HIV Enfeksiyonu AIDS
HIV ENFEKSİYONU=AIDS
Pandemik bir durum gösteren ve 40 milyondan fazla kişiyi etkileyen HIV enfeksiyonu bugüne kadar 20 milyondan fazla kişinin ölümüne neden olmuştur. HIV enfeksiyonunun ilerlemesi sonrası gelişen AİDS yılda 3 milyondan fazla ölüme neden olmaktadır.
Başta Sahra altı Afrika ve uzak doğu ülkeleri olmak üzere dünyada değişik ülkelerde sıklığı giderek artmaktadır.
Başta Sahra altı Afrika ülkeleri olmak üzere çocuklarda HIV enfeksiyonu artış göstermektedir.
Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2004 yılında 6^0.000 HIV- 1 ile enfekte çocuk doğmuştur.
HIV enfeksiyonu gebede nasıl seyreder?
HIV enfeksiyonu olan ve genel kurallara göre yüksek etkinlikli antiretroviral (HAART)-tedavi başlanan gebede HIV enfeksiyonu normal konaktaki gibi seyreder.
Sessiz olan HIV enfeksiyonuna gebeliğin olumsuz etkisi var mıdır?
Semptomatik olmayan HIV enfeksiyonu üzerine gebeliğin olumsuz bir etkisi yoktur.
Tedavide ne verilmelidir?
HİV tedavisinde kullanılan ilaçlardan bazıları verilemez.
Tedavide efavirenz (FDA kaegorisi D), stavudin/didanpzin (d4T/ddî) kombinasyonu, nevirapin (CD4 sayısı >250/mm3 olanlarda), delavirdin (FDA: C) ve zalsitabin (teratojeniktir) hariç diğer antiretroviral ilaçlar kullanılabilir.
Yeni doğanda tanı için antikor testleri önemli midir? Tanı için hangi testler kullanılır?
Yenidoğanda antikor testleri (ELİSA, İFA, western blot) anneden geçen antikorlar nedeniyle 18 aya kadar bir değer taşımaz.
Tamda 1 veya 2. aylarda ve 3 ile 6. aylarda HIV RNA/DNA PZR kullanılır.
Çocuklara bulaşma nasıl olur?
Perinatal bulaşma süt çocuğu ve büyük çocuklarda en sık görülen bulaşma şeklidir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 13 yaşından küçük AIDS’li olguların %90’dan fazlasında bulaşmanın bu şekilde olduğu bildirilmiştir.
HIV için risk faktörleri nelerdir?
İntravenöz ilaç kullanımı, HIV enfeksiyonu için sabit bir risk faktörü olarak kalırken, Keteroseksüel ilişki ile HIV bulaşmasının 1982’de %14 iken 2000 yılında %40’a kadar artış gösterdiği bildirilmektedir.
Bu nedenle ABD’de Keteroseksüel bulaşma, perinatal HIV enfeksiyonlan için en önemli risk faktörü olmaya devam etmektedir.
Yapılan prospektif çalışmalar ile vertikal perinatal (anneden bebeğe) HIV bulaşmasının %13 ile %30 arasında olduğu bildirilmektedir.
HIV ile enfekte bir anneden fetüs veya yenidoğan bebeğine HIV hangi yollarla bulaşabilir?
Üç şekilde bulaşabilir:
Inutero-Transplasental enfeksiyonla (anne karnında plasenta yoluyla)
1. İntrapartum – Doğum eylemi veya doğum sırasında maternal kan (anne kanı) ile temas sonucu
2. Postpartum – HIV pozitif annenin emzirmesi sonucu (virüs sütle bulaşmaktadır)
Perinatal enfeksiyon en sık intrapartum yol ile bulaşmakla birlikte, Afrika’da yapılan çalışmalarda postpartum anne sütü ile HIV bu-laşma oranının %30’lara vardığı gösterilmiştir.
Doğum şekli HIV bulaşmasında önemli midir?
Antiretroviral tedavi almayan veya kanda HIV-1 yükünün yüksek olduğu Kamile kadınlarda da sezaryen ile doğumun vajinal yolla doğuma göre perinatal HIV bulaşımmı azalttığı bildirilmektedir.
Perinatal enfeksiyon oranını etkileyen faktörler nelerdir?
Pek çok maternal, perinatal ve viral faktörler bulunmaktadır.
- Maternal faktörler: Annenin klinik durumu (HIV enfeksiyınu devresi), CD4 ve CD8 sayılan ve HlV’e özgül nötralizeedici antikorların konsantrasyonu; diğer cinsel temasla bulaşan hastalıkların varlığı
- Perinatal faktörler: Primer enfeksiyon varlığı, membranların 4 saatten fazla süren rüptürü, koriyoamnionit, invazif obstetrik girişimler, gestasyonel yaş ve doğum şekli
- İnfantla ilişkili faktörler:37 haftadan daha küçük prematürite, ikiz bebeklerin sonra doğanı
4- Viral faktörler: Anne kanında HIV-1 düzeyleri (virüs yükü) ve virüs kökeninin özellikleri
Bu faktörlere dayanarak bebeğe HIV bulaşmasını artıran faktörler nelerdir?
Annede ilerleyici AİDS semptomlarının olması
Gebelik sırasında akut HIV enfeksiyon varlığı
Düşük maternal CD4 sayısı,
HlV’e karşı nötralize edici antikor varlığı
Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) ile artmış viral yük saptanması
Bebeğin prematüre doğması olarak sıralanabilir.
Buna karşılık perinatal HIV bulaşma olasılığını en çok artıran faktörün annenin serumunda HIV-1 RNA düzeyi olduğu gösterilmiştir.
Anneden çocuğa HIV bulaşmasının azaltılması için ne yapılmalıdır?
Anneden çocuğa geçişi azaltacak 3 önlem mevcuttur (Tablo 1).
- Antiretroviral profilaksi (ilaç tedavisi)
- Sezaryen ile doğum
- Doğum sonrası anne sütünün verilmemesi
HIV enfeksiyonu olan gebelere 14- hafatadan başlayarak zidovudin profilaksisi verilmesi, doğum eylemi sırasında doğum gerçekleşene kadar profilaksiye devam edilmesi ve doğumdan itibaren bebeğyn ilk 6 haftasında bebeğe oral zidovudin verilmesi anneden bebeğe HIV bulaşma olasılığını üçte iki oranında azaltmaktadır Gebe kadınlardaki anüretroviral tedavi, gebe olmayanlardaki gjbidir. Bu nedenle HIV enfeksiyonu olan hasta gebelere de anüretroviral tedaviler kombinasyon tedavileri şeklindedir ve zidovudin ile tek başına profilaksi önerilmemektedir.
1 Gelişmiş ülkelerde pek çok kadın HAART protokolünün bir parçası olarak 3’lü antiretroviıal tedavi almaktadır. Oral zidovudin de bu tedavinin bir parçası olarak uygulanır.
2 Sezaryen öncesi 3 saat zidovudin uygulanır.
3 Doğumdan sonra zidovudin tedavisinin gecikmesi ilaç etkinliğini azaltmaktadır.
Doğumdan 48 saat sonra başlanan zidovudin tedavisi bulaşımı azaltmak konusunda etkili değildir. Bulaşmayı önlemek amacıyla gerekli tedbirlerin alınabilmesi için HIV enfeksiyonunun gebelikte erken tanısı
sağlanmalıdır. Antiretroviral profilaksi için zidovudin, lamivudin ve nevirapini tek başına ya da kombinasyonlar halinde uygulamış olan değişik uluslararası klinik çalışmalar vardır. Anneye zidovudin profilaksisi verilmemiş oha bile bebeğe doğumdan sonra mümkün olan en erken dönemde zidovudin başlanmalıdır. Bebeğe doğumdan 2 gün sonra başlanacak olan zidovudin tedavisi bebekte bulaşmayı önlemekte yeterli olmayacaktır ve bu bebeklerde 14- günde HIV enfeksiyonu pozitif olarak tespit edilebilir.
Yapılan bir meta-analizde anne antiretroviral profilaksi almamışsa doğum eylemi başlamadan ve membran rüptürü gerçekleşmeden HIV ile infekte gebeye sezaryen yapıldığında bulaşma olasılığının %50 ora’ nmda azaldığı, antiretroviral profilaksi uygulandığında ise bu riskin %87 oranmda azaldığı gösterilmiştir.
A.B.D.’de HIV ile infekte olan ve periferik kanda viral yükü 1000 kopya/ml olan gebelere doğum eylemi ve membran rüptürü gerçekleş¬meden önce sezaryen yapılması Önerilmektedir.
Anne sütü ile besleme yapılmalı mıdır?
Özellikle postpartum dönemde (doğum sonrası) HIV ile infekte olan annelerden bebeklerine anne sütü yolu ile HIV bulaşması olduğu bilinmektedir.
Özellikle Afrika ülkelerinde anne sütü ile geç postnatal HIV bulaşma olasılığı yüksektir.
Alternatif güvenilir bebek beslenme yöntemlerinin uygulandığı gelişmiş ülkelerde HIV ile enfekte kadınlara doğum sonrası bebek-lerini anne sütü ile beslememeleri ve anne sütü bankalarına bağış yapmamaları mutlaka önerilmelidir.