Malign ve idiopatik plevral efüzyon ayrımı için ortaya konmuş pek çok tanısal yöntem bulunmaktadır. Eksüdatif plevral sıvısı olan hastalarda sıvının kaynağının malignite olup olmadığı önemlidir. Biyokimyasal ve sitolojik çalışmalar ile birlikte invaziv örneklem ile tanı konulamayan plevral efüzyon olguları idiopatik plevral efüzyon olarak sınıflandırılmaktadır. 2007 yılında QJM dergisinde yayınlanan bu makalede tanısı bilinmeyen idiopatik plevral efüzyon ile malign hastalarda gelişen plevral sıvı birikimini birbirinden ayırmada kullanılabilecek tanısal faktörler incelenmiştir.
Biyokimyasal, sitolojik çalışmalar ve plevral biyopsiye rağmen tanı konulamayan plevral efüzyon vakaları idiopatik plevral efüzyon olarak tanımlanmaktadır. Pek çok çalışmada idiopatik plevral efüzyon terimi ek incelemeler ve ayrıntılı değerlendirmelere rağmen tanı konulamayan efüzyon olarak kullanılmaktadır.
Eğer bilgisayarlı tomografiye rağmen plevral efüzyonun etyolojisi belirlenememişse, ek tetkiklerin ne olacağı hakkında görüş birliği yoktur. Mevcut yayınlardaki yaklaşım eğer plevral efüzyon tedavi edilebilmişse ve hasta iyileşiyorsa klinik ve radyolojik izlem ile birlikte konservatif yaklaşım uygulanır. Akciğerde toplanan sıvının devam etmesi ve tekrarlayan plevral efüzyon durumunda plevral aralığın torakoskopi ile incelenmesi yerinde bir yaklaşımdır.
Eksuda vasfındaki plevral efüzyonda en önemli ayrım malignite ile idiopatik plevral efüzyon ayrımıdır. Takip sırasında plevral efüzyonun rezolüsyona uğramasına neden olan faktörler ve günümüzdeki mevcut incelemelerle malignite tanısı konulup konulamayacağı net değildir.
Malignite ve idiopatik plevral efüzyon arasında klinik bir ilişki vardır. Çoğu zaman bu iki tanı birbirine karışmaktadır. Bu nedenle biz malign ve idiopatik plevral efüzyon ayrımını sağlayan faktörleri birbiri ile karşılaştırmak ve bu faktörlerin prognoza etkilerini araştırmak istedik.
Çalışma planı
Çalışmaya kasım 1992 ile eylül 2004 tarihleri arasında plevral efüzyon nedeniyle başvuran 1014 ardışık hasta katıldı. klinik semptomlar, plevral sıvının özellikleri ve yapılan tetkiklere göre hastalar sınıflandırıldı.
Tüm vakalar 9 gruba ayrıldı.
Light kriterlerine göre transuda tarzında sıvısı olan 162 hasta transuda grubuna alındı. Non pürülan görünümlü, gram boyama ve kültürü negatif olan, pH >7.2 ve glukoz >40 olan plevral sıvılar ampiyemden bağımsız komplike olmamış parapnömonik efüzyon olarak sınıflandırıldı. Sayılan kriterlere sahip pürülan plevral mayiler ise komplike parapnömonik efüzyon veya ampiyem olarak sınıflandırıldı.
Plevranın sitolojik veya histolojik incelemesinde kanser saptanan ve akciğerde sıvı toplanması olan hastalar neoplastik efüzyon grubuna alındı. Ancak aktif malign hastalığa sahip olan hastalarda negatif sitolojiye rağmen başka bir neden saptanamayan plevral efüzyon durumları muhtemel malign efüzyon olarak gruplandırıldı.
Tüberküloza bağlı plevral sıvı
Tüberküloza bağlı olarak gelişen tüm plevral efüzyonlar “tüberküloz efüzyon” olarak gruplandı. Diğer bilinen nedenlere bağlı 128 hasta ise “çeşitli efüzyonlar” başlığı altında sınıflandırmaya dahil edildi. Diğer tanısal kriterlerden hiçbirine sahip olmayan plevral efüzyonlar idiopatik olarak sınıflandırıldı. 26 hastada ise birden fazla etyoloji söz konusu idi ve sınıflandırılamayan plevral efüzyonlar grubuna alındı.
Hastaların demografik verileri, tıbbi özgeçmişleri, klinik semptomlar, fizik muayene raporları kaydedildi. Rutin kan testleri, radyolojik görüntüleme bulguları ayrıca toplandı. Plevral sıvı analizleri, plevral kültür ve sitoloji sonuçları kaydedildi.
Diğer ek incelemeler ise hastanın doktorunun takdirine bağlı olarak uygulandı. Tomografi akciğer grafisinde şüphe saptanan hastalarda istendi. Kapalı plevra iğne biyopsisi ve torakoskopi kesin tanısı olmayan ancak non invaziv tekniklerde malignite olabileceği düşünülen hastalarda tanıyı kesinleştirmek yahut maligniteyi ekarte etmek için yapıldı. Hastanın klinik bulgularına ve hekimin takdirine göre bronkoskopi, USG, Pulmoner kitleden ince iğne aspirasyon biyopsisi, lenf nodu veya akciğer sintigrafisi yapıldı. Ayrıca diğer sistemleri ilgilendiren tetkiklerde gerekli hastalarda uygulandı.
Neoplastik veya muhtemel malign efüzyonu olan hastalarda klinik veriler ve tetkik sonuçları tıbbi kayıtlardan çıkartıldı. Eğer varsa ölüm tarihleri not edildi. Sadece semptomatik tedavi alanlardan palyatif merkeze nakil edilenlerin nakil edildikleri tarih son takip tarihi olarak kaydedildi.Nedeni bilinmeyen efüzyonlarda klinik, fiziksel ve radyografik tüm bulgular kaydedildi.
Prognostik faktörler ve spontan rezolüsyon fisher’s ve kikare testleri ile karşılaştırıldı. Malignite ile ilişkili plevral efüzyon durumları kikare testi kullanılarak karşılaştırıldı. Ekstrem değerlerin varlığı sebebiyle biyokimyasal parametrelerin dağılımı “Kruskal Wallis varyans analizi” ile yapıldı.
Sonuçlar
Çalışmaya toplam 1014 plevral efüzyon hastası katıldı. 263 hastada malignite ile ilişkili plevral efüzyon vardı. Bu hastaların 150’si malign, 113’ü ise muhtemel malign plevral efüzyon hastaları idi. Hastaların ortalama yaşı 70’ti.
96 hastada taburculuk sırasında halen tanı konulamamıştı. Bu hastaların 11 tanesinde takipte tanı kondu. 2 hasta taburculuk sonrasında da idiopatik kriterini karşılamadı. 83 hasta ise idiopatik plevral efüzyon olarak nitelendirildi. Bu hasta grubunda ortalama yaş 69 idi.
Malign efüzyon grupları yani neoplastik plevral efüzyona sahip hastalar ile muhtemel malign hastalar birbiri ile karşılaştırıldığında neoplastik hastalarda göğüs tüpü oranlarının daha sık olduğu izlendi. Muhtemel malign hastalarda metastatik yayılım ve periferik lenf nodunu metastazı oranları daha yüksektir.
Diğer klinik parametreler, sağ kalım süresi, plevral sıvı analizi ve tomografi sonuçlarında anlamlı farklılık saptanmadı. Takip sonucunda 135 hasta neoplastik, 91 hasta muhtemel malign plevral efüzyon olarak gruplandırıldı. Bu gruplar idiopatik grup ile karşılaştırılmak üzere birleştirildi.
Malign plevral efüzyon
Klinik olarak toksik sendrom görülen hastalar ve Daha öncesinde neoplazm öyküsü olanların büyük çoğunluğu malign gruptaydı ve bu fark anlamlı idi.
Malign ve idiopatik plevral efüzyon grupları arasında efüzyon büyüklüğü, tomografi lezyonları, bronkoskopi, mammografi incelemeleri, pelvik ultrason ve jinekolojik incelemeler ve kemik taraması açısından anlamlı fark vardı.
Negatif sitolojiye sahip idiopatik plevral efüzyon hastalarının ilgili kriterlere göre sensitivitesi ve spesifiteleri tabloda verilmiştir.
Bu tabloda görüldüğü üzere toraks ve abdominal tomografi, jinekolojik muayene ve ek testlerin yapılması sonucunda, daha öncesinde malignite varlığı da dikkate alındığında şüpheli olduğu düşünülen 263 hastadan 256’sı malign plevral efüzyon olarak sınıflandırıldı. Ek inceleme sonrasında malign olarak düşünülmeyen 7 hastadan 5’i mezotelyoma, biri büyük hücreli akciğer kanseri ve biri primeri bilinmeyen adenokanser tanısı aldı. 7 hastadan beşinde eşlik eden yapısal sendrom vardı ve efüzyon büyüklüğü bir hemitoraksın 1/3’ünden fazla idi.
Hastaların takibi 1100 gün sonra sonlandırıldı. İdiopatik plevral efüzyonu olan hastaların 47’sinde efüzyon rezorbe oldu, 20 hasta klinik olarak düzeldi. 16 hastada ise efüzyon ile ilgili semptom olmaksızın efüzyon kalıcı oldu. 6 hastada neoplastik hastalık öyküsü vardı ancak mevcut malignite ile efüzyon arasında ilişki saptanamadığından bu hastalar idiopatik gruba alındı.
Takip sırasında plevral efüzyonun ortaya çıkmasından 12 ay sonra hastada ek malignite tesbit edildi. Bayan cinsiyet, yaş, ateş, göğüs ağrısı ve KOAH’ın olmaması plevral efüzyonun 6 ay içerisinde rezorbe olması ile ilişkili bulundu.
Tartışma
İdiopatik plevral efüzyon, akciğerde sıvısı olan hastaların %5-25’inde mevcuttur. Biyokimyasal, mikrobiyolojik ve sitolojik olarak açıklanamayan plevral sıvılar genellikle neoplastik ya da tüberküloza bağlı efüzyonlardır.
Tüberküloz efüzyonu olan hastalarda kapalı plevra biyopsisi, torakoskopi veya ADA ve Interferon gama oldukça değerlidir. Dahası pozitif tüberkülin testi olanlar dışında idiopatik olduğu düşünülen plevral efüzyon hastalarının hiç birisinde takipte tüberküloz gelişmemiştir. Pek çok hasta klinik semptom ve fizik muayene bulgularına göre ek tetkiklere tabi tutulur. İdiopatik plevral efüzyonda bizim kriterimiz ADA incelemesini de içerdiğinden takip süresinde idiopatik olarak düşünülen hiçbir hastada tüberküloz saptanmamıştır.
Malign efüzyonlu hastaların %54’ü ilk 6 ay içerisinde öldü. İdiopatik olarak sınıflandırılan sadece bir hastada ölüm görüldü ve mortalite plevral efüzyon ile ilişkisizdi. 190 hastada malign sitoloji ve radyolojide kitle veya nodul saptandı. Hastaların 162’sinde bu veri malignite ile ilişkilendirildi. Tomografi çekilen hastaların 212’sinde malignite şüphesi desteklendi. İdiopatik olarak düşünülen 2 hastada atelektazi endobronşiyal obstrüksiyonu düşündürdü.
Torakoskopi
Ek testlerde tanı konulamayan 44 hastadan 7’sine plöroskopi yapıldı ve bunlardan 6’sına malignite tanısı kondu. 1 hastada ise kapalı iğne biyopsisi ile büyük hücreli karsinom tanısı kondu. Torakoskopi malignite ve tüberküloz için tanısaldır ancak benign plevral efüzyonda tanı şansı sınırlıdır. Klinik olarak şüpheli malign efüzyonlarda torakoskopi kesin tanı konulmasında fayda sağlar.
Torakoskopi yapılan 93 hastada ateşin olmaması, semptomların bir aydan fazla sürmesi, kanlı plevral sıvı olması ve toraks tomografisinde pozitif bulgu olması maligniteyi düşündürmektedir. Torakoskopi hastalarda tespit edilen malignitenin yaygınlığını belirlemede ve plöredez uygulanmasında kullanılabilir.
Hastaların 1100 günlük takibi sonrasında bayan cinsiye ve 65 yaş altında olmak, ateş ve göğüs ağrısı ile birlikte KOAH’ın olmaması daha iyi prognoz ve spontan rezolüsyonla ilişkili bulunmuştur. İdiopatik efüzyonlu 6 hastada takip sırasında kanser tespit edilmiştir. Bu veri Avrupa popülasyonundaki kanser insidansı ile uyumludur.
Plevral efüzyon tanısından 18 ay sonra bir hastada aynı hemitoraksta mezotelyoma gelişti. Hastanın efüzyondan sonraki ilk ayda yapılan tomografik inceleme ve biyopside hastalığa ilişkin kanıt yoktu. Bu durum mezotelyoma tanısındaki zorluğu göstermektedir.
Sonuç
Sonuç olarak plevral kaviteyi etkileyerek plevral efüzyona neden olan pek çok hastalık vardır. Efüzyonu olan hastalarda sitolojik inceleme ve akciğer tomografisine rağmen malignite düşünülüyorsa invaziv inceleme öncesinde diğer sistemlerde araştırılmalıdır. Eğer halen malignite düşünülmekteyse torakoskopi tanı koymada değerli bir tetkiktir. Plevral efüzyonu olup tüm bu tetkiklere rağmen tanı konulamayan ve öyküsünde kanser bulunmayan hastalarda benign nedenler düşünülmeli ve bu hastalar klinik ve radyolojik olarak konservatif takip edilmelidir.