Daha önceki seyirlerimizde inmemiş testisin ne olduğunu, nasıl değerlendirdiğimizi anlatmıştım. Çocuk cerrahının seyir defterinde bu seyirde inmemiş testisi ne zaman, nasıl tedavi ettiğimizi inceleyelim.
İnmemiş testisin tedavisinde önce amacımızı netleştirelim. Amaç testisin normal olması gereken görünür yerine yani torbanın içerisine sabitlenlenmesi.
Neden indirmek istiyoruz? Hatırlayalım.
Torsiyon riskini azaltmak, olası künt travma durumunda testisin zarar görmesini engellemek, üreme hasarını ve testis kanseri gelişme olasılıklarını azaltabilmek, kişinin kendi kendini muayene edebilmesine olanak sağlamak ve her iki testisin de torbanın içerisinde olmasını sağlayarak psikolojik olarak kişisel kendine güveni artırmak için.
İki türlü tedaviden bahsedeceğim: Cerrahi ve hormonal.
Gerçek inmemiş testisin tedavisi cerrahidir. Hormonal tedavi arada kalınan durumlarda kullanılabilir.
Cerrahinin zamanlaması ne zaman olacak?
Kabul edilen bebekler doğduktan sonra testisin iniş sürecinin 4-6 ay daha devam edebileceği yönünde. Bu durumda fıtık veya torsiyon gibi bizi zorlayabilecek durumlar eşlik etmediği takdirde 6 aydan önce ameliyat yapmıyoruz. İki yaşından önce ameliyat olan çocukların testislerinin büyüme ve üreme potansiyellerinin arttığı biliniyor. Üç yaşında yapılan testis biopsilerinde bazı üreme hücrelerinde kalıcı hasarlar olduğu tesbit edilmiş. Demek ki 6 aydan sonra, iki yaşından önce testisi yerine indirmek gerekiyor. Ama kasık fıtığı varsa ilk uygun zamanda, tercihan onbeş gün içerisinde; torsiyon geliştiyse hemen ameliyat etmek uygun oluyor.
Biz ne yapıyoruz?
Biz 9 aylığa kadar bekliyoruz. Testis yerine gelmezse dokuz ile oniki ay arası mutlaka cerrahisini yapıyoruz. Testisin her türlü teknik manevrayı yapmamıza rağmen yeteri kadar aşağı inemediği durumlarda ikinci cerrahi için altı ay gibi bir süre beklemek gerekiyor. Böyle bir gereksinim olsa bile bahsettiğim zamanlamayla en geç 18 aylıkken testisi yerine indirmiş oluyoruz.
Daha önce size “ascending testis”, yani “yukarı kaçan testis” denilen bir problemden bahsetmiştim. Utangaç testis nedeniyle takip edilen hastanın testisi gittikçe yukarıda kalmaya başlayıp, inmemiş testise dönüşebiliyor. Bu hastalarda da tanı konulduktan sonra altı ay içerisinde ameliyat yaparak testisi yerine sabitlemek gerekiyor.
İnmemiş testis ameliyatı nedir? Nasıl Yapılır? Hastanede yatmak gerekir mi?
Testisin torbasının içerisine indirilerek sabitlenmesi ameliyatına biz “orkidopeksi” diyoruz. Bu ameliyatta testisin bulunduğu yere göre cilt katlantı çizgisi üzerinde, kasık bölgesinde veya torbadan yapılan kesi ile giriyoruz, testisi, damarlarını ve sperm taşıyan kanalı çevre dokulardan serbestleştiriyoruz ve testisin kordonunu düz bir hale getirip, aşağı kadar uzamasını sağlıyoruz. Sizlere daha önce kasık fıtığının nasıl olduğunu ve inmemiş testisli çocuklarda fıtığa neden olan kanalın açık olabileceğini anlatmıştım. İşte bu kanalı da bağlayıp, yani mevcut fıtığı da onardıktan sonra testisi torbasının içerisine sabitliyoruz. Yani eğer kasıktan kesi yaparak bu ameliyatı yaptıysak hem kasığında hem torbasında iki tane küçük kesi oluyor.
Her zaman çok kolay olmuyor. Bazen istediğimiz kadar kordonu düzeltelim testis yeteri kadar serbestlenip aşağı inemiyor. O zaman teknik olarak farklı manevralar yapıyoruz, bazen peritonun arkasından neredeyse böbreğe kadar serbestliyoruz, damarların altından geçiriyoruz, bir şekilde aşağı indirmeye çalışıyoruz. Ameliyat yaklaşık 45 dakika sürebiliyor. Ameliyattan sonra bir müddet bekleyip, iyice ayılma sağlandıktan sonra aynı gün içerisinde taburcu ediyoruz. Yani hastanede yatışa gerek olmuyor.
Ameliyat sonrası genelde çok rahat geçiyor. Herhangi bir pansuman yapmıyoruz. İki gün kadar sonra bandajları evde çıkarılıp banyo yapmaya başlıyor. Beş gün kadar sonra da kontrole geliniyor. Yarada enfeksiyon olup olmadığına bakıyoruz. Sonra birinci, üçüncü, altınca ay ve 1 yıllık kontrolleriyle testisin büyümesinde problem olup olmadığına, tekrardan yukarı çıkıp çıkmadığına bakıyoruz. Küçük çocuklarda herhangi bir hareket kısıtlaması yok, ama büyük çocukların üç hafta kadar spor, bisiklet sürme gibi aktivitelerden uzak kalınması gerekiyor.
Orkidopeksinin başarı oranı yaklaşık %96. Ameliyat esnasında testis damarlarının zarar görmesi, ödem, veya ciddi uğraşı sonrasında testiste beslenememeye bağlı %2 gibi bir oranda testiste atrofi, yani küçülme gelişebiliyor. Diğer olası problemler ise enfeksiyon, kanama, kasık fıtığı ve testisin iyileşme süreci içerisinde tekrar yukarı kaçması.
Gelelim hormonal tedaviye.
Bir cerrah olarak, benim gözlüğümden çok yer yer bulamıyor, onun için çok önermiyorum. Testisin karın içerisinden torbasına iniş yolculuğu içerisinde testesteronun yeri olduğunu biliyoruz. Bundan dolayı dışarıdan verilecek gonadotropin veya gonadotropin salgılatıcı hormonlar testisin inmesinde rol alabilir. Yüzde 10-90 başarılı olabileceğini belirten yayınlar var. Ama başarı daha çok kanalın dışında, torbaya yakın testisler için geçerli. Nitekim hormon tedavisinin gerçek inmemiş testiste değil, utangaç testiste etkili olduğu yazılıyor. Ama zaten ben utangaç testiste tedavi önermiyorum ki. Üstelik hormon vermenin kıllanma, peniste büyüme, ereksiyonlar, sinirlilik gibi yan etkileri de var. Gerçi bu sorunlar altı aya kadar geçiyor ama uzun dönem etkilerine de çok hakim değiliz.
Özetle ben gerçek inmemiş testis tedavisinde hormon tedavisinin yeri olduğunu düşünmüyorum. Bazen utangaç testis ile gerçek inmemiş testisin ayırımı zor olabiliyor. Emin olamayabiliyoruz. Takip ediyoruz, tablolar yaptırıyoruz, yine de net olamıyoruz. Böyle durumlarda hormon kullanılabilir. Nitekim 2014 Amerikan Üroloji Birliği açıklaması da hormon tedavisi tarflısı değil, 2016 Avrupa kılavuzlarında da ameliyattan önce veya sonra destek tedavisi olarak faydalanabilineceği yazıyor.
Yanlış anlaşılmasın diye yine vurgulamak istiyorum. Utangaç testis, yani retraktil testis varsa yapmamız gereken takip etmek. Yapılan bir çalışmada bu çocuklar 3 yıl takip edilmişler ve üçte birinin normale döndüğü; üçte birinin “ascending testise” yani yukarı kaçan testise, yani inmemiş testise döndüğü; üçte birinin ise utangaç kalmaya devam ettiği ortaya çıkmış. Yukarı kaçan testise dönerse, inmemiş testis gibi ameliyat ediyoruz. Normale dönerse takibi bırakıyoruz. Utangaç kalmaya devam ederse kesin emin oluncaya kadar veya ergenlik dönemine kadar takip ediyoruz.
Evet biraz uzunca bir seyir oldu. Ama önemli ve çok sık karşılaştığımız bir konu. Gelecek seferde size ele hiç gelmeyen testislerde ne yapmak gerekeceğini anlatacağım.
Youtube kanalında seyretmek isterseniz tıklayın, abone olmayı unutmayın.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Haziran 2021