BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ. Doğan Şahin İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD Sosyal Psikiyatri Servisi. BÖLÜMLER. Borderline Kişilik Örgütlenmesi Borderline Kişilik Bozukluğu Psikoterapi. BORDERLİNE KİŞİLİK ÖRGÜTLENMESİ. Normal Nevrotikler Semptom Nevrozları
BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ
Doğan Şahin
İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD
Sosyal Psikiyatri Servisi
Kendilik Tasarımının Bütünleşmemesi
Nesne Tasarımlarının Bütünleşmemesi
içselleştirilmiş iyi ve kötü nesne ilişkilerinin yansızlaştırılamamış ve bütünselleştirilememiş olmasına bağlıdır
Kişinin kendini algılayışı ve davranışlarında dengesizlik ve tutarsızlıklar vardır.
Hayatındaki önemli kişilere ilişkin algılayışları ve değerlendirmeleri anlamlı bir bütünlük oluşturmayacak denli yüzeysel ve dağınıktır.
-kronik boşluk duygusu ve can sıkıntısı,
-yalnızlığa tahammülsüzlük,
-terk edilmeye tahammülsüzlük
-şiddetli duygusal dalgalanmalar,
-uç noktalara varan yargılar,
-dramatik davranışlar,
-tutarlı bir ilişki sürdürememe,
-ilişkilerinde sıcak ve empatik olamama.
Hasta, bir dönemde kendisi ve nesne hakkında sahip olduğu duygu, düşünce ve algıları hatırlamakla birlikte, bunlar karşısında kayıtsızdır.
Sözgelimi hasta bir dönemde idealleştirip yücelttiği terapistini şiddetle değersizleştirmeye giriştiğinde, eski duygu, düşünce ve algılarını hatırlamakla birlikte bunlar karşısında ilgisiz kalır.
Bu savunmalar borderline yelpazesi içinde kalan narsisistik vakaların sıklıkla başvurduğu savunmalardır ve bölmeyle yakından bağlantılıdır. Terapi ortamında şiddetle şişirilmiş büyüklenmeci kendilik ve küçümsenen nesne temsilcilerinin yeniden canlanması şeklinde kendilerini gösterirler.
1-Yoğun ancak istikrarlı olmayan kişilerarası ilişkiler,
2-Manipülatif intihar girişimleri,
3-Kendilik duygusunun oynaklığı,
4-Olumsuz duygular,
5-Ego-distonik psikotik yaşantılar,
6-İmpulsuvite,
7-Düşük başarı düzeyi,
Sıradan poliklinik koşullarında çoğu vakada yıllarca süren bir psikoterapiden sonra toplumsal uyumun sınırlı ölçüde artması, kendine zarar verici davranışların azalması, gerektiğinde doktora ve ilaca başvurulması özelliklerinin kazanılmasıyla yetinmek durumunda kalınır.
Borderline hastaların tedaviyi bırakma yüzdeleri oldukça yüksektir. Bu durum, sevme, alma ve yas tutma kapasitelerindekiyetersizliklerinden kaynaklanır.
Borderline hastalar terapisti temel bakım veren kişi olarak görürler ve nesne açlığı içindedirler, dolayısıyla kolay hayal kırıklığına ve aldatılmış duygusuna kapılırlar.
Borderline vakaları izlerken dönem dönem ilaç kullanmak kaçınılmaz bir durumdur. En iyi terapi koşullarında bile bir zorunluluk olarak ortaya çıkabilir. Keza hastanın hastaneye yatırılması da sıklıkla gerekebilir.
Dolayısıyla borderline vakaların tedavisini psikiyatrist olan bir terapistin yürütmesi ya da başka bir ruh sağlığı elemanı yürütecekse mutlaka bir psikiyatristle işbirliği içinde olması gerekir.
Keza BKÖ vakalarının terapisinin mümkün olduğunca hastane bağlantılı olarak yürütülmesi daha uygundur. Özel pratikte borderlineların tedavisini üstlenmek oldukça önemli zorluklar yaratabilir.
Kernberg, borderline vakaların klasik analitik terapiden ve aynı zamanda destekleyici terapiden çok yararlanmadıklarını en çok ekspresif dinamik terapilerden yararlandıkları sonucuna varmıştır.
Wallerstein ekspresif tedavinin ilaç ve hastane bakımı ile birlikte yürütüldüğünde önemli yararlar sağlayabileceğini göstermiştir.
Borderline hastaların büyük kısmına, temel tedavilerden sayılan bireysel psikoterapi ve hastaneye yatırarak tedavi yetmemektedir.
1. Dönem: Bağların kurulması
2. Dönem : Olumsuzluk ve kontrol etme
3. Ayrılma ve Özdeşim
4.Sonlandırma ve bırakma
Bu aşama, ücret, randevuların ayarlanması, tedavi süresini anlamı olan konuları konuşmak için kullanmak, randevu dışı görüşmeler gibi tedavinin düzenlenmesi ile ilgilidir.
Bu aşamadaki teknikler destekleyici tutum, hastanın tekrarlayıcı ve anlamaya ilişkin olarak engelleyici hareketlerinin yüzleştirme ya da yorumlarla açıklığa kavuşturulması oluşturur.
Tedavinin bu aşamasında terapinin dışında ve çevresinde olan hareketler, terapist ile ilişkiye, “şimdi ve burada” getirilirler.
Hasta öfkesinin nesneye yönelik olduğunun daha çok bilincindedir. Gereksinimlerini terapiste göstermek ve doyurmak ister.
Daha önceki dönemde ortaya çıkan eyleme vuruk davranışlar şimdi, sessizlik, tehdit etmeler, baştan çıkarmalar biçiminde devam etmektedir. İlk dönemde terapistin tutumundaki en önemli nokta var olma ve verdiği sözü tutma iken bu dönemde kararlılık ve öç almamadır.
Hastanın terapistine ilişkin duygusal dalgalanmaları, bu dönemde yeniden ortaya çıkar.
Ayrılma ve früstrüasyona ilişkin öç alma duyguları ve eyleme vuruk davranışlar yeniden görülür.
Hasta ayrılmaya ilişkin kaygısının daha çok farkındadır ve daha önceki kayıpları ile bunun bağlantısını kurmaktadır. Öfke azalırken kaygı ve konfüzyonda artma görülür.
Benim kanaatim borderline hastaların tedavilerinin aşamalandırılamayacağı yönündedir. Çünkü her hasta bambaşka bir seyir ve tutum göstermekte, her ne kadar aktarımlarında benzerlikler olsa da aktarımlarının seyri oldukça önemli değişiklikler göstermektedir.
Gene de çeşitli farklılıklara rağmen tüm terapistlerin birleştikleri bazı ortak noktalar söz konusudur
a) Tedavi çerçevesinin istikrarı: Düzenli buluşma saatlerini, seanslara zamanında başlama ve bitirmeyi, tedavinin başında tedavi kurallarının ve ücretinin belirlenmesini, anlaşmadan temel sapmaların seanslarda görüşülmesini içerir
b) Terapistin daha aktif olması:
Nevrotik hastalara göre terapistin daha aktif olması gerekir. Bu doğrudan aydınlatma çabasının ötesinde, terapistin varlığını vurgulamayı, hastayı gerçekliğe bağlamaya ve sınır vakaların yapılandırılmamış terapi ortamında geliştirmeye yatkın oldukları şiddetli aktarım çarpıtmalarını engellemeye yöneliktir.
c) Terapistin olumsuz aktarım tepkilerine tahammülü:
Terapist borderline vakaların sözel saldırıları karşısında öç almaya veya geri çekilmeye yönelmeden, sabit kalmalıdır. Bu tutum sayesinde özellikle yakınlarıyla ilişkisinde ortaya çıkan saldırganlık incelenebilir duruma gelir
d) Şimdi ve burada sürecinde hastanın eylemleri ile duyguları arasında bağlar kurma:
Borderline vakalarında eyleme vurma hoş olmayan duygulardan haberdar olmaya karşı en önemli savunmadır. Bu tür haberdarlık özerklik ve kendisini kontrol bakımından çok önemlidir. Bu nedenle hastanın hissettiği şeylerle davranışları arasındaki bağı göstermek gerekir.
e) Kendine zarar vermeye yönelik davranışları ödüllendirmeme:
Kendine zarar verici eylemleri sınırlandırmak ve en az bunların nedenleri kadar sonuçlarına dikkati çekmek.
f) Eyleme koyma türündeki davranışları engelleme:
Terapist hastanın kendisini ve terapisti tehdit eden davranışlarını engellemelidir.
g) Aydınlatma ve yorumlama çalışmasında “şimdi ve burada” sürecine odaklanma:
Erken gelişimsel yorumlamalar ve yeniden kurgulamalar doğrudan yaşanan süreçlerden uzaklaşmaya ve tehlikeli patolojik davranışlara neden olduğu gibi verimli sonuç da vermez.
h) Karşı aktarım duygularını denetleme:
Borderline vakalarda çalışan terapist duygu bombardımanı altındadır ve bunlar gerçekten zararlı sonuçlar verecek karşı aktarım eyleme koymalarına neden olabilir.
Bu yüzden pek çok terapist, terapistin de dinamik bir terapiden geçmesini salık verir
Çeşitli kriz müdahaleleri, danışmanlık hizmetleri, rehabilitasyon çalışmaları bu çerçevede yer alır.
Destekleyici psikoterapi ekspresif tekniğin işe yaramadığı durumlarda kullanılır. Özel bir kriz yaşayan vakalar, ciddi ve kronik vakalar, bilişsel kapasitesi sınırlı vakalar ve psikanalize güdülenme düzeyi düşük vakalar bu grupta yer alır.
Psikodinamikler ve aktarım analiz edilir. Aktarım analizi özellikle terapinin başında olumsuz aktarımı engellemeye yöneliktir. Hastada yüksek güdüleme gerektiren bu teknikte serbest çağırışım önemli rol oynar. Gelişimsel yorumlar terapinin ileri aşamalarına bırakılır.
1. Hastanın aktarımda canlanan kısmi nesne ilişkisinin anlamasının sağlanması. İlk görünüşte kaotik anlamsızlığı duygusal olarak anlamlı bir malzemeye dönüştürmek hedeflenmeli
2. Terapist bu nesne ilişkilerini kendilik, nesne veduygu terimleriyle belirginleştirir. Aktarımda yeniden canlanan malzemeyi net bir şekilde nesne ilişkileri diline çevirir.
3. Güncel olarak canlanan nesne ilişkisini onunla çelişen ve savunmaya yönelik olarak ayrı tutulan bir nesne ilişkisiyle birleştirerek ruh içi çatışmayı ve savunmayı gösterir.
Kernberg terapistin hastanın uyandırdığı yoğun duygusal yatkınlıkla başetmesini, hastasıyla ilgili duygularını ve fantezilerini analiz ederek aktarımı daha iyi anlamasını önerir.