Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanserleri böbreğin farklı yerlerinden gelişebilir. Bu nedenle böbrek kanserleri tek tip kanserler olmayıp, böbrekte ilk ortaya çıktığı bölgeye göre çeşitli özellikler arz ederler. Patolojik olarak birkaç farklı alt türe ayrılmaktadır. En sık görülen alt tipi proksimal tübül döşeyici hücrelerinden köken alan “şeffaf” hücreli böbrek kanseridir ve tüm hastaların yaklaşık %75’inde görülürler. Diğer sık görülen tipler arasında papiller tip, kromofob, onkositom ve toplayıcı kanal böbrek tümörleri sayılabilir.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanseri genelde yaşlı insanların hastalığı olduğu için ölümlerin ne kadarının böbrek kanserine bağlanabileceği net değildir. Kabaca konuşursak böbrek kanseri teşhisi alan hastaların yaklaşık yarısı 10 yıl ve üzeri yaşam süresine sahiptir. Tabi hastalık yaygınlığı ve evresi de yaşam süresini belirleyen çok önemli etkenlerdir. İleri evrelerde ölüm riski artmaktadır. Ülkemizde ölüm sebepleri kaydı güvenilir değildir. Ölüm sebebi olarak kalp durması, kalp yetmezliği veya solunum yetmezliği gibi sebepler yazılmakta olduğundan net rakam tespit etmek mümkün olamamaktadır.
Ancak Batı ülkelerinde yapılan istatistiklerde, teşhis edilen her 4 kişiden birinin öldüğü bildirilmektedir. Bu da yaklaşık %25 civarı bir orana denk gelmektedir. Ülkemizde de kabaca her yıl 1000-1100 kişinin böbrek kanserinden kaybedildiğini söylemek yanlış olmaz. Burada sevindirici olan bir şey var: kanserin sıklığı giderek artmasına rağmen ölüm oranları her yıl %1 düşmektedir. Bunu teşhis ve tedavideki başarılı gelişmelere bağlamak mümkün.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek tümörleri genellikle büyük kitle haline gelmeden belirti vermezler. Eskiden böbrek kanserleri için klasik üçlü olarak bilinen böğür ağrısı, idrarda kanama ve karında ele gelen kitle karşımıza daha az sıklıkla çıkmaktadır. Hastaların büyük çoğunluğu başka nedenlerle yapılan ultrasonografi veya bilgisayarlı tomografi gibi tetkikler sırasında tesadüfen tespit edilmekte ve teşhis edilmektedirler.
Diğer belirtiler daha nadir olmakla birlikte bacaklarda şişlik, hipertansiyon, ateş, kilo kaybı, anemiye bağlı halsizlik ve iştahsızlık olabilir. Yaygın hastalıkta hastalığın tutulduğu yere bağlı şikayetler olabilir. Örneğin; hastalar kemik metastazlarında kemik ağrısı, akciğer metastazlarında öksürük gibi şikayetlerle gelebilirler. Maalesef erken teşhis için tarama yapılmasının bir faydası yoktur. O nedenle erken teşhis için rutin taramalar yapılması önerilmemektedir.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanseri ileri yaş hastalığıdır ve en sık ortalama 65 yaş civarında görülür. Gençlerde ve 45 yaşın altında çok nadirdir. Gençlerde görüldüğünde altta yatan bir genetik yatkınlık akla gelmelidir. Böbrekte kitle görüldüğü zaman ileri görüntüleme yöntemleri ile kitlenin özellikleri araştırılır. Bu amaçla bilgisayarlı tomografi (BT) ve/veya manyetik rezonans görüntüleme (MR) yapılır. Görüntü özelliklerine göre eğer tanıdan şüpheleniliyorsa biyopsi yapılmadan direk cerrahi ile böbreğin kısmen veya tamamen alınması yoluna gidilebilir. Böylece hem teşhis, hem de tedavi olmuş olur.
Onkolojik prensiplere göre tespit edilen kitlelerde önce biyopsi yapılıp, tanı kesinleştikten sonra kesin cerrahi yapılır; ancak böbrek kanserleri bu kuralın dışındadır. Biyopsi yapılmadan da direk cerrahi ile kitlenin alınması sık uygulanan bir yöntemdir.
Tanı konulduktan sonra evreleme yapılır. Böbrek tümörleri ileri evrede genellikle akciğerlere ve kemiklere metastaz yaparlar.
Bu nedenle görüntüleme yöntemleri bu organları da içermelidir. Toraks ve karın tomografisi genellikle ilk istenen tetkiktir. Kemik sintigrafisi ile kemiklere bakılır. Son yıllarda evreleme için pozitron emisyon tomografisi (PET) ile kombine BT, yani PET-BT, giderek daha sık kullanılır olmuştur.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanserleri nadir bir kanser olduğu için toplum tabanlı tarama programlarının faydası gösterilememiştir. Bu nedenle rutin taranması önerilmemektedir. Az önce değindiğim gibi, genellikle başka bir sağlık problemi için yapılan rutin ultrason gibi görüntüleme tetkikleri sırasında tespit edilirler. Bu nedenle hastaların %65 gibi bir çoğunluğu erken evrede teşhis edilir. Erken yakalandığı zaman küçük tümörlerde cerrahi ile tam şifa elde edilebilirken, hastaların yaklaşık %35-40’ının ileri evrelerde olması nedeniyle palyatif tedavilere başvurulmaktadır.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanseri gelişiminde genetik faktörler önemlidir. Genetik olaylar özellikle şeffaf hücreli tipte önemli rol oynarlar. Hastalarda tümör baskılayıcı von Hippel Lindau (VHL) geninin tespit edilmesi tedavisinde çığır açmıştır. Bu tür böbrek kanserli hastaların %90’ında VHL geninde mutasyon tespit edilmiştir.
Bu mutasyon sonunda tümör baskılayıcı VHL geni susturulur, hipoksi ile indüklenen faktör (HIF) birikir ve böbrek tümörleri ortaya çıkar. Ancak yanlış anlaşılmasın, genetik temelli demekle ailesel geçişli olduğu kastedilmiyor. VHL geni bozukluğu sonradan edinilmiş bir mutasyon sonucunda, ailede başka kanser olmadan genellikle bireysel olarak gelişir. Genetik geçişli ailesel böbrek kanseri sendromları nadirdir.
Tüm böbrek kanserlerinin yaklaşık %5’ini oluşturur. Genetik geçişli böbrek kanserleri genellikle daha erken yaşlarda görülür, her iki böbrekte veya aynı böbrekte birden fazla kitle aynı anda olabilir. Bazı faktörler böbrek kanseri riskini artırmaktadır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar ışığında sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımı, şişmanlık, uzun süreli ağrı kesici kullanımı, kistik böbrek hastalığı, hemodiyaliz, hipertansiyon ve birtakım genetik geçişli hastalıklar risk faktörleri olarak ortaya konmuştur. İlginç olarak erkeklerde risk 2-3 kat daha fazladır.
Prof. Dr. Benekli: Erken evre kanserlerde kesin tedavi cerrahidir. Böbrek tümörü cerrahisinde çok ciddi ilerlemeler kaydedilmiştir. Eskiden böbreğin açık ameliyatla tamamen alınması standart tedavi iken artık günümüzde laparoskopi veya robotik cerrahi rutin olarak uygulanmaktadır. Özellikle küçük boyutlu tümörlerde böbreğin tamamının alınması gerekmeyebilir. Böbrek koruyucu cerrahi yapılan hastalarda sonuçlar radikal nefrektomi ile böbreğin total çıkarıldığı hastalarla hemen hemen aynıdır. Çok büyük olmayan tümörlerde sadece kitlenin etrafında temiz bir alan bırakarak çıkarılması durumunda böbreği korumak mümkündür. Metastatik böbrek kanserlerinde de kanserli böbreğin çıkarılması hastanın yaşamına ciddi katkı sağlamaktadır.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanserinin ileri evrelerinde kemoterapinin yeri yoktur. Tedavide hedefe yönelik akıllı ilaçlar kullanılmaktadır. İleri evre hastalıkta akıllı molekül ilaçlar (tirozin kinaz inhibitörleri) denen ajanlar sayesinde uzun dönem yaşam süreleri sağlanması mümkün hale gelmiştir. Tirozin kinaz inhibitörleri (sunitinib, pazopanib, sorafenib ve aksitinib) aynı zamanda tümör damarlanmasını, yeni damar oluşumunu da bozarak tümörün büyümesini ve daha çok yayılmasını engellerler.
Genellikle tümör boyutunda küçülme olmaksızın büyümesini engelleyerek etkilerini gösterirler. Bazı durumlarda çok sık olmamakla beraber tümörde gerileme sağlanabilmektedir. Ancak ne yazık ki, belli bir süre sonunda bu ilaçlara karşı direnç gelişmekte ve artık etkisiz hale gelmektedirler. Bu durumda ikinci ve üçüncü basamakta mTOR inhibitörü “everolimus” devreye girer. Aksitinib adı verilen diğer bir tirozin kinaz inhibitörü ilaç da ülkemizde ikinci basamak ve sonrasında onaylıdır.
Dünyada kanser tedavisinde immünoonkoloji altın çağını yaşamaktadır. Böbrek tümörleri de bundan nasibini almıştır. Böbrek tümörlerinde anti-PD-1 ajanlar immün sistem üzerinden etki ederler. Avrupa ve Amerika’da artık ikinci basamak tedavide standart olarak kullanılmaktadırlar (nivolumab, pembrolizumab). Bu ilaçlardan “nivolumab” ülkemizde yakın zamanda ruhsatlanmıştır. Henüz geri ödemesi olmadığından Sağlık Bakanlığı’ndan özel izin ile kullanımı mümkün olmaktadır.
Prof. Dr. Benekli: Son zamanlarda metastatik böbrek kanserlerinin tedavisinde önemli ilerlemeler yaşanmaktadır. Bu konudaki en önemli gelişme immünoterapi alanındadır. Birinci basamakta rutin kullanılan sunitinib/pazopanib yerine ipilimumab + nivolumab kombinasyonu ile başlamanın yaşam süresini ve yanıt oranlarını artırdığı gösterilmiştir. Yakın zamanda bu kombinasyon ilk sıra tedavide rutin kullanıma girebilir.
Çok heyecan verici bir gelişme, ilk defa bir tedavi sunitinib/pazopanib tedavisine sağkalım avantajı sağlamıştır. Bunun dışında başka yeni jenerasyon tirozin kinaz inhibitörleri kullanıma girmektedir. Lenvatinib + everolimus kombinasyonu veya cabozantinib isimli yeni bir ajan Batı ülkelerinde kullanıma girmiştir. Bu ilaçlar henüz ülkemizde yoktur.
Prof. Dr. Benekli: Böbrek kanserleri erken evrelerde tamamen tedavi edilebilen kanserlerdir. İleri evrelerde tedavileri güçleşmektedir. Ancak yeni akıllı ilaçlarla yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir. Her geçen yıl yeni yöntemler bulunmaktadır. Bunların sayesinde kanserin sıklığı artmasına rağmen ölüm oranları her yıl azalmaktadır.
Böbrek kanserinin tedavisinde cerrahi ve tıbbi tedaviler birlikte kullanılmalıdır. Hastalar özellikle erken evrelerde daha çok üroloji uzmanı meslektaşlarımız tarafından tedavi edilmektedirler. Ancak metastatik hastalıkta hastaların artık bir onkoloji uzmanına başvurması gerekir. Bu konuda hastaların bilinçlenmesini sağlamamız gerekiyor.
YAZIYI PAYLAŞ