Antibiyotik Nedenli Clostridium difficile İnfeksiyonunun Klinik Tanı ve Tedavisi
Ufuk DİZER*, C. Murat BEKER*, Levent HAYAT*
* Gülhane Askeri Tıp Akademisi, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA
Clostridium difficile, psödomembranöz kolitin (PMK) majör etkeni olarak bilinir. Gerçekten de antibiyotik nedenli kolitler veya genel ifade ile diyarelerin geliştiği pek çok olguda tablodan sorumlu etkenin C. difficile olduğu belirlenmiştir. Özellikle, yaşlılık ve altta yatan bir hastalığın bulunması başta olmak üzere; asemptomatik taşıyıcı pozisyonunda olmak, laksatif ve antiasitler, enema, metoklopromid gibi antiemetikler, penisilin ve sefalosporin türü antibiyotikler kullanmak başlıca risk faktörleri olarak belirlenmiştir[26]. Malign tümörlerin tedavisinde kullanılan kemoterapötik ilaçlardan; antimetabolikler (Metotreksat, 5-Florourasil), alkilleyici ajanlar (Siklofosfamid) ve kemoterapötik antibiyotiklerin (Doksorubisin) kullanılması ile C. difficile infeksiyonu arasında ilişki bulunduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, nozokomiyal infeksiyonlar arasında sözü geçmekte olan C. difficile kolit ve diyaresi, kanserli hastalarda bir hastane infeksiyonu olarak düşünülmeli, araştırılmalıdır[1].
PMK, antibiyotiklerin bulunmasından önce sıklıkla abdominal bir operasyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkmış; ilk kez 1893 yılında Finney tarafından, gastrotomi sonrası gelişen ve fatal seyreden bir bayan hastada tanımlanmıştır[13]. Bakteri ilk kez 1935 yılında Hall ve O’Toole tarafından yenidoğan dışkısından izole edilmiştir[19].
Bakteri; peritri kirpikleri ile hareketli, subterminal sporlu, gram pozitif bir çomakçıktır. Optimal olarak 30-37˚C’de ürer. Adi besiyerlerinde, kanlı agar besiyerinde veya Cycloserine-Cefoxitin-Fructose Agar (CCFA) gibi selektif besiyerlerinde üretilebilir. Üremesi için anaerop ortam gerekmektedir[3,20]. A ve B ismi ile anılan iki tür ekzotoksin salgılar. Toksijenik suşlar, suşa göre değişen oranlarda C. difficile toksin A (CDTA) ve C. difficile toksin B (CDTB) üretirler. Toksin üretimi, sporulasyon ürünü olmayıp, her ikisi de vejetatif üreme esnasında yapılır. C. difficile izolatlarının yaklaşık %25'i toksin üretmez ve hastalık tablolarına yol açmaz[3,11,12,31].
Klinik tablonun asıl sorumlusu, bakterinin ürettiği toksinlerdir[12]. Toksinler kolon mukozasını tahrip eder ve bunun sonucunda fibrin, müsin ve lökositler dahil ölü konakçı hücrelerinin birikimiyle kolon yüzeyinde sarı renkli bir tabaka (psödomembran) oluşur. Başlangıçta çok sayıda, birbirinden ayrı olarak yerleşmiş ve debris yamaları ile örtülmüş lezyonlar ortaya çıkar. Sonuçta bu dağınık lezyonlar birleşerek debris tabakası halinde daha geniş bir alanı örter[31]. Psödomembranlar tüm kolonu tutabilirse de daha çok rektosigmoid bölgede bulunur[23,30]. Tedesco ve arkadaşları, olguların %77'sinde psödomembranların anüsten itibaren ilk 25 cm'de bulunduğunu göstermişlerdir[36]. Psödomembranlar, altındaki mukozaya sıkıca yapışıktır, bu nedenle kolayca kaldırılamazlar. Bunlar; Candida, stafilokoklar, Yersinia gibi mikroorganizmalar tarafından da oluşturulabilirler ve PMK benzeri tablolar gelişebilir[23].
KLİNİK
Hastalık, asemptomatik C. difficile taşıyıcılığından, yaşamı tehdit eden megakolon ve perforasyon ile seyreden PMK'ye kadar değişebilen geniş bir klinik tablo yelpazesine sahiptir. Konakçının infeksiyona olan reaksiyonunun çeşitliliği tam olarak açıklanamamışsa da, toksin reseptörleri ve konakçı immün yanıtındaki değişiklikler ile ilgili olabileceği düşünülmektedir[29].
Antimikrobiyal kullanımından sonraki altı haftada, çoğunlukla da 4-9 gün içinde; günde 10 veya daha fazla sayıda sulu, yeşil, kötü kokulu ve kanlı diyare ile kramp tarzındaki karın ağrısı PMK'nin tipik özelliğidir. Hastalarda tenezm, anoreksi, bulantı, kusma ve iştahsızlık görülebilir. PMK'li hastalarda yüksek ateş (39.5˚C), karında belirgin hassasiyet vardır. Bu klinik bulgular diyare olmadan da görülebilir; tanı gecikirse bu hastalarda sıklıkla toksik megakolon, perforasyon ya da şok gibi ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Yaşlı ve debil hastalarda mortalite %10'a kadar yükselmektedir. Kanada'da Gurwith ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, ampisilin kullanan hastaların %5'inde, klindamisin kullananların %18'inde diyare görüldüğü, bunların ise sırasıyla %0.03 ve %2'sinde PMK geliştiği bildirilmiştir[18].
Ağır PMK tabloları nadiren görülür. Hastalık ilerlediğinde batın alt kadranında kuvvetli kramp tarzında ağrı, ateş, dehidratasyon belirtileri ve batın grafisinde hava-sıvı seviyeleri görülebilir. Bu tablo, psödo-obstrüksiyon olarak tanımlanabilir. Bu hastalarda diyare azalır, hatta kaybolabilir. Artan kramp tarzındaki ağrı ve rebound arazı perforasyonun ortaya çıkabileceğini gösterir. Tedavi sırasında antidiyareik ve narkotik maddelerin kullanımı sonucu perforasyona kadar gidebilen ağır tabloların oluşabileceği bildirilmiştir. Laboratuvar bulguları arasında PMNL artışı, hipovolemi ve dehidratasyon nedenli elektrolit değişiklikleri, özellikle de hipopotasemi görülebilir. Böbrek fonksiyonlarının sıvı ve potasyum kaybı nedeniyle bozulduğu ve sıklıkla hipoalbüminemiye neden olduğu bildirilmiştir[2]. Hastaların yaklaşık yarısında, dışkı mikroskopisinde lökosit görülür. Kolonoskopi tanı için kullanılabilirse de tanı koyulamayan hastalar için rezerv bir yöntem olarak uygulanmalıdır (Şekil 1).
Hastalığın hafif formlarında, abdominal rahatsızlık hissi daha az ve diyare daha hafiftir. Günde 2-3 kez defekasyon vardır. Ateş, abdominal rahatsızlık, lökositoz yaygın değildir. Batın grafilerinde minimal kolon distansiyonu görülebilir. Kolonoskopide, kolon içinde psödomembranlar görülmez, düzensiz bir şekilde gevşek, eritemli bölgeler dikkati çeker[2,9].
Hall ve O'Toole, 1935 yılında, yenidoğanların asemptomatik taşıyıcı olabileceğini saptamışlardır. 1980'de çocuk hastalıkları kliniğinde yapılan bir çalışmada, bebeklerin %50'sinde C. difficile saptanmıştır. Bununla birlikte, yapılan çalışmalarda izole edilen C. difficile'nin, iki yaşın altındaki çocuklarda klinik tablo oluşumuna yol açmadığı gösterilmiştir[40]. Kistik fibroz hastalığı olanlarda ise %22-32 oranında taşıyıcılık saptanmıştır[8].
TANI
C. difficile infeksiyonuna bağlı diyare veya PMK'nin başarılı tedavisi için erken tanı önemlidir. Anamnez ve fizik muayeneden sonra tablodan sorumlu etkenin C. difficile olabileceğinden şüpheleniliyor ise ilk yapılacak tetkik, dışkıda ısıya duyarlı olan enterotoksin karakterindeki toksinin aranmasıdır. CDTB'nin tek katlı HeLa hücrelerinde yapacağı sitopatik etki önemlidir. Ayrıca; C. difficile'nin selektif besiyerinde dışkıdan izolasyonu, tipik lezyonların görülebileceği sigmoidoskopi, histopatolojik inceleme için rektal biyopsi ve kolon radyolojisi önemlidir[17].
C. difficile, dışkıdan hazırlanan gram boyalı preparatlarda çoğu zaman görülmese de, PMK'li hastaların %50 ya da fazlasında gözlenen fekal lökositlerin bulunması, bu tanıyı düşündürmelidir[8].
PMK tanısı en hızlı ve en doğru olarak endoskopi ile konur. Duyarlılığı yüksek olan bu yöntem, kesin tanısal değerlendirme olarak kabul edilir. Endoskopi ile alınan dışkı kültürlerinde %95 oranında C. difficile ürediği bildirilmiştir. Ancak, olguların %10 kadarında uygulanan sigmoidoskopi ile lezyonlar saptanamayabilmektedir[14,36]. Her zaman psödomembran bulunamayacağı akıldan çıkarılmamalıdır. Tanı, biyopsi ile doğrulanır. Diyaresi olmayan, karın ağrısı ve lökositoz ile başvuran hastalara yapılan tomografik inceleme ile; kolon duvarının ödemli ve diffüz olarak kalınlaşmış olduğunun ve kolon çevresinde de inflamasyon geliştiğinin gösterilmesi ile PMK tanısı koyulabilmektedir[28].
Kültür; C. difficile selektif besiyeri olan CCFA besiyeri kullanılarak anaerop ortamda yapılabilir. George ve arkadaşları CCFA besiyeri ile yaptıkları kültür çalışmalarında, C. difficile dışında Lactobacillus spp., identifikasyonu yapılamayan anaerop bakteriler ve bazı gram negatif basiller de izole etmişlerdir[15]. Sonuçta, CCFA besiyeri, C. difficile için selektif bir besiyeri olmasına rağmen diğer bazı bakterilerin de üreyebileceği bir ortamdır. Bu nedenle, elde edilen koloninin identifikasyonu gereklidir. CCFA besiyerinde %20 oranında yalancı pozitifliğe rastlanabilmektedir[38]. Yapılan anaerobik kültürler ile taşıyıcıların saptanması ve non-toksijenik suşların üretilmesi mümkündür. C. difficile'nin insan izolatlarının %25'i toksin üretmez, bu nedenle bakterinin hastalıktan sorumlu olabilmesi için izolasyonu yeterli değildir[11,12]. Klinik tablodan sorumlu olduğunun gösterilebilmesi için bakterinin toksijenik olduğu ortaya konulmalıdır[5]. Kültürün sensitivitesi %79.4, spesifitesi ise %98.1 olarak bulunmuştur[7].
Olguların %62-90'ında doku kültürü yardımıyla CDTB saptanabilmektedir. CDTB, tek katlı hücre kültüründe sitopatik etki yapar. Dışkı örneklerinde 10 pg'lık CDTB saptayabilecek duyarlılıktaki hücre kültürleri, C. difficile infeksiyonunun tanısında "altın standart" olarak kabul edilir. Dışkı örnekleri santrifüje edilir, elde edilen süpernatant bakteri filtrelerinden geçirilir, elde edilen materyal 1 aliquot miktarında steril hücre kültürüne eklenir. 24-48 saat sonra, ışık mikroskopunda sitopatik etki araştırılır. Ancak bu test zor, pahalı, zaman kaybettiren ve yaygın olarak kullanılamayan bir testtir[11]. Testin sensitivitesi %94.1, spesifitesi ise %98.4'dür[7]. Değişmez bir kural olarak, eğer dışkıda CDTB var ise mutlaka CDTA’da bulunur. Enzyme Immunoassay (EIA) testlerinin de CDTA için özgüllüğü fazladır[39]. EIA yönteminin sensitivitesi %85.3, spesifitesi %98.4 olarak bulunmuştur[7]. EIA kolay ve özel doku kültürü çalışması gerektirmeyen güvenilir bir testtir[38].
Antikorlarla toksinin gösterilmesi, EIA gibi yüksek sensitiviteli testlerle yapılabilir (%64-90). Ancak bunların özgüllüğü düşüktür. Hızlı sonuç almak için tarama testi amacıyla kullanılır. Bunlara eklenen dışkı kültürü ve lateks aglütinasyonu veya doku kültürü, duyarlılığı %96'ya çıkarmaktadır[38].
CDTA ve CDTB saptanması dışında, C. difficile proteinini saptayabilen lateks aglütinasyon testleri vardır, bu testlerin yalancı pozitif ve negatif sonuçlarına sıklıkla rastlanmaktadır. Lateks aglütinasyonu; C. sporogenes, C. botulinum ve Peptostreptococcus anaerobius gibi diğer bazı bakteriler ile çapraz reaksiyon verebilir[27]. İzole edilen bir bakteri kolonisine; non-toksijenik C. difficile suşlarının da reaksiyon verebilmesi ve diğer bakteriler ile çapraz reaksiyonların görülebilmesi nedeniyle sadece lateks aglütinasyonu kullanılarak C. difficile tanımlanamaz.
Wolfhagen ve arkadaşları, dışkı örneklerinde toksijenik C. difficile saptamaya yönelik manyetik bir immüno-polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi geliştirmişlerdir. Manyetik boncuklara monoklonal Clostridial bir antikor kaplanmış, dışkı örneği ile inkübe edilmiş, bunlar bir mıknatıs yardımıyla çıkarılmış ve CDTB genine özgül primerlerle PCR'de işleme sokulmuştur. Duyarlılığı %96.7, özgüllüğü %100 olarak saptanan bu testin hızlı ve duyarlı bir yöntem olduğuna inanılmaktadır[39].
Gaz likit kromotografi ve gram boyama yöntemiyle yapılan tetkikler, yalancı pozitif veya negatif sonuçlar verebilmektedir[38].
Son yıllarda, dışkıda CDTA'nın immunoassay yöntem ile belirlenmesinde kullanılmak üzere yeni bir otomatik floresan EIA test prosedürü (Vitek system-VIDAS) geliştirilmiştir. Bu testin spesifitesi %75, sensitivitesi ise %63'dür[7,33].
Salmonella, Shigella, Campylobacter ve Entamoeba histolytica infeksiyonları, diğer kültür ve mikroskopik yöntemlerle ayırt edilmelidir. Aynı şekilde, inflamatuvar barsak hastalıkları ve iskemik kolit akıldan çıkarılmamalıdır[17].
TEDAVİ
Başarılı bir tedavi, erken tanıya bağlıdır. PMK'ye yol açtığı bilinen antibiyotikleri kullanan hastalar, diyare yönünden dikkatli bir şekilde izlenmelidir. ABD'deki hastanelerin çoğunda, antibiyotiğe bağlı diyaresi olan hastaların hepsinin dışkısında CDTA ve CDTB rutin olarak araştırılmaktadır[31].
C. difficile infeksiyonunda başlangıç tedavisi, hastalığa yol açan antibiyotik tedavisinin kesilmesi ya da antibiyotik tedavisinin yeniden düzenlenmesine ve sıvı elektrolit kayıplarının yerine koyulmasına dayandırılır. Hastaların yaklaşık %25'i bu tedaviye birkaç gün içinde yanıt verir. Yanıt alınamaz ise özgül antibiyotiklerle tedavi uygulanmalıdır. İmmünsüpressif hastalarda hastalık çok hızlı olarak seyreder ve prognozu kötüdür[35].
Atropin sülfatlı difenoksilat hidroklorür ya da loperamid gibi anti-peristaltik ilaçlarla tedavi diyareyi azaltır gibi görünürse de genellikle kullanımları kontrendikedir. Bu ilaçların kullanımı sırasında barsak spazmı, toksin retansiyonu ve toksik megakolon gelişebilmektedir[6].
PMK tanısından kuşkulanılıyor, hastanın genel durumu destek tedavisine rağmen düzelmiyor ise veya hastanın klinik tablosu ağır ise C. difficile'ye yönelik antibiyotik tedavisine hemen başlanmalıdır. Bu amaçla en sık kullanılan ilaçlar metronidazol ve vankomisindir. Metronidazol genellikle C. difficile'ye karşı etkili olduğundan, akut kolit tedavisinde ilk seçilecek ilaçtır, oral alım iyi tolere edilir ve vankomisine göre daha ucuzdur. Günde üç kez 500 mg dozda kullanılmalıdır. Yedi-on günlük tedavi çoğu kez yeterlidir. Ancak, bazı C. difficile suşlarının metronidazole dirençli olduğunun unutulmaması gerekir. Bu nedenle, klinik olarak ağır tablolarda vankomisin tercih edilmelidir. Özetle, hafif ve orta dereceli olgularda metronidazol, ağır olgularda ise oral vankomisin seçilmelidir[21,35]. İntravenöz uygulamalarda kolon lümeni içinde her zaman etkili konsantrasyonlara ulaşılamadığından vankomisinin, PMK'de oral olarak verilmesi gerekir. C. difficile, 16 mg/L ya da daha düşük konsantrasyonlarda vankomisine her zaman duyarlıdır. Vankomisinin günde 500 mg ile 2 gr dozunda üç veya dört porsiyonda verilmesi uygundur. Oral olarak günde dört kez 125 mg verilmesi yeterli tedavi etkinliği sağlamaktadır[11]. Bu doz, nefrotoksisite riskini de en az düzeye indirmektedir. Özellikle ağır renal yetmezliği olan hastalarda bu özellik önemlidir. Oral vankomisinin günlük total 500 mg ile 2 gr'lık iki farklı dozunun tedavi başarısı aynı bulunmuştur. Tedaviye başlandıktan sonra abdominal ağrının kesilme süresi 2.5 gün, ishalin kesilme süresi ise 4.1 gündür. Verilen tedaviye 7 gün içinde %90 oranında yanıt alınır. Hastalığın nüks etme şanssızlığı %20 kadardır[10]. Oral vankomisin alamayan hastalara nazogastrik sonda kullanılarak tedavi uygulanmalıdır. Toksik megakolon veya ileus gelişen hastalarda tedaviye yanıt daha zayıftır. Toplam 10 günlük tedavi çoğu zaman yeterlidir. PMK'de ateş ve diyare, toksin üretimi durduktan bir süre sonra ortadan kalkacağından, tablonun düzelmesi için gereken süre genellikle bir hafta kadardır.
Akut PMK'li hastalarda oral olarak günde dört kez 500 mg basitrasin verilmesi ile de başarılı sonuçlar elde edilmiştir[9]. Avrupa'da kullanılan, ancak Amerika'da bulunmayan teikoplanin, PMK için vankomisin kadar etkili olan bir polipeptittir. On gün, günde iki kez 100 mg'lık tabletlerinin oral yoldan alınması yeterlidir[11].
Diğer bir tedavi yöntemi de kolestiramin kullanımıdır. Kolestiramin, C. difficile toksinlerini barsak lümeninde bağlayarak etki gösterir. Hafif ve orta şiddetteki olgularda kullanılabilir[22].
Tedavide antibiyotik dışında da bir takım maddeler denenmiştir. Bunlardan birisi olan laktobasil preperatları, oral veya lavman yoluyla verilebilir. Gorbach ve arkadaşları, C. difficile kolitinde çok sayıda nüksün görüldüğünü ve 7-10 günlük vankomisin tedavisinden sonra 7-10 gün süreyle oral laktobasillus GG suşu verilerek nükslerin tedavi edildiğini bildirmişlerdir[16].
Saccharomyces boulardii, patojenik olmayan bir mayadır. Oral yoldan kapsül içinde çok sayıda alınarak güvenle kullanılması, hem umut verici hem de yenilikçi bir yöntemdir. Antibiyotiklerin dışkı florasındaki yok edici etkisinden kaçınılmasını sağlar, yeniden normal floraya dönülmesini hızlandırır. Barsak duvarına invaze olamaz ve antibiyotiklerce de inhibe edilemez, ancak antifungal ilaçlardan etkilenir. Tedavi kesildikten altı gün sonra dışkıda saptanamaz[25].
Hastaların yaklaşık %20'sinde tedavinin bitiminden dört hafta sonrasına kadar olan dönemde nüksler gelişebilmektedir. Çoğunlukla tedavi kesildikten 3-10 gün sonra ortaya çıkar. Nüksler, tedavi süresine bağlı değildir. Nüksleri engellemek amacı ile barsak florasının doğrudan yerine koyulması da diğer bir yöntemdir. Normal kolonun mevcut mikroflorasının yeniden düzenlenmesine yardımcı olmak için sağlıklı bir vericiden alınan dışkının rektal yolla verilmesi de denenmiştir. Uygulanan enemanın, kolonun üst kısımlarına yeterince ulaşamaması ve tüm kolonun mikroflorasını yeniden oluşturmada etkisiz olabilmesi gibi kuşkular bulunsa da, nükslerin önlenmesinde başarılı olduğu gösterilmiştir[32]. Tvede ve Rask-Madsen; dışkıdan üretilen aerop ve anaerop 10 ayrı tür bakteriden oluşan süspansiyonu büyük miktarlarda lavman tarzında uygulayarak C. difficile'ye bağlı tekrarlayan diyaresi olan beş hastayı tedavi edebilmişlerdir[37]. Bartlett, vankomisin + rifampisin kombinasyonunun 10-14 gün kullanılması ile veya üç hafta kolestiramin kullandıktan sonra vankomisin veya metronidazolün oral yoldan 10-14 gün boyunca kullanılması ile nükslerin önlenebileceğini öne sürmektedir[5]. Brain ve arkadaşları, nüksleri önlemek amacı ile vankomisin hidrokloridin günde dört kez 125 mg ve rifampisinin günde iki kez 300 mg, 7 gün süre ile kullanılmasının yeterli olduğunu bildirmişlerdir[4]. Şiddetli olgularda barsak istirahati, ileusu önlemek için nazogastrik dekompresyon, perforasyon veya sepsis var ise subtotal kolektomi uygulanabilir.
C. difficile infeksiyonu tedavi edildiğinde, küçük düzensiz glandüler kalıntılar dışında mukoza normale döner[30]. C. difficile nedenli kolit tedavi edilmez ise, plaklar birleşir ve kriptlerdeki nekroz tamamlanır. Bu noktadan sonra PMK, iskemik kolitten ayırdedilemez. Tablonun devamı, beraberinde toksik megakolon ve perforasyonu getirebilir[34].
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Dr. Levent HAYAT
Gülhane Askeri Tıp Akademisi
İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik
Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Etlik-ANKARA
Makalenin Geliş Tarihi: 29.05.1998 Kabul Tarihi: 17.06.1998