Mesude ERŞAN
Bel ağrısı çeken hemen herkesin korkusu "bel fıtığı" (disk hernisi). Zira bu tanıyı alan pek çok hastanın gündeminin ilk maddesi bir anda ameliyat oluyor. Bazen doktorların yönlendirmesi bazen de oradan buradan duyduklarıyla felç olma, idrar-dışkı kaçırma, cinsel fonksiyonlarını kaybetme gibi korkular yaşıyorlar.
Tıp literatürü, bel fıtığı hastalarının sadece yüzde 1-3'ünün ameliyatlık olduğunu söylüyor. Aslına bakarsanız buna ne fizik tedavi ve rehabilitasyon ne algoloji (ağrı) uzmanları ne de omurga cerrahları itiraz ediyor. Ama pratikteki uygulamalara baktığımızda çok daha fazla hasta ameliyat ediliyor. Üstelik ilaç, egzersiz, yaşam tarzı değişiklikleri, fizik tedavi ve rehabilitasyon gibi yöntemlerle tedavi edilebilecekleri halde.
Bu yazı dizimizde, ilgili uzmanlara bir kez daha "Bel fıtığında ameliyat şart mı?", "Ameliyat için doğru hasta kim?", "MR'a bakıp hasta ameliyat edilir mi?", "Fıtık kendi kendine düzelir mi?", "Beli ağrıyan kime gider?" gibi akla ilk gelen soru sorduk. İşte cevapları!
MR'A BAKMAK YETER Mİ?
Tam 16 kez bel fıtığı ameliyatı oldum. Cerrahım en son bir tıp fakültesinin fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğine yolladığında, omurgamdaki bütün diskler ve yapılar ameliyat edilmişti. Dik durabilmem için doktorum omurgama radyoterapi yaptı. Adım atamıyor, yatamıyordum. Ağrılarım nedeniyle çığlık çığlığaydım. Üstelik artık morfin bağımlısı olmuştum. Önce morfin bağımlılığından kurtardılar. Arkasından egzersizlerle kalan kaslarım güçlendirildi. Omuriliğe devamlı uyarı veren pil takıldı ki idare edebileyim.
Perşembe gecesine kadar hayatımda belim hiç ağrımadı. İlk kez cuma sabahı yataktan kalkarken şiddetli ağrı duydum. Gittiğim beyin ve sinir cerrahisi uzmanı, "Kapıdan çıkarsan felç olursun" dedi. Aynı gün ameliyat oldum. Şu anda ameliyatlıyım ve şoktayım.
İLK 4 HAFTAYA DİKKAT
Prof. Dr. Ketenci, beli ağrıyan hastaya ilk 4 haftada MR dahil hiçbir tetkik yapılmaması gerektiğini söylüyor: "Örneğin hasta akut bel ağrısıyla başvurduğunda, bizim açımızdan önemli olan, hastada kırık, kanser, enfeksiyon veya ciddi felce yol açabilecek ihtimalleri elemek. Bu ihtimallerin olmadığı tüm hastalarda, ilk 4 haftada tanı testlerine gerek görmüyoruz. MR, bu ilk aşamada bizi yanlış yönlendirebiliyor. Hastaya şikayetini soruyorum, '3 bel fıtığım var' diyor. Halbuki bel fıtığı bir şikayet değil."
Belki yukarıda okuduğunuz örnekler iki uç örnek... Ancak her ikisi de, gerçek hasta hikayesi. Aslında, beli ağrıyan 100 hastanın ancak yüzde 1 ila 4'ü fıtık. Fıtık hastaları içinde ameliyat adaylarının oranı ise sadece yüzde 1-3. Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Derneği Başkanı Prof. Dr. Ayşegül Ketenci, "Beli ağrıyanların yüzde 97'sinin nedeni mekanik (yüklenme, zorlanmaya bağlı)" diyor. Hastaların yüzde 1'inin tümör, enfeksiyon ya da romatizma nedeniyle beli ağrıyor. Yüzde 2'si böbrek taşı, kadın hastalıkları ve doğum, safra kesesi gibi sorunlardan ağrı çekiyor. Yine beli ağrıyanların yüzde 70'inin aslında sorunu kasları. Hasta kaslarını güçlendirir, oturuşunu düzeltir, egzersizini doğru yaparsa bel ağrısı kalmıyor.
MR KAFAYI KARIŞTIRIYOR!
Hastaların kafasını en çok karıştıransa, doktora dahi sormadan çektirdikleri MR (manyetik rezonans) görüntüleri. Hayatında hiç beli ağrımamış, 45 yaş üstünde insanların MR'ları çekildiğinde bile, yüzde 65'inde 'ameliyatlık düzeyde fıtık'a rastlanıyor. Dolasıyla MR'da görülen her fıtık, sorun yaratmıyor, bel de ağrıtmıyor. Prof. Dr. Ketenci, "Yaş ilerledikçe omurgamızdaki değişiklikler yalancı bir fıtık görüntüsü ortaya çıkarabiliyor. Yine vücudumuzu yoğun kullandığımızda omurgadaki bozulma, yıpranma fıtık görüntüsüne yol açıyor. Ama bunlar hastanın gerçekten fıtık olduğu anlamına gelmiyor. Hasta MR'ındaki görüntüye rağmen hiçbir belirti yaşamayabiliyor" diyor.
HASTA KANDIRILIYOR
Dr. Eser Alptekin 33 yıldır fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı ve bel fıtığı ameliyatlarına yönelik eleştirileriyle tanınıyor. Ameliyata rağmen iyileşmeyen, buna bağlı sorunları tedavi için gelen binlerce hastayla karşılaştığını söyleyen Dr. Alptekin, "Omurga sistemleri orjinal yapısını kaybettiğinde tedavi etmede çok sıkıntı çekiyoruz. Ellenmemiş hastalara göre bunlar çok daha zor" diyor. Dikkatli ve deneyimli uzmanların riskli ve ameliyata gitmesi gereken vakaları kolayca yakalayabileceğini savunan Dr. Alptekin şunları şöylüyor:
"Çok yüksek oranda gereksiz bel fıtığı ameliyatı yapılıyor. Hastalar korkutularak, kandırılıyor. Ben şimdiye kadar hiç felç olan hastaya rastlamadım. 'Felç olursun' yalanı, hastanın kafasını karışıtrıyor. Hasta bel fıtığından yatalak olmaz. Ama ben ameliyattan sonra yatalak olmuş hasta tanıdım. Bu korkunun bitmesi lazım." Dr. Alptekin, muayenenin ve hastanın anlattığı belirtilerin tanıda çok önemli olduğunu söylüyor ve ekliyor: "Alışkın bir göz asıl sorunu MR'dan daha iyi görür."
ÖNCE 6 HAFTA BEKLEYİN
Bel ağrıları başladığında, ameliyat kararı verilmeden 6 hafta beklemek ve cerrahi dışı tedavileri denemek gerekiyor. Prof. Dr. Ketenci, "Bu 6 haftada hastanın yaşayacağı en büyük risk, ağrı çekmek. Bel ağrılarının yüzde 70'i kas zayıflığından kaynaklıyor. Ama ameliyatta kaslar kesildiği için, iyileşme esnasında hiçbir yapışıklık olmasa dahi hiçbir zaman eskisi kadar güçlenemiyorlar" diyor. Beli ağrıyan
ve fıtık tanısı konan hastaların kafalarını karıştıran bir diğer konu hangi uzmana görünecekleri.
Hastanın ağrısının fıtık mı, kas ağrısı mı, romatizmal mi ya da başka bir faktörden mi kaynaklandığı konusunda fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanları deneyimli. Eğer fıtık tanısı konursa ilk 4 hafta konservatif tedaviler uygulanır. Ağrı kontrolünde algoloji yani ağrı uzmanları da devreye birebiliyor. Bu tedaviler sonuç vermezse gündeme ameliyat geliyor. O zaman da omurga konusunda uzmanlaşmış ortopedi ve nöroşirürji uzmanlarına gitmek gerekiyor.
AMELİYATLIK 3 SEBEP
Gereksiz çok ameliyat yapılıyor. Beyin cerrahisi literatürüne göre bel fıtığı ameliyatında başarı şansı yüzde 80. Aynı hasta aynı fıtıktan ikinci kez ameliyat olursa iyileşme oranı yüzde 50, üçüncüde yüzde 5, dördüncüde yüzde 0. Ancak bizim takip ettiğimiz hastaların ortalama ameliyat sayısı sekiz.
Cerrahlar, bel ağrılarına yol açabilen romatizmal hastalıklar, kas zayıflıkları konusunda deneyimli olmadıkları için, MR'daki görüntülere daha kolay fıtık gözüyle bakıyor. Dolayısıyla da ameliyata... Ameliyatın ancak idrar ve dışkısını tutamayan, kas zayıflığı ilerleyen, felç olan hastalar için ilk seçenek olduğunu hatırlatan Prof. Dr. Ketenci, şöyle devam ediyor:
"Cerrahi çok büyük ve inkar edilemez bir silah ve tedavi yöntemi. Hastanın hayatını kurtarıyor. Ama doğru yer ve zamanda kullanıldığında işe yarıyor. İdrarı-dışkıyı tutamamak, kaslardaki zayıflığa bağlı topuğu basamamak, yürüyememek temel şartlarının yanında, 6 haftada her türlü doğru tedaviye rağmen ağrıların hala geçmemesi ameliyata götüren üç neden. Bu şartlar dışında her türlü cerrahi bizim açımızdan erken yapılmıştır."
25 yıldır omurga hastalıklarıyla uğraşan Prof. Dr. Ketenci, "Yine de bana da bir doktor 'Kapıdan çıkarsan felç olursun' dese, ben dahi ameliyat olabilirim. Bu çok kötü bir cümle" diyor. Halbuki felç çok nadir görülen bir komplikasyon. Ayrıca hasta felç olursa, 48-72 saat içinde ameliyatla tamamen düzelebiliyor.
Prof. Dr. Ketenci de, meslek hayatı boyunca bel fıtığından ötürü felç olmuş sadece iki hasta görmüş. Her ikisi de sabah felç olarak yataklarında uyanmış. Bel ağrıları çekmeden, birden felç olmuş hastalar. Ağrı çekmek kuşkusuz kader değil. Ama şiddetli ağrı da ameliyat nedeni sayılmıyor. Prof. Dr. Ketenci, "Bel ağrısı çok şiddetli olsa, hastayı hiç kıpırdatmasa da ameliyat nedeni sayılmıyor. Elimizde çok sayıda ilaç, enjeksiyon, fizik tedavi yöntemi var. MR'ında fıtık çıkanların değil, ağrısının nedeni gerçekten bel fıtığı olanların yüzde 1-3'ü ameliyatlık" diyor.
CERRAHLAR NE DİYOR?
Omurga cerrahları, acil vaka olmadıkça bel fıtığında ameliyat dışı yöntem fikrine katılıyor. Sadece MR sonucuyla ameliyat kararı alınamayacağına dikkat çeken omurga cerrahı Prof. Dr. Azmi Hamzaoğlu, "Ameliyat filmi değil, hastayı tedavi etmeli" diyor. Ancak tıp endüstrisi çoğunlukla ameliyattan yana...
İstanbul Florence Nightingale Hastanesi Omurga Cerrahisi Merkezi Direktörü Prof. Dr. Azmi Hamzaoğlu, bel fıtığını ameliyatla tedavi etme kararı verirken üç temel kriterin önem taşıdığını söylüyor. İlki, hastanın ağrısının, basit ağrı kesicilerle başlanıp hastanede damar yoluyla verilecek ilaçlara varan tedaviye rağmen kesilememesi. Hamzaoğlu'na göre, ikinci ameliyat nedeni, fıtık nedeniyle omurilik ve sinir kökünde oluşan baskı nedeniyle kaslarda ciddi kuvvet ve duyu kaybı yaşanması. Üçüncü nedense, kaslarda kuvvet kaybı olmasa da çok sık nükseden ağrılardan ötürü, yılda en az altı hafta kişinin dinlenmesini gerektiren, iş ve diğer sosyal aktivitelerinin aksamasına yol açan ağrılar çekilmesi.
YANLIŞ TANI HATA YAPTIRIR
Doktorun gerekli görmesi halinde MR isteyebileceğini hatırlatan Prof. Dr. Hamzaoğlu, "Doktor dışında herkes 'Bir MR çektir' diyor. MR çekimine karar verecek olan, hastayı muayene eden doktordur. Gerekli görürse ister. MR ekonomik olarak sağlık sistemine ciddi külfet getiriyor" diyor.
Omurgayla ilgili tüm disiplinlerin bir arada çalıştığı merkezler ve uzman sayısının artırılması gerektiğini vurgulayan Prof. Dr. Hamzaoğlu, şöyle devam ediyor: "Hastanın MR'ında tedavilik, disklerle ilgili pek çok sorun bulabilirsiniz. Ama asıl önemli olan, altta yatan başka sorun olup olmadığını anlamak. Yani doğru tanı koymak. Bir sürü hastalığın yansıması bel ağrısı olabiliyor. Aslına bakarsanız tedavi en kolay bölümü. Çünkü çok tedavi yöntemi var. Ama ağrı şekli, tipi, yürümesi, gece ağrıları, ağrının yayılma yeri vs. o kadar değişik ipuçları veriyor ki... Hastanın MR'ını alıp 'Burada dejenere disk var, hemen enjeksiyon yapalım' dendiğinde yanlışlar başlıyor. En çok uğraştığımız konu yanlış tanı ve tedavi."
"Fıtığın bulunduğu bölge önemli. Kabul etmek lazım ki, omurganın bazı bölgeleri daha riskli. Hastaya fıtığının bulunduğu bölge ve buna bağlı olası sorunları anlatıp, gerekli uyarıları yapmak önemli. Bel fıtığı değişik seyir gösteren bir hastalık. O günkü durumuna bakarak ameliyatına karar verdiğimiz hasta, 6 hafta dinlenip karşımıza sorunsuz gelebiliyor. Dolasıyla ameliyat kararı verirken hastayı çok iyi takip etmek lazım."
Bel fıtığı ve ağrılarında tedavi, ilaç, istirahat, fizik tedavi ve ağrı kontrolü şeklinde basamaklandırılıyor. Gerek görüldükçe bir sonraki basamağa geçiliyor. Ama hastanın da sabretmesi gerekiyor. Prof. Dr. Hamzaoğlu, "Hasta 3 gün içinde şikayetlerinin yüzde 80'i geçmezse derhal doktor değiştiriyor. Hoşlandığı şeyi söyleyen doktor da tedaviye karar veriyor. Ama o doktorun işin eğitimini ne kadar aldığını, yetkin olup olmadığını gözardı ediyor. Yan komşudan, iş arkadaşına kadar kadar herkes doktor tavsiye ediyor" diyor.
Bel fıtığı vakalarında ameliyatla tedavi edilmesi gerekenlerin oranının yüzde 3-5'i geçmeyeceğinin de altını çizen Prof. Hamzaoğlu, "Biz ameliyatı hastayı tedavi etmek için yaparız, filmini (MR) değil. MR'da çok büyük bir bel fıtığı görünse de hiçbir şikayete yol açmayabilir"
KİMLER RİSK ALTINDA?
* Yaşı 30'u geçmiş herkes.
* Artriti ve osteoporozu olan herkes.
* Menopoza girmiş kadınlar.
* Fiziksel olarak hareketsiz olanlar.
* Gebeler ve yeni anneler.
* Diyabet, hipertansiyonve kanser gibi sağlık sorunları bulunanlar.
* Sigara içenler.
* Kısa bir süre önce ameliyatgeçirenler ve enfeksiyonlara karşı hassas olanlar.
* Bel sorunlarına yakalanmaya genetik olarak eğitimli olanlar.
BU HASTALIKLAR BELİ AĞRITIYOR!
Bel zorlanması
Spondilolizis
Bel fıtığı
Spinal stenoz
Dejeneratif spondilolistezis
Spondilosiz
Skolyoz
Enfeksiyon
Travmatik kırık
Tümör
BEL AĞRISI İÇİN EGZERSİZLER
* Yürüme ve yüzme gibi aktiviteler kalp ve akciğerlerin sağlıklı olmasına, zinde kalmanıza yardım eder.
* Sırt ve karın kaslarının güçlenmesi için tasarlanan egzersizler yaralanma ve ağrıyı engelleyebilir.
* Karın ve sırt kaslarının güçlenmesine odaklanan pilates, bedende güç ve esneklik sağlar.
* Yoga esnekliği artırır.
* Pasif esnetme egzersizlerinin kullanıldığı McKenzie tekniği sırt kaslarını güçlendirmek için tasarlandı.
* Jimnastik topu kullanılarak yapılan egzersizler karın kaslarını güçlendirir, dengeyi ve genel koordinasyon becerilerini geliştirir.