Prof. Dr. Bülent Bayraktar1, Doç. Dr. Gökhan Polat 2
Bizden Bir Hikaye:
52 yaşında erkek veteran sporcu, katıldığı uluslararası basketbol turnuvasındaki müsabaka esnasında ribaunt sonrası yön değiştirmek üzere sağ ayağı üzerine yüklenir. Herhangi bir darbe almamasına rağmen, bir darbe hissi ve ses gelmesi ile birlikte yere oturur ve etrafındakilere aşil tendonunun koptuğunu ifade eder. Hastaneye transferi sonrası yapılan fizik muayenesinde aşil tendonu üzerinde kalkaneus yapışma yerinin 5-6 cm proksimalinde gap (boşluk) bulgusu olduğu ve Thompson testinin pozitif olduğu tespit edildi. Fizik muayene bulguları ışığında yapılan ayak lateral grafi ve krus MR incelemesi sonrasında, hastaya total aşil tendon rüptürü tanısı konuldu. (Figür 1)
Veteran sporcunun tedavisinde, cerrahi tedavi tercih edildi. Tendon, güçlendirilmiş dikiş materyali kullanılarak Krackow tekniği ile primer olarak tamir edildi. Cerrahi sonrasında hızlandırılmış fonksiyonel rehabilitasyon tercih edildi. Postoperatif dönemde ekinizmde pozisyon verilmiş çıkarılıp takılabilen yürüyüş botu ile takip edilen hastada; 2. haftada ayak bileği hareket açıklığı egzersizleri ve kısmi yükle yürümeye izin verildi. Postoperatif 6. Haftada tam yükle yürümeye izin verilen hastada germe ve güçlendirme egzersizlerine başlandı.
Giriş ve Epidemioloji:
İnsan vücudunun en geniş ve güçlü tendonu olan aşil tendonu, sportif aktiviteler esnasında vücut ağırlığının on katına kadar yük altında kalabilmektedir (1). Bu denli güçlü bir tendon olmasına rağmen sık yaralanan alt ekstremite tendonlarından biri ve en sık kopanıdır. Orta yaşlı bireylerde rekreasyonel amaçlı yapılan sportif aktivite düzeyinin artması aşil tendon yaralanmalarının sıklığını arttırmaktadır (1,2).
Aşil tendon rüptürlerinin genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık olarak 5-10/100.000 olarak bildirilmektedir. Yapılan tüm çalışmalarda erkek bireylerde yaralanma daha sık (1.7-30 kat daha fazla) bildirilmiştir (3,4). Kadın bireylerde sportif aktivite sebepli yaralanmalar total yaralanmaların %71,4’ünü oluştururken, erkek bireylerde bu oran %80,5’dir. Görülme sıklığı erkeklerde yirmili yaşların ikinci yarısından sonra hızla artar, kırklı ve ellili yaşlarda maksimale ulaşır. Etyolojisinde; kollajen metabolizmasını etkileyen florokinolon grubu antibiyotikler ve steroid vb. ilaç kullanımları, yaşlanma ve aşırı kullanım ile oluşan vaskülaritede azalma sorumlu tutulmaktadır (2,4). Yaralanma sıklıkla; var olan dejeneratif zeminde tendonun anlık taşıyabileceği yükün üzerinde bir yükle ya da yüklenmeyle karşılaşması sonucu nonkontakt indirekt travmayla oluşur (2,4). Yaralanma; futbol, basketbol, koşu, buz hokeyi ve tenis gibi özellikle eksantrik ya da konsantrik zorlu plantar fleksiyon gerektiren sportif aktivitelerde daha sık görülmektedir. Bu açıdan yaralanmanın en sık görüldüğü spor branşı Amerika Birleşik Devletleri’nde basketbol iken (5), Avrupa ve Kanada’da futboldur (6,7). Sol aşil tendon yaralanmaları, sağ aşil tendon yaralanmalarına göre daha sıktır; muhtemel sebebi sağ dominant bireylerin popülasyonda daha çok yer alması ve push-off u sol alt ekstremite ile yapmalarıdır.
Tendon rüptürü etyolojisinde; uzun süre devam eden tendinopatiler ve intratendinoz dejeneratif değişiklikler, yaşlanma ve aşırı kullanım ile oluşan vaskülaritede azalma suçlanmaktadır. Tendon sıklıkla kalkaneus yapışma yerinin 2-6 cm proksimalinden rüptüre olur (2). Bu bölge, tendonun diğer bölümlerine oranla daha az kanlanması ve maruz kaldığı oblik yükler nedeniyle daha fazla risk altındadır. Bu bölgedeki yırtıklar total yırtıkların yaklaşık %75’ini oluştururken, distal insersiyodaki yırtıklar %10-20’sini, kas tendon bileşkesindeki yırtıklar ise toplam yaralanmaların %5-15’ini oluşturur (8). Aşil tendon rüptürlerinin temel nedeni net olarak aydınlatılamasa da rüptürün oluşumunda birçok faktörün etkili olduğu bildirilmiştir. Metabolik hastalıklar (Diabetus mellitus, gut …), Enflamatuar hastalıklar (SLE, RA…), tendon fonksiyonunu etkileyen ilaç (kinolonlar, steroid…) kullanımı ve kollajen metabolizma bozuklukları tendon rüptürü riskini arttıran sistemik faktörler olarak gösterilmektedir. Bununla birlikte kötü kondisyon düzeyi, antrenman hataları, yetersiz ısınma, ayak bileği dorsifleksiyon kısıtlılığı, yetersiz gastro-soleus kompleksi esnekliği ve kuvveti aşil tendon yaralanma riskini arttıran biyomekanik risk faktörleri olarak gösterilmektedir (4).
Tedavi:
Normal popülasyonda gelişen aşil tendon rüptürlerinin tedavisinde, tercih edilmesi gereken tedavi konusunda belirli bir konsensüs yoktur ve halen tartışmalar devam etmektedir. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda konservatif olarak yapılan tedaviler sonrası cerrahi uygulamaya benzer iyileşme ve günlük hayata dönüş bildirilmekle birlikte, konservatif tedavi ile rerüptür oranlarının iki kata varan oranlarda arttığı gösterilmiştir (9,10). Aşil tendonunun uzaması ya da uzayarak iyileşmesi, biyomekanik açıdan plantar fleksiyon kas gücünün azalmasına neden olmaktadır (11,12). Bu açıdan sporcularda ya da sportif beklentisi yüksek aktif bireylerde, aşil tendon yaralanmaları sonrasında cerrahi tedavi ön planda düşünülmelidir (12).
Uzman Görüşü
Prof. Dr. Sinan Karaoğlu
Konservatif tedavi yaparım, çünkü; kompresif güçlere maruz kaldığında daha iyi ve çabuk iyileşme gösteren kemik dokudaki Wolf kanununa çok benzer şekilde tendonlar da tensil uyarılar ile daha kaliteli ve çabuk iyileşme gösterir. Bu bilginin ışığında günümüzde daha kısa tespit süreleri ve erken hareket/yük vermeye dayalı konservatif tedavi protokolleri geliştirilmiştir. Önceleri çok eleştirilen tekrar kopma oranları oldukça azalmış ve cerrahi tedavi edilen hasta gruplarıyla karşılaştırıldıklarında istatistiksel anlamlı bir fark kalmamıştır. Diğer yandan cerrahi tedavilerde gördüğümüz azımsanmayacak orandaki enfeksiyon, nekroz, eklem sertliği gibi lokal sorunlar konservatif tedavide görülmemektedir. Tekrar kopma oranı 13 yıllık deneyimimde %2,5 civarındadır. Tendonun uzun boyda iyileşmesi ve buna bağlı iddia edilen kuvvet problemleri ise muhtemelen klinik önemde değildir.
Uzman Görüşü
Prof. Dr. Önder Kılıçoğlu
Kopmuş bir aşil tendonu doğru boyda iyileşmediği taktirde zıplama gücünde azalma olur. Bu bazen merdiven çıkmaya dahi engel olabilecek düzeye ulaşabilir. Aşil tendon rüptürü cerrahi dışı yöntemlere tedavi edildiği takdirde; altı ayı bulabilen alçılı tedavi uygulamasına, bu süre içinde belirgin kas gücü kaybına ve yüksek tekrar kopma olasılığına razı olmamız gerekecektir. Spor yapmak isteyen bir kişide, hangi yaşta olursa olsun cerrahi tamir ve erken rehabilitasyon dışında bir seçeneği düşünülmemesi gerekir.
Aşil tendon tamiri için açık, minimal invazif açık ve perkütan tamir teknikleri tarif edilmiştir. Bu tamir teknikleri arasında iatrojenik sural sinir nöropraksisi, derin doku enfeksiyonu ve yara iyileşmesi, tamir gücü, rerüptür açısından avantajlar ve dezavantajlar mevcuttur. Farklı karşılaştırmalı çalışmalarda çelişkili sonuçlar bulunmakla birlikte, minimal invasif açık tamir daha düşük komplikasyon oranları ve daha düşük rerüptür oranları ile cerrahi tedavide öne çıkmaktadır (13).
Rehabilitasyon ve Spora Dönüş:
Cerrahi sonrası rehabilitasyonda geleneksel protokoller; ayak bileğini ekinizm pozisyonunda yaklaşık altı hafta immobilize ettikten sonra, eklem açıklığını arttırmaya ve kuvvetlendirmeye yönelik egzersizleri içermekteydi. Bu tedavide uzun süreli immobilizasyonun etkileri (eklem sertliği, kas atrofisi, tendonda meydana gelen uzama, artmış derin ven trombozu riski gibi) cerrahi tedavinin fonksiyonel sonuçlarını etkileyen bir faktör olarak öne çıkmaktaydı (14). Tarihsel süreç içerisinde cerrahi teknik ve sütür materyallerindeki gelişmelere paralel olarak elde edilen daha stabil tamirler, sağlık ekiplerini hızlandırılmış fonksiyonel rehabilitasyon protokolleri açısından cesaretlendirmiş, hastaların takibinde daha erken yük verme ve hareketin uygulandığı daha fonksiyonel hızlandırılmış bir rehabilitasyon protokolü oluşturmalarını teşvik etmiştir.
Uzman Görüşü
Doç. Dr. Semih Ayanoğlu
Cerrahi tedavi uyguladığım bir hastada risk almak istemiyorum. Cerrahi tedavi sonrası benim protokolüm; 3 hafta 20 derece ekinizm pozisyonunda kısa bacak alçı, 3. hafta sonrasında alçıyı nötral pozisyona alıyorum. 4. hafta sonrasında parsiyel yük vermeye başlıyorum. 6 hafta bitince tam yük vermeye izin veriyorum ve rehabilitasyona başlıyorum.
Uzman Görüşü
Prof. Dr. Kaya Akan
Cerrahi tedavi uyguladığım hastalarda fonksiyonel rehabilitasyonun gerekli olduğuna inanıyorum. Benim protokolümde ilk 10 gün ROM-Walker içerisinde parmak ucu teması ile yürüme, 10. gün sonrası çift koltuk değneği ve ROM-Walker altına 30 derecelik kama ile hastaların ameliyat olan ekstremitelerine yük vermelerine izin veriyorum. Sonraki dönemde 10 günde bir 10’ar derece kamayı azaltarak hastayı izliyorum. Ameliyat sonrası 10. gün sonrasında hareket açıklığı arttırmaya yönelikegzersizlere ve düşük seviyeli direnç egzersizlerine izin veriyorum.
Günümüzde aşil tendon tamiri sonrası rehabilitasyon tercihi cerrahtan cerraha farklılıklar göstermektedir. Bu konuda aşil tendon tamiri sonrasında uygulanması gereken rehabilitasyon seçeneği konusunda da halen genel bir konsensüs bulunmamaktadır. Buna karşın erken dönemde ağırlık aktarımı ve mobilizasyon sağlanan fonksiyonel rehabilitasyon protokolleriyle; tendon karakteristiklerinin gelişmesini, kollajen liflerin olgunlaşması ve oryantasyonunun sağlanmasını, tendon vasküleritesinin artmasını, baldır kas kuvvetini artmasını ve aşil tendonunun gerilmeye karşı dayanıklılığını arttırdığı gösterilmiştir (15).
Aşil tendon onarımı sonrası fonksiyonel rehabilitasyon dört temel prensip üzerinde ilerler.
Heikkinen ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada aşil tendon tamiri yapılan ekstremitede, sağlam tarafa oranla; aşil tendon boyunun uzadığı, baldır kaslarının hacminin azaldığını, özellikle soleus kasında yağlı dejenerasyonun başladığı ve baldır izokinetik kas kuvvetinin azaldığı gösterilmiştir. Bu konuda yapılan karşılaştırmalı diğer bir çalışmada, Jarmo ve arkadaşları cerrahi uygulanan hastalardan bir gruba sıfır derece dorsi fleksiyonda stoplu, plantar fleksiyona izin veren brace, diğer gruba ise ayak bileğinin sıfır derecede immobilize eden bir brace kullanmışlardır. 60 haftalık takip sonunda; ayak bileği mobilizasyonuna izin verilen grupta aşil tendonunda ortalama 2mm uzama, brace ile immobilizasyon uygulanan grupta ise ortalama 5mm’lik bir uzama tespit etmişlerdir. Sonuç olarak aşil tamiri sonrasında erken fonksiyonel rehabilitasyon uygulanmasını tavsiye etmişlerdir (16).
Literatürdeki karşılaştırmalı diğer çalışmalarda da hızlandırılmış rehabilitasyon protokolleriyle, normal yürümeye daha hızlı geçiş ve daha erken merdiven çıkabilme sağlanabildiği ortaya konulmuştur. Bu çalışmalarda rerüptür riskinin uygulanan protokolden çok, tamirin kalitesi ve hasta uyumu ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (17)
Cerrahi tedavi sonrasında fonksiyonel rehabilitasyon, fiziksel iyileşme ve spora dönüşü hızlandırmaktadır. Buna rağmen cerrahi tedavi gören hastalarda güvenli spora dönüş için 6. Ay beklenmelidir. Sporcuların, cerrahi tedavi sonrasında %80’inin aynı seviyede sportif aktivitelerine dönebildikleri bildirilmektedir (18).
Kaynaklar: