Termografia no diagnóstico e tratamento da dor
Dor tem sido a queixa mais freqüente que leva os pacientes a buscar atendimento médico, desde que a medicina começou a fazer estudos estatísticos sobre a incidência e prevalência das doenças (Lippe & al, 2010). Números recentes do NIH (Instituto Nacional de Saúde Americano) estimam que 116 milhões de pacientes buscam anualmente as unidades de saúde por causa de dor, nos EUA, com um custo estimado de diagnóstico e tratamento oscilando entre 500 e 600 bilhões de dólares (Bruns & Disorbio, 2014) . Por outro lado, os dados epidemiológicos de diferentes países apontam para um crescimento da prevalência de dor crônica em todo o mundo, nos últimos 10 anos (Borsook & Kalso, 2013). De todos os sintomas descritos pela medicina, a dor está ente os que mais se associam a percepção de sofrimento, com conseqüências dramáticas e severas para os pacientes (Fishbain, 2015). Segundo Ingvar (2015), a dor crônica é um sintoma devastador, tanto para o indivíduo, como para a sociedade de forma geral, e que já afeta cerca de um quarto da população mundial. Do ponto de vista do paciente, dor crônica gera queda ou perda da capacidade de trabalho, perda da auto-estima, agressividade, depressão, ansiedade, insônia, podendo culminar em suicídio, nos casos mais severos (Burke & al, 2015).
Todo o exposto acima, assim como a conclusão de centenas de outros estudos não citados aqui, apontam para o mesmo ponto, e que foi expresso na Primeira Cúpula de Medicina da Dor, ocorrida em 2010: É preciso concentrar maiores esforços no tratamento e na prevenção da dor crônica (Lippe & al, 2010). Entre as deficiências que vem sido apontadas pelos autores, a falta de ferramentas mais objetivas para mensuração da dor é um dos empecilhos à avanços na terapêutica (Malhotra & Mackey, 2012). Já Upp & al (2013) argumentam que todos os recursos que se mostram válidos na clínica, precisam ser aproveitados, inclusive aqueles considerados como medicina complementar e alternativa. O autor cita que em vários centros de tratamento da dor, técnicas como acupuntura, hipnose, meditação e manipulação corporal tem se mostrado efetivas no alívio da dor.
Borsook & Kalso (2013) em sua recente revisão sobre o tema chamam a atenção a urgente necessidade de adaptar cada vez mais os recursos usados no tratamento da dor às características altamente individuais de resposta aos tratamentos. Isso significa ampliar o leque de opções terapêuticas disponíveis, assim como a pesquisa de ferramentas de mensuração objetiva da dor, mais eficientes que as escalas de avaliação subjetiva. Nesse contexto, uma técnica que tem muito a acrescentar na qualidade e na celeridade do diagnóstico da dor, dando alguns elementos sobre a sua localização precisa, gravidade e intensidade, é a Termografia Médica (Nahm, 2013). Termografia auxilia o diagnóstico de dor neuropática, dor de natureza inflamatória, trauma, cefaléias, infecção e dor miofascial, além de permitir um melhor acompanhamento da resposta ao tratamento instituído (Nahm, 2013).
Muitos autores vem descrevendo as aplicações e potenciais da Termografia no diagnóstico e tratamento da dor desde a década de 70. A primeira revisão sobre o tema foi publicada por Bergtholdt, em 1979, avaliando o seu uso como ferramenta de diagnóstico em portadores de neuropatia diabética. Em 1982, Hobbins fez uma revisão mais ampla, mostrando a eficiência em diagnosticar dor inflamatória e de origem muscular. Rosenblum (1985) foi o primeiro a relatar na literatura, que a termografia permitia mapear objetivamente, na pele, a região onde a dor era percebida pelo paciente.
Em 1991, Gratt & Sickles fizeram a primeira revisão do emprego para o diagnóstico de pulpite e outras causas de dor odontológica, e vale dizer que, desde então, as publicações em dor nesse campo tem sido significativas. Em 1992, Yang & Yang fizeram uma revisão geral sobre a literatura de Termografia publicada até o momento, concluindo que dor inflamatória era uma das suas principais aplicações na prática médica. Wakamiya (1992) também explorou as aplicações da termografia em dor neuropática. Desde então foram muitas as publicações que serão discutidas especificamente à frente. Outra publicação da maior importância foi feita por Hamaguchi (2014), que, num artigo recente, resgatou o conceito de "termátomo" criado por Igarashi (1990), que descreve as peculiaridades termográficas da dor por compressão radicular, que nem sempre acompanha a segmentação dos dermátomos, tendo uma construção espacial própria, mas que deve ser reconhecida e tem significado clínico. A discrepância entre achados termográficos e os segmentos (dermátomos) afetados por patologias da coluna, tem sido um motivo de desqualificação da termografia por pesquisadores pouco afeitos à profundidade do conhecimento já publicado.
Outra revisão que precisa ser mencionada é a feita por Saxena & Willital (2008), do setor de pediatria do Hospital da Universidade de Graz, na Áustria. Nela são relatados os resultados de 10 anos de uso da termografia no setor, onde 483 exames foram realizados. A termografia foi utilizada na busca da localização de dor ou de lesão, principalmente em crianças menores de 2 anos, ainda incapazes de se comunicar. Entre as patologias diagnosticadas na sala de emergência com o método, os autores citam trombose venosa, isquemia de extremidades, doenças inflamatórias em geral, varicocele, infecção, traumatismo, hemangiomas e outras mal-formações vasculares. Inicialmente introduzida de forma experimental no hospital, atualmente está sendo empregada em todas crianças com diagnóstico indefinido. A Termografia foi considerada, nessa revisão, uma excelente ferramenta para diagnóstico rápido em emergência, de baixo custo, fácil execução, não invasiva, e que permite um ágil e eficiente acompanhamento evolutivo de algumas patologias.
Outro ponto interessante é que a Termografia tem uma sintonia muito grande com a acupuntura, uma das técnicas complementares que mais se destaca no tratamento de dor. Ela não só permite sofisticar o diagnóstico, ajudando na escolha dos pontos mais adequados, assim como dando subsídios para avaliação evolutiva do quadro (Thomas & al, 1992). Segundo o Guia Normativo para Manejo da Dor, editado pela Organização Mundial da Saúde, os medicamentos de controle para dor são menos efetivos em dor crônica, e provocam muitos efeitos colaterais, havendo necessidade de associar-se outras abordagens. Acupuntura é uma das técnicas mais promissoras no manejo da dor, e o documento recomenda formalmente seu uso na dor crônica (Kumar, 2007). Estudos do Centro de Cuidados Paliativos para Controle da Dor, no Centro Médico de Doeremberg confirmaram que a introdução de agulhas em pontos de acupuntura analgésicos, como o ponto He Gu (4 IG), modificam os achados termográficos de dor, ao mesmo tempo que a percepção dolorosa reduz (Agarwal-Kozlowski & al, 2009). Isso faz da termografia um excelente instrumento de avaliação e acompanhamento da acupuntura aplicada ao tratamento da dor crônica (Agarwal-Kozlowski & al, 2009).
Os empregos da Termografia em dor são bastante amplos, e compreendem dor secundária a causas e mecanismos fisiopatológicos distintos (Nahm, 2013). A Termografia permite identificar vários processos envolvidos ou resultantes da patogenia da dor, tais como inflamação, reflexos do SNA, alterações da sensibilidade cutânea, modificações do tônus muscular, isquemia e vasodilatação, que se exprimem através de assimetrias térmicas na pele (Nahm, 2013). Usando esses elementos é possível identificar a possível causa da dor, sua extensão, e muitas vezes, a localização do fenômeno patológico (Nahm, 2013). Mesmo quando a dor não tem causa definida, a Termografia pode mapeá-la (Hendler, 1982). Considerando esse potencial, vamos analisar separadamente, os empregos da Termografia nos diferentes tipos de dor.
Dor inflamatória: Na década de 80, alguns autores relataram resultados animadores com o uso da Termografia no acompanhamento de inflamação articular. Segundo o relato feito nessa época, Termografia permitia identificar as principais articulações acometidas por doenças reumáticas com rapidez e eficiência, além de funcionar como um excelente exame de acompanhamento da resposta terapêutica (Viitanen & Laaksonen, 1987). O exame pode ser feito no momento da consulta médica, permitindo decisões rápidas sobre dosagem, introdução de novas drogas e modificação de conduta. No caso de doenças reumáticas em crianças a ajuda é ainda maior, visto que há menor clareza na descrição dos sintomas pelos pacientes (Viitanen & Laaksonen, 1987).
O estudo mais clássico foi publicado por Devereaux & al (1985), durante o acompanhamento com Termografia, de 20 pacientes portadores de Artrite Reumatóide, por um ano. Houve uma correlação muito significativa (p<0,001), do índice de distribuição de calor, calculado à partir das temperaturas mensuradas, e vários parâmetros de atividade da doença como o VHS, índice de rigidez matinal, o índice articular de Ritchie, e uma escala visual de dor. Termografia permitiu identificar precocemente pacientes com recorrência da atividade de doença, e ajustar a medicação de forma mais objetiva (Devereaux & al,1985).
Já Rusch & al, (2000), usaram a curva de reaquecimento da pele, mensurada por Termografia, como parâmetro de atividade de doença, em artrite reumatóide clássica soropositiva. Nesse protocolo, após um resfriamento de região articular acometida, termografias repetidas a cada minuto mostram a velocidade e o padrão espacial do reaquecimento da pele regional. Nesse estudo os autores consideraram o parâmetro termográfico mais sensível e eficiente, na avaliação da atividade de doença, que a PCR e o VHS (Rusch & al, 2000).
As explicações sobre os mecanismos que fazem a Termografia ser tão eficiente no diagnóstico de quadros inflamatórios são pelo menos três. A primeira resulta de um raciocínio quase óbvio: o calor captado é o gerado pela própria inflamação. Calor local é uma das três características fundamentais do processo inflamatório (Turner & al, 2014). O calor resulta não só da vasodilatação local, mas também do aumento do metabolismo celular gerado pelos mediadores de inflamação. Assim manobras semiológicas de palpação de regiões acometidas são recomendadas, desde os primórdios da medicina, com intuito de diagnosticar inflamação através de uma elevação da temperatura local (Turner & al, 2014). Entretanto o termógrafo é cerca de 50 vezes mais sensível ao calor, que os termoreceptores da pele humana. Enquanto um termógrafo pode perceber variações de centésimo de grau, a pele humana só percebe variações próximas a meio grau centígrado. Assim, não é surpreendente que esse método tenha capacidade de identificar, com muito mais precisão, as assimetrias térmicas da pele (Usamentiaga & al, 2014).
Entretanto, às vezes, mesmo quando o processo inflamatório está separado da pele por órgãos ou estruturas, ou ainda quando há uma camada espessa de tecido conectivo se interpondo, as assimetrias térmicas podem ser captadas e registradas na forma de imagens. É o caso, por exemplo, de assimetrias que tem sido descritas em portadores de sinusite aguda (Sergeev & al, 2014). É uma situação onde há uma lâmina óssea entre o local da inflamação e a pele. Isso sugere mecanismos além da pura irradiação de calor, gerando as imagens termográficas.
O segundo mecanismo foi proposto por Rusch & al (2000), ao notar que além ter temperatura elevada, regiões adjacentes a um processo inflamatório imunologicamente mediado , aquecem com velocidade muito maior que regiões normais da pele, após um esfriamento provocado por aplicação de gelo. A velocidade de aquecimento é proporcional à transcrição da enzima NO sintetase, e à concentração de óxido nítrico local. Isso mostra que os mecanismos de vasodilatação local estão intimamente ligados à capacidade da área em ficar aquecida (Rusch & al 2000). O excesso de produção de NO gera vasodilatação cutânea. É possível que outros mediadores de inflamação produzidos no local do processo inflamatório, também participem desse mecanismo (Mumingjiang & al, 2014).
Por fim, o terceiro mecanismo é através de reflexos do sistema nervoso autônomo. Mesmo quando o processo inflamatório não é adjacente à pele, estímulos mediados pelo SNA causam vasodilatação local, causando elevação da temperatura cutânea (Camargo & al, 2014). Mecanismos envolvendo reflexos do SNA tem sido constantemente relacionados à achados termográficos em dor e inflamação (Nahm, 2013).
O resultado do processo inflamatório na pele da região afetada, como pode ser deduzido, é sempre uma hipertermia. Contudo, como os processos inflamatórios possuem vários mecanismos de geração de calor, as variações de temperatura precisam ser significativas para caracterizar dor inflamatória. Segundo Denoble & al (2010), assimetrias térmicas acima de 1,2° C. em média, são sugestivas de processo inflamatório, sendo que, quanto maior é a hipertermia e a diferença térmica com regiões normais, maior a certeza do diagnóstico. Já Rubal & al (1982) sugerem que assimetrias maiores que 2° C. é que caracterizam processo inflamatório. Denoble & al (2010) ainda encontraram uma correlação positiva entre o grau de hipertermia e assimetria térmica, com a gravidade da inflamação e de lesão articular.
Entre os diferentes autores que usaram a Termografia no diagnóstico de dor de natureza inflamatória, relatando que o método auxilia no diagnóstico, temos: Nakano (1984), numa série clínica de pacientes com dorsalgia pós trauma; Newman & al (1984), estudando 155 portadores de dor lombar crônica secundária a doenças reumáticas; Denoble & al (2010) estudando 15 portadoras de osteoartrite do joelho, MacDonald & al (1994) estudando a resposta terapêutica de portadores de artrite reumatóide com artrite dos joelhos; Altchek & Vitori (1990) investigando a evolução de trauma craniano e cervical; Devereaux & al (1985), estudando 20 portadores de artrite reumatóide; Rusch & al (2010) estudando a resposta de portadores de artrite reumatóide à prednisolona; Vecchio & al (1992) avaliando o potencial de diagnóstico de tendinite do manguito rotador; Viitanen & Laaksonen (1987) utilizando como ferramenta de acompanhamento clínico em 46 portadores de artrite reumatóide juvenil; Pernet & Villano (1984) utilizando a termografia para monitorar pacientes no pós operatório de cirurgia da mão;
Existem autores que descreveram resultados pouco precisos ou desanimadores com Termografia em dor inflamatória. Segundo Siegel & al, (1987), as assimetrias térmicas foram inespecíficas e poucos constantes no tempo, de pouco auxílio no diagnóstico de gonalgia. Rubal & al, (1982) compararam 62 portadores de lombalgia aguda com 20 pessoas normais, e encontraram pouca diferença entre os pacientes normais e os portadores de dor. Rodrigues-Bigaton & al (2013), estudando dor na articulação temporo-mandibular em 30 mulheres, relataram baixa acurácia do método. Emery & al (1994) estudando 86 pacientes numa sala de emergência com dor na fossa ilíaca direita, para o diagnóstico de apendicite, encontraram pouca sensibilidade diagnóstica. Esses resultados revelam a necessidade de melhorar a qualidade técnica e capacidade de interpretação dos exames termográficos, combinando com outras técnicas de imagem, e aplicando métodos de sofisticação do exame, como o teste do resfriamento e reaquecimento cutâneo. O uso de metodologia adequada, com interpretação precisa, faz da termografia um excelente ferramenta de acompanhamento da dor inflamatória.
Dor neuropática: Dor neuropática é uma das formas mais comuns de dor. Estima-se que a prevalência de dor neuropática crônica varie entre 7 a 10% da população adulta, no mundo (Mulla & al, 2014). Estudos feitos no Canadá estimam que, o custo individual de manejo de dor neuropática crônica, varie entre 10 e 15 mil dólares ao ano (Mulla & al, 2014). Nos Estados Unidos, unicamente, os custos anuais com pacientes portadores de dor neuropática passam dos 40 bilhões de dólares ao ano (Mulla & al, 2014).
É considerada dor neuropática qualquer dor provocada por uma patologia afetando o sistema nervoso periférico ou central, que interfira com a condução sensitiva, gerando a percepção de dor pelo paciente. Entre as patologias que podem causar dor neuropática temos doenças metabólicas (diabetes), compressões de nervos periféricos (hérnia discal, síndrome do túnel do carpo), doenças afetando a medula espinhal (síndrome de compressão medular, tumores da medula), infecção (herpes zoster), e idiopáticas (síndrome complexa de dor regional, neuralgia do trigêmeo) (Mulla & al, 2014).
Termografia é uma excelente ferramenta para o diagnóstico e o acompanhamento clínico de dor de natureza neuropática. Com o auxílio de um termógrafo, é possível realizar um termoteste, que avalia a sensibilidade periférica ao calor. É uma metodologia de avaliação da função de pequenos nervos aferentes (Verdugo & Ochoa, 1993). Usando os achados termográficos é possível detectar e delimitar com precisão áreas de assimetria térmica, e compará-las com as regiões de hiperalgesia térmica, resultando em diagnóstico rápido e preciso do tipo, de da região onde ocorre o problema (Verdugo & Ochoa, 1993).
A dor de origem neuropática causa alterações na temperatura cutânea, através de respostas reflexas mediadas por fibras do SNA. O mais comum é ocorrer vasoconstrição cutânea, acompanhada de hipotermia, contudo padrões de hipertermia também ocorrem, como é o caso da neuralgia pos-herpética (Verdugo & Ochoa, 1993). Os achados termográficos, em muitos casos são acompanhados por sintomas subjetivos como averção ao frio ou ao calor, hiperalgesia, alodinia, parestesias e disestesia. Combinando achados clínicos e termográficos é possível mapear a área de dor com relativa precisão, e acompanhar sua redução com os tratamentos empregados (Verdugo & Ochoa, 1993).
Dentre as diferentes patologias que produzem dor neuropática, a que foi mais investigada quanto ao emprego da Termografia no diagnóstico e acompanhamento clínico, é a síndrome complexa de dor regional – SCDR (Choi & al, 2013). Vale ressaltar que existem muitas publicações antigas onde a SCDR também é conhecida como distrofia simpática reflexa (Alvarez-Lario & al, 2001 ). Os dois diagnósticos serão chamados aqui pela sigla SCDR.
Os primeiros relatos encontrados na literatura médica sobre termografia em SCDR datam de 1981, feitos por Uematsu & al, do Departamento de Neurocirurgia do Hospital John Hopkins, nos Estados Unidos, quando a ela é apresentada como técnica eficiente de diagnóstico dessa condição. Em seguida, Ecker (1984) também relatou ter encontrado achados de assimetrias térmicas nos locais de dor referida em SCDR. Igualmente, Coughlan & al (1987) recorreram à imagens termográficas para fechar o diagnóstico de SCDR, em 33 portadoras jovens de gonalgia, sem lesão detectável para justificar a dor. Conclusões semelhantes, sobre a excelente sensibilidade e acurácia da Termografia em SCDR, foram relatadas por Perelman & al (1987)
Num estudo sobre os efeitos terapêuticos da isosorbida sobre SCDR, a Termografia foi usada na identificação das áreas hipotérmicas, assim como no monitoramento da resposta clínica, quando foi constatada uma elevação de até 4°C nas regiões tratadas (Groeneweg & al, 2008). Jeong & al (2013) usaram imagens de Termografia no diagnóstico de SCDR secundária à coronariografia transradial. O método foi considerado útil e o único que pode confirmar o diagnóstico. Choi (2013) relatou um alto grau de acurácia e sensibilidade num estudo com 28 portadores de SCDR. Niehof (2006) numa avaliação de 12 pacientes, descreveu que a os testes de estresse pelo frio, e pelo calor, melhoram a acurácia e a sensibilidade do diagnóstico de SCRD pela Termografia. Também publicaram resultados que suportam o uso da Termografia no diagnóstico de SCDR Friedman (1994), Pochaczevsky (1987), Bruehl (1996), e (Karstetter & Sherman, 1991).
Outra patologia onda há bastante material publicado é radiculopatia lombar compressiva. Os dois estudos publicados no Journal of Neurosurgery em 1988, pelo grupo do professor Uematsu, do Departamento de Neurocirurgia do Hospital John Hopkins, são um marco para a termografia em radiculopatia lombar. Entusiastas do método, por ser rápido, de baixo custo, e não invasivo, Uematsu & al, em suas publicações, discorrem sobre padrões de termografia normal, e como diferenciar dores musculares de compressão radicular.
O tema tem sido controverso, com defensores e críticos severos, publicando na literatura ao longo dos anos. Hildebrandt & al (1987) examinaram 84 pacientes com dor irradiada e diagnóstico prévio de herniação discal lombar, encontrando assimetrias térmicas em 83 deles. Entretanto não havia correlação clara entre as assimetrias térmicas e o local da compressão radicular. Na publicação de Gillström (1985), em 52 pacientes com clínica de lombociatalgia por compressão discal, a termografia demonstrou assimetrias térmicas em 51 deles, com hipotermias de 1°C ou mais. O autor relatou uma relação positiva entre a gravidade da compressão e o grau de hipotermina observada, mas também, os padrões de assimetria térmica não respeitavam a localização cutânea dos dermátomos afetados.
So & al (1989) estudando 27 pessoas normais e 30 portadores de compressão discal lombar considerou a termografia pouco específica e incapaz de discriminar o altura exata da lesão radicular. Contudo, houve uma coincidência de 99% entre os achados de termografia e de eletreneuromiografia. Ainda assim o autor considerou o método de pouca valia para o diagnóstico. Em 1982, Pochaczevsky & Feldman usando uma técnica mais rudimentar de termografia, com cristais de colesterol em contato com a pele, descreveram que a termografia auxiliou na escolha dos pacientes mais graves que deveriam ser encaminhados para mielografia, pelo grau de assimetria térmica identificada.
Entre os estudos de desqualificam a termografia vale citar McCulloch & al (1993), onde compararam 56 pacientes em pós operatório de discetomia lombar bem sucedida, com 56 assintomáticos. Os termogramas foram dados a para interpretar de forma cega a dois termografistas, e a acurácia para separar operados de não operados foi de apenas 45%. Já Hoffman (1991) faz uma meta análise, que se diz rigorosa, e avalia que a maioria dos estudos publicados sobre termografia em compressão radicular lombar, que suportam o método, não tem critérios para serem considerados evidência científica.
É fundamental, finalmente, lembrar, o novo conceito de Termátomo, que seria o espelho de distribuição reflexa do componente doloroso, e sua expressão na pele, e não uma identificação da altura da lesão da coluna. A expressão captada pela termometria, revela, sim a intensidade e a extensão da resposta do sistema nervoso autônomo, que pode ter uma importância na evolução e na gravidade da seqüela álgica neurológica (Hamaguchi, 2014)
Polineuropatia dibética é outra área com muitas evidências encorajadoras, do emprego da Termografia. Brånemark (1967) fez a primeira publicação na literatura, descrevendo a capacidade da Termografia em identificar precocemente as complicações periféricas do diabetes. Já Poemny? & Vinogradov (1977) demonstraram possibilidade de uso da Termografia no diagnóstico específico de polineuropatia diabética. Esse emprego foi estudado e revisado por Verdugo & Ochoa (1993), num trabalho bastante extenso e cuidadoso, concluindo que: "Termografia detecta de forma sensível, e delineia com precisão áreas de alteração térmica cutânea, que expressam alterações de origem neuro-sensorial". Chan & al (1991) relataram num estudo com 25 portadores de neuropatia diabética dolorosa, que a termografia identificava, com sensibilidade e precisão, áreas de maior inflamação e shunt arteriovenoso, e que também eram mais propícias ao aparecimento de úlceras.
Sun & al (2005) realizando termografias do pé de 62 pacientes diabéticos ainda sem diangóstico de neuropatia, e que foram comparados a 15 controles normais, estudou com propósito de desenvolver um protocolo para realização do exame. Pacientes com diabetes e focos de hipertermia na do planta do pé, exibiram sinais de abolição na resposta simpática cutânea. Esses pacientes foram considerados em maior risco para desenvolver neuropatia diabética.
Recentemente, pesquisadores do Laboratório de Histofisiologia Comparada da UFRGS, realizaram mais um estudo clínico que reforça muito a consistência do uso da Termografia em neuropatia diabética. Avaliando 42 portadores de diabetes ou intolerância a glicose, as imagens termográficas plantares foram obtidas após um teste provocativo por frio. Dois parâmetros foram analisados: o índice de recuperação térmica, e o grau de anisotermia interdigital. O grupo foi comparado com 37 pessoas saudáveis. Nos pacientes diabéticos a sensibilidade do exame foi 81,3% e a especificidade 46,2%. O grau de anisotermia interdigital foi considerado o parâmetro mais fidedigno, a e termografia plantar foi considerada um exame valioso na investigação de neuropatia diabética. (Balbinot & al, 2012).
Mazilu & al (2011) acrescentaram mais um resultado positivo, aos acima relatados. Estudando 60 portadores de diabetes, tendo um grupo controle de pessoas normais, e comparando eletroneuromiografia com termografia (imagem basal e velocidade de recuperação térmica). A termografia foi mais sensível e mais eficiente no diagnóstico precoce de polineuroparia diabética, que a eletroneuromiografia, e por ser não invasiva, não incorre em risco de infecção, maior nesses pacientes.
Reexaminando os avanços na investigação sobre os mecanismos fisiopatológicos das polineuropatias dolorosas, foi detectado que elas afetam as fibras do tipo C, finas, e que conduzem a dor lenta. Ao mesmo tempo que os receptores nociceptivos dessas fibras ficam disfuncionais e pouco excitáveis, os axônios tornam-se hiperexcitáveis e podem despolarizar espontaneamente. Há também excitabilidade motora, que causa vasodilatação. É um quadro que lembra o efeito local da capsaicina, misturando uma sensação de dor e queimação (Ochoa & al, 2005). Os exames neurofisiológicos convencionais avaliam as fibras sensitivas mielínicas A delta, exclusivamente. As alterações das fibras não-mielínicas do tipo C só podem ser detectadas por exames que conseguem mensurar o fluxo sanguíneo cutâneo, como Doppler-fluxometria capilar e Termografia (Santiago & al, 2000).
Além das indicações acima, existem outras patologias causadoras de dor neuropática, onde o acompanhamento clínico ou o diagnóstico pela Termografia se mostraram valiosos, e estão relacionados a seguir: diagnóstico precoce e acompanhamento de neuralgia pós-herpetica (Park & al, 2012; Lee JW & al, 2010; Ammer & al, 2001); diagnóstico diferencial de síndrome do túnel do carpo (Bleecker & Agnew, 1987; Jesensek Papez & al, 2008; Herrick & Herrick, 1987); diagnóstico de neuralgia do trigêmeo (Hardy & al, 1989; Gratt & Anbar, 1998); diagnóstico e acompanhamento de dor fantasma (Kristen & ak, 1984; Sherman & Bruno, 1987); diagnóstico e acompanhamento da síndrome do desfiladeiro toráxico (Sucher, 1990; Ellis & Cheng, 2003; Herrick & Herrick, 1987).
Dor de origem vascular: O sistema circulatório é uma fonte conhecida e estudada de dor, com fisiopatologia bastante específica. Do ponto de vista conceitual a dor de origem vascular ocorre, quando a sua causa decorre de fenômenos vasculares primários, e o tratamento depende da solução dos respectivos fenômenos (Castrillo Sanz & al, 2011). Por isso existem dois tipos básicos de dor de origem vascular: dor isquêmica e a dor secundária à vasodilatação. Considerando que a Termografia exibe especial sensibilidade em detectar fenômenos vasculares, ela tem grande potencial de diagnóstico desse tipo de dor (Hsieh & al, 1990; Winsor & Winsor, 1985). Estudos feitos com laser-Dopller de micro-fluxo, que geram imagens da perfusão tecidual, com sensibilidade semelhante à termografia, reforçam a aplicação de ambas técnicas em dor de origem vascular (Grothusen & Schwartzman, 2011)
A dor isquêmica ocorre quando algum tipo de obstrução ao fluxo normal de sangue, e os tecidos na região do leito vascular do vaso interrompido ficam sem suprimento adequado de oxigênio, funcionando em anaerobiose. O metabolismo anaeróbio causa acidose metabólica, e a queda conseqüente do pH, acaba estimulando as fibras nocioceptivas (Ouma & al, 2013). As causas mais comuns de isquemia são a doença ateromatosa, a embolia arterial, e a vasoconstrição patológica. A isquemia gera uma hipotermia regional marcante, seja pela falta do calor trazido pelo sangue, seja pela redução do metabolismo local, que pode ser facilmente identificada pela termografia (Hsieh & al, 1990).
A pura exposição crônica ao frio, como pode ocorrer em ambientes de trabalho, pode levar a um quadro de vasoconstrição mantida de extremidades, acompanhada de dor e de hipotermia acentuada local. O diagnóstico do quadro de hipotermia, e o acompanhamento da melhora, decorrente do afastamento das funções, acompanhado de tratamento com vasodilatador, pode ser feito com Termografia (Buzanello & Moro, 2012). Pacientes com lesão do nervo ulnar ou mediano desenvolvem uma intolerância ao frio, que é de etiologia desconhecida. O quadro em geral se apresenta associado a sintomas álgicos, no membro afetado. A Termografia ajuda a fazer o diagnóstico, mostrando uma área de hipotermia acentuada no território do nervo afetado, após o teste de estresse pelo frio. A hipótese é que os sintomas sejam decorrentes de vasoconstrição periférica (Ruijs & al, 2008).
O quadro mais clássico de vasoconstrição periférica por frio é o fenômeno de Raynaud, condição cujo diagnóstico costuma ser clínico, mas que o acompanhamento, incluindo a resposta à terapêutica, fica muito mais eficiente com suporte da Termografia (Natsuda & al, 1994; Ring & Ammer, 2012). Não só pacientes com o fenômeno de Raynaud clássico, mas também aqueles com formas moderadas e leves de sensibilidade ao frio, podem ser identificados com Termografia através de um aumento das assimetrias térmicas e diferenças de temperatura entre o carpo e os dedos (Chlebicka & al, 2013). Schlager & al (2010) concluiu que a Termografia tem a mesma sensibilidade para avaliar a perfusão capilar periférica, em portadores de Raynaud, que o laser-Doppler de micro-fluxo.
Uma revisão dos estudos clínicos de Termografia no diagnóstico e acompanhamento do fenômeno de Raynaud concluiu que os estudos publicados são muito heterogêneos, empregando diferentes metodologias e critérios de avaliação, dificultando conclusões mais consistentes, como uma meta-análise. A revisão envolveu 32 estudos englobando 654 pacientes. Na maioria dos estudos, contudo, houve uma alta coerência entre achados termográficos, exame físico e sintomas, e os autores dos estudos relataram que a Termografia auxiliou no acompanhamento clínico (Pauling & al, 2012).
Além dos fenômenos de vasoconstrição, a obstrução arterial, por doença ateromatosa pode causar dor significativa. A Termografia tem se mostrado uma excelente técnica na detecção preliminar de pacientes com obstrução arterial em ilíacas e femurais, sendo sintomáticos ou assintomáticos. Segundo Huang & al. (2011), a Termografia pós-exercicio, mostrando um agravamento paradoxal da hipotermia, em comparação a uma elevação da temperatura do membro nos pacientes normais, é um forte indicativo para fechar o diagnóstico, de forma rápida, não invasiva e de baixo custo. Cabe acrescentar que a evolução tecnológica dos termógrafos está permitindo a sofisticação do diagnóstico cardiovascular, e possibilitando, inclusive, a identificação de placas ateromatosas instáveis, o que facilita a prevenção de eventos isquêmicos agudos (Stefanadis & al, 2002)
No acompanhamento clínico do paciente isquêmico, a Termografia é de grande auxílio, pois permite identificação do quadro, já durante a consulta clínica, ou de modificações no quadro, inclusive no caso de agravações, que demandam uma intervenção terapêutica imediata (Hsieh & al, 1990). Pacientes com severa isquemia necessitam diagnóstico e intervenção cirúrgica eficientes e muito rápidos, ou correm o risco de perder um membro (Ouma & al, 2013). A Termografia pode auxiliar nesses casos, pela facilidade de execução, podendo ser feita no leito, sem necessidade de remoção do paciente (Winsor & Winsor, 1984). Bagavathiappan & al (2009) também relatou a grande eficiência da Termografia em identificar com rapidez e precisão pacientes portadores de isquemia de membros, por estreitamento arterial decorrente de aterosclerose.
Eventualmente a isquemia pode ser causada por algum tipo de compressão arterial, como ocorre na Síndrome do Compartimento da Perna. São quadros que podem se agravar rapidamente levando à necrose de extremidades. A Termografia permite diagnosticar precocemente, possibilitando que uma intervenção cirúrgica evite as severas complicações isquêmicas. Essa foi a conclusão de um estudo com 164 pacientes politraumatizados, onde 11 deles desenvolveram a síndrome, e foram identificados por assimetria térmica superior a 1,80° C (Katz & al, 2008).
Uma forma atípica de dor isquêmica acontece em portadores de insuficiência venosa. São pacientes que desenvolvem doença hipertensiva venocapilar, e que muitas vezes podem não ter evidências de varizes e insuficiência de grandes vasos. A isquemia ocorre porque há muita estase na circulação capilar, impedindo a chegada de sangue novo oxigenado. É uma situação rara, onde a região isquêmica exibe uma imagem hipertérmica no termograma (Bagavathiappan & al, 2009). A hipertermia local, nesse caso, pode ser um fator agravante da hipóxia tecidual, considerando que ela aumenta a demanda metabólica, agravando a acidose que causa a dor (Bagavathiappan & al, 2009). Entretanto, nos locais onde a isquemia torna-se mais grave, corresponde à locais de surgimento de úlceras por insuficiência venosa, e pode-se observar o surgimento prévio de focos de hipotermia. Em úlceras abertas, as bordas são hipertérmicas e o centro hipotérmico (Mercer & al, 2008).
Quando, ao contrário, o sistema vascular aporta mais sangue que o necessário, a dor também pode surgir. Nesses casos, ocorre uma vasodilatação muito violenta, a forte distensão vascular, associada a liberação de alguns mediadores de inflamação, causam uma dor pulsátil, que costuma ser de forte intensidade. O quadro clássico é das cefaléias. Como já foi explanado, os termogramas conseguem identificar com muita clareza e fidedignidade, áreas do organismo humano onde há vasodilatação anormal. São áreas que aparecem hipertérmicas e com nítidas assimetrias de temperatura, em relação às regiões circunvizinhas, ou à região contralateral (Ford & Ford, 1997).
Lance & al. (1973) descreveram assimetrias termográficas nas imagens da cabeça em portadores de enxaqueca. Diversos autores, desde então, vem relatando alterações semelhantes, na Termografia da cabeça, obtida nesses pacientes. A principal alteração identificada é uma hipertermia na área afetada pela dor, durante o episódio doloroso (Ford & Ford, 1997). Pacientes com enxaqueca e cefaléia tensional podem ter assimetrias térmicas na face, como conseqüência de reflexos vasculares secundários à intensidade da dor (Drummond & Lance, 1984). Além disso, a redução da área de hipertermia, após o tratamento, corresponde à melhora clínica da cefaléia, mostrando uma correlação entre vasodilatação e hipertermia (Mongini & al, 1993; Parrinello & al, 1998).
Gratt & Anbar (2005), estudando 5 portadores de dor orofacial crônica de etiologia incerta, e usando um grupo de 59 pacientes saudáveis como controles, demonstrou haver hipertermia facial na região referida pela dor, e que isso se correlaciona com uma elevação do óxido sérico nos portadores de dor (média de 65.9 microM nos portadores de dor contra 42.7 microM nos normais – p<0,005).
Wolstein & al (1993) realizaram um estudo em 54 crianças portadoras de enxaqueca comparadas a 10 normais, onde a termografia foi considerada pouco eficiente: apenas 17,5% dos pacientes tinham exames interpretados como anormais. Contudo a metodologia empregada possuía muitas falhas: a termografia foi feita entre os episódios de cefaléia, e não durante, o tipo de termografia (de contato) usada é pouco sensível, e os critérios de interpretação dos exames foram muito pouco específicos.
Por outro lado, sabemos que a vasodilatação não é o único evento vascular observado na enxaqueca. Em geral os episódios são precedidos de vasoconstrição, e isso provavelmente explica a presença de áreas hipotérmicas, nesses pacientes. Em 1991, Dalla Volta & al estudando 246 pacientes com enxaqueca através de imagens termográficas, descreveram regiões hipotérmicas em 83,7% deles. Regiões hipotérmicas também foram relatadas na região do nariz de pacientes portadores de cefaléia por Zaproudina & al (2013), e a assimetria térmica potencializada pela ingestão de nitroglicerina.
Ao mesmo tempo, o resfriamento das áreas de hipertermia na cabeça, documentada por termografias seriadas, correspondem à redução da dor, e podem ser usadas como instrumento de acompanhamento do efeito de medicamentos usados no tratamento de enxaqueca, como o sumatriptano (Parrinello & al, 1998).
Áreas de hipertermia secundários à vasodilatação, acompanhados de regiões hipotérmicas nos intervalos das crises, em especial na área periocular, foram ainda descritas em portadores de cefaléia em cachos (Drummond, 1988). Nessa patologia, os eventos vasculares são proeminentes, e as alterações termográficas foram descritas já na década de 70 (Wood & Friedman, 1976).
Na eritromelalgia, a vasodilatação é, igualmente, um fenômeno primordial na gênese da dor. Isso faz da termografia um instrumento muito eficiente de acompanhamento clínico da evolução do problema (Gaur & Koroscil, 2009). Na eritromelalgia secundária a patologias mieloproliferativas, a termografia exibe as mesmas potencialidades (Kang & al, 2013). É um instrumento de acompanhamento da evolução clínica, e permite uma avaliação mais objetiva da intensidade dos sintomas álgicos, usada para o ajuste fino da medicação (Michiels & al, 1985; Kang & al, 2013).
Dor de origem miofascial: A dor originaria da musculatura, conseqüentes ao excesso de tônus muscular, ou à compressão muscular de estruturas adjacentes, é chamada, atualmente, de dor miofascial. O sistema músculo esquelético sofre uma forte influência do sistema nervoso, que determina o tônus muscular, a reatividade reflexa, e o limiar de dor da musculatura. Quando esse conjunto se torna disfuncional, a dor é um dos primeiros sintomas (Dommerholt & al, 2015). Nesse contexto foram descritos na literatura os pontos gatilho, regiões da musculatura onde o tônus, o limiar de dor, e a reatividade da musculatura são distintos e mais intensos que no resto do músculo. Apesar das dificuldades iniciais de se apresentar evidências científicas objetivas desse fenômeno, finalmente, nos últimos anos ele tem sido aceito pela maioria dos autores. Entretanto não há um exame complementar que permita um diagnóstico de certeza, com sensibilidade e acuidade adequadas, e o diagnóstico é predominantemente clinico (Dommerholt & al, 2015).
A termografia tem sido proposta como uma das ferramentas mais sensíveis e eficientes para o diagnóstico e acompanhamento clínico da dor de origem miofascial desde a década de 80 (Diakow, 1988; Fischer, 1988; Wolf, 1989). Nos últimos anos o grupo de pesquisa do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto vem investigando os empregos da termografia em medicina física, e publicou muitos artigos sobre o assunto. O resultado do trabalho desse grupo é muito equilibrado, revelando os limites, mas também a excelente indicação de termografia o diagnóstico e acompanhamento de portadores de dor miofascial (Dibai-Filho & Guirro, 2014).
Pesquisadores que estudam a fisiologia muscular mostram que o tecido muscular é um dos que possui as maiores variações térmicas no corpo humano, seja pela sua densa malha vascular, cujo grau de dilatação e constrição varia muito com a demanda metabólica, seja pela quantidade de calor que é gerada no processo de contração muscular (Lei & al, 2008; Al-Nakhli & al, 2012). Isso faz da termografia uma técnica precisa e sensível no diagnóstico de problemas musculares de vários tipos (Lei & al, 2008; Al-Nakhli & al, 2012). Além disso, mecanismos reflexos via SNA, potencializam as assimetrias térmicas relatadas por diversos autores em pontos gatilho (Kimura & al, 2009). Assim, do ponto de vista fisiológico, faz todo sentido o uso de termografia no diagnóstico de dor miofascial, ainda que, a literatura publicada não permita, até o momento, uma conclusão mais específica sobre os parâmetros de diagnóstico desse tipo de dor (Dibai-Filho & Guirro, 2015)
Considerando os pontos gatilho especificamente, aqueles relacionados à articulação têmporo-mandibular, são os mais documentados na literatura, e onde existe mais evidência da eficiência da termografia como ferramenta de diagnóstico (Pogrel & al, 1989; Weinstein & al, 1991; Steed, 1991; Canavan & Gratt 1985; Pogrel & al, 1996; Kalili & Gratt, 1996; Haddad & al, 2012; Costa & al, 2013). Os autores supracitados relataram dados coletados em mais de mil pacientes, onde descrevem focos hipertérmicos observados nos pontos gatilho dos músculos masseter e temporal. Na minha revisão encontrei apenas o estudo de Fikackova & Ekberg (2004) com resultados muito decepcionantes, segundo os autores, e concluindo que "o estudo revela que a termografia falha em atingir os critérios de especificidade e sensibilidade" necessários ao diagnóstico de disfunção da ATM.
Existem ainda descrições da termografia no diagnóstico de pontos gatilho da região lombar (Tichauer, 1977; Pawl, 1991; Zaproudina & al, 2006), antebraço (Colles & al, 1996), cervical e trapézio (Walko & Janouschek, 1994; Pogrel, 1996, Strøm & al, 2009; Costa, 2013), deltóide e manguito rotador (Strøm & al, 2009; Camargo & al, 2012), região sacro-coccígena (Wu & al, 2009) e elevador da escápula (Menachem & al, 1993).
Biasi & al (1994) mencionam também o valor da termografia no diagnóstico e no acompanhamento da fibromialgia. Já Frymoyer & Haugh (1986) relatam resultados interessantes no acompanhamento de portadores de dor lombar e nos membros inferiores, mas apontam para a necessidade da produção de mais estudos e evidências científicas que permitam o seu uso no diagnóstico de dor muscular.
Na literatura também existem a descrição de resultados decepcionantes com a termografia, alguns excessivamente contundentes para o tamanho e qualidade do estudo, como a publicação de Radhakrishna & Burnham (2001), que, após estudar uma amostragem de apenas 16 mulheres com dor no ombro, afirma, categoricamente, em seu título: "Medida da Temperatura Cutânea com Termografia Infravermelha Não Pode ser Usada na Detecção de Pontos Dolorosos Miofasciais". Há ainda o estudo de Swerdlow & Dieter (1992) com 365 pacientes divididos em 4 grupos, onde os autores relatam pouca sensibilidade e especificidade do método, e a revisão de Awerbuch (1991) que conclui que a termografia não traz qualquer avanço em relação aos outros métodos de diagnóstico.
Conclusão: Termografia tem grande potencial no diagnóstico e acompanhamento clínico de dor, e considerando o baixo custo e a inocuidade desse método, vem a acrescentar informações que podem ser fundamentais para melhora da conduta clínica. Há fortes indicativos que essa técnica venha contribuir com informações sobre parâmetros, anteriormente de avaliação unicamente subjetiva, como a intensidade da dor. A evidência científica produzida até o momento é suficiente para sustentar essa indicação, e no futuro a termografia caminha para ser um exame complementar fundamental na avaliação médica da dor.
Agarwal-Kozlowski K, Lange AC & Beck H. Contact-free infrared thermography for assessing effects during acupuncture: a randomized, single-blinded, placebo-controlled crossover clinical trial. Anesthesiology. 2009 Sep;111(3):632-9. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181b31e24.
Altchek EM & Vitori RJ. Medical thermography and its use in posttraumatic cephalagia. Int J Neurosci. 1990 Sep;54(1-2):83-100.
Al-Nakhli HH & al. The use of thermal infra-red imaging to detect delayed onset muscle soreness. J Vis Exp. 2012 Jan 22;(59). pii: 3551. doi: 10.3791/3551.
Alvarez-Lario B & al. Acceptance of the different denominations for reflex sympathetic dystrophy. Ann Rheum Dis. 2001 Jan;60(1):77-9.
Ammer K & al. Thermal imaging in acute herpes zoster or post-zoster neuralgia. Skin Res Technol. 2001 Nov;7(4):219-22.
Awerbuch MS. Thermography--its current diagnostic status in musculoskeletal medicine. Med J Aust. 1991 Apr 1;154(7):441-4.
Bartuzi P & al. The influence of fatigue on muscle temperature. Int J Occup Saf Ergon. 2012;18(2):233-43.
Bagavathiappan & al. Infrared thermal imaging for detection of peripheral vascular disorders. J Med Phys. 2009 Jan;34(1):43-7. doi: 10.4103/0971-6203.48720.
Bergtholdt HT. Temperature assessment of the insensitive foot. Phys Ther. 1979 Jan;59(1):18-22.
Bharara M, Cobb JE & Claremont DJ. Thermography and thermometry in the assessment of diabetic neuropathic foot: a case for furthering the role of thermal techniques. Int J Low Extrem Wounds. 2006 Dec;5(4):250-60.
Biasi G & al. [The role computerized telethermography in the diagnosis of fibromyalgia syndrome].[Italian]. Minerva Med. 1994 Sep;85(9):451-4.
Bleecker ML & Agnew J. New techniques for the diagnosis of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health. 1987 Aug;13(4):385-8.
Borsook D & Kalso E. Transforming pain medicine: adapting to science and society. Eur J Pain. 2013 Sep;17(8):1109-25. doi: 10.1002/j.1532-2149.2013.00297.x.
Brånemark PI & al. Infrared thermography in diabetes mellitus. A preliminary study. Diabetologia. 1967 Dec;3(6):529-32.
Bruehl S & al. Validation of thermography in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy. Clin J Pain. 1996 Dec;12(4):316-25.
Bruns D & Disorbio JM. The Psychological Evaluation of Patients with Chronic Pain: a Review of BHI 2 Clinical and Forensic Interpretive Considerations. Psychol Inj Law. 2014;7(4):335-361. Epub 2014 Nov 6.
Burke AL, Mathias JL & Denson LA.Psychological functioning of people living with chronic pain: A meta-analytic review. Br J Clin Psychol. 2015 Mar 13. doi: 10.1111/bjc.12078.
Buzanello MR & Moro AR. Slaughterhouse workers exposed to cold: proposal of reference thermography values for hands. Work. 2012;41 Suppl 1:2876-81. doi: 10.3233/WOR-2012-0537-2876.
Camargo C & al. Analysis of temperature on the surface of the wrist due to repetitive movements using sensory thermography. Work. 2012;41 Suppl 1:2569-75. doi: 10.3233/WOR-2012-0500-2569.
Canavan D & Gratt BM. Electronic thermography for the assessment of mild and moderate temporomandibular joint dysfunction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Jun;79(6):778-86.
Chan AW, MacFarlane IA, Bowsher DR. Contact thermography of painful diabetic neuropathic foot. Diabetes Care. 1991 Oct;14(10):918-22.
Castrillo Sanz A & al. Symptomatic carotidynia: neck pain of vascular origin. Neurologia. 2011 Jun;26(5):310. doi: 10.1016/j.nrl.2010.12.015. Epub 2011 Feb 26.
Chafetz N, Wexler CE & Kaiser JA. Neuromuscular thermography of the lumbar spine with CT correlation. Spine (Phila Pa 1976). 1988 Aug;13(8):922-5.
Chlebicka I & al. Freezing fingers syndrome, primary and secondary Raynaud's phenomenon: characteristic features with handthermography. Acta Derm Venereol. 2013 Jul 6;93(4):428-32. doi: 10.2340/00015555-1508.
Choi E, Lee PB & Nahm FS. Interexaminer reliability of infrared thermography for the diagnosis of complex regional pain syndrome. Skin Res Technol. 2013 May;19(2):189-93. doi: 10.1111/srt.12032. Epub 2013 Jan 20.
Coughlan RJ & al. Algodystrophy: a common unrecognized cause of chronic knee pain. Br J Rheumatol. 1987 Aug;26(4):270-4.
Colles CM, Pusey AG & Brooks J. Chronic forearm pain. Thermography is a sensitive adjunct to diagnosis. BMJ. 1997 Apr 5;314(7086):1041-2.
Costa AC & al. Intra and inter-rater reliability of infrared image analysis of masticatory and upper trapezius muscles in women with and without temporomandibular disorder. Braz J Phys Ther. 2013 Jan-Feb;17(1):24-31. Epub 2012 Nov 2.
Crisp AJ & al. The localization of the bone lesions of Paget's disease by radiographs, scintigraphy and thermography: pain may be related to bone blood flow. Br J Rheumatol. 1989 Jun;28(3):266-8.
Dalla Volta G, Anzola GP & DiMonda V. The disappearance of the "cold patch" in recovered migraine patients: thermographic findings. Headache. 1991 May;31(5):305-9.
Denoble AE & al. Patellar skin surface temperature by thermography reflects knee osteoarthritis severity. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2010 Oct 15;3:69-75. doi: 10.4137/CMAMD.S5916.
Devereaux MD & al. Disease activity indexes in rheumatoid arthritis; a prospective, comparative study with thermography. Ann Rheum Dis. 1985 Jul;44(7):434-7.
Diakow PR.Differentiation of active and latent trigger points by thermography. J Manipulative Physiol Ther. 1992 Sep;15(7):439-41.
Dibai-Filho AV & Guirro RR2.Evaluation of myofascial trigger points using infrared thermography: a critical review of the literature. J Manipulative Physiol Ther. 2015 Jan;38(1):86-92. doi: 10.1016/j.jmpt.2014.10.010. Epub 2014 Nov 11.
Dibai-Filho AV & al. The chronicity of myogenous temporomandibular disorder changes the skin temperature over the anterior temporalis muscle. J Bodyw Mov Ther. 2014 Jul;18(3):430-4. doi: 10.1016/j.jbmt.2013.11.001.
Dommerholt J & al. A critical overview of current myofascial pain literature - March 2015. J Bodyw Mov Ther. 2015 Apr;19(2):337-49. doi: 10.1016/j.jbmt.2015.01.003.
Drummond PD. Autonomic disturbances in cluster headache. Brain. 1988 Oct;111 ( Pt 5):1199-209.
Drummond PD & Lance JW. Facial temperature in migraine, tension-vascular and tension headache. Cephalalgia. 1984 Sep;4(3):149-58.
Ecker A. Thermography in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy. N Y State J Med. 1984 Jan;84(1):6.
Emery M, Jones J & Brown M. Clinical application of infrared thermography in the diagnosis of appendicitis. Am J Emerg Med. 1994 Jan;12(1):48-50
Fikackova H & Ekberg E. Can infrared thermography be a diagnostic tool for arthralgia of the temporomandibular joint? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004 Dec;98(6):643-50.
Fishbain DA, Lewis JE & Gao J. The Pain-Suffering Association, A Review. Pain Med. 2015 Jan 13. doi: 10.1111/pme.12686.
Ford RG & Ford KT.Thermography in the diagnosis of headache. Semin Neurol. 1997;17(4):343-9.
Friedman MS. The use of thermography in sympathetically maintained pain. Iowa Orthop J. 1994;14:141-7.
Frymoyer JW & Haugh LD. Thermography: a call for scientific studies to establish its diagnostic efficacy. Orthopedics. 1986 May;9(5):699-700.
Gaur S & Koroscil T. Late-onset erythromelalgia in a previously healthy young woman: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2009 Nov 4;3:106. doi: 10.1186/1752-1947-3-106.
Gillström P.Thermography in low back pain and sciatica. Arch Orthop Trauma Surg. 1985;104(1):31-6.
Gratt BM & Anbar M. Thermology and facial telethermography: Part II. Current and future clinical applications in dentistry. Dentomaxillofac Radiol. 1998 Mar;27(2):68-74.
Gratt BM & Anbar M. A pilot study of nitric oxide blood levels in patients with chronic orofacial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005 Oct;100(4):441-8.
Gratt BM, Sickles EA; Future applications of electronic thermography. J Am Dent Assoc. 1991 May;122(5):28-36.
Grennan DM & Caygill L. Infra-red thermography in the assessment of sacro-iliac inflammation. Rheumatol Rehabil. 1982 May;21(2):81-7.
Groeneweg G Vasodilative effect of isosorbide dinitrate ointment in complex regional pain syndrome type 1. Clin J Pain. 2008 Jan;24(1):89-92. doi: 10.1097/AJP.0b013e318156db3b.
Grothusen JR & Schwartzman RJ. Laser Doppler imaging: usefulness in chronic pain medicine. Pain Physician. 2011 Sep-Oct;14(5):491-8.
Hamaguchi S. [The instrument for thermography]. [Japanese]. Masui. 2014 Jul;63(7):728-36.
Hardy PA1, Bowsher DR. Contact thermography in idiopathic trigeminal neuralgia and other facial pains. Br J Neurosurg. 1989;3(3):399-401.
Hendler N, Uematesu S, Long D. Thermographic validation of physical complaints in 'psychogenic pain' patients. Psychosomatics. 1982 Mar;23(3):283-7.
Herrick RT & Herrick SK. Thermography in the detection of carpal tunnel syndrome and other compressive neuropathies. J Hand Surg Am. 1987 Sep;12(5 Pt 2):943-9.
Hildebrandt J, Horst-Schaper G & Kaiser G. [The importance of thermography in the diagnosis of lumbar radicular pain syndromes]. [German]. Rofo. 1987 Mar;146(3):325-9.
Hobbins WB. Thermography and pain. Prog Clin Biol Res. 1982;107:361-75.
Hoffman RM, Kent DL & Deyo RA. Diagnostic accuracy and clinical utility of thermography for lumbar radiculopathy. A meta-analysis. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Jun;16(6):623-8.
Hsieh JC & al. Clinical application of infrared thermography in diagnosis and therapeutic assessment of vascular ischemic pain. Ma Zui Xue Za Zhi. 1990 Dec;28(4):493-501.
Huang CL & al. The application of infrared thermography in evaluation of patients at high risk for lower extremity peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2011 Oct;54(4):1074-80. doi: 10.1016/j.jvs.2011.03.287.
Igarashi K. [Pathogenesis of lumbo-sacral nerve root lesion: from the view point of thermographic findings of the lower limbs]. [Japanese]. Nihon Geka Hokan. 1990 Sep 1;59(5):391-401.
Ingvar M. Learning mechanisms in pain chronification-teachings from placebo research. Pain. 2015 Apr;156 Suppl 1:S18-23. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000093.
Jeong MY, Yu JS & Chung WB. Usefulness of thermography in diagnosis of complex regional pain syndrome type I after transradial coronary intervention. J Invasive Cardiol. 2013 Sep;25(9):E183-5.
Kalili TK1 & Gratt BM.Electronic thermography for the assessment of acute temporomandibular joint pain. Compend Contin Educ Dent. 1996 Oct;17(10):979-83; quiz 984.
Kang BC & al. Secondary erythromelalgia - a case report -. Korean J Pain. 2013 Jul;26(3):299-302. doi: 10.3344/kjp.2013.26.3.299.
Karstetter KW & Sherman RA. Use of thermography for initial detection of early reflex sympathetic dystrophy. J Am Podiatr Med Assoc. 1991 Apr;81(4):198-205.