Köprücük kemiği ile 1. kaburga arasındaki boşluğun çeşitli nedenlerle daralması sonucu buradan geçen damar ve sinirler üzerinde bası oluşmasına ve belirtiler çıkmasına torasik outlet sendromu adı verilir.
Torasik outlet sendromu sonucu 3 bası çeşidi ortaya çıkabilir.
- Vasküler bası: Torasik çıkım bölgesinde meydana gelen daralma sonucu damarlar üzerine bası oluşabilir.
- Nörojenik bası: Torasik çıkış daralarak buradan geçen sinirlerde bası oluşması durumudur.
- Nörovasküler bası: Hem damarlarda hem de sinirlerde basının meydana geldiği daha yoğun belirtilerle giden durumdur.
Torasik outlet sendromunda omuz, kol, el ve parmaklarda ağrı ve uyuşma meydana gelmesi görülen en sık belirtilerdir.
Buna ek olarak belirtiler de gözlenir:
- Boyunda, kolda ya da elde kavrama sorunları: Ele ve kola giden damarlarda ve sinirlerde bası meydana gelebilir ve bunun sonucunda el ve kolun kanlanması bozulur, his kaybı gözlenir. Kişilerde herhangi bir nesneyi kavramada sorunlar gözlenir.
- Hareket kısıtlılığı: Hastalarda ortaya çıkan ağrı ve his kaybı şikayetlerine bağlı olarak hareketlerde kısıtlılık gözlenir.
- Kolda ağrı, şişlik ya da normal olmayan kızarıklık: Sinir ve damarlarda meydana gelen bası sonucu kanlanma ve uyarım bozulduğu için ağrı, şişlik ya da kızarıklık gözlenir. Kolda sisliğin görülmesi venöz torasik outlet sendromu belirtisi olup diğer torasik outlet sendromu durumlarından ayırmada önemli bir belirtidir.
- His kaybı: Sinirler üzerine basının artması sonucu kollarda ve ellerde uyuşma ve his kaybı gözlenir.
- Eller ve kollarda ısınma sorunları: Torasik outlet sendromu sonucu damarlarda bası oluşması ile el ve kola kanlanma bozulur ve kişilerde ısınma sorunları sürekli soğuk el şikayetleri ortaya çıkar.
- Boyun ağrısı: Torasik outlet sendromunda damar ve sinirlerin bası altında kalması sonucu boyun ağrısı şikâyeti sık gözlenir.
- Siyanoz: Damarlarda meydana gelen başı sonucu kanlanma tam sağlanamadığı için derinin mavi renge döndüğü siyanoz tablosu ortaya çıkar.
Bazı sebeplere bağlı olarak torasik çıkışın daralması sonucu torasik outlet sendromu ortaya çıkar.
Bu sebepler arasında:
- Tekrar eden hareketler: Üst bölgenin ve torasik çıkımın kullanılarak yapıldığı tekrar eden hareketler olan klavye kullanma, yazı yazma ya da mouse kullanma sonucu torasik çıkım bölgesinde daralma meydana gelebilir.
- Duruş bozuklukları: Torasik çıkımda meydana gelen darlığın bir sebebi de yanlış duruş alışkanlıklarıdır.
- Travma ve kazalar: Torasik outlet sendromu köprücük kemiği ve özellikle 1. Kaburganın hasarlandığı kaza ve travmalara bağlı ortaya çıkabilir.
- Bazı sporların yapılması: Yüzme, tenis, voleybol ve golf gibi üst vücut bölgesinin çok kullanıldığı sporlar ile uğraşanlar torasik çıkış sendromu yönünden risk altındadır.
- Üst göğüs bölgesinde ya da koltuk altında tümör ya da büyümüş lenf düğümleri: Köprücük kemiği ile 1. kaburga arasında da lenf düğümleri mevcuttur. Lenf kanseri, tümör ya da herhangi bir enfeksiyon durumunda bu bölgedeki lenf bezleri büyüyerek torasik outlet sendromuna neden olabilir.
Bunlar dışında doğuştan gelen servikal kosta varlığı, fibröz bant varlığı, köprücük kemiğinin şekil bozuklukları ile köprücük kemiği ve 1. Kaburgada meydana gelen kırıklar, boyun omurlarının kireçlenmesi sonucu ortaya çıkan servikal spondiloz, boyun omurlarının yaralanması ve ani omuz hareketleri sonucunda da torasik outlet sendromu gelişebilir.
Torasik outlet sendromunun teşhisi genelde zor olup yanlış tanı konması da sık ortaya çıkar. Bu sebeple torasik outlet sendromu şüphesi oluşturabilecek şikayetleri olan hastaların iyi incelenmesi önemlidir. Muayeneye hasta öyküsü alınarak başlanır ve şikayetlerin sorgulaması yapılarak bunların ne kadar zamandır olduğu sorulur. Torasik Outlet sendromu teşhisinde fizik muayenenin yeri büyüktür. Torasik Outlet sendromu testler yardımı ile teşhis edilebilir.
Bu testler:
- Adson testi (Süslen testi): Hastaya derin nefes alması söylenir ve boynunun arkaya doğru gerdirilmesi sağlanır. Baş ağrı şikayetinin olduğu tarafa döndürülerek nabzın alınıp alınmadığı kontrol edilir. Nabız alınmıyorsa adson testi pozitif kabul edilir.
- Kostoklavikuler manevra (Esas duruş ya da asker testi): Hasta omuzlarının arkaya ve aşağıya doğru gerdirilmesi sağlanır. Köprücük kemiği ile 1. Kaburga arasında basının olup olmadığı incelenir.
- Roos stres testi (Kol kladikasyon testi): Parmaklar 20 – 40 kere açılıp kapatıldığı zaman parmaklar uyuşur.
- Hiperabduksiyon manevrası: Derin nefes alınır ve baş ağrı şikayetinin olduğu tarafın tersine çevrilir. Kol yana açılarak arkaya doğru döndürülür. Atardamar üzerinde bası mevcut ise tespit edilir.
- Falconer ve Weddel testi: Omuzlar düşürülür, çene yukarı kaldırılır ve bu pozisyon esnasında torasik çıkım bölgesinde bası meydana gelerek atardamarın sıkışması sonucu ellerde uyuşma ortaya çıkar.
- Allen belirtisi: Kol omuz hizasında yana kaldırılarak dirsekten bükülür. Kolun dışa doğru döndürülmesini takiben nabız kontrol edilir.
- Morley işareti: Baş ağrı şikayeti olan tarafın tersine döndürülerek çene yukarı kaldırılır. Derin nefes alan hastanın omzu arkaya doğru yönlendirilir. Modifiye adson testi de denilir.
- Chandelier testi: Kolların 1 – 3 dakika boyunca yukarı doğru kaldırılmasını takiben nabız bozulur.
Parmak pulseoksimetre cihazı kullanılarak nabız kontrolü yapılır.
Teşhise tanısal testler ile devam edilir:
- Arteryal ve venöz doppler ultrasonografi (USG): Arteryel ve venöz doppler ultrasonografi yüksek ses dalgaları kullanılarak yapılan bir yöntem olup damarsal anomaliler ve darlıkların tespiti sağlanabilir. Atreryal ve venöz doppler ultrasonografi torasik outlet sendromu tanısı için en sık başvurulan görüntüleme yöntemidir.
- Bilgisayarlı tomografi (BT): Torasik outlet sendromu kemik bozuklukları ya da tümöre bağlı ortaya çıkıyorsa bilgisayarlı tomografi torasik outlet sendromunun teşhisinde oldukça değerli bir yer tutar.
- Manyetik rezonans görüntüleme (MRG): Brakial pleksus adı verilen ve omurilikten çıkan sinir köklerinin birbiri ile bağlantı oluşturduğu yapının ve kasların görüntülenmesini sağlar.
- Anjiografi: Damarlardan girilerek uygulanan görüntüleme yöntemi doppler ultrasonografi ile tanı konduğu zaman ve kemik anomalileri mevcut ise değerlidir.
- Venografi: Yüzeysel damarlarda dolgunluk, derinin mavi renk alması durumu olan siyanoz ve ödem şikâyeti ile başvuran hastalara uygulanır
- Elekromiyografi (EMG): 10 günden uzun süren bası şikayeti olan hastalarda uygulanır. Torasik Outlet sendromuna mı yoksa omuriliğe mi bağlı bir sinir hasarı olduğu tespit edilir.
Torasik outlet sendromunda tedavi planlaması hastalardaki duruş bozukluklarının düzeltilmesi, kas dengesindeki bozukluğun düzeltilmesi ve omuz bölgesinin güçlendirilmesi, boyun kaslarının gevşetilmesinin sağlaması ile köprücük kemiği ile 1. kaburga arasındaki boşluğun genişletilmesi sayesinde belirtilerin ve ağrının kontrol altına alınması üzerine yapılır.
Torasik outlet sendromunda tedavi planlanmasının yapılmasında en önemli nokta hastalığın erken teşhis edilip edilmemesidir. Erken evrede yakalanmış bir torasik outlet sendromunda tedavi analjezik ilaçlar adı verilen ağrı kesici ilaçlar, non steroid anti inflamatuar ilaçlar adı verilen steroid olmayan iltihap önleyici ilaçlar ve fizik tedavi programı gibi cerrahi dışı tedavi seçenekleri üzerine yapılır.
Torasik outlet sendromu fizik tedavi ile iyi sonuçlar alınabilen bir hastalık olup Bu hastalarda çoklu sinir tuzaklanmaları görüldüğü için sinir kaydırma egzersizleri uygulanması önemlidir. Torasik Outlet sendromu egzersizleri içerisinde; yumuşak doku gevşetme egzersizleri, 1. Kaburga sabitlenmesi egzersizleri, kürek kemiği sabitleme egzersizleri ve boyun sabitleme egzersizleri bulunur.
Botox enjeksiyonu kasa bağlı olarak meydana gelen torasik outlet sendromu hastalarında uygulanabilir.
4 – 6 ay boyunca uygulanan konservatif tedavi seçenekleri adı verilen cerrahi dışı tedavi seçeneklerinin uygulanmasına rağmen tedavide ilerleme sağlanamayan hastalar cerrahi tedavi seçenekleri açısından değerlendirilmelidir. Torasik outlet sendromuna bağlı olarak sinir ve damarlarda sıkışmalar meydana gelmesi durumunda basıncı ortadan kaldırmak amacı ile cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilebilir. Cerrahi tedavi seçenekleri; kostoklavikular ligaman rezeksiyonu, transaksillar yaklaşımla servikal kot veya 1. kot rezeksiyonu, anterior skalenotomi, infraklavikular ve torakoskopik kot rezeksiyonları olarak sıralanabilir.
Torasik outlet sendromu hem tanısı zor konabilen hem de damarlar ve sinirler üzerinde ciddi hasarlar yaratabilen bir hastalık olması sebebi ile önemlidir. Hastaların çoğu tanı aldığı zaman zaten torasik outlet sendromuna bağlı olarak damar ve sinir sıkışması şikâyetleri olan hastalardır. Torasik Outlet sendromunda gerekli tedavi uygulanmadığı müddetçe damar ve sinirlerdeki sıkışmalar nedeni ile başta eller ve kollarda uyuşma, güç kaybı, işlev kaybına sebep olur. Zamanla hasta torasik outlet sendromunun meydana geldiği bölgeye bağlı olarak sağ ya da sol kolunu kullanamayacak ve hareket ettiremeyecek noktaya gelinebilir. Bu sebeple torasik outlet sendromu şüphesi oluşturabilecek belirtiler varlığında en kısa zamanda doğru şekilde tanı konularak tedaviye başlanması önemlidir.
Torasik outlet sendromunda erken evrede yakalanan hastaları ağrı kontrolünü sağlamak amacı ile ağrı kesici ilaçlar olarak bilinen analjezik ilâçlar kullanılabilir.
Bu ilaçlar:
- Asetilsalisilik asit (aspirin)
- Fenilbutazon
- İbuprofen
- Naproksen
- Parasetamol
- İndometazin şeklinde sıralanabilir.
Hastanın ağrılarının bu ilaçlar ile kontrol altına alınamayacak kadar fazla olması durumunda:
- Morfin
- Kodein
- Meperidin
Gibi opioid analzejikler adı verilen narkotik analjezikler kullanılabilir.
Torasik outlet sendromunda meydana gelen daralma sonucu iltihaplanma meydana gelebilir. Hem ağrıların azaltılması hem de iltihabın azaltılması amacı ile steroid olmayan iltihap önleyici ilaçlar olarak da bilinen non steroid anti inflamatuar ilaçlar adı verilen kullanılır.
Bu ilaçlar:
- Naproksen
- Diflinusal
- Azopropazon
- Asetil salisilik asit
- Sülfasalazin
- Sülindak
- Diklofenak sodyum
- Mefenamik asit
- Fenilbutazon şeklinde sıralanabilir.
4 – 6 ay uygulanan konservatif tedavi seçenekleri adı verilen cerrahi dışı tedavi seçeneklerinin yetersiz kaldığı, şikayetlerin düzelmediği ya da geç evrede yakalanan torasik outlet sendromu hastalarında cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilir. Birden çok cerrahi tedavi seçeneği mevcuttur.
- Transaksiller yaklaşımla servikal kot ya da 1. kot rezeksiyonu: Transaksiller yaklaşımla servikal kot ya da 1. Kot rezeksiyonu genel anestezi altında yapılan bir ameliyattır. Bu ameliyatta hasta torasik outlet sendromu görülmeyen tarafa doğru yatırılır ve operasyon yapılacak taraftaki kol 90 derece kaldırılır. Koltuk altından bir kesi açılarak 1. kaburgaya ulaşılır ve 1. kaburga bölgedeki kaslardan uzaklaştırılır ve serbestleştirilir. Bu işlemlerden sonra kesi yeri dikilerek kapatılır ve ameliyat tamamlanır.
- Anterior skalenotomi: Bu cerrahi yöntemde skalen kaslar kaburgalara tutunma yerlerinden kesilerek ayrılır. Genel anestezi altında uygulanan bir ameliyat olup skalen kaslar uygun yerlerden kesilir ve böylece 1. Kaburganın serbestleşmesi sağlanır.
Torasik outlet sendromunda bazı önlemler alınarak hastaların şikayetlerinin azaltılması sağlanabilir. Hastanın kilo vermesi, sırt kaslarını güçlendirecek egzersizler yaparak duruş bozuklarının düzeltmesini sağlaması şikayetlerin azaltılmasında faydalı olacaktır.
Uyku pozisyonu da hastalarda şikayetleri arttırabileceği için bunun düzenlenmesi de şikâyetlerin azalmasına yardımcı olur. Sağlam tarafa doğru yatılması ya da kollar yanda sırt üstü yatma pozisyonu hastaların semptomlarının azaltılmasını sağlayabilir. Doğru nefes alma tekniklerinin bilinmesi hastaların şikayetleri üzerinde ciddi iyileşmeye sebep olduğu için bunların öğrenilmesi önemlidir.
Çalışma ortamının ergonomi açıdan düzenlenmesi, kolların omuz seviyesi üzerinde uzun süre tutulmasından kaçınılması şikayetlerin azalmasına yardımcı olacak önlemlerdir.
Hamilelik döneminde hormonal ve posturel (duruş) değişiklikleri meydana gelir. Bu değişiklikler sebebi ile torasik outlet sendromu gelişebilir. Hormonal değişikliklere bağlı olarak torasik outlet sendromu yaşayan anne adaylarında ödem ve ödemin geri çekilmesi sorunları ortaya çıkabilir. Baş ileride, omuzlar öne doğru eğik duruş gebelerdeki tipik duruş olup bu duruş şekline bağlı olarak solunum düzeninde de değişmeler gözlenir. Solunum düzeninde görülen bu değişmeler kaburgaların yerine tutunmasını sağlayan skalen kasların normalden fazla çalışmasına ve sonuçta torasik outlet sendromu gelişmesine neden olabilir.
Eller ve kollarda uyuşma, karıncalanma güç kaybı ya da ağrı, uyuşma gibi torasik outlet sendromu şüphesi oluşturan şikayetler ile doktora başvuran gebelerde gerekli fizik muayene ve tanısal testlerin yapılarak tanının konması önemlidir. Çünkü hamilelik dönemi zaten ağrı ve yorgunluk şikayetlerinin çok olduğu bir dönem olup torasik outlet sendromu bu süreci daha da zorlu hale getirebilir.
Torasik outlet sendromu tanısı alan hamile kadınlarda öncelikli olarak konservetif tedavi seçenekleri olarak bilinen cerrahi dışı tedavi seçenekleri tercih edilir. Ağrı kesiciler olarak bilinen analjezik ilaçlar ve non steroid anti inflamatuar ilaçlar reçete edilerek ağrıların kontrol altına alınması, fizik tedavi programı ve torasik outlet sendromu egzersizleri uygulanarak rahatlama sağlanması önemlidir. Cerrahi tedavi seçeneklerinin değerlendirilmesi için konservatif tedavi seçenekleri 4 – 6 boyunca uygulanmalı ve cevap alınamazsa cerrahi uygulanmalıdır. Bu sebeple genelde anne adaylarında meydana gelen torasik outlet sendromunun cerrahi tedavisi doğum sonrasına bırakılır.
Torasik outlet sendromu konjenital nedenler adı verilen doğuştan gelen nedenlere sonucu ortaya çıkabilir. Bu sebepler; normalde yapısal olarak bulunmayan ve 7. omurdan servikal kaburga adı verilen bir kaburganın gelişmesi, vücutta çeşitli sebeplere bağlı olarak gelişen fibröz bantlar, skalen kaslar adı verilen ve kaburgaların yerinde tutulmasını sağlayan kaslarda doğuştan meydana gelen anomaliler, 1. kaburganın normalden yukarda olması durumu olan ve 1. kosta elevasyonu adı verilen durumlar sayılabilir.
Bebeklerde huzursuzluk hali, kolu hareket ettirirken ağlama ve aşırı tepki verme, torasik outlet sendromu gelişen tarafta damarlarda sıkışmaya bağlı olarak ortaya çıkan kolda şişlik, kızarıklık gibi belirtiler ile kendini gösterebilen torasik outlet sendromu; çocukluk döneminde ise kolda ağrı, boyna yayılan ağrı, kollarda ve elde uyuşma ve güç kaybı gibi belirtilere neden olabilir. Yapılan fizik muayene ve uygulanan tanı testleri ile torasik outlet sendromu tanısı alan bebekler ve çocuklarda öncelikle ağrı kontrolü için ağrı kesici ilaçlar reçete edilebilir ve torasik outlet sendromu egzersizleri ile şikayetlerin azaltılması hedeflenir. Bu tedavi seçeneklerinin 4 – 6 ay boyunca uygulanması sonrası şikayetlerde azalma olmazsa ya da şikayetler artarsa cerrahi tedavi seçenekleri değerlendirilir.
Hastalarda kollarda ağrı, şişlik ya da uyuşma gibi şikayetler ortaya çıktığı zaman genelde beyin ve sinir cerrahisi bölümünde beyin ve sinir cerrahisi uzmanına başvurmaları uygundur. Yapılan incelemeler sonucu tedaviyi beyin ve sinir cerrahisi bölümünde beyin ve sinir cerrahi uzmanı ya da göğüs cerrahisi bölümünde göğüs cerrahi uzmanı hangi yapıların hasarlandığına göre planlar.