ANKİLOZAN SPONDİLİT VE BAĞLARDAKİ GEVŞEKLİK başlıklı Dr. Ceyhun NURİ’nin güncel yazısı Ankara Life Dergisi – Haziran 2018 / Life Sağlık köşesinde yayında.
ANKİLOZAN SPONDİLİT VE BAĞLARDAKİ GEVŞEKLİK
3 aydan uzun süren, bel/kalça bölgesinde egzersiz / hareketle hafifleyip, istirahatte ve özellikle sabah tutukluğu-ağrı ile seyir gösteren, periferik eklem ve muskuloiskeletal sistem dışı tutulumlarında klinik tabloya eşlik ettiği Kronik Sistemik İnflamatuar Romatizmal bir hastalıktır Ankilozan Spondilit.
Bu tanımı geçen yazımızda verdik ve asidozun ankilozan spondilit klinik tablosunun oluşumunda etkisi üzerinde durduk. Bu yazıda ise gerek Ankilozan Spondilit tablosunun oluşmasında, gerekse de TEDAVİ ENGELİ olarak ligament (bağ) laksitesinin (gevşeklik) önemi üzerinde duracağız.
Biz YARA kelimesini duyduğumuzda bunun sadece ciltte bütünlüğün bozulması ile ortaya çıkan bir durumu anlarız. Ancak VÜCUT İÇİNDE, gerek ameliyatlardan sonra organ ve yapılar arasındaki yapışıklık olsun, gerekse de eklem yüzeyinde akut yaralanma veya kronik nedenlerle aşınma kastedilsin, bütün bu durumlar YARA teriminin kapsamına girmektedir.
Ankilozan Spondilit özellikle omurga ve kalça bölgesinde belirti ve bulgularla kliniğini ortaya koyan bir hastalıktır. Leğen kemiklerimizle kalça kemiğimizi birleştiren eklem (sakroiliak) yüzeyinde başlayan iltihabi (enflamasyon) süreç süregenlik arz etmesi eklem/çevre yapı yüzeylerinde kronik soyulma/yırtılma/aşınma ile birlikte daha yukarı omurga ve diğer yapıları da etkileyecek bir seyir izlemektedir.
Hastalık tedavisi HEKİMLİK öğretisi gerektirir.
Sürecin (birkaç yıl) uzaması ile birlikte hastaların hareket, sportif faaliyet ve günlük işler sonrası artan kalçadaki ağrı şikayetinin olması, sağlık otörleri tarafından kliniğin mekanik problem olarak düşünülmesine neden olmaktadır. Bu düşünce ve anlayış doğru olmakla birlikte, problemin kaynağının tespiti noktasında gereken girişim ve tedbirleri maalesef beraberinde getirmemekte, sonuç olarak klinik vakaların baskın çoğunluğunda YANSIYAN AĞRI ile uğraşılmaktadır (Pelvik/leğen bölgedeki düzensizliğin boyun bölgesindeki kasların (m.trapezius) kasılmasında sadece üst servikal (boyun) adalelerin gevşetilmesi ile uğraşılması gibi). Bu bakış açısı gerek klasik tıbbi bakış açısında, gerekse de yeni öğrenilmeye çalışılan doğal koruyucu yaklaşımlarda da yanlış çözümlerin ortaya konmasına neden olmaktadır (Antienflamatuar ilaçlar, tetik nokta tedavisi, kalça eklemine PRP /CGF uygulanması gibi sadece şikayetin olduğu bölgeye yönelik doktorluk öğretileri).
Eski yaklaşımda (1960) ağrı oluşum modeli öğretisinde bir bölgede ağrı oluşabilmesi için öncelikle myofasiyal sendromun yani akut veya kronik nedenlerle kaslarda travma yaşanmalıdır, sonra o bölgedeki kaslar sertleşir ve triger point (ağrılı tetik noktalar) gelişir, sonuçta çevre bölgelere ağrı yansımaya başlar.
Yeni ‘Ağrı Oluşum Modeli’nde ise ağrı şikayetinin oluşması için ise öncelikle kemiklerimizi birbirine bağlayan ligamentlerde (bağlarda) gevşeklik (laksite) olmalıdır. Bu durum iki kemik arasındaki eklemin bütünlüğünü koruyamamasına (instabilite) neden olarak eklemi çevreleyen kapsülde, esnekliği sınırlı olan sinirlerin gerilmesi ile ağrı ve kemiğe tutunan kaslarda spazma neden olmaktadır. Nöronlarda (sinir) birincil yaralanmaya bağlı olarak ikincil olarak ödem gelişir ve travmatik baskının devam etmesi halinde hasarlı bölgede ağrı, komşu yapılarda yansıyan ağrı ve nöropatik ağrılarla klinik daha da derinleşir. Uzun süre (6 ay) bağ /eklem gevşekliğinin devam etmesi eklem yüzeyinde dejeneratif (yıkım/bozulma) değişimlerin başlamasına neden olmaktadır. Sonuçta ağrı ve enflamatuar tepkinin artması kaçınılmazdır. Sürecin devam etmesi ve sürekli enflamatuar tepkiye maruziyet eklem çevresindeki ligament (bağ), tendon (kiriş), kartilaj (kıkırdak) dokunun kireçlenmesine ve sonuçta fibröz (bağ/kiriş) dokuların kemikleşmesi ile yeni kemik dokuların oluşmasına neden olacaktır.
Önemsemediğimiz her türlü ani (akut) veya uzun süre (kronik) devam eden travma, aşırı kullanım veya ağrı şikayeti mevcutken “iyi gelsin” diye yaptığımız sportif faaliyetler ligament (bağ), tendon(kiriş), kartilaj (kıkırdak), fasyalarda (zarlarda), dolayısıyla eklem yüzeylerinde dejenerasyonların meydana gelmesine neden olacaktır. Sonuçta gücünü GERGİN bağlarından alan vücut yapımızın stabilitesi bozulacaktır.
Ankilozan spondilit hastaları uzun süre ‘LOMBER HERNİ’ (bel fıtığı) teşhisi ile birçok tedavi merkezine başvurmaktadır. İlerleyen süreçte fıtık teşhisinden vazgeçilerek çekilen MR’da kalça ekleminde ‘SAKROİLEİT’ yani leğen kalça kemiklerini birleştiren eklem yüzeyinin iltihabı (enflamasyon) tespiti ile takibe alınırlar. Bu takip sadece kalça ekleminin izlenmesinden ibaret olup esas etyopatogeneze yönelik olmadığı için ‘SAKROİLEİT’ iltihap tablosu yerini kireçlenmeye ve son olarak kemik ankilozu ile klinik oturur.
Hastaya kalan ise ‘hareket kısıtlılığı, kemik ve eklem alanlarında sürekli ağrı’ olacaktır.
Ayak bileği iç bağları dış bağlarına kıyasla daha kuvvetli bağ ağı oluşturmaktadır. Bu nedenle inversiyon (ayak bileğinin içe dönmesi) burkulmaları daha sık yaşanmaktadır. Klasik öğretinin sık gözden kaçırdığı noktalardan biridir bu tablo. Ankilozan Spondilit vakalarının baskın çoğunluğunda ayak bileğinin dış bağlarında meydana gelen laksite (gevşeklik) ve buna bağlı olarak ayak bileği dış tarafında (lateral malleol) çevresinde palpasyonla (dokunmakla) ağrı, ödem, yürüyüş paterninde ayak dışa bası eyleminin artması dikkat çekmektedir. Uzun vadede, örneğin sol ayak bileği dış bağlarında meydana gelen gevşeklik ve bu klinik tabloya özellikle aynı taraf femur başı (kalça başı) çevresindeki bağlarında gevşekliğinin eklenmesi ile yürüyüş eylemi bozulmaya başlayacaktır. Hasta yürüme fazında gevşeklik olan ayak ve kalçasından güç alamadığı için kalça (zıt kalçada) çevresindeki kasların kasılmasına ve özellikle karşı taraf leğen kalça eklem (sakroiliak ) aralığında daralmaya ve eklemin beslenmesinin bozulmasına neden olacaktır. Bu süreç eklem aralığında ve çevresinde enflamasyonla sonuçlanacaktır. Bu tablo doğal olarak omurgaların da (vertebra) stabilitesini bozarak kemiklere tutunan bağların yapışma yerlerinde entesopatilerin (tutunma yerlerin iltihabı) gelişmesini de kaçınılmaz kılacaktır.
İltihap (Enflamasyon) Akut (Ani) Gelişen Yaralanmalar Karşısında Yaraların Onarımı İçin Hayati Öneme Sahip Fizyolojik Bir Süreçtir!
Dokuların gerek akut gerek kronik olaylar karşısında destrükte (yıkım) olması durumunda vücudumuzun fizyolojik olarak onarım (rejenerasyon) için ortaya koyduğu cevaplardan birisi enflamasyondur. Akut olarak başlayan enflamasyon eğer BOZUCU ODAK ortadan kaldırılmazsa süregen hale gelmesiyle sınırlarını korumayan, iyileşme safhasını taşan düzeyde yıkıcı kronik iltihaba dönüşecektir.
Ankilozan Spondylit %96 HLA -B27 geni ile beraberliği mevcut, yani genetik bir hastalık olduğu üzerinde duruluyor. Ancak bu bilgi bugün otörler tarafından şüphe ve soru işareti ile karşılanmaya başlandı. Sebebi ise immün sistemin DOĞAL İMMÜNİTE’den (fizyolojik tepki) uzaklaşarak ADAPTİF İMMÜN (problem karşısında ki vücudun bağışıklık tepkisi) yanıta geçmesi ile sitokinlerin (hücrenin bağışıklık fonksiyonlarını düzenleyen proteinler) aşırı ve orantısız salınımına karşı verilen hücresel yanıt hedef dokularda gen ekspresyon (gen ifadesinin düzenlenmesi) cevabı ile sağlanmaktadır. Yani dokular süregen aşırı uyarımlara karşı fonksiyon ve yapı değişikliğine giderek olumsuz şartlara karşı adaptif proliferasyon (uyum gelişimi) gösterirler. Bu bilgiler bizi hastalık kliniğinin oluşumunun baskın çoğunlukta ADAPTİF İMMÜN yanıtın neticesinde olduğu kanaatine götürmektedir.
Tedavi sürecinin yönetiminde eflamasyonun kontrolünün sağlanması ve reperasyon (onarımı) evresinin başlatılması gerekir. Bu hastalıkta enflamasyon süreci fibro-osseoz (bağ-kıkırdak-kemik) birleşkede başladığı için öncelikle bu alanlara biyolojik yanıtı değiştirecek proinflamatuar (iltihabı başlatan) immün hücrelerin çekilmesini azaltan ve lokal olarak aktive olmuş makrofajlardan salınan büyüme faktörlerinin miktarlarını artıran protokollerin izlenmesi ana hedef olmalıdır. Entezis (kemiklere yapışma noktaları) bölgelerindeki bağ dokusunun temel hücreleri olan fibroblastların uyarımı sağlanarak bölgesel rejenerasyon sağlanmalıdır.
Ligament Laksitesi (bağ gevşekliği) sadece ankilozan spondilit kliniğine sınırlı bir konu değildir. Ayrıca diğer tüm enflamatuar hastalıkları (Hashimoto, Romatoid Artrit, SLE vb.) yakından ilgilendirmektedir. Çünkü bu hastalıklar ADAPTİF İMMÜN yanıtının aşırı artması ile karakterize klinik tablolardır. Bu durumda her seviyedeki YARA’nın kronik seyri enflamatuar tepkinin normalize olamadan devam etmesine neden olacaktır.
Eklem yüzeyindeki yara iyileşme süreci doğru yönetildiği taktirde ankilozan spondilit kliniği kontrol altına alınarak hem mekanik eklem seviyesinde, hem de ‘immün yanıttaki normalleşme’ ile birlikte hastalık iyileşme paterni yakalanabilir.
Dr.Ceyhun NURİ