Revista Brasileira de Ortopedia - Variáveis biomecânicas dos membros inferiores são indicadores do padrão de apresentação da tendinopatia patelar em atletas de elite africanos de basquetebol e voleibol
Citação: Aiyegbusi A, Tella B, Okeke C. Variáveis biomecânicas dos membros inferiores são indicadores do padrão de apresentação da tendinopatia patelar em atletas de elite africanos de basquetebol e voleibol*. 54(5):540. doi:10.1055/s-0039-1693743
Nota: * Estudo realizado no Departamento de Fisioterapia, College of Medicine, University of Lagos, Nigéria.
Recebido: December 19 2018; Aceito: May 13 2019
A tendinopatia patelar (TP) é um dos transtornos comuns de uso excessivo que ocorrem especialmente em atletas de elite que participam de esportes que envolvem saltos, como vôlei e basquete, daí a expressão "joelho de saltador".1,2 É uma das principais razões para interromper o treinamento e/ou a participação em competições, e pode resultar em aposentadoria prematura em esportes competitivos.3,4 A TP é uma patologia crônica comum do joelho com diagnóstico clínico de dor e disfunção no tendão patelar.3 Ela apresenta-se clinicamente como dor localizada na fixação proximal do tendão ao polo inferior da patela com carga tendínea de alto nível, como no salto e na mudança de direção.3 O diagnóstico baseia-se em testes clínicos e ultrassonográficos, com os testes clínicos mostrando dor relacionada à carga localizada no tendão patelar, enquanto os resultados de imagem (ultrassonografia ou ressonância magnética) revelam espessamento focal e regiões hipoecoicas do tendão patelar.3
Uma variação nas apresentações diagnósticas levou à documentação de diferentes padrões de ocorrência da TP.3,5 Esses padrões encontrados na literatura incluem indivíduos com apenas anormalidades ultrassonográficas de tendinopatia; indivíduos com apenas sintomas clínicos de tendinopatia; e indivíduos com anormalidades ultrassonográficas e sintomas clínicos de tendinopatia.3,5,6 Poucos estudos consideraram todos os possíveis padrões de ocorrência de TP em atletas.
Ainda não se sabe por que níveis semelhantes de tensão do tendão resultam em tendinopatia em alguns indivíduos, mas não em outros.7 Estudos recentes tentaram identificar variáveis biomecânicas específicas dos membros inferiores, tais como flexibilidade reduzida dos isquiotibiais e do quadríceps, torção excessiva da tíbia, aumento do ângulo do quadríceps (ângulo Q), e redução da amplitude de movimento da dorsiflexão do tornozelo, que podem aumentar o risco de TP, e como seus valores medidos variam em atletas que praticam esportes que envolvem saltos.1,8,9 Uma melhor compreensão da predisposição biomecânica intrínseca de um indivíduo para a TP facilitará a identificação de fatores de risco modificáveis, e será uma contribuição valiosa para o planejamento de medidas e intervenções preventivas.10 Além disso, abordar esses fatores intrínsecos é considerado um passo importante na bem-sucedida reabilitação da TP.11
Resta ainda, no entanto, uma escassez de informações sobre a relação entre essas variáveis biomecânicas intrínsecas dos membros inferiores e a apresentação e a gravidade da TP em atletas, particularmente entre negros africanos, a fim de explicar as variações raciais.9 Uma preocupação de uma perspectiva global é que a maioria das prevalências de lesões esportivas de base populacional é baseada em dados relatados em países desenvolvidos, enquanto há frequentemente uma escassez de dados sobre lesões esportivas em outras partes do mundo.12
O tamanho da amostra foi determinado utilizando-se o protocolo de Pourhoseingholi et al (2013)13 que gerou um tamanho de amostra de 98.
Uma técnica de amostragem intencional foi utilizada para recrutar os participantes para o estudo, com cada participante selecionado de acordo com os critérios de inclusão. O diagnóstico foi baseado nos resultados de testes clínicos e ultrassonográficos. Dois testes clínicos foram utilizados: o teste da Royal London14 e o de agachamento unipodal declinado15, que foram realizados por um dos pesquisadores, de quem foram ocultadas as medidas biomecânicas variáveis e imagens de ultrassonografia dos atletas.
Uma máquina de ultrassom musculoesquelético (Siemens Acuson, P500; Siemens Medical Solutions Inc, Malvern, Pennysylvania, USA) foi utilizada para analisar os participantes com anormalidades morfológicas focais no tendão da patela. Os tendões patelares foram visualizados em escala de cinza com uma máquina de ultrassom equipada com um transdutor linear Siemens Acuson de 10-15 MHz (Siemens Medical Solutions, Inc., Malvern, PA, EUA). Um único ultrassonografista musculoesquelético, de quem foram ocultados os históricos clínicos dos atletas, realizou todas as imagens nos planos transversal e longitudinal. Os resultados foram categorizados como normal ou anormal/tendinopático com regiões hipoecoicas nos planos transversal e longitudinal.15
Análise postural do pé : é uma ferramenta clínica de diagnóstico destinada a quantificar o grau em que um pé pode ser considerado como estando numa posição pronada, supinada ou neutra, e dá uma indicação da postura geral do pé.16 Ela classifica a postura de sustentação do peso de acordo com uma série de 6 critérios predefinidos, e uma combinação dessas pontuações fornece um valor agregado usado na estimativa da postura geral do pé. Os participantes ficaram em posição relaxada de apoio de membros duplos, e foram instruídos a ficarem imóveis com os braços nos flancos e olhando para a frente. Os participantes foram instruídos a dar alguns passos e marchar no local antes de se estabelecerem parados em posição confortável. Cada medição durou cerca de 2 minutos, durante os quais o examinador se moveu em torno do sujeito, fazendo observações e tomando notas de medição. Se uma observação não pôde ser feita (por causa de inchaço dos tecidos moles, por exemplo), ela foi considerada perdida, e foi indicado na folha de dados que o item não foi pontuado.16 Valores agregados positivos altos indicam uma postura pronada; valores agregados significativamente negativos indicam uma postura geral do pé supinado; e, para um pé neutro, a pontuação agregada final deve ser próxima a zero. 16,17 Esta ferramenta também foi investigada, e foi considerada confiável e válida.16,17
Ângulo do quadríceps (ângulo Q): o ângulo Q foi medido com um goniômetro (Victory Model: V-T052, Zhenjian, China Mainland) de braço longo.18 Para medi-lo, tanto o ponto médio da patela quanto os tubérculos tibiais foram localizados e marcados usando um marcador. Uma linha foi traçada conectando a espinha ilíaca anterossuperior, (EIAS) e o ponto médio da patela, e outra linha foi traçada dos tubérculos tibiais até o ponto médio da patela. Finalmente, o ângulo Q foi medido como o valor obtido entre as linhas cruzadas usando um goniômetro de braço longo.18 A medida foi validada como um indicador confiável e importante da função biomecânica na extremidade inferior, e descreve a força lateral aplicada à articulação femoropatelar pela contração do músculo quadríceps.19
Teste de sentar e alcançar : o teste sentar e alcançar em "V", considerado válido e confiável, foi usado para avaliar a flexibilidade dos isquiotibiais.20,21 Os participantes sentaram em um tapete, com as pernas totalmente estendidas, com uma linha de medição entre as pernas, e com as solas dos pés colocadas imediatamente atrás da linha de base, com calcanhares separados por 8 a 12 polegadas.20 O participante estendeu-se lentamente para a frente o mais longe possível, com as duas mãos sobrepostas e as palmas voltadas para baixo.20,21 O examinador mediu o ponto em que as pontas dos dedos médios se estendiam ao longo da régua ou da fita métrica.20
Amplitude ativa de movimento do tornozelo: foi avaliada por goniometria de acordo com o protocolo desenvolvido por Schulze et al.22
Ângulo de torção tibial : para medir a torção interna ou externa da tíbia, os participantes foram posicionados em posição deitada (de bruços), com joelhos flexionados a 90 graus. Uma linha foi desenhada para dividir a parte posterior da coxa (representando o eixo transcondilar), e outra linha foi desenhada para dividir o pé (representando o eixo transmaleolar).23 Um goniômetro de braço longo foi usado para medir o ângulo formado por essas duas linhas. O eixo do goniômetro foi posicionado no ponto médio do calcanhar. O braço estático foi posicionado para ficar alinhado com a linha que atravessa a parte posterior da coxa, enquanto o braço móvel foi posicionado para ficar alinhado com a linha que divide o pé.23 Normalmente, o ângulo tem entre 0 e 15 graus. Um ângulo de torção superior a 15 graus indica torção tibial externa excessiva, e os ângulos menores do que 0 grau indicam torção tibial interna excessiva.23
Victorian Institute of Sport Assessment Questionnaire, Patellar Tendon (VISA-P): a pontuação no questionário autorrelatado VISA-P, que foi considerado confiável e válido para medir a gravidade da tendinopatia patelar, foi avaliada.3,20 A pontuação máxima para um atleta assintomático é de 100 pontos, a menor pontuação teórica é 0, e menos de 80 pontos corresponde a disfunção.3,24
O pacote do programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 22.0 para Windows, foi utilizado para realizar a análise de dados. A análise de variância (ANOVA) e a análise post hoc usando a diferença mínima significativa (DMS) foram usadas para determinar as diferenças significativas nos valores medidos das variáveis biomecânicas selecionadas dos membros inferiores nos diferentes grupos de TP do estudo. A estatística inferencial do coeficiente de correlação de Pearson foi utilizada para determinar a relação entre as variáveis biomecânicas selecionadas e a gravidade da TP. Dados demográficos e quantitativos foram expressos em termos de frequência, porcentagem, média e desvio padrão. Todos os testes estatísticos foram realizados com um nível de significância de 0,05 (p < 0,05).
Um total de 98 participantes (63 homens e 35 mulheres) foram incluídos neste estudo, dos quais 53 eram jogadores de basquete, e os 45 restantes eram jogadores de voleibol. Não houve diferenças significativas nas características descritivas dos participantes nos quatro grupos. O padrão de ocorrência de TP em relação ao tipo de esporte e gênero pode ser visto na Tabela 1. A Tabela 2 mostra os resultados da ANOVA para diferenças nos valores medidos das variáveis biomecânicas selecionadas em participantes do sexo masculino que foram significativamente diferentes (p < 0,05) entre os grupos, exceto para o ângulo de torção tibial. A análise post hoc com o teste DMS foi usada para determinar a localização das diferenças significativas entre os grupos (Tabela 3). A ANOVA foi usada para testar as diferenças nas variáveis biomecânicas dos participantes do sexo feminino, e os resultados mostraram que o ângulo do quadríceps não apresentou diferença significativa entre os grupos (f = 2,274; p = 0,10), enquanto as outras variáveis foram significativamente (p < 0,05) diferentes (Tabela 4). A Tabela 5 mostra os resultados da análise post hoc. Na Tabela 6, uma comparação da gravidade dos sintomas de dor no tendão patelar entre os grupos sintomáticos C e D mostra que a gravidade dos sintomas no grupo D foi significativamente maior do que no grupo C (t = 2,07; p = 0,042). No entanto, a análise de acordo com o gênero não mostrou diferença significativa na gravidade dos sintomas entre os dois grupos (C e D). O resultado da análise usando o coeficiente de correlação de Pearson não mostrou correlação significativa entre a gravidade dos sintomas e todas as variáveis biomecânicas selecionadas, exceto pela flexibilidade dos isquiotibiais, que mostrarou uma correlação negativa significativamente forte tanto em homens (r = -0,618; p = 0,02) quanto em mulheres ( r = -0,664; p = 0,042) (Tabela 7).
Tabela 1. Padrão de apresentação da tendinopatia patelar em relação ao tipo de envolvimento esportivo e gênero
Frequência/número 16 54 13,0 15,0 98
Porcentagem 16,3 55,1 13,3 15,3 100
Masculino Frequência/número 12 31 10 10 63
Porcentagem 19 49,2 15,9 15,9 100
Feminino Frequência/número 4 23 3 5 35
Porcentagem 11,4 65,7 8,6 14,3 100
Basquete Frequência/número 8 27 5 13 53
Porcentagem 15,1 50,9 9,4 24,5 100
Voleibol Frequência/número 8 27 8 2 45
Porcentagem 17,8 60,0 17,8 4,4 100
Notas: Grupo A = características ultrassonográficas da tendinopatia sem sintomas clínicos.
Grupo B = sem características ultrassonográficas ou sintomas clínicos de tendinopatia.
Grupo C = (características ultrassonográficas e sintomas clínicos de tendinopatia.
Grupo D = somente sintomas clínicos de tendinopatia.
Tabela 2. Análise das variáveis biomecânicas selecionadas dos membros inferiores nos diferentes grupos de tendinopatia patelar, em participantes do sexo masculino, usando análise de variância
Ângulo Q 12,30 ± 2,35 11,27 ± 1,60 15,20 ± 1,75 14,40 ± 2,22 14,633 0,020*
Flexibilidade dos isquiotibiais 18,83 ± 0,94 19,65 ± 1,50 17,40 ± 0,84 18,10 ± 1,60 8,559 0,010*
Postura do pé 3,88 ± 2,03 3,29 ± 2,45 8,10 ± 2,85 7,10 ± 2,88 9,418 0,010*
Dorsiflexão do tornozelo 18,08 ± 2,02 18,45 ± 1,23 13,50 ± 1,08 14,30 ± 1,89 6,539 0,000*
Torção tibial 20,25 ± 5,74 17,18 ± 2,90 26,70 ± 3,97 27,60 ± 3,65 1,356 0,383
Abreviatura: DP, desvio padrão.
* significativo em p < 0,05; O valor f deve ser próximo de 1,0 se a hipótese nula for verdadeira. Um valor f grande mostra que a hipótese nula é falsa.
Grupo A = características ultrassonográficas da tendinopatia sem sintomas clínicos.
Grupo C = características ultrassonográficas e sintomas clínicos de tendinopatia.
Tabela 3. Análise post hoc de diferenças significativas em variáveis biomecânicas em participantes masculinos usando a diferença mínima significativa (DSM)
Grupos Diferença média (valor de p) Diferença média (valor de p) Diferença média (valor de p) Diferença média (valor de p)
B-C -3,93 (0,000)* -4,81 (0,00)* 4,95 (0,000)* 2,245 (0,000)*
B-D -3,13 (0,000)* 1,545 (0,002)* -3,81 (0,001)* 4,15 (0,000)*
A-C -2,91 (0,011)* 1,433 (0,015)* -4,23 (0,001)* 4,58 (0,000)*
A-D -2,11 (0,011)* 0,733 (0,206) -3,23 (0,013)* 3,78 (0,000)*
A-B 1,0175 (0,117) 0,812 (0,08) 0,59 (0,560) 0,87 (0,474)
C-D 0,80 (0,346) -0,700(0,248) -1,00 (0,449) 0,80 (0,239)
* significativo em p < 0,05.
Tabela 4. Diferenças nos valores medidos de variáveis biomecânicas selecionadas dos membros inferiores nos diferentes grupos de tendinopatia patelar, em participantes do sexo feminino, usando análise de variância
Ângulo Q (graus) 15,25 ± 3,60 14,48 ± 3,08 18,00 ± 2,00 17,76 ± 2,97 2,274 0,100
Flexibilidade dos isquiotibiais 20,5 ± 0,58 21,22 ± 1,51 19,67 ± 2,52 18,60 ± 1,52 4,457 0,010*
Postura do pé 4,50 ± 1,52 3,33 ± 1,77 9,00 ± 1,00 7,40 ± 1,88 11,296 0,010*
Dorsiflexão do tornozelo 18,00 ± 1,00 18,41 ± 1,32 15,33 ± 0,58 13,20 ± 1,64 6,147 0,030*
Torção tibial 17,75 ± 2,35 16,78 ± 3,32 26,33 ± 2,77 24,40 ± 3,07 7,753 0,001*
Tabela 5. Análise post hoc usando a diferença mínima significativa (DMS) para determinar diferenças significativas nas variáveis biomecânicas nos participantes do sexo feminino
B-C 1,55 (0,109) 3,08 (0,000)* -5,67 (0,000)* -9,56 (0,001)*
B-D 2,62 (0,002)* -4,07 (0,000)* 5,21 (0,000)* -7,62 (0,001)*
A-C 0,83 (0,482) -4,50 (0,04)* 2,67 (0,01)* -8,58 (0,013)*
A-D 1,90 (0,074)* -2,90 (0,038)* 4,80 (0,000)* -6,65 (0,027)*
A-B 0,72 (0,394) 1,1739 (0,285) -0,41 (0,552) 0,97 (0,679)
C-D 1,067 (0,348) 1,60 (0,280) -2,13 (0,028)* 1,93 (0,540)
Tabela 6. Comparação da gravidade dos sintomas entre os dois grupos sintomáticos (grupos C e D) usando o teste t independente
Masculino 72 ± 0,14 79 ± 2,96 1,876 0,077
Feminino 78 ± 1,05 80 ± 1,55 0,527 0,617
Ambos 73 ± 1,60 79 ± 2,35 2,07 0,04*
Notas: Grupo C = características ultrassonográficas e sintomas clínicos de tendinopatia.
Tabela 7. Relação entre a gravidade dos sintomas e as variáveis biomecânicas selecionadas dos membros inferiores utilizando o coeficiente de correlação de Pearson
Masculino r 0.03 -0.618 -0.130 -0.003 0.018
Feminino r 0.159 -0.664 -0.525 -0.425 -0.120
significativo em p < 0,05.
As variações no padrão de apresentação da TP observadas neste estudo estão de acordo com relatos de vários autores de que, embora o diagnóstico clínico seja frequentemente confirmado por anormalidades morfológicas na ultrassonografia/ressonância magnética (RM), ainda existem indivíduos com sintomas clínicos que têm resultados de imagens de ultrassom aparentemente saudáveis/normais.4,5 Isso levou a conflitos sobre qual grupo designar como tendo TP, pois alguns autores realmente opinaram que as aparições ultrassonográficas na TP nem sempre estão associadas à dor, nem resultam em dor com o passar do tempo, o que é uma indicação de que os resultados de imagem nem sempre se correlacionam com a presença de resultados histopatológicos.5,6,25,26 Nossos resultados mostraram que a maioria dos participantes era assintomática, especialmente aqueles que não apresentavam sintomas clínicos ou ultrassonografias positivas. No entanto, a predisposição de esses participantes desenvolverem TP subsequentemente não pode ser descartada, como observado por Fredberg et al27 que as anormalidades ultrassonográficas na TP assintomática poderiam se resolver, permanecer inalteradas ou se expandir; daí a importância deste estudo em identificar variáveis biomecânicas que possam indicar uma predisposição para a condição.
Stephen et al28 haviam relatado anteriormente que um ângulo Q alto era um fator preditivo significativo de TP, e isso pode explicar por que nossos resultados mostraram que o ângulo Q foi significativamente maior em participantes com sintomas clínicos e características ultrassonográficas do que nos outros grupos. Um ângulo Q anormalmente alto aumenta a tração lateral do músculo quadríceps na patela, causando desalinhamento do mecanismo extensor, que pode resultar em TP.19,29 Alguns estudos, por outro lado, não encontraram diferenças no ângulo Q entre os indivíduos de controle e os com TP, como observado com os resultados de nossas participantes femininas, que não mostraram diferenças significativas no ângulo Q entre os diferentes grupos.2,30 Isso pode ser devido ao fato de que as mulheres normalmente têm ângulos Q maiores do que os homens, o que pode ter resultado em mecanismos compensatórios biomecânicos que mitigaram o impacto do ângulo Q no desenvolvimento da TP. Isso é corroborado por estudos recentes, nos quais o ângulo Q não apresentou relação com a intensidade da dor e a capacidade funcional em mulheres com síndrome da dor femoropatelar (SDFP), nem foi fator preditivo de TP.31,32
A flexibilidade dos isquiotibiais apareceu como um fator significativo nas diferentes apresentações de TP no presente estudo. Nossos resultados também mostraram uma forte relação entre a diminuição da flexibilidade dos isquiotibiais e a gravidade dos sintomas tanto nos participantes masculinos quanto nos femininos. Participantes sem TP apresentaram flexibilidade significativamente maior do que aqueles com TP sintomática, o que também está de acordo com os achados de Cook e Purdam,33 que encontraram diferenças na flexibilidade entre sujeitos com TP e os controles. A rigidez muscular predispõe ao desenvolvimento de lesões por uso excessivo dos membros inferiores, incluindo a TP, pois a diminuição da flexibilidade altera a mecânica da articulação do joelho, aumentando a tensão do tendão durante os movimentos articulares, resultando em sobrecarga do tendão.34 Demonstrou-se recentemente que a flexibilidade dos isquiotibiais também afeta a relação ângulo-torque para os flexores do joelho, resultando em um aumento na flexão do joelho durante a postura, que é uma variável preditiva da TP.35 Esses resultados sugerem que as intervenções destinadas a melhorar a flexibilidade dos músculos da coxa, particularmente os isquiotibiais, podem facilitar a redução dos sintomas da TP e ser um importante componente das estratégias preventivas e de reabilitação desse transtorno.34 Observa-se também, a partir de nossos resultados, que não houve diferenças significativas na flexibilidade dos isquiotibiais entre os grupos assintomáticos e no grupo com resultados ultrassonográficos e também sintomas clínicos de TP, principalmente nas mulheres. Isso sugere que a redução da flexibilidade dos isquiotibiais observada nos grupos assintomáticos poderia predispor à tendinopatia, e, assim, protocolos preventivos de flexibilidade dos isquiotibiais são necessários até mesmo em participantes que não apresentam sintomas ultrassonográficos ou clínicos de TP.36
Resultados de estudos anteriores mostraram uma amplitude reduzida de dorsiflexão do tornozelo em indivíduos com TP, como visto nos resultados do presente estudo tanto para participantes do sexo masculino quanto do feminino.4,8 A combinação da dorsiflexão do tornozelo com a contração excêntrica dos músculos da panturrilha é importante para absorver as forças dos membros inferiores ao aterrissar, pois a redução da dorsiflexão do tornozelo pode aumentar o risco de TP ao prejudicar a capacidade do atleta de dissipar forças para a extremidade inferior, fazendo, dessa forma, o tendão da patela suportar cargas maiores.4,10,37 Assim, um dos objetivos no manejo da TP é abordar a cadeia cinética para ajudar a modificar a carga no tendão para diminuir os sintomas.4,36 Existem alguns indícios de que grandes momentos de torção tibial externa combinados com ângulos de flexão profundos do joelho durante um salto e um pouso aumentam o risco de TP, pois a excessiva torção externa da tíbia exerce um efeito drástico sobre a cinemática do joelho.23,38 Os resultados deste estudo corroboram essa afirmação, uma vez que participantes do sexo feminino com TP apresentaram ângulos de torção tibiais externos significativamente maiores. Diversas opções compensatórias que são escolhas biomecanicamente ineficientes, como rotação interna do quadril, adução do pé, e ligeira flexão do joelho, são adotadas por esses indivíduos, resultando em um aumento da carga no tendão patelar.23,38 Neal et al39 relataram que o pé pronado é considerado um fator de risco potencial para várias lesões por uso excessivo dos membros inferiores, pois pode alterar o potencial de absorção de carga do pé e influenciar o início da TP. Os resultados deste estudo mostraram pés relativamente mais pronados em participantes com TP sintomática em comparação com seus pares nos outros grupos, embora um resultado contrário de de Groot et al.15 tenha indicado que uma postura pronada do pé não estava associada a dor ou anormalidades de imagem.
A gravidade dos sintomas foi significativamente maior no grupo com apenas sintomas clínicos em comparação com o que apresentou sintomas clínicos e também anomalias ultrassonográficas. Isso corrobora os relatos anteriores de alguns autores, de que as características ultrassonográficas da TP não conferem necessariamente um maior risco ou gravidade dos sintomas.4,5 Isso pode ser explicado pelo fato de as anormalidades ultrassonográficas serem aspectos característicos da TP em estágio final, que no modelo contínuo são menos associados aos sintomas de dor.40 Além disso, em cada um dos grupos sintomáticos, os resultados mostraram uma tendência para maiores índices de gravidade em mulheres, o que pode ser atribuído a melhores mecanismos de compensação em comparação com os que foram relatados em atletas do sexo masculino.41 Além disso, apesar de não significativos, os achados deste estudo mostraram uma tendência à diminuição da gravidade dos sintomas, correlacionada com uma maior amplitude de dorsiflexão do tornozelo e um pé mais pronado, especialmente em mulheres, embora seja uma correlação moderada (r = -0.525; p = 0.181). Isso está de acordo com os trabalhos de Backman e Danielson37 e de de Groot et al.15 que opinaram que um pé levemente pronado e uma maior flexibilidade do tornozelo poderiam atenuar mais as cargas mecânicas no tendão da patela.