Caso 64: IRA após 5 anos de transplante renal bem sucedido - Sociedade Brasileira de Nefrologia
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Caso 64: IRA após 5 anos de transplante renal bem sucedido (Prévia)
Paciente do sexo feminino, 50 anos, branca, natural da Bahia, residente no interior de São Paulo.
Paciente submetida a transplante renal há cinco anos (doador cadáver), procurou o Pronto-Socorro em 25/11/06 com história de diarréia, dor abdominal, vômitos e febre 5 dias antes da atual internação. No 4º dia de evolução procurou outro serviço onde realizou alguns exames, dentre eles urina I (pH6,5/ d=1025/ 3+ptn /290.000 leuco />1milhão/mL eritrócitos), sendo iniciado ciprofloxacino. À entrada em nosso serviço, encontrava-se prostrada, desidratada, eupneica, afebril. PA=90 x 60, FC=112 bpm. O exame físico tinha limitações, em vista do quadro de obesidade mórbida, entretanto apresentava dor abdominal intensa à palpação, com descompressão brusca dolorosa. Exames iniciais revelavam creatinina=15,8 e uréia=201 (creatinina basal era de 1,5 mg/dL). Admitida na UTI no mesmo dia, sendo indicado hemodiálise. Houve necessidade de droga vasoativa nas primeiras 12 horas. Foi transferida para a enfermaria após 48 horas. Evoluiu com estabilidade hemodinâmica, porém, oligoanúrica e dependente de hemodiálise durante toda internação. Em 22/12/02 (27º dia de internação), foi realizada biópsia do rim transplantado, adiada por dificuldades técnicas (abdomen em avental).
Dados do doador: masculino, 36 anos, creatinina 1,8 mg/dL no dia da retirada do rim. Causa do óbito: TCE. Tempo de isquemia total: 17 horas. Biópsia tempo zero: necrose tubular aguda. Perfil imunológico: Painel – Classe I 21% e Classe II 0 %. HLA com 6 incompatibilidades. Tipagem sangüínea: ambas O+. Crossmatch por citotoxicidade direta por complemento (CDC): negativo para linfocitos B e T, inclusive com adição de anti-globulina humana (AGH) e negativo para linfócitos T. Sorologias negativas para vírus de hepatites B, C e HIV. Toxoplasmose: IgG positivo, IgM negativo. CMV: IgG positivo e IgM negativo. Dados da cirurgia: implante do enxerto em fossa ilíaca esquerda, 1 artéria, 1 veia, implante de ureter à Gregoir; cirurgia sem intercorrências. Indução com daclizumab e metilprednisolona (MP). Imunossupressão com prednisona, ciclosporina e azatioprina. Necessitou de hemodiálise até o 12º dia de pós-operatório, recebeu alta no 24º dia com creatinina de 4,6. A partir do 2º mês manteve a função renal estável (creatinina sempre em torno de 1,5) necessitando de duas internações por quadros infecciosos em 2003 (pneumonia e erisipela).
Paciente recebeu diagnóstico de hipertensão (HAS) na primeira gestação (1982), durante o último trimestre, com normalização da PA após o parto. Nas três gestações subseqüentes também apresentou HAS durante o terceiro trimestre, porém sem normalização dos níveis pressóricos após o último parto. Em 1990 passou a fazer tratamento anti-hipertensivo irregular, após episodio de AVC (hemiparesia E como seqüela). Após 10 anos, foi internada com quadro de edema de MMII e face, fraqueza e mal estar, quando foi constatado ter doença renal crônica. Iniciou diálise peritoneal em novembro de 2000 e, após peritonite, indicado hemodiálise em fevereiro de 2001. Por falta de acesso vascular, preencheu critério de prioridade para transplante renal. Obesa mórbida: IMC de 33 na época do transplante e 50 na internação atual. Recebeu 6 concentrados de hemácias durante o programa dialítico. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Estava em uso diário de azatioprina 150mg, ciclosporina 150mg e prednisona 7,5mg.
Paciente lúcida e orientada, regular estado geral, descorada, hidratada, eupneica, afebril.
PA= 140 x 90, FC=88 bpm. FR=20 ipm. Alt= 1,60 m, peso= 128 kg.
Ausculta cardíaca: ritmo regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular diminuído em bases.
Abdome globoso, flácido, sem dor à palpação.
Extremidades: edema 3+/4+ em MMII, simétrico.
Pulsos não palpáveis.
Ausência de lesões cutâneas.
DIA DE INTERNAÇÃO
CREAT/URÉIA
25/11 1 15,8 / 201 11,6 255.000 2.568 130 / 6,3 100mL
01/12 7 11,8 / 149 10 392.000 2.022 133 / 4,9 620mL
08/12 14 11,4 / 106 8,9 329.000 947 138 / 4,5 560mL
26/12 32 14,4 / 76 9,2 318.000 458 137 / 4,9 290mL
25/11/06: Fósforo: 7,7 mg/dL, Cl: 98 mEq/L, Mg: 2,2 mg/dL, PCR: 220 mg/mL, CPK: 230u, TGO: 20u, TGP:18u, proteinas séricas totais: 5,3 g/dL, albumina: 2,8 g/dL
28/11/06: Exame protoparasitológico: pesquisa de microsporídia, isospora, cyclospora, blastocystis, cryptosporidium negativos; presença de leucócitos.
29/11/06: US Doppler de rim transplantado: ecogenicidade normal, sem coleções ou dilatação do sistema coletor. Anastomoses arterial e venosa pérvias. Discreto aumento dos índices de resistência de vasos intrarenais.
29/11/06: TC de abdome: normal
30/11/06: Endoscopia digestiva alta: gastrite e esofagite erosivas leves
11/12/06: C3: 153 mg/dL, C4: 29 mg/dL, ANCA negativo, pesquisa de crioglobulinas: negativa; hemoculturas: negativas
11/12/06: Urina I: pH=7, d=1020, proteinas 1g/L, 40 leuc/campo, 20 eritroc/campo, ausência de dismorfismo eritrocitário.
BIÓPSIA DO ENXERTO RENAL
O exame histológico mostra parênquima renal representado pela cortical e medular com 18 glomérulos, cuja estrutura está parcialmente substituída por necrose em placas (fig. 1). Alguns glomérulos apresentam alterações isquêmicas, outros mostram desdobramentos ocasionais da membrana basal capilar (fig.2).
O interstício mostra áreas de fibrose e atrofia tubular. As artérias representadas exibem discreta fibrose intimal. As arteríolas mostram lesões de hialinose sub-endotelial. Uma arteríola tem a luz obstruída às custas de proliferação mio-intimal.
Conclusão: Microangiopatia Trombótica, com necrose cortical
O caso clínico em questão aborda os diagnósticos diferenciais de insuficiência renal aguda em paciente no pós-operatório tardio de transplante renal. Até a admissão hospitalar, a paciente encontrava-se bem clinicamente, exceto pelo grande ganho ponderal (mais de 30 kg) nos últimos cinco anos e com boa aderência aos imunossupressores (azatioprina, ciclosporina e prednisona).
A princípio, o fator deflagrador do quadro foram os sintomas gastro-intestinais, com grave diarréia. Ao procurar outro serviço, a suspeita de pielonefrite aguda (PNA) surgiu após o resultado da análise da urina, que revelou leucocitúria, motivando a prescrição de ciprofloxacino. Entretanto, infecção urinária – evento comum no paciente transplantado renal – dificilmente explicaria a evolução do caso. De fato, insuficiência renal aguda é complicação rara de PNA em paciente que não apresenta obstrução urinária. Além disso, a urocultura mostrou-se negativa em nossa paciente e o simples achado de leucocitúria e hematúria encaixam-se em vários diagnósticos diferencias, não sendo específicos para PNA. Finalmente, não obtivemos confirmação histológica de nefrite intersticial aguda. Assim, mesmo que a paciente tenha apresentado infecção urinária em qualquer momento da evolução, as manifestações clínicas poderiam ser mais facilmente explicadas pelos outros diagnósticos diferenciais.
O fato da paciente ter dado entrada no Pronto Socorro com grave instabilidade hemodinâmica, motivando transferência à UTI, sugere também outros diagnósticos diferenciais. Fatores que favoreceram a hipotensão (como a diarréia, os vômitos e o quadro séptico) apontaram para a possibilidade de necrose tubular aguda (NTA). De fato, desde o início, achava-se muito provável tal diagnóstico; como já comentado na apresentação do caso, a obesidade mórbida em muito dificultou o esclarecimento rápido da causa de IRA, tanto a avaliação clínica, como a realização da biópsia renal, a qual só ocorreu próximo à quarta semana de internação. Concomitantemente, a possibilidade de rejeição aguda (associada ou não à NTA) seria outra hipótese atraente, tendo-se em vista que a paciente apresentou vários episódios de vômitos antes da internação, os quais poderiam contribuir para a não absorção dos imunossupressores. Com a admissão na UTI e o diagnóstico de insuficiência renal aguda, optou-se por suspender a ciclosporina frente à possibilidade de NTA (em virtude dos efeitos vasoconstritores da mesma) e manter azatioprina (em dose corrigida pelo clearance de creatinina estimado) e corticoesteróides (os quais foram administrados por via endovenosa até a alta para enfermaria). Clinicamente, rejeição aguda pode se manifestar com febre, dor e abaulamento na loja do enxerto, diminuição de volume urinário, além do aumento de creatinina, achado frequentemente tardio. No caso em questão, a obesidade mórbida dificultava avaliação do abdome e, pelo relato da paciente, a dor abdominal era difusa (e não localizada exclusivamente no enxerto). Infelizmente, não foi dosado nível sérico de ciclosporina no início do quadro, o que poderia definir se a absorção da droga foi realmente comprometida com os episódios de vômitos. Novamente, em paralelo às outras hipóteses diagnósticas comentadas, a biópsia renal foi essencial para afastar a possibilidade de rejeição aguda.
Dentre as hipóteses diagnósticas, consideramos possível (mas pouco provável) um quadro de glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), o qual histologicamente se revelaria com uma glomerulonefrite crescêntica. Fatores que favoreceram esta hipótese foram: perda rápida de função renal, faixa etária da paciente, hematúria. Entretanto, casos de glomerulonefrite rapidamente progressiva pós-transplante são incomuns. Na literatura, existem alguns relatos de GNRP pós-transplante em pacientes com diagnóstico de prévio de doença de Alport e GNPR em pacientes com recorrência de nefropatia por IgA, dentre outras.
O diagnóstico final foi de microangiopatia trombótica e necrose cortical renal. Em termos clínicos, pela importância da diarréia no desencadear do quadro, consideramos plausível considerar como causa da microangiopatia trombótica a síndrome hemolítico-urêmica.
Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico-urêmica (SHU) são desordens de difícil diferenciação, predominando muitas vezes as anormalidades neurológicas nos casos de PTT e as manifestações renais mais graves (às vezes sem manifestações neurológicas) nos casos de SHU. No presente caso, chama atenção o quadro de insuficiência renal aguda oligo-anúrica, antecedida por quadro de grave diarréia, associada a anemia e a níveis elevados de DHL. A ausência dos sinais de hemólise e plaquetopenia provavelmente decorrem do momento em que a paciente se encontrava ao ser admitida, já com grave perda de função renal, ou seja, com doença avançada. Outra explicação decorre do fato de que alguns pacientes que apresentam SHU no pós-transplante o fazem apenas com manifestações "locais" (rim), sem outras manifestações sistêmicas. A despeito da diarréia, que automaticamente suscita a possibilidade de infecção por E.coli produtora de toxina e que provavelmente foi causa de todo quadro, vale a pena lembrar outras causas de microangiopatia após transplante renal. SHU de novo, ou seja, aquela que se desenvolve em pacientes com outra doença primária, é problema raro no pós-transplante, exceto nos casos de toxicidade precoce por ciclosporina e nos casos de rejeição vascular aguda. Apesar da paciente fazer uso de ciclosporina, a mesma encontrava-se em pós-operatório tardio, tornando pouco provável esta etiologia. Outros fatores que também favorecem aparecimento de SHU de novo foram excluídos, como uso de valganciclovir, infecção pelo HIV (sorologias negativas para HIV, hepatite B e C), infecção pelo CMV (antigenemia negativa) e combinação de sirolimus com ciclosporina. Infelizmente, a paciente não recuperou a função renal após o período de internação. Plasmaférese, transfusão de plasma fresco ou doses altas de corticóide não foram administrados pela falta de indícios de atividade da doença, tal como pelo achado de necrose cortical, a qual pode ocorrer em alguns casos de SHU. O uso de ressonância nuclear magnética para melhor caracterizar a extensão e prognóstico da SHU no rim transplantado teve seu uso prejudicado pela obesidade mórbida (que ultrapassou o limite aceitável de peso da paciente no aparelho).
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