8 Tripsinojenin anormal aktivasyon yolu olan Katepsin-B ile tripsine dönüşmesi sonucu olay başlar. Katepsin-B pankreatik asiner hücrelerde bulunur.Tripsin ve kemotripsin başlangıç enzimleridir, onların açığa çıkışı diğer proenzimlerin (proelastaz, prokollejenaz ve fosfolipaz) aktivasyonuyla sonuçlanır.Tripsin endotel ve mast hücrelerinden histamin açığa çıkışı: ödem kanama ve vasoaktif peptid ve kinin üretimiyle sonuçlanan kallikrein sisteminin aktivasyonuna yol açar.Daha sonra ağrı nedeni olduğu düşünülen inflamatuvar yanıt alevlenir.Hipovolemi ve hipotansiyon gelişir.
10 Hafif akut pankreatit (ödematöz): interstisyel ödem, minimal organ disfonksiyonu, soluk ve peripankreatik yağ nekrozu olaysız iyileşmeAğır akut pankreatit (nekrotizan): organ yetmezliği ve-veya psödokist, apse ve nekroz gibi lokal komplikasyonlar ile beraberdir.
11 Atlanta sınıflaması Akut ödematöz pankreatit, Akut nekrotizan pankreatit:Steril nekrozEnfekte nekrozPeripankreatik sıvı birikimiPseudokistPankreatik abse
12 Klinik bulgular Sırta yayılan şiddetli epigastrik ağrı Bulantı ve kusmaTaşikardi-postural hipotansiyonNormal veya hafif yükselmiş ateşDistansiyon veya jeneralize hassasiyetBarsak sesleri azalmışPankreatik flegmon, abse veya psödokiste bağlı kitleGrey Turner ve Cullen bulguları - retroperitoneal kanama
20 Balthazar kriterleri...CT Skor endeksi = BT derecesi + Nekroz derecesiPUANBT DERECESİA: Normal pankreasB:Fokal yada diffüz pankreatik genişlemeC:Pankreatik ve peripankreatik hafif inflamasyonD:Tek bir alanda( ön pararenal boşluk) sıvı birikimiE:İki veya daha fazla alanda sıvı yada gaz birikimiNEKROZ DERECESİNekroz yokPankreasın 1/3’ünde nekrozPankreasın 1/2’sinde nekrozPankreasın ½’sinden fazlasında nekroz12346
28 Moralitenin öngörülmesi Ranson kriterleri0–2 kriter = 2%;3 veya 4 = 15%;5 veya 6 = 40%;7 veya 8 = 100%.
29 Akut pankreatit tedavi prensipleri Yoğun bakım desteğiAPACHE-II kriterleri ile hastanın sık denetlenmesiMedikal tedavi (gabexate mesilate, aprotinin, lexipafant, ve octreotide) yararsız bulunmuş.Erken enteral beslenme yararlı (jejunal). Sürekli nazogastrik drenaj yararlı değil.Pankreas nekrozu olan olgular imipenem ve meropenem alabilirler (>14 gün mantar enfeksiyonu riski var)Erken dönemde ERCP hastalığın prognozunu etkilemiyor, ama şiddetli bilier pankreatitte sfinkteratomi yapılabilir.Steril nekroz İzlenmeliEnfekte nekroz Nekrozektomi
31 Pankreatik apseİlk ataktan 2-6 hafta sonra ortaya çıkar (enfekte nekrozdan ayrımı)Eksternal drenaj (perkutan), ya da cerrahiPsödokist ile ayrımı yapılmalı
32 Psödokist Fibröz duvarlı peripankreatik sıvı kolleksiyonudur. 1 aydan daha uzun sürmesiKisti döşeyen epitel yoktur, kist içeriğinde yüksek amilaz düzeyi saptanır.Akut sıvı kolleksiyonları psödokist değildir.Akut pankreatitli hastaların %35 inde peripankreatik sıvı kolleksiyonu gelişir.50% den fazlası 3 ay içinde spontan olarak düzelir 6 haftadan sonra komplikasyon oranı artar.Serum amilaz düzeyindeki yüksekliğin devam etmesi psödokisti düşündürmelidir.Girişimler 6. haftadan itibaren yapılır
33 Psödokist sınıflaması Tip 1 - normal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yoktur.Tip 2 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül yokturTip 3 - Anormal duktal anatomi. Pankreatik duktus ile kist arasında fistül vardır.
34 Perkütan Drenaj:Ultrasound ya da BT eşliğindeTip 1 kistlerde %80 başarılıdır.Fistül varsa başarı daha azdır.Nadiren pankreatik abse veya fistül gelişebilir.Endoskopik drenaj+ Pigtail kateter yerleştirilmesiCerrahi drenajKistogastrostomiRoux Loop KistojejunostomiKist duvarından biopsi, adenoca riski için.
38 Tekrarlayan karın ağrıları, steatore ve diabet başlıca klinik bulgularıdır. Lokal morfolojik değişiklikler skleroz ile beraber doku yıkımı ve ekzokrin elemanların kaybıdır. Fokal, segmental veya yaygın olabilir.
39 Sıklıkla 30-40 yaşlarında görülür. En sık epigasrik ağrıdır. Yemeklerle artar, zamanla analjeziklere direnç kazanır. Narkotik analjezik bağımlılığına yol açabilir.Bulantı, kusma, dışkı sayısında artış ve steatore gelişir.Pankreas başına lokalize pankreatitte koledok distaline bası gelişebilir.İntrapankreatik koledokta darlık olabilir. Bunun sonucu biliyer siroz ve kolanjit gibi ağır komplikasyonlar ortaya çıkar.Splenik veya portal vene bası ile segmental portal hipertansiyon gelişebilir.
41 Kronik pankreatitin komplikasyonları İntrapankreatik komplikasyonlarPsödokistDuodenal ve gastrik obstrüksiyonSplenik ven trombozuApsePerforasyonVisseral arterlerde erozyonPankreas başında inflammatuar kitleSafra yolu darlığıPortal ven trombozuDuodenal obstrüksiyonPankreatik kanal darlıkları/taşlarıDuktal hipertansiyonDuktal dilatasyonPankreatik karsinomEkstrapankreatik komplikasyonlarAssit, fistülPsödokistin uzanımına bağlı baskı
43 Klinik, radyolojik ve laboratuvar bulgularına göre tedavi yapılır. Sık olmayan ağrı, minimal fonksiyon bozukluğu, normal sosyal ve iş yaşamında alkol ve yağ alımının kısıtlanması yeterlidir.Sık ağrı ataklarında analjezik ve pankreas ekstreleri yeterlidir.Sık ve şiddetli atak, yiyecek intoleransı, kilo kaybı olanlarda CERRAHİ ENDİKEDİR.Safra yolu darlıkları, piloroduodenal kompresyon, segmental portal hipertansiyon, psödokist oluşumu diğer cerrahi endikasyonlarıdır.
44 Kr. Pankreatit (Tedavi) Rezeksiyon yapılanlar: Parsiyel ve total pankreatektomi.Rezeksiyon yapılmadan drenaj işlemleri: Side to side pankreatikojejunostomi (Puestow), kaudal pankreatikojejunostomi, pankreatik sfinkteroplasti.Pankreas kanalı dilate ise (>8mm) drenaj, dilate değilse rezeksiyon uygulanır.
45 Kilo kaybı. Nutrisyonel durumun bozulması. Sık hospitalizasyon gereği * Kilo kaybı * Nutrisyonel durumun bozulması * Sık hospitalizasyon gereği * İşini sürdürememe * Depresyon * Narkotik madde alımında artış