Merhaba arkadaşlar,
Uzun zamandır üzerinde çalıştığımız Reçeteler isimli uygulamamız bugün yayınlandı.
İçerisinde 48 adet acil, 62 adet poliklinik reçetesi bulunuyor. Bu reçeteler, görev yaparken en çok karşılaşacağınız hastalıklara ait. Ayrıca bu uygulamada reçetelerde ilaçlar farmakolojik isimleri yani etken maddeleri ile veriliyor, ardından da o etken maddede piyasada üretilen tüm ilaçlar karşınıza çıkıyor. Örnek vermek gerekirse peptik ülser hastalığına ait reçetede bulunan lansoprazol etken maddesini içeren 22 farklı ilacın hepsine aynı anda ulaşabiliyorsunuz.
Arama özelliği sayesinde bulmak istediğiniz hastalığa kolayca ulaşabiliyorsunuz.
”Tüm İlaçlar” isimli oluşturduğumuz bir diğer bölümde ise uygulamada yer alan 116 adet etken maddenin tamamı alfabetik olarak sıralanıyor, bunun faydası ise aradığınız bir ilacı hemen bulabilecek olmanız.
Bir başka önemli özellik ise bu defa her reçetede sizleri yönlendirecek bilgilerin olması. Bu bilgiler, hastaya ne gibi sorular sormanız ve tanıda nasıl bir yol izlemeniz gerektiği konusunda size ipuçları veriyor.
Uygulamamızı bu defa ücretli yayınlıyoruz çünkü her gün artan uygulama tasarım masraflarının olması ve yaptığımız ücretsiz uygulamaların benzerlerini yaparak ücretli yayınlayan insanların olduğunu görünce ücretli yapmaya karar verdik.
Gelen maddi kazançların %20’sini ise 15 Temmuz darbe gecesinde vatanımız için mücadele ederek şehit ve gazi olan vatandaşlarımızın ailelerine bağışlayacağız. Kamu yararının da açık olduğu bu durum için desteklerinizi bekliyoruz.
Uygulamamızı paylaşarak, arkadaşlarınıza tavsiye ederek güzel sonuçlar almamıza yardımcı olabilirseniz çok sevinirim…
Selamlarımla,
Enes
Uygulamamızı buradan indirebilirsiniz:
.
.
ACİL REÇETELER
1-Akciğer Ödemi
Akciğer ödemi oluşturacak nedenleri iki ana başlık altında inceleyebiliriz:
1-Kardiyojenik akciğer ödeminin sık görülen nedenleri; MI, aritmiler, VSD, kardiyomiyopati, negatif inotropik ilaçlar, akut miyokardit, perikardiyal hastalıklar.
2-Non-kardiyojenik akciğer ödeminin sık görülen nedenleri; sepsis, SAK, sıvı yüklenmesi, ilaçlar, zehirler, karaciğer yetmezliği, nefrotik sendrom.
Akciğer ödemi tablosundaki hastalar genelde 112 tarafından acil servise getirilirken, bir kısmı da kendi imkânlarıyla acil servise başvurur. Hasta nefes darlığı tarifler ve genelde takipneik, taşikardik ve anksiyözdür. Eğer oluşan tablo ciddi ise hasta siyanoze olabilir. Hastanın ekstremiteleri soğuk, soluk, terli ise tablo kardiyojenik akciğer ödemini düşündürür. Hastanın ekstremiteleri sıcak, kızarık ise tablo non-kardiyojenik akciğer ödemini düşündürür.
Hastada; EKG, PA-akciğer grafisi çekilmeli, kan gazı, hemogram, biyokimya, kardiyak markerlar istenmeli, vitaller hızlı bir şekilde bakılmalı. İdrar sondası takılmalı ve idrar çıkışı takip edilmeli.
Akciğer ödemi tablosuyla gelmiş bir hastanın kesin tanısından önce tedavisine başlamak gerekir.
Hastanın hava yolu açıklığı sağlanmalı ve oksijen başlanmalı.
Hastanın klinik durumuna göre furosemidi puşe ya da infüzyon şeklinde başlamak gerekir.
Hastanın kan basıncı yüksek ise gliserol trinitrat başlamak gerekir. Gliserol trinitrat; 100 cc %5 dekstrozun içine atılıp, 10 mcg/dk başlangıç dozu ile başlanır ve klinik cevaba göre infüzyon hızı artırılabilir.
Hasta gerekirse entübe edilmeli, yoğun bakım desteği gerekliliği düşünülüyorsa ilgili branş hekimleriyle görüşülüp hasta yoğun bakımda takip edilmeli ya da yoğun bakımı olan bir hastaneye sevk edilmeli.
2-Akut Apandisit
Acil servise karın ağrısıyla başvuran hastalarda düşünmemiz gereken acil cerrahi müdahale gerektiren bir tablodur. Göbek çevresinde başlayan karın ağrısının kusmadan sonra sağ iliak fossaya kayması klasik başvuru şekli olarak kitaplarda anlatılsa da ‘‘hastalık yoktur hasta vardır’’ sözü unutulmamalı ve birçok hastanın bu klinik başvuru şekline uymadığı hatırlanmalıdır.
Hasta acil servise karın ağrısının erken safhalarında başvurmuş ise aldığımız anamnez ve yaptığımız fizik muayeneyle herhangi bir patolojiye rastlamamız biraz zor olmaktadır. Hasta geç evrede acil servise başvurmuş ise genelde oturmuş bir klinik tablo var olacağı ve fizik muayene ile ajite, şok ve generalize peritonit tablosu ile karşımıza gelebileceği unutulmamalıdır. Fizik muayenede bizi apandisit tanısına yaklaştıracak olan hastanın sağ iliak fossasında defans/rebound bulgularının olmasıdır.
Akut apandisit tanısı temelde klinik ile konulur. Hastadan hemogram, biyokimya, CRP, TİT gibi tetkikler istenmeli, görüntüleme yapılmalıdır. Laboratuvar bulgularında beyaz küre artışı apandisit tanımızı desteklese de, beyaz kürenin normal olması apandisit tanısını dışlamak için yeterli değildir.
Hastada apandisit tanısını düşünüyorsak ilgili tetkikleri istemeli ve hastayı bu sırada hidrate edip (serum fizyolojik ile) gerekirse opioid (petidin, tramadol, fentanil) analjezik vererek hastanın şikâyetlerini azaltmalı, bulantı-kusma (metoklopramid/ondansetron) şikâyetleri için de semptomatik tedavi vermeliyiz.
Hastayı genel cerrahi uzmanıyla görüşüp tedavi, sevk işlemlerini yapmalıyız.
3-Akut Batın
Akut batın teşhisi konulduktan sonra ağrısı ne kadar çok olursa olsun akut batın nedeni tam olarak gösterilene kadar ağrı kesici yapılmaz. Hasta hemen tetkikler ve görüntülemeler için yönlendirilir. Hemogram, sedim, CRP, biyokimya, beta-HCG, TİT istenir. Beta-HCG sonucuna göre ayakta direkt batın grafisi ve akciğer grafisi istenir.
Esas bulunan nedene (idrar yolu enfeksiyonu, renal kolik, akut apandisit) göre tedavi düzenlenir. Cerrahi işlem gerektiren akut batın yapan bir nedenden şüpheleniliyorsa genel cerrahiye önceden haber verilir. Etyolojik neden saptandıktan sonra hiyosin-N-butilbromür, parasetamol, diklofenak, deksketoprofen trometalol gibi ilaçlar ağrı kesici olarak yapılabilir.
Etyolojik neden bulunduktan sonra buna yönelik tedavi verilir.
4-Akut Koroner Sendromlar
Akut koroner sendromlar başlığı altında aklımıza şunlar gelmelidir; anstabil angina, NSTEMI, STEMI. Göğüs ağrısı ayırıcı tanılarında hayatı tehdit eden durumlar arasında 1. sırada akut koroner sendromlar olduğu unutulmamalı.
EKG, kardiyak belirteçler ve yüksek klinik şüpheyle tanı konulmalı.
Akut koroner sendrom tanısı konulan hastalar hızlı bir şekilde; monitorize edilmeli, oksijen başlanmalı ve 300 mg asetilsalisilik asit verilmeli.
Hasta, kardiyoloji uzmanına danışılmalı. Klinik durumuna göre iv sıvı desteği, opioid analjezi, heparin, gliseril trinitrat başlanabileceği unutulmamalı.
Hasta, koroner yoğun bakımı olan 3. basamak bir sağlık kurumuna sevk edilmeli.
5-Akut Pankreatit
Acil servise karın ağrısı, bulantı şikâyetiyle başvuran bir hastada anamnez alırken safra taşı, alkol hikâyesi olması ve epigastrik bölgede var olan, sırta bele yayılan kuşak tarzında ağrının olması durumunda aklımıza gelecek tanıların başında pankreatit gelir.
Hastalar huzursuz, terli ve ateşli olabilirler. Karın epigastrik bölgede hassasiyetleri mevcuttur, batın genelde rahattır. Hastanın vital bulgularını hızlı bir şekilde gözden geçirmek ve şok bulguları varsa resüsitasyona hazırlıklı olmak gerekir.
Anamnez alındıktan sonra, fizik muayene yapılmalı, ardından laboratuvar tetkikleri istenmeli ve görüntüleme yöntemleri kullanılmalı. Epigastrik hassasiyeti olan hastalarda EKG’yi unutmamak gerekir.
Oksijen satürasyonu %94-98 olacak şekilde oksijen desteği verilir.
Karın ağrısı için hidrasyon (serum fizyolojik) yapılır ve analjezikleri kullanılır.
Hastanın bulantı-kusma şikâyeti için semptomatik tedavi (metoklopramid/ondansetron) vermek gerekir.
Pankreatit tanısını koyduktan sonra hastayı ilgili branş hekimleriyle görüşmek ve tedavi, yatış, sevk işlemlerini yapmak gerekir.
6-Anafilaksi
Acil servise başvuru sıklığı çok sık olmamakla birlikte hayatı tehdit etmesi sebebiyle klinik yaklaşımı bilmemiz gereken durum olarak karşımıza çıkar anafilaksi.
En sık başvuru nedenleri ilaçlar, yiyecekler, arı-böcek sokmaları olarak sıralanmakla birlikte hastane içi anafilaksinin en sık nedeni iv ilaçlar, hastane dışı anafilaksinin en sık nedeni arı/böcek sokmaları ve yiyecekler olmaktadır.
Hastane içi en sık neden ilaçlar olduğunu bildiğimiz için hastane içi anafilaksiyi engellemek amacıyla hastalara mutlaka ilaç alerjileri sorulmalı, bilinci kapalı hastalarda hastanın üzerinde alerji künyesi veya alerji kartı aranmalıdır.
Anafilaktik olayın başlama süresi dakikalar/saatlerdir. Üst havayolu tıkanıklığına neden olacak şekilde dil, dudak, farenks ve epiglot ödemi görülebilir. Alt hava yolu tıkanıklığına bağlı olarak nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi görülebilir. Ciltte kaşıntı, ürtiker ve anjiyoödem görülebilir. Hipotansiyon, aritmiler, iskemik göğüs ağrısı ve buna bağlı EKG değişiklikleri gözlenebilir. Bulantı – kusma, karın ağrıları görülebilir.
Hastanın klinik durumuna ve tespit ettiğimiz bulgulara göre tedavimizi yönetmeliyiz.
Maruz kalınan etken hastadan uzak tutulmalı. İlaca bağlı gelişen anafilaktik tabloda ilaç hemen stoplanmalı.
Hastaya %100 Oksijen başlanmalı.
Hava yolu açıklığı sağlanmalı ve korunmalı.
Şok, havayolu ödemi, solunum güçlüğü, hipotansiyonu olan hastalara 0.5 mg (1:1000’lik solüsyonun 0.5 ml’si) im adrenalin uygulanmalı. Herhangi bir düzelme olmaz ise adrenalin dozu 5 dk sonra tekrarlanmalı
Acil yaşamı tehdit eden durum varlığında KPR uygulanmalı.
Bronkospazm için salbutamol/budezonid/ipratropium bromür monohidrat gibi nebülize edilen bir ajan oksijen ile birlikte verilmeli.
Hipotansiyon için 1-2 lt iv serum fizyolojik verin. Yüklenecek sıvı miktarı hastanın klinik durumuna göre kararlaştırılmalı.
Hastanın yaşamını tehdit eden durum için verilen birinci basamak ilaçlar yapıldıktan sonra ikinci basamak ilaçlar (feniramin/deksametazon/ranitidin/prednisolon [kg’a 1 gr’dan]) takılan serum fizyolojiğe katılarak iv yolla hastaya verilmeli. Hasta taburcu olurken de feniramin oral olarak verilmeli.
Hasta klinik düzelme açısından acil serviste takip edilmeli. Acil servise başvuru süresi, başvuru bulguları tedavimizin ve takibimizin şeklini ve süresini değiştiren etmen olarak aklımızın bir kenarında yer etmelidir.
7-Anjina
Anjina; iskemiye bağlı olarak göğüste, boyunda, kolda ve komşu bölgelerdeki rahatsızlık olarak tanımlanabilir. Anjinanın genelde, koroner arter akımının miyokardın oksijen gereksinimini karşılayamadığı durumlarda ortaya çıktığı unutulmamalı (efor, anemi gibi) ve anjina kliniği gösteren hastalarda ağrıyı tetikleyen faktörler sorgulanmalı.
Hastalar kısa süreli göğüs ağrısı tariflerse bile MI olabileceği ihtimali unutulmamalı. Hastanın tansiyonu çok düşük değilse isosorbit dinitrat 5 mg dilaltı tb verilir. Asetilsalisilik asit verilir.
Hastaneye başvurulduğu sırada hastanın EKG’si ve kardiyak belirteçleri normal olsa bile Mİ dışlanmaz. Bu durumda kardiyak belirteçlerle hasta takip edilmeli. Ayrıca, gerekli tedavisini vermek ve kardiyoloji uzmanıyla görüşüp gerekirse koroner yoğun bakımın olduğu 3. basamak bir hastaneye sevk etmek gerekebileceği unutulmamalı.
8-Aort Diseksiyonu
Ani başlayan göğüs ağrısı/sırt ağrısı olan hipertansif hastalarda şüphelenilmesi gereken bir tablodur. Hasta ağrıyı; ani başlangıçlı, keskin, yırtılır tarzda bir ağrı olarak tanımlar. Ağrının yer değiştirmesi diseksiyonun ilerlediğini gösterebilir. Hastaların bir kısmında ağrı olmadan senkop gözlenebilir. Aort diseksiyonunun MI’ı taklit edebileceğini unutmamak gerekir.
Sırt ve göğüs ağrısı şikâyetiyle başvuran hastalarda ilk yapmamız gerekenler; EKG çekmek, akciğer grafisi almak, hemogram, biyokimya, kardiyak belirteçler istemek olmalıdır. Diseksiyon şüpheli hastada periferal nabız yokluğu, ekstremiteler arası tansiyon farkı (bu önemlidir), çift boğumlu aort ve mediastinal genişleme aort diseksiyonu şüphesini artırırken, bunların olmaması aort diseksiyonunu ekarte ettirmez. Aort diseksiyonu düşünülen hastada kesin tanı BT anjiografi ile konulur.
Aort diseksiyonu tanısı konulan hastanın stabilizasyonu sağlanmalı.
Hastaya oksijen başlanmalı.
Hastanın tansiyonunu ve ağrısını kontrol altına almak amaçlı gliserol trinitrat/opioid analjezik ajanlar başlanmalı.
Transfüzyon gerekebileceği unutulmamalı.
İlgili branş hekimine danışılıp gerekirse 3. basamak bir hastaneye sevki ayarlanmalı.
9-Astım
Astım hastalarının neredeyse tamamı tanılı hastalardır ve hava değişiminden, tetikleyici başka faktörlerden dolayı nefes darlığı şikâyetiyle acil servise başvururlar. Çok azı ise bir türlü ilgili branş hekimine gitmediği için tanı almamış olup acil servislerde tedavi edilir.
‘‘Solunum Sıkıntısı Olan Hasta’’ başlığı altında sıraladığımız hastalıklar içinde olan astımda, acile servise başvuruda en sık şikâyet nefes darlığıdır.
Astım tanılı olup nefes darlığı şikâyetiyle acil servise başvurmuş hastadan ilk önce iyi bir anamnez alınmalı ve sonrasında iyi bir fizik muayene yapılmalı. Akciğer dinleme bulguları atlanmamalı.
Eğer atağı tetikleyecek bir neden aranıyorsa, enfeksiyon açısından klinik şüphe varsa, şüpheli fizik muayene bulguları varsa, orta ve ciddi astım atağı tablosu mevcutsa bunlara yönelik hastadan gerekli tetkikler alınmalıdır. Onun dışında hafif astım atağı tablosu varken hastadan tetkik alınmasına gerek yoktur.
Hastanın rahatlaması için ilk önce oksijen başlamak gerekir.
Nebül tedavisinde elimizde olup uygulayacağımız ilaçlar salbutamol + budesonid’dir. Yine nebül tedavimizde kullanacağımız ilacımız ipratropium bromür monohidrat + salbutamol’dür.
Tedavide verilen kortikosteroid (prednisolon 1 mg/kg) puşe veya infüzyon şeklinde uygulanır.
Hastaya feniramin + deksametazon + ranitidin uygulanır.
Gerektiğinde adrenalin uygulanır.
Enfeksiyon lehine bulgu varsa antibiyotik verilir.
Eğer hasta uygulanan tedaviye yanıtsız ise tedavisinin planlanması ve yoğun bakımı desteği için ilgili uzmandan yardım istenmelidir.
10-Ateş
Acil servise ateş yüksekliği ile başvuru sıklığının azımsanmayacak kadar çok olması nedeniyle bunun değinilmesi gereken bir konu olduğunu düşünmekteyim. Bir arkadaşımın başına gelen bir olaydan yola çıkarak söylüyorum ki; ateş yüksekliği ile başvuran hastada bilinç bulanıklığı şüphesi olması nedeniyle kan idrar tetkiklerinin yapılması, beyin BT’nin, toraks BT’nin çekilip ateş odağı bulunamayıp sebebi bilinmeyen ateş diye sevk edilmesi ancak hastanın ateş odağının tonsiller olması hastada komplike şeyler düşünürken basit şeyleri atlamamak gerektiğini bize hatırlatır olmuştur.
Ateş ile başvuran hastada ateş odağına yönelik ilgili sorular sorulmalı ve detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır.
Acil serviste hastanın ateşi kontrol altına alınmalı. Bunun içinde elimizde var olan ilaçlar ile (parasetamol, ibuprofen, phenobarbital, diklofenak, metamizol sodyum) tedavi veya takibi düzenlenmeli. Soğuk uygulama yapılır.
Odak bulamadığımız ve ateşini kontrol edemediğimiz hastaları enfeksiyon doktoru ile görüşerek tanı ve tedavi için yatış – sevk işlemlerini yapmalıyız.
11-Baş Ağrısı
2. Basamak acil servilerde en sık başvuru şikâyeti olarak ilk beşe girecek bir şikâyet… Dünya genelinde non-travmatik baş ağrısı şikayetiyle acil servise başvurma oranı %0.5 gibi bir rakama sahipken Türkiye’de bu oran daha yüksek rakamlara ulaşmaktadır.
Baş ağrısının en sık sebeplerini sıralarsak; migren, gerilim baş ağrıları, küme baş ağrıları, hipertansiyona sekonder baş ağrısı, kafa travması, SAK, SVO, enfeksiyon, nevralji, metabolik nedenler aklımıza gelen nedenler olmalıdır.
Potansiyel ciddi nedenleri araştırmak için hastadan iyi bir anamnez almak gerekir. Ağrının özelliğini sorgulamak gerekir. Ağrının ani, çok şiddetli ve öncesinde bayılma oluşu önemlidir. Enfeksiyon düşünülen hastada ateş, ense sertliğini araştırmak gerekir. Kafa travması gibi sekonder nedenler sorgulanmalı.
Ciddi patoloji düşündüren sebepler; ani başlangıç, o ana kadarki en şiddetli baş ağrısı, giderek artan baş ağrısı, elli yaş üstü yeni başlayan baş ağrısı, tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı, bilinç bulanıklığı, ateş, fokal nörolojik bulgular olması.
Anamnez alındıktan sonra nörolojik muayene yapılmalı; GKS, nabız, solunum hızı, kan basıncı, ateş değerlendirilmeli.
Düşünülen ön tanılara göre tetkik istenmeli. Ciddi patoloji düşündüren durumlarda kranial görüntüleme mutlaka yapılmalıdır.
Hastanın ağrısını kesmek için elimizde çeşitli ilaçlar vardır. Eğer tedavimiz im olacaksa diklofenak, deksketoprofen trometalol gibi ilaçlara başvurabiliriz. Eğer tedavi planımız iv ve takibe yönelik ise parasetamol, metamizol sodyum gibi ilaçları kullanabiliriz.
Hastanın baş ağrısına eşlik eden mide bulantısı varsa ve ciddi bir pataloji düşünmüyorsak im veya iv olarak metoklopramid kullanabiliriz. Yine bulantıyı azaltmak adına iv dimenhidrinat kullanabiliriz.
Hastanın baş ağrısı hipertansiyona sekonder ise ilk yapmamız baş arısını kesmek olmamalı, ilk önce kan basıncı yüksekliğini düşürmeliyiz. Eğer nörolojik bir defisit varsa veya SVO düşünüyorsak kan basıncını hızlı bir şekilde düşürmeye çalışmamalı, hastaya en kısa zamanda kranial görüntüleme yapmalıyız. Kan basıncını düşürmek için kullanabileceğimiz ilaçlar şunlardır; sublingual kaptopril, oral amlodipin, iv veya im furosemid (sadece kan basıncı yüksekliğinde aktif olarak önerilmiyor), iv gliserol trinitrat (100 cc %5 dekstroz içine bir ampül gliserol trinitrat konulup 5 mcg/dk hızında başlanmalı, gerekirse bu hızı arttırılabiliriz).
Hastada olmasından şüphelendiğimiz ciddi patolojiler için tetkikler yapmak ön tanımızı destekler. KİBAS’ın olabileceği de unutulmamalıdır. Bir tan koyduğumuzda ilgili branş hekimiyle görüşüp hastanın yatış veya sevk işlemlerini yapmak gerekir.
12-Bilinci Kapalı Hasta
Acil servise bilinci kapalı bir şekilde hasta çoğunlukla 112 tarafından getirilmekle beraber, hasta yakını tarafından da kendi aracıyla acil servise getirilebilir.
Bilinci kapalı olarak acil servise getirilen hastada tanı koymadan tedaviye başlamak gerekebileceği aklımızda olmalı ve bu hastalarda ilk önce hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü sağlanmalı.
Bilici kapalı hastada buna sebep olabilen sık görülen nedenler şunlardır; hipoglisemi, aşırı doz ilaç alımı, kafa travması, SVO, SAK, konvülsiyonlar, alkol intoksiyonu. Yine ön tanıda aklımızda olması gerekenler şunlardır; solunum yetmezliği, kalp yetmezliği, aritmiler, anafilaksi, şok, hipotermi, hipertermi, hepatik yetmezlik, renal yetmezlik.
Hastanın nasıl bulunduğu, en son ne zaman görüldüğü, herhangi bir travma şüphesi olup olmadığı, kullandığı ilaçlar, nöbet geçirip geçirmediği, bilindik hastalıklarının olup olmadığı 112 personeli veya hasta yakını tarafından ayrıntılı bir şekilde öğrenilmeli.
Hastanın ilk önce hava yolu, solunum ve dolaşımı düzenli bir şekilde sağlanmalı. Aldığımız anamneze fizik muayene bulgularını eklemeli, bilinç düzeyini değerlendirmeli, hasta başı kan şekeri, nabız, kan basıncı gibi değerleri gözden geçirmeliyiz.
Anamnez ve muayene bulgularına göre EKG, hemogram, biyokimya, CRP, kranial BT görüntüleme gibi ön tanıyı destekleyecek tetkikler istenmeli.
Ön tanıya yönelik tedavi verilmeli, koyduğumuz kesin tanıya göre de ilgili branş hekimiyle görüşülmeli ve tedavi, taburculuk, sevk işlemleri yapılmalı.
13-Bradiaritmiler
Bradikardi; hastanın nabzının 60’ın altında olması durumudur. Bradikardi; fizyolojik olabileceği gibi (sporcularda) ilaçlara bağlı (beta bloker) ya da altta yatan başka bir patalojiye de (hipoksi, KİBAS, MI, vs) bağlı olabilir. Bradikardi genellikle sinoatrial nod hastalıklarını ya da AV bloğu yansıtır.
Hasta acile senkop gibi semptomatik bir durumla ya da fenalaşıp 112 ile acil servise getirilirken ambulansta bradikardik olduğu tespit edilerek getirilebilir. Bu şekilde getirilmediyse de genelde geliş şikâyeti baş dönmesi, yolda bayılma, fenalık hissi gibi birçok başka patoloji düşündürecek semptomlar olur. Hastada bakılan vital bulgular esnasında bradikardik olması ile genelde bradiaritmi tanısı konulur. Bradikardik hastayı klinik açıdan değerlendirmek, bradiaritmiyi yapacak patolojik durumları gözden geçirmek gerekir. Aklınızda olması istemiyle söyleyeyim, Karadeniz bölgesindeyseniz bradiaritmi ve hipotansiyon ile size hasta geliyorsa bal yutmasını unutmamalısınız.
Hastadan ilk istememiz gereken EKG olmalıdır. EKG’yi AV blok ve intraventriküler ileti bozuklukları açısından değerlendirmek gerekir.
Bradiaritmilerde tedavi iki faktöre bağlı olarak yapılır; hastanın klinik durumu ve asistoli riski.
İlk yapmamız gereken hastaya oksijen başlamaktır.
Hasta semptomatik değilse, asistoli riski yoksa Mobitz tip 2 AV blok, 3. derece AV blok gibi bir tablo yoksa hastayı gözlemde takip etmek ve kardiyoloji uzmanına danışmak gerekir. Hasta semptomatik veya asistoli riski varsa ilaç tedavisine başlamak gerekir.
İlk basamak ilacımız atropindir (0,5 mg). Eğer atropine yanıt alınamazsa kardiyoloji uzmanıyla görüşüp, hastaya 2-10 mcg/dakikadan adrenalin infüzyonu başlanabilir.
Eksternal transkütan pacemaker, kalıcı pacemaker gibi durumlar düşünülüyorsa hastayı 3. basamak bir hastaneye sevk etmek gerekir.
14-Döküntü
Lezyonun allerjik (gıda, ilaç vs) olup olmadığı anlaşıldıktan sonra, döküntülü hastalık yapan ekzantem subitum, uyuz, kızamık, kızamıkçık, suçiçeği, böcek ısırıkları, zona, kızıl gibi durumlar araştırılır. Bir ilaç kullanımı sonrası meydana gelmişse kullanılmış olan ilaç kesilir. Ardından feniramin + deksametazon yapılır. Döküntülü hastalık yapan enfeksiyoz (viral) hastalıklardan şüpheleniliyorsa antipiretik ajan verilir. Uyuz varsa permetrin verilir. Suçiçeğinde antipiretik, antihistaminik ve antibiyotik (çok gerekli değil) verilebilir. Bulaştırıcılık yönünden bilgi verilir. Mantar hastalığı olabileceği de düşünülür, el ve ayak parmak aralarına ve genital bölgeye bakılır.
15-Epistaksis
Acil servise başvuran burun kanamalı hastalarda kabaca üç etyoloji karşımıza çıkar; travma, hipertansiyon, spontan. Tansiyon mutlaka ölçülmeli.
Travmaya sekonder gelişen burun kanamalarında hastanın grafi ya da tomografi gibi görüntüleme yöntemleriyle nazal bir fraktür olup olmadığı tespit edilmeli. Eğer nazal fraktür mevcut ise burun kanaması kontrolü ile ilgili branş hekimine danışılmalı. Eğer nazal fraktür yok ise burun tamponu uygulanmalı ve poliklinik şartlarında ilgili branş hekimine danışılması söylenmeli.
Hipertansiyona sekonder gelişen burun kanamalarında burun kanamasına yönelik tampon uygulanırken (transaminli tampon), tansiyonu düşürmeye yönelik tedavi de uygulanmalı. Hasta takip edilmeli, tansiyon kontrolü sağlandığında kanama duruyorsa öneri ve tansiyon yüksekliğine yönelik tedavi ile taburcu edilmeli. Eğer kanama devam ediyorsa hasta taburcu edilmeden ilgili branş hekimiyle görüşülmeli. Hipertansiyon olmadan kanama varsa dekonjestanlı tampon yapılabilir.
Spontan burun kanamalarında aklımıza ilk gelmesi gereken hastanın kullandığı ilaçlar olmalıdır. Kanı sulandırıcı ilaçların spontan kanamayı tetikleyebileceği her zaman akılda olmalı. Koagulasyon testleri istenmeli, eğer normalin dışında bir durum mevcut ise gerekli tedavi verilmelidir. Spontan burun kanamalarında ek patoloji aramak hastalık atlamama konusunda bize yardımcı olacaktır. Burun kanaması ile gelen, yüksek ateşi olan bir hastada kene ile bulaşı sorgulamak ve bunun gibi sadece burun kanamasına değil hastanın bütününe odaklanmak gerekir.
16-Gastrit/Peptik Ülser
Acil servise başvuran karın ağrılı bir hastada, anamnez alırken ‘‘karnın neresi ağrıyor’’ sorusuna “benim karnım ağrımıyor, midem ağrıyor” cevabını alırsanız gastrit/peptik ülser ön tanısı bir adım öne çıkmalıdır.
Bu ağrının ne zaman başladığı, neyin tetikleyip tetiklemediği, bulantı-kusmanın eşlik edip etmediği, ilaç kullanımına kadar detaylı bir anamnez alınmalıdır. Anamnez alındıktan sonra hastanın fizik muayenesi yapılmalı. Üst karın ağrısı yapacak diğer patolojiler de (safra koliği, MI) akılda tutulmalıdır.
EKG, hemogram, biyokimya, kardiyak markerlar, PA akciğer grafisi, ayakta düz batın grafisi gibi tetkik ve görüntüleme yöntemleri istenmelidir.
Semptomatik tedavi verilmeli (pantoprazol, metoklopramid, hiyosin-N-butilbromür) ve hastanın takibi yapılmalıdır.
Eğer hasta acil servise ajite, sıkıntılı bir görüntü, şiddetli karın ağrısı şikâyetiyle gelmiş ve anamnezinde mide peptik ülseri hikâyesi veriyorsa hastanın peptik ülser perforasyonu olabileceği düşünülmelidir.
Perforasyon düşünülen hastalarda PA-akciğer grafisi, ayakta düz batın grafisinden daha güzel bulgular verebilir. Eğer hastada grafilerle detaylı bulgu bulamıyorsak tanıda kontrastlı BT bize yardımcı olabilir.
Perforasyon tanısı koyduğumuz hastalar ilgili branş hekimiyle görüşülmeli ve tedavi – sevk işlemleri yapılmalıdır.
17-Gastroenterit
Acil servise karın ağrısıyla başvuran hastalarda en sık başvuru sebebi olarak gastroenterit karşımıza çıkar. Şikâyetlere bulantı-kusma, ateş, kanlı dışkılama gibi semptomlar eşlik edebilir. Hasta, şikâyet ve kliniğine göre detaylı incelenmelidir.
Hastadan hızlı bir şekilde anamnez almalıyız. Şikâyetlerin ne zaman başladığı, sık dışkılamanın ne zamandan beri var olduğu, ne sıklıkta olduğu, kıvamı, kan varlığı gibi bize tanıda yardımcı olacak bilgileri öğrenmeliyiz. Anamnez kısmından sonra detaylı bir fizik muayene yapmalıyız. Palpasyonda hassasiyet, oskültasyonda bağırsak seslerini hızlı bir şekilde değerlendirmeliyiz.
Anamnez aldıktan ve fizik muayeneyi yaptıktan sonra tetkikler istemeliyiz (hemogram, biyokimya, CRP, Batın görüntüleme).
Hastanın klinik durumuna göre semtomatik tedavi düzenlemeliyiz. Hidrasyon (serum fizyolojik ile), bulantı-kusma (metoklopramid/ondansetron) ve karın ağrısına (hiyosin-N-butilbromür, ranitidin, pantoprazol) yönelik tedaviler vermeliyiz.
Eğer hastada ağır enfeksiyon bulguları varsa, altta yatan başka bir patolojiye bağlı olarak sekonder gastroenterit gibi tanılarımız mevcut ise hasta ilgili branş hekimiyle görüşülmeli ve gerekirse yatışı – tedavisi düzenlenmelidir.
18-Gastrointestinal Kanama
Gastrointestinal kanama ile acil servise başvuran hastalar genelde aktif şikâyetleriyle (ağızdan kan gelmesi, kan kusma, tuvaletinde kan görme) başvurur. Bunun yanında acil servise başvuru şikâyetleri arasında halsizlik, baş dönmesi, karın ağrısı, kilo kaybı, iştahsızlık gibi kronik semptomlar da olabilmektedir. Özellikle; yatalak ve/veya yaşlı hastalarda elden ayaktan düşme, iştahsızlık, kilo kaybı şikâyetleri mevcut ise gastrointestinal kanama mutlaka akla gelmelidir. Hatta bu hastalarda gastrointestinal kanama tespit edilmişse altta yatan neden mutlaka araştırılmalıdır. Hastada masif bir gastrointestinal kanama varsa hasta acil servise şok tablosuyla hatta arrest olarak bile getirilebilir.
Gastrointestinal kanamaları kanamanın yerine göre üst gastrointestinal kanamalar ve alt gastrointestinal kanamlar diye iki kısımda incelemek gerekir.
Üst gastrointestinal kanamanın sık görülen nedenleri şunlardır; peptik ülser, mukozal inflamasyon (özefajit, gastrit), özefagial varisler, Mallory-Weiss yırtığı, koagülasyon bozuklukları.
Alt gastrointestinal kanamanın sık görülen nedenleri şunlardır; üst gastrointestinal kanamalar, anjiodisplazi, divertikülit, inflamatuar bağırsak hastalıkları, anal fissür, hemoroid.
Gastrointestinal kanama şikâyetleri olan hastalarda ilaç kullanımını ve alkol alımını anamnez kısmında mutlaka sorgulamak gerekir. Anamnez kısmını bitirdikten sonra fizik muayeneye geçilir. Nabız, kan basıncı, cilt rengi, abdominal kitle, karın hassasiyeti muayene sırasında değerlendirilmeli ve hastaya rektal tuşe yapıp kontrol edilmeli.
EKG çekilmeli, hemogram, biyokimya, koagulasyon testleri, gaytada gizli kan, gaytada direk bakı gibi testler yapılmalı, görüntüleme yöntemleri istenmeli, cross-match için kan gönderilmeli ve tanısal amaçlı hasta iyice değerlendirilmeli.
Hastanın ilk önce hava yolu ve solunumu kontrol altına alınmalı. Oksijen satürasyonu %94-98 olacak şekilde ayarlanmalı, gerekirse oksijen desteği verilmeli.
Hastanın volüm açığını kapatmak için sıvı desteğine başlanmalı, gerekirse kan verilmeli. Hipovolemi bulguları ve aşırı aktif kanaması olan hastaların her an resüsitasyona ihtiyaç duyabileceği akıldan çıkarılmamalı.
Hastada bir koagülasyon bozukluğu varsa ya da antikoagülasyon uygulanmışsa ilgili branş hekimiyle görüşüp hastaya K vitamini/Taze donmuş plazma verilmeli.
İdrar çıkışını takip edilmeli.
Hastanın yönetimi sırasında baştan beri ilgili branş hekimine hasta konsülte edilmeli, uzman hekim ile birlikte tanı, tedavi, yatış planı yapılmalı. Gerekirse 3. basamak bir hastaneye sevki ayarlanmalıdır.
19-Göğüs Ağrısı
Acil servise göğüs ağrısıyla başvuran hastaları her zaman ciddiye almak gerekir. Özellikle günlük hasta sayısının çok fazla olduğu acil servislerde göğüs ağrısıyla başvuran hastaları atlamamak adına detaylı anamnez, fizik muayene, görüntüleme, laboratuvar uygulamaları algoritmik olarak uygulanmalıdır.
Göğüs ağrısının ayırıcı tanısında basit bir miyaljiden tutun özefagus rüptürüne kadar birçok acil durum akla gelmelidir. Mortalitesi yüksek acil durumlar diye sıralarsak; akut koroner sendrom, pulmoner emboli, pnomotoraks, aort diseksiyonu, özefagus rüptürü ayırıcı tanıda mutlaka aklımızda olması gereken ilk beş durumdur.
Göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastada ilk yapmamız gereken ağrıyı karakterize etmek olmalıdır; ağrının yeri, şiddeti, başlangıç zamanı, karakteri, yayılımı, ağrıyı tetikleyen faktörler, benzer ağrıların var olup olmadığı sorgulanmalıdır.
Ağrıya eşlik eden durumlar gözden geçirilmeli; nefes darlığı, terleme, bulantı-kusma, çarpıntı, baş dönmesi, bilinç bulanıklığı, öksürük, ateş gibi.
Hastadan ananmezi aldıktan sonra iyi bir fizik muayene yapmak lazım. Akciğer dinleme bulgularından tutun, peritibial ödeme kadar ayırıcı tanıda düşündüklerinizi ayırt etmede yardımcı olacak bulgular araştırılıp gerekli tetkiklerle tanıya gitmek gerekir.
Tanıda; EGK, görüntüleme yöntemleri, laboratuvar tetkikleri ön tanılarımıza göre istenmeli ve ön tanılarımıza destek diğer bulgularla tanıya gidilmeli.
Tetkikler sırasında hasta monitorize edilmeli ve takibi iyi bir şekilde yapılmalı.
20-Hipertansif Aciller
Hastaneye yapılan en sık başvuru nedenlerinden biridir. ‘‘Evde tansiyona baktık şu kadar çıktı’’ diye asemptomatik şekilde acil servise başvuran hastaları saymazsak baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı en çok başvuru şikâyetleri olacaktır.
Hastaların daha önce hipertansiyon öyküsü olup olmadığı sorgulanmalıdır. Eğer hastanın hipertansiyon öyküsü yoksa hasta kardiyoloji/dahiliye polikliniğine yönlendirilmelidir.
Hastaların daha önce hipertansiyon öyküsü varsa, hipertansif durum var olan kliniğe göre kontrol altına alınmalıdır. Sonrasında hasta kardiyoloji/dâhiliye polikliniğine yönlendirilmelidir.
Hipertansif durumlarda hastanın geliş şikâyetlerine dayanarak gerekli tansiyon kontrolü sağlanmalı, tanı için gerekli tetkikler (EKG, biyokimya, TİT, akciğer grafisi, BT) yapılmalı ve tedavisi verilmelidir.
Hipertansiyonla acil servise başvurmuş hastalarda tansiyon kontrol altında tutulmalı. SVO düşünülen hastalarda tansiyon hızlı bir şekilde düşürülmemeli.
Tansiyonu kontrol altına almak için kullanacağımız ilk ilaç kaptoprildir. İlk doz hastanın tansiyon yüksekliğine göre ayarlanır. Elimizde kaptopril yoksa alternatif ilaç olarak ilk amlodipin kullanabiliriz.
Eğer kaptopril ile (veya amlodipin ile) tansiyonu kontrol altına alamazsak; klinik kullanımı tartışmalı olan ama ikinci seçenek olarak kullandığımız furosemid kullanabiliriz. Furosemidi hastanın klinik durumuna göre kullanmak gerekir. Furosemidin sadece tansiyonu düşürmek amaçlı kullanımı olmadığı unutulmamalı.
Tansiyonu hala kontrol altına alamadıysak kullanmamız gereken asıl ilaç gliserol trinitrattır. Medifleksin içine 1 ampul gliserol trinitrat atılarak (dakikada 10 damladan) açılır ve kademeli arttırılarak tansiyonu düşürünceye kadar verilir. Tansiyon kontrolü sağlanırken de gliserol trinitrat kademeli olarak düşürülür ve ardından stoplanır. Tansiyon düşürüldükten sonra hasta takibe alınır. Gerekirse şüpheli klinik bulgu varsa ilgili branş doktoruna başvurulur. Gerekirse 3. basamak bir hastaneye sevk edilir.
21-Hipertansiyon
Acil servise başvuru nedenleri arasında ilk 10’a girecek tanıların başında gelir. Hatta hastalara sorduğumuz ‘‘ne şikâyetiniz var’’ sorusuna bazen sadece ‘‘tansiyonum yüksek’’ cevabını alırsınız. Evde ölçülen tansiyonun yüksek olmasından tutun, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı-kusma, göğüs ağrısı gibi birçok şikâyeti ortak bir başlık altında toplayabilir hipertansiyon.
Acil servise başvuran ve şikâyetleri baş ağrısı, baş dönmesi, bulantı-kusma, göğüs ağrısı olan hastalarda vital bulgular adına mutlaka tansiyon bakılmasını istemek gerekir. Ön tanılarımıza göre ilgili tetkikleri ve görüntülemeleri istemek (EKG, hemogram, biyokimya, kardiak marker, beyin BT) tanı ve tedavimizi bunlara göre yönetmemiz gerekir.
Hipertansiyonda acil serviste ilk başvuru ilacımız sublingual kaptopril veya oral amlodipin olmaktadır. Eğer hastanın tansiyonu verdiğimiz dil altı ve oral ilaçlara rağmen hala yüksek ise acil servis ortamında elimizde var olan, tansiyonu kontrol etmedeki yarar ve zararı tartışmalı olan furosemidi kullanabiliriz. Kullandığımız furosemid sonrası mevcut tansiyon yüksekliği devam ederse hastaya gliserol trinitrat başlamak gerekir. Gliserol trinitrat başlanan hasta yakın takipte olmalı, tansiyonun hızlı bir şekilde düşmemesi için gliserol trinitratın yavaş infüzyon şeklinde başlanması gerektiği unutulmamalı. Başlangıç dozu 10 cc/saat şeklinde olmalı ve kademeli arttırılıp, kademeli bir şekilde kesilmeli.
22-Hiperglisemi
Acil servise çeşitli şikâyetlerle başvuran bir hastanın ölçülen kan şekerinin yüksek çıkması ya da evde ölçtüğü şekerinin yüksek olması sonucu acil servise başvuran hastaların bütününü içerir.
Acil servise başvuru nedeni çok çeşitli olabilmektedir; susuzluk hissi, polidipsi, poliüri, ağız kuruluğu, hipotansiyon, taşikardi, bulantı-kusma, mental değişiklikler gibi. Bu şikâyetlerle başvuran diyabetik hastalarda ilk yapılması gereken parmak ucundan kan şekeri bakmak olmalıdır.
Şeker yüksekliği ile başvuran hastalarda ilk yapmamız gereken hastanın hiperglisemi durumunun ayırıcı tanısını yapmak olmalıdır. Diyabetik ketoasidoz, hiperosmalar hiperglisemik durum aklımızda olması gereken iki tablo olmalıdır.
Hemogram, biyokimya, idrar tetkiki ve kan gazı tetkikleri istenmeli. Tetkiklerdeki bulgulara göre ilgili branş hekimiyle görüşülmeli ve yatış, tedavi – taburculuk işlemlerine karar verilmeli.
Hipergliseminin nedenlerini araştırmak gerekir. Bu tabloyu yapabilecek; enfeksiyon, infarkt, insülin yetersizliği, ilaç almama, eşlik eden hastalık tabloları mutlaka araştırılmalıdır.
Hastanın bilinç bulanıklığı var ve oksijen saturasyonları düşük ise oksijen saturasyonunu %94 ve üzerinde tutmak amaçlı oksijen başlanmalı.
İV tedavide ilk yapmamız gereken serum fiyolojik ile hidrasyon olmalı. 1 saat içinde 1000 cc gibi bir mayi verilmeli.
Serum potasyum değerini görmeden insülin başlamamak gerekir. Eğer serum potasyum değerleri normal ise hidrasyon sonrası hastaya insülin başlamak gerekir.
Kan şekeri takibi iyi yapılmalı, ilgili branş hekimiyle görüşülmeli ve yatış, tedavi – taburculuk işlemlerine karar verilmelidir.
23-Hipoglisemi
Acil servise terleme, solukluk, taşikardi, açlık, titreme, bilinç bulanıklığı, uygunsuz davranış, fokal nörolojik defisit şikâyetleri gibi birçok sistemi etkileyen bulgularla başvuru nedeni olabilmektedir. Arrest odasına aldığınız hastalarda döndürülebilir nedenler arasında hipoglisemi olduğunu bu başlık altında bir daha vurgulamanın, basit bir strip ile ölçülen kan şekerinin hayat kurtardığını bir daha hatırlatmanın faydalı olacağını düşünüyorum.
Hipogliseminin koma, nöbetler, akut konfüzyon, izole hemipareziyi içeren herhangi bir nörolojik tabloyu taklit edebileceğini unutmamalı ve bu tablo ile gelen hastalarda ilk yapmamız gerekenin parmak ucundan kan şekeri bakmak olduğunu hatırlamalıyız.
Acil servise hipoglisemi tablosu ile gelen hastaların birçoğu 112 ile gelir ve genelde ilk müdahalesi yapılmıştır. Evden kendi araçlarıyla gelen hastalarda da hastanın ilk müdahalesi yakınları tarafından yapılıp getirilir. Bizim için asıl problem rastgele sokakta yığılıp kalan bir hastanın nedeni nedir diye bilinmeden acil servise getirilmesidir ve basit bir parmak ucu kan şekeri bakmak hızlı bir tanı ve sonrasında hızlı bir tedaviyi sağlar.
Bilinci açık hastalarda hipoglisemin ilk tedavisi oral karbonhidrattır. Bu amaçla en faydalı olan kesme şeker vermektir. Çikolata kompleks şeker olup çözünüp kana karışması uzun sürdüğünden hipoglisemide çikolata verilmesi doğru değildir.
Bilinci kapalı, hipoglisemik hastada acil serviste ilk müdahalemiz 50 ml %10’luk glukoz solusyonunun iv yolla hastaya hızlı bir şekilde vermek olacaktır. Bu iv puşe şeklindeki tedaviyi hastanın bilinci gelene kadar 1-2 dk aralıklarla tekrarlayabiliriz. Hastanın bilincinin gelmesi sonrası hidrasyon (%5 dekstroz) ve gerekli tetkiklerle takibi yapılır. Eğer hastanın bilinci verilen glukoz solusyonlarına rağmen yerine gelmiyorsa akla başka nedenler (SVO gibi) gelmelidir ve bu nedenlere yönelik tanı amaçlı tetkik ve görüntüleme yöntemleri istenmelidir. Hastanın kan şekeri takibi yapılır.
Hastanın hipoglisemik durumu düzeltilip, hipoglisemi nedeni aydınlatılabiliyorsa acil servis takibi sonrası poliklinik takibi ile hasta taburcu edilir. Hastanın hipoglisemik durumu aydınlatılamamışsa, hastanın hipoglisemik durumunun altından başka patolojiler çıkmışsa ilgili branş hekimiyle görüşmek gerekir ve yatış – sevk işlemlerini ayarlamak gerekir.
24-İnfantil Kolik
Sürekli ağlayan ve muayenesinde herhangi bir sebep bulunamayan bebeklerde düşünülür. Aileye bebeğin gaz çıkarıp çıkarmadığı sorulur. Karın muayenesinde batında sertlik var mı bakılır. Aileye bebeğin gazını çıkartmak için nasıl masaj yapılacağı anlatılır. Reçetesinde simetikon damla verilir.
25-İnme
Acil servise başvurma nedenleri çoğunlukla ayağında, kolunda kuvvet kaybı, konuşma bozukluğudur. Nadir olarak ise baş ağrısı şikâyetinin altından da SVO çıkabilmektedir.
İnmelerin büyük bir kısmı 65 yaş üstünde meydana gelmekle birlikte, herhangi bir yaşta da oluşabilmektedir.
İnmeleri oluş şekillerine göre kabaca iki sınıfta değerlendirebiliriz. Serebral infarkt ve serebral kanama. Görülme sıklığı olarak serebral infarkt, serebral kanamaya göre daha sık görülür. Serebral infarktın patolojisi altında ateroskleroz, hipertansiyon, tromboemboli, kapak hastalıkları, atrial fibrilasyon, miksoma gibi faktörler yatarken; serebral hemorajinin patolojisi altında hipertansiyon, subaraknoid kanama, kanama bozuklukları yatmaktadır.
Hastanın yakınlarından detaylı bilgi alınır, hastanın var olan durumunun ne kadar süre önce başladığı, kullandığı ilaçları, var olan hastalıkları detaylı bir şekilde sorgulanır. Hızlı ve detaylı anamnezden sonra hastanın detaylı bir şekilde muayenesi yapılmalı. Hastanın mental durum değerlendirilmesi, kafa taravması olup olmadığı, nörolojik bir defisit var olup olmadığı, motor-duyu muayenesi, serebellar bulguların muayenesi hızlı bir şekilde değerlendirilmeli ve yapılmalı.
Anamnez alındıktan ve muayene yapıldıktan sonra hızlı bir şekilde vital bulguları, yatak başı kan şekeri bakılmalı, eğer patolojik bir durum varsa hızlı bir şekilde müdahale edilmelidir. Kan basıncı yüksekliği hızlı bir şekilde düşürülmemeli, oksijen saturasyonu %94-98’lerde tutulmalı.
EKG, hemogram, biyokimya, kan gazı gibi tetkikler istenmeli, en kısa sürede kranial görüntüleme yapılmalıdır.
İlk yapılması gereken görüntüleme kranial BT olmalıdır. Eğer BT’de hemoroji yoksa difüzyon MR görüntülemesi yapılmalıdır. BT’de hemorojiyi ekarte ettikten sonra hastaya 300 mg asetilsalisilik asit ve 0.6 enoksaparin sodyum yapılmalıdır.
Görüntüleme yöntemlerinde inme lehine patoloji saptanırsa ilgili branş hekimine danışılmalı, hastanın yatış, tedavi ya da sevk işlemleri planlanmalıdır.
26-İntestinal Obstrüksiyon
Karın ağrısı ile acil servise gelen hastalarda çok sık görmesek de aklımızda olması gereken bir tablodur. Hastaların şikâyeti karın ağrısıdır, karın ağrısına şişkinlik, bulantı-kusma ve tuvalete çıkamama şikâyetleri de eşlik edebilir. Hastanın kliniğindeki şikâyetleri obstrüksiyonun yerine bağlıdır.
İntestinal obstrüksiyonu iki tip olarak sınıflayabiliriz; mekanik obstrüksiyon ve paralitik obstrüksiyon.
Paralitik obstrüksiyonu aslında fizyolojik obstrüksiyon olarak düşünebiliriz. Aklımıza postoperatif tablo ve elektrolit bozuklukları (hipokalemi) gelmelidir.
Mekanik obstrüksiyon tablosunun nedenleri şunlardır; geçirilmiş cerrahi sonrası adhezyonlar, obstrükte herni, tümör, volvulus, enflamatuar kitle, safra taşı ileusu, intüsusepsiyon.
Hastanın anamnezini alırken sorgulamamız gereken ilk şey geçirilmiş cerrahi operasyon olup olmadığıdır. Karın ağrısının ne zaman başladığı, bulantı-kusmanın eşlik edip etmediği gibi karın ağrısı yapan diğer hastalıkları ekarte ettirebilecek sorular sorulur.
Anamnez sonrası hızlı bir şekilde karın muayenesi yapılmalı. Palpasyonda karın hassasiyeti, oskültasyonda bağırsak sesleri değerlendirilmeli ona göre ön tanıları zihnimizde şekillenmeli.
Düşünülen ön tanılara göre hemogram, biyokimya, CRP, EKG, kardiyak markerlar gibi tetkikleri istenmeli, görüntüleme yöntemleri kullanılmalı.
Hastanın oral alımı kesilmeli ve iv yol ile serum fizyolojik ve semptomatik tedavi verilmeli (hiyosin-N-butilbromür, metoklopramid, ondansetron, ranitidin, pantoprazol)
Nazogastrik sonda takıp geleni kontrol etmek gerekir.
Eğer hastada şok bulguları mevcutsa resüsitasyon için hazırlıklı olmak gerekir.
Tanı konduktan sonra tedavi, sevk işlemleri ile ilgili branş hekimleriyle görüşülmeli ve düzenlemeler yapılmalıdır.
27-Kardiyak Arrest/Temel Yaşam Desteği/İleri Yaşam Desteği
Bilinci kapalı ve yaşam belirtisi göstermeyen her hastada kardiyak arrestten şüphelenin. Nabız kontrolü ana nabızlardan kontrol edilmeli ve bu kontrol süresi 10 saniyeyi geçmemeli.
Size gelen arrest hastaların birçoğu hastane dışında olur ve genelde 112 ile acil servise getirilir. 112 arrest hasta getirirken acil servisi arar ve size arrest getirdiğini bildirir ve ona göre müdahale ekibi hazır duruma geçer. Hastane içinde arrest gerçekleşmiş ise mavi kod verilir ve en kısa zamanda mavi kod ekibi arreste müdahale eder.
Acil serviste ‘‘Acil Tıp’’ uzmanı yoksa ekibin lideri olduğunuzu unutmayın. TYD ve İYD’de defibrilasyon uygulamalarıyla hastaya zarar vermekten kaçınarak soğukkanlılıkla, kendinize güvenerek devam edin.
TYD devam ederken hastanın üst kısmındaki kıyafetleri çıkartın, hızlı bir şekilde İYD’sini sağlayacak havayolunu, iv damar yolunu, monitorizasyonunu sağlayın ve İYD algoritmasını uygulayın. Defibrilasyon uygulaması dışında KPR’ye ara vermeyin.
A) TYD
– Hava yolu ve solunum:
Hasta sırtüstü yatarken baş arkaya-çene yukarı manevrasını yaparak havayolu açıklığını sağlamalıyız. Havayolunu tıkayan görünür tüm tıkaçlar ağızdan çıkarmalı. Her soluğun yaklaşık 1-1.5 saniye sürmesini ve göğsü şişirmesini hedeflemeliyiz.
– Göğüs basısı:
Hastanın göğsünün tam üzerinde ve kollar dümdüz olacak şekilde pozisyon alınmalı. Sternumu 4-6 cm indirecek şekilde baskı uygulamalı. 30:2 oranını kullanarak (30 göğüs basısı/2 soluk) kompresyon sürdürülmeli.
– Yönetim
Havayolu: hedeflenen tam havayolu için altın standart endotrakeal entübasyondur. Başlangıç için tecrübesizliğe bağlı olarak uygulanması kolay değildir. Arreste müdahale eden ekip içinde entübasyon tecrübesi en iyi olan kişi tarafından denenmelidir. Eğer bulunduğunuz hastanede larengeal maske varsa ve ekipte entübasyon tecrübesi yoksa havayolunu sağlamada birincil olarak larengeal maske kullanılabilir.
Defibrilasyon: defibrilatör cihazının kullanılması için KPR uygulaması içinde hastanın VT/VF gibi ritimleri olmalıdır. Nabızsız elektriksel aktivite gibi durumlarda defibrilatör kullanılmaz. Bifazik defibrilatörlerde 150 j enerji, monofazik defibrilatörlerde 360 j enerjiyi seçin. Hastaya defibrilatör uyguladıktan sonra ritim kontrolü için durmayın, 1-2 dk daha KPR’ye devam edip sonra ritim kontrolünü yapın.
İlaçlar: kardiyak arrestte ilk kullanacağımız ilaç adrenalin ve oksijendir. VF/VT gibi ritimlerin varlığında adrenalinin uygulanma zamanı 3. defibrilasyon şokunu verdikten sonradır. Asistoli/Nabızsız elektriksel aktivite ritimlerinde adrenalin hemen ilk başta uygulanmalıdır.
Süre: genelde 1 saatten uzun süren arrest halleri durumunda sağ kalım çok nadirdir. Hastanın genç olması, suda boğulma durumunda gelmesi, hipotermi olması gibi durumlarda 1 saatten uzun sürede de sağ kalım görülebildiği için KPR’ye daha uzun süre devam edilmelidir.
B) İYD
Hastada hızlı bir şekilde İYD’sini sağlayacak havayolunu, iv damar yolunu, monitorizasyonunu sağlayın ve İYD algoritmasını uygulayın. Defibrilasyon uygulaması dışında KPR’ye ara vermeyin.
Düzeltilebilir nedenler aranmalı ve bu durum varsa tedavi edilmelidir. Bu durumlar şunlar olabilir; hipoksi, hipovolemi, hiper/hipo metabolik bozukluklar, hipotermi, tansiyon pnömotoraks, tamponad, toksik maddeler, tromboemboli.
VT/VF ritimlerinde defibrilatör uygulamasını yapın, üç şok sonrası 1 mg adrenalin uygulayın, adrenalin uygulamasını 3-5 dakikada bir tekrar edin. Dirençli VT/VF durumunda 300mg amiodoran uygulayın.
Torsade de pointes durumunda iv 2 g magnezyum sülfat verin.
Asitoli/Nabızsız elektriksel aktivite durumunda biran önce iv 1 mg adrenalin verin ve bu dozu 3-5 dakikada bir tekrar edin.
Atropinin rutin olarak kılavuzlarda kullanımının olmadığını akılda tutmalıyız.
Alkali uygulamasını iyi bir KPR uyguladıysanız rutin olarak uygulamamalıyız.
İyi bir İYD uygulamasından sonra hastanın sağ kalımını artırmak için yoğun bakım birimlerini erken dönemde işin içine sokmak gerekir. Bunun için hastaya uygulanacak iyi bir İYD sonrası tekrardan yaşama döndürdüğümüz hastalara ön tanılarımıza göre yoğun bakım birimlerini ayarlamamız gerekir.
28-Karın Ağrılı Hastaya Yaklaşım
Acil servise başvuru şikâyetleri arasında üst solunum yolu enfeksiyonları sonrası ikinci sıraya yerleştirebileceğimiz başvuru nedeni karın ağrısı olur desek abartmış olmayız. Her karın ağrısı bizim için acil midir sorusunu sormak abes olur çünkü her karın ağrısı bizim için acil değildir. Ancak hastalara göre gastroenterite bağlı karın ağrıları bile acildir ve bir an önce müdahale edilmelidir. Karın ağrılı hastayı değerlendirirken bizim için ilk hedef klinik görüntüsü kötü olan, resüsitasyon veya ivedi tedavi gerektiren hastaları tanımlamaktır.
Akut karın ağrısı nedenleri cerrahi, tıbbi ve jinekolojik olarak üç grupta incelenebilir:
Cerrahi; akut apandisit, kolesistit ve biliyer kolik, pankreatit, peptik ülser perforasyonu, rüptüre abdominal aort anevrizması, mesenter iskemi, divertikülit, kalın bağırsak perferosyonu, testis torsiyonu, intusisepsiyon, intestinal obstrüksiyon.
Jinekolojik; ektopik gebelik, pelvik inflamatuvar hastalığı, over kist rüptürü, endometriozis, dismenore.
Tıbbi; MI, pnömoni, PE, aort diseksiyonu, akut hepatit, idrar yolu enfeksiyonu, irritabl barsak sendromu, gastroenterit.
Hastanın anamnezi alınırken ağrının ne zaman başladığı, nerde olduğu, nasıl bir karakterde olduğu, ağrıyı arttıran ve azaltan faktörler sorgulanmalı. Ağrıya kusmanın eşlik edip etmediği, eşlik ediyorsa kusmanın içeriği sorgulanır. Karın ağrısı ile gelen hastada kusma karın ağrısından sonra başlamışsa o hastanın karın ağrısının cerrahi olma durumu daha yüksekken, kusma sonrası karın ağrısın başlaması sıklıkla cerrahi karın ağrısı değildir. Bu durumun her zaman doğru olmadığı da akıldan çıkarılmamalıdır. Bağırsak düzenini sorgulamak gerekir, en son ne zaman dışkılama yaptığı, ne kıvamda olduğu, ne renkte olduğunu öğrenmek gerekir. Karın ağrısına eşlik eden diğer nedenleri (sık idrara çıkma, idrarda kan bulunması, adette olma gibi) sorgulamak gerekir. En son öğrenmemiz gereken hastanın geçmiş hastalık bilgileri olmalıdır.
Detaylı bir anamnezden sonra iyi bir fizik muayene yapılmalı. Basit bir idrar yolu enfeksiyonu düşünürseniz bile mutlaka hastanın karnına dokunmanızı, karın hassasiyetini mutlaka değerlendirmenizi öneririm. Vital bulgular bakılıp kayıt altına alınır. Karın ağrısının tariflendiği yerin diğer tarafından başlanarak muayene edilir. Hastanın karnı dört kadran olarak düşünülerek muayene edilir. Hastanın hassasiyet alanlarında defans/rebound varlığını araştırılır. Hastayı rijidite etmemek için rektal tuşe muayenesi yapılacaksa en son yapılıp muayeneyi o şekilde bitirmek gerekir.
Düşünülen patolojilere göre hemogram, biyokimya, EKG, kardiak markerlar, görüntüleme yöntemleri istenir. Karın ağrılı hastalarda görüntüleme yaparken ilk isteyeceğimiz ayakta düz batın grafisi olacakken, düşündüğümüz patolojilere göre sonraki adımda BT ve USG istememiz gereken diğer görüntüleme yöntemleri olacaktır.
Düşünülen patolojiye göre tedavi düzenlenir. Tedavide şunlar verilebilir; serum fizyolojik (hidrasyon için), hiyosin-N-butilbromür, metoklopramid, ranitidin, pantoprazol, ondansetron. Eğer hastada cerrahi bir patolojisi düşünülüyorsa hastanın fizik muayene bulgularını saklayacağı sebebiyle NSAİİ ve steroid tarzı ilaçlardan uzak durulmalı, ağrı kesici için opioidler (petidin, tramadol, fentanil, morfin) kullanılmalı.
29-KOAH
‘‘Solunum Sıkıntısı Olan Hasta’’ başlığında sıraladığımız hastalık grupları arsında var olan bir hastalıktır. Bu hastaların neredeyse tamamı ilgili branş hekimi tarafından tanılı ve takipli hastalardır, çok azı hala tanı almamıştır.
Bu hastaların acil servise başvuru nedeni nefes darlığıdır. Nefes darlığını sorgularken efor intoleransı, hırıltı, balgam, ateş sorgulanmalıdır. İyi bir ananmezi fizik muayene bulgularıyla desteklemek ve tedaviyi yönetmek gerekir. Her ne kadar KOAH tanılı hasta acil servise nefes darlığı şikâyetiyle gelmiş olsa da akut dispne yapan diğer nedenleri de tanıda unutmamak gerekir.
Hastadan PA akciğer grafisi, EKG istenmeli, kan gazı, hemogram, biyokimya, CRP, kardiyak markerlar bakılmalı.
Hastanın rahatlaması için ilk önce oksijen başlamak gerekir. Nebül tedavisinde elimizde olup uygulayacağımız ilaçlar salbutamol, budezoniddir. Yine nebül tedavimizde kullanacağımız ilacımız ipratropium bromür monohidrattır.
Tedavide verilen kortikosteroid (prednizolon 1 mg/kg) puşe veya infüzyon şeklinde uygulanabilir.
Eğer hastada pnomoni kliniği varsa antibiyotik başlamak gerekir.
Nebül tedavisine yanıt yetersiz ise aminofilin kullanılabilir.
İlgili branş hekimiyle görüşülüp gerekirse invaziv olmayan ventilatör (CPAP, BİPAP) kullanılabilir.
Hastanın ihtiyacına göre ve ilgili branş hekiminin görüşü ile yatış ve taburculuk planlanır.
30-Mezenter İskemi
Acil servise “yeni başlayan, şiddetli karın ağrısı” şikâyetiyle başvuran hastada eğer fizik muayenenizde ağrı şikâyetinden alakasız bir şekilde batın rahatsa aklınıza ilk gelmesi gereken tablodur.
Fizik muayene bulgusundan önce anamnezde bizi mezenter iskemiye götürecek bilgiler araştırılmalı. Hastanın ritim bozukluğu (atrial fibrilayon) var mı, yeni geçirilmiş Mİ öyküsü mevcut mu, hastada aort kapak hastalığı veya prostatik kapak mevcut mu?
Hızlı bir şekilde anamnez alındıktan sonra, fizik muayene yapılmalı, daha sonrasında hızlı bir şekilde tetkikler istenmeli.
Hemogram, biyokimya, CRP, EKG, koagulasyon testleri, kan gurubu tetkikleri istenmeli görüntüleme yöntemleri kullanılmalı.
Hastanın oral alımı kesilmeli ve iv sıvılar ile tedavisine başlanmalı.
Analjezi için ilaçları düzenlenmeli (petidin, tramadol, fentanil, morfin).
Geniş spekturumlu antibiyotik başlanmalı.
Hızlı bir şekilde ilgili branş hekimine danışılmalı ve tedavi – sevk işlemleri yapılmalıdır.
31-Perikardit
Göğüs ağrısı ile gelen hastanın ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken, çok sık görmediğimiz acil servis tanılarından biridir. Akut perikarditin klasik özellikleri; perikardiyal ağrı, sürtünme sesi ve EKG’de konkordan (ST elevasyonu gülen yüz) ST elevasyonudur.
Atipik göğüs ağrısı tarifleyen, EKG’de tüm derivasyonlarda ST elevasyonu olan hastalarda aklınızda olması sebebiyle uzun belleğe spot not olarak koymakta fayda vardır diye düşünmekle birlikte klinik şüphenin tanıda bir adım önde olduğunu vurgulamakta da fayda olacağını düşünmekteyim.
Göğüs ağrısı; keskin, sternum arkasında ve pozisyonla değişen bir ağrıdır.
Klinik şüpheli hastadan gerekli tetkikleri istemek gerekir; EKG, göğüs grafisi, hemogram, biyokimya, CRP.
Perikardit şüphesi olan hastada kardiyologla görüşülüp ekokardiyografi planlanmalıdır.
Tedavi altta yatan nedene yöneliktir.
Eğer kardiyoloji doktorunuz yoksa hastayı ekokardiyografi yapılan bir hastaneye sevk etmelisiniz.
32-Nöbetler
Acil servis kapısından sedyeye koyulup hızlı bir şekilde doktor yok mu nidalarıyla başvuru şekilleri olabilmekle birlikte genelde bu hastalar 112 tarafından acil servise getirilir ya da nöbet olup bitmiştir ve postiktal dönemde hasta yakınları tarafından acil servise getirilir.
Hastanın kendisinden (bilinci açıksa), bilinci açık değilse hasta yakınlarından, görgü tanıklarından olayın hikâyesini hızlı bir şekilde öğrenmek gerekir. Hastanın epilepsi tanılı olup olmadığı, ilaç kullanıp kullanmadığı, nerede-nasıl bulunduğu hızlı bir şekilde öğrenilmelidir. Hasta yakınlarının vermiş olduğu sıçrayıcı tarz hareketler, inkontinans gibi durumlar her zaman epilepsiyi göstermez. Hastanın geçirmiş olduğu bu nöbet durumu için aritmiler, kafa travması, subaraknoid kanama, inme, menenjit, metabolik bozukluklar, ilaç kullanımı gibi faktörler mutlaka akılda olmalı, gerekirse bunlara yönelik anamnez alınmalı ve tetkik yapılmalı.
İlk yapmamız gereken hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımını sağlamaktır.
Oksijen satürasyonunu %94-98’lerde tutacak şekilde oksijen desteği sağlanmalı.
Hızlı bir şekilde anamnez alınmalı ve fizik muayene yapılmalı. Yatak başı vitalleri, kan şekeri gözden geçirilmeli.
EKG, hemogram, biyokimya, kan gazı, görüntüleme yöntemleri düşünülen ön tanılara göre hızlı bir şekilde bakılmalı. Tetkiklerde herhangi bir patoloji saptanırsa ilgili branş hekimiyle hastayı değerlendirmek yatış, tedavi ve sevk işlemlerini yapmak gerekir.
İlk defa nöbet geçiren ve tetkik açısından sıkıntı çıkmayan hastalar acil serviste takip edilip, sonrasında nöroloji poliklinik kontrolü ile taburcu edilebilir.
Daha önce epilepsi hastası olduğu bilinen hastada hastanın nöbet paterninde değişiklik olup olmadığı, ilaçlarını düzenli kullanıp kullanmadığı sorgulanmalı, ilaç kullanmamış olma durumunda hastanın almadığı ilacı yükleme dozunda hastaya vermeli ve hasta ilgili branş hekimiyle görüşülmelidir.
Nöbet geçiren hastada geçirilen nöbet için elimizde var olan iki ilaç; diazepam (10 mg) ve midazolamdır (5 mg). İlaçları 10 cc sf ile sulandırıp yavaş bir şekilde iv yoldan yapmak gerekir. Nöbetin devam etmesi durumunda fenitoin 10-15 mg/kg dozdan başlanır. Fenitoin başlanan hasta monitorize edilmeli, aritmi açısından takip edilmeli. Nöbetin herhangi bir aşamasında ilgili branş hekimiyle görüşüp hastanın ihtiyacına göre yatış ve sevk işlemlerini yapmak gerekir.
33-Plevral Efüzyon
Plevral efüzyonu; sıvı serum protein oranı, sıvı serum LDH oranı gibi parametrelerle eksüda ve transüda olarak iki başlık altında inceliyoruz.
1-Eksudatif yapan nedenler; pnomoni, malignite, TBC, pulmoner emboli, şilotoraks, pankreatit.
2-Transudatif yapan nedenler; kalp yetmezliği, nefrotik sendrom, hepatik yetmezlik.
Hastanın geliş şikâyeti altta yatan hastalık ve bunun sürecine bağlıdır. Eğer efüzyon fazla ve hızlı gelişmiş ise şikâyetler ağrı ve nefes darlığı olabilirken, efüzyon az ve yavaş gelişmiş ise şikâyet öksürük olabilir.
Akciğer grafisinde plevral efüzyon tespit edilen hasta ilgili branş hekimine danışılıp, acil serviste nedene yönelik tedavi başlanır.
Gerekirse ileri tetkik ve tedavi için hasta 3. basamak bir hastaneye sevk edilir.
34-Pnömoni
Nefes darlığı, öksürük, balgam, ateş şikâyetiyle başvuran hastada alt solunum yolu enfeksiyonu olarak ilk önce pnomoniyi düşünmek gerekir. Birkaç gündür genel durum bozukluğu olan ve 112 tarafından acil servise getirilen yatalak hastalarda ateş yüksekliği veya septisemi gibi bir tablo varsa ilk düşünülmesi gereken pnomonidir.
En sık başvuru nedenleri ateş, öksürük, balgam olmakla birlikte; nefes darlığı, göğüs ağrısı, yan ağrısı, titreme, hemoptizi diğer başvuru nedenleri olabilmektedir.
Hastanın vitallerini kontrol etmek gerekir.
Anamnezi fizik muayene ile birleştirmek ve hastanın akciğerlerini dinlemek gerekir. Anamnezi alıp fizik muayeneyi yaptıktan sonra PA akciğer grafisi, hemogram, biyokimya, CRP gibi laboratuvar istemleri yapılmalı. Hastanın oksijen saturasyonu düşükse, bilinen KOAH rahatsızlığı mevcutsa hastadan kan gazı da görmek gerekir.
Oksijen saturasyonu düşük ise oksijen başlamak gerekir. Acil serviste semptomatik yaklaşımla hastanın ayaktan veya yatarak mı tedavi alacağına ilgili uzman hekimiyle birlikte karar vermek gerekir.
Hastayı SIRS açısından değerlendirmek gerekir. Solunum sayısı, kalp hızı, ateş, beyaz küre sayısı, glukoz bakılmalı. Konfüzyon varlığı değerlendirilmeli.
Ağır sepsis açısından hastayı değerlendirilmeli. Oksijen bağımlılığı, zayıf idrar çıkışı, düşük kan basıncı varlığı değerlendirilmeli, kan laktat değeri bakılmalı.
Hafif hastalıklı, sosyal koşulları iyi olan ve komorbiditesi anlamlı olmayan hastalar uygun antibiyotiklerle ayaktan tedavi edilebilir.
CURB-65 skoru 3 veya 3’ün üzerinde olan hastalar hakkında ilgili branş uzmanıyla görüşülüp yatışı ve gerekirse sevk işlemleri yapılmalıdır.
CURB-65 parametreleri; konfüzyon varlığı, üre, solunum hızı, düşük kan basıncı, 65 yaş.
35-Pnömotoraks
Bu hastaların acil servise başvuru şikâyetleri genelde göğüs ağrısı ve nefes darlığı olmakla birlikte bazen atipik semptomlar ile de başvurabilirler.
Pnömotoraks oluş şekillerine göre primer ve sekonder diye iki gruba ayrılır ve altta yatan patolojik durumu belirlemek amacıyla bu sınıflama kullanılır. Primer spontan pnömotoraks önceden sağlıklı olan bireylerde (zayıf, uzun boylu, sigara öyküsü) oluşabilir. Sekonder spontan pnömotoraks ise önceden var olan altta yatan hastalıklara (KOAH, Tbc, astım, marfan sendromu, kistik fibrozis, özefagus rüptürü) bağlı olarak gelişir.
Fizik muayene bulguları pnömotoraksın büyüklüğüne bağlı olarak tespit edilir. Dinlemede solunum seslerinin olmaması, takipne, taşikardi, hipotansiyon gibi bulgular olması pnömotoraksın ciddi boyutlarda olduğunu düşündürür.
Hastada ilk istememiz gereken tetkik akciğer grafisi olmalıdır ve iyi bir şekilde değerlendirilmelidir.
Pnömotraks tanısı konduktan sonra hasta göğüs cerrahisine konsülte edilmeli. Göğüs cerrahisi gelene kadar hastanın oksijen satürasyonu %90-92’lerde olacak şekilde oksijen başlanmalı. Hasta için girişimsel (göğüs tüpü gibi) ya da takipsel tedavi planlanmalıdır. Gerekirse hasta 3. basamak bir hastaneye sevk edilmelidir.
36-Pulmoner Emboli
Hastanın acil servise başvuru şikâyetleri genelde nefes darlığı olmakla birlikte göğüs ağrısı, hemoptizi, siyanoz ile birlikte senkop şikâyetleriyle de başvuru olabilmektedir. Hatta 112’nin getirdiği kardiyak arrestlerin PE olma ihtimali vardır. Açıklanamayan hipoksi ve dispnede PE’yi daima akılda tutmak gerekir. DVT, uzun süreli seyahat, ameliyat işlemleri, aile öyküsü, yatak istirahati gibi durumlar anamnez sırasında hasta veya hasta yakınından öğrenilmelidir.
Muayenede takipne, taşikardi, hipotansiyon (masif PE’de) yakalayabileceğimiz bulgular olmakla birlikte, DVT açısından bacak değerlendirmesini de unutmamak gerekir.
PE için risk skorlaması (Wells skorlaması), D-dimer değeri bize pulmoner görüntüleme yapmak için bilgiler vermektedir.
Wells skorlaması: DVT bulguları, iv ilaç kullanımı, PE en muhtemel tanı kriterleri için 3’er puan; taşikardi, geçirilmiş PE veya DVT öyküsü, son 1 ayda geçirilmiş cerrahi veya imbolizasyon, kanser, hemoptizi kriterleri için 1.5’ar puan. Wells skoru 2’den küçük olması düşük risk, Wells skoru 2-6 olması orta düzey risk, Wells skoru 6’dan büyük olması yüksek risk taşır. Wells skoru 2’nin üzerinde olan veya D-dimer değeri yüksek olan hastaların pulmoner görüntüleme yöntemlerine ihtiyacı vardır. PE açısından orta ya da yüksek olasılıklı hastalarda D-dimer değerinin normal olması PE’yi dışlamaz. Düşük olasılık ve normal D-dimer PE’yi dışlar.
Hasta hipoksik ise nazal oksijene başlamak gerekir.
Hastaya 300 mg asetilsalisilik asit çiğnetilmelidir.
Hastadan EKG, Hemogram, biyokimya, kardiak markerları, kan gazı, akciğer grafisi gibi göğüs ağrısı ve nefes darlığını düşündürecek diğer sebepler için tetkikleri istenmeli ve bunlar değerlendirilmelidir. PE düşünülen hastada istenilecek görüntüleme BT pulmoner anjiografidir.
Hastaya PE tanısı konduktan sonra ilgili branş hekimiyle görüşülüp tedavisi düzenlenmelidir. Gerekirse 3. basamak bir hastaneye sevki ayarlanmalıdır.
37-Renal Kolik
Acil servise ağrıdan kıvranarak giren ve “doktor ölüyorum ağrıdan, şu ağrıyı kes” diye bir hasta görürseniz aklınıza gelecek tanıların başındadır.
Anamnezi alırken yan ağrısının olması, idrarda kan görmesi, idrarda yanma hissi gibi şikâyetlerinin olması bizi renal kolik tanısına bir adım daha yaklaştırır. Fizik muayenede kostovertebral açı hassasiyetinin olması renal kolik tanısına adım adım gitmemizi sağlar.
Anamnez ve fizik muayeneden sonra hemogram, biyokimya, TİT, batın grafileri gibi tetkik ve görüntülemeler istenmeli, gerekirse taşı tespit etmek için kontrastsız batın BT istenmelidir.
Hastanın ağrısı için diklofenak, deksketoprofen trometalol, hiyosin-N-butilbromür gibi elimizdeki ilaçlar kullanılabilir. Gerekirse opioid analjezi olarak petidin, diazepam, fentanil ile hastanın ağrısı kesilir. Mide bulantısı varsa mide bulantısına yönelik metoklopramid, ondansetron verilebilir.
Hastanın kliniğine göre ilgili branş hekimiyle görüşülmeli, hastaya üroloji poliklinik önerilmeli ve ağrıya yönelik tedavi düzenlenmelidir.
38-Senkop
Bayılma şikâyetiyle acil servise getirilen hastalar genelde bir tetikleyici faktörün neden olduğu vazovagal ya da nöronal ilişkili senkop tarifler. Bunun dışında senkopun altından kardiyolojik, epileptik nedenler, ilaç kullanımı gibi diğer faktörler de çıkabilir.
İlk önce bu basit bir bayılma mı sorusuna cevap aramalıyız. Tetikleyici bir faktörün (tartışma, çok fazla ayakta durma, kan görme vb.) neden olup olmadığı hasta veya yakınından öğrenilmeli.
İkinci olarak sorgulamamız gereken bu bir nöbet mi sorusu olmalı. Hastanın kendisinden (bilinci açıksa), hasta yakınından, görgü tanıklıklarından, 112 çalışanlarından hastayı nasıl bulduklarını, ne olduğunu anlatmalarını istemeliyiz. Hastanın daha önce epilepsi tanısı olup olmadığı, ilaç kullanıp kullanmadığı hızlı bir şekilde değerlendirilmelidir.
Üçüncü olarak sorgulamamız gereken bu bir kardiyak olaya bağlı mı sorusu olmalı. Hastanın önceki hastalıkları, göğüs ağrısı, çarpıntı, kardiyak hastalık öyküsü, ailede ani ölüm hikâyesi detaylı bir şekilde sorgulanmalı. Egzersizle olan senkopta koroner arter hastalığı, kardiyomiyopati, aort stenozu ve mitral stenoz mutlaka akılda olmalı.
Dördüncü olarak sorgulamamız gereken hastanın kullandığı ilaçlar olmalı. Detaylı bir şekilde hastanın kullandığı ilaçlar sorgulanmalı.
Beşinci olarak da senkop yapacak diğer nedenleri düşünmeliyiz; subaraknoidal kanama, aort diseksiyonu, rüptüre ektopik gebelik, pulmoner emboli, gastrointestinal kanama gibi durumlar sayılabilir.
Acil servise aniden bilinç kaybıyla getirilen hastada ilk yapmamız gereken hava yolu, solunum ve dolaşım kontrolü olmalıdır. Hastanın hızlı bir şekilde vital bulgularına bakılmalı, yatak başı kan şekerini ölçülmeli ve hasta monitorize edilmeli.
Hastanın kendisinden (bilinci açıksa), görgü tanıklarından, hasta yakınlarından hızlı bir şekilde detaylı bilgi almak, senkopa sekonder gelişen herhangi bir travmaya bağlı belirti-bulgu olup olmadığını gözden geçirmek gerekir. Anamnez sonrası hastanın muayenesi detaylı bir şekilde yapılmalı, nörolojik bir defisit olup olmadığı araştırılmalıdır.
Oksijen saturasyonunu %94-98’de tutacak şekilde oksijen başlamak gerekir.
EKG, hemogram, biyokimya, kan gazı, görüntüleme gibi ön tanımıza sekonder tetkikler istenmeli, gerekirse ilgili branş hekimleriyle görüşülüp tanı, tedavi aşamasında yardım alınmalı.
39-Solunum Sıkıntısı Olan Hasta
Acil servise nefes darlığı ile başvuru çok fazla olmaktadır. Nefes darlığı ile başvuran hastalarda bizi ön tanıya ve ayırıcı tanıya yönlendirecek soruları sorarak tanı ve tedavimizi yönlendirmeliyiz.
Akut dispnenin en sık kardiyak nedenleri şunlardır; kardiyak pulmoner ödem, MI, pulmoner emboli, aritmiler. Akut dispnenin en sık solunumsal nedenleri şunlardır; astım, KOAH pnomoni, plevral efüzyon, pnomotoraks. Diğer nedenler şunlardır; yabancı cisim, boğulma, hipovolemi, ateş, salisilat zehirlenmesi, hiperventilasyon sendromu.
Hastanın geliş şikâyeti ve bununla ilişkili öksürük, ateş, hemoptizi, wheezing, göğüs ağrısı gibi semptomları irdelemek gerekir.
Anamnez ile fizik muayene birleştirilip tanı ve tedavi yönlendirmelidir.
40-Subaraknoidal Kanama
Acil servise baş ağrısı şikâyetiyle başvururlar ve baş ağrısını ”daha önce başım hiç böyle ağrımamıştı” diye tarifler. Şiddetli baş ağrısı anamnezine, bulantı-kusma, fotofobi eşlik eder, birçoğunda baş ağrısından önce eforlu bir aktivite mevcuttur. Uykuya eğilim ve konfüzyon sıktır.
Hastanın hızlı bir şekilde anamnezi alındıktan sonra, hızlı bir şekilde muayenesi yapılmalıdır. Nörolojik bir defisit var olup olmadığına, ense sertliğine, vital bulgularına, yatak başı kan şekeri değerine hızlı bir şekilde bakılmalıdır.
Şüpheli vakalarınızda hastanızdan tetkiklerini göndermelisiniz ve en kısa zamanda kranial BT planlamalısınız.
Hastanın oksijen saturasyonu %94-98 olacak şekilde oksijen ayarlaması yapılmalı.
Etkili analjezi (parasetamol/deksketoprofen trometalol/diklofenak) sağlamak gerekir ve bulantıyı engellemek amacıyla antiemetik (metoklopramid, ondansetron) vermek gerekir.
Eğer hastanın gloskow koma skorlaması 8’den düşükse hastanın hava yolu, solunum kontrolü için trakeal entübasyon yapılabilir.
Hasta hızlı bir şekilde ilgili branş ekibiyle konuşulmalı, tedavi veya sevk işlemleri ayarlanmalıdır.
41-Taşiaritmiler
Taşiaritmi; hastanın nabzının 100’ün üzerinde olması durumudur. Hasta acil servise başvururken bu durumu çarpıntı diye tarif eder ancak bazı hastalarda çarpıntı şikâyetinin; nefes darlığı, göğüs ağrısı şikâyetlerinden geri planda kaldığını unutmamak gerekir. Çarpıntı şikâyeti patolojik bir duruma bağlı olabilirken, psikolojik nedenlerle de meydana gelebilir.
Çarpıntı şikâyetiyle gelen hastada; daha önce böyle bir durumun olup olmadığı, ne zamandan beri var olduğu, çarpıntı şikâyetini bir şeyin tetikleyip – tetiklemediği, ateş-öksürük gibi sistemik hastalık bulgusunun var olup olmadığı (sinüs taşikardisinde tedavi altta yatan hastalığı düzeltmektir) sorgulanmalıdır.
Çarpıntı şikâyetiyle başvuran hastada ilk istenmesi gereken tetkik EKG olmalıdır. İstenilen EKG’yi değerlendirmek ve taşiaritminin ayırıcı tanısını yapmak gerekir. EKG’de ilk tespit etmemiz gereken taşiaritminin dar kompleksli mi yoksa geniş kompleksli mi olduğudur. Dar kompleksli taşiaritmiler başlığı atında yaklaşım; sinüs taşikardisi durumunda altta yatan durumu tedavi etmek, diğer durumlarda ise hızı kırmak ve kontrol altına almaktır. Geniş kompleksi taşiaritmi düşünülen hastada; hastanın stabil durumuna aldanmaksızın en kısa sürede tedaviye başlanmalı, kardiyoloji uzmanıyla görüşülmeli, tedavi düzenlenmeli, gerekirse hasta 3. basamak bir hastaneye sevk edilmeli.
Dar kompleksli taşiaritmi tedavisinde stabil hastada ilk yapmamız gereken hastaya oksijen başlamak, vagal manevralar uygulamaktır.
Hastada ilk kullanılması gereken ilaç adenozin (6 mg puşe) iken, birçok 2. basamak hastanede adenozin elinizde bulunmayacaktır.
Diltiazem ve metoprolol alternatif ilaçlarımızdır ve birçok yerde bulunan ilaçlarımızdır. Hastanın klinik durumuna (hipotansiyon), başka hastalık (astım) faktörlerine, klinik kullanım tecrübesine göre ilgili ilacı uygulamak ve hastanın taşiaritmik durumuna son vermek gerekir. Eğer metoprolol kullanılacaksa genelde medifleksin içinde kullanmak ve hastayı hipotansiyon açısından takip etmek gerekir. Eğer hastanın taşiaritmisi geçmemişse 10 dakika sonra dozu tekrar edip kardiyoloji uzmanına danışmak gerekir. Eğer diltiazem kullanacaksak hastaya medifleks içinde veya 10 cc ile sulandırarak uygulayabiliriz. Klinik tecrübeye göre kullanıma siz karar vereceksiniz.
Eğer hasta yeni hastaysa kardiyoloji uzmanıyla hastayı değerlendirmek gerekir. Eğer daha önce de aritmi tanılı hasta ise ve hızını kırmış iseniz acil serviste takip etmelisiniz. Eğer hastanın hızını kıramazsanız kardiyoloji uzmanıyla görüşüp gerekirse 3. basamak bir hastaneye sevkini ayarlamalısınız.
Geniş kompleksli taşiaritmi tedavisinde satabil hastada ilk yapmamız gereken hastaya oksijen başlamak.
İlk kullanacağımız ilaç amiodorandur (300 mg).
Hasta stabil değilse ilk yapmamız gereken senkronize kardiyoversiyondur.
Eğer hastanın ritmi torsades de pointes olarak düşünülüyorsa uygulamamız gereken ilaç magnezyumdur (2 gr).
Son olarak, hasta kardiyoloji uzmanına danışılmalı ve gerekirse 3. basamak bir hastaneye sevk edilmelidir.
42-Toksikoloji
Zehirlenmelerde acil serviste ilk tedavimiz ya da ilk yapmamız gereken hastanın hava yolunu açıklığının devamını sağlamak, eğer solunumunda yetersizlik olursa entübasyon yapmak, dolaşımını kontrol etmektir.
Zehirlenmeleri genelde iki tip olarak değerlendirebiliriz; kaza ile zehirlenmeler, kasıtlı zehirlenmeler. Kaza ile zehirlenmelerdeki hasta popülasyonumuzun çoğu çocuk hastalardır ve genelde temizlik malzemelerinin ya da ilaçların ulaşılabilir yerde olması sonucu gerçekleşen durumla oluşur ve acil servise başvururlar. Kasıtlı zehirlenmelerdeki hasta popülasyonumuz genelde 15-30 yaş arasındaki ergen ve erişkin hastalardır ve genelde ilaç aşırı alımı ile acil servise başvururlar. Kasıtlı zehirlenmelerde etkenin verebileceği zararın dışında hastanın psikiyatrik açıdan da detaylı bir şekilde incelenmesi gerektiği unutulmamalıdır.
Toksikoloji açısından acil servislerde bize öneride bulunabilecek, hastanın almış olduğu ilacın etken maddesine göre ne gibi problemlerle karşılaşabileceğimiz konusunda bize bilgi verecek, acil serviste o an hastaya neler yapabileceğimizi, takipte neler olabileceğini, takibin nasıl yapılacağı konusunda bilgi verecek zehir danışma hattı tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de mevcuttur ve numarası 114’tür. Hasta acil servise başvurduğunda hastanın ilk müdahalesi yapılıp, stabil hale getirildikten sonra hastanın aldığı ilaç, maddeye göre zehir danışmadan bilgi alınmalıdır.
Zehir danışmadan alınan bilgiye göre hastanın takibi, tedavisi, sevk işlemleri ayarlanmalıdır.
43-Travma
Acil servisin olmazsa olmazı vakaları travma hastalarına yaklaşımdan da biraz bahsetmek istiyorum. Yüksekten düşme, araç içi trafik kazası, araç dışı trafik kazası, silahlı yaralanma, elektrik çarpması gibi yüksek enerjili olayların sebep olduğu travma hastalarıyla birlikte, birkaç merdiven basamağından düşme, olduğu yerde düşme gibi düşük enerjili olayların sebep olduğu travma hastalarıyla da acil serviste karşılaşabiliriz.
Düşük enerjili travmalarda hasta genelde kendi imkânları ile acil servise başvururken, yüksek enerjili travmalarda hasta çok nadiren kendi imkânlarıyla acil servise başvurur. Onun için 112’nin getirdiği travma vakalarında 112’den hızlı bir şekilde bilgi almak gerekir.
Hastayı getiren 112 ekibinden bilgiyi aldıktan sonra hızlı bir şekilde genel bir fizik muayene yapılmalıdır. Hastanın bilinç durumu, ağrının varlığı-yeri, var olan kesi-açık yara-şişlik, solunum güçlüğü-solunum kaslarının solunuma katılıp katılmadığı, batın hassasiyeti, pelvis hassasiyeti, eklem hareketlerinde kısıtlılık ve benzeri genel bakı ve hızlı muayene ile algılaya bileceğimiz durumlar tespit edilir. Ardından hızlı bir şekilde görüntüleme yöntemlerini kullanarak bulgularımıza yönelik tanı koyduracak tetkikleri istememiz gerekir. Yüksek enerjili travma ile gelmiş tüm hastalarda ameliyata gidecekmiş gibi kan tetkikleri istenmelidir (hemogram, biyokimya, kan grubu, koagulasyon). Yüksek enerjili travma ile gelmiş hastada sırt tahtası ve boyunluk ile aksi ispat edilene kadar hastayı stabilize etmek gerekir.
Görüntüleme yöntemleri olarak; beyin BT, servikal BT, toraks BT, abdomen BT, ekstremite BT, FAST USG, röntgen hastanın durumu, bulgularınız, tecrübenize göre değişen bir şekilde kullanılabilir. Kontrast vererek görüntüleme yapmamız gereken toraks ve batın görüntülemelerde görüntülemenin ne zaman yapılması gerektiği hastanın klinik bulgu ve durumuna göre karar verilmelidir. Stabil bir hastada böbrek fonksiyon testlerini bekleyecek zaman varken, anstabil hastada böbrek fonksiyon testlerini bekleyecek zaman mevcut olamayabilir.
Hastanın görüntüleme sonucunda var olan patolojik durumları için ilgili branş hekimi ile görüşülmeli ve tedavi, sevk, yatış işlemleri ayarlanmalıdır.
Travma sonrası yatış endikasyonu olmayan hastalar acil serviste takip edilmeli, yüksek enerjili travma hastaları en az 6 saat, düşük enerjili travma hastaları hastanın klinik durumuna göre takip edilip ardından taburcu edilmelidir. Acil servis takipleri sırasında hemogram takibi, gerekirse görüntüleme tekrarı yapılmalıdır. Travma hastalarında enfeksiyon için antibiyoterapi, tetanoz profilaksisi ve acil servis takipleri sırasında ağrı kontrolünün yapılması gereken uygulamalardan olduğu da aklımızdan çıkmamalı.
44-Vertigo
Baş dönmesi şikâyetiyle acil servise başvuran hasta sayısının fazla olması nedeniyle bu konu değinilmesi gereken konulardan biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Vertigo hastaları acil servise baş dönmesi, ayakta duramama ve bulantı-kusma şikâyetleriyle başvurur.
Hastanın anamnezini almak, daha önce böyle bir durumla karşılaşıp karşılaşmadığını sorgulamak, böyle bir şikâyeti varsa hangi ilacı kullanıp kullanmadığını öğrenmek gerekir. Baş dönmesine eşlik eden göğüs ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı gibi şikâyetleri sorgulayarak ön tanılarımızı daraltabiliriz. Anamnezi aldıktan sonra muayene yapılmalı, nörolojik bir defisitin var olup olmadığına bakılmalı.
Hastanın yatak başında vital bulgularına ve kan şekerine bakılmalı. EKG, hemogram, biyokimya, kardiak marker gibi başka nedenleri ekarte edebileceğimiz tetkikleri istenmeli. Santral bir patoloji düşünülüyorsa veya hasta inatçı bir baş dönmesi tarifliyor ise kranial görüntülemeler yapılmalı.
Acil serviste hastanın baş dönmesine yönelik semptomatik tedavi verilmeli, pirasetam ve dimenhidrinat kullanabileceğimiz ilaçlardır. Gerekirse ilgili branş hekimiyle görüşülüp yatış, tedavi ve taburculuk işlemleri planlanmalı.
45-Yanık
Acil servise yanık ile başvuran hastalar hızlı bir şekilde değerlendirilmeli. Yanığın vücuttaki yeri, derecesi, hastanın yaşı, komorbid hastalıklar (diyabet gibi) gibi birçok faktör yanık tedavisinin nasıl devam edeceği konusunda bizi yönlendirmeli.
1. Derece yanıklarda ağrı kesici verilir. 2. Derece yanıklarda büller kaldırılmaz, lidokain ve nitrofurazonlu pansuman yapılır. Pansuman 1-2 günde bir değiştirilir. Pansumana rifampisin de eklenebilir. 3. Derece yanıkta hidrasyon (ringer laktat) yapılır. Yanan kısım eleve edilir.
Acil servise başvuru anında hastanın ajite ve yanığa bağlı ağrısının mevcut olduğu unutulmamalı. İlk müdahalemiz hastanın ağrısına yönelik olmalıdır, gerekirse narkotik analjezikler (tramadol, fentanil) kullanılmalıdır. Hastanın yanık yüzdesine göre kaybedilen sıvıyı yerine koymak adına hidrasyon yapılmalı, gerekirse profilaktik iv antibiyotik başlanmalıdır. Tetanoz aşısı yapılmalıdır. Hasta taburcu edilirken oral antibiyotik verilir.
Hastanın ilk müdahalesi yapıldıktan sonra bundan sonraki tedavinin nasıl olması gerektiği ile ilgili branş hekimi veya acil servis hekimi tarafından değerlendirilmeli, gerekirse sevk ve yatış işlemleri yapılmalıdır.
46-Yumuşak Doku Enfeksiyonları
Acil servise başvuru sıklığı açısından ilk beşe giremese de ilk 10’a girecek bir durumdur. Özellikle orta yaştaki, sosyoekonomik düzeyi düşük, diyabet gibi kronik hastalıkları mevcut olan hastalarda sıklığı biraz daha fazladır.
Anamnez sırasında şikâyetlerin ne zaman başladığı, lezyonun yayılıp yayılmadığı, bir böcek – haşerenin ısırıp ısırmadığı, kronik hastalık varlığı gibi bizi ayırıcı tanıda alerji/enfeksiyon ayrımına getirecek sorularla hastadan bilgi almalıyız.
Anamnez sonrasında fizik muayene yapılmalı. Lezyonda ısı artışı, basmakla solup-solmaması, ekstremite lezyonlarında nabız varlığı gibi muayene bulguları ile kafamızdaki ayırıcı tanılar biraz olsun netleşmeli ve tetkik – tedaviye geçmeliyiz.
Hemogram, biyokimya, CRP gibi enfeksiyon bulgularını gösterecek tetkikler istenmeli, damar patolojisi ayrımını yapamıyorsak gerekirse Dopler USG istenmelidir.
Tetkik sırasında hastanın tedavisine başlanmalı. Enfeksiyona yönelik antibiyoterapisi acil serviste düzenlenmelidir.
Ağrı şikâyeti için elimizde var olan NSAİİ ilaçlar (parasetamol, diklofenak, deksketoprofen trometalol) verilebilir.
Hastanın tetkiklerine ve tanımıza göre ilgili branş hekimiyle görüşmeli ve hastanın tedavi, yatış, taburculuk kararını ilgili branş hekimiyle birlikte vermeliyiz.
.
.
POLİKLİNİK REÇETELERİ
Benzidamin HCl + klorheksidin glukonat gargara verilir. Lidokain HCl + setilpiridinyum jel yemeklerden önce kullanılmak üzere verilir. Triamsinolon asetonat pomad ise yemeklerden sonra kullanılmak üzere verilir.
Uzun süredir aftı bulunan, tedavilerle iyileşmeyen ve genital bölgesinde ülserleri bulunan hastalar Behçet hastalığının araştırılması için cildiyeye sevk edilir.
Genel duruma bakılmalı, hastanın düşkün olup olmadığına bakılmalı. Elektrolitlere bakılmalı. Dehidratasyon şiddetli ise çocuğa izomix, yetişkine SF verilir. Liyofilize sakkoromises boulardi şase verilir. Rehidratasyon tuzu her dışkılamadan sonra 1 çay bardağı verilir. Anne sütüne devam edilir. Posalı besinler (muz, pirinç, şeftali) yedirilmelidir.
İshal süresi 2 haftayı geçmişse kronik ishal olarak adlandırılır. Ateş, tenesmus ve dışkıda kan olması durumunda antibiyotik başlanır. İlk önce bakteriyel, daha sonra paraziter ilaç verilir.
Yetişkinlerde siprofloksasin (bakteriyelse) veya metronidazol (paraziterse) verilir. Hiyosin-N-butilbromür, parasetamol ve Liyofilize Sakkoromises Boulardi şase verilir.
Çocuklarda durum bakteriyelse önce trimetoprim + sulfometoksazol, iki günde düzelme olmazsa sefuroksim, yine düzelme olmazsa metronidazol verilir. Paraziterse metronidazol verilir. Bunların dışında rehidratasyon tuzu (her dışkılamadan sonra 1 çay bardağı) verilir. Parasetamol ve ibuprofen dönüşümlü olarak verilir.
Hasta yakınlarına evde oral rehidratasyon sıvısı (ORS) hazırlamaları öğretilir. Aile kendisi bunu hazırlayıp içireceği ve elektrolit dengesini koruyarak tedaviyi düzenleyeceği için ORS hazırlatmanın önemi büyüktür.
ORS hazırlamak için; kaynatılıp ardından soğutulmuş 1 litre su içerisine 4 yemek kaşığı şeker, 1 çay kaşığı tuz, 1 çay kaşığı karbonat (kabartma tozu), 1 bardak portakal suyu konulup karıştırılır. Her ishalden veya kusmadan sonra 2 yaşından büyük çocuklara yarım su bardağı, 2 yaşından küçük çocuklara yarım çay bardağı bu karışımdan içirilir. Eğer çocuk 6 aylıktan küçükse her ishalden veya kusmadan sonra önce emzirilir sonra yarım çay bardağı içirilir. Yetişkinler ve büyük çocuklar muz, pirinç gibi posalı besinleri tüketmelidir.
3-Akut Tonsillit
Geniş spektrumlu antibiyotik, gargara, burun spreyi (burunda tıkanıklık varsa), antitusif verilir. Kript varsa penisilin G benzatin yapılır.
4-Allerjik Rinit
Hapşırık, gözlerde sulanma, burunda akıntı görülür. Hemen her zaman görülebilir, bahar aylarında daha fazla görülür. Setirizin HCl (erişkin) veya loratadin (çocuk) şurup verilir. Mometazon furoat verilir, ancak uzun süre kullanılmamalıdır. Gözde akıntı varsa olopatadine HCl oftalmik solüsyon verilir.
5-Amebiasis
Dışkıda kan, kötü kokulu köpüklü gaita, yeşil renk, mide krampları, kötü genel durum, halsizlik vardır. Tedavide metronidazol verilir. GE oral rehidratasyon tozu verilir. ORS hazırlama öğretilir. Viral düşünülüyorsa (kan, ateş yok, sık sık az miktarda gaita varsa); liyofilize Sakkoromises Boulardi şase ve Bifidobacterium animalis ssp lactis B94 verilir.
6-Anal Fissür
Lidokain HCl pomad verilir ve bu şekilde ağrısı kesilmeye çalışılır. Centella asiatica ekstresi pomadı verilir. Laktuloz şurup verilir. Aşırı acı, baharatlı yemekler yememesi tavsiye edilir. Günde 1-2 defa sıcak suda oturma banyosu yapabilir. Muz, pirinç tüketmelidir. Tedaviye rağmen düzelme olmazsa genel cerrahiye yönlendirilmelidir.
7-Anemi
İştahsızlık, halsizlik, ellerde ve ayaklarda sık üşüme, baş dönmesi, toprak yeme isteği, dilin yüzeysel yapısının bozulması, dikkat azalması, çarpıntı hissedilmesi, fiziksel performansta azalma, çabuk yorulma gibi şikâyetler anemi düşündürür. Aneminin en sık nedeni demir eksikliğidir. Laboratuvar ile hemoglobin, hemotokrit, demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin, B12, MCV bakılmalıdır. Eksik olan demir veya B12’ye göre tedavi verilir. Gebelikte ve emzirme döneminde ihtiyaç arttığı için bu dönemdeki kadınlara profilaktik olarak demir verilir. Çay ve kahve ile antiasit ilaçlar demir emilimini bozar. Demir ilacı kullanılırken bunların alınmaması gerekir. Demir ilaçları dışkıda ve dişlerde geçici siyahlık-koyuluk yapar. Bunu aileye söylemek gerekir. Koyuluk çok fazlaysa demir ilacı ile birlikte çinko da verilebilir.
Ferroglikokol sülfat 6 ay verilir. Bu tedavinin sonunda anemi düzelmiyorsa talasemi araştırılmalıdır.
8-Arpacık
Kirpik köklerinde enfeksiyon olmasıdır. Göz kapağında ağrı, kaşıntı, şişlik bulunur. Sivilce gibidir ancak arpacığın fark edilecek önemli bir özelliği ağrılı olmasıdır. Gentamisin sulfat damla verilir. Polimiksin B sulfat + oksitetrasiklin HCl pomad uyumadan önce verilir. Günde 3 defa pansuman yapılır. Analjezik ilaç verilir.
En tehlikeli durum olan menenjitten şüphelenilerek ense sertliği, brudzenski ve kernig’e bakılır. Beyaz ışıktan rahatsız olup olmadığı ve mide bulantısının olup olmadığı (migren?) sorgulanır. Tansiyon ve ateş ölçülür. Hipertansiyonu olup olmadığı (ilaç kullanımı) sorgulanır. Başka önemli bir neden bulunamazsa diklofenak ampül yaptırılır. Reçetede diklofenak verilir. Migren düşünülüyorsa flunariz ve metoklopramid verilir. Migren düşünülüyorsa hastaya; ağrı nöbeti sırasında karanlık ve sessiz bir odaya geçip uzanması gerektiği anlatılır.
10-Bebek Bezi Dermatiti
Kendi kendine ortaya çıktığı gibi bebek bezi markasının değişmesiyle alerjik olarak da ortaya çıkabilir. Bu nedenle aileye bebek bezi markasını değiştirip değiştirmedikleri sorulur, değişmişlerse eskiye markaya dönmeleri gerektiği anlatılır. Ayrıca pişik bebeği aşırı rahatsız ettiğinden uyuyamaz ve sürekli huzursuz olur. Dekspantenol pomad verilir. Tiyokonazol krem verilir. Standardize hamamelis virginia ekstresi ve lidokain pomad verilir.
Bir kişide bit varsa onunla aynı evde yaşayan kişilerde de bit olup olmadığına bakılmaksızın tedavi o evde yaşayan herkese verilir. Amaç diğerlerini korumaktır. Çarşaflar, yatak örtüleri ve iç çamaşırları kaynar derecede suda yıkanmalı. Permetrin şampuan verilir. Saç önce sabunla yıkanır. Sonra 10 ml şampuan ile saç köpürtülür. 5 dakika kadar beklenir ve durulanır. Bu bir gün arayla 2 defa yapılır. Okullarda tarama yapılması önemlidir. Okula giden bir çocukta bit saptanınca bulunduğu sınıf öğretmenine söylenir ve diğer çocuklarda da olup olmadığı araştırılır.
12-Blefarit
Göz hijyeninin yeterli olmaması nedeniyle ortaya çıkar. Gözlerde kızarma, batma, yanma ve sulanma yapar. Blefamide gtt verilir. Polimiksin B sulfat + oksitetrasiklin HCl pomad verilir. Göz hijyenine önem verilir, bol su yıkanmalıdır. Yeterli tedavi edilmezse veya erken fark edilmezse arpacık’a neden olabilir.
13-Bronşiyolit
Salbutamol (2 yaş altında verilmez), asetilsistein verilir. Parasetamol ve ibuprofen dönüşümlü olarak dönüşümlü olarak verilebilir.
Metoklopramid veya dimenhidrinat ile birlikte ranitidin yapılır. Reçetede dimenhidrinat verilir. Çünkü metoklopramid akatizi yapabilir. Akatizi durumunda biperiden laktat ampül yapılır.
Gözyaşı kesesinde gelişen enfeksiyondur. Doğumdan 2-3 hafta sonra gözlerde çapaklanma ve sulanma ile görülür. Spontan olarak düzelebileceği dönem olan ilk 6 ay süresince beklenir. Düzelme olmazsa müdahale edilir. Bu 6 aylık dönemde göz masajı uygulaması öğretilir. Gentamisin sulfat damla verilir. Oral antibiyotik ve analjezik ajanlar verilir.
16-Dental Abse
Diş etinde belirgin şekilde fark edilen abse önemlidir. Antibiyotik (amoksisilin + klavulanik asit) mutlaka 1 hafta kullanılır. Absenin düzelmesinin ardından diş hekimine mutlaka gitmesi gerektiği anlatılır. Analjezik olarak diklofenak verilir. Mide koruyucu (lansoprazol) verilir. Çocuklara diklofenak ve lansoprazol yerine parasetamol ve ibuprofen dönüşümlü olarak kullanılmak üzere verilir.
Genç kadınların önemli bir konversiyon nedenidir. Diklofenak + hiyosin-N-butilbromür ve parasetamol im yaptırılır. Reçete olarak da yine bu ilaçlar verilir.
Klasik bir şikâyet olup hemen hemen her yaşlı hastamızda bulunur. Ketoprofen jel, diklofenak ve lansoprazol verilir. Hastaya süt ve süt ürünleri tüketmesi, güneşe çıkması gerektiği anlatılır. Gerektiğinde vitamin D preparatları da verilebilir.
Deride kızarıklık, şişme, kaşıntı, veziküller vardır. Mantar nedeniyle görülebilir. Yüzde ve saçlı deride seboroik olarak görülebilir. İlaca bağlı olarak görülebilir. Çamaşır suyu gibi maddelere temas sonucu görülebilir. Klobetazol propiyonat pomad verilir. Kaşıntı varsa levosetirizin verilir.
Etken çocuklarda daha çok viral, erişkinlerde ise bakteriyeldir. Boğazda ağrı, yutkunmada zorluk, kırgınlık, halsizlik, ateş, öksürük klinik belirtilerdir. Benzidamin gargara, dekspantenol pastil ve parasetamol verilir. Klinik ağırsa antibiyotik de eklenebilir.
Kıl kökü iltihabıdır. Kıl kökü etrafında kızarıklıklar, şişlikler ve iltihaplanmalar görülür. Boyunda ve genital bölgede daha çok görülür. Krutlar zeytinyağı kullanılarak yumuşatılır. Eczanelerde borik asit ile hazırlanan karışım ile pansuman yapılır. Fusidik asit pomadı verilir. Enfeksiyon ilerlemişse amoksisilin + klavulanik asit verilir.
Fronkül, follikülitin ilerlemesi ile oluşur. Etkeni genellikle stafilokokkus aeriustur. Karbonkül ise birkaç adet fronkülin deri altına abseleşmesi ile oluşur. Kızarıklık, şişlik, ağrı bulunur. Karbonkül sistemik enfeksiyon olduğundan ateş ve titreme görülür. Ciltteki bu yaralara başka kimse temas etmemeli, bulaş görülebilir. Ayrıca bu lezyonlar fiziki müdahale ile patlatılmaya çalışılmamalıdır. Eczanelerde borik asit ile hazırlanan karışım uygulanır. İhtiyol pomad verilir. Oral antibiyotik (amoksisilin + klavulanik asit gibi) verilir.
Ağrı genellikle yemekten sonra görülür, ülserde ise açlıkta görülür. Diyet faktörü önemlidir. Aşırı yağlı yemeklerden kaçınılmalıdır. Acı, baharatlı yemeklerden ve gazlı içeceklerden kaçınılmalıdır. Stres kontrolü sağlanmalı ve NSAİİ kullanımı azaltılmalıdır. Lansoprazol verilir. Kalsiyum karbonat + Magnezyum karbonat + Sodyum aljinat süspansiyonu verilir. Otilonyum bromür verilir. Ayrıca helikobakter pilori için de amoksisilin + lansoprazol + klaritromisin üçlüsü başlanmalıdır. Şikâyetlerde düzelme sağlanamazsa endoskopi için hasta yönlendirilir.
Sürekli ağlayan bebeklerde bir şey bulunamazsa gaz çıkarıp çıkarmadığı sorulur. Gaz çıkaramayan bebeğe de ilaç başlanır. Simetikon; erişkinlere tablet, bebeklere ise damla formu verilir. Hiyosin-N-butilbromür ve parasetamol de eklenebilir.
Akıntının rengi, kokusu, kıvamı, miktarı, köpük bulunması ve akıntıya eşlik edebilen kaşıntı, kızarıklık, ağrı gibi durumlar sorgulanır. Bakteriyel vaginozis ve trichomonas’ta metronidazol, candidiaziste flukonazol verilir.
26-Gonartroz
Diz eklemi kıkırdağının ilerleyici bir hastalığıdır. Dizde şiddetli ağrı, eğilip kalkarken ses gelmesi ve şişlik görülür. Tedavi yapılmazsa kıkırdak dejenerasyona uğrar ve yapısı bozulur. Nimesulid jel, flurbiprofen, lansoprazol ve glukozamin verilir.
27-Gut
Hastanın eklemlerinde şişlik, kızarıklık, rahatsızlık hissi ve ağrı vardır. İlerleyen durumlarda şekil bozuklukları görülebilir. Bu tarz şikâyetleri olan hastanın kan tahlilinde ürik asit yüksek çıkarsa gut şüphesi artar ve kesin tanı için eklemdeki şişlikten sıvı örneği alınarak incelenmesi için hasta sevk edilir. Tedavide allopurinol, kolşisin verilir. Kırmızı et, mercimek ve nohut tüketimi kısıtlanmalı ve sıvı alımı arttırılmalıdır.
28-Güneş Yanığı
Güneş yanığı genellikle 1. derecede bir yanık türüdür. Deride kızarıklık, kaşıntı, ağrı görülür. Levosetirizin ve betametazon valerat krem verilir. Güneş koruyucu kremler tavsiye edilir.
Hastalarda ağrı, kaşıntı, kızarıklık, akıntı, kanama, prolapsus görülür. Medikal tedavi eksiksiz bir şekilde verilir ve bunlardan fayda görmeyen hastalar genel cerrahiye yönlendirilir. Hastada kabızlık veya ishal varsa bu giderilir. Tribenosid + lidokain krem verilir. Laktuloz şurup ve parasetamol verilir. Günde 3-4 defa 10-15 dakika kadar sıcak suya oturma banyosu yaptırılır.
Sistemik aşırı terleme normal olduğu gibi bir hastalığın belirtisi olarak da karşımıza çıkabilir, bunlar hipertiroidi, menopoz, enfeksiyon olabilir. Lokal fazla terleme ise günlük hayatı olumsuz etkilediğinden tedavi edilmelidir. Alüminyum cloride 20 g + alcohol %40 80 cc hazırlatılıp kullanılabilir. Alüminyum hidroksiklorit krem verilir.
Günlük hayatı son derece olumsuz etkileyen ve psikolojik faktörlerin önemli olduğu bir durumdur. Zor doğumlar yapmış olmak, menopoz, ileri yaş, ilaçlar, astım ve kabızlık gibi bazı durumlar idrar inkontinansını etkiler. Kişi utanılacak pozisyona girmemek için kendini kasar ve kendini kastıkça da stresi artar ve böylece inkontinans görülür. Bu kısır döngüyü aşmak gerekir. TİT ve idrar kültürü alınmalıdır. Flavoksat ve trospiyum klorür verilir.
Klinikte; ateş, yan ağrısı, dizüri, pollakiüri, idrarı kesik kesik yapma, karın ağrısı vardır. Karın ağrısının akut batın yapan cerrahi nedenlerden ayrılması için görüntüleme yapılmalıdır. TİT mutlaka alınmalıdır, gerekirse kültür dahi alınmalıdır. Hastanede takılan sonda İYE riskini gün geçtikçe arttıran bir durumdur.
Fosfomisin şase verilir ve yatmadan önce kullanılır. Fosfomisin yerine amoksisilin + klavulanik asit veya Sefuroksim de verilebilir. Ağrı şiddetliyse hiyosin-N-butilbromür ve parasetamol verilir. Parasetamol ve İbuprofen dönüşümlü olarak verilir. Çocuklarda sefiksim verilebilir.
33-İmpetigo
Stafilokokkus aerius ve piyogenes nedeniyle oluşur. Temas gerçekleştiğinde çok bulaşıcıdır. Kırmızı büller, kaşıntı ve akıntı vardır. Krutlar zeytinyağıyla yumuşatılır. Eczanelerde borik asit ile hazırlanan karışım ile pansuman yapılır. Fusidik asit pomadı verilir. Enfeksiyon ilerlemişse amoksisilin + klavulanik asit verilir. Yaralar için sirkeli su karışımı da uygulanabilir.
34-İnfantil Kolik
Sebebi belirsiz bir şekilde uzun süredir ağlayan çocuklarda düşünülür. Ağlama nöbetleri bazen 3 haftayı bulur. Gaz çıkarınca bebek rahatlar. Herhangi başka bir neden bulunamazsa tanı konur. Bazen buna inek sütü neden olur, eğer inek sütü kullanımından sonra oluyorsa inek sütü kullanımdan çıkarılmalıdır. Aileye psikolojik destek verilmeli. Tedavide; trimebutin maleat ve simetikon verilir.
35-İntertrigo
Sarılıktan mide ülserine kadar birçok hastalığın belirtisi olan iştahsızlık ileri sorgulama gerektiren bir durumdur. Erişkinlerde altta yatan bir patoloji daha muhtemel bir sebep iken çocuklarda iştahsızlık nedeni genellikle psikolojik ve çevresel etmenlere bağlıdır. Örneğin, yemek seçme, bakkal gıdasının aşırı kullanımı, ev içi huzursuzluk, yemek saatlerinin güzel geçmemesi gibi durumlardan dolayı altta hiçbir hastalık olmadan da çocuklarda iştahsızlık görülebilir. Bu durumlarda yemek saatlerinin eğlenceli geçmesi, dikkati dağıtan elektronik aletlerin kapatılması, çocuğun hoşuna giden gıdaların ön plana çıkarılması çocuktaki iştahı arttıracaktır. Ayrıca abur cubur diye tarif ettiğimiz bakkal gıdaları (kola, cips, çikolata) içerdikleri yüksek kaloriden dolayı çocuğun kalori ihtiyacını karşılar ve bu nedenle bunları tüketen çocuklarda normal gıdalara karşı iştahsızlık görülür. Bu nedenle bakkal gıdası kullanımı yönünden ailelere bilgi verilmeli ve çocuk bu alışkanlıktan vazgeçirilmelidir. İştahı açmak için de çocuklara ve erişkinlere çinko, demir ve vitamin ilaçları verilebilir.
37-Konstipasyon
Karında şiddetli ağrı ve gaz vardır. Batın serttir ve dışkılama gayreti çok sancılıdır. Acilde lavman yapılarak hastalar rahatlatılır. Laktuloz veya gliserol verilir. Tribenosid + lidokain HCl krem verilir. Hastalara lifli gıdalar (portakal, greyfurt, erik, muz, yulaf, mercimek) tüketmeleri tavsiye edilir.
Gözde kızarıklık, akıntı, kaşıntı, yanma, batma, çapak hissi, yabancı cisim hissi vardır. Nedenlerine göre viral, bakteriyel ve alerjik olarak görülebilir. Ayırt edilmesi önemlidir. Viral konjunktivit çok bulaşıcı olup antibiyotiklerden fayda görmez. Etkili ve tam tedavi edilmezse gözde kalıcı hasarlara yol açar. Enfeksiyon tek gözde başlanmışsa diğer göze bulaşma riski ve başka insanlara bulaştırma riski (ortak havlu, direkt temas) fazladır. Bakteriyel konjunktivitte akıntı biraz daha yoğundur. Kızarıklık, ağrı ve şişlik belirgindir. Bulaştırıcılık riski burada da fazladır. Bakteriyel konjunktivitte tedaviye mutlaka antibiyotik damla eklenmelidir. Uzun sürmesi durumunda sistemik antibiyotik de verilebilir. Allerjik konjunktivitte kaşıntı ve kızarıklık daha öne çıkan belirtilerdir. Ayrıca daha önce de bu hastalık görülmüş ve muhtemelen buna sebep olan madde konusunda hastanın bir fikri vardır. Mevsimsel olarak görülebilir. Ev tozu, tüylü hayvanlar, bahar aylarında çiçekler buna sebep olabilir.
Konjunktivit tedavisinde antibiyotik damla, suni gözyaşı ve steroidler verilebilir. Gentamisin sulfat damla verilir. Polimiksin B sulfat + oksitetrasiklin HCl pomad verilir. Allerjikse olopatadine verilir. Şiddetli seyrediyorsa florometolon damla verilir.
Konjunktivitten korunmada hijyen önemlidir. El ve yüz sık sık yıkanmalı, havlular ortak kullanılmamalıdır. Viral konjunktivit çok daha uzun seyreder ve bulanık görmeye sebep olarak görme kalitesini bozar. Ayrıca konjunktivitte hastaya peçete veya başka bir araç kullanarak gözünün içini silmemesi gerektiği anlatılır. Çünkü bu müdahaleler ile göze zarar verilebilir ve temizlik yapılan madde de bulaştırıcı özellik gösterilir. Hatta sadece sağ gözünde konjunktivit bulunan hastanın kendisi bile elini sağ gözüne dokundurduktan sonra yıkamadan sol gözüne dokunmamalıdır. Enfeksiyonu diğer göze bulaştırabilir. Tüm tedavilerle birlikte hastayı göz hekimine yönlendirmeyi unutmayalım.
39-Korneada Yabancı Cisim
Göz serum fizyolojik ile iyice yıkanır. Yabancı cisim alınmadan önce oksibuprokain veya proparakain damlatılır ve göz uyuşturulur. Ardından spanç kullanılarak cisim alınır. Tedavide gentamisin sulfat damla verilir. Polimiksin B sulfat + oksitetrasiklin HCl pomad verilir. Göz hekimine kontrole gönderilir. Yabancı cisim alınamayacak derecedeyse müdahale edilmez ve direkt göz doktoruna sevk edilir.
Artarda gelen 2 yıl içerisinde 3 aylık bir süre boyunca balgamlı öksürük varsa buna kronik bronşit tanısı denir. Hava kirliliği, sigara kullanımı ve astımda etyolojide sorgulanmalıdır. Öksürük kalıcıdır, geçmez. Hasta balgam çıkarır. Nefes darlığı görülür. İyi tedavi edilmezse amfizeme neden olur, sonuç olarak KOAH da meydana gelebilir. Oskültasyonda, ronküs, ral duyulur ve ekspiryum uzamıştır. Tanısında solunum fonksiyon testi önemlidir. Sigara kullanımı varsa mutlaka bıraktırılmalıdır.
Terbutalin sülfat verilir. Antitusif verilir ancak balgam çıkarma varsa verilmez bunun yerine mukolitik verilir. Nefes darlığı için salbutamol verilir. Enfenksiyondan korunmak için sefuroksim verilir. İyileşme görülmezse metilprednisolon verilir.
Hastada bıçak saplanır tarzda şiddetli bir ağrı olur. Hematüri görülür. Akut batın yapan diğer nedenlerden hematüri ile ayrılabilir. Akut batında hasta rahat hareket edemez ancak kum düşürmede hasta kıvranır ve yerinde duramaz. Kum ve taş idrar yolu enfeksiyonu yapabilir ve hastada dizüri de görülebilir. Diklofenak ve hiyosin-N-butilbromür amp yapılır. Parasetamol verilir. Hastaya bol sıvı alması, maden suyu içmesi tavsiye edilir. Tuz alımı kısıtlanır ve greyfurt, portakal yemesi söylenir. Hasta tam takip ve tedavi için sevk edilir.
42-Lumbalji
Üç aydan daha uzun süredir varsa kronik lumbalji denir ve bunun mutlaka ileri araştırılmasının yapılması gerekir. Fiziksel aktiviteye bağlı olarak artan, dinlenmekle azalan ağrıya mekanik ağrı denir. Ağır kaldırma, gebelik, osteoporoz, disk hernisi gibi sebeplerle oluşur. Ağrının giderek artıyor olması, kronikleşmesi, bacağa yayılması şiddetli olduğunu gösterir. radyolojik görüntülemeler mutlaka kullanılmalıdır. Hastaların ağır kaldırmamaları, elle yük taşınırken her iki elde de eşit miktarda yük taşınarak dengenin sağlanması, boydan uzun bir yere uzanma harekete yapılmaması ve oturur pozisyonda yerden kalkarken ani hareketle değil yavaşça kalkması gerektiği anlatılmalıdır. Nörolojik belirtiler yoksa diklofenak sodyum + tiyokolsikozid yapılır. Reçetede de bunlar verilir.
43-Mantar Zehirlenmesi
44-Mastit
Memede kızarıklık, şişlik, ağrı, sertlik, halsizlik bulunur. Emzirmeden sonra memeye masaj yapılır. Emzirme dışında memeden süt sağılır ve tıkanıklık oluşmasının önüne geçilmesi sağlanır. Sıcak uygulama yapılır. Dar kıyafetler giyilmemesi şiddetle tavsiye edilir. Tedavide ampisilin ve parasetamol verilir.
45-Melasma
Aşırı fiziksel aktivite, viral enfeksiyonlar, fibromiyalji gibi birçok sebepten dolayı görülür. Aşırı fiziksel aktivite sonucu görülmüşse soğuk uygulama, ağrı kesici, egzersiz ve masaj ile tedavi sağlanır. Ağrı kesici olarak diklofenak sodyum ve tiyokolsikozid yapılır. Reçete de bunlar yazılır.
47-Oksiyur
Anal bölgede kaşıntı, iştahsızlık, ağız kokusu, karın ağrısı gibi şikâyetlerle hasta gelir. Hastanın kendisine veya annesine (hasta çocuksa) dışkılama sonrası sarı şeritler, solucanlar, yumurtalar görüp görmediği sorulur ve tanı böyle konur. Bu hastalıktan korunmak için yeterli, dengeli ve hijyenli beslenme önemlidir. Özellikle sebze ve meyveler bolca yıkanmadan yenmemelidir. Kişisel temizliğe dikkat edilmeli ve hastalık tespit edilmişse diğer ev sakinleri de hastalık yönünden tedavi edilir. Ayrıca evin tuvaleti 3 defa artarda çamaşır suyu ile yıkanır. Tedavide pyrantel pamoat veya mebendazol verilir.
48-Osteoporoz
Kemik kalitesi, kemik kitlesi bozulmuştur ve kırık riski artmıştır. Menopoz sonrası kadınlarında sıklıkla görülür. Kalsiyum ve D vitamini eksikliği bu hastalığa zemin hazırlar. Sigara kullanımı da önemlidir. Hastalıktan korunmak için; düzenli spor yapılmalı, kalsiyum ve D vitamini yönünden yeterli beslenme sağlanmalı, gereksiz ilaç kullanımından uzak durulmalı, sigara kullanımı ve alkol tüketimi sonlandırılmalıdır. Doruk kemik kitlesine yaklaşık olarak 18-20 yaşında ulaşılır. Bu yaşa kadar alınan fazla kalsiyum kemikte depolanır ve kemiğin sağlam olmasını sağlar. Ancak doruk kemik kitlesinden sonra alınan kalsiyum kemikte depolanmaz. Her insanda günlük 1 gram kalsiyum kan döngüsüne katılır. Bu kalsiyum diyet ile alınmazsa kemikten çözünüp kana karışır. Bu nedenle doruk kemik kitlesine ulaşıldıktan sonra da kemikte depolanmasa dahi ömür boyu günlük kalsiyum alımına dikkat edilmelidir. Günlük olarak 1 kâse yoğurt, 1 kibrit kutusu kadar peynir ve 1 barsak süt alımı günlük kalsiyum ihtiyacı için yeterlidir. Ayrıca güneş ışığı temas eden deride D vitamini sentezlendiği için güneş ışığı alımı da önemlidir. Ancak unutulmamalıdır ki camdan, pencereden geçen güneş ışığında D vitamini sentezlenmez, güneş ışığı deriye direkt temas etmelidir. Tedavide; kalsiyum karbonat + kalsiyum laktat verilir. Alendronat sodyum verilir.
Kulakta akıntı, kaşıntı, ağrı, ateş, baş dönmesi, halsizlik, işitme kaybı görülür. Kulak muayenesi yapılır, işitme kaybı ne ölçüde olduğu test edilir. Hastalara; Amoksisilin + klavulanik asit verilir. Ağrı kesici olarak diklofenak verilir. Gerektiğinde ksilometazolin spray verilir. Klaritromisin de verilebilir. Otitis internada damla verilmez, moksifloksasin verilir. Otitis eksternada tragusa basılınca ağrı olur, siprofloksasin ve geniş spektrumlu bir antibiyotik verilir.
Ağız içinde beyaz – sarımsı lekeler görülür. Klinikte ateş, boğaz ağrısı, iştahsızlık vardır. Emzirilen bebekler enfeksiyonu annesine bulaştırabilir. Bebeklerdeki beyaz lekelerin pamukçuk mu yoksa süt kalıntısı mı olduğu yönünde ayırıcı tanıya gidilir. Tedavide nistatin verilir.
51-Paronişya
Tek tırnağın 6 haftadan kısa süre tutulmasına akut, birden fazla tırnağın l haftadan uzun süre tutulmasına kronik paronişya denir. Enfeksiyöz bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Tedavide siprofloksasin verilir. Amoksisilin + klavulanik asit verilir. Ağrı kesici olarak parasetamol verilir.
Stres, alkol, sigara, NSAİİ kullanımı, asidik durumlar, helikobakter pylori hastalığın etyolojisinde rol alır. Aşırı acı, baharatlı, yiyecekler ve gazlı içecekler tüketilmesi hastalığa zemin hazırlar. Karın ağrısı; midede, yanıcı, ezici tarzda bir ağrı olup yemek yemekle azalır. Yemeklerden 1-3 saat sonra ortaya çıkar ve bu ağrı uykudan uyandırabilir, sırta yayılabilir. Bulantı ve kusma görülebilir. Hazımsızlık; ağrı, yanma, şişkinlik, geğirme tarzında şikâyetler görülebilir. İştahsızlık, kilo kaybı görülebilir. Ağrının oluşum şekli, oluşum zamanı ve ağrıyı arttıran ve azaltan sebepler gibi bilgiler hastalığın tanınmasında son derece önemlidir. Emin olunmak için yapılabilecek en önemli işlem ise endoskopidir. Mide ülserlerinde mutlaka endoskopik inceleme yapılmalıdır. Mide ülseri en çok gastrit ile karıştırılmaktadır. En önemli ayırt edici özelliği ise ülserdeki karın ağrısı açlıkta görülür, ancak gastritteki karın ağrısı ise yemekten sonra yani toklukta görülür. Ayrıca yağlı yemeklerle beslenme gastrit ağrısını arttırır. Ülseri bulunan kişiler asitli içecekler, baharat, acı yiyecekler, salamura ve turşudan uzak durmalı. Aspirin kullanımına dikkat edilmeli, gerekli olmadıkça aspirin ilacı kullanılmamalı. Gün içerisinde azar azar ve sık sık beslenilmeli, açlıktan uzak durulmalı. Tedavide bunlara dikkat edilmeli. Lansoprazol, aljinik asit ve sukralfat verilir. Ayrıca tedavide helikobakter pylori için de tedavi verilmelidir.
Tipik pnömonide başlangıç şiddetlidir. Ateş, titreme, balgam, plörezi vardır. Atipik pnömonide ise akciğer dış tutulum vardır. Öksürük, wheezing görülür. Bunlar dışında tüm pnömonilerde halsizlik, iştahsızlık, genel kırgınlık, baş ağrısı görülebilir. Tanıda radyoloji önemlidir. Oksültasyonda dinleme bulguları önemlidir (ral gibi). Tipikse amoksisilin + klavulanik asit, atipikse klaritromisin verilir. Bunların dışında asetilsistein ve parasetamol verilir.
54-Reflü
Klinikte yanma, ekşime, regürjitasyon, geğirti, epigastrik ağrı, disfaji görülebilir. Bunların dışında kilo kaybı, hematemez, melena, erken doygunluk varsa hemen endoskopi yapılmalıdır. Tedavide sodyum aljinat + potasyum bikarbonat verilir.
Sebum artışı dolayısıyla görülür. Yüz, saçlı deri ve gövdede daha sık bulunur. Ketokanazol şampuan haftada 3 kez kullanılır. Çinko içeren şampuan her gün kullanılır. Benzoil peroksit içeren bir krem günlük kullanılır. Hidrokortizon asetat günlük kullanılır.
56-Uyuz
Paraziter bir hastalıktır. Şiddetli kaşıntıya, kızarıklıklara ve lekelere neden olur. Bulaşıcıdır ve bu nedenle toplu yaşanan yerlerde salgınlara neden olabilir. Tedavi kaşıntı olmasa dahi tüm aile fertlerine verilir. Eşyalar ortak kullanımdan kaldırılmalıdır. Çarşaflar, yatak örtüleri, iç çamaşırlar kaynar derecede suda yıkanmalıdır. Tedavide permetrin losyon verilir.
57-Ürtiker
Kırmızı, kabarık, kaşıntılı lezyonlardır. Eritem ve ödem mevuttur. Altı haftadan uzun sürenlere kronik ürtiker denir. Gıdalar, böcek sokması, ilaçlar, enfeksiyonlar, iç hastalıkları, inhalanlar etyolojide yer alır. Muz, çilek, soya, deniz ürünleri, çikolata ve çay ürtikere neden olabilir. Deksametazon, metilprednisolon ve feniramin ampul yapılır. Devam tedavide; hidroksizin, desloratadin ve setirizin verilir.
58-Verrü
Baş dönmesi yapan en sık nedenler hipoglisemi, anemi, gebelik, hipotansiyon ve vertigodur. Diğer durumların dışlanmasıyla vertigo tanısı konulur. Periferik vertigo mu (işitme kaybı, kulak akıntısı, tinnitus,) yoksa santral vertigo mu (senkop, motor kayıp, nistagmus, görsel – duyusal kayıp) ayırt edilmelidir. Tedavide betahistin dihidroklorur ve dimenhidrinat verilir. İleri tanı ve tedavi için sevk edilmelidir.
60-Yenidoğan Konjunktiviti
Gentamisin sulfat damla verilir. Polimiksin B sulfat + oksitetrasiklin pomad verilir. Düzelmezse sevk edilir.
İlk 24 saatten sonra başlayan sarılık fizyolojiktir, total bilirubin 15 mg’ı geçmez. Sarılık 5 mg’ı geçince gözle fark edilir. Sararma ilk olarak yüzde başlar. İlk 24 saate başlayan, günde 5 mg’dan fazla artan, total bilirubin >15 mg olan, direkt bilirubin >2 olan patolojik sarılıktır. Tedavisinin yapılması üzerine sevk edilir.
62-Zona Zoster
Şiddetli ağrı, kızarıklık, ateş, halsizlik görülür. Tedavide valsiklovir, parasetamol verilir.
.