Maria de Lourdes R.S. Cunha1, Carlos A.M. Lopes2, Lígia M.S.S. Rugolo3, Liciana V.A.S. Chalita4
Objetivo: avaliar a significância clínica de estafilococos coagulase-negativa (ECN) isolados de processos infecciosos em recém-nascidos da unidade neonatal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.
Conclusão: a maioria dos recém-nascidos com infecção por ECN apresentou fatores predisponentes importantes para a instalação do processo infeccioso, incluindo o peso de nascimento < 1.500g, a não remoção de corpo estranho e a antibioticoterapia prévia. A identificação de espécies de ECN constitui um marcador útil de infecção, visto que o S. epidermidis foi o agente etiológico mais freqüentemente associado aos processos infecciosos.
recém-nascido, infecção, estafilococos coagulase-negativa, fatores de risco
Objective: to evaluate the clinical significance of coagulase-negative staphylococci (CNS) isolated from newborns' infections at Neonatal Unit of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu.
Methods: the CNS strains isolated were identified and classified as clinically significant and contaminant, based on a series of clinical and laboratory data obtained from patients who stayed in the Neonatal Unit. The following data were analyzed: risk factors for infections, clinical evolution, abnormal blood cell counts and/or C-reactive protein e antibiotic therapy.
Results: among the 117 CNS strains isolated, 60 (51.3%) were classified as significant and 57 (48.7%) as contaminant. Among the 54 infants infected by CNS, 43 (79.6%) presented very low birthweight (< 1,500g). Most of the infants infected by CNS were submitted to two or more invasive procedures (77.8%), including use of catheter (88.9%), parenteral nutrition (64.8%) and mechanical ventilation (61.1%). Staphylococcus epidermidis was the most frequently isolated species (77.8%) and more often associated with infection (86.7%) than with contamination (68.4%). Other species of CNS, including two strains of S. haemolyticus, three strains of S. lugdunensis, one strain of S. simulans, one strain of S. warneri and one strain of S. xylosus were also isolated from infants with clinical evidence of pneumonia, necrotizing enterocolitis and sepsis
Conclusions: most newborns infected by CNS presented important risk factors for infection onset, including birthweight < 1,500g, foreign body presence and previous use of antibiotics. The identification of CNS species constitutes a useful marker of infection, since S. epidermidis was the species more frequently associated with infection.
neonates, infection, coagulase-negative staphylococci, risk factors.
Contudo, durante a última década, considerável progresso na classificação sistemática dos estafilococos e no desenvolvimento de métodos para a identificação do gênero, espécies e subespécies, tem permitido aos clínicos se inteirarem da variedade de ECN presentes em amostras clínicas e, assim, os considerarem como agentes etiológicos de uma série de processos infecciosos(2). Atualmente, são reconhecidos como microrganismos essencialmente oportunistas, que se prevalecem de inúmeras situações orgânicas para produzir graves infecções(3).
Nos casos de material biológico em que se encontrou uma microbiota normal, e os ECN estiveram em cultura associativa com outras bactérias, exigiu-se sempre sua nítida prevalência numérica.
Os isolados, obtidos a partir de espécimes clínicos, foram semeados em ágar sangue e corados pelo método de Gram, objetivando-se sua pureza e a observação de sua morfologia e coloração específica. Após a confirmação dessas características, as linhagens foram submetidas às provas de catalase e coagulase. O gênero Staphylococcus foi diferenciado de Micrococcus, com base na prova de oxidação e fermentação da glicose(16) e pela resistência à bacitracina (0,04 U), indicada pela ausência de halo de inibição, ou formação de halo de até 9 mm, e pela sensibilidade à furazolidona (100 g), caracterizada por halos de inibição de 15 a 35 mm de diâmetro(17).
Os dados clínicos que apoiaram a definição de significância clínica foram obtidos a partir da análise de prontuários dos pacientes. Foram valorizados os dados referentes a fatores perinatais de risco para infecção, como ruptura prolongada de membrana ( 24 horas); idade gestacional (IG); peso ao nascimento; procedimentos invasivos, como a cateterização arterial ou venosa umbilical, cateterização venosa central ou periférica, intubação endotraqueal (ventilação mecânica), procedimentos cirúrgicos, diálise peritoneal, nutrição parenteral, drenagem de tórax e derivação ventrículo-peritoneal. Além disso, foi considerado se houve ou não a remoção de corpo estranho durante o episódio de infecção por ECN.
Foi analisada a evolução clínica dos recém-nascidos na semana que antecedeu e na semana que sucedeu o isolamento do ECN, valorizando-se os diagnósticos e o quadro clínico sugestivo de infecção por ECN, que se caracteriza por sinais e sintomas incidiosos e inespecíficos, incluindo, mais freqüentemente, o comprometimento do estado geral, a instabilidade térmica e a ocorrência de apnéias.
Associado à evolução clínica, foram valorizadas as alterações do hemograma e/ou positividade da proteína C-reativa (PCR) por ocasião do isolamento do agente. Os parâmetros hematológicos normais foram os propostos por Manroe et al(18).
- significativas: linhagens isoladas de recém-nascidos que apresentaram três ou mais dos seguintes critérios: fatores de risco para infecção, quadro clínico, alteração hematológica e antibioticoterapia adequada. Também foram consideradas significativas as linhagens isoladas de pacientes que apresentaram apenas dois dos critérios e não receberam antibioticoterapia adequada, mas foram a óbito;
- contaminantes: linhagens isoladas de recém-nascidos que apresentaram somente fatores de risco para infecção e/ou apenas um dos demais critérios (quadro clínico ou alteração hematológica ou antibioticoterapia adequada). As linhagens isoladas de recém-nascidos que apresentaram três critérios, mas que tiveram evolução satisfatória do quadro infeccioso sem a administração de antibióticos adequados, também foram consideradas contaminantes. O isolamento de outro agente etiológico de fluidos internos e corpos estranhos, na mesma época do isolamento de ECN, também foi usado como critério para a classificação de contaminação.
A prova não-paramétrica de Mann Whitney foi usada para análise do peso de nascimento e da idade dos recém-nascidos.
Os dados que na análise univariada apresentaram um valor de p< 0,25 foram posteriormente submetidos à análise multivariada, utilizando o modelo de regressão logística(20), com a finalidade de avaliar simultaneamente a influência das diversas variáveis na incidência de infecção por ECN.
A distribuição percentual das crianças classificadas com infecção e sem infecção por ECN conforme a idade gestacional, peso ao nascimento e dados pessoais encontra-se na Tabela 1. Das 54 crianças com infecção por ECN, 43 (79,6%) eram prematuras, sendo 18 (33,3%) prematuras extremas (idade gestacional < 31 semanas), comparado com 7 (13,2%) no grupo de crianças sem infecção. Entretanto, esta diferença no número de pacientes abaixo de 31 semanas de idade gestacional entre os dois grupos não foi estatisticamente significativa (Tabela 1). Nesta tabela, observa-se que 27 (50,0%) dos recém-nascidos com infecção por ECN apresentaram peso de nascimento <1.500g, com diferença significativa do grupo dos recém-nascidos sem infecção (20,8%). A mediana do peso ao nascimento também apresentou diferença estatisticamente significativa entre o grupo dos infectados por ECN (1.495g) e sem infecção (2.270g).
Embora o S. epidermidis seja a espécie mais caracterizada e envolvida etiologicamente, outras espécies de ECN patogênicas têm sido isoladas de uma variedade de fontes clínicas(2). Em nosso estudo, outras espécies foram associadas com infecção, incluindo-se S. haemolyticus, S. lugdunensis, S. simulans, S. warneri e S. xylosus. Hall et al. (8) também isolaram linhagens de S. haemolyticus e S. simulans de crianças com evidência clínica e laboratorial de sepse, bem como de pneumonia.
A mediana da idade dos 54 recém-nascidos com infecção por ECN foi de 10 dias, diferindo significativamente do grupo sem infecção (quatro dias). Esses dados denotam a característica peculiar desses microrganismos, ou seja, seu envolvimento, na maioria das vezes, na etiologia de quadros clínicos tardios de infecção hospitalar. Somente duas (4,4%) das crianças com infecção por ECN apresentaram idade inferior a dois dias de vida, e destas, uma apresentou ruptura de membrana > que 24 horas, como fator de risco. Resultados similares foram obtidos por Hensey et al.(26), que relataram a ocorrência de somente 12% das infecções por ECN nas primeiras 48 horas de vida, enquanto todas as infecções por Streptococcus do Grupo B, Streptococcus viridans e Haemophilus influenzae ocorreram nesse período e associadas com a rotura prolongada de membrana.
Adicionalmente, a presença de dois ou mais corpos estranhos e sua não remoção foi significativamente mais elevada nos recém-nascidos com infecção, fato que vários autores têm alertado, e ressaltado a importância de sua rápida remoção, além da terapia com antimicrobianos(28). Essa condição, quando não controlada, pode ser agravada pela produção de um exopolissacarídeo por alguns ECN associados ao processo infeccioso, que favorece a permanência desses microrganismos no corpo estranho pela interferência com a resposta imune do hospedeiro e redução da atividade de antimicrobianos(28). Nesse sentido, nosso estudo confirma essa observação pelo fato de que três recém-nascidos com corpos estranhos colonizados com ECN foram a óbito, apesar da antibioticoterapia adequada.
A mortalidade dos recém-nascidos classificados com infecção por ECN em nosso estudo foi de 37,0%, e os ECN estiveram associados ao óbito de 13,0% dos recém-nascidos; em 3,7% houve possível associação com a infecção causada por ECN. A mortalidade associada a ECN aqui evidenciada é semelhante à encontrada por outros pesquisadores (7 a 14,3%) em países desenvolvidos(8). A mortalidade durante a hospitalização (37,0%) foi elevada, porém compatível com a casuística estudada e com as cifras relatadas por outros autores(30). Vários fatores interferem na mortalidade, alguns inerentes à população, como a limitada resposta imune do prematuro de baixo peso, que pode ser agravada por uma patologia prévia associada às dificuldades no diagnóstico precoce de infecção e à não remoção de corpos estranhos colonizados com esses microrganismos.
Em nosso estudo, das 117 linhagens de ECN isoladas, 60 foram consideradas de significância clínica, incluindo 35 isoladas a partir de hemoculturas, 21 de corpos estranhos e quatro de secreções, revelando diferença estatística em relação ao material biológico de origem, com uma maior frequência de linhagens clinicamente significativas isoladas de hemoculturas e de contaminantes isolados de secreções. Entretanto, para as linhagens isoladas de corpo estranho, não foi verificada diferença estatisticamente significativa.
3. Kloos WE, Bannerman TL. Staphylococcus and Micrococcus. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology. 6th ed. Washington: American Society Microbiology; 1999. p.264-82 [ Links ]
7. Ho JJ. Late onset infection in very low birth weight infants in Malaysian Level 3 neonatal nurseries. Pediatr Infect Dis J 2001;20:557-60. [ Links ]
12. Archer GL. Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 4th ed. New York: Churchill-Livingstone; 1995. p.1777-84. [ Links ]
21. Curi PR. Metodologia e análise da pesquisa em Ciências Biológicas. 1st ed. Botucatu: Tipomic; 1997. [ Links ]
29. Schmidt BK, Kirpalani HM, Corey M, Low DE, Philip AGS, Ford-Jones EL. Coagulase-negative staphylococci as true pathogens in newborn infants: a cohort study. Pediatr Infect Dis J 1987;6:1026-31. [ Links ]
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1 Maria de Lourdes R. S. Cunha - Professor Assistente Doutor - Dep. de Microbiologia e Imunologia - Instituto de Biociências/ UNESP-Botucatu.
2 A.M. Lopes - Professor Titular - Dep. de Microbiologia e Imunologia - Instituto de Biociências/ UNESP-Botucatu.
3 Lígia M.S.S. Rugolo - Professor Assistente Doutor - Dep. de Pediatria- Faculdade de Medicina/ UNESP-Botucatu.
4 Liciana V.A.S. Chalita - Professor Assistente Doutor - Dep. de Bioestatística - Instituto de Biociências/ UNESP-Botucatu.