Cad. Saúde Pública vol.33 no.2 Rio de Janeiro 2017 Epub Apr 10, 2017
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00021916
Maurício Feijó da Cruz1
Virgílio Viana Ramires1
Grégore Iven Mielke1
Jeovany Martinez-Mesa2
Fernando César Wehrmeister1 * *
2 Faculdade Meridional, Passo Fundo, Brasil.
Palavras-chave: Doença Crônica; Fatores de Risco; Idoso
Keywords: Chronic Disease; Risk Factors; Aged
Palabras-clave: Enfermedad Crónica; Factores de Riesgo; Anciano
Os processos de transição demográfica e epidemiológica, no Brasil, ocorreram de forma acelerada quando comparados aos países de renda alta 1,2. Essas duas transições contribuíram para quadruplicar a população brasileira idosa nos últimos 60 anos 3. As projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estimam que em 2030, o percentual de indivíduos com 65 anos ou mais no Brasil, chegue a 13,4% (N = 29.899.007) da população geral. Da mesma forma, a expectativa de vida que em 2016 é de 75,7 anos, em 2030 poderá chegar a 78,6 4. Isso acarreta uma consequente mudança na carga de morbimortalidade do país, passando de um perfil com predominância de doenças infecciosas e parasitárias para um cenário com predomínio de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) 2. Tal cenário de crescimento das DCNT é ainda mais preocupante na população idosa, especialmente em função das alterações biológicas e sociais intrínsecas ao envelhecimento 5,6.
Entre os fatores de risco mais importantes para o aumento da carga de DCNT estão as mudanças nos padrões de comportamento da população, dentre os quais se destacam a inatividade física 7, o excesso de peso, o consumo abusivo de álcool 8,9 e o tabagismo 10,11. Mundialmente, a exposição ao tabaco é responsável por quase seis milhões de mortes, enquanto a inatividade física é responsável por cerca de cinco milhões por ano 12. São atribuídos ao excesso de peso 2,8 milhões de óbitos anuais, semelhante ao que é atribuído ao consumo de álcool (2,3 milhões) 13. No Brasil, estimou-se que, em 2003, 13,6% das mortes de adultos de 16 capitais brasileiras foram atribuídas ao tabagismo. Já para o consumo de álcool, a taxa de mortalidade foi de 5,17 por 100 mil pessoas em 2007 14. Atualmente, ainda no Brasil, de acordo a Pesquisa Nacional de Saúde, 46% da população é insuficientemente ativo (não atinge os 150 minutos semanais), 14,5% fumantes, 13,7% fazem consumo abusivo de álcool e apenas 37,3% consomem frutas e hortaliças 15. Estudo realizado em capitais do país apontou que mais da metade dos brasileiros (50,8%) tem excesso de peso 16.
Estudos sobre prevalência de fatores de risco isoladamente são relativamente abundantes na literatura científica. Todavia, estudos sobre a prevalência simultânea desses fatores ainda são menos frequentes, mesmo sabendo que as múltiplas causas são importantes para o desenvolvimento de DCNT 17,18. Além disso, a maioria dos estudos que avaliaram simultaneidade de fatores de risco foi realizada em populações de adultos e adolescentes 19,20,21,22,23,24 e menos frequentemente em população idosa. Um estudo realizado com idosos de Goiânia, Goiás, atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) identificou que mais de 80% da amostra apresentava mais que um fator de risco 25.
Sendo assim, há a necessidade de estudos que identifiquem e expliquem as combinações mais frequentes dos fatores de risco em idosos, uma vez que a ocorrência simultânea e os agrupamentos podem variar de acordo com condições sociodemográficas tais como idade, cor de pele, nível socioeconômico entre outras 19,21,23. Nesse sentido, este estudo tem por objetivos descrever a ocorrência simultânea desses fatores de risco na população com 60 anos ou mais, identificando como ocorrem os agrupamentos entre eles, além de testar associações entre o acúmulo de tais fatores de risco e características sociodemográficas da população.
Trata-se de um estudo transversal de base populacional, inserido em um consórcio de pesquisa 26 realizado pelo Programa de Pós-graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas (UFPel), realizado na zona urbana do Município de Pelotas, localizado ao sul do Estado do Rio Grande do Sul. O município possui 328.275 habitantes, dos quais 46.099 são idosos 27. A população-alvo foi composta por indivíduos com 60 anos ou mais, não institucionalizados e residentes na zona urbana de Pelotas.
O processo de seleção amostral foi realizado em dois estágios: setor censitário e domicílio. De acordo com o censo de 2010, o município pesquisado possui 488 setores censitários 27, dos quais 19 setores foram reagrupados, por possuírem menos de 15 idosos, totalizando 469 setores. Inicialmente, foram selecionados 133 setores censitários e, posteriormente, para obter o número de domicílios necessários para encontrar o tamanho amostral necessário foram selecionados 31 domicílios em cada um dos 133 setores amostrados. Dessa forma, foi possível a identificação de pelo menos 12 idosos por setor. Todos os domicílios em cada um dos setores selecionados foram listados e sorteados sistematicamente.
Para esse estudo foram definidos quatro fatores de risco: tabagismo, consumo de álcool, excesso de peso e inatividade física, que foram coletados e operacionalizados conforme descrição a seguir. O fumo foi coletado por meio da questão "O(A) senhor(a) fuma ou já fumou?". Se o entrevistado afirmar que fuma/fumava menos de um cigarro por dia por período inferior a 30 dias, não foi considerado fumante/ex-fumante 28. O consumo de álcool foi avaliado pela pergunta "Nos últimos 30 dias o senhor consumiu alguma bebida que tenha álcool?"; aqueles que responderam "sim" a essa pergunta foram considerados como consumidores de álcool.
Para avaliação do excesso de peso, foi utilizado o critério estabelecido por Lipschitz 29, em que indivíduos com índice de massa corporal (IMC) > 27kg/m² foram considerados com excesso de peso (sobrepeso, obesidade). O IMC foi obtido pela divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros (kg/m²). A medida de peso foi obtida com utilização de balanças eletrônicas da marca Tanita, modelo UM-080 (Tanita Corporation, Arlington Heights, Estados Unidos), com capacidade máxima de 150kg e precisão de 100g. Foi utilizada a medida de altura de joelho com o idoso sentado, pelo uso de antropômetro infantil em madeira da marca Indaiá (Indaiá Bengalas, Indaiatuba, Brasil), com escala de 100cm, graduação em milímetros e numerada a cada centímetro. Para estimar a altura a partir da altura do joelho, foram utilizadas as equações propostas por Chumlea & Guo 30. Esse método apresenta acurácia suficiente para mensuração de altura ortostática em idosos 31, já que ela é difícil de ser mantida em idosos.
A inatividade física foi avaliada pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) 32, nas seções de lazer e deslocamento. Todos os indivíduos que não atingiram 150 minutos semanais de atividades físicas, de acordo com a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) 33, foram considerados inativos.
Ao avaliar a simultaneidade, uma abordagem de análise de clusters foi utilizada, na qual se considera a razão entre as prevalências observadas e esperadas (O/E) para cada agrupamento. A prevalência esperada para cada combinação específica é calculada multiplicando a prevalência dos fatores de risco presentes pelo inverso da prevalência dos fatores ausentes. Por exemplo, para calcular um cluster de inatividade física (I), tabagismo (T) e consumo de álcool (A), a multiplicação se dará da seguinte forma: I x T x A x (1-E), onde: I é a prevalência de inatividade física, T é a prevalência de tabagismo, A é a prevalência de consumo de álcool e (1-E) é o inverso da prevalência de excesso de peso, pois o último fator de risco é ausente nesse cluster. Foram entendidos como clusters todos os agrupamentos cuja razão O/E foi maior que 1 e cujo intervalo de 95% de confiança não englobou a unidade 19,20,24. Assumiu-se que os fatores de risco ocorreram de maneira independente.
Para estimativa da probabilidade de se acumular um ou mais, dois ou mais, e três ou mais fatores de risco, foi utilizado o método de regressão ordinal apresentando a análise bruta e ajustada (o ajuste foi feito tendo em conta todas as variáveis de exposição) as respectivas odds ratio (OR) e seus IC95%, utilizando como variáveis de exposição: sexo (masculino, feminino), idade (60-64, 65-69, 70-74, 75-79, ≥ 80), cor de pele (branco, não branco), situação conjugal (com companheiro, sem companheiro) escolaridade (nenhuma, ≤ 4ª série 1º grau, 1º grau completo, 2º grau completo ou mais), ocupação (ativo, não ativo) e nível econômico por um índice de bens (indicador econômico nacional - IEN quintis) 34.
Adicionalmente, foram realizadas analises de probabilidades condicionais, objetivando calcular a probabilidade de ocorrência de um fator de risco, na presença de outro. Sendo a OR representante da estimativa adicional que um comportamento pode ter em relação ao outro. Essa analise se deu mediante modelos de regressão logística com ajuste para as demais variáveis - sociodemográficas 14,19. Também foram apresentadas a fração etiológica [FE = (% exposição)*(OR-1)/1+ (% exposição) *(OR-1)] e a fração prevenível [FP = (%exposição)*(1-OR)/OR+ (%exposição)* (1-OR)] para essas análises condicionais.
Alguns estudos sobre fatores de risco para doenças crônicas estão publicados 19,20,21,23, porém um número reduzido avaliou apenas idosos. Dentre os que fizeram esse tipo de análise, é possível destacar estudos em países da Europa, em sua maioria 20,22,24, estudos com diferentes faixas etárias - particularmente adultos - e também, na maioria das vezes, estudos que avaliam a dieta inadequada 19,20,23,24. Sendo assim, a maior idade dos sujeitos avaliados e a utilização do excesso de peso ao invés de dieta inadequada são fatores que dificultam as comparações com demais estudos.
No presente estudo, mais da metade dos idosos apresentou dois ou mais fatores de risco. Embora a comparação com outros estudos seja difícil, pois cada trabalho utiliza diferentes fatores de risco para mensurar a simultaneidade, a maioria apontou que a presença de mais de um fator de risco é alta, entre 40% e 60% 35,36,37,38. Ferreira et al. 25 encontraram prevalência superior a 80%, entretanto este estudo incluiu somente idosos usuários do SUS, o que poderia justificar a elevada prevalência.
Para confirmar os resultados encontrados, realizou-se análise de componentes principais (dados não apresentados) para investigar os agrupamentos de fatores de risco, e os achados foram muito semelhantes aos encontrados com a presente análise. Dos estudos que abordam o tema da simultaneidade, a maioria encontrou clusters de inatividade física + dieta inadequada como os principais fatores de risco para doenças crônicas 20,22,24. Neste estudo, a dieta inadequada não foi avaliada e o principal cluster encontrado foi excesso de peso + consumo de álcool tanto em homens quanto em mulheres como em outros estudos na Região Sul do Brasil 19,23. Estudos brasileiros, com adultos 23 e com adolescentes 19, revelam que algumas combinações de fatores de risco como as combinações inatividade física + dieta inadequada e dieta inadequada + consumo de álcool parecem não se alterar ao longo do tempo. Isso pode ser explicado por hábitos como atividade física e alimentação que são estabelecidos na infância e tendem a perpetuar durante a vida adulta 39,40,41,42. Evidente que alimentação inadequada não é excesso de peso per se, mas a relação entre ambos é bem estabelecida 42. Já o consumo de álcool, por ser um hábito que tem por característica a iniciação precoce no Brasil 14, também pode vir a ser mantido ao longo da vida. O presente estudo evidencia a ocorrência de clusters desses fatores de risco em idosos, podendo ser reflexo de hábitos da adolescência e início da vida adulta.
A formação dos clusters de fatores de risco em diferentes populações ocorre provavelmente em função das mudanças nas condições de vida ao longo dos anos, o que dificulta a manutenção de comportamentos saudáveis 43. Atualmente, existem diversos obstáculos à manutenção do estilo de vida saudável, entre eles, a falta de tempo para preparo/alto custo de refeições adequadas, altas cargas de trabalho, profissões extremamente sedentárias, com nível elevado de estresse e uso exagerado de tecnologia além de outros fatores inerentes à evolução humana 44. Portanto, intervenções ou medidas preventivas focadas em mais de um fator de risco poderiam ser mais eficientes que aquelas focadas em apenas um.
Os resultados das probabilidades condicionais mostraram que ser inativo aumenta a chance de apresentar excesso de peso e vice-versa. Mesmo com a possível causalidade reversa, problema intrínseco ao estudo transversal, é provável que o acúmulo de inatividade física leve ao baixo gasto energético e consequente excesso de peso. As associações sugerem que intervir em ambos os comportamentos pode ser positivo no combate à simultaneidade dos fatores de risco. Por outro lado, constatou-se que o tabagismo diminuiu a chance de excesso de peso. Tal achado possivelmente ocorreu em função dos efeitos da nicotina no gasto energético 45 e consequente proteção para sobrepeso e obesidade. Cabe ressaltar, todavia, que os diversos malefícios do cigarro à saúde não se equiparam à redução do peso 46.
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