... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Mustafa Erkan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Bo ğ az A.D."— Sunum transkripti:
1
Prof. Dr. Mustafa Erkan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kulak Burun Bo ğ az A.D.
2
Normal postür ve hareketin s ağ lanmasında üç önemli sistem vardır. Bunlar: Vestibüler Sistem Vizüel Sistem (Göz ve göz kasları) Proprioseptif sistem lerdir (Eklem kapsülleri, tendonlar, kaslardan kalkan uyarılar)
3
Vestibüler End Organ Semisirküler kanallar Utrik ulus Sakk ulus VIII. Kafa çiftinin vestibüler kısmı (Sup., İ nf., Post.) Ponstaki vestibüler çekirdekler (Deiters, Bechterew, Schwalbei, Spinal)
4
KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR
5
KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR
6
KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR
7
8
KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR
9
KASIM 2008 DİCLE ÜNİVERSİTESİ DİYARBAKIR
10
Bir hareket hallüsinasyonu olarak tanımlanır. Hasta gözü açıkken eşyanın kendisinin etrafında döndü ğ ünden, gözü kapalı iken ise kendisinin eşyanın etrafında döndü ğ ünden şikayet eder. Ayrıca; düşme, sallanma gibi şikayetlerle de kendini belli edebilir.
11
Kişi ile çevresi arasındaki oriyantasyon bo z uklu ğ unun subjektif yansıması olarak da tanımlanabilir. Vestibüler end organ, vestibüler sinir, vestibüler çekirdeklerdeki patolojilerle, çekirdeklerin kortikal ba ğ lantılarındaki patolojilerin bir semptomudur.
12
Sersemleme, baygınlık, şuur bulanıkl ığı, kendini boşlukta hissetme, dengesizlik, itilme, çekilme gibi şikayetlerle karakterize olan “Dizziness” tan ayırt edilmelidir. Dizziness, vestibüler aparatın çok hafif patolojileri ile vücudun di ğ er bölgelerinin patolojilerinin sonucu olarak ortaya çıkar.
13
Hikaye Baş dönmesi ile başvuran bir hastanın araştırılmasında ilk adım detaylı bir sorgulama olmalıdır. Dikkatli bir hikaye kaydı, baş dönmesinin teşhis ve ayırıcı teşhisinde en önemli kaynaktır. Öncelikle hastad a gerçek bir baş dönmesi mi vardır, yoksa itilme, çekilme, düşme hissi gibi semptomlar mı vardır sorusuna cevap aranmalıdır.
14
Hikaye Daha sonra işitme ile ilgili problemlerin eşlik edip etmedi ğ i araştırılmalıdır. E ğ er beraberinde işitme kaybı, kulakta u ğ ultu, çınlama vars a olay genellikle gerçek vertigodur. Üçüncü olarak baş dönmesinin şekli araştırılmalıdır. Baş dönmesi devamlı mıdır, yoksa ani olarak mı ortaya çıkmıştır. Veya tam bir iyileşme periyodunu mu takip etmektedir.
15
Hikaye Pozisyon de ğ işikli ğ i ile meydana gelmekte yahut artmakta mıdır? Veya belirli pozisyonlarda mı ortaya çıkmaktadır? E ğ er belirli kalıplar çıkarsa vücut baştan sona araştırılmaz
16
Hikaye Ayrıca baş dönmesinin şiddeti araştırılmalıdır. Bulantı-kusmaya sebep olan şiddetli vertigo, merkezi sinir sisteminin akut hastalı ğ ı olmaması haline sıklıkla vestibüler sistemin end-organ hastalı ğ ının varlı ğ ını gösterir.
17
Hikaye Öz ve soy geçmiş araştırılmalıdır Sigara, alkol, ilaç kullanımı sorgulanmalı, kulak hastalıkları ve operasyonları, kafa travması, hipertansiyon, diabet, kalp ve damarsal hastalıklar, endokrin ve metabolik hastalıklar not edilmelidir.
18
Fizik Muayene Fizik muayenenin baş dönmesi olan hastalardaki önemi tartışmalıdır. Ancak bazı bulgular baş dönmesinin sebebi hakkında önemli ipuçları verebilir Tam bir KBB muayenesi yapılmalı, kraniyal sinirler, nistagmus, denge ve koordinasyon araştırmaları eksiksiz yapılmalıdır Lüzumu halinde nöroloji, göz, dahiliye ve di ğ er konsültasyonlar istenmelidir
19
Fizik Muayene Kulak muayenesi, baş dönmesinin sebebinin tesbitinde önemli bir yere sahiptir. Buşon, yabancı cisim, kul a k zarı çökmeleri, orta kulak travması, hafif vertigo sebebi olabilir. Kr. s üp. o titis m edia baş dönmesinin muhtemel bir sebebi olabilir. Pozitif fistula testi, kulak kuru da olsa, baş dönmesinin altta yatan sebebi olarak de ğ erlendirilmelidir
20
Fizik Muayene Baş dönmesi olan hastalardaki en önemli kulak araştırması, kula ğ ın fonksiyonel muayenesidir. Hemen o an d a ve mevcut imkanlarla kohleanın, labirentin ve VIII. kafa çiftinin fonksiyonları araştırılmalıdır. İ şitme problemleri olmasa da diyapozon testleri ve odyometri yapılmalıdır.
21
Fizik Muayene Baş dönmesi olan hastada en önemli ve en güvenilir objektif fizik bulgu, gözlerin istem dışı ritmik hareketleri olarak tarif edilen nistagmustur.
22
Fizik Muayene Nistagmusun muayenesi, nonspesifik ve spesifik olmak üzere iki grupta toplanır Nonspesifikler Elektronistagmografi Rotasyon Testi Postürografi Spesifikler Hall - Pike Manevrası (BPPV’de) Pressür (fistula) Testi (Perilenf Fistülünde)
23
Fizik Muayene Elektronistagmografi altı testi ihtiva eder 1. Saccade Test 2. Tracking Test 3. Optokinetik Test 4. Gaze Test 5. Pozisyonel Test 6. Kalorik Test
24
Fizik Muayene İ lk muayene esnasındaki en önemli fizik bulgu, karşıya bakışla ortaya çıkan spontan nistagmustur. Yana bakışla ortaya çıkan nistagmus, uzun sürmezse ve alışılmadık bir tipte de ğ ilse fizyolojiktir.
25
Fizik Muayene Spontan vertikal veya spontan diagonal olan, her iki gözde de ğ işik istikamette tesbit edilen nistagmus, merkezi sinir sistemi patolojilerinde ortaya çıkar. Ayrıca vertikal nistagmusun, perilenfatik fistülde de görüleceği unutulmamalıdır. Uzun süre kullanılan veya yüksek dozda alınan barbitüratlar nistagmus oluşturabilir.
26
E ğ er bir hastadaki bulgular, klasik vertigo tanımına uymuyorsa ve bulgular dizzinessi destekliyorsa bütün dikkatin sadece işitme ve labirent fonksiyonları üzerine yo ğ unlaştırılması yanlış bir yaklaşım olur. Zira dizziness ’ ı olan hastaların büyük bir kısmında fonksiyonel kulak muayenesi normaldir.
27
Dizzinessi olan hastalarda tabes dorsalis, pernisiyöz anemi gibi propriyoseptif sistemi tutan bir hastalıktan şüpheleniliyorsa, tam kan sayımı, serolojik testler ve nöroloji konsültasyonu istenmelidir.
28
Arteriyoskleroz, hipertansif kardiyovasküler hastalıklar, post u r a l hipotansiyon, paroksismal atriyal fibrilasyon, yetmezlikle beraber olan aortik stenoz, aterosklerotik kalp hastalı ğ ı atakları ( Adam-Stokes) tespit edilenler için kardiyoloji konsültasyonu istenir.
29
Migren ve hipoglisemide ani dizziness hasıl olabilir. Petit mal epilepsinin yegane semptomu olabilir Merkezi sinir sistemi enfeksiyonlarında ortaya çıkabilir. K İ BAS’ın da yaygın bir semptomu olarak görülebilir.
37
Medikal Tedavi Semptomatiktir. Etyoloji tespit edilen vakalarda, spesifik tedavi endikedir. Etyolojisi tespit edilmeyen akut, şiddetli vertigo ata ğ ı durumlarında, hasta karanlık bir odada sırtüstü yatırılır ve ani kafa hareketlerinden sakınması söylenir. V estibüler semptomlara karşı ilaçlarla mücadele başlatılır.
38
Medikal Tedavi Vestibüler semptomların tedavisinde kullanılan başlıca ilaç grupları Antikolinerjikler (atropin) Efedrin Antihistaminikler Fenotiazinler (Proklorperazin ve klorpromazin) D iazepam
39
Epidemiyoloji Son 1 yılda EÜTF KBB poliklini ğ ine baş dönmesi şikayetiyle başvuran hastalar BPPV34%55.8 Vestibüler Nörit7%11.5 Meniere6%9.8 Santral Patoloji9%14.8 Pernis i yöz Anemi1%1.6 İ ntoksikasyon(Karba mazepin) 1%1.6 Normal3%4.9 Toplam61
40
Santral Patolojiler Serebellar İ nfarkt3 Akustik Nörinom1 Multiple Sklerozis1 Araknoid Kist1 Di ğ er3 Toplam9
41
Çeşitli Çalışmalardaki Görülme Sıklığı BPPV % 39 Vasküler vertigolar % 20 Meniere hastalı ğ ı % 9 Vestibüler nörit % 6 Nörinom ve di ğ er tümörler % 2 Di ğ er % 24
42
BPPV (%39) Vertigoların en sık nedenidir 50 yaş civarında artış gösterir Anamnez ile hasta tarafından kolaylıkla tanımlanabilir Baş pozisyonunun de ğ iştirilmesi ile k ısa süreli (bir kaç dakika) şiddetli vertigo görülür
43
BPPV Aniden ortaya çıkar. Harakete ba ğ lı dır. İ şitme ile ilgili veya nörolojik bir belirti yok. Tetikleyici hareketin hasta tarafından tekrarlanması ya da Dix-Hallpike manevrası ile başlatılan nistagmus dışında klinik muayene normaldir. Tekrar l ayan ve sekel bırakan formlar dışında birkaç ayda iyileşir.
44
BPPV Kanalolitiazis ve kupulolitazis teorilerinin yanısıra Travmatik, infeksiyoz, vasküler ya da yaşlanmaya ba ğ lı meydana gelen bir labirent patolojisidir.
45
BPPV Teşhis Hall-Pike manevrası patognomoniktir Tedavi Epley Manevrası Singüler nörektomi VIII. sinirin mikrovasküler dekompresyonu Fizik tedavi
46
Meniere Hastalığı (%9) Tarihçe 1861, Prosper Meniere, hastalı ğ ı tanımladı. 1926 İ lk Endolenfatik kese ameliyatı Portmann tarafından uygulandı. 1937’de Hallpike ve Cairns baş dönmeleri olan 2 hastalarını Vestibulernörektomi için Nöroşirurjiyenlere tevdi ettiler. Histopatolojik bulgular ilk kez bu hastaların temporal kemiklerinde tesbit edildi. 1938, Yamakawa hastalı ğ ın histopatolojik bulgularını tesbit etti. 1965, Schuknecht ve Kimura Endolenfatik kanalı ve keseyi tahrip ederek kobaylarda ilk kez endolenfatik hidrops meydana getirdiler. 1965 Dohlmann endolenfatik aralı ğ a perilenf doldurarak vestibuler paralizi oluşturdu.
47
Meniere Hastalı ğ ın triadı Nöbet tarzında baş dönmesi Tinnitus Dalgalı sensörinöral işitme kaybı olup, Bazı vakalarda kulakta dolgunluk hissi de mevcuttur
48
Meniere Gerçek Meniere hastalı ğ ında endolenfatik hidropsun sebebi belli de ğ ildir ve idiyopatik Meniere hastalı ğ ından bahsedilir. Sebep bilinirse, sekonder endolenfatik hidrops diye adlandırılır (Meniere Sendromu). Bilinen sebepler arasında; Temporal kemik travmaları Enfeksiyonlar ( viral, sifilitik, bakteriyel) İ mmunite Allerji Otoskleroz Tümörler Perilenfatik fistül Yapısal nedenler ( Endolenfatik kanal darlı ğ ı vs) sayılabilir.
49
Meniere Tanı Kriterleri 1995’de AAO’nin denge ve işitme komitesi Menier e Hastalı ğ ı (MH)’nın tanı kriterlerini yeniden tesbit etmiştir. Buna göre; Kesinkes MH: Kesin MH bulguları Histopatolojik biyopsi sonuçları Kesin MH: 20 dk’dan uzun süren en az iki vertigo ata ğ ı İ şitme kaybının en az bir defa tesbiti Kulakta u ğ ultu ve dolgunluk bulunması Bunları yapabilecek di ğ er hastalıkların ekarte edilmesi Muhtemel MH: Tek bir vertigo ata ğ ı İ şitme Kaybının en az bir defa tesbiti Kulakta u ğ ultu ve dolgunluk bulunması Bunları yapabilecek di ğ er hastalıkların ekarte edilmesi Olabilir MH: İ şitme kaybı olmadan vertigo ata ğ ı Dalgalı ya da sabitleşmiş sensörinöral işitme kaybı ve dengesizli ğ in bir arada olması (vertigo ata ğ ı YOK)
50
Meniere Hastalığı Medikal Tedavi Streptomisin: Streptomisin ve di ğ er aminoglikozitlerin ototoksisk tesirleri yıllardır bilinmektedir. Bu tesirlerinden dolayı vestibüler end-organın tahribinde kullanılırlar. E ğ er doz iyi ayarlanabilirse, streptomisinin ana tesiri vestibüler end-organın tahribi ile sınırlı kalır.
51
Menier e Hastalı ğ ı Cerrahi Tedavi Endolenfatik – mastoid şant Kohleotomi K ohleosakkulotomi
52
Menie re Hastalı ğ ı Destrüktif Müdahaleler Labirentektomi Vestibüler nörektomi IV streptomisin veya lokal gentamisin tatbiki
54
Vestibüler Nörit (%6) Vertigo nedenli doktor başvurularının % 6’sını temsil etmektedir 30 ve 50 yaş arasında sık görülür Her yaşta ortaya çıkabilir Cinsiyete göre de ğ işiklik göstermez Sıklıkla infeksiy ö z kaynaktan şüphe edilse de v asküler ya da immünolojik mekanizmalar da suçlanmaktadır.
55
Vestibüler Nörit Vertigo aniden ortaya çıkar. Hastanın ayakta durmasını engelleyecek şekilde, şiddetlidir. Başın pozisyonundan bağımsız olarak süreklilik gösterir. Herhangi bir işitme kaybı, çınlama ya da nörolojik belirti genellikle yoktur. Başın pozisyonundan bağımsız bitmek bilmeyen, başlangıçta ipsilateral sonrasında kontrolateral şiddetli bir nistagmus vardır.
56
Vestibüler Nörit Yaklaşım Hastanın izole edilmesi Sedasyon İV yolla antivertijinöz Mümkün olduğunca erken mobilizasyon