HEMİPLEJİ AKUT DÖNEM REHABİLİTASYONUNDA BOBATH VE BRUNNSTROM EKOLLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
HEMİPLEJİ AKUT DÖNEM REHABİLİTASYONUNDA BOBATH VE BRUNNSTROM EKOLLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
MURAT ŞAHİN
110162002
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
BİTİRME PROJESİ
DANIŞMAN: PROF.DR. FZT. FERDA DOKUZTUĞ ÜÇSULAR
TEŞEKKÜR
Projemin ortaya çıkmasında ve gelişmesinde beni düşünceleri ve engin bilgileriyle destekleyen danışmanım ve değerli hocam sayın Prof. Dr. Fzt. Ferda DOKUZTUĞ ÜÇSULAR’a saygı ve teşekkürlerimi sunarım.
Yardımlarını benden esirgemeyen ve projeme en büyük katkıyı sağlayan Fzt. Mergül İDRİSOĞLU, Fzt. Vedat YAKIT ve Dr. Aytekin AKKAN’a sonsuz teşekkür ederim.
Ayrıca 4 yıllık eğitim ve öğretim hayatım boyunca bilgilerini paylaşmaktan esirgemeyen ve her anlamda destek olan sevgili fizyoterapi ve rehabilitasyon bölüm hocalarıma en içten teşekkürlerimi sunarım.
Hülya ŞİŞLİ, Aycan Çakmak, Elçin DERELİ ve Birsen SİRMEN’e ayrıca teşekkür ederim.
HEMİPLEJİ
“Hemipleji, serebral dolaşımdaki patolojik değişiklikler sonucu gelişen ve vücudun bir yarısında nöromuskuler fonksiyon bozukluklar ile karakterize vasküler bir sendromdur. HP, iskemi veya hemoraj nedeniyle beyin dokusunda enfarktüse neden olan ve genellikle ani başlayan (saniyeler, dakikalar veya birkaç gün) nörolojik bozukluklarla seyreden SVO’ların en sık bulgusudur.” (Otman, Karaduman, 2010,16-64).
EPİDEMİYOLOJİ
SVO mortalite ve insidansı, yaşla birlikte artış göstermektedir(bütün yaş gruplarında, bay ve bayanlarda eşit oranda görülür). Hipertansiyon, hem iskemik, hem de hemorajik SVO için tedavi edilebilir bir risk faktörüdür. Kardiak hastalıklar, özellikle koroner arter hastalığı risk faktörleri arasında üçüncü sırayı almaktadır. (Otman, Karaduman, 2010 ).
Dünya Sağlık Örgütü de aynı şekilde her yıl 15 milyon insanın inme geçirerek gelişmiş ülkelerdeki mortalitenin sebeplerinde SVO’nun 3. sırada yer aldığını doğrulamaktadır. (Kuzgun, Özgen 2012, 18(3): 77-82)
RİSK FAKTÖRLERİ
- Yaş
- Transient İskemik Atak (TIA)-(geçici iskemik atak)
- Önceki SVO
- Hipertansiyon,
- Diabetus Mellitus
- Kardiak Anomaliler,
- Ateroskleroz
- Hiperlipidemi
- Sigara, kahve
- Östrojen içeren ilaçlar
- Herediter Faktörler
- Obezite
- Sedanter yaşam ( Otman, Karaduman, 2010,16-64).
HEMİPLEJİDE AKUT DÖNEM NEDİR?
Akut dönem inme sonrası vital bulguları stabilize edilen hastanın yaşadığı 2-6 hafta arası süren ve flask bir tablonun gözlendiği aralıktır. Rehabilitasyona ilk 24-36 saatte başlanmalıdır.
HEMİPLEJİDE BRUNNSTROM YÖNTEMİ
Amaç: Hastanın mevcut fonksiyonel seviyesini belirleyerek, o noktadan tedaviye başlamaktır. Refleks eğitimle birlikte, kas fonksiyonunu ilerletmektir. Öncelikle patolojik reflekslerden faydalanarak, motor sinerjiler oluşturulur, daha sonra ise bunlar parçalanarak normal hareket açığa çıkartılır. Duyusal uyarılar için sıvazlama ve darbeleme kullanılır. Direnç her iki tarafta da hareket elde etmek amaçlı kullanılır.
Bu teknikte 4 aşamadan bahsedilir.
- Refleks düzeyde majör sinerjiler elde edilir.
- Sinerjilerin istemli kontrolü yerleştirilir.
- Yerleştirilen sinerji parçalanır.
- İstemli fonksiyon elde edilir. ( Otman, Karaduman, 2010,16-64).
TEMEL PRENSİPLER
- Brunnstrom yöntemi ile hemipleji tedavisi iyileşme sürecinin her aşamasında, hasta için uygun motor paternlerin kullanımı esasına dayanır.
- Sinerjiler, refleksler ve diğer anormal hareket paternleri, normal istemli hareket elde edilinceye kadar yöntemin bir parçasıdır.
- Sinerjiler, sağlıklı insan tarafından da kullanılır fakat istenildiğinde parçalanabilir.
- Hemiplejik hastada bu yoktur. Önce sinerjiler yerleştirilir, istemli bir şekilde yapılmaya başlandığında kolaydan daha karmaşık hareketlere doğru ilerlenerek parçalanır.
- Hareketi açığa çıkartmak için; refleks, bileşik reaksiyonlar ve pozisyonlamadan faydalanılır.
- Hareket açığa çıktıkça, refleks aktivite inhibe edilerek normal ve fonksiyonel hareketler yerleştirilmeye çalışılır.
- Normal motor gelişim eğrisini izlemez.
- Başlangıçta spastisiteyi açığa çıkartıp, sonra inhibe eder.
- Asimetrik çalışır.
- Elde biraz daha fazla yoğunlaşır.
- Öncelikle distal segmentlerle ilgilenir. (Otman, Karaduman, 2010,16-64).
Sinerji Eğitimleri Sırasında Kullanılan Refleksler
- STBR (simetrik boyun tonik refleksi): Boyun fleksiyonu ile kollarda fleksiyon bacaklarda extansiyon; boyun extansiyonu ile kollarda extansiyon, bacaklarda fleksiyon görülür.
- ATBR (asimetrik boyun tonik refleksi): Baş rotasyonu ile “çene” tarafındaki extremitede extansiyon; “oksiput” tarafındaki extremitede fleksiyon görülür.
- TLR (tonik labirent refleksi): Baş ve gövdenin boşluktaki pozisyonu ile ilgilidir . Yüzüstü duruşta fleksör , sırtüstü duruşta ise maksimum ekstansiyon tonusu artışı vardır .
- TLUR: (tonik lumbal refleksi): Vücut üst kısmının pelvise göre pozisyon değiştirmesi ile ortaya çıkar. Gövdenin sağa rotasyonu sağ kolun flek ve sağ bacağın extansiyonu;
gövdenin sola rotasyon ise sağ kolun extansiyonu ve sağ bacağın fleksiyonu ile sonuçlanır.
- Aynavari akis hareketi ve Resirokal inhibisyon: Vücudun diğer kısımlarındaki zorlu ve istemli çabanın, hemiplejik tarafta, refleks kontraksiyon ya da istemsiz hareket yol açmasıdır. Genelde spastik hastalarda görülür. Hapşırma, öksürme ve esneme durumunda da birleşik reaksiyonlar açığa çıkabilir
- Homolateral extremite sinkinezisi: Hasta taraf ekstremitelerin aynı cins sinerjileri birbirine bağımlılık gösterir. Alt ve üst extremite sinerjilerinin, birbiri ile bağlantılı olması sonucu, dirence karşı yapılan üst extremite fleksör sinerjisinin, alt extremitede de fleksör sinerjiyi kolaylaştırmasıdır. Aynı yayılım alt extremiteden, üst extremiteye de olur.
- Raimiste fenomeni: Sağlam taraf extremiteabduksiyonuna verilen direnç, hasta tarafta ABD, sağlam taraf adduksiyonuna verilen direnç, hasta tarafta ADD ile sonuçlanır. Sağlıklı insanlarda da görülebilir, fakat bu kontrol altındadır.
- Sougues fenomeni: Hemiplejiklerde hasta kolun elevasyonu, el parmaklarında otomatik ekstansiyona yol açar. Her hemiplejide görülmez. (Algun, 2014, 416)
AKUT DÖNEMDE YATAK POZİSYONU
Svo sonrası hasta flask evredeyken ektremitelere uygun yatak pozisyonu verilmelidir. Flask durumdaki alt ekstremiye bu dönemde yer çekimin de etkisi ile, kalçada eksternal rotasyon ve abduksiyon, dizde ise fleksiyon pozisyonuna gitme eğilimindedir. Nörolojik açıdan bakıldığında bu pozisyon fleksör sinerji ile uyumludur.
Eğer alt ekstremitede ekstansör sinerki gelişimi başladıysa kalçada ekstansiyon adduksiyon dizde ekstansiyon ayak bileğinde plantar fleksiyon pozisyonu görülür. Eğer adduktör spastisite çok baskın ise, hasta etkilenmemiş ekstremitesini etkilenmiş ekstremite altına sokarak çapraz pozisyonda kalır.
Peki, Brunnstrom ekolüne göre hasta nasıl pozisyonlanır?
Eğer alt ekstremitede fleksör sinerji dominantsa diz ekstansiyon pozisyonunda tutulmalı, kalçanın eksternal rotasyonu lateralden verilen destek ile engellenmelidir.
Eğer alt ekstermitede ekstansör sinerji dominantsa, diz altına küçük bir yastık. Kalça ve diz hafif fleksiyona alınır. Ayrıca aşırı plantar fleksiyonu önlemek amacıyla ayak tabanı desteklenir.
Hastanın aşırı hipertonusu engellenmeye çalışılmakta ona göre yatak pozisyonu verilmektedir.
Omuz subluksasyonu bir yastık ile engellenmelidir. Ayrıca salınım hareketi ile hasta tarafa dönme öğretilir.
FLASK DÖNEM EĞİTİMİ
Üst Ekstremite
Pasif patern şeklinde egzersizler yaptırılır. Ekstansiyon, abduksiyon ve internal rotasyon ile başlayıp daire şeklinde başlayıp daire çizerekfleksiyon, adduksiyon ve eksternal rotasyon hareketine doğru gidilir.
Alt Ekstremite
Pasif patern hareketlerini kapsar. Sırt üstü yatış pozisyonunda fleksör sinerji için, kalça fleksiyon, adduksiyon ve eksternal rotasyona, diz 90 derece fleksiyona, ayak bileği ve parmaklar dorsi fleksiyon ve inversiyona getirilir. Ekstensör sinerji için ise, kalça ekstansiyon, abduksiyon, internal rotasyon , diz ekstansiyon ayak bileği ve parmaklar olantar fleksiyon ve eversiyona getirilir.
Ayrıca ayak tabanı basınç algılama ve kalça fleksör eğitmi çalışılabilir. Yataktan sarkıtılıp yatağa çekme şeklinde.
HEMİPLEJİDE BOBATH YÖNTEMİ
Bobath koordinasyon paternlerini, yerçekimine karşı normal ve anormal postüral kontrol olarak tanımlamaktadır. Bobath’a göre hemiplejik hastanın esas problemi bu doğrultudadır.(Resiprokal inervasyondadır). Tedavideki amaç, spastisiteyi inhibe eden paternlerin kullanılarak, tonik refleks aktiviteyi kontrol altına almak ve geliştirmektir. Bu sayede daha normal olan paternler fasilite edilebilir ve hasta normal olmayan, fonksiyonel bir amaca hizmet etmeyen, motor paternlerin kontrolünü sağlamış olur.
Yani Bobath’a göre, problem kaslarda değildir. Bu yüzden motor paternlerin değerlendirilmesi ve tedavisinde fonksiyonel kullanım doğrudan yol göstericidir. Yaptığı çalışmalarda, hemipleji hastalarının, anormal postür ve hareketlere cevap verdikleri görülmüştür. Bu bir çeşit anormal postürlerin ortaya çıkmasına sebep olan kısa devredir.
Bobath’a göre diamik postural reaksiyonlar bir hareketi yapmadan önce vucüt pozisyonunun değişmesini sağlar. Buna postural ayarlama denir. Bu postural reaksiyonlar;
- Düzeltme Reaksiyonlar
- Denge Reaksiyonlar
- Postür değişikliklerine kasların otomatik uyumu, şeklindedir.
Hemiplejik hastalarda, normal postural tonus yerine spastisiye, denge ve düzeltmenin normal koordinasyonu yerine paraşüt reaskiyonu gibi diğer koruyucu reaksiyonlar girer.
Bobath hemiplej rehabilitasyonunda, simetrik olarak çalıştırır. İlk olrak kaba şekilde değerlendirir. Proksimalden distale doğru değerlendirir.
BOBATH ERKEN DÖNEM REHABİLİTASYONU
Bobath öncelikle gövdeye odaklanır. Bobath statik postur inhibisyon mekanizmasının yanında oto-inhibisyon mekanizmasını kullanır. Bu yöntemde hasta vucüdun etkilenen tarafı boyunca aktivitenin istenmeyen şekildeki yayılımının inhibisyonunu öğrenerek, birleşik reaksiyonları kontrol eder.
Örneğin; El ve kolunda aşırı spastisite olan bir hastadan otururken sağlam tarafa doğru gövdesini yavaşça hareket ettirmesi ve sonrasında mümkün olduğu kadar öne ve arkaya eğilmesi istenir. Bu yolla hareket ederken fizyoterapist hemiplejik kolu eksternal rotasyonda, el bileği ve parmakları tam ekstansiyonda tutar. Kolu hareket ettirmek yerine hastanın gövdesini hareket ettirmenin spastisiteyi inhibe etmek hususunda daha etkili olduğunu savunulur.
Erken Dönem Üst Ekstremite Egzersizleri,
- Kolun 90 derece elevasyonu
- Omuzun 90 derece abduksiyonu
- Skapula Mobilizasyonu
- Pasif Mobilizasyon
Erken Dönem Alt Ekstremite Egzersizleri
- Gövdenin gerilip uzaması
- Adım alma
- Kalça diz fleksiyonu
- Dizde 15 derece haerekete başlatma
- Kalça Diz Rotasyonu
- Kalça ekstansiyondayken pelvis kontolü ( Köprü Kurma)
- Tek bacak üzerinde köprü kurma
KAYNAKÇA
- Algun C, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon, 2014, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri, 416.
- Kuzgun S, Özgen M, Armağan O, Taşcıoğlu F, Baydemir C. İnme Rehabilitasyon Programı ile Kombine Edilen Ayna Tedavisinin Motor ve Fonksiyonel İyileşme Üzerine Etkinliğinin Araştırılması, Türk Beyin Damar Hastalıkları Dergisi 2012, 18(3): 77-82.
- Otman S, Karaduman A, Livanelioğlu A, Hemipleji Rehabilitasyonunda Nörofizyolojik Yaklaşımlar 2010, Ankara, Alf Matbacılık, 16-64.