3
Karaciğerin Anatomisi ve Fizyolojisi Vücudun en büyük ve metabolik açıdan kompleks organı olan karaciğer vücut ağırlığının %2’sini oluşturur.Karaciğer, sağ ve sol olmak üzere iki loba ayrılır.Her iki ana lob da ikişer parçaya bölünür.Sol lob ligament falsiforme tarafından ikiye,sağ lob orta çizgiden ayrılarak ön ve arka loba ayrılır.Karaciğer loblarına dağılan safra kanalı,hepatik arter,vena porta ve lenfatikler en uçta bağ dokusu ile çevrelenmiş bir ünite(porta triadı) oluşturur.
4
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ ► Kan dolaşımı ile ilgili işlevleri: A-Kanın portal dolaşımdan sistemik dolaşıma geçmesi, B-Kanın depo edilmesi, C-Toksik maddelerden arınması, D-retikuloendotelyel sistem ile bağışıklık mekanizmasının oluşması
5
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ DIŞA ATIŞLA İLGİLİ İŞLEVLERİ A-Safra oluşumu ve safranın barsak içine boşaltılması, B-Safra tuzları,kolesterol,bilirubin türevleri gibi ürünlerin safra içine geçişi, C-Alkalen fosfataz,ağır metaller gibi bazı maddelerin safra bileşiminde dışarı atılması,
6
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ KARBONHİDRAT METABOLİZMASI ETKİNLİĞİ A-Glikojenin yapımı ve depo edilmesi, B-Galaktoz ve fruktozun glukoza çevirilmesi, C-Amino asitlerin glukoza çevirilmesi(glukoneogenesiz), D-Glikojenden glukoz oluşumu(glukogenolisiz), E-Kan glukoz seviyesinin düzenlenmesi, F-Karbonhidrat metabolizmasındaki birçok önemli kimyasal bileşiklerin yapımı
7
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ PROTEİN METABOLİZMASINDAKİ ETKİNLİĞİ A-Aminoasitlerin deaminasyonu(Azot gruplarının ayrılarak enerji için kullanımları) B-Yağların lipoproteinlere çevirilmesinde gerekli olan lipotropik faktörün sağlanması, C-Plazma proteinlerinin yapımı D-Üre yapımı E-Birçok aminoasidin birbirine veya diğer ögelere çevirilmesi(transaminasyon,aminasyon,esansiyel olmayan amino asitlerin ve pürin,pirimidin gibi moleküllerin sentezi).
8
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ YAĞ METABOLİZMASINDAKİ ETKİNLİĞİ A-Yağların taşınabilir şekle gelmesi(lipoproteinlerin yapımı), B-Yağ asitlerinin,asetoasetik aside oksidasyonu ile asetil CoA’ya çevirilmesi ve böylece krebs halkasında enerji sağlanması, C-Kolesterol ve fosfolipidlerin yapımı, D-Safra tuzlarının yapımı, E-Kolesterol ve fosfolipidlerin yapımı, D-Safra tuzlarının yapımı E-Karbonhidrat ve proteinlerin yağa çevirilmesi
9
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ HEMATOLİK İŞLEVLER A-Embriyo ve yetişkinde kan oluşumu, B-Fibrinojen,protrombin,globulin ve heparin oluşturulması, C-Eritrosit yıkımı, D-Demirin ferritin olarak depo edilmesi.
10
KARACİĞERİN İŞLEVLERİ DİĞER İŞLEVLERİ A-Vitamin depolar(A,D,E,B 12, ve diğer B grubu vitaminler,K vitamini), B-Karotenlerin A vitaminine çevirilmesi, C-Yabancı maddeleri(çeşitli ilaçlar gibi) kanda çıkararak koruyuculuk yapması(detoksifikasyon), D-Kanda barsaktan vena-porta yolu ile emilen amonyağın ortamdanuzaklaştırılması, E-Steroid hormonların atımı,
11
SAFRA YOLLARININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ Karaciğer,hilusundan çıkarak duktus sistikus aracılığı ile safra kesesiyle birleşir.Bundan sonra duktus koledokus oluşur ve pankreası arkasından geçerek duedonuma dökülür. Safranınakımında en önemli kontrol mekanizması oddi sfinkteridir.Safrakesesinin görevi,safrayı yoğunlaştırarak saklamak ve gerektiği zaman safra yollarına dökmektir., Beslenme başlayınca kolesistokinin etkisi ile oddi sfinteri gevşer ve safra duedonuma akmaya başlar.
12
SAFRA YOLLARININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ Günde 1-1,5 litre olarak salgılanan safranın en önemli fonksiyonu besinle alınan yağların emilimini sağlamaktır.Yağda eriyen (A,D,E,K) vitaminlerin emilimini sağlamak, Pankreas salgısı lipazı aktive etnek ve duedonumda alkali ortam hazırlamaktır.
13
SAFRA YOLLARININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ Safranın temel bileşenleri safra asitleridir.Safra asitleri steroid bileşiklerdir ve karaciğerde kolesterolden oluşurlar,iki ana safra asidi vardır.Bunlar;kolik asit ve kenodeoksikolik asittir.safra asitleri salgılanmadan önce glisin ve taurin adlı proteinlerle birleşirler(konjuge olurlar)
14
SAFRA YOLLARININ ANATOMİSİ VE FİZYOLOJİSİ Safra asitleri genellikle terminal ileumdan,kısmende de jejunumdan Emilirler.Emilemeyenler kalın barsağa geçer ve orada bakteriler tarafından metabolize edilerek sekonder safra asitlerini(deoksikolik ve litokolik asitler) oluştururlar.Bunların da bir bölümü emilerek portal dolaşım yolu ile tekrar tekrar karaciğere dönerler.Normal karaciğer bunları tekrar kullanır.Deoksikolik asit emilir,litokolik asit ise atılır.Safrada,safra Asitlerinden başka lesitin,kolesterol,elektrolitler(Na,HCO 3,K,CI) Ve direk bilirubin de bulunur.
15
KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARININ GÖSTERGELERİ VE TANISI SARILIK: Dokuların safra pigmentleri ile boyanmasıdır. AĞRI:En sık görülen belirtidir.Safra yolları tıkanmalarında ağrı cpigastriumda ve kolik(birden bire nöbet şeklinde gelen ağrı)tarzındadır.
16
KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARININ GÖSTERGELERİ VE TANISI HEPATOMEGALİ(KARACİĞER BÜYÜMESİ) Karaciğerin palpasyon ve perküsyonla fark edilmesidir.
17
KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARININ GÖSTERGELERİ VE TANISI KANAMA: İki nedeni vardır.Birincisi;karaciğere yapılan protrombinin ve fibrinojenin harabiyet durumlarında yapılamamasıdır.Diğeri ise özefagus varis kanamalarıdır.
18
KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARININ GÖSTERGELERİ VE TANISI ASCİT Sıvı yayılımı ile emilimi arasındaki denge bozukluğundan periton boşluğunda sıvı birikir.Ascit oluşum nedenleri şu şekilde açıklanabilir: 1) Vena porta basıncının yükselmesi(Normalde vena portadan sinüzoidlerine dakika da 1 litre,hepatik arterden ise dakikada 400 cc,kan geçer.Bu kanın geçmemesi sonucunda damar dışına sızıntı olmaktadır
19
KARACİĞER VE SAFRA YOLLARI HASTALIKLARININ GÖSTERGELERİ VE TANISI 2) Onkotik basıncın azalması 3) Rejeneratif hücre nodülleri, 4) Elektrolit dengesinin bozulması.
24
HEPATİT Karaciğer viral,toksik,farmokolojik bir ajan veya immünolojik bir atağın oluşturduğu hasar sonucu oluşan bir hastalıktır. Bilirubin kanda,dokularda,mukozada,deride ve vücut sıvılarında birikir.Bunun sonucunda deri mukozalar safra pigmenti ile sarıya boyanır.Hepatit,akut ve kronik olmak üzere ikiye ayrılır. http://www.bio-gen.net/tedavi_alanlarimiz.php?sayfa=62&st=true
25
AKUT HEPATİT Altı aydan daha az bir süre devam eder.Karaciğer iyileşmesi ile normal karaciğer fonksiyonları geri döner ya da ölümle sonuçlanır. ETİYOLOJİSİ: Akut hepatite yol açan nedenler şunlardır; 1)Viral hepatit-Hepatit A,B,C,D(Delta ajanları),E virüsleri, 2) Aşırı alkol kullanılması 3) Toksinler-Amanita phalloides mantar zehirlenmesi, karbon tetra klorür, 4)İlaçlar-Acetaminophen,isoniazid,halothane, chlorpromazine.erythromyein 5)Wilson hastalığı
26
KRONİK HEPATİT KARACİĞERİN ALTI AYDAN DAHA UZUN SÜRE DEVAM EDEN İLTİHABİ DURUMUDUR. ETİYOLOJİSİ: Akut hepatit nedenlerinin çoğu kronik hepatite yol açabilir.Kronik hepatitin nedenleri şunlardır 1) Virüs enfeksiyonları,Hepatit B virüsü,hepatit B virüsünün üzerine hepatit D süper enfeksiyonu ve hepatit C virüsü, 2) İlaçlar ve toksinler-Methydopa,amiodarone,isoniazid, 3) idopatik, 4) Metabolik karaciğer hastalığı-Wilson hastalığı,alfa-antitripsin eksikliği
27
KRONİK HEPATİT BELİRTİLERİ Septomsuz olabileceği gibi kronik karaciğer hastalığının deri bulguları,sarılık,hepatosplengomegali gibi ağır hastalığa kadar giden bulgular görülebilir.Bunlara;amanore(adet kesilmesi) Deri döküntüleri,akne,vaskülit,tiroidit ve sjögren sendromu(göz yaşı,tükrük veya diğer salgı bezlerinde oluşan sekresyon azalması) İlavedir.Kronik aktif hepatitte transaminaz düzeyleri yüksektir ve hipergamaglobulinemi ile birliktedir.karaciğer yetersizliğinin laboratuar bulguları,(hiperbulirnemi,protrombin zamanın azalması ve hipoalbuminemi) bulunabilir. Kronik aktif hepatit siroza ve karaciğer yetersizliğine kadar ilerleyebilir. http://www.bio-gen.net/tedavi_alanlarimiz.php?sayfa=62&st=true
28
HEPATİT TEDAVİSİ Septomları olan hastalar daha çok klinikte,hafif seyidi ve septomsuz hastalar ise evlerinde tedavi edilirler.Akut viral hepatite kortikosteroid tedavisi,klinik ve labaratuar bulgularında düzenlemelere yol açabilir ve mortaliteyi azaltabilir.Ancak,ilaç,kesildiğinde belirtiler yeniden görülür ve tekrar tedavi gerekir.
29
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ UYGUN DİYET TEDAVİDE ÖNEMLİDİR!!! ENERJİ: Doku onarımı da söz konusu olduğundan günde en az 2500 kalori önerilir, ancak hastada ateş ve ağırlık kaybı gibi durumlar da varsa günde en az 3000 kalori veya daha fazlası verilmelidir.Hastanın genel olarak iştahsız olması ve bulantısının bulunması, yüksek enerjinin tüketilmesini zorlaştırır. DİYET DÜZENLENİRKEN BU DURUMLAR GÖZ ÖNÜNE ALINMALIDIR.
30
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ PROTEİN Karaciğer hücrelerinin onarımı için diyet proteini yüksek olmalıdır.Bunun dışında protein,metionin ve kolin gibi gibi lipotrofik maddeler(transmetilasyon yoluyla karaciğerdeki yağların mobilizasyonunu sağlayan faktörler) yağların lipoproteinlere çevirilerek karaciğerden taşınmasını sağlar.Bu şekilde,yağlı infiltrasyon(doku hücrelerinde veya hücreler arasında yağ toplanmsı) önlenmiş olur.Günde 90- 100 gr veya vücut ağırlığı başına 1,5-2 gram protein önerilir.
31
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ KARBONHİDRAT Yüksek enerjiyi sağlamak ve koruyucu glikojen depolarını onarmak için günlük verilecek karbonhidrat miktarı yüksek olmalıdır (300-400 g/gün).Böylece,verilen proteinler de enerji için değil doku onarımı için kullanılmış olur.
32
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ YAĞ Diyetteki yağ orta derecede olmalı,ancak hastada bulantı kusma varsa dikkatli olunmalıdır.Yağlı besinler bulantıya neden olabilir. Ancak,hasta iştahsız da olduğu için yağ,yemeklerin lezzetini azaltmayacak hatta artıracak şekilde diyete eklenmelidir.Genel olarak günlük toplam yağ miktarı 65-85 gram,eğer hastada ishal varsa 30-40 gram olmalıdır.Yağlı besinlerden(yağlı etler,çikolata,krema,kaymak,mayonez gibi)kızartma ve kavurmalardan sakınılmalıdır. MAHMUT GÜMÜŞAY
33
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ SIVI Vücuttaki toksik maddelerin(amonyak gibi)atımı için hastanın sıvı alımı artırılmalıdır(3-3,5 litre/gün).Bunun dışında,sıvı dengesinin sağlanması gerekir. Mahmut gümüş ay
34
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ ALKOL Akut dönemde alkol tüketilmemelidir.Septomlar düzelinceye ve bioşimik bozukluluk normale dönünceye kadar alkol alımına izin verilmemelidir.Alkol en önemli etkiyi karaciğere yaptığı için hastalık iyileşse bile alkol alınmamalıdır.
35
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ VİTAMİN VE MİNERALLER Vitamin ve minerallerin akut viral hepatite etkisi yoktur.Ayrıca,vitaminlerin hepatitte metabolizmaları bozulur.Aşırı doz vitamin tedavisinden kaçınılmalıdır.Örneğin,yüksek doz nikotinamid karaciğer lezyonuna yol açabilir.Bunun yanında K vitamini,protrombin zamanı uzayan,karaciğer hücre yetersizliği olan ve uzun süren kolestazlı hastalar için gereklidir.Bunun dışında iştahı düzeltmek için çinko ve B kompleks vitaminlerinin(özellikle tiamin gibi) diyete eklenmesi önerilir.Genel olarak diyet,vitamin ve minerallerden yeterli olmalıdır.
36
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ Öğün sayısı:Hasta az az sık sık beslenmelidir. Hastada akut dönemlerinde sıvı,yumuşak,kolay tüketilebilen Yiyecekler(süt,yoğurt,ayran,reçel,bal gibi) verilir.Hasta tolere ettikçe daha katı yiyecekler verilir.
37
HEPATİTİN DİYET TEDAVİSİ HEPATİT İÇİN ÖRNEK MENÜ KAHVALTI: Süt(şekerli) Beyaz peynir(yağsız) veya yumurta Bal veya reçel Ekmek ÖĞLE-AKŞAM: Zeytin yağlı sebze yemeği(susuz) 2-3 ızgara köfte Pilav veya makarna Yoğurt(kaymaksız) meyve veya komposto NOT: ekmek ARALAR:meyve Enerji ve proteini artırmak için muhallebi,sütlaç gibi sütlü tatlılarda verilebilir. Mahmut gümüşay
38
KARACİĞER YAĞLANMASI Normal yağ içeriği %10’dan daha az olan karaciğerde bu miktarın artmasına karaciğer yağlanması denir.Yağlanan karaciğerde biriken lipitlerin çoğu trigliseridlerdir.
39
KARACİĞER YAĞLANMASI ETİYOLOJİSİ: 1) Kolin,metionin gibi lipotrofik faktörlerin diyette olması, 2) Emilen diyet yağları veya adipoz dokudan gelen yağların karaciğerde aşırı yağ asidi birikimi oluşturması, 3) Yağ asidi sentezinin artması 4) Yağ oksidasyonun azalması
40
KARACİĞER YAĞLANMASI 5) Protein yapımında bozukluk olması(yağların taşınmasındaki azalma sonucunda lipoproteinlerin oluşmamamsı), 6)Protein-enerji malnütrisyonu(pem),açlık(starvation),şişmanlık, Malabsorbsiyon sendromu,ülseratif kolit,rejional enteritis,aşın şişmanlıkta yapılan jejunum by pass ameliyatı,kronik pankreatit, 7) A lkolizm
41
KARACİĞER YAĞLANMASI ALKOLİZM Alkolizm, yağ asidi sentezinin hızını ve yağ asitlerinin trigliseridlere Çevrilmesini artırır.Yağlı karaciğer,yağ asidi yapımını ve trigliserid oluşumunu hızlandıran alkol metabolizması sırasında artan nikotinamid adenin di nükleotit fosfat(NADPH) ilgili olabilir.Alkol,lipoproteinler halinde trigliserid salgılanmasını da bozduğu için yağ hepatositlerde birikir.
42
KARACİĞER YAĞLANMASI BELİRTİLERİ: Vücut ağırlığında azalma.diyare, ascit,ayaklarda ödem,kuru cilt,anemi,düşük serum albümini,nadiren sarılık,hafif derecede yüksek transaminazlar,palpe edilebilen ve yumuşak karaciğer,hastalarda görülen bulgulardır.Alkole bağlı yağlı karaciğer ve hepatomegali ile tanımlanabilir.
43
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ Uygun şekilde verilen bir diyet iyileşme için önemlidir.
44
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ ENERJİ: Genellikle verilen kalori miktarı normaldir (2000-2500 kalori).Ancak eğer hasta zayıfsa günlük enerji miktarı artırılmalıdır.
45
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ PROTEİN Günlük protein miktarı yüksek olmalıdır(75-100 gram).
46
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ YAĞ Günlük verilen yağ miktarı azaltılmalıdır(enerjinin %20-25’i). Yağlı yiyeceklerden(kaymak.yağlı etler,mayonez gibi) sakınılmalıdır.
47
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ KARBONHİDRAT Enerjinin geri kalan kısmı karbonhidratlardan karşılanmalıdır.Eğer verilen enerji normal ise karbonhidrat miktarı normal,enerji yüksek ise karbonhidrat miktarı da yüksek olmalıdır. Mahmut gümüşay
48
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ VİTAMİN VE MİNERALLER Günlük diyette yeterli miktarda olmalıdır.
49
KARACİĞER YAĞLANMASI DİYET TEDAVİSİ LESİTİN: Lesitinin biyosentezi diyette bulunan metil grupları ve koline bağlıdır.Kolin,lesitinin bir bileşenidir ve vücutta yağ transporto için önemlidir.Karaciğer yağlanmasının etyolojisinde diyette kolin eksikliği söz konusu olduğundan diyette günlük 1-2 gr lesitin eklenmesi iyileşmede yararlı olabilir.
50
SİROZ Gelişen bir çok karaciğer hastalığının irreversibl durumudur
51
SİROZ Etiyolojisi: ALKOL Alkol tüketiminin fazla olduğu kişilerin yeterli ve dengeli beslenmedikleri bilinir.Bu nedenle,alkolün malnütrisyona yol açtığı ve dolaylı olarak siroz oluşumunu etkilediği düşünülebilir.
52
SİROZ MALNÜTRİSYON Yetersiz ve dengesiz beslenmenin siroza neden olduğu görülmüştür.Sirozlu hastaların diyetlerinin protein ve vitaminlerden yetersiz,karbonhidratlardan zengin olduğu belirlenmiştir.
53
SİROZ TEDAVİ Mutlak dinlenme,alkolün kesilmesi ve ilaç tedavisi yanında uygun diyet tedavisinin düzenlenmesidir. Tedavi genel de hastanın klinik durumuna ve laboratuar bulgularına göre yapılmalıdır.
54
SİROZ DİYET TEDAVİSİ Beslenme durumu,sirozlu hastaların mortalitelerin de önemli bir risk faktörüdür
55
SİROZ DİYET TEDAVİSİ ENERJİ Karaciğerin yenilenmesi ve protein katabolizmasının önlenmesi için yeterli alım önemlidir.Enerji gereksinimleri; asit,emilim bozukluğu ve enfeksiyonlarla artar.
56
SİROZ DİYET TEDAVİSİ KARBONHİDRAT Eğer protein sınırlaması yoksa günlük enerjinin yaklaşık %55- 60’ı karbonhidratlardan gelmelidir.
57
SİROZ DİYET TEDAVİSİ PROTEİN Bir çok araştırma hastaların nispeten yüksek protein alımına tahammül ettikleri görüşünü destekler.Olması muhtemel koma sinyalleri veren karaciğer hastalarında amonyak üretimi ve enfeksiyonlara kapılma da artışla sonuçlanan artmış protein katabolizmasına katkıda bulunabileceğinden protein kısıtlaması önerilmez.
58
SİROZ DİYET TEDAVİSİ YAĞ Lipitler postabsorptif durum için tercih edilen oksidatif yakıtlardır ve bu en çok ileri derecedeki siroz hastaları için önemlidir.
59
SİROZ DİYET TEDAVİSİ YAĞ Yağ önemli bir enerji kaynağıdır ve yemeklerin daha lezzetli olmasına yardımcı olur,bu yüzden sadece steatore olan hastalarda kısıtlanmalıdır.Orta zincirli trigliseridler,hepatik ensefalopatili hastalarda güvenli bir şeklide bazı yağların yerine geçebilir.
60
SİROZ DİYET TEDAVİSİ YAĞ Genel olarak enerjinin yağlardan gelen oranı %25-30 arasında olmalıdır.Sirozlu hastanın %50 ‘sinde barsaktan yağ emilimi bozulmuş olabilir.Bu durumda,hastada steatore varsa diyetin yağı azaltılır ve orta zincirli yağ asitleri(MCT),uzun zincirli yağ asitlerinin yerine tercih edilir.