Çocuk Kanserlerinde Erken Tanıyla Tedavi Şansı Yüksek
Çocukluk çağı kanserleri erken fark edildiğinde ve titizlikle değerlendirildiğinde, erişkinlerde görülen kanserlerden daha yüksek kür şansıyla tedavi edilebiliyor.
Kanser, erişkinlerde sıkça görülen olgular olmasına karşın, çocukluk çağlarında kanserle daha az oranda karşılaşıldığını söyleyebiliriz. Rakamlara göre 14 yaş altındaki popülasyonda 100 binde 14 oranında rastlanıyor. Ancak çocukluk çağı kanserlerinin pek çoğunda kür şansı erişkinlerde görülen kanserlerden daha yüksek. Çocuklarda en sık görülen kanserleri ve bu kanserlerin hangi belirtilerle kendini gösterdiğini, tanı ve tedavi süreçlerinin neleri içerdiğini Anadolu Sağlık Merkezi Çocuk Hematolojisi ve Onkolojisi Uzmanı Prof. Dr. Savaş Kansoy, Patoloji Uzmanı Prof. Dr. Zafer Küçükodacı ve Radyasyon Onkolojisi Uzmanı Dr. Mehmet Doğu Canoğlu anlatıyor…
Çocuklarda En Sık Görülen Kanserler
İlk sırada lösemi var! İstatistiklere göre her 1000 erişkinden biri çocuklukta kanser tanısı alıyor. En sık görülen çocukluk kanserleri içinde ilk sıra lösemilere ait (%30-35). İkinci sırada merkezi sinir sistemi tümörleri gelirken (%15-20), üçüncü sırada onu lenfomalar takip ediyor (%10-15). Nöroblastoma (%8-8.5), kemik tümörleri (%8), yumuşak doku sarkomları (%6.5) ve Wilm’s tümörü (%6) listedeki diğer kanserler.
5 BELİRTİYE DİKKAT!
- Ciltte peteşiyal 1-2 mm çapında küçük kanamalar ve/veya ekimoz tarzında geniş morluklar
- Nedeni bilinmeyen ateş
- Geceleri uyandıran kemik ağrıları
- Uzuvlarda veya karında kitle
- Lenf bezi büyümesi
BELİRTİLERİ ERİŞKİNLERDEN FARKLI MI?
Ön plana çıkan belirtiler
Çocuklar ile ergenlerde yaşamı tehdit eden malign (kötü huylu) hastalıkların ve benign (iyi huylu) tümörlerin tanımlanmasında hem belirtilerin hem de fizik muayene (fizik bakı) bulgularının önemi büyüktür. Klasik belirtilere ek olarak, devam eden ve açıklanamayan herhangi bir belirti ya da bulgunun, kanser ve kanser öncesi durumlar açısından mutlaka değerlendirilmesi gerekir. Hastanın öyküsünde kanser riskini artıran kalıtsal hastalık ve viral enfeksiyon gibi durumların olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Erişkinlerde görülen kanserlerin belirtilerinde, bağırsak ve mesane alışkanlıklarında değişiklik, kanlı gayta, memede kitle ya da öksürük gibi klasik şikayetleri sayabiliriz. Ancak çocuklarda tablo biraz daha farklıdır. Çocuklarda kanser tanısını koyduracak belirtiler; bir karında (abdominal) kitle, geçmeyen lenf bezi büyümesi, uykudan uyandıran kemik ve eklem ağrıları, nörolojik bozukluk, kafa içi basıncında artış, propitozis (gözün öne doğru çıkması), lökokori (gözde beyaz-gri opaklaşma), diz veya omuzda tek taraflı şişlik, ağrı, vajinal kanama gibi daha değişken ve özgün olmayan belirtilerdir. İstatistiklere göre, nedeni bilinmeyen ve uzamış ateşli olguların %10 kadarında bir malignitenin de birlikte yer aldığı biliniyor. Tümör türüne göre belirtiler de farklılıklar söz konusu olabiliyor. Örneğin beyin tümörlerinde kronik baş ağrısı, kusma, iştahsızlık, görme bozuklukları, kişilik ve davranış değişiklikleri, hatta fışkırır tarzda (projektil) kusma gibi belirtiler ortaya çıkıyor. Dolayısıyla tanı koymak için çeşitli ipuçlarının birlikte değerlendirilmesi önemli bir nokta.
FİZİK MUAYENE ÖNEMLİ, ÇÜNKÜ…
Vücudun herhangi bir yerinde olağan dışı ve açıklanamayan bir kitle, aksi kanıtlanıncaya kadar kötü huylu (malign) olarak kabul edilir. Bu açıdan hastanın fizik muayenesinin çok dikkatli yapılması ve bulguların titizlikle değerlendirilmesi, doğru tanı için ilk aşamalardır. Beyin tümörlü çocuklarda iyi bir fizik ve nörolojik muayenenin tanıya götüren en iyi yol olduğunu ve dikkatli bir muayene ile hastaların %95’inde bir nörolojik bulgu saptanabildiğini düşünürsek, fizik muayenenin hayati önemini daha iyi anlayabiliriz.
Belirli tip kanserler özel bazı yaş gruplarında daha çok görüldüğü için, hastalık öyküsü ve fizik muayene değerlendirmesinde çocuğun yaşı önemli bir kriter olur. Bazı tümörler yaşamın ilk yıllarında (nöroblastoma ve diğer embriyonal tümörler), bazıları süt çocuğu ve oyun çocuğu döneminde (embriyonal ve intraabdominal tümörler) görülebilir. Okul öncesi ve ilkokul yıllarında bazı lösemilere ve lenfomalara, hatta beyin tümörlerine daha sık rastlanır. Ergenlik dönemlerinde ise kemik tümörleri ya da bağ dokusu tümörleri daha sıktır.
İLK HEDEF: KESİN TANI
Fizik muayenede kötü huylu hastalık şüphe edildiğinde acilen tanının konması ve yaygınlığının saptanması elbette ilk hedeftir. Hastanın yaşına, belirtilerine ve kitlenin lokalizasyonuna göre ön tanı konduktan sonra ileri tetkiklerle araştırmalar yapılır ve lezyondan biyopsi alınır. Görüntülemede düz grafiler, ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve PET BT’den yararlanılırken, tümör belirleyicileri de kanser tanısında önemli ipuçları. Bu tip kuşkulu vakalarda, bir tümör belirleyicisi de olan LDH ile birlikte kan sedimantasyon hızı yüksek bulunabilir. Diğer hastalığa spesifik belirleyiciler ise NSE, CPK, ferritin, VMA/HVA, AFP, betaHCG olarak sıralanabilir. Karında sıvı toplanması (Ascit), akciğerlerde plevra zarları ve/veya kalpte perikard zarları arasında toplanan reaksiyoner sıvı içinde kötücül karakterde malign hücrelerin saptanması ile tanı konması da mümkün olabilir. Ayrıca kemik iliği aspirasyonu (KİA) ve/veya biyopsisi (KİB) tanı ve evrelemede gerekli olabilir. Bazı özel durumlarda ise beyin omurilik sıvısı incelemesi yapılabilir.
Hastanın klinik tablosu, laboratuvar ve görüntüleme çalışmalarının sonuçları bir kanser olasılığını ortaya koyuyorsa, patolojik tanıyı sağlayacak en hızlı ve güvenilir yöntemin seçimine karar verilmesi gerekir. Patolojik tanı için herhangi bir doku almadan önce pediatrik onkoloji uzmanı, ilgili cerrah ve patoloji uzmanı bir araya gelip biyopsi yeri, gerekli doku miktarı ve alınacak örneğe karar vermelidir. Kanser şüphesi olan çocuk hasta değerlendirilirken, tanı için yapılacak tüm planların, tetkiklerin ve tanının sonuçlanması için tahmini sürenin aileye ve yaşı uygunsa çocuğa da uygun bir şekilde anlatılması önemlidir.
MOLEKÜLER TESTLER ÇIĞIR AÇTI
Patolojik tanı için nasıl bir süreç işliyor?
Çocukluk çağı tümörlerinde de tıpkı erişkinlerde olduğu gibi kanserin kesin tanısı biyopsiyle konuyor. Özellikle çocukluk çağında sık olarak gözlenen hematolojik malignitelerde olduğu gibi doku biyopsisi ve sitolojik örneklerin birlikte incelenmesi gerekebilir. Örneğin lösemi/lenfoma tanılarında kemik iliği biyopsileri ve aspirasyondan hazırlanan sitolojik örneklerin birlikte değerlendirilmesi önemlidir.
Gerek hematolojik gerekse yine çocukluk çağında sık görülen santral sinir sistemi ve
yumuşak doku kaynaklı kanserlerde günümüzde, kanserin doğru tanısı, sınıflandırılması ve tedavi seçeneklerinin belirlenmesi, sıklıkla moleküler yöntemler kullanılarak yapılıyor.
Floresan in situ hibridizasyon (FISH), polimeraz zincir reaksiyonu (PCR), dizi analiz yöntemleri (Sanger sekans ve yeni nesil dizileme (NGS) patolojide tanı, prognoz ve
tedaviyi belirleyici olarak kullanılan moleküler yöntemler arasındadır. Bunlardan hangisi ya da hangilerinin kullanılacağına karar verilirken; tümör miktarı, tanı ya da tedavi için bakılması gerekli hedef gen sayısı, klinik beklenti ve maliyet gibi pek çok faktör birlikte değerlendirilmelidir.
Tümör dokusundan biyopsinin patolojik incelemesi morfolojik değerlendirmeyle başlar. Morfolojik olarak belirlenen ayırıcı tanı spektrumu histokimya ve immünhistokimyasal boyamalar ile desteklenir. Ancak pek çok çocukluk çağı tümöründe kesin tanı moleküler testlerin de eklenmesiyle konuyor. Son yıllarda patoloji pratiğinde kanser tanısı ve tanı alan hastalarda hedefe yönelik tedaviler için uygun hastaların belirlenmesinde en büyük gelişme moleküler testler. İn situ hibridizasyon ve PCR bazlı yöntemler pek çok yenilik getirmişken, son yıllarda kullanılmaya başlanan NGS ile eş zamanlı olarak çok sayıda gen analizi yapılabiliyor.
Morfolojik ve immünhistokimyasal özelliklerin tanı için yeterli olduğu durumlarda 1 gün içinde tanı konuyor. Tanı ve tedaviye yönelik yapılan moleküler testler ise kullanılacak yönteme ve bakılacak moleküler değişiklik sayısına bağlı olarak 1 gün (FISH ve PCR bazlı testler) ile 1 hafta (NGS) arasında sonuçlanıyor.
Kanser tanısı alan çocuklarda dikkat edilecek 2 kritik husus
- İZOLASYON. Yoğun indüksiyon kemoterapileri ve operasyon süreçleri esnasında mutlaka izole edilmeliler. Özellikle enfeksiyonlardan korunma için azami titizlik gösterilmeli, kalabalık ortamlardan ve toplu ulaşım araçlarından uzak tutulmaya çalışılmalıdırlar. Yoğun kemoterapi kürlerinden sonra gelen idame tedavileri döneminde hastanın açık alanlarda gezinmesi, maske kullanarak kalabalık olmayan ve açık ortamlarda dolaşması mümkün olabilir.
- UYKU VE BESLENME. Her durumda olduğu gibi huzurlu ve sessiz ortamlardaki kaliteli uyku ve protein içeriği yeterli olan, hijyene uygun düzenli beslenmeyle hem enfeksiyonlara hem de kemoterapi uygulamalarına karşı dayanıklılığın daha güçlü olması sağlanmalıdır.
Çocuk kanserleri nasıl tedavi ediliyor?
Çocukluk çağı kanserleri, farklı köken ve karakterlere sahip oldukları için tedavi yöntemleri ve ilaçları da farklıdır. Kemoterapi tedavileri ortalama 1-2 yıl sürebiliyor. Akut lenfoblastik lösemide ağırlıklı olarak kemoterapi yanında koruyucu kraniyal radyoterapi uygulanıyor. Bazı lösemi türlerinde (AML ve KML) sadece kemoterapi tedavisi de kullanılıyor. Solid tümörlerde mümkün olan en erken ve/veya uygun dönemde kitlenin cerrahi yöntemle tam çıkarılması hedeflenirken, ayrıca kemoterapi ve radyoterapi de uygulanabiliyor.
Tedavi yan etkilere baktığımızda, kürler esnasında bulantı ve kusmanın hastayı en çok rahatsız eden yakınmalar olduğunu söyleyebiliriz. Ancak günümüzde etkili koruyucu ilaçlarla bunun büyük ölçüde önlenmesi mümkün. Bunlar yanında tat ve koku duyusu değişebildiği için iştahsızlık da bir sorun olarak karşımıza çıkabiliyor. Kemoterapi uygulamaları sonrasında mukozit dediğimiz ağız ve boğaz yaralarına bağlı yutma güçlüğü ve beslenme sorunları kandaki akyuvarların tekrar yükselmesi ile beraber hızlı düzelme gösteriyor. Güncel tedavilerle bu dönemin en hafif şekilde atlatılması sağlanabiliyor.
ÇOCUKLAR OKULLARINA DA DEVAM EDEBİLİYOR
Günümüzde, birçok çocuk hematoloji ve onkoloji klinikleri içinde Milli Eğitim Bakanlığı’ndan öğretmen desteği alan ilköğretim okulları bulunuyor. Bu okullarda çocuklar kendi sınıflarına eşdeğer eğitimlerini sürdürüyor ve resmi olarak bir üst sınıfa geçebiliyor. Böylelikle çocukların sosyalleşmesi de kesintiye uğramıyor. Yoğun indüksiyon tedavilerinin sona ermesinden sonra idame tedavilerine geçildiği günlerde yine benzer şekilde resmi olarak evde özel eğitim alması da mümkün oluyor. Tedavisi tamamlanan çocuklar doktorun kararına göre ilerleyen dönemlerde dikkatli olarak normal okul sınıfında eğitimlerine devam edebiliyor.
RADYOTERAPİ KULLANILIYOR MU?
Çocukluk çağı tümörlerinde de multidisipliner tedavinin bir parçası olarak
radyoterapi kullanılıyor. Cyberknife M6, Varian Edge Lineer Hızlandırıcı ve Accuray Radixact (Tomoterapi) gibi günümüzün ileri teknolojileri ve tıbbi alandaki yeniliklerle radyoterapi, çocuklarda da hastalıklı dokuya en doğru ve en uygun biçimde veriliyor. Hastaların çoğu 5 yaş altı olması nedeniyle tedavi hazırlığı ve tedavi süreçlerinde anesteziye başvuruluyor. Ayrıca bazen hastayı sabitlemek amacıyla termoplastik material (baş maskesi, boyun maskesi) ya da vakumlu yatak düzenekleri de kullanılabiliyor.
Radyoterapide verilmesi planlanan toplam doz, yan etkileri olabildiğince azaltmak amacıyla seanslara bölünerek verilirken, genellikle haftanın beş günü, günde bir seans şeklinde uygulanır ve hafta sonu hasta dinlendirilir. Böylece normal hücrelerin iyileşmesine de fırsat tanınır. Yan etkiler daha çok tedavi edilen alanla ilgili olarak çıksa da çoğu hastada hemen hiç yan etki görülmez. Doğru cihaz seçimi, doğru planlama ve tedavi süresince dikkatli bir takiple yan etki olasılığını asgariye indirmek mümkündür.