Kronik bir hastalık oaln diabetes mellitus gebe bir kadında bulunduğunda özel bir durum ortaya çıkar, çünkü annenin mecburi paraziti olanfetus, annenin metabolik ortamıyla kuşatılmıştır. Diabet gebelikten önce mevcutsa, embrio döllenmeden itibaren tehdit altındadır ve konjenital defektler gelişebilir.
Gebelikten önce şeker hastalığı olup olmadığı bilinmiyorsa gebeliğin ilk aylarında kanda Hemoglobin A1c (HbA1c) düzeyine bakılır. Bu bize gebedeki geçmiş 6-8 haftada kan şekeri seyri hakkında bilgi verir.
Diabet gebelik sırasında gelişirse (gestasyonel) , bebek daha kısa bir süre bu ortama maruz kalır çünkü genellikle gestasyonel diabet gebeliğin ikinci yarısında ortaya çıkar. İnsülinin bulunmasından bu yana, diabetik gebeliklerin bakımında kaydedilen gelişmeler, bu annelerin de sağlıklı bebekler doğurmalarını mümkün kılmıştır.
Normal gebelikte açlık kan şekeri daha düşüktür ve yemek veya ağızdan şeker verilmesini takiben glukoz düzeyleri daha uzun süre yüksek kalır. Düşük kan şekeri değerleri , glukozun sürekli olarak plasentadan fetusa geçmesi sonucudur. .
Gebelikte Diabetes Mellitus Taraması:
Gebeliğin erken döneminde normal test sonuçları olan bir kadın gebeliğin geç dönemlerinde insülin eksikliği ve dolayısıyla hiperglisemi geliştirebilir.
Gestasyonel diabet denilen bu durum genellikle doğum sonrası normale dönebilir, ancak uzun süre izlenen kadınların %60'ında diabetes mellitus tablosu yerleşir. Diyabet geliştirme riski yüksek olan kadınlar ilk görüşmede, bütün gebe kadınlar ise gebeliğin 24-28. haftalarında diabet açısından taranmalıdır.
Tarama testi olarak , günün herhengi bir saatinde, oral yolla 50 gram glukoz verilmesinden 1 saat sonra plazma şekeri ölçümü önerilir. Değer 140 mg/dl altında ise normal kabul edilir; bunun üzerindeki değerlerde 100 gram oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılması gerekir.
|Zaman||Tam Kan* (Somogyi - Nelson)||Venöz** Plazma/Serum (Somogyi - Nelson)||Venöz*** Plazma/Serum (Glukoz oksidaz/Hekzokinas)|
|Açlık||90 mg/dl||105 mg/dl||95 mg/dl|
|1.Saat||165 mg/dl||190 mg/dl||180 mg/dl|
|2.Saat||145 mg/dl||165 mg/dl||155 mg/dl|
|3.Saat||125 mg/dl||145 mg/dl||140 mg/dl|
100 gram OGTT, günde 250 gram karbonhidrat içeren bir diyetin 3 gün süreyle uygulanmasından sonra yapılmalıdır. Testten önce 10 saat aç kalınmalı ve test sırasında istirahat edilmelidir. Açlık düzeyi için kan alındıktan sonra 100 gram glukoz içeren bir solüsyon 5 dakikada içilir ve 1,2,3 saat sonra tekrar kan alınır. Tablo 1'deki üst sınırlar aşılmıyorsa test normal kabul edilir.
|Zaman||Glujoz (mg/dl)|
|Açlık||60 - 100|
|1 Saat Tokluk||100 - 140|
|2 Saat Tokluk||80 - 120|
|Noktumal (Gece)||80 - 100|
|Eylem Sirasinda||60 - 100|
|Glikohemeglobin||Normal (1 - 2 % üstü) normale yakin|
İki veya daha fazla değer yüksekse gebe kadın diabetiktir. Sadece bir değer yüksekse sınır kabul edilir ve 1 ay sonra OGTT tekrarlanmalıdır. OGTT yapılamıyorsa (örneğin , bulantı ve kusma nedeniyle), 25 gram glukoz ile intravenöz glukoz tolerans testi (%50'lik glukoz solüsyonundan 50 ml) yapılabilir.
Gebelikte 100 gr OGTT, (Gestasyonel diabet tanısı iki ve dahafazla değer yüksekliği ile konur.)
Gestasyonel Diabet (Gebelik Diabeti)
Gestasyonel diabeti olan kadınların çoğu obezdir. Hastalık genellikle hafiftir ve özellikle kadın gençse risk düşüktür. En büyük risk, makrozomili bir fetus (4000 g üzerinde) gelişmesidir. Hastaların çoğu sadece diyet ile izlenebilirler. Diyet genellikle ideal kilo-gram başına 35 kalori olarak hesaplanır. Bu tedavi ile glukoz düzeyleri normale indirilemezse insülin verilmelidir.
Pregestasyonel Diabet (Gebelik öncesi diabet)
Bu hastaların çoğunluğunda tip I diabetes mellitus vardır. Obez, geç yaşta gebe kalmış, kısa süredir diabeti olan kadınlarda tip IIdiabetes mellitus da bulunabilir. Hastalığın süresi , hastanın yaşı ve vasküler komplikasyonların varlığına göre taşıdığı riskler değişir.
Gestasyonel Diabette Annede Gelişen Sorunlar;
- Hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü); Maternal hipoglisemi gebeliğin ilk yarısında daha sık olur
- Hiperglisemi (kan şekerinin yüksek olması); Meternal hiperglisemi sıklığı gebeliğin 2.yarısında artar.
- İdrar Yolu ve Diğer İnfeksiyonlar; Tüm normal gebelerde günde 300 mg kadar glukozüri olur. Kan şekeri yüksek olan kadınlarda bu miktar artar. Gebelikte idrar yollarındaki adelelerin gevşemesi, idrar retansiyonu ve bakteri çoğalması için glukozun bol miktarda bulunması enfeksiyon riskini arttırır.
- Hipertansiyon; Özellikle gebeliğin geç dönemlerinde hipertansiyon gelişebilir ve hastalık süresinin uzunluğu da bu riski arttırır.
- Nefropati; Sıklıkla hipertansiyonla birlikte bulunan nefropati, gebeliğin sonucu üzerinde en etkili olan diabet komplikasyonudur. Gebelikten önce bulunabileceği gibi gebelik sırasında da gelişebilir ve düşük doğum ağırlığı, prematürite, artmış perinatal mortalite ile ilişkilidir. Nefropati genellikle aşikar proteinürinin (500 mg/gün) varlığı ile tanımlanır.
- Hidramnios (amnion sıvısının fazla olması); Özellikle kan şekeri iyi kontrol edilmeyen diabetik gebelerde aşırı amniotik sıvı (2000 ml üzerinde) birikebilir.
- Retinopati; Görme bozukluğuna neden olabilen retina hastalığıdır.
- Nöropati; Sinir zedelenmesi, El, ayaklarda, kollarda uyuşma şeklinde olabilir. Bazen mide, barsaklar veya mesaneyi etkileyebilir.
Diabetik Anne Bebeklerinin Sorunları
- Düşükler; İlk trimesterde glisemik kontrolu kötü olan annelerde düşük sıklığı artmıştır.
- Konjenital anomaliler; Döllenmeden önce ve bunu takip eden 3-6 hafta süresince iyi kan şekeri kontrolu olmayan diabetiklerin çocuklarındaki konjenital anomali sıklığı 3 misli artmıştır. Sakral agenezis bu anomalilerin başında gelir.
- Respiratuar distres sendromu (RDS); Solunum yetmezliği,
- Hipoglisemi :Kan şekeri düşüklüğü
- Makrozomi ;İri bebek (Doğum kilosu 4000gr ve üzeri)
- Hipokalsemi ;Kanda kalsiyum oranının düşük olması
- Hiperbilirubinemi; Bilirübin yüksekliği
- Perinatal mortalite sayılabilir.
Tedavi;
Yüksek riskli bu gebelerin kan şekerlerinin iyi monitorize edilerek sıkı tutulmaları ve uygun zamanda doğurtulmaları önemlidir.
Diyet
Bütün gebe diabetikler diyetle tedavi edilirler. Sadece diyet açlık kan şekerinin 105 mg/dl , 2-saatlik post-prandial değeri 120 mg/dl altında tutulamıyorsa insülin başlanmalıdır. Gebe diabetiklerde oral hipoglisemikler kullanılmaz.
Annenin gebelik öncesi döneme göre ilave 300-400 kcal/kg alması gerektiği düşünülmektedir. Bir çok hekim, gebeliğin erken dönemlerinde 35-38kcal/kg lik diyet vermeyi, daha sonra gereksinimlere göre değişiklik yapmayı hedefler. Anne şişmansa kalori hesabı arzulanan vücut ağırlığına göre yapılır. İlave demir ve kalsiyum verilmesi yararlıdır. Gıdalara 3 ana , 3 ara öğünde alınmalı, önemli oranda karbonhidrat, özellikle lifli gıdalar, çok az miktarda yağ içermelidir.
Evde kan şekeri monitorizasyonu insülin tedavisinin başarılı uygulanması için şarttır. Glukoz düzeyleri 3 ana öğünden önce ve 2 saat sonra ölçülmelidir. Gebelik sırasındaki glisemik hedefler aşağıdaki tabloda verilmiştir. Aylık bakılan glikohemoglobin düzeyleri de normal değerlerin %1-2'sinin üzerine çıkmamalıdır.
Gebelikte Glisemik Hedefler
Hastanın idrarında ketonlar müspet bulunmamalıdır. Bir çok merkezde multipl-doz insülin rejimleri uygulanmaktadır ; her yemekten önce kristalize insülin ve yatarken NPH insülin önerilmektedir. Üçüncü trimesterin sonlarına doğru ünsilin dozu , özellikle akşam yemeği öncesi kristalize veya yatarken yapılan NPH dozu azalabilir.
Fetal Monitorizasyon (bebeğin izlenmesi)ve Doğum
Fetus yüksek risk altında olduğundan ,gebelik süresince yakından izlenmelidir. Yaklaşık 32.haftadan itibaren her hafta (NST) nonstrestesti yapılmakta ve fetusun kalp hızı değişiklikleri izlenmektedir. Obstetrik bir kontrendikasyon olmadığı takdirde vajinal yolla doğum tercih edilir. Fetal ağırlık 4000gr üzerindeyse elektif sezaryen planlanır. Doğum sırasında bebekle ilgilenecek bir ekip bulunması gerekir.