O exame de fundo de olho (FO) consiste na observação das estruturas do segmento posterior do olho (cabeça do nervo óptico, retina, vasos retinianos e coroide). O principal aparelho utilizado pelo clínico para realização do exame de fundo de olho é o oftalmoscópio direto; já o oftalmologista se vale de outros aparelhos, como o oftalmoscópio indireto e a lâmpada de fenda.
O olho é um órgão que permite observação direta de parte do seu sistema vascular, sobretudo da retina. Inúmeras doenças podem levar a alterações características do nervo óptico, da retina e de seus vasos. O exame de fundo de olho é, portanto, de grande importância no diagnóstico e no acompanhamento de diversas enfermidades.
Neste capítulo, descreveremos as principais alterações de FO associadas a hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito e as oclusões vasculares da retina, que são as alterações mais importante no dia-a-dia do médico generalista.
FUNDO DE OLHO E A HAS
Nos casos de hipertensão crônica, a despeito de alterações importantes de fundo de olho, a acuidade visual se mantém normal, a menos que ocorram complicações associadas, como oclusões venosas e arteriais retinianas.
Existem diversos sistemas de classificação das alterações retinianas induzidas pela HAS. Uma classificação bastante utilizada é a de Scheie (1953), que consiste na descrição de alterações oftalmoscópicas divididas em 2 grupos.
Alterações Escleróticas
0: FO nl (reflexo da luz é fino e central).
I: reflexo mais grosso e menos brilhante, podendo haver mínima compressão AV (Figura 1).
II: estágio I mais proeminente.
III: fios de cobre com mais compressão AV.
IV: fios de prata + cruzamentos AV graves (Figura 2).
Figura 1: Retinopatia hipertensiva com compressão arteriovenosa importante.
Figura 2: Estreitamento arteriolar difuso grave (artérias em fios de prata).
Alterações Hipertensivas
0: diagnóstico de HAS, mas FO normal.
I: estreitamento arteriolar difuso.
II: estreitamento arteriolar mais acentuado com áreas de constrição focal.
III: estágio II mais severo, com hemorragias retinianas.
IV: estágio III, associado a edema retiniano, exsudatos duros e edema de papila (Figuras 3 e 4).
Figura 3: Quadro com alterações predominantemente agudas: edema de papila, edema de retina, exsudatos duros e hemorragias de retina.
Figura 4: Alterações agudas: edema de papila importante e grande quantidade de exsudatos duros e moles e hemorragias de retina.
A hipertensão maligna está relacionada à diminuição da acuidade visual, já que temos graves variações no fluxo sanguíneo ocular que levam a alterações da retina, coroide e nervo óptico. O quadro caracteriza-se por:
exsudatos duros e edema;
exsudatos algodonosos e hemorragias;
FUNDO DE OLHO E DIABETES MELITO
O diabetes é uma doença muito prevalente, sendo a primeira causa de cegueira evitável em indivíduos de 20 a 74 anos de idade. Esta doença traz uma série de complicações oculares, como catarata, distúrbios refracionais, distúrbios neuro-oftalmológicos e retinopatia. A retinopatia diabética, principal complicação, é desenvolvida por 60% dos pacientes após 15 a 20 anos de doença. O exame de fundo de olho deve ser feito prontamente em todo paciente diagnosticado com DM tipo 2 e após 5 anos de diagnóstico no paciente com DM tipo 1. A lesão da retina é consequente à combinação da oclusão e do extravasamento microvascular, sendo estas alterações visualizadas na fundoscopia; no entanto, às vezes é necessário avaliar o fundo de olho contrastado com fluoresceína para detectar lesões discretas e auxiliar no tratamento.
Existem duas situações diferentes em que o paciente diabético pode ter comprometimento da visão: presença de edema macular clinicamente significativo (EMCS) ou complicações da retinopatia diabética proliferativa (RDP); estas, associadas com perda visual severa, impossibilitam o indivíduo de realizar tarefas simples do cotidiano. Uma vez instalada a retinopatia e detectada a potencialidade de perda de visão, a fotocoagulação da retina, com a utilização de laser de vários comprimentos de onda, é o tratamento de escolha. O Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), estudo clínico randomizado multicêntrico, definiu as estratégias do tratamento da RD de acordo com a sua classificação, evidenciando a importância do estágio da doença como prognóstico visual para o paciente.
A RD divide-se basicamente em dois grandes tipos: RD não-proliferativa e RD proliferativa, pela presença ou não de neovasos. Esses, por sua vez, subdividem-se de acordo com a gravidade do quadro. É também enquadrado na classificação da RD o edema de mácula, podendo ser clinicamente significante ou não.
Estão presentes nesse tipo de RD os microaneurismas, as hemorragias puntiformes, as anormalidades microvasculares intrarretinianas (IRMA) e/ou veias em rosário. De acordo com o aparecimento desses achados ao exame de fundo de olho, a RD não-proliferativa pode ser dividida em leve, moderada, grave ou muito grave (Figura 5).
Figura 5: Paciente do sexo feminino, 49 anos, DM há 7 anos e visão de 20/20 (100%). Retinografia do 1º exame mostra hemorragias do tipo dot in blot nos 4 quadrantes e irregularidade da parede venosa, classificando-a como retinopatia diabética não-proliferativa grave.
É o estágio mais avançado da doença, podendo apresentar neovasos no disco óptico e na retina, hemorragia vítrea e pré-retiniana e descolamento tracional da retina (Figura 6). Pode-se subdividir em RDP precoce, de alto risco ou avançada, dependendo da severidade das alterações supracitadas.
Figura 6: Paciente do sexo masculino, 54 anos, DM há 20 anos, visão de contadedos a 3 metros. Retinografia do 1º exame mostra retinopatia diabética proliferativa avançada, complicada com descolamento tracional da retina. Observa-se, na papila, rede de fibroses bastante aderida. O prognóstico cirúrgico é reservado, apesar da região macular ainda estar aplicada.
O edema de mácula é classificado como clinicamente significativo quando há:
espessamento retiniano dentro de 500 micra da fóvea;
exsudatos duros dentro de 500 micra da fóvea, se associados a espessamento retiniano adjacente;
espessamento de retina maior do que 1 área do disco óptico, parte do qual está dentro do diâmetro de 1 disco óptico da fóvea.
O edema macular é a principal causa da diminuição na acuidade visual da RD não-proliferativa. Causado pela disfunção na barreira hematorretiniana, na qual células endoteliais de microaneurismas, nos capilares e arteríolas, tornam-se hiperpermeáveis, acarretando extravasamento do plasma. O espessamento retiniano focal ou difuso normalmente está associado a exsudatos duros. A cegueira está associada à fase avançada da RD, representada pela RD proliferativa e suas manifestações: hemorragia pré-retiniana ou vítrea, proliferação fibrovascular, descolamento tracional de retina, neovasos de íris e glaucoma neovascular.
Alguns estudos revelam que muitos diabéticos são avaliados e tratados de forma errônea e apenas 50% dos pacientes são encaminhados para realização de exame oftalmológico em tempo adequado. Dessa forma, perde-se o melhor momento para iniciar o tratamento dos pacientes, que precede a baixa de visão ou outros sintomas visuais. Como a diminuição da visão é frequentemente um sintoma tardio da RD, muitos pacientes permanecem sem diagnóstico, mesmo quando a doença já está causando lesões retinianas graves e irreversíveis. Assim, o paciente é encaminhado ou procura tratamento apenas em fases avançadas da retinopatia. Observa-se que, para prevenir a cegueira causada pela RD, é de fundamental importância o exame cuidadoso da retina desses pacientes, mesmo que ainda não apresentem sintomas visuais. Uma ação integrada entre o médico que oferece os primeiros cuidados aos pacientes recém-diagnosticados e o oftalmologista torna-se imperiosa, podendo reduzir a perda visual.
FUNDO DE OLHO NAS OCLUSÕES VASCULARES DA RETINA
As oclusões são divididas em arteriais e venosas. As oclusões vasculares da retina são doenças que potencialmente levam a diminuição da acuidade visual ou alteração de campo visual, de forma súbita e indolor, e têm especial importância para o médico generalista pela associação com doenças sistêmicas como hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes (DM), discrasias sanguíneas, doenças cardíacas, entre outras.
As oclusões vasculares podem ser divididas didaticamente em:
1. Oclusões Arteriais:
Oclusão da artéria central da retina (OACR);
Oclusão de ramo arterial (ORA).
2. Oclusões Venosas:
Oclusão da veia central da retina (OVCR);
Oclusão de ramo venoso (ORV).
Oclusão da Artéria Central da Retina (OACR) (Figura 7)
Figura 7: Oclusão da artéria central da retina.
A OACR caracteriza-se por profunda diminuição de acuidade visual (90% entre contadedos e percepção de luz) de forma súbita e indolor. Geralmente acomete pessoas com mais de 60 anos de idade, sendo a bilateralidade bastante rara (1 a 2%). A HAS e DM são co-morbidades frequentes, estando associadas em 66% e 25% das OACR, respectivamente. Doenças valvulares estão presentes em 25% dos pacientes com OACR e estenose de carótida ipsilateral está presente em 45% dos casos; destes, 50% tem estenose bilateral de carótida de pelo menos 60% da luz. Em pacientes com menos de 40 anos e quadro de OACR, deve-se interrogar quanto a história de enxaqueca, trauma e anemia falciforme. Ao exame fisico, além da diminuição importante da acuidade visual, frequentemente observa-se defeito pupilar aferente relativo do lado acometido e ao fundo de olho, que pode ser normal nos primeiros minutos e meses após o evento agudo, caracterizando-se por edema de toda retina com a formação da típica macula em vermelho-cereja. Os êmbolos causadores da obstrução são visíveis em apenas 20% dos casos e podem ser de colesterol, cálcio e fibrina. O tratamento tem resultados bastante limitados e deve ser tentado até 24 horas do início do quadro. As manobras utilizadas são realizadas no intuito de deslocar o êmbolo mais distalmente. As principais são:
paracentese de câmara anterior;
acetalozamida intravenosa;
ventilação com mistura de 95% de O2 e 5% de CO2;
destruição do êmbolo com YAG laser.
Além das manobras acima, é de extrema importância a investigação e o tratamento de doenças sistêmicas associadas.
Oclusão de Ramo Arterial (ORA) (Figura 8)
Figura 8: Oclusão de ramo arterial.
A ORA caracteriza-se por diminuição da acuidade visual (a intensidade depende do grau de envolvimento macular) e alterações de campo visual. As ORA representam 38% das oclusões arteriais de retina e 90% delas acometem os ramos temporais. As associações com doenças sistêmicas são similares àquelas dos pacientes com OACR. Diferentemente da OACR, a ORA tem prognóstico bom e geralmente não necessita de tratamento, mas a investigação e o tratamento de co-morbidades devem sempre ser realizados.
Oclusão de Veia Central da Retina (OVCR) (Figura 9)
Figura 9: Oclusão de veia central da retina.
A OVCR é uma doença descrita em paciente de 9 meses a 90 anos de idade, mas 90% dos casos ocorrem em pessoas com mais de 50 anos de idade. Há uma certa predominância no sexo masculino e a doença é bilateral em 6 a 14% dos casos. As OVCR estão relacionadas a algumas alterações oculares e sistêmicas, como glaucoma (21 a 69%), drusas de nervo óptico, traumas cranianos, doenças que levam a quadros de hiperviscosidade sanguínea, HAS (60%) e DM (15%).
O quadro clínico da OVCR caracteriza-se por diminuição da acuidade visual de forma súbita e indolor. O grau de diminuição da acuidade visual depende da severidade do quadro, podendo variar de uma acuidade visual quase normal até a visão de contadedos. Ao exame físico, nota-se ainda defeito pupilar aferente relativo nos casos mais graves e, no exame de fundo de olho, as principais alterações são:
hemorragias retinianas em chama de vela e puntiformes nos 4 quadrantes;
exsudatos moles;
dilatação e aumento da tortuosidade venosa;
edema de nervo óptico;
As OVCR são classificadas em forma isquêmica e não-isquêmica. A primeira é mais comum (50 a 73% das OVCR) e caracteriza-se por uma diminuição mais branda da acuidade visual (melhor que 20/200), ausência de defeito pupilar aferente relativo e uma aspecto de FO com menos hemorragias e menor congestão venosa. A forma isquêmica tem geralmente acuidade visual menor que 20/200, defeito pupilar aferente relativo presente e um quadro de fundo de olho mais exuberante; além disso, as complicações mais tardias são mais comuns na forma isquêmica. As principais complicações relacionadas a OVCR são: neovascularização de retina e íris, hemorragia vítrea, descolamento de retina e glaucoma neovascular. O tratamento deve incluir investigação de co-morbidades associadas, acompanhamento periódico para diagnóstico precoce das complicações e fotocoagulação a laser quando ocorrer a neovascularização do segmento anterior do olho.
Oclusão de Ramo Venoso (ORV) (Figura 10)
Figura 10: Oclusão de ramo venoso.
As ORV representam 30% das oclusões venosas da retina, acometem principalmente pessoas com mais de 50 anos, sendo que mais da metade dos pacientes sãomaiores de 65 anos. Homens e mulheres são igualmente afetados e 7% dos pacientes tem ORV bilaterais. A oclusão venosa acontece geralmente em um cruzamento arteriovenoso. A principal co-morbidade associada é a HAS, e a DM não é um fator de risco isolado para a ORV.
O quadro clínico caracteriza-se por diminuição de acuidade visual ou alteração de campo visual, de forma súbita e indolor. As alterações de fundo de olho são semelhantes àquelas encontradas na OVCR, no entanto, tais alterações estão restritas à localização do ramos afetados. As complicações da ORV incluem neovascularização de retina e íris, hemorragia vítrea, descolamento de retina e glaucoma neovascular. O tratamento deve incluir avaliação clínica quanto à presença de HAS e observação periódica para diagnóstico e tratamento precoce das complicações oculares.
O exame de fundo de olho é de grande valia em pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial e diabetes melito, já que pode, muitas vezes, diferenciar um paciente com doença mais recente de um outro com quadro mais antigo.
O exame de FO pode e deve ser feito por qualquer médico, no entanto, caso quaisquer alterações sejam encontradas, um especialista deve ser consultado, pois muitas das alterações descritas ao longo do capítulo merecem tratamento específico, que se estende além do tratamento das doenças de base.
Adaptado, com autorização do livro – Clínica Médica: dos sinais e sintomas ao diagnóstico e tratamento. Barueri: Manole, 2007.
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