Uso de dexmedetomidina em pacientes obesos mórbidos submetidos a gastroplastia: estabilidade cardiovascular e consumo de anestésicos venosos. Estudo retrospectivo*
Luiz Piccinini FilhoI; Lígia Andrade da Silva Telles Mathias, TSAII; Carlos Alberto MalheirosIII; Waldemar Montoya de GregoriIV; Álvaro Antonio Guaratini, TSAV; Joaquim Edson Vieira, TSAVI
JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A utilização de agentes anestésicos potentes e de curta duração é fundamental em pacientes submetidos à intervenção cirúrgica bariátrica. A dexmedetomidina, agonista a 2-adrenérgico, surgiu como uma opção adjuvante da técnica de anestesia venosa. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a eficácia da dexmedetomidina associada à anestesia venosa, em pacientes obesos mórbidos, submetidos a gastroplastia.
MÉTODO: Análise retrospectiva, de pacientes portadores de obesidade mórbida, submetidos à intervenção cirúrgica bariátrica aberta, sob anestesia com propofol e alfentanil acrescidos ou não de dexmedetomidina. Os pacientes foram alocados em dois grupos: Controle (propofol e alfentanil) e Dexmedetomidina (propofol, alfentanil e dexmedetomidina). A manutenção da anestesia nos dois grupos constou de propofol = 0,075 a 0,1 mg.kg-1.min-1 e alfentanil = 0,75 a 1 µg.kg-1.min-1; no grupo Dexmedetomidina na dose inicial de 1 µg.kg-1 em 10 min e manutenção com 0,4 a 0,7 µg.kg-1.h-1. As variáveis estudadas foram idade, sexo, IMC, tempos cirúrgico e de despertar, freqüência cardíaca (FC), pressão arterial sistólica e diastólica (PAS, PAD), saturação periférica de hemoglobina (SpO2), consumo de propofol e alfentanil e efeitos colaterais.
RESULTADOS: Houve redução significativa do consumo de propofol e alfentanil no grupo Dexmedetomidina. A FC apresentou variação significativa apenas no grupo Dexmedetomidina. A PAS e a PAD apresentaram redução estatística significativa nos dois grupos nos primeiros 20 min, estabilizando-se a seguir. Os pacientes dos dois grupos não apresentaram efeitos colaterais.
CONCLUSÕES: Este estudo demonstrou a eficácia do uso da dexmedetomidina associada à anestesia venosa com propofol e alfentanil, promovendo redução do consumo dos anestésicos venosos, estabilidade cardiovascular e tempo de despertar similar à técnica sem adição de dexmedetomidina. Não houve efeitos colaterais imputáveis ao uso da dexmedetomidina.
Unitermos: ANALGÉSICOS, Opióides: alfentanil; ANESTESIA, Geral: venosa; ANESTÉSICOS, Venoso: propofol; CIRURGIA, Abdominal: gastroplastia; DOENÇAS: obesidade mórbida; DROGAS: dexmedetomidina
A mortalidade é significativamente elevada nos pacientes cirúrgicos com obesidade mórbida (OM). A anestesia de pacientes submetidos à intervenção cirúrgica bariátrica, exige o conhecimento da sua fisiopatologia, fundamental pelas alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas sobre os diversos órgãos e sistemas que implicam diferentes respostas aos fármacos e às técnicas anestésicas 1.
Da separação da medetomidina racêmica, agonista a2-adrenérgico de uso veterinário, em dois isômeros, surgiu a dexmedetomidina (isômero dextrógiro - DMD), ficando evidente que os efeitos de hipnose e analgesia eram devidos à ação em receptores a2A 2.
Talke e col. 3 demonstraram que a dexmedetomidina pode ser utilizada com segurança em pacientes com alto risco de complicações. Estudos em animais mostraram que ela não apenas reduz a necessidade de anestésicos, mas também possui propriedade anestésica intrínseca 4,5.
Na procura de uma técnica anestésica mais segura para pacientes obesos mórbidos submetidos à intervenção cirúrgica bariátrica, surgiu a possibilidade do uso da dexmedetomidina como adjuvante da técnica de anestesia geral balanceada. Assim, o objetivo desta pesquisa foi avaliar a eficácia do uso da dexmedetomidina associada à anestesia venosa, em estudo retrospectivo, com pacientes obesos mórbidos submetidos à gastroplastia por via aberta.
Após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, o estudo consistiu no levantamento de prontuários de pacientes com obesidade mórbida (índice de massa corpórea - IMC a partir de 40 kg.m-2), submetidos à intervenção cirúrgica bariátrica do tipo gastroplastia aberta com derivação gastro-jejunal em Y de Roux e anel de sylastic, sob anestesia geral venosa (midazolam, propofol e alfentanil) associada ou não à dexmedetomidina, durante os anos de 2001 e 2002.
Os pacientes pertenciam ao Grupo de Obesidade Mórbida da Instituição, e como tais, fizeram avaliação pré-operatória por equipe multidisciplinar, com exames complementares recentes e condição clínica compensada, sendo considerados estado físico ASA II.
Foram considerados critérios de exclusão: IMC < 40 kg.m-2, idade > 60 anos, administração de qualquer fármaco anestésico ou analgésico, exceto propofol, alfentanil e dexmedetomidina durante o ato anestésico, administração de medicação pré-anestésica, alteração da freqüência cardíaca independente da doença de base e uso de antagonistas a2-adrenérgicos, antidisrítmicos ou ansiolíticos.
Os prontuários dos pacientes foram alocados em dois grupos:
Grupo Controle - técnica anestésica: propofol e alfentanil;
Grupo Dexmedetomidina - técnica anestésica: propofol, alfentanil e dexmedetomidina.
Toda a seqüência de cuidado e atendimento aos pacientes dos dois grupos foi idêntica. A monitorização e a técnica anestésica também foram iguais, excetuando-se a administração de dexmedetomidina.
Na sala de operação foi canulizada veia periférica com cateter 18G e iniciada hidratação, empregando-se solução de Ringer com lactato.
Os pacientes foram posicionados na mesa cirúrgica em decúbito dorsal horizontal, em discreto céfalo-aclive de 10 graus. Foram monitorizados a freqüência cardíaca (FC), o traçado eletrocardiográfico (ECG), as pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) pelo método não-invasivo e a saturação periférica da hemoglobina (SpO2), procedendo-se então à colocação do eletrodo do índice bispectral (BIS) na fronte.
As doses dos fármacos utilizados durante o ato anestésico foram calculadas tendo-se como base o peso de 100 kg para homens e mulheres.
Iniciou-se a oxigenação com O2 a 100% sob máscara facial, procedendo-se então a indução venosa com administração seqüencial das seguintes medicações: midazolam (5 a 10 mg), alfentanil (300 µg), propofol (2 a 3 mg.kg-1) e atracúrio (50 mg).
Após intubação orotraqueal os pacientes foram mantidos em ventilação mecânica com aparelho de anestesia em sistema circular semi-fechado, com fluxo de 2 L.min-1, utilizando-se mistura de O2:N2O a 50%.
A manutenção da anestesia foi realizada utilizando-se a infusão dos fármacos através de bomba com velocidades ajustadas para manter o BIS com valores entre 50 e 60 6, iniciando-se nos dois grupos com as doses de propofol de 0,075 a 0,1 mg.kg-1.min-1 e alfentanil de 0,75 a 1,0 µg.kg-1. min-1. As doses de dexmedetomidina utilizadas foram: inicial – 1 µg.kg-1 em 10 min, manutenção – 0,4 a 0,7 µg.kg-1.h-1.
No início da sutura da aponeurose, as bombas de infusão de dexmedetomidina e alfentanil foram desligadas. No início da sutura da pele, foi desligada a bomba de infusão de propofol. Quando o paciente atingia volume corrente acima de 400 mL em ventilação assistida, e estando consciente, era mantido em ventilação espontânea e, uma vez esta se mostrasse adequada, era extubado na sala de operações. Era então avaliado o tempo de despertar (BIS > 90 tido como padrão) 7; presença e intensidade de dor, náuseas e vômitos, sendo a seguir encaminhado à sala de recuperação pós-anestésica.
As variáveis estudadas foram idade, sexo, peso, altura, IMC; tempo cirúrgico; consumo de propofol, alfentanil e dexmedetomidina; FC; PAS; PAD; SpO2; tempo de despertar e complicações intra e pós-operatórias.
Os dados das variáveis FC, PAS, PAD e SpO2 foram analisados antes do início da indução, a cada 5 até 60 min, após a indução e a cada 10 min até o final do procedimento anestésico.
Os testes estatísticos utilizados foram t de Student não pareado, Mann-Whitney, Qui-quadrado, Análise de Variância (ANOVA) de medidas repetidas e Tukey. Foi considerada diferença estatística significativa quando p < 0,05, sendo utilizado o pacote estatístico Sigma Stat for Windows, version 2.03, SPSS Inc.
Foram analisados os prontuários de 73 pacientes, 33 no grupo Controle e 40 no grupo Dexmedetomidina. Não houve diferença significativa entre os dois grupos quanto aos dados demográficos e os resultados das variáveis FC, PAS e PAD no início do estudo (Tabela I).
Os tempos cirúrgicos (em mediana) foram 165 e 180 min nos grupos Controle e Dexmedetomidina, respectivamente, não havendo diferença significativa entre eles (p = 0,85 - teste de Mann-Whitney). O tempo de despertar foi similar nos dois grupos, variando entre cinco e 10 minutos.
O consumo de propofol e alfentanil foi apresentado como mediana porque não passou no teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e foi registrado para dose total e relativa ao tempo de observação nos dois grupos (Tabela II). A redução observada foi da ordem de 30%, tanto para o propofol quanto para o alfentanil e houve diferença estatística significativa.
O consumo médio total de dexmedetomidina foi 198,1 ± 16,9 µg e o consumo médio relativo ao tempo foi 0,98 µg.min-1. Levando-se em conta a dose inicial que foi de 1 µg.kg-1 em 10 min e o peso estabelecido em 100 kg, todos os pacientes receberam 100 µg nos primeiros 10 min. A seguir a dose foi reduzida para 0,4 a 0,7 µg.kg.h-1, o que corresponde a 40 a 70 µg.kg-1.h-1.
A evolução média no tempo não se mostrou diferente entre os grupos para as variáveis FC, PAS e PAD (p = 0,073, 0,121, 0,89, respectivamente). Foram observadas diferenças estatísticas significativas na FC inicial, 5 e 140 min; na PAS inicial, 5, 10 e 35 min e na PAD inicial, 5, 10, 140 e 150 min.
A variação da FC, em relação aos momentos, nos dois grupos estudados podem ser observados na figura 1. No grupo Controle, a ANOVA para medidas repetidas da FC não mostrou diferença estatística entre todos os momentos estudados (p = 0,077). Já no grupo Dexmedetomidina, este teste revelou diferença estatística significativa (p < 0,001) entre os diferentes momentos. Os resultados do teste de Tukey com variação estatística significativa constam da tabela III.
A figura 2 mostra a variação da PAS, em relação aos momentos, nos dois grupos estudados. Os valores de PAS mostraram evolução estatística significativa em ambos os grupos (ANOVA < 0,0001) e os resultados do teste de Tukey com variação estatística significativa encontram-se na tabela III.
A variação da PAD, em relação aos momentos, nos dois grupos estudados pode ser observada na figura 3. Na Análise de Variância para medidas repetidas, verificou-se diferença estatística (p < 0,001) nos dois grupos e os resultados do teste de Tukey com variação estatística significativa estão na tabela III.
Os valores registrados para SpO2 mostraram estabilidade durante todo o período de observação, não havendo diferença estatística significativa entre os grupos e nos momentos considerados.
O tempo de despertar foi similar nos grupos Controle e Dexmedetomidina, variando entre 5 e 10 minutos. Os pacientes acordaram sem náuseas ou vômitos em ambos os grupos e apenas quatro pacientes do grupo Controle e três do grupo Dexmedetomidina apresentaram dor, de pequena intensidade, sem necessidade de analgésicos.
Todos os pacientes foram transferidos para a sala de recuperação pós-anestésica, com índice de Aldrete-Kroulik entre 9 e 10.
Os pacientes do grupo Controle e Dexmedetomidina não apresentaram complicações nos períodos intra e pós-operatório relacionadas às técnicas anestésicas utilizadas.
A cirurgia bariátrica mudou o perfil dos pacientes com obesidade mórbida que necessitam de anestesia. Eles são avaliados por equipe multidisciplinar, recebem apoio psicoterápico, as doenças associadas são adequadamente investigadas e tratadas e só então são liberados para a intervenção cirúrgica. Houve também grande investimento na evolução pós-operatória desses pacientes 8. Dessa forma, a morbiletalidade associada ao ato anestésico-cirúrgico diminuiu sensivelmente 9.
Poucos trabalhos relacionam a técnica anestésica para cirurgia bariátrica com as condições hemodinâmicas intra-operatórias e do despertar 10-13. Até o momento da realização deste estudo, haviam sido encontradas três publicações sobre o uso da dexmedetomidina em anestesia para cirurgia bariátrica, sendo um relato de caso 14 e dois estudos que avaliaram apenas analgesia intra e pós-operatória15,16.
Esta pesquisa avaliou a técnica anestésica padrão da Instituição, comparando-a ao uso associado de dexmedetomidina, que deveria trazer vantagens para o paciente obeso mórbido, tanto no intra, como no pós-operatório.
A utilização do BIS foi fundamental para mostrar que houve o mesmo nível de profundidade anestésica nos dois grupos de pacientes anestesiados, além de promover redução da quantidade de anestésico6.
Várias fórmulas têm sido propostas para calcular o peso ideal 11,17,18. Bouillon e Shafer 19 sugeriram que, utilizando-se qualquer uma das fórmulas existentes no cômputo do peso ideal, não se ultrapasse os valores de 80 kg para mulheres e 100 kg para homens como máximos. Stoelting e Dierdorf20, propuseram que se considerasse como peso ideal em pacientes obesos, 80 kg para mulheres e 100 kg para homens.
Como não há consenso quanto ao método de cálculo da dose de anestésico em pacientes obesos, decidiu-se utilizar como peso ideal o valor de 100 kg para ambos os sexos. No entanto, é importante salientar que este cálculo foi utilizado apenas para início da administração dos fármacos, pois a seguir, durante infusão contínua, o critério foi a manutenção do BIS entre 50 e 60, valores considerados pela literatura, indicativos de hipnose profunda 6.
A literatura é escassa quanto à comparação entre diferentes técnicas anestésicas para pacientes obesos mórbidos. No entanto, analisando-se os estudos publicados sobre alterações hemodinâmicas, respiratórias e de RPA em pacientes com OM, pode-se notar que a maioria utilizou propofol como anestésico geral, o que deve indicar que este é um anestésico seguro para obesos mórbidos 21-28.
Ainda que possam ocorrer controvérsias sobre qual técnica de anestesia utilizar, venosa ou inalatória, as pesquisas mostraram que a associação de dexmedetomidina, em pacientes não obesos, pode ser vantajosa quando comparada às duas técnicas isoladamente 29-33.
Os consumos totais e por tempo de propofol e alfentanil apresentaram diferenças estatísticas significativas nos dois grupos, sendo menores no grupo Dexmedetomidina, diferença esta em torno de 30%, o que é clinicamente importante, confirmando pesquisas anteriores em pacientes não obesos 29,30,32.
Não foi o escopo deste estudo avaliar custo das técnicas utilizadas, mas como custo é um item primordial atualmente em termos de gestão hospitalar, vale notar que na época em que os procedimentos foram realizados, a soma dos gastos com a técnica do grupo Controle foi maior do que a soma dos gastos do grupo Dexmedetomidina, incluindo-se aí uma ampola de dexmedetomidina. Assim, do ponto de vista de consumo de anestésicos, a associação de dexmedetomidina à técnica anestésica venosa mostrou-se vantajosa, como a literatura já havia evidenciado para pacientes não obesos mórbidos 29,30,32 .
A freqüência cardíaca não sofreu alteração estatística significativa no grupo Controle. No grupo Dexmedetomidina, ocorreu redução significativa logo após a indução, mantendo-se estável até o final do estudo. Embora a diferença estatística fosse significativa, essa redução foi de 12,5%, o que não tem valor clínico 34.
Os valores da pressão arterial sistólica e diastólica tiveram comportamento similar nos dois grupos, sofrendo variação significativa no decorrer do tempo. Em ambos os grupos houve redução inicial e estabilização posterior, com tendência a voltar aos valores basais. No grupo Controle a redução da PAS e PAD foi de 15% e no grupo Dexmedetomidina foi de 15% a 20%.
Os pacientes dos dois grupos apresentaram tempo de despertar similar, sem intercorrências.
A dexmedetomidina associada à técnica anestésica venosa produziu redução inicial dos valores das variáveis FC, PAS e PAD, mantendo-os depois em níveis adequados e promovendo estabilidade cardiovascular durante o tempo do estudo, conforme a literatura observou para pacientes não obesos3,35. Além disso, o uso da dexmedetomidina não aumentou a prevalência de eventos adversos.
A hipóxia no período pós-operatório é uma das maiores complicações das intervenções cirúrgicas em pacientes com OM. Alguns autores chegam a propor a administração de oxigênio durante os três primeiros dias de pós-operatório 36,37. Os pacientes obesos mórbidos têm incidência elevada de doença tromboembólica, com risco de embolia pulmonar 36. Assim, técnicas anestésicas que permitam recuperação pós-anestésica mais rápida, possibilitando movimentação precoce do paciente obeso mórbido, diminuem a possibilidade de depressão respiratória e de tromboembolismo.
Por todas essas considerações, pode-se inferir neste estudo que a técnica anestésica proposta, anestesia venosa com dexmedetomidina, tem indicação em pacientes com OM, diminuindo o consumo de anestésicos, mantendo estabilidade cardiovascular e promovendo recuperação pós-anestésica precoce.