65 yaşında prostat kanseri olan bir amcamızı ele alalım. Amcamızın belirgin bir şikayeti yok çünkü tümörü yıllar içerisinde çok yavaş büyüyor veya hiç büyümüyor. 77 yaşına geldiğinde ise amcamız miyokard enfarktüsü nedeniyle yaşamını yitiriyor. Amcamız prostat kanserinden habersiz 12 yıl boyunca hayatına normal şekilde devam etmişti. Peki ya 65 yaşında yapılan bir test ile prostat kanseri tanısı alsa ne olurdu? Cerrahi tedaviler, kemo/radyoterapiler ve tüm bunların yıllarca süren stresi ile yaşamak zorunda kalabilirdi ve tüm bu tedaviler amcamızın daha uzun yaşamasını sağlayamayabilirdi. Prostat kanseri tanısı bu amcamız için yanlış değil ancak gereksiz ve potansiyel olarak zararlı bir tanı olmakta. Overdiagnosis, anlamını tam olarak karşılamasa da gereksiz tanı olarak Türkçeye çevirebilir.
Overdiagnosis
Overdiagnosis yıllardır acil servis pratiğinde konuşulagelen bir konsept olmakla birlikte net bir tanımı ve incelemesi yapılmamıştır. Bu yazı, acil servis özelinde overdiagnosis kavramını irdeleyen çok beğendiğim bir makalenin özeti/incelemesi niteliğinde olacak.2
Overdiagnosis yanlış tanı değildir, gereksiz veya fayda sağlamayan tanı olarak anlamamız daha doğru olabilir.1
Bu durum; insidental saptanan, normalin varyasyonu olabilecek durumların hastalık olarak kabul edilmesi veya kendiliğinden iyileşecek olan bir hastalığın tanı alması ve tedavide uygulanacak olan medikal/cerrahi tedavilerinin yanetkileri sonucunda oluşabilir.
Yine bu durum çok yavaş ilerleyen ve normalde hastanın mortalite/morbiditesini değiştirmeyecek olan bir hastalığın tanı/tedavi sürecinde karşılaşılacak komplikasyonlar ile sonuçlanması da olabilir.
Yanlış pozitif test sonuçları nedeniyle konan tanılar bu çerçevede değerlendirilemese de sonuçta oluşan durum benzerdir.
Peki neden overdiagnosis diye bir problemimiz var?
Bu noktada doktorları ve hastaları bu sonuca yönlendiren 5 temel faktörden bahsediliyor. Bunlar; hastalık tanımlarının genişlemesi, daha sensitif tanısal testler, tanısal testlere olan fazla güven, erken tanı konseptine olan inanç, finansal teşvikler olarak sıralanabilir.
Bu faktörlerin bu kadar çeşitli olması overdiagnosis probleminin çözümünü de karmaşılaştırmakta.
Doktorlar olarak bu problemde önemli bir payımız olsa da, tek bir suçlunun olduğu söylenemez. Modern tıbbın birçok yönüyle bu probleme yol açtığı ortada; tıp eğitimi, maddi faktörler, malpraktis çekincesi, hastanın beklentileri ve doktorların beklentileri…
Overdiagnosis’e birçok farklı klinik senaryodan örnekler sunmak mümkün. Subsegmenter pulmoner emboli, subaraknoid kanama araştırması sırasında saptanan anevrizmalar, düşük riskli göğüs ağrısı ve anaflaksi gibi örnekler verilebilir.
Subsegmenter pulmoner emboli
Subsegmenter emboli acil serviste belkide en sık karşılaştığımız overdiagnosis örneği olabilir. Radyolojiden “subsegmenter emboli olabilir” yorumunu aldığımızda hiçbirimiz mutlu olmayız. Çoğu zaman subsegmenter emboli tanısı hastanın şikayetlerini açıklamaya yetmeyecek olsa da hastamız bu tanı etiketini almış ve antikoagülan başlanmıştır.
Tanısal modalitelerin sensitivitesi arttıkça subsegmenter emboli tanısı alan hasta sayısı artsa da tedavi başlanan hastalarda mortalite/morbiditede anlamlı değişiklik gözlemlenmemiştir. Dolayısıyla bu hastalara başlanan antikoagülan tedavi sadece zarar vermekten başka bir işe yaramayabilir.3
Subsegmenter emboli hastalarında tedavi başlanıp başlanmaması konusu halen tartışmalı olsa da yaygın pratikte bu hastalar antikoagülan tedavi almakta ve antikoagülasyona bağlı kanama riski ve hayat boyunca re-emboli korkusu altında yaşamına devam etmekte.4
İnsidental intrakranial anevrizmalar
Subaraknoid kanama şüphesi olan hastalarda; lumbar ponksiyon işlem zorluğu, komplikasyonlardan çekince ve sonuçların değerlendirilmesindeki belirsizlik alanları nedeniyle klinisyenlerin sıklıkla BT anjiogram çekmeye yöneldiği bilinmekte. Ancak çekilen BT anjiogramlarda, eğer saptanmamış olsa hastaya yüksek ihtimalle bir sorun oluşturmayacak olan anevrizmaların saptanması ve sonrasında hastanın genellikle invaziv ve zararlı olabilecek tanı ve tedavi süreçlerine yönlendirilmesi günün sonunda hastaya faydadan çok zarar verebilmekte.
Düşük riskli göğüs ağrısı
Acil servisten taburcu ederken bir hayli zorlandığımız ve “Kardiyoloji polikliniğinden randevu alın, ileri tetkikler yapılması gerekiyor.” dediğimiz düşük riskli göğüs ağrısı hastalarımız; kardiyoloji polikliniğinde yapılan stress testlerinden ne kadar fayda görüyor?5
Kaldı ki AHA 2021 güncellemesinde düşük riskli göğüs ağrısı hastalarında ileri kardiyak tetkiklerin yapılması önerilmemekte.
Stress testler büyük oranda hastaların invaziv işlemlere tabi tutulması ile sonuçlanmakta, ancak akut miyokard enfarktüsü dışında invaziv girişimlerin zararlı olduğu biliniyor 6,7
Sonuç olarak…
Acil servis pratiğimizde karar verme sürecinde overdiagnosis tuzağının farkında olmalıyız. Özellikle tarama testleri ve acil olmayan tanı araçlarının acil serviste kullanmamalıyız.
Kaynaklar
- 1.Carter SM, Rogers W, Heath I, Degeling C, Doust J, Barratt A. The challenge of overdiagnosis begins with its definition. BMJ. Published online March 4, 2015:h869-h869. doi:10.1136/bmj.h869
- 2.Vigna M, Vigna C, Lang ES. Overdiagnosis in the emergency department: a sharper focus. Intern Emerg Med. Published online March 5, 2022:629-633. doi:10.1007/s11739-022-02952-8
- 3.Jha S. The Road to Overdiagnosis. Academic Radiology. Published online August 2015:985-987. doi:10.1016/j.acra.2015.05.001
- 4.Bariteau A, Stewart LK, Emmett TW, Kline JA. Systematic Review and Meta‐analysis of Outcomes of Patients With Subsegmental Pulmonary Embolism With and Without Anticoagulation Treatment. Zehtabchi S, ed. Acad Emerg Med. Published online May 8, 2018:828-835. doi:10.1111/acem.13399
- 5.Hendley NW, Moskop J, Ashburn NP, Mahler S, Stopyra JP. The ethical dilemma of emergency department patients with low-risk chest pain. Emerg Med J. Published online March 9, 2021:851-854. doi:10.1136/emermed-2020-209900
- 6.Kawatkar AA, Sharp AL, Baecker AS, et al. Early Noninvasive Cardiac Testing After Emergency Department Evaluation for Suspected Acute Coronary Syndrome. JAMA Intern Med. Published online December 1, 2020:1621. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4325
- 7.Natsui S, Sun BC, Shen E, et al. Evaluation of Outpatient Cardiac Stress Testing After Emergency Department Encounters for Suspected Acute Coronary Syndrome. Annals of Emergency Medicine. Published online August 2019:216-223. doi:10.1016/j.annemergmed.2019.01.027