ÇOCUKLARDA JİNEKOLOJİK PROBLEMLER
Op.Dr.Kenan Ertopcu
Kadın hastalıkları ve doğum uzmanlığının önemli konularından biri çocukluk yaş grubunun jinekolojik sorunlarıdır. 0-14 yaş grubunu çocukluk olarak tanımlayacak olursak bu dönemde ortaya çıkacak kendine özgü sorunlar ve bunlarla ilgili deneyimlerin kadın yaşamının önemli bir kısmını etkileyecek sonuçlar doğurabileceğini vurgulayabiliriz. Bu dönemde olguların yakınmaları erişkin dönemden farklıdır ve jinekolojik muayenenin kendine özgü özellikleri vardır. Çocuklardaki jinekoloji konusu geçen yüzyıl içinde giderek genişlemiştir.
Yeni doğan dönemi;
Yeni doğanın jinekolojik muayenesi doğumdan hemen sonra doğum salonunda başlar. Kız çocuklarında Labium majus dediğimiz dış dudaklar, anne rahminde plasentadan gelen östrojen hormonu nedeniyle büyük ve kabarıktır.
Bu kabarıklık ilk 40 gün devam edecektir. İlk bir buçuk aydan sonra,9-14 yaş arası beklenen ergenliğe kadar yumurtalıklardan hormon salgılanmayacağı için dış dudaklar tekrar incelecek ve küçülecektir. Ayrıca ilk 40 gün plasentadan gelen östrojen hormonu etkisiyle kız bebeklerde artmış bir akıntı bazılarında da adet kanaması gibi kanamalar gözlenebilecektir.
Doğum salonunda yeni doğan bebeğin ilk muayenesinde dış genital organların gözlenmesi ilk jinekolojik muayenedir ve çoğu jinekolojik sorun bu ilk muayenede saptanabilir.
Yeni doğan kız bebeğin dış genital organlarındaki anormal görüntü , klitorisin penis gibi büyümesi ‘’ Ambigius genitalia’’ dediğimiz erkek tipi dişi genital görüntüsü % 90 olasılıkla Konjenital adrenal hiperplazi (doğuştan enzim eksikliğine bağlı böbrek üstü bezinden aşırı erkeklik hormonu üretilmesi)hastalığının tanısını koydur ve tedavisine hemen başlanmalıdır.
Yeni doğan kız çocuğunda dış dudaklar elle birbirinden uzaklaştırıldığında vajinal açıklık kolaylıkla görülmelidir.
Vajinal delik saptanamadığında ‘’imperfore hymen’’ dediğimiz kızlık zarınının doğuştan tamamen kapalı olma durumu akla gelmelidir.
Ergenlik dönemine gelindiğinde başlayacak olan adet kanaması dışarı akamayacağı için, adet kanamaları başlamadan önce küçük bir operasyonla kızlık zarı açılmalıdır. Fakat kızlık zarının doğuştan kapalı olduğu bazı durumlarda vajina da gelişmemiş olabilir.
Yeni doğanın en geç iki gün içinde idrar ve dışkılamasının gözlenmesi gerekir.
Rektumun doğuştan kapalı olması basit bir derecenin yerleştirilmesi ile anlaşılabilir. Bu durum küçük bir operasyonla düzeltilebilir.
Kasık fıtıkları kız çocuklarında nadiren gözlenir. Kasık fıtığı saptandığında yeni doğanın genital organlarının dişi görünümlü olmasına rağmen genetik olarak erkek olabileceği akla getirilmeli ve kanda kromozom analizleri yapılmalıdır.(Kleinfelter sendromu) .Fıtık kanalındaki erkek gonadları (Testisler)kanser riski nedeniyle operasyonla çıkarılmalıdır.
Ayrıca gebelik sürecinde ultrasonografi ile bebeğin yumurtalıklarında kistler gözlendiğinde yeni doğan döneminde izlenmeye devam edilmelidir.
Ergenlik öncesi dönem;
Yeni doğan döneminden 9-14 yaş arası başlayan ergenliğe kadar olan çocukluk döneminde jinekolojik muayene sık saptanan belirtilere göre olacaktır. Bu dönemde kız çocuklarında en fazla gözlenen yakınmalar akıntı, kaşıntı, idrarda yanma, kasık ağrıları ve ciltte renk değişiklikleridir.
Kaşıntı varlığında barsakta oksiyur dediğimiz kıl kurdunun bulunma olasılığı göz önünde bulunmalıdır.
Çocuklar birçok açıdan ‘’vulvovajinit ‘’dediğimiz dış genital organ enfeksiyonlarına yatkınlık gösterir. Çünkü ergenlik öncesi dış genital organlar ince, yağsız ve kıldan yoksundur.Ergenlik öncesi östrojen etkisi altında olmayan vajina ince ve atrofiktir, ph in yeterince asidik olmaması nedeniyle bakteri üremesine uygundur.Enfeksiyon belirtiler hafif bir huzursuzluktan ciddi kaşıntıya kadar değişebilir.Bununla birlikte yanma hissi,kötü kokulu akıntı enfeksiyonda en sık görülen yakınmalardır.
Kötü hijyenik durum genital bölgedeki enfeksiyonların en önemli nedenidir.
Kız çocuklarına verilecek hijyen eğitiminde; yünlü, pamuklu iç çamaşırı tercih edilmesi, sık iç çamaşırının değiştirilmesi, banyo ve tuvaletten sonra çabuk kurulanması, denizden sonra ıslak mayoyla fazla beklenmemesi, tuvaletten sonra önden arkaya doğru yıkanması vurgulanmalıdır.
Vulvovajinit olgularında kanama genellikle görülmez. Çocuklarda kanlı, kötü kokulu akıntı görüldüğünde vajina içinde olabilecek bir yabancı cisim akla gelmelidir.
Vajinanın alt kısmına yerleşmiş yabancı cisimi çıkarmak için serum fizyolojik ile çıkarmak yeterli iken , vajinanın üst kısmına yerleşmiş yabancı cisimi çıkarmak için vajinoskop denilen çok ince uçlu bir alet kullanmak gerekir.
Kız çocuklarında akıntıda artma her zaman patolojik kabul edilmeyebilir. Ergenlik ve ilk adet kanaması gelmeden önce (9-14 yaş arası) yumurtalıklardan salgılanan östrojen hormonu etkisiyle artan berrak akıntı doğal ve fizyolojiktir,tedavi gerektirmez.
Labium majus dediğimiz dış genital dudakların kapalı ve birbiriyle yapışık olması imperfore hymen (doğuştan kızlık zarının kapalı olması) ile karışabilir.
Kızlık zarının doğuştan kapalı olduğu tanısını koymada acele edilmemelidir.
Çünkü ergenlik öncesi dönemde östrojen yoktur ve bu nedenle ince olan dokular yüzeyel enfeksiyonlarla birbirine yapışabilir. Bazen idrar çıkış deliği ‘’üretra’’ ağzı bile tıkanabilir ve kız çocuğu idrar yaparken zorluk çekebilir. Bazen vajina girişindeki atrofi (östrojen hormonu azlığına bağlı dokunun ince görülmesi) ve yapışıklıklar nedeniyle vajina girişi tamamen kapalı gibi görülür. Bölgesel etkili östrojen içeren pomat ve kremlerle birkaç haftada rahatlıkla tedavi edilebilir.
Bazı kız çocuklarında vajina hiç gelişmemiş olabilir. Beş binde bir karşımıza çıkan ‘’ vajinal agenezi’’ dediğimiz bu durumda rahim gelişimi de değişik düzeylerde bozulmuş olabilir.(Rokitansky Kustner Mayer Hauser sendromu) Ayrıca birlikte %40-50 idrar yolları,%10 omurga kanalı bozukluları gözlenebilir. Bu hastalıkta yumurtalıklar ve dişilik hormonları (östrojen ve progesteron) düzeyleri normaldir. Cinsel beraberliğin başlayacağı dönem öncesi operasyonla suni bir vajina oluşturulur.
Vajinada septum denilen bölmeler enlemesine ve boylamasına karşımıza çıkabilir. Bu septumların %80 inden fazlası vajinanın üst kısmında yer alır. Enlemesine tam septumun belirtileri ‘’ imperfore hymen ‘’ gibidir. İlk adet kanaması gelemeyecek , s eptumun üst kısmında biriken kanın etkisiyle ağrı başlayacak operasyonla çıkarılmadığı sürece yakınmalar artacak ve akamayan menstruel kanama iç genital organlarda da tahribata yol açacaktır.Boylamasına vajinal septumlar ise bazen hiç belirti vermeyebilir.Vajinal septumlar kadınlık yaşamında cinsel beraberlikte ağrı olursa jinekolojik muayenede saptanabilir ve normal doğumu engelleyeceği düşünülüyorsa operasyonla çıkarılabilirler.
Vajinal septumların rahimin ve idrar yolları ve böbreklerin diğer doğuştan anomalileri ile birlikte karşımıza çıkabileceği göz önünde bulundurulmalıdır’’Müllerien anomali ‘’ dediğimiz bu doğuştan anormallikler anne rahminde bebeğin gelişme döneminde ürogenital sistemi oluşturan müllerien kanalların birleşmesindeki bozukluk nedeniyle olur. Kızların % 3 kadarında görülen Müllerien anomaliler değişik şekilde karşımıza çıkarlar.
Bunlar arasında en sık görüleni çift rahim dediğimiz bikornuat uteruslardır.
Kız çocuklarında geçmeyen genital ülserler,travma olmaksızın dış genital organlarda oluşan şişlikler , vajinadan dışarı sarkan anormal dokular,vajinal kanama,karında şişlik ve ağrı görüldüğünde genital tümörlerde göz önünde bulundurulmalıdır.Erişkinlerde bildirilmiş bütün tümörler nadirde olsa kız çocuklarında görülebilir ve bunların% 50 si kötü huylu veya kanser öncü lezyonlardır.
Çocukluk döneminde yumurtalık tümörleri genital kanserlerin en sık izleneni olmakla birlikte , kız çocuklarında ilk adetten önce ortaya çıkan kanserlerin %1 ini oluştururlar.
Çocukluk çağında kötü huylu yumurtalık tümörlerinin %70 ini germ hücreli tümörler oluşturur. Büyüklerde sık karşılaşılan epiteliyal over tümörlerinde tümör belirteci olarak kan da CA125 bakılırken, çocuklarda germ hücreli tümör tanısında tümör belirteçlerinden kanda bakılan inhibin-A ve AFP yararlı olabilir.
Yumurtalık tümörlerinin en önemli belirtileri karında kitle ve ağrıdır. Çocukluk çağında yumurtalık tümörlerinin cerrahi tedavisi , yumurtalıkları koruma kaygısıyla erişkinlerden farklı tekniklerle uygulanır.Bunun yanında germ hücreli tümörler kemoterapiye son derece duyarlıdır. Çocuklarda ve gençlerde daha sık görülen disgerminomlar da radyoterapiye iyi yanıt verirler.
Çocuklarda 9 yaşından önce vajinal kanama olduğunda erken ergenlikte (puberte precox) ta rahim içinden gelen adet kanaması da akla gelmelidir.
Ergenlikte adet kanamasının memelerin büyümeye başlamasından bir yıl sonra olacağı unutulmamalıdır. Memelerin büyümesi dışında, genital bölgede ve koltuk altında tüylenmeler adet kanaması öncesi karşımıza çıkacaktır. Erken ergenliğin nedeni araştırılırken nadir de olsa yumurtalıktan hormon salgılayan tümörlerin varlığı da göz önünde bulundurulmalıdır.
Tüm anne ve babalara sağlıklı çocuklarla birlikte olmak dileğiyle
ÇOCUKLARDA JİNEKOLOJİK PROBLEMLER