Giriş
Yaşam Kurtarma Zinciri, ani kalp durmasıyla başlayan kritik süreçte kalbin yeniden canlandırılmasına yönelik bir dizi uygulamadır. Başarılı bir canlandırma için bu zincirin tüm halkalarının hızlıca, sırasıyla, kesintisiz ve etkili bir şekilde oluşturulması gerekir. Zincirin herhangi bir halkasını etkileyen olumsuz bir faktör, sonuçta kardiyopulmoner resusitasyonun (kalp akciğer yeniden canlandırma) tümüyle başarısız olmasına yol açabilecektir.
Bu yazı, kalp durmasının gerçekleştiği olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar, ilk yardımcılardan sağlık profesyonellerine kadar, kalp durması anından taburcu sonrasına kadar resusitasyona etki eden her faktörü ele almakta ve her seviyede resusitasyonu olumsuz etkileyen nedenleri analiz etmeye yöneliktir. Yaşam kurtarma zincirindeki 50 hatayı derlediğimiz ve iki yazıda incelediğimiz yazı serimizin devam yazısıyla karşınızdayız. İlk yazımıza buradan ulaşabilirsiniz. Bu çalışmada dayanak olarak AHA 2020 ve ERC 2021 resusitasyon kılavuzları ile beraber acil sağlık sistemi üzerine deneyim ve gözlemlerimizden yararlanılmıştır. Konuyla ilgili sitemizde daha önce yer alan geniş özete buradan ulaşabilirsiniz.
26) Birinci basamak sağlık kuruluşlarında etkili resusitasyon yapılamaması
Birinci basamak sağlık kuruluşları, (Aile sağlığı merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, ağız diş sağlığı merkezleri, kanser tarama merkezleri, iş yeri hekimlikleri, poliklinikler, laboratuvarlar vs) sağlık taramaları, hasta kontrol ve izlemleri yaparak kardiyak arrestin önlenmesi ve kardiyak arrest geliştiğinde acil yardım öncesi daha profesyonel yaklaşım ortaya konulabileceği için çok önemli konumdadırlar. Bundan dolayı bu kuruluşlar, personel eğitimleri, yeterli malzeme ve donanım temini, hasta takip ve uyarı sistemlerinin uygulanması gibi çalışmalar yapılmalıdır. Bu merkezler aynı zamanda kardiyak arrest gelişmesi durumunda ise etkili bir şekilde müdahale yapmak üzere yetişmiş personel, donanım ve organizasyona sahip olmalıdırlar1.
27) 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim kurulamaması
Ani kalp durması gibi ciddi bir durum nedeniyle 112 Acil Çağrı Merkezi’ni arayan kişiler, genelde heyecanlı, telaşlı, korkulu veya tedirgin olabilirler. Acil olay karşısında bilgi ve beceri eksikliğine bağlı çaresizlik duygusu, acil sağlık sistemi hakkında yetersiz bilgi ve ön yargılar bu olumsuz duygu durumlarını artırıp, iletişim sorunlarına yol açabilir. Bazı kişiler tarafından 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri tarafından sorulan sorular gereksiz ve zaman kaybı olarak görülse de, bu sorgulama olayın boyutlarının daha iyi anlaşılıp en uygun acil müdahale ekibinin yönlendirilebilmesi için gereklidir. 112 Acil Çağrı Merkezi ile etkili iletişim sağlanması için acil çağrının doğru yapılabilmesine yönelik halk eğitimleri yapılmalıdır. Bunun yanında 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanları, iletişim açısından zor insan grupları ile iletişim ve stres yönetimi konularında eğitim almalı ve standart çağrı karşılama protokollerini uygulamalıdırlar2.
28) 112 Acil Çağrı Merkezi’nin amacı dışında meşguliyeti
İçişleri Bakanlığı verilerine göre 2022 yılında ülke genelinde 112 Acil Çağrı Merkezlerine gelen tüm çağrıların sadece %34’ü acil yardım çağrısı olup, geri kalan yaklaşık % 66 oranındaki çağrıları, amacı dışında çağrılar oluşturmuştur. Bu çağrılar, 112 Acil Çağrı Merkezi çalışanlarının gereksiz yere meşgul olmasına, dolayısıyla gerçek acil yardım çağrısı için arayanların bekleme sürelerinin uzamasına ve acil yardım ekiplerinin olay yerine sevkinde gecikmelere yol açmaktadır. 112 Acil Çağrı Merkezi’nin doğru şekilde aranması ile ilgili toplumsal farkındalık oluşturulmalı, hukuki ve idari tedbirler alınmalıdır.
29) 112 Acil Çağrı Merkezi tarafından olayın doğru yönetilememesi
Ani kalp durmalarında ve hayatı tehdit eden acil olgularda 112 Acil Çağrı Merkezi, Yaşam Kurtarma Zincirinin oluşturulması açısından çok önemli ve kritik bir konuma sahiptir. 112 Acil Çağrı Merkezi görevlileri, kalp durması tanınması hakkında tereddüt varsa yaşam bulgularını sorgulayıp doğrulanmasını sağlayarak, Temel Yaşam Desteği uygulamaları konusunda bilgilendirerek ve teşvik ederek, ulaşılabilecek en yakın OED cihazının konumu hakkında yönlendirerek ve erken kullanılmasını sağlayarak olayı doğru yönetebilir. Telefonla KPR (kardiyopulmoner resusitasyon) olarak tanımlanan bu yaklaşımın güçlendirilmesi ve desteklenmesi gerekir. Bunun yanında hasta ve olay yeri hakkında doğru ve yeterli bilgi toplamak, hızlı bir şekilde ambulans ekibi ve destek ekipleri olay yerine yönlendirmek, hasta için en uygun hastane veya kardiyak merkeze nakil organizasyonunu gerçekleştirmek de 112 Acil Çağrı Merkezi’nin Yaşam Kurtarma Zincirinin tümünü doğrudan etkileyen önemli sorumluluklarıdır.
30) Ambulansların olay yerine ulaşmasında gecikme
Hastane dışı kardiyak arrest vakalarında ilk profesyonel müdahale, ambulans çalışanları tarafından yapılacaktır. Bundan dolayı arrest sonrası kritik ilk dakikalarda ambulansın olay yerine ulaşması çok önemlidir. Ancak olay yeri adresinin çok net tarif edilmemesi, ambulansların aşırı vaka yoğunluğu, dar ve hatalı park yapılmış yollar, trafik sıkışıklıkları, emniyet şeritlerinin usulsüz kullanımı ve trafikte bazı sürücülerin ambulansa yol vermek için gerekli duyarlılığı göstermemesi gibi nedenlerle ambulansların acil vakaya ulaşması gecikebilir2.
31) Ambulansların acil vakalar dışında kullanılması
Ambulanslar, acil ve kritik durumda olan vakalara olay yerinde müdahale etmek ve güvenli bir şekilde uygun sağlık kuruluşuna naklini sağlamak amacıyla kullanılan ve özel donanıma ve profesyonel çalışanlara sahip araçlardır. Yerleşim yerlerinde sınırlı sayıda bulunan bu araçların amacı dışında acil olmayan vakalar için kullanılması, çalışanların ve kaynakların gereksiz harcanmasına ve daha önemlisi gerçek acil vakaların sağlık hizmetine ulaşmasında da gecikmeye yol açabilmektedir.
32) Kritik hasta naklinin uygun yapılmaması
Kritik hastaların olay yerinden hastaneye olan ve hastane içinde olan transferi, uygun şartlar oluştuğu takdirde profesyonel bir yaklaşımla ve büyük bir özenle yapılmalıdır. Kritik hasta nakline başlamadan önce vital bulguların stabilizasyonu sağlanmalı, nakil sürecinde de omurga stabilizasyonuna dikkat edilmelidir. Nakli gerçekleştirecek personel, İleri Yaşam Desteği eğitimi almış, nakil sırasında oluşabilecek tüm durumlara müdahale edebilecek düzeyde bilgi ve beceriye sahip olmalıdır. Nakil yapılacak araçlar, hasta için gerekli tüm donanıma sahip olmalı ve nakil sürecinin tümünde hasta dikkatlice monitörize edilmelidir. Nakil yapılacak üst merkez, hasta için gerekli olan ileri uygulamaların yapılabileceği özellikte olmalıdır. İlgili merkezle doğrudan iletişim kurulup, hasta hakkında nakil öncesi bilgilendirme yapılmalıdır.
33) Triyaj değerlendirmesinin iyi yapılamaması
Triyaj, acil sağlık birimlerine ait kaynak ve imkanların tıbbi açıdan kazanımı daha fazla olacağı ön görülen hastalar için ayrılması ve bu amaçla diğer hastalara göre önceliklendirme yapılmasıdır. Triyajın etkin yapılması, kardiyak arrest gelişme olasılığı yüksek olan hastaların hızlıca tespit edilmesi ve zaman kaybetmeden tedaviye başlanabilmesini sağlar. Bundan dolayı triyaj görevlileri, acille ilgili sertifikasyon eğitimlerini almış, yeterli bilgi ve deneyimi olan kişiler olmalıdır ve standart triyaj derecelendirme sistemlerini kullanmalıdırlar1.
34) Acil olgularda ön yargılı, özensiz ve dikkatsiz yaklaşımlar
Acil şikayet ve bulgusu olan tüm hastalara gereken özen ve dikkat gösterilip standart tanı ve tedavi yaklaşımları uygulanmalıdır. Bunun dışındaki ön yargılı ve özensiz yaklaşımlar, tanıda ve tedavide gecikmeye yol açabilir. Örneğin; senkop geçiren genç bir hastayı, muayene etmeden konversiyon vakası olarak düşünmek, nöbete başlarken malzeme kontrolü yapmamak veya arrest için yeterli malzeme bulundurmamak, entübasyon becerisine sahip olunmadığı halde ısrarla, dakikalarca entübasyon girişiminde bulunmak hastaya oldukça büyük zararlar verebilir.
35) Acil servislerdeki aşırı yoğunluk ve iş yükü
Acil servisler, ani gelişip vücuda zarar veren ve bazen de hayati tehlike oluşturan sağlık sorunlarının hastanelerdeki ilk müdahalesinin yapıldığı yerler olması gerektiği halde çoğunlukla acil olmayan hasta grupları ile de ilgilenmek durumunda kalmaktadırlar. Bu durum, acil hastaların muayene ve tedavisi için gerekli olan zamanın azalmasına ve hasta bakım kalitesinin olumsuz yönde etkilenmesine yol açmaktadır. Ayrıca acile servislerin kapasitesinin üstünde verilmeye çalışılan hizmetler, çalışanların tükenmişlik ve şiddete uğrama potansiyellerinin de artmasına neden olabilmektedir.
36) Resusitasyon ekibinin iyi yönetilememesi
Resusitasyon ekibinin başarısı, iyi bir liderlikle mümkündür. Ekip içinden bilgi, deneyim ve yöneticilik becerilerine sahip en uygun kişinin liderliğinde resusitasyon süreci yürütülmelidir. Ekip lideri, arrest ritmini tanımlama ve resusitasyonu sonlandırma gibi kritik kararların verilmesi, ekip üyelerinin özelliklerine uygun görev dağılımının ve takibinin yapılması, işlemlerin bilimsel algoritmalar doğrultusunda doğru zamanda ve sırada yapılmasının sağlanması gibi görevleri üstlenmelidir.
37) Resusitasyon ekibi ile ilgili sorunlar
Başarılı bir resusitasyon, iyi bir ekip çalışması ile mümkündür. Ekip üyelerinin yeterli sayıda ve göreve uygun yeterlilikte olmaması, rollerin net olarak belirlenememesi ve ekip içi iletişim sorunları gibi nedenler ekip çalışmasını olumsuz etkileyecektir. ,Resusitasyon ekibinde yer alan her bir üyenin yeterli bilgi ve beceriye sahip olmasının yanında birbirleriyle uyumlu çalışmaları da oldukça önemlidir. Uyumlu bir ekip çalışması ortaya koymak için standart resusitasyon uygulama kılavuzlarını kullanmak ve tüm ekip üyelerinin bununla ilgili eğitim almalarını sağlamak gereklidir. Çalışma sırasında ekip üyelerine yeteneklerine göre en uygun roller dağıtılmalı, ekip lideri tarafından performansları takip edilip gerektiğinde değişiklikler yapılabilmelidir. Her resusistasyon çalışmasından sonra ve belirli periyodlarda resusitasyon etkinliğine ait veriler analiz edilmeli ve gerekli iyileştirmeler yapılmalıdır.
38) Resusitasyon malzemelerinin hazır bulundurulamaması
Resusitasyonda kullanılan ilaç, cihaz ve malzemeler, her an kullanıma hazır halde bulundurulmalıdır. Yeterli sayıda ve özellikte olmayan, bozuk, arızalı, kullanılamaz durumdaki ilaç, cihaz ve malzemeler, resusitasyon işlemlerinin aksamasına veya yanlış yapılmasına yol açabilir. Bu malzemelerin yeterli miktarda, farklı yaş ve özel durumlara uygun olacak çeşitlilikte, gerektiğinde yedekleriyle birlikte bulunması gerekir. Cihazların periyodik kontrol ve kalibrasyonları zamanında yapılmalı, ilaçların son kullanma tarihi ve bozulma durumu düzenli olarak kontrol edilmelidir. Resusitasyonda kullanılan tüm ilaç ve malzemelerin kullanımı, kontrolü ve bakımı hakkında ilgili tüm personele düzenli eğitimler verilmelidir.
39) Hastanelerde bütüncül bir mavi kod sisteminin kurulamaması
Yaşam Kurtarma Zinciri, sadece hastane dışında değil, hastane ve tüm sağlık kuruluşlarında da oluşturulması gereken bir sistemdir. Dolayısıyla mavi kod sistemini İleri Yaşam Desteği ve bunu gerçekleştirilecek birkaç kişiden ibaret bir sistem şeklinde tasarlamak, başarılı bir resusistasyon için yeterli olmayacaktır. Profesyonel resusistasyon ekibinin müdahalesinden önce arreste tanıklık eden kişiler, kalp durmasını tanımalı, mavi kod ekibini hızlıca aktive etmeli, Temel yaşam Desteği ve gerekiyorsa erken defibrilasyonu yapabilmelidir. Bu amaçla; tüm hastane genelinde kolaylıkla ulaşılabilir bir çağrı sistemi oluşturulmalı, sağlık personeli olsun veya olmasın tüm hastane çalışanlarına ilk yardım, Temel Yaşam Desteği ve Mavi Kod Farkındalık eğitimlerinin ve tatbikatlarının yapılması gerekir.
40) Mavi kod resusitasyon ekibinin etkin ve yeterli olmaması
Hastanelerde mavi kod çağrısına hızlıca yanıt verebilen bir resusitasyon ekibi, her an için hazır bulundurulmalıdır. Bu ekibin üyeleri, akredite İleri Yaşam Desteği eğitimi almış ve yeterli bilgi ve beceriye sahip kişiler olmalıdır. Ekibin kullanımı için yeterli ve standart ekipmanlar bulundurulmalı, sürekli aktif ve kullanıma hazır olmaları için gerekli kontrolleri yapılmalıdır. Resusitasyon ekibinin olay yerine hızlıca ulaşabilmesi için bekleme konumları, ulaşım araçları, hastane mimarisi gibi faktörler dikkate alınarak planlamalar yapılmalı ve bu planlar, periyodik olarak revize edilmelidir. Hasta için daha uygun şartların oluşturulabilmesi için hastane içi konsultasyon ve nakil protokolleri oluşturulup uygulanmalıdır. Acil Servis ve Yoğun Bakım Ünitesi gibi birimler, çalışanları, ekipmanları ve organizasyonları ile Mavi Kod yeterliliğine sahip olmalıdır.
41) Resusitasyon eğitimlerinin yetersizliği
Tüm sağlık çalışanları, görev yeri neresi olursa olsun mutlaka sertifikalı ve uygulamalı temel yaşam desteği eğitimi almalı ve periyodik olarak güncellemelidir. Bununla birlikte arrest hastaya daha ileri müdahaleler yapması gerekecek olan acil ve yoğun bakım ünitesi gibi birimlerde çalışan personeller ileri yaşam desteği ve çalışma yerine özel (Yenidoğan resusitasyonu vs.) eğitimler de almalıdırlar. Eğitimlerde imkan varsa yüksek kalitede ve özellikte mankenler ve geri bildirim cihazları kullanılmalıdır. Ekip ve liderlik konuları, ileri yaşam desteği eğitimlerinin bir parçası olarak verilmelidir. Eğitimlerde sahaya dayanan gözlem ve analizlerden yararlanılmalı, olası hata faktörleri dikkate alınmalıdır2.
42) Güncel standart resusitasyon kılavuzlarını kullanmamak
Kardiyo-pulmoner resusitasyon başarılı bir şekilde yapılabilmesi için kanıta dayalı, bilimsel çalışmalarla doğrulanmış bilgileri içeren kılavuzların (AHA, ERC vs.) güncel haliyle esas alınması gerekir. Resusitasyon ekibinin tüm üyelerinin aynı kılavuz doğrultusunda hareket etmesi, aynı önceliklere sahip olmayı, algoritmaların (akış şemaları) her basamağının uyum içinde yapılmasını sağlar. Bunun aksine standart bir kılavuzu takip edilmemesi durumunda her ekip üyesinin faklı öncelikleri ve yaklaşımları olacak ve uyumlu bir çalışma ortaya konamayacaktır.
43) Resusitasyon algoritmalarını doğru uygulamamak
Güncel resusitasyon kılavuzlarında yer alan algoritmalar, uzun yıllar süren kanıta dayalı bilimsel çalışmalar sonucunda oluşturulmaktadır. Bu şemalarda yer alan her bir resusistasyon uygulaması, öncelik sırasıyla, belirli süre ve değerler dikkate alınarak yerine getirilmelidir. Buna aykırı olarak rastgele ve düzensiz yapılan işlemler, başarılı resusitasyon olasılığını azaltacaktır. Örneğin; arrest olan hastada etkili kompresyon sağlanmadan intravenöz uygulama yapmak, göğüs kompresyonlarını yeterli süre, hız ve derinlikte yapmamak, periyodik olarak ritim ve nabız kontrolü yapmamak bütüncül olarak etkili olmayacaktır1.
44) Hastane dışı kardiyak arrest önleme sisteminin etkin olmaması
Koroner arter hastalıkları, elektriksel ileti bozuklukları, konjenital kalp hastalıkları, kalp kapak hastalıkları gibi hastalıkların erken teşhisi ve tedavisi, kardiyak arrestin oluşma olasılığını da azaltacaktır. Aritmi ile ilişkili olabilecek, özellikle egzersiz sırasında gelişen senkop, çarpıntı, baş dönmesi ve ani nefes darlığı gibi belirtiler ciddiye alınmalı ve araştırılmalıdır. Riski bulunan hastalara ve yakınlarına, düzenli kontrol ve tedaviye uyum, sağlık kuruluşuna müracaat gerektiren durumlar ve ilk yardım konularında eğitimler yapılmalı ve farkındalık oluşturulmalıdır. Konuyla ilgili sitemizde yer alan yazıya buradan ulaşabilirsiniz.
45) Hastane içi kardiyak arrest önleme sisteminin etkin olmaması
Hastane içinde kardiyak arreste yol açabilecek nedenlerin ortadan kaldırılamaması, kardiyak arrestin geç tanınması ve mavi kod ekibi ulaşana kadar etkili müdahale yapılamaması, resusitasyonun başarısını da olumsuz bir şekilde etkileyecektir. Bundan dolayı hastanelerde kardiyak arrestin önlenmesi ve etkili müdahalesine yönelik bir prosedür oluşturulmalıdır. Kötüleşme riski olan kritik hastaların tespiti için bir takip ve uyarı skor sistemi kullanılabilir. Hasta monitörizasyonu, kardiyak arrestin fark edilmesi, yardım çağrılması ve müdahale konularında tüm personele eğitimler yapılması ve farkındalık oluşturulması gerekir.
46) Sağlık çalışanlarına ait mesleki sorunlar
Arrest hastayla ilgilenecek olan sağlık çalışanları, iş sağlığı ve güvenliğine uygun şart ve ortamlarda çalıştıkları takdirde ideal bir iş verimi ve kalitesini ortaya koyabilirler. Fiziki olarak yetersiz ve uygunsuz çalışma ortamları, uzun ve sık çalışma süreleri, aşırı hasta yoğunluğu, hasta ve yakınlarından kaynaklı şiddet, olay yerindeki tehlikeler, sosyo-ekonomik sorunlar, mobinge maruz kalma ve tükenmişliğe neden olan her türlü faktör, çalışma sırasında aşırı yorgunluk, dikkatsizlik, özensizlik ve iletişim sorunlarına yol açabilir. Sağlık çalışanlarının çalışma şartlarıyla ilgili yapılacak her iyileşme, malpraktis (mesleki hatalar) gerçekleşmesini önlemeye de katkı sağlayacaktır.
47) Birimler ve kurumlar arası koordinasyon sorunları
Acil hastalar için olay yerinden yoğun bakım ünitesine kadar geçen kritik süreçte sunulan hizmetler, hızlı, kesintisiz ve her bir aşaması birbiriyle uyumlu olacak şekilde gerçekleşmelidir. Bu süreçte rol alan acil çağrı merkezi, ambulans ekipleri, diğer acil müdahale birimleri (itfaiye, arama-kurtarma, güvenlik birimleri vs.) hastane acil servis, konsultan branşlar, yardımcı diğer birimler (laboratuvar, görüntüleme vs.) ve yoğun bakım üniteleri arasında etkili bir iletişim ve koordinasyon sağlanmalıdır. Bu birimler arasındaki resmi prosedürler, mümkün olduğunca basitleştirilmeli, kolaylaştırılmalı ve hızlandırılmalıdır.
48) İdari ve organizasyonel sorunlar
Acil Sağlık hizmetlerinin ülke genelinde eşit, ulaşılabilir, kaliteli, süratli ve verimli yürütülmesi esastır. Buna rağmen; ambulans dağılımının nüfus yoğunluğu ve vaka sayılarıyla uyumlu olmaması, teknik altyapı yetersizlikleri, kaynakların doğru kullanılmaması, kurumlar ve birimler arası iletişim ve koordinasyon sorunları gibi nedenler, acil sağlık hizmetlerinin aksamasına yol açabilir.
49) Resusitasyonla ilgili ulusal programların etkili olmaması
Yaşam Kurtama Zincirinin tüm halkalarını güçlendirmeye yönelik ulusal düzeyde, toplumdaki tüm paydaşlar dikkate alınarak politikalar belirlenmeli ve birbiriyle uyumlu olacak şekilde uygulanmalıdır. İlk yardım eğitimlerinin toplumun tüm kesimlerine ulaşacak şekilde yaygınlaştırılması, kardiyak arrestle ilgili toplumsal farkındalık oluşturulması, Otomatik Eksternal Defibrilatörlerin ulaşılabilir hale getirilmesi, telefon yardımıyla yapılacak resusitasyon uygulamaları gibi hayat kurtarıcı sistemler geliştirilebilir. Bunun yanında sağlık kuruluşları ve çalışanlarının niteliğinin artılması ve yeterli koordinasyonun sağlanması ile ilgili çalışmalar da yapılmalıdır1.
50) Yaşam Kurtarma Zincirinin bir bütün olarak oluşturulamaması
Yaşam Kurtarma Zinciri, temel olarak kardiyak arrestin erken tanınması ve yardım çağrısı, erken Temel Yaşam Desteği, erken defibrilasyon, erken İleri Yaşam Desteği ve resusitasyon sonrası bakım halkalarından oluşur. Bu halkaların hiçbiri tek başına yeterli olmayıp hepsi bir bütün halinde oluşturulduğu takdirde etkili olabilir. Bundan dolayı Yaşam Kurtarma Zinciri halkalarının sırasıyla, hızlıca, kesintisiz ve etkili bir şekilde ortaya konması gerekir. Halkalardan her hangi birinin hiç yapılamaması, geciktirilmesi, diğer halkalarla uyumsuz, rastgele ve etkisiz bir şekilde uygulanması sağ kalım olasılığını önemli derecede azaltacaktır. Bundan dolayı acil sağlıkla ilgili organizasyonlar, eğitimler ve sağlık politikalarının planlanması ve uygulanmasında Yaşam Kurtarma Zinciri, bir bütün olarak ele alınmalıdır.
Referanslar
- 1.Michels G, Pöss J, Thiele H. . Herz. 2022;47(1):4-11. doi:10.1007/s00059-021-05082-7
- 2.Ommen S, Mital S, Burke M, et al. 2020 AHA/ACC Guideline for the Diagnosis and Treatment of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2020;142(25):e533-e557. doi:10.1161/CIR.0000000000000938