İnsomninin birçok sebebe bağlı olabileceğini dile getiren Doç. Dr. Aslan, şu bilgileri veriyor: “Ancak farklı yoğunluklarda izlenebilen bir belirtidir ve bozukluk olarak kabul edilmesi için en az bir ay süreyle kişinin işlevselliğinde sorun yaratmalıdır. Tek başına uykusuzluk yakınması bir ruhsal bozukluk olarak insomni tanısının konulması için yeterli değildir. Bunun için sorunun kişinin yaşamını olumsuz etkilemesi, mesleki ve sosyal ilişkileri uzun süre bozması gereklidir.
Ayrıca tıbbi durumlara, ilaç ya da madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan ikincil insomni klinik pratikte sık karşılaşılan bir durumdur. Öte yandan hastalarda izlenen uyku sorunu, narkolepsi, solunumla ilgili uyku bozukluğu, obstruktif uyku apne sendromu (OSAS), huzursuz bacaklar sendromu, periyodik bacak hareketleri bozukluğu, sirkadiyen ritm uyku bozukluğu, parasomniya gibi farklı bir uyku bozukluğu ile majör depresyon, anksiyete, deliryum gibi tablolara ek bir semptom olarak görülebilir.”
Uykusuzluğun bir hastalıktan ziyade belirti olduğunu, bu nedenle de tedavisinde temel amacın, nedenin bulunarak ortadan kaldırılması olduğunu söyleyen Doç. Dr. Aslan, sözlerini şöyle sürdürdü: “Bu nedenle öncelikle öykü almak önemlidir. Kişinin o güne kadar olan uyku alışkanlıkları ve ailede uyku bozukluğu öyküsü araştırılır. Yakınmalarda rol oynayabilecek olası nedenler saptanır. Ayrıca belirtilerdeki artış ya da azalmalar, tekrar başlatan nedenler, bunların psikolojik ya da fizyolojik durumlarla ilişkileri araştırılır.
Uykuyu etkileyebilecek ilaç, alkol, madde kullanımı ya da bunların kesilme öyküsü sorgulanır. Rutin fiziksel muayene ve tetkikler yapılarak, klinik tablonun oluşumunda rol oynayabilecek ya da uykuyu engelleyebilecek olası bedensel olaylar araştırılır. Olası fiziksel patolojilerle ilgili araştırmalar yapılabilir. İnatçı ve süregenleşen olgularda polisomnografi çalışması ile altta yatan ya da eşlik eden diğer uyku bozuklukları araştırılabilir.”
İlaç dışı tedavi yaklaşımlarının; uyaranları kontrol etme tedavisi, uyku kısıtlama tedavisi, gevşeme egzersizleri, uyku hijyeni konusunda eğitim gibi başlıkları içerdiğini belirten Doç. Dr. Aslan, “İlaç dışı tedavi yaklaşımlarının uyku yapısı üzerine olumlu etkisi olduğu ve uzun süre bu etkinin sürdüğü gösterilmiştir. İnsomni sorunu olan hastaların gergin, anksiyeteli yapıda oldukları bilinmektedir. Uykuyu düzenlemeye yönelik yaklaşımlar bu gerilimin azaltılması esasına dayanmaktadır” dedi.
Uykusuzluğun tedavisinde değerlendirme ve tanı koyma, alt tipin belirlenmesi gibi faktörlerin en önemli basamaklar olduğunu dile getiren Doç. Dr. Aslan, şu bilgileri verdi: “Doğru tanı değerlendirmesi sonrasında hastanın uyku günlüğü ile 2 haftalık sürelerle kontrole çağrılması önerilir. Bu süreçte öncelikle uyku hijyeni önerileri ile tedaviye başlanmalıdır. İkinci sırada gevşeme eğitimi ve uyaran kontrol tedavisi uygulanır.
https://www.medikalakademi.com.tr/uyku-apnesinin-tani-ve-tedavisi-pratik-bir-test-ile-mumkun/
Eğer sonuç alınmamışsa ilaç tedavilerine geçilir. Bu süreçten yarar sağlanamamış ve kronikleşme söz konusu ise uyku kısıtlaması basamağına geçilir. Burada amaç, yatakta uyanık geçirilen ve olumsuz olarak yaşanan sürenin kısıtlanması ve uyku homeostazının yeniden sağlanmasıdır. Uyku kısıtlaması süregen olgularda hasta ile işbirliği içinde yatakta geçireceği süre sınırlanarak etkin uyuma süresi artırılır. Bir iki haftalık uygulamalar ile olumlu sonuçlar alınabilir.”
İnsomninin ilaçla tedavisinde hipnotik etkili ilaçların uzun süre ve yüksek dozda kullanımının sakıncalı olduğunu söyleyen Doç. Dr. Aslan, “En düşük etkili doz en kısa süre kullanılır. Bağımlılık oluşması ve etkilerine tolerans gelişmesi nedeniyle iki ya da üç gece kullanıldıktan sonra ara verilmesi önerilir. Bu kullanım şekli iki üç kez tekrarlanabilir. Uzun süre devam eden kronik insomnilerde ilaç dışı öneriler üzerinde durulmalıdır” dedi.
1. Psikofizyolojik insomni: belirgin bir zorlayıcı stres etmeni bulunmadığı durumlarda, uykuya dalma çabası uykuya dalamama ve uykuyu sürdürmeme ile sonuçlanır, kişi uyuyamayacağı hakkında aşırı kaygı duyar, uykuya dalarken kişinin zihninde ruminasyonlar (sürekli zihine gelen pişmanlık ya da keşke düşünceleri) ya da karışık düşünceler vardır, bu kişilerde genellikle başlangıçta zorlayıcı bir yaşam olayından sonra oluşan, çoğu birey için geçici bir durum iken, bazı kişilerde uyuyamamayla ilgili gerginlik ve kaygı ile seyrederek sıklıkla kısır döngüye dönüşür.
2. Akut insomni. Belirgin bir zorlayıcı yaşam olayı sırasında ortaya çıkan birkaç günle birkaç hafta sürebilen, zorlayıcının ortadan kalkması ya da kişinin duruma uyum sağlaması ile ortaya çıkan durumları tanımlayan “ akut insomni”.
3. Uyku düzeyini yanlış değerlendiren olgular. Hastaların tüm gece ve uzun süreli hiç uyuyamama ya da çok kısa uyuduklarını ifade etmelerine rağmen, uykuyu objektif ölçümlerinde (ör: polisomnografik incelemede, ya da gözlem altında) uyku yapısının normale yakın olarak değerlendirildiği tabloları anlatır. “Paradoksal – subjektif- insomni” olarak ta adlandırılır. Uyku düzeyini yanlış değerlendirme olarak görebileceğimiz bu olgular subjektif olarak ya hiç uyumadıkları ya da çok az uyku ile idare ettiklerine inanırlar. Bazı hastaların bedensel işlevleri ile ilgili kaygılarının yüksek oluşu, takıntılı biçimde sürekli fizyolojik işlevlerini incelemeleri bu yanlış algıya neden olabilmektedir.
4. Gençlik yıllarında başlayan, olasılıkla uyku-uyanıklık sisteminin nörolojik denetiminde bir bozukluğa bağlı olarak ortaya çıkan, yaşam boyu yeterli uyuyamama tablolarını açıklayan “idiopatik insomni”dır. 5. Kötü uyku hijyenine bağlı tip: Kişinin günlük aktivitelerine ve uyku uyunan ortam şartlarına bağlı olarak uykuyu kalitesi bozulur ve uyku düzensizdir. Bu hastaların tedavisi bu olumsuz şartları belirlemek ve bunların değiştirilmesini sağlamaya çalışmaktır.
Birincil sayılan yukarıdaki durumlar dışında, tıbbi durumlara bağlı, ilaç ya da madde kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan ikincil insomni klinik pratikte sık karşılaşılan durumlardır. Öte yandan hastalarda izlenen uyku sorunu, narkolepsi, solunumla ilgili uyku bozukluğu, obstruktif uyku apne sendromu (OSAS), huzursuz bacaklar sendromu, periyodik bacak hareketleri bozukluğu sirkadiyen ritm uyku bozukluğu, parasomniya gibi farklı bir uyku bozukluğu ile majör depresyon, anksiyete, deliryum gibi tablolara ek bir semptom olarak görülebilir.
Kişi uyku hijyeni ve bu konuda yapması gerekenler konusunda bilgilendirilir. Daha sonra yaşamına geçirmesi için yaşamdaki deneyimleri üzerinde durulur ve bir eğitime dönüştürülür. Uyku hijyeni düzenleme önerileri arasında şunlar sayılabilir:
Uyku öncesi aşırı yemek ya da açlık, uyarılmışlık durumu ve gerginliği artırabilecek aşırı zihinsel ya da bedensel aktivite, aşırı kahve, tütün, alkol ve kolalı içeceklerden sakınma, yatak odasının aşırı ses, ışık, soğuk ya da sıcaktan arındırılması gibi tedbirler alınır. Uykuyu engelleyebilecek ya da sürekliliğini bozabilecek ilaç alımı engellenir. Örneğin; psikostimulan ya da diüretik ilaçlar gibi.
Uyku öncesi gevşeme egzersizleri yapma ya da ılık duş alma gibi önerilerde bulunulur. Eğer gerekliyse, hastanın uyku sorununda da rol oynayabilecek çatışmalarının ele alınacağı psikoterapötik yaklaşımlarda bulunulur. Diğer yöntemlerden yararlanmayan hastalara uyku kısıtlama tedavisi önerilebilir. Bu tedavi hasta ile hekim arasında iyi bir iletişimin kurulabilmesi ile başarılı olabilir.
Uyku günlüğü oluşturma ve hastanın belirtilerini nasıl değerlendireceğinin öğretilmesi uykusuzluğun tedavisinde en önemli basamaklardan biridir. Uyku hijyeni önerileri, ilaç tedavisi, uyku kısıtlaması gibi birçok yöntemde uyku günlüğü kaydı mutlaka yapılarak kendini değerlendirme sağlanmalıdır.
Gevşeme aşırı fizyolojik uyarılmayı azaltmaya yardımcı olur. Gevşeme tipik olarak ayaklardaki kaslardan başlatılır, kasları sıkma ve gevşetme her iki ayak ve bacakta karşılıklı olarak yapılır ve bir yukarıdaki kasa geçilerek gövde ve kollardan başa doğru sürdürülür. Her bir kas bölgesinde 10-15 saniye durularak gevşeme sağlanmalıdır.
Bu sırada giderek gevşediğini ve rahatladığını düşünmesi istenir. Bununla birlikte gevşeme egzersizi uykudan önce yoğunlaşan aşırı zihinsel aktiviteyi de azaltacaktır. Uyku hakkında oluşturulan olumsuz düşünceleri azaltarak olumlu düşünceleri başlatabilecektir. Dikkatin başka yöne yönlendirilmesiyle uykuyla ilgili kaygılar azalır.
1. Sadece uykunuz geldiği zaman yatağa gidin.
2. Yatağı uyku dışındaki amaçlar için kullanmayın, burada cinsel aktivite dışında kalan okuma, TV izleme, yemek yeme gibi etkinlikler kastedilmektedir.
3. Uykuya uzun süre dalamazsanız, diğer bir odaya geçerek orada zaman geçirin, uykunuz gelince tekrar yatağınıza geçiniz.
4. Halen uykuya dalamadıysanız bir önceki kuralı tekrarlayınız.
5. Her sabah aynı saatte kalkmaya gayret ediniz. Gece saat kaçta yatarsanız yatın sabah aynı saatte kalkmalısınız.
6. Gündüz uyumamalısınız.
İnsomni ilaç tedavisinde hipnotik etkili ilaçların uzun süre ve yüksek dozda kullanımı önerilmez, en düşük etkili doz en kısa süre kullanılır. Bağımlılık oluşması ve etkilerine tolerans gelişmesi nedeniyle iki ya da üç gece kullandıktan sonra ara verilmesi önerilir. Bu kullanım şekli iki üç kez tekrarlanabilir. Uzun süre devam eden kronik insomnilerde ilaç dışı öneriler üzerinde durulmalıdır.
Zopiklon (İmovane): Uykuyu başlatma ve sürdürme amacıyla kullanılır. Yarılanma ömrü 5 saat olup doz aralığı 3,75-7 mg’dır. Artık rebound etkileri yoktur.
Zolpidem: Uykuyu başlatma amacıyla 10 mg dozunda kullanılır. Yarılanma ömrü 2 saat olup artık rebound etkileri yoktur.
İnsominide kullanılan antidepresanlar: Sedasyon etkisi olan antidepresanlar benzodiazepinlere göre bağımlılık riski taşımadıkları için avantajlı durumdadır. Bunlar arasında amitriptilin, trazodon, mianserin, mirtazapin sayılabilir.
Paroksetin: SSRI’lar genellikle uyku sürekliliğini bozar ve uykuya dalmayı zorlaştırır, ancak paroksetin anksiyolitik ve sedasyon etkisi daha fazla olan bir SSRI’dır. Kronik insomni hastalarında iyi sonuçlar elde edilmektedir.
Antihistaminikler: Kan beyin engelini aşan ve merkezi sinir sistemine geçen antihistaminiklerin sedasyon etkilerinden yararlanılmaktadır. Doksilamin (Unisom), hidroksizin (Ataraks), difenhidramin (Benadryl) gibi antihistaminikler yardımcı olabilir. Ancak bu ilaçların antikolinerjik yan etkilerinin fazla olduğu ve sedasyon etkilerine tolerans geliştiği bilinmektedir.
Antipsikotikler: mümkün olduğunca kullanımından kaçınılan ve diğer ilaçlardan yarar görülmediğinde en son başvurulan ilaçlardır. Tardiv diskinezi gibi yan etkileri ve etkilerine karşı tolerans gelişmesi söz konusu olabilir. Bu ilaçlarla uyumaya alışan olgular başka ilaçlarla uyumalarını sağlamak zordur. Uyku verici etkisi fazla olan antipsikotik ilaçlar arasında klorpromazin 25-100 mg, ketiapin 25-100 mg dozları arasında görece daha düşük dozlarda kullanılabilir.
Melatonin: Pineal bezden salgılanmaktadır, melatonin gün ışığı ile baskılanmakta geceleri artmaktadır. Melatoninin uykuyu başlatıcı etkisi yanı sıra tam olarak anlaşılamamış enokrinolojik etkileri vardır. Birçok araştırma ve vaka bildirimleri, melatoninin uyku başlatıcı etkisi olduğunu desteklemektedir. Melatonin alındıktan 30-60 dakika sonra uyku etkisi başlamaktadır. 0,3-1,0 mg dozlarının yeterli etkiyi oluşturduğu gösterilmiş, daha yüksek dozlarının ise ek bir yararı saptanmamıştır. Yaşlı olgularda ve sirkadyen ritm bozukluklarında daha iyi sonuçlar sağlamaktadır.
Kaynaklar:
S. Aslan, Gulcat, Z., Albayrak, F.S ve ark. “Prevalence of insomnia symptoms: results from an urban district in Ankara, Turkey,” International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 10 (1), 52-58 (2006).
Max Hirshkowittz, Amir Sharafkhaneh. Uyku Ve Uyku Bozukluklarının Nöropsikiyatrik Yönleri. The American Psychiatric Publishing Textbook of Neuropsychiatry and Behavioral Neurosciences, Fifth EditionNöropsikiyatri 2008.
Morin, C. M., & Espie, C. A. (2003). Insomnia: A clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
Attarian Hrayr. Clinical Handbook of Insomnia. Edited by Attarian Hrayr P. 2004, Humana Press.
YAZIYI PAYLAŞ