Çocuklarda Apandisit
APANDİSİT:
Çocuklarda Apandisit | Çocukluk çağındaki en yaygın cerrahi işlem travmalar dışında akut apandisittir. Özellikle 6-12 yaşlar arasında ve erkek çocuklarda daha sık görülür. İki yaşından büyük çocuklarda akut karının en sık nedeni apandisittir. Yaklaşık olarak 14 yaşından küçük her 1000 çocukta yılda 4 apandisit vakası görülmekte, 15 kişiden birisi yaşamı süresinde apandisit olmaktadır. Yüksek fibrinli diyetle beslenen toplumlarda apandisit daha az görülür.
Çocuklarda Apandisit
Apandisit, cerrahi ve anestezi ile antibiyotik tedavisindeki gelişmelere karşın hala mortalite (ölüm) uzamış morbiditeye (hastalıklı) yol açmaktadır. Mortalite ve uzamış morbidite hastaların çoğunluğunda tanı konulup cerrahi tedaviye alındıkları sırada perforasyonun gelişmiş olmasına bağlıdır. Çocukluk çağı apandisitlerindeki yüksek perforasyon oranında etkisi olan faktörlerden birisi de tanı konulmasındaki gecikmedir. Hastayı ilk gören hekimin sorumluluğu büyüktür. Hekim en küçük şüphesinde bu sorumluluğunu çocuk cerrahisi ile paylaşmaktan kaçınmamalıdır. Çünkü tanıda gecikme hastalarda yaygın peritonit, karın içi abseler, intestinal obstrüksiyon, ampiyem ve sepsise neden olarak mortalite veya uzamış morbidite ile sonuçlanmaktadır. Hastalığın sıklığı gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde beslenmede sellüloz oranının azalması ile artış göstermektedir. En sık 6-12 yaş olmakla beraber, yenidoğan dönemi dahi olarak tüm çocukluk yaş gruplarında görülebilir. Apandisitte ailesel yatkınlık olduğu da gözlenmiştir.
Resim 1: Normal ve enflame olmuş apendiksin görünümü
Patoloji :
Apendiks çekum denen kalın bağırsağın başlangıç kısmına açılan kör uçla sonlanan bir bağırsak parçasıdır. Bu bağırsağın herhangi bir nedenle tıkanması sonucu apandisit olur. Apendiksin tıkanması sonucu lümeninde basınç artmaya başlar ve apendiks şişmeye başlar. Basınç kan basıncından fazla olmaya başlayınca önce venler sonra arterler tıkanmaya başlar. Apandiks duvarında ödem, ülser ve perforasyon gelişir. Apendiks içindeki iltihaplı muhteva karın içine yayılır.
Hastalık apendiks lümeninin tıkanması ile başlamaktadır. Lümen fekalit (taşlaşmış kaka parçası), geçirilmiş viral bir enfeksiyon sonucunda oluşan lenfoid doku hiperplazisi, parazit veya yabancı cisimlerle tıkanabilmektedir. Lümen tıkandığında apendiksin ucunda basınç yükselerek apendiks kan dolaşımı bozulmaktadır. Sonuçta perforasyon gelişmektedir.
Çocuk apendikslerinin anatomik özellikleri hastalığın gidişini etkilemektedir. Yenidoğan döneminde tabanı çekumda olan bir huni şeklindedir. Tabanı geniş olduğundan lümenin tıkanma olasılığı daha azdır. Apendiks çocuklarda daha ince ve uzundur, bu nedenle hastalık başlangıcından perforasyona kadar geçen süre daha kısadır. Genellikle 10 yaşından küçük çocuklarda omentum majus da ince ve kısa olduğundan perforasyonu sınırlayamamakta ve perforasyon sonrası yaygın peritonit ve sepsis (mikroorganizmaların kana karışması) gelişmesi daha kolay olmaktadır.
Klinik :
Apendiks lümeni tıkanıp içindeki basınç yükseldiğinde ağrı göbek çevresinde hissedilir. Hastalarda iştahsızlık gelişir. Üç yaşın altında iştahsızlık tek semptom olabilir. Yine apendiksin gerilmesine bağlı bulantı, kusma gelişebilir. Ateş hafif yükselebilir. Kusmanın olmaması anlamlı değildir. Kusma önceleri safrasızdır yani yediklerini çıkartır tarzdadır. Apendiks çevresinde inflamatuar sıvı oluşup bunun parietal peritona (karın duvarına) ulaşması ile ağrı hasta tarafından sağ alt kadranda lokalize edilir. Bu ağrı göbek çevresinde hissedilen ağrıdan daha şiddetli olduğu için onu baskılar. Ağrının karakteri de değişerek devamlı ağrı şeklini alır. Retroçekal apandisitlerde (yani barsak arkasında yerleşimli apandisitlerde) parietal periton iritasyonu gelişmediğinden ağrı lokalize edilemeyip, perforasyon geliştiği zaman dahi göbek çevresinde hissedilebilir, bu hastalarda kalın barsak irritasyonuna bağlı sık ve az dışkılama da olabilir. Perforasyon gelişmeden önce ateş genellikle 380C’nin altındadır. Perforasyon ve karın içi enfeksiyonlar geliştikten sonra 380 C’ nin üzerine yükselebilir. Çocuk apandisitlerinde barsak hareketleri genellikle değişmez, süt çocuklarında ise ishal olabilir.
Sağ alt tarafta karın ağrısı, iştahsızlık, kusma ve ateşli bir çocukta yüksek ihtimalle apandisit vardır!!!
Resim 2: Akut apandisitin zamanla ilerlemesi
Tanı :
Tanıda karın ağrısı nedenlerine yönelik ayrıntılı öykü alınması önemlidir. Karın ağrısına neden olabilecek diğer hastalıkları tanımada fiziki muayene ile ipuçları bulunabilir. Apandisit tanısında en önemli yöntem karın muayenesidir. Karın ağrısını değerlendiren bir doktor, apandisit tanısını koymada sadece kendi tecrübe ve bilgisine bağımlıdır. Karın değerlendirmesi de ancak uzun tecrübelerle kazanılan bir sanattır.
Hasta ile iletişim kurulup sakinleştirmeden karın muayenesine başlanılmamalıdır. Muayene sırasında hastanın dikkati başka yönlere çekilmelidir. Eller sıcak olmalı, muayeneye ağrısız bölgeden başlayarak, parmak uçları ile yumuşak ve yavaş hareketlerle muayene edilmelidir. Kaba ve ani hareketler yanlış değerlendirmeye neden olabileceğinden kaçınılmalıdır. Muayene sırasında çocuğun yüzü incelenmelidir. Önce yüzeyel sonra derin palpasyonla hassasiyet değerlendirilmelidir. Çocuklarda rebound testi korkutucu ve gereksiz ağrı uyandırıcıdır. Apandisitli bir çocuk yürürken karın ağrısını rahatlatmak için hafif sağa ve öne doğru eğik yürür. Karın muayenesinde sağ alt tarafa basınca ağrı ve hassasiyet olur. Perforasyondan sonra tahta karın denilen yaygın hassasiyet ve sertlik ortaya çıkar.
Hastalık ilerlediğinde fizik muayene bulguları da değişir. Karında yaygın duyarlılık, karın duvarında sertlik, sağ alt kadranda dolgunluk veya kitle ele gelebilir. Hastalarda rektal muayene de ihmal edilmemelidir.
Apandisit tanısında laboratuvar desteği azdır. Hastalarda beyaz küre sayısı değişkendir. Normal sınırlarda olması apandisiti ekarte ettirmez Ancak mm3’de 13.000 üzerinde ise perforasyon gelişmiş olması lehinedir. İdrar incelemelerinde 10-15 beyaz küre saptanması, üreter veya mesane ile komşuluğu olan apandisitlerde görülebilir. Radyolojik incelemede hastaların %12’sinde saptanabilen fekalit görünümü tanıda önemli bir destektir. Direkt karın grafilerinde ek olarak çekumda genişleme ve hava-sıvı seviyeleri, skolyoz, preperitoneai yağ ile psoas gölgelerinin seçilememesi apandisiti destekleyebilir. Batın ultrasonografisinde apandisit teşhisi %95 üzerinde doğru olarak tespit edilir.
Çocuklarda tanı güçlükleri:
Apandisit tanısı özellikle iki yaşından küçük çocuklarda güçtür. Bu yaş grubunda hastalık genel belirtilerle seyretmektedir. En sık görülen belirtiler huzursuzluk, ağrı, iştahsızlık, karın şişliği, safralı kusma ve ateştir. Sağ alt kadran duvarında sellülit, skrotumda şişme dikkat çekebilir. Hastadan yeterli öykü alınmasında ve fiziki incelemede güçlükler olduğundan tanı genellikle komplikasyonlar geliştikten sonra konulmaktadır. İki yaşın altındaki hastalarda tanı konulduğunda % 93 oranında perforasyon gelişmiştir.
Hastalarda atipik öykü ve apendiks farklı yerleşimde olduğunda da apandisit tanısında güçlükler olabilir. Ayrıca hastada birlikte başka bir hastalık olduğunda hastanın analjezik, antibiyotik ve kortikosteroid alması hallerinde bulgular gizlenebilmektedir. Tam bir değerlendirme mümkün olmadığında hasta kliniğe yatırılarak zaman aralıkları ile aynı doktor tarafından tekrar tekrar fizik muayene ile izlenmelidir.
Ayırıcı tanı:
İdrar yolu enfeksiyonu, over patolojileri, bağırsak enfeksiyonları, ishal, kron, ülseratif kolit, böbrek taşları, mezenter lenfadenit, lösemi, Meckel divertikülü ve üst solunum yolu hastalıkları düşünülmelidir.
Tedavi:
Cerrahi olarak apendiksin çıkarılmasıdır.
- Hastanın Hazırlığı: Apandisit tanısı konulduğunda hastanın sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalı, hemoglobin değeri düşükse kan transfüzyonu ile 10 gr/dl’nin üzerine çıkarılmalıdır. Hastada perfore apandisit düşünülüyorsa ameliyat öncesinde Gr (+) ve Gr (-) aerop ve anaerop mikroorganizmaları etki alanına alacak kombine antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Hasta ameliyata hazır hale geldiğinde cerrahi tedavisi yapılır.
- Cerrahi Tedavi: Açık cerrahi teknik veya laparoskopik apandektomi şeklinde yapılır. Laparaskopik olarak apendiksi çıkarmak daha ağrısızdır. Hastanede kalış süresi daha kısadır.
Akut apendisit nedeniyle ameliyat edilen hastalarda 1-2 gün antibiyotik tedavisi yeterlidir. Perfore apandisit saptanan hastalar ise daha uzun süre yatırılır (genellikle 5-7 gün) ve damar yolu ile antibiyotik uygulanması gerekir.
Resim 3: Açık cerrahi teknikle henüz patlamamış bir apendikste apandektomi yapılması
Resim 4: Açık cerrahi teknikle patlamış bir apendikste apandektomi yapılması
Önemli Not !!!
Anneler, babalar karın ağrısı olan çocuklarınıza, doktorunuz görmeden kesinlikle ağrı kesici, ateş düşürücü ilaç vermeyiniz. Apandisit tanısını geciktirerek perforasyona (apandisitin patlamasına) neden olabilirsiniz
Çocuklarda Apandisit, izmir, çocuk cerrahisi uzmanı, en iyi cerrah, Çocuklarda Apandisit, yenidoğan sünneti, çocuk cerrahisi, yenidoğan cerrahisi, Çocuklarda Apandisit, yenidoğan cerrahı, en iyi hekim, Çocuklarda Apandisit, çocuk cerrahı, yenidoğan cerrahı
Son Yazılar Doç. Dr. Erdal TÜRK (Hepsi)
- 45 – Çocuklarda Over Yumurtalık Tümörleri ve Kistleri Onam Formu - 22 Kasım 2017
- 44 – Rektoskopi ve Rektal Polip Eksizyonu Onam Formu - 22 Kasım 2017
- 43 – invaginasyon Onam Formu - 22 Kasım 2017