Şehir Hastaneleri, Türkiye’de Sağlık Hizmetinde Kaliteyi Artıracak
Vatandaşa ileri teknoloji ile etkin, kaliteli ve konforu sağlık hizmetleri sunan Şehir Hastaneleri projelerinde gelinen aşamaya değinen Sağlık Bakanı Müsteşar Yardımcısı Dr. Şuayip Birinci,“Şehir hastanelerine şehir efsaneleri diyen üst düzey bürokratlar vardı. Biz o efsaneyi hayata geçirmişiz ve daha iyi nasıl olur diye konuşuyoruz. Hem kamu hem özel sektör tarafı bu projeleri başarmak için gerçekten büyük gayret sarf ediyor. Bu deneyimimizi yurt dışına satabileceğimizi dahi düşünüyorum. Türkiye’de sağlık alanında hizmet veren birçok firmanın yabancı ülkelerde de başarıyla hizmet vereceğini düşünüyorum” dedi.
Sağlık sektörünün liderleri, TÜSAP Vizyon Toplantıları ile ikinci kez 17 Şubat Cuma günü Adile Sultan Sarayında, başta Sağlık Bakanı Müsteşar Yardımcısı Dr. Şuayip Birinci olmak üzere kamu ve özel sektörün ileri gelenlerinin katılımı ile biraya geldi. Ge Healthcare ve EY firmalarının katkıları ile gerçekleşen Vizyon Toplantısında sağlık hizmet sunumunun geleceği ve şehir hastanelerinin sektöre etkileri konuşuldu.
Yozgat ve Mersin Şehir Hastaneleri açıldığı şu günlerde entegre sağlık kampüslerinin sağlık hizmet sunumunda kritik bir nokta olarak ele alınmasının önem taşıdığını ifade eden Medipol Ü. Rektörü, TÜSAP Yürütme Kurulu Başkanı Prof. Dr. Sabahattin Aydın, “Entegre sağlık kampüsleri ifadesini kullanıyorum ama bunların yatırım modeli kamu-özel ortaklığı ayrı bir konu… Gündemimizde şehir hastanelerinin büyük işletmeler olmasının bundan önce var olan daha küçük ölçekli kamu hastanelerinin geleceğini nasıl etkileyeceği; eğer büyük alanlarda kitlesel hizmet üretebilecek kamu potansiyeli oluşabiliyorsa bugüne kadar açığı kapatmak üzere harekete geçmiş özel yatırımcıların nasıl rol alacağı gibi çok ciddi sorular var” dedi.
Bilhassa sağlık personeli istihdamında ciddi bir zemin kayması olacağını söyleyen Sabahattin Aydın, “Gerçek terminoloji olarak bunlar aslında birer ‘şehir hastane’ , ama halkımız ‘şehir hastanesi’ olarak ifade etti. Artık belli sağlık binalarının yönetimini değil, sağlık şehirlerinin yönetimini tartışıyor olacağız. Bugüne kadar masaya yatırdığımız Sağlık Bakanlığının şu anda yürüttüğü Kamu Hastaneleri Kurumunun altındaki Genel Sekreterlik ve Hastane Yöneticiliği modelinin bu hastane şehirlerinin yönetiminde nasıl yeterli kalacağı ya da bugüne kadar kapasitesini ne derece buna adapte ettiği de ayrıca tartışma konusu olacak” şeklinde konuştu.
Kamu-Özel İşbirliği ile hayata geçen şehir hastanelerinin sektöre ve sağlık hizmet sunumuna etkilerinin konuşulduğu toplantıda Sağlık Bakanı Müsteşar Yardımcısı Dr. Şuayip Birinci, 2016 yılında kişi başı hekime düşen müracaat sayısının 8,14 ve 10 bin kişiye düşen toplam yatak sayısının 26 olduğunu; nüfusun 84 milyon olarak öngörüldüğü 2023 yılında 10 bin kişiye düşen nitelikli yatak sayısını 30’a çıkarmayı hedeflediklerini belirtti. Sağlık hizmet altyapısında inşaat aşamasındaki yatırımlara da değinen Birinci, toplam 33 Milyar TL yatırım stoku olduğunu ve bu stokun 22 Milyar TL’sinin Kamu Özel İşbirliği (KÖİ) yatırım stokunu oluşturduğunu söyledi.
2003-2016 yılları aralığında, 13 yılda sağlık yatırımlarında genel bütçeden 19 Milyar TL pay alındığını belirten Birinci, “Böyle bir yatırım rakamları ile devam ettiğimizde, nitelikli bir sağlık tesisinde sağlık hizmetlerini verebilir durumu gelme ve hastane ihtiyaçlarımızı karşılama şansına 25 yılda sahip olabiliyoruz. Tüm ihtiyaçlarımızı karşılamamız için 25 yıl beklememiz lazım” dedi.
Kendilerine bu kadar hastaneyi ne yapacaksınız, buraya hastayı nereden bulacaksınız gibi sorular sorulduğunu söyleyen birinci, “Finansmanın özel sektör tarafından sağlandığı ve modern sağlık yapılarının hızlıca hayata geçirilmesinin hedeflendiği KÖİ modelinde Kamu, yatırımın karşılığını azami 25 yılda taksitlerle ödüyor. Bu, bir özelleştirme olmayıp, hastaneler işletme süresi sonunda bakımlı ve işler durumda kamuya devir edilecek. İlk günkü gibi diyoruz ama neticede 25 yıl öncesinin tasarımı olacağı için, belki tasarım ve fonksiyonel açıdan gelecekte eleştirilebilir. Ama ilk günkü kadar çalışabilir hastane kalmasını hedefliyoruz” şeklinde konuştu.
KÖİ Modelinin Avantajlarından Biri De Kamu Borç Stokunda Gözükmemesi
KÖİ modelinde, yeşil hastane sistemleri, Ko-Jenerasyon sistemleri, deprem izolatörleri gibi fiziki avantajları ile üst kalite tesislerin söz konusu olduğunu ifade eden Şuayip Birinci, sadece Yozgat’ta Ko-Jenerasyon sistemleri ile enerjiden tasarrufun 100 milyonun üzerinde olduğunu söyledi.
KÖİ modelinin ekonomik avantajları ile ilgili 2003-2004 yıllarında Maastricht kriterlerine göre ciddi sıkıntılar yaşandığını ve modelinin kamu borç stokunda gözükmemesi nedeni ile bu kriterlere takılmadığını açıklayan Birinci, diğer ekonomik avantajları şöyle sıraladı: “Sağlık turizmi açısından cazibesi, bakım ve onarım maliyetlerinin azalması, maliyet-etkin sağlık işletmeciliği hizmeti sağlanabilmesi, hastane enfeksiyonlarını azaltması ve tedavi maliyetlerinin düşmesi, yüksek teknolojinin daha düşük maliyet ile kullanılabilmesi, koruyucu sağlık hizmetlerine daha fazla kaynak aktarabilme imkanı elde edilmesi.”
KÖİ modelinin tıbbi avantajlarına da değinen Birinci, teşhis ve tedavide güncel ileri teknolojilerin kullanılabilmesinin önemine dikkat çekerek “Klasik yöntemlerle bir hastane açıyoruz. Bu hastaneye kimlik kazandırmak 5 yılımızı alıyor. 5 yılda bir hastaneye kimlik kazandırıp tüm fonksiyonlarını aktif hale getiremiyorsunuz. Bazen insan bazen de tıbbi cihaz elde etme konusunda ciddi sıkıntılar yaşıyorsunuz. Bütçenizi bir şekilde elde edemiyorsunuz. Ama burada her şey size hazır halde sunuluyor” dedi. Birinci, modelin diğer tıbbi avantajlarını şöyle sıraladı: Nitelikli sağlık hizmetini ülke geneline dengeli olarak yayılması, sağlık hizmetinin etkin ve konforlu sunulabilmesi, tüm yatakların nitelikli yatak şeklinde yapılması, hastane enfeksiyonlarının azalması, hasta güvenliği seviyesinin yükselmesi.”
KÖİ modelinde işgücü ve çalışan sağlığı açısından da avantajlar olduğunu kaydeden Birinci, İş kolaylığı ve çalışan memnuniyetini artıran bir modelle ergonomik ve konforlu çalışma ortamı, çalışan güvenliği, iş kolaylığı ve memnuniyeti, işgücü ve hizmet niteliğinin artması ve sosyal alanlar sağladığını belirtiyor.
Nitelikle kamu binası yapma konusunda sıkıntılar yaşanabildiğini ve PPP’lerin işletme süresi sonunda yatırımın çalışır vaziyette kamuya devredilmesinin kendine özgü bir avantaj olduğunu söyleyen Birinci, “Yapıların üstün teknolojik özellikleri, 25 yıl boyunca gelişen teknolojiyi uygulayabilme esnekliği, özel sektörün hızlı ve nitelikli iş yapabilme konularının önemli avantajlar…
Kamunun ve yatırımcının birlikte işletme kültürünün gelişmesi noktasında PPP hastanelerinde çarşafı bile RF ile takip ediyorlar. İnsanlar daha fazla nerelerde bulunmuş heat maplerini takip ediyorsunuz. Bundan sonraki planlamada nasıl hareket edelim ve nasıl özgün bir modele gelip planlaması yapma şansına sahip oluyorsunuz” dedi.
Kamuoyunda Pahalı Algısı Yaratıyor
KÖİ geri ödemeleri azami 30 yıl gibi uzun dönemli olması sebebiyle kamuoyunda projelerinin pahalı olduğu algısını yarattığına dikkat çeken Birinci, KÖİ projelerinin yatırım ve işletme dönemiyle birlikte uzun dönemde tamamlanması nedeniyle yüklenicinin muhtemel riskleri mümkün olduğunca fiyata yansıtmaya çalışması konusunda yaşanmış. O nedenle modelin bazı kısımlarından vazgeçmek ve modelde revizyona gitmek zorunda kalmışlar. Biz de bu dezavantajları önceden görerek yol almaktayız” şeklinde konuştu.
İstanbul’da Özel Sağlık Kuruluşları Olmasa Ciddi Yetersizlikler Yaşanacak
Artan sağlık hizmeti talebi, ülkeye fon girişinin sağlanması, deprem gibi yapısal etkenleri azaltma, özel sektörün işletme ve organizasyon deneyimlerinden yararlanma, kamu kaynakları ve sistem verimliliğini artırma, sağlık hizmet talebini hızlı karşılama gibi nedenlerden dolayı KÖİ modellerinin hayata geçirildiğini söyleyen Birinci, “Her yıl bir şehrin taşındığı büyük şehirlerde kendi hızınızla ne kadar sağlık tesisi yaparsanız yapın talebi karşılamakta zorlanıyorsunuz. 13 yıl boyunca İstanbul’da 7 hastane yapılabilmiş. 2 tane daha açınca 9 tane yapmış olacağız. Türkiye’de 100 küsur hastane yapıyorsunuz ama Türkiye’nin yüzde 20’sini oluşturan İstanbul’da özel sağlık kuruluşları olmasa sağlık açısından ciddi yetersizlikler yaşayacağız. İstanbul, Türkiye nüfusunun yüzde 19’u ama sağlık hizmetlerinin hemen hemen yüzde 35’ini veriyor. Ciddi bir kapasite karşılıyor. O nedenle büyük şehirlerde hizmeti karşılamakta zorlanıyorsunuz. Kamunun yatırım planlamaları tüm bunları karşılamaya yetmiyor. Bir de nüfusa göre planlama yapıyorsunuz ve işin içinden çıkamıyorsunuz. Onun için hıza ihtiyacımız var” şeklinde konuştu.
KÖİ Modelini Klasik Hastane Modeli İle Karşılaştırdığınızda…
Klasik hastane modelinde kamu tarafından ödenek ayrılmadan ihale yapılamayacağına dikkat çeken Şuayip Birinci, KÖİ’de finansman ve ödemenin özel sektör tarafından karşılandığına, yapım dönemi için ödenek ayrılmasının söz konusu olmadığına değindi.
KÖİ modelinde tesislerin 25 yıl boyunca kullanılabilirlik sorumluğunun özel sektörde olduğuna değinen Birinci, “Proje hatası, uygulama hatası, hatalı malzeme seçimi vb. nedenlerle sağlık hizmetlerinin aksamasına yol açan ‘kusurlar ve engeller’ ortadan kalkmadığı ve düzeltilmediği süre için ceza kesilerek kullanım bedelinden düşülebiliyor. Klasik modelde ise kesin kabulden sonraki ‘kusurlar ve engelleri’ ortadan kaldırmayla ilgili süreçten yatırımcılar sorumlu olmuyor” dedi.
Süre aşımı, maliyet aşımı, işletme, performans, teknoloji, finansman, alt yüklenici, kalifiye eleman, güvenlik, siyasi ve çevresel olmak üzere risklerin paylaşımına da değinen Birinci, “KÖİ’de risklerin büyük bölümü özel sektörde, klasikte ise risklerin büyük bölümü kamudadır. Burada şunu da belirtmek gerek, riski kim yönetebiliyorsa ona devretmek lazım. Büyük riskleri özel sektöre devrettiğiniz zaman gerçekleşmeyecek ya da düşük oranlı risklerin de tümünün maliyetini size charge ediyor. Bu sebeple problem yaşıyorsunuz. Belki PPP’nin en optimal yanı kim hangi riski kaldırabiliyorsa oraya devretmek. Kalifiye eleman ve güvenlik riski dışında geri kalan tüm riskler yüklenici firmada… Ayrıca, KÖİ modelinde teknoloji yenilemesi ile bakım, onarım ve yenileme yükleniciye ait olduğu için gelişmiş teknoloji kullanımı ön planda iken klasik modelde teknoloji kullanımı ve yenilenmesi ile bakım, onarım ve yenileme idarece yapılıyor” şeklinde konuştu.
KÖİ Modelinde proje kısmı iyi yöneltildiği zaman modelin en avantajlı taraflarından biri
KÖİ’de standartları idarece belirlenen konsept projeye uygun uygulama projesinin yüklenici tarafından hazırlandığına klasikte ise uygulama projelerinin idare tarafından hazırlandığına değiren Birinci, “KÖİ modelinde konsept projenin geliştirilmesi ihale aşamasında isteklilerce yapılabildiğinden proje sorumluluğu da yüklenici tarafından üstlenilmektedir. Proje sorumluluğu hiçbir şekilde kamu tarafında kalmıyor” dedi. Modelin iş teslim zamanı ile ilgili de değerlendirmelerde bulunan Birinci, “İstanbul’da Gaziosmanpaşa Hastanemiz 12 yılda bitiyor. Sürekli yüklenici değiştirdik. 40 milyonla başladık, 260 milyonla bitirdik. KÖİ projelerinde zamanından geç teslim edilen bir tane bile proje yok. Hatta yapım da kiralama süresine dahil olduğu için ne kadar erken yaparsa o kadar kiralama süresine sahip. KÖİ’de yatırım iş programına uygun olarak yapılır ve iş bitim tarihinden daha önce de teslim edilebilir. Klasikte tecrübeler işlerin genellikle zamanında bitirilemediğini göstermektedir. Neredeyse zamanında teslim edilebilmiş projemiz yoktur. Küçük hastanelerin dışında gerçekten büyük bir yük kaldıracak hastanelerimizin hiçbir zamanında bitirilemiyor. KÖİ modelinde finansman ile kesin ve uygulama projeleri yüklenici tarafından sağlandığından işlerin gecikmesi söz konusu olamaz. Yüklenici işi bir an önce bitirip kullanım bedellerini almaya başlamak isteyecektir” şeklinde konuştu.
Gazetelerde Yazılan Yüzde 70 Doluluk Garantisi İstenmesi Gibi Bir Durum Söz Konusu Değil
KÖİ modelinin finansmanına da değinen Şuayip Birinci, “KÖİ Modeli ile gerçekleştirilen projelerin gelir akımlarını oluşturan kira bedeli ve hizmet ödemelerine ilişkin olarak Sağlık Bakanlığı tarafından Ödeme Garantisi verilmektedir. Kullanım Bedeli ihale tarihinden itibaren her ödeme dönemi için enflasyon ve kur riskine karşı güncellenmektedir. Kira Bedeli, 25 Yıllık Sabit Gelir şeklindedir. P2 hizmetleri olan Hizmet Bedeli ise Sabit Gelir olmayıp her 5 yılda Pazar testine tabidir. Hizmet ödemelerinde ihale dönemindeki fizibilitenin %70’ i garanti puan olarak taahhüt edilmiştir” dedi.
Gazetelerde yazılan yüzde 70 doluluk garantisi istenmesi konusuna da değinen Birinci, “Böyle bir şey yok. Sadece P2 hizmetlerinde firmalardan donanım istiyorsunuz. Orada MR’ını, tomografisini, laboratuar cihazlarını kurgulayacaklar, ona göre kapasite hazırlığı yapılacak. Belirli bir garanti vermek zorundasınız. Kamu lehine ilginç bir durumu da söylemek gerekirse fizibilite oranı en yüksek projemizde fizibiliteler gerçek rakamların yüzde 90’ına erişmiş. Diğerleri yüzde 40’larda… Bu özel sektör aleyhine şunu da getiriyor. Yüzde 70’i geçtikten sonra bir Y faktörü geliyor. İkinci bir indirim geliyor. Neredeyse hizmetlerinin yüzde 80’ini ikinci bir indirimle bize vermek durumunda kalıyorlar. Mevcut hastanelerdeki rakamlar orada fizibilite olarak belirlenmiş ve garanti olarak verilmiş. Zaten bizim hizmetimiz çok artıyor. Zaten o hastanenin hizmet sınıfını değiştirmesi talebi çok başka noktalara taşıyor. Mersinde şu anda laboratuar ve görüntüleme hizmeti neredeyse fizibilitenin iki katı kadar” şeklinde konuştu.
Sabit Yatırım Tutarı 30 Milyar TL, Toplam Kapalı Alan 12 Milyon Metrekare
KÖİ modelinde proje yatırımlarında yüzde 20 öz kaynak yüzde 80 kredi kullanılarak ilerlendiğini kaydeden Şuayip Birinci, “İlk projelerde kredilendirmeler 15 yıl idi, yeni projelerde 18 yıla çıktı, bir firmamız bono satışı yaparak 20 yıl vadeli kredi aldı. Bu aslında bu projelere inancın arttığını ve kredibilitenin geliştiğini gösterir. Şu halde, 21 sözleşmesi imzalanan, Denizli ve Samsun olmak üzere 2 İhale sürecinde olup Güncel YPK kararı beklenen, 6 tane YPK kararı beklenen yatırımlar olmak üzere 29 projede toplam 41 bin yatak sayısı bulunuyor. Sabit yatırım tutarı 30 milyar TL, toplam kapalı alan 12 milyon metrekare kapalı alana sahip olunmuş olacak” şeklinde konuştu.