Silva ACB, Md , Seiler MT, Md , Tostes C, Md , et al. Prevalência de asma e rinoconjuntivite por meio da aplicação dos questionários International Study of Asthma And Allergies in Childhood (ISAAC) e 22- Item Sinonasal Outcome Test (SNOT-22) em adolescentes de 13 a 14 anos. Braz J Allergy Immunol. 2016;4(1):31-50
Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ
Ana Carolina Barreto Silva
O presente trabalho recebeu o Prêmio Oswaldo Seabra da Associaçao Brasileira de Alergia e Imunologia/ASBAI, durante o Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia realizado em Vitória, ES, de 3 a 6 de outubro de 2015.
A alergia na infância é um problema crescente de saúde pública, mas o aumento da sua prevalência nao é totalmente compreendido. Muitas hipóteses sao sugeridas, sendo a principal delas a associaçao com o estilo de vida e hábitos alimentares inadequados. O novo panorama de doenças infecciosas e uma colonizaçao microbiana atrasada ou alterada do intestino delgado, também compoem a etiologia das doenças alérgicas nessa fase do desenvolvimento. Evidências recentes sugerem que a incidência de alergia é menor em pessoas que vivem no campo, principalmente em fazendas, quando comparadas ao restante da populaçao1.
A rinite alérgica é a principal doença dentre as afecçoes nasossinusais alérgicas da infância, e se caracteriza por ser uma patologia sintomática do nariz, decorrente da reaçao inflamatória mediada por anticorpos IgE específicos e manifestada após a exposiçao a possíveis desencadeantes ou agravantes típicos (alérgenos de poeira, alérgenos de fungos, de animais domésticos, polens, fumaça de cigarro, odores fortes, poluiçao e mudanças ambientais de temperatura e de umidade). Nao há uma definiçao universalmente aceita na literatura sobre o quadro clínico típico desta doença, apenas relatos dos sinais e sintomas prevalentes, sendo estes nao considerados patognomônicos. Dentre eles pode-se citar a obstruçao e o prurido nasal, a coriza hialina e os espirros. Em contrapartida, a sintomatologia do paciente direciona a identificaçao dos casos, auxiliando no diagnóstico2.
O início das manifestaçoes clínicas de rinite alérgica ocorre mais comumente durante a infância, se estendendo à adolescência e à vida adulta. Essa sintomatologia muitas vezes é negligenciada e entendida pelos pacientes e familiares como passageira ou trivial, e só recebe a atençao necessária quando se torna capaz de alterar de forma marcante a qualidade de vida, assim como o desempenho, aprendizado e produtividade. Além disso, a rinite alérgica encontra-se comumente associada a outras doenças respiratórias, e o custo decorrente dessas comorbidades aumenta ainda mais o impacto socioeconômico da doença2-4.
As complicaçoes atribuídas à rinite alérgica sao inúmeras, sendo as principais e de maior importância a rinossinusite aguda e crônica, recorrência de pólipos nasais, otite média, deficiência auditiva, desenvolvimento craniofacial anormal, apneia do sono, agravamento da asma subjacente, e maior propensao a desenvolver asma sintomática e rinoconjuntivite4. Eczema, alergia alimentar e urticária sao também encontrados concomitantes com a rinite alérgica5.
O principal sintoma da rinite alérgica que interfere negativamente no sono é a congestao nasal, sendo esta, muitas vezes, subdiagnosticada e subtratada. O comprometimento do sono atribuído às alteraçoes nasossinusais, além de fadiga e sonolência diurna, está associado à depressao, irritabilidade, déficits de memória, incapacidade de concentraçao, diminuiçao do estado de alerta e diminuiçao da produtividade5,6.
A rinite e a sinusite geralmente coexistem, sendo dessa forma, o termo rinossinusite (RS) a terminologia correta6. Essa é definida como uma inflamaçao do nariz e seios paranasais, associada a dois ou mais sintomas, um dos quais devendo ser congestao nasal (bloqueio/obstruçao), ou gotejamento nasal (anterior/posterior). Podem estar presentes ainda pressao e dor facial, reduçao ou perda do olfato, além de sinais endoscópicos e/ou tomográficos de alteraçoes inflamatórias do complexo ostiomeatal e meato médio, principalmente7.
A rinossinusite pode ser classificada em leve, moderada e grave de acordo com a escala analógica visual de gravidade (VAS), determinada pelo próprio paciente quando solicitado que indique na escala, que varia entre 0-10 cm, o quao incômodo sao os seus sintomas, conforme representado na Figura 1.
Assim, será considerada como leve se VAS < 3 cm, moderada se 3 cm ≤ VAS ≤ 7 cm e grave se VAS > 7 cm. Além disso, pode ser caracterizada quanto à duraçao, sendo denominada de aguda quando houver resoluçao completa dos sintomas em menos de 12 semanas, ou crônica, caso os sintomas perdurem por mais de 12 semanas7.
A rinoconjuntivite é uma complicaçao da rinite alérgica, e está altamente associada com asma e rinossinusite. A prevalência de rinoconjuntivite alérgica é bastante variável de acordo com o país, época do ano e hemisfério. Na Suíça, evidenciou-se uma prevalência de 17% para rinoconjuntivite e 23% para eczema em adolescentes. A estaçao do ano ao nascer, história familiar de alergia, exposiçao a alérgenos e ambientes fechados, sao fatores de risco independentes para a doença, já referenciados na literatura. Por exemplo, aqueles que nascerem durante a primavera apresentarao menor prevalência de sintomas alérgicos. Em contrapartida, a exposiçao a altos níveis de alérgenos poderá induzir a tolerância à doença, e o ambiente fechado aumentará a sensibilizaçao e as manifestaçoes clínicas dos pacientes6,8.
Apesar da importância clínica, e da prevalência de rinoconjuntivite alérgica em adolescentes nao asmáticos ser de 11,5%, e entre os asmáticos esta porcentagem subir para 31,8%, há poucas publicaçoes específicas sobre esta doença. Os pacientes com rinoconjuntivite nao tem conhecimento sobre serem portadores dessa alteraçao em 65% das vezes, o que implica em baixa qualidade de vida, diminuiçao das horas de trabalho por incapacidade de realizaçao de tarefas, com consequente menor produtividade6,8.
As alergias oculares apresentam associaçao importante com sintomas nasais. Na Suécia, estimou-se a prevalência de conjuntivite em 19%, e de rinoconjuntivite alérgica em 18%, sugerindo uma associaçao de 92%. Mesmo em países em desenvolvimento como Uganda, a prevalência de rinoconjuntivite atinge 20% da populaçao9,10. No Brasil, em Recife, 31,8% dos adolescentes com asma referiram também rinoconjuntivite10,11. Em um estudo realizado no estado do Paraná, em 3.120 adolescentes, encontrou-se a prevalência de 51% de prurido ocular, sendo a manifestaçao mais frequente o lacrimejamento ocular, em 74% dos casos. O risco de um adolescente com alergia ocular apresentar asma e rinite concomitante é de 95%, sendo que essas doenças interferem gravemente nas atividades diárias em até 30% dos casos12.
Os sintomas de rinite alérgica, como gotejamento pós-nasal, drenagem nasal, congestao nasal, prurido nasal e espirros, sao os relatados como mais incômodos. O sintoma nasal com maior impacto na qualidade de vida do paciente é a congestao nasal, que além de interferir no sono e nas relaçoes interpessoais, altera a produtividade no trabalho e na escola. Embora os sintomas nasossinusais sejam comumente abordados e tratados, os sintomas oculares da rinite alérgica sao negligenciados, tanto pelos pacientes quando pelos profissionais da saúde. Os sintomas oculares associados a rinite alérgica afetam de 15 a 20% da populaçao mundial, e 40% dos portadores de alergia relatam também sintomas oculares13.
O prurido ocular, o lacrimejamento ocular e a hiperemia ocular sao igualmente relatados como sendo tao graves quanto a coriza nasal, e mais onerosos que o prurido nasal e espirros. Os sintomas oculares típicos de rinite alérgica interferem de forma substancial na capacidade de realizaçao de atividades diárias, como leitura e prática de esportes, o que na adolescência é imprescindível para o desenvolvimento psicomotor e intelectual, impactando negativamente na produtividade atual e futura do indivíduo14,15.
Pessoas com congestao nasal sao mais propensas a sintomas oculares mais graves e relatam mais fadiga e tristeza, além de menos jovialidade. Os sintomas oculares, independente da congestao nasal, têm efeitos significativos no sono, nos sintomas noturnos, na sonolência do dia seguinte, no trabalho e na sala de aula, além de comprometer as atividades habituais e o humor15.
As doenças de vias aéreas superiores representam hoje uma das razoes mais comuns de atendimento pelo médico generalista. Aproximadamente 15% da populaçao dos países industrializados refere problemas nasais ou paranasais, classificando esta condiçao como a segunda em prevalência entre todas as condiçoes crônicas. Estima-se que a populaçao adulta sofra entre 2 a 5 episódios de rinossinusite aguda viral por ano, e os escolares, de 7 a 10 episódios a cada ano7.
A rinite alérgica também tem aumentado em prevalência, e em alguns países mais da metade dos adolescentes referem os seus sintomas. Usando uma estimativa conservadora, é possível que a rinite alérgica acometa mais de 500 milhoes de pessoas em todo o mundo. Na populaçao adulta, o questionário European Community Respiratory Health Survey, aplicado em adultos entre 20 e 44 anos, estimou a prevalência de sintomas de rinite alérgica em 21% da populaçao estudada na Europa6,7.
No Brasil, a prevalência média de sintomas relacionados à rinite alérgica é de 29,6% entre adolescentes, e de 25,7% entre escolares. A associaçao de asma e rinite é muito expressiva, alcançando 80% de ocorrência simultânea. O controle da rinite alérgica pode diminuir em 50% as exacerbaçoes de asma16,17. A prevalência de rinossinusite na cidade de Sao Paulo foi de 5,5%, o que representa 500.000 pessoas afetadas pela doença no ano de 201218.
De acordo com os dados da Pesquisa Nacional de Cuidados Médicos Ambulatoriais (NAMCS) nos EUA, a rinossinusite é o quinto diagnóstico mais comum para o qual um antimicrobiano é prescrito, além de ser responsável por 9% e 21% de todas as prescriçoes pediátricas e adultas desta classe de medicamentos. Além disso, os custos referentes a tratamentos, hospitalizaçoes e exames complementares sao exorbitantes, totalizando 206 dólares por paciente ao ano, e mais de seis bilhoes de dólares anualmente em âmbito nacional16,17.
O conceito de via aérea única vem sendo discutido nas últimas duas décadas, e em 2001, com apoio da Organizaçao Mundial da Saúde (OMS), especialistas de diversos países elaboraram uma revisao bibliográfica em rinite alérgica, consolidando o conceito e evidenciando o impacto da rinite alérgica na asma6.
O nariz e seios paranasais constituem espaços aéreos ligados com pequenas comunicaçoes. As cavidades sao revestidas por epitélio colunar pseudoestratificado ciliado e secretam muco. As bactérias e partículas podem ser capturadas neste muco, neutralizadas por enzimas, e podem ser transportadas em direçao ao esôfago, sendo que os cílios fazem um papel fundamental. O complexo osteomeatal, uma unidade funcional que compreende vários ósteos e representa um papel fundamental na atividade dos seios paranasais, é por onde o muco se desloca. Alteraçoes patológicas acontecem quando os orifícios estao total ou parcialmente obstruídos, quando há aumento na produçao de muco, ou quando há comprometimento na funçao dos cílios, que culmina com a estase de secreçao e aumento da possibilidade de infecçao aguda, a qual pode se tornar crônica e manter um ciclo vicioso de inflamaçao, disfunçao ciliar e infecçao bacteriana6,7.
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, que está associada à hiper-responsividade das mesmas, o que leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressao torácica e tosse, particularmente à noite ou no início da manha. Esses episódios sao uma consequência da obstruçao ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento19-21. A asma é uma doença que pode apresentar um grande impacto na vida dos pacientes, necessitando de muitos recursos dos sistemas de saúde. Atualmente, a prevalência de asma mundial é de aproximadamente 10%, sendo as crianças e os adolescentes os mais acometidos. Estima-se que o número de pessoas com asma no Brasil seja de aproximadamente 20 milhoes, sendo que nas últimas décadas esse número vem aumentando substancialmente. Além disso, é uma das principais causas atuais de internaçao hospitalar19,20.
Os fatores responsáveis pela persistência dos sintomas até a vida adulta nao sao completamente conhecidos, mas a associaçao com gravidade da doença, presença de atopia, tabagismo e gênero feminino está bem estabelecida. As principais características que têm sido utilizadas para prever se a sibilância recorrente na criança irá persistir até a vida adulta sao o diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida, pai ou mae com asma, diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida, sibilância sem infecçao viral concomitante e eosinofilia sanguínea > 3% na ausência de parasitoses20,21.
O impacto de patologias como asma, rinite alérgica, e as suas complicaçoes na vida do paciente, incluindo alteraçoes no sono, diminuiçao da produtividade e queda do desempenho profissional, demonstram nao só prejuízo às suas atividades devido à doença, mas refletem o encargo socioeconômico direto do distúrbio. Os custos totais só aumentam se considerarmos que a maior parte desses pacientes está em idade laboral, acarretando em dias de trabalho perdidos e produtividade reduzida. Analisando um expressivo banco de dados de empregadores nos EUA, observou-se que 46% do custo com saúde relacionado às rinossinusites (agudas ou crônicas) eram referentes a absenteísmo e baixa produtividade22,23.
Os custos pela baixa produtividade sao devidos nao só pela ausência no trabalho, mas também àqueles que apesar de comparecerem ao emprego nao conseguem exercer suas funçoes de forma plena pelo fato de estarem doentes, apresentando pouca ou nenhuma funcionalidade, e atrapalhando a dinâmica do ambiente no serviço, gerando um custo ainda maior. Nos EUA, este custo ultrapassa os 150 bilhoes de dólares ao ano22,23.
O termo qualidade de vida é utilizado na linguagem cotidiana e em diversas áreas de trabalho e saber. A tentativa de uma definiçao científica de qualidade de vida é recente, e a expressao vem sendo utilizada como sinônimo de estado de saúde, estado funcional, bem-estar psicológico, felicidade com a vida, satisfaçao das necessidades e avaliaçao da própria vida8. A qualidade de vida relacionada à saúde é considerada um conceito muito mais amplo, uma vez que aborda tanto os conceitos de qualidade de vida global, quanto aqueles relacionados ao próprio estado de saúde24,25.
Considerando que a OMS define saúde como um completo estado de bem-estar mental, social e físico, e nao meramente a ausência de doença ou enfermidade, conclui-se que a mensuraçao da saúde nao deve incluir apenas as estimativas da frequência e da gravidade das doenças, mas também o bem-estar e qualidade de vida25,26.
A rinossinusite é uma doença que afeta significativamente a qualidade de vida, como já citado anteriormente. Inicialmente, este fato foi demonstrado através de instrumentos globais para a avaliaçao da qualidade de vida; porém, apesar de apresentarem grande facilidade para comparar os dados encontrados em relaçao a outras doenças crônicas, nao avaliam o impacto específico de uma determinada patologia, além de demonstrarem limitada capacidade de detectar efeitos, intervençoes e outras medidas terapêuticas27,28.
O primeiro questionário validado com o propósito de avaliar a qualidade de vida entre pacientes com rinossinusite foi o Rhinosinusitis Outcome Measure (RSOM-31), que consiste em um questionário contendo 31 itens específicos para a rinossinusite (como tosse, dor/pressao facial, coriza, dentre outros), agrupados em sete domínios (nariz, olhos, sono, ouvidos e outros). Apesar do pioneirismo, a nova ferramenta era muito extensa, necessitando de um tempo excessivo para ser respondida pelo paciente, além de conter escalas de gravidade e importância que dificultavam o entendimento e preenchimento28.
O RSOM- 31 foi aperfeiçoado, e em 2002, foi proposto e validado um novo estudo, o 20-Item Sinonasal Outcome Test (SNOT-20) para desfechos nasossinusais, com capacidade de mensurar o impacto da rinossinusite na qualidade de vida, e ser sensível para avaliar intervençoes terapêuticas. A falta de questoes sobre a obstruçao nasal, perda do olfato e do paladar mostrou ser uma limitaçao do SNOT-20, sendo modificado para o SNOT-22, no qual os quesitos "obstruçao nasal e a perda do olfato e paladar" foram inseridos por motivo de preocupaçoes relacionadas à habilidade do instrumento em mensurar adequadamente todos os importantes aspectos da doença em questao. Esse instrumento foi elaborado para autoaplicaçao, demorando aproximadamente cinco minutos para ser completado. É composto por 22 questoes individuais, e avalia uma ampla variaçao de sintomas relacionados à saúde e qualidade de vida associada à saúde, incluindo problemas físicos, limitaçoes funcionais e consequências emocionais. As respostas sao quantificadas em uma escala do tipo Likert variando entre zero e cinco, sendo o total de pontos obtido com a soma de cada item, e tendo uma amplitude que teoricamente pode variar de 0 a 110. Valores mais baixos estao relacionados a uma melhor qualidade de vida associada à saúde29.
O SNOT-22 mostrou-se apto para diferenciar grupos de pacientes com doença nasossinusal de indivíduos sem doença nasal. A mediana sete foi considerada o limite divisor entre os sujeitos normais e os portadores de rinossinusite crônica. Outro estudo, conduzido em 3.128 sujeitos pretendeu determinar a validade psicométrica do SNOT-22. Os resultados demonstraram alta consistência interna, confiabilidade teste-reteste, responsividade e, ainda, capacidade em discriminar subgrupos, como entre os portadores de patologia nasossinusal e os normais. Desta forma, o SNOT-22 tem figurado como o principal instrumento de avaliaçao de pacientes com rinossinusite crônica, bem como na avaliaçao de uma série de procedimentos e condiçoes nasossinusais, incluindo a cirurgia de septoplastia, a telangectasia hemorrágica hereditária, e a Granulomatose de Wegener30.
Além deste questionário, neste estudo também foi usado o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), o qual é um importante marco na epidemiologia da asma em nível mundial e, particularmente, no Brasil. Este é um questionário escrito, estruturado, autoaplicável e validado para aferir diferenças de prevalência de asma em países com língua e culturas diferentes. Além de informaçoes demográficas, o questionário inclui perguntas sobre a presença passada (alguma vez) e passada recente (nos últimos 12 meses) de sibilos, asma, rinite e rinoconjuntivite17.
A asma e a rinoconjuntivite isoladamente ou associadas sao patologias que interferem diretamente na produtividade e consequente desenvolvimento psicossocial dos pacientes, principalmente quando nao diagnosticadas ou nao tratadas adequadamente. A escassez de estudos científicos concomitantes com essas doenças, a ausência de outros projetos que tenham como objetivo verificar a prevalência de asma e rinoconjuntivite aplicando o SNOT-22 e o ISAAC, tendo como populaçao alvo os adolescentes entre 13 a 14 anos, que estao no início da idade adulta, onde uma doença ou qualquer outro fator que interfira no desenvolvimento psicomotor e intelectual será um prejuízo catastrófico nao só pessoal como para a sociedade, foi o impulso inicial para a realizaçao deste trabalho. Além disso, a utilizaçao de questionários já validados permite a comparaçao de resultados entre os diversos estudos com as mesmas ferramentas, em diferentes culturas e países, culminando numa ideia de diagnóstico e tratamento precoce, o que diminui, de forma significativa, a repercussao na vida dos indivíduos.
O presente estudo é do tipo epidemiológico transversal de prevalência, descritivo e analítico, realizado por meio da aplicaçao de dois questionários, o ISAAC e o SNOT-22.
Populaçao de estudo
A populaçao alvo do presente estudo compreendeu todos os adolescentes com idade entre 13 (completos no ano do estudo, ou seja, alunos com 12 anos que ainda nao aniversariaram naquele ano) e 14 anos, matriculados nas escolas das redes pública e privada da cidade de Florianópolis-SC, no período de maio a julho de 2012.
Para determinaçao do número de alunos para compor a amostra, foi utilizado o critério adotado pelo ISAAC, o qual estabelece um número de três mil participantes na faixa etária entre 13 anos e 14 anos, considerando possíveis perdas de aproximadamente 15% a 20%32. Acredita-se que este número é adequado para permitir a análise de subgrupos e estabelecer comparaçoes com outros centros nacionais e internacionais onde essa mesma metodologia já foi aplicada.
Seleçao dos participantes
Baseados em informaçoes da Secretaria de Educaçao do Estado de Santa Catarina referentes ao ano de 2010, a cidade de Florianópolis, SC, apresentava 14.309 alunos, com idades entre 12 e 14 anos, distribuídos em 124 escolas, das quais 54 pertenciam à rede privada, comportando 4.300 alunos, e 70 pertenciam à rede pública, sendo compostas por 10.009 alunos (Tabela 1)23. Essas foram agrupadas por regioes, respeitando-se a distribuiçao geográfica da cidade. Foram incluídos no estudo todos os alunos matriculados nas escolas selecionadas no ano de 2012. Isto se fez de forma aleatória, após a estratificaçao das escolas por rede de ensino (pública e privada) e por localizaçao geográfica, preservando a proporcionalidade do número de alunos matriculados em cada regiao.
No total, foram selecionadas, aleatoriamente, 24 escolas da cidade de Florianópolis, SC, sendo 19 escolas da rede pública e 5 escolas da rede privada. As escolas selecionadas foram convidadas a participar do estudo e o aceitaram de imediato, sem qualquer intercorrência. Aos alunos, por se tratarem de participantes menores de idade, foi solicitada a autorizaçao prévia dos pais e/ou responsáveis, através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Só fizeram parte da amostra populacional do estudo aqueles que mediante a assinatura dos pais e/ou responsáveis estavam aptos a responder os questionários.
Após a autorizaçao para a realizaçao do estudo pelos diretores ou coordenadores das escolas e após a seleçao dos alunos, o(s) pesquisador(es) fazia(m) uma explanaçao sobre o estudo. Em seguida, os alunos recebiam os questionários e o TCLE para serem apreciados pelos pais em sua residência. Todos os pais ou responsáveis pelos alunos participantes deste estudo assinaram o TCLE. Quando autorizada a participaçao do aluno, este respondia os questionários em sala de aula, os quais deveriam ser devolvidos com o TCLE assinado. Houve o cuidado de nao ser mencionado o termo asma, referindo-se ao projeto como um estudo sobre doenças respiratórias, conforme orientaçao fornecida pelo manual do ISAAC17.
A coleta de dados ocorreu no período de maio a julho de 2012 e foi realizada por um grupo de alunos colaboradores do Programa de Pós-Graduaçao em Ciências Médicas da Universidade Federal de Santa Catarina, capacitados nos meses de janeiro e fevereiro de 2012.
Para coleta de dados, utilizou-se o questionário padronizado do protocolo ISAAC - módulo Asma, traduzido para o português e validado por Solé e colaboradores16. O ISAAC é um questionário escrito, estruturado e autoaplicável. Além de informaçoes demográficas, o mesmo inclui perguntas sobre a presença passada e passada recente de sibilos, asma e rinite alérgica. O diagnóstico médico de asma foi considerado se o aluno respondesse de forma afirmativa que alguma vez na vida teve asma ou bronquite. A gravidade da asma foi determinada por questoes referentes à frequência de sibilos, episódios de sibilância provocando despertares noturnos ou limitando a fala, à asma induzida pelo exercício e à tosse noturna17 (Anexo 1).
Foram ainda indagadas informaçoes adicionais aos questionários aplicados, formuladas pelos autores deste estudo, referentes a diagnóstico médico prévio de asma ou história familiar de doenças respiratórias crônicas, uso eventual de cigarro ou tabagismo na família, que auxiliaram nos resultados encontrados no estudo.
Após esses dois tópicos, o questionário a ser preenchido era o SNOT-22, que avalia nao somente a qualidade de vida, como demonstra a prevalência dos sintomas nasossinusais dos pacientes acometidos por asma e rinoconjuntivite29 (Anexo 2).
Os dados foram inseridos e analisados no software SPSS 18.0. Os dados quantitativos foram apresentados em medidas de tendência central e de dispersao. Para testar a associaçao entre as variáveis de interesse foi utilizado teste de qui-quadrado para as variáveis categóricas e Anova de uma via para comparaçao de médias, com nível de significância estatística de 95%.
O diagnóstico de asma por médico foi relatado por 9,7% da populaçao em estudo e história pregressa de asma por 11,1% do total de alunos. Asma e rinite alérgica apareceram em associaçao em 15% dos casos, e asma e rinoconjuntivite em 4,5% dos adolescentes.
Entre os adolescentes do sexo masculino, a prevalência da associaçao de rinoconjuntivite e asma foi de 3,4%, e no sexo feminino foi de 5,6%.
Sobre as características clínicas da populaçao estudada, observou-se uma relaçao significante quando indagados sobre tosse seca noturna, rinite, sintomas nasais e rinoconjuntivite em relaçao ao sexo dos participantes. Essa mesma associaçao positiva nao ocorreu quando os parâmetros avaliados foram a história prévia de asma e o diagnóstico médico desta doença. A prevalência de sintomas nasais no último ano (59,7%), tosse seca noturna (43,6%), rinite alérgica (46,5%) e rinoconjuntivite (31%) nos alunos que participaram do estudo, foi superior nas meninas, em todas as variáveis avaliadas (Tabela 3).
A associaçao entre rinoconjuntivite e sintomas nasais e respiratórios demonstrou correlaçao positiva significante entre as variáveis analisadas, incluindo coriza, espirros, assoar o nariz, obstruçao e congestao nasal, secreçao nasal espessa, gotejamento pós nasal e perda do olfato ou paladar. Do total, 795 alunos participantes do estudo relataram ter rinoconjuntivite. Nesses participantes, os sintomas se manifestaram de forma mais intensa do que naqueles que nao referiram ter a doença.
A forma de acometimento foi avaliada através da gravidade dos sintomas. Entre os sintomas analisados, os mais prevalentes e que demostraram maior gravidade foram espirros e obstruçao com congestao nasal, com maior gravidade em 14,2% e 22,3% dos alunos, respectivamente (Tabela 4).
Analisando os sintomas sinusais, novamente foi evidenciada correlaçao significante com a rinoconjuntivite em todas as variáveis estudadas, revelando que a gravidade dos sintomas está diretamente atribuída à existência da patologia. Os sintomas indagados foram dor de ouvido, abafamento no ouvido, dor e pressao na face, tosse e tontura. As queixas mais prevalentes entre os adolescentes foram tosse e tontura, atingindo 65,7% e 50,2%, respectivamente, quando manifestadas por pacientes com rinoconjuntivite, sendo estas, também, as referidas como as de maior gravidade quando presentes. Dor de ouvido e dor na face foram pouco relatadas, e as que menos estiveram associadas à rinoconjuntivite (Tabela 5).
A rinoconjuntivite mostrou associaçao significante com todas as variáveis referentes ao impacto negativo no sono do paciente, sendo estas a falta de uma boa noite de sono, dificuldade de pegar no sono, acordar à noite e acordar cansado. A gravidade dos sintomas esteve sempre correlacionada com a existência desta comorbidade na populaçao estudada. O sintoma menos citado e referido de forma pouco intensa pelos alunos foi o despertar noturno. Entre as outras variáveis questionadas, a mais prevalente e de maior gravidade foi a dificuldade de iniciar o sono, acometendo 54,5% dos adolescentes (Tabela 6).
Em relaçao ao impacto que a rinoconjuntivite pode trazer à vida dos adolescentes, revelou-se novamente associaçao significante com alteraçoes de humor e diminuiçao da produtividade dos jovens. Em todas as variáveis estudadas, foi encontrada essa associaçao positiva, e aqueles que referiram rinoconjuntivite revelaram maior gravidade entre todas as variáveis testadas. Entre os sintomas relatados, os mais prevalentes e de maior gravidade foram a sensaçao de frustraçao e cansaço relatados pelos estudantes, acometendo os portadores da doença em 64,4% e 62%, respectivamente (Tabela 7).
A asma, quando correlacionada com queixas de má qualidade do sono, mostrou associaçao significante com todas as variáveis questionadas. O sintoma de maior gravidade e de maior frequência citado pelos adolescentes sobre o impacto no sono foi o de acordar cansado, seguido pela dificuldade de pegar no sono. Os jovens portadores de asma prévia relataram sintomas mais importantes em relaçao aos adolescentes que nao referiram o diagnóstico de asma (Tabela 8).
O impacto da asma na produtividade e humor dos adolescentes foi relatado nesse estudo através das variáveis que incluiram sintomas de alteraçao de humor, ansiosos e diminuiçao da concentraçao entre os jovens. Foi evidenciada associaçao significante da asma em relaçao a todas as variáveis estudadas, além de maior gravidade dos sintomas quando havia asma concomitante. Os sintomas avaliados foram a sensaçao de frustraçao, de tristeza, de constrangimento, de cansaço, além de produtividade e concentraçao diminuídas. Os sintomas mais frequentes e de maior gravidade foram a sensaçao de frustraçao e cansaço, relatados pelas pessoas portadoras da doença em 56,4% e 57,1%, respectivamente (Tabela 9).
A capital de Florianópolis está situada na regiao litoral do Estado de Santa Catarina. Segundo o último censo demográfico, tem a populaçao estimada de 453.285 habitantes, dos quais 93,4% vivem no meio urbano. A regiao apresenta clima subtropical, com temperatura média anual de 21,3 °C e variaçao média de 10,5 °C, e umidade relativa média do ar de 80% (32% a 100%)24. Em localidades onde as estaçoes sao bem definidas, é recomendaçao do ISAAC que o estudo seja realizado fora da estaçao polínica. Isto se deve ao fato de a prevalência de rinoconjuntivite alérgica sofrer influência marcante desta estaçao. Entretanto, com relaçao à asma, há referência de relato de sintomas mais graves durante o inverno. O presente estudo foi realizado durante o outono e inverno. Apesar disso, a prevalência de asma de maior gravidade nao foi superior à prevalência observada em outras localidades brasileiras com clima tropical15,16.
O presente estudo alcançou a meta indicada pelo questionário ISAAC para o tamanho amostral e índice de devoluçao de questionários (63%). Na primeira fase do ISAAC o índice de devoluçao de questionários variou de 60% a 100%, e foi mais elevado entre os adolescentes, quando comparados com escolares entre 6 e 7 anos25. Alguns fatores relacionados aos pais ou responsáveis podem ser responsabilizados pelo baixo índice de devoluçao observado, como a baixa escolaridade, desconhecimento do questionário devido a nao entrega do mesmo pelos filhos, falta de interesse em participar do estudo, e ausência de benefício pessoal na resposta ao questionário16,23.
Com relaçao à distribuiçao por gênero, aproximadamente 50,9% dos entrevistados eram do sexo feminino, valor compatível com o encontrado por outros autores no Brasil. Em Florianópolis a populaçao de 2012 é praticamente igualitária entre os sexos, o que justifica os resultados aqui encontrados16.
O diagnóstico de asma por médico foi relatado por 11,1% da populaçao em estudo, e história pregressa de asma por 14,8% do total de alunos. Nao foram encontradas associaçoes quando correlacionada a patologia com o sexo dos participantes. No que diz respeito ao sexo, há variaçoes na prevalência em diferentes estudos, alguns mostrando maior número de casos no sexo feminino, e outros no masculino25.
Quando comparada a prevalência de asma encontrada no presente estudo (11,1%) com a de outros países e cidades da América do Sul, revelou ser ela inferior à de Santa Maria, RS (16,7%); Sao Paulo, SP (23,3%); Curitiba, PR (18,4%); e Santiago, Chile (11,7%); e superior à de Buenos Aires, Argentina (9,9%). Estes dados questionam a importância da poluiçao atmosférica como agente indutor de asma, visto que a prevalência de sintomas de asma revelada no presente estudo, o qual se desenvolveu na cidade de Florianópolis, com poluiçao atmosférica baixa, foi bastante semelhante aos resultados de prevalência de cidades de alto nível de poluiçao do ar, como Santiago e Buenos Aires, o que está de acordo com estudos que sugerem nao haver relaçao causal entre poluiçao atmosférica e prevalência de asma em adolescentes e crianças13. Sendo assim, diferenças marcantes que existem entre os países da América Latina em relaçao às condiçoes socioeconômicas, culturais e ambientais, provavelmente contribuem para as variaçoes de prevalência dessa doença16.
A rinite é considerada um fator de risco para asma e pode estar associada a esta em 60% a 78% dos casos, dificultando o seu controle6,15. No presente estudo essa associaçao foi de 15%.
Em grande estudo clínico realizado em 31 centros na Europa, Estados Unidos e Nova Zelândia, que analisou a relaçao entre rinite alérgica e asma na populaçao através de questionários sobre asma e rinite, realizaçao de testes alérgicos, espirometria, broncoprovocaçao com metacolina e dosagem de IgE total, aproximadamente 71% dos indivíduos com asma referiram sintomas de rinite, interpretado pelos autores como uma confirmaçao do elo entre as duas condiçoes. Nesse mesmo estudo, a hiper-responsividade brônquica medida pela estimulaçao com metacolina foi duas vezes mais frequente nos sujeitos com rinite (19,3%), quando comparados àqueles sem rinite (8,7%), na populaçao de pessoas sem asma. Os autores sugeriram entao, que rinite e asma sao partes de uma mesma doença das vias aéreas30.
A associaçao entre asma e rinoconjuntivite no presente estudo foi de 4,5%. Entre adolescentes escolares de Curitiba/PR, a prevalência da associaçao de rinoconjuntivite e de provável asma na fase 3 do ISAAC-Brasil foi de 5,2%. Baseado nos questionários do protocolo ISAAC, aplicados em Recife, essa prevalência foi de 5,1%, corroborando com dados publicados por vários autores nos últimos anos, que mostram uma elevada associaçao desses sintomas num mesmo indivíduo, como evidenciado também no presente estudo16,17. De fato, os sintomas oculares ocorrem em uma grande proporçao de pacientes com rinite alérgica e asma. Apesar disso, a real prevalência da associaçao entre essas doenças é de difícil determinaçao, e é provável que essa associaçao seja subestimada frente à menor relevância que os pacientes costumam atribuir aos sintomas oculares quando comparados aos nasais.
No presente estudo, observou-se uma prevalência superior para a associaçao de rinoconjuntivite e asma no sexo feminino (5,6%), em relaçao ao sexo masculino (3,4%). As taxas sao variáveis entre os estudos brasileiros e internacionais30.
A maioria dos adolescentes com rinoconjuntivite nao sabia que apresentava esta doença, o que pode estar relacionado com o subdiagnóstico ou a nao valorizaçao dos sintomas relacionados com esta condiçao. O fato de nao identificar os sintomas de rinoconjuntivite como uma das manifestaçoes clínicas da doença alérgica respiratória crônica pode ser fator importante na resposta inadequada ao tratamento instituído para os sintomas pulmonares, muitas vezes realizado sem que se considerem os sintomas nasais e conjuntivais15.
O curso natural das doenças alérgicas é conhecido como marcha atópica, em que ocorre uma sequência típica de progressao de sinais clínicos de dermatite atópica, alergia alimentar e alergia respiratória, se fazendo essencial o diagnóstico e o tratamento precoce destas patologias para o controle dos sintomas clínicos15.
Nao obstante a escassez de pesquisas sobre a satisfaçao com a vida entre os adolescentes, tem sido crescente o interesse de diversos autores no reconhecimento deste período como potencialmente gerador de estresse. Os adolescentes, embora vivenciem problemas de modo semelhante aos adultos, manifestam problemas mais intensos com a concentraçao, particularmente com o trabalho e produtividade escolar. Além disso, baixo rendimento intelectual, sintomas depressivos e má qualidade do sono sao fatores que podem influenciar decisivamente nas oportunidades futuras destes indivíduos11,24,28.
No presente estudo, foram avaliadas a rinoconjuntivite e a asma com relaçao ao impacto no sono que essas patologias podem causar entre os jovens escolares. Em todas as variáveis referidas, evidenciou-se associaçao significante entre essas doenças e alteraçoes no sono do paciente e diminuiçao da produtividade no dia seguinte. A gravidade dos sintomas esteve sempre correlacionada com a existência dessas comorbidades na populaçao estudada.
Um estudo amplo de base populacional evidenciou a queda da produtividade e concentraçao em decorrência de alteraçoes no padrao do sono em pacientes asmáticos, com rinite alérgica e rinoconjuntivite, dado também aqui revelado. Recentemente, constatou-se um aumento dos custos de tratamento nas doenças obstrutivas crônicas quando associadas a sintomas noturnos e síndrome da apneia obstrutiva do sono, especialmente havendo coexistência de asma, cujos sintomas respiratórios seriam mais intensos, a ponto de haver um maior número de indicaçoes de estudos laboratoriais de sono, elevando-se ainda mais os custos30.
Em relaçao ao impacto que a rinoconjuntivite e a asma podem trazer à vida dos adolescentes, revelou-se novamente associaçao significante com alteraçoes de humor e diminuiçao da produtividade entre os jovens. Em todas as variáveis estudadas, foi encontrada essa associaçao positiva, além de maior gravidade dos sintomas quando essas patologias estavam presentes. Estudo recente observou que asmáticos e portadores de sintomas nasossinusais têm uma qualidade de vida significantemente pior do que aqueles indivíduos que nunca tiveram asma ou qualquer outro sintoma correlacionado3,27.
A utilizaçao dos questionários doença-específicos vem somando informaçoes valiosas ao conhecimento científico. Nesse estudo foi avaliada a prevalência de asma e rinoconjuntivite em adolescentes entre 13 e 14 anos na cidade de Florianópolis/SC, utilizando os questionários SNOT-22 e ISAAC. Desta forma, para que um instrumento ofereça utilidade clínica, é preciso que o mesmo seja válido, apropriado para a doença em questao, confiável, responsivo às mudanças e fácil de ser interpretado e preenchido. Sendo assim, o SNOT-22 merece destaque nao somente por sua facilidade de preenchimento e compreensao, mas também por suas propriedades já validadas em diversos estudos, o que confirmou a confiabilidade e reprodutibilidade desta ferramenta. Este instrumento é capaz de avaliar nao só o impacto na qualidade de vida em pacientes com doenças nasossinusais, como pode ser utilizado em situaçoes clínicas cotidianas, para avaliar o efeito de intervençoes terapêuticas na produtividade, concentraçao e desenvolvimento psicossocial dos pacientes. O SNOT-22 considera a mediana 7 o limite divisor entre os sujeitos normais e os portadores de rinossinusite crônica. Porém, no presente estudo, nao fez parte dos objetivos avaliar isoladamente a rinossinusite crônica e a respectiva prevalência, sendo o motivo deste parâmetro nao ter sido utilizado. Foram utilizados os domínios do SNOT-22 separadamente com o intuito de avaliar principalmente asma e rinoconjuntivite, sendo a rinossinusite, rinite alérgica e outras patologias nasossinusais analisadas apenas partindo do conceito de via aérea única28.
A constataçao de aumento na prevalência da asma é dificultada pela falta de uma definiçao aceita amplamente e pela ausência de medidas objetivas com alta sensibilidade e especificidade, aplicáveis para crianças e grandes populaçoes. Os estudos epidemiológicos devem ser realizados com questoes padronizadas, avaliaçao de gravidade e medidas objetivas, conduzidos em mais de uma ocasiao em todo o mundo para, de forma mais confiável, acompanhar a tendência mundial da prevalência de asma e detectar variaçoes em diferentes regioes geográficas. Nesse sentido, foi idealizado o International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), que permitiu avaliar a prevalência e gravidade de asma e doenças alérgicas em crianças e adolescentes em diferentes partes do mundo, empregando-se método padronizado17.
Entretanto, esses questionários nao estao livres de possíveis vieses que podem influenciar os resultados em graus variáveis. Um fato a ser ressaltado é a importância da compreensao do questionário para que este possa ser respondido com fidedignidade. O Brasil, além de ser um país de grandes dimensoes geográficas e populacionais e de ter uma peculiar diversidade cultural, apresenta discrepâncias sociais que acarretam lacunas na bagagem educacional. Sugere-se entao um viés, considerando o padrao atual da educaçao básica brasileira, já que a amostra deste estudo foi composta por adolescentes do ensino fundamental de escolas públicas e privadas. A alta prevalência de asma em países de língua inglesa é mais um dado que corrobora para este fim, considerando que essa populaçao seja mais esclarecida, e possua maiores conhecimentos sobre a doença23,28.
Por outro lado, a maior prevalência pode estar associada a fatores ambientais relacionados ao estilo de vida da populaçao nesses países ocidentais15,16. Altas prevalências também foram observadas em países de língua espanhola e portuguesa da América do Sul, o que sugere a participaçao de outros fatores. Além disso, as taxas nao foram uniformemente altas entre países que falam a mesma língua. Por exemplo, o Peru e a Costa Rica apresentam taxas de prevalência superiores à da Espanha, o Brasil superior à de Portugal, e Hong Kong à da China16.
A forma de seleçao da amostra deste estudo pode ser outra possível fonte de viés, pois a populaçao abrangida constituiu-se de adolescentes com idade entre 13 (completos no ano do estudo, ou seja, alunos com 12 anos que ainda nao aniversariaram naquele ano participaram do estudo) e 14 anos, devidamente matriculados nas escolas das redes pública e privada da cidade de Florianópolis/SC, o que pode nao ser representativo da populaçao de jovens nessa faixa etária em outras regioes, devido à evasao escolar16.
A adolescência é o período de transiçao entre a infância e a vida adulta, e se caracteriza pelos impulsos do desenvolvimento físico, mental, emocional, sexual e social e pelos esforços do indivíduo em alcançar os objetivos relacionados às expectativas culturais da sociedade em que vive. A asma é uma das principais doenças da infância e da adolescência, sendo a principal doença respiratória crônica do adolescente, e suas repercussoes atingem nao somente o paciente, mas todo o universo familiar, podendo trazer problemas complexos e implicaçoes a longo prazo. Entretanto, a rinoconjuntivite, a qual também apresenta alta prevalência entre os jovens, se define com sintomas mais graves e limitantes nessa fase da vida. Além disso, é uma patologia extremamente negligenciada pelo paciente e pela própria família, pois é caracterizada por sintomas julgados como fugazes, já que nao incapacitam o jovem de realizar tarefas, mesmo que estas sejam feitas de maneira errônea. Além dos problemas inerentes à adolescência propriamente dita, a associaçao dessas doenças pode gerar sensaçoes de fracasso, de falta de esperança, de raiva, de autocensura, fazendo com que a perda da autoestima e o medo representem um fardo extra para esses adolescentes6,8,10,11.
A validaçao para a língua portuguesa e a prévia utilizaçao dos questionários utilizados no presente trabalho e em outros estudos brasileiros nao garante que o entendimento das questoes se faça de modo adequado em todos os locais do país, o que pode vir a ser uma limitaçao quando o questionário é aplicado em outras regioes. Por outro lado, reconhecer a presença da síndrome alérgica respiratória crônica é de grande importância para o médico, pois a abordagem terapêutica será diferente da instituída em doentes com sintomas apenas no nariz ou no pulmao. É importante também o reconhecimento destas condiçoes por parte do indivíduo acometido, para que o mesmo evite exposiçao aos fatores de risco. Por nao ser a rinoconjuntivite considerada uma doença grave, muitas vezes os sintomas nao sao valorizados, apesar do comprometimento das tarefas diárias do doente e de seus familiares. Por parte do médico, durante a consulta de rotina, também pode haver negligência, uma vez que os sintomas oculares sao pouco abordados durante a realizaçao da anamnese, do interrogatório sintomatológico e do exame físico.
A identificaçao da rinoconjuntivite associada à asma é importante para a tomada de decisao terapêutica e pode contribuir para o controle mais efetivo dos sintomas, em relaçao aos casos onde só o tratamento medicamentoso da asma é priorizado. Os relatos de diferentes autores corroboram o conceito da unicidade da via aérea, que preconiza para esta doença um tratamento único. O reconhecimento dos sintomas nasossinusais como um dos pilares da síndrome alérgica respiratória crônica implica numa abordagem terapêutica mais abrangente, que culminará no controle adequado dos sintomas, repercutindo na vida do indivíduo acometido, bem como na vida dos seus familiares.
A prevalência de asma encontrada no presente estudo foi de 11,1%, de rinoconjuntivite foi de 31% e de rinite alérgica foi de 46,5%. Do total de 2558 alunos participantes do estudo, 67,1% eram provenientes de escolas públicas e 50,9% eram meninas. A faixa etária com maior prevalência foi de 13 anos completos. A associaçao entre rinoconjuntivite e sintomas nasais e sinusais demonstrou correlaçao significante entre todas as variáveis analisadas, e foi revelada maior gravidade quando esta patologia estava presente. Em relaçao ao impacto que a rinoconjuntivite e a asma podem trazer à vida dos adolescentes, revelou-se associaçao significante dessas patologias com alteraçoes de humor e diminuiçao da produtividade acadêmica e pessoal entre os jovens.
A interpretaçao dos dados aponta para a necessidade de se investigar essas relaçoes na morbidade das patologias citadas, com o objetivo de subsidiar açoes na área da saúde voltadas para a garantia do sucesso do tratamento dos adolescentes acometidos.
18. Centro integrado de informaçoes agrometeorológicas. Disponível em: www.ciiagro.sp.gov.br. Acessado em 29 de junho de 2012.