Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma — Controlled Flight Into Terrain (CFIT)
CFIT kazaları gelişmiş tüm teknolojilere rağmen günümüzde, havacılık için en büyük tehditlerden biri olmayı sürdürmektedir.
IATA’nın (The International Air Transport Association) 2010-2014 yılları arasındaki beş yıllık periyot için 2015 yılında yayınladığı “Controlled Flight Into Terrain Accident Analysis Report”a göre; bu dönemde meydana gelen toplam 415 kazadan 34’ü CFIT kazası olarak belirlenmiştir. Toplam kazalardaki 2541 can kaybından 707’si CFIT kategorisinde sınıflandırılan kazalarda meydana gelmiştir.
https://www.iata.org/whatwedo/safety/Documents/CFIT-Report-1st-Ed-2015.pdf
Rapora göre CFIT kazaları, IATA Güvenlik Departmanı tarafından “LOC-I” yani “Loss of Control in-Flight” uçuşta kumanda kaybı kazalarından sonra havacılık endüstrisinde havacılık güvenliği adına ikinci en yüksek riskli olarak değerlendirilmiştir.
Ticari jet operasyonlarının başlangıcından bu güne kadar dünya çapında CFIT kazalarında 9000’den fazla insan hayatını kaybetmiştir.
Bu nedenle yazımızda CFIT tanımı, CFIT olayları ve katkıda bulunan sebepleri birkaç ünlü CFIT kazası ile ele alacağız. Daha sonra ise CFIT kazalarını önlemek için alınabilecek tedbirler üzerinde duracağız.
CFIT kazaları, tamamen uçuşa elverişli bir uçağın, tamamen pilotların kontrolü altında iken istemeden araziye, suya veya engele çarpması olarak tanımlanabilir.
Peki, öyle ise herşeyin muntazam çalıştığı ve tamamen pilotların kontrolündeki bir hava aracı neden kaza yapar?
Eldeki verilere göre CFIT kazalarının çoğu pist uzanımı hattında, pist başına sadece 8 mil kala ve özellikle hassas olmayan yaklaşma prosedürleri uygulanırken yaşanmakta ve dünyanın bazı bölgelerinde daha çok meydana gelmektedir.
Acaba diğerlerinden daha tehlikeli olan bazı operasyonel alanlar mı var?
CFIT üzerinde devamlı olarak çalışılan uluslararası “yaklaşma ve emniyet kaza azaltma programı” başlığı ile “uçuş emniyet programı” kapsamına alınmıştır.
1986-1996 yılları arasında bölgelere göre külli kaza kırım olaylarına bakıldığında istatistiklere göre, Avrupa ve ABD/Kanada dışındaki bölgelerde yapılan uçuşlar çok daha tehlikeli olarak kabul edilmektedir. Bu olaylar için pek çok farklı sebep bulunmakla birlikte en belirgin husus; Avrupa ve Kuzey Amerika dışındaki bölgelerde “hassas yaklaşmaların“ daha az bulunması ve daha az radar kontrol alanı olmasıdır.
Pilotların farkında olması gereken bazı tehditler mi var ?
Bugüne kadar “Flight Safety Foundation” (Uçuş Emniyeti Vakfı), NASA, FAA ve diğer kurumlar tarafından yapılan birçok çalışma, tüm pilotların bilincinde olması gereken bazı ayrıntılara dikkat çekmektedir, örneğin:
CFIT kazalarının %60’ı “Hassas Olmayan Yaklaşmalar” yapılırken ya da Görerek Yaklaşmalar sırasında meydana gelmiştir.
Hassas Olmayan yaklaşmalardaki kazaların %47’si “step-down fix” yani kademeli alçalma ile yapılan yaklaşmalar sırasında gerçekleşmiştir.
CFIT kazalarının nerdeyse tamamı Gece ve Aletli Meteorolojik Koşullar altında olmuştur.
CFIT kazalarının %48’i dağlık bölgelerde değil çoğunlukla düz arazide meydana gelmiştir.
CFIT kazalarının %66’dan fazlası irtifa hatası veya dikey durum farkındalığı kaybı nedeniyle meydana gelmiştir.
Bu istatistiklere bakarak CFIT kazaları ile ilgili operasyonel alanlar ve uçuş safhaları hakkında büyük resmi görebilirsiniz sanırım. Basitçe şöyle diyebiliriz;
“Radar kapsama alanı dışında, step-down irtifaları olan hassas olmayan bir yaklaşmayı uçuyorsanız veya gece veya aletli meteorolojik şartlarda (IMC) görerek yaklaşma yapmaya çalışıyorsanız ayrıca yaklaşmada acele (rush approach) ettiriliyor veya ediyorsanız, bir de üstüne yorgun ve bitkin durumda iseniz CFIT kazası yapma olasılığınız büyük ölçüde artmıştır.”
Tarihi CFIT kazalarını şöyle bir gözden geçirelim;
29 Aralık 1972, Eastern Havayollarına ait 401 numaralı uçuş, Florida, Miami yakınları:
Kaptan, First Officer ve Uçuş Mühendisi hatalı gösteren burun iniş takımı ışığına fiks olurlarken otopilotun devreden çıktığını fark edemediler. 2000 feet’den düşük varyo ile alçalan uçakta bir şeylerin yanlış olduğu 900 feet civarında anlaşıldığında CFIT kazasına saniyeler kalmıştı. Uçağın alçaldığını gören ATC yetersiz iletişim tekniği ile ekibe yardımcı olamadı. Uçak Everglades’de yere çarptı. 176 yolcu ve mürettebattan 101’i hayatını kaybetti.
28 Kasım 1979, Air New Zealand’a ait 901 numaralı uçuş, Antartica, Mount Erebus:
Kazanın kesin sebepleri üzerinde hâlâ anlaşmazlık vardır, ancak kaza sırasında her tarafın kar beyazı olduğu ve pilotların durumsal farkındalıklarını kaybetmesi, kazaya neden olan ve katkıda bulunan faktörler olarak yaygın kabul görmektedir.
28 Eylül 1992, Pakistan International Airlines’a ait 268 numaralı uçuş, Katmandu yaklaşma:
Oval şekilli Katmandu Havaalanının dağlarla çevrili bir vadide yer alması yaklaşmayı oldukça zorlaştırmaktadır. 268 numaralı uçuş yaklaşık 900 feet yaklaşma hattının altında devam ederken yoğun bulutla kaplı bir tepeye çarptı. uçaktaki 167 kişinin tamamı hayatını kaybetti.
20 Aralık 1995, American Airlines’a ait 965 numaralı uçuş, Kolombiya, Cali:
Boeing 757-223 Cali yakınlarında ağaçlarla kaplı dağlık araziye çarptı. Uçuş ekibi yaptıkları seyrüsefer hatasını algılayamamıştı. FMC kontrol noktalarındaki “database” hatası pilotlar tarafından görülmemişti. GPWS kaçınma manevrası sırasında ekip TO/GA güç kullandı fakat speed brake’i kapatmadı. 156 yolcudan 152’si ve tüm mürettebat hayatını kaybetti.
4 Mart 2015, THY’na ait 726 numaralı uçuş, Airbus 330, Nepal, Katmandu.
Oval şekilli Katmandu Havaalanının dağlarla çevrili bir vadide yer alması yaklaşmayı oldukça zorlaştırmaktadır. Uçak Hassas Olmayan yaklaşma prosedürünün sonunda havalimanına iniş yaparken pistten çıktı. Görüş mesafesi sis nedeniyle yer yer düşüktü. Kazada ön iniş takımı ve motorları hasar aldı. Yolcular açılan şişme kaydıraklar ile tahliye edildi.
NEDEN … ?
Araştırmalara göre CFIT kazalarına sebep olan birçok farklı faktör mevcuttur. Diğer birçok kazada olduğu gibi koruma kalkanlarının çoğunun muhafaza edilememesi kazalara neden olmaktadır. Fakat, CFIT kazalarının temel nedeni, uçakların özellikle yere, suya veya engellere yakın uçtuğu yaklaşma safhalarında pilotların durumsal farkındalıklarını (Situational Awareness – SA) kaybetmesidir.
1. Yatay veya Dikey Durumsal Farkındalık Kaybı
Durumsal Farkındalık nedir? Durumsal farkındalık uçak pozisyonunun hem yatay hem de dikey olarak farkında olunması demektir.
Durumsal farkındalığın bir tanımı da anlık olarak uçağın ve mürettebatın emniyetle çalışmasını etkileyen faktörlerin ve koşulların pilotlar tarafından doğru algılanmasıdır şeklinde ifade edilmektedir.
Durumsal farkındalığın NASA tarafından yapılan resmi tanımı şöyledir;
“Durumsal farkındalık, arazi, diğer hava aracı ve havaalanıyla ilgili hava aracı pozisyonunun proaktif bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Yalnızca uçak çevresinin her alanını kucaklamakla kalmayıp aynı zamanda uçuşun güvenliğini sağlamak için gerekli olan her şeyi derhal yerine getirme taahhüdünü de içeren enerjik bir bilinçtir.”
Uçuş operasyonu sırasında Durumsal Farkındalığımızı ölçmek için üç soru sorma metodunu kullanabiliriz;
Neredeyiz?
Nereye gidiyoruz?
Yolumuzda ne var?
Tüm uçuş ekibinin bu sorulara cevabı aynı ise, bulunduğunuz şartlarda çok etkili bir durumsal farkındalığınız olduğu söylenebilir.
Şimdi bu üç soruyu operasyon açısından sırayla inceleyelim;
Where are we? Yani şu anda tam olarak neredeyiz? Her iki (bazen 3-4) pilot da takip edilen rotayı, tahsis edilen irtifayı ve muhafaza edilmesi gereken doğru sürati biliyor mu? Uçulmakta olan yol ATC tarafından serbest kılınan veya planlanan rota mıdır? Uçuş planına göre uçuş ekibi, uçak pozisyonu hakkında uygun üç boyutlu bilişsel algıya sahip mi? Tüm mürettebat aynı pozisyon farkındalığını paylaşıyor mu?
Where are we going? Yani şu anda tam olarak nereye gidiyoruz? Tüm mürettebat önümüzdeki planlı yolun aynı algısını paylaşıyor mu? Herkes uçuş planınızla aldığınız kleransın (yol müsaadesinin veya radar vektörünün veya serbest bırakılan prosedürün) aynı olduğunda hemfikir mi? Tüm mürettebat, size atanmış olan irtifa ve sürat hakkında hemfikir mi?
What could get in our way? Yani şu anda tam olarak yolumuzda ne var? Bu soru çok sık sorulmamakla beraber birçok uçak kazasında anahtar faktördür. Rota boyunca uçarken bir sonraki kontrol noktasında (waypoint) ne ile karşılaşacağız? Yüksek arazi, kötü hava şartları, kısıtlı hava sahası veya bir başka uçak. Kokpitte uçağın nereye uçtuğunun iki farklı algılaması olabilir. Şöyle örnekleyebiliriz; ATC sizi direkt olarak bir fikse veya varış noktasına serbest kıldığında gerçekten ne demek istemiştir? Bulunduğunuz pozisyondan direkt olarak fikse veya varış noktasına mı uçmalısınız, yoksa planlı rotanızı takip ederek mi fikse veya varış noktasına serbest kılındınız? Direkt giderseniz yolunuzda neler var? Mevcut irtifanız direkt rota uçtuğunuz takdirde arazi kleransı için yeterli mi? Kleranstan (ATC tarafından verilen müsaade) emin değilseniz, direkt gitmenin sonuçlarından da emin olamazsınız.
Havacılık kesinlikle durağan değildir, daima dinamiktir. Durum farkındalığı bazen saniyelerle sürekli değişir. Bu nedenle uçucular devamlı olarak bu değişimleri takip etmek ve doğru reaksiyon göstermek zorundadırlar. Tehlikelerden uzak kalabilmek için kokpitteki herkes yukarıdaki soruların cevaplarında daima hemfikir olmalıdırlar. Daha önce de ifade edildiği gibi bu sorular uçuşun yaklaşma veya iniş safhalarında yüksek tehditli bölgelerde çok önemlidir.
2. Kokpitte CRM’in bozulması
CRM, uçuş operasyonu sırasında uçak kazalarına neden olan insan performans hatalarını tespit etmek için tasarlanmış bir çalışmadır. Kısaca uçuşta mürettebatın operasyonu olumsuz yönde etkileyen davranış bozukuluklarını ele alır. Genelde CRM ile ilgili eğitimlerde ise operasyonel zorluklarla baş edebilmek için mürettebat sinerjisinin kullanılması üzerinde durulur.
CRM’in prensiplerinden bazıları şunlardır;
İş yükü yönetiminin kontrol edilmesi,
İletişim,
Durumsal Farkındalık,
Mürettebatın kendine güveni ve
Mürettebatın teknik yeterliliği
Birçok CFIT kazasında kokpit CRM eksikliğinin katkıda bulunduğu görülmüştür.
CRM’in bozulmasına bir örnek uçuş ekibinin acele etmesidir. Ekip yaklaşma prosedürünün gerisinde kalır ve telaş başlarsa çeklist uygulanması veya diğer operasyonel prosedürler gibi normal usullerde bazı maddeler atlanabilir. Acele ve telaşla yapılan operasyon, uçuş ekibinde huni veya tünel görüşe sebep olarak irtifa kısıtlamaları, sürat kısıtlamaları gibi birkaç maddenin atlanılmasına yol açacak şekilde bir SA kaybına sebep olabilir. Bu tarz bir durum kaybı zayıf iş yükü yönetimi ve ayak uyduramamaktan kaynaklanır. Kaptan iş yükü uyumunu tesis ve muhafaza etmeli diğerleri de uygun şekilde durumsal farkındalıklarını buna göre ayarlamalıdır. Genelde pilotlar görevleri öncelik sırasına koyarlar ve SA gerektiğinde önceliği bu göreve verirler. Çoğu durumda bu işe yarar fakat dikey durum gibi maddelerin geç fark edilmesinin SA’de gecikmeye tahammülü yoktur.
Bir başka CRM eksikliği ise hassas olmayan yaklaşmaları uçarken yapılan irtifa kısıtlamalarına dikkat etmemek veya yanlış algılama durumudur. Kitaplar bu tür kazalarla doludur. Özellikle “step-down” fikslere sahip hassas olmayan yaklaşmalarda kazalar yoğunlaşmaktadır. Birçok CFIT kazası, pilotların alçalma kartlarının dikey profil kısmını yanlış değerlendirmesi ve alçalmaya yanlış DME mesafesinde veya basılı irtifada başlamaması nedeniyle kayıpla sonuçlanmıştır. Bazı olaylarda da pilotların DME’yi yanlış seyrüsefer kaynağından (navaid) takip ederek alçalmaları kazaya sebep olmuştur.
3. İletişim hataları
Uçuş sırasında iletişim hataları uçak içinde ve dışında olabilmektedir. Bu yetersiz iletişim veya iletişimsizlik de bazı CFIT kazalarına neden olmuştur.
Pilotlar ile ATC arasındaki iletişim hatalarının nedenlerinden bazıları şunlardır:
Dil farklılığı
Standart frezyoloji kullanılmaması
Geri bildirim hataları (read back)
Aşağıdaki örnek Güney Amerika’da yaşanmıştır:
Ekvator’da Quito meydanına yaklaşma yapan bir hava yolu uçağı görüşün limitlerin altına düşmesi sebebiyle pas geçmek zorunda kalmıştır. Uçuş Ekibi ATC’den Ekvator’un bir başka meydanı olan Guayaquil’e (yedek meydanına) devam etmek istemiştir. ATC de “cleared direct Guayaquil” ifadesi ile uçağı direk olarak yedek meydana serbest kılmıştır. Kaptan telsiz konuşmasını yaparken, first officer FMS’de bulundukları pozisyondan direkt Guayaquil meydanını seçerek aktif hale getirmiştir. Kaptan telsizle konuşmasını bitirince de F/O kaptana yaptığı hakkında bilgi vermiştir. Kaptan ise derhal uçağı uçuş planındaki orijinal rotasına geri döndürmüştür. Çünkü o sırada Grid MORA veya rotalarındaki en yüksek arazi 24.000 feet iken uçak henüz 17.000 feet’de bulunmaktaydı. Bu olayda, bölge radar kontrolü altında değildi ve gece şartlarında olmuştu. CFIT kazasına ramak kala için mükemmel bir kurtarma senaryosu gerçekleşmiştir.
Eğer ATC sizi direkt olarak bir fikse veya varış meydanına serbest kılarsa gerçekte ne demek istemiştir? Bulunduğunuz pozisyondan direk olarak mı yoksa uçuş planı yolu ile mi fikse veya varış meydanına serbest kılmıştır. Yukarıdaki örnekte ATC aslında uçağı uçuş planındaki yollarla yedek meydan Guayaquil’e serbest kılmak istemiştir. Fakat kontrolör uygun frezyolojiyi kullanmamıştır. Uygun frezyoloji “Cleared to the Guayaquil airport as filed, maintain FL280” yani “Guayaquil meydanına planınızdaki yollardan serbestsiniz, 280 uçuş seviyesini muhafaza edin” şeklinde olmalıydı. Bu noktada kaptan olaya uygun şekilde müdahale etmeseydi sonuç bir felaket olabilirdi.
Bulunduğunuz pozisyondan direkt olarak fikse uçarsanız yolunuzda neler var? Mevcut irtifanız direkt uçtuğunuz takdirde arazi kleransı için yeterli mi? Kleranstan emin değilseniz direkt uçmamanın sonucundan da emin olamazsınız. Ekibiniz her zaman ATC onları nereye gönderirse kontrolörü karşılıklı teyit etmeden gider mi?
Güney Amerika’dan bir başka örnek de şöyledir:
Bir havayolunun uçuş ekibine “Cleared as filed, cleared to 17.000 ft.” yani “planlandığı gibi serbestsiniz, 17.000 ft. serbest” ifadesi ile müsaade (klerans) verilmiştir. Bu kleransın manası nedir? Uçak bir jet havayoluna oturmuş planlandığı gibi seyir seviyesi 350’da uçmaktaydı. Radar teması yoktu ve gece operasyonu idi. Bu kleransa dayanarak hemen 17.000 feet’e alçalmaya başlar mıydınız?
Yol boyu haritaları incelendiğinde MEA’nın (minimum enroute altitude) yolun bu bölümünde FL240 olduğu görülmektedir. Yol boyunda 90 NM sonraki kontrol noktasını (waypoint) geçince MEA 17.000 feet’e düşmektedir. Kontrolörün talimatı şöyle olmalıydı “Continue on flight plan route, at the appropriate waypoint you are cleared to descend to 17000 feet.” yani “Uçuş planı rotanızda devam edin, uygun yol kontrol noktasından sonra 17.000 feet’e alçalmaya serbestsiniz” Ayrıca bu alçalmayı lokal altimetre değerini almadan yapar mıydınız?
Bir başka örnekte; uçak radar vektörü ile bir ILS yaklaşması için lokalayzır kursuna yönlendirilmiştir. Mürettebat yanlış lokalayzır frekansını kullandığı için araziye çarpana dek vektöre edilen uçuş başında kalmıştır.
Bunlar dünyadaki günlük uçuş operasyonlarındaki yüzlerce örnekten sadece birkaçıdır. İngilizce’nin birinci dil olmadığı pilot ve/veya kontrolörlerin olduğu ülkelerde birçok yanlış iletişim meydana gelebilir.
4. Altimetre hataları
Altimetre hataları da pek çok CFIT tipi kazaya neden olmuştur. Operasyon alanınıza, altimetre tiplerine ve karşılaştığınız basınç değişimlerine bağlı olarak ortaya çıkabilecek çeşitli altimetre hataları vardır.
Tespit edilen bir problem, altimetre ayarlarını belirlemek için kullanılan ölçümdür. Örneğin Kuzey Amerika’da altimetreler “Inches of Mercury (In)” olarak belirlenir ve “Inches of Mercury (In)” cinsinden verilir. Dünyanın birçok bölgesinde, altimetreler “milibar (mb) veya Hektopaskal (hPa)” cinsinden kalibre edilir. Rusya, Çin ve Moğolistan’da, altimetreler “milimetre (MM) cıva” olarak verilir. Batı’daki klasik altimetreler MM ayarını kullanamaz ve altimetrik basınç değeri Mb / hPa ayarı olarak alınmalıdır.
Örneğin Avrupa’da uçan Kuzey Amerikalı pilota, altimetre değeri Mb (milibar) veya hPa (hektopaskal) cinsinden verilir ve pilot bu altimetrik basınç değerini altimetresinde uygun şekilde ayarlamak zorundadır ki uçağının altimetresinin standart konumu Avrupa’dakilerden farklıdır. ATC tarafından verilen altimetre değeri 995 Mb hatalı bir şekilde selektörüne 29.95 olarak girilir ki yapılan en fazla hatadır. Bu hata altimetrede birkaç yüz feet’lik hatalı okumaya sebep olur. Böylece farkında olmadan ve istemeden bir CFIT kazası için gerekli hata yapılmış olur.
Başka bir altimetre sorunu, Rusya, Moğolistan ve Çin’in bir bölümünde görülür. Bu bölgelerde uçuş irtifalarını belirlemek için “metre” kullanılır. Batıda ise “In veya Mb/hPa” değerleri ile belirlenmiş irtifalarda “feet” kullanılarak uçuş seviyeleri belirlenir. Bu bölgelerde uçarken batılı uçuş ekipleri de kendi altimetrelerini uygun yükseklikte uçmak için metre cinsinden ayarlamalıdır. Bu bölgeler, geçiş seviyesinin (TL – transition level) altında “QFE” altimetre ayarı olarak da bilinen değeri kullanmaktadır. QFE Altimetre değeri ise, ortalama deniz seviyesinin veya “QNH” nin üzerindeki yükseklikten ziyade yerden olan yüksekliği ölçer. Bu bölgede uçan batılı uçaklar emniyetli irtifalarda uçmak için ya lokal QFE değerini kullanmalı ya da bu değeri QNH değerine çevirmelidirler. Uçuş ekibi altimetrede yanlışlıkla QFE değeri kullanarak QNH irtifalarında uçmaya kalkarsa deniz seviyesine nazaran daha alçak bir yaklaşma yapacaktır. Örneğin bir ekip Rusya’daki deniz seviyesine göre 1000 feet (MSL /ASL) irtifadaki bir piste, basılı QNH irtifalarını kullanarak yaklaşma için QFE değeri kullanırsa, yaklaşmanın 1000 feet altında kalacaktır!
Dünyanın değişik bölgelerindeki geçiş irtifaları (TA) ve geçiş seviyeleri (TL) farklılıkları da bir başka altimetre hatasına neden olabilmektedir. Geçiş irtifası (TA) tırmanış sırasında uçuş ekibinin “QNE” değerine veya normal rota standart basıncına (29,92 In/1013 Mb) geçmesi gereken noktadır. ABD veya Kanada’da TA v TL normalde aynı irtifadır; (18.000 feet MSL veya FL180). Dünyanın birçok meydanında geçiş yükseklikleri hem ülkeye hem de hava alanına göre değişir. TA bir yerde 5000 feet iken başka bir yerde 9000 feet olabilmektedir. Uçuş ekibinin ayrılış prosedürleri ile işba olduğu durumlarda yer seviyesine yakın olarak tespit edilmiş “geçiş irtifaları” kolaylıkla kaçırılabilmektedir. Uçuş ekipleri alçalışta en geç geçiş seviyesi (TL) geçilirken, lokal altimetre ayarını yapmış olmalıdırlar. Çoğu ülke altimetre ayarlarının yapılacağı 500-1000 feet’lik bir geçiş katmanına sahiptir. Yaklaşmalar sırasında dikkat dağıtıcı unsurlar veya acelecilik nedeniyle ekip uygun lokal altimetre (QNH) yerine QNE standart altimetrik basıncı kullanarak yaklaşır. Bu da CFIT tipi kazaların bir başka elemanıdır.
Yaklaşmakta olduğunuz meydandaki sıcaklık önemli miktarda standardın altına düşerse bir başka altimetre hatası meydana gelebilir. Hava sıcaklığı düştükçe hava sıkışır ve bu nedenle yayınlanmış irtifa sizi emniyetli bir irtifa kleransının çok altında uçurabilir. Bu gibi durumlarda “Cold Temperature Adjustment Chart”ları kullanarak planlanan yaklaşmanın başında, ortasında ve son safhasındaki basılı irtifaları düzeltmelisiniz. Örneğin yaklaşma başlangıç irtifası pistten 5000 feet yukarıda bir noktaya uçarken ve -55 C derece sıcaklık rapor edilmişse basılı ilk yaklaşma irtifasına düzeltme faktörü 1500 feet’a kadar çıkabilir.
CFIT kazalarını azaltmak için neler yapılabilir?
CFIT kazaları ile mücadele etmek maksadıyla yıllardır birçok farklı çalışma yapıldı, eğitimler verildi ve kitaplar yazıldı. Hiçbiri soruna kesin ve sürekli bir çözüm getiremedi!
CFIT kazaları, tamamen uçuş ekibinin kontrolü altındaki elverişli bir uçağın yanlışlıkla araziye, suya veya bir engele çarpması şeklinde oluşur.
Arazi farkındalığı, aşağıdaki hususların kombine farkındalığı olarak tanımlanır:
Uçağın pozisyonu.
Uçağın irtifası.
Minimum Emniyetli İrtifa (MSA).
Arazi konumu ve özellikleri.
İnsan kaynaklı engeller gibi diğer tehditler.
Araziye yaklaşmada yüksek varyoyu önlemek için alçaldıkça limitlemek iyi bir uygulama olacaktır. CFIT kaza olasılığını azaltmak için düşük irtifalarda alçalma oranları şu şekilde sınırlandırılması tavsiye edilir:
5000 feet AGL üzerinde varyo maksimum -5000 fpm
4000-5000 feet AGL arasında varyo maksimum -4000 fpm
3000-4000 feet AGL arasındam varyo maksimum -3000 fpm
3000-2000 feet AGL arasında varyo maksimum -2000 fpm
2000-1000 feet AGL arasında varyo maksimum -1000 fpm
1000 feet AGL altında varyo -1000 fpm altında
Derin yaklaşma prosedürleri aksini gerektiriyorsa, iniş ve yaklaşma brifinginde planlanan alçalma oranı da (rate of descent) dahil edilmelidir.
Son yaklaşma segmentinde, PF ve PM / PNF’nin öncelikle dikkatini, MDA (H) veya DA (H) ‘ye ulaşmadan önce gerekli yükseklik sınırlaması veya yükseklik / mesafe kontrollerine yöneltilmelidir.
Uçuş ekibinin arazi farkındalığını artırmak için, radyo altimetre 2,500 ft AGL’de çalışmaya başladığında uçuş ekibi tarafından “callout” yapılmalıdır.
Radyo altimetre, yaklaşmanın geri kalan kısmında çapraz kontrole dahil edilmelidir.
Minimum engel klerans (MOC) değerlerinin altındaki radyo altimetre değerleri, uçuş ekibini uyarmalıdır (ör. 1.000 ft, 500 ft, vb.)
Uçuş ekibi, öngörülen herhangi bir radyo altimetre göstergesine veya uçak alçalma oranı ile tutarlı olmayan ardışık radyo altimetre göstergelerine uygun şekilde yanıt vermek için uyanık olmalıdır.
Hassas olmayan yaklaşma prosedürlerinde dikey profilin (süzülüş hattının) muhafaza edilmesi:
Çalışmalar, kontrollü uçuşta yere çarpma yani CFIT riskinin hassas olmayan yaklaşmalarda yüksek olduğunu göstermiştir.
Hassas olmayan yaklaşma prosedürleri aslında güvensiz yaklaşmalar değilken, yaklaşmada geleneksel “step-down” yani adım adım alçalma tekniğinin kullanılması hataya daha çok eğilimlidir ve bu nedenle de pek tavsiye edilmez.
İşletmeler, hassas olmayan yaklaşma prosedürlerinde, özellikle süzülüş hattının kontrolü ile ilgili eğitim ve standardizasyonun üzerinde hassasiyetle durarak bu riski azaltmalıdır.
İşletmeler, tipik olarak, hassas olmayan yaklaşmalarda “süzülüş hattının kontrolü” için 3 tekniğin herhangi birini kullanmaktadır. Bu tekniklerden, “Kesintisiz Alçalma ile Son Yaklaşma” (CDFA) “continuous descent final approach” tekniği tercih edilir. Uçuş ekipleri, pilot iş yükünü azaltmak, yaklaşmayı güvenli hale getirmek ve yaklaşmada hata olasılığını azaltmak için mümkün olduğunda CDFA tekniğini kullanmalıdır.
Bazı havacılık dökümanları hizmeti veren şirketlerin yayınladıkları “aletli alçalma kartlarında”, kesintisiz alçalma ile son yaklaşmanın (CDFA) optimum şekilde uçulabilmesi için fiksler veya kontrol noktaları (fixes/waypoints) üzerinde olunabilecek “minimum irtifalar” basılmıştır.
Kaynak: ICAO Doc 8168 V1 Flight Procedures, 1.7 VERTICAL PATH CONTROL ON NON-PRECISION APPROACH PROCEDURES
Bir çok profesyonel uçuş birimi, araziye kontrollü uçuş kazaları (CFIT) ve buna sebep olan oryantasyon bozulmalarıyla ilgili çalışmalar yapmakta ve bunları öncelikli eğitim konusu olarak değerlendirmektedir. CFIT araziye kontrollü uçuş kazaları; mürettebatın oryantasyonu kaybettiği ve hava aracının arazi veya su üzerine doğru yol aldığı durumlarda gerçekleşir. Bu durum, uçuş ekibinin haritaları hatalı yorumlaması, ATC’nin yanlış yönlendirmesi veya yanlış anlama gibi sebeplerden kaynaklanabilir. Araziye kontrollü uçuş kazaları, 5’i büyük ticari jet uçağı olmak üzere her yıl ortalama 30 uçağın başına gelmektedir.
1987-1996 yılları arasındaki 10 yıllık bir dönemde tüm dünyadaki hava yollarındaki ölümlü kazalar içinde CFIT kazaları en yüksek orandadır.
Görsel yanılmaların uçuş ekibinin algısı ve eylemlerine etkisine bir örnek;
Durum : Sise girme
Algılama : Uçak burnun yukarı kalktığı hissi
İstenmeyen Hareket : Burnu aşağı bastırma
Sonuç : Derin Süzülüş hattı / CFIT kazası
Genel olarak, CFIT türü bir sorundan sonra gelişen iki farklı çözüm seti mevcuttur. Bir grup genellikle uçak üreticilerine önleyici sistemler tavsiye ederken, diğer grup uçuş ekiplerinin özellikle CFIT olaylarının yüksek riskli olduğu bölgelerde durumsal farkındalıklarını muhafaza edebilecekleri daha iyi eğitimleri tavsiye etmektedir. Gerçek şu ki hiçbir yaklaşım kendi kendine başarılı olamaz. Şöyle ki; yıllardır hem iki hem üç mürettebatlı uçaklar CFIT kazaları yaşamaktadır. Sonraları uçaklar GPWS teçhizatları ile donatıldı ve herkes bunun CFIT kazalarına çözüm olacağını ifade etti. Fakat yanıldılar. GPWS sistemleri engelleri ve hızla yükselen araziyi teşhis edemedi. American Airlines’ın uçağı Columbia, Cali’de GPWS ile donatılmıştı fakat sistem dağların zirvelerinden durumu kurtaracak kadar önceden pilotları ikaz edemedi. CFIT kazaları azalsa da devam etti.
Önleyici sistemleri savunan gruptan güzel bir öneri geldi; sisteme EGPWS’i dahil etmek. Bu sistem CFIT tehdidinden 60 saniye önce pilotları ikaz edecekti. Sistemin database’ine engeller ve kuleler gibi hızla yükselen arazileri de ikaz etmek maksadıyla “look ahead” fonksiyonu eklendi. Sistem ayrıca hava (WX) veya arazi (terrain) modu açık olduğunda uçağın önündeki arazinin görsel görüntüsünü de ekranlara yansıtıyordu.
CFIT kazaları EGPWS’e rağmen hala devam ediyor. Niçin?
Yeni uçak sistemlerine ve teçhizatlarına harcanan para kadar pilotların yeterli eğitimine harcanmamıştır. Fakat bu CFIT kazalarının önlenmesi için önemli koruma katmanlarının sisteme dahil edilmediği anlamına da gelmez. Araştırmalara göre küllî kaza-kırımların %60-80’inde insan faktörünün türevi hatalar mevcuttur, yine de eğitim bütçelerinin %95’i insan hatalarının azaltılması yerine simülatör eğitimlerine harcanmaktadır. Karar verme, Durumsal farkındalık, İletişim kazaları ve SOP’lerin uygun şekilde uygulanmaması CFIT kazalarının çoğunluğunun sebebidir.
Çözüm; CFIT kazalarına dengeli bir yaklaşım ile olacaktır. İşletmeler uçaklarını en son sistem arazi veya engel kaçınma sistemleri ile donatmakla kalmayıp aynı zamanda bütçeden pilotların prosedürler, farkındalıklar, iltişim hataları, uygun CRM tekniklerini kullanma, uygun altimetre ayar usulleri ve araziden kaçınma sistemlerinin kullanımı ile ilgili eğitimlere de para harcamak için gayret göstermeleri gereklidir.
Pozisyon ve İrtifa Farkındalığı
Her zaman şu üç soruyu sorarak durumsal farkındalığınızı koruyun:
Neredeyiz?
Nereye gidiyoruz?
Yolumuzda ne var?
Neredeyiz?
Kokpitteki herkes müsaade edilen irtifada ve konumda hemfikir durumda mı? Kokpit personeli pozisyonu doğrulamak için harita ve FMS bilgi bankasını kullanıyor mu? PNF yani izleyen pilot seyrüseferi takip ve kontrol ediyor mu? Dönüşe veya alçalmaya başlamadan önce PNF’in onayı alınıyor mu? Modern uçaklarla uçan pilotlar herşeyin FMS “database”inde olduğunu artık haritalara ihtiyaçlarının olmadığını düşünebilirler fakat bu “database”de MEA, MOCA, Grid MORA, MSA irtifaları veya kısıtlı/yasaklı bölgeler mevcut mu? Tüm bunlar CFIT kaza olasılıklalarını artıran hususlardır.
Nereye gidiyoruz?
Direkt rota verilmesi ile bulunduğumuz pozisyondan mı kastediliyor yoksa plandaki yollardan mı? FMS’den doğru “waypoint” seçildi mi, kontrol edildi mi? Verilen yeni rota aktif edilmeden karşılıklı teyit ediliyor mu?
Yolumuzda ne var?
Pist değişikliği işleri sıkıştırıp aceleye sebep oluyor mu? “Shortcut” yani kestirme rotaya vektör edildiğiniz bölgede arazi yüksek mi? GPWS veya EGPWS sistemleriniz faal mi? Verilen yeni rotanın MEA, MOCA, Grid MORA, MSA irtifaları nedir? Verilen yeni rotada hava nasıl?
Mümkünse gece görerek yaklaşmayı kabul etmeyin. Çünkü kabul ettikten sonra arazi, engel ve diğer trafiklerle ayırım sorumluluğu bunca iş yükünün arasında size kalmaktadır. Özellikle geceleri radar hizmetini ve basılı yaklaşma prosedürlerini gece görerek koşullar iyi bile olsa kullanın.
Uçuş ekibi uçaktaki FMS, Yaklaşma kartları, Haritalar ve göstergeler gibi tüm kaynakları CFIT kazalarından kaçınmak için kullanmalıdır.
Doğru İletişim Usulleri
Kokpit içindeki iletişim dikkat dağıtmaktan çok durumsal farkındalığı artırmalıdır. Standart anons ve ikazlar (callouts) kullanılmalıdır. Kullanılan dil karışıklığa meydan vermemelidir. Ortak bir dil kullanılmalıdır. Acil durumda ATC ile anadilinde (İspanyolca) konuşan kaptan sadece İngilizce bilen ikinci pilotun durumsal farkındalığını azaltacaktır.
Pilotlar konuşurken diğer pilotların veya ATC’nin de zaten bildiğini farz ve kabul ettiği kısaltmalar ve müphem (açık ve net olmayan) ifadeler kullanmaktan mümkün olduğunca kaçınmalıdır. Örneğin bir pilot “level off” ifadesini kullanıyorsa bunun anlamı nedir? Uçağı şimdi düz uçuşa geçir mi yoksa tahsis edilen irtifaya yaklaşıyoruz mu ya da tahsis edilen irtifayı mı soruyor? Birçok işletmede uçuş seviyeleri ile ilgili olarak anons ve ikazlar geliştirmiş ve kullanmaktadır. Örneğin “1000 feet above”, “100 feet above”, “level off”, “1000 feet to level off”, 2000 feet to level off”, “1000 to go” vb. PNF yani uçuşu takip eden pilotlar tüm alçalma ve tırmanma manevralarını takip ederek zamanında uygun anons ve ikazları yapmaktan sorumludurlar. SOP’lerine uygun olan “callout”ları uçan pilotu destekleyecek şekilde açık ve net bir şekilde söylemelidirler.
ATC tarafından verilen bir alçalış veya tırmanış talimatında “read-back” veya “hear-back” denilen tekrar hatalarını önlemek veya yeni tahsis edilen irtifa ile ilgili bir karışıklığa meydan vermemek için tavsiye edilen bir teknik de şudur; PNF tahsis edilen yeni irtifayı MCP ‘de (mode control panel) irtifa penceresine bağlarken ATC’ye terk edeceği ve alçalacağı/tırmanacağı yeni irtifayı tekrar eder. Bu sırada bağladığı irtifayı da bilgilendirmek ve teyit almak için PF’e (pilot flying – uçan/kumandalardaki pilota) parmağı ile işaret eder. Her iki pilot ta tahsis edilen yeni irtifayı karşılıklı teyit edip “FL170/Checked” gibi onayladıktan sonra alçalma veya tırmanma işlemi aktif edilerek manevraya başlanır. Bu tekniğin adı “point and shoot” olarak ifade edilmektedir. Kullanılan herhangi bir metodun esası şu olmalıdır; her durumda, her iki pilot ta verilen talimatı duymuş, anlamış ve karşılıklı teyit etmiş olarak değişikliğe başlanmalıdır. Bu basit mantık sizlere oldukça yüksek bir emniyet standardı sağlayacaktır. Yapılan en sık hatalardan biri de ATC’nin her zaman verdiği, alışık olduğunuz irtifaları vereceği beklentisidir ki birçok kazanın veya “level bust” denilen irtifa sapmalarının sebebidir. Kritik hatalar yapmamak için hem ATC hem de uçuş ekibi havacılık konuşma kalıplarını (frezyoloji) hem yerinde hem de uygun şekilde kullanmalıdır. “Read-back” denilen talimat tekrarı mutlaka aynı sıra ile yapılmalıdır. ABD meydanları gibi yoğun trafiğe sahip bölgelerde pilotların yaptığı read back’ler yanlış bile olsa ATC’nin çoğu zaman düzeltmede bulunmadığı sıklıkla yaşanan bir durumdur.
Altimetre Prosedürleri
Uçuşta altimetre hatalarından nasıl kaçınabiliriz?
Başlangıç olarak, uçuş yapacağınız ülkelerin AIS yayınlarını, rotalarını, haritalarını, yaklaşmalarını, ayrılışlarını (STAR-SID) detaylı olarak gözden geçirmek iyi bir yöntemdir. Bu yayınlarda özellikle standartlardan farklı altimetre ayar usullerine özellikle dikkat edilmesi zaruridir (zorunlu). Kullanılan altimetrik basıncın birimi (In, hPa, MM), kullanılan feet veya metre irtifaları, TL ve TA seviyeleri ve QNH/QFE kullanımı önem arzetmektedir. Çünkü bu bilgilere bağlı olarak feet-metre dönüşüm tabloları, QNH-QFE dönüşüm çizelgelerini kullanılabilecek şekilde alçalmada hazırlık yapmanız gerekecektir. Örneğin Gulfstream III (G III) gibi bazı uçakların altimetrelerini metre olarak okumak için değiştiremezsiniz. Kokpitlerde Rusya ve Çin hava sahalarında kullanılmak üzere feet-metre tablolarını kağıt çeklistler şeklinde kolay kullanılabilir şekilde bulundurmak çok yaygın bir uygulamadır. Bu gibi durumlarda Rusya’ya uçarken verilecek 11.000 metreye alçalın talimatında ne yapacığınızı planlamak zorundasınız. Havacılık haritaları bu tür tabloları sağlamakla beraber, önceden hazırlıklı olmak acele ile adaptasyon ihtiyacını ve hata yapma ihtimalini azaltacaktır.
Kalkıştan önce hazırlanmanın bir diğer avantajı da; uçuş ekibini zihni olarak karşılaşılacak altimetrik birime, bağlanacak pencere ve kullanılacak düğmelere aşina kılmaktır. Ayrıca alışılmışın dışındaki geçiş irtifa ve seviyelerine (TA-TL) dikkat çekilerek CFIT kazalarında önemli paya sahip seviye-irtifa hatalarına da önlem alınmış olur.
Uçuş boyunca mürettebat, kokpitte altimetre farklılıklarını hesap etmek için uğraşırken acele etmekten, acele ettirilmekten veya aceleye zorlanmaktan ayrıca gereğinden fazla kokpit içinde kalmaktan (heads down) özellikle 10.000 feet AGL ve altında kesinlikle kaçınmalıdır. Dikkat dağıtıcı bu unsurlar birçok farklı CFIT kazası ile direkt olarak ilgilidir. Özellikle mürettebat normalden farklı hava sahalarında çalışıyorsa hep birlikte uygulanacak altimetre usullerinde, düzeltme faktörlerinde önceden mutabık kalmalıdır.
CFIT kazalarından kurtulma usulleri
CFIT kazalarının nedenlerinden birisi de uçuş ekibinin araziden kaçınma manevrasını uygulamada gecikmesi veya yanlış uygulamasıdır. Birçok CFIT tipi kaza olayı uçakların dağlardan kaçınmak için tırmanışta iken tepenin veya dağın zirvesine yakın yerlere çarpması ile sonuçlanmıştır.
Uygun usuller neler?
DİKKAT: Daima AFM (aircraft flight manuel), şirket prosedürleri veya diğer basılı prosedürlerde tarif edilen özel kaçınma usullerini uygulayın.
GPWS veya EGPWS sistemleri kaçınma manevrası için ikaz vermeye başlayınca teredddüt etmeden kitaplarınızda yazan usulle manevraya başlayın. Uçak tipinde veya şirket usullerinde farklılıklar olmakla beraber genel olarak yapılacaklar hemen hemen aynıdır;
İlk olarak otomasyonu devre dışı bırakmalısınız. Otopilot ve otomatik gaz kolları PF tarafından PNF’in de teyit etmesiyle devreden çıkartılmalıdır. Çünkü bundan sonraki manevranın kontrolü tamamen sizde olmalıdır ki gerektiğinde uçağınızın tüm limitlerini kullanarak kaçınma manevrasını yapabilesiniz.
Sonraki hareket tarzı ise eşzamanlı olarak PF’in gaz kollarını maksimum güce açması ve uçak başını manuel olarak “pitch” limite kadar kaldırması ile devam etmelidir ki bu da yaklaşık 17-20 derecelik bir baş yukarıda pozisyonudur. Elbette bu dereceler uçak tipine göre değişebilir. Uçağınızın FCOM’unu incelemeniz gerekir. Uçakları çoğunda “EEC” tabir edilen elektronik motor kontrol sistemleri ani gaz açmalarda gaz kollarının limitlerin ötesine açılmasını engeller. Bu nedenle gaz kollarını kalkıştaki TOGA modu gibi otomatik modlarda kullanmak kaçınma manevrası için yeterli gücü vermeyebilir ki bu da kaçınma manevrasında yeterli güç kullanılamamasına ve CFIT kazalarına neden olur. Bu koşullarda araziye çarpma kaçınılmaz ve büyük tehlike olarak değerlendirilir ve çoğu AFM gerekirse uçak stol süratine yaklaşana kadar başı kaldırmayı ve gaz kollarını gerekirse limitlerin üzerinde kullanmayı tavsiye eder.
Kaçınma manevraları sırasında en çok yapılan hatalardan biri de “drag” yani geri sürüklenme yaratan uçuş kontrol yüzeylerinin toplanmamasıdır. PF mümkün olur olmaz kaçınma manevrası sırasında manuel olarak “spoiler” veya “speed brake” kumandalarını kapatmalıdır. PNF de takip ederek kapandıklarını teyit etmelidir. Bu kumandalar genelde otomatik uçuşlarda TOGA ile beraber kendiliğinden kapanmasına rağmen manuel kaçınma manevralarında yine manuel olarak kapatılmalıdır. Aksi durumda kurtarma-kaçınma manevrasının tırmanış kabiliyeti oldukça azalacaktır. Daha önce bahsedilen “Cali” kazasında kaptan TOGA tuşuna basmış fakat spoiler’lar toplanmadığı için tırmanış performansı azalmıştır.
Uçağın yere çarpma tehlikesinden uzaklaştığından tüm uçuş ekibi emin olmadıkça kaçınma manevrasını bitirmeyin. Kaçınma manevrası sırasında hücum açısını (AoA) veya gücü (thrust-gaz kolları) azaltmak çok tehlikelidir.
Prosedürlerin zamanında yapılması
Bir GPWS/EGPWS ikazına tereddüt etmeden ivedilikle reaksiyon gösterin. CFIT kaçınma kazalarının çoğu ikazlara zamanında reaksiyon gösterilmediği için olmuştur. GPWS sistemleri ilk kullanılmaya başladığı dönemlerde birçok uçuş ekibi ikazların sahte olduğunu düşünmüş ve dikkate almamıştır. Günümüz uçaklarının sistemleri oldukça hassas ve güvenilir ikazlar üretmektedir. Bu nedenle prosedürlerin gecikmeksizin uygulanması önem arz etmektedir.
Uyarılara cevap vermenin gecikmesiyle ilgili bir sorun da şudur ki, mürettebatın, manevradan kaçınmadan önce, uyarının veya ikazın doğruluğunu kanıtlamaya çalışırken tehlikeye girmediğini söyleyen bir durum farkındalığına sahip olmasıdır. Bu gecikmeler ölümcüldür. Kaçış manevrasının yapılması çok gecikirse, uçak sistemleri uçakları bu durumdan uzaklaştıramayabilir. Daha önce de ifade edildiği gibi durumsal farkındalığın kaybı veya değişikliği CFIT kazalarının kritik nedenidir.
Ayrıca, uçuş ekibi, kalkış ve iniş sırasında ekranlardan onlara uçuş hattındaki arazi ve engeller için görsel sunumlar sağlayan EGPWS sistemini de kullanmalıdır. Durum farkındalığında bir resim bin kelimeye bedeldir. Görsel ekranlar, doğru durum farkındalığını sağlayan bir koruma katmanı sağlar. Birçok pilot ise, uçağın kalkışı ve tırmanışı sırasında EGPWS’ye olan ihtiyacı görmez çünkü uçak yerden/araziden ve engelden uzaklaşıyordur. Mürettebat acil bir durumdan sonra havalimanına dönmek zorunda kaldığında, yolu üzerindeki arazinin veya engellerin görsel bir resmine sahip olması gereklidir.
Tüm bunların yanında; her pilotun kullandığı hava aracının sistemlerini ve kendisine sağlayacağı operasyonel hayati imkanları çok iyi bilmesi zaruridir ve hayati öneme sahiptir.
Şimdi de IATA’nın (The International Air Transport Association) 2010-2014 yılları için 2015 yılında yayınladığı “Controlled Flight Into Terrain Accident Analysis Report” raporundan bazı alıntılar yapalım; RAPOR’a göre …
2010-2014 yılları arasındaki 5 yıllık dönemdeki kazaları incelemiştir.
IATA’nın ticari operasyon tanımına uygun, MTOW 5700 kg’ın üzerindeki hava araçlarını kapsamıştır.
CFIT kazalarında esas; uçağın uçabilir durumda olması ve uçuş ekibinin kontrolünde olmasıdır.
Tüm kazalar içinde sayıca az olmasına rağmen, CFIT kazaları neredeyse her zaman felaketle sonuçlanmıştır. Kazaların %91’i yolcu ve mürettebatın ölümü ile sonuçlanmıştır.
CFIT kazaları “LOC-I” yani “Loss of control in flight” uçuşta kumanda kaybı kazalarından sonra ölümcül kaza kategorisinde ikinci sıradadır.
Değerlendirilen beş yıllık dönemde 2541 ölümden 707’si CFIT kazalarında meydana geldi.
CFIT kazaları, IATA Güvenlik Departmanı tarafından değerlendirilmiş ve endüstride havacılık güvenliği için ikinci en yüksek riskli olarak ilan edilmiştir.
Beş yıllık dönemde meydana gelen 415 kazadan 34’ü CFIT kazası belirlenmiştir.
Bu kazalardan 31’i ölümcül kaza sınıfında ve toplam 707 can kaybı ile sonuçlandı.
Bu rapor, özellikle aşağıdaki operasyonlarla ilgili kazaları içermemektedir:
Özel (genel) havacılık
İş veya askeri havacılık
Yasadışı faaliyetlerin bir parçası olarak uçuşlar
İnsani Yardım Uçuşları
Tarla ilaçlama veya diğer tarımsal uçuşlar
Güvenlikle ilgili olaylar (örneğin kaçırma olayları)
Deneysel veya diğer test uçuşları
Bu dönemde toplam 415 kaza meydana geldi. Bu kazaların 34’ü CFIT olarak sınıflandırıldı.
Kontrollü Uçuşta Araziye Çarpma Kazalarına Katkıda Bulunan Faktörler
IATA, kazalara katkıda bulunan faktörleri belirlemiştir. 2010-2014 arasındaki tüm CFIT kazaları sınıflandırılmıştır. Dünyada en çok katkıda bulunan faktörler aşağıda gösterilmektedir.
Gizli Durumlar (eksiklikler) … Kazadan önce sistemdeki temel konular
Düzenleyici gözetimi %56
Teknoloji ve Teçhizat %47
Emniyet Yönetimi %32
Uçuş Operasyonları %21
Eğitim Sistemleri %15
Çevresel Tehditler … Uçuş ekibinin kontrolü dışındaki olaylar, güvenlik sınırlarını sağlamak için yönetilmelidir.
Meteoroloji %44
Yer S/S Sistemi arızası %41
S/S Yardımcıları %41
Zayıf Görüş/IMC %38
Arazi/Engeller %18
Havayolu Tehditleri … Uçuş ekibinin kontrolü dışındaki olaylar, güvenlik sınırlarını sağlamak için yönetilmelidir.
Uçak Arızası %3
Oto-pilot / FMS %3
Aviyonik / Uçuş Aleti %3
Bakım olayları %3
Operasyon baskısı %3
Uçuş Ekibi Hataları (ilgili) … Güvenlik marjlarını düşüren tehditlerin yönetimi hataları
SOP’ye Uygunluk %38
Bilinçi %26
Kasıtsız olarak %12
Callout’lar %15
Manuel Uçuş / Uçuş Kumandaları %15
İstenmeyen Uçak Durumu … Ekip tarafından güvenlik marjlarını düşürecek durum . İstenmeyen uçak durumu kurtarılabilir.
Araziye Doğru Kontrollü Uçuş %41
Dikey/Yatay/Sürat Sapması %41
Gereksiz Hava içinden geçiş %12
İstikrarsız Yaklaşma %6
Uzun Oturuş, Palyede Yüzme
Zıplamalı iniş, Sıkı iniş
Kenara iniş, Krap iniş %3
Karşı Önlemler
İzleme / Çapraz kontrol %38
Genel Ekip Performansı %35
İletişim Çevresi %12
Liderlik %12
Planlananın ifade edilmesi %12