Modern tıbbın tarihi Hipokrat’a kadar uzansa da, insanların sağlıklarının güvencesini tıpta aramaya başlaması ve tıbbın gündelik yaşamın vazgeçilmez bir parçası haline gelmesi ancak yirminci yüzyılda mümkün olmuştur. On dokuzuncu yüzyılda bilim ve teknolojide elde edilen başarılar meyvelerini yirminci yüzyılda vermeye başlamış ve tıp toplum içinde büyük bir prestij kazanmıştır. Buna paralel olarak toplum içinde tıbbi hizmetlere olan talebin artmasıyla birlikte bu hizmetlere “erişim” toplumsal bir sorun haline gelmiştir.
SAĞLIK HİZMETİNE ERİŞİM SAĞLIĞI GÜVENCEYE ALABİLİR Mİ?
Yirminci yüzyılın başlarında sağlık sorunu olan insanların hekimlere ve sağlık kurumlarına erişiminin önünde iki büyük engel vardır: tıbbi hizmetlerin bedeli ve tıbbi hizmetlerin ülke içinde eşitsiz dağılımı. Tıbbi hizmetler doğası gereği pahalıdır ve özellikle toplumların yoksul kesimlerinin bu hizmetlerin bedelini ödeme gücü yoktur. Diğer yandan tıbbi hizmetler yine doğası gereği büyük merkezlerde yoğunlaşmıştır ve özellikle kırsal kesimlerde yaşayanlar hizmetlerden yararlanamamaktadır.
Dünyanın farklı coğrafyalarında bu sorunlara farklı çözümler üretilmeye çalışılmıştır. İşçi sınıfının bilinçli ve örgütlü olduğu coğrafyalarda (batı Avrupa) devletler sağlık hizmetlerini “kamusal” hizmetler olarak örgütlemeye zorlanmış ve bu alanda önemli kazanımlar elde edilmiştir. Başta Almanya olmak üzere batı Avrupa ülkelerinde kamusal sigorta sistemleri tıbbi hizmetlere erişim önündeki maddi engeli işçi sınıfının büyük bir bölümü için ortadan kaldırmıştır, fakat bu ülkelerin kırsal kesimlerinde yaşayanlar için sorun uzun süre devam etmiştir. İşçi sınıfının yeterince bilinçli ve örgütlü olmadığı coğrafyalarda ise tıbbi hizmetler daha çok özel sektör tarafından ödeme gücü olanlar için örgütlenmiştir.
Yirminci yüzyılda bütün yurttaşları için sağlık hizmetlerine erişim sorununu çözen ilk ülke Sovyetler Birliği olmuştur. 1917 Devrimi sağlık hizmetlerini sosyalleştirmiş ve sağlık hizmetlerinin finansmanı genel bütçeden karşılanarak, devlet hizmeti olarak ülke genelinde yaygınlaştırılmıştır. 1930’lu yıllarda dünya üzerinde, yaşadığı ülkenin neresinde ikamet ederse etsin bir hekime veya sağlık kurumuna erişmek isteyen birinin bu amacına maddi bir kaygı duymadan ve yaşadığı yerden ulaşabildiği tek ülke Sovyetler Birliği’dir.
İkinci Paylaşım Savaşı’nda faşizme karşı Sovyetler Birliği ile müttefik olan ülkelerin askerleri, cephede yan yana çarpıştıkları Sovyet askerlerinden bu ülkedeki çalışma ve yaşam koşullarını öğrenme şansına sahip olmuşlardır. İngiltere’de savaşın bitiminde İşçi Partisi hükumete geldiğinde “işçilerinin SSCB emekçilerini örnek alarak ayaklanmasını önlemeye dayalı genel stratejisi çerçevesinde temel ilke olarak herkese eşit ve parasız sağlık hizmetini, yerinde sunmayı” kararlaştırmıştır (1). Daha sonra bu model yine işçi sınıfının bilinçli ve örgütlü olduğu coğrafyalarda yaygınlaşmaya başlamıştır.
SOSYALİZMİN SAĞLADIĞI SAĞLIK GÜVENCESİ KAPİTALİZMDE SAĞLANAMIYOR
İngiltere’de sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engellerin kaldırıldığı 1948 yılından sonra toplum sağlığında önemli iyileşmeler gerçekleşmiştir. Fakat 1970’li yıllara gelindiğinde İngiltere’nin sağlık göstergelerinde bazı ülkelere kıyasla yeterli iyileşmeler sağlanamadığı görülmeye başlamıştır. Bu durumun nedenlerini araştırmak üzere 1977 yılında Sir Douglas Black başkanlığında sağlıkta eşitsizlikleri araştırmak üzere bir çalışma grubu oluşturulmuştur.
Çalışma grubu, hazırladığı raporu (Black Raporu olarak da bilinir) 1980 yılında tamamlayarak, kamuoyuna sunduğunda büyük bir şok etkisi yaratmıştır. Raporun giriş bölümünde, 1948 sonrasında sağlık alanında sağlanan başarıların sağlıkta eşitsizlikleri azaltmadığı belirtilmekte, örneğin 1970’lerde yoksullarda ölüm hızlarının, tüberküloz için 10, bronşit için 5, akciğer ve mide kanseri için 3 kat fazla olduğu, dahası bu eşitsizliklerin “doğumdan” itibaren başladığını, yoksul ailelere doğan bebeklerde ölüm hızının 5 kat yüksek olduğu ifade edilmektedir.
Raporun, halkın sosyalleştirilmiş sağlık hizmetlerinden yararlanma düzeylerini incelediği dördüncü bölümde ise sonuçlar oldukça çarpıcıdır. Sosyalleştirme uygulaması, sağlık hizmetlerine ulaşmakta fırsat eşitliği sağlayamamıştır. Bu durum en çok, koruyucu sağlık hizmetlerinden yararlanma oranlarında gözlenmektedir. Veriler, toplumsal hiyerarşide en altta yer alan ve koruyucu hizmetlere en çok gereksinim duyanların, bu hizmetlerden, bu hizmetlere görece daha az gereksinimi olan üst tabakalardakilerden daha az yararlanabildiklerini göstermektedir (2).
Rapor tıp çevrelerinde tam bir hayal kırıklığı yaratmıştır. Sovyetler Birliği’nde ve diğer sosyalist ülkelerde sağlık hizmetlerine erişimin önündeki engellerin kaldırılmasıyla sağlıkta eşitsizliklerin giderilmesinde elde edilen başarı İngiltere’de tekrarlanamamıştır. O halde sorunun sağlık hizmetlerine “erişim” dışında bileşenleri de olmalıdır. Acaba sosyalist ülkelerde sağlık hizmetleri önündeki engellerin kaldırılmasından başka neler yapılmıştır?
REFORMİZM SORUNLARA ÇÖZÜM OLAMIYOR
İngiltere’de (ve Türkiye dahil bir dizi kapitalist ülkede) sağlık hizmetleri sosyalleştirilmiş fakat sağlıkta eşitsizliklerin asıl kaynağı olan “toplumsal eşitsizliklere” dokunulmamıştır. Oysa Sovyetler Birliği’nde ve diğer sosyalist ülkelerde kurulan yeni düzen, toplumsal eşitsizliklere son veren “eşitlikçi” bir düzendir. Bu düzende insanlar yalnızca sağlıkta değil, yaşamın bütün alanlarında kaynaklara “eşit” olarak ulaşabilmekte, bu nedenle sosyalist toplumlarda kapitalist toplumlara özgü sınıfsal ayrıcalıklar en alt düzeye inmektedir. Black Raporu bu gerçeği fark ederek İngiltere hükumetine, sağlıkta eşitlik sağlanabilmesi için toplumun yoksul kesimlerinin maddi yaşam koşullarını iyileştirmesini tavsiye etmiştir.
Kuşkusuz Black Raporu’nun önerisi devrimci olmaktan çok “reformist” bir öneridir. Rapor sorunun asıl kaynağı olan “yoksulluğun” ortadan kaldırılması yerine, yoksulların çalışma ve yaşam koşullarının iyileştirilmesini önermektedir. Elbette bu önerinin gerekleri yerine getirildiğinde sağlıkta eşitsizlikler bir ölçüde giderilebilir fakat sorunun asıl kaynağı kurutulamayacağı için eşitsizlikler var olmayı sürdürecektir. Bunun en iyi örneği kapitalizmin “cenneti” olarak görülen İsveç’tir.
KAPİTALİST 'CENNETİN' SIRRI
Birçoklarının kapitalist bir “cennet” olarak tanımladığı İsveç, aslında oldukça eşitsiz bir toplumdur. İsveç’te eşitsizliğin üzeri “transfer harcamalarıyla” örtülmektedir. Transfer harcamaları, ödenen vergilerin daha sonra sosyal refah ve sağlık harcamaları olarak yeniden dağıtılmasıdır. İsveç toplumunda bireylerin vergilendirilmemiş gelirleri arasında büyük uçurumlar vardır. Bu uçurum gelirler vergilendirilerek azaltılmakta, çok kazanandan az kazanana yapılan transferlerle, diğer kapitalist ülkelere göre daha “eşitlikçi” bir görünüm elde edilmektedir.
Bu telafi mekanizmasını bir örnekle açıklamak gerekirse, diğer zengin kapitalist ülkelerde sosyal harcamalar toplam harcamaların yüzde 20’sini oluştururken, İsveç’te bu oran yüzde 30 civarındadır. Yani İsveç diğer zengin ülkelerin (hatta kendisinden daha zengin ülkelerin) yaptığı sosyal harcamaların yarısı kadar daha fazla sosyal harcama yapmaktadır. Böylece ülkedeki yoksulluk “görünmez” kılınmaktadır.
Bu durumu daha iyi anlamak için daha detaya girmek gerekiyor. Ülkelerin vergilendirme “öncesi” yoksulluk rakamları karşılaştırıldığında, yoksulluk oranı ABD’de yüzde 23 ve İngiltere’de 28,8 iken, İsveç’te de yoksulluğun yüzde 28,3 ile bu ülkelerden geri kalmadığı görülmektedir. Fakat ABD ve İngiltere sosyal harcamalarda İsveç’e göre çok daha “cimri” olduğundan, transferlerden sonra yoksulluk oranı ABD’de yüzde 18,6’ye ve İngiltere’de yüzde 16,4’de düşerken, İsveç’te yüzde 3,3’e düşmektedir (3).
Özetlemek gerekirse İsveç de, diğer kapitalist ülkeler gibi toplumsal eşitsizlikleri ortadan kaldırmamaktadır. Yoksullar yine yoksul kalmaya devam etmektedir. İsveç yoksulların yoksulluklarını gizlemeyi, yoksullara ABD ve İngiltere’ye göre çok daha fazla kaynak aktararak başarmaktadır. ABD ve İngiltere’de de sosyal harcamalar yüzde 30 düzeyine çıksa, bu ülkelerde de yoksulluk oranı İsveç düzeyine inebilir (hatta İngiltere’de daha da aşağı inebilir ve İngiltere İsveç’ten “cennet” unvanını alabilir).
Şüphesiz İsveç’in diğer ülkelere göre sosyal harcamalarda daha “cömert” olmasının, bu ülkedeki işçi sınıfının bilinç ve örgütlülük düzeyi ile doğrudan ilişkisi vardır. Günümüzde İsveç (ve diğer İskandinav ülkeleri) kapitalist dünyadaki en yüksek sendikalaşma oranlarına sahiptir. 2010 rakamlarıyla İsveç’te işçiler arasında bir sendikaya üye olanların oranı yüzde 65,8’dir. 2013 rakamlarıyla yarım zamanlı çalışanlar hariç tutulduğunda sendikalaşma oranı yüzde 70’e çıkmaktadır. Gerçi bu oran İsveç’te de neoliberal saldırılarla bir ölçüde gerilemiştir, fakat yine de İngiltere (yüzde 28) ve ABD (yüzde 12) ile kıyaslandığında çok yüksek durmaktadır.
SAĞLIĞIN GARANTİSİ İŞÇİ SINIFININ MÜCADELESİ
Sağlıktaki eşitsizlikleri giderebilmek için önerilen reformlar yukarıda da belirtildiği gibi gerçek sorunu ortadan kaldırmamakta, fakat reformların uygulandığı ülkelerdeki işçi sınıfının bilinç ve örgütlülük düzeyine göre kısmi iyileştirmeler sağlayabilmektedir. Kapitalizmin “cenneti” dahi herhangi bir sosyalist ülkeyle kıyaslandığında (tarihte veya günümüzde) sağlıkta eşitliği sağlamaktan çok uzaktır. Bu durum kendisini İsveç toplumunda başta doğuştan yaşam beklentisi olmak üzere bir dizi sağlık göstergesinde toplumun değişik kesimleri arasındaki farklılıklarda açıkça göstermektedir.
Sağlıkta eşitsizlikleri gidermekte sağlık hizmetlerinin önündeki engelleri kaldırmanın, daha çok sayıda hekim yetiştirmenin, daha fazla hastane açmanın da bir yere kadar etkisi olabilir. Ancak bu tedbirlerin başarısı, bunların toplumsal eşitsizlikleri yaratan diğer koşulları ortadan kaldıracak tedbirlerin alınmasına bağlıdır. Kuşkusuz bunların başında toplumsal eşitsizliklerin anası olan üretim araçları üzerindeki özel mülkiyet gelmektedir. Üretim araçları üzerinde özel mülkiyetin kaldırılmasıyla birlikte, toplum içinde bireylerin kaynaklara “eşit” olarak erişebilmeleri sağlanacak, bunun da sağlık üzerinde doğrudan etkileri olacaktır.
Üretim araçlarının toplumsallaştırılacağı güne kadar daha sağlıklı bir yaşam için yapılması gerekenler de şöyle sıralanabilir:
Dipnotlar
1. Aksakoğlu, G. ve Giray, H. (2006). Birleşik Krallık’ta Ulusal Sağlık Hizmetinin Öyküsü. Toplum ve Hekim, 21: 335 – 343.
2. Black, D., Morris, J. N., Smith, C. ve Townsend. P. (1980). Inequalities in Health: Report of a Research Working Group. London: Department of Health and Social Security.
3. Bryant, T. ve Raphael, D. (2005). Politics, Public Policy and Population Health in the United Kingdom. Politics of Health Group, UK Health Watch 2005. The Experience of Health in an Unequal Society içinde S: 15 – 22.