Mikroiğneleme basit, güvenli, etkili minimal invaziv kozmetik bir uygulamadır. Mikroiğneler yardımıyla deri yüzeyinde oluşturulan kontrollü travma yeni kollajen oluşumunu indükler ve doku yenilenmesi başlar. Bu etkisi nedeniyle ‘perkutan kollajen indüksiyon tedavisi’ olarak da bilinir. Aynı zamanda mikroiğneler yardımıyla oluşan mikrogözenekler deri üzerine uygulanan maddelerin emilimini artırır. Başlangıçta cilt gençleştirme amacıyla kullanılmaya başlansa da günümüzde akne izi, travma/yanık izi, alopesi, hiperhidroz, strialar dahil olmak üzere pek çok endikasyonda kullanılmaktadır.
Giriş – Tarihçe
Mikroiğneleme (Mİ) yöntemi dermatoloji pratiğimizde birçok alanda kullandığımız minimal-invaziv bir tedavi yöntemidir. Basit, ucuz, güvenli ve etkili bir yöntem olması nedeniyle sık olarak kullanılmaktadır. Mikro iğneler sayesinde epidermiste çok miktarda mikro gözenek açılır. Oluşan bu gözenekler ile aslında kontrollü bir travma oluşturulmuş olur. Travmatik alanlarda bir yandan yara iyileşmesinin başlamasıyla kollajen oluşumu ve doku yenilenmesi ortaya çıkarken; bir yandan da oluşan delikler sayesinde deri üzerine uygulanan tedavilerin epidermise penetrasyonu kolaylaşır. Kollajen oluşumunu indüklediği için bu tedaviye perkutan kollajen indüksiyon tedavisi de denilmektedir. Cilt gençleştirme ve skar tedavisi için kullanılmaya başlanmış olsa da her geçen gün kullanım alanı artmaktadır.
Mikroiğneleme tedavisi günümüzdeki halini yıllar içinde almıştır. İlk olarak 1995 yılında Orentreich ve Orentreich tarafından skarlar için subsizyon veya dermal iğneleme yöntemi tanımlanmıştır. 1997 yılında Camirand ve Doucet, yara izlerini tedavi etmek için bir “dövme tabancası” kullanarak iğneli dermabrazyonu tanımlamışlardır. 2006 yılında ise Fernandes dermaroller ile perkütan kollajen indüksiyon tedavisini geliştirmiştir.
Deri yaşlanması, genetik, deri tipi ve yaş gibi kişisel, ultraviyole radyasyon, kimyasallar ve sigara dumanı gibi çevresel etmenlerin oluşturduğu dinamik bir süreçtir. Fotoyaşlanmanın oluşmasında deri tipi ve güneşe maruziyetin miktarı oldukça önemlidir. Bağ dokusunda yaşın ilerlemesiyle birlikte dejenerasyon meydana gelir. Hem fotoyaşlanma, hem de kronolojik yaşlanma kümülatif olarak ilerler. Kollajen ve elastik liflerin parçalanmasıyla elastikiyet kaybı, atrofi, kseroz ve kırışıklıklar oluşur. Histolojik olarak bu değişiklikler, azalmış dermal kalınlık, papilla sayısı, kollajen konsantrasyonu ve vaskülarite ile gösterilir. Bu değişiklikler, düşük büyüme faktörü seviyeleri ve fibroblast fonksiyonundaki azalma ile ilişkilendirilmiştir. Mİ bağ dokunun yeniden yapılanmasını sağlar, hem bu etkisi hem de deriye uygulanan maddelerin emilimini artırması nedeniyle deri yaşlanmasının tedavisinde oldukça etkindir.
Kullanılan Cihazlar
Dermaroller
Gama ışıması ile önceden sterilize edilmiş, tek kullanımlık, tambur şekilli, elde tutulan bir cihazdır. Standart bir dermarollerda, 0,5-3 mm uzunluğunda ve 0,1-0,25 mm çapında, 8 sıra halinde yerleşmiş 192 ince mikro iğneden oluşan (540 iğne içeren başka tipleri de mevcuttur) çivili bir silindir bulunur. Mikro iğneler titanyum, altın kaplı titanyum, silikon dioksit, cam veya paslanmaz çelik gibi materyallerden üretilmiştir. İyi bir iğnenin seçiminde iğne uzunluğunun çapına oranının yüksek olması tercih edilir. 13/1 oranı iyi bir iğne seçiminde önerilir. Uygulama esnasında cihaz yaklaşık 15 kez, çoklu delikler oluşturmak için deri üzerinde farklı yönlerde ileri geri yuvarlanır. Uygulanan basınca bağlı olarak papiller dermise kadar ulaşabilen, santimetre-kare başına yaklaşık 250 delik oluşturulur. Ürün özellikleri uygulanacak bölgeye ve uygulanma amacına göre seçilmelidir. Kalın ve yağlı deri bölgeleri için seçilecek ürün, daha hassas olan infraorbital bölgede kullanılacak ürüne göre daha derine inebilecek özellikte olmalıdır. Akne ve diğer skar tedavileri için kullanılacak üründe iğne uzunluğu 1,5-2 mm uzunluğunda olmalıyken, yaşlanma karşıtı amaçla kullanım için 0,5-1 mm iğne uzunluğu önerilir.
Dermapen
İğne penetrasyonunun hızını ve derinliğini kontrol edilebilen, elektronik kalem şeklinde bir cihazdır. Elektronik kalem ucunda sıra halinde dizilmiş 9-12 iğne bulunur. Uygulayıcı uygulama alanının özelliklerine göre uygulama derinliğini ve hızını ayarlayabilir.
Dermastamp
Varicella skarları gibi lokalize skarlar için kullanılan, farklı uzunluklarda (0,2-3 mm) ve 0,12 mm çaplarında iğnelerden oluşan, ucu kare veya dikdörtgen şekilli elle kontrol edilebilen aletlerdir. Uygulanmak istenen bölgeye zımba damga gibi basınçla uygulanır. Dermaroller’a göre avantajı, sadece problemli bölge üzerine odaklanarak çalışmasıdır. Diğer Mİ prosedürlerinde olduğu gibi bu yöntem de hem kollojen üretimini uyararak hem de oluşturduğu mikrogözeneklerle uygulanan topikal tedavilerin emilimini artırarak işlev görür. İzole skar ve kırışıklıklarda kullanım için ideal kabul edilir.
Ev Tipi Dermaroller
Ev tipi dermaroller, 0.15 mm’den daha az iğne uzunluğuna sahip oldukları için evde kullanıma uygundur. Gözenek boyutunu, ince çizgileri ve sebum üretimini azaltmak için ve ayrıca lipopeptidler ve diğer yaşlanma önleyici ürünlerin emilimini artırmak için kullanılırlar. 100 defaya kadar haftada iki veya üç kez kullanılabilirler. Kullanımdan sonra merdaneler sıcak musluk suyunda temizlenmeli ve kuru çalkalanmalıdır. Sonrasında peptid bazlı temizleyiciler, klorheksidin, %70 alkol veya antiseptik özellikli solüsyonlarla temizlenebilir. Ek olarak, Beauty Mouse denilen bilgisayar faresi şeklinde bir aletin tabanına yerleştirilmiş 3 silindirden oluşan bir cihaz daha geniş alanlarda kullanım için tasarlanmıştır. Kol, bacak, karın ve kalça gibi alanlardaki stria ve selülitlerin tedavisinde kullanılabilir.
Fraksiyonel Mikroiğnelemeli Radyofrekans (FMRF)
Mikroiğnelemenin radyofrekans enerjisi ile birleştirilmiş şeklidir. 49 altın kaplama iğneli tek kullanımlık bir uca sahiptir. Genel olarak, RF cihazları, yüklü parçacıkların hızlı hareketi yoluyla dokularda ısı üretmek için elektromanyetik enerji kullanılır. Uygulayıcı tarafından iğnelerin derinliği 0,5 mm’den 3,5 mm’ye kadar ayarlanarak dermisin farklı katmanları ayrı ayrı hedeflenebilir. Yalıtımlı iğne uçlarında oluşturulan radyofrekans enerjisi ile epidermise zarar vermeden dermal yapısal bileşenler ve aksesuar bezlerde termal bölgeler oluşturulur. Bu ısı kollajen denatürasyonuna ve kritik bir sıcaklığa ulaşıldığında dokunun küçülmesine veya büzülmesine yol açar (65°C ile 75°C). Uzun vadede dermal yeniden şekillenmeyi, yeni elastik lif ve kollajen oluşumunu tetikler. Mikroiğneli radyofrekans teknolojisi epidermise zarar vermez ve bu nedenle koyu cilt tiplerinde güvenlidir. Endikasyonları arasında skar tedavisi, hiperhidroz, cilt sıkılaştırma, gençleştirme ve çok daha fazlası bulunur.
Etki Mekanizması
Mikro iğneler tamamen mekanik bir yolla papiller ve retiküler dermise ulaşır ve kontrollü bir fiziksel travma oluşturulmuş olur. Her bir mikro lezyon derimiz tarafından yaralanma olarak algılanır. Doğal yara iyileşme süreci başlar. Platelet ve nötrofillerden salınan dönüştürücü büyüme faktörü-alfa (TGF-α), TGF-ß, epidermal büyüme faktörü (EGF), fibroblast büyüme faktörü (FGF) ve platelet kaynaklı büyüme faktörü (PDGF) gibi büyüme faktörlerinin etkisiyle; fibroblast proliferasyonu, neovaskularizasyon, kollajen tip 1,3,7 ve elastin oluşumu dolayısıyla yara iyileşmesi başlar. Son olarak, yeniden şekillenme aşaması başlar ve birkaç ay sürer; kollajen tip 3, kademeli olarak kollajen tip 1 ile değiştirilir; matriks metaloproteinazlar 1 ila 3, dönüştürme işlemi için gereklidir. Yara iyileşmesinin bu son adımı uzun süreli klinik iyileşme sağlamak için önemlidir: cilt, büyük ölçüde artmış kollajen birikimi ve önemli ölçüde daha fazla elastin içeriği ile daha kalın hale gelir. Yeni kollajen birikimi yavaş gerçekleştiğinden, belirgin iyileşme tedaviden sonra 8-12 ay sürebilir. Epidermal bariyer minimum düzeyde bozulduğu için yara izi kalmadan iyileşir. Skarsız iyileşmenin bir diğer nedeni de TGF-ß3 düzeyinin, TGF-ß1 ve TGF-ß2 düzeyine göre daha yüksek bulunmasıdır. Derimizin yara iyileşmesini sağlamak amacıyla verdiği bu yanıt, klinikte karşımıza doku yenilenmesi olarak çıkar.
Mikroiğneleme seanslarında işlemle birlikte topikal ilaç uygulamaları da yapılır. Mikroiğneler, stratum korneum üzerinden epidermiste mikro gözenekler oluşturur, dermis içindeki sinirleri uyaracak kadar derine nüfuz etmeden topikal ilaçları dermal dolaşıma hızla iletmek için stratom korneumun bariyer fonksiyonunu atlar. Stratum korneumun kalınlığı, uygulama yeri ve hidrasyon durumuna göre ilaçların dermise ulaşan miktarı büyük ölçüde değişebilir. Daha uzun iğnelerin neden olduğu kanamanın ilaç emilimini inhibe ettiği düşünülmektedir. Bu nedenle topikal ilaç uygulanacak durumlarda seçilecek iğne uzunluğuna dikkat edilmelidir. Mİ sonrası uygulanan materyallerin emilimi normal deriye göre 104-105 kat artabilir. Emilen materyalin artması, deri üzerindeki etiklerinin de artmasına neden olur.
Endikasyonları
Mikroiğneleme yöntemi düzensiz cilt tonunu eşitlemeye ve pigmentasyon görününmünü en aza indirmekte kullanılabilir (Tablo 1). Pigmentasyon üzerindeki etkisini epidermiste açtığı mikrogözeneklerle uygulanan topikal ajanların dermise ulaşımını artırarak yapar. Mİ’nin pigmentasyon tedavisinde etkili bir şekilde kullanımını gösteren birçok çalışma vardır. Topikal beyazlatıcı ajanlara direçli melazması bulunan 22 hastanın değerlendirildiği bir çalışmda hastalara Mİ tedavisi sonrasında hastalar 30 gün boyunca Klingman formülü uygulamış. Hastaların tamamında gözle görülür ve tatmin edici sonuçlar alınmış.19 60 hastanın değerlendirildiği prospektif, randomize kontrollü bir çalışmada, traneksamik asit mikroenjeksiyonu uygulaması ile Mİ sonrası topikal traneksamik asit uygulaması karşılaştırlımıştır. Tek başına traneksamik asit ile tedavi edilen hastalarda ortalama %38’lik bir iyileşme gözlemlenirken, traneksamik asit ve Mİ yapılan hastalarda %44’lük iyileşme görülmüştür. Ayrıca, mikroenjeksiyon grubundaki hastaların %26’sında en az %50 iyileşme elde edilirken, kombine tedavi grubundaki hastaların %41’inde elde edilmiştir. Periorbital hipermelanoz tedavisinde Mİ kimyasal peeling ajanlarıyla birlikte etkili bir şekilde kullanılmıştır. Neredeyse tüm hastalarda (%92,3), hasta global değerlendirme skoruna göre önemli iyileşme (iyi ya da mükemmel) saptanmıştır.
Deri gençleştirme üzerine oldukça etkili bir tedavidir ve bu alanda kullanımı iyi bilinmektedir. Ancak bu konuda sınırlı sayıda yayın mevcuttur. Mİ, eski kollajen liflerinin yeniden düzenlenmesine, yeni kollajen, elastin ve kılcal damarlar oluşmasına ve deride sıkılaşma etkisine yol açar. El-Domyati ve ark. tarafından 2 haftalık aralıklarla 6 Mİ seansından sonra başlangıçtan itibaren kollajen tip I, III ve VII, yeni sentezlenen kollajen ve tropoelastin seviyesinde anlamlı bir artış gözlenmiştir. Amerika’da 35-75 yaş arası 48 hastanın dahil edildiği bir çalışmada hastalara 30 gün aralıkla 4 kez Mİ uygulaması yapılmış. Hastalar 90. ve 150.günde değerlendirilmiş. Hastaların kırışıklık skorunda, deri elastisitesinde ve deri yapısında bazale göre anlamlı iyileşmeler tespit edilmiştir. Bu perkütan kollajen indüksiyonu, ince çizgileri ve kırışıklıkları azaltarak, gözenek boyutunu azaltarak, daha esnek ve cildin genel olarak genç bir görünümüne yol açar.
Akne skarlarındaki etkileri bilinmektedir. Fabbrocini ve ark.nın 2009 ve 2014 yıllarında yaptıkları iki çalışmada Mİ yönteminin akne skarları üzerinde anlamlı etkisi olduğu gösterilmiştir. Vietnamlı hasta popülasyonu üzerinde yapılan bir çalışmaya 31 hasta dahil edilmiş ve hastaların %83,3’ünde tatmin edici sonuçlar alınmıştır. Hastalarda herhangi bir komplikasyon bildirilmemiştir. Yüzeyel akne skarlarının (rolling ve boxcar), derin akne skarlarına (icepick) göre daha etkili bir şekilde tedavi edildiği gösterilmiştir.
Mikroiğnelemenin yanık skarları ve suçiçeği iskarları için etkili olduğu çeşitli vaka raporlarında gösterilmiştir. Fitzpatrick deri fototipi V olan bir kız hastada suçiçeği izlerinin tedavisinde hiperpigmentasyon veya başka komplikasyonlar olmaksızın önemli gelişme bildirilmiştir. Aust ve ark.nın yaptığı bir çalışmada da yanık sonrası yara izi nedeniyle tedavi edilen 16 hasta, iyileşmelerini tedavi öncesine göre ortalama %80 veya daha iyi olarak bildirmiştir. Histolojik incelemede, ameliyat sonrası 12. Ayda kollajen ve elastin birikiminde önemli bir artış olduğu gösterilmiştir. Fabbrocini ve ark. hipetrofik skarı olan 20 hastada mikroğneleme uygulaması, slikon jel uygulaması ve Mİ yöntemi ile silikon jelin birlikte uygulamasını karşılaştırmışlar. Skarlardaki iyileşme oranı kombinasyon grubunda %62, sadece Mİ uygulanan grupta %52, sadece slikon jel uygulanan grupta %47 olarak bulunmuştur. Bu da Mİ hem kendi etkisini hem de topikal tedavinin penetrasyonunu artırıcı etkisini kanıtlamıştır.
Aust ve ark. stria distansea tedavisinde Mİ tekniğini kullanmışlar. Hastada klinik olarak gözle görülür bir iyleşme sağlanırken; 6 ay sonra alınan biopsilerde kollajen 1 ve elastin seviyesinin arttığı gösterilmiştir.
Araştırmalar ayrıca Mİ tedavisinin alopesi tedavisinde bir seçenek olabileceğini gösteren sınırlı sayıda çalışma vardır. Saç dökülmesinde Mİ yönteminin minoksidil, PRP ve topikal steroidler gibi diğer saç büyümesini destekleyen terapilerle kombinasyonunun ve saç folikülü büyümesini uyardığı gösterilmiştir. Mİ’nin bu tedavilerin etkinliğini kolaylaştırdığı düşünülmektedir. Dhurat ve ark. androjenik alopesisi olan 100 hastayı randomize 2 gruba ayırmışlar. Bir gruba sadece minoksidil tedavisi uygulanırken, diğer gruba Mİ ile birlikte minosidil tedavisi uygulanmıştır. 12 haftalık tedaviden sonra, Mİ grubunda saç sayısı önemli ölçüde daha fazlaydı ve bu gruptaki hastaların %82’sinde %50’den fazla iyileşme görülürken, bu oran sadece minoksidil kullanılan grupta %4,5’ti. Finastrerid ve minoksidile dirençli dört erkeğin tedavilerine 6 aylık Mİ tedavisinin eklendiği bir vaka serisinde de benzer sonuçlar bulundu. Alopesi areatalı iki hastanın değerlendirildiği bir vaka çalışmasında, 3 hafta aralıkla toplamda 3 kez Mİ öncesi ve sonrasında triamsinolon asetonid kullanılarak kombine tedavi yapılmış. 9 haftanın sonunda iki hasta da tedaviye mükemmel yanıt vermiş.
Kontraendikasyonları
Mikroiğneleme işlemi mikroinvaziv ve güvenli bir işlem olduğu olduğu için az sayıda kontraendikasyonu mevcuttur. (Tablo 2)
Uygulama Prosedürü
Mikroiğneleme, tedavi edilecek alana bağlı olarak 10 ila 20 dakika süren, basit ofis tabanlı bir işlemdir. İşlemden önce hastalara, beklenen sonuçları, gecikmiş yanıtı ve birden fazla oturum ihtiyacını açıklayan danışmanlık verilmelidir. Bazı yazarlar işlem öncesi en az bir ay boyunca günde iki kez A ve C vitamini kullanımını önermektedir. A vitamini, epidermis ve dermisteki tüm ana hücrelerin çoğalmasını ve farklılaşmasında etkiliyken ve C vitamini normal kollajen üretimi için gereklidir.
Yüzeysel deri enfeksiyonları riskini azaltmak için işlem öncesi dikkatli bir hazırlık yapılması önemlidir. Tedavi alanlarına topikal anestezik krem veya jel uygulamadan önce derinin yüzeyindeki makyajı ve kalıntıları gidermek için deri uygun bir temizleme solüsyonuyla temizlenmelidir. İşlem sırasında duyulacak ağrıyı azaltmak amacıyla lidokain ve prilokain karışımını içeren topikal anestezi preparatları işlemden 20-30 dk önce uygulanır. İşlemden hemen önce yüz serum fizyolojik ile ıslatılmış gazlı bez ve antiseptikler ile yeniden temizlenir. Uygulanacak alan tek elle gerdirilir, diğer el ile de dermaroller yuvarlama hareketiyle yatay, dikey ve oblik yönlerde 5’er kez hareket ettirilir. Kolayca kontrol edilebilen tek tip noktasal kanama odaklarının olması uygulamanın yeterli düzeyde yapıldığını gösterir. İşlem sonrası bölge serum fizyolojikile ıslatılır veya hastayı rahatlatmak için buz uygulama yapılabilir. Daha sonra hastaya postinflamatuar hiperpigmentasyon riskini en aza indirmek için düzenli olarak güneş kremi kullanması ve güneş koruyucu önlemleri alması tavsiye edilir. İşlem hastalar tarafından iyi tolere edilir. Normal şartlarda 2-3 gün süren hafif eritem ve ödem dışında bir komplikasyon beklenmez. Hasta ertesi gün günlük işlerine devam edebilir. Tedaviler 3-8 haftalık aralıklarla yapılır ve cilt üzerinde istenen etkiyi elde etmek için birden fazla oturuma ihtiyaç vardır. Nihai sonuçlar hemen görülemez çünkü yeni kollajen üretimi tedavi bittikten sonra yaklaşık 3-6 ay devam eder. İki Mİ seansı arasındaki minimum zaman aralığı, işlemin yapıldığı endikasyona ve iğneye bağlı olarak değişir. İğne uzunluğu ne kadar fazlaysa, iki mikroiğnenin yeri arasındaki aralık daha büyük olmalıdır. 1.5mm dermaroller kullanılırken, iki seans arasında en az 3 hafta boşluk bırakılmalıdır.
Yan Etkiler
Mikroiğneleme tedavisi ablatif tedavi yöntemlerine göre hem daha yüzeyel, hem de mikroinvaziv bir yöntemdir. Deneyimler, derinin daha derin katmanlarına zarar vermenin uzun süreli iyileşme süreleri, papiller dermisin fibrozisi, hipertrofik skar oluşumu, artmış fotosensitivite ve düzensiz pigmentasyon riskini beraberinde getirdiğini göstermiştir. Bununla birlikte doğru hasta seçimi ile görülebilecek yan etki sıklığı büyük oranda azalır. Hipertrofik skar öyküsü olan hastalarda işlem sonrası hipertrofik skar oluşabilir. Bu nedenle hasta anamnezi iyi alınmalıdır. Uygulanacak alanın iyi temizlenmesi ve işlem sonrası uygun bakımın yapılması lokal enfeksiyon oluşumunu önlemek açısından önemlidir. Mİ’den sonra mikro gözeneklerden mikroorganizmaların transdermal geçişi olduğu, ancak steril bir cihaz ve deri uygun bir şekilde dezenfekte edildiğinde enfeksiyon riskinde artış olmadığı gösterilmiştir. Hasta seçiminden bağımsız olarak eritem, ödem ve ağrı en sık görülen yan etkilerdir. Postinflamatuar hiperpigmentasyon lazer ve peeling gibi uygulamalarda çok sık görülmesine rağmen, Mİ’de oldukça nadir görülür. Uygulama sonrası önerilen güneş koruyucuların kullanılmamasının bu sonucu ortaya çıkardığı düşünülmektedir. Yine nadiren Mİ sonrası uygulanan topikal tedavilere bağlı alerjik reaksiyonlar da ortaya çıkabilir.
Sonuç
Mikroiğneleme, tüm deri tiplerinde çeşitli dermatolojik durumlar için güvenli, uygun maliyetli ve etkili bir tedavi seçeneğidir. Deri yaşlanması üzerine etkileri kanıtlanmıştır. Bağ dokusu oluşumunu destekleyerek derinin yeniden yapılanmasını sağlar. Bu da derinin dayanıklığını ve elasktikiyetini artırır. Klinikte karşımıza kırışıklık görünümünün azalması olarak çıkar. Aynı zamanda daha önceden var olan skarları gerilemiş, pigmentasyonu dengelenmiş deri de daha parlak ve genç görünecektir.
Kaynak: Pubmed