SPONTAN (KUSMA SONU) ÖZOFAGUS PERFORASYONU
Tanı Esasları
Genellikle erkeklerde
Alkol alınması hikayesi, aşırı gıda alımı, veya her ikisi
Alt ön toraks ve epigastriumda ıstırap veren ağrıyı takiben çok şiddetli kusma veya öğürme
Rijid karın
Pnömotoraks, mediastinal genişleme, ampiyem
Boyunda krepitasyon
Mediastinal plöral veya karın içinde havanın radyolojik belirtisi
Özofagogram ile alt özofagusda rüptür görüntüsü
Genel Düşünceler
Spontan perforasyon genellikle önceden özofagus hastalığı olmayanda meydana gelir fakat hastaların %10’u reflux özofajitis, özofageal divertikül, karsinoma v.s. ye sahiptir. Rüptür özofagusun bütün tabakalarını kapsar ve çok sıklıkla gastroözofageal birleşimin 3-5 cm yukarısında sol posterolateral vaziyette meydana gelir. Yırtık, genellikle çok şiddetli öğürme ve kusmanın sebep olduğu aşırı lümen içi basınçtan meydana çıkar. Vak’alar keza doğum ağrısı, defekasyon, konvülsiyonlar, ağır yük kaldırmalar, ve çok kuvvetli yutkunma ile birliktedirler. Örten plevra keza yırtılır, böylece sol hemitoraks ve mediastinum özofageal muhteviyatla bulaştırılır. Perforasyonun ikinci en mutad yeri azigos ven seviyesinde orta özofagusun sağ tarafıdır.
Klinik Bulgular
A.Belirtiler ve İşaretler: Hasta sıklıkla arkaya yayılan epigastrik veya alt göğüs ağrısından şikayet eder. Yutma ve nefes alma ağrıyı şiddetlendirir. Tanı özellikle yaşlı ve orta yaşlı alkolik erkeklerde öğürme ve kusmayı takiben göğsün alt bölümünde ve kannda aniden ortaya çıkan ciddi ağrı hikayesi ile düşünülebilir. Hematemezis meydana gelebilir.
Takipne ve siyanoz bulunabilir. Deri altı amfizem (krepitus) boyun veya göğüs duvarında dikkati çekebilir. Ateş ve şok süratle gelişir. Göğsün sol tarafından sıvı birikmesi saatte 1 İt. kadar yüksek olabilir, ki bu mediastinumun sağa yer değiştirmesine ve hipovolemiye yol açabilir.
B.Radyolojik Bulgular: Erken çekilen göğüs röntgeni yalnız mediastinal genişleme gösterir, fakat plöral sıvı genellikle göğsün sol tarafında mevcuttur ve sol hidropnömotoraks mutaddır. Keza mediastinal amfizem aşikar olabilir. Suda erir kontrast madde kullanarak özofagogram pekçok vak’ada perforasyon gösterecektir, fakat ufak yırtıklar baryum kullanmaksızın gözden kaçırılabilir.
C.Özel İncelemeler: Torasentez, kontaminasyonun ilk meydana geldiğinden ne kadar zaman geçtiğine bağlı olarak, pürülan veya bulanık sıvı gösterecektir. Amilaz konsantrasyonunun yükselmiş bulunması ve plevra sıvısının düşük pH sı özofagus perforasyonu tanısını destekler.
Ayırıcı Tam
Ağrı ve şok sendromu miyokard enfarktüsü, pulmoner emboli karın içi organlarının rüptürü, veya pankreatitis gibi diğer durumlardan ayırt edilmelidir. Özofagusun spontan tam olmayan rüptürü bazan görülür. Bu lezyon lümen içi basıncın artması sonucu olabilir veya idiopatik olabilir, fakat yırtık genellikle orta özofagusta lokalizedir. Tam olmayan rüptürde, yırtık mukoza tabakasına sınırlı olabilir; mukozaaltı planda distale doğru, sıklık gastro-özefageal birleşime kadar uzanan disseksiyona yol açar. Tezahürleri göğüs ağrısı dispne; yutkunmada kulağa vuran ağrı; ve bazan kanamadır. Özofagogram baryumun intramural yayılımından kaynaklanan çift lümen görüntü verebilir ve bazen de lümeni dolduran intramural hematomu gösterebilir.
Tedavi
Antibiyotik tedavisi daima kullanılmalıdır. Torakotomi derhal yapılmalıdır. Rüptür tamir edilmelidir ve onarım komşu sağlık doku flebi ile (plevra, perikard, diafragma, vs.) kuvvetlendirilmelidir. Birlikte olan özofagus lezyonları kesinlikle ortadan kaldırılmalıdır (mesela özofageal karsinoma rezeke edilmelidir). Şayet 24 saatten fazla zaman geçmişse teknik olarak primer onarım mümkün olmayabilir. Bu vak’alarda plevra boşluğunun drenajı torakostomi tüpleri ile yapılmalıdır. İlaveten perfore olmuş bölge, geçici servikal özofagostomi yapılarak (ilerdeki drenajı azaltmak için, kardia bağlanması, ve besleme gastrostomisi veya jejunostomisi yaparak izole edilmelidir. Özofagostominin kaldırılması ve fistülün kesin onarımı böyle vak’alarda sonra yapılabilir. Rüptür olan bölge uzun kolu, toraksın alt kısmından dışarı getirilen, bir T tüpü etrafında keza sütüre edilebilir ve özofagus deri fistülü sonra onarılabilir.
Tam olmayan rüptürlü hasta sıkıca kapatılmalı ve antibiotik verilmelidir. Sıvı diyet 5-7 gün devam edilir, sonra herhangi zamanda katı gıda alınabilir.
Baştan sona ölüm oram yaklaşık %50 dir. Şayet tanı derhal yapılırsa, genel görünüş iyidir, perforasyonun onarımı minimal kontaminasyon ile başarılabilir. Bununla beraber erken tam hastaların yalnız %30 unda yapılır.