Makaleler
Psikanalitik Terapi Uygulamaları
Tanımlar ve güçlükler
Psikanaliz ve psikanalitik kuramdan esinlenen psikanalitik psikoterapi uygulamaları çoğu zaman birbirine karıştırılmakta ve bir terim diğerinin yerine kullanılabilmektedir. Ruhsal hastalıkların ruhsal yollardan tedavisi anlamında psikoterapi terimi psikiyatri literatürüne 1872’de girmiştir. Freud psikanaliz terimini ilk kez 1896’da literatüre sokmuş ve 1918’e kadar psikanaliz ve psikoterapi terimlerini eşanlamlı olarak kullanmıştır.Psikanalitik süreci hızlandırmak amacıyla psikanalistin daha etkin bir rol üstlenmesini savunan Otto Rank ve Sandor Ferenczi ile ortaya çıkan görüş ayrılıklarının Freud’un psikoterapi terimini terk etmesinde etkili olduğu düşünülmektedir (10). Freud’un ölümünden sonra da geleneksel kür dışındaki tüm psikoterapi uygulamaları psikanaliz öncesi dönemin telkin yöntemiyle eş tutulup mahkum edilmiştir. Ancak İkinci dünya savaşından sonra Avrupa ülkelerinde gerçekleştirilen sosyal güvenlik uygulamalarının sonucu olarak psikiyatrik tedavilerin sosyal güvenlik kurumlarınca üstlenilmesine paralel olarak, kurumlarda tedavi gören hastalarla çalışan uzmanların bir bölümü kişisel analizlerini tamamladıktan sonra psikanaliz eğitimine girmemiş ve kurumlarda uygulanabilecek bir psikoterapi biçimi olarak psikanalitik psikoterapiyi geliştirmişlerdir. Böylece, Freud’un, sayılarının yetersizliği nedeniyle psikanalistlerin ulaşamadığı kitlelere yönelik bir “halk psikoterapisi” oluşturmak üzere “analizin saf altınına hatırı sayılır bir miktarda bakır karıştırma” hayali gerçekleşmiştir (6). Söz konusu uygulamalarla sınırları belirsizleşen psikanaliz/psikanalitik psikoterapi ilişkisi, psikoterapinin üç farklı düzlemde tanımlanmasıyla açıklık kazanabilir (13):
A) Geniş anlamda, ruhsal araçları ve özellikle de terapist ile hasta arasındaki ilişkiyi kullanarak ruhsal ve bedensel hastalıkları tedavi eden her yöntem: hipnoz, telkin, ruhsal terbiye, ikna v.b.; bu anlamda psikanaliz bir psikoterapi biçimidir.
B) Daha dar bir anlamda psikanaliz birçok nedenle öteki psikoterapi biçimlerinden ayrılır ve bu nedenlerin başlıcaları şunlardır: bilinçdışı çatışmanın yorumlanmasının temel işlevi, aktarımın çözümüne yönelik aktarım analizi.
C) “Psikanalitik psikoterapi”teriminden, dar anlamda bir psikanalitik kür koşullarını karşılamaksızın, psikanalizin kuramsal ve kılgısal ilkelerine dayanan bir psikoterapi biçimi anlaşılır.
Dar anlamda psikanalitik kür koşulları, psikanalitik çalışmayı mümkün kılan ve psikanalizi diğer tüm psikoterapi türlerinden farklı kılan “terapötik çerçeve” yi oluşturur(4,5,1). Terapötik çerçeve kısaca şu başlıklar altında özetlenebilir:
• Zaman: Psikanalitik kür “seans” adı verilen, süresi sabit zaman dilimleri içinde uygulanır. Bu süre farklı psikanalitik geleneklere göre 45 veya 50 dakikadır. Seanslar yine sabit bir sıklıkla tekrarlanır. Freud’un uygulamalarında haftada 6 seans olarak gerçekleşen bu sıklık günümüzdeki farklı psikanaliz geleneklerinde 5 veya 4, kimi zaman da 3 seans olarak uygulanmaktadır.
• Divan: Analizan divana uzanır, analistin yüzünü görmez ve yalnızca konuşur. Geliş ve gidişlerdeki el sıkışma dışında analistle analizan arasında bedensel temas yoktur.
• Tarafsızlık: Analist her anlamda tarafsız bir tutum sergiler. Öncelikle analizanın aktarımı karşısında tarafsızdır; doyuma hiçbir şekilde izin vermez. Analizanın ahlaki, toplumsal ve dini değerleri karşısında tarafsızdır; yargılamaz, onaylamaz, öğüt vermez. Analizanın söylemi karşısında tarafsızdır, görüş bildirmez. Analizanın yakınlarıyla görüşmez.
• Ücret: Analizan her seans için önceden belirlenmiş bir ücret öder.
Psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki sınırın terapötik çerçeve ile net bir biçimde çizilmesinden sonra bu sınırın, hastanın çocuk olduğu durumlarda da korunup korunamayacağı tartışmaya açıktır.
Terapötik çerçevenin ilk koşulu olan zaman etkenini çocuk hastaya uygulamak söz konusu olduğunda temel bir farklılık ön plana çıkmakta ve analist ile analizan arasına üçüncü bir mercii olarak ebeveyn girmektedir.Çocuk analizanın zaman koşulunu yerine getirmesi ebeveynine tabiidir. Aslında burada zaman koşulundan da daha önemli bir etken olarak talep ön plana çıkmaktadır. Yetişkinin psikanaliste baş vurusunu kendi talebi yönlendirir. Başka bir deyişle yetişkin, arzusunun temelinde çok farklı dinamikler yatıyor olsa da, değişim talebiyle analistin kapısını çalar. Oysa çocukta böyle bir durum söz konusu değildir. Her ne kadar çocuk, semptom olarak değerlendirilen tutumlarıyla ebeveyni yardım almaya yönlendiriyorsa da, talebin görünürdeki kaynağı ebeveyndir ve analist, en azından başlangıçta, kendisinden (rahat bırakılmak dışında) açıkca hiçbir şey istemeyen bir çocukla karşı karşıyadır. Anna Freud’u, çocuğu yetişkinde olduğu şekliyle analizden geçirmenin imkansız olduğu düşüncesine yönelten etkenlerden en önemlisi çocuktaki bu motivasyon eksikliğidir (7).
Terapötik çerçevenin ikinci koşulu olan divan ve ona bağlı ilişki biçiminin çocuklara uygulanması mümkün değildir. Ergenler dışındaki yaş gruplarının divana yatırılmasının uygun olup olmaması bir yana, özellikle okul öncesi dönem çocuklarının hareketliliğini sınırlamak son derece zordur. Kaldı ki divanın ayrılmaz parçası olan serbest çağrışım ve bunun sözlü ifadesi gerçekleşmediği sürece çocuğun divana yatmasının başka bir yere yatmasından farkı yoktur. Öte yandan, bilinç/bilinçdışı sınırlarının geçirgenliği nedeniyle küçük çocukların söylemi serbest çağrışımı andırırsa da, soyut düşünme yetisinin gelişmemiş olması yanında sözlü ifadenin kısıtlı olması nedeniyle söylemin yetişkin malzemesi gibi yorumlanması pek mümkün görünmemektedir. Buna karşılık, çocuk psikanalizinin çok erken dönemlerinden itibaren, çocuğunun oyununun yetişkinin serbest çağrışımının yerini tutabileceği öne sürülmüştür. H. Hug-Helmuth’un ilk kez ortaya attığı bu düşünce Melanie Klein tarafından benimsenip geliştirilmiştir. Ancak her ne kadar belirli bir sembolizm taşısa da oyun davranışsal bir ifade biçimidir ve divan düzeneğinin gerektirdiği hareket kısıtlaması koşuluna uygun değildir. Öte yandan özellikle küçük çocuklarla çalışırken bedensel teması engellemek de her zaman mümkün olmayabilir.
Terapötik çerçevenin üçüncü koşulu olan tarafsızlık, çocuk psikanalizinde gerçekleştirilmesi en zor koşullardandır. Melanie Klein da dahil olmak üzere, çocukla çalışan ilk psikanalistlerinin hemen hemen tümünün başlangıçta psikanalizi eğitim ile birlikte düşünmelerinde bu zorluğun payı vardır. Daha sonraki yıllarda, eğitsel tutumların analizde yeri olmadığı düşüncesini ağır basmasıyla birlikte tarafsızlık ilkesine biraz daha yaklaşılmıştır. Ancak çocuk psikanalizindeki tarafsızlık ilkesi, nesnel gerçekliğin analitik süreçteki payı ( gerçek ebeveynin varlığı, çocuğun analitik durumdaki yeri) nedeniyle yetişkin analizindekinden daha esnek olmak durumundadır.Örneğin yetişkin analizinde geçerli olan, hastanın yakınlarıyla görüşmeme ilkesinin çocuk psikanalizine harfiyen uygulanması tedavi sürecinin sürekliliğini tehlikeye sokabilir.
Dördüncü koşul olan ücretin uygulanabilirliği de zaman koşulunda olduğu gibi ebevyn ile ilintilidir. Yetişkin psikanalizinde, analistle analizan arasındaki karmaşık aktarım-karşı aktarım düzeneğinin işleyişinde önemli bir işleve sahip olan ücret koşulu çocuk psikanalizinde bu işlevini büyük ölçüde yitirir. Bu farkı göz önüne Françoise Dolto, çocuğun kendi bulup getireceği, maddi değeri olmayan bir nesne ( kendi yaptığı resim, kullanılmış metro bileti, v.b.) ile ödeme yapmasına dayanan “sembolik ödeme” uygulamasını önermiştir (2).
Yetişkinde, psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki sınırın çizilmesine yardımcı olan terapötik çerçeveyi yetişkinde olduğu haliyle çocuğa uygulamak mümkün görünmemektedir. Çocukta yetişkin psikanalizine uygun bir analiz uygulanabileceğine inanmayan Anna Freud ve izleyicileri gözlem ve eğitime ağılık vererek psikanalitik psikoterapi kavramına yaklaşırken, Melanie Klein ve izleyicileri bunun tersini öne sürerek çocuk psikanalizinin özgünlüğünü savunmuşlardır. Bu durumda iki tedavi uygulaması arasındaki ayırımın nasıl yapılacağı sorusunun yanı sıra, çerçevenin bu denli belirsiz oluşunun yaratacağı sakınca ve tehlikelere (eğitici tutumlar, karşılıklı baştan çıkarma, ebeveyni reddetme ya da tersine işbirliğine girme tutumları v.b.) nasıl karşı konulacağı sorusu da gündeme gelmektedir.
Winnicott psikanaliz/psikoterapi ayırımına girmeyerek uygulamayı yapan kişinin mesleki eğitimini ön plana çıkarır; belirleyici olan terapistin psikanalitik formasyona sahip olup olmadığıdır (16). Geissman da psikanalitik çocuk psikoterapisi ile çocuk psikanalizi arasında “asemptotik” olarak nitelediği bir ilişki öngörür; tanım itibarı ile böyle bir duruma ulaşılmasının imkansız olmasına rağmen “ideal bir psikanaliz”e doğru ilerlenir. Freud’un, psikanalizin saf altını ile psikoterapinin bakırı benzetmesini hatırlatarak, terapinin derinliği, seansların sayısı gibi parametrelerin yanında, bir tedavide hangi “miktarda” psikanaliz bulunduğunu terapistin niteliklerinin belirlediğini belirtir (12).
Çocuk psikanalizi/psikanalitik çocuk psikoterapisi sorunsalında aradaki fark yerine uygulamayı yapan terapistin kimliğinin ön plana çıkarılması sınırları belirsiz bir ikiliğe düşülmesini önlediği gibi, çerçevenin belirsizliğinin yaratacağı sakınca ve tehlikelere karşı da bir güvence oluşturur. Şöyle ki, yetişkin psikanalizini uygulayan kişinin psikanalitik formasyondan geçmiş olması veri kabul edildiğinden terapötik çerçeve daha çok dışsal koşulları konu alır. Oysa çocuk psikanalizinde dışsal çerçevenin sağlanmasındaki güçlük içsel çerçeveyi ön plana çıkarmaktadır. İçsel çerçeve hasta konumundaki çocuktan beklenemeyecek, ancak terapist konumundaki yetişkinin sağlayabileceği bir ortamdır. Başka bir deyişle çocukla yapılacak çalışmanın ( okulun, ebeveynin ya da diğer çevresel unsurların taleplerini karşılamak yerine) tedavi edici olmasını sağlayacak olan ortamı sağlamak terapist konumundaki kişiye düşer. Bu işlev gerek çocuk, gerekse ebeveyn ile oluşacak son derece karmaşık aktarım/karşı aktarım işleyişlerini çekip çevirecek donanım ve deneyimi gerektirir. Psikanalitik formasyon ya da en azından kişisel analiz ve düzenli süpervizyon bu tür bir donanım ve deneyime sahip olmayı sağlayan en temel unsurlardır.