İşitme Kayıplarının Tanı ve Cerrahi Tedavisi
Kulağın işitme fonksiyonu, şu şekilde özetlenebilir: Kulak kepçesi sesi toplar ve dış kulak yoluna iletir. Bu ileti, kulak zarını titreştirir. Zarın titreşimi ise sırasıyla, zara yapışık çekiç kemikçiği, onunla eklemleşen örs kemikçiği ve nihayet zincirin son kemikçiği üzengiyi titreştirir. Üzengi tabanının titreşimi iç kulak sıvılarını harekete geçirir. İç kulak sıvılarının hareketi ise iç kulak membranlarını titreştirir. Bu titreşimler membranlar üzerinde yerleşmiş iç kulağın iç tüylü hücrelerinde kimyasal-elektriksel aktivite oluşturur ve işitme sinirine uyarı gider. İşitme siniri bu uyarıları, yine kimyasal-elektriksel aktivite oluşturarak beyin sapına iletir. Nihayet beyindeki diğer sinir dokuları görevi üstlenir ve iletiyi kimyasal-elektriksel yolla beyindeki işitme merkezine kadar ulaştırır. Böylece beynin korteksteki üst merkezlerinde işitme algısı oluşur.
İşitme testleri, ya da odyolojik testler birbirinden farklı pek çok objektif ve subjektif yöntemi içerir. Ancak bunların arasında en önemli yöntem, saf ses eşik odyometrisidir. Kısaca odyo, odyogram veya odyometri denilen bu subjektif test için hasta özel, yalıtılmış, sessiz bir kabine oturtulur. Test, hastanın aktif katılımını gerektirir. Odyoda, hastanın hava yolu ve kemik yolu işitmeleri ayrı ayrı değerlendirilir. Hava yolu değerlendirilmesi sesin kulaklık vasıtasıyla kulak kepçesine iletilmesi, kemik yolu değerlendirilmesi ise sesin alın bandı vasıtasıyla kafa kemiğine iletilmesi şeklinde yapılır. Hava yolu dış kulaktan beynin korteksine kadar tüm işitme yolunu değerlendirirken, kemik yolu dış ve orta kulağı by-pass’layarak geri kalan kısmı yani iç kulak ile beyin korteksi arasını değerlendirir. Odyo testinde, konuşma algılanması açısından önemli olan 250Hz ile 8000Hz arasındaki belirlenmiş frekanslarda, saf ses, şiddetinde 5’er dB’lik azalmalar yapılarak, ardışık şekilde hastaya verilir. Hastanın sesi duyduğu en düşük şiddet eşik değer olarak kaydedilir. Böylece çeşitli frekanslardaki hava yolu ve kemik yolu saf ses işitme eşikleri dB olarak belirlenir. Bu eşikler özel bir kağıt üzerinde işaretlenir ve her bir kulak için ikişer çizgiden oluşan birer grafik haline getirilir. Desibel, aslında desi-Bell, veya dB, kıyas üzerine kurulu onluk logaritmik bir birimdir. 10dB’lik her bir fark bir önceki seviyenin 10 katı yüksek şiddet anlamına gelir.
İşitme kaybı, belirlenmiş uluslararası ortalamalardan daha kötü işitme fonksiyonu saptanması durumudur. İşitme kaybı; dış kulaktan, orta kulaktan, iç kulaktan, işitme sinirinden veya beynin çeşitli bölümlerinden köken alabilir. İşitme kayıpları çok hafif-hafif-orta-ileri-derin şeklinde derecelendirilir. Bu bağlamda 15dB’ye kadar eşikler normal, 25dB’ye kadar olan kayıplar çok hafif, 40 dB’ye kadar olan kayıplar hafif, 70 dB’ye kadar olan kayıplar orta, 90 dB’ye kadar olan kayıplar ileri, 90dB’den daha yüksek kayıplar ise derin olarak genelde kategorize edilir. Ancak bu kategorizasyonda tıbbi, sosyal, entelektüel, teknolojik ihtiyaçlar ve gelişmelerle ilintili olarak değişiklikler yapılabileceği ve farklı görüşler olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Diğer taraftan işitme-konuşma-zihinsel-davranışsal aktivite gelişmesinin had safhada olduğu çocukluk çağında, her derecedeki işitme kaybı önemlidir. Zira çocukluk çağındaki çok hafif işitme kayıpları üzerinde yapılan araştırmalarda, uzun dönemde entelektüel problemler saptanmıştır. Neticede bu kategorizasyon ve işitme kaybı seviyeleri, kaba değerlendirmeler olarak düşünülmeli, çocuklar başta olmak üzere, işitme ile ilgili kararlar vaka bazında alınmalıdır.
İşitme kaybı çeşitleri, odyo yani işitme testi esas alındığında, 3 ana başlık altında toplanır: İletim tipi işitme kaybı, nörosensoryel tip işitme kaybı, mikst tip işitme kaybı. Bu kayıplar, akademik ayrıntılar bir yana bırakılmak kaydıyla, şu şekilde tanımlanabilir: İletim tipi işitme kaybı, hava yolu iletiminin bozulduğu, kemik yolu iletiminin ise normal olduğu durumdur. Bu, dış kulak veya orta kulakta problem olması, iç kulak ve işitme sinirinin ise normal olması anlamına gelir. Nörosensoryel tip işitme kaybı, hava yolu iletimi ile kemik yolu iletiminin beraberce bozulduğu durumdur. Bu, dış kulak ve orta kulağın normal olması, iç kulak veya işitme sinirinde ise problem olması anlamına gelir. Mikst tip işitme kaybı, iletim ve nörosensoryel işitme kaybının beraberce bulunduğu durumdur. Bu ise, dış kulak veya orta kulak problemi ile iç kulak veya işitme siniri probleminin beraberce bulunması anlamına gelir.
Kulağın işitme ilintili anatomisi, şu şekilde özetlenebilir: Dış kulak; kulak kepçesi ile başlar ve giderek daralarak dış tarafta kıkırdak iç tarafta kemik kısımlardan oluşan dış kulak kanalı ile, kulak zarında sonlanır. Orta kulak, timpanik membran denilen kulak zarı ile başlar ve sırasıyla malleus yani çekiç kemikçik, inkus yani örs kemikçik ve nihayet stapez yani üzengi kemikçikten oluşan kemikçik zincir vasıtasıyla iç kulak bileşkesinde sonlanır. Üzengi kemikçiğin tabanı, iç kulağın dışyan duvarındaki oval pencereye oturur ve anular ligaman denilen bağ vasıtasıyla iç kulak kemiğine tutunur. Hekimlerin otik kapsül veya labirent olarak adlandırdıkları iç kulak; oval ve yuvarlak pencereler vasıtasıyla orta kulakla irtibat halindedir. İç kulak önde koklea yani salyangoz, ortada vestibül yani mağara, arkada üç semisirküler kanal, yani yarım daire kanalları yapılarından oluşur. Salyangoz işitmede görev alırken, vestibül ve yarım daire kanalları denge işlevinde görev yapar. İç kulağın son kısmı ise, salyangoz iç tarafından başlayan işitme siniri ve denge organı iç tarafından başlayan üst ve alt denge sinirlerini içerir. Bu üç sinir, iç kulak kanalı olarak adlandırılan beyin sapına komşu bölgede tedricen birleşir, vestibulokoklear sinir denilen tek bir anatomik yapı haline gelir ve beyin sapında beyin dokusu ile bütünleşir.
İşitme kaybı tıbbi tedavisi, ancak bazı akut-subakut hastalıklarda söz konusudur. Orta kulağın tubal disfonksiyonlarında ve orta kulak iltihaplarının başlangıç formlarında, patolojiyi ve dolayısıyla işitme kaybını geri çevirmek için çeşitli ilaç tedavileri ve tıbbi yöntemler kullanılır. Bu patolojilerde tıbbi tedaviye yanıt alınamaması, havalandırma tüpü uygulamasını veya daha ileri cerrahi girişimleri gerekli kılabilir. İç kulağın akut patolojilerinde ise pek çok tıbbi tedavi kaleminin yanı sıra özellikle kortizol tedavisinin yeri vardır. İç kulak patolojilerinden ani işitme kayıplarında, hiperbarik oksijen tedavisi uygulaması da tedavi seçenekleri arasındadır.
İşitme kaybı düzeltme ameliyatı, dış ve orta kulağa ait subakut-kronik patolojilerde söz konusu olur. İç kulak ve işitme sinirine ait patolojilerde ise, işitme kayıplarının ameliyatla düzeltilmesini sağlamak yazık ki mümkün değildir. Bu tür kayıplarda, ancak, işitme cihazı ve implant gibi araçlarla, kaybın düzeltilmesi değil telafisi mümkündür. İşitme kaybı düzeltme ameliyatları, bazen yalnız işitmeye müdahale amacıyla yapılırken, bazen asli patolojinin tedavisi de amaçlardan biridir. En sık uygulanan düzeltme ameliyatları; grommet yani havalandırma tüpü takma, timpanoplasti yani zar tamiri, ossikuloplasti yani kemik zincir tamiri, stapedotomi yani üzengi kemikçiğinin mikroprotezle değiştirilmesi girişimleridir. Bu ameliyatların her biri, uygun endikasyon durumunda, hastaların yaşamlarında dramatik değişiklik sağlar.
İşitme cihazı veya işitme aleti, gözlük gibi vücudun dışına takılan, sesi algılayıp işlemden geçiren, şiddetini yükselten ve yine ses olarak dış-orta kulağa veya kafa kemiklerine veren alettir. İşitme cihazı, endikasyonu uzman tarafından konulmak kaydıyla, hafif-orta-ileri ve mecburiyet halinde derin işitme kayıplarında tedavi seçeneğidir. En sık uygulama alanları, küçük çocuklarda doğumsal çift taraflı hafif-orta-ileri nörosensoryel işitme kayıpları ve yaşlılarda edinsel çift taraflı hafif-orta-ileri nörosensoryel işitme kayıplarıdır. İşitme cihazları, amplifikasyon denilen sesin şiddetini yükseltme süreci en önemli kısmını oluşturmak kaydıyla, teknolojik açıdan, 2 ana gurup oluşturur: Analog ve dijital işitme cihazları. Analog işitme cihazları, klasik mekanik, doğal ses yükseltme teknolojisi ile çalışır. Dijital işitme cihazları ise, mini-bilgisayar sistem ve programları kullanarak, seçilmiş ses yükseltme teknolojisi ile çalışır. MP 3 teknolojisine benzeyen bu teknolojide ses önce dijital ortama aktarılır, takiben dijital işlemlerle sesin önemli olan bileşenleri yükseltilir, önemsiz bileşenleri ise baskılanır, böylece sesin kulak tarafından daha net algılanması sağlanır. İşitme cihazları, amplifiye sesin verildiği doku açısından da 2 ana gurup oluşturur: Kemik yolu ve hava yolu cihazları. Kemik yolu işitme cihazları, hava yolunun kullanılamadığı nadir durumlarda kullanılan, cihazın kafa tasına dıştan temas ettirildiği cihazlardır. Hava yolu işitme cihazları ise, sesi dış kulağa veren yani doğal işitme yolunu kullanan, dolayısıyla çok daha güçlü ve net işitme sağlayabilen cihazlardır. Hava yolu cihazları ana parçanın tutturulduğu vücut bölgesine göre, giderek hacimleri küçülmek üzere, şu alt guruplara ayrılır: “behind the ear-BTE” yani kulak arkası, “in the ear-ITE” yani kulak içi, “in the canal-ITC” yani kanal içi, “completely in the canal-CIC” yani tam kanal içi cihazlar. Ayrıca tiz frekans kayıpları için geliştirilmiş “open fit” yani açık konumlandırma şeklinde kulak arkası cihazları da vardır. Genel bir kural olarak, çift taraflı işitme kayıplarında çift taraflı cihaz kullanımı, tek taraflı kullanımdan daha iyi sonuç verir.
Koklear implant, vücuda ameliyatla yerleştirilen, sesi algılayıp işlemden geçirip elektriğe çeviren ve takiben ses değil elektrik olarak iç kulağa veren cihazdır. Günümüz koklear implantları dijital teknoloji ile çalışır ve çok kanallıdır. Koklear implant, endikasyonu uzman tarafından konulmak kaydıyla, ileri ve derin işitme kayıplarında tedavi seçeneğidir. En sık uygulama alanları, küçük çocuklarda doğumsal çift taraflı ileri-derin nörosensoryel işitme kayıpları ve yetişkinlerde edinsel çift taraflı ileri-derin çeşitli tip işitme kayıplarıdır. Bir başka ifadeyle; birinci gurubu prelingual yani konuşmayı öğrenme öncesi gelişen erken çocukluk çağı çift taraflı ileri-derin işitme kayıpları, ikinci gurubu ise postlingual yani konuşmayı öğrenme sonrası gelişen geç çocukluk-ergenlik-yetişkinlik çağları çift taraflı ileri-derin işitme kayıpları oluşturur. Prelingual kayıplı çocuklara implantın ilk birkaç yaşta, erken takılması çok önemlidir. Aksi takdirde beynin, işitme konuşma gelişimi için kritik süreci kaçırılır, hasta sesleri duysa da yeterince anlamlandıramaz, implanttan alınan verim azalır. Postlingual kayıplı hastalarda ise, bu ameliyat her yaşta yapılabilir. Ancak bu durumda da maksimum fayda için tam işitme kaybının oluşumundan ameliyata kadar geçen süre yaklaşık 10 yılın altında olmalıdır, sürenin uzamasıyla sağlanacak fayda giderek azalır. Bu endikasyonların dışındaki uygulamalar, vaka bazında değerlendirmelerle, istisnai durumlarda söz konusu olabilir. Diğer taraftan beyin sapı implantı, iç kulağın gelişmediği veya kemikleştiği, yine işitme sinirinin gelişmediği veya hasarlandığı durumlarda kullanılan ve koklear implanta benzer teknoloji ile çalışmasına rağmen işitme-algılama sonuçları daha zayıf implant formudur.
Aktif orta kulak implantı, ameliyatla yerleştirilen, sesi algılayıp işlemden geçirip mekanik harekete çeviren ve bu hareketi orta kulak kemikçiklerine veya iç kulak başlangıç-bitiş pencerelerine ileten cihazdır. Aktif orta kulak implantı, endikasyonu uzman tarafından konulmak kaydıyla, yetişkinlerde orta ve ileri işitme kayıplarında tedavi seçeneğidir. Uygulama alanı, işitme cihazı ile koklear implant endikasyonu arasındaki geçiş bölgesidir. Her bir cihazın gücüne ve özelliğine göre uygulama aralığı değişmektedir. Aktif orta kulak implantının, işitme cihazı ve koklear implanta göre netleşmiş en önemli avantajı, daha iyi ses kalitesidir. Diğer taraftan teknolojik gelişmeler, bu cihazların tam implantabl olması ve yüksek güçte çalışması, dolayısıyla işitme cihazı ve koklear implant uygulamalarının bir bölümünün yerini alması, üzerinde yoğunlaşmıştır.
Kemiğe monte implant veya kemiğe monte işitme cihazı, ameliyatla yerleştirilen, sesi algılayıp işlemden geçirip mekanik harekete çeviren ve bu hareketi direk kafatasına ileten cihazdır. Kemiğe monte implant, endikasyonu uzman tarafından konulmak kaydıyla, orta ve ileri işitme kayıplarında tedavi seçeneğidir. Her bir cihazın gücüne ve özelliğine göre uygulama aralığı değişmektedir. Kemiğe monte implantlar, doğal işitme yolunu by-pass’layıp iletiyi kafatası üzerinden direk iç kulağa yönlendirdiklerinden, verimleri aktif orta kulak implantlarından daha düşüktür. En sık uygulama alanları, küçük çocuklarda çift taraflı aural atrezi yani doğumsal olarak dış kulağın gelişmemesi ve yetişkinlerde hava yolu işitme cihazının çeşitli nedenlerle kullanılamadığı çift taraflı orta kulak patolojileridir. Yine tek taraflı derin nörosensoryel işitme kayıplarında, sesi diğer kulağa yönlendirmek amacıyla uygulanması söz konusudur.
Özel Doğuş Hastanesi Kulak Burun Boğaz Ünitesi’nde hastanın durumuna, yaşı ve hayat tarzına en uygun çözümler güncel tedavi seçenekleri değerlendirerek bulunmaktadır.