Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70079724480 RS
Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul TJ-RS - Apelação Cível : AC 70079724480 RS - Inteiro Teor
Nº 70079724480 (Nº CNJ: 0337660-18.2018.8.21.7000)
APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. OMALIZUMABE. ALEGAÇÃO AUSÊNCIA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. COBERTURA DEVIDA.
Trata-se de ação através da qual a parte autora postula o fornecimento do medicamento Omalizumabe 150 mg, julgada procedente na origem.
No caso em comento, a autora sustentou que fora diagnosticada como portadora de urticária crônica idiopática, CID L 50.1, razão pela qual informou que foi indicado o tratamento com o remédio Omalizumabe 150mg a fim de controlar a doença.
A demandada sustenta a legitimidade da negativa de cobertura, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, considerando legítima a aplicação da cláusula nº 43, VII do contrato e art. 10, VI, da Lei 9656/98, o que faria com que a operadora do plano de saúde não tivesse obrigação de custear o medicamento, referindo.
Em que pese as alegações da recorrente, é de ser mantida a sentença recorrida, tendo em vista que o produto farmacológico é nacionalizado, foi indicado pelo médico e, ainda, não possui substituto eficaz, razão pela qual não pode ser excluído da cobertura assistencial a ser oferecida pela operadora do plano de saúde, sob pena de desvirtuar a finalidade do contrato entabulado entre as litigantes.
O fármaco possui registro na ANVISA, bem como se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo redigido pelo médico que acompanha a segurada.
APELAÇÃO DESPROVIDA. POR MAIORIA
Nº 70079724480 (Nº CNJ: 0337660-18.2018.8.21.7000) Comarca de Porto Alegre
UNIMED PORTO ALEGRE - SOC COOP TRABALHO MEDICO LTDA APELANTE
SIMONE CORREA DE ARAUJO APELADO
Participaram do julgamento, além dos signatários, os eminentes Senhores Des. Luís Augusto Coelho Braga (Presidente), Des.ª Isabel Dias Almeida e Des.ª Thais Coutinho de Oliveira.
Adoto o relatório da sentença, fls. 192-194, que passo a transcrever:
Simone Corrêa de Araujo, já qualificada nos autos, ingressou com ação declaratória contra Unimed Porto Alegre, também qualificada, aduzindo ser portador de doença catalogada no CID L 50.1, urticária crônica idiopática, para cujo tratamento foi prescrito o medicamento Omalizumabe 150 mg, na dosagem de 02 frascos, via subcutânea, a cada 30 dias. Alegou que a falta de tratamento da doença acarreta risco de piora dos sintomas devido à evolução da doença e risco de morte. Postulou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e requereu a concessão da tutela antecipada, bem como o julgamento pela procedência da ação.
Foi deferida a antecipação da tutela.
Citada, a ré apresentou contestação, arguindo, em preliminar, o cumprimento da tutela provisória de urgência. No mérito, defendeu a legitimidade da negativa de cobertura, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, não prevendo o contrato atendimento domiciliar ou fornecimento gratuito de medicamentos para uso domiciliar, sendo legítima a aplicação da cláusula nº 43, VII do contrato e art. 10, VI, da Lei 9656/98, o que faria com que a operadora do plano de saúde não tivesse obrigação de custear o medicamento. Referiu que o contrato firmado entre as partes deve ser respeitado em seu inteiro teor, em proteção ao ato jurídico perfeito, não havendo qualquer violação ao Código de Defesa do Consumidor, ou qualquer abusividade, ausência de transparência na relação de consumo ou de informação ao consumidor no caso em tela. Clamou pela improcedência do feito.
Houve juízo de retratação em relação à antecipação da tutela, comunicando-se ao E. TJ/RS, em razão de AI proposto pela autora.
Instadas as partes para manifestar seu interesse na produção de outras provas, a ré requereu a expedição de ofício à ANS, nada sendo requerido pela autora. Com a resposta, foi dada vista às partes que se manifestaram nos autos.
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE ação, com base no art. 487, I, do NCPC, para confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida, e declarar a nulidade da cláusula 43, VII, do contrato entabulado entre as partes, condenando a demandada ao fornecimento do medicamento prescrito Omalizumabe 150 mg, na dosagem de 02 frascos, via subcutânea, a cada 30 dias à autora, bem como ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios ao patrono da autora, a serem recolhidos ao FADEP, arbitrados em R$ 900,00, tendo em mente o trabalho e tempo exigidos, forte no art. 85 e §§ do NCPC.
Apresentada apelação, intime-se a parte contrária para contra-arrazoar e, após, subam os autos ao E. TJRS.
Transcorrido o prazo para recurso voluntário, sem manifestação de quaisquer das partes, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se, com baixa.
A ré apelou, fls. 199-207, mencionando que o contrato firmado segue as disposições da Lei dos Planos de Saúde e está sujeito aos ditames da Agência Nacional de Saúde. Apontou que a cobertura contratada não prevê qualquer tratamento domiciliar ou fornecimento de medicamentos para utilização fora de estabelecimentos hospitalares. Requereu o provimento da apelação.
Contrarrazões, fl. 212-214.
Ajuizamento da ação: 21.11.2016
Data da sentença: 25.07.2018
Interposição do recurso: 23.08.2018
Distribuição do recurso no TJRS: 06.11.2018
No caso em tela, a autora ajuizou a presente demanda alegando necessitar fazer uso do fármaco Omalizumabe 150mg, em razão de diagnóstico de urticária crônica. Discorreu a respeito da abusividade da negativa de cobertura. A ré, em sua tese defensiva, sustentou que o contrato firmado entre as partes não prevê tratamento domiciliar, inexistindo qualquer abusividade ou ilegalidade nas cláusulas contratuais. O pedido foi julgado procedente, decorrendo o presente recurso de apelação da ré, que passo a examinar.
Passando ao exame do recurso, embora esteja sensível à situação vivenciada pela autora, entendo que no caso concreto não estão presentes os requisitos para o julgamento de procedência do pedido.
Existe expressa previsão contratual, clara e redigida de forma destacada, acerca da exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar. Outrossim, a Lei 9.656/98 prevê a possibilidade de exclusão desta cobertura, excetuando apenas os medicamentos antineoplásicos domiciliares, do que não se cuida o caso dos autos.
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: ...
Oportuno dizer que as ressalvas feitas pelas normas citadas acima dizem respeito à tratamentos e medicamentos antineoplásicos (oncológicos), o que não é caso da recorrida, acometida por urticária. Desse modo, considerando que o contrato possui cláusula especifica de exclusão da cobertura do medicamento prescrito, limitação permitida pelas normas reguladoras, não há falar em ilegitimidade ou abusividade da negativa.
A indicação médica de utilização do fármaco, por si só, não é suficiente para a concessão da medida postulada. O fornecimento de todos os medicamentos necessários ao tratamento dos beneficiários de planos de saúde representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados os limites da contratação e, uma vez não evidenciada qualquer abusividade na exclusão de cobertura, deve ser provido o recurso.
Isso posto, dou provimento ao apelo para julgar improcedente o pedido, condenando a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes em R$ 1.000,00, com correção monetária, pelo IGP-M, a contar do presente julgamento, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça deferida nos autos.
VOTO PELO PROVIMENTO DO APELO.
Des. Niwton Carpes da Silva (REDATOR)
Eminentes Colegas. Trata-se, consoante sumário relatório, de ação através da qual a parte autora postula o fornecimento do medicamento Omalizumabe 150 mg, julgada procedente na origem.
A parte autora busca através da presente demanda o fornecimento do medicamento denominado OMALIZUMABE 150mg para tratamento domiciliar contra a patologia que lhe acomete - urticária crônica.
A questão, de outro lado, resta pacificada e cristalizada no enunciado sumular nº 608, verbis:
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO.
ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA.
5. Os tratamentos psicoterápicos são contínuos e de longa duração.
Assim, um número exíguo de sessões anuais não é capaz de remediar a maioria dos distúrbios mentais. A restrição severa de cobertura poderá provocar a interrupção da própria terapia, o que comprometerá o restabelecimento da higidez mental do usuário, a contrariar não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar (art. 3º da RN nº 338/2013, hoje art. 4º da RN nº 387/2015).
(REsp 1679190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017)(grifei).
Por sua vez, a seguradora baseou sua negativa em razão da ausência de previsão contratual e legal para fornecimento de medicação nos termos dos critérios estabelecidos nas diretrizes de utilização nº 64 da RN 387/2015.
Na situação em evidência, a autora demonstrou, quantum satis, a necessidade de realizar o tratamento com a medicação prescrita pelo médico, conforme laudo médico carreado aos autos.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, razão pela qual é descabida a negativa de fornecimento do medicamento pela ausência deste na Resolução Normativa nº. 387/2015 da ANS e por ser off label.
Outrossim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo a vida da pessoa humana, não podendo ser ceifada da recorrente a oportunidade de ser tratado adequadamente da doença que a atinge.
Assim, visto que o fármaco possui registro na ANVISA e se mostra imprescindível para a boa terapêutica da autora, conforme expressamente elencado no laudo médico, a negativa de cobertura se mostra abusiva.
Por conseguinte, considerando os comemorativos do caso concreto, nego provimento ao apelo, mantendo a sentença de procedência. Majoro a verba honorária para R$ 1.000,00 (...), nos termos do parágrafo 11 do artigo 85 do CPC.
Com a vênia do em. Relator, estou acompanhando a divergência.
DES. LUÍS AUGUSTO COELHO BRAGA - Presidente - Apelação Cível nº 70079724480, Comarca de Porto Alegre: "APELAÇÃO DESPROVIDA, POR MAIORIA."
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