KADINDA STRES TİPTE ( ÖKSÜRME-HAPŞIRMA İLE ) İDRAR KAÇIRMA
Tanım
Stres tipinde idrar kaçırma ya da stres üriner inkontinansı (SÜİ), “eforla, egzersizle, hapşırma ya da öksürme ile oluşan istemsiz idrar kaçırma” olarak tanımlamaktadır.
Etyoloji ve prevalans: SÜİ, iç ya da dış idrar kanalı (üretra) destek kaybı, nörolojik, anatomik yapılarda hasar, yaşlanma, demans, çevresel nedenler, ilaçlar, geçirilmiş cerrahiler, pelvik tabandaki yapısal ve fonksiyonel yetersizlikler, ya da anormalliklerle ortaya çıkan dinamik bir durumdur.
Yapısal açıdan pelvik taban yetersizlikleri, destek doku kayıpları nedenler arasında sayılırken, fonksiyonel açıdan üretral hipermobilite ve/veya intrinsik sfinkter yetmezliği yer almaktadır.
SÜİ’ın gerçek prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Ancak, hiç doğum yapmamış kadınlardaki prevalans %12-52 arasındadır. Gelişmiş ülkeler ve gelişmemiş ülkeler arasında prevalans oranları açısından önemli farklılıklar bulunmaktadır. Ülkemizde batı illerinde SÜİ sıklığı %33, Doğu Anadoluda yaşayan kadınlarda ise sıklık %46 olarak saptamışlardır.
Risk faktörleri:
En önemli risk faktörleri arasında; gebelik ve vajinal doğum yer alır. Ancak, yaşla beraber bu risk faktörleri önemini yitirir. Menapozun ve histerektominin bilinenin aksine, günümüzde SÜİ oluşumunda anlamlı risk oluşturmadıkları bildirilmektedir. Obezite, geçirilmiş pelvik bölge cerrahisi, diabet, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik pelvik ağrı, konstipasyon da risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Östrojen yetmezliği ve vücut kitle indeksi ise değiştirilebilir risk faktörleri arasında yer alır. Risk faktörlerinin etnik köken ve coğrafi alanlara göre değişiklikler gösterdiği bildirilmiştir.
Değerlendirme:
Eforla, hareketle, öksürme ya da hapşırma ile istemsiz idrar kaçırmanın gösterilmesi tanı koydurucudur. Dolayısı ile; öykü ve fizik muayene belirleyici olabilir ve ek patoloji olmayan hastalarda ürodinamik olarak kaçırılmanın gösterilmesi şart değildir. Detaylı öykü, geçirilmiş cerrahiler ve medikal öykü sorgulanmalı, fizik muayeneye ek olarak kısıtlı nörolojik gözden geçirme ile batın, pelvik-genital, rektal ve perineal muayeneler yapılmalıdır. Ürojinekolojik muayene hem boş hem de dolu mesane ile yapılmalı; supin ve ayakta efor testi uygulanmalıdır. Pelvik prolapsus (POP-Q sınıflaması ile), atrofi, üretra ve komşulukları incelenmelidir. Üretra mobilitesi Q-tip testi ile değerlendirilmeli, sfinkterik yetmezlik kontrolü de; hasta yatar ve/veya ayakta pozisyonda, ıkınma ve öksürtme yaptırılarak “stres ya da provokatif” testi ile yapılmalıdır. İleri derecede pelvik organ sarkması olan kadınlarda kaçırma kontrolü, normal ve prolapsus redükte edildikten sonra iki kez yapılmalıdır.
International Consultation on Incontinence (ICI) ve National Institute for Clinical Excellence (NICE); tek başına yani saf SÜİ olan hastalarda ürodinamik incelemeyi gerekli görmemekte, ancak bu önemli tanı aracının, klinik olarak detrüzör aşırı aktivite şüphesi olanlarda, pelvik prolapsus veya işeme bozukluklarında uygulanmasını önermektedirler. Dolayısı ile çok kanallı ürodinamik incelemeler rutin olarak önerilmemekle beraber aşağıda yer alan durumlarda uygulanmalıdır: a) Basit tanısal testler yeterli değil ya da hasta öyküsü ve bulgular arasında uyumsuzluk varsa, b) konzervatif yöntemler tanıda yeterli değilse, c) hasta şikayetine rağmen klinik olarak inkontinans gösterilemiyorsa, d) karışık tipte inkontinansta e) önceki cerrahi tedavi ile başarısızlık durumunda, f) radikal pelvik cerrahi geçirenlerde ya da radyoterapi uygulamasında, g) Nörojenik alt üriner sistem şikayetlerinde (mesane ve sfinkter etkilenmesi), h) Belirgin işeme bozukluğu (dolum ve boşaltım fazı semptomları varlığı, artmış rezidü idrar).
Objektif değerlendirmede işeme günlüğü ve pet testi öncelikle önerilen yöntemlerdir. Sorgulama formları da, laboratuar incelemeleri öncesinde önerilen değerlendirme metodlarıdır. Laboratuar incelemelerinde idrar analizi ve/veya idrar kültürü istenmeli, işeme sonrası mesanede kalan idrar ölçülmelidir. Tüm bu incelemeler sonrası hastalarda ağrı, hematüri, sık enfeksiyon öyküsü, işeme bozukluğu, belirgin pelvik prolapsus, önceden geçirilmiş inkontinansa yönelik cerrahi, pelvik radyoterapi öyküsü, pelvik cerrahi öyküsü ve fistül şüphesi söz konusu ise; bu hastalar “komplike inkontinan” hastalar olarak kabul edilmeli ve tedavi protokolleri buna göre şekillendirilmelidir. Komplike olan hastalarda pelvik taban yapısı, kas tonusu, vajinal inceleme ve anal sfinkter tonusu değerlendirilmelidir. İşeme bozukluğu düşünülen hastalarda idrar akımı ölçümü, işeme sonrası rezidü idrar ölçümü araştırılmalıdır. Yine alt ya da üst üriner sisteme ait bir patoloji şüphesi söz konusu olduğunda görüntüleme yöntemleri, sitolojik inceleme ve/veya endoskopik incelemelere başvurulmalıdır.
Tedavi
1. Cerrahi olmayan tedaviler:
a) Davranışsal tedaviler arasında; kilo verme, sigarayı bırakma, mesane eğitimi, sıvı alımının kısıtlanması, yaşam stili değişiklikleri, geç işeme, zamanlı işeme yer alır. Davranışsal tedavilerin diğer konzervatif tedavi seçenekleri ile beraber kullanımları tedavide daha etkili bulunmuştur.
b) Pelvik taban rehabilitasyonu: Rehabilitasyon için Pelvik taban egzersizleri (PTE), vajinal destek cihazlar, biyofeedback, elektriksel uyarı ve manyetik uyarım kullanılır. Pelvik tabanda kas yapıda istemli ve seçici kontraksiyonlarla güçlenme ve buna bağlı olarak sfinkterik üretra kapanma basıncının artırılması hedeflenir. Konzervatif yöntemler içerisinde PTE, en az 3 ay süre ile sürdürüldüğünde, SÜİ’lı hastalarda anlamlı iyileşme göstermiştir. Öte yandan, biyofeedback’le yapılan rehabilitasyonun, tek başına PTE’ne üstünlüğü gösterilememiştir.
Elektriksel uyarı tedavileri, SÜİ tedavisinde hastalara çok az katkı sağlar. Manyetik uyarıların ise önerilip önerilemeyeceklerine dair yeterli düzeyde kanıt bulunmamaktadır.
c) İlaç tedavileri: SÜİ medikal tedavisi ile lokal, santral etki ve Onuf nükleusunun etkilenmesi hedeflenir.
Östrojen tedavisi: Üretral kapanma basıncının artırılması, mesane sensorial hissetme eşiğinin artırılması, alfa reseptör düzeyinde artış hedeflenir. Randomize kontrollü çalışmalar östrojenin SÜİ tedavisinden çok, karışık tipte ya da sıkışma tipi kaçırmada daha etkili olduğunu göstermişlerdir.
Alfa agonistler: Efedrin, norefedrin, fenilproponalamin, pseudoefedrin. Lokal olarak sempatatik reseptörleri stimüle ederek mesane boynu ve üretra düz kas tonusunda artış sağlayabilirler. Ancak, SÜİ tedavisinde anlamlı iyileşme sağlayamadıkları, ayrıca non-selektif oluşları nedeni ile de yan etkileri bulunduğu bildirilmiştir.
Imipramine: Sıkışma tipi kaçırmada daha etkilidir. Noradrenerjik geri alım inhibisyonu yaparak düz kas tonusunu artırır, ancak SÜİ tedavisinde etkinliği açısından randomize kontrollü çalışma (RKÇ) mevcut değildir.
Beta-antagonistler: alfa reseptörler için norepinefrin düzeyini ve üretral direnci artırırlar. Hipertansiyon, aritmi, anjina ve migren gibi yan etkiler oluşabilir.
Selektif dual serotonin ve noradrenalin geri alım inhibitörü: Son yıllarda kadın ve erkek SÜİ tedavisinde en sık Duloksetin kullanılmaktadır. Hedef; serotonin ve norepinefrinin, presinaptik pudendal motor aralıkta geri alımını engellemek ve pudendal sinirin eksternal sfinkter uyarımını artırmaktır. Kaçırma atakları plaseboya oranla karşılaştırıldığında anlamlı şekilde azalmıştır. İnkontinansta düzelme plasebo ile %40 olarak saptanmış, duloksetin 20, 40 ve 80 mg ile bu oranlar sırası ile; %44, %57 ve %58 olarak bulunmuştur. Literatürde duloksetine ait sonuçlar incelendiğinde ilaçla %52, plasebo uygulaması ile %33’lük iyileşme saptanmıştır. Avrupa’da halen kullanılmakta olan duloksetin, ülkemizde bulunmamaktadır.
d) Vajinal ya da üretral tıkaç cihazları, pelvik taban rehabilitasyonu tedavilerine göre daha düşük bir öneri düzeyine sahiptir. Kullanmaya hazırlıklı, yaşlı, cerrahi geçiremeyecek olan hastalarda önerilebilir.
2.Cerrahi Tedaviler.
◦Açık retropubik süspansiyonlar
◦Laparoskopik süspansiyonlar
◦Otolog slingler
◦Sentetik mesane boynu slingleri
◦Sentetik orta-üretra slingleri, mini-slingler
◦Enjeksiyon tedavileri
◦Artifisyel üriner sfinkterdir
Mesane boynu ve üretral mobilite olan olgularda retropubik askı uygulamaları (açık kolposüspansiyon, Burch, laparoskopik), mesane boynu/sub-üretral ya da orta üretra askı (sling) operasyonları (Pubovajinal sling=PVS, Pubovajinal teyp=PVT, Transvajinal teyp=TVT, Transobturator teyp=TOT) ve semptomatik pelvik organ sarkmalarının eş zamanlı tedavisi önerilmektedir.
İntrinsik sfinkter yetmezliği veya fikse üretra olan hastalarda daha çok pubovajinal sling önerilmekte, ayrıca sfinkterik bölgeye enjeksiyon yöntemleri ve artifisyel üriner sfinkter de tedavide uygulanmaktadır. Pubovajinal slingte otolog fasya kullanılarak mesane boynu askısı yapılır ve bu askı ucuna bağlı polipropilen sütürler rektus fasyası üzerinde bağlanır. Şiddetli SÜİ dışında daha önceden orta üretra askı cerrahisi geçirip başarısız olunan olgularda, gelecekte gebelik planlayan kadın hastalarda, divertikül eksizyonu ile beraber, üretral/vajinal fistül öyküsü olan hastalar, önceden sentetik materyal çıkarılan, drene sinüsü olan ve enfeksiyon-erozyon hikayesi olan hastalarda ve meş istenmeyen olgularda endikedir.
SÜİ için enjeksiyon tedavisinde en sık kollajen uygulamaları ve karbon partikülleri, silikon vb. gibi diğer koaptasyon sağlayan ajanlar kullanılmaktadır. Bu yöntem intrinsik sfinkter yetmezliği olan hastalarda endikedir. Yüksek anestezi riski taşıyan yaşlı hastalar ve daha önce cerrahi uygulanmış ancak başarısız olmuş ve tam tedavi yerine düzelme bekleyen hastalarda önerilebilir.
SÜİ’lı hastalarda bugün için altın standart cerrahi işlemler; retropubik süspansiyon-üretropeksi, retropubik, transvajinal orta üretra gevşek slingleridir. Transobturator teyp ve mini-teyplerle ilgili uzun dönem sonuçlar henüz mevcut değildir. Transvajinal teyp (TVT), vajenden retropubik alana doğru (asendan) ya da retropubik alandan vajene doğru (desendan) geçişlerle uygulanabilmektedir. Orta üretra ön yüzüne konulan sentetik yapı (polipropilen meş) “gevşek” yani gerilimsiz olarak yerleştirilmelidir. İdeal meş; poipropilen yapıda, monofilaman, yüksek örgülü ve makropor (75 mikrondan büyük) olmalıdır. Tedavide etkin ve kısa süreli olan bu işleme ait komplikasyon görülme oranları %1-12 oranında olup, en sık mesane perforasyonu, vasküler ve bağırsak yaralanmaları, hematom, sinir hasarı, işeme disfonksiyonu ( de novo sıkışma), erozyon ve enfeksiyon görülebilir.
Son yıllarda gevşek orta üretra askı uygulamalarında giderek artan bir oranda kullanılan bir diğer teknik trabsobturator teyp (TOT) uygulamalarıdır. TVT’e oranla daha kısa süreli oluşu ve sistoskopi gerektirmemesi en önemli avantajlarıdır. TOT ve TVT cerrahilerine ait 1 yıllık takip sonrası eşdeğer başarı elde edildiği gösterilmiştir. Ancak TOT uygulaması için uzun dönem sonuçlar henüz mevcut değildir. Daha önce birden fazla pelvik cerrahi geçirenlerde, yaşlı ve kilolu hastalarda TOT, tercih edilmektedir. Ayrıca anestezi riski yüksek olanlarda da lokal anestezi ile işlem uygulanabilir. Üretral destek için geliştirilen bir diğer yöntem de mini-sling uygulamalarıdır. Çok küçük ve tek bir insizyonla uygulanabilir. Gerektiğinde lokal anestezi ile de yapılabilir. Başarı oranları erken döenmde %97 olarak bildirilmişse de uzun dönemde kalıcı başarı olmadığına dair bazı çalışmalar bulunmaktadır.
SÜİ tedavisinde TVT uygulamasının uzun dönem sonuçları %72-%88 arasında bulunmuştur. TVT ve Burch karşılaştırmasının yapıldığı 37 RKÇ’ı içeren bir meta-analizde; TVT ile elde edilen başarının açık ve laparoskopik Burch uygulamasından daha yüksek olduğu bulunmuştur. Öte yandan TVT ve pubovajinal sling cerrahileri arasında ise başarı yönünden bir fark bulunmamıştır. Farklı 5 RKÇ’da TVT, pubovajinal sling ve TOT karşılaştırılmış ve her üç yöntem arasında benzer başarı oranları bulunmuştur. TVT’e ait uzun dönem başarının incelendiği önemli bir çalışmada, operasyondan 11 yıl sonra hastaların %90’ında tedavi başarısının sürdüğü ve geç ortaya çıkan bir komplikasyon olmadığı bildirilmiştir. Benzer sonuçlar 5 ve 7 yıllık takiplerin olduğu çalışmalarda da teyit edilmiştir.
Tedavide özet:
◦Üretral mobilitenin kısıtlı ya da olmadığı olgularda pubovajinal sling
◦Tekrarlayan SÜİ tedavisinde tekrar orta-üretra slingleri, pubovajinal sling ya da periüretral enjeksiyon uygulanabilir.
◦Çok düşük abdominal kaçırma basıncı olan hasta, daha fazla gerginlik gerektiğinde, gebelik planlanıyorsa ve önceki kanama öyküsü varsa; pubovajinal sling
◦Retropubik üretropeksi ve orta üretra slingleri benzer başarı oranları ve düşük morbiditeye sahiptirler. TVT diğer bir altın standart tedavidir.
◦Orta üretra askı girişimleri transvajinal ve transobturator olarak içten-dışa, dıştan-içe uygulanabilir.
◦Orta üretra askı cerrahilerinde uzun dönem sonuçlar başarı ve süreklilik açısından yeterlidir.
◦SÜİ tedavisi pelvik prolapsus tedavisi ile eş zamanlı yapılabilir.
◦Eş zamanlı divertikülektomi yapılanlarda, fistül öyküsü olanlarda, erozyon ve enfeksiyon geçirmiş hastalarda otolog doku tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1.Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.Neurourol Urodynamics 2002, 167-78.
2.Abrams P, Andersson KE, Brubaker L, et al. Evaluation and Treatment of Urinary Incontinence, Pelvic Organ Prolapse and Faecal Incontinence. 3rd International Consultation on Incontinence 2005.
3.Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Urine transport, storage and emptying. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Section XIV.
4.Schröeder A, Abrams P, Andersson KE, et al. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. Incontinence in women. http://www.uroweb.org/fileadmin/tx_eauguidelines/2009/Full/Incontinence.pdf
5.Whitmore KE, Bologna RA, Siegel JF. Incontinence in women. An objective look at options. AUA 2009 EC courses. 71
6.Nitti VW, Scarpero HW. Assessment and management of Female stress urinary incontinence. AUA 2009 MC+ 53
7.Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R. Tension-Free Midurethral Slings in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials of Effectiveness. Eur Urol 2007; 663-79.
8.Onur R, Deveci SE, Rahman S, et al. Prevalence and risk factors of female urinary incontinence in eastern Turkey. Int J Urol 2009; 566-9.
9.Kocak I, Okyay P, Dündar M, et al. Female Urinary incontinence in the west of Turkey. Prevalence, risk factors and impact on quality of life. Eur Urol 2005; 48: 634-41.
10.Serati M, Salvatore S, Uccella S, et al. Surgical treatment for female stress urinary incontinence: what is the gold-standard procedure? Int Urogynecol J 2009; 619–21.