HARF İŞLEM
A B C D E E G H J K
5 7 8 9 3 4 12 6 0 NUMARALI KARTLAR ; 1/6. Problemi çözmek için destedeki diğer kağıttan dikkate almaya gerek yok İlk 3 kağıt 6 değişik şekilde dağılabilir. Bunlardan yanlız bin istenilen sırada olacağından cevap altıda birdir
ULUSLARARASI YEMEK : 6! x 5! x 4! x 3! x 2! = 24.833.200 değişik şekilde oturabilirler,
İLERİ GİDEN SAAT : Sabah 9 : 30.
ANTİ- MAT : I) Kc6+ kxh7 ve mat önlenir.
SİZ OLSAYDI NlİE ?
Çözüm I: I.. Fxd4 2.Axd4 Vb6 3.Vxd6 Axe4 4.Vd7Ad6 kazanır.(Hromadka -Treybal.l9381
Çözüm II: 1. Vgı Ke8 2.Fh5 Kd8 3. Vh2 kazanır. (Turner-Flelscher, 1948).
Çözüm III: I. gxf5 Fxf5 2. KxfS KxfS 3. Kfı Kf8 4. Kf3 kazanır. (Whitaker – Factor, 1921).
zaman kötü, tamamam ama sen onu daha iyi yapmak için oradasın.
Thomas CARLYLE
ARALIK 1985
15
ŞEKER HASTALIĞI TARİHE Mİ KARIŞIYOR?
;
İSIE
Peter MORRIS
Pankreas, arka karın duvarına yatay yerleşmiş bir organdır. Aslında iki aynı organın birleşmesiyle oluşmuştur. Bu bezin büyük kısmı, sindirimde görevli enzimleri yapar ve bunu bir kanalla duodenuma (onikiparmak bağırsağı) boşaltır. Bezde aynı zamanda, % 2 – % 3 oranında gruplaşmış hücreler görülür. Bunlar 200’den 600’e kadar hücre kapsarlar. Gruptaki bir kaç çeşit hücreden biri de beta hücreleridir. Beta hücreleri insulin yapar ve gerektiğinde, bu hormonu kana salgılarlar.
Beta hücrelerinin yeterli insülin salgılayamamasından diyabet (şeker hastalığı) doğar. Aslında diyabet, vücudun glikoz metabolizmasının bozulmasından doğar. İnsülin de glikoz metabolizmasını düzenlediğinden bu hastalığa sebep olmaktadır.
1922 yılında Toronta’da insülinin keşfi, kontrol edilemeyen glikoz seviyesine bağlı “diyabetik koma” ve ardından gelen ölümleri önemli ölçüde azalttı. Bununla beraber, kurtulanlarda da dolaşım bozuklukları, böbrek yetmezliği ve körlüğe yol açan göz hastalıkları belirginleşti. Bu hastaların yaşam süreleri genelde, normale oranla 10 yıl daha azdır.
İnsülin tedavisinin ardından gelen arteriyel sonjnlar, kan glikoz seviyesinin daha iyi kontrol edilebildiği mekanizmaların araştırılmasına yol açtı.Bu. ya sabit>miktarda|insülin salgılayan pompalar, ya da pankreas nakliyle gerçekleşebilirdi. Pankreas nakli yapılan farelerde nephropathy (böbrek bozunumu) ve retinopathy (göz bozunumu)’de iyileşme görüldü. Ama farede yapılan bu deneyin insandakine ne ölçüde benzeyeceği bilinmemektedir.
Pankreas naklinde üç yaklaşım vardır. İlkine “Segmental Pankreatik Transplantasyon” denir. Bu teknikte, organın yaklaşık yansı, alıcının kasığında bulunan iliak damarına eklenir. Bu teknik günümüzde kullanılmaktadır; fakat yan etkileri de yok değildir; örneğin, sindirim enzimlerinin dışarı sızması büyük sorun yaratmaktadır.
İkinci teknik “Langerhans Adacıklan”nın Transplantasyonu (nakli) dur.
Soruna üçüncü bir yaklaşım da fetus (ana kamındaki çocuk, pankreasının naklidir.
“Pankreasın yeterli insülin hormonu üretememesinden doğan diabet (şeker hastalığı), insülin enjeksiyonu ile önemini bir ölçüde yitirmekle beraber, yine de ditıbet-ten kaynaklanan dolaşım bozuklukları, böbrek yetmezliğ ve göz hastalıkları tedavi edilememektedir. Fakat, eğerıpankreas-daki insülin salgılayan “Langerhans Adacıkları’run nakli niümkün olursa, arterlerin (attır damar) bozunumunun önüne geçilebilir, hatta bozulmuş arterler iyileştirilebilir. Bu konuda laboratuvar hayvanlan üzerinde yapılan deneylerde başarı kaydedilmiştir. Şimdi sıra insanda Langerhans Adacığı naklindedir. ”
Segmental Pankreas nakli akla yatkın gelmektedir. Bununla beraber, sindirim salgısının doğurduğu sorun da göz ardı edilemez. Bunun için de iki yaklaşım vardır, ilkinde, pankreas kanalı çeşitli polymerlerle tıkanır. Bu,! kısa sürede Ada-cıklann dışındaki dokunun zayıflayıp yok olmasına yol açar. İkincide, pankreas kanalı bir bağırsağa eklenir; fakat ekleme yerindeki enzim sızıntısı bir felaket doğurabilir. Çünkü bu enzimler, aynı zamanda iyileşen doku üzerinde de etkilidirler.
Kanalı tıkamadaki dezavantaj, organın fibrous dokuyla dolması ve bunun sonucunda da kan damarlannın sıkışıp pankreasın yeterli kanla beslenememesidir. Bit da pankreas yetmezliğine yol açar.
Segmental Pankreas nakli, genelde böbrek nakli yapılan diyabetik haşalarda yapılmakta olup, böbrekle aynı damara eklenir (böbrek naklinden bir süre sonra, eğer nakilden başarı sağlandıysa yapılır). Şimdiye dek 300’e yakın Segmental nakil yapılmıştır. Ancak ne yazıkki, bir yıl sonra çalışabilen pankreas sayısı, sadece %25 olmuştur.
Segmental pankreas ve böbreğin nakledildiği yerler. He iki durumda da bu organların kan damarları kalçada iliak da manna eklenmiştir. Bu şekilde pankreas kanalı latex sünger le tıkanmıştır.
16
î,\v\n »e TOfvtw
Nakilde önemli sorun, sindirim enzimi salgılayan pankreas kanalının ne olacağıdır! Diğer bir sorun da, hangi im-munesuppressive İlacın daha iyi olduğudur. (Bu tür ilaçlar bağışıklık sistemini bastırırlar. Böylece organın reddedilmesi önlenir.)
Son çalışmalar, kanalın bağırsağa eklenmesi tekniğinin daha iyi olduğunu göstermektedir.
Segmental Pankreatik Transplantasyonu, hâlâ gelişme safhasındadır. Fakat bilinen bir şey var ki, cokunun reddi sorunu, hâlâ çözülmüş değildir.
ADACIK TRANSPLANTASYONU
Adacıkların fare pankreasından ayıklanması başarılmıştır. Son 10 senedir, ayıklama teknikleri ve adacıkların alıcıda nasıl davranacağı üzerine çalışmalar yoğunlaştırılmıştır. Eskiden nakil için seçilen klasik yer karaciğerdi. Adacıklar karaciğer toplardamarı yoluyla veriliyordu. Burada adacıklar son derece iyi uyum sağlıyorlar ve 24 saatte diyabeti iyileştiriyorlardı.
Son yıllarda adacıkların dalağa, hatta ilginçtir, böbreği saran kapsülün altına yerleştirilebileceği bulunmuştur. Gerçekten de böbrek kapsülünün altına yapılan nakle bağışıklık sisteminin tepkisi daha az şiddette olmaktadır.
Reddetme, nakil, karaciğere ya da dalağa yapıldıysa 2-4 günde, böbrek kapsülünün altına yapıldıysa 6-10 günde olmaktadır. Öyle görünüyor ki reddetme, adacıkların hazır-lanmJ tekniğinden kaynaklanmaktadır.
Adacık naklinde diğer bir büyük sorun da yeterli adacık sayısının sağlanmasıdır. Eskiden adacıklar, kollagenase tekniği adı verilen bir teknikle elde ediliyorau. Geliştirilmiş kollagenase tekniğiyle, çok saf ve fazla miktarda adacık elde edilebilmektedir. Bu yeni teknikle, sadece bir insan pankreasından 70.000 adacık elde edilmiştir ki; bu rakam, bir nakil için gereken sayıya çok yakındır.
ADACIKLARIN TANINMASI
Eskiden adacığın tanınması, adacığın, deneysel olarak glikoz tepkisine dayanıyordu. Bu işlem hem güvenilir değil, hem de çok zaman alıcıdır. Yeni geliştirilen bir teknikle, adacıkların tanımı son derece basite indirgenmiştir. Bu yöntemde, kullanılan histolojik boyalarla boyanan adacıklar, morötesi ışıkta parlak yeşil renk almakta, ölü adacıklar ise portakal renginde gözükmektedirler. Böylelikle, canlı adacığın doku içinden ayırt edilmesi mümkün olmaktadır.
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Klinik çalışmalar heyecanlandırıcı bir düzeye gelmiştir. Başta bu nakillerin uygulamaları, diyabet hastalığı nedeniyle
Pankreas’m mikroskopikyapısı. Ortadaki büyük daire Langerhans adacığıdır. İnsülin bu adacıkdaki B (eski adı ile beta) hücreleri tarafından yapılır. •
böbrek nakli yaptıranlarda olacaktır. Çünkü bu hastalara zaten reddetmeyi bastıran ilaçlar verilmektedir.
Adacıkların sıvı nitrojen içinde korunabileceği, son yıllardaki çalışmalar sonucu bulunmuştur. Başka bir yeni buluş, Oxford Üniversitesi’nden gelmektedir: Bu adacıklar çok soğukta canlı olarak saklanabilecektir. Bütün bu buluşların anlamı şudur: Artık adacıklar, sonradan kullanım için depola-nabilecektir. Böylece nakil için yeterli miktarı sağlama sorunu da yok olmuştur. Adacık naklinde henüz pek çok sorun olmasına karşın, başarı da pek uzakta sayılmaz.
Fetus pankreasını nakil için çekici kılan etkenler çoktur. Bu pankreas kültürde çoğaltılabilir. Bu süre içinde dokudaki adacıklar çoğalır ve yetişkin birisinin pankreasının adacık miktarına erişir. Dokunun adacık olmayan kısmı ise geriler ve yok olur.
Öte yandan, başlangıçta fetal pankreasa red cevabının daha ılımlı olacağı düşünüldü. Oysa sonradan, gerçekte böyle olmadığı da görüldü. Herşeye rağmen, fetus pankreasının yaygın kullanıma girmesi olanaksızdır. Kaynağının sınırlı olması, buna en büyük etkendir.
Başarılı pankreas ya da adacık nakli, diyabetik arteriyel bozuklukları iyileştirebilir. Segmental pankreas’nakli, sınırlı klinik uygulamalara rağmen bizi düş kırıklığına uğratabilir. Adacık ayıklanması ve nakli ise denek hayvanlarında mümkün; ama klinik uygulaması henüz mümkün değildir. Buna rağmen, başarılı, daha güvenli bir adacık nakli ve red cevabını iyi başarabilen bir tekniğin bulunması, milyonlarca diyabetik hastasının kurtuluşu olacaktır.
Spectrum’dan çev: Murat GENÇBAY
A hücreleri
3 hücreleri
Kılcal damarlar
Pankreas dış salgı hücreleri
Bir fizyoloji kitabı ile bir psikiyatri kitabı okumak arasındaki fark şudur: Birincisinde okuyucu tüm belirtilerin kendisinde var olduğunu; İkincisinde ise arkadaşlarının tipik birer örnek olduklarını düşünür. Walter C. RIDDELL
ARALIK 1985
17