Plano coletivo antigo - Negativa de cobertura de consultas, exames e procedimentos
A negativa de cobertura pode ser definida como a limitação ou exclusão de determinado procedimento – exames, consultas e tratamentos – do contrato do plano de saúde. O que diz a Lei?: A negativa de cobertura pode ser definida como a limitação ou exclusão de determinado procedimento – exames, consultas e tratamentos – do contrato do plano de saúde. Muitos contratos antigos preveem exclusão de cobertura de exames e outros procedimentos. Todavia, mesmo que esteja escrito no contrato assinado pelo consumidor, é ilegal negar a cobertura de procedimentos e exames. Isto porque, a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem exagerada em relação à operadora de planos de saúde, rompendo o justo equilíbrio que deve haver entre o consumidor e o fornecedor. Além disso, a negativa em si é contaria o próprio objetivo do contrato firmado com o consumidor, que é garantir integralmente sua saúde, não apenas parte dela. O Poder Judiciário já decidiu, em muitos casos, que esse tipo de cláusula é abusiva e, portanto, nula, sendo dever da empresa de assistência médica garantir o atendimento, uma vez que, a natureza e função do contrato é a de garantir o pagamento das despesas médico-hospitalares indispensáveis à preservação, manutenção e recuperação da saúde do consumidor. O Superior Tribunal de Justiça ("STJ"), por exemplo, tem o entendimento consolidado de que o contrato de plano de saúde, tanto o antigo quanto o novo, representa um conjunto de obrigações de trato sucessivo. Ou seja, é um contrato que se adapta constantemente a novas leis, de modo que todas as disposições do Código de Defesa do Consumidor e suas cláusulas podem ser contestadas com base nesta lei. O Tribunal de Justiça de São Paulo ("TJSP") acompanha este entendimento e, em diversos julgamentos referentes à negativa de cobertura a exames, tratamentos e consultas, defende que é irrelevante que o contrato de plano de saúde tenha sido firmando antes da Lei nº 9.656/98. Ao ver do tribunal todo e qualquer procedimento destinado a minimizar prejuízos à saúde do consumidor devem ser disponibilizados. Vale ressaltar que o TJSP apenas julga casos do estado de são Paulo, mas seus julgamentos podem ser utilizados como referência em uma disputa judicial. Referência legislativa: artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III, Código de Defesa do Consumidor. Referências dos Tribunais: STJ: Súmula nº 469. AgRg no REsp 1.450.673, 4ª Turma, Relator Ministro Marco Buzzi, julgado em 07/08/2014, publicado em 20/08/2014. TJSP: Apelação nº 1000988-79.2014.8.26.0077, 2ª Câmara de Direito Privado, Relator Desembargador Alvaro Passos, julgado em 27/10/2015, publicado em 29/10/2015. Solicitação de médico não credenciado O consumidor tem o direito de realizar exame diagnóstico e/ou cirurgia, mesmo que a solicitação tenha sido feita por médico não pertencente à rede própria, credenciada, referenciada ou cooperada pela empresa de assistência à saúde. Se a empresa negar o procedimento, com base nessa alegação, estará adotando postura ilegal. Referência legislativa: arts. 39, V e 51, IV, § 1º incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor. Fisioterapia Os contratos antigos, isto é, os contratos firmados até 1998, em geral negam cobertura ao tratamento fisioterápico. Ademais, o rol de procedimentos atualmente em vigor (Resolução Normativa 387/15) limita a cobertura obrigatória a 2 consultas de fisioterapia, por ano do contrato, para cada novo diagnóstico apresentado pelo paciente. O Idec entende que é dever da empresa de assistência à saúde garantir a cobertura ao tratamento. Em complemento de cobertura para tratamento fisioterápico, o Idec entende que as empresas de assistência à saúde não devem limitar a quantidade de sessões para tal tratamento, sendo necessário respeitar a quantidade de sessões indicadas pelo médico. Referência legislativa: arts. 39, V e 51, IV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor. Sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutrição Há anos, já integra o rol de procedimentos de cobertura obrigatória o atendimento por profissionais de saúde de outras áreas que não a médica, como psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos. O rol de procedimentos de cobertura obrigatória é uma listagem elaborada pela ANS da qual constam os procedimentos (exames, cirurgias etc.) que obrigatoriamente deverão ser cobertos pelas operadoras de planos de saúde. É aplicado apenas aos contratos novos, ou seja, aqueles que foram assinados a partir de janeiro de 1999, quando entrou em vigor a Lei de Planos de Saúde (Lei 9.656/98). O rol de procedimentos atualmente em vigor (Resolução Normativa 428/2017) limita os atendimentos de psicólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, estabelecendo um teto de sessões/ano: I) Consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacionalCobertura mínima obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33); II) Consulta/Sessão com psicólogo Cobertura mínima obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo: a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica); b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia); c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica; d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear; e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina III) Consulta/Sessão de psicoterapia Cobertura mínima obrigatória de até 18 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos critérios abaixo: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98); d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89). e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor ( CID F30 a F39); f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19) e g. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade (CID F60 a F69). IV) Consulta/sessão com terapeuta ocupacional Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03); b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79); c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83); d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99); e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99). V) Consulta/sessão com fonoaudiólogo Cobertura obrigatória de até 24 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um seguintes critérios abaixos: a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6); b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37); c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07); d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90); e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48); f. pacientes com apnéia de sono (G47.3); g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20); h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27); i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0); j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0). 2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5); b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9); c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13); d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0); e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3); f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004; g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79). 3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: a. pacientes portadores de Implante Coclear; b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso; c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9); d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0). 4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de contrato. VI) Consulta com nutricionista 1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios: a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura); b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura); c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²); d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica; e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos; f. pacientes ostomizados; g. após cirurgia gastrointestinal; h. para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto. 2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico. 3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato. O Idec entende que as empresas de assistência à saúde não devem limitar a quantidade de sessões para tratamento, sendo necessário respeitar a quantidade de sessões indicadas pelo profissional de saúde (artigos 39, V do Código de Defesa do Consumidor). E quem tem contrato antigo? Esses contratos costumam ter cláusulas restritivas de cobertura de diversas doenças (como AIDS) e procedimentos, dentre eles os atendimentos multiprofissionais acima mencionados. Tais limitações, assim como a limitação do número de sessões, no entendimento do Idec configuram abusividade, sendo passíveis de questionamento no Poder Judiciário (artigos 39, V e 51, IV, parágrafo 1º., incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor). Fonte: Rol de Procedimentos e eventos em Saúde 2018, da ANS Referências legislativas: artigos 39, V e 51, IV, parágrafo 1º., incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor e Resolução Normativa nº 387/2015. Cartão SUSNenhum beneficiário de plano de saúde poderá ter seu atendimento negado caso não esteja com o número do CNS – Cartão Nacional de Saúde - ou poderá ter seu plano de saúde cancelado devido à ausência deste. O que fazer?: Procure a operadora de plano de saúde Se ocorrer algum problema na relação de consumo, você tem o direito de reclamar e de reivindicar uma solução. A melhor forma de resolver um problema é amigavelmente. Por isso, o Idec recomenda que o consumidor tente, em primeiro lugar, entrar em contato diretamente com a operadora de plano de saúde, expondo seu problema e exigindo uma solução. Se optar por carta: Envie-a com Aviso de Recebimento (A.R.). Se você quiser ou se o caso exigir maior rigor, pode remetê-la pelo Cartório de Títulos e Documentos. Lembre-se: guarde sempre o comprovante do envio da carta (Aviso de Recebimento ou protocolo) Contato por e-mail: Apesar do contato por carta ser mais seguro, é possível que o consumidor envie um e-mail para a operadora, já que, atualmente, o judiciário vem aceitando o e-mail como prova processual. Caso o consumidor opte por essa via é importante que se tome algumas precauções: envie o e-mail com a opção de receber a confirmação de recebimento e/ou de leitura. Enviar o e-mail com cópia para si mesmo também é importante para comprovar o contato. Contato por telefone: Também pode ser utilizado, mas é o canal menos recomendável, pois o consumidor não ficará com uma prova de que reclamou de fato. Anote o dia e a hora em que fez a reclamação e o nome de quem o atendeu. Se a empresa dispuser de registro de reclamação (protocolo), peça o número e guarde. Onde Reclamar: Procure a ANS Entrar em contato com uma agência reguladora pode ajudar na solução e na prevenção de problemas. Isto porque, em regra, essas agências podem aplicar sanções àqueles fornecedores que desrespeitam alguma norma. As operadoras dos planos de saúde são fiscalizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ("ANS"). Após o contato do consumidor, pode ser iniciado o que se chama de Notificação de Investigação Preliminar (NIP), que visa justamente solucionar o problema entre consumidor e operadora. Dados da Agência: ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)Site: www.ans.gov.brTelefone: 0800 701 9656.Ouvidoria: (21) 2105 0031Central de Atendimento: http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/...Núcleos de atendimento ao consumidor: http://www.ans.gov.br/aans/nossos-enderecosEndereço: Av. Augusto Severo, 84 Glória Rio de Janeiro/RJ - CEP: 20021-040 Referência Legislativa: Lei nº 9.961/2000 e Resolução Normativa – RN nº 388/2015 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Procure o Procon Se você procurou o fornecedor e não conseguiu resolver o problema ou se você prefere não procurá-lo, a alternativa é entrar em contato com um órgão de defesa do consumidor. Procure o PROCON de sua cidade ou de seu Estado, onde não existir o municipal. Ele será o "intermediário" entre você e a empresa. O PROCON não representa o consumidor judicialmente, as suas tentativas de negociação serão extrajudiciais. Lembre-se: quando se dirigir ao PROCON leve todos os documentos que possam provar o seu direito. Os endereços dos PROCONs podem ser obtidos no site: http://portal.mj.gov.br/ControleProcon/frmLogon.aspx Procure a plataforma "consumidor.gov" O site consumidor.gov.br é um serviço público criado pela Secretaria Nacional do Consumidor ("SENACON") para solução alternativa de conflitos de consumo, por meio da internet. Por meio deste serviço, o próprio consumidor registra uma reclamação no site criado e as empresas respondem ao registro. Antes de iniciar os procedimentos necessários para efetuar a reclamação, verifique se a empresa com que mantém uma relação de consumo consta na lista de empresas integrantes da plataforma. Em caso positivo, efetue seu cadastro no site e formalize sua reclamação. As empresas devem responder no prazo de 10 dias. Em seguida, você tem até 20 dias para comentar a resposta recebida e classificar a demanda como Resolvida ou Não Resolvida. Eis o endereço do serviço: www.consumidor.gov.br/ Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL / FAMILIAR ANTIGO - MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
Falhas no atendimento e problemas relacionados às operadoras planos de saúde, ano a ano, representam as maiores reclamações efetuadas por consumidores. Abaixo, constam alguns problemas encontrados pelos consumidores: a) Desrespeito aos prazos máximos de atendimento; b) Negativa de agendamento de consulta; c) Não entrega do contrato de prestação; [...] O que diz a Lei?: Falhas no atendimento e problemas relacionados às operadoras planos de saúde, ano a ano, representam as maiores reclamações efetuadas por consumidores. Abaixo, constam alguns problemas encontrados pelos consumidores: Desrespeito aos prazos máximos de atendimento; Negativa de agendamento de consulta; Não entrega do contrato de prestação; Não entrega de protocolos de reclamações registradas no Serviço de Atendimento ao Consumidor ("SAC"); Não comunicação de descredenciamento de estabelecimentos de saúde e de profissionais; Pagamento por consultas e exames em estabelecimentos descredenciados; Atraso no envio de boleto e Reajustes abusivos. Saiba que as regras gerais do Código de Defesa do Consumidor ("CDC") são aplicáveis a estes e outros exemplos. Assim, verifique se o problema sofrido se adéqua a alguma orientação geral de consumo, como cobrança indevida, higiene, informação, recibo, SAC, dentre outras. Em caso positivo, entre em contato diretamente com a operadora e formalize sua queixa. Além disso, no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar ("ANS"), é possível conferir o índice de reclamações contra as operadoras, como também temas exclusivos aos planos de saúde: cobertura, prazos máximos de atendimento, carência e reajustes. Por fim, caso enfrente algum problema com a operadora de plano de saúde, entre em contato, primeiramente, com a operadora. Na hipótese de realizar contato telefônico, solicite o número do protocolo de atendimento (confira a orientação do SAC). Caso efetue contato por escrito, utilize alguma forma de confirmar o recebimento: em caso carta, aviso de recebimento e em caso de e-mail, confirmação de leitura e de recebimento. Vale lembrar ainda que, no contato direto com a operadora, recomenda-se que o primeiro contato seja realizado por meio do SAC ou Canal de Atendimento ao Consumidor e, depois, por meio da Ouvidoria. Superada esta forma de contato, sem sucesso, formalize uma reclamação junto à ANS, conforme as orientações abaixo: NIP não assistencial e NIP assistencial. NIP assistencial A Resolução Normativa ("RN") nº 388/2015 da ANS elenca de que maneira a Agência fiscaliza as operadoras de planos de saúde e os problemas denunciados pelos consumidores. Uma atividade fiscalizatória constante na RN se chama Notificação de Intermediação Preliminar ("NIP"), que nada mais é do que uma tentativa de mediação que visa à solução de conflitos entre consumidores e operadoras por meio de um acordo (solução consensual). Uma espécie de NIP é a NIP assistencial, que cuida das reclamações relativas às restrições de acesso à cobertura assistencial (são exemplos a negativa de cobertura e o descumprimento de prazos de atendimento). A depender do caso, a NIP pode se dividir em duas fases: notificação preliminar e análise fiscalizatória. Na fase fiscalizatória, a NIP assistencial deve seguir os procedimentos abaixo: Registro do relato do consumidor diretamente no site da ANS (www.ans.gov.br); Recebimento da demanda pela ANS; Notificação da operadora para adotar as medidas necessárias para a solução da demanda do consumidor. A operadora terá o prazo de até 5 dias úteis contados da data de notificação da operadora para adotar a solução, que deverá ser feita por meio de reparação voluntária, sendo eficaz a ação realizada pela operadora que resulte no cumprimento útil de sua obrigação com o consumidor. Por exemplo, a efetiva realização da consulta, cirurgia ou exame; A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet em até 10 dias úteis da notificação, incluindo a comprovação de contato com o consumidor; O consumidor será informado sobre a necessidade de entrar em contato com a ANS, em até 10 dias após o término do prazo para manifestação da operadora, caso sua demanda não tenha sido solucionada e Se o consumidor não efetuar esse retorno, a ANS considera que a demanda foi solucionada. Entretanto, a presunção de resolução da demanda não impede que o consumidor, mesmo depois desse prazo, o informe à ANS que a demanda não foi solucionada para que haja abertura de novo procedimento. É importante ressaltar que a operadora é considerada notificada a partir da data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet. O prazo para adoção das medidas necessárias para a solução da demanda começará a ser contado a partir do primeiro dia útil seguinte à data da notificação. A NIP continuará a analisar a reclamação, iniciando-se, assim a fase fiscalizatória: Caso o consumidor informe à ANS que a reclamação não foi solucionada pela operadora; Caso a ANS não responda à ANS sobre a demanda do consumidor no prazo de até 10 dias, contados da notificação; Caso o problema objeto da reclamação seja realizado do procedimento no SUS; Caso haja seja proferia determinação judicial para resolução do conflito; Demandas institucionais, oriundas dos Poderes Executivo, Legislativo, Judiciário, Ministro Público e integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor; Reclamações que envolvam infração de natureza potencialmente coletiva e Demandas que tenham sido instauradas por iniciativa (de ofício) pela própria ANS. Ao final da análise fiscalizatória, a ANS enviará ao consumidor e à operadora um relatório conclusivo contendo a motivação e base legal para determinar se a demanda do consumidor foi considerada finalizada ou se haverá a instauração de um processo administrativo sancionador. O processo administrativo sancionador, por fim, pode aplicar as seguintes penalidades à operadora: Advertência; Multa pecuniária; Cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de clientes da operadora; Suspensão de exercício do cargo; Inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras e/ou Encaminhamento aos órgãos competentes para avaliação de instauração de regimes especiais. NIP não assistencial A NIP não assistencial, diferentemente da NIP assistencial, refere-se a reclamações atinentes a outras questões, não assistenciais, como reajustes, rescisão unilateral do contrato e descredenciamento. A depender do caso, a NIP pode se dividir em duas fases: notificação preliminar e análise fiscalizatória. Na fase fiscalizaria, a NIP não assistencial deve seguir os procedimentos abaixo: Registro do relato do consumidor diretamente no site da ANS (www.ans.gov.br); Recebimento da demanda pela ANS; Notificação da operadora pela ANS a partir da data da disponibilização da notificação no espaço próprio do endereço eletrônico da ANS na Internet; Resolução do problema pela operadora, de maneira voluntária e eficaz, no prazo de 10 dias úteis e Após análise, a ANS enviará ao consumidor e à operadora um relatório conclusivo contendo a motivação e base legal para determinar se a demanda do consumidor foi considerada finalizada ou se haverá a instauração de um processo administrativo sancionador. A resposta da operadora deverá ser anexada no endereço eletrônico da ANS na Internet com a comprovação de contato com o consumidor; Após o registro da demanda, o consumidor será orientado a entrar em contato com a ANS novamente, em até 10 dias úteis após o prazo de manifestação da operadora, para informar se o problema foi solucionado ou não. Se o consumidor não efetuar esse retorno, a ANS considera que a demanda foi solucionada. Importante destacar que, mesmo depois desse prazo, o consumidor pode, a qualquer tempo, informar à ANS que a demanda não foi solucionada para que haja abertura de novo procedimento; A NIP continuará a analisar a reclamação: Caso o consumidor informe à ANS que a reclamação não foi solucionada pela operadora; Caso a ANS não responda à ANS sobre a demanda do consumidor no prazo de até 10 dias, contados da notificação; Caso o problema objeto da reclamação seja realizado do procedimento no SUS; Caso haja seja proferia determinação judicial para resolução do conflito e Reclamações que envolvam infração de natureza potencialmente coletiva e Demandas que tenham sido instauradas por iniciativa (de ofício) pela própria ANS. O processo administrativo sancionador, por fim, pode aplicar as seguintes penalidades à operadora: Advertência; Multa pecuniária; Cancelamento de autorização de funcionamento e alienação da carteira de clientes da operadora; Suspensão de exercício do cargo; Inabilitação temporária para o exercício de cargo em operadoras e/ou Encaminhamento aos órgãos competentes para avaliação de instauração de regimes especiais. Fonte: Idec Referência legislativa: artigos 6º, VI, 14, 51, III e IV do Código de Defesa do Consumidor, Resolução Normativa nº 388/2015 e Resolução 414/2016, ambas da Agência Nacional de Saúde Suplementar ("ANS") Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
Plano de saúde deve pagar tratamento de fertilização in vitro, decide TJ-SP
Se há indicação médica, é abusivo que planos de saúde se neguem a pagar tratamentos de inseminação artificial, mesmo que sob o argumento de que eles não estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Assim entendeu a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao determinar que a Unimed Seguros Saúde arque com as despesas de um tratamento de fertilização in vitro.A relatora do caso, desembargadora Marcia Dalla Déa Barone, acolheu o argumento da paciente de que os direitos relativos à saúde reprodutiva são diretamente sustentados na dignidade da pessoa humana."Havendo cobertura para a doença não é possível negar cobertura ao procedimento necessário ao tratamento, cura e prevenção, sendo possível concluir que o equilíbrio financeiro do ajuste firmado pelas partes também estará atendido, pois a contratada conhece suas obrigações e a possibilidade de inovação e atualização de procedimentos recomendados a paciente", afirmou a magistrada.Além disso, segundo a desembargadora, a Lei 11.935/09 prevê que é obrigatória a cobertura do atendimento pelos planos de saúde no caso de planejamento familiar.Fonte: Conjur Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
Avós conseguem guarda de neto internado na UTI neonatal para incluí-lo em plano de saúde do avô. Decisão é do juiz de Direito Roberto Hiroshi Morisugi, da 2ª vara de Família e Sucessões de Santo André/SP. Os pais e os avós maternos do bebê prematuro, nascido em agosto de 2018, ingressaram na Justiça pleiteando o deferimento de guarda compartilhada provisória pelo prazo de 120 dias para que ele possa usufruir do plano de saúde do avô, sem limitação de 30 dias de cobertura, estabelecida pelo convênio. Na inicial, os avós ainda sustentaram que irão cuidar do menor quando os pais não puderem estar com ele pessoalmente. Em parecer sobre o caso, o MP/SP pontuou que não é possível a concessão de guarda compartilhada entre genitores e avós em virtude do disposto no artigo 1.584 do Código Civil. No entanto, ponderou que o intuito das partes é a inclusão do menor no plano de saúde e opinou pelo deferimento parcial de tutela provisória de urgência para que fosse fixada a guarda aos avós apenas para inclusão e permanência do menor no plano de saúde do avô. Ao analisar o caso, o juiz Roberto Hiroshi Morisugi considerou que o benefício para o incapaz é inegável e tem amparo no artigo 33, §2º do Estatuto da Criança e do Adolescente, o qual estabelece que "excepcionalmente, deferir-se-á a guarda, fora dos casos de tutela e adoção, para atender a situações peculiares ou suprir a falta eventual dos pais ou responsável, podendo ser deferido o direito de representação para a prática de atos determinados". O magistrado também salientou que há concordância expressa entre os pais do menor e os avós em relação à concessão da guarda. Com isso, o magistrado julgou procedente a ação e concedeu aos avós maternos a guarda do bebê. Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
Estado tem 70 dias para fornecer canabidiol para criança portadora de epilepsia
Os integrantes da 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), tendo como relator o juiz substituto em segundo grau Wilson Safatle Faiad, manteve sentença da juíza Zilmene Gomide da Silva Manzoli, da 1ª Vara da Fazenda Pública Estadual da comarca de Goiânia para determinar que o Estado de Goiás forneça, no prazo de 70 dias, o medicamento canabidiol a uma criança de 5 anos, portadora de epilepsia refratária. O remédio é importado e custa em média US$ 199, aproximadamente, R$ 600. A mãe da criança narra, nos autos que o filho já foi submetido a diversos tratamentos farmacológicos tradicionais, porém todos sem sucesso. Durante um ano de tratamento com o medicamento "canabidiol", porém, o menor obteve uma redução de até 70% na frequência das crises, razão pela qual foi prescrito o uso do referido remédio por mais 12 meses. Conforme a mãe o menino, que por não ter condições de comprar o remédio, que custa em média US$ 199,00, aproximadamente R$ 600, cada tubo, sendo que precisa de 17 tubos por ano, ela ajuizou ação tendo por objetivo compelir o Estado de Goiás a fornecer o medicamento ao filho. Após parecer médico da Câmara de Saúde do Judiciário, a juíza Zilmene Gomide da Silva Manzoli, da 1ª Vara da Fazenda Pública Estadual da comarca de Goiânia deferiu a tutela de urgência para determinar que o Estado de Goiás forneça, no prazo de 30 dias, o medicamento Hemp Oil (Canabidiol), pelo prazo de 12 meses. Irresignado com a decisão, o Estado de Goiás interpôs agravo de instrumento. Em suas razões recursais, sustentou, inicialmente, que não há os requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, uma vez que o medicamento é importado e não possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Alegou ainda que a importação do canabidiol, consoante Resolução de Diretoria Colegiada - RDC nº 17/2015, somente será permitida se todos os requisitos estiverem atendidos, sendo que no caso em tela é necessária dilação probatória para tanto. Sustentou ainda que o medicamento pode ser importado pelo paciente sem necessidade de que haja ordem judicial para que o ente público o faça. Asseverou no processo que o uso do canabidiol, de acordo com Conselho Federal de Medicina (CFM), é prescrito apenas aos pacientes refratários a todos os outros tratamentos convencionais, de forma que não basta a simples informação do médico assistente de que o paciente já fez uso da medicação, sendo necessária a comprovação. O Estado apontou que o prazo de 30 dias fixado pela juíza de primeiro grau é pequeno, haja vista que será necessário instaurar um procedimento administrativo com observância das regras de licitação para adquirir o remédio. Ao final, requereu o efeito suspensivo da decisão até o julgamento final do recurso. No mérito, pugnou pelo conhecimento e provimento do agravo de instrumento para reformar a decisão. Decisão Ao analisar os autos, o juiz substituto (foto à direita) argumentou que, ainda que o medicamento não tenha sido registrado pela Anvisa, o pleito deve ser ser atendido, em razão da gravidade da doença e em virtude do insucesso de outras alternativas terapêuticas para o tratamento da saúde do menor, sendo patente o perigo de dano, já que visa assegurar a qualidade de vida e saúde do paciente, direito garantido pelo Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e pela Constituição Federal. "A juíza de primeiro grau agiu com acerto ao deferir o pedido de dispensação do medicamento, em sede de tutela de urgência, haja vista que restaram comprovados os requisitos para a concessão da medida pleiteada", afirmou. Ressaltou que a possibilidade de deferir o fornecimento do canabidiol, em sede de tutela de urgência, para portadores de epilepsia refratária, quando preenchidos os requisitos, encontra guarida na jurisprudência. Destacou ainda que recentemente o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou os recursos especiais repetitivos que tratou da obrigatoriedade do Poder Público de fornecer medicamentos não incorporados em atos normativos do Sistema Único de Saúde (SUS). "O STJ, prevendo que os efeitos vinculativos poderiam interferir nos processos em curso, resolveu modulá-los para definir que os critérios e requisitos estipulados somente serão exigidos para os processos que forem distribuídos a partir da conclusão do presente julgamento. Nesse contexto, os efeitos vinculantes do julgado não se aplicam ao caso em apreço", explicou. Em relação ao prazo fixado para cumprimento da decisão liminar, o desembargador entendeu que ele deverá ser majorado para 70 dias conforme requerido pelo agravante, uma vez que o medicamento deve ser importado, precisa de autorização da Anvisa e a Administração Pública está sujeita a trâmites administrativos previstos em lei que dificultam o empenho de despesas de forma sumária. (Centro de Comunicação Social do TJGO). Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
O que fazer quando há negativa do plano de saúde?
Um dos grandes problemas de quem utiliza plano de saúde é que alguns procedimentos sejam negados pelo mesmo. Mas você sabia que essa é uma prática ilegal? Continue lendo esse texto para entender os seus direitos. Por que a negativa de cobertura do plano de saúde é contra a lei? De acordo com o artigo 51, IV, XV, parágrafo 1º, incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor, é ilegal a prática de negar a cobertura de procedimentos e exames, mesmo que conste em contrato. Isso porque a negativa coloca o consumidor em desvantagem com o plano de saúde, rompendo o equilíbrio que deve haver entre as partes. E quando o contrato é novo? No caso de exclusão de cobertura de novo contrato do plano de saúde, os procedimentos que não constam no Rol da ANS devem ser pagos pela operadora, seguindo o mesmo raciocínio acima. A nova lei dos planos de saúde também prevê a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS. Teve algum procedimento negado pelo seu plano de saúde? Fale agora com a equipe da Marques Sousa & Amorim Sociedade de Advogados, especialista em processos relacionados à negativa de atendimento. Acesse agora o nosso site ou ligue para (62) 3091-7443.
Na relação médico-paciente, a prestação de informações corretas e suficientes sobre o diagnóstico, a proposta de tratamento e os riscos existentes em eventuais procedimentos cirúrgicos constitui direito do paciente e de seus representantes legais, já que tais informações são necessárias para o convencimento e a tomada de decisão sobre a intervenção médica. A falta dessas informações representa falha na prestação do serviço e, somada a elementos como o dano e o nexo causal, gera o dever de indenização por danos morais. O entendimento foi estabelecido pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reformar acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) e, por maioria, fixar indenização por danos morais de R$ 200 mil a um paciente e seus pais, devido à falta da prestação de informações suficientes que permitissem que a família pudesse decidir adequadamente sobre tratamento neurocirúrgico. A indenização deverá ser suportada pelo médico e pelo hospital. "O dano indenizável, neste caso, não é o dano físico, a piora nas condições físicas ou neurológicas dos pacientes. Todavia, este dano, embora não possa ser atribuído a falha técnica do médico – e que parece mesmo não ocorreu, conforme exsurge dos autos –, poderia ter sido evitado diante da informação sobre o risco de sua ocorrência, que permitiria que o paciente não se submetesse ao procedimento", afirmou no voto vencedor o ministro Luis Felipe Salomão. Procedimento diferente De acordo com os autos, o paciente procurou o médico porque apresentava tremores no braço direito, decorrentes de traumatismo crânio-encefálico ocorrido após acidente em 1994. Na consulta, realizada em 1999, o médico sugeriu um procedimento cirúrgico que teria anestesia local e duração máxima de duas horas. Segundo os autores da ação judicial, o paciente teria chegado calmo e consciente ao hospital, mas, após a cirurgia, nunca mais voltou a andar, tornando-se dependente de cuidados, inclusive para se alimentar. Para a família, houve erro médico e a realização de procedimento cirúrgico diferente da proposta oferecida pelo cirurgião responsável, com a aplicação de anestesia geral, sem que houvesse a prestação de informações adequadas à família. Direito de decidir O magistrado de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos de reparação por danos morais e materiais, com sentença mantida pelo TJDF. Segundo o tribunal, a perícia técnica concluiu que não houve erro médico e, além disso, atestou que a piora clínica do paciente ocorreu por uma série de fatores, de forma que não seria possível atribuir exclusivamente ao ato cirúrgico o motivo do agravamento do seu estado de saúde. O ministro Luis Felipe Salomão destacou que, no contexto médico, o dever de informação tem relação com o direito que possui o paciente, ou seu representante legal, de decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas. Esse dever, lembrou, encontra limitações em hipóteses específicas, como no caso da comunicação ao próprio enfermo que possa lhe provocar algum dano, mas as ressalvas não se aplicam aos representantes legais, que têm o direito de conhecer o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento em todas as situações. O ministro apontou que, embora não haja no Brasil legislação específica que regulamente o dever de informação e o direito ao livre consentimento na relação médico-paciente, o Código de Defesa do Consumidor disciplina regras capazes de proteger o sujeito em estado de vulnerabilidade. Em seu artigo 6º, o CDC prevê como direito básico do consumidor a obtenção de informação adequada sobre diferentes produtos e serviços, incluindo os eventuais riscos que possam apresentar. Dever profissional Salomão destacou que o TJDF, ao manter a sentença, concluiu que, apesar de não ter havido documentação das informações eventualmente repassadas ao paciente, esse fato não poderia significar que a comunicação não tenha sido efetivamente realizada, mesmo porque toda cirurgia envolve riscos. "Diante desse panorama jurídico, a meu ver, os fundamentos e os fatos apresentados pelas instâncias ordinárias não se mostram aptos a demonstrar o cumprimento pelo médico recorrido de seu dever de informação acerca dos riscos que evolviam as práticas terapêuticas utilizadas para alegada melhoria no quadro clínico do recorrente", apontou o ministro. Segundo Salomão, o fato de toda cirurgia implicar riscos é exatamente a razão do dever de informação pelo profissional de medicina, que, de forma especificada, precisa alertar sobre as adversidades dos procedimentos implementados para o tratamento de determinado paciente. Para o ministro, no caso julgado, houve falha na prestação das informações, o que gera o dever de reparação dos danos extrapatrimoniais. Acompanhando o voto do ministro Salomão, o colegiado fixou a indenização por danos morais de R$ 100 mil para o paciente e de R$ 50 mil para cada um de seus pais. Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1540580 Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
A 4ª turma do STJ garantiu indenização para um jovem e seus pais após sequelas resultantes de uma cirurgia. O caso não tratou de erro médico, mas sim da falta de informação adequada para o paciente sobre os riscos do procedimento. O colegiado acompanhou o voto-vista divergente do ministro Luis Felipe Salomão. O jovem submeteu-se a procedimento cirúrgico anos após um acidente de trânsito por conta de tremores nas mãos. A cirurgia foi feita nos dois lados do cérebro, e com ela o paciente perdeu a capacidade de realizar atividades básicas e passou a depender de cadeira de rodas, entre outras sequelas. O TJ/DF entendeu pela inexistência de culpa do médico e afastou a responsabilidade do hospital, afirmando que a ausência de registro da comunicação de informação ao paciente não significa que não foi alertado dos riscos, uma prática na atividade médica. Para dizer que não houve falha no dever de informação a Corte de origem assentou que (i) sempre há risco nos procedimentos; (ii) a família tinha boa condição socioeconômica e por isso deveria ter conhecimento dos riscos; e que (iii) a não existência de documentação das informações passadas não quer dizer que não foram transmitidas. O relator do recurso no STJ, desembargador convocado Lázaro Guimarães, manteve o acórdão. Dever de informação - Exercício da autodeterminação O ministro Salomão apresentou voto-vista na sessão desta quinta-feira, 2, divergindo do relator. O ministro citou doutrina atestando a importância do reconhecimento da autonomia do paciente e sua capacidade de se autogovernar, fazendo escolhas e agindo conforme suas próprias convicções. Além da Constituição (art. 5º, II), de documentos internacionais (Parecer sobre Direitos dos Pacientes, Declaração de Lisboa) e dos princípios do código de ética médica, o ministro destacou a previsão do CDC de informação clara e adequada ao consumidor. "Inexiste no ordenamento jurídico brasileiro qualquer norma que imponha o consentimento escrito. Não há necessidade de ser escrito, e sim de ser provado e expresso. Pode até ser verbal. No código consumerista o direito à informação é considerado direito fundamental do consumidor." Conforme o voto de Salomão, o consentimento informado é manifestação do direito fundamental de autodeterminação do paciente e confere legitimidade ao ato médico. S. Exa. narrou que a doutrina que trata do tema invoca precedente do ministro Rui Rosado (de 2002) no qual já se falava em obrigação do consentimento informado. "O acórdão [de origem] adota conjecturas sem nenhuma base na prova dos autos. O voto vencido, esse sim, disse com base na perícia, que houve crônica dificuldade de comunicação ou entendimento entre as partes. Foram utilizadas ilações e conclusões sem nenhuma base direta. A indenização é decorrente da falta de esclarecimentos acerca dos riscos que interferem na decisão de escolha de realizar o procedimento ou não." O ministro Luis Felipe Salomão asseverou que os fundamentos e fatos das instâncias ordinárias não se mostram aptos a demonstrar o cumprimento pelo médico do dever de informação dos riscos. Quanto ao valor da indenização, manteve o que foi concedido no voto-vencido no Tribunal de origem: R$ 100 mil para o paciente e R$ 50 mil para seus pais. "Pela cirurgia, que poderia não ter acontecido, e levou ao sensível agravamento do seu estado de saúde. São limitações físicas muito mais severas." O recurso foi parcialmente provido para deferir apenas a indenização por dano moral. Os ministros Marco Buzzi, Antonio Carlos Ferreira e Isabel Gallotti acompanharam a divergência. A ministra Gallotti destacou: "Como enfatizou o ministro Salomão, não está em discussão se houve ou não erro médico. O voto-vencido na origem até disse que não se comprovou erro médico. A questão se prende ao direito de dever informação e competia ao médico demonstrar isso. E não foi falta de informação apenas sobre os riscos, mas a própria especificação de que seriam feitos dois procedimentos, um de cada lado do cérebro. Não se tratou de procedimento em caráter de emergência – para salvar uma vida – não há mesmo como se colher uma assinatura ou prestar informação detalhada nessa situação. Seria de todo possível e necessário que fosse feito esclarecimento, se houvesse, de que seriam dois e não apenas um procedimento, e dos dois lados do cérebro, e possíveis riscos, poderia ter sido tomada outra opção pelo paciente e seus pais, de se submeter a um e não aos dois concomitantemente. Evidenciado que não houve prova do cumprimento do dever de informação." Processo: REsp 1.540.580 Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
A 3ª turma do STJ deu provimento a recurso para manter plano de saúde empresarial feito para três familiares e dos quais um sofreu acidente. O plano de saúde alegou ter sobrevindo situação que gerou grave desequilíbrio financeiro, consubstanciada no aumento da sinistralidade do plano contratado, mas o juízo de 1º grau concluiu que "beira ao absurdo o cancelamento de um contrato de seguro pela simples ocorrência de seu principal objeto, o sinistro". Conforme anotado na sentença, os documentos da parte autora denotam a ocorrência de acidente sofrido por um dos beneficiários do plano, representante legal da empresa requerente: "A requerida não poderia, simplesmente por alegar ter prejuízo com o grupo segurado, cancelar o contrato, sem, no mínimo, oferecer alternativa ao segurado, ainda mais quando sequer há qualquer notícia de inadimplemento por parte dos contratantes." O TJ/RS reformou a sentença, e em recurso ao STJ a turma acompanhou o voto da relatora, a ministra Nancy Andrighi, que destacou o fato de um dos beneficiários estar em estado vegetativo. Segundo Nancy, a contratação por microempresa familiar de plano de saúde em favor de três únicos beneficiários não atinge o escopo da norma da ANS que regula os contratos coletivos, justamente por faltar o elemento essencial que é uma população de beneficiários. "A hipótese é de um atípico contrato coletivo que em verdade reclama de nós um excepcional tratamento como individual familiar." A decisão da 3ª turma foi unânime. Processo: REsp 1.638.280 Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
Plano de saúde: o que fazer quando negar um procedimento?
O plano de saúde é uma necessidade constante da população que sofre todos os dias com problemas nos serviços de saúde pública. Mas e quando o plano de saúde contratado se recusa a realizar um procedimento que é indispensável para a vida do paciente?Para saber como funciona em casos como este, continue lendo. Cobertura do plano de saúde O plano de saúde é obrigado a cobrir uma lista mínima de situações a serem atendidas, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que foi instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Cada tipo de plano de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico) contratado a partir de 02 de janeiro de 1999 ou os que foram adaptados dentro da Lei dos Planos de Saúde estão sujeitos a esse rol. Negativa de atendimento do plano de saúde Em muitos casos, o plano de saúde nega o atendimento de urgência e emergência para pacientes ou tratamentos que estão sendo realizados durante internação que podem melhorar o quadro do paciente. Nesse caso, a justificativa da não autorização do procedimento deve ser informada por escrito, indicando qual é a lei ou a cláusula do contrato que prevê a não autorização. O que pode ser feito neste caso? Tenha sempre em mãos o pedido do procedimento com relatório do médico solicitante e a negativa do atendimento por escrito enviada pelo plano de saúde para que uma ação possa ser ajuizada.As ações mais comuns são para que o plano de saúde realize o procedimento em sua integridade e o pagamento de danos morais pelo sofrimento causado pela não autorização do mesmo. Em alguns casos, a Justiça pode dar ganho de causa para o paciente, considerando que quem deve definir o melhor tratamento para a enfermidade do mesmo é o médico responsável e não o plano de saúde, além de caracterizar cláusula contratual abusiva. Isso porque o Rol da ANS prevê a realização mínima de procedimentos, o que não afasta a operadora de cumprir outros procedimentos.A Marques Sousa & Amorim auxilia em todas as questões relacionadas ao não cumprimento de contrato e negativas de atendimento do seu plano de saúde. Fale agora com a nossa equipe pelo telefone (62) 3091-7443 ou mande uma mensagem em nosso site.
O Instituto de Assistência dos Servidores do Estado de Goiás (Ipasgo) deverá realizar a troca da prótese tricúspide na paciente Noilma Alves Martins, portadora de cardiopatia congênita. A decisão é da juíza Maria Antônia de Faria, da 2ª Vara Cível, Criminal, das Fazendas Públicas, de Registro Público e Ambiental, da comarca de Ipameri. Ela o condenou ainda ao pagamento de mais de R$ 8 mil, a título de indenização por danos morais, em razão de o plano de saúde ter se recusado a realizar o procedimento cirúrgico. Realização de procedimento negado Consta dos autos que, em 16 de setembro de 1998, a mãe da paciente firmou contrato com o plano de saúde. Afirmou ser portadora de cardiopatia congênita, tendo descoberto a doença mediante exames médicos, que concluiu uma piora da função ventricular e rotura de prótese biológica tricúspide. Ainda, segundo os autos, o instituto tinha conhecimento da gravidade do seu quadro, mesmo assim, negou a realização do procedimento cirúrgico, bem como indeferiu o pedido e liberação de exames que tiveram de ser custeados por sua mãe, sob o argumento de que a autora estaria no período de carência contratual. Noilma Alves afirmou que, diante da negativa, teve de desembolsar o pagamento das despesas. Requerimento de condenação Ela, então, requereu a condenação do Ipasgo para autorizar a realização do procedimento cirúrgico denominado "troca de prótese tricúspide", sem qualquer ônus e ao pagamento de indenização por danos materiais e morais. De acordo com ela, a troca da prótese consiste no aumento da longevidade e melhora no desempenho hemodinâmico do coração. O Ipasgo contestou o pedido da autora e, no mérito, pugnou pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor. Argumentou que a autora omitiu que foi excluída do plano por falta de pagamento em 10 de setembro de 2016. O instituto pediu também que fosse declarada a improcedência do pedido de indenização por danos morais, alegando litigância de má-fé e imputação de multa. Defesa do consumidor De acordo com a magistrada (foto à direita), o contrato com o plano de saúde deve ser realizado à luz do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que as operadoras estão enquadradas no conceito de fornecedoras, previsto no artigo 3º, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito. Para ela, a saúde constitui bem de capital importância, elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano. "As administradoras de planos de saúde devem agir com boa-fé, tanto na elaboração quanto no cumprimento do contrato", afirmou. Ressaltou que ao se tratar de situação de urgência, o Ipasgo deveria ter autorizado o procedimento cirúrgico na autora mesmo em período de carência contratual. "As provas por ela trazidas aos autos demonstraram que necessitava, com urgência, da cirurgia já que houve uma "piora da função ventricular e rotura de prótese biológica tricúspide", conforme previa o atestado médico", frisou. Decisão Segundo a juíza, a recusa em realizar o procedimento necessário afigura-se abusiva e injurídica, por afrontar o que dispõe as normas de proteção e defesa do consumidor. "As limitações de cobertura, ainda que pactuadas pelas partes, devem ser interpretadas em favor do consumidor, mormente como ocorre na espécie em que o contrato é de adesão", explicou. Maria Antônia acrescentou ainda que, diante das peculiaridades do caso, é razoável o custeio das despesas, bem como da fixação da indenização no valor de R$ 8 mil. "Tal quantia, além de ressaltar o caráter pedagógico da medida, se apresenta suficiente para compensar a autora pelos constrangimentos, dores, aborrecimentos e contratempos que suportou, não podendo servir de fonte de enriquecimento sem causa", salientou. (Texto: Acaray M. Silva - Centro de Comunicação Social do TJGO) Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.
O Hospital Anis Rassi foi condenado a pagar R$ 20 mil a um paciente, a título de indenização por danos morais. Ele teve o atendimento emergencial negado sob a alegação de que a unidade hospitalar estava lotada. A decisão, unânime, é da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO). A relatoria é do juiz substituto em segundo grau Wilson Safatle Faiad. Omissão de atendimento Conforme consta dos autos, em agosto de 2014, Paulo Pereira de Melo, após sentir fortes dores no peito, compareceu ao Hospital e Maternidade Santa Terezinha e foi diagnosticado com infarto agudo do miocárdio, sendo transferido imediatamente em razão da ausência de médico especialista no local para realizar o atendimento necessário. Segundo relatos de seu irmão Cleyton e sua sobrinha Rafaela, eles o levaram até a emergência do Hospital Anis Rassi. Ao chegarem no local, uma atendente informou que o hospital estava lotado e que não poderia realizar o atendimento. Mesmo após Cleyton explicar a gravidade do estado de saúde de Paulo, a recepcionista nada se dispôs a ajudar o que iniciou um desentendimento entre eles. Ação por Danos Morais Diante da negativa de atendimento, o irmão de Paulo contratou uma ambulância particular para realizar o translado para uma unidade mais próxima, o Hospital do Coração, local em que ele recebeu atendimento e foi encaminhado ao Hospital Santa Helena para uma realização de uma angioplastia coronaria, procedimento médico para desobstrução das artérias coronárias que reestabelece a passagem normal do sangue. Inconformado com a falta de atendimento, Paulo então entrou com ação pedindo danos morais devido a recusa do atendimento feito pelo Hospital Anis Rassi. O Hospital foi condenado pelo juiz da 3ª Vara Cível da comarca de Goiânia, Joseli Luiz Silva, a indenizar Paulo pelo dano moral em R$20 mil. Incorformado com a sentença o Hospital interpôs apelação cível discorrendo acerca do protocolo de atendimento de urgência/emergência do Conselho Federal de Medicina e concluindo que não há nos autos qualquer registro administrativo ou prontuário médico de atendimento de Paulo na emergência. A defesa argumentou pela ausência de comprovação dos requisitos da responsabilidade civil. Decisão O relator do caso, juiz Wilson Safatle Faiad, observou que o dever de indenizar decorre do preceito do Art. 186: "aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar o direito, ou causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito". Ao analisar o caso, ele concluiu que houve a ocorrência de danos morais. "Ninguém fica indiferente psicologicamente à situação vivenciada pelo demandante que, infartado, teve de se submeter a uma peregrinação em busca de pronto atendimento para salvaguardar a sua vida, sendo exposto a tratamento desumano justamente quando se encontrava em situação vulnerável", esclareceu o relator. Para ele, a alegação de que o hospital estava lotado não pode ser admitida como justificativa para o não atendimento do paciente, tendo em vista que se tratava de caso urgente e que necessitava de pronto atendimento. "Uma pessoa com o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio sofre risco de morte e de danos graves e irreparáveis ao coração, o que vem a ser majorado pela omissão de socorro por quem tem o dever legal de prestá-lo", declarou o magistrado. Já sobre a ausência de prontuário médico de atendimento na emergência do hospital, ele ponderou que tal documento só existiria se o paciente tivesse sido atendido ou submetido à triagem dos serviços de emergência. O magistrado manteve a condenação e o valor dos danos morais em primeiro grau. "Levando-se em consideração o grau de culpa do apelante, bem assim a potencialidade do dano e suas condições financeiras, tenho que a verba indenizatória deve ser mantida, cujo montante servirá para punir o agente infrator por sua prática desidiosa e também para mitigar o sofrimento experimentado pela vítima, uma vez que não se mostra exorbitante", declarou o magistrado, ao esclarecer que a quantia estabelecida dentro da média admitida pela Corte é justa. Votaram além do relator a desembargadora Amélia Martins de Araújo que também presidiu o julgamento e a desembargador Maria das Graças Carneiro Requi. (Texto: Jhiwslayne Vieira – Estagiária do Centro de Comunicação Social do TJGO). Ficou alguma dúvida? Entre em contato conosco ou agende uma visita.