İNTİHAR İLE İLGİLİ RUH SAĞLIĞI ÇALIŞANLARININ BİLMESİ GEREKENLER(13/13)
Ruh Sağlığı Platformu olarak intihar konusunda bu yazımızda Ruh sağlığı çalışanlarının bilmesi gereken önemli noktalar üzerinde duracağız.
Bildiğiniz üzere son dönemde ülkemizde intihar oldukça yaygınlaştı. Bu durumun psikolojik, sosyal, ekonomik bir çok sebebi var. Biz Ruh Sağlığı Uzmanlarına (Psikiyatrist, Psikolog, Psikolojik Danışman , Sosyal Hizmet Uzmanı) çok büyük bir görev düşüyor.
Geçmişte insanlar Ruh Sağlığı Uzmanlarına bu kadar ihtiyaç duymazdı. Sorunlarını çevrelerindeki insanların rahatça paylaşabiliyorlardı. Klinik durumlar dışında insanlar uzmana gitmeye gerek duymuyorlardı. Şimdi ise toplum çok değişti. İnsanlar birbirlerinden uzaklaştı, birbirlerini yargılayan bir dil kullanıyorlar ve bu durum insanların birbirleriyle olan paylaşımını azaltıyor. Özellikle sosyal medya yaygınlaştıktan sonra insanlar çevresindeki insanlara maddi ve manevi anlamda iyi bir hayat yaşadığını göstermek için büyük bir çaba içerisinde. Sosyal medyada takipçi sayısı arttıkça çevresindeki sorunlarını paylaşabileceği insan sayısı azalan bireyler var.
Tabi ki sadece son dönemdeki gelişmelere bakarak intihar sayısındaki artışı açıklamak doğru olmaz. İnsanlık tarihine baktığımızda ilk insanlar yiyecek bulmak gibi fizyolojik ihtiyaçlarını barınmak gibi güvenlik ihtiyaçlarını karşılamakta zorlanıyordu. Fakat şu an çok rahat şekilde karşılanıyor. Birçok şeyin kolay bir şekilde elde edilmesi insanların yaşadığı hayattaki tatminsizliğini arttırıyor. Bu yüzden yaşadığı durumlardan daha fazla etkileniyor. Çevresindeki insanların da toplumsal yaşamdaki değişimlerden dolayı sıkıntılarını paylaşamadığı için biz uzmanlara başvuran insan sayısı her geçen gün artıyor.
Yazımda size üç durumdan bahsedeceğim. Birinci durum intihar riski yüksek olup Ruh Sağlığı Uzmanına başvuran insanlara nasıl hizmet sunacağımız ile ilgili bilgiler içeriyor; ikinci durum intihar riski olup herhangi bir uzmana başvurmayan insanlar için neler yapabileceğimiz ile ilgili bilgiler içeriyor., üçüncü durum ise bence en önemlisi intiharın önlenmesi için yapabileceğimiz çalışmalar.
1.İntihar Riski Yüksek Danışanlar
Hastalarımıza ve danışanlarımıza hizmet verirken ilk oturumumuzda yapılandırmada konuştuklarımızın gizli kalacağını fakat kendisine veya çevresindeki insanlara zarar vermesi durumunda gizlilik ilkesinin kalkabileceğini söyleriz. Hastalarımız sözlü olarak intihar etmek istediğini söylüyorsa bu durumu çok ciddiye almalıyız. İntihar riski gizlilik ilkesinin kalktığı durumlardan biridir. Ailesine bu durumu bildirip çeşitli önlemler alması gerektiğini ve yalnız bırakılmaması gerektiğini söylemeliyiz . Eğer psikiyatrist değilsek mutlaka psikiyatristle işbirliği veya yetkinliğimizi aşıyorsa direk psikiyatriste sevk etmeliyiz.
Her zaman sözlü olarak intihar etmek istediğini söylemeyebilir. Fakat hasta/danışanımızın intihar etme şüphesi olduğunu fark ediyorsak da psikiyatristle işbirliği yapmamızda fayda var. Danışanlarımızın söylediği her söze, ses tonuna ve beden diline dikkat etmeliyiz. Çok dikkatli olmalıyız. Küçük bir ayrıntıyı kaçırmamız çok büyük bir ihmale sebep olabilir.
Bunun dışında vasiyet bırakan veya not yazan, zararlı madde kullanan, sarhoş araç kullanmak gibi tehlikeli aktiviteler yapan danışanların intihar etme riski yüksektir.
Hasta/Danışan çok ağır bir depresyon veya daha farklı bir ruhsal bozukluğu yüksek düzeyde yaşıyor olabilir. Bu durumda sadece psikoterapi yeterli değildir. Mutlaka ilaçla tedavi için bir psikiyatrist ile işbirliği yapılmalıdır. Gerekli süpervizyon düzeyinde Psikoterapi eğitiminiz veya tecrübeniz yoksa intihar riski yüksek vakalarla çalışmayın. Bu vakaları sizden daha tecrübeli meslektaşlarınıza sevk etmeniz gerekli. Unutmayın etik hem danışanınızı hem de biz uzmanları korur.
İntihar riski yüksek insanlarda en çok görülen rahatsızlık depresyondur. Depresyonun tedavisinde bilişsel davranışçı terapi ve psikofarmolojik ilaçlar kullanılır.
Depresyonun Bilişsel-Davranışçı Tedavisi
Depresyona girmiş hasta, kendini yeyip bitiren dertler yığının altında kalmış bir haldedir. Geçmiş deneyimler, fizyolojik problemler, çevresel stresörler ve kişisel özellikler gibi pek çok unsur psikolojik süreçlerine etki etmektedir. Bu süreçte kişinin ya üzerindeki buhrandan kurtulmak için az da olsa ümit sahibi olduğunu veya öz kaynaklarına güveni azaldığı için kendinde mücadele gücünü bulamadığını, belki de olası değişimlerden kaçındığını görebiliriz.
Bilişsel Davranışçı Terapi açısından durumu kısaca değerlendirecek olursak, bir depresyon hastasının düşünme biçimi ‘kognitif üçlü’ adı verilen üç ayrı alan hakkında bilişsel çarpıtmalar içermektedir. Bu alanlar kişinin kendine yönelik olumsuz düşünceleri, kişinin çevreyle ve kendi deneyimleriyle ilgili olumsuz düşünceleri ve gelecek ile ilgili olumsuz düşünceleri şeklinde sıralanabilir. Negatif düşünceleri öylesine yoğundur ki, kişinin ruh hali ve motivasyonu bundan oldukça etkilenmiş haldedir.
Depresif süreçte altta yatan kişiye özel değersizlik, çaresizlik, yetersiz hissetmek gibi gizli bilişsel şemalar son derece aktive olurlar. Kişi, olayları değerlendirirken olumsuzu seçmeye yönelik zihinsel bir filtreleme kullanır. Kişinin depresyon belirtileri giderek belirginleşmeye başlar. Kişinin başarısızlığa mahkum olduğuna dair kuvvetli inancı, kendisine yararlı olacak bir harekette bulunsa da işe yaramayacağını düşünmesine ve eylemlerinin gittikçe azalmasına neden olur. Negatif düşüncelerinin yoğunluğundan kurtulamayan birey bir taraftan yaşamındaki eylemleri azaltırken, diğer yandan halen devam ettirdiği eylemlerden de gerekli hazzı alamadığından iyice geri çekilir. Eylemde bulunmak mutsuzluğa neden olduğu için hasta yaşam enerjisini daha tasarruflu kullanabilmek adına adeta ekonomik bir moda geçerek eylemsiz kalır ve mutsuzluğunu yaşamaya devam eder.
Bilişsel Davranışçı Terapi, araştırmacı bir psikoterapi modelidir. Depresyon tedavisinde hastanın depresif sürece nasıl girdiği işbirliği içinde çalışılarak ele alınır. Hastanın eylemsizliğine müdahale edilerek uyum sağlayabileceği ölçüde basit aktivitelerle yavaş yavaş hayatın içine tekrar katılması hedeflenir. Psikoterapi süresince hasta yavaş yavaş kendini depresyona sokan olayla ilgili olumsuz düşüncelerin hayatını ne ölçüde işgal ettiğinin farkına varır. Sıkıntılı olaylar hakkında tekrar tekrar düşünmeyle olaya yüklenen anlamların nasıl çarpıtıldığı, yaşamını İşgal eden negatif düşüncelere karşı mesafe alma ve düşünce defüzyonu gibi konular psikoterapinin önemli noktalarıdır. En önemli hedef hastanın terapi sonrasında depresyon belirtileri tekrarladığında bunu fark edebilmesi ve öğrendiği tekniklerle adete kendi kendisinin terapistliğini yaparak depresif döngüleri tekrar etmemesini sağlar.
Depresyon tedavisinde bilişsel davranışçı terapinin büyük yeri vardır. Orta ve şiddetli belirtiler gösteren depresyon olgularında bilişsel davranışçı terapi ile tedavi de başarılı sonuçlara imza atılmıştır.
Depresyonda bilişsel davranışçı terapi ile kendini acımasızca eleştirme, umutsuzluk, eylemsizlik, sosyal çekinme ve kaçınma gibi uyum bozan düşünce biçimleri ile etkisiz davranış örüntülerini yok etmek hedeflenir.
Depresyon tedavisinde bilişsel davranışçı terapiyi ilk kez 1960’ lı yılların başında A.T. Beck kullanmıştır. Beck’ in buradaki yaklaşımı depresif hastaların kendileri, dünya ve gelecek ile ilgili olumsuz zihinsel tasarımlarına dayanır. Olumsuz zihinsel tasarımları yok etmeye yönelik bilişsel ve davranışçı becerileri öğretmeyi içeren, yapılandırılmış, iş birliğine dayalı, kısa süreli ve sorun odaklı bir psikoterapi yaklaşımı kullanılır. 10 ila 20 seans sürecek tedavi sürecinde 4-6 seanstan itibaren depresif belirtilerde belirgin bir düzelme görülür.
Tedavide öncelikle “yetersizim”, “yakında beni işten çıkarıp daha iyisini bulurlar” gibi olumsuz düşüncelerin tanımlamaları yapılır. Bunların doğruluk payları objektif olarak değerlendirilir, daha işlevsel ve dengeli düşünmeye yönlendirilir. Otomatik olarak en kötüyü düşünen sistem, “işimde iyi yaptığım pek çok şey var”, “ben de herkes kadar iyiyim”, “ufak tefek hatalar meslek hayatımın sonu olmaz” gibi sağlıklı bir yapıya kavuşturulmaya çalışılır. Bu depresyon oluşturucu düşünceleri değiştirmeyi öğrenmenin yanı sıra altta yatan hatalı inanç, varsayımlar ve kendilik şemalarının tanınması ve değiştirilmesi de gerekecektir. Bunlar “ben beş para etmez biriyim”, “her şeyin en iyisini, en mükemmelini yapmazsam kimse beni sevmez” gibi bilinçdışı yerleşik inançlardır.
Aynı terapötik hedeflere yönelik, ortalama 8 hafta süren dikkate dayalı grup terapileri de depresyon tedavisinde iyi sonuçlar vermektedir. Burada grup üyelerinin iyi oldukları dönemleri fark etmelerine dayalı, hoşa giden duyguların yaşandığı dönemlerdeki duygu düzenleme stratejilerini ortaya koymaya yönelik bilişsel davranışçı yaklaşımlar sergilenir.
Birçok araştırma akut depresyon döneminde ilaç tedavileri ile bilişsel davranışçı terapilerin sonuçlarını yakın göstermektedir. Nükslerin önlenmesinde ise psikoterapinin tartışılmaz bir üstünlüğü vardır. Bazı psikiyatristler ise antidepresan ilaç ve bilişsel davranışçı terapinin birlikte kullanımının daha etkili olduğunu savunurlar. Bunu destekleyen yayınlar da mevcuttur. Birleşik tedavilerin özellikle çocuklukta travması olan grupta (ebeveyn kaybı, ebeveyn ayrılığı, ihmal, cinsel istismar gibi) daha iyi neticeler verdiğine inanılır.
Son yıllardaki ortak görüş, akut depresyon tedavisinde psikoterapinin ilaç tedavisine benzer sonuçlar verdiği, uzun vadede maliyet ve etkinlik açısından ilaca göre üstün olduğu, yan etkiler açısından da büyük avantaj sağladığıdır. Süreğen depresyonlarda kombine tedavi en uygunudur. Nüksleri önlemede bilişsel davranışçı terapilerin ilaca göre etkinliği çok daha fazladır.
Bilişsel davranışı terapi üzüntülü ruh hali ve depresif belirtilere yanıt olarak gelişen otomatik olumsuz düşüncelerin giderilmesinde özgün bir etkiye sahiptir. Psikoterapi boyunca “Beck Depresyon Ölçeği” gibi geçerli bir psikiyatrik değerlendirme ölçeği ile belirti şiddeti izlenir ve hasta ile terapist belirtilerin ne düzeyde gerilediğini tartışır ve değerlendirirler.
Bilişsel davranışçı tedavilerin kilit noktası, davranış ve bilişleri değiştirmeye yönelik öğrenilen becerilerin ev ödevleriyle desteklenmesidir. Danışanların ev ödevlerini tamamlamaları tedavi için şarttır. Sedanter yaşamın terk edilerek fiziksel aktiviteye önem verilmesi depresyon tedavisinde olmazsa olmazdır. Bilişsel davranışçı tedavi bir yönden hastalara kendi kendilerinin terapisti olmayı da öğretir.
Özetle, bilişsel davranışçı terapinin depresyon tedavisindeki rolü, işlevsiz ve uygunsuz düşünme biçimi ile davranış örüntülerini değiştirmeye yönelik beceri kazandırma amaçlı müdahalelerdir. Akut dönem depresyon tedavisinde ilaç tedavisi ve psikoterapi sonuçları benzerdir. Nükslerden korunmada psikoterapi üstün bulunmuştur. Kronik depresyon tedavisinde ise antidepresan tedavi ile psikoterapinin birlikte kullanılması önerilmektedir.
Psikofarmolojik Tedavisi
Depresyonu iki ana gruba ayırabiliriz: Yapısal, yani doğrudan kişinin çevresel sıkıntı ve streslerinden kaynaklanmayan, daha çok kendi genetik, fizyolojik ve psikolojik yapı sorunlarından kaynaklanan depresyon. Diğeriyse, reaktif dediğimiz ve stresli yaşam olaylarıyla baş etme sırasında yaşanan bir çökkünlük hali. Türü ne olursa olsun bunlar tedavi açısından pek fazla fark göstermezler. Elimizdeki en önemli tedavi edici araç antidepresanlar dediğimiz ilaçlardır. Bu ilaçlar konusunda çok büyük gelişmeler, atılımlar vardır. Değişik gruplara ayrılan antidepresanların da tedavi edici özellik açısından birbirlerine çok büyük bir üstünlükleri yoktur. Kabaca söylemek gerekirse, ilaçların başarısı % 65-70 gibidir. Değişik antidepresanlar denenmesine karşın, hastaların aşağı yukarı % 25-30’u bu ilaçlara cevap vermez. Modern anlayışta ilaç ve psikoterapi kombinasyonunun en etkili yöntem olduğuna inanırız. Sadece ilaçları verip, hastanın kendi halinde iyileşmesi beklenmez. Antidepresanları verirken hastayla çok olumlu bir hasta-hekim ilişkisinin kurulması, psikoterapi desteğinin sunulması tedavi başarısını çok artırır. Ancak, reaktif tür dediğimiz bazı depresyonlar antidepresan kullanmadan da psikoterapiyle tedavi edilebilir. Depresyonu doğuran olumsuz koşullar devam ettiği için bu türde, ilaç bu etkileri ortadan kaldıramaz. Yapısal depresyonlarda bile psikoterapi yararlı ve gereklidir, ancak zorunlu değildir.
İlaçların yan etkileri nelerdir?
Özellikle SSRI (Seçici Serotonin Geriahm İnhibitörleri) denen yeni ilaçların yan etkileri klasik antidepresanlara oranlara çok daha azdır. Günlük hayatı çok fazla etkilemeden, bozmadan, uyuşukluk ya da bilinç durumunda değişiklik yaratmadan depresif semptomları azaltmak ya da geriletmek mümkündür. Elbette su gibi, hiçbir yan etkileri yok denemez, ama terazinin bir kefesine depresyonla yaşamayı, diğerine bu ufak tefek yan etkileri koyduğumuzda depresyonla yaşamaktansa, ilaç tercih edilir. Antidepresanların dezavantajı, uzun süre kullanımın şart olmasıdır. Giderek azalan dozda olmak üzere en az altı ay kullanılmalıdır ilaçlar. Hatta bu süre bazen l ya da 2 yıla kadar uzatılır. Çok sayıda hasta ilk 1-2 ayda rahatlar ve ilacı bırakır. Bu da çoğunlukla hastalığın nüks etmesine yol açar. Zaten yeterli süre tedavi edilse bile, depresyonların tekrarlama olasılığı yüksektir. Nüks etmeyi ya da kronikleşmesini önlemek için ilaç kullanımı uzun tutulur.
İlaç kullanımında nelere dikkat edilmelidir?
Klasik tip dediğimiz trisiklik antidepresanlar, yüksek dozda alındığında depresyonda intihar eğilimi riski de yüksek olduğu için bazen ölümcül sonuçlara yol açabilir. Bu klasik ilaçların toksik (zehirleyici) etkisi yüksektir. Modern ilaçlarsa oldukça güvenlidir, çok yüksek dozda kullanılsa bile ölüm olaylarının görülmesi çok nadirdir.
İlaçlar bağımlılık yapar mı?
Hastaların ve yakınlarının en sık sorduğu soru budur. Klasik olarak bilinen şey antidepresanların fiziksel bağımlılık yapmadığıdır. Antidepresan kullanımı sırasında tolerans gelişmez. Tolerans gelişimi, size iyi gelen belli bir dozun bir süre sonra yeterli olmamasıdır. Antidepresanlar için bu söz konusu değildir. Tedavi edici bir doz uzun aylar boyunca artırılmadan hatta azaltılarak aynı etkiyi sürdürür. Ayrıca, yeterli süre kullandıktan sonra bu ilaçlar kesildiğinde yoksunluk belirtileri görülmez.
2.ÇEVREMİZDEKİ İNTİHAR RİSKİ YÜKSEK İNSANLAR
Çevremizde intihar riski yüksek olup herhangi bir uzmana başvurmayan insanlar var. Bu insanların bize ulaşmasını sağlamak da görevimiz. Mesleğimiz gereği çok fazla insanla iletişim halindeyiz. Bu iletişimi kurarken en çok dikkat etmemiz gereken şey doğal olabilmek. Eğer günlük hayatınızda kibirli bir şekilde terapist gibi davranırsanız bu sizin yapay görünmenize sebep olur. Bu durum kişilerarası ilişkilerdeki çekiciliğinizi azaltır çevrenizdeki insanlar sizinle iletişim kurmaktan kaçınır. Sizden hizmet almak istemezler. Hatta günlük hayattaki yakın çevrenizle bile paylaşımız oldukça azalır.
Terapötik becerilerinizi doğru zamanda doğru şekilde kullanmak intihar riski yüksek insanlarn hayatını kurtarabilir. Oldukça basit görünen fakat bir çok uzmanın zorlandığı bir konu. Günlük hayatta terapist gibi değil, danışanlarınızdan beklediğiniz davranışları gösterirseniz işte o zaman gerçek bir terapist olursunuz.
Bazen günlük hayattaki bir cerrah gibi bir müdahalede bulunmanız gerekebilir. Buna hazırlıklı olmalısınız. Sizi psikoloji eğitimi aldığınız için emniyetten arayıp yardımınızı isteyebilirler. İntihar etmek üzere olan bir bireye acil bir şekilde müdahale etmemiz gerektiğinde; tartışmaya girmemeliyiz, yargılayıcı dil kullanmamalıyız, umut aşılamalıyız, çözüm önerileri sunmalıyız, unutmayın burada etkin bir dinleyici olmanız bile insanın hayatını kurtarabilir.
3.İNTİHARI ÖNLEME ÇALIŞMALARI
İntiharı önlemek için multidisipliner çalışma gereklidir. Ruh Sağlığı Uzmanları olarak devletin intiharı önlemek için yaptığı çalışmalarda etkin rol oynamalıyız. İntiharı etkileyen faktörlerin belirlenmesi ve bu faktörlerin ortadan kaldırılması için atılacak adımlarda bizim sağlayacağımız fayda bilimsel ortamda yaptığımız çalışmaların devlet politikalarına yansıması adına çok önemlidir. Sadece devlete değil farklı kurumlara ve uzmanlık alanlarına bu konuda destek olmalıyız. Çeşitli eğitimler vererek ve bu kurumlarda intiharın önlenmesi ve intihar riski yüksek insanların bize ulaşmasını sağlayabiliriz.
BURAK BAYSAL
PSİKOLOJİK DANIŞMAN