Mevcut immünosüpresif tedavilere rağmen aktif olan ve kortizon tedavisine bağımlı olan Sistemik Lupus Eritematozus’lu (SLE) hastaların tedavisi oldukça zor bir durumdur. Bugüne kadar SLE tedavisi için ruhsat almış tek biyolojik ajan belimumab’dır (Benlysta). Fakat diğer biyolojikler de SLE’de zaman zaman endikasyon dışı olarak kullanılmaktadır.
Bu konuda, Fransızca konuşan çeşitli ülkelerden farklı alanlarda uzmanlığı olan 59 hekim tarafından 17 maddelik tavsiye kararları oluşturulmuştur (1). Bu tavsiyelerden ilk 5’i hangi hastaların biyolojik tedaviden yararlanabileceği, sonraki 5 tavsiye hangi biyolojiklerin ve hangi ajanlarla birlikte kullanılacağı, sonraki 3 tavsiye hastalara hangi tip bilgilerin verilmesi gerektiği ve son 4 tavsiye tedavi etkililiğinin nasıl değerlendirilmesi ve tedavinin ne zaman bitirilmesi gerektiği ile ilgilidir. Bu tavsiyeler şöyle özetlenebilir:
Hangi hastalarda biyolojik ilaç kullanılabilir:
Klasik tedavilere rağmen hastalık aktivitesi devam eden veya kortizona bağımlı olan hastaların (günde ≥10 mg prednizolon veya eşdeğeri kortizon alan, hastadaki komorbiditelere ve kortizona bağlı yan etkilere göre bu doz değişebilir) tedaviye yanıtsız olduğu kararına varmadan önce tedaviye gerçek uyumu, örneğin hidroksiklorokin (Plaquenyl) seviyesini ölçerek kontrol edilmelidir.
Hidroksiklorokin (Plaquenyl) ve arka arkaya denenen en az iki immünospüresif ilaca (ör; metotreksat, azathioprine, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide) rağmen aktif hastalığı olan veya kortizona bağımlı olan hastalarda biyolojik ilaç reçete edilebilir.
Lupus ile birlikte Antifosfolipid sendromu (APS) olması biyolojik tedavisi için bir endikasyon değildir. Ancak mm3’de 25 000 altında otimmün trombositopenisi olan veya kanama riski taşıyacak derecede immün trombostopenisi veya katastrofik APS’si olan hastalarda biyolojik ilaç düşünülebilir.
Hamilelik sırasında biyolojik ilaç kullanılmamalıdır. Ancak izin verilen tedavilere rağmen yaşamı tehdit eden hastalık aktivitesi varsa veya hamileliğin devamı tehlikeye giriyorsa biyolojik ilaç kullanımı için uzman bir merkezle görüşülmelidir.
Hamilelik sırasında biyolojik ilaç kullanılırsa fötal ekokardiyografi dahil hasta sıkı bir şekilde takip edilmelidir. Biyolojik tedaviyi kesmek gerekirse mevcut hastalık aktivitesi ve hamilelik sırasında kullanımına izin verilen alternatif tedaviler dikkate alınmalıdır.
Hangi biyolojikler ve birlikte hangi ilaçlar kullanılabilir:
Tedaviye dirençli veya kortizona bağımlı hastalık formlarında, böbrek ve santral sinir sistemi tutulumu veya ciddi otoimmün trombositopeni olmayan durumlarda belimumab (Benlysta) kullanılabilir.
Tedaviye dirençli veya kortizona bağımlı hastalarda, böbrek ve santral sinir sistemi tutulumu veya ciddi otoimmün trombositopeni varsa ilk tercih biyolojik olarak rituksimab (mabthera) kullanılabilir.
Biyolojik ilaçla birlikte sistemik bir immunosüpresif ilacın kullanılması gerekli değildir.
Farklı biyolojiklerin kombine kullanımı uygun değildir.
Rhupus durumunda (romatoid artrit ile birlikte lupus) anti-TNF tedaviler, abatacept veya tocilizumab kullanılabilir. Ancak böyle bir durumda anti-TNF ajanların lupus alevlenmesine, tocilizumab’ın da nötropeniye yol açabileceği akılda tutulmalıdır.
Hastalara hangi bilgiler verilmelidir:
Biyolojik ilaç başlanırken böyle bir tedavinin niçin gerektiği, potansiyel yararları ve riskleri, nasıl izlem yapılacağı, bir yan etki veya enfeksiyon durumunda ne yapılması gerektiği ve ameliyatlardan önce biyolojik ilaçların kesilme gerekliliği hastalara anlatılmalıdır.
Biyolojik başlamadan önce genel popülasyondaki aşı tavsiyelerine göre aşılamalar güncellenmelidir. Canlı aşı gerekiyorsa, biyolojik ilaç başlanmadan 1 ay önce uygulanmalıdır. Hepatit B ve C serolojisi kontrol edilmelidir. Serokonversiyon gerçekleşmemiş Hepatit B’de önleyici bir anti-viral tedavi hasta le konuşulabilir. Acil olması nedeniyle hemen biyolojik ilaç kullanması gerekiyorsa, bu durumda sadece canlı olmayan aşılamalar uygulanabilir. Ancak bu aşıların koruyuculuğu biyolojik tedavi altında azalır.
Doğurgan yaştaki hastalar biyolojik tedavi süresince etkin bir şekilde kontrasepsiyon uygulamalıdır. Kontrasepsiyona biyolojik ilaçlar kesildikten sonra ilacın 5 yarı ömrü kadar bir süre devam edilmelidir. Eğer hamilelik isteniyorsa planlanan hamilelik tarihine göre tedavi planları gözden geçirilmelidir.
Tedavinin etkinliği ve sonlandırılmasına nasıl karar verilmelidir:
Biyolojik tedavi başladıktan 6 ay sonraki hedefler şunlardır: Hedef organda hastalık aktivitesinin geçerliliği gösterilmiş aktivite skorlarına ve, hasta ve hekim görüşüne göre azalması. Kortizonun kesilmesi veya başlangıçtaki kortizon dozunda (günlük 10 mg prednizon eşdeğerinden yüksekse) %50 azalma ve mümkünse günlük dozun ≤ 1 mg/10 kg prednizon eşdeğerine düşülmesi.
Biyolojik tedavi alan hastalar klinik ve laboratuvar olarak takip edilir. Etkinlik geçerliliği gösterilmiş hastalık aktivite skorları ile izlenir. Tolerans değerlendirilir ve enfeksiyon riskine özel dikkat gösterilmelidir. Her ilaç uygulamasından önce hasta klinik ve laboratuvar olarak incelenmelidir. Ciddi yan etki durumunda tedavi kesilmelidir. Yan etkinin biyolojik ilaca bağlı olma ihtimalinin netliği, yan etkinin geri döndürülebilirliği, hasta için yarar/risk oranına göre biyolojik ilacın tekrar başlanması veya kesin olarak kesilmesi hasta ile konuşulmalıdır.
Biyolojik ajanın etkililiği ve güvenlililği 1., 3. ve 6. ayda ve daha sonra düzenli olarak değerlendirilmelidir. Altıncı ayda ilacın etkililiği gösterilmezse ilaç kesilmelidir.
Biyolojik ilaç 6 aydan sonra hala kullanılıyorsa, hasta yılda en az iki kez SLE tedavisinde tecrübeli bir hekim tarafından, muhtemelen otoimmün hastalıklar konusunda tecrübeli bir referans merkezle birlikte yeniden değerlendirme yapılmalı ve tedavinin devamına o şekilde karar verilmelidir.
Referanslar
1. Kleinmann, J. F., Tubach, F., Le Guern, V., et al . International and multidisciplinary expert recommendations for the use of biologics in systemic lupus erythematosus. Autoimmunity Reviews, 2017.