1 Kalp Hastalıklarında Anestezi Yrd. Doç. Dr. Ali Bestami Kepekçi
2 Kalp ve damarlardan oluşan dolaşım sistemi insan hayatının devamı için çok önemlidir. Dolaşım sisteminin, çok çeşitli nedenlere bağlı gelişen hastalıkları mevcuttur ve bu hastalıkların tedavisi genel olarak medikal ve cerrahi olarak yapılır.
3 Kalp cerrahisi kendi içerisinde gruplandırılmakta olup en önemli bölümünü by pass ve ekstrakorporeal dolaşım ile bu süreçte hasta takibi alır.Preoperatif dönemde hasta hazırlığı ile başlayan süreç premedikasyon, indüksiyon, intraoperatif hasta takibi ve postoperatif dönemde hastanın yoğun bakım sorumlusuna teslim edilmesine kadar devam eder.
4 Kardiovasküler Hastalıklar Myokard iskemisi ve infarktüsüKapak hastalıklarıRitm ve ileti bozukluklarıMyokard ve perikard hastalıklarıPrimer/sekonder pulmoner hipertansiyonKonjenital kalp hastalıklarıPrimer/sekonder pulmoner hipertansiyonHipotriodi.Diabetes mellitus, obesite, gebelik, konnektif doku hastalıkları
5 Preoperatif Kardiyak Risk Değerlendirmesi Perioperatif dönemde miyokard infarktüsü geçiren hastaların yaklaşık % 40’ı kaybedilmektedir.Perioperatif MI’ların çoğu tipik göğüs ağrısı olmaksızın gelişmektedir. Bunun nedenleri, cerrahi sonrası analjezik kullanımı, anestezinin rezidüel etkileri ve diğer ağrılı uyaranların daha etkin olmasıdır.
6 Preoperatif Kardiyak Risk Değerlendirmesi Miyokard infaktüsü ile operatif ölüm riski arasındaki ilişki≤ 3 ay3-6 ay≥ 6ay% 27-37%11-16% 5Karnath BM. Preoperative Cardiac Risk Assessment. Am Fam Physician 2002 Nov 15; 66:
7 Modifiye New York Association Fonksiyonel Sınıflandırması SINIF TANIMLAMAI Aşırı egzersiz dışında asemptomatikII Orta derecede aktivite ile semptomatikIII Çok az derecede aktivite ile semptomatikIV İstirahatte semptomatikASA III veya IV
8 Kalp Dışı Cerrahide Multifaktöriyel Kalp Risk İndeksi Goldman ve Ark. Yaş >6 Ay içinde MI 10Aort darlığı 3EKG sinüs dışı ritm 75 > VPA / dk 7PaO2 < 60 veya PaCO2 > 50 mmHg 3K+ > 3.0 veya HCO3-< 20 mEq/lt 3BUN > 5 veya kreatinin > 3.0 mg/dlAnormal SGOT 3Kalp dışı nedenlerle yatalak olma 3İntraabdominal, intratorasik cerrahi 3Acil operasyon 4TOPLAMKlas I Düşük riskKlas II Orta riskKlas III Yüksek riskKlas IV 26 > Çok yüksek risk
9 Yüksek Perioperatif Kardiyovasküler Risk MajorAnstabl koroner sendromlarAkut veya yakın zamandaki MIDekompanse kalp yetmezliğiCiddi aritmilerYüksek derece atriyoventriküler blokKontrol aaltında olmayan yüksek ventrikül geçişli supraventriküler aritmilerCiddi kapak hastalığıOrta dereceliHafif anjina pektorisDaha önceki MI hikayesi veya patalojik Q dalgalarıKompanse kalp yetmezliğiDiabetes mellitus (özellikle insulin bağımlı)Renal yetmezlikMinorİleri yaşAnormal EKG (sol ventrikül hipertrofisi, sol-dal bloğu, ST-T anormallikleri)Sinüs dışındaki ritimler (örn. bir torba yük ile bir kat merdiven çıkamama)Felç hikayesiKontrolsüz sistemik hipertansiyon
10 Elektif Nonkardiyak Cerrahi İçin Kontrendikasyonlar KesinSon bir ay içinde geçirilmiş MIKompanse olmayan kalp yetmezliğiCiddi aort stenozuCiddi mitral stenozuRölatif3-6 ay önce geçirilmiş MIAnjina pektorisHafif kalp yetmezliğiSiyanotik kalp hastalığıAğır polisitemi
11 Peroperatif Mortalite Daha önceden bypass geçirmiş kişilerde nonkardiyak operasyonlar için peroperatif mortalite, koroner hastalığı olmayan kişilerdeki gibidir.Risk of noncardiac operation in patients with defined coronary disease: TheCoronary Artery Surgery Study (CASS) registry experience.Foster ED, Ann Thorac Surg Jan;41(1):42-50
12 Klinik Durum Değerlendirmesi Öykü ve fizik muayene kardiyak risk faktörlerinin belirlenmesi ve hastanın kardiyak durumunun değerlendirmesi için gereklidir.Yüksek riskli durumlarSon zamanlarda geçirilmiş MI,Dekompanse kalp yetersizliği,Unstabil angina,Semptomatik aritmiler veSemptomatik kapak hastalıkları
13 Özgeçmişde dikkat edilmesi gereken durumlar: Preoperatif değerlendirmede stabil görülmesine karşılık özgeçmişinde kardiyak problemleri olan hastalar anestezi uygulanırken stres ile belirgin problemler yaşayabilir.Özgeçmişde dikkat edilmesi gereken durumlar:Stabil anjina,Daha önce geçirilmiş MI,Daha önce geçirilmiş kalp yetersizliğiOrta derecede kapak disfonksiyonu.
14 Klinik Durum Değerlendirmesi Fizik muayeneGenel görünümVital bulgularAkciğerlerde rallerJuguler venöz dolgunlukArteriyel nabızlarS3Üfürümler
15 Hangi tetkikler istenmeli? EKGPA Akciğer filmiBiyokimya
16 Preoperatif Değerlendirme Yüksek RiskAnstabil koroner sendromlarAkut ya da yeni MI (<1 ay)Unstabil angina ya da şiddetli angina (Kanada Klas III-IV)Dekompanse kalp yetersizliğiCiddi aritmilerYüksek dereceli AV BlokSemptomatik ventriküler aritmiler ve organik kalp hastalığıVentrikül hızı kontrol edilemeyen SVTCiddi kapak hastalığı
17 Preoperatif Değerlendirme Orta RiskHafif angina pektoris (Kanada klas I-II)Geçirilmiş MIKompanse ya da geçirilmiş kalp yetersizliğiDMBöbrek yetersizliği
18 Preoperatif Değerlendirme Hafif Riskİleri yaş(>75 yaş)Anormal EKGSinüs dışı ritm (AF)Düşük fonksiyonel kapasiteİnme öyküsüKontrolsüz sistemik HT
19 Kalp hastalığı olanlarda riski artıran ek morbidite durumları Akciğer hastalıkları - Hipoksemi ve solunum yükünün artması kalbin iş yükünü arttırır.DiyabetBöbrek yetersizliği (kreatinin >2 mg/dL)Anemi (Hct < % 28): Miyokard iskemisi ve kalp yetersizliği riski artar.
20 Fonksiyonel Kapasitenin Değerlendirilmesi Hastaların fonksiyonel kapasiteleri MET (metabolic equivalent) olarak tanımlanmıştır.Bir MET, 40 yaşında ve 70 kg’lık bir erkeğin dinlenme halindeki oksijen tüketimine eşittir.
21 MET 1Günlük yaşamsal gereksinimlerini karşılamakKendi kendine yemek yeme, giyinme, yıkanmaEv içinde dolaşmaHafif ev işleriMET 4Yokuş ya da 1 kat merdiven çıkmakKısa mesafeli koşuGenel ev işleriHafif sporlarMET 10Uzun mesafeli koşularAğır sporlar
22 1 MET’in istirahatteki metabolik ihtiyacı gösterdiğini düşünürsek, iki kat merdiven çıkmak için 4 MET, yüzme gibi efor gerektiren yorucu sporlar içinse >10 MET’e ihtiyacımız vardır.İki kat merdiven çıkamamak veya kısa mesafe koşamamak (<4 MET), fonksiyonel kapasitenin kötü olduğunu gösterir ve artmış postoperatif kardiyak olay insidansı ile ilişkilidir.Fonksiyonel kapasite yüksekse, stabil İKH veya risk faktörleri olsa dahi, prognoz mükemmeldir.
23 İskemi - Koroner Arter Hastalığı (KAH) Premenopozal kadınlarda Koroner Arter Hastalığı riski düşüktür. Genellikle semptomatik KAH kadınlarda aynı yaştaki erkeklerden 10 ya da daha fazla yıl sonra ortaya çıkar.Erken menapoza giren kadınlarda bu kural geçerli değildir.Diyabetli kadınlarda yine risk aynı yaştaki erkekler kadardır.
24 Antikoagülan tedaviAspirin operasyondan 1 hafta önce kesilir, postoperatif 2. gün tekrar başlanır.Warfarin operasyondan 72 saat önce kesilir, postoperatif 1. gün ya da aktif kanama kontrolü sağlandıktan sonra başlanır.Tromboz riski yüksekse Warfarin 72 saat önce kesilir. INR<2 olunca heparin başlanır. Operasyondan 6 saat önce heparin kesilir. Kanama kontrolü ile heparin ve warfarin beraber verilir. INR >2 olunca heparin kesilir.
25 Peroperatif TakipKoroner arter hastalığı olan hastalar ya da şüpheli durumlar ve orta riskli cerrahi planlananlarda:EKG: Operasyondan önce, hemen sonra ve günde 2 kezKardiyak troponin ölçümü (Postoperatif 24 saat ve 4. günde veya taburcu olmadan önce)
26 Postoperatif dönemde aritmi ve ileti bozuklukları sıklıkla kardiyak olmayan problemlerden kaynaklanır.İnfeksiyonHipotansiyonHipoksiMetabolik bozukluklar
27 Hipertansiyon Antihipertansifler kesilmemelidir Ameliyat Bölgesi uygun ise; rejyonal anestezi tercih edilmelidir.
28 Hipertansiyon Kan Basıncı (mmHg) (mmHg) Normal <130 <85 Sistolik Basınç Diyastolik BasınçKan Basıncı (mmHg) (mmHg)Normal < <85Yüksek normalHipertansiyonDevre 1/hafifDevre 2/orta –Devre 3/ciddiDevre 4/çok ciddi > <120
29 Aort Stenozu Volüm iyi korunmalıdır Sistolik fonksiyon bozulur Diastolik fonksiyon bozulurİnvaziv monitorizasyon yapılmalıdır% 2-5 olguda ani ölüm görülebilirCiddi aort stenozlarında spinal ve epidural anestezi kontraendikedir.Normal aort kapak alanı3-4 cm kare bu alan 1 cm kareye düşmedikçe hastada semptom ortaya çıkmamaktadırKapak alanı 0.7 cm kare altına inince ciddi aort darlığı söz konusudur.Ciddi aort darlığı olan hastalarda aort balonb valvuloplasti cerrahi açıdan büyük risk varsa kısa dönemde palyatif bir işlem olarak uygulanabilir.Subvalvüler valvuler supravalvüler aort darlığı aort kapak replasmanı çoğu yaşlı hastada 9. dekad bi,le olsa ciddi kardayak ve nopn krdiak riskler söz konusu değilse kabul edilebilir bir riskle uygulanabilir ve uzun dönem semptomlarda rahatlama sağlar.%2-5 olguda ani ölüm (tam kalp bloğu veya atriyal taşiaritmileri kontrol edememek)
30 Mitral Stenoz Taşikardiden sakınmalıdır Aritmiyi tedavi etmek gerekir Atrial fibrilasyon ve emboli riskiSpinal veya epidural kateter uygun olabilirSantral blokların vazodilatatör etkilerine çok duyarlıdırTemel hedef sinüs ritmini sürdürmekTaşikardiden sakın –epinefrin koymaDoğumun erken evresinde spinal veya epidural kateter uygunPreloadı artırma- yükleme –volüm yüklenmesi, fenilefrinAfterloadı düşürme- myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakınAritmiyi tedavi et
31 Mitral Yetmezlik Bradikardiden sakınmalıyız. Sol ventrikül fonksiyonu iyi olanlar spinal ve epidural anesteziyi tolere ederler
32 Mitral ve Aort Kapak Yetmezliği Bradikardiden sakınmalıyız.Myokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakınmalıyızAritmiye izin verilmemeli.Bradikardiden sakın –hafif taşikardi olabilirLokal anesteziğe epinefrine konabilir(mitral stenozda koymayınız)Afterloadı azaltmamak temel amaçMyokantraktiliteyi azaltan ilaçlardan sakınAritmiyi tedavi etDoğumda spinal ve veya epidural ugulanabilir
33 Aort ve Pulmoner Kapak Stenozu Hafif olgularda rejyonal anestezi yapılabilirCiddi olgularda çok dikkatli olmak gerekirİstenilen blok düzeyini sağlamak zaman alabilir
34 Triküspit YetmezliğiSpinal ve epidural anesteziyi iyi tolere ederler
35 Perioperatif Myokardiyal İskemi Tipik iskemik göğüs ağrısıEKG değişiklikleriCK- MB izoenzim düzeyinde artmaKardiyak troponinler cTnTMyocardial infarction and coronary deaths in the World Health OrganizationMONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38populations from 21 countries in four continents.Tunstall-pedoe H. Circulation Jul;90(1):Ekg değişimler q dalgasıMyocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case-fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents.Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amouyel P, Arveiler D, Rajakangas AM, Pajak A.Cardiovascular Epidemiology Unit, University of Dundee, Ninewells Hospital, Scotland, UK.BACKGROUND: The WHO MONICA Project is a 10-year study that monitors deaths due to coronary heart disease (CHD), acute myocardial infarction, coronary care, and risk factors in men and women aged 35 to 64 years in defined communities. This analysis of methods and results of coronary event registration in 1985 through 1987 provides data on the relation between CHD morbidity and mortality. METHODS AND RESULTS: Fatal and nonfatal coronary events were monitored through population-based registers. Hospital cases were found by pursuing admissions ("hot pursuit") or by retrospective analysis of discharges ("cold pursuit"). Availability of diagnostic data on identified nonfatal myocardial infarction was good. Information on fatal events (deaths occurring within 28 days) was limited and constrained in some populations by problems with access to sources such as death certificates. Age-standardized annual event rates for the main diagnostic group in men aged 35 to 64 covered a 12-fold range from 915 per 100,000 for North Karelia, Finland, to 76 per 100,000 for Beijing, China. For women, rates covered an 8.5-fold range from 256 per 100,000 for Glasgow, UK, to 30 per 100,000 for Catalonia, Spain. Twenty-eight-day case-fatality rates ranged from 37% to 81% for men (average, 48% to 49%), and from 31% to 91% for women (average, 54%). There was no significant correlation across populations for men between coronary event and case-fatality rates (r = -.04), the percentages of coronary deaths known to have occurred within 1 hour of onset (r = .08), or the percentages of known first events (r = -.23). Event and case-fatality rates for women correlated strongly with those for men in the same populations (r = .85, r = .80). Case-fatality rates for women were not consistently higher than those for men. For women, there was a significant inverse correlation between event and case-fatality rates (r = -.33, P < .05), suggesting that nonfatal events were being missed where event rates were low. Rankings based on MONICA categories of fatal events placed some middle- and low-mortality populations, such as the French, systematically higher than they would be based on official CHD mortality rates. However, rates for nonfatal myocardial infarction correlated quite well with the official mortality rates for CHD for the same populations. For men (age 35 to 64 years), approximately 1.5 (at low event rates) to 1 (at high event rates) episode of hospitalized, nonfatal, definite myocardial infarction was registered for every death due to CHD. The problem in categorizing deaths due to CHD was the large proportion of deaths with no relevant clinical or autopsy information. Unclassifiable deaths averaged 22% across the 38 populations but represented half of all registered deaths in 2 populations and a third or more of all deaths in 15 populations. CONCLUSIONS: The WHO MONICA Project, although designed to study longitudinal trends within populations, provides the opportunity for relating rates of validated CHD deaths to nonfatal myocardial infarction across populations. There are major differences between populations in nonfatal as well as fatal coronary event rates. They refute suggestions that high CHD mortality rates are associated with high case-fatality rates or a relative excess of sudden deaths. The high proportion of CHD deaths for which no diagnostic information is available is a cause for concern.PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE]
36 Postoperatif iskemiyi artırırlar: AnemiHipotermiAğrıPerioperatif ilaç tedavisiStatinler, aspirin, β-blokerler
38 Rejyonal AnesteziKalbin iş yükünü azaltırPulmoner fonksiyonu iyileştirirOksijenizasyonu artırırMobilizasyonu artırırKognitif fonksiyonları korurAğrı ve stresi azaltır
39 Periferik sinir blokları en uygun seçenektir Rejyonal AnesteziUygun hasta seçimiUygun endikasyonUygun rejyonal blokPeriferik sinir blokları en uygun seçenektirDevamlı spinal ve/veya epidural anesteziuygulanabilir
40 Kaynaklar http://www.megep.meb.gov.tr Teknikerler ve Teknisyenler İçin Anesteziyoloji; Prof. Dr. Melek Güra ÇelikKlinik Anesteziyoloji;Z. KayhanLANGE Klinik Anesteziyoloji G.Edward Morgan,Jr.Maged S. Mikhail , Michael J.murray