O carcinoma basocelular - Jornal Livre
Carcinoma basocelular (CB) é o câncer de pele mais comum entre pessoas caucasianas[1]. Apesar de ter uma baixa mortalidade, dado que raramente sofre metástase, ele tem um grande potencial de destruição local, podendo causar graves problemas estéticos e funcionais, que representam desafios aos centros de tratamento médico.
* 1 Fatores de Risco
* 2 Características Clínicas
* 3 Tratamento
* 5 Referências
A exposição cumulativa à radiação ultravioleta é o fator de maior causa da doença[2][3]. O desenvolvimento de CB está associado a pessoas que se expuseram ao sol de forma frequente, durante a juventude [4][5]. Já a exposição de adultos ao sol é menos ofensiva do que em jovens[5].
Outras formas de exposição, além da radiação ultravioleta, podem levar ao desenvolvimento da doença, podendo-se citar: radiação ionizante, exposição a arsênio, uma dieta altamente calórica e deficiências na ingestão de vitaminas[6][7].
Pessoas de pele clara, cabelos loiros ou ruivos e olhos claros mostram maior fator de risco de desenvolver a doença[8]. Um histórico familiar de desenvolvimento de cancer de pele é também um fator a ser considerado na previsão de desenvolvimento de um CB. Além disso, muitas condições genéticas estão associadas ao risco de desenvolver a doença[9][10]. Pacientes em estado de tratamento imunosupressivo também têm um risco acentuado[11].
Carcinoma basocelular ocorre em diferentes locais do corpo, mas aproximadamente 80% ocorre na cabeça ou pescoço. É mais prevalente em adultos do sexo masculino. Geralmente têm o aspecto de pequenas feridas ou cicatrizes, onde podem eventualmente se formar valos dilatados (telangiectasias). Uma forma comum é o aspecto de uma úlcera, com o centro mais definidamente ulcerado.
Ulceração típica em carcinoma basocelular
A lesão é descrita normalmente como uma pequena ferida que cresce de maneira lenta. Costuma não cicatrizar ou cicatrizar e novamente formar uma ferida ao menor trauma. Quando traumatizada, a lesão costuma sangrar.
Para a identificação da doença, devem ser levados em questão os seguintes pontos do histórico da pessoa: 1) exposição ao sol de maneira crônica, recreativa ou ocupacional; 2) exposição ocasional à radiação ionizante; 3) histórico de contato com arsênio.
O crescimento do tumor é lento, mas se for negligenciado pode se espalhar de forma profunda e causar grande destruição, principalmente entre os olhos, nariz ou orelha. Pode se estender até mesmo aos ossos.
Fisicamente, o carcinoma basocelular pode ser dividido em[12]:
* Nodular: é o tipo mais comum e usualmente se apresenta como uma pápula colorida, com telangiectases. Quando ele enlarga, frequentemente seu centro ulcera, deixando um borda elevada.
* Cístico: é uma variação do nodular, sendo muito parecido com esse caso. Pode ter uma aparência polipóide. O centro do tumor é cístico.
* Pigmentado: é também uma variação do nodular, que tem máculas que variam entre o preto e o marrom em algumas ou todas as áreas, o que o torna difícil de diferenciar de um melanoma. Algumas áreas desses tumores não retém pigmentos; bordas elevadas com telangiectases, que são típicas, podem ser observadas. Isso ajuda a diferenciar de um melanoma.
* Morféico: caracateriza-se pelo fato de suas células induzirem a proliferação de fibroblastos na derme e uma deposição maior de colágeno. Clinicamente se parece com uma cicatriz que raramente sofre ulceração. Como o tumor se infiltra entre fibras de colágeno, o tratamento é difícil.
* Superficial: aparece como um eritema. Esse tipo é geralmente não elevado, bem demarcado com placas de eritema, o que pode dificultar o diagnóstico.
Histologicamente, o CB costuma apresentar os seguintes padrões mais comuns[12]:
* Nodular-ulcerativo: é o mais comum, consistindo de ilhas de tumores largas, redondas ou ovais, na derme e frequentemente ligados à epiderme.
* Micronodular: é similar ao nodular, mas com ilhas de tumor com agrupamentos muito pequenos de células. Esse é um tipo mais agressivo e com maior poder de espalhamento.
* Pigmentado: formado por ilhas de tumor largas, redondas ou ovais, com grandes agrupamentos de melanina
* Cístico: consiste de ilhas largas, redondas ou ovais, com secreções de glicoproteínas ao centro.
* Infiltrativo: é um tipo comum e agressivo, onde células basalóides se infiltram entre o colágeno
* Morféico: consiste de células basalóides alongadas, que formam tecido conjuntivo adjacente e denso
* Superficial: consiste de células basofílicas, na derme papilar ou na derme reticular superficial, mas estão aderidas à epiderme
A modalidade de tratamento deve levar em conta diversos aspectos. Uma avaliação do tamanho da lesão é importante, pois lesões grandes têm um alto índice de recorrência. É importante considerar se o câncer é primário (previamente não tratado) ou recorrente. O índice de cura diminui muito para lesões recorrentes. Em 5 anos o índice de cura para modalidades de tratamento não-Mohs (radioterapia, crioterapia, curetagem e excisão cirúrgica) decai de 91,3% para tumores primários, para 80,1% para tumores recorrentes[13][14]. A histologia do tumor também deve ser considerada. Os padrões micronodular, infiltrativo e morféico são considerados agressivos e tem altas chances de recorrência[15]; para tumores morféicos a extensão além da margem clínica (não aparente na lesão) é de 7,2mm ± 3,8mm[16]. Assim, para prover uma margem livre em 98% dos tumores morféicos, é preciso uma margem de 2cm, numa circunferência em torno da lesão aparente.
é o tratamento com maiores índices de cura possíveis, sendo o tratamento de escolha para lesões de alto risco. A técnica envolve a remoção do tumor aparente, junto com uma margem de segurança em geral menor do que na excisão convencional. O tecido retirado é congelado num criostato, durante a cirurgia, e em seguida pode ser examinado no microscópio. Se houver alguma margem comprometida, é realizada uma nova excisão e o procedimento é repetido, até que se obtenham margens livres. O tecido é mapeado, de forma que excisões subsequentes são direcionadas ao foco persistente de tumor, o que evita o sacrifício de tecido normal. Com essa técnica, quase 100% das margens são examinadas. Numa revisão, Rowe et al concluíram que o índice de recorrência em 5 anos para CBs primários tratados com modalidades não-Mohs foi de 8,7%; enquanto que foi de apenas 1% quando se utilizou a técnica da cirúrgia micrográfica de Mohs. Já para os tumores recorrentes, os resultados foram de 19,9% e 5,6%, respectivamente[13][14].
Excisão cirúrgica com margens pré-determinadas
tem por objetivo retirar todo o tumor, incluindo o tumor visível clinicamente e uma margem de pele aparentemente normal. O tecido retirado é enviado a um patologista para analisar se as margens estão livres. O método requer sacrifício de tecido normal para se obter taxas de cura aceitáveis. Margens de pelo menos 4 milímetros são recomendadas, mesmo para os CBs menos agressivos, para se obter um índice de cura de 95%[17].
tem em vista retirar o tumor utilizando um curete (um instrumento em forma de colher). Pode ser utilizada em lesões de baixo risco (pequenas, com bordas definidas, primárias e com histologia não agressiva). Uma revisão da literatura, desde 1947, indica uma taxa de cura de 92,3% para CBs primários[13]. Entretanto, uma revisão semelhante indicou taxa de cura de apenas 60% para lesões recorrentes[14].
continua sendo um tratamento útil em geral para pacientes idosos, com lesões extensas, que não são candidatos a um procedimento cirúrgico[18][19][20]. Os resultados cosméticos iniciais tendem a ser bons; entretanto, resultados de longo prazo podem piorar. Uma desvantagem dessa técnica é que as margens cirúrgicas não podem ser analisadas, para avaliar se estão livres de tumor. Outra desvantagem é que tratar novamente tumores recorrentes com radioterapia nem sempre é possível nem indicado. Além disso, a radioterapia pode prejudicar o tratamento de tumores recorrentes. Existem indícios de que tumores recorrentes de lesões tratadas com radioterapia tendem a ser agressivos e infiltrativos[21][22][23].
é um tratamento utilizado para CBs não agressivos, com índices de cura em torno de 90%. Crioterapia pode resultar em feridas que demoram para sarar. Além disso, não há tecido disponível para exame histológico após o procedimento.
Interferon alfa intralesional ou perilesional
mostrou sucesso no tratamento de diversos CBs. Em geral é administrado 3 vezes por semana durante 3 semanas. Os índices de cura reportados variam, dependendo de diversos fatores como a agressividade do tumor. Em um estudo com 172 pacientes portadores de CBs superficiais e nodulo-ulcerados apresentou um índice de cura de 86%[24]. Um dos maiores estudos de longo prazo já publicado , com seguimento médio de 10,5 anos para 50 pacientes com tumores superficiais e nodulo-ulcerados reportou um índice de cura de 96%[25]. Uma grande vantagem é o fato de que os resultados cosméticos são excelentes, pois não há a cicatriz cirúrgica. Além disso, o tratamento pode ser utilizado para diminuir o tamanho da lesão antes do tratamento cirúrgico, o que facilita a excisão do tumor[26][27][28][29][30]. Alguns autores mostram o uso como tratamento coadjuvante em tumores com margens comprometidas[26][31]. Essa modalidade de tratamento é sub-utilizada ; isso se deve, entre outros motivos, ao fato de que o índice de cura pode não justificar economicamente o custo. Uma desvantagem é o fato de serem precisas muitas visitas ao centro médico e longo período de seguimento.
Creme imiquimod 5%
tem sido utilizado para o tratamento de CBs superficiais. Apesar de seu modo de ação não ser totalmente conhecido, acredita-se que imiquimod age modificando a resposta imunológica e estimulando apoptóse em células defeituosas. Em geral é aplicado 5 vezes por semana, durante 6 semanas. A taxa de cura para CBs superficiais varia entre 70 a 100%.
Creme fluorouracil 5%
é utilizado para tratar CBs superficiais e pequenos. O índice de cura é de aproximadamente 80%. Em geral é aplicado duas vezes ao dia, por 6 semanas[32].