Saúde -Em busca do remédio
Ipea lista desafios a serem enfrentados pelo próximo presidente na área da saúde: aperfeiçoar a qualidade do atendimento, melhorar a convivência do SUS com os planos privados e estabelecer uma melhor coordenação de políticas intersetoriais para tratamento de doenças em casa e combate de causas externas de morte
Por Lia Vasconcelos, de Brasília
Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea) elaborou um documento intitulado Elementos para a Agenda Social do Governo,que traz os principais obstáculos e algumas propostas para o enfrentamento dos desafios postos ao governo federal nos próximos quatro anos, nas áreas de saúde,previdência social,educação, indigência e pobreza e mercado de trabalho, entre outras.
Na área da saúde,de acordo com o Ipea, o próximo governo terá três grandes frentes a atacar.Em primeiro lugar,está o estabelecimento de uma melhor coordenação de políticas intersetoriais para lidar com a crescente importância das doenças crônicas não transmissíveis e das causas externas de mortalidade.
Ainda convivemos com uma proporção desconfortável de mortes por doenças infecciosas e parasitárias (5,1%), especialmente nas regiões Norte e Nordeste A alta taxa de mortalidade por violência e acidentes de trânsito é um problema para o qual não bastam ações do setor de saúde Os gastos públicos com saúde no Brasil corresponderam a 3,45% do PIB em 2003
Uma forma de melhorar os indicadores de saúde é o maior cuidado com a merenda escolar
Em segundo lugar, o Ipea aponta a necessidade de maior regulação do sistema nacional de saúde para melhorar a convivência entre o Sistema Único de Saúde (SUS),o segmento de planos e seguros privados e o setor de assistência dos servidores públicos,civis e militares.E,finalmente,em terceiro lugar está o imperativo de aperfeiçoar os serviços do SUS para aumentar a eficácia da atenção básica e garantir a integralidade do atendimento.Também é preciso encontrar formas de assegurar o equilíbrio financeiro do Sistema Único de Saúde, que presta serviços a aproximadamente 75% da população brasileira e anualmente realiza cerca de 150 milhões de consultas e 13 milhões de internações.
Segundo o Radar Social (publicação que traça o perfil das condições sociais do país) deste ano, lançado recentemente pelo Ipea,entre 2001 e 2004 manteve-se a tendência de redução das doenças parasitárias e infecciosas, tais como malária, sarampo e cólera.Elas estão em penúltimo lugar entre as seis grandes causas de morte no país em 2004: doenças do aparelho circulatório (31,8%), neoplasias (15,7%), causas externas (14,2%),doenças do aparelho respiratório (11,4%), doenças infecciosas e parasitárias (5,1%) e doenças originadas no período perinatal (3,5%).Outras causas responderam por 18,3% do total de óbitos no mesmo ano. Esse cenário é reflexo de desenvolvimento socioeconômico, envelhecimento da população e aumento da cobertura das ações de saúde e saneamento.
Um perfil de mortalidade em que as doenças não-transmissíveis predominam é um indicador de uma população em um estágio socioeconômico mais avançado. No caso brasileiro, entretanto, ainda convivemos com uma proporção desconfortável de mortes por doenças infecciosas e parasitárias (5,1%), especialmente nas regiões Norte e Nordeste.É,portanto,um duplo encargo: o país precisa,de um lado,dar continuidade às ações de controle de doenças transmissíveis (aí se incluem as que vêm de longa data e as mais recentes, como HIV/Aids) e,de outro, conceber e colocar em prática medidas apropriadas de combate às não-transmissíveis.
Acidentes Um dado preocupante apontado pelo Radar Social é o aumento da mortalidade por causas externas (acidentes de trânsito, suicídios e homicídios, entre outras), que atinge a população de forma muito diferente, já que 84,4% das vítimas são do sexo masculino e 50% têm entre 20 e 39 anos. Em 2000, elas foram responsáveis por 14,9% da mortalidade total e, em 2004, esse percentual se manteve relativamente estável, em 14,2%.
Para o Ipea, a emergência do problema das doenças crônicas não transmissíveis traz à tona a importância de ações intersetoriais. A prevenção e o tratamento dessas moléstias não acontecem somente nos postos de saúde e hospitais,mas principalmente em casa, uma vez que requerem mudança de comportamento em relação a alimentação e estilo de vida.As altas taxas de mortalidade por violência e acidentes de trânsito são mais um exemplo de problemas em que,à ação específica do setor de saúde no atendimento às vítimas, precisam ser somadas iniciativas preventivas que são de responsabilidade de outras áreas do governo. Tudo isso exige o esforço coordenado do Estado e da sociedade civil em políticas de inclusão social, segurança pública, organização do espaço urbano, trânsito e transporte. São os chamados determinantes externos da saúde.Saneamento, qualidade da água, condições das ruas e estradas, coleta de lixo: tudo contribui (ou não) para uma vida saudável.
Padronização"A proposta de coordenação de políticas não implica a unificação de comando ou de recursos dos diversos setores organizacionais, mas garantir critérios e princípios comuns e dar sustentação política e visibilidade institucional às metas. Propomos a criação de uma coordenação de alto nível para a promoção da saúde, que exerça o papel de articulação intersetorial no âmbito do Ministério da Saúde em conjunto com as secretarias estaduais e municipais", afirma Roberto Passos Nogueira,pesquisador do Ipea,que aponta como um exemplo a ser seguido o Movimento Cidades Saudáveis (leia quadro nas págs. 44 e 45), criado na década de 1970 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e suas agências regionais, como a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas).
No Brasil, ainda são incipientes as políticas voltadas à promoção da saúde e à prevenção das doenças, pois uma parcela significativa dos recursos públicos vai para a assistência - compra de medicamentos, internações,ações ambulatoriais e consultas médicas."A prevenção evita sofrimento e custa menos do que o tratamento",diz Alexandre Marinho,pesquisador do Ipea. Um caminho é ampliar as ações de incentivo à alimentação saudável, começando pelo cuidado com a merenda servida nas escolas públicas de todo o país,inclusão de informação sobre nutrição nos materiais didáticos e campanhas contínuas para esclarecer a população sobre os efeitos nocivos do tabaco, da inatividade e do consumo excessivo de bebidas alcoólicas.
Saneamento básico, condições das ruas e qualidade das moradias são alguns dos determinantes externos da saúde
"O governo tem se preocupado com essa questão e já apoiamos iniciativas de cantinas saudáveis para lidar com a obesidade infantil,bem como a promoção de atividades para os idosos pelas equipes do Programa Saúde da Família (PSF),mas a mudança desse modelo é um processo longo", argumenta Luís Fernando Rolim Sampaio, diretor do departamento de atenção básica do Ministério da Saúde (MS).Um caso bem-sucedido e um modelo de gestão compartilhada a ser seguido, de acordo com o Ipea,é o controle do HIV/Aids.Não só vários segmentos do governo se envolveram na mobilização,como também lideranças da sociedade civil e das organizações não-governamentais abraçaram o desafio. O resultado foi uma experiência cuja eficácia é reconhecida internacionalmente.
Uma segunda frente de atuação do próximo governo é a maior regulação do sistema nacional de saúde, para melhorar a convivência entre o SUS, o segmento de planos e seguros privados e o setor de assistência dos servidores públicos, civis e militares."Idealizado para ser único,o SUS convive hoje num sistema plural que tem de ser mais regulado", diz Sérgio Piola, pesquisador do Ipea.Ele lembra que, apesar de o papel principal do Ministério da Saúde (MS) ser o de coordenador e financiador do SUS - um sistema com financiamento público exclusivo e partilhado pelas três esferas de governo,no qual o setor privado tem forte presença na oferta de serviços -,nos últimos anos suas políticas passaram a abarcar também os mercados de bens de saúde por meio da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e de planos e seguros privados por meio da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)."Grande parcela da população passeia entre a iniciativa privada e o SUS, o que gera um problema,pois não há troca de dados. Seria preciso ter uma política de interação entre os sistemas", sugere Marinho.
Demanda Luciana Mendes Servo, também pesquisadora do Ipea, dá um exemplo da confusão."O usuário típico passa pelo posto de saúde, porta de entrada do sistema, e segue o tratamento, se preciso, em hospitais de maior complexidade.Mas tem muita gente que possui plano de saúde e descobre que tem uma doença grave que seu plano não cobre. Essas pessoas, que antes não eram usuárias do SUS, passam a ser.Cria-se, então, uma demanda para a qual o SUS não está preparado.Essa movimentação precisa ser regulamentada, com o cuidado de não ferir o direito de acesso universal ao SUS",diz.Na opinião de Fernando Cupertino, diretor de assuntos internacionais do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), essa ponte tem de ser estabelecida rapidamente."O sistema público é brutalmente subfinanciado. Enquanto isso perdurar, essa ponte não será feita",acredita Cupertino.De acordo com Gilson Caleman,diretor de gestão da ANS, hoje 80% da rede hospitalar servem ao sistema público e privado."É fundamental ter uma agenda integrada entre os gestores públicos. São 43 milhões de beneficiários de planos de saúde privado no Brasil.Temos feito,em conjunto com o MS, várias reuniões e oficinas para equacionar essa questão", informa Caleman.
Um dos desafios para o próximo governo é aperfeiçoar os serviços do SUS e aumentar a sua eficácia
Para aperfeiçoar os serviços do SUS, o Ipea sugere duas providências: aumentar a eficácia da atenção básica e assegurar que uma pessoa atendida no posto de saúde tenha todo o restante de seu tratamento garantido em hospitais públicos de maior complexidade - a chamada integralidade do atendimento.Com 26 mil equipes que cobrem cerca de 5 mil municípios e 84 milhões de pessoas (44,9% da população), o Programa de Saúde da Família (PSF) é um dos vetores mais importantes de atenção básica no país (veja gráfico Número de municípios com equipes implantadas do Programa de Saúde da Família - PSF). Entretanto, o que seria uma solução pode se tornar mais um problema se o programa não se mostrar efetivo na promoção da saúde. A atenção básica só é simples na aparência.Na verdade, é nesse momento que a maior parte das questões mais comuns teria de ser solucionada. Além disso,cabe à atenção básica acompanhar vítimas de doenças crônicas, interagir com a comunidade e coordenar o fluxo de pacientes para níveis mais complexos de atendimento.
Um dos problemas detectados pelo Ipea, com forte impacto na capacidade resolutiva do programa, está nas relações de trabalho (as equipes geralmente são compostas por um médico da família,um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes comunitários de saúde).Cerca de 60% do pessoal ligado ao PSF não tem vínculo formal com as prefeituras.A informalidade gera insegurança e elevada rotatividade, o que não contribui para que a equipe consolide sua relação com as famílias, um dos pilares da melhoria da assistência. Outro obstáculo é a capacitação. Em geral,os médicos do PSF não têm formação específica em saúde da família.São profissionais recém-formados ou em final de carreira."Estamos estimulando a criação de vagas em residência na especialidade de saúde da família. É mais difícil, padronizar as relações de trabalho, pois as contratações são feitas de forma descentralizada pelos municípios.Mas estamos incentivando a abertura de concursos e cursos de mestrado e doutorado para fixar profissionais", relata Rolim,do MS.
Os diferentes caminhos que levam à saúde
Fonte: Mariana Ferraz Duarte,"As agendas sociais brasileiras de desenvolvimento local: possibilidades de diálogo, articulações e de convergências", 2006.
Com o objetivo de motivar governos e sociedade civil a desenvolver políticas sociais para melhorar as condições de vida e saúde da população urbana, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e suas agências regionais, como a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas), iniciaram na década de 1970 o Movimento Cidades Saudáveis. A iniciativa surgiu do reconhecimento de que a saúde depende das ações do homem, das interações dos grupos sociais, das intervenções sobre o meio ambiente e das políticas adotadas pelos governos; em contraposição à hegemonia da terapêutica como solução para todos os males. Nesse momento, ganha força a idéia de promoção da saúde, em que o movimento se inspira. Segundo ela, a população pode se capacitar e buscar os meios para controlar os fatores que favorecem seu bem-estar e os que prejudicam sua qualidade de vida. Inúmeras são as iniciativas existentes atualmente na América Latina, na Europa e no Canadá. No Brasil, estima-se que existam 79 municípios saudáveis.
"Esse é um número bastante aproximado, já que só entraram na conta as cidades que fizeram contato com o movimento de alguma forma", esclarece Rosilda Mendes, coordenadora do Centro de Estudos e Documentação (Cepedoc) Cidades Saudáveis, criado em 2000 por pesquisadores e professores da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). O centro apóia municípios e comunidades que queiram ingressar no movimento, além de organizar e divulgar informações sobre projetos de melhoria da qualidade de vida. À OMS/- Opas cabe dar capacitação aos centros irradiadores do movimento e assessorá-los. Na maior parte das vezes, esses centros são ligados às universidades públicas locais."Entendemos a saúde como um conceito integral. Políticas de promoção da saúde são a base de uma cidade saudável", afirma Luis Fernando Rocabado, consultor da OMS/Opas.
De acordo com Rosilda Mendes,"um município saudável é aquele em que os diferentes atores sociais da cidade, do governo e das organizações locais públicas e privadas se comprometem e se envolvem num processo que busca o desenvolvimento econômico e social e a preservação ambiental, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida da população. Uma comunidade não é saudável por decreto. Se transforma num processo longo, que requer decisão e vontade política". É também fundamental que se definam as atividades que serão desenvolvidas, os aportes de recursos, os compromissos dos responsáveis e as formas de monitorar e avaliar o cumprimento das metas.
Um dos pilares das cidades saudáveis é a intersetorialidade. Isso significa que a administração pública deve se basear na articulação das ações de governo sobre problemas concretos, em territórios identificados. Mas, para esse tipo de estratégia dar certo, é necessário, antes de mais nada, elaborar um planejamento que contemple os setores envolvidos, o que engloba a sociedade civil, as organizações privadas e não-governamentais e todas as esferas do poder público local. Para ficar mais claro, Rosilda Mendes dá um exemplo."O prefeito de Motuca, no interior de São Paulo, aproximou-se do Cepedoc com o objetivo de inserir a cidade no movimento. Depois de várias reuniões, o município, que tem cerca de 6 mil habitantes, dos quais 1,6 mil são assentados, decidiu trabalhar com a questão de geração de emprego e renda", diz. Mendes conta que um dos primeiros desafios foi fazer com que a cidade se unisse em torno de um projeto, pois os assentados sequer compareciam às primeiras reuniões e, quando começaram a freqüentar os encontros, não se integravam aos moradores não assentados."Como discutir problemas comuns dessa forma? Depois de alguns meses, conseguimos que todos entrassem num acordo em torno do projeto de geração de emprego e renda. Como conseqüência, surgiram na cidade várias cooperativas.
Outro desafio detectado pelos moradores foi a necessidade de melhorar a qualidade da água dos assentamentos. Já em outro município, os habitantes decidiram que era necessário combater a violência", afirma a coordenadora, explicando que, às vezes, a saúde não é protagonista do projeto. Nem de longe isso é um problema, já que o Movimento Cidades Saudáveis trabalha com a idéia de que não basta apenas tomar medicamentos e curar as doenças. É primordial atuar sobre os fatores sociais que afetam as condições de vida de uma população e, conseqüentemente, sua saúde.
Clareza Outro ponto determinante é a garantia da integralidade no atendimento aos usuários do SUS.As dificuldades de acesso à atenção ambulatorial em clínicas básicas ou especializadas, seja para consultas, exames de diagnóstico ou terapia, são cotidianas na rede pública.Assegurar a integralidade significa, entre outras coisas, fazer com que o paciente que necessita de um tratamento seja de fato atendido num prazo estipulado para cada situação, estabelecido em protocolos clínicos (prazos e procedimentos específicos para cada doença), para que as pessoas tenham clareza de quanto tempo terão de esperar por uma consulta mais específica, exames ou cirurgias."Além de protocolos, é necessário um sistema referenciado em que na consulta o próprio médico marque os exames e os próximos retornos do paciente", sugere Servo,do Ipea."Nossos ambulatórios são pré-históricos.Na Inglaterra,por exemplo, as pessoas são encaminhadas pela atenção básica para as etapas posteriores do tratamento,de acordo com protocolos estabelecidos.Elas saem da consulta já sabendo quando e onde será a próxima consulta", informa Gastão Wagner de Sousa Campos,professor da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).
O atendimento básico é o momento em que os problemas mais comuns devem ser solucionados
Não menos importante é equacionar o financiamento à saúde,objeto de preocupação em quase todos os países por motivos diversos.No Brasil,os recursos para esse setor vêm basicamente de duas fontes: famílias e empresas.Ao Estado cabe arrecadar - por meio de impostos, contribuições e taxas - e distribuir o dinheiro às esferas de governo federal, estadual e municipal, para a execução dos serviços públicos descentralizados. De acordo com a OMS,o Brasil gasta cerca de 7,6% do Produto Interno Bruto (PIB) com saúde.Desse total,3,45% do PIB são investidos pelas três esferas de governo, segundo estimativas do Sistema de Informações Orçamentárias sobre Políticas de Saúde (Siops) válidas para 2003.Em 2001,o gasto público total com saúde na França, na Espanha e na Inglaterra, correspondeu, respectivamente, a 7,2%, 5,4% e 6,2% do PIB. Na Argentina e em Cuba, foi de,5,1% e 6,2%. Nos Estados Unidos,que têm um sistema de saúde assentado predominantemente no mercado, tais gastos alcançaram 6,2% do PIB. A conclusão é que aplicamos pouco dinheiro na saúde."O gasto público brasileiro é muito baixo para um sistema que se propõe único e dominante como o SUS", constata José Aparecido Ribeiro, pesquisador do Ipea.
A responsabilidade maior pelo financiamento à saúde é da União, mas isso não exclui outras esferas de governo de compartilhar a tarefa.Havia, até 2000,uma relativa ausência de critérios para definir a participação dos governos federal, estaduais e municipais na divisão do bolo.A situação de incerteza levou à criação de soluções transitórias, como o Imposto Provisório sobre a Movimentação Financeira (IPMF),em 1994,batizado de Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF) em 1996,que vem sendo reiteradamente prorrogada e não é mais vinculada exclusivamente a saúde. Diante desse quadro, começaram a surgir diversas propostas para dar mais estabilidade financeira ao sistema.
Legislação A mais recente é a Emenda Constitucional nº29, de 2000, aprovada pela Câmara de Deputados e pelo Senado. A EC 29 estabelece a vinculação de recursos orçamentários de União, estados e municípios a despesas com saúde. Determinou que, em 2000,o montante mínimo aplicado pela União fosse o valor executado em 1999 acrescido de 5%.Nos anos seguintes, entre 2001 e 2004, o aumento das despesas estaria vinculado à variação nominal do PIB. Para os estados e municípios, os percentuais mínimos de vinculação da receita de impostos deveriam ser de 12% e 15% em 2004, respectivamente, estipulando-se para o ano 2000 a aplicação de 7%.A aprovação da emenda parecia a solução do problema. E realmente teria ajudado se tivesse sido regulamentada. Mesmo sem regulamentação estados e municípios vêm tentando cumprir o estabelecido. Tanto é que, em 2003, já vinculavam 9,6% e 17,4% de suas receitas, respectivamente.
O grande nó a ser desatado,no entanto, diz respeito à definição dos gastos considerados "ações e serviços públicos de saúde". Essa definição,que depende da regulamentação, é vital para evitar que gastos diversos sejam declarados como aplicações em saúde,apenas para que governos e prefeituras completem a alíquota exigida pela Constituição.Como se vê,trabalho não vai faltar nos próximos quatro anos.