ACR tarafından ilk olarak Şubat 2021'de yayınlanan COVID19 aşı rehberi yeni araştırmaların ışığında yeniden güncellendi. Buradaki önerilerin elbette her hasta için kişiselleştirilmesi gerekir, bu nedenle her hastanın doktoru ile konuşup tartıştıktan sonra kendisi karar vermesi çok önemlidir. Ancak mevcut kanıtların ışığında bu öneriler çok değerlidir. Güncellenmiş rehberin COVID-19 aşısı ile ilgili en önemli iki ana mesajı şunlardır:
1. Daha önce aşılandıysanız üçüncü bir doz aşı yaptırın
2. Daha aşılanmadıydıysanız aşınızı en kısa zamanda olun
Otoimmün ve inflamatuar romatizmal hastalıkları olan kişiler, genel popülasyona kıyasla hastaneye yatırılan COVID-19 ve daha kötü sonuçlar için daha yüksek risk altındadırlar; bu nedenle hastalıktan korunmak çok kritiktir. Rehberi hazırlayan bilim adamları aşının inflamatuar ve otoimmün romatizmal hastalığı olan kişiler için güvenli olduğuna dair yeterli veriye sahip olduğumuzu ve ayrıca eldeki verilere göre otoimmün ve inflamatuar romatizmal hastalığı olan hastalarda aşının yan etkilerinin genel popülasyondan farklı olmadığını vurguluyorlar.
ACR kılavuzunda, "aşı bileşenlerine karşı bilinen alerjilerin ötesinde, COVID-19 aşılaması için bilinen herhangi bir ek kontrendikasyon yoktur" deniyor. Başka bir deyişle, bir otoimmün veya inflamatuar romatizmal hastalığa sahip olmak veya bu nedenle immünomodülatör ilaç kullanmak COVID-19 aşısı olmamak için bir neden değildir. COVID-19 enfeksiyonunun ciddiyeti göz önüne alındığında, aşılanmanın faydası, bir hastalık alevlenmesi veya kötüleşmesi için potansiyel riskten çok daha yüksektir. Dahası, COVID-19 ile enfekte olmak da hastalık alevlenmelerine neden olabilir ve üstelik bazıları yaşamı tehdit eden sayısız diğer sağlık sorunlarına yol açabilir. Bu nedenlerle, hastalığı kontrol altındaki otoimmün ve inflamatuar romatizmalı hastalarda, hastalık şiddeti ne olursa olsun yaşamı tehdit eden bir durumları olmadıkça, COVID-19 aşısı mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır. Aşı olurken koruyuculuğu daha fazla olduğu için mRNA aşışı (Pfizer ve Moderna) tercih edilmelidir.
Hidroksiklorokin (Plaquenil) hariç, bağışıklık sistemini etkileyen ilaç kullanan hastalar Pfizer (Bionthec) veya Moderna aşısının ikinci dozunu yaptırdıktan en az 28 gün sonra, ek bir üçüncü doz aşıyı rutin olarak yaptırmalıdır. Plaquenyl bağışıklık sistemini baskılamadığı için sadece bu ilacı alanların üçüncü bir aşı dozuna ihtiyacı yoktur. Fakat, genel nüfusa yönelik tavsiyeler doğrultusunda, bu hastalar da ikinci aşı dozundan sekiz ay sonra bir destekleyici aşı yaptırabilirler.
Bağışıklık düzenleyici veya bastırıcı ilaç kullanan hastalarda COVID-19 aşısından sonra antikor gelişimi (%86) diğer sağlıklı kişilere göre (%100) daha düşük olsa da hastaların büyük çoğunluğu için yeterli koruma düzeyde antikor sağlanır. Üçüncü doz sayesinde bağışıklığı baskılanmış hastalar aşıya daha güçlü bir antikor yanıtı verirler. Tabi ki, aşıya antikor yanıtı, ilaç türüne göre önemli ölçüde değişebilir; bu nedenle, ACR kılavuzu, belirli ilaçlara ara vermeyi veya aşı aldığınız zamana göre ilaç alma zamanlamasını ayarlamaya yönelik önerilerde bulunmuştur. Antikor testi sonuçlarının, kişinin aşıya iyi yanıt verip vermediği konusunda karar vermek için ne anlama geldiğine dair elimizde yeterli veri yoktur. Bu nedenle antikor baktırmaya gerek yoktur ve otoimmün veya inflamatuar romatizmal hastalığı olan herkesin ilk etapta aşı olması, ardından önerilere göre üçüncü dozu alması gerekir. Antikor seviyelerinizi bilmek bunu değiştirmemelidir.
Hastalar, vücudun daha güçlü bir bağışıklık tepkisi oluşturmasına yardımcı olmak için COVID-19 aşısını almadan önce veya sonra belirli ilaçlara ara verebilirler. İlk çalışmalardan elde edilen verilere göre, ACR kılavuzu, aşıya karşı daha düşük bir bağışıklık tepkisi ile bağlantılı olan birkaç spesifik ilacı vurgulamaktadır. Bazı ilaçların kesilmesine hiç gerek yoktur, çünkü veriler, bunu yapmanın aşıya yanıtı önemli ölçüde artıracağını önerecek kadar güçlü değildir. Bir ilacı durdurmak, hastalık alevlenmesi riskini artırabilir, bu nedenle bunu yapmadan önce mutlaka doktorunuzla görüşmek gerekir.
Üçüncü Aşı Dozunda İlaçların Düzenlenmesi
ACR kılavuzu, üçüncü aşı dozu için orijinal COVID-19 aşı serisinden biraz farklı bir yaklaşım önermektedir. Orijinal iki dozlu aşı serisinde, birbirine nispeten yakın aralıklarla yerleştirilmiş iki aşı alıyorsunuz (Pfizer için üç hafta ve Moderna için dört hafta), her dozdan sonra ilacınıza bir ila iki hafta ara verirseniz, ilacınızı uzun süre bırakmış olursunuz ve alevlenme riskiniz artabilir. Çoğu romatizmalı hasta üçüncü dozlarını ikinci dozdan haftalar veya aylar sonra alacaklardır, bu nedenle ilaca kısa süre ara verilmesi daha az sorun teşkil eder.
1. Hastalık aktivitesi izin veriyorsa, immünomodülatör veya immünosupresif ilaçları (glukokortikoidler ve çoğu biyolojikler hariç) üçüncü dozdan sonraki 1-2 hafta almayın.
Bu, aşağıdaki ilaçlar için geçerlidir:
Apremilast (Otzela)
IVIG
Sülfasalazin (Azulfidin)
Leflunomid (Arava)
Azatioprin (İmuran)
Siklofosfamid (Sitoksan)
Belimumab (Benlysta)
Mikofenolat (HücreCept)
Oral kalsinörin inhibitörleri (siklosporin veya takrolimus)
Metotreksat
JAK inhibitörleri (Xeljanz, Olumiant, Rinvoq)
Abatecept (Orencia)
2. TNF inhibitörleri ve interlökin inhibitörleri de dahil olmak üzere çoğu biyolojik ajanın kullanımına ara verilme hakkında net bir cevap yoktur.
Yukardaki ara verilmesi gereken ilaçlar listesinde aşağıda listelenen biyolojik ilaçlar yoktur. Bu ilaçlar ile ilgili bir fikir birliği yoktur.
TNF biyolojikleri (ör: Cimzia, Enbrel, Humira, Remicade, Simponi ve Simponi Aria)
IL-6 biyolojikleri (ör: Actemra ve Kevzara)
IL-1 biyolojikleri (ör: Kineret, Ilaris)
IL-17 biyolojikleri (ör: Cosentyx, Taltz)
IL-23 biyolojikler (ör: Skyrizi, Tremfya)
IL-12/23 biyolojikler (ör: Stelara)
Biyolojik ilaçları almayı bırakıp bırakmama konusunda ne yazık ki kesin bilgi yoktur. Veriler, bu ilaçları kullanan kişilerin COVID-19 aşısına karşı önemli ölçüde azaltılmış bir yanıta sahip olmadığını göstermektedir. Bu nedenle bazı doktorlar, onları geçici olarak kesmenizi önerebilir; bunu yapmak antikor yanıtınızı biraz artırabilir. Diğer bazı doktorlar, onları almaya devam etmenizi önerebilir, çünkü onları durdurmak alevlenme riskinizi etkileyebilir ve aşı yanıtı üzerinde büyük bir etkisi olması muhtemel değildir. Bu sizin ve doktorunuzun birlikte alacağınız kişisel bir karardır.
3. Üçüncü dozu almadan önce doktorunuzla rituksimabın zamanlamasını tartışın.
Doktorunuz, bir sonraki rituximab infüzyonunuzdan iki ila dört hafta önce üçüncü aşı dozunuzu almayı denemenizi tavsiye edebilir. Romatoid artrit, lupus ve vaskülit tedavisinde kullanılan bu biyolojik, tipik olarak altı ayda bir uygulanan bir infüzyondur. Kanınızda ve dokularınızda dolaşan B hücrelerini yok ederek iltihabı azaltmaya yardımcı olur. Bununla birlikte, bu B hücrelerine, aşılara karşı etkili bir bağışıklık sistemi yanıtı oluşturmak için ihtiyaç vardır. Rituksimab, diğer romatizmal hastalık tedavilerinden daha fazla, COVID-19 aşısına zayıf yanıt ile bağlantılıdır. COVID-19 aşısını SONRAKİ rituksimab dozunuza yaklaştırmanız – B hücre seviyeniz daha yüksek olduğunda – vücudunuzun aşıya daha iyi tepki vermesine izin verir. Üçüncü COVID-19 aşı dozunu SON rituksimab infüzyonunuza yakın bir yere almak, muhtemelen buna zayıf bir yanıt alacağınız anlamına gelir. Doktorunuzla en uygun zamanlamayı belirlemek çok önemlidir.
Orijinal Aşı Serisinde İlaçların Düzenlenmesi
1. İlaç Zamanlamasında Değişiklik Yok
Romatizmal hastalıklar için birçok immünomodülatör ilaç söz konusu olduğunda, kılavuz, hastaların aşı yaptırmadan önce veya sonra ilaç almayı bırakmaması gerektiğini ileri sürmektedir. Bunun nedeni, mevcut verilere dayanarak, bu ilaçları kesmenizin vücudunuzun aşıya karşı bağışıklık sisteminin tepkisini önemli ölçüde artıracağını gösteren hiçbir veri olmamasıdır.
Bu öneri şu ilaçlar için geçerlidir:
Hidroksiklorokin (Plaquenil)
Apremilast (Otezla)
IVIG
Düşük doz glukokortikoidler (örn: prednizon, günlük doz < 20 mg)
Sülfasalazin (Salazopyrin)
Leflunomid (Arava)
Azatioprin (İmuran)
Siklofosfamid (Sitoksan) (oral)
TNF inhibitörleri (ör: Cimzia, Enbrel, Humira, Remicade, Simponi ve Simponi Aria)
IL-6 biyolojikleri (ör: Actemra ve Kevzara)
IL-1 biyolojikleri (ör: Kineret, Ilaris)
IL-17 biyolojikleri (ör: Cosentyx, Taltz)
IL-23 biyolojikler (ör: Skyrizi, Tremfya)
IL-12/23 biyolojikler (ör: Stelara)
Belimumab (Benlysta)
Yüksek doz steroidler (günlük dozlar ≥ 20 mg) hakkında farklı görüşler vardır. Bazı doktorlar ilaç zamanlamasında herhangi bir değişikliğe gerek olmadığı konusunda hemfikirken, diğerleri hastaların COVID-19 aşısı almadan önce steroidleri daha düşük bir doza düşürmelerini önermektedir. Bu, aşının sizi mümkün olduğunca koruduğundan emin olmak için yapılır.
2. Metotreksat: Her aşı dozundan sonra 1 hafta atlayın; tek doz aşıdan sonra 2 hafta atlayın
Kılavuz, hastalığı iyi kontrol edilen hastaların her doz COVID-19 aşısını aldıktan sonra bir hafta boyunca metotreksatı atlamasını önermektedir. Hastalığınız iyi kontrol altında değilse - ve metotrksatı atlamanız muhtemelen sizi alevlenmeye meyilli yapıyorsa - doktorunuz buna karşı tavsiyede bulunabilir.
3. Aşağıdaki ilaçların zamanlamasında aşıya göre düzenleme yapın:
Oral kalsinörin inhibitörleri (örn: siklosporin veya takrolimus): Her aşı dozundan sonra 1 hafta atlayın
JAK inhibitörleri (örn: Xeljanz, Olumiant, Rinvoq): Her aşı dozundan sonra 1 hafta atlayın
Mikofenolat (CellCept): Her aşı dozundan sonra 1 hafta atlayın
Abatacept (Orencia), enjekte edilebilir form: Yalnızca ilk aşı dozundan bir hafta önce ve sonra atlayın
Abatacept (Orencia), IV formu: Son infüzyonunuzdan 4 hafta sonra COVID-19 aşısı olun, ardından bir hafta atlayın ve bir sonraki infüzyonu alın
Rituximab (Rituxan): COVID-19 aşısını bir sonraki infüzyondan yaklaşık 4 hafta önce alın, ardından bir sonraki infüzyonu ikinci aşı dozundan sonra 2-4 hafta erteleyin (mümkünse)
Rituksimab infüzyonu alın. Bir sonraki dozdan 4 hafta önce (yaklaşık 5 ay sonra) bekleyin ve COVID-19 aşısı olun. 3-4 hafta sonra: İkinci COVID-19 aşısını alın (Moderna veya Pfizer'e bağlı olarak). 2-4 hafta sonra: Bir sonraki rituximab
Siklofosfamid infüzyonu: Her bir COVID-19 aşı dozundan sonra bir hafta olacak şekilde uygulayın.
4. Asetaminofen, Steroid Olmayan Anti-İnflamatuvar İlaçlar (NSAID'ler): Hastalık iyiyse aşılamadan 24 saat önce almayın, aşıdan sonra alabilirsiniz.
CDC, aşı yan etkilerini önlemeye çalışmak amacıyla, insanların aşı almadan önce asetaminofen (Tylenol gibi) ve NSAID'leri (ibuprofen/Advil veya naproksen/Aleve gibi) almamalarını tavsiye etmiştir. ACR kılavuzu, stabil hastalığı olan kişilerin, ağrı ve diğer semptomları yönetmek için sıklıkla kullanılan bu ilaçları, stabil hastalığı olanlar için aşıdan 24 saat önce almaktan kaçınmasını önerir. Hem CDC hem de ACR kılavuzu, semptomları tedavi etmek için aşıdan sonra bu ilaçları kullanmanın uygun olduğunu söylüyor.
COVID-19 Aşısı Almadan Öncesi ve Sonrası İçin Diğer Öneriler
Kılavuz ayrıca aşı yaptırmadan önce ve sonra akılda tutulması gereken şu ek noktaları içerir:
Bir COVID-19 aşısının daha önceki bir dozunda ciddi olmayan bir yan etkiniz varsa, yine de sonraki dozu almalısınız. Ciddi yan etkiler, şiddetli (anafilaktik) bir alerjik reaksiyonu içerir. Ciddi olmayan yan etkiler, enjeksiyon bölgesinde ağrı ve şişlik, ateş, titreme, yorgunluk ve baş ağrısı gibi semptomları içerir. Birkaç gün içinde gitmeleri gerekir.
Aşı olduktan sonra aynı halk sağlığı kurallarına uymaya devam edin (maske takmak, sosyal mesafe, el yıkamak, kalabalıklardan ve kalabalıklardan kaçınmak gibi). Üçüncü dozdan sonra da dahil olmak üzere, sırf aşı oldunuz diye korunma davranışlarınızı değiştirmemelisiniz.
Evinizdeki insanlar ve yakın temaslarınız , sizi daha da güvende tutmanıza yardımcı olabilecek bir "koza" etkisi yaratmak için aşılanmalıdır .
COVID-19'a maruz kaldığı bilinen, immünosupresan veya immünomodülatör ilaç kullanan otoimmün ve inflamatuar artrit hastaları, ciddi COVID-19 risklerini azaltmak için önleyici olarak monoklonal antikor tedavisini düşünmelidir. Bu tedavi, maruz kaldıklarını öğrendiklerinde bağışıklığı baskılanmış kişilerde COVID-19'u önlemek için yeni onaylanmıştır. Aşılı olsanız da olmasanız da geçerlidir.
Referanslar:
1. Gelman, L. (2021, August 20). Getting a COVID-19 vaccine with autoimmune or inflammatory rheumatic disease: New guidance from the American College of Rheumatology. CreakyJoints. Retrieved September 19, 2021, from https://creakyjoints.org/living-with-arthritis/coronavirus/covid-19-vaccines/american-college-rheumatology-clinical-guidance-covid-19-vaccine/
2. Curtis JR, Johnson SR, Anthony DD, Arasaratnam RJ, Baden LR, Bass AR, et al. American College of Rheumatology Guidance for COVID-19 Vaccination in Patients with Rheumatic and Musculoskeletal Diseases – Version 4. https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/COVID-19-Vaccine-Clinical-Guidance-Rheumatic-Diseases-Summary.pdf