Varikosel görülme sıklığı ve oluşum düzeneği
Testisin drenajını sağlayan pampiniformis venlerin olağandışı dilatasyonu ve tortiozitesi olarak tanımlanan varikosel kelamı birinci 1843 yılında Curling tarafından kullanılmıştır. Varikosel erkek infertilitesinin en sık görülen ve tedavi edilebilir patolojisidir.
Yapılan epidemiyolojik çalışmalar ile varikoselin genel populasyonun %15’inde , infertilite kliniklerinde ise %19-41 oranında görüldüğü saptanmıştır. Avrupa üroloji derneği kılavuzuna nazaran varikoselin erişkin erkenlerin %11.7’sinde saptanmasına karşılık olağandışı sperm parametreli hastaların %25.4’ünde varikosel saptanmaktadır. Erken adölesan devir prestiji ile görülebilen varikosel 10 yaş altında nadiren saptanmaktadır. Sol testisde sağa oranla daha sık oranda görülmektedir. Tek başına sol varikosel görülme sıklığı %90 iken sağ tarafta görülme sıklığı %2’dir. Her iki testisde saptanma oranı %0-1 iken infertilite kliniklerinde bu oran %20 olarak saptanmıştır.
Varikosel gelişiminde en önemli 3 teori varlığı kabul edilmektedir; sağ ve sol testis toplayıcı damarlar ortasındaki anatomik farklılıklar, toplayıcı damara olan reflü (geri akım) ve testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonudur.
Sağ ve sol testiküler toplayıcı damarlar ortasındaki anatomik farklılıklar: Sağ testisin toplayıcı damar direkt vena kavaya oblik bir biçimde bağlanırken bu durum sol tarafta büsbütün farklıdır. Sol testis toplayıcı damarı, sol böbrek toplayıcı damarına dik bir açı ile bağlanır. Sol böbrek toplayıcı damarı, sağ böbrek toplayıcı damarına nazaran yaklasık 8-10 cm daha üst düzeyde ana toplayıcı damara bağlanmaktadır. Bu nedenle sol testis sağa nazaran daha fazla basınç ve rölatif olarak daha yavaş bir kan akımına maruz kalmaktadır.
Toplayıcı damara olan reflü (geri akım): İnternal spermatik ven yapısında valv yokluğu yada yetersizliği ve toplayıcı damar kollaterallerin varlığı kanın geriye yanlışsız reflüsünü kolaylaştırmaktadır. Yapılan bir çalışmada varikoselli 659 hastanın venografilerinde %73’ünde valv saptanmamıştır.
Testis toplayıcı damarın parsiyel obstruksiyonu: Ana atardamar ve bağırsakları besleyen atardamar ortasında seyreden sol testis toplayıcı damarın kompresyona uğraması sonucu testis drenaj bozulmaktadır.
Varikosel oluşum düzenekleri
Varikosel oluşumu sistemi günümüzde hala tartışmalıdır. Bilhassa adölesan periyottaki fizyolojik değişiklikler ve altta yatan toplar damar anomaliler birlikteliğinde artan testis kan akımı varikoseli klinik olarak saptanır hale getirmektedir. Yapılan birçok çalışma göstermektedir ki varikosel varlığında testisde hasar gelişimi olmaktadır. Testis hasarını açıklamaya yönelik şu ana kadar çeşitli hipotezler kabul edilmektedir.
Testis içi ısı artışına bağlı gelişen hasar varikoselin en yaygın kabul edilen teorisidir. Yapılan çalışmalarda ortalama 33 0C olan testis içi ısının varikosel varlığında 35-36 oC’ ye ulaştığı saptanmıştır. Toplayıcı damarlarda kan göllenmesine bağlı gelişen ısı artışı sperm üretiminin durmasına neden olmaktadır. Skrotum içi ısı istikrarı skrotum ve damar ağının anatomik yapısı sayesinde sağlanmaktadır. Skrotumun ince cilt yapısı, ciltaltı yağ dokusunun olmaması ve dartos kasının yüzey alanını ayarlaması ısı istikrarını sağlamaktadır. Pampiniformis ven (testisin toplayıcı damar ağı) ağına komşuluk gösteren testis içi arter ortasındaki ısı alış verişi testis içi ısı dengelenmesindeki ana rollerden birini oynamaktadır. Karın bölgesinden gelen yüksek ısılı kan daha düşük ısılı kan taşıyan pampiniformis venler tarafından soğutulmaktadır. Bu düzenek toplayıcı damar kan ısısının daha düşük olduğu vakit gerçekleşmektedir. Varikoselin bu mekanizmayı bozduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarla varikosel operasyonu sonrası testis içi ısının olağan seviyelere gerilediği gözlenmiştir.
Testis hasarını açıklamaya yönelik öteki bir hipotez artan testis içi basınçtır. Artan testis içi basınca bağlı onkotik ve hidrostatik basınç değişikliği gelişebilir. Bunun sonucu değişen hücrelerarası sıvı istikrar değişikliği hormonların taşınmasını etkileyebilir. Ayrıyeten daima damar kasılmalarına bağlı gelişen beslenme bozukluğu sperm ürtiminin etkilenmesine neden olabilir.
Varikosel ile hormonal ilgi yapılan çalışmalar ile ortaya konulmuştur. Leyding hücrelerin de işlev bozukluğu (testosteron üreten hücreler), tübüler yapıda bozulma, interstisyel fibrozis ve azalmış sperm üretimi üzere tesirler varikoselin toksik tesirleri ortasındadır. Leyding hücre işlev bozukluğuna bağlı testosteron seviyesinde azalma görülebilir. Sperm üretiminin sağlıklı bir formda sürdürülebilmesi için en az 20 ng/dl testis içi testosteron seviyesi olması gerektiği yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Tıpkı çalışmada testis içi testosteron seviyesinin serum seviyesinden bağımsız olarak varikoselli hastalarda bariz olarak düşük olduğu bildirilmiştir.
Varikoselin testiküler hasarını açıklamaya çalışan öbür hipotezlere bakıldığında; böbrek ve böbreküstü bezinden geri kaçağa bağlı artan testis içi hormon seviyesinin sperm üretimini etkileyebileceği bildirilmiştir. Toplar damarda göllenmeye bağlı artan oksijensiz ortamın sonucu gelişen reaktif oksijen radikallerinin sperm üretiminden, sperm işlev bozukluğuna kadar tüm düzeylerde hasara neden olabileceği gösterilmiştir. Öbür bir hipotez olarak kabul edilen Anti-Sperm Antikor (ASA) düzeyinin varikoselli hastalar daha yüksek oranda bulunduğu saptanmıştır. İnfertilite ile başvuran hastaların yaklaşık %10’unda ASA saptanırken, varikoseli olan hastaların %24-32’sinin seminal sıvılarından ASA saptanmaktadır.
Varikosel muayenesi ve Tanısı
Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna nazaran varikosel tanısı klinik muayeneile konur ve Renkli Doppler ultrasonografi (USG) ile teyit edilebilir. Fizik muayene ile saptanamayan fakat yapılan görüntüleme yolları ile ortaya konan varikosel subklinik varikosel olarak isimlendirilmektedir. Skrotal ultrason, renkli doppler USG, Venografi, Termografi, Sintigrafi ve Mr Angio tetkikleri kullanılabilcek yardımcı görüntüleme teknikleridir. Varikosel tedavisinde skleroterapi yada embolizasyon üzere seçenekler kullanılacaksa teşhisin radyolojik olarak teyit edilmesi gerekmektedir.
Varikosel teşhisinde kıymetli olan fizik muayene ayakta ve yatar durumda sıcak bir odada yapılmalıdır. Yatar durumda skrotum asimetri, damar genişlemesi üzere durumlara karşı gözlemlenmelidir. Ayakta spermatik kord, testis boyutu ve kıvamı palpasyonla değerlendirilmelidir. Akabinde pampiniformis venlerin yapısı valsalva hareketi öncesi ve sonrası incelenmelidir. Varikosel sınıflandırılmasında 1970 yılında Dubin ve ark. tarafından oluşturulan derecelendirme sistemi kullanılmaktadır;
Subklinik varikosel: Fizik muayene ile tesbit edilemez, radyolojik olarak ortaya konur.
Derece (Grade I) varikosel: İstirahatte iken belirti vermeyen, valsalva ile tesbit edilen varikoseldir.
Derece (Grade II) varikosel: Ayakta iken pampiniformis pleksus palpe edilebilir ama göz ile farkedilmez
Derece (Grade III) varikosel: Valsalva gerektirmeksizin dışarıdan görmekle farkedilebilen varikoseldir.
Hastaların varikosel mauyenesi sırasında testis muayeneside yapılmalıdır. Testis erişkin periyotta 20 cc den fazla olmalıdır. Orkidometre ile ölçüm yapılabilir. Varikosele bağlı testis kıvamında yumuşama gelişebilsede bu tam olarak ortaya konamamıştır.
Varikoselin teşhisinde kullanıbilecek radyolojik görüntülemeler;
Sktoral ultrasonografi: Obez hastalarda, daha evvelden cerrahi operasyon geçiren hastalar ve küçük fizik muayenede zorlanılan durumlarda (küçük testis, yüksek skrotal yerleşimli testis) yapılması önerilmektedir. Hasta ayakta ve yatar durumda iken ölçümler yapılır. İstirahat ve valsalva hareketi ortasındaki fark varikosel hakkında bilgi verir. Ölçülen ven çapları varikosel hakkında bilgi verirken ortak bir konsensus sağlanmış değildir. Kabul edilen bir görüşe nazaran pampiniformis pleksus içinde üç ve daha fazla venin incelenmesi ve bir venin çapının 3 mm den daha fazla olması subklinik varikosel tanısı için kâfi görülmüştür. Öbür bir çalışmaya nazaran ven çapının istirahat ile valsalva ortasında 1 mm den daha fazla olmasıda subklinik varikosel tanısı konulabileceği bildirilmiştir.
Renkli Doppler USG: İnternal spermatik toplayıcı damar valsalva hareketi öncesi ve sonrası gelişen geri akım saptanmasıyla varikosel tanısı konulabilir. Ölçülen geri akım müddetine nazaran 1 saniyeden kısa süren kısa periyodik, 1-2 saniye ortasında süren intermittan ve 2 saniyeden daha uzun süren kalıcı yada daima geri akım olarak sınıflandırılmıştır; kısa ve intermittan geri akımın fizyolojik olduğu kalıcı yahut daima geri akımın varikosel teşhisinde manalı olduğu belirlenmiştir.
Venografi: 1966 yılında Ahlberg tarafından birinci sefer tanımlanmıştır. Varikosel teşhisinde altın standart olarak kabul edilmekle birlikte uygulanması uzun ve girişimsel bir süreç olması nedeni ile yeniliğini yitirmektedir. Skleroterpi yada embolizasyon tedavisi uygulanacak hastalarda ve tekrarlayan varikosel tedavi uygulanacak hastalarda toplar damar drenajı göstermek emeli ile uygulanabilmektedir.
Termografi: Sktoral sıcaklık sağlıklı bireylerde beden sıcaklığına nazaran 3-4 oCdaha düşüktür. Varikoselli hastalarda artan testis içine geri akım sonucu testis ısısının arttığı yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir. Yüksek hassasiyetli kameralar yada ısıya hassas termostripler ile yapılan ölçümler ile ısı artışının saptanması ile varikosel tanısı konulmaktadır. Her iki testis ortasındaki 1 oC’lik fark varikosel tanısı konulmasında kafidir.
Sintigrafi: Pleksus pampiniformideki toplayıcı damarda kan göllenmesinin Tc99 (Teknesyum 99m) kullanılarak gösterilmesi ile varikosel tanısı konulabilmektedir. 1980’lerin başında tanınan olan bu formül tekniğin vakit alıcı ve hassasiyetinin düşük olması nedeni ile günümüzde önermini kaybetmiştir.
Varikosel tedavisinde endikasyonlar
İnfertilite varikoselin tedavisinde en kıymetli endikasyondur. Amerikan Üroloji Derneğine bağlı olan infertilite komitesine nazaran varikosel tedavisi öncesi şu faktörler kesinlikle incelenmelidir;
Eş durumu; olağan fertil olması yada düzeltilebilir faktörün olması
Varikoselin fizk muayene yada kuşkulu durumda USG ile gösterilmesi
Evli çiftin infertilitesinin gerekli tsetler ile gösterilmiş olması
Hastanın spermiogramında bir yada birden fazla parametresinde anomali olduğunun gösterilmesi
Sperm parametrelerinde anormallik olan evli olmayan ve daha sonra çocuk sahibi olmayı planlayan evli hastalar varikoselektomi operasyonu için adaydırlar.
Varikosele bağlı ağrı ile başvuran hastalar inguinal bölgeye yayılan künt bir ağrı tanım ederler. Bu ağrı hastalar tarafından çekilme yada yük hissi olarak tanım edilmektedir. Birinci olarak skrotal elevasyon, analjezik tedavi, ve öbür nedenlere bağlı ağrı kıymetlendirilmesi üzere konservatif yaklaşımlar uygulanmalıdır. Cerrahi tedaviye, konservatif yaklaşımlardan yarar görmeyen hastalarda karar verilmelidir. Yapılan çalışmalar ile varikoselektomi operasyonu ile ağrının büyük oranlarda düzeldiği gösterilmektedir. Lakin operasyonun hastalar üzerindeki plasebo tesirinin bilmesi gereklidir.
Birçok klinisyen tarafından düşük testosteron düzeyi yada takipte azalan erkeklik hormonu düzeyi operasyon endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Yapılan çalışmalar ile varikoselin leyding hücreler üzerine olan olumsuz tesirleri ortaya konulmuş ve varikosel operasyonunun bu patolojiyi düzelttiği gösterilmiştir.
Adölesan periyotta varikosel operasyonun fertilite üzerine tesiri net olarak ortaya konamamıştır. Adölesan devirde tedavi endikasyonu her iki testis ortasında %10-20 oranında (yaklaşık 2 cc) hacim farkının gelişmesidir.
Varikoselde tedavi formülleri
Erkek infertilitesinde en sık uygulanan cerrahi tedavi varikoselektomidir. Cerrahi tedavi ile infertilitenin düzeltilmesi yada önlenmesi planlanmaktadır. Birinci 1900’lu yılların başında açık skrotal cerrahiler ile gerçekleştirilmeye başlanmıştır. Varisleşmiş toplayıcı damarların komplet çıkartılması formülü olan bu cerrahi teknikte atardamarlar yapıların belirlenememesi sonucu gelişen testis atrofisi riski yüksektir. 1949 yılında Palomo inguinal iç halka düzeyinde, atardamar ve toplar damar dallanamasının en az olduğu bölgede internal spermatik toplayıcı damarın bağlanmasını önermektedir. Gubernaküler ve external spermatik venin denetim edilememesi nedeni ile tekrarlama oranları yapılan çalışmalar ile yüksek bulunmuştur. Adölesan devirde nüks oranı %15-40 ortasında saptanmıştır. Riccabone ve ark. hidrosel oranını %13 oranında bildirmişlerdir.
Laparoskopik varikoselektomi palomo tekniğinin retroperitoneal bir yaklaşımla yapılmasıdır. Laparoskopinin sağladığı büyütme ile arter ve ven daha yeterli saptanabilmektedir. Açık palomo tekniğine nazaran nüks oranı %15-20 ortasındadır. Yüksek maliyet ve major organ yaralanması riski nedeni ile günümüzde uygulanabilirliğini kaybetmiştir.
İnguinal varikoslektomi operasyonu birinci sefer 1960 yılında İvanissevich tarafından tanım edilmiştir. İnguinal kanal hizasından yapılan kesi ile spermatik kord ve testise kolaylıkla ulaşılabilmekte ve tüm toplayıcı yapılar araştırılmaktadır. 1985 yılında Marmar ve ark. mikroskopik varikoselektomi operayonunu tanımlamışlardır. Subinguinal olarak tanım edilen bu yaklaşımda inguinal kanalım açılmaması sonucu süratli bir güzelleşmenin sağlanmaktadır. Ancak bu düzeyde arter ve ven dallanmasının epey fazla olması nedeni ile operasyon komplike bir hal alabilmektedir. Obez ve inguinal cerrahi operasyonu geçirmiş hastalarda tercih edilebilir.
Skleroterapi yada anterior skrotal skleroterapi internal spermatik toplayıcı damar okluzyonu varikoselin öbür bir tedavi yoludur. %4-11 oranında nüks oranı bildirilmektedir. Orta toplayıcı damarların tıkaçlarla kapatılması mümkün olmaması nüksün ana nedenidir.
Varikoselin fertlite üzerine sonuçları
Varikoselektomi hastaların %60-80’inin sperm tetkiklerinde besbelli seviyede güzelleşmeye neden olduğu bilinmektedir. Gebelik oranları %20-60 ortasında değişmektedir. Goldstein ve ark. çalışmlarında gebelik oranlarını %69 olarak bildirmişlerdir. Marmar ve ark. meta-analiz çalışmalarında palpabl varikoseli ve sperm parametlerinden en az bir tanesi bozuk olan hastalarda varikoselektomi ile zaten gelişen gebelik oranının 2.8 kat arttığını göstermişlerdir. Azospermik varikoselli hastalarda gerçekleştirilen varikoselektomi operasyonu sonucu %60 yakın oranlarda semen tahlilinde sperm görüldüğü bildirilmiştir.
Varikoselin cerrahi tedavisinde seçilecek en uygun usulün belirlenmesinde kapsamlı bir araştırma olmadığından kesin bir yanıt verilememektedir. Çayan ve ark. yaptığı bir meta-analiz çalışmada mikroskopik varikoselektomi spontan gebelik oranı öteki konvansiyonel tekniklere nazaran daha yüksek bulunmuştur. Nüks ve hidrosel oranıda öteki usullere nazaran daha düşük bulunmuştur.
Varikosel operasyonu komplikasyonları
Varikosel Operasyonu sonrası komplikasyon olarak esas nüks, hidrosel, testis atrofisi ve hudut ile sperm kanalı hasarından bahsedilebilir. 2014 Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna nazaran komplikasyonlar görülme sıklığı aşağıdaki tabloda verilmektedir.