Protocolo de tratamento de feridas - Material para pesquisas.
B. Mecânico: o desbridamento mecânico envolve curativos úmidos a secos, utilizados normalmente em feridas com excesso de tecido necrótico e secreção mínima, exigem a realização de técnica apropriada, e o material usado no curativo é fundamental ao seu desfecho. Também funciona por fricção, irrigação e hidroterapia.
C. Autolítico: é através de um processo fisiológico, o qual o ambiente é mantido úmido estimulando as enzimas auto-digestivas do corpo. Embora, este processo seja mais demorado não é doloroso, é de fácil realização e é apropriado para usuários que não toleram outro método. Se a ferida estiver infectada, o desbridamento autolítico não é a melhor opção terapêutica.
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D. Químico: o desbridamento químico com agentes enzimáticos é um método seletivo de desbridamento. As enzimas são aplicadas topicamente às áreas de tecido necrótico, fragmentando os elementos de tecido necrótico. As enzimas digerem somente o tecido necrótico e não agridem o tecido saudável. Estes agentes exigem condições especificas que variam com o produto, que deve seguir as orientações do fabricante. A aplicação das enzimas deve ser interrompida assim que a ferida estive limpa e com tecido de granulação favorável.
4.8. Medidas Preventivas
· Usar placas de hidrocolóide em proeminências ósseas, nos usuários de risco; • Reduzir áreas de pressão utilizando colchão caixa de ovo ou de ar;
• Orientar mudanças de decúbitos freqüentemente;
• Utilizar coxins, travesseiros, para amenizar áreas de pressão;
• Manter panturrilhas e tornozelos apoiados em almofadas;
• Realizar higiene íntima e/ou corporal sempre que necessário;
• Promover hidratação da pele;
• Não realizar massagem em proeminências ósseas e áreas de pressão.
5. Avaliação de feridas
Na avaliação da lesão é importante que o profissional classifique a ferida e identifique o estágio da cicatrização, antes da aferição, para que possa realizar uma estimativa do processo cicatricial e quais os fatores que irão interferir neste processo. Essa combinação de métodos dará uma visão mais acurada sobre o caso. Essa avaliação deve vir acompanhada de um registro minucioso sobre a ferida que descreva a localização, etiologia, tamanho, tipo, a coloração de tecido no leito da lesão, quantidade e característica do exsudato, odor, aspecto da pele ao redor, entre outros, também os aspectos relacionados às condições gerais do usuário, tais como: estado nutricional, doenças crônicas concomitantes, imunidade, atividade física, condições socioeconômicas e para os acamados, local onde permanece a maior parte do tempo, condições do local entre outros precisam ser avaliados, seguir o Guia para Avaliação e Descrição de Feridas (Apêndice 3).
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A avaliação da ferida envolve também o seu estadiamento, que poderá variar de acordo com a sua etiologia. Por exemplo, as úlceras de pressão são estadiadas por estágios, enquanto as úlceras por pé diabético, em graus.
Após avaliação minuciosa, a equipe deverá registrar os dados coletados na Ficha de Avaliação de Feridas (Apêndice 4), considerando tanto os dados específicos do exame da lesão quanto do estado geral do mesmo. A seguir será realizado, o acompanhamento semanal deste usuário para verificar a evolução e adesão do tratamento.
6. Atendimento ao usuário com queimaduras
As queimaduras são os maiores traumas a que um ser humano pode ser exposto.
Nenhum outro tipo de trauma desencadeia uma resposta metabólica tão intensa e com tantas repercussões em praticamente todos os órgãos e sistemas. Além das repercussões imediatas conseqüentes às queimaduras, as seqüelas físicas e emocionais do usuário queimado e de sua família permanecem por toda a vida. Entretanto, recentes avanços no conhecimento da fisiopatologia da resposta metabólica à queimadura, cuidados com as feridas, novas técnicas cirúrgicas e bioengenharia da pele têm demonstrado excelentes resultados na maioria dos usuários queimados que sobrevivem ao trauma. As queimaduras comprometem as funções básicas da pele e/ou causam alterações das funções normais de outros órgãos e sistemas. Sua gravidade é determinada principalmente pela extensão da superfície corporal queimada e pela profundidade. A profundidade da lesão é dependente da temperatura e duração da energia térmica aplicada à pele. O contato da pele com o calor, substâncias químicas ou eletricidade resulta na destruição do tecido em graus variáveis. Do ponto de vista evolutivo as queimaduras são classificadas em: · Primeiro Grau: Atinge apenas a epiderme, o local apresenta hiperemia ou vermelhidão, calor, edema discreto, ardência e ressecamento da pele. Geralmente, aparecem em pessoas que se expuseram demasiadamente ao sol (raios ultravioleta) e/ou ao calor extremo. Quando atinge mais da metade do corpo, torna-se grave;
• Segundo Grau: Atinge a derme, podendo ser superficial e profunda e tem como característica a presença de flictenas ou bolhas com conteúdo líquido
32 PROTOCOLO DE FERIDAS ou colóide. Apresenta edema que atinge regiões circunvizinhas, apresentando dor intensa por sua relação íntima com vasos e terminações nervosas periféricas, podendo sangrar; a perda de água e eletrólitos pode provocar desidratação. Esta queimadura é geralmente causada por vapor, líquidos e sólidos escaldantes;
· Terceiro Grau: Destrói todas as camadas da pele, atingindo tecidos adjacentes e profundos originando cicatrização hipertrófica por segunda intenção e pode ser causada por chama direta do fogo. A pele apresenta-se endurecida, de coloração acinzentada ou nacarada, pode ser indolor e não apresentar sangramento.
A extensão da queimadura é outro fator a ser analisado em relação à gravidade: quanto maior a superfície corporal queimada, independente da profundidade, maior a intensidade da resposta metabólica e suas complicações. Vários métodos estão disponíveis para determinar a extensão da queimadura, que fornecem uma estimativa da superfície corporal queimada (SCQ). Existem três métodos de avaliação comumente utilizados: a "Regra dos nove" (Quadro 3.1) mais comumente utilizada em adultos.
Quadro 3.1 - Regra dos Nove ÁREA ADULTO CRIANÇA Cabeça e pescoço 9% 18% Membros superiores 9% 9% Tronco anterior 18% 18% Tronco posterior 18% 18% Genitais 1% - Membros inferiores 18% 14%
O esquema de Lund e Browder (Quadro 3.2), mais adequado para uso em pediatria e a comparação da SCQ com a região palmar (incluindo os dedos) do usuário que corresponde a aproximadamente 1% da SCQ.
Quadro 3.2 - Tabela de Lund e Browder
Com base na análise da SCQ e da profundidade das queimaduras o usuário pode ser tratado em nível ambulatorial ou hospitalar. A Sociedade Brasileira de Queimaduras relaciona os seguintes critérios para encaminhamento a uma Unidade de Queimados:
· Queimaduras de espessura parcial superiores a 20% da superfície do corpo
(SC) em adulto ou 10% da SC em criança ou 5% SC em criança menor que 2 anos de idade;
• Queimaduras de terceiro grau em 10% da SC em adulto ou 2% SC em criança de qualquer idade;
• Queimaduras que envolvem face, mãos, pés, genitália, períneo e articulações importantes;
• Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive lesão por raio;
Cabeça 19 17 13 1 7
Tronco Anterior/
Posterior 13
Braço Direito/ Esquerdo 4
Antebraço Direito/
Mão Direita/ Esquerda 2,5
Nádega Direita/
Esquerda 2,5
Genitália 1
Coxa Direita/ Esquerda 5,5 6,5 9 8,5 9,5 Perna Direita/ Esquerda 5 5,5 - 6 7 Pé Direito/ Esquerdo 3,5
Fonte: Lund C, Browder NC. Skin estimation of burns. Surg Ginecol Obstet. 79:352-8, 1944;
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· Queimadura em usuários com desordens médicas preexistentes que poderiam complicar os cuidados, prolongar a recuperação ou influenciar a mortalidade;
• Qualquer usuário com queimadura e trauma concomitantes (tais como fraturas, e outros.);
• Queimaduras em pacientes que requerem intervenção especial, social, emocional e/ou longo período de reabilitação.
6.1. Tratamento I - queimaduras de espessura parcial
Neste tipo de queimaduras é esperada a reepitelização a partir dos anexos dérmicos. Nenhum produto tópico, exceto talvez fatores de crescimento utilizados experimentalmente, podem acelerar o processo de cicatrização. Portanto, o princípio básico do tratamento é o de não agredir mais a pele. O primeiro atendimento deve consistir de:
• Anamnese: como, quando, onde e com o que ocorreu a queimadura;
• Analgesia; • Comprovação da imunização antitetânica;
• Limpeza da superfície queimada com clorexidine 1%;
• Curativo primário não aderente com murim com AGE; • Curativo secundário absorvente com chumaços de gaze;
• Curativo terciário com ataduras e/ou talas para conforto. As bolhas íntegras quando presentes no primeiro curativo, se o tempo decorrido da queimadura até o atendimento for menor que 1 hora: devem ser aspiradas com agulha fina estéril, mantendo-se íntegra a epiderme como uma cobertura biológica à derme queimada, já que a retirada do líquido da flictena remove também os mediadores inflamatórios presentes, minimizando a dor e evitando o aprofundamento da lesão; se maior que 1 hora: manter a flictena íntegra; se a flictena estiver rota: fazer o desbridamento da pele excedente.
Após 48 horas o curativo deve ser trocado com degermação da superfície queimada e curativo fechado com sulfadiazina de prata creme ou, preferencialmente, por coberturas que permaneçam por 5 a 7 dias, evitando a troca freqüente, pois dessa forma, os queratinócitos diferenciados a partir da membrana basal não são removidos, mantendo o processo de reepitelização. É recomendável que os
35 PROTOCOLO DE FERIDAS curativos sejam inspecionados a cada 48 horas para monitorar o processo de cicatrização e o aparecimento de infecção. Dentre os curativos que podem ser utilizados como "permanentes" citamos os hidrocolóides e rayon com prata nanocristalina de liberação lenta. Antibióticos não estão indicados, exceto se for observada na troca de curativos, secreção purulenta, celulite peri-queimadura, edema, petéquias e sinais sistêmicos como febre e comprometimento geral. Em geral, ao final de 21 dias, o processo de reepitelização se completa, permanecendo a área queimada com aspecto hipercrômico, usualmente avermelhado ou róseo, que tende a desaparecer. O acompanhamento ambulatorial deve incluir neste momento, uso de cremes hidratantes em grande quantidade, acompanhado de massagem no local, evitar o sol por 06 meses e monitoramento durante 01 ano para o aparecimento de cicatrizes hipertróficas.
6.2. Tratamento I – queimaduras de espessura total
O tecido queimado deve ser tratado com degermação – balneoterapia diária com clorexidina 1% – e uso de agentes antimicrobianos como sulfadiazina de prata para evitar a proliferação bacteriana no tecido queimado. Concentrações muito baixas são letais para a maioria dos microrganismos, agindo na membrana celular e na parede celular bacteriana. Após o enxágüe da clorexidina, ela é aplicada em uma camada fina, sobre a superfície queimada. O tratamento deve ser contínuo, com aplicação 1 vez ao dia, após o banho. Está sempre indicada a excisão e enxertia de pele, portanto o usuário deverá ser encaminhado ao hospital para a realização do procedimento.
7. Atendimento ao usuário ostomizado
A palavra "ostoma" origina-se do grego stoma, que significa boca ou abertura de qualquer víscera oca através do corpo por diversas causas. Dependendo da origem do segmento corporal, dão-se nomes diferenciados como, por exemplo, gastrostomia (abertura no estômago), traqueostomia (abertura na traquéia).
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7.1. Classificação das ostomias intestinais
É necessário o conhecimento sobre a anatomia e fisiologia do intestino, para identificar o segmento intestinal exteriorizado. Além deste dado, acresce o tipo de efluente. Denomina-se efluente as fezes excretadas pelo ostoma intestinal. Desse modo, será necessário conhecer o tipo de cirurgia realizada e as características do efluente para identificar os tipos de ostomia e através desse conhecimento se prestar uma assistência de qualidade. (Quadro 4)
Quadro 4 – Classificação das ostomias intestinais
Ileostomia Quadrante inferior direito
Consistência inicial líquida passando à pastosa. Efluente com pH alcalino, altamente corrosivo à pele. Eliminação freqüente e de grande volume.
Ostomia de cólon ascendente Quadrante inferior direito Apresenta efluente liquido a pastoso.
Ostomia de cólon transverso
Quadrante inferior direito, podendo localizar-se também no quadrante superior direito ou esquerdo.
Efluente pastoso a semiformado.
Ostomia de cólon Descendente e sigmóide Quadrante inferior esquerdo Efluente sólido e formado.
Fonte: Martins, Margarete Linhares, et al. 2007.
7.2. Complicações dos ostomas intestinais
Dentre as complicações dos ostomas intestinais, as mais freqüentes são hemorragias, necrose, estenose, retração, prolapso, hérnias paraostomias, dermatites. São complicações precoces dos estomas intestinais: sangramento, isquemia, necrose, edema e retração. As complicações tardias podem manifestarse meses ou anos após a cirurgia.
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Segue abaixo, as principais complicações e formas de tratamento e/ou cuidados adequados: A. Prolapso: é a exteriorização ou protrusão de segmentos de alça intestinal,em extensão variável, através do ostoma, além do plano cutâneo do abdome. Pode ocorrer em associação com a hérnia paraostomal. Em caso de prolapso, são indicados dispositivos com barreira de proteção de pele flexível, utilização de barreiras protetoras de resina em pasta ou protetores cutâneos na região periostoma.
B. Hérnia paraostomal: consiste na protrusão das alças intestinais pelo trajeto do ostoma, dentro do tecido subcutâneo, criando um abaulamento ao redor do mesmo. A correção da hérnia paraostomal é cirúrgica e indicada quando houver dor abdominal intensa, impossibilidade de adequação do equipamento, obstrução intestinal devido ao encarceramento da hérnia. São indicados dispositivos que devem ser de barreira flexível e uso de cintas elásticas para contenção abdominal ou de cintos de proteção para essa patologia.
C. Retração: que compreende a penetração da alça intestinal para a cavidade abdominal devido ao segmento intestinal curto ou exteriorizado sob tensão. O tratamento da retração é cirúrgico e nestes casos, recomendam-se como dispositivos o uso de sistema coletor com barreira convexa, barreiras associadas na apresentação de pó e pasta, e cintos auxiliares para fixação.
D. Dermatites: são muito freqüentes e podem estar relacionadas às complicações descritas anteriormente. Dentre os cuidados, destaca-se a manutenção da integridade da pele, sendo para isso necessária a higiene e o uso adequado dos dispositivos. A identificação do agente causal das dermatites periostoma é o primeiro passo para o sucesso do tratamento. (Quadro 5).
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Quadro 5: Tipos de dermatite que ocorrem na pele periostoma
Ocorre pelo contato do efluente com a pele. Cuidados:
·1 Revisar as ações de cuidado;
•2 Limpar adequadamente a pele com água morna e sabão neutro; •3 Evitar contato do efluente com a pele através do uso de bolsa drenável, com barreira protetora de pele com necessidade inclusive de uso de barreiras cutâneas adicionais em forma de pó, pastas e placas;
Material para pesquisas.
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Arquivo sobre o cuidado de feridas edita pela sociedade brasileira de enfermagem em feridas e estomas