Epstein-Barr Virus İnfeksiyonları
TARİHÇE
Filatov ve Pfeiffer 19. Yüzyıl sonunda ateş, hepatosplenomegali, LAP ile karakterize hastalığı hemen hemen aynı zamanda tanımlamışlardır. Drusenfieber, bu hastalığı glandüler ateş olarak tanımlamıştır.
1932 yılında Paul ve Bunnell serum hastalığında immünolojik mekanizmaları araştırırken, İM’ li hastaların serumunun koyun eritrositleriyle bir aglütinasyon oluşturduğunu tesadüfen tespit etmişlerdir.
Davidsohn, heterofil antikorların özelliğini araştırmıştır. 1940-1950 yılları arasında yapılan kültür çalışmaları başarısızlıkla sonuçlanmıştır. Hastalık hayvanlara bulaştırılamamıştır.
EBV’ nin tanımlanması 1958’ de Burkitt tarafından olmuştur. Bunu takiben 1964’de Epstein ve arkadaşları Burkitt lenfomalı hastaların biyopsi örneklerinde herpes virüse benzer partiküller tanımlamışlardır.
Werner ve Gertrude Henle bu virüs için indirekt immünfloresan tekniği geliştirmiştir. Bu tekniğe göre, Amerikalı yetişkinlerin %90’ ı EBV antikoruna sahiptir. EBV için spesifik antikor testi ile %10-20 hastanın heterofil negatif olduğu görülmüş ve bunun da sıklıkla CMV tarafından oluştuğu gösterilmiştir.
EBV’ NİN TANIMLANMASI
FİZİKSEL ÖZELLİKLER
EBV ; üyesi olduğu Herpetovirideae ailesinin karakteristik morfolojik özelliklerini taşır. Elektron mikroskopisi ile tekli viryonlar 180-200 nm çapında ve kompleks zarf ile çevrili, hekzagonal nükleokapsid görünümündedir. Nükleokapsidler 10 nm. çapındadır ve herpes virüslerde görülen 5:3:2 simetrili kapsomer dizilimini gösterir.
BİYOLOJİK ÖZELLİKLER
Virüsün konak spektrumu oldukça dardır. Virüs, insan B lenfositlerinde ve nazofaringeal epitel hücrelerinde ve bazı primatlarda gösterilmiştir. Ürediği hücreye sitopatik etki yapmaz ancak EBV ile infekte olup virus genomunu içeren hücre devamlı üreme özelliği kazanır. Bu hücreye “ transforme” veya “immortal” hücre denir.
EBV reseptörleri (CD21) insan ve primat nazofaringeal epitel hücreleri ve B lenfositlerin yüzeyinde gösterilmiştir. Bunlar aynı zamanda C3d reseptörüdür. Virüs reseptörlere bağlandıktan sonra duyarlı B lenfositlerine giriş yeteneği kazanır. Viral DNA sentezi EBV genomunun çoklu kopyasının üretimi ile başlar. Burkitt lenfomalı veya İM’ li hastalardan alınan transforme hücrelerde bazı viral DNA’ lar konak hücre DNA’sına entegre olabilirler. EBV DNA’nın lineer konak hücre DNA’sına entegrasyonu transformasyon esnasında bakteriyel LPS’ ler gibi B hücre mitojenler tarafından uyarılabilirler. Eğer integre veya non-integre (sirküler) virüs bulunursa , konak hücre immortal özellik kazanır. B lenfositinin ölümsüzlüğü bir çok viral ve konak hücresi gen ürününü kapsayan kompleks bir proçestir. EBV ile B hücresinin latent enfeksiyonu oriP olarak adlandırılan viral promoter’a EBNA-1 proteininin bağlanmasıyla oluşur. Dolayısı ile, B lenfositlerdeki bu yerleşim döneminde en erken beliren viral antijen EBNA’ dır. EBNA-1 aynı zamanda EBNA-2 proteinini aktive eder. EBNA-2’de EBV’ nin kodladığı LMP’ leri aktive eder.(LMP1-2). LMP; bu dönemde yapısal olmayan ve konak hücreden sentezlenen bir antijenik yapıdır. LMP-1 bazı hücreler arası adezyon moleküllerini stimüle eder. B hücreler için bir otokrin büyüme faktörünü stimüle ettiği gibi. LMP-1, EBV’ ye bağlı onkogeneziste önemli bir rol oynayabilir. Bu protein morfolojik olarak epitelyal ve B hücrelerini transforme etmekte ve apopitozisi engellemektedir. (apopitozis: programlı hücre ölümü.) Bundan sonra viral DNA infekte hücrede plazmid benzeri sirküler bir hal alır ve B lenfosit bölündükçe bunlarda replike olarak lenfositlere ölümsüzlük özelliği kazandırır. Bu iki dönem latent antijenine EBNA ve LMP lymphocyte- defined membrane antigen, LYDMA adı da verilir. Bunların T lenfositleri uyarması sonucunda bunlara karşı çok sayıda CD8+ T lenfosit gelişir. Bunlar vakuollü sitoplazmalı, lobüle ve nükleuslu atipik süpressör CD 8 + lenfositlerdir. ( Downey cells ) İnfeksiyonun 2. haftasından itibaren gelişirler. Eğer HIV infeksiyonu gibi hücresel immünite defektine yol açan bir hastalık varsa immortalize B lenfositler gereğince baskılanamaz ve hastalık kronik hal alır; B hücre proliferasyonu sürer ve lenfoproliferatif hastalıkların gelişimi kolaylaşır.
EBV’ nin antijenik determinantları:
1. Nükleer antijen (EBNA): Latent dönemde infekte hücrelerce üretilen sitotoksisite uyarıcı antijen
2. Latent Membran Proteini (LMP): EBNA gibidir.
3. Early Ag (EA): Erken dönemde infekte hücrelerde belirlenen ve yapısal olmayan antijen
4. Viral kapsid antijen (VCA): Replikasyonun başlaması ile gelişen virüslere ait yapısal geç dönem antijen
5. Membranöz Antijen (MA): Yapısal geç dönem antijen
Bir çok hücre kültüründe EBV’ ye maruz kalan B lenfositleri %10 veya daha azı devamlı hücre hattı oluşturmaktadır. Transformasyondan sonra konak hücre replike olmakta ve üretilen hücreler daha sonraki formlarında bir kaç EBV gen kopyası içermektedir. Viral antijenlere ilaveten, EBV ile transforme B lenfositler immünglobülin üretmektedir. Genellikle IgM sınıfı antikorlar üretmesine rağmen, EBV’ nin Ig G, A ,M sınıfı antikorların sentezini indükleyebildiği gösterilmiştir.
EBV genomu içeren hücre hatları üretken ve üretken olmayan hatlar olmak üzere karakterize edilirler. Çoğu zaman EBV hem in vitro hem de in vivo latent olarak kalırlar. Latent virüs bazı kimyasal maddeler veya yüzey immünglobülinleri tarafından konakçı B lenfositleri stimülasyonları ile aktive edilebilirler. Böyle stimülasyonları takiben EBV’ nin ani erken genleri aktive olur. (Bu da ZEBRA proteinidir). Bu proteinlerin ekspresyonu viral replikasyondan sorumlu erken EBV gen ürününü oluşturan olaylar zincirini başlatır. Daha sonra viral kapsid antijenlerini içeren yapısal genlerin aktive olmasını sağlar. Erken ve viral kapsid antijenlerinin stimülasyonuna kadar virüs litik siklusa girer. Bu da konak hücre harabiyetine ve yeni viryonların saçılmasına sebep olur.
EPİDEMİYOLOJİ
SERUM ANTİKOR PREVALANSI
EBV’ ye karşı oluşan antikorlar çalışılan bütün populasyon grublarında tespit edilmiştir. Bir çok çalışma cinsiyet açısından bir farklılık göstermemiştir. Tropikal bölgelerde antikorlar , endüstrileşmiş bölgelere göre daha erken yaşlarda oluşmakta ama yetişkinlik dönemine kadar popülasyonların çoğunda (%90-95) tespit edilebilir.
Latent dönemde EBV’ nin iki suşu tespit edilmiştir. Bu suşlar tip 1(A) ve tip 2 (B) serolojik olarak tespit edilemez fakat sitotoksik T hücreler tarafından identifiye edilen tek bir epitopu bu iki suş da yapar. EBV’ nin bu iki suşunun coğrafik dağılımında bir farklılık gözlenmemiştir. ABD ve İngiltere’de EBV serokonversiyonu populasyonun %50’sinde 5 yaşından önce oluşmaktadır.
Yaşamın 2. dekatında bu oran daha da artmaktadır. Düşük sosyo-ekonomik düzeyli toplumlarda EBV antikor prevalansı daha yüksektir.
ENFEKSİYON İNSİDANSI
EBV’ ye maruz kalma insidansı 2. dekatta daha sıktır. Sosyo-ekonomik düzeyi yüksek toplumlarda yapılan epidemiyolojik çalışmalarda adölesan dönemde ki hastalığın insidansı 45.2 vaka/100 000/1 yıldır. 15-24 yaş insidansı en sık gruptur.
YAYILMA YOLLARI
EBV’ li olguların boğaz çalkantı suyunda düşük titrede EBV bulunur. IM.’ li hastaların %6’ sı başka bir IM’ li ile daha önceden temas halinde olduğu bildirilmiştir. Klinik iyileşmeden 18 ay sonrasına kadar orofarinksde virüs bulunur. Sağlıklı bireylerin %10-20’ sinde, renal transplantlıların %50’sinde, lösemi veya lenfomalıların daha büyük bir kısmında ise boğaz yıkama suyundan virüs kültüre edilebilir. (Tablo-1)
EBV YAYILMA SIKLIĞI
Populasyon Orofaringeal yayma sıklığı %
|EBV seronegatif||0|
|Seropozitif sağlıklı yetişkinler||12-25|
|Solid tümörlu hastalar||27|
|HIV 1 infekte bireyler||50|
|Renal transplantlılar||56-70|
|IM’ li hastalar||50-100|
|Lösemi ve lenfomalılar||74-92|
Tablo-1
HIV- 1 ile infekte homoseksüellerin %50’ si EBV’ yi orofaringeal sekresyonla yayarlar. Virüsün yayılma prensiplerine uymamasına rağmen EBV sekansları ve/veya antijenleri parotid kanalı ve uterin, servikal epitellerinde tanımlanmıştır. Diğer herpes virüsler gibi EBV’ de rölatif olarak laboratuvar şartlarında labildir. Genç erişkinler arasında virüsün yayılması öpüşmekle kolaylaştırılır. Virüs aile içi duyarlı kişiler arasında da yayılabilir. IM aynı zamanda kan transfüzyonu ile de bulaşabilir.
PATOGENEZ
HİSTOPATOLOJİK BULGULAR
EBV duyarlı konağa çoğunlukla orofarinksten girerek farinks epitel hücrelerini ve B lenfositleri infekte eder. İnkübasyon dönemi boyunca produktif halde süren infeksiyon sonucu lenforetiküler sisteme yayılır. Hastalık genellikle dokularda sınırlı kalmaktadır. Hastalığın akut döneminde tutulan lenf nodları büyümüştür. Lenf nodları, aktif lenfoid folliküller içermektedir. Germinal merkezler de genişlemiştir. Otopsi veya rüptür sonrası elde edilen dalak dokusu genellikle normal ağırlığının 2-3 katına çıkmıştır. Splenik kapsül ve trabeküller ödemli, kalınlaşmış ve lenfoid hücrelerle invaze edilmiştir. Dalağın büyümesi kırmızı pulpa hiperplazisinin bir sonucudur. Dalak çoğu zaman subkapsüler ve fokal hemorajiler ile konjeste bir haldedir. Beyaz pulpa nisbi olarak normaldir.
Tonsiller ise mitozun değişik dönemlerini içeren yoğun proliferasyon hattı içermektedir.
Kemik iliği ve biyopsi örnekleri genellikle normaldir. Kemik iliği normosellülerden hafif hipersellülere kadar değişkenlik gösterir. Kemik iliğinde küçük granülomlar bulunabilir. Fakat bu IM için spesifik değildir ve prognostik değer taşımaz.
Karaciğer de genellikle hafif değişiklikler gözlenir. Hepatositlerde minimal şişme ve vakoulizasyon görülebilir. Safra kanalı hafif şiştir ancak belirgin biliyer staz nadirdir.
EBV, sinir hücrelerinde ise ; nöronal dejenerasyon, perivazküler kılıflanma (cuffing), perivazküler hemoraji, astrositik hiperplazi yapabilir.
HUMORAL VE HÜCRESEL İMMÜN CEVAP
EBV’ nin vücuda girişi orofarenks aracılığıyla olmaktadır. Hücre hibridizasyon yöntemi ile, EBV DNA’ nın orofaringeal epitel hücrelerinde olduğunu gösterilmiştir. Virüs, farenksin lenfoid dokusundaki duyarlı B lenfositlerini aynı anda veya daha sonra infekte eder. 30-50 günlük inkübasyon süresi boyunca lenforetiküler sistemde viral replikasyon ve disseminasyon meydana gelir. EBV ile enfekte transforme lenfositlere karşı oluşan immün cevap kompleksdir; hem humoral hem de hücresel yanıtı içerir. Asıl koruyucu immünite hücresel immünitedir.
Viral antijenlere karşı antikor cevabı oluşur. Bu antijenler koyun, sığır ve at eritrositlerinde de bulunmuştur. Bu yüzden bu antijenlere karşı oluşan antikorlara heterofil antikor denmektedir. Patogenezde ve hastalığı iyileştirmede bu antikorun rolü açık değildir. Heterofil antikorlar, özellikle IgM içeren heterojen bir gruptur. Hastalığın ciddiyeti ile heterofil antikor titresi arasında belirgin bir korelasyon yoktur.
EBV kapsid antijenine karşı oluşan spesifik antikorlar IM’ li bir çok hastada gösterilebilir. İlave olarak, platelet bağlayan antikorlar, nötrofiller, lenfositler,nükleer antijenler, ampisiline karşı antikorlar primer EBV infeksiyonu esnasında tespit edilebilir.
Hücresel immün fonksiyonlar hastalığın erken döneminde baskılanmıştır. Klinik olarak hastalığın ortaya çıktığı bir kaç hafta boyunca mononükleer lenfositlerde artış mevcuttur. Bu lenfositlerin çoğu T lenfositlerdir. Hem mutlak hem de rölatif olarak Ts/Tc yüzey antijeni içeren T lenfositler artış göstermektedir.
Hastalığın ilk haftasında periferik kandaki non-T lenfositlerin %20’si EBNA eksprese edebilir. EBV’ ye karşı oluşan hücresel immün cevap karmaşıktır ve hem T lenfositler hemde NK hücrelerini içerir. EBV spesifik Tc lenfositlerin , bir kaç EBV nükleer antijenine olduğu gibi esas olarak LMP-1’e yönelir. IM’ nin akut fazı boyunca Ts lenfositler periferik kanda gösterilebilirler.
EBV içeren hücre kültürlerinden elde edilen solubl antijenlere blastojenik cevap ve migrasyon önleyici faktör oluşur. EBV hücresel ve humoral immüniteye rağmen vücuttan tam olarak elimine edilemez. Bu yüzden EBV, latent ve persistans özellik kazanır.
KLİNİK
HASTALIĞIN SPEKTURUMU
EBV, insanda geniş spektrumlu hastalık oluşturur. Klasik veya atipik IM. boğaz ağrısı, ateş, LAP ile karakterize akut bir hastalıktır. Serolojik olarak heterofil antikorlar oluşur. Hematolojik olarak atipik lenfositleride içeren mononükleer lökositoz vardır. Hastaların yaşı hastaların klinik göstergesinde önemli bir yere sahiptir.
Çocuklarda primer enfeksiyon çoğu kez asemptomatiktir. Gençlerde, daha yaşlılara göre raş, nötropeni, pnömoni gelişme sıklığı daha fazladır. EBV enfeksiyonu genel olarak 2-3 hafta süren , kendi kendini sınırlayan veya belirgin olmayan infeksiyondur. Nadir olgularda hastalık ciddi seyreder.
Tablo-2 ‘de EBV’ ye bağlı IM.’ nin manifestasyonu gösterilmektedir.
Klinik Hematolojik Serolojik
|Ateş||%50’den fazla MNL||Heterofil antikorlar|
|Boğaz ağrısı||%10’dan fazla atipik lenfosit||EBV’ ye karşı oluşan ab.|
|LAP|
Tablo-2
SEMPTOMLAR
Bir çok olguda IM.’ nin klinik triadı boğaz ağrısı, ateş, LAP’ dır. Hastalığın başlangıcı farklı olabilir. Bir kaç günlük prodromal semptomlar ( halsizlik , iştahsızlık, titreme, üşüme vs. ) görülebilir. Hastalığın erken evresinde sigaraya karşı isteksizlik görülebilir ancak bu durum spesifik değildir. Retro-orbital baş ağrısı,kas ağrısı, abdominal hassasiyet diğer prodromal semptomlardandır. En sık şikayet boğaz ağrısıdır. Tablo-3’de hastalığa ait semptomlar verilmiştir.
Semptomlar Oran % oran
|Boğaz ağrısı||409/502||70-88|
|Halsizlik||243/426||43-76|
|Baş ağrısı||216/426||37-55|
|İştahsızlık||117/546||10-27|
|Kas ağrısı||66/326||12-22|
|Üşüme||54/326||9-18|
|Bulantı||18/156||2-17|
|Abdominal ağrı||37/426||2-14|
|Öksürük||3/56||5|
|Kusma||3/56||5|
|Artralji||1/56||2|
Tablo-3
BULGULAR
IM. ‘nin bulguları Tablo-4’ de özetlenmiştir.
Semptomlar Görülme oranı %
|LAP||93-100|
|Farenjit||69-91|
|Ateş||63-100|
|Splenomegali||50-63|
|Hepatomegali||6-14|
|Damakta enantem||5-13|
|Sarılık||4-10|
|Raş||0-15|
Tablo-4
Olguların %90’nından fazlasında ateş vardır. Ateş genellikle öğleden sonraları 38-39 oC’ ye ulaşarak pik yapar. 40 oC ulaşması nadirdir. Bir çok olguda ateş 10-14 günde geriler.
Maküler, peteşiyal, ürtikeryal, eritematoz raşlar olguların %5’ inde görülür. Ampisilin alınması olguların %90-100’ ünde makülopapüler döküntüye neden olur. Olguların 1/3’ ünde periorbital ödem olabilir.
Tonsiller genellikle hipertrofiktir. Farenks, eksüdatif ve eritematözdür. Damakta peteşi gözlenebilir ama diagnostik değildir. Peteşi genellikle sert ve yumuşak damağın birleşim yerinde görülür.
Servikal LAP genellikle simetrik olup olguların %80-90’ ında mevcuttur. Posterior servikal LAP en sık görülür. LAP; hareketli, ağrısız fakat palpasyonla duyarlıdır. Akciğer ve kalp bulguları normaldir. %10-15 HSM görülebilir. Olguların %5’inde sarılık vardır. Splenomegali %50 oranında vardır. Splenomegali hastalığın 2. haftasının başlangıcında maksimumdur. Takip eden 7-10 günde geriler. Nörolojik muayene genellikle normaldir.