SMA hastalarının erken teşhisle gen tedavilerinin mümkün olduğuna dikkat çeken Prof. Janbernd Kirschner ve bu hastaların tedavi sürecinde izlendiği Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi öğretim üyelerinden Prof. Dr. Soyhan Bağcı, geç kalmış semptomlarla ilgili Türkiye’den tedavi için merkezlerine ulaşan çokça aile olduğunu, kampanyalarla kamuoyunda oluşan “mucize” beklentilerinin de gerçekçi olmadığının altını çizdiler.
Gen tedavisi mümkün ancak mucize değil!
Prof. Bağcı, asıl meselenin SMA hastalığının erken taramalarla tanısının konulması ve tedavi edilebilecek çocuklar için gerekli ilacın acilen sağlanması olduğunu ifade ederken, “Ancak cevaplanması gereken çok fazla soru var. Zamanla yarışan çocuklarla ilgili organizasyonu kim sağlayacak? Sosyal medya mı? Yoksa aileler kendi başlarına kampanya düzenlemeye devam mı edecek? Analizleri yapan, kriterleri belirleyen merkez neresi olacak? Konunun özünden uzaklaşmadan acilen SMA hastaları için net bir çözüm üretilmesi gerekiyor” dedi.
Prof. Dr. Soyhan Bağcı
Sinir hücrelerini etkileyen, kalıtsal ve ilerleyici bir kas hastalığı olarak Spinal Müsküler Atrofi (SMA) hastalığı ile ilgili tedavi yöntemleri, sosyal medyada düzenlenen milyon dolarlık kampanyalar tartışılmaya, gündemde yerini almaya devam ediyor. Bursa’dan da çokça irtibata geçilen, SMA hastalarına gen tedavisini uygulayan ekibin başında bulunan Almanya Bonn Rheinische Friedrich-Wilhelms Üniversitesi Çocuk Nöroloji Şefi Prof. Janbernd Kirschner ve Çocuk Yoğun Bakım Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Soyhan Bağcı, Hürriyet Bursa’ya özel açıklamalarda bulundular. Kirschner ve Bağcı, tartışmalara konu olan ilaç tedavilerinin etkinliği, tedavi yöntemleri arasındaki fark, uygulanma kriterleri, kamuoyunda doğru bilinen yanlışlarla ilgili sorularımızı yanıtladı.
Türkiye’den gen tedavisi için Merkezinize başvuran aileler var mı?
Prof. Janbernd Kirschner: Bölümümüze gen tedavisi için kabul yazıları için ulaşanlar oluyor. Her gün aralarında Türkiye, Ukrayna, Rusya, Brezilya’nın da bulunduğu 50’den fazla mail alıyoruz. Ancak gen tedavisinin hastalarda semptomlar başlamadan ya da henüz yeni başlamışken yani çok erken dönemde yapılması ve de bu hastaların ilaç yan etkilerine karşı en az 3-6 ay arasında izlenmesi gerekiyor. Bu nedenle Almanya dışından hasta kabul etmiyoruz. Çünkü gen tedavisinde kalıcı olmasa da karaciğer yetmezliği gelişen hastalarımız da oluyor maalesef. Bu nedenle hastaların yakın izlenmesi gerekiyor. Kliniğimiz şu anda yurt dışındaki vakalar için eğer tedavi sonrası en az 3 ay Almanya’da kalmayacaklarsa bu sorumluluğu üstlenmiyor.
Prof. Janbernd Kirschner
VERİ İÇİN ZAMANA İHTİYAÇ VAR
Tedavide başarı oranı nedir?
Kirschner: Bu konuda henüz yeterli veriye sahip değiliz. Bunun en önemli nedeni, bu tedavinin yeni olması. Avrupa’da 8 ay önce kullanım izni çıktığı için, bizim verilerimiz 8 aylık bir sürece dayanıyor. Hastalarda tedaviyle değişiklikler görüyoruz. Ama gerçek değerlendirmeler için zaman ihtiyacımız var. Bu ilacın etki etmediği şeklinde algılanmasın. Bilimsel değerlendirmeler için sadece hastaları izlemeye devam etmemiz gerekiyor. Amerika’da tedavi uygulanan ve başarılı sonuçlar alındığı belirtilen vakalar var. Ancak bizler o vakaların tedavi öncesi verilerine sahip değiliz. Bu vakalar bilimsel dergilerde yayınlandığında daha net bir değerlendirme yapma şansımız olacaktır.
Türkiye’den yapılan başvuruları değerlendirirseniz, gen tedavisi için uygun kriterleri taşıyorlar mı?
Kirschner: Aileler son bir umutla çocukları için bir tedavi arıyorlar, anlıyorum. Yurt dışında böyle bir tedavi imkânı olduğunu görüyorlar. Ancak kamuoyunda şöyle bir algı var; sanki SMA’lı tüm çocuklar için gen tedavisi uygulandığında bu hastalık sona erecek, solunum cihazından ayrılacaklar, tekrar yürüyebilecekler gibi. Tedaviye en uygun hastalar, hastalığın henüz başlamadığı ya da semptomların henüz yeni başladığı hastalardır. Evet, gen tedavisi önemli bir buluş ancak semptomları belirgin olan çocuklarda hastalığı ve ağır semptomları ortadan kaldırması mümkün görünmüyor. Tabii ki bu hastalarda bazı iyileşmeler görüyoruz. Solunum cihazına bağlı ise bağlı olma süresi azalabiliyor, bu bilimsel olarak pozitif bir gelişme olarak kabul ediliyor. Belki, bu tedavilerle yaşam kalitesi biraz daha artıyor, diyebiliriz. Ancak, uzun vadedeki başarılar ve ağır vakalarla ilgili henüz elimizde yeterli veri yok.
İLAÇ VE GEN TEDAVİSİ FARKI
En sık sorulan sorulardan biri de, ülkemizde uygulanan Sprinza ile gen tedavisinde uygulanan Zolgensma ilacı arasındaki farkına yönelik?
Kirschner: Tedavi konusunda yanlış anlaşılmalardan biri de maalesef bu konu. Sprinza ile gen tedavisi aynı etki mekanizmasına sahip değil. Özellikle ön boynuz motor nöronlarda SMN (Survival motor neuron) denilen ve motor nöron iletilerinde görev alan bir protein bulunmaktadır. Fonksiyonel SMN proteininin ana kaynağı SMN-1 genidir. SMN-2 genini bu SMN1 geninin hatalı versiyonudur. SMN-1 ile 2 arasındaki tek fark da budur. Spinraza SMN2 genindeki hasarı tamir ediyor. Zolgensma SMN1 genini yerine koymak için yapılıyor. İki gen de eksik olan SMN proteinin üretimi için. Ancak Spinraza’nın etki edeceği hastalarla Zolgensma’nın etki edeceği hastalar farklı olabiliyor. Spinraza tedavisi bu SMN2 geninin belli sayının üzerinde olduğu hastalarda uygulanabiliyor. Yine de gen tedavisinden fayda görecek birçok hasta Sprinza tedavisinden de fayda görebiliyorlar. Öncelikle bu hastaların doğru değerlendirilmesi ve hangi tedaviden fayda görebileceklerinin belirlenmesi gerekiyor. Yani, sigortaların ödediği bu tedaviden fayda görecek hastaların öncelikli olarak bu ilaçla tedavi edilmesi gerekiyor. Çünkü birçok ülke henüz gen tedavisinin maliyetini üstlenmiyor.
ACİLEN BİR KARAR VERİLMELİ
Sağlık Bakanı tarafından yürütülen kampanyalarla ilgili yapılan açıklamalar çok tartışıldı. Siz nasıl değerlendiriyorsunuz?
Prof. Dr. Soyhan Bağcı: Doğruluk kısımları olmakla birlikte katılmadığım noktalar da bulunuyor. Gerçekten son aşamada olan ve gen tedavisinden fayda göremeyecek çocuklar var. Katılmadığım nokta şu; tamam, aileleri koruyalım, boşuna ümit vermeyelim, çocukları yanıt alamayacakları bir tedavi için yurt dışına, ilaç firmalarına göndermeyelim. Ama erken teşhis edilen, tedaviye yanıt verebilecek çocuklar için acilen karara varılması gerekiyor. Bağlantıların kurulması, organizasyonun yapılması gerekiyor. Asıl sorulması gerekenler; Bu organizasyonu kim sağlayacak? Sosyal medya mı? Aileler kendi başlarına kampanya yaparak mı hareket edecekler? Yurt dışından kendileri mi bağlantı kurmaya çalışacaklar? Hiçbiri kolay şeyler değil. Analizleri yapan, kriterleri belirleyen merkez neresi? Tedavi edilebilecek çocuklarla kim ilgilenecek? Sosyal medyada yer alan tüm tepkilerin de sebebi bu sanırım. Tartışmalar esnasında durumun özü de arada kaybolmaya başladı çünkü. Bu tartışma sağlıklı ilerlemiyor.
ZAMANA KARŞI YARIŞILIYOR
Türkiye’de tedavi uygulanmıyor mu, tartışmaların nedeni nedir?
Bağcı: Öncelikli olarak hedefimiz erken teşhisle tanının konması ve tedavisi mümkün olan hastalarda doğru tedavinin ivedilikle başlanılmasının sağlayacak organizasyonu kurmak olmalıdır. Çünkü tanısını bekleyen ve bu sürede ilacını alamayan bebekler var. Bu süreler çok kritik sürelerdir. Zamana karşı yarışılıyor. Ya da bebek doğmadan önce çiftlerin taşıyıcılığına mutlaka bakılmalıdır. Ancak şunu da göz ardı etmeyelim; Sprinza tedavisi Türkiye’de aktif olarak 1000’e yakın hastada kullanılıyor üstelik devlet karşılıyor. Öncelikle mevcut tedaviden yanıt alınıyorsa zaten devam edilmelidir. Zolgensma henüz Türkiye’de onaylanmış bir ilaç değil o nedenle ilacın girişi mümkün değil. Ama bilim kurulu değerlendirmeye alır, kararını verirse belki en yakın zamanda uygulanacaktır. Bu durumda çok kompleks olmayan bu tedavi de Türkiye’de hastanelerde çok rahat uygulanabilir.
Bu zamana kadar karar verilememesinin nedeni nedir sizce?
Bağcı: Elimizde yeteri kadar veri olmaması elbette. Gen tedavisi uygulandı ve gelişmeler olmaya başlandı denilen vakalara dair gerçekten çalışma kriterleri, ilaç tedavisine uygun olup olmadıklarına dair yeteri kadar veriler mevcut değil. Hakemler tarafından değerlendirilip yayınlanmış bilimsel makaleler değiller. Çünkü farklı gruplarda SMA hastaları var. Bir kişide uygulandı ve başarılı oldu açıklamasıyla kesin bir sonuca varmak mümkün değil. Sağlık Bakanlığının bu noktada veriler yetersiz demesi de anlaşılır bir durum. Açıklamaları değerlendirirken gen tedavisinin her hastaya uygulanamayacağını unutmamak gerekiyor.
YAN ETKİLERİ GÖRÜLÜYOR
Kampanyalarda çoğunlukla geçen süre kriterlerini nasıl açıklarsınız?
Bağcı: Gen tedavisinde kampanyalarda “çok az vaktimiz kaldı” benzeri cümleler çok ön plana çıkıyor. Bu kriter aslında ilacın 2 yaşından sonra etkisiz olmasına yönelik bir kriter değil. Çocukların kilo sınırını geçmesiyle ilgili bir durum. Şu anda birçok Avrupa ülkesinde ilacın serbest bırakıldığı kilogram 21 kg diye geçiyor. Bizim klinikte 13,5 kilonun altında uygulanıyor. Nedeni ise ilacın dozunun kilogram başına olması. Çocuğun ağırlığı ne kadar yüksek olursa o kadar yüksek doz uygulanması gerekiyor. Ve maalesef karaciğer yetmezliği gibi yan etki ortaya çıkması yüksek bir ihtimal. Hiçbir doktor böyle bir durumda ilacın uygulanmasını kabul etmez.
Peki Zolgensma neden bu kadar daha pahalı?
Bağcı: Tedavi yöntemlerini karşılaştırdığımızda; Sprinza’nın fiyatı 98 bin Euro ve dört ayda bir uygulanması gerekiyor. Üstelik bir kez uygulanıp etki eden bir ilaç değil. Yılda 3 kez uygulandığını düşündüğümüzde yaklaşık 300 bin Euro eder. Çocukların yaşam kalitesinin düzeldiğini düşündüğümüzde uzun süreli bir tedavi olarak devam etmesi gerekiyor. Üstelik çok kolay da değil, sırttan uygulanan bir işlem. Hastanın yatırılması, bir- iki gün izlenmesi gerekiyor. Bu tedavinin sürekli yapıldığını düşünürsek, 2 milyon euronun üzerine çıkacağımız zaman dilimini de hesaplayabiliriz. Ancak fiyatının yüksekliği özel olarak üretiliyor olmasından kaynaklı. Sonuç olarak ilacın çok uzun araştırma süreci var ve öyle kolay olan bir altyapısı yok. Tedaviye dönüştürdüğünüz zaman ise araştırmanın ve üretim maliyetinin karşılanması gerekiyor. 10 binde bir görülen hastalık için üretilen bir ilaca olacak taleple, ücreti tahmin edilebilir bir durum. Sonuçta covid aşısı da gen aşısı ve sadece 100-150 kişiye uygulanacak olsaydı fiyatı bu kadar uygun olmazdı.