

Hipertansiyon Çalışma Grubu
Yönetim Kurulu
Başkan:
Dr. Atila Bitigen
Üye
Dr. Emine Gazi
Üye
Dr. Erdal Belen
Üye
Dr. Meryem Aktoz


HT Bülteni - Serebrovasküler Hastalıklar ve Hipertansiyon (Doç.Dr. Emine Gazi)Serebrovasküler Hastalıklar ve Hipertansiyon
Beklenen yaşam süresinin uzaması sonucu artan yaşlı popülasyonla beraber serebrovasküler hastalıklar ve kognitif fonksiyon bozuklukları artan bir problem olarak karşımıza çıkmaya başladı. Hipertansiyon (HT), günümüzde demans ve inme için major bir risk faktörü olmaya devam etmektedir. Özellikle inme vakalarının %50’sinden sorumludur ve bunların %80’i iskemik %20’si hemorajik karakterdedir. İskemik inme, özellikle uyanırken kan basıncı yüksek seyreden (morningsurge) olgularda, izole sistolik HT olan olgularda en fazladır.Ayrıca kan basıncı değişkenliği artmış olan hastalarda iskemik hasar ve gizli inme olayları artış göstermektedir. Bu nedenle HT hastasında, kan basıncı yüksekliğinin karakterinin gerek hastane ölçümleri gerek ev ölçümleri gerekse ambulatuvar kan basıncı takibi ile belirlenmesi, hastaya ait ilave risk faktörlerinin de göz önünde bulundurularak tedavi ve yönetiminin gerçekleştirilmesi önem taşımaktadır.
İnme sırasında kan basıncı dalgalanmalar gösterir ve çoğunlukla ilk 24 saatte yükselme eğilimindedir. İnme sırasında meydana gelen hipertansif yanıtın altında yatan etkenler tam olarak anlaşılamamış olsa da,inme ile gelen bir hipertansif hastada tedavi stratejileri inmenin tipi ve şiddetine göre belirlenmelidir. Kan basıncı hedefi, bu hedefe ne kadar sürede ulaşılacağı, en uygun antihipertansif ilaç seçimi ile ilgili daha fazla çalışmalara ihtiyaç olmakla beraber mevcut kılavuzlar bize bu hastalarda hipertansiyon yönetimi ile ilgili öneriler sunmaktadır.
Akut Hemorajik İnme
Artmış kan basıncı akut hemarojik inmeninaltında yatan önemli nedenlerden biridir. Hematomun genişlemesi nörolojik tablonun ağırlaşması ve ölümle sonuçlanabilmektedir.Sistolik kan basıncı (SKB) 220 mmHg üzerinde olan, geniş alanda kanama olan veya cerrahi dekompresyon gerektiren hastalarda erken ve yoğun kan basıncı düşürücü tedavinin (<140/90 mmHg) etkinliği ve güvenilirliği ortaya konmuştur. SKB 150-220 mmHg olan hemorajik inmeli hastalarda ise kan basıncını 140 mmHg altına düşürmenin yararı olmadığı hatta zararlı olduğu, bu hastalarda SKB’nı140-170 mmHg aralığında tutmanın daha olumlu olduğunu gösterilmiştir. Çok merkezli INTERACT II çalışmasında 1504 hemorajik inmeli hastalarda ilk 6 saat içinde yoğun kan basıncı düşürücü yaklaşım (SKB<140 mmHg) ile standart yaklaşımın (SKB<180 mmHg) 3 aylık ölüm ve major sakatlık üzerine etkileri benzer bulunmuştur. ATACH II çalışmasında da kan basıncını 110-140 mmHg düzeyine düşürmek ile 140-180 mmHg düzeyine düşürmek arasında major olaylar ve hematom genişlemesi açısından fark bulunmazken, daha düşük kan basıncı hedeflenen grupta birince evre böbrek yetersizliğinin daha fazla geliştiği görülmüştür. ACC/AHA Hipertansiyon kılavuzunun hemorajik inmeli hastada HT yönetimi ile ilgili önerileri Figür 1’de özetlenmiştir. Kanada Kalp Cemiyeti’nin 2018 yılında yayınladığı son HT kılavuzunda da ilk 72 saatte SKB’nın<140 mmHg düşürülmemesi, <180 mmHg hedeflenmesi önerilmiştir.
Figür 1. Akut Hemarojik İnmede Hipertansiyon Tedavisi Hedefleri
Akut İskemik İnme
İskemik inmeli hastalarda hem çok yüksek kan basıncı ve hem de çok düşük basıncı prognozu olumsuz yönde etkilemektedir. Hastaların %80’inden fazlasında kan basıncı yüksekliği tabloya eşlik etmektedir. Bununla birlikte özellikle semptomların başlangıcından itibaren 90 dakika içinde kan basıncı kendiliğinden düşebilmektedir. İskemik inmeli hastada, akut safhada kan basıncı düşürürken amaç iskemik alanda beyin ödemini önlerken serebral perfüzyonun devamlılığını sağlamak ve iskemik alana kanama oluşmasını engellemektir. Daha önceki randomize kontrollü çalışmaların sonuçları akut iskemik inmeli hastalarda yüksek kan basıncını düşürmenin yararı konusunda çelişkili sonuçlar vermiştir. Bu durum çalışmalarda incelenen hastaların inme alt tipleri, hedeflenen kan basınçlarının farklı olması gibi farklı nedenlere bağlı olabilir. Halen devam eden ENCHANTED (Enhanced Control of HypertensionandThrombolysisStrokeStudy) çalışması trombolitik uygulanan iskemik inmeli hastalarda erken dönemde kan basıncını 130-140 mmHg düzeyine düşürmek ile 180 mmHg altına düşürmenin klinik sonlanımlara etkisi konusunda daha doğru bilgiler sunacaktır.
Herşeyden önce, optimal kan basıncı aralığı bireysel özellikler, iskemik inmenin alt tipi ve komorbiditeler göz önünde bulundurularak belirlenmelidir.Gözlemsel çalışmalara göre lakünerinfarktların çoğu başvuru sırasında hipertansiyon ile ilişkilidir ancak hipertansiyon bu hastalarda prognozu olumsuz etkilemiyor görünmektedir. Bunun nedeninin hemorajik dönüşüm riskinin lakünerinfarktlı hastalarda daha az olması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Aksine,aterosklerotik inmeler sonrasında kollateral dolaşım olumsuz etkilenebilir ve otonomik yanıt olarak kan basıncı artışı görülebilir. Bu durum kollateral dolaşımı daha fazla bozar ve komplikasyon riski artar. Kardiyoembolik inmelerde ise infarkt alanı diğer iskemik inme tiplerine göre daha geniştir ve kan basıncının sürekli yüksek seyretmesi hemorajik dönüşüm riskini arttırır. Ayrıca bu tip hastalarda kardiyak fonksiyon bozukluğu da olabileceğinden kardiyak komplikasyon riski de yüksektir ve uzun dönem prognozları iyi değildir. Yine HT öyküsü olan yüksek kan basıncı ile başvuran inme hastalarında uzun dönem prognozun öncesinde HT olmayanlara göre daha iyi olduğu bildirilmiştir. Tüm bu farklılıklar hastaya yaklaşım şeklini de değiştirmektedir ve bireysel özelliklere göre kan basıncı yönetimi yapılmalıdır.
Akut iskemik inmede antihipertansif tedavinin erken başlanmasında trombolitik tedavi verilip verilmeyeceği ve kan basıncı düzeyi de ayrı bir önem taşımaktadır. SKB>220 mmHg veya DKB>120 mmHg olan hastalarda serebral otoregülasyonun devamlılığı için kan basıncının hızlı düşürülmesi önerilen tedavi yöntemidir. Bunun dışındaki akut iskemik inmeli hastalarda ise kan basıncını erken ve hızlı düşürmenin avantajı net değildir ancak ilk 24 saatten sonra, nörolojik durum stabil olan hastalarda antihipertansif tedavinin yeniden başlanması ve uzun sürede kan basıncı kontrolü sağlanması kabul edilebilir. Trombolitik uygulanacak hastalarda kan basıncının kanama riski için güvenli düzeye çekilmesi ve trombolitik sonrası da bu düzeyde tutulması önerilmektedir. Endovaskülerteadvi akut iskemik inmede giderek artan bir tedavi yöntemi olmaya başladı. Retrospektif olarak, trombektomi uygulanan hastalarda yapılan bir çalışmada Whalin ve ark. ortalama kan basıncının 70 mmHg altında oluşunun kötü prognozla ilişkili olduğunu buldular. Tersine, John ve ark. ise prosedür sırasında daha düşük kan basıncının daya iyi sonlanımla ilişkili olduğunu bildirdiler. İlk prospektif çalışma olan SIESTA çalışmasında, endovasküler tedavi sonrası sedasyon sağlanması ve SKB’nın 140-150 mmHg düzeyinde olmasının uzun dönem prognozu ve erken nörolojik düzelmeyi olumsuz etkilemediği gösterildi.Bu hastalarda kan basıncı düzeyinin ne olması gerektiği ile ilgili daha fazla prospektif randomize çalışmaya ihtiyaç vardır. Akut iskemik hastada HT yönetimi ile ilgili ACC hipertansiyon kılavuzunun önerileri Figür 2 de özetlenmiştir. 2018 Kanada HT kılavuzunun da önerileri aynı şekilde olmuştur.
Figür 2. Akut iskemik inmeli hastada hipertansiyon yönetimi
Birkaç ay önce Avrupa Hipertansiyon Derneği’nin yayınladığı konsensus raporu da benzer öneriler sunmaktadır (Figür 3).
Figür 3. Avrupa Hipertansiyon Derneği’nin iskemik inmeli HT hastasına yaklaşımı özetleyen önerileri
Serebrovasküler Hastalığı Olan Hastalarda HT
Bu süreçte HT, serebral komplikasyonların engellenmesinde major düzeltilebilir risk faktörüdür.Hastanın risk profilinin, ilave kardiyak hastalıkların değerlendirilmesi ve iyi KB kontrolü primer korumada önemli adımlardır. Asemptomatikkarotis üfürümü olan olgularda Doppler USG yapılması serebrovasküler riski değerlendirmede diğer bir basamaktır.
Serebrovasküler olay geçirmiş olan hastalar %25 civarında tekrarlayan inme riski ile karşı karşıya kalmaktalar ve bunların yaklaşık %70’inde HT eşlik etmekte. Tekrarlayan olayları azaltmak için KB >140/90 mmHg ise veya öncesinde antihipertansif ilaç kullanıyorsa indeks olaydan sonraki birkaç günden sonra antihipertansif tedavi başlanmalıdır. Tiyazid türü diüretikler, ACE inhibitörleri veya ARB’leri veya bunların diüretikli kombinasyonları ilk seçilecek ilaç grubu olarak önerilmektedir. Ancak tedavi seçiminde mutlaka eşlik eden hastalıklar ve kontrendikasyonlar da göz önünde bulundurulmalıdır. İnme veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda kan basıncını <130/80 mmHg altına düşürmenin tekrarlayan serebrovasküler olayları azalttığı yönünde gözlemsel veriler mevcuttur ancak randomize kontrollü çalışmalar farklı sonuçlar vermiştir. Bu nedenle geçirilmiş inme veya geçici iskemik atak öyküsü olan hasta grubunda kan basıncı <130/80 mmHg hedeflenebilir.
HT nörolojik sistemde sadece inme ile ilişkili değildir. HT’un neden olduğu serebral küçük damar hastalığı, beyindeki küçük arterler, arterioller, venüller ve kapillerleri etkileyen patolojik bir süreçtir. Bu süreç, hipertrofi, endoteldisfonksiyonu, perivasküler alanda genişleme, permeabilitede azalma ile karakterizedir ve mikro-kanama, subkortikal ve beyaz madde alanlarında lakünerinfarktlar olarak kendini gösterir. Klinik olarak ise bu süreç, stroke, bilişsel fonksiyonlarda azalma, depresyon vevasküler veya miks tip demansın önemli bir sebebidir. Hipertansiyon hastalarının %36 ile 67’sinde bu değişikliklerin gerçekleştiği düşünülmektedir. Hipertansiyonla ilişkili serebral mikrokanamalarasemptomatik olarak karşımıza çıkabilir, tipik olarak bazal ganglionlar, talamus, beyin sapı ve serebellumda lokalizedir. Orta yaş ve yaşlı hipertansiflerdeasemptomatik beyaz madde lezyonları yaygındır ve yaşla artan beyin atrofisi ve vaskülerdemansın hızlanması ile ilişkilidir. PROGRESS çalışmasının alt grup analizinde KB düşüşü ile beyaz madde lezyonlarının geriletebileceği yönünde veriler olsa da kanıtlar yeterli değildir. Alzheimer hastalığı, demansın en önemli bir sebebi iken, SVH vasküler kognitif yetersizliğin ve demansın en sık 2. nedeni olmaya başladı.
Doç. Dr. Emine Gazi
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi