Kronik Total Oklüzyon Perkütan Koroner Girişim Antegrad Tel Geçirilmesi :
Antegrad tel geçirilmesi, en basit ve en yaygın kullanılan kronik total oklüzyon (KTO) geçiş tekniğidir. KTO müdahalelerinin en az %50'si antegrad tel geçiş tekniği kullanılarak başarılı bir şekilde yeniden kanalize edilmektedir. Bu tekniğe aşinalık ve güven, diğer tüm KTO perkütan koroner girişim (PCI) tekniklerinin (antegrad diseksiyon/yeniden giriş ve retrograd) öğrenilmesi ile inşa edilir. Tel geçişi, kısa oklüzyonlar (yani, <20 mm uzunluk), daha uzun ancak düz segmentlerin tıkanıklıkları ve / veya içden geçen bir mikrokanaldan şüphelenilen yerlerde ve belirli tıkayıcı stent içi restenoz vakalarında yararlı olabilir.
Adım 1 Kılavuz Tel Desteği için Mikrokateter veya Tel Üstü Balon Seçme
Hedef
KTO geçişine yardımcı olma olasılığı en yüksek ekipmanı seçin.
Nasıl?
Tüm KTO'larda antegrad geçişi için bir mikrokateter veya tel üstü balon kullanılmalıdır (yani, KTO geçişi desteklenmeyen kılavuz tellerle denenmemelidir) çünkü böyle bir sistem:
a. Tel delme ihtimalini arttırır .
b. Tel pozisyonunu kaybetmeden tel ucunun yeniden şekillenmesini sağlar.
c. Tel değişimini kolaylaştırır.
d. Paralel tel tekniğini kullanırken tellerin bükülmesini önler.
Mikrokateter çoğu operatör tarafından tercih edilir, çünkü:
a. Mikrokateter ucu yerin doğru bir şekilde değerlendirilmesini sağlar (çünkü mikrokateterde işaret uçta bulunurken, 1.20-1.50 mm'lik balonlarda işaretleyici orta şaftta bulunur ve uç anjiyografik olarak görünmez).
b. Bükülmeye karşı daha dayanıklıdır.
Bu avantajlar özellikle kıvrık damarlarda veya zayıf kılavuz kateter desteği durumlarında önemlidir, çünkü tel balonla desteklenir ise:
a. Tel çıkarılırken bükülmeye eğilimlidirl, güvenilir tel değişimlerini engellerler.
b. Tel örgü eksikliği nedeniyle daha az destek sağlar.
c. Proksimal damar yaralanmasına neden olma olasılığı daha yüksektir.
Adım 2 Kronik Toplam Tıkanıklığa Ulaşma
Amaç
Proksimal KTO başlangıcı bir kılavuz tel ve mikrokateter/balon destekli tel ilerletilmesidir.
Nasıl?
KTO proksimal başlangıcı ostial veya çok proksimal olmadığı sürece, günlük kılavuz bir tel ilerletilmeli, üstünden bu bölgeye bir mikrokateter, tel üstü balon veya CrossBoss kateteri ilerletilmelidir. Yüksek itme gücüne ve konik uçlara sahip KTO telleri, KTO proksimal kısmına ulaşmak için proksimal damarı geçmede kullanılmamalıdır, çünkü:
a. Özellikle yaygın hastalıklı damarlarda damar yaralanmasına neden olabilirler.
b. KTO'ya ulaşmak için gereken tel bükümü genellikle CTO'ya girerken ve geçerken kullanılan tel kıvrımından farklıdır (çok daha büyük veya çok daha küçük).
KTO proksimal kapağına ulaşmak için yumuşak uçlu, günlük kılavuz teli, ardından mikrokateter veya tel üstü destek için balon kullanılmalıdır.
Kılavuz tel daha sonra mikrokateter veya tel üstü balon yoluyla KTO geçiş kılavuz teli ile değiştirilir.
Günlük kılavuz teli çıkardıktan sonra, mikrokateter yoluyla kontrast enjeksiyonu bazen proksimal kapağın yerini ve özelliklerini netleştirmek için yararlı olabilir.
Adım 3 Kronik Total Tıkanıklık Geçişi için Uygun Bir Kılavuz Tel Seçme
Amaç
Antegrad CTO geçişi için en uygun kılavuz teli seçin.
Nasıl?
CTO geçişi için birkaç koroner kılavuz tel mevcut olsa da, basitleştirilmiş bir seçim ve eskalasyon şeması tercih edilir.
Konik, polimer kaplı bir tel (Fielder XT, Fielder XT-A veya Fighter gibi) genellikle bir mikrokanalı izlemek için kullanılır (bazen kanal görünmez). İlerleme kaydedilmiyor ise bu girişim kısa olmalıdır. Eğer bu tel geçemezse ve KTO seyri iyi anlaşılır nitelikte ise (özellikle CTO kısaysa), sert, konik bir kılavuz tel (Gaia 2. gibi) tercih edilir. KTO'nun seyri belirsizse, sert, polimer kaplı bir kılavuz tel (Pilot 200 gibi) veya kompozit bir çekirdek olan,orta sert, konik olmayan bir kılavuz tel (Ultimate Bros 3 gibi) tercih edilir, çünkü bu tellerin damardan dışarı çıkmadan damar yapısında ilerleme olasılığı daha yüksektir.
4. Adım Kılavuz Tel Ucu Şekillendirme
Amaç
Başarılı CTO geçişi olasılığını en üst düzeye çıkarmak için tel ucunu şekillendirin.
Nasıl?
CTO geçişi için küçük (1 mm uzunluğunda, 30-45 derece) bir distal kıvrım tercih edilir, çünkü:
a. Kılavuz telin darlık kapsülü içine nüfuz etme kapasitesini arttırır.
b. Mikrokanallara girişi kolaylaştırır.
c. Damar yapısı dışına veya tıkanma içinde ortaya çıkan dallara sapma olasılığını azaltır.
d. Normalde daha büyük dönemeçleri düzleştirir, KTO segmentinde dar alanlarda daha kolay yönlendirilir.
Böyle küçük bir bükme oluşturmak, için gündelik kılavuz tellerde yaygın olarak yapıldığı gibi, introducer (künt uçlu) yan tarafını kullanmak yerine, kılavuz teli intraducerdan (künt uçlu) geçirip bükmek daha mantıklı olacaktır.
a. Kılavuz tel, introducerdan (künt uçlu)u yaklaşık 1 mm çıkıntı yapacak şekilde geçirilir.
b. Kılavuz tel ucu 30-45 derece bükülür (bazen operatörün eldivenini delebildikleri için Confianza Pro 12 kılavuz teli gibi çok sert kılavuz tellerin ucunu bükmek için bir şırınga kullanılır).
c. Optimum şekillendirmeyi doğrulamak için kılavuz tel ucu incelenir.
d. Kılavuz tel intraducerdan (künt uçlu) çekilir ve mikrokateter veya tel üstü balona ilerletilir (potansiyel uç hasarını veya deformasyonunu önlemek için şekilli kılavuz telleri bir künt uçlu kılavuz veya sheet kılavuzu) kullanarak bir mikrokateterin içine yerleştirmek en iyisidir).
Kompozit çekirdek telleri şekillendirirken özel dikkat gösterilmelidir, çünkü bükülmeleri çok keskinleşirse, düzeltmek zordur ve manipulasyonlar uca zarar verebilir. Buna karşılık, polimer ceketli kılavuz teller şekillendirmeye karşı biraz dirençlidir ve manipülasyonlar sırasında düzleşmeye eğilimlidir.
Adım 5 Kılavuz Teli İlerletme: Delme vs Sondaj vs Kayma
Amaç
Hedefi KTO'da distal gerçek lümene geçmek.
Nasıl?
Geleneksel olarak, hem KTO dışı hem de KTO lezyonları için kayma ve sondajlama(sliding ve drilling) ve özellikle KTO lezyonları için kullanılan delme (penetrasyon) olmak üzere üç kılavuz tel işleme tekniği tanımlanmıştır.
1. Kayma (sliding) genellikle KTO geçişinde ilk adımdır ve KTO içindeki mikro kanalları izlemeyi amaçlayan konik, polimer ceketli bir kılavuz telin (Fielder XT veya Fighter telleri gibi) ileri hareketinden oluşur. Tel, nazik uç dönüşü ve problama (yani, kontrollü bir delme hareketi) ile ilerletilir. Bu teller dokunsal olarak sınırlı direnç hissi geri bildirim sağlar, bu nedenle tel gidişatının görsel olarak değerlendirilmesi önemlidir. Ucun belirgin bir şekilde sapmasından kaçınılmalıdır, çünkü subintimal tel girişine yol açabilir. Tel birkaç dakika içinde ilerleyemezse kılavuz tel değiştirilmeli ve başka bir ilerleme tekniği denenmelidir.
2. Sonaj (drilling) kılavuz telin her iki yönde de kontrollü dönüşünden oluşur. Rotasyon her yönde <90 derece ile sınırlandırılmalıdır. Genellikle orta uç sertliğine (3-6 g) sahip kılavuz teller kullanılır (Gaia ve Ultimate 3 kılavuz teller gibi), ardından daha sert tellere yükseltme (daha sert teller daha az direnç hissi ile dokunsal geri bildirim sağlar) seçeneği vardır. Küçük bir uç kıvrımı, bu teknikte büyük bir subintimal alanın yaratılmasını önlemek için çok önemlidir. Polimer ceketli olmayan teller, daha iyi direnç hissi ile dokunsal geri bildirimleri nedeniyle bu yöntem için ilk tercih olarak (Ultimate 3 g veya Miracle 6 g gibi).
3. Delme (penetrasyon), genellikle sert (Gaia 2. veya 3., Miracle 12, Hornet 14 veya Confianza Pro 12 gibi) kılavuz tel kullanarak, kasıtlı olarak teli iterek kılavuz tel ilerlemesinden oluşur. Kılavuz tel, oklüzyona nüfuz etmek için bir iğne olarak kullanılır. Bu teknik, kalsifiye, nüfuz etmesi zor, proksimal sert kapaklı lezyonlar için kullanılır.
KTO'yu geçmek üç adıma ayrılabilir.
1. Proksimal kapağı geçmek. Proksimal kapak ağır kireçli ise, proksimal kapağı delmek ve oklüzyona kılavuz tel girişini sağlamak için Confianza Pro 12, Hornet 14, Stingray veya Astato 20 kılavuz teli gibi oldukça güçlü nüfuz eden bir tel gerekebilir. Bu genellikle kılavuz tel desteğini artırmak için tekniklerin eşzamanlı kullanımı ile yapılır.
2. Tıkanıklıkta gezinme. Proksimal kapağı mikrokateter ile geçtikten sonra, başlangıçtaki yüksek sertlikli nüfuz eden kılavuz tel, tıkanmış segmenti izlemek için daha yumuşak bir kılavuz tel ile değiştirilir (arttırma-azaltma).Sert tel olarak Ultimate 3 ve Gaia serisi gibi kompozit çekirdekli kılavuz tellerin yanı sıra Fielder XT, Fighter veya Pilot 200 gibi polimer ceketli teller sıklıkla kullanılır.
3. Lümenin içine distal giriş. Mikrokateter distal kapağa yakın bir yerde ilerletilmiştir ve teli distal gerçek lümene doğru yönlendirmek için oldukça yönlendirilebilir bir kılavuz tel (Gaia serisi gibi) kullanılır. Bazen, distal kapak kalsifiye olmuşsa ve penetrasyona karşı dirençliyse daha sert kılavuz tellerin (Confianza Pro 12 gibi) kullanılması gerekebilir. Kontralateral enjeksiyon, kılavuz telin gerçek veya yanlış bir lümene girip girmediğini belirlemek için erken dönemde kullanılmalıdır.
Tel İlerleme İpuçları ve Püf Noktaları
1. Kılavuz telin nüfuz etme kapasitesini arttırmak için geçiş girişimleri sırasında kılavuz teli desteklemek için bir mikrokateter veya tel üstü balon kullanılmalıdır. Böylece kılavuz teli yeniden şekillendirme ve değişimlerine işlemleri hızlıca yapıla bilir. Mikrokateter, telin ucuna mümkün olduğunca yakın olmalı, ancak telin yönünü etkileyecek hale getirmemek için çok yakın olmamalıdır. Bir tel ile önemli ilerleme kaydedildiğinde ve operatör telin damarın içinde olduğundan emin olduğunda, kazanılan zemini korumak ve tel ucu delme kuvvetini en üst düzeye çıkarmak için mikrokateter tel ucuna mümkün olduğunca yakın ilerletilmelidir.
2. Esneklik önemlidir: Birkaç dakika içinde ilerleme kaydedilmezse, tel ve tel ilerleme stratejisi değiştirilmelidir.
3. Değişik ortogonal görüntü açıları ile telin yerini doğrulamak özellikle kuvvet ile delme yapılan darlıklarda önemlidir. Damar duvarı kalsifikasyonları, damar rotasını ve kılavuz tel yerini belirlemede yardımcı olabilir.
4. Tıkalı damarın kireçlenmemiş, uzun lezyonları ve/veya kıvrımlılığı durumunda, Koroner BT görüntülerinin açılara göre hesaplanması ve tel ilerlemesi sırasında skopi ile ile aynı açıda gösterilmesi ile seyir belirlenebilir.
Adım 6 Tel Konumu Belirle
Amaç
Geçiş denemelerinden sonra kılavuz tel konumunu belirleyin. Perforasyonu önlemek için mikrokateter veya balon ilerlemesine geçmeden önce kılavuz tel seyrini anlamak çok önemlidir.
Nasıl?
Kılavuz tel lezyondan ilerledikten sonra üç olası sonuç vardır:
a. Distal gerçek lümene geçmek.
b. Subintimal alana geçmek.
c. Damar yapısından dışarı çıkış (tel ile delinme).
Kılavuz Tel Konumu Nasıl Belirlenebilir?
1. Kontralateral enjeksiyon, kollateraller öncelikle kontralateral koroner arterden ortaya çıktığında en iyi yöntemdir. İki ortogonal açıdan görüş elde etmek çok önemlidir.
2. Distal kapağı geçerken tel ucunun ani, kendiliğinden serbestleşmesi veya proksimal uç hareketi, distal gerçek lümen tel pozisyonunun elde edildiğine dair önemli bir ipucu verir. Bununla birlikte, kuvvetlice hareket ettirildiğinde veya döndürüldüğünde, sert teller gerçek bir lümen pozisyonunu simüle etmek için yeterli subintimal alan yaratacaktır.
3. Günlük normal kılavuz teli ile distale geçiş; operatör kılavuz telin damar yapısı içinde olduğundan eminse, günlük bir kılavuz teli ile değiştirilen KTO geçiş kılavuz teli üzerinde bir mikrokateter ilerletilir. Günlük bir kılavuz telinin kolay ilerlemesi, özellikle yan dallar kasıtlı olarak seçilebiliyorsa, gerçek lümen pozisyonunda olduğumuzu bize düşündürür. Sarmal bir yay gibi gözüken günlük kılavuz tel kendi üzerine sarılır veya prolabe olur is eve kolay geçmez ise subintimal seyirde olduğumuzu bize düşündürür.
4. Mikrokateter yoluyla aspirasyon: kan geri dönüşü distal gerçek lümen geçişini düşündürür; Bununla birlikte, subintimal hematom oluşumu da kan geri dönüşü ile sonuçlanabilir. Aspirasyon, subintimal hematomun boyutunu azaltmaya yardımcı olabilir.
5. Diğer iki yöntem kullanılabilir, ancak her ikisi de yetersiz ve her ikisi de operatörün kılavuz telin damar mimarisinin dışında olmadığından emin olmasını gerektirir (çift enjeksiyona dayanarak):
a. İntravasküler ultrason, ancak IVUS kateterini subintimal boşluğa ilerletmek diseksiyonu uzatabilir ve tel yeniden giriş girişimlerini engelleyebilir.
b.Mikrokateter veya tel üstü balon yoluyla kontrast enjeksiyonu. Bu manevra, mikrokateter subintimal alanda bulunuyorsa lekelenmeye neden olur, bu nedenle kullanımı önerilmez).
Tel Pozisyonunu Değerlendirme: İpuçları ve Püf Noktaları!
1. KTO geçişi sırasında, telin anjiyografiye veya telin davranışına dayanarak damar yapısı dışında olduğundan şüpheleniliyorsa, ekipman asla kılavuz tel üzerinden ilerletilmemelidir. Küçük tel delikleri iyi tolere edilir, ancak kateter perforasyonu felaket olabilir.
2. Kılavuz tel ucunun konumu, distal darlık kapağı 2-3 mm proksimal ulaştığında kontrol edilmelidir. Kılavuz telin, iki ortogonal pozisyon görünümünde distal gerçek lümende olduğu doğrulanana kadar tel daha fazla ilerletilmemelidir (subintimal kılavuz tel girişi olasılığını azaltmak için).
3. İpsilateral kollateral kaynağı var ise, seçici kontrast enjeksiyonu için donör dalına bir mikrokateter ilerletip kontrast ile görüntüleme, antegrad hidrolik diseksiyon riski çok düşük olan yararlı ve güvenli bir yöntemdir.
İpsilateral bir balon yerleştirilen tel üstü bir balon (ok) yoluyla kontrast enjeksiyonu, kronik total tıkanıklık geçişini doğrular.
Adım 7a Tel Distal Gerçek Lümen'e Geçer
Amaç
KTO perkütan girişim balon ve stentle sonlandırılır
Nasıl?
1. Mikrokateter/tel üstü balonu distal gerçek lümene ilerletin. KTO'nun bir mikrokateter veya tel üstü balonla geçilir. Geçişde zorlanılır ise proksimal yan dallara çapalama veya kateter uzantıları (guideliner) kullanıla bilir.
2. KTO geçiş kılavuz telini çıkarın ve bir günlük kullanım kılavuz teli ile değiştirin. KTO geçiş tellerinin, ekipman ilerletmek için kullanılması günlük kılavuz tellere kıyasla daha fazla distal damar delinmesine ve diseksiyonuna neden olur. Bazen destekleyici polimer kaplı olmayan bir telin (BHW, Ironman veya Grand Slam gibi) kullanılması, sınırlı kılavuz kateter desteği veya kalsifiye veya kıvrımlı damarlarda ekipman ilerletilmesinde kullanıla bilir.
3. Mikrokateteri çıkarın (ideal olarak tel hareketini ve floroskopi kullanımını en aza indirmek için yakalama tekniğini kullanarak çekilmeli)
Tuzak tekniğinin illüstrasyonu. Kronik total oklüzyon geçildikten ve KTO kılavuz teli bir gündelik tel (A) ile değiştirildikten sonra, mikrokateter (veya tel üstü balon) kılavuz kateterin (B) içine çekilir, yakalama balonu mikrokateter ucuna (C) distal olarak ilerletilir ve mikrokateterin çıkarılmasını sağlamak için şişirilir (D). Yakalama balonu daha sonra söndürülür ve çıkarılır (E), ardından hava embolisini (F) önlemek için kılavuz kateterin geri kanaması yapılır.
4. Standart balon anjiyoplasti ve stent ile devam edin.
Adım 7b Tel Subintimal Boşluğa Girer
Amaç
Distal gerçek lümenin içine girin.
Nasıl?
Kılavuz tel tıkalı damarı geçtiğinde subintimal boşlukta olduğu tespit edilirse, aşağıdaki teknikler kullanılabilir:
a. Subintimal boşluğa bir mikrokateter getirin ve ucunu gerçek distal lümenin iyi görülen bir segmentine bitişik olarak konumlandırın. İyi navigasyon sağlayan bir projeksiyonda, lümene tekrar girmek için yönlendirilmiş delme (penetrasyonu) işlemini kullanın. Subintimal bölümü kontrolsüz bir şekilde genişletmekten kaçının.
b. Subintimal geçiş ve yeniden giriş teknikleri başka bir konu başlığında anlatılacaktır. Açılı bir tel veya diseksiyon kateteri (CrossBoss kateteri), distal gerçek lümene kadar subintimal olarak geçmek için kullanılabilir, bunu tel tabanlı veya cihaz tabanlı (Stingray) yeniden giriş girişimleri takip eder. Bir CrossBoss kateteri, subintimal izi hematom oluşumu riskini en aza indiren kontrollü bir şekilde genişletebilir.
c. Paralel tel teknikleri:
i. Paralel tel
ii. See-Saw
iii. Çift lümenli mikrokateter ile yeniden yönlendirme
Bu üç teknik, orijinal kılavuz telin subintimal alana diğer kılavuz tellerin girmesini önleyeceği varsayımına dayanmaktadır.
Tüm bu tekniklerde ilk kılavuz tel yerinde bırakılır ve orijinal kılavuz telin yanında ilerletilen ikinci bir kılavuz tel ile geçiş denenir. Bu ikinci bir mikrokateter aracılığı ile (seesaw (tahterevalli) tekniği), ikinci bir mikrokateter olmaksızın (paralel tel tekniği) veya çift lümenli bir kateter aracılığıyla yapıla bilir.
Parallel Tel ve See-Saw (tahterevalli) Tekniği
Paralel tel tekniği, CTO PCI için en eski ve en popüler tekniklerden biridir, ancak birçok operatör subintimal diseksiyon / yeniden giriş tekniklerinin önceden kullanılmasını tercih etmektedir. Paralel tel tekniğinde, kılavuz tel içinde bırakıldığı subintimal boşluğa (veya bazen bir yan dala) girdiğinde, mikrokateter çıkarılır ve ikinci bir kılavuz tel, distal gerçek lümene girene kadar mikrokateter üzerindeki ilk tele paralel olarak ilerletilir.
Paralel tel tekniğinde tek bir destek kateteri kullanılırken, testere tekniği olarak adlandırılan paralel tel tekniğinin bir varyasyonunda, her iki kılavuz teli desteklemek için iki mikrokateter (veya tel üstü balonlar) kullanılır.
Alternatif olarak, ikinci kılavuz teli yönlendirmek için TwinPass Tork gibi çift lümenli bir mikrokateter kullanılabilir.
Paralel Tel Tekniği İpuçları ve Püf Noktaları
1. Uzun süreli paralel tel girişimleri, subintimal alanın genişlemesine neden olabilir ve yeniden giriş girişimlerini engelleyebilir. Bu sebeple paralel tel stratejilerini bir çok operator tercih etmemektedir ( Re-entery teknikleri olarak bahsedilen özel bir yeniden giriş sistemi kullanarak yeniden giriş tercih edilir).
2. Çift lümenli bir mikrokateter kullanımı yararlıdır, çünkü (a) ilk kılavuz telin konumunu sabit tutar, (b) ikinci kılavuz tel penetrasyon kapasitesini arttırır, (c) damarı düzeltir ve (d) ikinci kılavuz telin daha kolay yeniden şekillendirilmesini sağlar.
3. Benzer şekilde, iki mikrokateterin (tahteravalli tekniği) kullanılması, ikinci kılavuz telin daha iyi desteklenmesine ve daha kolay yeniden şekillendirilmesine izin verdiği için avantajlıdır.
4. Kontrast ve floroskopi kullanımı paralel tel teknikleriyle azaltılabilir, çünkü ilk kılavuz tel, ikinci kılavuz telin ilerlemesini yönlendiren bir işaretleyici görevi görür.
5. İkinci paralel kılavuz teller olarak en yaygın olarak kullanılan teller, Gaia serisi, Confianza Pro 12 ve Miracle 12 gibi sert ve yüksek oranda torklanabilir teller veya Pilot 200 gibi sert polimer ceketli kılavuz tellerdir. Gaia tel ailesi, mükemmel dönme ve sapma kontrolü avantajına sahiptir ve paralel teknik için ilk tercih edilen ikinci teldir.
6.İkinci kılavuz telin dönüşü, ilk kılavuz telin etrafına sarılma olasılığını en aza indirmek için sınırlandırılmalıdır (yani, tel bükülmemelidir). Bu komplikasyon çift lümenli bir mikrokateter kullanılarak da önlenebilir.
7. İlk kılavuz telin yerinde bırakılması, ikinci kılavuz telin aynı alana girişini engelleyebilse de, bazen ikinci kılavuz tel ilk kılavuz telin yolunu izleyebilir; Bu nedenle, kılavuz telin CTO içinde erken yönlendirilmesi yeni bir yol oluşturmak için önemlidir. İntravasküler ultrasonun proksimal darlık hemen üstünde veya yanındaki bir yan dalda kullanılması, ilk kılavuz telin subintimal mi yoksa gerçek lümende mi olduğunu anlamaya yardımcı olabilir.
8. Her iki kılavuz teli de yeterince görselleştirmek bazen zor olabilir, ancak bu, ilerleme sırasında tam kılavuz tel pozisyonunun anlaşılmasını sağlayan ortogonal anjiyografik görünümlerin kullanılmasıyla kolaylaştırılabilir.
9. Bazen paralel tel tekniklerinde >2 kılavuz teller kullanılabilir, ancak üst üste binme nedeniyle tel görselleştirme zorlaşabilir.
10. Bazen ikinci kılavuz telin ucu, distal gerçek lümeni bulmak için daha dik açı ile bükülmelidir.
11. Paralel tel tekniği, tıkanıklık yeri kıvrımlı ise daha yararlı olabilir, çünkü ilk tel damarı gererek uzatır, eğimi olumlu yönde değiştirir ve ikinci tel ile izlemeyi kolaylaştırır.
Adım 7c Damar Yapısı Dışındaki Kılavuz Tel
Kılavuz tel damar yapısından dışarı çıkarsa (damar adventitia'sı), geri çekilmeli, ardından aynı veya farklı bir kılavuz tel kullanarak tekrar geçiş girişimleri yapılmalıdır. Bir mikrokateter veya başka bir ekipman ilerletilmedi ise tel çıkışının, kılavuz telin küçük kalibresi nedeniyle açık delinme veya tamponada neden olması pek olası değildir. Bazen kılavuz tel bir yan dala girebilir ve damar yapısından çıkmış gibi görünebilir. Bu nedenle, tanısal anjiyografinin dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, koroner anatomiyi ve kılavuz tel pozisyonunu anlamak için kritik öneme sahiptir. Kılavuz telin bir yan dalda olduğu doğrulanırsa, intravasküler ultrason kullanımı ana damarın seyrini netleştirmeye yardımcı olabilir.