21. yüzyılda bunca ekonomik refaha, bilim ve teknolojideki gelişmelere rağmen yeryüzünde temel sağlık sorunları artarak devam etmektedir. Dünyanın “yoksul yarısı”nda, “Güney yarım küre”de insanlar hala açlıktan, bulaşıcı hastalıklardan; “varsıl yarısı”nda, “Batı Dünyası”nda ise kanserden, şeker hastalığından, aşırı şişmanlıktan ölmekte, hastalanmaktadırlar.
Uluslararası ekonomik ve sosyal göstergeler, sağlık alanında hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerin, farklı sorunlar yaşasalar da, temelde benzer bir çıkmaza sürüklendiğini göstermektedir. Sağlık hizmetleri giderek ileri teknoloji bağımlı, çok çeşitli ve çok pahalı hale gelmektedir. Hükümetler, artan sağlık harcamaları karşısında çözümü devletin sağlık alanından mümkün olduğu ölçüde çekilmesinde bulmaktadırlar. Kamunun aradan çekilmesi ile bireyler devasa sağlık harcamaları ile başbaşa kalmaktadır. “Yoksul ülkeler”de durum daha da olumsuzdur. “Yoksul ülkeler”in sağlık hizmeti kaynakları içinde kamu sektörünün payı en düşüktür. Yoksul insanların büyük çoğunluğu sağlık hizmeti almak için cepten ödeme yapmak zorundadır. Bu hizmeti de daha çok özel sektörden almakta ve ödemeyi özel sağlık kuruluşlarına yapmaktadırlar. “Yoksul ülkeler”in sağlık sistemlerinde yaşanan bu özelleştirme zengin Batı ve Dünya Bankası (DB) gibi küresel kurumlar tarafından özendirilmektedir. Örneğin, Hindistan’da sağlık hizmeti harcamalarının %20’den daha azı kamu sektörü tarafından karşılanmaktadır.
Küresel olarak bakıldığında “kuzey yarım küre” ile “güney” arasında büyük bir ekonomik uçurum söz konusudur. Varsıl Batı ülkeleri de dahil olmak üzere bütün ülkelerde eşitsizlik artmaktadır. Özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde yoksulların gelirleri çok düşüktür.
Bir toplumun sağlık ölçütlerinin iyi olması için o toplumda dayanışma ve toplumsal uyumluluk hali olması gerektiği genel bir inanıştır. Kapitalizmin son 30 yıllık evresi olarak neoliberalizm, bütün ülkelerde bireyciliği özendirmekte ve toplumlarda eşitsizliği büyütmektedir. Neoliberalizm, gelişmiş ve “gelişmekte olan” ülkelerde insanların refahı, yaşam kalitesi ve sağlığı üzerinde çok büyük olumsuz etkilerde bulundu. Eşitsizlik eşi görülmemiş bir düzeye ulaştı. Eşitsizlik sadece ülkeler arasında değil, her bir ülkenin kendi içinde de oluştu. Neoliberal politikaların yoksul sınıfların refahı, yaşam kalitesi ve sağlığı üzerindeki etkileri özellikle yıkıcı oldu.
Neoliberalizmin temel argümanı gelişmenin ekonomik “büyüme” ile olacağıdır. Neoliberalizmin ekonomik “büyüme”yi artırıp artırmadığına dair tartışmalar sürmektedir. Ekonomik “büyüme”nin sağlık için iyi olup olmadığı konusu da tartışmalıdır. Yoksulluk sağlık açısından baş olumsuzluktur. Yoksulluğu ortadan kaldırmak, insanların sağlık ölçütlerini düzeltmek için ilk yapılması gereken şeydir. Ancak, ekonomik “büyüme” ile toplumlarda yoksulluk azalmakta mıdır? Hemen her ülkede ekonomik büyümenin tüm faydaları zenginlere sunulmaktadır. “Ekonomik büyüme” ile ‘refahın tabana yayılacağı’ söylemi bir efsane olmaktan öteye gidememiştir. Ayrıca, kaynakların miktarından çok toplumun bu kaynakları nasıl kullandığı ve organize ettiğinin sağlık üzerinde daha büyük etkisi olduğuna dair önemli kanıtlar mevcuttur.
Neoliberalizm vergileri düşürür. Aynı zamanda, para ve kaynakların ulusal sınırlardan serbest dolaşımını sağlar. Neoliberal dünyada devletlerin vergiler aracılığı ile zenginlerden yoksullara gelir aktarma imkanı ciddi ölçüde kısıtlanmıştır. Örneğin, bir ülke şirket vergi oranlarını artırırsa, kazanç peşindeki endüstriyel yatırımcılar için cazibesi azalmaktadır. Bu ülke, yatırımları ve böylece de iş yaratma imkanlarını kaybetmektedir. Benzer biçimde, vergi gelirlerini arttırmak ve özellikle kademeli hale getirmek (çok kazanandan çok almak) gibi çözüm arayışları, zengin insanların başka ülkelere göç etmelerine yol açmaktadır. Son yirmi yılda vergi oranları artmak yerine ciddi biçimde azalmaktadır. Gayri safi yurtiçi hasıla (GSYİH) ağırlıklı hesaplamalarda, OECD ortalama şirket vergi oranı 1985’deki yüzde 44’ten, 2004’te yüzde 31’e gerilemiştir. Oysa, toplanan vergilerin büyüklüğü bir toplumun kamuya dair duyarlılığının kaba bir ölçütüdür. Vergiler, gelir dağılımı ve kaynak kullanımındaki paylaşımın düzeltilmesine dair toplumdaki müşterek gönüllüğün bir göstergesidir. OECD ülkelerine toplanan vergilerin büyüklüğü açısından bakıldığında, en yukarıda Danimarka ve İsveç, en son sırada ise Meksika ve Türkiye (Amerika Birleşik Devletleri sondan beşinci) yer almaktadır.
Büyüme fetişizmi, neoliberalizmin doğuşuna yol açan dürtüdür. Neoliberal ekonominin daha hızlı ekonomik büyüme ile sonuçlanabildiğine dair bir kanıt yoktur. Diyelim ki böyle, ekonomik büyümenin toplum sağlığını iyileştirebilmesi için aynı zamanda yoksulluğu ve eşitsizliği azaltması gerekir. Neoliberalizm ne yoksulluğu ne de eşitsizliği azaltmamaktadır. ‘Yükselen dalganın bütün kayıkları yukarı kaldıracağı’ söylemi ya da refahın ‘tabana yayılma’ etkisi, bir türlü gerçekleşmemektedir. Tabana yayılma (“trickle-down”) teorisi, daha çok ABD’de kullanılan, Reagan döneminde popüler olmuş, hükümetlerin vergi indirimleri ve diğer ekonomik yardımlarla “iş dünyası”nı ve zenginleri desteklemeleri halinde toplam ekonomi büyüyeceğinden nihayetinde yoksulların da bundan fayda göreceği fikridir. Günümüzde de “sürdürebilir” bir büyümeyle ekonominin hacmi büyütülebilirse, üst sınıfın kazancında oluşun artışın olumlu etkilerinin yukardan aşağıya ‘damla damla’ sızarak alt sınıflara yansıyacağı anlamında kullanılmaktadır. Yatırımın, buna paralel olarak istihdamın arttığı bir ekonomide yoksulların gelirinin artacağı var sayılır. Hükümetlerin de bu sayede daha fazla vergi toplayarak, gelir bölüşümü ve dağılımı problemlerinin çözümü için yeterli kaynak yaratabilecekleri öne sürülür… Çok ciddi eleştirilere maruz kalmış bir ekonomik teoridir: Keynesçi ekonomistler sadece zenginlere vergi indirimi yapılmasını yanlış bulurlar, ekonominin bütün olarak ele alınmasını savunurlar. Vergi indirimi yapılacaksa bunun düşük gelir grubuna yapıldığında ekonomide uyarıcı etki yapacağına inanırlar. En üst sınıfın “trickle-down” olmadığı/damlamadıkları, vergi cennetlerine kaçarak domestik ekonomiye katkıda bulunmadıkları görülmüştür.
Gerçekte neoliberalizm sağlık hizmetini metalaştırmakta ve tamamen hasta bireyin tedavisi kapsamına indirgemektedir. Sağlık sisteminin bir toplumsal kurum olduğu büyük oranda ihmal edilmiştir. Neoliberalizmin olumsuz etkileri Dünya Sağlık Örgütü Sağlık ve Makroekonomi Komisyon raporlarında bile yer almaktadır: “…Ticaretin serbestleştirilmesi ve piyasaların ülkelerarası entegrasyonu gibi küreselleşmenin temel özellikleri, ülkelerin ulusal üretim ve dağıtım politikalarında köklü değişikliklere yol açmıştır. ‘Yapısal Uyum Programı’ 1970’ler ve sonrasında, temel küresel politik program olarak küresel kurumlarda çok etkili ortodoks bir anlayışın, neoliberal ekonomik anlayışın yerleşmesinde rol oynadı. ‘Gelişmekte olan’; borç batağındaki ülkelerde enflasyonun düşürülmesi, kamusal alandaki harcamaların azaltılması ve büyümenin teşviki için tasarlandığı öne sürülen yapısal değişim politikaları, ticarette serbestliği, özelleştirmeyi ve kamu sektörünün rolünün azaltılmasını teşvik etmiştir. Bu politikaların asıl amaçları ise borçların geri ödenmesidir. Bu değişimi yaşayan ülkelerin büyük bir kısmında, sağlık ve eğitimde, sağlığın sosyal belirleyicileri üzerinde çok kötü etkiler yaratmıştır. Buna rağmen pek çok ülke hiper enflasyonun düşürülmesi ve finans yönetiminin iyileştirilmesi gibi konular yüzünden bu programın arkasında durdu. Ancak, yapısal değişim programının tehditleri ile uygulanan bu sert politikaların beklenilen faydaları ürettiği çok şüpheli olmakla birlikte sağlık ve sosyal alandaki olumsuz maliyetleri işin cabası olmuştur…” Raporda, sağlıktaki eşitsizliğin yapısal örneklerine yer verilmiştir: “En zengin ülkelerdeki dünya nüfusunun tepedeki 1/5’i, artan ihracata dayalı ticaretin %82’sini elinde tutmaktadır”; “Doğu Asya’daki finansal kriz, kapitalin (105 milyar dolar; bu bölgedeki toplam gayri safi milli hasılanın –GSMH– %10’u değerinde) yönünün ters dönmesiyle başlamıştır”; “1990’dan bu yana çatışmalarda 3.6 milyon insan öldürülmüştür ve pek çok ülkenin askeri harcamaları sağlık harcamalarından çok daha fazladır”; “Avrupa’daki her bir inek, günde 2 dolardan daha fazla, yani dünya nüfusunun yarısının günlük gelirinden daha fazla teşvik almaktadır”….
Toplumların sağlığı için ekonomik büyümenin gerekli olup olmadığı konusu ihmal edilmiş bir konudur. Bu alandaki önemli çalışmalardan biri, Sen (2001) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada bazı ülkeler ‘ekonomik büyümeye dayanan’ ve ‘destek önderliğinde’ şeklinde iki gruba ayrılarak; gelişme açısından karşılaştırılmıştır. Büyümeye dayanan modelin, hızlı ekonomik büyüme ile işlediği ve bu modelin başarısının büyümenin geniş tabanlı ve ekonomik açıdan yaygın olmasına bağlı olduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu modelde, ekonomik büyüme ile elde edilen zenginlik, sağlık hizmeti, eğitim ve sosyal güvence gibi toplumsal hizmetler için kullanılmamışsa başarılı olmamaktadır. Tam tersi ‘destek önderliğinde’ model, hızlı ekonomik büyüme gerektirmemekte, sağlık, eğitim ve diğer toplumsal hizmet alanları için geliştirilmiş akıllı destek programları sayesinde başarılı olmaktadır. Sen, Sri Lanka’yı, reformlar öncesi Çin’i, Kosta Rika’yı ve Hindistan’ın bir eyaleti olan Kerala’yı ekonominin büyümediği, ancak ölüm oranlarında hızlı bir düşüş ve yaşam standartlarında yükselme olan ülkeler olarak örnek gösterir. Sen, sağlık alanındaki sonuçlar için ekonomik büyümeden elde edilen gelirin nereye harcandığının belirleyici olduğunu öne sürmektedir. Güney Kore ve Tayvan gibi hızlı ekonomik büyüme ile birlikte insanlarının ortalama yaşam süresini uzatabilmeyi başaran ülkeler olduğu gibi, Brezilya gibi hemen hemen aynı ekonomik büyüme hızını yakalayan ama buna karşılık gelen ortalama yaşam süresindeki artışı gerçekleştiremeyen ülkeler de vardır.
Sen’in 1999’da yaptığı bir çalışmada, ulusal gelir düzeyinin yüksek olmasının yeterli olmadığı; insanların ortalama yaşam sürelerinin yalnızca toplum sağlığını iyileştirmeyi önceleyen ülkelerde uzatılabildiği gösterilmiştir.
Şekil 1- Çeşitli ülkelerde kişi başına ulusal gelir ve doğumda beklenen yaşam süresi
Şekil 1’de, Çin, Srilanka, Namibya, Brezilya, Güney Afrika, Gabon ve Hindistan’ın 30 milyon nüfuslu büyük eyaleti Kerala’nın kişi başına düşen ulusal geliri ile beklenen yaşam süreleri karşılaştırılmıştır. Kerala, Hindistan’ın halkın eğitim ve sağlık göstergeleri açısından büyük başarılar elde edildiği bir eyaletidir. Kerala, Çin ve Sri Lanka’da, kişi başına düşen ulusal gelir çok düşük olmasına rağmen kendilerinden daha zengin olan Brezilya, Güney Afrika, Namibya ve Gabon’a kıyasla insanların beklenen yaşam süresi çok daha uzundur. Bu çalışma, sağlık göstergelerinin ve ortalama yaşam süresinin ülke geliri düşük olsa bile, toplum sağlığına verilen önemle iyileştirilebilineceğini göstermektedir.
Sen’in bu çalışması, DB ve IMF gibi neoliberalizmin küresel kurumlarının sürekli ve çok güçlü biçimde vurguladıkları, bir ülkenin gelişmesi için en doğru yolun ekonomik büyüme oranını artırmak olduğu argümanı ile hesaplaşmaktadır. Bu iki küresel kurumun öngörüsü, hızlı büyüyen ekonomilerde refahın yukarıdan aşağı doğru damlayacağı ve bütün toplumun, nüfusun çoğunluğunun bundan yaralanacağı şeklindedir.
Bu geleneksel inanca -belki de ‘dogma’ demek daha doğru- daha başından itibaren itiraz edenlerden biri Vicente Navarro’dur. 60’larda Brezilya’nın ekonomik mucizesi olarak sunulan 1968-1981 yılları arasındaki Brezilya ekonomisindeki büyüme, Navarro tarafından incelenmiş ve “…evet Brezilya ekonomisi gerçekten çok iyi gidiyor gibi görünüyor, ama Brezilya halkından ne haber?…” sorusuna yanıt aranmıştır. Çalışmada, ekonomideki büyümeye rağmen bebek ölüm oranlarının yükseldiği gösterildi. Brezilya ekonomisindeki sözde mucizenin başında %070 olan yenidoğan ölüm oranı mucizenin sonunda %092’ye yükselmişti. Yenidoğan ölüm oranlarındaki artışı araştırmak üzere Navarro’nun yaptığı analizde, Brezilya’da bu dönemde refah ve gelirin yukarıdan aşağı doğru yeniden dağılmak yerine, tam tersi, aşağıdan yukarı doğru olduğu saptandı. Ekonomik ‘mucize’ sayesinde Brezilya’daki en zengin %5’lik nüfusun ulusal tüketim oranı %20’den %48’e çıkmıştı, alttaki nüfusun %50’si için ise %20’den %12’ye düşmüştü. Bebek ölüm oranının artmasının nedeni buydu. Daha ayrıntılı analizler, en yüksek gelir gruplarının durumunun çok iyi olduğunu, gelirlerinin hızla artmakta olduğunu, oysa çoğunluğun gelirlerinde azalma olduğunu gösterdi. Aynı dönemde Brezilya’nın kişi başına GSMH dramatik biçimde artıyordu. Navarro bu önemli çalışmasını ABD’de bilimsel dergilerde yayımlatmak üzere uğraşsa da, hiçbir dergi bu çalışmayı kabul etmedi. Ancak, yıllar sonra, 1998’de, benzer çalışmaları nedeniyle Amartya Sen’e ekonomi biliminde Nobel ödülü verildi. Oysa, Navarro 35 yıldır ekonomik büyüme oranı ile gelişmenin ayrı ölçümler olduğunu söylemekteydi! Navarro, Sen’in ödül almasını mutlulukla karşılamıştır. “Gelişmenin birincil amacı ekonomik büyümeyi uyarmak ve kolaylaştırmak değildir ve ekonomik büyüme her zaman daha fazla gelişme anlamına gelmemektedir” görüşünün ödüllendirilmesinin bir adım olduğunu belirtmiştir.
Navarro ile Sen’i ayıran en önemli nokta, Sen’in piyasayı değişimin ve ilerlemenin motor gücü olarak görmesi, devletin aktif müdahalelerle piyasayı regüle etmesini, eksikliklerini düzeltmesini, piyasanın başarılı olabilmesi için “beşeri sermaye”ye yatırımda bulunmasına inanmasıdır. Sen, gelişmenin politik içeriğinin analizinde özgürlük ve demokrasi kavramlarını kullanmaktadır. Navarro, Sen’in kavramlaştırmalarını sorunlu bulur. Örneğin Sen’in “hiçbir demokratik ülkede açlık görülmemiştir” önermesine, Sen, ülkesi Bangladeş’i örnek vererek, bir demokratik ülke olmasına rağmen sürekli açlık sorunu ile karşı karşıya olduğu örneğini verir. Navarro, Sen’in önermelerinde sosyalizm, Hristiyan demokratlar, liberalizm, faşizm ve diğer politik geleneklerin olmamasını büyük bir eksiklik olarak görür. Navarro gelişmeyi politik kategoriler içinde analiz eder ve çalışmalarında Sen’in aksine 20. yüzyılda sosyalizmin başarısız olmadığını savunur. Navarro’ya göre, gelişmiş ve geri kalmış ülkelerde sosyal demokrat ya da komünist; sosyalist gelenek, nüfusların yaşam kalitesini çok daha iyi biçimde artırmıştır. Örneğin 1940-1987 döneminde Çin, Hindistan’a kıyasla bebek ölüm oranını daha hızlı düzeltmiştir. Diğer yaş gruplarında da çocuk ölüm oranları Çin’de benzer biçimde daha hızlı bir şekilde düzeltilmiştir. Bebek ve çocuk ölümlerindeki azalmadan daha iyi beslenme ve daha iyi eğitim sorumludur. Çin, Hindistan’a kıyasla okur yazarlık, okullaşma oranları ve beslenme düzeylerini 1960-1980 döneminde daha iyi düzeylere çıkarabilmiştir. Navarro’ya göre Çin’in bunu başarmasının nedeni, kaynakların dağılımını daha iyi yapması ve “beşeri sermaye”ye daha fazla önem vermesi (Sen bunlara inanır) değildir. Başarının nedenini, Çin’in sosyalist bir projeyle yönetilmesi olarak açıklar. Kaynakların daha iyi dağıtılması ve “beşeri sermaye”ye önem verilmesi konularının başarının nedenleri olamayacağını, bunların belirtiler olduğunu vurgular. Görüleceği üzere, Navarro, Sen’in analizini depolitizasyon olarak tanımlamaktadır. Sen, olumlu örnek olarak sunduğu ülkelerde, ekonomik büyüme ile kaynakların dağılımı ile insani gelişim arasında ilişki kurmaktadır. Bu bağlamda Çin, Hindistan’ın Kerela eyaleti ve Costa Rica örneklerini başarı öyküsü olarak sunmaktadır. Ancak, analizinin hiçbir yerinde bu ülkelerde bu başarının sosyalist hükümetlerle geldiğinden bahsetmez. Sen, adını hiç geçirmeden, sosyalizmin kapitalizme geçiş için en iyi durum olduğunu savunmaktadır. Bu durumda piyasa düzenine geçildiğinde sosyalizmin kazanımlarının devam edip etmeyeceği sorusu yanıtsız kalmaktadır. Nitekim Çin’in piyasa ekonomisine geçmesi ile beraber 1980’lerin ortasından itibaren bebek ölüm oranlarındaki iyileşme yavaşlamıştır.
Bütün bu eleştirilere rağmen, Navarro, Sen’in çalışmasını geleneksel gelişme çalışmalarına ciddi bir karşı çıkış olarak görüp olumlu bulur.
EKONOMİK BÜYÜME VE KÜRESEL ISINMA VE SAĞLIK
Ünlü tıp dergisi Lancet 2009 yılında küresel ısınmanın sağlık üzerindeki etkilerine dair önemli bir makale yayımladı. Editoryal makalede iklim değişikliğinin 21. yüzyılın en önemli sorunu olduğu iddia edildi. Son zamanlara dek iklim bilimciler küresel ısınmadaki artışın 2°C’ın altında tutulmasının gerektiğini öne sürmüşlerdir, ancak bugün önemli bilim insanları buna karşı çıkmakta ve bunun muhtemelen bir felakete yol açacağını belirtmektedirler: “Tam tersi güçlü görüşlere rağmen yerkürenin yüzey ısısındaki artışı 2°C ya da bunun altında tutmak için artık hiç bir şansımız kalmamıştır.”
Costello, küresel ısınmanın sağlık üzerine etkilerini, “gelecek on yıllarda insanların büyük çoğunluğunu etkileyecek ve milyarlarca insanın sağlığı ve yaşamları risk altına girecek” şeklinde açıklamaktadır. Emisyonlara katkılarının en az olmasına rağmen iklim değişiminin sonuçlarından en çok olumsuz etkilenecek olanlar yoksul ülkeler olacaktır. İki bin yılı için iklim değişikliğinin yol açtığı sağlıksız olarak sürdürülen yaşam yılının (sakatlığa ayarlanmış yaşam yılları- “disability-adjusted life years, DALYs”) 5.5 milyon olduğu hesaplanmıştır. Costello makalesinde sürekli olarak sorunun ekonomik yönünün kritik olduğunu vurgulamıştır: “Son finansal kriz, ekonomik büyümeye dayanarak eşitsizlikleri azaltmayı hedefleyen küresel modelin işe yaramadığını gösterdi. Daralma ve konverjans yeni ekonomik yaklaşımların gerekliliğini artırmıştır; ekonomik tartışmaların merkezine eşitlik ve sürdürülebilirlik yerleşmek zorundadır.” Costello, ‘yeni bir ekonomik yaklaşım’ çağrısı ile var olan ekonomik sistemin eşitsizlikleri düzeltemediğini; ‘ekonomik büyümeye’ dayalı küresel modele, yani kapitalizme güvenilemeyeceğini ilan etmiş oldu.
Küresel ısınmanın nedeni, daha fazla, daha hızlı ekonomik büyüme çılgınlığıdır. Ekonomik büyüme, enerji ve özellikle fosil yakıtların kullanımını gerektirmektedir. Bu da, karbon emisyon miktarını artırarak gezegeni yok etmektedir. Elimizdeki en iyi bilimsel kanıtlara göre, şu anda küresel ısınmayı durduramayacak noktaya çok yakınız. Yenilenebilir kaynakları devreye sokmak yoluyla gezegeni kurtarmak için gerekenleri yeterince yapamadığımız gibi, gereken hızda yapmıyoruz. Ekonomik büyümeyi yavaşlatmalı, hatta tersine çevirmeliyiz. Bunu yapmanın yegane yolu kapitalist olmayan bir ekonomik model bulmaktır. Batı dünyasının ekonomik büyüme susamışlığından vaz geçmesi, fosil yakıt tüketimini durdurması gerekmektedir. Endüstriyel tarım pratiklerine ve ormanların yok edilmesine son verilmelidir. Sonuç olarak, Weston’un dediği gibi, “Seçim, kapitalizm ile gezegen arasındadır. Sadece biri yaşama devam edebilir.”
TÜRKİYE’DE SAĞLIKTA NEOLİBERAL SALDIRI: SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMI
Türkiye’de hazırlığına 1990’larda neoliberal hükümetler tarafından başlanan sağlık reformları, 2002’den itibaren AKP hükümetleri aracılığıyla ‘Sağlıkta Dönüşüm Programı’ altında tam anlamıyla yaşama geçirildi. Programın temel özelliği sağlık hizmetlerinin piyasa temelli hale getirilmesidir.
Sağlık reformlarının yüzleri, farklı ülkelerde ve farklı dönemlerde değişebilmektedir. Bu nedenle gerçekte yapılmak istenenin ne olduğunun anlaşılması bazen yıllar alabilmektedir. Ancak, nihai hedef, sağlığın anayasal güvence altında bir vatandaşlık hakkı ve sağlık hizmetinin üretim, finansman ve uygulama olarak bir kamusal hizmet olmaktan çıkarılması, en azından bu niteliğin ciddi ölçüde azaltılmasıdır.
Sağlık reformları ile Avrupa ülkelerindeki (örneğin; İngiltere, Almanya, Fransa, İskandinav ülkeler vb. gibi) tüm vatandaşları kapsayan (üniversal) ve kamu hizmeti olarak sunulan sağlık hizmetlerinin piyasa ile uyumlu hale getirilmesini amaçlanmaktadır. Sağlık sistemlerinin çoğu kez tüm vatandaşları kapsamaktan uzak olan Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ise, bir yandan sistemin daha çok insanı kapsamasına çalışılırken, bir yandan da sağlık hizmeti özelleştirilmekte ve ticarileştirilmektedir. Sağlık hizmeti ve sağlık ekonomisinin oldukça karmaşık olan yapısı, sağlık reformlarının niteliğinin ve uzun dönem sonuçlarının toplum tarafından anlaşılmasını zorlaştırmaktadır.
DB’nın temel ideolojisi neoliberalizmdir: Yıllar içinde ortaya çıkan sağlık harcamalarındaki artışlar nedeniyle zengin ülkelerin refah devletlerinin vatandaşlarına sunduğu kamusal sağlık hizmetinin artık sürdürülemez olduğunu telkin eder. Bu ülkelerde sağlık reformları ile vatandaşların sağlık hakkı kazanımlarını azaltmaya çalışır. DB, gelişmekte olan ülkeler için ise, daha en başta sağlığın bir vatandaşlık hakkı ve kamu hizmeti olması yerine sağlık hizmetlerinin piyasa ilişkilerine açılmasını, kamudan özel sektöre devredilmesini ve her bireyin sağlık harcamasına katkıda bulunmasını istemektedir.
1980’lerden 2000’lere Avrupa ülkelerinin çoğunda sağlık harcamaları artmaya devam ederken, toplam sağlık harcamalarındaki kamu payı azaldı. Buna, özel sağlık sigortacılığının yükselmesi eşlik etti. Sağlık hizmeti finansmanı, 2005 itibari ile Hollanda’da %23, Fransa’da %13, Almanya’da %10 oranlarında özel sigorta şirketlerine devredildi. Tamamlayıcı sağlık sigortası hızla yaygınlaştı. 2000 yılı itibari ile Fransa’da nüfusun %85’i, Hollanda’da %60’ı, Belçika’da %30-50’si cepten ödeme suretiyle özel sağlık sigorta şirketlerinden tamamlayıcı sağlık sigortası satın almak zorunda kaldı. Sağlık hizmetleri için vatandaşın cepten ödeme oranlarını artırmaya yönelik masraf paylaşımı/katkı payı sistemlerine geçildi ve cepten ödeme 2005’de bazı ülkelerde (Belçika, İtalya, Portekiz, İspanya Macaristan ve Polonya gibi) toplam sağlık harcamalarının %20’nin üzerine çıktı.
Türkiye’de, kimi merkez kapitalist ülkenin ‘refah devleti’ anlayışıyla oluşturduğu kamusal bir sağlık sistemi hiç bir zaman kurulmamıştır. Tamamı genel bütçeden finanse edilen ya da başka finansman sistemleri ile de olsa vatandaşın sağlık için cepten harcama yapmadığı ya da çok az yaptığı ve tüm vatandaşların kapsam içi olduğu (üniversal) bir sağlık sistemi ülkemizde hiçbir zaman gerçekleşmemiştir. “Sağlıkta Dönüşüm Programı” ile bu özellikleri taşıyan bir sağlık sistemi ulusal hedef olmaktan çıkarılmıştır.
Türkiye’de hiçbir zaman herkesin ulaşabildiği, genel bütçeden finanse edilen bir sağlık sistemi olmadı. Sağlık hakkı büyük ölçüde sosyal sigorta (Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu-SSK ve yıllar sonra sisteme eklenen Bağ-Kur) kapsamındakilere sunuldu. Buna Bismarck tipi sosyal güvenlik sitemi denmektedir. Bismarck tipi modellerde devlet, refahı mevcut sınıf ve statü farklarını sürdürmek, hatta güçlendirmek üzere dağıtır. Sosyal haklar istihdamdaki konuma ve kişinin prim katkısına göre sunulur. Devlet, refahı topluma dağıtırken eşitleme amacı gütmez. Bu modelin kurucusu olan Almanya’da sistem herkesi kapsamaktadır. Oysa, Türkiye’de büyük bir nüfus oluşturmasına rağmen enformel istihdam ve tarımda çalışanlar her zaman sistem dışı kalmıştır. Bu sağlık sistemi eşitsiz ve korparatist (ayrımcı) bir sağlık sistemidir. Türkiye’nin eşitsiz ve ayırımcı sağlık sistemi, nüfusun ciddi bir kısmını kapsam dışı bırakmakla kalmamış, kapsam içine aldığı gruplara sunulan sağlık hizmetinin niteliği de ayrımcı olmuştur. Emekli Sandığı ile kamu kesiminde çalışan memur ve askeri personele, SSK ile işveren ve işçiden toplanan primlerle işçilere ve Bağ-Kur ile ise belirli bir prim karşılığında devlet eliyle esnaf, sanatkarlar ve bağımsız çalışan vatandaşlara sosyal güvenlik sağlanmaya çalışılmıştır. Bu sistem kendi içinde ciddi eşitsizlikler içermiştir. En iyi hizmet ve en çok sağlık harcaması, Emekli Sandığı mensuplarına yapıldı. Daha sonra Bağ-Kur ve son sırada SSK’lılar yer aldı. Emekli Sandığı mensuplarına yapılan yıllık sağlık harcaması SSK’lıların 4-5 katı olmuştur. Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerine doğrudan başvurabilirken, SSK’lıların böyle bir imkânı olamamıştır. Sevk zinciri hiçbir zaman işletilmemiştir. Emekli Sandığı mensupları ilaçlarını her eczaneden alabilirken SSK’lıların böyle bir imkanı olmamıştır.
Hemen her ülkede toplum üniversal (herkesin ulaşabildiği) bir sağlık sistemi talep eder ve bu talep pek çok “merkez” kapitalist ülkede 60’lardan itibaren karşılık bulmuştur. Avrupa ülkelerinin pek çoğunda tüm vatandaşların kapsam içinde olduğu, sağlık hizmeti finansmanının ağırlıkla kamu kaynaklarından yapıldığı ve sağlık hizmetinin ağırlıkla kamu kuruluşlarında üretildiği modeller geliştirilmiştir. İngiltere, Almanya ve Fransa gibi ülkeler 60’lardan itibaren, İspanya, İtalya ve Yunanistan gibi ülkeler ise 80’lerden itibaren üniversal sağlık sistemlerini kurdular. Beveridge Modeli olarak adlandırılan üniversal sağlık sistemlerinde sağlık hizmeti devlet eliyle ücretsiz olarak verilir. Sağlık hizmetini kamunun yönetmesi asli unsurdur. Özel sektörün payı yok denecek kadar azdır. (İngiltere, Norveç vb. gibi). Almanya’nın kurucusu olduğu Bismarck Modeli’nde ise vatandaştan prim toplanır. Bu modelde de genellikle kamu sektörü ağırlıktadır (Fransa ve Belçika diğer örnekler olarak verilebilir). 1917 Sovyet Devrimi’nde, ardından 2. Dünya Savaşı sonrasında, Sovyetler Birliği’nde ve Avrupa’nın yarısında, 1949’da Çin’de, 1959’da Küba’da sağlık sistemlerinin toplumsallaştırılmasına girişilmiştir. Bunlarda tüm sağlık hizmetleri herkese eşit ve ücretsiz olarak verilir. Özel sektörün yeri yoktur. Sağlık hizmetini kamu sunar.
Türkiye’de ise, vatandaşın cepten ödemeler (muayenehanelerde, özel hastanelerde, üniversite hastanelerinde öğretim üyesi katkı payı olarak vb. gibi) ile sağlık harcamalarının bir kısmını üstlenmesi maliyet azaltıcı/paylaştırıcı bir yöntem olarak hemen her hükümet tarafından benimsenmiş, ücretsiz ve herkesin ulaşabileceği bir sağlık hizmeti anlayışı hiçbir zaman egemen olmamıştır. Bu durumu değiştirmeye yönelik ilk ve tek çaba 60’lardaki Sosyalizasyon Yasası’dır. Sosyalizasyon, İngiltere’de ve bazı Avrupa ülkelerinde geçerli olan, sosyal hakları insanların çalıştıkları işteki konumuna göre değil vatandaşlık konumuna göre tanımlayan, herkesi kapsayan (üniversal) ve vergilerle oluşan genel bütçeye dayalı; Beveridge Modeli sosyal güvenlik sitemini Türkiye’de kurma çabasıydı. Birbiri ile zıt iki sistem (Bismarck tipi korparatist ve Beveridge tipi üniversal) eş zamanlı devam ettirilmek istendi. Doğu ve Batı, kır ve kent arasında ciddi eşitsizlikler mevcuttu. Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Kanunu, bu eşitsizlikleri ortadan kaldırmak ve ülke kalkınmasını hızlandırmak üzere tasarlandı. Bu yasa ile “Hizmetin bireyler için kişisel kazanç olmaktan çıkarılması, var olan olanaklardan herkesin eşit şekilde yararlanması, sağlık hizmetinden yararlanmanın kişilerin parasal olanaklarıyla sınırlandırılmaması, hizmetin devlet eliyle yürütülmesi ve belirli bir programa göre geliştirilmesi” amaçlanmıştı. Sosyalleştirilme yapılan il ve bölgede belirli bir nüfusun sağlığından sorumlu sağlık evleri ve sağlık ocakları açılmış, bütün sağlık kurumlarının tek elde toplanmasına ve sevk zincirinin işlemesine çalışılmıştı. Ancak, hükümetler hiçbir zaman Sosyalizasyon Yasa’sının gereklerini yerine getirmediler ve sosyalizasyonun Türkiye’nin sağlık sitemi olmasını sağlamadılar. Sevk zinciri kurulmadı. Emekli Sandığı mensupları ve SSK’lılar sağlık ocağına uğramadan doğrudan hastanelerden hizmet aldı. Sağlık Ocakları yoksullara ve sağlık güvencesi olmayanlara sınırlı hizmet veren kurumlara dönüştürüldü. Uzman, laboratuvar ve teknik ekipman içeren kent versiyonları geliştirilmedi. Formel sektörde istihdam edilen işçiler ve memurlar sosyalleştirme sistemini desteklemediler. Türkiye’de hâkim, enformel sektörde ve tarımda çalışanları dışlayan Bismarkçı hiyerarşik korporatist sistem, üniversal bir sağlık sisteminin gelişimini engelledi. Birbiriyle çelişen iki farklı sağlık sistemi bir arada tutuldu ve korporatist sistem kazandı. Pek çok sağlık ocağı açılmasına rağmen sosyalleştirme tüm gerekleriyle bir devlet politikası olarak benimsenmedi. 70’li yıllar boyunca, tüm nüfusu kapsayan bir Genel Sağlık Sigortası kurulmaya çalışılsa da, asla başarılamadı. Sonuçta Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur’un birinde yer almayan enformel sektör ve tarım çalışanları, sağlık hizmetlerine yeterince erişemediler. Sağlık ocaklarında birinci basamak hizmet, aşılama, doğum öncesi ve sonrası bakım ücretsizdi. İkinci basamak sağlık hizmetlerine hastanelerde ulaşmak için kapsam dışı yoksul insanlar çok büyük zorluklar çektiler. Muhtarlardan yoksul belgesi almak zorunda kaldılar. Bu onur kırıcı bürokrasi bir yana, işe de yaramıyordu çoğu kez. Bu yılların temel özellikleri, bölgesel ve statüye dayalı eşitsizlikler, altyapı sorunları ve parası olmayana kalitesiz sağlık hizmeti olarak özetlenebilir. 80’lere geldiğimizde Türkiye’nin sağlık siteminde durum kabaca buydu.
1980’ler ülkemiz için işte süreklilik ve güvencenin yitirilmesi, yoksullaşma ve güvencesizleşme yıllarıdır. Çalışma yaşamına esnek üretim, atipik işler, yarı zamanlı işler gibi yeni olumsuzluklar girmiştir. Toplumun alt üst olduğu bir dönemidir. Bu yıllarda işlerini kaybeden, düzenli bir işi olmayan insanlardan prim toplamak da mümkün olmadı, doğal olarak. Ülkemizin Bismarck tipi prim ödemeye dayalı sağlık sistemi iyice çalışmaz hale geldi. SSK negatif bütçeye düştü. Pek çok insan primlerini ödeyemedikleri için Bağ-Kur güvencesini yitirdi. Geriye, vergi toplayarak genel bütçeden sosyal hakların temini (Beveridge modeli) seçeneği kalmıştı. Ancak, o da yapılmadı. Devlet, gelir vergisi ve kurumlar vergisi yerine sosyal adaletle bağdaşmayan yöntemlerle vergi toplamaya; tüketim vergilerine (KDV vb. gibi) yöneldi. Bu tip dolaylı vergiler toplumdaki eşitsizliği daha da arttırdı. 80 askeri darbesinden sonra sağlıkta özelleştirmeye de hız verildi. Devlet sadece personel maaşlarını karşılıyordu, hastaneler ayakta kalabilmek için parası ve güvencesi olmayan hastaları kabul etmemeye başladılar.
1990’lara gelindiğinde sağlık sistemi ciddi bir krize girmişti. Hemen her gün hastane masraflarını karşılayamadığı için rehin tutulan yoksul hastalar ile karşılaşıyorduk. Tarım sektöründeki çöküşe ciddi bir kent yoksulluğu da eklendi. Yoksulların sağlık hizmeti alamadıkları, hastane kapılarında süründükleri ya da hastanelerde rehin kaldıkları bir dönemde Yeşil Kart uygulamasına geçildi. Yeşil Kart ile yoksul olduklarını kanıtlayan insanların, ihtiyaç duyduklarında, sadece acil sağlık hizmetlerini ve yataklı tedavi hizmetlerini içerecek biçimde sağlık hizmetlerinin ücretsiz karşılanması bu dönemde başladı. Yeşil Kart yetersiz ve bütüncül olmayan, adeta sadaka gibi sunulan bir sosyal yardım sistemiydi. Genel Sağlık Sigortası kurulana kadar geçici bir önlem olarak tasarlanmıştı. Yeşil Kart, sağlığa erişimi ihtiyaç tespitine dayandırdığı için aslında neoliberal bir uygulamadır, ancak, öncesindeki acımasız durumla karşılaştırıldığında yoksullara bir nefes aldırmıştır. Yeşil Kart sahibi olabilmek için aylık gelirin asgari ücretin 1/3’ünden az olması gerekiyordu. Yeşil Kart ile yoksullarla hastane yönetiminin karşı karşıya gelmesi önlenmeye çalışıldı. Daha önce her hastalandıklarında muhtarlardan yoksul olduklarını kanıtlayan belge almak zorunda kalan insanların artık bir kurtarıcıları, Yeşil Kart’ları vardı.
Neoliberalizm Türkiye’de 90’lı yıllarda egemen olmaya başladı. AB ile imzalanan Gümrük Birliği anlaşması sayesinde sermeye ve mal hareketi tamamen serbestleşti ve Türkiye ekonomisi “kriz ekonomisi” haline geldi; 91, 94, 98’de ciddi ekonomik krizler oldu. En son yaşanan ve en ağır olan 2001 ekonomik krizinde, DB ve IMF’nin Güney Amerika ülkelerinde uygulayarak olgunlaştırdığı ‘Yapısal Uyum Programı’ büyük bir hızla Türkiye’de uygulamaya konuldu. Bu program, sosyal harcamaların kesilerek kamu borcunun azaltılması, devlet mallarının yoğun biçimde özelleştirilmesi, ücretlerin (işçi/memur) düşürülerek devlet hazine gelirlerinin artırılması, ulusal mal piyasasının liberalizasyonu, ulusal finans piyasasının liberalizasyonu, dışsatım ekonomisine reoryantasyon ve ulusal paranın devalüasyonunu içeriyordu. Program aracılığı ile Türkiye için en önemli iç ve dış sorun, borç yönetimi haline getirildi. Sosyal bedeli ne olursa olsun dış borç ödemeleri birincil öncelik kazandı.
2001 krizinden DB ve IMF önderliğinde (!) çıkmaya çalışan Türkiye’de, vatandaşların zihinleri kriz ablukasındaydı. Bu sayede serbest piyasa, kamu harcamalarında ciddi kısıntı ve özelleştirme programı kolaylıkla yaşama geçti. Kamu sektörü art arda özelleştirilerek devlet küçültüldü ve piyasa ekonomisine bağlılık perçinlendi. Parasız sağlık ve parasız eğitim gibi yaşamsal destek alanları iyice daraltıldı. 2002’de Sağlıkta Dönüşüm Programı uygulamaya başlandığında, 80 ve 90’ların neoliberal programları ve 2001 krizi sayesinde ülkemizde sağlık güvencesi olmayan, yeşil kartı bile olmayan, işsiz ya da geçici iş bulan, barınma koşulları elverişsiz, kötü ya da çok kötü koşullarda yaşayan, sadece gelir yoksulu değil tamamen toplum dışına itilmiş insanların sayısı kimi çalışmalara göre 14 milyon, kimi çalışmalara göre de 21 milyonu bulmuştu. Bu dönemde neoliberal dönüşüm programlarının uygulandığı pek çok ülkede ortaya çıkan aşırı yoksullaşmanın niceliksel ve niteliksel boyutu DB açısından bir tehlike (toplumsal muhalefet riski ve bireylerin tüketici özelliklerini sürdürememe durumu) olarak görülmeye başlanmıştı. Dolayısıyla sağlık sistemlerini piyasalaştırma programında rötuşlar yapıldı; daha tedbirli, tedrici reform paketleri oluşturuldu.
2000’lerden itibaren DB, Türkiye’ye ve Doğu Avrupa ülkelerine yalnızca temel (minimum) sağlık hizmetlerinin (ana çocuk sağlığı, aşılama gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinin) devletler tarafından finanse edilmesi, bundan daha fazlası için ise vatandaşların özel sigorta ve özel hizmet sunucularına yönlendirilmesini içeren bir sistem önermeye başladı. Temel (minimum) sağlık hizmetlerinin finansmanı için de maliyet artışlarını kontrol edebilmek gerekçesiyle vatandaşların sağlık güvencesi için prim ödemelerini zorunlu kılan bir sistem önerilmektedir. Bu sistemin Türkiye’deki adı “Genel Sağlık Sigortası” (GSS)’dır, Aslında GSS sistemi ülkemize uygun bir sistem değildir. Türkiye’nin prim ödeyebilecek bir sosyoekonomik yapısı yoktur. işsizlik oranı yüksektir. Çalışanların büyük bir kısmı kayıt dışıdır. Nüfusun önemli bir kısmı köylerde ve beldelerde yaşamakta, tarımla geçinmektedir. Genel Sağlık Sigortası ile enformel sektörün (tüm çalışanların %50’si kayıt dışı) ve tarımdaki nüfusun büyüklüğü, prim toplamada yaşanan sorunlar ve hiçbir sağlık güvencesi/emeklilik hakkı/düzenli işi olmayan yoksul ve dışlanmış nüfus oranı (nüfusun %20’si, DB verisine göre nüfusun 1/3’ü) tamamen göz ardı edilmektedir. Çok açıkça söylemek gerekirse, toplum sağlık güvencesi için prim ödeyebilecek güçte değildir. Bu sistem, pek çok insanın sağlık güvencesini yitirmesine yol açacak ve pek çok insan bütüncül bir sağlık hizmeti alamayacaktır.
Genel Sağlık Sigortası modeli, kamusal sigortacılık olmasına rağmen Türkiye’de bu sistem içine aynı zamanda halkın yaptığı cepten ödemeleri, katkı paylarını, farkları da dahil ettiği için özeli de kapsayan karma bir finansman modeli durumunda gelişmektedir. Genel Sağlık Sigortası, kazanandan vergi toplamak yerine, orta ve alt sınıftan prim adı altında yeni bir vergi; sağlık vergisi almak demektir. Üstelik halkı katkı payı ödemeye (cepten ödeme) ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan hizmetler için sağlık sigortası satın almaya yöneltmektedir. Türkiye gibi bir toplumda, vergi gelirleriyle değil de prim ödemeleriyle finanse edilen bir sağlık sistemi kurulması, primlerin toplanmasındaki zorlukları bir yana bırakırsak, yoksulların sağlık hizmetlerine erişimini ihtiyaç tespitine bağlamakta ve vatandaşlık statüsündeki eşitliği yok etmektedir. Bu yeni sağlık sistemi de, özü itibari ile Bismarck tipi, yani eşitsiz ve ayrımcı bir modeldir. Toplum bu kez prim ödeyebilenler ve ödeyemeyenler olarak ikiye ayrılmaktadır. Prim ödeyebilenlerden ek vergi alınacak, prim tutarları yıllar içinde giderek yükselecek, prim karşılığında sunulan sağlık hizmeti içeriği yetersiz kalacak, daha fazlası için özel sağlık sigortası yaptırılmak zorunda kalınacak ve toplumun cepten harcama oranı artacaktır. Yoksullar ise, sağlık hizmeti alabilmek için primlerini devletin ödemesini sağlamak üzere sürekli yoksul olduklarını kanıtlamak zorunda kalacaklar. Bürokratik engellerle karşılaşacaklar. Pek çok yoksul insan sağlık güvencesine kavuşamayacak ve sağlık hizmeti alamayacaktır.
Son 30 yılın neoliberal politikaları ile küresel sağlık harcamaları 2011’de 6 trilyon doları geçti. Bu miktar, sermayenin seyirci kalamayacağı kadar büyüktür. Sağlık alanı sermayeleştikçe bu alandan beslenen çok uluslu şirket sayısı da artmaktadır. Almanya’da birleşmelerle 4 büyük özel hastane zinciri ortaya çıktı. Diyaliz alanında faaliyet gösteren Fresenius, toplam 15 8000 yatağı ve 27 000 çalışanı olan 58 hastane sahibi bir şirket olan Helios’u satın aldı. Fresenius, dünya genelinde 2000 diyaliz merkezi işletmektedir. İsveçli Capio Grubu, Deutsche Kliniken GmbH’i 2006’da satın aldı. Yakın zaman önce Capio’nun çoğunluk hisselerini İngiliz Apax şirketi satın aldı. Capio, İsveç ve İspanya’nın en büyük özel hastane işletmecisi durumundadır. Ayrıca pek çok başka 3. Avrupa ülkesinde hastaneleri vardır. Fransa’da Capio Sante adıyla ikinci büyük özel hastane zincirinin sahibidir. Capio, İngiltere’de 21 özel hastanenin sahibidir. Güney Afrika şirketi Netcare, İngiltere’de BMI adı altında 49 özel hastane işletmektedir. Fransa’da General de Sante şirketinin 206 hastanesi vardır. İsveçli Medicover Polonya, Romanya ve Çek Cumhuriyeti’nde özel sigorta ve özel hastane işletmeleri sahibidir. ABD’ne ait Euromedic şirketi, Macaristan, Bosna-Hersek, Romanya, Çek Cumhuriyeti, Hırvatistan ve Rusya’da faaliyet göstermektedir.
Türkiye’de de sağlık harcamalarında rekor artışlar oldu, kişi başına yılda 624 Dolar’a, toplamda yılda 44.6 milyar Dolar’a (2008 yılı) ulaşıldı. 20007 yılına kıyasla artış oranı %13.5’dir. Toplam sağlık harcamasının ulusal gelirdeki payı %6’ya yükseldi. Sağlık harcaması yıllık artışı, ulusal gelirin yıllık büyüme hızının üzerindedir. Bu dönemde sağlık harcamalarındaki artış “merkez” zengin ülkelere benzedi. Oysa, Türkiye refah sistemi güvensiz, sosyal ve teknolojik açığı olan, ulusal inovasyon sistemini geliştirememiş ve biyoteknolojik açıdan tamamen dışa bağımlı bir ülke olmaya devam etmektedir. Buna rağmen Türkiye’nin geçmişteki sağlık harcamalarının çok düşük olduğu gerçeğini vurgulayarak, bu artışı olumlu bulsak bile, harcamaların bileşimi, sağlığın piyasalaştırıldığını ve özel sektör sermaye birikimini göstermektedir. Bu harcamalar, çok büyük oranda tedavi edici sağlık hizmetlerine; büyük oranda hastane hizmetlerine (%40) ve ilaca, asıl olarak da özel sağlık sektörüne yönelik oldu. Koruyucu hekimliğe yönelik harcama ciddi biçimde düşüktür. Sayıları hızla artan özel hastanelere, 2008 yılında, kamu kaynaklarından 6 milyar Dolar aktarıldı. Bu dönemde vatandaşların hekime başvuru sayısında, yapılan tetkik ve tedavi giderlerinde (başta ilaç olmak üzere) çok ciddi artışlar oldu.
Vatandaş şimdilik bu gidişattan memnundur. Ancak, özel sektör aracığı ile kışkırtılmış talep toplumun gerçek sağlık gereksinimi ile ne kadar örtüşüyor? Yapılan bunca tetkik, kullanılan bunca ilaç akılcı mıdır? Özel sektör arz artışını karşılamak için tedavici edici sağlık hizmetlerinde kışkırtılmış bir talep yaratmak sağlık sisteminin kendisini hastalıklı hale getirmektedir.
Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK birleştirilerek tek bir geri ödeme kurumu olan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yaratıldı ve sosyal güvencesi olanların özel hastanelere başvurmasına olanak verildi. Bu adım toplumda memnuniyet yaratmıştır. Daha önce belirttiğim gibi, kendi içinde ayrımcı olan sağlık sistemimizde eşitleyici bir hamle olarak algılanmıştır topum tarafından. Oysa, aşağıda açıklayacağım üzere, sistemde tek ve güçlü bir geri ödeme kurumu kurulması ile kamu sağlık sistemi aleyhine özel sağlık sektörü lehine bir geri ödeme politikasına geçilmiştir. SGK ödemelerinde özel sektörün payı her yıl artarak, %30’lara ulaşmış durumdadır. SGK, özel hastanelere ödediği gibi, ilaç şirketlerine de büyük paralar ödemektedir. 2008 yılında, SGK, özel hastanelere 6 milyar, ilaç şirketlerine de 9.4 milyar Dolar, toplamda özel sektöre 14.5 milyar Dolar ödedi. Bu rakamlar, 2002 yılından 2008’e sadece 6 yılda, 6 kat arttı (2008 yılı kamu sağlık harcamasının paylaşımı: Sağlık Bakanlığı %58, Özel Hastaneler ve Özel Tıp Merkezleri %26, Üniversite Hastaneleri %17, diğer optik, tıbbi malzeme ve görüntüleme %4). Sayıları 500 civarında olan ve kamudan 2008 yılında 6 milyar Dolar aktarılan özel sağlık kurumlarına, buna ek olarak, vatandaşın katkı payı ya da fark adı altında cepten ödemeler de yapmasına imkân tanındı. Özel sektör, son 8 yılda, birkaç yüz hastane ile, kamunun 80 yılık binlerce hastanesi ve yüz binlerce çalışanı ile yaptığı birikimin yarısına ulaştı. Kamu sağlık harcamasındaki artış ile özel sağlık sektörü yaratılmaktadır. SGK bütçesi her yıl daha fazla oranda açık vermekte ve bu açık merkezi bütçeden karşılanmaktadır. 2002-2008 döneminde SGK harcama artışı 3.5 kat, bütçeden yapılan harcama artışı 1.8 kat, Yeşil Kart’taki harcama artışı 6 kat oldu. SGK sayesinde kamu finansman kurumları dışarıdan hizmet satın alan bir sektör haline getirildi. SGK hizmet satın alan ve özel sağlık hizmeti üreticilerine ciddi oranda kaynak aktaran bir yapı oldu.
1992’de yürürlüğe girmiş olan Yeşil Kart uygulaması, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde nüfusun neredeyse yarısını içerecek biçimde, 10 milyona ulaştı. Aynı zamanda Yeşil Kart’ın hizmet içeriği genişletilerek, yatarak tedavi hizmetlerinin ve ilaç masraflarının kamu kaynaklarından karşılanmasına başlandı. Bu uygulamalar, toplumun yoksul kesimi için küçümsenemeyecek imkanlar sağladı. Yoksullar için Yeşil Kart ölüm kalım meselesidir. Yoksullar, Yeşil Kart’ın sadece bir sosyal yardım olduğu, hak statüsünde olmadığı, verildiği gibi geri alınabileceği ya da her an kapsamının daraltılabilineceği gibi itirazlara sahip çıkacak gücü bulamamaktadır. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir özelliği gibi sunulan Yeşil Kart sayısının ve içeriğinin artırılması, bu programın geniş toplum kesimlerinde bir umut olarak algılanmasına yol açmıştır. Daha önce sosyal güvence kapsamında olanlar için söz konusu olmayan halkın katkı payı ile sisteme katılmasına yönelik yasal düzenlemeler yapıldı. Şu anda dikkat çekici oranlara çıkarılmayarak kontrolde tutulan muayene ve ilaç katkı paylarının zaman içinde artış göstermesi ve yataklı tedavi hizmetleri için de katkı payı talep edilmesi kaçınılmazdır. Birinci basamakta aile hekimleri muayenesinden ve acil servis müracaatlarından katkı payı alınmaya şimdiden başlanmıştır. Özel hastaneler ise, sosyal güvencesi olanlardan %30-70 oranlarında ek ödemeler almaktadır. Toplam sağlık harcamalarında vatandaşın cebinden çıkan miktarın oranı 2002’de %19,8 idi. 2007’de bu oran %21,8 ve 2008’de %17,4 oldu.
Dikkat edilirse Sağlıkta Dönüşüm Programı ile vatandaşın cepten ödeme oranı azalmamaktadır. Bu para ağırlıkla özel hastanelere yapılan ek ödemelere gitmektedir. Bu oran, Beveridge tipi sosyal güvenlik sistemi olan (sosyalizasyon) ülkelerde çok düşüktür, örneğin İngiltere’de %3’tür.
Sağlık alanında geçerliliği/yeri tartışmalı da olsa memnuniyet anketleri (örneğin TUİK, 2011) halkın sağlık politikalarından memnun olduğunu ortaya koymaktadır. Sayıları 10 milyonu bulan Yeşil Kart’lılar ayaktan tedavilerinin ve ilaçlarının ödenmesinden, SSK’lılar üniversite hastanesine gidebilmekten, eczanelerden ilaç alabilmekten, Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerinde öğretim üyesi katkı payı vermemekten vb. gibi memnundur. Sağlıkta Dönüşüm Programı, Yeşil Kartlı sayısını artırarak, Yeşil Kart hizmet kapsamını genişleterek toplumsal dışlanmışlar (yoksullar) açısından imkânlar yaratmış, eski sağlık sisteminde yerleri olmayan insanlara yer açmış ve yoksul halk kesimlerinde memnuniyet yaratmıştır. Güvence kapsamındakilere ise imkânlardan daha eşit yararlanma olanağı verilmiştir. Bu da başta SSK’lılar olmak üzere memnuniyet yaratmıştır. Bu nedenle toplum Sağlıkta Dönüşüm Programı hakkında yapılan eleştirileri, eski eşitsiz ve ayrımcı sistemin savunusu olarak algılamakta ve rahatsız olmaktadır. Süreçten çıkarılacak en büyük derslerden biri, yoksulların ve dışlanmışların bu dönemdeki kazanımlarını küçümseyerek ya da yok sayarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın deşifre edilemeyeceğidir.
Genel Sağlık Sigortası (GSS) yasası 1 Ocak 2012’de yürürlüğe girdi. Özellikle sosyal güvencesi olmayan ve Yeşil Kart kullanan vatandaşlar, ne yapması gerektiğini bilmediği için SGK önünde uzun kuyruklar oluşturmaya başladı. Bu ayın sonuna kadar başvuruda bulunmayanlar, en yüksek prim olan 212 liradan cezalandırılacaklar. Başvuru yapanlar ise, gelirine göre 35 TL’den 212 TL’ye varan prim vermek zorunda kalacaklar. Yeşil Kartla ilgili gerekli sorgulamaların ardından eğer bir kişi Yeşil Kartı hak ediyorsa, yani geliri asgari ücretin 3’te 1’inden azsa, primini devlet ödemek kaydıyla, sağlık hakkından yararlanmayı sürdürecek. Bu sayede Yeşil Kartlı sayısının ciddi biçimde azalacağı planlanıyor. Sonuçta, yoksulların sağlık hizmetlerine erişimi, bu sefer de GSS ile ihtiyaç tespitine bağlanmış oldu. Vatandaşlık statüsünde eşitlik bir kez daha gerçekleşmedi. Önümüzdeki günlerde, yoksul vatandaşlar Yeşil Kartla sahip olduklarını yitirmeye, orta gelirli vatandaşlar ise her şey için katkı payı ödemeye ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan sağlık hizmetleri için sağlık sigortası satın almaya mecbur kalacaktır.
2011 yılında Türkiye ekonomisi için en büyük sorun olarak tanımlanan cari açığın önemli bir kısmının sağlık harcamalarındaki artıştan kaynaklandığı dikkat çekicidir. Ekonomistler bu ciddi boyutlardaki sağlık harcamalarına 2002-2010 yılları arasındaki likidite bolluğu ve konjonktürel olarak yakalanmış %8.5’lik büyüme hızlarının imkan verdiğini, ancak, küresel bir krize girilen önümüzdeki dönemde sürdürülebilir olmadığını düşünmekteler.
İlaç harcamalarında sorun yaşanmaya şimdiden başlandı. İki yılda global bütçe (2009’da 3 yıllık yapılmıştı) 1.2 milyar lira aşılmış durumda. Çaresiz, 125 ilaca 17 Kasım’da iskonto getirildi. Ancak, fiyat indirimleri ilaç firmaları tarafından kabul edilmedi. İlaçlarını piyasadan çektiler. Vatandaş kritik ilaçlara ulaşmakta ciddi sıkıntı yaşadı. Hükümet kararından vazgeçmek zorunda kaldı.
SGK özel hastane sözleşmesini değiştirerek kısıntı getirmeye karar verdi. Özel hastaneler ayağa kalktı. Bir saatte bakılacak hasta sayısı 6 ile sınırlandırıldı. Branş doktorlarının yüzde 80’inin SGK’lı hastaya bakma zorunluluğu getirildi. 100 TL üzeri işlemlerde hastaya belge verilmesi şartı konuldu. Hastaneler, ‘bu şartlarda sözleşme imzalamayız’ deyince Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı devreye girdi. Bakan Çelik, bütün özel hastane yöneticilerini Sosyal Güvenlik Kurumu’nda topladı. Önce kamunun tedavi giderlerinin 2002 yılında 10 milyar lira iken, 2011 yılında 45 milyar liraya ulaştığını söyledi. Ardından kamunun özel hastanelere ödediği faturanın 564 milyondan 6.4 milyar TL’ye çıkarak, 11 kat artış gösterdiğine dikkat çekti. Bunun sürdürülebilirliği için özel hastane sahiplerinden anlayış (!) rica etti.
Öte yandan kamu sağlık hizmetlerine her geçen gün yeni katkı payları eklenmektedir. Kamu hastanelerinden 8 TL. muayene ücreti alınmaya başlandı. Bunun üzerine, ilaç, reçete payları adı altında da para alınmaktadır. Şimdilik reçete başına 3 TL gibi uygulamalar giderek artacak gibi görünmektedir. Tüm dünyadaki örneklerde sağlık piyasalaştıkça maliyet artmaktadır. Etkin, erişilebilir ve mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık sistemi, ancak, güçlü kamusal sağlık hizmeti anlayışı ile mümkündür. Bunu yeniden keşfetmenin Türkiye ekonomisine bedeli ağır olacaktır.
Türkiye sağlık harcamalarına GSMH’nın yaklaşık %6’sını harcıyor, ancak bu artış eğilimi ile %9’a çıkması bekleniyor. Bu konuda hükümet içinde görüş ayrılıkları olduğu yakın zaman önce kamuoyuna yansıdı. Bırakın %9’a çıkmayı, önümüzdeki yıllarda %6’yı sürdürmekte bile güçlük çekileceği anlaşılıyor. Sağlık sistemi üç büyük sorun ile karşı karşıyadır: 1. Yaşlı nüfus artışı ve buna bağlı olarak sağlık harcamalarındaki yükselme riski, 2. 2012’den itibaren ekonomik büyümenin ciddi biçimde gerilemesi, 3. Türkiye’nin ilaç ve biyoteknolojik endüstri anlamında büyük ölçüde dışa bağımlı olması.
Sağlıkta dönüşüm programı yüzünden piyasalaşmış durumda olan sistem, sağlık harcamalarında artışa yol açmaya devam edecektir. Ekonomik küçülme yüzünden SGK prim toplamakta çok daha büyük zorluk yaşayacaktır. Aynı nedenle vatandaştan katkı payı aracılığı ile daha fazla cepten ödeme yapmasını beklemek de gerçekçi olmaz. Hükümetin daha çok kişiden prim toplamaya çalışması ya da primleri artırması ya da katkı paylarını artırması ya da hizmet paketini sınırlaması vatandaşlarda ciddi bir memnuniyetsizliğe yol açacaktır. 2015 yılının seçim yılı olduğu düşünülürse, hükümetin bu adımları atması kolay değildir. Geriye uluslararası ilaç firmalarını ikna ederek (!) ilaç fiyatlarını daha fazla baskılamak ve sağlık hizmeti veren uluslarasılaşmış özel sektöre mali kısıtlama uygulamak seçenekleri kalıyor. Türkiye’nin Avrupa’daki en düşük ilaç fiyatlarına sahip ülke olduğu düşünülürse, bu alanda sınırlara yaklaşılmış olduğu da görülecektir. Özel sektöre mali kısıtlar getirmenin de, Tayvan, Güney Kore ve İspanya’nın yakın zamanlardaki deneyimleri incelenirse, pek kolay bir iş olmadığı anlaşılacaktır. Kısaca deniz bitti! Balayı sona eriyor… Bu süreçte özel sermaye ciddi kazanç sağladı ve bu para vatandaşın cebinden çıktı. Kamusal sağlık hizmeti avuçlarımızdan kayıp gitmektedir. Bu dönem kapandığında, Türkiye sağlık sistemi her zamankinden daha endüstriyel daha piyasacı, maliyeti çok daha yüksek, büyük ölçüde özelleşmiş ve uluslararasılaşmış, eşitlikçi olmayan, sınıf, statü ve bölge farkları artmış, toplumsal dayanışma duygusu zayıflamış bir sağlık sistemi haline gelecektir. O gün, Türkiye’nin genel bütçeden finanse edilecek, herkesi vatandaşlık temelinde kapsayacak, kamu eliyle üretilecek ve herkese ücretsiz olarak sunulacak bir sağlık sistemine olan ihtiyacı daha da artmış olacaktır.
NE YAPILABİLİR?
Asıl yok edilmesi gereken, neoliberalizmdir. Toplum örgütlü biçimde neoliberal dönüşümlere karşı mücadele vermeden bu saldırı geri çevrilemez. Eş zamanlı olarak toplum sağlığını desteklemek için daha iyi bir ekonomik ve sosyal çevre sağlamak üzere mücadele edilmelidir. Bu mücadelenin ilkeleri, yoksulluğun giderilmesi, yalnızca gelir bakımından değil iktidar/güç bakımından da daha fazla eşitlik sağlanması, daha fazla katılım ve daha güçlü bir demokrasi ve daha çok toplum ve aidiyet duygusu olamlıdır.