Transkript
1 VITAMIN 2E SAĞLIK SIGORTASI ÖZEL ŞARTLARI İÇİNDEKİLER 1 SİGORTA KONUSU VE KAPSAMI TANIMLAR TEMİNATLAR ANA TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİLER AMELİYAT AMELİYATSIZ TEDAVİ EVDE BAKIM VE TEDAVİ AMELİYAT SONRASI FİZİK TEDAVİ KÜÇÜK CERRAHİ KEMOTERAPİ - RADYOTERAPİ DİALİZ KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ-DİYALİZ İÇİN TETKİK YAPAY UZUV İSTEĞE BAĞLI TEMİNATLAR AYAKTA TEDAVİ DOKTOR MUAYENE İLAÇ VE AŞILAR LABORATUAR TETKİKLERİ VE RÖNTGEN FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON İLERİ TANI YÖNTEMLERİ VE TIBBİ GÖZLEM-TEDAVİ TIBBİ MALZEME TEMİNATI DİĞER HİZMETLER VE TEMİNATLAR ACİL YARDIM HİZMETİ KONTROL MAMOGRAFİ PSA TARAMA HİZMETİ ÖNBİLGİ FORMU'NUN DEĞERLENDİRİLMESİ POLİÇENİN YENİLENMESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ POLİÇENİN YENİLENMESİ ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ ÜRÜN/PLAN DEĞİŞTİRME ve GEÇİŞ İŞLEMLERİ ÜRÜN / PLAN DEĞİŞTİRME DİĞER SİGORTA ŞİRKETİNDEN GEÇİŞLER BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜNÜN VE SORUMLULUĞUNUN YERİNE GETİRİLMEMESİ PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER HASTALIK EK PRİMİ HASARSIZLIK İNDİRİMİ / TAZMİNAT SÜRPRİMİ FARK PRİM ZEYİLİ TARİFE DEĞİŞİKLİK LİMİTİ UYGULAMASI DİĞER İNDİRİMLER SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN'İN TALEBİ SONUCUNDA POLİÇENİN İPTALİ POLİÇE'YE YENİ SİGORTALI GİRİŞİ EŞ, BEBEK/ÇOCUKLAR TAZMİNAT TALEBİNE İLİŞKİN DÜZENLEMELER SİGORTA SÜRESİ SONUNDA DEVAM EDEN TEDAVİLER SAĞLIK GİDERLERİNİN BELGELENDİRİLMESİ SİGORTA ETTİREN VEYA SİGORTALI'NIN SİGORTA SÜRESİ İÇERİSİNDE VEFATI SİGORTANIN COĞRAFİ SINIRI Vitamin 2E Sağlık Sigortası 1 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
2 12 SAĞLIK GİDERLERİNİN TAZMİN EDİLMESİ RÜCU ve İSTİRDAT HAKKI TEMİNAT DIŞI KALAN HALLER EK1-ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMLARINA İLİŞKİN BİLGİLER EK2-EKONOMİK YAPTIRIMLAR EK3-SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN BİLGİLENDİRMELERİ Vitamin 2E Sağlık Sigortası 2 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
3 1 SİGORTA KONUSU VE KAPSAMI Allianz Sigorta AŞ. ( Allianz ), işbu Vitamin 2E Sağlık Sigortası Özel Şartları ( Özel Şartlar ), ilişikte yer alan Sağlık Sigortası Genel Şartları ( Genel Şartlar ), Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği( Yönetmelik ) ve Türk Ticaret Kanunu ( Kanun ) çerçevesinde, Sigortalı/Sigortalı ların, Allianz ın Kurumsal İnternet Sitesi olan adresinde bulunan, Poliçe de ve/veya ilgili teminat için geçerli olduğu belirtilmiş Sağlık Kurumları nda gerçekleşen tanı ve tedavilerine ait Sağlık Giderini, ilgili Poliçe nin başlangıç ve bitiş tarihleriarasında gerçekleşmesi koşulu ile, Poliçede belirtilen teminatlar, teminat limitleri ve ödeme oranları dahilinde teminat altına alır. Allianz, sigortacılık mevzuatı, sigortacılıkla ilgili yönetmelikler, sağlık mevzuatı dahil, ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM), Türkiye Sigorta Birliği, tüm sağlık kurum ve kuruluşları, doktorlar, diğer sigorta şirketleri ve Kamu Kurum ve Kuruluşları nezdinde inceleme yaparak, bilgi ve/veya belge temin etme ve paylaşımda bulunmaya yetkilidir. 2 TANIMLAR 1.1. DOKTOR Poliçe teminatlarının geçerli olduğu ülke/ülkelerin kanunları ile tıp sanatını icra etmeye yetkili kılınmış kimsedir HASTALIK Sigortalı'nın, psikolojik ya da fiziksel fonksiyonlarında, organlarında veya sistemlerinde bir Doktor tarafından belirlenen bozulmanın, tıbbi bir tetkik, tedavi veya müdahale gerektirmesi durumudur RAHATSIZLIK Bir insanın, Doktor'a başvurmasını gerektirecek şekilde ortaya çıkan anormal psikolojik veya fiziksel belirtidir MEVCUT RAHATSIZLIK/HASTALIK Poliçe başlangıç tarihinden önce ortaya çıkmış olan her türlü Rahatsızlık veya Hastalık'tır TIBBİ GEREKLİLİK Yetkili Doktor tarafından onaylanması kaydıyla, uygulanacak tıbbi hizmet veya gerecin, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak bir hastalığın tanı ve/veya tedavisi için gerekli ve etkili olmasıdır. Bir Doktor tarafından uygulanmış olması, tek başına Tıbbi Gereklilik anlamı taşımaz DENEYSEL VEYA ARAŞTIRMA AMAÇLI İŞLEM/GEREÇ Sigortalı'ya uygulandığı tarihte, haklarında bir hastalığın tanı veya tedavisindeki gereklilik, etkinlik ve güvenilirliğini ortaya koyacak sayıda ve kalitede kontrollü klinik çalışmanın yayınlanmadığı veya yerli veya yabancı otoritelerden (uzmanlık dernekleri, meslek kuruluşları, Amerikan gıda ve ilaç dairesi ("FDA "), tıp fakülteleri ilgili kürsü bilim kurulları, Sağlık Bakanlığı) birisi tarafından kabul görmüş olmayan; ve/veya haklarında tıbbi cemiyet veya otoritelerin bunların deneysel aşamada olduğuna veya aynı işlem veya gereç üzerinde bir başka kişi veya kurumun deneysel çalışmalarını sürdürdüğüne dair yazılı bildirimleri tespit edilen veya herhangi bir Rahatsızlık olmadan araştırma, kontrol (check-up) amacıyla uygulandığına Yetkili Doktor tarafından karar verilen işlem veya gereçlerdir. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 3 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
4 1.7. SAĞLIK GİDERİ Kanun, Yönetmelik, Genel ve Özel Şartlar kapsamında ve Poliçe süresi içerisinde Risk ve tanı ve/veya tedavi işlemlerinin gerçekleşmesi şartıyla, Sigortacı'nın Tıbbi Gereklilik koşulunu sağlayan, Doktor tarafından yazılı olarak planlanan (istem, Reçete) tanı ve/veya tedavi işlemlerine ait fatura ve/veya makbuz asıllarında konu edilen giderlerdir SAĞLIK KURUMU Özel kanunları uyarınca TC. Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılarak, sürekli kontrol edilen özel işletmeye veya kamuya ait yataklı ve/veya ayakta tanı, tedavi hizmetlerini veren kurumlardır ANLAŞMALI SAĞLIK KURUMU ( Network ) Yapılacak tıbbi işlemler öncesinde Yetkili Doktor ve/veya Sigortacı'dan onay almaları şartıyla, Allianz ın Kurumsal İnternet Sitesi olan adresinde Anlaşmalı Kurumlar olarak belirtilen ve Poliçe de ve/veya ilgili teminat için geçerli olduğu belirtilmiş hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp Doktor'ları, eczane vb. özel ve/veya tüzel kişiler ile bu kişilerle Sigortacı nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul ederek, bu kişilerin faturasında yer almak suretiyle bu kurumlar bünyesinde hizmet veren kadrolu Doktor'ları kapsamaktadır ANLAŞMA HARİCİ SAĞLIK KURUMU Allianz ın Kurumsal İnternet Sitesi olan adresinde belirtilmeyen, Poliçe de ve/veya ilgili teminat için geçersiz olduğu belirtilmiş hastane, laboratuvar, poliklinik, münferit tıp Doktor'ları, eczane vb. özel ve/veya tüzel kişiler ile bu kişilerin bünyesinde hizmet verdiği halde, bu kişilerle Sigortacı nın yapmış olduğu sözleşme şartlarını kabul etmeyen veya kendi faturasını düzenleyen Doktor/lar ile, Anlaşmalı Sağlık Kurumu vasıflarına haiz olmakla birlikte, Sağlık Gideri'nin talep edildiği somut olayda, Sigortacı dan ön onay almaksızın işlem yapan kişileri kapsamaktadır DOĞRUDAN ÖDEME Sigortalı'nın, Poliçe de ve/veya ilgili teminatı için geçerli olduğu belirtilmiş Anlaşmalı Sağlık Kurumu'nda, Sigortacı dan Provizyon/E-Provizyon alınarak gerçekleştirilen Sağlık Gideri'nin, Poliçede'de belirtilen teminat limiti ve limit ödeme oranlarına uygun olarak Sigortacı tarafından Sigortalı adına Anlaşmalı Sağlık Kurumu'na ödenmesidir PROVİZYON / E-PROVİZYON Sigortacı nın, tahakkuk sırasında nihai olarak değerlendirme hakkı saklı kalmak koşulu ile Sigortacı dan onay bekleyen tazminat taleplerini ifade etmektedir. E-provizyon/Provizyon sırasında verilen ön onay, Sigortacı nın tahakkuk safhasında tazminat talebini değerlendirerek gerek teminat ve gerekse ödeme bakımından farklı bir sonuca varmasına engel değildir. Allianz ın Poliçe Genel ve Özel Şartlar ındaki haklarını kullanabilmesi bakımından tahakkuk tarihi esas olacaktır TAHAKKUK Sigortacı nın gelen tazminat talebini, önceden Provizyon/E-Proviyon alınmış olup olunmamasına bakılmaksızın, Poliçe Teminat ve Limitleri, Kanun, Poliçe Genel ve Özel Şartları dahilinde değerlendirerek, Sağlık Kurum larına ve/veya Sigortalı/Sigortalılar a ödeme yapılıp yapılmayacağı; yapılacaksa ödenecek tutara karar verdiği nihai safhayı ifade eder. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 4 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
5 1.10. SONRADAN ÖDEME Sigortacı'dan Provizyon/E-Provizyon alınmaksızın Sağlık Gideri'nin Sigortalı tarafından önce Sağlık Kurumu nave/veya Doktor'a ödenmesi ve daha sonra Özel Şartların Tedavi Giderlerinin Belgelendirilmesi bölümünde açıklanan evrakları ile Sigortacı ya başvurarak bu giderlerini "Allianz Tedavi Masrafları Talep Formu" ("TMT Formu") ekinde talep etmesidir PRİM TARİFE PRİMİ Her bir yaş ve cinsiyet için, Poliçe başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacak şekilde kullanılan/kullanılacak olan Vitamin Sağlık Sigorta Poliçesi ve bu Poliçe nin farklı teminat planlarına ait sağlık baz primi ifade eder SAĞLIK TARİFE PRİMİ Her bir yaş ve cinsiyet için, Poliçe başlangıç tarihi itibarıyla geçerli olacak şekilde kullanılan/kullanılacak olan Vitamin Sağlık Sigorta Poliçesi ve bu Poliçe nin farklı teminat planlarına ait sağlık baz primini ifade eder. Sağlık tarife primi, seçilen ürün ve plan tipine, Poliçe de geçerli olan Anlaşmalı Sağlık Kurumları na, Sigortalı nın yaş, cinsiyet, ikametgah adresi gibi risk profili özelliklerine göre farklılık gösterir. Sigortacı, tarife primini periyodik aralıklar ile portföyün ve her bir risk profilinin genel performansını, sağlık enflasyonunu, ülkedeki diğer genel ekonomik değişiklikleri de dikkate alarak günceller SAĞLIK PRİMİ Tarife Primi üzerine, her bir Sigortalı için varsa Hastalık Sürprimi, Tazminat Sürprimi ilave edilmiş prim tutarıdır NET SAĞLIK PRİMİ Sağlık Primi üzerine işbu P Özel Şartlar kapsamında hak edilen tüm indirimler uygulandıktan sonra elde edilen prim tutarıdır. Tazminat / Prim oranı hesaplamasında bu prim kullanılır POLİÇE PRİMİ Sigorta Ettiren in ödemekle yükümlü olduğu Sağlık Sigortası Sözleşme bedelidir RİSK Tarafların iradeleri dışında oluşan, belirsiz ve gelecekte ortaya çıkabilecek bir olaydır SİGORTACI İlgili branşlarda faaliyet ruhsatı bulunan, Türkiye de kurulmuş sigorta şirketidir. İşbu Özel Şartlar a tabi düzenlenen Sağlık Sigorta Poliçeleri nde Sigortacı, Allianz dır SİGORTALI/SİGORTALILAR Poliçe uyarınca menfaati teminat altına alınan ve Risk gerçekleştiğinde tazminat bedelini talep hakkı bulunan ve Türkiye'de ikamet eden kişilerdir. Başvurusu Sigortacıtarafından kabul edilmiş ve sigortalanmak üzere ilk başvurdukları tarihte, 18 ile 64 (dahil) yaş arasında olan kişiler sigorta kapsamına alınabilir. Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri ile 17 (dahil) yaş arasındaki bekar çocuklar ancak anne ve/veya babaları ile birlikte sigortalanabilirken, Sigortalı ailenin 25 yaşa kadar (25 dahil) bekar çocukları aileleri ile birlikte aynı Poliçe'de sigortalanabilir. Yaş hesaplamasında, doğum yılı ile poliçe başlangıç yılı arasındaki fark (ay ve gün hesabı dikkate alınmaksızın) kullanılır. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 5 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
6 1.15. EŞ 4721 sayılı Türk Medeni Kanunu anlamında evli olan kişiyi ifade eder ÇOCUK/ÇOCUKLAR Sigortalı'nın velayeti altındaki çocuklarıdır SİGORTA ETTİREN Sigortacı ile sigorta sözleşmesini akdeden ve sigorta primlerinin ödenmesi dahil sigortadan doğan yükümlülükleri yerine getirmeye mükellef olan kişidir POLİÇE Özel Sağlık Sigortası Sözleşmesi ni belgeleyen, Sigorta Ettiren, Sigortalı ve Sigortacı'nın sigorta sözleşmesinden doğan hak ve borçlarını gösteren bir ispat vasıtasıdır TARİFE Türk Tabipler Birliği ("TTB") tarafından yayınlanarak TC. sınırları içerisinde mesleğini icra eden Doktor'ların ücretlerinin belirlenmesinde kullanılan birim ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir TAZMİNAT Sağlık Giderleri'nin ilgili Poliçe döneminde yer alan teminatlar, limitler ve limit ödeme oranları dahilinde ödenen tutarıdır TEMİNAT Sigortacı'nın sigorta sözleşmesi ile Sigortalı'ya,risk'lere karşı vermiş olduğu ilgili Poliçe döneminde oluşan sağlık giderleri ile ilgili güvencedir YETKİLİ DOKTOR Sigortacı bünyesinde görev yapan ve Sigortacı tarafından yetki verilmiş Doktor'lardır ZEYİLNAME Sigorta sözleşmesinin bazı hükümlerinin sözleşmenin akdedilmesinden sonra değiştirilmesini ifade eden ve sözleşmenin ayrılmaz bir parçasını teşkil eden belgedir REÇETE Doktor, Diş Hekimi tarafından düzenlenen ve üzerinde tarihi, Sigortalı ad-soyadı, Doktor adsoyadı, imzası, diploma numarası bulunan, hastanın tedavisinde kullanılacak ilaçların miktar ve tariflerini belirten belgedir ANLAŞMA HARİCİ KURUM LİMİTİ Anlaşma Harici Kurum'larda gerçekleşen, Yatarak Tedavi, Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ, Küçük Cerrahi ve Ameliyat Sonrası Fizik Tedavi Teminatları'na ait Sağlık Gideri'nin, Sigortacı tarafından Tazminat'a esas alınacak ve Poliçe üzerinde belirtilmiş azami yıllık brüt tutarıdır. Sigortacı tarafından Anlaşma Harici KurumLimiti'nden ödenen Tazminat'lar, bu limitten indirilir İSTİSNA Poliçe başlangıç tarihinden önce varolan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan Risk'lerin (Rahatsızlık ve/veya Hastalık'ların) Sigortacı'nın değerlendirmesi sonucunda sigorta teminatı dışında bırakılmasıdır. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 6 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
7 1.27. TAZMİNAT SÜRPRİMİ Sigortalı'nın, Poliçe başlangıç ve bitiş tarihleri arasında oluşan Tazminat toplamı sebebiyle, Yenileme Poliçesi'ne ilave edilen Prim'dir HASTALIK SÜRPRİMİ Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan Risk'lerin değerlendirilmesi sonucunda, bu Risk/Risk'ler için kişinin Poliçe Prim'ine belli oranda Ek Prim ilave edilerek bu Risk'in teminat kapsamı içine alınmasıdır YENİ İŞ Sigorta Ettiren in, Sigortacı tarafından satışa sunulan Bireysel Sağlık Sigorta Poliçeleri nden birini tercih etmesi sonucu Sigortalı/Sigortalılar ın ilk kez teminat altına alındığı Bireysel Sağlık Poliçe sini ifade eder. Devam etmekte olan bir Poliçe ye ara dönem veya Yenileme dönemi itibarıyla eş ve çocuk girişi bu kapsamda değerlendirilmez BİREYSEL SAĞLIK SİGORTASI Anne, baba, evlenmemiş çocuk(lar)'dan ve evlat edinme ilişkisi ile oluşan çekirdek ailenin bir arada yer alabildiği sağlık sigortasısır PLAN Teminatları, teminat limitlerini ve teminatlar kapsamında Sigortacı nın ödeme yüzdesini veya Sigortalı katılım payını gösterir poliçe üzerindeki veya eki bilgiyi ifade eder İLETİŞİM BİLGİLERİ Sağlık Sigortası na ilk başvuru sırasında doldurulan Ön Bilgi Formunda belirtilen ve Poliçe de yer alan Sigorta Ettiren ve Sigortalılar a ait ev veya iş adresleri, ev, iş ve cep telefonları ile elektronik posta adreslerini ifade eder. Bireysel Poliçeler in aileyi de kapsaması durumunda eş ve çocuklar için ayrı iletişim adresi belirtilmediği ve bu adreslere bildirimlerin yapılması talep edilmediği takdirde, Sigortalılar a yapılacak olan bildirimlerde, Ön Bilgi Formu nda yer alan kişinin İletişim Bilgileri, tüm aile bireyleri için kullanılır ve bu kişiye yapılacak bildirimler, varsa Poliçe deki diğer aile bireylerine de yapılmış olarak kabul edilir. 3 TEMİNATLAR İş bu Poliçe de Ana Teminatlar ve İsteğe Bağlı Teminatlar standart olarak verilmektedir ANA TEMİNATLAR YATARAK TEDAVİLER Sigortalı'nın, aşağıda detayları verilen ameliyatlı veya ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedavileri için, hastaneye yatış-çıkış dönemi içindeki Doktor, ameliyathane, yatak yemek, refakatçi, her türlü tıbbi malzeme, ilaç ve hastalığının veya komplikasyonlarının tedavisi için gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderleri ile yoğun bakım giderleri, yatarak tedavi teminatları Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Hastanede yatarak yapılan ameliyatlı ya da ameliyatsız tedavilere ait Sağlık Giderleri, Allianz ın Kurumsal İnternet Sitesi adresinde yer alan, Poliçe de ve/veya ilgili Teminat için geçerli olduğu belirtilmiş Sağlık Kurum'larında gerçekleşmesi koşulu ile karşılanır. Yatarak Tedavi Teminatı, bir Poliçe yılı içerisinde 180 gün ile sınırlı olup, normal oda yatışlarında bir(1) gün, yoğun bakım yatışı ise iki(2) gün üzerinden ve Poliçe yatış süresinden Vitamin 2E Sağlık Sigortası 7 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
8 düşülerek hesaplanır AMELİYAT Tedavinin cerrahi müdahale ile mümkün olacağı Doktor tarafından belgelenen ve tıbben ameliyat tanımına giren tedavi giderleri ile ESWT (Extra corporeal shock wave theraphy - şok dalga tedavisi ile taş kırma vb) giderleri, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Diş hekimleriyle ağız ve çene cerrahi uzmanları tarafından yapılan diş ve çene cerrahisine yönelik ameliyatlar Yatarak Tedavi Teminatı kapsamı dışındadır. Sadece trafik kazası sonucu, çene cerrahisi uzmanları veya plastik ve rekonstrüktif cerrahi uzmanları tarafından yapılan ağız ve çene bölgesi ile ilgili ameliyatlar bu Teminat kapsamında karşılanır. Ancak kaza sonucu diş kaybı nedeniyle yapılacak tedavi giderleri, teminat kapsamı dışındadır. Aynı seansta bir veya birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, Tarife'de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate alınarak teminat (Ameliyat ya da Küçük Cerrahi) belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında Teminat dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura, (Doktor ücreti dahil), Tarife'ye göre oranlanarak, ödenecek miktar bulunur AMELİYATSIZ TEDAVİ Tedavinin, ameliyat olmaksızın, hastanede veya yoğun bakım ünitesinde yatarak yapılmasının gerekli olduğu durumlarda ve Doktor ve/veya hastane raporlarıyla belgelenmesi koşuluyla, en az 24 saat hastanede yatılarak yapılacak Sağlık Giderleri, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, müşahede), Sigortalı'nın eğer İsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır EVDE BAKIM VE TEDAVİ Sigortalı'nın yatarak tedavi sonrası, tedavisini yürüten Doktor'u tarafından evde uygulanması istenen tedavi planının, Sigortalı'nın hastaneden taburcu olurken Allianz tarafından onaylanması ve Poliçe yılı içinde en fazla 8 haftaya kadar olmak koşuluyla, taburcu olduğu tarihten itibaren Evde Tıbbi Bakım Hizmet giderleri, Poliçe Genel ve Özel Şartları esas olmak üzere, Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır AMELİYAT SONRASI FİZİK TEDAVİ Sigortalının Ameliyat, Ameliyatsız Tedavi teminatları kapsamında karşılanan bir kaza veya hastalığına ilişkin ameliyat veya yoğun bakım yatışı sonrasında, 60 gün içerisinde başlayan ve tedaviyi tamamlayıcı nitelikteki fizik tedavi giderleri ayakta veya yatarak gerçekleşmiş olmalarına bakılmaksızın fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen tedavi planı ve rapor incelenerek değerlendirilir. Poliçe yılı içinde karşılanacak fizik tedavi giderleri yıllık toplam 10 seans adedi ve Tarife ile sınırlı olup %80 ödeme oranı ile karşılanır. Tedavinin birden fazla vücut bölgesine uygulanması durumunda her bölge 1 seans olarak değerlendirilir. Sadece fizik tedavi sebebi ile uzayan yatışlarda fizik tedavi dışındaki giderler karşılanmaz KÜÇÜK CERRAHİ Tarife'de küçük ameliyat olarak belirtilen ve 149 birime kadar olan "cerrahi girişimler" (bir cilt kesisi yapılarak uygulanan tedaviler) ile cilt kesilerine müdahale, kırık redüksiyonları, alçı uygulaması, yabancı cisim çıkarılması, burun tamponu uygulama ve tam lezyon eksizyonu ile yapılan biyopsi işlemlerine ait Sağlık Giderleri, yatarak veya ayakta gerçekleştirilmiş olması veya uygulanan anestezinin türüne bakılmaksızın, Poliçe 'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında, bu işlemlerin 150 birim ve üzerindeki uygulamaları ise Yatarak Tedavi Teminatları ve şartlarında karşılanır. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 8 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
9 Omurga ve disk hastalıklarına yönelik olarak uygulanan (faset sinir denervasyonu, radyofrekans termokoagülasyon, transforaminal epidural enjeksiyon gibi) ağrı tedavilerine ait sağlık giderleri, yapılan işlemin Tarife deki birimi ve yatarak veya ayakta gerçekleştirilmiş olmasına bakılmaksızın, Poliçe'de belirtilen limit ve ödeme yüzdesi dahilinde Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında karşılanır. Küçük Cerrahi Teminatı kapsamında yapılacak işlemlerde girişim sırasında kullanılacak malzeme/ilaç, ameliyathane (preop kan tahlili bu kapsamdadır) ve Doktor ücretleri, Poliçe'de belirtilen limit ve ödeme oranı dahilinde karşılanır. Bu teminat kapsamında sayılan ve yukarıda belirtilen işlemlerle ilgili olsa dahi; işlem öncesinde, işlem sırasında (ameliyathane kapsamında yapılanlar hariç) veya sonrasında yapılabilecek her türlü muayene, laboratuvar, radyoloji gibi tetkikler ve/veya reçete edilecek ilaçlar ile varsa bunların enjeksiyon ücretleri, veya, başka nedenlerle münferiden uygulanacak her türlü ilaç enjeksiyonları (intrartiküler-eklem içi enjeksiyonlar gibi) ve omurga/disk hastalıklarına yönelik olarak uygulananlar haricindeki her türlü ağrı tedavileri, Sigortalı'nın eğer İsteğe Bağlı Teminat'ları var ise, ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır. Aynı seansta birden fazla cerrahi işlem yapılması durumunda, Tarife'de değeri en yüksek olan işlem birimi dikkate alınarak, hangi teminat kapsamına (Ameliyat ya da Küçük Cerrahi) gireceği belirlenir. Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında Teminat dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (malzeme/ilaç, ameliyathane ve Doktor ücreti), Tarife'ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur KEMOTERAPİ - RADYOTERAPİ DİALİZ Allianz tarafından kabul edilen habis hastalıklar için yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavi giderleri (hastane, ilaç, doktor ücreti), Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ Teminatı kapsamında karşılanır. Hastalık ve kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavilerinin kontrol, takip sürecinde yapılan laboratuar tetkikleri, röntgen ve ileri tanı yöntemleri ile ilgili sağlık giderleri, öncelikle Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik teminatı kapsamında karşılanır. Tetkiklere ait sağlık giderlerinin Kemoterapi-Radyoterapi-Dializ İçin Tetkik teminatını aşması durumunda, Sigortalı nın ilgili Ayakta Tedavi veya İleri Tanı Yöntemleri Teminatı kapsamı ve şartlarında karşılanır KEMOTERAPİ-RADYOTERAPİ-DİYALİZ İÇİN TETKİK Allianz tarafından kabul edilen habis Hastalık'lar için (ayaktan veya hastanede yatarak) yapılan kemoterapi ve/veya radyoterapi ile dializ tedavileri süresince tedavinin takibi ve planlanması için gerekli olan laboratuvar tetkikleri, röntgen ve ileri tanı yöntemleri ile ilgili giderler, bu teminat kapsamında Poliçe de belirtilen ödeme oranı ve limit dahilinde karşılanır YAPAY UZUV Sigortalı'nın sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya Hastalık sonucu fonksiyon kaybına uğramış bir organının fonksiyonlarını yerine koyma amacıyla takılan ve estetik amaç taşımayan parmak, el, kol, bacak ile vücuda implante edilen cihazlardan; memenin kanser tedavisi sonrasında uygulanacak protez giderleri, kalp pili, ICD, koklear implantlar ve vücut içi pompalar gerekliliğinin Doktor raporuyla belgelenmesi ve Yetkili Doktor'un onaylaması koşulu ile, olay tarihinde yürürlükte bulunan Poliçe'de belirtilen yıllık limit ve ödeme oranı dahilinde karşılanır. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 9 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
10 2.2. İSTEĞE BAĞLI TEMİNATLAR AYAKTA TEDAVİ Tanı ve tedavinin hastanede yatmayı gerektirmediği hallerde, aşağıda detayları verilen; Doktor muayenesi, ilaç, her türlü laboratuar tetkikleri ve röntgen ile fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri, Ayakta Tedavi Teminatları kapsamında ve Poliçe de belirtilen toplam Ayakta Tedavi Teminatı yıllık limitinden düşülerek ve limit ödeme oranı dahilinde karşılanır DOKTOR MUAYENE Sigortalı nın bir kaza veya Rahatsızlıkve/veya Hastalık nedeniyle tanı ve tedavisi için hastane, klinik, özel muayenehane, acil durumlarda evde, Doktor tarafından yapılacak muayeneler ile ilgili giderleri Poliçe de belirtilen toplam Ayakta Tedavi Teminat Limiti nden düşülerek ve limit ödeme oranı dahilinde karşılanır. Allianz ın Kurumsal İnternet Sitesi olan adresinde Anlaşmalı Kurumlar olarak belirtilen Uzman Hekimler e ait muayeneler ise, aynı limit ve teminat dahilinde %100 ödeme oranında karşılanır İLAÇ VE AŞILAR Doktor tarafından Sigortalı'nın tedavisi için gerekli görülen İlaç lar ile ilgili giderler Poliçe Özel Şartlar ı dahilinde en fazla 5 kalem ve her kalemden en fazla 10 günlük doz olacak şekilde, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. Ancak tedaviyi üstlenen Doktor tarafından rapor ile uzun süreli kullanımı gerektiği belirtilen İlaç lar, Poliçe Özel Şartlar ı dahilinde, kullanımının Poliçe süresi içerisinde olması ve Yetkili Doktor tarafından onaylanması halinde en fazla 60 günlük dozlar halinde Reçete edilebilir. Allianz tarafından kabul edilen İlaç lara ait giderler, İlaç kullanım hızı ve süresi dikkate alınarak tazmin edilecektir. Reçete tarihi ve İlaç ların alınma (fatura/fiş) tarihi arasında 10 günden fazla fark bulunması durumunda ilgili İlaç gideri tazmin edilmeyecektir. Çocukluk çağı rutin aşıları; 0-6 yaş için; 4'er doz Polio, Difteri, Boğmaca, Tetanoz, Haemophilus İnfluenza B, 3 doz Hepatit B, 1'er doz Kızamık, Kızamıkçık, Kabakulak, Su Çiçeği, BCG (verem), 0-9 yaş için 4 doz Pnömokok, 0-1 yaş için 2 doz Rotavirüs, 0-3 yaş için 2 doz Hepatit A aşısı olarak belirlenmiştir. Tedavi için hayati önem taşıyan ve Türkiye de muadili olmayan ilaç giderleri ise, kullanımının Poliçe süresi içerisinde olması ve Yetkili Doktor un onay vermesi koşuluyla, ilgili Teminatlar kapsamında karşılanır LABORATUAR TETKİKLERİ VE RÖNTGEN Bir hastalığın tanısı için Doktor tarafından gerekli görülen kan, idrar tetkikleri gibi laboratuvar incelemeleri ile, röntgen (mamografi ve ilaçlı grafiler dahil), ultrason, EKG, EEG, EMG gibi tanı yöntemleri ile ilgili giderler Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON Münhasıran fizik tedavi ve rehabilitasyon gereken durumlarda, ayakta veya yatarak yapılmasına bakılmaksızın, fizik tedavi uzmanı tarafından düzenlenen tedavi planı ve rapor incelenerek, tedavi öncesi Yetkili Doktor tarafından onaylanan fizik tedavi ve rehabilitasyon ile ilgili sağlık giderleri, Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır İLERİ TANI YÖNTEMLERİ VE TIBBİ GÖZLEM-TEDAVİ Bilgisayarlı tomografi, eforlu EKG, holter, doppler yöntemiyle yapılan ultrasonografik tetkikler, MR, nükleer tıp, her türlü biyopsiler (Smear-yayma, punch veya iğne yöntemi ile; tiroid, meme, prostat, testis, lenf bezleri, damarlar, cilt ve diğer tüm doku veya iç organlardan doğrudan ya da endoskopi-radyoloji eşliğinde yapılacak biyopsiler bu teminatın kapsamındadır. Karaciğer biyopsileri ve lezyonun tamamen çıkartılarak yapılması halinde eksizyonel biyopsiler, Tarife'deki Vitamin 2E Sağlık Sigortası 10 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
11 birimi dikkate alınarak Ameliyat veya Küçük Cerrahi Teminatları kapsamında karşılanır), anjiografi (sadece kardiyak anjiografi Yatarak Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır), 24 saatten kısa süreli tıbbi tedaviler (gözlem, müşahede), amniosentez ile gastroskopi, kolonoskopi, sistoskopi, bronkoskopi gibi endoskopik tetkikler (yapılan biyopsi ile gerekli ilaç ve tıbbi malzemeler dahil), ağrı tedavileri (yapılan işlemlerin Tarife deki birimi dikkate alınmadan) ile ilgili giderler hastanede yatarak veya yatmadan yapılmasına bakılmaksızın İleri Tanı Yöntemleri ve Tıbbi Gözlem-Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır. (Omurga ve disk hastalıklarına yönelik olarak uygulanan ağrı tedavileri Küçük Cerrahi teminatı kapsamında karşılanır.) Yukarıda belirtilmeyen tanı yöntemlerine ait giderler ise Ayakta Tedavi Teminatı kapsamında karşılanır TIBBİ MALZEME TEMİNATI Sigortalı nın sigorta süresi içerisinde meydana gelen bir kaza veya Hastalık sonucu uygulanan tedavisinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel, elastik bandaj, ortopedik bot, tabanlık, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik, oturma simidi, işitme cihazından ibaret tıbbi malzemeler ile yanık veya yara tedavisinde kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında Poliçe de belirtilen yıllık limit ve ödeme oranı dahilinde karşılanır. 4 DİĞER HİZMETLER VE TEMİNATLAR 3.1. ACİL YARDIM HİZMETİ Sigortalı nın, hayati tehlike gösteren acil durumunda, yerinde müdahale ve/veya en yakın Sağlık Kurumu'na nakli için Sigortalı Kartı üzerinde belirtilen" Allianz Müşteri Hizmetleri"ni araması koşulu ile, Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde ve bu hizmetin verilebildiği bölgelerde Acil Yardım Hizmetinden yararlanması mümkündür. Sigortalı'nın tıbbi donanımı yeterli olan en yakın Sağlık Kurumu'na kara yolu ile ulaştırılmasının mümkün olmadığı durumlarda, Allianz'a detaylı tıbbi bilgilerin ulaştırılması ve Yetkil Doktor'un onayı ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları içinde hava ambulans hizmeti Allianz tarafından verilir KONTROL MAMOGRAFİ Poliçe başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü olan kadın sigortalıların yaptıracakları kontrol mamografiye ilişkin ücretleri, yılda bir defaya mahsus olmak üzere internet sitemizde yer alan Özel Anlaşmalı Mamografi Tarama Merkezlerinde önceden randevu ve provizyon alınması koşuluyla, poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır PSA TARAMA HİZMETİ Poliçe başlangıç tarihinde 40 yaş ve üstü olan erkek sigortalıların yaptıracakları PSA taramaya ilişkin ücretleri, yılda bir defaya mahsus olmak üzere internet sitemizde yer alan Özel Anlaşmalı PSA Tarama Merkezlerinde önceden randevu ve provizyon alınması koşuluyla, poliçede belirtilen ödeme yüzdesi dahilinde karşılanır. 5 ÖNBİLGİ FORMU'NUN DEĞERLENDİRİLMESİ Ön Bilgi Formu nun doldurulması, sözleşme ilişkisinin kurulduğu anlamına gelmemektedir. Allianz, Sigorta Ettiren/Sigortalı nın beyanlarını esas alarak, risk değerlendirme kriterleri çerçevesinde inceleme yapar. Bu değerlendirme neticesinde; Allianz ın teklif edilen Poliçe kapsamını (Network, plan gibi) değiştirme, istisna ve/veya hastalık ek primi uygulama, gerekli gördüğü durumlarda Doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme veya başvuruyu kabul etmeme hakkı saklıdır. Poliçe, Allianz ın başvuruyu kabulü hâlinde, primin tamamı veya peşinatın tahsili ile yürürlüğe girer.allianz ın, hastalık ek prim uygulama kararı alması Vitamin 2E Sağlık Sigortası 11 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
12 durumunda Sigortalı, ilgili sağlık riskinin teminat kapsamı dışında bırakılmasını talep edebilir. Bu talebin Allianz tarafından kabul edilmesi halinde, söz konusu karar, Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı değerlendirilmesine kadar tekrar değerlendirilmez. 6 POLİÇENİN YENİLENMESİ VE ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ 5.1. POLİÇENİN YENİLENMESİ Sağlık Poliçeleri nin süresi 1 yıl olup, Poliçede/zeyilnamede yazılı olan Poliçe başlangıç ile bitiş tarihleri arasındaki süreyi kapsar. Sigorta, Poliçede/zeyilnamede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğlen saat 12.00'de başlar ve öğlen saat 12.00'de sona erer. Sigorta süresinin bitiminden önce Sigorta Ettiren ve Allianz ın karşılıklı anlaşması ile önceki Poliçenin bitiş tarihinden itibaren geçerli olmak üzere yeni Poliçe akdedilebilir. Yenilemenin en geç önceki Poliçe nin bitiş tarihinde yapılması gereklidir. Aksi durumda Allianzın, yeni Poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan riskleri teminat altına almaması ve Yenileme haklarının geçerliliğini kaldırması hakları saklıdır. Ömür Boyu Yenileme Garantisi için değerlendirme yapılacak Poliçe dönemine kadar, Ön Bilgi Formu'nda beyan edilen Hastalık ve Rahatsızlıklar için sigortaya kabulde İstisna ve/veya Hastalık ek primi uygulanmışsa, bu Hastalıklar için tekrar değerlendirme yapılmaz. Sigortalı nın Poliçeye ilk defa kabulünden itibaren ortaya çıkan Hastalık ve Rahatsızlıklar ı için, Ömür Boyu Yenileme Garantisi değerlendirmesi yapılacak Poliçe dönemine kadar, İstisna ve Hastalık ek primi (sigorta başlangıç tarihi öncesi beyan edilmemiş Hastalık/Rahatsızlıklar hariç olmak kaydıyla) uygulanmaz. Ömür Boyu Yenileme Garantisi değerlendirmesi yapılmış ancak Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmemiş Sigortalılar için, Allianz ın her yıl yenileme döneminde risk değerlendirmesi yapma ve Poliçe yi yenileyip yenilememe hakkı saklıdır. Sigorta Ettiren in Yenilenecek Poliçe deki tercihlerini değiştirmek istemesi durumunda uygulanacak olan esaslar, işbu Özel Şartlar ın Ürün/Plan Değiştirme başlıklı maddesinde belirtilmiştir. Allianz ın, Sigortalı dan son sağlık durumunu belirtir sağlık bildirimi isteme veya Sigortalı yı Doktor muayenesine tabi tutarak ek tetkikler yaptırma hakkı saklıdır. Bahse konu işlemlere ilişkin masraflar, Sigortalı nın geçmiş sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesi ve erişim sistemlerinin Allianz tarafından ulaşılır olması kaydıyla Allianz tarafından, aksi durumda Sigortalı tarafından karşılanır. Mevcut Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesi nin satışının durdurulması halinde, bu Poliçe de devam etmekte olan Sigortalılar ın Poliçeleri, Poliçe bitiş tarihlerine dek devam ettirilir ve Yenileme Dönemi nde Sigortalılar a, en az biten Poliçe Standartları nı haiz bir Poliçe önerilir ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ Poliçenin Allianz tarafından mevcut plan ve Network dahilinde Ömür Boyu Yenilenmesi taahhüdüdür. Bu taahhüt sağlık dışındaki teminatlar için geçerli değildir. Allianz, Sigortalı nın kesintisiz olarak üç yıl boyunca Vitamin 2E Sağlık Sigortasını devam ettirmesi ve Sigortalı nın sigorta tazminatına konu etmiş olsun veya olmasın, maruz kaldığı tüm Hastalık / Rahatsızlıklarını Allianz a derhal ve yazılı olarak bildirmiş olması kayıt ve koşuluyla, üç yıl sonunda Sigortalı nın geçmiş sigortalılık ve geçmiş sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri esas alarak, her bir Sigortalı için ayrı ayrı olmak üzere Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkını değerlendirir ve uygun olanlara Ömür Boyu Yenileme Garantisi verir. Bu değerlendirmeyi yaparken Sigortalı nın ilk sözleşme tarihinde geçerli olan Özel Şartlar ile Ömür Boyu Yenileme Garantisi ne ilişkin bilgiler dikkate alınır. Söz konusu bilgiler ve değerlendirme şartları sonradan Sigortalı aleyhine değiştirilemez. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 12 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
13 Yapılan inceleme sonucunda Allianz; Herhangi bir ek prim veya istisna uygulamadan Ömür Boyu Yenileme Garantisi verebileceği gibi bu esnada, varsa mevcut istisna ve/veya Hastalık ek prim uygulanması konusunda tekrar değerlendirme yapabilir, Allianz daki Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkını kazanma tarihinden önce oluşan riskler için istisna ve/veya Hastalık ek primi uygulamak sureti ile de Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı verebilir, Ömür Boyu Yenileme Garantisini vermeyip her yenileme döneminde risk değerlendirmesi yapabilir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı kazanıldıktan sonra; Sigorta Ettiren in talebi olmadıkça ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü teminat kapsamı daraltılmaz, teminat limitleri düşürülmez, Sigortalı katılım payları arttırılmaz; sigorta teknik esaslarında ve Özel Şartları nda Sigortalı aleyhine değişiklik yapılmaz. Sigortalı nın bu hakkı kazanmasından sonra ortaya çıkan Hastalık ve Rahatsızlıklarından dolayı Hastalık ek primi, İstisnası uygulanmaz. Allianz da sigorta başlangıç tarihi ve sonrasına ait olan Sigortalı/lar ın kesintisiz olarak devam eden ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi bulunan Yenileme Poliçeleri ne tazminat ek primi uygulanmaz. Allianz tarafından, Ömür Boyu Yenileme Garantisi için risk değerlendirmesi yapılan tarih ile Yenilenen Poliçe nin başlangıç tarihi arasında Sigortalı tarafından bilinen veya bilinmesi gereken ancak Allianz tarafından bilinmeyen bir sağlık riskinin tespit edilmesi durumunda, Allianz Yenileme koşullarını tekrar değerlendirerek Hastalık ek primi uygulama hakkına sahiptir. Ömür Boyu Yenileme Garantisi kişiye özel olup yalnızca bu hakkı kazanmış Sigortalı ya aittir. Bu hakkı kazanan Sigortalılar, Poliçe de ayrıca belirtilir. Ömür Boyu Yenileme Garantisine ilişkin diğer bilgilendirmeler Sigortalı/Sigorta Ettiren Bilgilendirmeleri başlıklı Ek.3 maddesinde belirtilmiştir. Allianz, Poliçe başlangıç tarihinden sonra Poliçe ye giriş yapan eş ve/veya çocukları, dahil oldukları poliçe döneminden itibaren üç tam yılı tamamlamalarını müteakip ilk yenileme döneminde Ömür Boyu Yenileme Garantisi için değerlendirmeye alır. Bu değerlendirmede, sigorta başlangıç tarihi ile üç yılın tamamlandığı tarih arasındaki sağlık riskleri dikkate alınır ÜRÜN/PLAN DEĞİŞTİRME ve GEÇİŞ İŞLEMLERİ Vitamin 2E Sağlık Sigorta Poliçesi, Allianz veya diğer sigorta şirketlerinde var olan Tamamlayıcı Sağlık Poliçesi, Acil Durum Poliçesi, Hastalık Poliçesi ve/veya Bireysel/Grup Sağlık Poliçeleri dışındaki herhangi bir Paket Poliçe kapsamında verilen Sağlık Poliçeleri nin, başlangıcı, devamı ve/veya tamamlayıcısı olarak değerlendirilemez, herhangi bir Paket Poliçe kapsamında verilen sağlık teminatı ve sigortalılık haklarıyla ilişkilendirilemez Bu ürünlerden, Vitamin 2E Sağlık Sigorta Poliçesi ne geçiş talepleri Allianz tarafından yeni başvuru olarak kabul edilir. Sigortalı ların, Allianz dan ikinci bir Bireysel Sağlık Poliçe si talebi kabul edilmez. Allianz Grup Sağlık Poliçesi devam ederken Grup Sağlık Poliçesi ne ek olarak alınan Bireysel Poliçeler, Grup Sağlık Poliçesi nde kazanılan haklarla ilişkilendirilemez ÜRÜN / PLAN DEĞİŞTİRME Poliçenin yenilenmesinde, ürün/plan değişiklik talepleri, poliçe bitiş tarihi öncesi ve sonrasındaki 15'er günlük dönemlerde değerlendirilir. Sigorta Ettiren in yenilenecek poliçesindeki tercihlerini genişletmek istemesi durumunda, Allianz Sigortalı nın güncel sağlık beyanını alarak, tekrar risk değerlendirmesi yapar. Bu değerlendirme neticesinde; Allianz ın, poliçe kapsamını değiştirme, istisna ve / veya hastalık ek primi Vitamin 2E Sağlık Sigortası 13 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
14 uygulama, gerekli gördüğü durumlarda Doktor muayenesine tabi tutma ve ek tetkik isteme veya başvuruyu kabul etmeme hakkı saklıdır. Sigorta Ettiren in yenilenecek poliçesindeki tercihlerini daraltmak istemesi durumunda, tekrar risk değerlendirmesi yapılmaz, varsa mevcut istisna ve/ veya hastalık ek primi devam eder DİĞER SİGORTA ŞİRKETİNDEN GEÇİŞLER Diğer sigorta şirketlerinde herhangi bir Sağlık Sigorta Poliçesi kapsamında bulunan kişilerin, Vitamin 2E Sigortalısı olarak devam etmek istemeleri halinde, aşağıdaki koşulların sağlanması gerekmektedir: Diğer sigorta şirketinin Sağlık Poliçesi nin bitiş tarihi itibarıyla en geç 30 gün içinde Ön Bilgi Formu doldurularak Allianz a başvurulmalıdır. Diğer sigorta şirketindeki sağlık sigortasında en az bir tam yıl Sigortalı olunmalıdır. Allianz Sigortalı Adayları nın diğer sigorta şirketlerinde kazanılmış haklarının devamına, Sigortalıların beyanları,diğer sigorta şirketleri, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBGM) ve diğer ilgili mercilerden edinilen bilgileri inceleyerek karar verir. Allianz, Vitamin 2E Sağlık Sigortası Ürünü ne ait Özel Şartlar çerçevesinde yapacağı değerlendirme sonucunda Sigortalı Adayları nı Poliçe teminat kapsamına alıp almama veya istisna/hastalık ek primi uygulayarak Poliçe teminat kapsamına alma hakkına sahiptir BEYAN YÜKÜMLÜLÜĞÜNÜN VE SORUMLULUĞUNUN YERİNE GETİRİLMEMESİ Sigorta Ettiren ve Sigortalı gerek ilk başvuru aşamasında, gerekse sigortalılığı süresi içerisinde sağlık durumundaki değişiklikleri Allianz a yazılı olarak bildirmekle yükümlüdür. Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalı nın beyanının gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış olduğunun tespit edilmesi veya varlığından haberdar olduğu halde beyan etmediği mevcut Hastalık/Rahatsızlıklarının olması halinde Ömür Boyu Yenileme Garantisi olsa bile Poliçe, Allianz tarafından iptal edilebilir, bu hastalık ve/veya rahatsızlıklar teminat kapsamı dışında bırakılarak veya hastalık ek primi uygulanarak Poliçe devam ettirilebilir. Allianz, bu nedenle teminat kapsamı dışında bıraktığı hastalık/rahatsızlıkları, tekrar kapsama almak üzere değerlendirmez. Allianz ın mevcut Hastalık/Rahatsızlıklara ait giderleri, Sigortalı/sigortalılar lehine işlem kolaylığı sağlayan Provizyon/E-Provizyon aşamasında kabul etmiş olması, Sigortalı/Sigortalılar tarafından, teminat ve tazminat olarak kazanılmış bir hak gibi değerlendirilmez. Allianz ın Poliçe Özel ve Genel Şartlarındaki haklarını kullanabilmesi bakımından tahakkuk tarihi, ihbar tarihi olarak esas alınacaktır. Sigorta kapsamında olmayan kişilerin teminatlardan yararlanması / yararlandırılması, aile kapsamındaki Sigortalılar ın sağlık gideri belgelerini poliçe kapsamındaki diğer Sigortalılar adına düzenlettirmesi, teminat kapsamında olmayan giderlerin teminat kapsamına sokulmasına yönelik suistimal girişimleri ve sayılanlarla sınırlı olmamak üzere benzeri nitelikteki kötü niyetli hareketlerin saptanması durumunda, Allianz yaptığı sağlık gideri ödemelerini geri alma ve Poliçe yi iptal etme hakkına sahiptir. Sigortalı/Sigorta Ettiren/Lehdar/Hak Sahibi sıfatını haiz olduğunuz sigorta ilişkisinde tarafınıza ya da üçüncü şahıslara haksız menfaat sağlamaya yönelik herhangi bir eyleme sebebiyet vermeniz durumunda, tazminatı eksik alma veya alamama hâlleri ortaya çıkabileceği gibi Türk Ceza Kanunu ile 30 Nisan 2011 tarih ve sayılı Resmi Gazetede yayımlanan Yanlış Sigorta Uygulamalarının Tespiti, Bildirimi, Kaydı ve Bu Uygulamalarla Mücadele Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik hükümleri çerçevesinde işlem tesis edilecektir. 7 PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER Allianz, Sağlık Tarife Primi ni periyodik aralıklarla portföyün ve her bir risk profilinin genel performansını, sağlık enflasyonunu, ülkedeki diğer genel ekonomik değişiklikleri de dikkate alarak günceller. Sağlık Tarife Primi ndeki artış, sağlık enflasyonunun altında kalmamak Vitamin 2E Sağlık Sigortası 14 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
15 koşuluyla, aynı kategorideki bir önceki yılın tarife priminin en fazla iki katıyla sınırlıdır. Allianz ın yenileme dönemleri itibarıyla, bu maddede yer alan indirim ve/veya ek prim oranlarında, kriterlerinde makul ölçülerde değişiklik yapma hakkı saklıdır. 7.1 HASTALIK EK PRİMİ Sigortalı nın Sağlık Tarife Primi ne uygulanacak hastalık ek prim oranı %200 ü geçemez. 7.2 HASARSIZLIK İNDİRİMİ / TAZMİNAT SÜRPRİMİ Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi, Allianz Bireysel Sağlık Poliçe Yenilemeleri nde uygulanır. Allianz da ilk sağlık poliçe başlangıç tarihi ve sonrasına ait olan Sigortalılar ın, kesintisiz olarak devam eden ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi bulunan Yenileme Poliçeleri ne, Tazminat Sürprimi uygulanmaz. Uygulanan Hasarsızlık İndirimi ve Tazminat Sürprimi Oranları; Poliçe başlangıç tarihi ve öncesine ait Bireysel Sağlık Poliçe/leri nin kesintisiz devam eden Yenilemeler i için; Hasarsızlık İndirimi : %15, %30, %45; Tazminat Sürprimi : %15, %30 şeklindedir. Poliçe başlangıç tarihi ve sonrasına ait Yeni İş Bireysel Sağlık Poliçe/ler inin kesintisiz devam eden Yenilemeler i için Hasarsızlık İndirimi : %15, %30, %45; Tazminat Sürprimi : %15, %30, %50 şeklindedir. Allianz ın Poliçe Özel Şartları nın Poliçe nin Yenilenmesi başlıklı 5.1. maddesi başlığı altında belirtilen hakları saklı kalmak kaydıyla: Yürürlükte olan Bireysel Sağlık Poliçesi üzerinde belirtilen Sigortalı nın Hasarsızlık İndirimi veya Tazminat Sürprimi Oranı ile Sigortalı nın o yıl içinde gerçekleşen Tazminat / Sigortalı Net Sağlık Primi Oranı na göre, Yenileme Poliçesi nde Sigortalı Sağlık Tarife Primi ne uygulanacak olan Hasarsızlık İndirimi veya Tazminat Sürprimi oranları aşağıdaki tabloda gösterilmektedir. Ayrıca, transfer/geçiş olarak değerlendirilen Sigortalı/lar ın; 1. Allianz da Grup Sağlık Sigorta Poliçesi veya Türkiye de faaliyet gösteren diğer bir sigorta şirketi nde Grup/Bireysel Sağlık Sigorta Poliçesi ne sahip olması (acil durum, tehlikeli hastalıklar, herhangi bir Poliçe ye ek sağlık teminatı verilmesi ve benzeri uygulamalar hariçtir), 2. Yukarıdaki madde de belirtilen şekilde en az bir tam yıllık Sigortalılık sürecini tamamlayarak Poliçe si devam etmekte iken veya Poliçe sinin iptal olduğu tarihten itibaren en geç 30 gün içinde Vitamin 2E Sağlık Sigorta Poliçesi ne geçiş/giriş yapmak üzere başvuru yapması, 3. Allianz Vitamin 2E Sağlık Sigorta Poliçesi başvuru öncesinde, kesintisiz devam eden diğer Poliçe deki son 3 yıla ait Sigortalı Tazminat/Prim oranlarının tarihsel olarak geriye doğru incelenmesi kaydıyla (incelemeye konu edilen Poliçe silsilesindeki tam yıllar dikkate alınacak, bir tam yıldan eksik süreler değerlendirmeye girmeyecektir), ilk yıl ve takip eden Yenileme Poliçe lerinde de aşağıda belirtilen Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi oranları, Allianz onayı ile geçerli olacaktır. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 15 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
16 Yürürlükte olan Bireysel Sağlık Poliçesi'nde Sigortalı nın Hasarsızlık İndirimi Veya Tazminat Sürprimi Oranı %45 Hasarsızlık İndirimi ise, %30 Hasarsızlık İndirimi ise, %15 Hasarsızlık İndirimi ise Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi yok ise, %15 Tazminat Sürprimi ise, %30 Tazminat Sürprimi ise, %50 Tazminat Sürprimi ise,(*) Yürürlükte olan Bireysel Sağlık Poliçesi nde gerçekleşen Sigortalı Tazminat / Sigortalı Net Sağlık Primi oranı; %50 (dahil) ile %50'den küçükse, Yenileme Poliçesi nde Sigortalı ya %100 (dahil) arasında ise, Yenileme Poliçesi nde Sigortalı ya %100'den büyükse, Yenileme Poliçesi nde Sigortalı ya %45 Hasarsızlık İndirimi uygulanır %45 Hasarsızlık İndirimi uygulanır %30 Hasarsızlık İndirimi uygulanır %15 Hasarsızlık İndirimi uygulanır Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi yok %15 Tazminat Sürprimi uygulanır %30 Tazminat Sürprimi uygulanır %30 Hasarsızlık İndirimi uygulanır %15 Hasarsızlık İndirimi uygulanır Hasarsızlık İndirimi/ Tazminat Sürprimi yok Hasarsızlık İndirimi/ Tazminat Sürprimi yok %15 Tazminat Sürprimi uygulanır %30 Tazminat Sürprimi uygulanır %50 Tazminat Sürprimi uygulanır(*) %15 Hasarsızlık İndirimi uygulanır Hasarsızlık İndirimi / Tazminat Sürprimi yok %15 Tazminat Sürprimi uygulanır %15 Tazminat Sürprimi uygulanır %30 Tazminat Sürprimi uygulanır %50 Tazminat Sürprimi uygulanır(**) %50 Tazminat Sürprimi uygulanır(*) (*) Sadece Poliçe başlangıç tarihi ve sonrasına ait Yeni İş Bireysel Sağlık Poliçe/ler inin kesintisiz devam eden Yenilemeleri için (**) Poliçe başlangıç tarihi ve öncesine ait Bireysel Sağlık Poliçe/ler inin kesintisiz devam eden Yenilemeler i için bu oran %30 dur FARK PRİM ZEYİLİ Poliçe yenilendikten sonra, bir önceki Poliçe dönemine ait yapılan tazminat ödemelerinin, Sigortalı nın Tazminat / Sağlık Net Prim Oranı nı değiştirerek, Yenilenen Poliçe nin primini arttırması durumunda Allianz, oluşacak fark primini, Sigorta Ettiren den talep eder veya tahakkuk ettirilecek fark prim tutarını tazminat tutarından düşer TARİFE DEĞİŞİKLİK LİMİTİ UYGULAMASI Allianz, Yenilenen Poliçeler in, yapılan Sağlık Tarife Primi değişikliklerinden aşırı derecede etkilenmesini önlemek amacıyla Sigortalı nın bir önceki yıl Sağlık Tarife Primi ile Yenileme Dönemi ndeki Sağlık Tarife Primi arasındaki farkın belirli bir aralık dahilinde kalmasını teminen Sağlık Tarife Primi artış / azalış oranlarına üst ve alt sınır getirebilir DİĞER İNDİRİMLER Allianz, belirli kurallar veya kampanyalar çerçevesinde sunduğu indirimleri uygulama, indirim oranını değiştirme veya indirimi uygulamadan kaldırma hakkını saklı tutar. Vitamin 2E Sağlık Sigortası 16 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.
17 6.6. SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN'İN TALEBİ SONUCUNDA POLİÇENİN İPTALİ İkamet izni başvuruları kapsamında yapılan sağlık sigortası sözleşmesinin Sigortalı nın talebi ile sonlandırılabilmesi için aşağıdaki koşulların gerçekleşmesi gerekmektedir: i. İkamet izin süresini kapsayan yeni bir Sağlık Sigortası Sözleşmesi nin şirkete ibrazı, ii. İkamet izninin iptali, iii sayılı Sosyal Sigorta ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince Genel Sağlık Sigortası kapsamına dahil olunduğunu gösterir belge ibrazı. Sigorta Ettiren' in, yukarıda belirtilen şartların gerçekleşmesi halinde, Poliçe başlangıç tarihinden sonra dilekçe ile iptal talebinde bulunması durumunda; dilekçenin Allianz a ulaştığı tarihe kadar geçen sürenin Primi, gün esası üzerinden hesap edilir ve işlemeyen günlere ait ödenmiş primler Sigorta Ettiren e geri verilir İlgili Poliçe döneminde, Sigortalı'ya veya adına herhangi bir tazminat ödenmiş olması halinde ise Prim iadesi yapılmaz. 8 POLİÇE'YE YENİ SİGORTALI GİRİŞİ Allianz tarafından aksi belirtilmedikçe, T.C. sınırları dâhilinde ikamet eden kişiler, sigortaya kabul edilirler. İkamet izni başvurusunda bulunanlar Türkiye de yerleşik kişi olarak kabul edilir. T.C. vatandaşı olan ve bu nedenle TCKN si (Türkiye Cumhuriyeti Kimlik Numarası) bulunan, ya da Türkiye de 6 aydan fazlaikamet eden ve bu nedenle YKN si (Yabancı Kimlik Numarası) bulunan Sigortalılar için TCKN, YKN ya da VKN (Vergi Kimlik Numarası) bilgilerinin temini zorunludur. Bu bilgiler temin edilmeden sadece pasaport numarası ile poliçe yenilemesi yapılamamaktadır EŞ, BEBEK/ÇOCUKLAR Sigortalı'nın evlenmesi halinde Eş'i veya Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri, evlilik veya doğum tarihi itibarıyla en geç iki ay içerisinde yürürlükte bulunan Poliçe kapsamına, yeni bir Ön Bilgi Formu'nun doldurulması ve başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilmesi koşuluyla alınabilirler. Eş, Bebek/Çocuklar'ın Poliçe başlangıç tarihinden sonraki girişlerinde, Poliçe Primleri, Poliçe nin kalan süresi için gün esasına göre hesap edilir. Evlilik veya doğum tarihi itibarıyla en geç iki ay içerisinde Poliçe kapsamına dahil edilmek için başvuru yapılmayan Eş ve 25 yaş (dahil) ve altındaki bekar Çocuklar ise, takip eden Poliçe Yenileme Dönemleri nde, yukarıdaki koşullar dahilinde Poliçe kapsamına alınabilecektir. Sigortalı girişlerinde, yürürlükte olan Poliçe nin Özel Şart ve Prim leri geçerli olacaktır. Poliçe ye girişi yapılan Eş/ Bebek/Çocuklar için yukarıda belirtilen şartlar dahilinde ayrıca Prim tahakkuk ettirilecektir. Eş/Bebek/Çocuk girişlerinde Zeyil Poliçe Prim i, Ana Poliçe nin kalan vade sayına bölünür, Ana Poliçe prim ödemeleri tamamlanmış ise prim, peşin olarak tahsil edilir. 9 TAZMİNAT TALEBİNE İLİŞKİN DÜZENLEMELER Sigortalı'nın, Poliçe ve/veya Teminat için geçerli olduğu belirtilmiş Anlaşmalı Sağlık Kurumu'nda, Sigortacı'dan önceden onay alınarak gerçekleştirilen Sağlık Gideri'nin, Poliçe'de belirtilen Teminat Limiti ve Limit Ödeme Oranları na uygun olarak, Sigortacı tarafından, Sigortalı adına Anlaşmalı Sağlık Kurumu'na yapılan ödemeler, Doğrudan Ödeme kapsamında değerlendirilir. Sigortalı, başvuruda bulunduğu Anlaşmalı Sağlık Kurumu'na, Sigortalı olduğunu belirtmek ve Poliçe'de belirtilen katılım payını ödemekle yükümlüdür. Acil Tedaviler dışındaki Vitamin 2E Sağlık Sigortası 17 / 24 Allianz Sigorta A.Ş.