Karotis darlığının en sık klinik bulgusu servikal üfürümdür. Üfürümün oluşması için en az % 25 darlık olması gereklidir. Semptomatik vakalarda en sık karşılaşılan bulgu karşı vücut yarısında güçsüzlük, aynı taraf gözde amorozis fugaxtır. Semptomatik karotis stenozu üzerine yapılan ECST ( European Carotis Stenosisi Trial) çalışmasında cerrahi tedavi yapılan ağır stenozlu olgularda (%70–99) inmeye bağlı ölüm oranı %12.3 iken medikal tedavi yapılan olgularda bu oran %21.5 olarak bulunmuştur. Semptomatik %30–69 darlıkta ise cerrahinin medikal tedaviye üstünlüğü gösterilememiştir.
Semptomatik karotis stenozu üzerine yapılan diğer bir çalışmada ise (NASCET) 8 yıllık takip sonucunda inme insidansı tıbbi tedavi grubunda %26 iken cerrahi grupta % 9 olarak tespit edilmiştir.
Buna göre endikasyonlar semptomatik ve asemptomatik hastalar ayrı ayrı 4 gruba ayrılarak incelenir
I- Geçerliliği kanıtlanmış: Bu grup %60 ve daha fazla stenozu olan vakaları içerir. Bu grupta Karotid Endarterektomi kesinlikle yararlıdır. Bu gruptaki vakalara asemptomatik hastalarda %3’ün altında, semptomatık hastalarda ise %6 nın altında cerrahi mortalite ve morbiditesi olan cerrahlar müdahale etmelidir.
2- Geçerli ancak kanıtlanmamış: Bu grup endike vakalarda mortaliteleri yüksek cerrahları ve geçerliliği randomize çalışmalarla kanıtlanmamış vakaları içerir
3- Şüpheli: Risk-fayda oranı tam olarak bilinmeyen grup
4- Geçersizliği kanıtlanmış: Risk fayda oranının risk lehine olduğu gruptur.
Kombine mortalite ve morbiditesi %3’ün altında olan bir cerrah için:
1 – Karotis artere uygun bulguları olan, %59 ve daha fazla stenoz ve B, C tipi ülsere plak varsa endikedir.
2- Asemptomatik hastalarda %60 ve üzeri stenoz ve ülser varlığında Karotid Endarterektomi yapılmalıdır.
3- Bir karotis tam tıkalı diğerinde semptomatik veya asemptomatik %50 ve üzerinde stenoz varsa Karotis endarterektomi endikedir.
Cerrahide amaç serebrovasküler olayların önlenmesidir. Bu nedenle asemptomatik hastalarda beklenen 5 yıllık yaşam süresi olmalıdır. Bu nedenle maligniteli ve hayati riski yüksek olan hastalarda cerrahi yerine karotis stenti uygun olabilir.
Cerrahi Teknik
Cerrahide basitçe semptomatik taraftan yapılan vertikal insizyonla cilt, cilt altı , platysma ve derin boyun kasları geçildikten sonra plak bölgesinden karotid arterin açılarak plağın boylu boyunca çıkarılması ve sonrasında arterin sütüre edilerek tamir edilmesi işlemleri gerçekleştirilir.
Komplikasyonlar
Endarterektominin en ciddi komplikasyonu kalp krizi ve inmedir. Ayrıca
• Geçici İskemik Atak
• Tam oklüzyon : nadirdir ama acil revizyon gerektirir
• Sütür sızdırması: Teknikle ilgili bir komplikasyondur.
• Boyun hematomu: Trakea basısı yoksa kendiliğinden rezorbe olacağından çok önemli değildir. Genelde çevreden sızan kana bağlı ortaya çıkar.
• Sütür yırtılması: Çok nadir olup ölümcüldür.
• Boyunda ödem : Büyük venöz yapıların zarar görmesi veya boyunun sıkı bandajı ıle ilgilidir.
• Karniyal sinir paralizileri
• Nöbet
• Geç restenoz
• Serebral hiperperfüzyon
• Ses kısıklığı
Cerrahi Sonuçlar
Günümüzde % 60’ın üzerinde stenozu olan asemptomatik vakalarda ve %50’nin üzerinde stenozu olan semptomatik vakalarda karotis endarterektominin en iyi medikal tedaviye üstünlüğü kabul edilen bir gerçektir.