5Sıklıkla baldır venlerinde yada soleal pleksustaki venöz kapakçıkların çevresinde başlar. % 20 oranında proksimale ilerler.Cerrahi girişim sonrasında ise iliofemoral bölge tutulur.5-10 gün içinde organize olmaz ise pulmoner emboli riski yüksektir.Tüm venöz trombozlarda aynı oranda pulmoner emboli riski yoktur.
6İzole distal ven tutulumunda pulmoner emboli riski düşüktür. Proksimale progresyon var ise risk yüksektir.Proksimalde tutulum varsa tedaviye rağmen lizis yada revaskülarizasyon % 10 oranında olmaktadır.Bu durum DVT sonrasında kronik venöz yetmezlik gelişiminde en önemli nedendir.
7KLİNİKBulgu ve belirtiler sıklıkla obstrüksiyonun derecesine ve damar duvarı inflamasyonuna bağlıdır.Bir çok olgu asemptomatik seyreder .Bir çok trombus önemli olabilecek obstrüksiyon yapmaz,venöz kollateraller hızlı gelişir,damar duvarındaki inflamasyon minimal olabilir.
8Ödem:Unilateral,spesifik bir semptom olup;sıklıkla mevcuttur Ödem:Unilateral,spesifik bir semptom olup;sıklıkla mevcuttur. Siyanoz ve iskemi ile birlikte olan ödem ise nadirdir.(phlegmasia cerulea dolens)Bacak ağrısı-hassasiyet:Nonspesifik karakterde, ayakbileği dorsofleksiyonu ile ağrı artar.(Homans işareti)Pulmoner emboli belirtileri: Dispne,hemoptizi,öksürük,palpitasyon,korku,terleme,ateşSıcaklık ve eritem
9RİSK FAKTÖRLERİ YÜKSEK RİSK Alt ekstremite veya kalça kırığı Diz veya total kalça replasmanıMajor travma veya cerrahiSpinal kord hasarıORTA DÜZEY RİSKArtroskopik diz cerrahisiHormonal terapi(HRT,OKS)Gebelik-postpartumParalitik inmeDaha önce DVT geçirmeDÜŞÜK DÜZEY RİSKİmmobilizasyon(3 günden fazla yatak istirahati,8 saat ve üzeri yolculuk)Gebelik-antepartumObeziteİleri yaş
10TANI ANAMNEZ FİZİK MUAYENE Ödem: Sıklıkla unilateral oluşur. Hassasiyet: Bacaklarda dokunmak veya kompresyon uygulamak ile hassasiyet tespit edilir.Ancak hassasiyet ödemin olduğu bölgenin uzağında ise akla başka bir tanı gelmelidir.
11Homans işaretiAyak bileği dorsofleksiyonu ile baldırda ağrı olmasıSpesifik yada sensitif değil1/3 olguda saptanır.DVT dışı nedenlerde ise % 50 görülebilir.
12Yüzeyel trombofilebit Venöz distansiyon ve yüzeyel venlerde belirginleşmeYüzeyel tromboflebit palpe edilebilen,sert,hassas subkutan bir venöz segmentle karakterizeÖncesinde iv katater,iv ilaç istismarı,yumuşak doku travması gibi bir etyolojik neden yoksa;yüzeyel trombofilebit %40 DVT ile ilişkilidir.
13AteşHastalarda ateş olabilir ancak çok düşük düzeyde olur.Belirgin yüksek ateş varsa akla selülit veya lenfanjit gelmelidir.
14Phlegmasia curulea dolens Nadiren masif olarak iliofemoral ven obstrüksiyonuna bağlı olarak tüm bacakta siyanoz olması(ağrılı mavi inflamasyon)İskemik bir formdur.Phlegmasia alba dolensMasif iliofemoral ven trombozuna bağlı olarak oluşan arteriel spasmın olması (ağrılı beyaz inflamasyon)
16Löwenberg belirtisiTansiyon aleti ile uylukta sistemik basıncın üzerinde basınç uygulandığında baldırda ağrı olmasıdır.
17GÖRÜNTÜLEME US GÖRÜNTÜLEME Teknik kompresyonlu gri skala ve renkli Doppler incelemelerini içerir.Normal derin venöz yapılar komprese edilebilir damarlardır ancak DVT olduğunda damar içerisinde izoekoik trombüs yapısı izlenir, trombüse bağlı olarak damar komprese edilemez .Renkli Doppler incelemesinde ise trombüse sekonder tıkanıklık derecesine bağlı olarak akımda azalma veya kesinti izlenir.
18USGKompresyonlu ultrasonografi tekniğinde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta aşırı kompresyon uygulamamaktır, çünkü aşırı kompresyonla trombüs iyatrojenik olarak proksimale ilerletilebilir.Ultrasonografi DVT tanısı için popliteal ven ve kasık bölgesi arasındaki düzeyde oldukça duyarlıdırAncak popliteal ven distalinin ve obez olgularda pelvik ve batın venlerinin değerlendirilmesi bu yöntemle sınırlıdır.
21BTSensitivite ve spesifite % 95Daha sık proksimal DVT tanısındaKontrast verilebilir,yetersiz dolum görülebilirArtefakt çok,değerlendirmek zorMRGSensitivite % 96,spesifite %93Distal DVT’de sensitivite % 62Pelvik venler,trombusun proksimale doğru üst limiti görülebilir.VENOGRAFİDVT görüntülemesinde altın standarttır(invaziv)
22D-DİMER Fibrin yıkım ürünüdür Aktif tromboz durumunda yükselir D-Dimer değeri pozitif ise klinik tanı güçlenirNegatif olması DVT nin ekarte edilmesinde yardımcı olurMİ, inflamasyon, yara iyileşmesi, malignite ve karaciğer hastalıklarında da yükselebilir.Yanlış negatiflik ise küçük trombus,konkomitant antikoagülan kullanımında görülebilir.
23Wells skoruAktif kanser(tedavisi süren yada son 6 ayda küratif yada palyatif tedavi almış) +1Paralizi nedeni ile immobilizasyon +13 günden fazla yatak istirahhati veya son 1 ayda major cerrahi geçirme +1Derin venlerde hassasiyet +1Tüm bacakta ödem +1Unilateral bacak ödemi ve çap farkı > 3 cm +1Semptomatik bacakta daha fazla gode bırakan ödem +1Varise bağlı olmayan yüzeyel venöz kollateral +1Daha önce DVT tanısı alması +1DVT dışında alternatif tanı olasılığı yüksek -2Yüksek olasılık > 3 puanOrta olasılık =1-2Düşük olasılık ≤1
24The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009:
25AYIRICI TANI Aşil tendiniti Arteriyel yetmezlik Asemptomatik periferik ödemSelülit,lenfanjitİliak vene bası(tümör,hematom,abse)HematomLenfödemRüptüre baker kistiStress kırıklarıYüzeyel trombofilitVaris
26PROFİLAKSİ Erken mobilizasyon MEKANİK ÖNLEMLERErken mobilizasyonAlt ekstremitelerin elevasyonu +ROM egzersiziPreoperatif kompresyon çorapları ve intermitten pnömotik kompresyon cihazları(IPCB)
27Kompresyon çorapları DVT riskini yaklaşık %25 oranında azaltır IPCB’ ler, bu riski ek olarak %50 daha azaltırlarBlood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth Mar;17(2):102-5
28Yapılan bir çalışmada; (1)Dakikada 15 tekrar olmak üzere 5 dakika ayak bileği dorsifleksiyonu şeklinde yaptırılan egzersiz(2)İntermittan pnömotik kompresyon cihazı; İki saat boyunca 3 sn 130 mm Hg; ardından 60 sn dinlenmeHer iki gurupta da kan akım hızı (terapist), IPCB’ye eşit veya üstün bulunmuşBu etki 2 saat süreliSonuç olarak bu cihazın gece kullanılması daha kullanışlı bir yaklaşımdır.Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth Mar;17(2):102-5
29Düşük molekül ağırlıklı heparinler Fondaparinux ANTİKOAGÜLASYONStandart heparinDüşük molekül ağırlıklı heparinlerFondaparinux
30Medikal durum Profilaksi Ortopedik cerrahi (elektif kalça ve diz artroplasti,kalça kırığı)DMAH⁰+fondaparinux+EKÇ*/İPCB(35 gün)Major cerrahiDMAH+fondaparinux+EKÇ/İPCB(28 gün)Gebelik-postpartumDMAH(postpartum 4-6 hafta)5000 km üzeri yolculukUygun hidrasyon,egzersiz,alkolalmamalı,sıkı giyinmemeliSpinal kord yaralanmasıDMAH+fondaparinux+EKÇ/İPCB(8-12 hafta)*elastik kompresyon çorabı, ⁰düşük molekül ağırlıklı heparin
31Medikal hastalarda VTE profilaksisinde kullanılan ilaçlar Fraksiyone olmamış heparin (UFH) 5000 IU 2-3 doz/gün S.C.Enoksoparine :20-40 mg, IU/gün S.C.Dalteparin : IU/gün S.C.Bemiparin: IU/gün S.C.Tinzaparin: IU/günFondaparinux: 2.5 mg/gün S.C.DVT profilaksisinde aspirinin yeri yoktur.
32KOMPLİKASYONLAR Erken Komplikasyonlar Pulmoner emboli Venöz gangren BakteriyemiGeç komplikasyonlarPosttrombotik sendromAkut DVT li olguların % 50’sinde gelişir (yaklaşık 2 yıl sonra)Kronik bacak ağrısı, şişme, venöz staz,pigmentasyon, endurasyon ve kronik bacak ülserleri gözlemlenirHastalarda rekürren akut DVT gelişebilir
35ANTİKOAGÜLASYON HEPARİN Bir polisakkarit moleküldür.Antiloagülan etki için antitrombin III’e gereksinim duyarFaktör Xa’yı inhibe eder
36Heparin İlk doz bolus 80 U/kg İdame dozu 18 U/kg Bolustan 6 saat sonra aPTT bak (Aptt normalin 1,5-2,5 katı)Her 24 saatte bir kez trombosit sayımı yapAntidotu protamin sülfat
37Heparin yan etkileri Kanama Heparin ile indüklenen trombositopeni(HİT)(PF4 ile etkileşim sonucu oluşur)Uzun süre veya yüksek doz kullanımdaOsteoporozHiperkalemiUygulama yerinde cilt nekrozuHipersensitiviteAlopesi
38DÜŞÜK MOLEKÜL AĞIRLIKLI HEPARİNLER (DMAH) Standard heparine göre daha düşük molekül yapıdaDaha az plazma proteinlerine bağlanırFaktör Xa’yı inhibe ederAntitrombin ile daha az oranda etkileşir
39DMAH’lerin standard heparine üstünlükleri Trombini daha az inhibe eder.Deri altı kullanım ile biyoyararlanım yüksekYarılanma ömrü uzunGünde tek yada iki dozdaÖzel durumlar dışında laboratuvar izlemi gerekmezPlatelet faktör 4’e daha az bağlanır ve daha az HİT’e neden olurOsteoporoz daha az görülür
40Tedavi dozu* Enoksoparine(Clexan®): 120 mg/12,000 IU Dalteparin(Fragmin®):15,000 IUBemiparin(Hibor®):9200 IUTinzaparin(Innohep®): 14,000 IUNadroparin (Fraksiparin®): 6500 IU*(80 kg bir kişideki günlük doz ihtiyacı)
41Fondaparinux(pentasakkarid) Antitrombine bağlanmazSadece faktör Xa’yı inhibe eder(selektif faktör Xa inhibitörü)Sentetik yoldan elde edilir her seferinde aynı kalitede ürün elde edilirGünümüzde ortopedik cerrahi sonrasında venöz tromboz profilaksisinde onay almıştırMahmut Töbü,Ege Üniversitesi Erişkin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Derneği Temel Hemostaz Kursu,2007
42Fondaparinux(pentasakkarid) AVANTAJLARIDEZAVANTAJLARIStandardizasyon sorunu yokUzun yarı ömür ve tek dozPF4 ile etkileşmemesiParenteral uygulanışı Kanama riski DMAH’den ↑ Maliyeti yüksek Antidotu yok
43Warfarin K vitamini antagonisti olarak etki eder Faktör II,VII,IX,X’un etkisini antagonize ederAyrıca antikoagülan protein S,protein C ve protein Z’yi de inhibe ederek erken dönemde prokoagülan etki gösterirBu nedenle heparin başlanmadan warfarin başlanması erken dönemde tromboza neden olurEtkisinin ortaya çıkması için 36 saat gerekirDoğal antikoagülanların yarılanma ömrü 7 saatÖzellikle deride tromboz (cilt nekrozu)
44Warfarin INR ile takip edilir Heparin ile birlikte ilk gün başlanır(INR >2 olunca kesilir)Başlangıç dozu 5 mgHedef INR 2-3İlk verilen 2-3 dozda INR takibi gerekmezBaşlangıçta haftada iki kez,sonra haftalık,ardından her iki üç hafta ara ile sonrasında aylık kontrol edilmelidirDoz ayarlamasında haftalık doz %5-20 artırılır yada azaltılırINR aşırı yükselirse K vitamini yada TDP verilebilir
45TedaviSüreRevesible risk faktörü olan ilk epizodDMAH/fondaparinux--OAK3-6 AYİdiyopatik ilk epizod6 AYKanserli hastada ilk epizodDMAHKanser tedavi edilene kadarAPLAS’da ilk epizod12 AYRevesible risk faktörü olan ikinci epizodRekürren idiyopatik ataklarGebelik6 HAFTAProvoke distal DVT ilk epizodDMAH--OAKUnprovoke distal DVT ilk epizod3 AY
47Rutin olarak elastik kompresyon çorabı kullanımı önerilmeli Posttrombofilebitik sendrom(PTS) riskini % 25 oranında azaltır.(PTS riski ilk 2 yıl sonunda % 50)Rekürrense engel olmamaktaErken dönemde antikoagülan tedavi ile beraber kullanılmaya başlanmalı
48AMBULASYONErken ambulasyona ait veriler arasında çelişkiler mevcut olsa da çoğu çalışmada erken mobilizasyon önerilmekteErken ambulasyon ile pulmoner emboli yada komplikasyon sıklığı artmamaktaErken ambulasyon 2.günden sonra antikoagülan tedavi ve kompresyon çorabı ile yapılmalıdır.Kompresyon çorabı kullanılmadan erken mobilizasyon önerilmemeliA meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41.
49Erken ambulasyon ile;bacak şişliği,ağrı azalırvenöz staz daha az olurPTS’yi önler yada geriler
50CERRAHİ TEDAVİ Antikoagülan tedavi etkisiz ise Yaygın venöz tromboz varsaAntikoagülan kullanımı kontrendike iseİlk 24 saatte yüksek başarı oranıCerrahi trombektomi sonrasında tekrarlama riski yüksek
51VENA KAVA İNFERİOR FİLTRESİ Proksimal DVT’ u olan ve antikoagülasyona kontrendikasyonu olanlarUygun antikoagülasyona rağmen ilerleyicitrombus varlığıKardiyopulmoner rezervi düşük olanlar
52KAYNAKLARKaushal (Kevin) Patel, MD, Vascular Surgeon,Deep Venous Thrombosis, Updated: Jan 16, 2009,EmedicineDonald Schreiber, MD, CM, Associate Professor of Surgery (Emergency Medicine), Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis, Updated: Jun 10, 2010,EmedicineA meta-analysis of bed rest versus early ambulation in the management of pulmonary embolism, deep vein thrombosis, or both.Int J Cardiol. 2009 Sep 11;137(1):37-41.Blood flow velocity of the femoral vein with foot exercise compared to pneumatic foot compression.J Clin Anesth Mar;17(2):102-5Mahmut Töbü,Ege Üniversitesi Erişkin Hematoloji, Antikoagülan Tedavi ,Türk Hematoloji Derneği Temel Hemostaz Kursu,2007İn the clinics Deep venous thrombosis,Annals of Internal Medicine,2008Unaswered questions in venous thromboembolism,Thrombosis Research (2009),S2-S10The prevention and treatment of venous thrombosis with LMWHs and new anticoagulants,Vascular Health and Risk Management 2009: