Kerime Gözde Işıksal
Fluorid Nedir?
Fluorid, 1980’de besi gereksinimleri içinde RDA (Recommended Dietary Allowances) kapsamına alınan bir esansiyel eser elementtir. Fluoridler, fluorinin iyonik formu olup, fluorin elementinden kaynaklanan, organik ve inorganik bileşiklerdir. Fluorin, sembolü ‘F’ olan, atom numarası ‘9’ve atomik kütlesi ‘19’ olan kimyasal bir elementtir.
Fluor, insan vücudu için yaşamsal değeri olan yedi eser elementten biridir. Fluor, insan sağlığı açısından değerli fizyolojik özellikler taşır. Organizmada mineralizasyon ve çeşitli enzimatik olaylara katılan fluor, fluorapatit ve fluorid formunda sert ve yumuşak dokularda bulunur. Vücuda mide-barsak yolu ile absorbsiyonla girer, böbrek ve tükürükle atılır.
Optimal dozu günde 1.5-2 mg olan fluorun büyük bölümü iskelet sisteminde, geri kalan bölümü ise mine ve dentinin apatit yapıları içerisinde depolanmaktadır, ve bu depolanmış fluor seviyesi bireyin yaşına ve alınan günlük doza bağlı olarak 500-3000 mg arasında değişmektedir.
Elementler içerisinde en elektronegatif olan fluor, diğer elementler ile kolayca bileşikler oluşturmakta ve doğada iyon halinde bulunmamaktadır. Bu nedenle genellikle fluorid veya fluorür bileşikleri olarak adlandırılmaktadır.
Diş Hekimliğinde Fluoridlerin Kullanımı
Ağız ortamında demineralizasyon ve remineralizasyon süreçleri devamlı olarak birbirini izlemektedir. Fluoridlerin bu süreçleri etkileyerek demineralizasyonu yavaşlatması, remineralizasyonu arttırması nedeniyle diş hekimliğinde pek çok alanda kullanılmaktadır. Fluoridler diş hekimliğinde; sağlıklı bireylerde, çürüğe eğilimli olanlarda, erozyon ve hassasiyet tedavisinde, özel bakıma ihtiyacı olan gruplarda uygulanmaktadır. Özel bakım ihtiyacı olan grupları ise ortodontik tedavi görenler, baş-boyun kanserleri nedeniyle radyoterapi yapılan hastalar, gebeler, yaşlılar, ağız kuruluğu olanlar ve özürlü çocuklar oluşturmaktadır ki bu gruplar içinde fluoridlerin uygulanması son derece önem taşımaktadır.
Diş Çürüklerinin Önlenmesinde Fluorid Uygulamaları
Fluoridlerin diş çürüğünden korunmada kullanılması çalışmaları XIX. yüzyıl sonlarından başlayarak günümüze kadar süregelmektedir. Yapılan sayısız araştırmalarla fluoridin çok zayıf konsantrasyonlarda bile çürük oluşumunu engelleyebildiği ortaya konulduktan sonra, bu amaçla bileşiklerinden en fazla yararlanılabilecek yöntemlerin geliştirilmesine çalışılmaktadır.
Diş minesinin yapısında bulunan, iyon yarıçapı ve numarası kendisine çok benzeyen apatit yapı içindeki OH¯ iyonları ile kolayca yer değiştirebilmekte veya eksik olarak bulunan OH¯ iyonlarının yerini doldurarak daha dirençli yapıda fluor-apatit oluşturabilmektedir. Bu oluşum genel yolla fluorid alınımı veya fluoridin yerel olarak dişlere uygulanması ile gerçekleştirilebilir ve sonucunda diş minesi asitler karşısında daha az çözünür bir yapıya sahip olmaktadır.
Fluorid bileşiklerinin çürük profilaksisinde kullanılması iki yolla olur:
1.Genel (Sistemik) yolla fluor alınımı:
a. İçme sularının fluoridlenmesi
b. Fluorid tabletleri
c. Fluoridli sütler
d. Fluoridli tuzlar
2.Yerel (Topikal) fluorid uygulamaları
a. Solüsyonlar
b. Jeller (nötral, asitlendirilmiş)
c. Verniler
d. Ağız banyoları (gargaralar)
e. Fluoridli diş macunları
1.Genel (Sistemik) Yolla Fluorid Alınımı:
a. İçme sularının fluoridlenmesi;
Suyun fluoridlenmesinin diş çürüğünü yarı yarıya azalttığına dair çok sayıda çalışma vardır. Popülasyonun tamamına ulaşabilmesi bakımından çok avantajlıdır ve toplumun yoksul kesimlerinde bulunan ve diğer koruyucu yöntemlere ulaşma imkanı olmayan bireyler için çok yararlıdır. İçme sularının fluoridlenmesi 1931 yılından sonra başlamıştır.
b. Fluorid tabletleri;
Fluorid tabletleri, suları fluoridlenmemiş bölgelerde yaşayan çocuklara, optimal fluoridli bölgelerde yaşayan çaocuklara benzer şekilde fluorid sağlanması için hazırlanmış, reçete ile satılan preparatlardır. Çiğneme tabletleri şeklindedir. Fluorid içeren tabletlerin çocuklara verilmesinde optimal dozun ayarlanması söz konusudur. 0-12 yaş arası her gün alınması gerekir. Tabletler 0,25-1mg olarak hazırlanır.
Koruyucu diş hekimliğinde fluorid tableti kullanımının bazı dezavantajları vardır:
- Çok geniş halk kitlelerini içine alan bir uygulama değildir.
- Her gün tablet alınması gerekliliği çocukta sıkıntı yaratabilir.
- Alınması unutulabilir. Bu durumda etkinliği azalır.
- Optimal doz aşılırsa sakıncaları olabilir.
- Aileleri bu işe adapte etmek zor olabilir.
Hamilelik döneminde fluorid tabletlerinin kullanımı önerilmemektedir çünkü fluorid plasenta barajını geçemez. Yapılan araştırmalar doğum öncesi ve ilk 9 yıl alındığında %43, sadece ilk 9 yıl alındığında %39 başarı sağlandığını göstermiştir. Bu durumda %4'lük + başarı için hamile annenin fluorid almasına gerek yoktur.
c. Fluoridli sütler;
Fluoridin sütlere katılımı 1960’lı yıllarda başlamıştır. Süt, bilindiği gibi çocukların en fazla kullandığı besin maddesidir. Fluoridin kalsiyuma yakın ilgisi vardır ve CaF2 oluşur. Sindirim sisteminde süt ve suda fluorid çözünmesi aynı miktardadır fakat süte katıldığında etkinliği fazla olmamaktadır. Çünkü ağızda çözünemez. Başarı oranı %30 - 40 daha azdır.
d. Fluoridli tuzlar;
1955 yılından bu yana İsviçre'de yaşayan bireylerin %70'i fluoridli tuzdan yararlanmaktadır(1). Kolombiya ve İspanya’da 1965, Macaristan’da 1966 yılında kullanılmaya başlanmıştır (7,9). Fransa’da 1986’da piyasada satışa sunulmuştur. Yapılan bazı çalışmalarda, 12 yaş çocuklarda tuz fluoridlenmesine bağlı diş çürüklerinde azalma %35-80’dir. (9).
Son yıllardaki araştırmalar sistemik kullanımlarda koruyucu özelliğin, tükrükten atılan fluorun yüzeyel etkisinden kaynaklandığını bildirmenin yanı sıra preeruptif dönemde alınan sistemik fluoridin ihmal edilebilir bir koruyucu etkiye sahip olduğu da belirtilmektedir. Ayrıca sistemik kullanımların fluorosis riskinin artması ya da uzun süreli kullanımlarda kemik dokusunda bazı sorunlara neden olması giderek yerel kullanımların daha da ön plana çıkmasına neden olmaktadır.
2.Yerel fluorid uygulamaları
Fluoridin diş yüzeyine olan güçlendirici etkisi 1931 yılındaki bir çalışma ile gösterilmiştir. Yerel fluorid ilk kez 1938 yılında uygulanmış, 1940 yılındaki bir çalışmada mine tozları ve fluorid karşı karşıya getirilmiş ve sonuçta minenin daha az çözündüğü görülmüştür.
1942 yılında da ilk kez kliniklerde uygulanmaya başlanmıştır. Yapılan çalışmalarla yerel fluorid uygulamaları ile %5-75'e varan oranlarda başarı sağlanacağı anlaşılmıştır. Yerel fluorid uygulamalarının başarısı seçilen gurupların yaşları ile yakından ilgilidir. Dişler sürmelerini izleyen ilk aylarda fluor bağlayabilmektedir. Fluoridlerin konsantrasyonlarının %0.2, %0.1, %8, %10 artması ile etkinliği de artar.
Yerel uygulamalarda dişin dış yüzeyine çeşitli sürelerle fluorid preparatları uygulanır. Uygulamaların bir bölümü hekim tarafından bir bölümü de birey tarafından yapılmaktadır.
Hekim tarafından uygulanabilen yöntemler:
- Solüsyonlar
- Jeller
- Verniler
Birey tarafından uygulanabilen yöntemler:
- Diş macunları
- Ağız gargaraları
Hekim Tarafından Uygulanabilen Yöntemler
Hekim tarafından uygulanan jel, solüsyon veya verni şeklinde olan materyaller, diğerlerinden daha yüksek konsantrasyonlarda fluor içeren çilekli, vişneli, naneli ve portakallı gibi çeşitli tatları mevcut olan preparatlardır. Uygulama süresi 4-5 dakika olup, uygulama sonrasında 30-60 dakika herhangi bir şey yenmemesi ve içilmemesi önerilmektedir.
Jel formundaki fluorid preparatlarının uygulanması için özel olarak hazırlanmış süngerimsi kıvamda, dişlerin üzerine kolaylıkla yerleştirilebilen kaşıklar bulunmaktadır. Jel kaşığın iç yüzeyine yerleştirildikten sonra tüm ağza aynı anda uygulanabilmektedir. Kaşıklar mum, plastik veya hava yastıklı olabilir. Kaşıkların tükürük emici ilave edilen tipleri vardır.
Jel uygulamalarından önce de dişlerin yüzeylerinin kurutulması gerekmektedir. Uygulama sırasında çocuğun başı öne eğilmeli, tükürük emici yardımı ile jeli yutması önlenmelidir. Kaşıklar ağızda 4 dakika bekletildikten sonra çıkarılır ve jelin fazlası tükürük emici ile alınır. Sonra çocuğun tükürmesi istenir. Uygulama sonrasında kesinlikle ağız çalkalatılmamalıdır.
Son yıllarda yapılan araştırmalar ile diş yüzeyindeki pelikıl ve bakteri plağında bulunan fluor iyonlarının diş çürüklerinin önlenmesinde çok etkili olduğunu kanıtlandığından fluorid uygulamalarından önce profesyonel profilaksiye gerek yoktur. Ancak diş taşı ve çok yoğun bakteri plağı bulunduğunda temizlik yapılması gereklidir. Solüsyon ve jel uygulamalarından sonra 30 dk. süre ile yemek, içmek ve ağız çalkalamanın sakıncalı olduğu konusunda hasta ve ailesi uyarılmalıdır.
Birey Tarafından Uygulanabilen Yöntemler:
Diş hekimlerinin kullandığı preparatlardan daha düşük konsatrasyonlarda fluor içeren uygulamalardır.
Diş macunları:
Günümüzde diş macunları sodyum monofluorofosfat (MFP) veya sodyum fluorid (NaF), ya da bunların kombinasyonunu içermektedir. Araştırmalar 1000-1500 ppm fluorid içeren diş macunlarının diş çürüklerini %30 oranında azalttığını göstermektedir. Çocuklarda fluorozis riskinin azaltılması için düşük dozda (100-550 ppm) fluorid içeren diş macunları kullanılması gerekmektedir. Özellikle de 6 yaşından küçük çocukların düşük dozda fluorid içeren, çocuklar için üretilmiş macunları kullanması gerekmektedir.
Bilindiği gibi, diş macunları sadece kokusu ve tadı için kullanılmamaktadır. Diş macunlarının içindeki abraziv maddeler plağın ağız içinden uzaklaştırılmasına katkıda bulunmaktadır. Diş macunu kullanarak yapılan fırçalamada plak uzaklaştırılması sadece fırça kullanarak yapılan temizliğe oranla % 50 daha yüksek olmaktadır.
Diş macunlarının bu etkisi özellikle plak birikim hızının yüksek olduğu bölgelerde önem taşımaktadır. Örneğin, tükürükte mutans streptokokları ve laktobasil sayılarının yüksek olduğu durumlarda, arka dişlerin ara yüzlerinde, amalgam porselen ve altın restorasyonlara oranla kompozit dolgular üzerinde plak birikim hızı daha yüksek olmaktadır. Birikim hızı aynı zamanda cilasız amalgam restorasyonlar üzerinde 50 kat, sürmekte olan dişlerin oklüzal yüzlerinde 5-10 kat daha fazla artmaktadır. Bunun yanı sıra diş macunlarının içindeki fluorun koruyucu etkisinin olduğu da pek çok araştırmada bildirilmektedir.
Fluoridlerin düşük dozda ve sık kullanımlarında daha yüksek bir koruyucu etki söz konusu olmakta ve fırçalama sonrası tükürüğe geçen fluor 30-60 dakika arasında ağız ortamında kalmaktadır. Fluorun tükürükte daha fazla miktarda ve daha uzun süre kalabilmesi için fırçalama sonrası ağzın çok fazla çalkalanmaması, hatta ağza alınan ilk yudum su ile 30 saniye gargara yapılması da önerilmektedir.
Ayrıca son yıllarda diş macunlarının içine antibakteriyel maddeler de ilave edilmektedir. Ülkemizde içinde ‘triklosan’ bulunan diş macunları üretilmektedir. Triklosanın bakteri plağı birikim hızını anlamlı derecede düşürdüğü ve gingivitis şiddetini azalttığını gösteren pek çok çalışma yayınlanmaktadır. Bu araştırmalar, antibakteriyel ve fluor içeren diş macunlarının ağız-diş sağlığına katkısı olduğunu açıkça göstermektedir.
Araştırmalar kullanılan macun miktarı ile çürük önleyici etkisi arasında bir ilişki bulunmadığını göstermiştir, ancak fluorid konsantrasyonu plak fluorid düzeylerini ve macunun etkinliğini belirlediğinden önemlidir. Diş macunları içindeki fluordan optimal bir koruyucu etki sağlanabilmesi için kullanılması gereken diş macunu miktarı günde iki fırçalama için 1’er gram’dır. Dişlerin fırçalanması için en uygun zaman olarak uyumadan hemen önce ve gün içinde bir yemek sonrası önerilmektedir. Uyku sırasında, tükürük akış hızı ve tamponlama kapasitesi düşmektedir, bu nedenle uykudan hemen önce dişlerin fırçalanması ile bakteri plağı uzaklaştırılırken ağız ortamındaki fluorid düzeyi arttırılmaktadır.
Ağız gargaraları:
Fluoridlerin düşük doz, sık kullanımları söz konusu olduğunda koruyucu etkisinin arttığı bilinmektedir. Ancak gargaraların en yüksek düzeydeki etkisi 3-4 yıllık uygulamalardan sonra ortaya çıkmaktadır. Konsantrasyonlarına göre günlük veya haftalık olarak kullanılabilmektedir. Günlük gargaralar haftalık gargaralara oranla daha etkilidirler. Gargaraların diş fırçalamayı izlemesi ve uygulama sonrasında 30-60 dakika herhangi bir şey yenmemesi ve içilmemesi önerilmektedir.
Ağız gargaraları; ortodontik tedavi gören hastalarda, radyasyon tedavisi sonrasında, xerostomi (ağız kuruluğu) görülen hastalarda, yeterli diş fırçalama yapamayan çocuklarda ve yüksek çürük riski bulunan çocuklarda önerilirken, 6 yaşın altındaki çocuklarda yutulma riski nedeniyle önerilmemektedir.