Anksiyete Bozuklukları Ve Fobiler
Önsöz
Anksiyete görüngüsü asırlar boyu yazarların ilgisini çekmiştir. Son yıllarda, Leonard Bernstein’ın “Anksiyete Çağı” senfonisini haklı çıkarırcasına, anksiyete konusunu ele alan bir yayın furyası başladı. Değişik öğrenme yöntemleri ve psikanalitik teoriler tarafından anksiyeteye atfedilen merkezi rol, anksiyetenin normal veya anormal davranışlardaki önemine işaret etmektedir.
Bu kitap anksiyeteyi bir bakıma farklı bir bakış açısıyla ele almayı amaçlıyor. Temel savını, uyumdaki merkezi sürecin, biliş veya bilgi işlem olduğu oluşturuyor. Biliş sürecinin bu temel işleyişinde bir rahatsızlık olduğunda, duygulanım ve davranışlarda da takip eden birtakım rahatsızlıklar ortaya çıkacaktır. Dahası, bilişsel bakış açımız düşünsel bir rahatsızlığın ıslahının duygu ve davranışlarımızdaki rahatsızlıkları azaltacağını var sayar.
Bilgi işlem ve biliş sürecine merkezi bir rol atfetmek, beraberinde sayısız soruları da getirir. Bir açıdan, insanların bunca tehlike barındıran bir çevreyle mükemmel bir uyum içinde olmasını sağlayabilen, diğer taraftan, onları anksiyete, depresyon ve diğer psikolojik bozukluklar gibi arzulanmayan formlardaki acı çekme sürecine sokabilen böylesi bir aygıt nasıl gelişmiştir? Yine, bilgi işlem sürecinde var olduğunu farz ettiğimiz rahatsızlıklar anksiyete bozukluklarının çeşitli semptomlarının sebebini nasıl izah edebilir? Son olarak da, bir kişi bu bozuklukların üstesinden nasıl gelebilir?
Bu kitabın amacı, davranış bilimlerinin Zeitgeist’indeki[1] nispeten bir son değişikliği yansıtır. İlgi; duygu, motivasyon ve davranışa yapılan özel vurgudan, edinim, sıralama, yorum ve bilginin depolanmasına kaymıştır. Bilişsel devrim olarak adlandırılan bu değişim antropoloji, sosyal psikoloji, siyaset bilimleri, klinik psikoloji ve psikanaliz gibi pek çok farklı disiplin üzerinde etkiler bırakmıştır.
Bu kitap iki bölümden oluşuyor. Benim tarafımdan hazırlanan ilk kısımda, anksiyete bozuklukları ve fobilerin klinik tablosu ayrıntılı olarak incelenmekte ve bu görüngülerin pek çok açılıma sahip çetrefilli yapılarını kavrayabilmek için açıklamalı bir model sunulmaktadır. Gary Emery tarafından hazırlanan ikinci kısımda ise, anksiyete bozuklukları ve fobilerin bilişsel modelleri temel alınarak geliştirilen sağaltıcı prensipler, stratejiler ve taktikler detaylı biçimde incelenmektedir.
Başlangıçta kişiyi korumak için geliştirilen ama bir süre sonra kişiye karşı işlemeye başlayan sistemlerin görünür bozuklukları, birinci bölümün temel konusunu oluşturuyor. Bu bölümde, bilişsel süreç tarafından yönlendirilen anksiyete semptomlarının hayatı idame ettirme mekanizmalarının nasıl bir tezahürü olduğunu göstermeye gayret ettim.
Bir ilk adım olarak şununla başlayabiliriz; bilgi işlem sürecinin uyum değeri, ortamdaki değişikliklere uyabilmek için hızlı karar verecek biçimde programlanmış amip ve paramisyum gibi göreceli olarak basit yaratıklar üzerinden gözlenebilir. İnsanda ise, benzer süreç ilgili verileri süzer, karar verir ve şartlara uyulmasını sağlayan davranışları uygular. Bunun yanında anksiyetenin ortaya çıkışında da rol alır.
Birinci kısım, doğuştan gelen veya önceden programlanmış tepkilerin tek hücreli organizmalar için de en az insanlar kadar geçerli olduğunu gösteriyor. Hayvanlardaki önceden programlanmış davranışın merkeziliği genel kabul gören bir düşüncedir. İnsani fonksiyonların diğer hayvanlarla aynı olduğu düşüncesi ise, bir dereceye kadar, kabul edilmesi güç bir düşüncedir. Psikolojik süreçlerimizin çok az bir kısmı bilinçlidir; büyük bir kısmı ise gayriihtiyarîdir. Hiçbir alanda bu irade dışı süreçlerin işleyişi, ortada bir neden yokken kişinin birdenbire donup kaldığı, zihninin bomboş olduğunu fark ettiği ve bir noktaya takılıp kaldığı anksiyetede olduğu kadar görünür değildir. Bu kısımda, bu tip paradoksal tepkilerin sırrını çözmeye çalışacağım.
Birinci kısımda, anksiyetenin nedenine yönelik açık uçlu bir yaklaşım benimseniyor. Bilişsel faktörleri anksiyete bozukluklarına “sebep olan” şeymiş gibi izah etmiyoruz. İstisnai bilişsel işleyiş hoş olmayan bir takım duygulanım ve inhibisyonlara (ket vurmalar) neden olsa da, bu mekanizmayı tetikleyen şey kendi içerisinde değişkenlik gösteren bir takım faktörler tarafından üretilir. Gelecekte mutlaka, bu mekanizmaları harekete geçiren kalıtımın, deneyimin ve hormonal faktörlerin rolü ortaya konacaktır.
Kitabın ilk kısmı, hayatı idame ettirmek için geliştirilmiş bir aygıtın nasıl bu kadar çok sıkıntı ürettiğini açıklamaya çalışıyor. Birinci kısmın ilk alt bölümü terim ve kavramları, özellikle korku ile anksiyete ve gerçekçi ile gerçekdışı korku arasındaki ayrımı, mevcut ve gelecekteki muhtemel tehlikelerde kişinin göstereceği tavır arasındaki farkı göstererek, takip eden bölümler için bir temel oluşturuyor. Bu bölüm boyunca, anksiyetenin farklı durumlara uyum sağlayabilme fonksiyonuna vurgu yapılmaktadır.
İkinci alt bölüm, semptomlara, onların belirli hayati sistemlerin hiperaktivitesinin bir alâmeti olduğu analiziyle yaklaşır. Bu sistemlerin işleyişi farklı işlevler gösteren türlü şablonlarda oluyormuş gibi görünür. Bir psikolojik rahatsızlık, ancak kişinin çevreyi algılayışı ile o çevrenin gerçek karakteri arasında temel bir uyumsuzluk söz konusu olduğunda ortaya çıkar.
Bu uyumsuzluk, bir yanda düşünme, diğer tarafta ise his ve davranış arasındaki ilişkiye odaklanan üçüncü alt bölümde detaylı olarak inceleniyor. Bu bölüm, tehlikenin kestirildiği ve bu tehlikeyle baş edebilmek için gerekli stratejilerin harekete geçirildiği bilişsel sürecin hayati önemi üzerinde yoğunlaşır. Dördüncü bölüm ise, anksiyete bozukluklarında harekete geçirilen “yeni bir program”la –veya durumla- ilgili bir kavramın geliştirilmesine ayrılmıştır. Çevresel girdilerin çoğu işleme tabi tutulduğu sürece, bilişsel mod bilişsel sürece kendi damgasını vurur. Yanı sıra, belli “kurallar” sistemi, diğerlerine nazaran daha zararsız olan kimi olayları tehlikeliymiş gibi ele alır; bu kurallar, tıpkı hasarın boyutları gibi olasılığı da kibarca tehdit edici durumlarmış gibi abartmaya eğilimlidir.
Anksiyete bozukluklarındaki esas sorun olan her an saldırıya açık olma hissi, beşinci bölümde ele alınıyor. Bu saldırıya açık olma durumu ilk önce, karmaşık bir durumda söz konusu tehdidin boyutlarını abartmanın yanında, kişinin belli bir sorunu kendi kendine çözebilme yeteneğini küçümseme eğilimi açısından ele alınacaktır. Fonksiyon bozukluğuyla ilgili davranışlar, kendini korumak için başvurulan temel fonksiyon ve stratejiler olarak görülmektedir. Bu kendini korumaya yönelik modeller, muhtemelen, kişinin özellikle kendisini saldırıya açık hissettiği durumlarda seferber olur. Kişinin saldırıya açık olduğunu hissettiği alanlar kamu ve özel bölgelerden oluşur ve özellikle kişinin sosyal bağ ya da bireysellik, özgürlük ve kimlik anlayışlarına yönelik tehditleri içerir.
Takip eden bölümler ise, altıncı bölümde tartışılan genel anksiyete bozukluklarını kavramaya yönelik teorik esaslardan hareket ediyor. Bir hastanın otomatik düşünce ve imajlarının ortaya konması, hastanın kendine özgü korkularını ve sorunlu bir durumu kendisinin nasıl kurduğunu gösterir. Yaygın anksiyete bozukluğunu depresyondan ayırt etmek, anksiyete hastasının depresif bir vakaya göre daha olumlu bir kendilik fikrine ve gelecek hakkında daha iyimser bir bakışa sahip olması ile geçmiş deneyimleri daha hoş bir zemine oturtarak hatırlaması üzerinden ele alınıyor. Burada dikkatler, anksiyete hastasının kimi eksiklikler ya da yaptığı birtakım şeyler yüzünden kendisini eleştirme eğilimine sahipken (davranışçı kendini suçlama), depresif hastanın problemlerini büyük oranda genel ve yapısal eksikliklere atfetme eğilimine sahip olmasına (karakterolojik kendini suçlama) yöneltiliyor. Panik bozukluklarla yaygın anksiyete bozuklukları arasındaki ilişki ise, paniğin temel özelliği olan, kişinin içsel fizyolojik duyumları yanlış değerlendirerek bunları hayati fonksiyonlara ve psikolojik dengeye yönelik bir tehdidin göstergesi olarak görmesi üzerinden ele alınmaktadır.
Basit fobiler yedinci alt bölümde ele alınıyor. Bu bölümde, daha sık görülen fobilerin her birinin farklı anlamları gözden geçirilecektir. İkili inanç sistemi -bir yandan kişinin fobik durum ondan uzak oldukça tehlikeli olmadığına yönelik inanışı, diğer taraftan da, kişi söz konusu duruma yaklaştıkça bu inanışın değişebilmesi- üzerinde de durulacaktır. Kişinin fobik duruma atfettiği tehlike, sıklıkla, onun görsel imajları ile birlikte otomatik düşünceleri sayesinde gözler önüne serilir.
Sekizinci bölüm agorafobi bulmacası üzerine odaklanıyor. Bu durum, kişinin yabancı bir yerde bulunma korkusu, ciddi bir hastalığın işareti olarak hoş olmayan ya da açıklanamayan içsel duyumları yorumlama eğilimi, huzursuz olduğunda güvenli yerlere kaçma güdüsü ve sorunuyla başa çıkmasına yardım eden bir bakıcıya bağımlılığı gibi faktörlerin kombinasyonundan ortaya çıkmış gibi görünmektedir.
Sosyal anksiyeteler, toplum önünde konuşma anksiyetesi ve sınav anksiyetesi gibi değerlendirilme anksiyeteleri ise dokuzuncu bölümde tartışılacaktır. Bu sorunlu durumların her birinin ortak paydası, kişinin kimi yetilerinin başkaları tarafından bir değerlendirmeye tabi tutulması “tehlikesi”dir ki, bu da, kişinin aşağılık ya da yetersiz damgası yeme ihtimali demektir. Burada üzerinde durulması gereken nokta, standartların altında bir performansla bağlantılı felaket fantezileri ve düşünürken ya da konuşurken içsel bir takım ket vurmalar tarafından sabotaja uğrama kaygısıdır.
İkinci kısım, birinci kısımda geliştirilen anksiyete bozuklukları hakkındaki teorik modelin bir uygulama zeminini oluşturuyor. Onuncu bölüm, bilişsel terapinin çalışma prensiplerini ortaya koyarak, sonraki bölümlerde ele alınacak olan teknikleri açıklıyor. On birinci bölüm, anksiyete bozukluklarındaki bilişsel yeniden yapılandırmalara yönelik temel yaklaşımları ele alıyor. On ikinci bölüm, anksiyetedeki hayali içeriklere yönelik teknikleri ve bir bozukluğu hafifletmek için kullanılan teknikleri ele alıyor. Anksiyetenin duygusal ve davranışsal içeriği ise sırasıyla on üçüncü ve on dördüncü bölümlerde alınacaktır. Hastaların en büyük kaygısını oluşturan bilişsel yeniden kurmanın ikinci seviyesi ve bununla ilgili temelde yatan varsayımlar on beşinci bölümde ele alınacaktır.
Bu kitabın ortaya çıkış serüveni, 1978 yılında, Dr. Emery ile birlikte depresyon hakkında hazırladığımızDepresyonun Bilişsel Terapisi’nden hemen sonra, bu kitapta tarif ettiğimiz kılavuza benzer bir formata sahip, anksiyeteye yönelik bir tedavi el kitabı hazırladığımız sırada başladı. Anksiyeteye yönelik tedavi kılavuzunun ilk versiyonunu bitirdikten hemen sonra, Philadelphia’daki Bilişsel Terapi Merkezinde, değişik strateji ve teknikleri hastalar üzerinde test etmeye hız verdik. Yine, merkezde çalışan dostlarımızdan ve pek çok farklı yerdeki meslektaşlarımızdan çok değerli geribildirimler aldık. Bu deneyimlerin de ışığında, kılavuzu iki ek versiyonla gözden geçirdik. Bu tedavi kılavuzunun son versiyonu (Beck ve Emery) 1979 yılında tamamlandı ve o tarihten beri de klinisyen ve araştırmacılar tarafından kullanılıyor.
1979’tan başlayarak, Dr. Emery ve ben kılavuzu gözden geçirme ve genişletme sürecinde düzenli olarak müzakerelerde bulunduk. Her birimiz metnin farklı içeriklerine yöneldik ve bu fikri yoğunlaşmaların değişik yönleri bu cildin organizasyonuyla meyvesini verdi. Benim temel ilgi alanım teorik analiz iken, Dr. Emery, kendisinin devam etmekte olan klinik çalışmaları nedeniyle, terapi tekniklerinin değerlendirilmesi ve gözden geçirilmesine yöneldi. Kitabın son hali bir işbirliğini temsil ediyorsa da, birinci kısım benim kendi düşüncelerimin, ikinci kısım ise Gary Emery’nin düşünce ve deneyimlerinin damgasını taşıyor. Bu nedenle, kitabın iki kısımdan oluşması iki farklı yazarın olduğunu gösteriyor.
Kitabın gelişim ve hazırlanması aşamasında Ruth L. Greenberg, teknik öneriler, klinik anekdotlar, ek metin materyallerinin sağlanması ve en çok ihtiyacını duyduğumuz metnin eleştirel değerlendirmesi gibi konularda paha biçilemez yardımlarını esirgemedi.
Pek çok kişi bu cildin gelişim ve hazırlanmasına katkıda bulundu. Özellikle, en sonunda kitabın kapsamına dâhil olan fikirlerin pek çoğunun tartışıldığı haftalık seminerlere katılan Bilişsel Terapi Merkezi’ndeki eski dostlarımıza teşekkür etmek istiyoruz. Onların katkılarının yanında, pek çok meslektaşımdan teorik formülleştirmelere yönelik farklı bakış açıları hakkında zengin geribildirimler aldım. Anlayış ve bilgelikleriyle katkıda bulunanlar arasından özellikle David M. Clark, Barbara Fleming, Michael Mahoney, Brian Shaw, Elise Sutter, ve John Rush’ı ayrı bir yere koymalıyım.
Kimi bölümler, mesela agorafobi bölümü, aşağı yukarı yirmi beş klinisyen ve davranışçı bilim adamının geribildirimini yansıtıyor. Burada her birinden ayrı ayrı bahsetmek mümkün değil, yine de tüm bu katkıda bulunan değerli isimlere şükranlarımızı sunmak istiyoruz. Ama tüm müsveddeyi okuyan ve paha biçilemez önerilerde bulunan Dr. Marjorie Weishaar’a şükranlarımızı ayrıca belirtmeden de geçemeyeceğim.
Müsveddenin ilk hazırlıklarından kitap halindeki son biçimi ortaya çıkana kadar Basic Books’taki editör Jo Ann Miller’a ustaca yardımlarından dolayı derin şükranlarımızı ifade etmek istiyorum. Yine Basic Books’tan Phoebe Hoss da basım aşamasında değerli desteklerini esirgemedi.
Ayrıca, metnin daktilo edilmesi aşamasında yardımcı olan pek çok kişiye de şükranlarımızı ifade etmek isterim. Dr. Emery’nin yazdığı bölümün büyük bir kısmını hazırlayan Pat Day bunlardan birisiydi. Ben de, Barbara Marinelli, Joan Doroba, ve Jeanette Weiss’dan büyük yardımlar aldım. Yine, Tina İnforzato, Julie Jacobs, ve Susan Rosati’ye yardımlarından dolayı teşekkür borçluyuz.
Bu baskının on üçüncü bölümünde bir parça değiştirilmiş biçimi yer alan, Aaron Beck’in 1970 yılında yayınladığı “Psikoterapi ve Psikopatolojide Fantazilerin Rolü” (“Role of Fantasies in Psychotherapy and Psychopathology”) makalesinin basım iznini veren Journal of Nervous and Mental Disease’e verdikleri onaydan,the Williams Wilkins Company’e de yayınladıkları için şükran borcumuzu itiraf etmek istiyoruz. Yine, kendilerine ayrıca teşekkür etmek istediğimiz P. L. Amies, M. G. Gelder, ve P. M. Shaw’ın “Sosyal Fobi: Karşılaştırmalı Klinik Bir Çalışma” (“Social Phobia: A Comparative Clinical Study”) adlı makalesinden alınıp değiştirilerek dokuzuncu bölümde gösterilen tablolar için yayın izni veren the British Journal of Psychiatry’ye şükranlarımızı iletmek isteriz. Son olarak, Amerikan Psikiyatri Birliği cömertçe, kendilerinin Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1980) kitabının üçüncü baskısının bölümlerini kullanma izni vermişlerdir.
Dil hakkında: Terapist ya da hastadan bahsederken büyük oranda maskülen zamirleri (“he”, “his”) kullanmış olsak da, bu tek bir cinsiyeti öne çıkardığımız anlamına gelmiyor. Bu geleneksel kullanım basitliği ve esnekliğinden dolayı tercih edilmiştir.
AARON T. BECK, M.D.