. A equipe de enfermagem muitas vezes tem seu dedo sobre o pulso da prática hospitalar e sabe o que fazer para que as coisas sejam realizadas de modo eficiente. Esse conhecimento afeta quase todas as interações e se insere nos processos de trabalho de enfermagem na medida em que a equipe faz perguntas, oferece explicações, proporciona informações e instruções, estabelece expectativas para o trabalho a ser feito e orienta o desempenho correto do trabalho.
A parceria dos enfermeiros e médicos
No passado, os médicos de família freqüentemente passavam muito tempo nas rondas hospitalares dos pacientes aos quais atendiam na prática pessoal. Conheciam os pacientes, suas necessidades e seu plano de atendimento a longo prazo. Os enfermeiros na unidade envolviam-se menos no atendimento ao paciente e não se esperava que tomassem decisões complexas sobre cuidado. Nas últimas décadas, esses papéis mudaram, e emergiram modelos diferentes de formação de equipe.
Embora ainda seja possível que os médicos pessoais acompanhem o atendimento de internação da maior parte dos seus pacientes hospitalizados, algumas vezes são os plantonistas que gerenciam o atendimento desses pacientes. Os médicos de atendimento principal[†] podem não atender regularmente os pacientes hospitalizados e talvez não os conheçam com o mesmo grau de familiaridade do passado. Os enfermeiros têm, então, responsabilidades progressivas quanto ao cuidado do paciente, à operação de equipamento médico intrincado, ao cálculo das doses complexas de medicamentos e à implementação das opções de tratamento proporcionadas pelos médicos.
Esses novos papéis colocam os médicos como diretores do atendimento e a equipe de enfermagem como gerenciadora ou coordenadora dos processos de cuidado. O trabalho de equipe entre os prestadores de cuidado – especialmente o enfermeiro e o médico – é crucial para um atendimento de alta qualidade.
Os enfermeiros-executivos e administradores devem estimular e promover as fortes relações enfermeiro-médico com base no entendimento comum da prática clínica. Podem atingir isso tornando-se um modelo para o relacionamento colaborativo e respeitoso com o médico-executivo. A equipe de enfermagem necessita de apoio na aquisição de relações de coleguismo com os médicos.
Trabalho eficiente em equipe
A equipe de atendimento clínico multidisciplinar compreende profissionais que colaboram e cooperam na partilha do conhecimento e das habilidades especiais que contribuem para o atendimento aos pacientes – idealmente em um ambiente de respeito mútuo e de reconhecimento do papel de cada membro. A colaboração entre todas as disciplinas de atendimento de saúde, embora essencial para a administração bem-sucedida do paciente, pode ser difícil devido ao grande número de pacientes para todos os membros da equipe e às rápidas mudanças na população de pacientes.11 Quando o profissional tem uma história de trabalho independente na investigação e na intervenção, tornar-se membro de uma equipe pode ser desafiador.
Coordenação do cuidado ao paciente
O atendimento, o tratamento e os serviços devem ser proporcionados por meio de uma coordenação bem-sucedida e do término de uma série de processos, incluindo a condução das investigações iniciais e permanentes apropriadas; o desenvolvimento de um plano de atendimento; a promoção do atendimento, do tratamento e dos serviços; e a alta bem-sucedida do paciente, seu encaminhamento ou sua transferência para o atendimento continuado (ver Figura 1.2). Esses processos integrados podem ocorrer em minutos, horas, dias, semanas, meses ou anos, dependendo do ambiente e das necessidades do paciente. Os padrões que dirigem as atividades relacionadas com a coordenação desses processos aparecem nos capítulos sobre "Liderança" (LD), "Promoção do Atendimento, Tratamento e Serviços" (PC) e "Equipe Médica" (MS) do Comprehensive Accreditation Manual for Hospitals: The Official Handbook.
Figura 1.2. Provisão do sistema de atendimento.
O treinamento da equipe ajuda a integrar a colaboração multidisciplinar à prática diária. O treinamento da equipe aborda os processos, como o monitoramento cruzado ou as técnicas eficazes de comunicação, a fim de torná-los comportamentos naturais. Como essas ações passam a ser tão arraigadas aos membros da equipe, elas também se apresentam mais resistentes aos efeitos do estresse e do aumento da carga de trabalho.
O trabalho de equipe eficiente e seu treinamento podem melhorar a confiança entre os profissionais, aumentar os sentimentos de respeito e de apoio, proporcionar maior compreensão sobre os papéis do indivíduo e dos outros, provocar um maior compromisso compartilhado com a segurança do paciente e aumentar o entendimento das características de uma equipe eficiente. A Tabela 1.1 mostra cinco dimensões desse tipo de trabalho.
Tabela 1.1. Cinco dimensões e comportamentos da equipe de trabalho
1. Manter estrutura e clima de equipe que procurem estabelecer e manter as estruturas apropriadas da equipe e um clima organizacional condutivo ao trabalho em equipe.
2. Aplicar estratégias para a solução de problemas que abordem as ações que podem ser tomadas para minimizar a ocorrência de erros na equipe.
3. Comunicação com a equipe que enfoque as atividades de comunicação a fim de ajudar os membros desta a estabelecer e manter um entendimento comum sobre os assuntos do paciente e os aspectos operacionais que afetam a equipe e a carga de trabalho individual dos seus membros.
4. Executar planos e administrar a carga de trabalho, concentrados na eliminação imediata da sobrecarga de trabalho sobre os membros individuais da equipe, fazendo com que outros membros auxiliem nas tarefas.
5. Aperfeiçoamento das habilidades da equipe, o que se concentra na melhoria das habilidades da equipe de trabalho por meio das reuniões de revisão da equipe, instrução de um-para-um e ensino específico à situação conduzido durante as atividades de atendimento ao paciente em tempo real.
Fonte: Adaptada de Risser D.T., Simon R., Rice M.M., Salisbury M.L.: A structured teamwork system to reduce clinical errors. In Spath P.L. (ed): Error Reduction in Health Care: A Systems Approach to Improving Patient Safety. San Francisco: Jossey-Bass Publishers/Chicago: Health Fórum, Inc. AHA Press, 2000.
As equipes de sucesso são caracterizadas por liderança compartilhada, tomada de decisão conjunta, implementação consistente de planos, observação das regras fundamentais para a comunicação, gerenciamento eficaz de conflitos, relações interpessoais sólidas e coleguismo. Os comportamentos da equipe de trabalho que podem ajudar a prevenir erros incluem os seguintes:12
Monitoramento cruzado ou observação das ações dos outros membros da equipe para evitar erros
Identificação de um protocolo estabelecido para ser usado ou desenvolvimento de um plano a ser utilizado
Defesa e afirmação de uma posição ou ação corretiva
Priorização das tarefas de cuidado ao paciente
Manutenção da responsabilidade dos membros da equipe
Busca da informação para a tomada de decisão
Atribuição de papéis e responsabilidades aos membros da equipe
Uso dos processos de controle para verificar a comunicação
Comunicação dos planos aos membros da equipe
Sistema de saúde da University of Michigan (UMHS): colaboração entre enfermeiros e médicos
O relacionamento entre os enfermeiros e os médicos é crítico no Sistema de Saúde da University of Michigan, com base em Ann Arbor, assim como em todos os hospitais dos Estados Unidos. O sistema favorece ativamente o sentido de conexão, pela solução dos problemas em equipe e pela comunicação entre os colegas, que agem como um poderoso instrumento de retenção para o pessoal de enfermagem.
Entre as iniciativas de retenção, estão os esforços concentrados sobre o papel que os enfermeiros desempenham no processo de tomada de decisão na UMHS. Em 2001, os líderes criaram uma "díade" enfermeiro-médico, ou uma equipe administrativa de duas pessoas, para que cada unidade clínica ou hospitalar trabalhasse nos processos buscando a melhoria da colaboração. As metas da equipe são fortalecer a comunicação e a parceria, projetar processos de trabalho conjuntos e revisar os orçamentos. Cada díade revisa e discute o desempenho, a qualidade e os dados financeiros da unidade. A principal autoridade da enfermagem e o chefe da equipe reúnem-se com as díades para discutir os temas críticos da unidade e a forma de remoção das barreiras para sua resolução.
Uma díade desejava incluir perguntas relacionadas com a satisfação do paciente no verso do cartão de alta fornecido a cada pessoa ao ser liberada. Os enfermeiros identificaram os temas mais relevantes para a unidade, elaboraram as perguntas, rastrearam as respostas dos pacientes e identificaram as tendências. Por meio do processo, os médicos também se tornaram interessados nesse mecanismo de retroalimentação. As questões relacionadas com a satisfação do paciente relativas ao desempenho médico também foram adicionadas aos cartões de algumas unidades. As díades usaram a informação obtida dos pacientes para desenvolver iniciativas de melhoria dirigidas à satisfação do paciente, como aquelas voltadas para a educação do paciente.
1. Joint Commission Resources: Nurses needed: Creating a culture of retention. Joint Commission: The Source1(6):7, 10, 2003.
2. Gnagey L.T.: Recruitment and retention activities address nursing shortage. The University Record, Jul.1, 2002. www.umich.edu/~urecord/0102/Jul01_02/10.htm.
Métodos apropriados de comunicação
A comunicação entre todos os profissionais e a equipe envolvida no atendimento, no tratamento e nos serviços ao paciente é vital para garantir atendimento coordenado e altamente qualificado. A comunicação entre os membros da equipe ocorre pessoalmente, por telefone e por meio de vários documentos, incluindo os memorandos e os e-mails. A falha da comunicação eficaz na equipe de atendimento multidisciplinar pode resultar em atendimento abaixo do ideal. Os turnos multidisciplinares proporcionam um fórum para comunicações claras entre todos os profissionais, enfocando o plano de cuidado de cada paciente, o que inclui testes diagnósticos, tratamentos, terapias, cirurgias e data antecipada para alta ou transferência.
O estilo de comunicação do indivíduo envolve diversos comportamentos, como o modo de portar-se, a atenção e a cordialidade em relação aos outros, o contato visual, a postura e a linguagem corporal, o tempo dispensado ao ouvir em comparação com o tempo falado, a velocidade da fala, as interações positivas (palavras úteis, encorajadoras e afirmativas) ou negativas (palavras prejudiciais, negativas e desencorajadoras) e o quanto o indivíduo sente-se à vontade e faz com que as pessoas se sintam assim. Os grandes comunicadores podem construir credibilidade, respeito, confiança e eficácia na equipe.
À medida que o pessoal da enfermagem se comunica com outros na equipe de atendimento ao paciente, é importante que seja específico, expresse claramente qualquer necessidade e mantenha o foco para evitar as falhas na comunicação. Ao treinar o pessoal quanto às técnicas eficazes de comunicação, podem ser focadas áreas como a habilidade de escutar, assim como a de questionamento de uma prescrição.
Ao nos comunicarmos, tomamos diversas decisões: o que dizer, o tom a ser usado, com quem nos comunicaremos e que mensagens não-verbais usaremos para acompanhar nossa comunicação. Antes de comunicar-se, é preciso considerar o impacto que a mensagem terá. Deve-se tentar aplicar a "regra dos quatro segundos" nas interações entre os membros da equipe:13
Segundo 1: Respirar fundo e considerar o que se deseja dizer. Determinar o que se deseja defender e o resultado esperado. Observar que algumas palavras consolidam as relações, ao passo que outras as destroem. Escolher as palavras com sabedoria.
Segundo 2: Considerar o tom de voz a ser usado. Um tom calmo e amigável certamente vence um tom alto, áspero, condescendente ou coberto de sarcasmo. Quando não estiver com disposição para falar sobre alguma coisa, não fale. Da mesma forma, não se deve enviar mensagens que, sabe-se, exigirão desculpas posteriores, pois isso provocará tensão desnecessária nos relacionamentos.
Segundo 3: Garantir que se está prestes a comunicar a mensagem para a pessoa certa. A raiva e a frustração deslocadas estão no âmago de muitos problemas de comunicação. Se se tem algum problema com um médico, deve-se comunicá-lo diretamente. Não se deve direcionar a comunicação, erroneamente, a outros na unidade, porque isso apenas contaminará o clima das comunicações.
Segundo 4: Considerar o comportamento não-verbal e como ele contribui ou perturba a mensagem. Ao transmiti-la, deve-se encarar a pessoa, fazer contato visual e manter uma postura aberta. É importante lembrar que o contato visual é um dos maiores indicadores de como está o relacionamento. Deve-se eliminar o ressentimento, o ofegar, o gemido e o desvio do olhar do vocabulário não-verbal para aumentar a probabilidade de uma comunicação positiva.
É fundamental demonstrar respeito pelo tempo dos outros. Algumas frases que demonstram respeito aos indivíduos pressionados pelo tempo são apresentadas na Tabela 1.2, a seguir. Quando se indica que se necessita de apenas alguns minutos do tempo da pessoa, não se deve ultrapassar esse limite. Quando mais tempo é necessário, deve ser solicitado.
Tabela 1.2. Solicitação respeitosa do tempo alheio
Esta é uma boa ocasião para você?
Você prefere encontrar-me agora ou amanhã?
Por quanto tempo você acha que poderemos nos reunir?
Quanto tempo você considera necessário destinarmos ao nosso encontro?
O que gostaria de fazer se ultrapassarmos o tempo combinado?
Isso não deve levar mais do que cinco minutos.
Você tem 10 minutos esta tarde para revisarmos o documento?
Fonte: Gaddis S.: Timing is everything: phrases that show respect. Communication Boosters. www.centerforamericannurses.org/can/tools/boost34.htm (acessada em 28 de agosto de 2004).
Comunicação e segurança do paciente. Os padrões de segurança e de redução de erros no atendimento de saúde, da Joint Commission, destacam a importância da comunicação eficaz entre os prestadores de cuidados. O padrão LD.3.60 exige que os líderes da organização favoreçam a comunicação entre os indivíduos e os departamentos. O padrão IM.3.10 exige a disponibilidade de informações oportunas e precisas sobre as quais basear as decisões de atendimento. O vínculo direto entre essas exigências e a segurança do paciente não pode ser minimizado.
A comunicação imprecisa ou incompleta de informação insuficiente compartilhada entre os cuidadores aumenta o risco de eventos adversos. O compromisso proativo com a comunicação e com os padrões relativos à informação pode ajudar a equipe a prevenir as ocorrências adversas (ver Tabela 1.3). As organizações devem estabelecer canais de comunicação permanentes entre os prestadores de atendimento, priorizando a informação compartilhada e recebida.
Tabela 1.3. Estratégias proativas de comunicação para prevenir os eventos-sentinela
Tipo de evento-sentinela
Comunicação da informação crítica deve incluir
História clínica e psiquiátrica completa do paciente, incluindo tentativas de suicídio anteriores, desencadeantes capazes de influenciar o comportamento e mudanças recentes de vida
Mudanças no humor ou no comportamento do paciente durante o tratamento
Pensamentos e sentimentos de alto risco expressos pelo paciente
Recomendações de atendimento continuado por ocasião da alta
Informação clínica precisa com diagnósticos anteriores, condições, procedimentos e história medicamentosa, incluindo os medicamentos prescritos por todos os médicos (fármaco, dosagem, freqüência e técnica de administração, medicamentos sem prescrição médica e produtos herbais ingeridos pelo paciente)
Alergias ou reações adversas prévias aos medicamentos
Prognóstico atual e plano de tratamento
Resultados laboratoriais indicando possível alergia ao medicamento
Prescrições médicas verbais e escritas
Todos os medicamentos dispensados e administrados durante um procedimento
Complicação operatória / pós-operatória, incluindo cirurgia no local errado
Investigações pré-operatórias e resultados dos estudos diagnósticos pré-operatórios
Verificação do local cirúrgico
Resultados laboratoriais pré-operatórios e pós-operatórios
Procedimentos operatórios e anotações de progressos multidisciplinares
Plano de atendimento e resultados do tratamento
Atraso no tratamento
Âmbito dos serviços novos e permanentes da organização
Necessidades e expectativas do paciente e da família
Relatórios preliminares e variações a partir deles
Registros médicos precisos e imediatamente acessíveis de todas as consultas ambulatoriais e hospitalares no sistema de atendimento de saúde
Registros médicos precisos e imediatamente acessíveis das instituições de onde houve a transferência
Morte ou ferimentos na contenção
Políticas e procedimentos que abordam o uso apropriado de contenção
Pré-admissão de dados pré-triagem sobre as necessidades de atendimento do paciente
Dados precisos e oportunos sobre o paciente em contenção (ou seja, mudanças na condição e no comportamento do paciente)
Achados da investigação do risco de queda
Mudanças no comportamento ou na condição do paciente que podem colocá-lo em maior risco de queda
Precauções apropriadas contra quedas
Erro de transfusão
Identificação do paciente, unidade sangüínea, amostra e rótulo da informação
Fonte: Joint Commission Resources: Root causes: Safety through improved communication. Jt Comm Perspec Pt Safety 1 (2): 4-5, 2001
Favorecimento da comunicação multidisciplinar, educação e melhoria do desempenho com um clube de leitura
Sir William Osler introduziu o conceito de clube de leitura na University McGill, em 1875, e no Johns Hopkins Hospital, em 1880. Os líderes clínicos capitalizaram o formato face a face do clube de leitura a fim de aperfeiçoar a comunicação multidisciplinar, a educação e o desempenho. O clube de leitura proporciona um tipo de "escolaridade domiciliar". O objetivo é ler um artigo de periódico ou um livro sobre um assunto que normalmente não consideraria aplicável ao seu trabalho, chamar alguns colegas para discutir as idéias e estimular a criatividade.
Um educador clínico da Clarian Health Partners, em Indianápolis, formou um clube de leitura principalmente para ajudar os enfermeiros a adquirirem habilidades de pesquisa e de apresentação, enquanto os orientava em relação à sala de operações e à unidade de atendimento pós-anestesia. O clube de leitura quase triplicou de tamanho, trazendo anestesistas, cirurgiões, auxiliares, técnicos e todos os envolvidos no atendimento dos setores para suas reuniões mensais regulares.
Os apresentadores alternam-se à medida que diferentes indivíduos e disciplinas assumem a apresentação. O formato das reuniões mensais inclui almoço e conversas (15 minutos), apresentação (15 minutos) e discussão e distribuição de uma lista de questões (15 minutos). Os tópicos para o clube são sugeridos nas reuniões das seções e pelos participantes. Alguns tópicos e apresentadores incluíram: o consentimento informado (apresentado por um médico); o trauma móvel (apresentado por um enfermeiro) e um sistema de diagnóstico perioperatório (apresentado pelo administrador do programa de operações clínicas e pelo diretor do clube de leitura). As notícias sobre as próximas reuniões são fixadas na cirurgia e no escritório do educador; o pessoal interessado obtém artigos de um encarte no quadro de avisos.
Uma possível dificuldade é o fato de as pessoas não desejarem apresentar-se devido ao tempo necessário para a preparação. Para vencer esse desafio, o administrador do programa de operações clínicas trabalha com os administradores a fim de obter cobertura para os participantes durante o tempo que utilizam para a pesquisa e a preparação. Para recrutar os participantes, assim como para preparar o programa do clube de leitura, são feitas rondas das reuniões de seção; além disso, pergunta-se quem participará da apresentação. O quadro a seguir lista indicações para o desenvolvimento de um clube de leitura.
Desenvolvimento de um clube de leitura com base na unidade
Atmosfera (confortável, não ameaçadora)
Discussão aberta, participação não-forçada
Decidir sobre o horário
Horário fixo (dia, hora)
Duração de 45 a 90 minutos
Considerar a seleção e a distribuição do artigo
Participantes envolvidos na escolha dos artigos
Enfermeiro clínico especializado ou enfermeiro-pesquisador para orientação sobre artigo baseado em pesquisa
Número de artigos (não mais do que dois)
Distribuição de cópias antecipadamente (colocação em toda a unidade, anexadas aos memorandos da equipe, enviadas por correspondência ou colocadas nas caixas de correio, distribuídas no final da reunião precedente)
Assegurar liderança e apoio organizacional
Tarefas do moderador; apresentadores alternados eventualmente
Revisão distribuída dos principais temas
Sugestão de atividades de acompanhamento
Fonte: Resumido de Brook-Brunn J.A.: Developing a unit-based journal club. Nurs Manage 25 (6): 80, Jun 1994.
Fonte: Joint Commission Resources: Teamworks: Taking it through face to face with your team: Make your journal club a multidisciplinary PI learning tool. JT Comm Benchmark 2 (11): 4-5, 2000.
Os enfermeiros-líderes e executivos devem atingir metas e objetivos administrativos e clínicos muitas vezes conflitantes, resolvendo os conflitos de acordo com o melhor interesse tanto dos enfermeiros quanto dos pacientes. Isso pode levar ao estresse considerável dos administradores da linha de frente nos hospitais financeiramente abalados, pois eles encaram restrições no orçamento e na disponibilidade de pessoal de enfermagem qualificado para trabalhar nas posições e turnos atribuídos. Ainda assim, têm o compromisso de fazer muito com pouco e de preservar os elementos essenciais da prática de enfermagem profissional.
Os enfermeiros-administradores têm uma enorme motivação para continuar a encarar esses desafios: a satisfação obtida por prestarem bom atendimento aos pacientes.
Fatos e Números: O papel da má comunicação nos eventos-sentinela
O fracasso das comunicações está em primeiro lugar como raiz das causas (65% em geral) de todos os tipos de eventos-sentinela revistos pela Joint Commission, o que ultrapassa, até agora, 2.500. As organizações que apresentam eventos-sentinela citaram o fracasso na comunicação como principal causa da seguinte maneira:
Mais de 80% das organizações apresentaram um evento-sentinela relacionado com atraso no tratamento
Cerca de 80% das organizações apresentaram um evento-sentinela de cirurgia no local errado
Mais de 70% das organizações apresentaram um evento-sentinela relacionado com o operatório ou o pós-operatório
Mais de 60% das organizações apresentaram um evento-sentinela relacionado com a medicação
Em torno de 60% das organizações apresentaram óbito relacionado à contenção
Mais de 55% das organizações apresentaram um evento-sentinela relacionado com queda
Cerca de 45% das organizações apresentaram suicídio de paciente internado
Fonte: Joint Commission Sentinel Event Statistics, June 29, 2004. www.jcaho.org/accredited+organizations/hospitals/sentinel+events (acessado em 30 de agosto de 2004).
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[*] N. de R.T.: A sigla SNO corresponde à designação "sênior nursing officers", enfermeiros com função de comando (oficial) na estrutura organizacional.