“Klasik” psikodinamik teknikleri (yani sorgulamalar, netleştirmeler, yüzleştirmeler ve yorumlamalar) tartışmadan önce, temel teknikler olarak adlandırılabilecek teknikleri ele almak önemlidir (bkz. Kutu 8.1). Bu beceriler sadece psikodinamik süreçleri teşvik etmekle kalmaz, aynı zamanda terapistlerin uygun sınırları korumalarına yardımcı olur. Kabul edilmelidir ki, örneğin yorumlar kadar dramatik veya “seksi” değillerdir, ancak yine de daha karmaşık müdahalelerin büyüdüğü toprağı oluşturdukları için çok önemlidirler. Bunlardan birkaçı (örneğin, tarafsız-süzülen dikkat, terapistin anonimliği), son yüz yılda önemli teorik değişikliklere uğradıklarından ve akademik tartışma konusu olmaya devam ettiklerinden, tarihsel bir bağlama oturtulacaktır.
Bu bölüm özellikle terapist sessizliği, hasta serbest çağrışımı ve psikodinamik tarzda dinleme yollarına odaklanır. Bunlar basit ve hatta temel teknikler gibi görünse de, her birini tam olarak ele almak için muhtemelen kitap uzunluğunda birkaç inceleme gerekecektir. Bunun yerine, bunları geniş, ancak klinik açıdan yararlı ve aşırı basitleştirilmiş olmayan bir şekilde sunmayı umuyorum.
Terapist Sessizliği
Kutu 8. 1.
Sessizlik, psikodinamik takım sandığındaki en yanlış anlaşılan ve kafa karıştırıcı müdahale olabilir. Hatta bazı okuyucular sessizliğin bir teknik olarak tanımlandığını görünce şaşırabilirler ancak bu güçlü bir tekniktir. Ayrıca risksiz değildir ve etkili bir şekilde uygulamak için pratik gerektirir. Sessizlik risklidir çünkü her zaman anlam ifade eder ve bu anlamlar genellikle kişiye özeldir. Bunun bir örneği olarak, lütfen bir dakikanızı ayırın ve birisinin sizinle en son ne zaman sessiz kaldığını düşünün. Nasıl yorumladınız? Büyük olasılıkla, sessizliğe ilişkin değerlendirmeniz yalnızca bağlama bağlı (yani belirli bir kişiye ve duruma özgü) değil, aynı zamanda kendi gelişimsel geçmişiniz (yani sessizlikle ilgili önceki deneyimleriniz) tarafından da renklendirilmiştir.
Bu nedenle, bazı durumlarda haklı, bazılarında haksız şeklinde veya daha genel olarak sessizliği belirli bir şekilde (yani, belirli bir önyargı) yorumlama eğiliminde olabilirsiniz. Hastalarımız sessizliklere benzer şekilde tepki verirler. Tablo 8.1 varsayımsal hasta bakış açılarından yazılan olası yorumları listeler. Görüldüğü gibi, bazıları olumlu, bazıları ise son derece olumsuzdur.
Sessizliğin Amaçları
Sessizliğin net olmaması ve yanlış yorumlanma tehlikesi göz önüne alındığında, onu neden kullanalım? Cevap, risklere rağmen hastalar için en az üç, terapistler için iki önemli işleve hizmet etmesidir. Her şeyden önce, sessizlik hastalara içe bakmak için ihtiyaç duyulan “alanı” sağlar. Hastaya serbest çağrışım imkânı oluşturur (McWilliams, 2004). Düşünürseniz, terapi dışı etkileşimlerde sessizlik nadir görülen bir metadır. “Gerçek hayatta” çoğu konuşma tek yönlü değildir ve ikiliden birisinin orantısız bir sessizliği birçok sosyal normu ihlal eder. Bu normların talihsiz bir sonucu, hastaların endişeli ve tamamen dikkatli bir diğerinin varlığında nadiren yalnızca kendilerine odaklanma fırsatı bulmalarıdır. Bu, dinamik terapinin daha benzersiz yönlerinden biridir.
Sessizlik aynı zamanda hasta üzerinde ince bir “baskı” uygulamak için tasarlanmıştır, böylece hasta kendi iç dünyasının gizemli süreçlerini daha iyi inceleyebilir (Langs, 1973, 1974, s. 374). Bu baskı, bilinçli ve bilinçdışı içeriklerin daha özgürce ifade edilmesini tesis eden bir durum olan hastanın regresyonunu teşvik eder (Menninger, 1958). Psikodinamik terapi yaparken, özellikle dışavurumcu varyantlarında, kontrollü bir regresyon (gerileme), uyumsuz kalıpların ve semptomların anlamlarını, amaçlarını ve kökenlerini ortaya çıkarmak için gereken bilgilerin çoğuna erişim sağlar.1 Sessizliğin genel amacı, psikodinamik terapi sürecine teşvik etmektir.
Tablo 8.1. Terapist Sessizliğine Yapılan Potansiyel Hasta Yorumlarından Bazıları
|Davranışımı onaylıyorsun.||Davranışımı onaylamıyorsun.|
|Benimle senkronizesin.||Kendi duygularımda boğulmamı istiyorsun.|
|Beni eleştirmeyeceksin.||Benden bir şey saklıyorsun.|
|Beni bununla başa çıkabilecek bir yetişkin olarak görüyorsun.||Bana kızgınsın.|
|Seni endişelendiriyorum.||Sinirlerimi bozmak istiyorsun.|
|Bana yakın hissediyorsun.||Beni sana yakın hissetmekten mahrum bırakıyorsun.|
|Beni kabul ediyorsun.||Beni reddediyorsun.|
|Beni ciddiye alıyorsun.||Benim tarafımdan/benim için utanıyorsun.|
|Az önce söylediklerimi düşünüyorsun.||Duygularıma tahammül edebilirsin.|
|Kendi düşüncelerin içinde kayboluyorsun.||Benimle dalga geçmek istiyorsun.|
|Benimle ilgilenmiyorsun.||Beni anlamıyorsun.|
|Benim için müsait değilsin.||İlgini çekiyorum.|
|Benden daha güçlüsün.||Garip hissediyorsun.|
|Söylediklerimi takdir ediyorsun ve devam etmemi istiyorsun.||Kendi başıma oldukça iyiyim ve sizin yardımınıza ihtiyacım yok.|
Son olarak, sessizlik hastanın bağımsızlığını artırmayı amaçlamaktadır. Terapistin daha az katkısıyla, hasta seansta söylenen ve yapılanlardan çok daha fazla sorumlu hale gelir (Langs, 1973, 1974). Böylece hastalar, büyüme ve kişisel bakım için kendi kapasitelerine nasıl daha iyi güveneceklerini öğrenirler. Bunun genel olarak ego fonksiyonlarını iyileştirdiği ve hastaların bağımsızlık hedefine ulaşmalarına yardımcı olduğu düşünülmektedir.
Sessizliği kullanmak için terapist merkezli nedenler de vardır. İlk olarak, hastalar gibi terapistlere de etkili bir şekilde çalışmak için “alan” gerekir. Sessizlik, bilişsel talepleri azaltır, böylece terapistler psikodinamik bir tarzda dinleyebilirler (aşağıdaki tartışmaya bakın). Bu kolay bir iş değildir ve birden fazla ve genellikle eş zamanlı hasta iletişim kanallarına dikkat edilmesini gerektirir. Sessizlik ve bu özel dinleme türü olmadan, terapist hastayı nüanslı bir şekilde anlayamaz veya onların adına kasıtlı olarak müdahale edemez.
Son olarak sessizlik, terapistlerin sözel olmayan mesajları iletmesine olanak tanır. Bunların düşünceli iletişimler olması ve yanlışlıkla olumsuz iletişimler olmaması önemlidir (örn. Tablo 8.1). Terapistler sessizlikleriyle ilgiyi, güvenliği, açıklığı, eşzamanlılığı ve samimiyeti aktarmalıdır.2 Olumsuz hasta tepkilerini fark ederlerse, sessizliği bozmak ve müdahale etmek akıllıca olacaktır.
Sessizliği Ne Zaman Bozmalı?
Açıkça faydaları olmasına rağmen, çok az hasta sessiz bir terapiste gitmek için geri döner. Dolayısıyla soru şu hale gelir: “Psikodinamik süreçlerin meydana gelmesi için ne kadar sessizlik yeterlidir, nerden sonrası hasta için katlanılmaz hale gelir?” Bunun cevabı, belki de şaşırtıcı olmayacak şekilde: “duruma göre değişir.” Sessizlik, dışavurumcu ve destekleyici terapilerde farklılık gösterir ve hatta aynı hastayı gördüğün seanslarda bile değişir. Bu nedenle, katı kurallar koymak tedbirsiz olabilir ancak sessizliği bozmak için birkaç kaba yönerge Tablo 8.2’de listelenmiştir. Bazı yazarlar daha katı tavsiyelerde bulundular (örneğin, Langs, 1973, 1974, s. 374-375), ancak ben, mevcut psikodinamik terapilerde ele alınan çok çeşitli hasta sorunlarının esnek bir terapötik yaklaşım gerektirdiğini iddia ediyorum.
Genel olarak, hasta materyali iyi akıyorsa sessizliği bozmaya gerek yoktur. Bu durumlarda, genellikle hastanın yolundan çekilmek ve dinlemeye devam etmek en iyisidir. Ancak, bir terapistin bütün bir seans boyunca tamamen sessiz kalmasının çok tuhaf olacağı konusunda Levy’ye (1990, s. 22) katılıyorum. Aslında, bunun tavsiye edilebilir olduğu herhangi bir durumu hayal edemiyorum. Hastalar, özellikle terapide yeniyseler, genellikle “doğru yaptıklarına” dair bir nebze olsun güvenceye ihtiyaç duyarlar. Psikodinamik hasta olmanın tek bir doğru yolu olmadığını hepimiz bilsek de, sürece gereksiz bir endişe katmak da istemiyoruz. Bu nedenle, iyi sözel olmayan davranışlar (örneğin, açık vücut duruşu, dikkat, baş sallamalar) ve makul sayıda “mm hmm” (yani, “Devam et” veya “Bu ilginç” gibi bir mesaj iletmek) kullanmak, hastanın şunu bilmesini sağlar: iyi ilerliyorlar ve sen gerçekten uyumuyorsun. Bunlar, sessizliği bozmanın en az müdahaleci yollarından bazılarıdır.
Tablo 8.2. Terapistin Sessizliğini Bozması İçin Bazı Nedenler
|Serbest çağrışım defansif olarak kullanılıyor.||Şu anda daha fazla bilgiye ihtiyaç var.|
|Serbest çağrışım tamamen duruyor/ aşırı hasta sessizliği var.||Oturum/konu “bayat”, yüzeysel veya tekrarlayıcı geliyor.|
|Hasta geçici desteğe ihtiyaç duyar.||Terapist müdahale etmeye hazır.|
|Önemli savunmalar ortaya çıkıyor.||Hasta dışa vuruyor/hareket ediyor.|
|Dikkat gerektiren önemli bir mevzu ortaya çıkıyor.||Hasta potansiyel olarak önemli bir edim hatası yapar (yani dil sürçmesi).|
|Hasta tedavi sözleşmesinin bir yönünü ihlal ediyor.||Hasta, tartışmayı gerektiren yoğun bir duygusal deneyim yaşar.|
|Hasta materyali saklıyor gibi görünüyor.||Hasta dürüst değil.|
|Hasta çok geriliyor (regresyon).||Kendine veya başkalarına yönelik tehditler ortaya çıkar.|
|İttifakta bir kırılma yaşandı.||Hasta bir müdahaleye olumsuz tepki verir.|
Bununla birlikte, birçok yazar (örneğin, Nichols, 1986), yeni başlayan terapistlerin nadiren çok sessiz olduklarını belirtmiştir. Bu benim kendi deneyimimle de tutarlıdır. Bunun yerine çok konuşkan olma olasılıkları çok daha yüksektir. Bu eğilim, psikodinamik çalışmanın daha az yapılandırılmış doğasından (yani, “Her şey olabilir”), rahatsızlıktan veya muhtemelen seans sırasında her zaman “bir şeyler yapmak” zorunda olduklarına dair yanlış bir inançtan kaynaklanabilir. Aşağıdaki tartışmada gösterildiği gibi, eğer uygun şekilde yapılırsa, dinlemek aslında hasta için epey bir şey yapar.
Terapistin iletişiminin etkisini sürekli olarak değerlendirmek de gevezeliğe karşı koruma sağlayabilir. Bir düşünün, terapist her konuştuğunda, serbest çağrışım süreci kesintiye uğrar. Hastanın düşünceleri bozulduğunda, “tekrar yoluna” dönmeleri biraz zaman alabilir. Şimdi, açık olmak gerekirse, eğer materyal önemliyse, muhtemelen birçok kez, hatta muhtemelen aynı seansta tekrarlanacaktır. Terapistler yine de konuşup konuşmamaya karar verirken dikkatli olmaya çalışmalıdır.
Tablo 8.2’deki işaretlerden birkaçına özel olarak değinilmesi gerekir. Hastalar sessiz kaldığında, kontrol etmek genellikle iyi bir fikirdir. Bu, daha düşük işlevli hastalar için daha sonra değil, daha erken yapılmalıdır ancak genel olarak, bu sessizlik önceden tartışılmış olmadıkça iki dakikadan fazla sürmesine izin vermem. Örneğin, bir hastaya şöyle diyebilirsiniz: “Şu anda pek çok şey yaşıyor gibisiniz ve nereden başlayacağınızı bile bilemiyor olabilirsiniz. Sadece bilmenizi isterim ki, eğer yardımcı olacaksa, siz düşüncelerinizi toplarken burada sizinle oturuyor olma konusunda gayet iyiyim.” Bu durumda, sonraki herhangi bir sessizlik, hastanın kabulünü ve zor malzeme ile mücadele ettiğinin anlaşılmasını sağlayacaktır. Genel olarak, her terapinin kendine özgü bir “ritmi” vardır ve bir hasta için dayanılmaz olan sessizlik, bir başkası için faydalı olabilir. Pek çok durumda, tıkanan serbest çağrışıma basit bir soru sorarak yardımcı olunabilir (örneğin, “Şu anda sizin için neler oluyor?”).
Diğer aşırı uç (yani sabırlı sessizliğin yokluğu) da terapistin harekete geçmesini sağlayabilir. Bazı hastalar sanki psikodinamik iç gözlemin zor işini yapıyormuş gibi konuşarak sözde serbest çağrışım yapıyorlar ama gerçekte materyali tekrarlıyorlar veya basmakalıp temalara odaklanıyorlar. Gerçekten “kazmıyorlar” ve ayrıntılarıyla konuşmaları aslında seans içeriğini kontrol etmenin ve/veya terapistin katılımını sınırlamanın bir yolu olabilir. Bu durumlarda da kontrol etmek akıllıca olacaktır.
Terapistler bazen ek bilgiye ihtiyaç duyar ve bu, sessizliği bozmak için son derece iyi bir nedendir. Ancak, Bölüm 10’da daha ayrıntılı olarak ele alınacağı gibi, bu istekleri “şimdi bilinmesi gerekenler” temelinde tutmak önemlidir. Belirli bir anda bilgi gerekli değilse, terapistin soruyu zihnine not etmesi ve ileride kullanmak üzere saklaması genellikle daha iyidir. Yine, bu kesintileri en aza indirmeye yardımcı olacaktır.
Son olarak, terapistlerin ara sıra ele alınması gereken gündem maddeleri vardır. Örneğin, bir hasta bildirimde bulunmadan randevusunu kaçırmış olabilir. Başka bir aksilik çıkmazsa, hastanın bir sonraki seansa her zamanki gibi başlamasını isterim. Bu sadece standart terapötik işlem prosedürlerini sürdürmekle kalmaz, aynı zamanda hastanın konuyu sormadan kendi kendine gündeme getirip getirmediğini görme fırsatı verir. Yapsalar da yapmasalar da, kararları seansa ben başlasam kaybolacak olan klinik açıdan faydalı bilgiler sağlıyor. 5 ila 10 dakika geçmişse ve hala gelmemeyi gündeme getirmemişlerse, tartışma için bol zaman olsun diye konuyu gündeme getiririm (örneğin, Bölüm 12’de açıklandığı gibi bir “spot” yüzleştirmesi yoluyla).
Dışavurumcu ve Destekleyici Terapilerde Sessizliğin Farklı Kullanımları
Sunulan önerilerin çoğu, dışavurumcu psikoterapiler için en uygun olanlardır. Bu yaklaşımlara uygun hastalar, aşağıdaki tartışmada açıklanan serbest çağrışım taleplerinin yanı sıra sessizliğin belirsizliğini daha iyi tolere edebilir. Bu nedenle, nevrotik ya da daha üst düzey borderline hastalarla çalışırken, yerime oturur oturmaz sessizleşirim ve sıcak, açık ve beklentili bir tavır sergilerim. Bazı hastalar ofis kapısına giderken veya otururken “havadan sudan sohbet” edebilirler, ama ben ikimiz de “terapötik olarak konumlanmışken ” sessiz kalmaya çalışıyorum. Bu düzenleme, hastayı terapötik olarak regresyona ve serbest çağrışım yapmaya başlamasına teşvik eden neredeyse bir “anahtar” gibi çalışır. Daha yüksek işlevli hastalar genellikle nispeten kolay bir şekilde gerileyebilir (regrese olur) ve ayrıca terapinin neden olduğu minimum miktarda müdahale ile günlerine devam etmek için seansın sonunda “eski hallerine dönebilirler”.3
Daha düşük işlevli hastalar, değiştirilmiş bir yaklaşım gerektirir. Mümkün ve uygun olduğu ölçüde dışavurumcu prosedürlere yaklaşmak için elimden gelenin en iyisini yapmaya çalışsam da, gerektiği kadar aktif ve sözel olmaya fazlasıyla istekliyim. En azından, hastalara seansta neye odaklanmak istediklerine karar vermeleri için yeterli alan verilmelidir. Ancak, uzun terapist sessizlikleri tedavi açısından uygun değildir. Bunun nedeni, sessizliğin ya hasta refleksiyonu için bir araç ya da önceki ilişkilerin acı verici bir hatırlatıcısı olabilmesidir (örneğin, hastanın paranoyak korkularına sessiz bir şaşkınlıkla tepki veren bir bakıcı). Özellikle hasta henüz terapiste güvenmiyorsa, seansta güçlü olumsuz aktarımları yumuşatmak zor olabilir. Bu durumda sessiz kalmamak daha akıllıca olacaktır. Winston, Rosenthal ve Pinsker (2012) uygulamadaki bu farkı şu notta iyi yakalamışlardır: “Uzun bir duraklamayla karşı karşıya kalan dışavurum terapisti, ‘konuşmam için bir işaret var mı?’ diye düşünür. Buna karşılık, destekleyici terapist şöyle düşünür: ‘Konuşmamam için bir sebep var mı?’” (s. 18).
Serbest Çağrışım Nasıl Güçlendirilir?
Terapistin sessizliği, serbest çağrışımı kolaylaştırır. Freud, bu klinik malzeme elde etme yöntemine o kadar değer verdi ki, bunu esasen bir hasta görevi olarak formüle etti. “Temel kuralını” şu şekilde iletmiştir:
Başlamadan önce bir şey daha. Bana söyledikleriniz bir açıdan sıradan bir sohbetten farklı olmalı. Normalde, haklı olarak açıklamalarınızdan bir bağlantı dizisi geçirmeye çalışırsınız ve konudan çok uzaklaşmamak için aklınıza gelebilecek herhangi bir müdahaleci fikri ve herhangi bir yan sorunu dışlarsınız. Ancak bu durumda farklı şekilde ilerlemelisiniz. Olayları anlatırken, bazı eleştiri ve itirazlar nedeniyle bir kenara bırakmak isteyeceğiniz çeşitli düşüncelerin ortaya çıktığını fark edeceksiniz. Kendi kendinize şunun ya da bunun burada alakasız olduğunu ya da oldukça önemsiz ya da anlamsız olduğunu söylemeye ayartılacaksınız, öyle ki bunu söylemenize gerek kalmayacak. Bu eleştirilere asla teslim olmamalısınız, ama onlara rağmen söylemelisiniz- aslında, tam da bunu yapmaktan tiksindiğiniz için söylemelisiniz. Daha sonra, gerçekten uymanız gereken tek uyarı olan bu uyarının nedenini öğrenecek ve anlamayı öğreneceksiniz. O yüzden içinizden ne geçiyorsa onu söyleyin. Örneğin, bir demiryolu vagonunun penceresinin yanında oturan ve vagonun içindeki birine dışarıda gördüğünüz değişen görüntüleri anlatan bir yolcuymuşsunuz gibi davranın. Son olarak, kesinlikle dürüst olacağınıza söz verdiğinizi asla unutmayın ve herhangi bir nedenle bunu söylemek nahoş olduğu için hiçbir şeyi atlamayın. (Freud, 1958a, s. 134–135)
Freud’un birçok düşüncesinde olduğu gibi, serbest çağrışım idealize edilmiş “Her şeyi söylemelisin”den “Her şeyi söyleyebilirsin”e (Thomä & Kächele, 1992, p. 227) kadar farklı şekillerde yorumlanmış (e.g., see Glover, 1955; Schafer, 1976; Spence, 1982)4 ve uygulanmıştır. İkinci anlamı hastalara aktarmaya daha meyilliyim, çünkü bu, hastaların sosyal kaygı veya utançtan bağımsız olarak ve sosyal terbiyenin normal sınırları olduğuna inandıkları şeylerden bağımsız olarak seansta istediklerini söyleme özgürlüğüne sahip olduklarına dair daha yumuşak bir öneriye sahip. Aslında, serbest çağrışım yapmazlarsa terapisti hayal kırıklığına uğratmazlar, bunun yerine kendilerini daha iyi anlama fırsatını kaçırırlar.
Birçok kişi, klasik Freudyen anlamda serbest çağrışımın, hasta tam olarak uymak istese bile pratikte ulaşılamayan bir ideal olduğuna dikkat çekmiştir (Langs, 1973, 1974).5 Hasta sağlığının derecesini ve bununla tam olarak ilgilenmek için gerekli olan içgörüyü göz önünde bulundurun (örneğin, kişisel savunma süreçlerine ilişkin derin bilgi, rekabet halindeki kişisel motivasyonların kabulü). Hastalar, idealize edilmiş serbest çağrışımlara yalnızca sonlanmaya yakın (terminasyon) oldukları için gerçekten yaklaşıyor olabilir (Etchegoyen, 2012). Aslında, serbest çağrışıma daha iyi dahil olma yeteneği, klinik ilerlemenin meydana geldiğinin bir işareti olabilir.
Serbest Çağrışımın Amaçları
Serbest çağrışım, oturumda kullanılan klinik içeriğin çoğunu sağlar. Sanatsal bir benzetme yoluyla, terapi gerilmiş bir tuval olarak düşünülebilir, terapistin sessizliği ve psikodinamik duruşu palettir, fırçalar çeşitli dinamik tekniklerdir ve serbest çağrışım boyanın büyük kısmını oluşturur.
Terapistler aynı zamanda karşıaktarım reaksiyonları, teori ve benzeri biçimlerde boya sağlarlar. Terapist ve hasta daha sonra, hangilerinin fırçaya yerleştirilip tuvale uygulanacağına karar vermeden önce, palet üzerindeki farklı renkleri sıralar- ara sıra karıştırarak/doku ekleyerek-.
Terapistin sessizliğiyle birlikte serbest çağrışım, regresyona (örneğin, Loewald, 1960; Mitchell & Black, 1995) ve hastanın iç yaşamının daha az belirgin yönlerine (yani bilinçdışı içeriklere) daha iyi erişimi teşvik eder. Serbest çağrışım yaparken, hasta ikincil düşünce sürecinden (yani, her zamanki “yetişkin” düşünme tarzımız) birincil düşünce sürecine (yani bilinçdışının dili; bkz. Dewald, 1971) geçerek kendilerini normalde sansürlü olan düşünce kalıplarından ayırmaya çalışır. Bu, onların farklı türde bir zihinsel duruma girmelerine ve diğer bellek ve bilgi türlerine erişmelerine olanak tanır. Aslında, Pozitron emisyon topografyası (PET) araştırmalarından elde edilen bunu destekleyen bazı veriler var. Andreasen ve ark. (1995), rastgele (yani, serbest çağrışıma benzer) ile daha odaklanmış epizodik bellek görevlerinde ilginç farklılıklar belirledi; ilki beynin ilişkilendirme merkezlerinde büyük aktivasyonlar ortaya çıkardı (Gabbard, 2014).
Serbest çağrışım klinik olarak da yararlıdır çünkü süreçte kaçınılmaz olarak engeller vardır. Örneğin, bir hasta görünüşte önemli bir konuyu tartışırken aniden sessizleşirse, bu potansiyel çatışma ve/veya savunma operasyonlarına işaret edebilir. Belirli bir konudan hızlı bir şekilde uzaklaşmak da benzer şekilde dikkate değer olabilir. Tabii ki, hastalar anlamsız bir duvara çarpabilir veya “sıfırı tüketebilirler”, bu nedenle, engelin gerçekten önemli bir olay mı yoksa sadece rastgele klinik bir “gürültü” mü olduğunu belirlemek için hastası hakkında yeterince iyi bir fikir sahibi olmak terapistin görevidir. Bununla birlikte, genel olarak, psikodinamik teori, düşüncelerin rastgele olmayan bir şekilde bağlantılı olduğunu ve düşüncelerin ardışıklığının ve sırasının, bireysel düşüncelerin kendileri kadar anlamlı olabileceğini varsayar.6
Serbest Çağrışımı Teşvik Etmenin Yolları
Bu noktada zaten açık olabilir, ancak serbest çağrışım yapmak kolay değildir. Terapiste tutarlı görünmek istedikleri ve bir başkasının önünde bu kadar “çıplak” ve savunmasız olmaktan korktukları için çoğu hasta bu konuda sorun yaşıyor. Bu nedenle, hastaların tedaviye kaynaştırılması gerekir. Bazı yazarlar, temel kuralı belirtmeden bırakmanın kabul edilebilir olduğunu belirtmiş olsalar da (Racker, 1968), daha ilk terapi seansında bile süreci açıklamıyor olmanın bir faydasını görmüyorum. “Standart” uzun süreli bir psikoterapi hastasına şöyle bir şey söylerim:
Bugün bir takım önemli şeylerden bahsettik. Gördüğünüz gibi ben sessiz bir terapist değilim ve sizi daha yakından tanıma fırsatı buldukça söyleyecek çok şeyim olacak. Kendinizi benden daha iyi tanıdığınız ve birlikte sınırlı zamanımız olduğu için seanslarımıza sizin başlamanız önemlidir. İstediğiniz yerden başlayabilirsiniz. Genel olarak, beni sadece hayatınızdaki önemli olaylar ve bugün konuştuğumuz şeyler hakkında bilgilendirmekle kalmamalı, aynı zamanda düşüncelerinizin gidebileceği yere gitmesine izin vermek için elinizden gelenin en iyisini yapmalısınız. Bir şeyi önemsiz, aptalca ve hatta utanç verici göründüğü için söylememeniz gerektiğini düşünüyorsanız, onu söylemenizi tavsiye ederim. En ufak şeyler bizi önemli yerlere götürebilir. Kendinizi mücadele ederken bulursanız, düşüncelerinizi salıverin ve aklınıza gelen ilk şeyi söyleyin. Bana veya söylediğim bir şeye karşı tepkilerinizin olduğunu fark ederseniz, bunları da dikkatime sunmanızı tavsiye ederim.
Bu ilk açıklama çoğu hasta için yeterli değildir. İlk sessizlikleri gerçekleştiğinde genellikle hatırlatmalara ve açıklamalara ihtiyaç duyarlar. Bir hasta daha önce tartışılan engellerden biriyle karşılaştığında, terapist Bölüm 11 ila 13’te açıklanan teknikleri uygulayabilir, ancak terapist bağlamdan emin değilse, en kolayı iyi ve basit bir soru sormak olabilir (bkz. Bölüm 10). “Şu anda konuşmanızı zorlaştıran nedir?”
Serbest çağrışım için çeşitli potansiyel tuzaklar vardır. Aşırı tekrar riski altında, hastalarınızın serbest çağrışımı konusunda sabırlı olmanız önemlidir. Terapistin sessizliği gibi, normal kişilerarası beklentilere göre açıkça değişir. Psikoterapide hastalara istenmeden “sessizlik kötüdür” mesajı verilirse yazık olur (Levy, 1990); sessizlikler kaçınılmazdır. Ayrıca, bir hastanın özel karakter patolojisinin serbest çağrışımla nasıl etkileşime girdiğinin dikkate alınması tavsiye edilir. Etchegoyen’in (2012) belirttiği gibi, “takıntılı kişi neyi iletmesi gerektiği ve bunu nasıl yapması gerektiği konusunda şüphelere sahipken, depresif kişi başına incitici şeyler geldiğinde bir vicdan sorunuyla karşı karşıya olduğunu hissedecek ve psikopat biz aşağılaması için ona serbestlik verdiğimize inanacaktır (s. 556).” Her benzersiz reaksiyon değerli bilgiler sağlar.
Dışavurumcu ve Destekleyici Terapilerde Serbest Çağrışımın Farklı Uygulamaları
Serbest çağrışımın kullanımı, tıpkı terapistin sessizliği gibi, hastanın destekleyici-dışavurumcu süreçteki konumuna göre uyarlanmalıdır. Dewald (1971), içgörü yönelimli terapideki hastaların “önce konuşup sonra düşünmesi” gerektiğini, oysa destekleyici terapidekilerin “önce düşünüp sonra konuşması” gerektiğini (s. 172-173) belirttiğinde bunu kısaca çerçeveledi. İlki, regresyonu ve birincil düşünme sürecini teşvik ederken, ikincisi, ikincil düşünme sürecini, gözlemleyen ve deneyimleyen egolar arasında “iyi bölmeyi” teşvik eder (Greenson, 1967; ayrıca bkz. Bölüm 9). Daha saf destekleyici tedavilerde gerilemeyi (regresyon) teşvik etmeye çok az ihtiyaç vardır çünkü bu hastalar muhtemelen zaten gerilemiştir. Bunun yerine ego güçlendirmesi gerekir.
Uzun ve Kısa Süreli Terapilerde Serbest Çağrışım
Terapi modu ile ilgili olarak, “en serbest” anlamdaki serbest çağrışım, öncelikle daha uzun süreli terapiler için ayrılmıştır. Bir hastayla yalnızca 10 ila 20 seansınız varsa, geleneksel serbest çağrışım muhtemelen değişim için en etkili araç değildir. Bu nedenle, kısa ve orta vadeli terapilerde- örneğin, panik odaklı psikodinamik psikoterapi (Busch, Milrod, Singer ve Aronson, 2012) ve aktarım odaklı psikoterapi (Yeomans, Clarkin ve Kernberg, 2015)- serbest çağrışım değiştirilmiştir. Hastalar genellikle serbest çağrışımlarını mevcut problemlerle ve/veya tedavi odaklarıyla (örn. panik ataklar; kişilerarası kargaşa) sınırlamaya teşvik edilir.
Psikodinamik Bir Şekilde Nasıl Dinlenir?
Sessizlik ve serbest çağrışım, psikodinamik dinleme için ön koşullardır. Açıkça bariz görünse de bir terapistin yapabileceği en önemli şey dinlemektir; diğer her şey ikincildir. Dikkatlice ve belirli bir şekilde dinleme yeteneği olmadan, hastaları anlamanız mümkün olmayacaktır. Ayrıca, iyi ve empatik dinleme becerileri olmadan, yalnızca terapötik ittifakınız zarar görmez, aynı zamanda nasıl ve ne zaman müdahale edeceğinizi bilemez ve hatta müdahalelerinizin etkililiğini yargılayamazsınız (bkz. Bölüm 7).
Ne yazık ki, insanların normalde başkalarını dinleme biçimleri, iyi bir psikodinamik terapiyle bağdaşmaz. “Normal” dinleme, iyi miktarda kendine odaklanma içerir. Bazıları bunu daha güçlü terimlerle “son derece narsist ve benmerkezci” olarak tanımlamıştır (Fink, 2007, s. 4). Normal dinlemede, genellikle başkalarından duyduklarımızı kendimizle ilişkilendirme sürecine gireriz. Düşüncelerimiz endişelerimize, deneyimlerimize ve tipik iyi ve kötü, doğru ve yanlış yargılarımıza kayma eğilimindedir. İşleri daha da karmaşık hale getiren, “halk psikolojisi teorileri” olarak adlandırılabilecek şeylere de sahibiz. Bunlar, insanların nasıl ve neden ilginç şekillerde düşündüklerini ve davrandıklarını açıklamak için kullandığımız kendine özgü inançlardır (Frederickson, 1999). Teorilerimizden bazıları doğru olabilir ancak çoğu doğru değildir çünkü onlar hastalardan topladığımız bilgilerden değil, kendi hayatlarımızdan türerler.
4. Bölüm’de tartışılan psikodinamik duruşun yanı sıra (özellikle sağlıklı şüphecilik), dinlemeye yardımcı olan birkaç başka ortak dinamik ilke vardır. Neyse ki, her gün dinlemek için birçok fırsat olduğundan, bu becerilerin uygulanması diğer dinamik tekniklere göre çok daha kolaydır. Psikodinamik dinleme, evde yalnızken ve haberleri izlerken bile uygulanabilir (Fink, 2007).7 Tıpkı davranışçı terapilerdeki hastaların daha rahat bir yaşam tarzı hedeflerine ulaşmak için düzenli olarak gevşeme uygulamalarına ihtiyaç duymaları gibi (örn., Bernstein, Borkovec ve Hazlett-Stevens, 2000), psikodinamik terapistlerin nasıl dinleneceğini öğrenirken benzer şekilde gayretli olmaları gerekir.
Freud’un “Tarafsız-Süzülen Dikkat” (Evenly-Hovering Attention) İdeali ve Teorik Alternatifleri
Freud’un hastaları nasıl dinleyeceği konusunda güçlü fikirleri vardı. Onun fikri birkaç farklı adla anıldı (örneğin, tarafsız-beklemede dikkat, serbest dalgalanan dikkat), ancak tutarlılık adına ben bundan “tarafsız-süzülen dikkat” olarak bahsedeceğim (yani, gleichschwebend; Freud, 1958b). O şöyle yazdı:
Teknik . . . oldukça basit. Bu, basitçe, kişinin dikkatini özellikle herhangi bir şeye yöneltmemesinden ibarettir, çünkü herhangi biri dikkatini kasıtlı olarak belirli bir dereceye kadar yoğunlaştırdığı anda, bu seçimleri yaparken önündeki materyalden seçim yapmaya başlar, beklentilerini ve eğilimlerini takip etmiş olur. Ancak bu tam olarak yapılmaması gereken şeydir. Seçimi yaparken, aradığından başka bir şey bulamama tehlikesiyle karşı karşıyadır ve eğer eğilimine uyarsa, o, bildiğini mutlaka saptıracaktır. Sadece dinlemeli ve aklında bir şey tutup tutmadığına aldırış etmemelidir (Freud, 1958b, s. 111–112).
Bu pasajda Freud, bizi önyargısız dinlemeye (peşin hükümlü olma anlamında) ve bunun yerine hem kendimizin hem hastalarımızın bilinçli ve bilinçdışı zihinlerimizdeki birçok olasılığa kendimizi açmamız konusunda bizi teşvik ediyor gibi görünüyor. Bu, terapistin hastanın serbest çağrışımına eşdeğeri olarak bile düşünülebilir.
Freud’a göre dinleme, analistin hastaya teorik fikirler veya önyargılar empoze etmekten kaçınmaya çalıştığı pasif bir süreçtir. Bunun yerine terapist, dikkatlerini gereksiz yere etkilemesine izin vermeden, taze kulaklar olarak adlandırılabilecek bir şekilde dinlemeye çalışır. Yeterince materyal üretildikten sonra, tarafsız-süzülen dikkate artık gerek kalmaz (en azından şimdilik) ve terapist, seans materyaline dayalı bir müdahale yaparak hareket eder.
Tarafsız-süzülen dikkat, Reik (1948; ayrıca bkz. Safran, 2011) gibi kişiler tarafından daha da geliştirilen büyüleyici bir kavramdır. Ancak bu fikir, zekice olup olmadığı gerekçesiyle değil, bu idealin gerçekte mümkün olmayabileceği gerekçesiyle sert bir şekilde eleştirilmiştir (Spence, 1982, s. 113–114). Hermenötik filozoflardan etkilenen Spence ve diğerleri (Bernstein, 1983; Gadamer, 1975), dinlemenin zorunlu olarak hem seçici dikkati hem de önyargıları içeren daha aktif bir süreç olduğuna inanıyorlardı. Gerçekten başka türlü olabilir mi? Hızlı bir düşünce deneyi yapın: Hastanızı makul bir süre boyunca, teorileriniz ve kendi kişisel deneyimleriniz düşüncelerinize gizlice girmeden dinleyebilir misiniz? Muhtemelen hayır, ama kendimize sorabileceğimiz bir sonraki soru, bunun mutlaka kötü bir şey olup olmadığıdır.
Terapistler, tıpkı hastaları gibi (bkz. 3. Bölüm), belirlendikleri(determined) birçok yolu fark ederek özgürlük kazanabilirler. Tutulan teorilerle ilgili olarak, onları mutlak “gerçekler” olarak değil, insanları ve dünyayı belirli şekillerde görmemizi sağlayan yararlı araçlar olarak görmek önemlidir. Psikodinamik teorileri sevmeme rağmen, onların da tüm teoriler gibi (örneğin davranışçılık, özel görelilik) zorunlu olarak eksik olduklarının farkındayım. Bunun nedeni, bir teorinin bize hangi fenomenlere dikkat etmemiz gerektiğini söylemesi gibi (örneğin, savunma mekanizmaları, aktarım), aynı zamanda neyin daha az önemli ve hatta önemsiz olduğunu da söylemesidir. Bu gerçeği kabul ettiğimiz ve teorilerimizi gerçek zannetmediğimiz sürece (yani onlara “gerçek şeylermiş” gibi davranmadığımız sürece), bunlar yararlı yapılardır. Benzer şekilde, hasta materyali kişisel yaşam öykülerimize bağlı olarak bizi farklı şekillerde etkileyebilir. Bir örnek olarak, bir kadın hasta seansa gelebilir ve çok fazla ağrı ve belirsiz sindirim sistemiyle ilgili semptomlar bildirebilir. Bu hastanın, annesinin sıkıntısını somatize etme eğiliminde olduğu ve sık sık kendi semptomlarından şikayet ettiği bir erkek terapist tarafından görüldüğünü varsayalım. Terapist hastayı dinlerken somatizasyon kanıtı aramaya (hatta uydurmaya) başlamakla kalmaz, aynı zamanda hastayı sinir bozucu olarak görebilir. Terapistin bu kişisel önyargıların farkında olmaması, onların önemli bilgileri gözden kaçırmasına ve hatta hastayı yabancılaştırmasına yol açabilir. Öte yandan, terapist bu önyargıların farkındaysa, somatizasyonu çeşitli olasılıklardan (örneğin ilaç yan etkileri) yalnızca biri olarak kabul edebilir ve bir hipotezi diğerlerine göre erken önceliklendirmekten kaçınabilir. Bu son durum, “kör” ön yargılara/ taraflılığa sahip olmaktansa açıkça tercih edilir (Bernstein, 1983).8 Önyargıların farkında olmak, yaş, kültür, ırk, semptomatoloji veya sosyoekonomik geçmiş- ve sayısız yanlış anlama olasılığını en aza indirmeye yardımcı olabilir.
Tüm bu sebeplerden dolayı beklentisiz dinlemek pek mümkün değil. Tarafsız-süzülen dikkat gibi ulaşılamaz bir hedefe ulaşmaya çalışmak yerine, (a) teorilerimizi yararlı ama sınırlı araçlar olarak bilinçli bir şekilde kabul etmek ve (b) önceden var olan kişisel önyargılarımızın daha fazla farkına varmaya çalışmak daha ihtiyatlı olabilir. Bu iki önyargı kaynağının farkında olarak, daha açık ve esnek bir şekilde dinlemeye çalışabiliriz.
Dört İletişim Kanalına Empatik Dikkat
Sadece kelimelere dikkat etsek işimiz çok daha kolay olurdu. O kadar şanslı değiliz, çünkü kelimeler çok sınırlı bir iletişim biçimidir. Hastalarımızı yeterince iyi anlayabilmek için, başka birçok farklı bilgi akışından faydalanmamız gerekir. “Kanalların” türü ve sayısı psikodinamik yazarlara göre değişir (örneğin, Yeomans ve diğerlerinde üç, 2015; Cabaniss, Cherry, Douglas ve Schwartz’da yedi, 2011) ancak ben genellikle Kutu 8.2’de listelenen dördüne odaklanıyorum. Bu kanalların her biri yalnızca kendi başına bilgi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda tutarsızlıklar ortaya çıktığında daha da yararlı hale gelir (örneğin, sözlü olmayan öfke davranışları ile öfkenin sözlü olarak inkâr edilmesinin yan yana gelmesi). Bu tutarsızlıklar, tıpkı serbest çağrışımdaki kesintiler gibi, çözülmemiş sorunlara veya potansiyel çatışmalara işaret edebilir.
Kutu 8. 2.
Kanal 1: Söylenenler
Frederickson’un (1999) “doğal” dinleme olarak adlandırdığı şeyle meşgul olduğumuzda, öncelikle konuşma içeriğine dikkat ederiz (s. 5-9). Kelimeler önemli başlangıç noktaları olduğu için bu mantıklıdır. Bilgi iletmenin ve önemli yaşam olaylarını ve tepkileri belirtmenin hızlı ve etkili araçlarıdır. Sözcüklerin bireysel anlamları vardır (ör. “korkuyor”, “pişmanlık çekiyor”) ve hastanın kendine has sözcük kombinasyonları daha da büyük anlamlar üretir (ör. “Pişmanlık duyarak öleceğimden korkuyorum”). Sözdizimi ve semantiğin yanı sıra, sözcükler ayrıca telaffuz edildikleri hacim, ton ve hız aracılığıyla bilgi aktarır.
Doğal olarak dinlemenin aksine, psikodinamik olarak dinlerken, sözcükler yalnızca yüzeysel düzeyde bilgi iletmezler. Ayrıca hastanın zihnini meşgul eden bilinçdışı temalara işaret ettiğine inanılır. Örneğin, bir hastanın başlangıçtaki serbest çağrışımlarını dinlerken, terapist görünüşte farklı iletişimler arasında bir bağlantı görevi gören yeni ortaya çıkan bir konuyu belirleyebilir (örneğin, terk edilmeye ilişkin bir kaygı teması).
Kelimeler ayrıca bilinçdışı tepkilere ve çatışmalara da işaret edebilir. Örneğin, terapiste söylenen “beklenmedik” sözler (Cabaniss ve diğerleri, 2011) (örneğin, “Bugün bir rahibe benziyorsun”) aktarım fenomenine işaret edebilir (yani, “Seni tıpkı babam gibi” yargılayıcı biri olarak tecrübe ediyorum). Benzer şekilde, başkalarına yönelik yorumlar gerçekte terapiste yönelik olabilir (yani yer değiştirmeler). Ayrıca, pek çok biçimdeki edim hataları (yani dil sürçmeleri, kalem veya eylem) bilinçdışı süreçleri de gösterebilir. Örneğin, bir hasta yaklaşan düğün töreninden bahsediyorsa ve yanlışlıkla “düğün” kelimesini “cenaze” ile değiştirmişse, dinleyicinin evlilik öncesi kaygının mevcut olabileceğini varsaymak için dinamik bir eğitim almasına bile gerek kalmayacaktır.
Sözlü açıklamaların yalnızca hasta faktörlerinden etkilenmediğini de akılda tutmak önemlidir. Bir hastanın seansta söylediği şey, büyük ölçüde genel konfor düzeyine bağlıdır. Uygun terapist empatisi ve iyi bir ittifak olmadan, hastaların bu kanal aracılığıyla iyi bilgi sağlayacak kadar rahat hissetmeleri olası değildir.
Kanal 2: Söylenmeyenler
Tıpkı eski klişenin “sessizlikler sağır edici olabilir” dediği gibi, sözel yokluk bazen kıyamet gibi anlamlı olabilir. Bunun nedeni, iletişim eksikliğinin kendisinin bir iletişim olmasıdır. Yokluklar (sözel) genellikle terapistin “normal” veya “beklenen” deneyimlerine dayalı olarak yokluk olarak değerlendirilir. Biz ve hastalarımız neyse ki insan deneyimini paylaşıyoruz ve kendi yaşamlarımız boyunca birçok insanla etkileşim kurduk. Sonuç olarak, kendimize her zaman şu soruyu sorabiliriz: “Her şey beklenildiği gibiyse, burada olması gerekirken olmayan ne var?”
Bazı klinik örnekler yardımcı olabilir. Örneğin, bir hasta romantik partnerine nasıl acımasızca zarar verdiğini ayrıntılı olarak anlatıyorsa, ancak hiçbir pişmanlık duymuyorsa, suçluluk duygusunun olmaması bize bir şeyler anlatıyor olabilir. Savunmacılık, zayıf empati ve hatta psikopatik özelliklerden herhangi bir şeyi gösterebilir. Başka bir örnek olarak, bir hasta 40 dakika ailesini hakkında tartışırsa ve babasından bir kez bile bahsetmezse, bu önemli klinik malzemeye işaret edebilir (yani, baba çatışmasının ihmal edilmesi).
Yalanlardan da kısaca söz edilmelidir. Gerçeği saklama veya yalan söyleme psikoterapide birçok klinisyenin düşündüğünden daha yaygındır (Blanchard & Farber, 2015). Sahtekârlığa ve bilgi saklamaya yönelik pek çok hasta motivasyonu olsa da yalanlar seansta ciddi sorunlar yaratabilir ve sonuçta tedaviyi bozabilir.9 Bu nedenle, mümkün olan en kısa sürede ele alınmalıdır.
Kanal 3: Sözel Olmayan Davranışlar
Hem bir resim hem de sözlü olmayan bir davranış bin kelimeye bedel olabilir. Jestler, yüz ifadeleri ve eylemlerin tümü, büyük miktarda bilgiyi tanınabilir ancak dilsel olmayan bir şekilde iletir. Bu davranışlardan bazıları, fobik bir hastanın büyük bir örümcek gördüğünde gözbebeklerinin büyüdüğüne tanık olduğumuzda olduğu gibi barizdir. Bazıları, bir hastanın ellerinde hafif bir titreme gözlemlediğimiz zaman olduğu gibi, daha belirsiz olabilir. Bu titreme korku, endişe, nörolojik bir durum veya ilaç yan etkisi nedeniyle mi? Bu örnek, Kanal 2’deki en büyük zorluğa işaret ediyor. Yani, sözel olmayan iletişimler bilgilendirici olsa da yorumlanmaları herkesin bildiği gibi zordur. Bu, özellikle Kanal 1 ile hiç iletişim kuramayacak hastalarda (örneğin, ağır zihinsel engelli kişiler veya mutizmden muzdarip olanlar) söz konusudur.
Çoğu kelimenin birden fazla tanımı olduğu için (örneğin, yerçekimi “ciddiyet” ve fiziksel bir güç anlamına gelir) bu çözümleme sorunu sadece sözel olmayanlara özgü değildir. Bununla birlikte, eylemlerin anlamları için sözlükler yoktur. Sadece bir örnek olarak, gözyaşlarını düşünün. Terapisti çok sevdiği köpeğini uyutmanın nasıl bir şey olduğunu sorduğunda bir hastanın gözlerinin açılması durumunda, anlam zaten ortadadır. Diğer durumlarda, anlam çok daha belirsiz olabilir. Hepimiz sevinç gözyaşları (yani mutluluk), “sıcak gözyaşları” (yani öfke) ve hatta hayal kırıklığı gözyaşları duymuşuzdur. Bunların hepsi duygusal veya psişik gözyaşlarıdır, ancak refleks gözyaşları (yani, zararlı dumanların neden olduğu) ve gözleri nemli tutan bazal gözyaşları da vardır. Gözyaşları, sempati veya acıma uyandırmak için bilinçli olarak da üretilebilir (yani, timsah gözyaşları).
Hem “harekete geçme” (oturum içindeki davranışlar) hem de “dışa vurum” (oturum dışındaki davranışlar) sözsüz iletişim olarak kabul edilir. Her iki varyantta da duygular veya çatışmalar, keşfedilip kelimelerle ifade edilmek yerine eyleme geçirilir. Örnekler gizli olandan (örneğin, terapistinden rahatsız olan bir hasta kirli kâğıt havlusunu ofis banyosunun zeminine bırakır) aşırı olana (erotize edilmiş aktarımı olan bir hasta seans sırasında soyunmaya başlar) kadar değişir.10
Genellikle belirsiz olsa da Kanal 2 verileri değerlidir. Kendimi yeni bir değerlendirme hastasına tanıttıktan sonra, ofisime girer girmez ilk yaptığı şey, önerdiğim koltuğa oturmak yerine ısıtma ünitesine oturmak oldu. Burası bir köşede, pencerenin yanındaydı ve stratejik olarak ofiste hem sandalyeme hem de kapıya en uzak noktaydı. Lütfen bir an için, hastanın eylemi aracılığıyla iletiyor olabileceği -makul olandan mantıksız olana kadar- birçok olası mesajı düşünün. Kafası karışmış, korkmuş veya işitme engelli olabilir mi? Daha akıl almaz olanı düşünürsek, gerçekten üşüyor olabilir mi, ısıtıcı fetişi olabilir mi, yoksa sadece doğrudan güneş ışığına mı ihtiyacı var? Davranışını diğer Kanal 2 iletişimleri bağlamına yerleştirdiğimde (örneğin, biraz kötü kokulu olması, dağınık görünmesi ve gözlerinin ileri geri fırlaması), en olası açıklamanın paranoya ve/veya şizofreni olabileceğini düşündüm. Bu hipotez daha sonra Kanal 1 ve Kanal 4’ten elde edilen bilgilerle desteklendi.
Kanal 4: Terapist Karşı Aktarımı
Karşı aktarım bilgisi özel olarak anılmayı hak ediyor. Gerçekten de bu kanala büyük ölçüde dayanmadan çağdaş psikodinamik terapiyi hayal etmek zor. Bununla birlikte, bu terim geçen yüzyılda ağır teorik ve teknik değişikliklere uğradığından terminolojide karışıklık meydana gelebilir (Sharpless & Barber, 2015).
Freud’un orijinal konsepti oldukça dardı: bir terapistin hastaya aktarımı. Bu arzu edilen bir durum değildi ve tedavi için tehlikeli olarak görülüyordu. Daha sonra karşı aktarımın kapsamı, “psikanalistin tedavi durumundaki hastaya verdiği toplam duygusal tepkiyi” içerecek şekilde genişletildi (Kernberg, 1965, s. 38).
Terapistler müdahalelere yol göstermesi için hastalara verdikleri tepkileri daha sistematik bir şekilde kullanmaya başladıkça, bu bütüncül karşıaktarım anlayışı psikodinamik terapinin anbean uygulamasını derinden etkiledi. Bu nedenle, bir terapistin öznel sıkılma, rahatsızlık, öfke veya belirli bir şekilde hareket etmeye (yani, sahneleme) yönelik herhangi bir gizli “çekim” duyguları, değerli klinik bilgiler aktarabilir. (örn., Cabaniss, Cherry, Douglas, & Schwartz, 2011). Açık olmak gerekirse, karşıaktarım tepkileri en çok terapistler kendilerini iyi anladıklarında faydalıdır. Hastaya (örneğin, daha önce tanımlanan terapist ve onun somatize edici hastası) karşı kendine has, benzersiz bir tepki ile hastanın yakın çevresindeki hemen hemen herkesin vereceği bir tepki arasında ayrım yapabilmek çok önemlidir.11 Benzer şekilde, hastadan kaynaklanabilecek herhangi bir tehdit duygusuna dikkat etmek çok önemlidir. Bu “içgüdüsel” tepkiler evrimsel olarak adaptiftir ve muhtemelen bir nedeni vardır (yani, bedensel zarardan kaçınmanıza yardımcı olmak için).
Uygun psikodinamik dinleme, terapistin hastalarının iç dünyalarına duygusal olarak bağlı bir katılımcı ve aynı zamanda onların birçok incelikli ve nüanslı iletişimlerinin keskin bir gözlemcisi olabileceğini varsayar. Bazıları, katılımcı ve gözlemci duruşunu yanlış bir ikileme olarak gördü çünkü paylaşılan bir kişilerarası alanın, her ikisinin/hiçbirinin seans sırasında oluşturulduğu düşünülüyor (Sullivan, 1953; ayrıca bkz. Stolorow, Brandschaft, & Atwood, 1995). Bunu yanlış olarak görmek için hiçbir nedenim yok. Ne olursa olsun, iki yapı gerçekten ayrıştırılamasa bile, dikkate alınması gereken yararlı ayrımlar olabilir. En azından, herhangi bir seans boyunca kayda değer vurgu kaymaları vardır (örneğin, bir anda duygusal olarak meşgul olurken başka bir anda hastanın alışılmadık bir konuşma tarzıyla meşgul olduğunu bulmak).
NOTLAR
1. Sessizlik bir anlamda aktarım alevini körükler.
2. Sessizlik, terapistin terapötik olmayan tepkileri dışa vurması için bir araç olarak kullanılmamalıdır. Örneğin, birinden “sessiz muamele” görmeye hepimiz aşinayız. Öfkenin bu pasif ifadesinin psikoterapide yeri yoktur. Benzer şekilde sessizlik hasta üzerinde üstünlük ya da güç aktarma aracı olarak da kullanılabilir (Heller, 1985).
3. Bazı borderline hastalarda durum böyle olmayabilir. Bu gibi durumlarda, seansın sonuna çok yakın yeni materyalleri açmayarak veya dönüşümlü olarak rahatsız edici çağrışım zincirlerini kapatarak seanstan “dış dünyaya” geçiş için daha fazla zaman tanımak akıllıca olacaktır.
4. Aslında, Strachey’nin Freud çevirisi bu karışıklığa katkıda bulundu. Freud, Almanca Einfall terimlerini veya kelimenin tam anlamıyla “istila”yı ve bağlantıyı belirten Assoziation’ı kullandı. Thomä ve Kächele’nin (1992) belirttiği gibi, Einfall, salt bağlantı yerine kendiliğinden ortaya çıkan (yaratıcı bir niteliğe sahip) bir fikri ima eder. Bunlar, İngilizce çevirilerimizde bozuldu, ancak “serbest çağrışım”ı daha geniş anlamda ele almanın faydası görülebilir.
5. Thomä ve Kächele (1992), hastanın serbest çağrışım talimatlarının, bırakın bilinçdışı olanları, bilinçli dirençleri bile ortadan kaldırmadığını akıllıca not ettiler.
6. Bu aynı zamanda psişik determinizm ve üstbelirleme (overdetermination) ile de uyumludur (bkz. Bölüm 4).
7. Öğrencilerime, arkadaşları veya akrabaları üzerinde psikodinamik dinleme yapmamalarını tavsiye ederim. Garip anlar yaratma olasılığının yanı sıra, önceden var olan bir ilişki, uygun şekilde perhiz ve tarafsız olma becerisini engeller (bkz. Bölüm 9).
8. Diğerlerinin yanı sıra Gadamer (1975) ve Bernstein, (1983), önyargıların/peşin hükümlerin kötü bir şey olmak şöyle dursun, aslında paylaşılan anlayışa açılan kapılar olduğunu öne sürerler. Ancak bu, yalnızca onlara karşı kör olmayıp, aynı önyargıları paylaşmayabilecek başkalarının dünyasına açılan pencereler olarak kullanırsak olur. Birlikte etkileşim yoluyla, genişletilmiş bir ortak anlayış alanı (yani, bir “ufukların kaynaşması”) yaratılır. Bu anlamda ön yargılar hem hastalarımız hakkında daha fazla bilgi sahibi olmamızı hem de empati kurmamızı sağlar.
9. Birkaç yüzleştirme (bkz. Bölüm 12) hastanın sahtekârlığıyla başa çıkmak için yararlı olabilir.
10. Dışa vurma ile (act out) ilgili ek tartışmalar için bkz. McWilliams (2011) ve Yeomans ve diğerleri. (2015).
11. Terapistin benzer tepkiler veren diğer insanların hasta hakkındaki bilgileri hatırlaması ve bunları hastanın dikkatine sunması genellikle yararlıdır. Bu, terapistin karşı aktarım tepkilerini aşırı derecede kendi kendine ifşa etmesinin önüne geçilmesine yardımcı olur.
Kaynak
Okuduğunuz metin, Psychodynamic Therapy Techniques: A Guide to Expressive and Supportive Interventions kitabının sekizinci bölümünün çevirisidir.