Transkript
1 Türk Kardiyol ern rş - rch Turk Soc ardiol 2013;41(1):59-63 doi: /tkda Çift ağızlı yırtılmış Valsalva sinüsü anevrizmasının perkütan yolla tedavisi Percutaneous treatment of a ruptured sinus Valsalva aneurysm with double orifices r. Emre Refik ltekin, r. Hüseyin Yılmaz, r. Murathan Küçük, r. İbrahim emir kdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji nabilim alı, ntalya Özet Sinüs Valsalva anevrizması (SV) yırtılıp kalp boşluklarına açılarak, aort ile diğer kalp boşlukları arasında anormal bağlantılara neden olabilir. Sağ atriyum ve/veya sağ ventrikül SV yırtılmanın en sık açıldığı boşluklardır. Otuz yaşındaki erkek hasta nefes darlığı şikayeti ile kardiyoloji polikliniğine başvurdu. Fizik muayenesinde sternumun sağ kenarında 5. interkostal aralıkta titreşim (tril) ve aort odağından başlayıp sternum sağ kenarı boyunca duyulan, boyuna ve sırta da yayılan sistolik-diyastolik üfürüm saptandı. Ekokardiyografik ve invaziv incelemelerde sağ sinüs Valsalvadan sağ ventriküle geçişe neden olan iki defekt görüldü. Sol-sağ şant oranı 3.8 olarak hesaplanırken, defektlerin anatomik yerleşimleri ve boyutları perkütan kapamaya uygun bulundu. İki ayrı seansda mplatzer uct Occluder I cihazı kullanılarak defektler kapatıldı. Yırtılmış SV nın klasik tedavisi cerrahi onarım olmasına rağmen, uygun olgularda perkütan kapama cihazları alternatif ve güvenilir bir yöntem olarak kullanılabilir. S inüs Valsalva anevrizması (SV), doğuştan kalp hastalıklarının %1.2 sini oluşturan, erkek cinsiyette ve sya toplumlarında daha sık görülen yapısal bir bozukluktur. nevrizma gelişmesinden aort kapak halkasının üstünde kalan sinüs Valsalva bölgesindeki elastik lamina ve kas dokusu arasında doğuştan oluşan defekt sorumlu tutulmaktadır. [1,2] SV nın %80-85 i sağ sinüsten, %5-15 i koroner olmayan sinüsten, çok az bir kısmı da sol koroner sinüsten kaynaklanır. SV ların %40-75 i zaman içinde yırtılabilir. Sağ atriyum ve/veya sağ ventrikül anevrizma yırtıklarının en sık olduğu bölgeler olup genellikle yaşarasında görülürler. [3] Yırtılmış SV nın klasik tedavi yöntemi cerrahi onarımdır. errahi tedavinin Summary n aneurysm of the sinus of Valsalva (SV) may rupture into the cardiac cavities and cause abnormal connections between these cavities and the aorta. The right atrium and/or right ventricle are the cavities into which the SV is most commonly observed to rupture. 30-year-old patient presented to our cardiology clinic with the complaint of dyspnea. His physical examination revealed a thrill localized in the 5th intercostal space on the right edge of the sternum and systolicdiastolic murmur beginning from the aortic focus and spreading to the neck and back along the right edge of the sternum. The echocardiographic and invasive examinations revealed two defects leading to a passage from the right sinus Valsalva to the right ventricle. While the left-to-right shunt ratio was calculated as 3.8, the anatomic locations and dimensions of the defects were found to be eligible for percutaneous closure. Using the mplatzer uct Occluder I device, the defects were closed in two sessions. lthough the classical treatment method of ruptured SV is surgical repair, percutaneous closure devices may be used as a reliable alternative method in suitable patients. sonuçları genellikle iyi olmasına rağmen, % Kısaltmalar: oranında hastane içi ölüm ve %1.6 oranında inme riski bulunmaktadır. yrıca cerrahi sonrası dönemde SV nın tekrarı ve aort yetersizliği gelişebilir. [4,5] O mplatzer uct Occluder S triyal septal defekt P Patent duktus arteriyozus SV Sinüs Valsalva anevrizması TEE Transtorasik ekokardiyografi Son yıllarda atriyal septal defekt (S), patent duktus arteriyozus (P) gibi doğuştan kalp hastalıklarının perkütan tedavisinde kullanılan farklı cihazlar ile yırtılmış SV lar başarıyla tedavi edilmiş ve bu tedavi yöntemlerinin uygun olgularda cerrahi tedaviye alternatif olabileceği bildirilmiştir. [6] Geliş tarihi: Kabul tarihi: Yazışma adresi: r. Emre Refik ltekin. kdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji nabilim alı, umlupınar ulvarı kdeniz Üniversitesi Kampüsü, Konyaaltı ntalya. Tel: e-posta: 2013 Türk Kardiyoloji erneği
2 60 Türk Kardiyol ern rş u yazıda, sağ koroner sinüs kaynaklı, aorttan sağ ventriküle doğru uzanan, iki ayrı ağzı bulunan yırtılmış SV nın mplatzer uct Occluder I (O I) cihazı ile perkütan olarak kapatıldığı bir olgu sunuldu. OLGU SUNUMU Otuz yaşında erkek hasta son 2 aydır eforla ortaya çıkan çarpıntı, nefes darlığı, batıcı tarzda göğüs ağrısı nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 140/60 mmhg, nabız 95/dakika ve vücut ısı 36.5 º olarak ölçüldü. Kardiyovasküler sistem muayenesinde hafif derecede venöz dolgunluk görüldü. Sternum sağ kenarında 5. interkostal aralıkta titreşim (tril) saptandı. Oskültasyonda 2. kalp sesinde sabit çiftleşme, aort odağından başlayıp sternum sağ kenarı boyunca devam eden, sırta ve boyna doğru yayılım Şekil 2. () orttan sağ ventriküle geçiş, () kılavuz telin kıskaçla yakalanması, (, ) ilk O I in yerleştirilmesi, okla işaretlenmiş diğer defektten geçiş. O: mplatzer uct Occluder; O: ort; RSV: Yırtılmış sinüs Valsalva anevrizması. Şekil 1. İşlem öncesi ve işlemlerden sonra alınan ekokardiyografik görüntüler. O I cihazı okla işaretlenmiştir. (O: ort; SV: Sağ ventrikül). gösteren sistolik-diyastolik devamlı üfürüm vardı. Femoral arter vurusunun kuvvetli ve sıçrayıcı nitelikte olduğu tesbit edildi. Transtorasik (TTE) ve transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) değerlendirmesinde sağ sinüs Valsalva nın anevrizmatik yapıda olduğu, ilgili bölgeden renkli oppler ultrasonografi ile sağ ventriküle geçiş izlendi (Şekil 1a, b). Ekokardiyografik şant oranı 3 olarak hesaplandı. Hastanın aortografisinde sağ sinüs Valsalvadan sağ ventriküle doğru yoğun opak madde geçişinin olduğu geniş defektin yanısıra daha az miktarda opak madde geçişine neden olan ikinci bir defekt olduğu görüldü.oksimetrik olarak hesaplanan şant oranı 3.8 bulundu (Şekil 2a). Mevcut bulgularla aorttan sağ ventriküle doğru açılan yırtılmış SV tanısı konuldu. ortografi ve ekokardiyografi görüntüleri değerlendirilen hastada (ana defektin aort tarafı 8 mm, defektin uzunluğu 6 mm), defektin anatomik yerleşiminin
3 Çift ağızlı yırtılmış Valsalva sinüsü anevrizmasının perkütan yolla tedavisi 61 ve boyutlarının perkütan tedaviye uygun olduğu görüldü. Hastaya cerrahi tedavi ve perkütan tedavi yöntemleri hakkında bilgi verildi. Hastanın yazılı onamı alındıktan sonra öncelikle büyük olan defektin ardından diğer defektin iki ayrı seansta perkütan olarak kapatılması planlandı. Hastanın her iki femoral bölgesi lokal anestezi ile uyuşturuldu. Sağ femoral vene ve sol femoral artere Judkins tekniğiyle 6 French (Fr) kılıf yerleştirilerek işlem için gerekli olan arteriyel ve venöz giriş yolları sağlandı. aha sonra 50 IU/kg dozunda heparin ve 2 gr sefazolin intravenöz (iv) yapıldı. Femoral arter yoluyla Terimo kılavuz tel eşliğinde 6 Fr çok amaçlı kateter (ordis) aortada ilerletilerek yırtılmış SV ya ulaşıldı. rdından sağ ventriküle ve sağ atriyuma geçildi. mplatzer Superstiff Straight (oston Scientific, US) kılavuz tel (0.89 x 235 cm) Terimo kılavuz tel ile değiştirilerek vena kava superiora doğru ilerletildi ve çok amaçlı kateter geri çekildi. Goose Neck kıskaç (10 mm, Microvenna, MN, ) venöz yolla ilerletilerek superior vena kava ya ulaşıldı. u seviyede mplatzer Superstiff Straight kılavuz tel yakalandı ve venöz yolla çekilerek femoral ven kılıfından çıkarıldı ve O I cihazının yerleştirilmesi için gerekli olan arteriyovenöz döngü sağlandı (Şekil 2b). Kateter (8 Fr), kılavuz tel eşliğinde venöz yolla sağ ventrikül ve yırtılmış SV bölgesinden geçirilerek aort yayını dönünceye kadar ilerletildi. Kılavuz tel geri alındıktan sonra taşıyıcı sisteme yüklenen O I (9-P-004, disk çapı 10 mm, bel uzunluğu 7 mm ve çapı 6 mm) cihazı, 8 Fr kateter içinde cihazın disk kısmı dışarı çıkıncaya kadar ilerletildi. ihazla birlikte kateter aortyayından geri çekilmeye başlandı. iskin yırtılmış bölgeye takılmasının ardından taşıyıcı sistem sabit tutulup kateter geri çekilmeye devam edildi ve cihazın tamamen açılması sağlandı. u esnada ekokardiyografi ve farklı açılardan alınan aortografi görüntüleri ile cihazın konumu ve kaçağın durumu değerlendirildi. Minnesota manevrası ile cihazın yırtılmış bölgeye tutunup tutunmadığı test edildi ve cihazın yerleşimi açısından ideal şartların oluştuğundan emin olunduktan sonra cihaz bırakıldı. Kaydedilen görüntülerde hedef alınan defektin kapandığı, diğer defektten ise geçişin devam ettiği gözlendi (Şekil 2c, d). Toplam işlem süresi 60 dakika, floroskopi süresi 30 dakika idi. Şekil 3. İkinci O I cihazının yerleştirilmesi; işlem sonrası cihazların görüntüsü ve aorttan-sağ ventriküle geçişin kaybolması (O: mplatzer uct Occluder; O: aort; SV: Sinüs Valsalva anevrizması).
4 62 Türk Kardiyol ern rş Hasta 6 ay boyunca herhangi bir sorun gelişmeden takip edildi. Sürenin sonunda planlandığı şekilde yeniden invaziv görüntüleme ve hemodinamik çalışma yapıldı. İlk kapatılan defekt bölgesinden herhangi bir geçiş olmadığı, şant oranın 1.7 ye gerilediği, aort yetersizliğinin derecesinde ilerleme olmadığı gözlendi. Geçişin devam ettiği diğer defektin aort tarafı 6 mm, uzunluğu 5 mm olarak ölçüldü. oyutları ve anatomik yerleşimi perkütan tedaviye uygun bulunan defektin ilk işlemde kullanılan O I cihazı ile kapatılması planladı. İlk işlemde tarif edilen yöntemlerle cihaz defekt bölgesine yerleştirildi (Şekil 3a). İşlemin ardından kaydedilen görüntülerde iki cihazın da uygun konumlarda olduğu, işlem sonrası aortografi görüntülerinde aorttan sağ ventriküle geçişin belirgin olarak azalmakla birlikte işlem başarısı bakımından kabul edilebilir düzeyde bir geçişin devam ettiği gözlendi. (Şekil 3b-d). ir gün sonra yapılan TTE kontrolünde cihazların konumu değerlendirildi. İşlem ile ilgili herhangi bir komplikasyon gözlenmemesi üzerine, 1 yıl süre ile 2 li antiplatelet ilaç tedavisi ve enfektif endokardit profilaksisi önerilerek taburcu edildi. TRTIŞM Patent duktus arteriyozus, vasküler fistüller ve pulmoner arteriovenöz malformasyonların perkütan yolla tedavisi için geliştirilen O cihazı, ilk kez 2003 yılında Fedson ve arkadaşları tarafından yırtılmış SV nın tedavisinde kullanılmıştır. Günümüzde O cihazının seçilmiş vakalarda cerrahi tedaviye alternatif olarak yırtılmış SV ların tedavisinde kullanılabileceğini gösteren olgu sunumları ve küçük çaplı vaka serileri mevcuttur. [7] Yırtılmış SV ların perkütan yolla tedavisinden önce eşlik edebilecek diğer kardiyovasküler anomaliler açısından ayrıntılı olarak değerlendirilmesi önemlidir. Ek anomalilerin varlığı işlemin başarısını ve işlem sonrası komplikasyon gelişimini olumsuz yönde etkileyebilir. Yırtılmış SV ların O ile tedavi sonuçlarını içeren geniş hasta serileri bulunmamakla birlikte olgu sunumları ve az sayıda hasta ile yapılan serilerde yöntemin işlem başarısı %90 olarak bildirilmiştir. [8] Sağ ve koroner olmayan sinüsten kaynaklanan SV yırtılması perkütan yolla tedavi için uygun olmasına rağmen, lezyonun aort yaprakçıkları, triküspit kapaklar ve koroner arterlerle olan ilişkisi de işlem başarısını belirleyen diğer faktörlerdir. İşlemin başarısı için uygun boyutta cihazların seçilmesi de önemlidir. Perkütan kapama için kullanılacak cihazın defekt bölgesinde sabit kalabilmesi için defekt çapının 2-3 mm üstündeki cihazların kullanılması önerilmektedir. [9] Olgumuzda yırtılmış SV ya eşlik eden ek yapısal bozukluk bulunmaması, defektlerin boyutlarının ve yerleşimlerinin perkütan kapama için uygun olması sebebiyle her iki defekti O I cihazı ile kapatmayı planladık. Konuyla ilgili literatür incelendiğinde, olgumuza benzer şekilde birbirine yakın ve aynı kalp boşluğuna açılan 2 ayrı defekti içeren ve O cihazı ile tedavi edilen yırtılmış SV bildirilmediği görüldü. Olgumuzda iki defektin O I cihazı ile eş zamanlı kapatılması durumunda aort içinde oluşacak metal yükünün trombotik komplikasyonları tetikleyebileceğini, cihazların defekt bölgesine uyumunda problem yaşanabileceğini ve cihazlara bağlı olarak aort halkasında oluşabilecek aşırı gerilim nedeniyle mevcut aort yetersizliğinin şiddetlenebileceğini düşünerek defektleri iki ayrı seansta kapatmayı planladık. İki uygulama arasında bırakılan 6 aylık süre içinde ilk cihazın endotelizasyonunu tamamlayabileceğini ve defekt bölgesine uyum sağlayarak, 2. işlemin başarısını ve yırtılan bölgenin tam olarak kapanmasını kolaylaştırabileceğini düşündük. İlk işlemden 6 ay sonra yapılan değerlendirmede şant oranın 1.7 ye gerilemesi, aortografide ilk cihaz bölgesinden herhangi bir geçiş ve aort yetersizliğinde ilerleme olmaması ve 2. işlem sonrası aorttan sağ ventriküle geçişin belirgin olarak azalması yanında herhangi bir komplikasyonun gelişmemesi, komplike SV ların uygun stratejiler belirlenerek perkütan olarak tedavi edilebileceğini göstermektedir. Kliniğimizde daha önce sağ sinüs Valsalvadan köken alan ve sağ atriyuma açılan SV yırtığı, O I cihazı kullanılarak başarıyla tedavi edilmiştir. Hasta işlem sonrası 2. yılında olup sorunsuz olarak takip edilmektedir. Olgularımızda herhangi bir komplikasyon gelişmemiş olmamakla birlikte, literatürde işleme bağlı olarak sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, aort yetersizliği, koroner arter basısı ve cihaza bağlı hemoliz gibi komplikasyonlar bildirilmiştir. [10] Yırtık gelişen SV ların perkütan tedavisinden sonra cihazın epitelizasyonu sağlanıncaya kadar antiagregan tedavi ve enfektif endokardit profilaksisi önerilmektetir. Süre konusunda kesin veriler olmamasına rağmen 6-12 aylık bir sürenin yeterli olabileceği belirtildiği için olgumuza 12 ay süre ile klopidpogrel ve asetilsalisilik
5 Çift ağızlı yırtılmış Valsalva sinüsü anevrizmasının perkütan yolla tedavisi 63 asitten oluşan ikili antiagregan tedavi önerildi. [11] Perkütan kapama cihazları, klasik yırtılmış SV ların yanısıra kompleks lezyonların tedavisinde de cerrahi yöntemlere alternatif olarak güvenle uygulanabilir. u tedavi yönteminin kısa ve orta vadeli sonuçları umut verici olmakla birlikte, klinik etkinliğinin tam olarak belirlenebilmesi için uzun dönem sonuçlarının beklenmesi gerekmektedir. Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. KYNKLR 1. Yıldız, anga, Sen N. Ruptured sinus of Valsalva aneurysm associated with aortic regurgitation and severe myocardial ischemia. Turk Kardiyol ern rs 2010;38: Goldberg N, Krasnow N. Sinus of Valsalva aneurysms. lin ardiol 1990;13: hu SH, Hung R, How SS, hang H, Wang SS, Tsai H, et al. Ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva in Oriental patients. J Thorac ardiovasc Surg 1990;99: ong, Wu QY, Tang Y. Ruptured sinus of valsalva aneurysm: a eijing experience. nn Thorac Surg 2002;74: Vural KM, Sener E, Taşdemir O, ayazit K. pproach to sinus of Valsalva aneurysms: a review of 53 cases. Eur J ardiothorac Surg 2001;20: Kenny, Hijazi ZM. Transcatheter approaches to nonvalvar structural heart disease. Int J ardiovasc Imaging 2011;27: Fedson S, Jolly N, Lang RM, Hijazi ZM. Percutaneous closure of a ruptured sinus of Valsalva aneurysm using the mplatzer uct Occluder. atheter ardiovasc Interv 2003;58: Sivadasanpillai H, Valaparambil, Sivasubramonian S, Mahadevan KK, Sasidharan, Namboodiri N, et al. Percutaneous closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysms: intermediate term follow-up results. EuroIntervention 2010;6: Zhao SH, Yan W, Zhu XY, Li JJ, Xu NX, Jiang SL, et al. Transcatheter occlusion of the ruptured sinus of Valsalva aneurysm with an mplatzer duct occluder. Int J ardiol 2008;129: ltekin RE, Karakas MS, Er, Yanikoglu, Ozbek S, Yilmaz H. Percutaneous closure of ruptured sinus of Valsalva aneursym with mplatzer ductal occluder. cta ardiol 2011;66: Kerkar PG, Lanjewar P, Mishra N, Nyayadhish P, Mammen I. Transcatheter closure of ruptured sinus of Valsalva aneurysm using the mplatzer duct occluder: immediate results and mid-term follow-up. Eur Heart J 2010;31: nahtar sözcükler: ort anevrizması; aort yırtığı; ekokardiyografi; septal tıkayıcı cihaz; Valsalva sinüsü. Key words: ortic aneurysm; aortic rupture; echocardiography; septal occluder device; sinus of Valsalva.