Yarın
Mesela ambulans veya zihninde doğan ambulans ilişkili hasta diyelim.
İlla ki bir kılçık bulursun. Abdominal aort anevrizması/pyelonefrit/lober pnömoni/dalak rüptürü/odaksız sepsise kadar götürürsün olayı. Sonuçta çıka çıka mekanik bel ağrısı çıkar.
Hastanın sana başvurmak için kullandığı kaynak farklı düşünme nedenin olur demek istiyorum.
Aynı düşünce patikasını poliklinik bakış açısıyla değerlendirelim.
Bu hasta ise ağırlığınca hafiflemiş olarak karşındadır şimdi. Poliklinikten yönlendirildiğine göre acil değildir nasıl olsa dersin.
Bazen sen yönlendirirsin acilden polikliniğe. Yarın veya başka bir gün dersin. Bir şekilde zihninde yumuşatırsın patolojileri.
Hasta yerinde ağırdır diye söylenirsin.
Altı – Poliklinik
- Taburcu ettim, kültür gönderdim ve benim sorumluluğum bitti: Bunu demek pek kolay değil. Örneğin kültür sonuçları çıkmamış omuz ağrısından bahsedelim. Genç yaş, atravmatik omuz ağrısıyla karşında. Hastanın kendisi bile seni yanlış yönlendiriyor ve yapın ağrı kesicimi gideyim diyor. Şüphelerin hatalı bir biçimde azalıyor. Ne yaptığını bilmez bir biçimde davranmaya devam ediyor ve hastadan kan kültürü alıyorsun, ağrı kesici yapıp poliklinik kontrolü ile taburcu ediyorsun. Yürüyen septik artritin henüz çıkmayan kan kültürlerindeki gram + koklarına enfeksiyon hastalıkları ne yapsın. Sonlandıramayacağın tetkikleri acil servisten istememek gerek, isteyemeyeceğin tetkiklerin takiplerini ilgili branşa yönlendirmek veya konsültasyon istemek esaslı olacak.
- Bazı yakınmaların uzun süreceği söylenmeli: Kot kırığı en az bir ay ağrır, nefes alıp verdikçe hasta sizi ve yaşadığı olayı hatırlar, ciğerde batma hissi olur. Nefes alınmadan yaşanamayacağına göre bu tip hastaların en yakın arkadaşları kırık kotlarının hissettirdiği ağrı olacaktır. Üstelik üç ve üstü kot kırıklarında, hele bir de ileri yaş ise hasta, komplikasyon kaçınılmazdır. Örneğin post atelektatik pnömoni, pnömotoraks, hemotoraks gibi. Hadi diyelim ki bizim hasta bu kriterlere uymuyor, basit tek taraflı kırığı var. Ağrınız en az bir ay sürecek denmeli, alçısı ateli olmaz kaburgaların, göğüs cerrahisi polikliniğine başvurabilirsiniz cümlesi eklenmeli (ani gelişen nefes darlığı, ateş yüksekliği olursa acile başvurabilirsiniz tekrar), bir ay sonraki poliklinik kontrolünü hasta yanlış yorumlar, beni başından savdı derse çok acı olur, ayrıntılı bir biçimde olayın patofizyolojisi anlatılmalı.
- Sahipsiz, tanısız, atipik hastalar: sabaha kadar bekleyebilir. İlgili konslar istenmiş, hastayı kimse sahiplenmemiştir. Tuhaf semptomlar ileri incelemelerle tartılmış ama patolojinin adı bana mısın dememiştir. Hastayı sabaha kadar acilde, takip ve tedavisiyle, izlemek anlamlı olacaktır. İzlemde ateşi çıkabilir, tam olarak oluşmamış pnömonik infiltrasyon tanısal hale gelebilir, takip troponinlerdeki yükselme tıkanmış koroneri işaret edebilir, apandisitin viseral fazı pariyetale dönüşebilir veya mezenter iskeminin ağrısı hematokezya ile netleşebilir.
- Göğüs ve kardiyoloji/dahiliye ve genel cerrahi: Taburculuk noktasındayız ve bu konuda sonuna kadar haklıyız. Bu hasta dört dörtlük poliklinik hastası. Ama dikkat edilmesi gereken bir değişken var karşımızda, o da hastanın hangi polikliniğe yönlendirileceği. Eğer siz atipik göğüs ağrısını sadece kardiyoloji polikliniği diyerek taburcu ederseniz hastadaki olası pulmoner sorunların takibini başı boş bırakmış olursunuz. Örneğin hasta kardiyolojiye gitti ama viral bronşiyoliti olduğunu öğrendi. Yemez içmez şöyle der, bu doktor beni yanlış yönlendirdi ve sizi şikayet eder. Kardiyoloji ve göğüs hastalıkları polikliniği demeniz gerekir, süzgecin doğru oluşturulması için.
- Poliklinikten acil servise yönlendirilen hastalar: Gizem bulutu her yerde. Poliklinikten geldiğine göre bu hastanın acillik işi olmaz dersin. Diyelim ki poliklinik doktoru da size neden bu hastayı yönlendirdiğini arayıp söylemedi, hatta kare şeklindeki bir kağıda okunmayan bir yazı ile olası ön tanılarını bile yazmadı. Sen de hışımla taburculuğa hazırlanırken bu hastada diyaliz öyküsü olduğunu öğrenirsin ve aklına AEIOU minemoniği gelir. Asidoz (pH<7.1), Elektrolit (hiperpotasemi), Ingestion (salisilat/lityum/methanol/etilen glikol), Overload (diüretiğe yanıt vermeyen hipervolemi), Uremia (kanama diyatezi/ensefalopati/perikardit). Bu kriterler dışlanmadan ve neden acile yönlendirildiği anlaşılmadan poliklinikten yönlendirilen hastaların taburcu edilmemesi gerekmekte.
- Kognitif hataların hastadaki patolojiyi hafif göstermesi: Ve hastayı hiçbir yere yönlendirmeme dürtüsü nöbet kıyafetinden akmaktadır. Otuz yıldır acillerde çalışmakta ve bir türlü emekli olamıyorsundur. Kredi borçları, kira, tatil giderleri, evin ihtiyaçları, çocukların okul masrafları derken güneş ışığından çok acil koridorlarının floresan ışıkları altında bu hayatı yaşamışsındır. Zihnin kılıç gibi bilenmiş, bilişsel çıkmazların çoktan yaratılmıştır. Al sana alkolik bir hasta veya kronik ağrım var yalanıyla narkotik talep eden diğer bir yalancı, hadi bakalım buradan yak, bu ise sabaha karşı üçte karşına çıkmış altı aydan beri süren ve birbiriyle hiçbir ilgisi olmayan şikayetlerini sıralayan bir diğeri. Bıktım dersin bu tiplerde çünkü yıllardır onları görüyorum/bakıyorum ve hiçbir şey çıkmıyor diyorsun. Ama bu sefer belki de gerçekten hastadırlar, ileri inceleme veya en azından dosyaya yazılmış bir poliklinik kontrolü önerisi mutlaka gerekmektedir.
- Özetlersek; doğru poliklinik yönlendirmesi yapılırsa sağlıkçı bildi olur, hasta polikliniğe kendi başvurursa ben bildim o bilemedi demeye başlar.
Polly
Vincent J. Markovchick, et al. Emergency Medicine Secrets. Fifth Edition. Elsevier.
Dr Çağdaş Can, Merkezefendi Devlet Hastanesi, Acil Tıp, Manisa