T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
TİP 1 DİYABETLİ ADÖLESANLARDA PROTEİN VE YAĞLARIN POSTPRANDİYAL GLİSEMİK YANITA
ETKİSİ VE BU YANITIN İNSÜLİN REJİMİYLE YÖNETİMİNİN İNCELENMESİ
Uzm. Dyt. Nurcan BAĞLAM
Beslenme ve Diyetetik Programı DOKTORA TEZİ
ANKARA 2021
T.C.
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
TİP 1 DİYABETLİ ADÖLESANLARDA PROTEİN VE
YAĞLARIN POSTPRANDİYAL GLİSEMİK YANITA ETKİSİ VE BU YANITIN İNSÜLİN REJİMİYLE YÖNETİMİNİN
İNCELENMESİ
Uzm. Dyt. Nurcan BAĞLAM
Beslenme ve Diyetetik Programı DOKTORA TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL
ANKARA 2021
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
TİP 1 DİYABETLİ ADÖLESANLARDA PROTEİN VE YAĞLARIN POSTPRANDİYAL GLİSEMİK YANITA ETKİSİ VE BU YANITIN İNSÜLİN REJİMİYLE YÖNETİMİNİN
İNCELENMESİ Nurcan BAĞLAM Prof. Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL
Bu tez çalışması 17.02.2021 tarihinde jürimiz tarafından “Beslenme ve Diyetetik Programı” nda doktora tezi olarak kabul edilmiştir.
Jüri Başkanı: Prof. Dr. Seyit Mehmet MERCANLIGİL (Uluslararası Kıbrıs Üniversitesi) Üye: Prof. Dr. Emine YILDIZ
(Doğu Akdeniz Üniversitesi) Üye: Prof. Dr. Gül KIZILTAN
(Başkent Üniversitesi) Üye: Prof. Dr. Zeynep Alev ÖZÖN
(Hacettepe Üniversitesi)
Üye: Prof. Dr. Zehra BÜYÜKTUNCER DEMİREL (Hacettepe Üniversitesi)
Bu tez, Hacettepe Üniversitesi Lisansüstü Eğitim-Öğretim ve Sınav Yönetmeliğinin ilgili maddeleri uyarınca yukarıdaki jüri tarafından uygun bulunmuştur.
Prof. Dr. Diclehan ORHAN Enstitü Müdürü
YAYINLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI
Enstitü tarafından onaylanan lisansüstü tezimin/raporumun tamamını veya herhangi bir kısmını, basılı (kağıt) ve elektronik formatta arşivleme ve aşağıda verilen koşullarla kullanımına açma iznini Hacettepe Üniversitesine verdiğimi bildiririm. Bu izinle Üniversiteye verilen kullanım hakları dışındaki tüm fikri mülkiyet haklarım bende kalacak, tezimin tamamının ya da bir bölümünün gelecekteki çalışmalarda (makale, kitap,lisans ve patent vb.) kullanım hakları bana ait olacaktır.
Tezin kendi orijinal çalışmam olduğunu, başkalarının haklarını ihlal etmediğimi ve tezimin tek yetkili sahibi olduğumu beyan ve taahhüt ederim. Tezimde yer alan telif hakkı bulunan ve sahiplerinden yazılı izin alınarak kullanılması zorunlu metinleri yazılı izni alınarak kullandığımı ve istenildiğinde suretlerini Üniversiteye teslim etmeyi taahhüt ederim.
Yükseköğretim Kurulu tarafından yayınlanan “Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge” kapsamında tezim aşağıda belirtilen koşullar haricinde YÖK Ulusal Tez Merkezi/ H.Ü. Kütüphaneleri Açık Erişim Sisteminde erişime açılır.
o Enstitü / Fakülte yönetim kurulu kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 2 yıl ertelenmiştir. (1)
• Enstitü / Fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile tezimin erişime açılması mezuniyet tarihimden itibaren 6. ay ertelenmiştir.(2)
o Tezimle ilgili gizlilik kararı verilmiştir.
17/02/2021
Uzm. Dyt. Nurcan BAĞLAM
1“Lisansüstü Tezlerin Elektronik Ortamda Toplanması, Düzenlenmesi ve Erişime Açılmasına İlişkin Yönerge”
(1) Madde 6. 1. Lisansüstü tezle ilgili patent başvurusu yapılması veya patent alma sürecinin devam etmesi durumunda, tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu iki yıl süre ile tezin erişime açılmasının ertelenmesine karar verebilir.
(2) Madde 6. 2. Yeni teknik, materyal ve metotların kullanıldığı, henüz makaleye dönüşmemiş veya patent gibi yöntemlerle korunmamış ve internetten paylaşılması durumunda 3. şahıslara veya kurumlara haksız kazanç imkanı oluşturabilecek bilgi ve bulguları içeren tezler hakkında tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulunun gerekçeli kararı ile altı ayı aşmamak üzere tezin erişime açılması engellenebilir.
(3) Madde 7. 1. Ulusal çıkarları veya güvenliği ilgilendiren, emniyet, istihbarat, savunma ve güvenlik, sağlık vb. konulara ilişkin lisansüstü tezlerle ilgili gizlilik kararı, tezin yapıldığı kurum tarafından verilir *. Kurum ve kuruluşlarla yapılan işbirliği protokolü çerçevesinde hazırlanan lisansüstü tezlere ilişkin gizlilik kararı ise, ilgili kurum ve kuruluşun önerisi ile enstitü veya fakültenin uygun görüşü üzerine üniversite yönetim kurulu tarafından verilir. Gizlilik kararı verilen tezler Yükseköğretim Kuruluna bildirilir. Madde 7.2. Gizlilik kararı verilen tezler gizlilik süresince enstitü veya fakülte tarafından gizlilik kuralları çerçevesinde muhafaza edilir, gizlilik kararının kaldırılması halinde Tez Otomasyon Sistemine yüklenir
* Tez danışmanının önerisi ve enstitü anabilim dalının uygun görüşü üzerine enstitü veya fakülte yönetim kurulu tarafından karar verilir.
ETİK BEYAN
Bu çalışmadaki bütün bilgi ve belgeleri akademik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, görsel, işitsel ve yazılı tüm bilgi ve sonuçları bilimsel ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, kullandığım verilerde herhangi bir tahrifat yapmadığımı, yararlandığım kaynaklara bilimsel normlara uygun olarak atıfta bulunduğumu, tezimin kaynak gösterilen durumlar dışında özgün olduğunu, Prof. Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL danışmanlığında tarafımdan üretildiğini ve Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Yönergesine göre yazıldığını beyan ederim.
17/02/2021 Uzm. Dyt. Nurcan BAĞLAM
TEŞEKKÜR
Tez danışmanım olarak doktora sürecim boyunca beni destekleyen, bilgi ve deneyimleri ile her konuda beni aydınlatan ve yüreklendiren sevgili hocam Sayın Prof.
Dr. Hülya GÖKMEN ÖZEL’e,
Tez araştırmam boyunca her aşamada Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet konusunda bilgi ve deneyimleri ile her zaman yol gösterici olan Sayın Prof. Dr. Zeynep Alev ÖZÖN’e,
Tez İzleme Komitesi’nde yer alarak akademik desteklerinden dolayı Sayın Prof. Dr.
Ayfer ALİKAŞİFOĞLU ve Prof. Dr. Gül KIZILTAN’a,
Tez araştırmam boyunca desteğini esirgemeyen Sayın Prof. Dr. Elmas Nazlı GÖNÇ’e ve Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı çalışanlarına,
Tez araştırmamın veri toplama aşamasında büyük bir özveriyle desteklerini hissettiren ve çalışmanın başarıyla yürütülmesine katkı sağlayan Tip 1 diyabetli bireylere ve ailelerine,
Doktora eğitimim süresince yardımını esirgemeyen Hacettepe Üniversitesi İhsan Doğramacı Çocuk Hastanesi Beslenme ve Diyet Ünitesi diyetisyenleri çalışma arkadaşlarıma,
Bu süreçte beni hiç yalnız bırakmayan, en büyük destekçim Uzm. Dyt. Damla YILDIRIM’a,
Dostluğunu ve desteğini her zaman yürekten hissettiğim Dr. Dyt. Feride AYYILDIZ ve Uzm. Dyt. Deniz KORKUT GENÇ’e,
Hayatımın her döneminde maddi ve manevi destekleri ile beni güçlendiren ve yüreklendiren aileme ve babam Refik ÇETİN’e,
Doktora sürecim başta olmak üzere hayatımın her aşamasında sevgi, destek, sabır ve anlayışını esirgemeyen ve karşılaştığım her güçlükte yoluma devam etmemi sağlayan yol arkadaşım, eşim Mehmet BAĞLAM’a,
Biricik kızım Beren BAĞLAM’a,
Ayrıca, doktora eğitimim boyunca “2211/A Genel Yurt İçi Doktora Burs Programı”
kapsamında maddi destek sağlayan TÜBİTAK’a
İçten teşekkürlerimi sunarım.
ÖZET
Bağlam, N. Tip 1 Diyabetli Adölesanlarda Protein ve Yağların Postprandiyal Glisemik Yanıta Etkisi ve Bu Yanıtın İnsülin Rejimiyle Yönetiminin İncelenmesi.
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Beslenme ve Diyetetik Programı Doktora Tezi, Ankara, 2021. Tek merkezli, randomize, insülin açısından tek kör planlanan bu çalışmada 12-18 yaş arası sürekli subkutan insülin infüzyonu (CSII) uygulayan 11 Tip 1 diyabetli adölesanda diyetle alınan protein ve yağın öğün sonrası kan glukoz düzeyleri üzerine etkisinin belirlenmesi ve bu etkinin insülin rejimiyle yönetiminin ve diyet yağı ile proteinlerin glukagon, glukagon benzeri peptit- 1 (GLP-1) ve serbest yağ asidi (SYA) düzeylerine etkisinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Tüm olgular 4 farklı gün hastaneye davet edilerek, 1 kez standart öğün (SÖ), 3 kez yüksek yağ yüksek proteinli (YYYP) öğün olmak üzere toplam 4 kahvaltı öğünü verilmiştir. Standart öğünde karbonhidrat sayımına göre, yüksek yağ yüksek proteinli (YYYP) öğünlerde ise karbonhidrat sayımı, karbonhidrat sayımına ek yağ sayımı ve yağ-protein sayımına göre insülin dozu ve veriliş şekli belirlenmiştir. Yağ sayımı ve yağ-protein sayımı için hesaplanan ek doz insülin CSII ile 4 saat yayma olacak şekilde uygulanmıştır. SÖ ve YYYP öğünlerinden önce ve 30., 60., 90., 120., 240., 360. dakikalarda bireylerden venöz kan örnekleri alınarak plazma glukagon, GLP-1 ve SYA düzeyleri değerlendirilmiştir. Öğünlerin glukoz profiline etkileri değerlendirilirken öğün sonrası artımsal eğri altında kalan alanlar (iAUC) ve glukoz değerleri karşılaştırılmıştır. Bireylerin yaşlarının ortanca değeri 17,50 yıldır.
Çalışmada kapiller ölçümle 240. dakikadan, interstisyel ölçümde ise 60. dakikadan itibaren öğünler arasında glukoz düzeylerinde farklılık olduğu bulunmuştur (p<0.05).
Kapiller ölçümle YYYP öğünü sonrası kan glukoz düzeyinin 240., 300., ve 360.
dakikalarda SÖ’ne göre anlamlı şekilde yüksek (sırasıyla p=0,003, p=0.002, p<0.001), SÖ ile YYYP-b öğünlerinin kan glukoz değerlerinin benzer olduğu saptanmıştır. Öğün sonrası glisemik yanıt YYYP-b öğününde YYYP öğününe göre hem erken (0-120 dk iAUC) hem de geç dönemde (120-360 dk iAUC) anlamlı olarak düşük bulunmuştur (sırasıyla p=0,001 ve p<0,001). SÖ ve YYYP öğünleri sonrası plazma glukagon, GLP- 1 ve SYA düzeyleri arasında fark bulunmamıştır (p<0,05). Tip 1 diyabetli bireylerde yüksek proteinli yüksek yağlı öğünler özellikle geç postprandiyal dönemde glisemik yanıtta artışa neden olmaktadır. Sonuç olarak karışık öğünlerde insülin dozunun hesaplanmasında yalnızca karbonhidrat sayımı yerine karbonhidrat sayımına ek olarak yağ-protein sayımı yapılması ile öğün sonrası glisemik seyir iyileştirilmektedir. Ancak bireylerin yağ ve proteine olan duyarlılığı değerlendirilerek öneriler bireyselleştirilmelidir.
Anahtar kelimeler: Glisemik yanıt, karbonhidrat sayımı, Tip 1 diyabet, yağ ve protein sayımı
Bu tez çalışması, Hacettepe Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinasyon Birimi tarafından desteklenmiştir (Proje No: THD-2019-18425).
ABSTRACT
Bağlam, N. Impact of Dietary Protein and Fat on Postprandial Glycemic Response in Adolescents with Type 1 Diabetes and Assessment of the Management of This Response Through Insulin Regimen. Hacettepe University, Graduate School of Health Sciences, Program of Nutrition and Dietetics, PhD Thesis, Ankara, 2021. This study was designed as a mono-center, randomized single-blind study with regards to insulin, and conducted on 11 participants aged between 12-18 with Type 1 diabetes using continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in order to determine the impact of dietary protein and fat taken on the postprandial blood glucose levels in adolescents with Type 1 diabetes, to assess the management of this impact through insulin regimen, and to analyze the effect of the dietary fat and protein on glucagon, glucagon-like peptide-1 (GLP-1) and free fatty acid (FFA) levels. Each volunteer was invited to the hospital on four different days and given four breakfast meals, one of which was a standard meal (SM) and three were high-fat-high-protein meals (HFHP). The insulin dose and its delivery method were based on carbohydrate counting in the SM and HFHP meal; additional fat counting and fat-protein counting were used to manage glucose in the HFHP-a and HFHP- b meals, respectively. The additional doses of insulin calculated by fat and fat-protein counting during the HFHP-a and HFHP-b meals, respectively were delivered via CSII as an extended bolus over 4 hours. The plasma glucagon, GLP-1 and FFA levels of the participants were assessed in venous blood samples drawn before and 30th, 60th, 90th, 120th, 240th, 360th minutes following the SM and HFHP meals. Whilst the effects of the meals on the glucose profile were assessed, the incremental area under the curve (iAUC) of 6 hours following the meals as well as glucose levels were compared. While the median age of the participants was 17.50 years. A significant difference between meals was found (p<0.05) after the 240th minute using the capillary glucose measurements, whereas a significant difference was present after the 60th minute in the interstitial glucose measurements. Capillary measurements revealed that the blood glucose level following the HFHP meal was significantly higher in the 240th, 300th and 360th minutes (p=0.003, p=0.002, p<0.001, respectively) than that of SM. On the other hand postprandial glucose levels in SM and HFHP-b meal were similar. Postprandial glycemic response was significantly lower in HFHP-b meal in comparison to the HFHP meal, both in the early (0-120 min iAUC) and late (120-360 min iAUC) period (p=0.001 and p<0.001, respectively). There was no difference between plasma glucagon, GLP-1 and FFA levels following the SM and HFHP meals (p<0.05). High-fat and high-protein meals cause an increase in glycemic response in participants with Type 1 diabetes particularly in the late postprandial period. This postprandial glycemic excursion can be improved using an insulin regimen based on fat-protein counting in addition to carbohydrate counting, instead of mere carbohydrate counting in mixed meals. However, recommendations should be individualized by evaluating the sensitivity of individuals to dietary fat and protein.
Key words: Carbohydrate counting, fat and protein counting, glycemic response, Type 1 diabetes.
This thesis project has been supported by Hacettepe University Scientific Research Projects Coordination Unit (Project Number: THD-2019-18425).
İÇİNDEKİLER
ONAY SAYFASI iii
YAYINLAMA VE FİKRİ MÜLKİYET HAKLARI BEYANI iv
ETİK BEYAN v
TEŞEKKÜR vi
ÖZET vii
ABSTRACT viii
İÇİNDEKİLER iix
SİMGELER VE KISALTMALAR xiii
ŞEKİLLER xvi
TABLOLAR xvii
1. GİRİŞ 1
1.1. Kuramsal Yaklaşım ve Kapsam 1
1.2. Amaçlar 2
1.3. Araştırmanın Varsayımları 2
2. GENEL BİLGİLER 3
2.1. Tip 1 Diabetes Mellitus 3
2.2. Epidemiyoloji 3
2.3. Tanı Kriterleri 4
2.4. Etiyoloji 4
2.4.1. Genetik Etmenler 4
2.4.2. İmmünolojik Etmenler 5
2.4.3. Çevresel Etmenler 6
2.5. Fizyopatoloji 7
2.6. Klinik Bulgular 8
2.7. Komplikasyonlar 9
2.7.1. Akut Komplikasyonlar 9
2.7.2. Kronik Komplikasyonlar 11
2.8. Tip 1 Diyabette Tedavi Yaklaşımları 15
2.8.1. İnsülin Tedavisi 15
2.8.2. Glisemik Kontrol 18
2.8.3. Tıbbi Beslenme Tedavisi 23
2.8.4. Karbonhidrat Sayımı 24
2.9. Enerji ve Besin Ögesi Gereksinimleri 26
2.9.1. Enerji 26
2.9.2. Karbonhidrat 26
2.9.3. Protein 30
2.9.4. Yağ 30
2.9.5. Vitamin Mineral ve Antioksidanlar 32
2.9.6. Diyabetik Ürünler 32
2.10. Makro Besin Ögelerinin Kan Glukozu Üzerine Etkileri 32 2.10.1. Karbonhidratların Kan Glukozu Üzerine Etkisi 32
2.10.2. Proteinlerin Kan Glukozu Üzerine Etkisi 34
2.10.3. Yağların Kan Glukozu Üzerine Etkisi 35
2.11. Kan Glukozunun Düzenlenmesinde Rol Oynayan Hormonlar 37
2.11.1. Glukagon 37
2.11.2. İnkretinler 38
2.11.3. Ghrelin 38
3. GEREÇ ve YÖNTEM 40
3.1. Araştırmanın Yeri, Zamanı ve Örneklem Seçimi 40
3.2. Araştırmanın Genel Planı 40
3.3. Araştırma Verilerinin Toplanması ve Değerlendirilmesi 43
3.3.1. Antropometrik Ölçümler 43
3.3.2. Bireylerin Besin Tüketim Durumlarının Değerlendirilmesi 43
3.3.3. Kahvaltı Menülerinin Planlanması 44 3.3.4. Standart Öğün ve Test Öğünleri için Gerekli İnsülin Dozlarının 45
Belirlenmesi
3.3.5. Standart Öğün ve Test Öğünlerinden Sonra Glukoz Yanıtının İzlenmesi 47 3.3.6. Standart Öğün ve Test Öğünlerinde Glukoz, Glukagon, GLP-1, 48
SYA Düzeylerinin Ölçümü
3.3.7. Standart ve Test Öğünleri için Glisemik Yanıtın Değerlendirilmesi 49 3.3.8. Standart Öğün ve Yüksek Yağ Yüksek Proteinli Öğün için Glukagon, 50
GLP-1 ve SYA Düzeylerinin Değerlendirilmesi
3.4. Verilerin İstatistiksel Değerlendirilmesi 52
4. BULGULAR 54 4.1. Bireylerin Genel ve Hastalığa İlişkin Özellikleri 54
4.2. Bireylerin Antropometrik Özellikleri 57
4.3. Bireylerin Besin Tüketim Durumlarına İlişkin Özellikler 59 4.4. Test Diyetlerinin ve Uygulanan İnsülin Rejimlerinin Kapiller Kanda ve 66
İnterstisyel Sıvıda Glukoz Ölçüm Yöntemiyle Glisemik Yanıta Etkisi
4.5. Standart ve Yüksek Yağ Yüksek Proteinli Öğün Sonrası Plazma Glukagon, 82 GLP-1 ve Serbest Yağ Asidi Düzeylerine İlişkin Bulgular
4.6. Test Diyetlerinin Hipoglisemi Gelişimi Açısından Değerlendirilmesi 88
5. TARTIŞMA 89
5.1. Bireylerin Genel ve Hastalığa İlişkin Özelliklerinin Değerlendirilmesi 89 5.2. Bireylerin Antropometrik Özelliklerinin Değerlendirilmesi 92 5.3. Bireylerin Besin Tüketim Durumlarının Değerlendirilmesi 94 5.4. Test Diyetlerine ve Uygulanan İnsülin Rejimlerine İlişkin Kapiller Kanda 101
ve İnterstisyel Sıvıda Glisemik Yanıtın Değerlendirilmesi
5.4.1. Standart Öğün ve Test Öğünlerinin Enerji ve Makro Besin Ögesi 101 Bileşimleri
5.4.2. Standart Öğün ve Test Öğünleri Başlangıç Glukoz Düzeylerinin 102 Değerlendirilmesi
5.4.3. Protein ve Yağların Postprandiyal Glisemik Yanıta Etkisinin 103 Değerlendirilmesi
5.4.4. Standart Öğün ve Test Öğünlerinin Postprandiyal Glisemik 107 Yanıtlarının Değerlendirilmesi
5.4.5. Yüksek Yağlı Yüksek Proteinli Öğünlerde Yağ Sayımı ve 110 Yağ-Protein Sayımının Postprandiyal Glisemik Yanıta
Etkisinin Değerlendirilmesi
5.4.6. Standart Öğün ve Test Öğünlerinin Rölatif Glisemik İndekslerinin 114 Değerlendirilmesi
5.4.7. Test Diyetlerinin Hipoglisemi Gelişimi Açısından Değerlendirilmesi 116 5.5. Standart ve Yüksek Yağ Yüksek Proteinli Öğün Sonrası Plazma 117
Glukagon, GLP-1 ve Serbest Yağ Asidi Düzeylerinin Değerlendirilmesi
5.5.1. Standart ve Yüksek Yağ Yüksek Proteinli Öğün Sonrası 118 Plazma Glukagon Düzeylerinin Değerlendirilmesi
5.5.2. Standart ve Yüksek Yağ Yüksek Proteinli Öğün Sonrası Plazma 120 GLP-1 Düzeylerinin Değerlendirilmesi
5.5.3. Standart ve Yüksek Yağ Yüksek Proteinli Öğün Sonrası Plazma 121 Serbest Yağ Asidi Düzeylerinin Değerlendirilmesi
6. SONUÇLAR 124
7. ÖNERİLER 130
8. KAYNAKLAR 132
9. EKLER
EK-1: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu (Ebeveyn/vasi için) EK-2: Yazılı Rıza Formu (12-15 yaş ve 16-18 yaş gönüllüler için) EK-3: Etik Kurul Onayı
EK-4: Orjinallik Ekran Çıktısı EK-5: Dijital Makbuz
10. ÖZGEÇMİŞ
SİMGELER VE KISALTMALAR
% Yüzde
µg Mikrogram
X̄ Ortalama
ACR Albümin Kreatinin Oranı (Albumin Creatinine Ratio) ADA Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association) ADI Kabul Edilebilir Günlük Alım (Acceptable Daily Intake) AER Albümin Atılım Oranı (Albumin Excretion Rate)
AHA Amerikan Kalp Birliği (American Heart Association) AUC Eğri Altında Kalan Alan (Area Under the Curve) BEBİS Beslenme Destekli Bilgisayar Bilgi Sistemi BKİ Beden Kütle İndeksi
β-OHB Betahidroksibütirik asit
cm Santimetre
CSII Sürekli Subkutan İnsülin İnfüzyonu (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion)
CGM Sürekli Glukoz İzlemi (Continuous Glucose Monitoring)
CGMS Sürekli Glukoz İzleme Sistemi (Continuous Glucose Monitoring System)
DCCT Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Çalışması (Diabetes Control and Complications Trial)
DHA Dokozahekzaenoik Asit
dL Desilitre
DRI Diyet Referans Alımı (Dietary Reference Intake)
E Enerji
EDIC Diyabet Müdahale ve Komplikasyonları Epidemiyolojisi (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) ELİSA Enzim Bağlı İmmünosorbent Deneyi (Enzyme-Linked
İmmunosorbent Assay) EPA Eikozapentaenoik Asit
ESRD Son Dönem Böbrek Yetmezliği (End Stage Renal Disease) FGMS Flash Glukoz İzleme Sistemi (Flash Glucose Monitoring System)
FID Besin İnsülin İhtiyacı (Food Insulin Demand) FII Besin İnsülin İndeksi (Food Insulin Index) FPU Yağ Protein Ünitesi (Fat Protein Unit)
g Gram
GH Büyüme Hormonu (Growth Hormone)
GI Glisemik İndeks
GIP Gastrik İnhibitör PoliPeptit
GLP-1 Glukagon Benzeri Peptit 1 (Glucagon-like peptide 1)
GY Glisemik Yük
HbA1c Glikozile Hemoglobin HCO3 Bikarbonat
HLA İnsan Lökosit Antikoru (Human Leukocyte Antigens)
H2O Su
IDF Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation)
IGF-1 İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü – 1 (Insulin Like Growth Factor-1) IGFBP İnsülin Benzeri Büyüme Faktörü Bağlayıcı Protein (Insulin Like
Growth Factor Binding Protein)
ISPAD Uluslararası Çocuk ve Ergen Diyabet Topluluğu (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
IY İnsülin Yükü
iAUC Artımsal Eğri Altında Kalan Alan (Incremental Area Under the Curve)
kg Kilogram
kj Kilojul
kkal Kilokalori
KVH Kardiyovasküler Hastalık K/İ Karbonhidrat / İnsülin Oranı
LDL Düşük Dansiteli Lipoprotein (Low Density Lipoprotein)
L Litre
m² Metrekare
MDI Çoklu doz insülin enjeksiyonu (Multiple Daily Injections)
mEq Miliekivalan
mg Miligram
mL Mililitre
mmol Milimol
MUFA Tekli Doymamış Yağ Asidi (Monounsatured Fatty Acid)
n Sayı
NCEP Ulusal Kolesterol Eğitim Programı (National Cholesterol Education Programme)
NICE Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmellik Enstitüsü (National Institute for Clinical Excellence)
NPDR Proliferatif Olmayan Diyabetik Retinopati (Nonproliferative Diabetic Retinopathy)
NPH Orta Etkili İnsülin Türü (Nötral Protein Hegadorn) OGTT Oral Glukoz Tolerans Testi
PDR Proliferatif Diyabetik Retinopati (Proliferative Diabetic Retinopathy) pH Asit/baz ölçü birimi (Power of Hydrogen)
pmol Pikomol
pPARs Peroksizom Proliferatörü ile Aktive Reseptörler (Peroxisome Proliferator-Activated Receptor)
PUFA Çoklu Doymamış Yağ Asidi (Poliunsatured Fatty Acid)
RDA Tavsiye Edilen Günlük Alım (Recommended Daily Allowance) RPM Dakikadaki Devir Sayısı (Rate Per Minute)
SD Standart Sapma (Standard Deviation)
SÖ Standart Öğün
SPSS Sosyal Bilimler için İstatistik Paketi (Statistical Package for the Social Sciences)
SYA Serbest Yağ Asidi TAG Triaçilgliserol
tAUC Toplam Eğri Altında Kalan Alan (Total Area Under the Curve) TBSA Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırmaları
WHO Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organisation) YYYP Yüksek Yağ Yüksek Protein
ŞEKİLLER
Şekil Sayfa
2.1. Sürekli insülin infüzyon pompasında kullanılan insülin bolus türleri 18 2.2. Makro besin ögelerinin kan glukozu üzerindeki etki mekanizmaları 33
3.1. Araştırmanın genel planı ve akış şeması 42
3.2. Standart öğün ve test öğünlerinden sonra elde edilen glukoz yanıtı 49 3.3. Glukagon, GLP-1 ve Serbest Yağ Asitlerinin değerlendirilmesinde toplam 51
eğri altında kalan alanın (tAUC) hesaplanması
3.4. Glukagon, GLP-1 ve Serbest Yağ Asitlerinin değerlendirilmesinde 52 artımsal eğri altında kalan alanın (iAUC) hesaplanması
4.1. Standart öğün ve test öğünleri sonrası bireylerin kapiller kan glukoz eğrisi 69 4.2. Standart öğün ve test öğünleri sonrası bireylerin interstisyel sıvıdaki glukoz 70
eğrisi
4.3. Standart öğün ve test öğünleri sonrası bireylerin kapiller kan glukoz 73 profili
4.4. Standart öğün ve test öğünleri sonrası bireylerin interstisyel sıvıdaki 74 glukoz profili
4.5. Bireylerin standart öğün ve test öğünlerindeki kapiller kan glukoz 81 yanıta ait artımsal eğri altında kalan alan (iAUC)
4.6. Bireylerin standart öğün ve test öğünlerindeki interstisyel sıvıdaki 82 glukoz yanıtına ait artımsal eğri altında kalan alan (iAUC)
4.7. Standart ve yüksek yağ yüksek proteinli öğün sonrası bireylerin 84 plazma glukagon düzeyleri
4.8. Standart ve yüksek yağ yüksek proteinli öğün sonrası bireylerin 85 plazma GLP-1 düzeyleri
4.9. Standart ve yüksek yağ yüksek proteinli öğün sonrası bireylerin 85 plazma serbest yağ asidi düzeyleri
4.10. Standart ve yüksek yağ yüksek proteinli öğünlere ait postprandiyal (A) 87 Plazma glukagon (B) Plazma GLP-1 (C) Plazma SYA tAUC değerleri.
TABLOLAR
Tablo Sayfa
2.1. Diyabet tanı kriterleri 4
2.2. İnsülin türleri ve etki süreleri 16
2.3. Tip 1 diyabetli bireylerde kan glukoz hedeflerine yönelik öneriler 22
2.4. Diyetteki makro besin ögelerinin dağılımı 26
2.5. Çocuklarda yaşa göre posa gereksinmesi 29
3.1. Öğünlerin glisemik indeks ve glisemik yük hesaplama formülleri 44 3.2. Test kahvaltı öğünlerinin içeriği ve besinsel içerikleri 45 4.1. Bireylerin genel özelliklerinin cinsiyete göre ortanca ve alt-üst değerleri 54 4.2. Bireylerin insülin infüzyon pompasında uyguladıkları insülin dozları 55
ve bazal/bolus oranları
4.3. Bireylerin HbA1c düzeylerine göre insülin dozu ve diyabet yaşı 56 4.4. Bireylere ve ailelerine yönelik bazı sosyo-demografik özelliklerin 57
dağılımı (%)
4.5. Bireylerin antropometrik özelliklerinin cinsiyete göre ortanca ve 58 alt-üst değerleri
4.6. Bireylerin cinsiyete göre boy uzunluğu ve BKI Z skorlarının dağılımı (%) 58 4.7. Bireylerin çalışma öncesi besin tüketimine göre toplam enerji ve makro besin 61
ögeleri günlük alımı ve gereksinmeyi karşılama durumu
4.8. Bireylerin çalışma öncesi besin tüketimine göre bazı mikro besin ögeleri 63 günlük alımı ve gereksinmeyi karşılama durumu
4.9. Bireylerin çalışma öncesi besin tüketimine göre öğünlerin ve ortalama bir 65 günün toplamının glisemik indeks ve glisemik yük değerleri (n=11)
4.10. Bireylerin çalışma öncesi besin tüketimlerine göre öğünlerin ve bir günün 66 glisemik indeks ve glisemik yük değerlerinin dağılımı (%)
4.11. Standart öğün ve test öğünleri ile uygulanan insülin rejimlerinin 67 postprandiyal kapiller kan glukoz yanıtına etkileri
4.12. Standart öğün ve test öğünleri ile uygulanan insülin rejimlerinin intertisyel 68 sıvıda postprandiyal glukoz yanıtına etkileri
4.13. Bireylerin standart öğün ve test öğünleri için kapiller başlangıç kan 71 glukoz değerleri ile postprandiyal glukoz yanıtlarına göre dağılımı (%)
4.14. Bireylerin standart öğün ve test öğünleri için interstisyel sıvıdaki başlangıç 72 glukoz değerleri ile postprandiyal glukoz yanıtlarına göre dağılımı (%)
4.15. Standart öğün ve test öğünlerinin kapiller postprandiyal 0-120 dk, 75 120-360 dk ve 0-360. dk kan glukoz düzeyi farkları
4.16. Standart öğün ve test öğünlerinin interstisyel sıvıda postprandiyal 0-120 dk, 76 120-360 dk ve 0-360. dk glukoz düzeyi farkları
4.17. Standart öğün ve test öğünleri sonrası kapiller en düşük ve en yüksek kan 77 glukoz değerlerinin incelenmesi
4.18. Standart öğün ve test öğünleri sonrası interstisyel sıvıda en düşük ve en 78 yüksek glukoz değerlerinin incelenmesi
4.19. Standart öğün ve test öğünlerinin erken ve geç postprandiyal kapiller 79 glisemik yanıta etkileri
4.20. Standart öğün ve test öğünlerinin interstisyel sıvıda erken ve geç 80 postprandiyal glisemik yanıta etkileri
4.21. Standart ve yüksek yağ yüksek proteinli öğünün postprandiyal plazma 83 glukagon, GLP-1 ve serbest yağ asidi düzeylerine etkisi
4.22. Standart ve yüksek yağ yüksek proteinli öğünün erken ve geç dönem 86 postprandiyal plazma glukagon, GLP-1 ve serbest yağ asidi
düzeylerine etkisi
4.23. Standart öğün ve test öğünlerinin izlem sırasında hipoglisemi gelişme 88 durumlarının değerlendirilmesi
1. GİRİŞ 1.1. Kuramsal Yaklaşım ve Kapsam
Tip 1 Diyabet çocukluk çağının en karmaşık kronik hastalıklarından biridir.
Küresel olarak büyük ölçüde farklılık göstermekle birlikte Tip 1 diyabet insidansının yıllık %2-3 oranında artış gösterdiği bilinmektedir (1). Son yirmi yıldır fizyolojik insülin salınımını daha yakından taklit eden hızlı etkili ve uzun etkili insülin analogları dahil olmak üzere, insülin formülasyonlarındaki gelişmeler, Tip 1 diyabetin yönetiminde esnekliği ve etkinliği artırmıştır (2). Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Çalışması’na (DCCT) göre çoklu doz insülin uygulayan diyabetlilerin kan glukoz düzeylerinin sağlıklı bireylerdekine yakın seyrinin HbA1c düzeylerinde iyileşme ile birlikte mikro ve makrovasküler komplikasyonlarda azalma sağladığı gösterilmiştir (3). Bununla birlikte DCCT ve EDIC çalışmalarından elde edilen sonuçlar, ergenlik döneminde 5-7 yıllık zayıf glisemik kontrolün kronik komplikasyon riskinde artışa neden olduğunu vurgulamaktadır (3, 4).
Tip 1 diyabetli bireylerde optimal glisemik kontrole rağmen öğün sonrası hiperglisemi klinik bir zorluk olmaya devam etmektedir ve kardiyovasküler hastalıklar dahil olmak üzere uzun dönemli komplikasyonların gelişimi için bağımsız bir risk etmeni olarak tanımlanmıştır. Sürekli glukoz izlem sistemlerinin kullanımının artması ile farklı makro besin ögesi içeriğine sahip öğünlerin glisemik yanıta etkileri daha da aydınlatılarak geleneksel insülin dozu stratejilerinin yeterince etkili olmadığına dair kanıtlar elde edilmiştir (5).
Tip 1 diyabetin yönetiminde yoğun insülin tedavisinin kullanılmasına bağlı olarak öğün zamanı insülin gereksinmesinin hesaplanmasında öğünden önceki kan glukoz düzeyi ve öğünün karbonhidrat içeriği temel alınmaktadır (6). Uluslararası rehberler öğündeki insülin dozlarının karbonhidrat sayımına göre belirlenmesini Tip 1 diyabetin yönetiminde temel stratejilerden biri olarak önermektedir. Ancak protein ve yağdan zengin öğünler de Tip 1 diyabetli bireylerde postprandiyal glisemik yanıtta artışa neden olabilmektedir. Bu bireylerde yalnızca karbonhidrat sayımının glisemik kontrolü sağlamada yetersiz kaldığı, protein ve yağların postprandiyal glisemik yanıtta artışa neden olduğu ve bu nedenle karışık öğün alan Tip 1 diyabetlilerin sadece
karbonhidratlara göre insülin dozunu belirlemek yerine öğündeki yağ ve protein miktarına göre de ek doz insülin yapmalarının gerekli olduğu savunulmaktadır (7).
1.2. Amaçlar
Bu çalışmanın amaçları, insülin pompa tedavisi alan Tip 1 diyabetli adölesanlarda diyetle alınan proteinlerin ve yağların glisemik yanıt üzerine etkilerinin belirlenmesi ve yağ-protein içeriği yüksek öğünler için öğün insülin dozunun hesaplanmasında karbonhidrat sayımına ek olarak yalnız yağ ya da yağ-protein sayımı yapılmasının glisemik yanıta olan etkisinin incelenmesidir. Çalışmanın amaçlarından bir diğeri ise; yağ ve protein içeriği yüksek öğünün plazma glukagon, glukagon benzeri peptit-1 (GLP-1) ve serbest yağ asidi (SYA) düzeyleri üzerine etkisinin gözlemlenmesidir.
Bu amaçlar doğrultusunda;
ü Tip 1 diyabetli adölesanlarda standart öğüne kıyasla yüksek yağlı yüksek proteinli test öğününden sonraki (postprandiyal) glukoz, glukagon, serbest yağ asidi ve GLP-1 yanıtlarının farklı olup olmadığının değerlendirilmesi,
ü Tip 1 diyabetli adölesanlarda yüksek yağlı yüksek proteinli test öğünü için ihtiyaç duyulan öğün insülin dozunun hesaplanmasında model oluşturularak öğünden sonraki glisemik yanıtı iyileştiren en iyi modelin belirlenmesi hedeflenmektedir.
1.3. Araştırmanın Varsayımları
1. Tip 1 diyabetli bireylerde öğünde alınan karbonhidratların yanı sıra protein ve yağların da postprandiyal glisemik yanıt üzerinde etkisi vardır.
2. Tip 1 diyabetli bireylerde yüksek yağlı ve yüksek proteinli öğünlerde insülin dozu hesaplanmasında yalnızca karbonhidrat sayımı yerine karbonhidrat sayımına ek olarak yağ ve yağ-protein sayımı yapılması postprandiyal glisemik yanıt profili üzerinde daha olumlu bir etkiye sahiptir.
3. Tip 1 diyabetli bireylerde öğünde alınan protein ve yağların glisemik yanıt üzerindeki etkisinde gastrointestinal hormonlardan GLP-1’in ve glukagonun rolü bulunmaktadır.
4. Tip 1 diyabetli bireylerde öğünde alınan yağların glisemik yanıt üzerindeki etkisinde plazma SYA düzeyinin de etkisi vardır.
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Tip 1 Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus terimi, insülin salınımı ve/veya etkisinde yetersizlik sonucu ortaya çıkan kronik hiperglisemi ile karakterize kompleks metabolik bozukluk olarak tanımlanmaktadır.Yetersiz insülin salınımı ve/veya insüline karşı doku yanıtında azalma, hedef dokularda insülinin etkisinde azalmaya neden olarak karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasında anormalliklere neden olmaktadır. Tip 1 Diabetes Mellitus ise çoğunlukla çocukluk yaş grubunda pankreasın beta hücrelerinin otoimmün veya otoimmün dışı nedenlerle harabiyete uğraması sonucu gelişen kısmi veya çoğunlukla mutlak insülin eksikliğiyle karakterize metabolik bozukluktur (8).
2.2. Epidemiyoloji
Tüm dünyada yılda yaklaşık olarak 96.000 15 yaş altı çocuk Tip 1 diyabet tanısı almaktadır (9). Çoğu Batı ülkesinde Tip 1 diyabet, çocukluk ve ergen diyabetinin
%90’ından fazlasını, tüm diyabetli bireylerin ise %5-10’unu oluşturmaktadır. Bununla birlikte Tip 2 diyabete göre Tip 1 diyabetin ortaya çıkma sıklığı toplumlar arasında yaş ve ırk/etnik kökene göre farklı dağılım göstermektedir (10, 11).
Tip 1 diyabetin ortaya çıkma sıklığı ülkeler ve etnik gruplar arasında büyük ölçüde değişkenlik göstermektedir. Hastalığın en yüksek görülme oranı Finlandiya (12), Kuzey Avrupa (13-15) ve Kanada (16)’dadır. Tüm dünyada yaklaşık olarak 500.000 Tip 1 diyabetli çocuğun yaklaşık %26’sını Avrupa, %22’sini Kuzey Amerika ve Karayip bölgesindeki bireyler oluşturmaktadır (9). Asya’da ise Tip 1 diyabetin ortaya çıkma sıklığı oldukça düşük olup, Japonya’da bu oran yaklaşık yılda 2/100.000 (17) iken Çin’de 3,1/100.000 (18), Tayvan’da 5/100.000 (19)’dir. Ülkemizde Tip 1 diyabet insidansı ile ilgili ulusal ölçekte yayınlanmış bir çalışma bulunmamasına rağmen, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) verilerine dayanan güvenilir bir araştırmanın sonuçları ülkemizde 18 yaş altında Tip 1 diyabet insidansını 10,8/100.000 olarak bildirmektedir (20).
2.3. Tanı Kriterleri
Amerikan Diyabet Birliği’ne (ADA) göre Diabetes Mellitus tanı kriterleri Tablo 2.1’de yer almaktadır. Herhangi birinin varlığı tanı konması için yeterlidir.
Tablo 2.1. Diyabet tanı kriterleri (21)
1 Plazma glukoz konsantrasyonunun ≥ 200 mg/dL olması ile birlikte diyabet semptomlarının varlığı ya da hiperglisemik kriz.
2 Açlık plazma glukozunun ≥ 126 mg/dL olması (En az 8 saat açlık halinde) 3 Oral Glukoz Tolerans Testi (OGTT* sırasında 2. saat plazma glukozunun ≥
200 mg/dL olması.
4 HbA1c değerinin ≥ % 6,5 olması**
* Çocuklukta maksimum 75 gram olmak üzere 1,75 g/kg glukoz ile hazırlanan çözeltiyle glukoz yüklemesi.
** HbA1c, ancak uluslararası standardize edilmiş yöntemlerle ölçüm yapıldığında tanı testi olarak kullanılabilir.
Ülkemizde henüz HbA1c ölçüm testleri standardize edilemediği için tek başına tanı testi olarak kullanımı önerilmemektedir.
2.4. Etiyoloji
Tip 1 diyabet pankreatik beta hücrelerinin kronik immün aracılı yıkımı ile karakterize kısmi ya da çoğu olguda mutlak insülin eksikliği ile sonuçlanan bir hastalıktır. Olguların büyük çoğunluğu otoimmün aracılı pankreatik beta hücre yıkımı sonucu, pankreatik beta hücrelerin yaklaşık %90’ı yıkıma uğradıktan sonra klinik olarak semptomatik hale gelmektedir. Tip 1 diyabetin etiyolojisi birçok etmene bağlı olmakla birlikte, genetik yatkınlık, çevresel etmenler, immün sistem ve beta hücrelerinin patojenik süreçteki rolleri açık değildir (8).
2.4.1. Genetik Etmenler
Tip 1 diyabet genellikle aile öyküsü olmayan bireylerde görülmektedir. Ancak hastaların akrabalarında yaşam boyu Tip 1 diyabet gelişme riski anlamlı şekilde artmaktadır (22). Genom çalışmalarında ve meta-analizlerde (23-25) 50’den fazla Tip 1 diyabet genetik risk lokusu tanımlanmıştır. Tip 1 diyabete yatkınlığa neden olan esas genler Major Histokompatibilite Kompleks (MHC) bölgesinde, 6. kromozomda bulunan İnsan Lökosit Antijen (HLA) genleridir. HLA kompleks polimorfik allelleri Tip 1 diyabet gelişiminde genetik riskin %40-50’sinden sorumludur (22). Tip 1
diyabet için genetik risk, hastalık riski üzerinde etkisi küçük olan diğer HLA olmayan genlere ya da lokuslarada bağlı olabilmektedir (26). Genom çalışmaları ile Tip 1 diyabet için 60’dan fazla risk bölgesi tespit edilmiştir (27). HLA olmayan risk bölgelerinin başlıcaları ise insülin-VNTR (Insuline-variable number of tandem repeats, INS (Insuline), PTPN22 (The protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22), CTLA4 (Cytotoxic T-Lymphocyte Associated Protein 4) ve IL2RA (Interleukin 2 receptor subunit alpha) genleridir (22, 26).
2.4.2. İmmünolojik Etmenler
İnsan bağışıklık sistemi çok çeşitli antijenlerle karşı karşıya gelmektedir ve amacı yabancıları kendisinden ayırmaktır. Spesifik tanıma moleküllerinin repertuarı genetik olarak oldukça geniş çaplıdır. Bağışıklık mekanizmasındaki bozukluklar çeşitli otoimmün hastalıkların ortaya çıkmasına neden olmaktadır (28). Son yıllarda T düzenleyici lenfositlerin (Treg) alt gruplarının bağışıklık yanıt sürecinde önemli rol oynadığı gösterilmiştir. Tip 1 diyabetli hastalarda Treg’lerin kalitatif ve kantitatif açıdan eksik olduğu bulunmuştur. Bu durum immün yanıtı arttırarak zamanla otoimmün yanıtın başlamasına neden olmaktadır (29).
Tip 1 diyabette beta hücrelerinin yıkımı programlı hücre ölümü olarak bilinen apoptozis yoluyla gerçekleşmektedir. Hayvan çalışmaları ve in vitro çalışmalar (30- 32) da beta hücrelerinin ölümünde apoptozisi desteklemektedir. Ancak insanlarda nekroz ve nekroptozis de önemli olabilmektedir. Tip 1 diyabet gelişiminden önce Langerhans adacıklarında T lenfositlerin, B lenfositlerin, makrofajların ve dentritik hücrelerin dahil olduğu kronik atrofik inflamasyon gözlenmektedir. Bu süreçte hasta asemptomatik ve öglisemiktir, süreç aylar hatta yıllar sürebilmektedir. Semptomatik hiperglisemi beta hücrelerinin büyük ölçüde yıkımından sonra ortaya çıkmaktadır (33).
Tip 1 diyabette klinik bulguların gelişiminden yıllar önce, immün yanıtın bozulmasında hücresel bağışıklığın da rolü bulunmaktadır. Tip 1 diyabetli bireylerde saptanan otoantikorlar glutamik asit dekarboksilaz (GAD65), tirozil fosfataz (IA-2), insülin (IAA) ve çinko taşıyıcıya (ZnT8) karşıdır. Otoantikorlar yaşamın oldukça erken yıllarında meydana gelmekle birlikte HLA-DR-DQ genlerinin varlığı diyabete yatkınlığı göstermektedir (34, 35).
2.4.3. Çevresel Etmenler
Son yıllarda bazı ülkelerde hastalığın görülme sıklığında artış bulunmaktadır.
Tip 1 diyabetin ortaya çıkma sıklığındaki artış bazı toplumlarda HLA genotipi açısından orta veya düşük riske sahip bölgelerde görüldüğünden, hastalığın etiyolojisinde çevresel etmenlerin rolünün büyük olduğunu vurgulamaktadır (36).
Ayrıca tetikleyen bir çevresel etmen de hastalığın ortaya çıkışında rol oynamaktadır.
Bu hipotez hastalığın gelişiminin monozigot ikizlerde eşit oranda olmamasıyla desteklenmektedir (37).
Pankreatik beta hücre yıkımını başlatan çevresel tetikleyiciler (enfeksiyon, beslenme, kimyasallar vb.) net olarak bilinmemektedir. Ancak süreç genellikle klinik semptomların ortaya çıkışından aylar hatta yıllar önce başlamaktadır (38). Enfeksiyon gibi çevresel etmenler benzer moleküler yapıya sahip beta hücrelerindeki antijenlere karşı çapraz reaktiviteyi ya da adacık dokusuna zarar verecek proinflamatuar sitokinlerin üretimini uyararak otoimmün aktivasyona neden olabilmektedir (37).
Gebelik sırasında ya da bebeklik, çocukluk ve yetişkinlik çağında geçirilen enterovirüs enfeksiyonları hem adacık otoimmünitesi hem de Tip 1 diyabet gelişimi ile ilişkilendirilmiştir (39, 40) ve enterovirüsler diyabetli bireylerin adacıklarında saptanmıştır (41). Doğumsal kızamıkçık sendromu da Tip 1 diyabet gelişimi ile ilişkilendirilmiştir (42). Tip 1 diyabet gelişiminde CMV (sitomegalovirüs), kabakulak, influenza, rotavirüs ve H1N1’in rolü olup olmadığına dair yeterli veri bulunmamaktadır (8). Bunun yanı sıra birçok çalışmada (43, 44) en yüksek insidansın kış aylarında en düşük insidansın yaz aylarında olduğu gözlenmiştir. Bu bulgular kış aylarında viral enfeksiyonların rezidüel beta hücre kütlesinin öglisemiyi sürdürmeye yetecek insülin üretme kabiliyetini aşan metabolik strese neden olması ile ilişkilendirilmektedir. Glutensiz diyetle birlikte diyetten gliadin peptitlerinin elimine edilmesinin bağırsak geçirgenliğini azaltabileceği ve pankreatik otoimmünitenin gelişmesini önleyebileceği düşünülmektedir. Ancak glutensiz diyetin Tip 1 diyabetin ortaya çıkışında rolü olup olmadığına dair sonuçlar çelişkilidir (45). Ayrıca anne sütünün Tip 1 diyabetten koruyucu olduğuna ve inek sütü proteinleriyle erken tanışmanın hastalık riskini artırdığına dair pek çok çalışma mevcuttur (46-48).
Bununla birlikte sistematik derlemeler ile meta analizlerdeki metodolojik sorunlar ve bireysel çalışmalardaki çelişkili sonuçlar nedeniyle net bir yargıya varılamamaktadır.
D vitamini eksikliğinin de patogenezde rolü olup olmadığı üzerine çalışmalar mevcuttur. Ayrıca disbiyozisin bağışıklık sistemi gelişimi ve adacık otoimmünitesi ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bağırsak mikrobiyotası bağırsak geçirgenliğinin düzenlenmesi ve bağışıklık sistemi gelişimi de dahil olmak üzere insan sağlığında temel rol oynamaktadır. Tip 1 diyabet hastalarında sayıları azalan ‘Firmicutesler’,
‘Lactobasiller’ ve ‘Bifidobakteriler’in bağışıklık sistemini düzenledikleri ve Treg hücre sayısını artırdıkları için koruyucu oldukları bilinmektedir. Bu nedenle hastalığa genetik olarak yatkın bireylerde probiyotik kullanımının hastalık riskini azalttığına dair insan (49) ve hayvan çalışmaları (50, 51) mevcuttur. Ancak bu konuda yapılan çalışmalar az sayıda ve çelişkili olduğundan bağırsak mikrobiyotasının Tip 1 diyabet gelişiminde rolü net değildir (52).
2.5. Fizyopatoloji
Tip 1 diyabette meydana gelen metabolik değişikliklerin en önemli nedeni insülin eksikliği veya yokluğudur. Glukagon, katekolaminler (adrenalin, noradrenalin), kortizol ve büyüme hormonu gibi insülin karşıtı hormonların aktivasyonlarının artması da metabolik değişikliklerin ortaya çıkması ve ağırlaşmasına önemli katkıda bulunmaktadır. Genel olarak insülin organizmada anabolik, insülin karşıtı hormonlar ise katabolik etki göstermektedirler (53).
Tip 1 diyabetteki hormonal değişiklikler, uzun süren açlık durumundaki değişikliklere benzemektedir. İnsülin salınımı azalmıştır veya hiç yoktur. Glukagon, katekolaminler, kortizol ve büyüme hormonu artmaktadır. İnsülin eksikliği nedeniyle glukoz hücre içine girememekte, kas ve karaciğerde glikojen halinde depo edilememektedir. Serbest yağ asitleri yağ dokusunda trigliserit haline dönüşememektedir. Aminoasitler hücrelere girip protein sentezinde kullanılamamaktadır. Sonuç olarak hiperglisemi, hiperlipidemi ve hiperaminoasidemi görülmektedir. Fakat dolaşımda hiperglisemiye karşın, gerçekte hücre ve dokularda glukoz açlığı söz konusudur. Bu durum ve insülin eksikliği, insülin karşıtı hormonların salınımının artmasına neden olmaktadır. Bu hormonların etkisiyle karaciğer ve kaslarda glikojen yıkımı (glikojenoliz), yağ dokusunda trigliserit yıkımı (lipoliz), kas dokusunda protein yıkımı (proteoliz), karaciğerde glukoneogenez ve ketogenez artmaktadır. Açlık durumundan farklı olarak Tip 1 diyabette insülin karşıtı hormonlar,
hiperglisemik bir durumda artmakta ve hiperglisemi, hiperlipidemi ve hiperaminoasideminin daha da ağırlaşmasına ve hiperketonemiye neden olmaktadır (53).
Hiperglisemi ekstrasellüler sıvı ozmolalitesini artırmakta ve hücre içi sıvı hücre dışı boşluğa geçmektedir. Plazma glukoz düzeyi, böbreklerin azami geri emilim kapasitesi olan 180 mg/dL’yi geçtiğinde, glukozüri ve buna bağlı olarak osmotik diürezle birlikte poliüri görülmektedir. Sıvı kaybı geçici olarak susuzluk duygusu ve aşırı su içme (polidipsi), enerji kaybı ise açlık duygusu ve aşırı yeme (polifaji) ile karşılanmaya çalışılmaktadır. Organizma alınan enerjiden yararlanamadığı ve idrarla glukoz şeklinde enerji kaybettiği için aşırı besin alımına karşın ağırlık kaybı görülmektedir (53).
İnsülin eksikliği ve glukagon, katekolaminler ve büyüme hormonu gibi lipolitik hormonların artması, serbest yağ asitleri ve gliserolün plazma düzeylerinin yükselmesine neden olmaktadır. Serbest yağ asitleri, organizmanın kullanabileceği miktarı geçince fazlası karaciğerde keton cisimcikleri olarak isimlendirilen aseton, asetoasetik asit ve beta-hidroksi bütirik aside dönüşmektedir. İnsülin, keton üretimini baskılarken, glukagon uyarmaktadır. Keton cisimcikleri, kaslar ve beyin tarafından yakıt olarak kullanılabilir. Dokuların kullanım kapasitesini aşan miktarda keton cisimcikleri oluştuğunda ortaya çıkan asidoz akciğer ve böbreklerle düzeltilmeye çalışılırken, bir kısmı da tampon sistemleri ile nötralize edilmeye çalışılmaktadır.
Nefeste aseton kokusu görülürken, idrarda keton atılmaktadır. Bu sırada organizma tampon maddelerini kaybetmektedir. Eksi yüklü HCO3, H2O ve CO2’ye ayrışmaktadır.
Açığa çıkan su idrarla atılırken kanda CO2’nin artması solunum merkezini uyarmakta ve solunum sıklığı ile derinliği artmaktadır (Kussmaull solunumu). Keton cisimciklerinin plazma düzeyleri organizmanın tamponlama ve akciğerlerle böbreklerin atım kapasitesini aştığında asidoz tablosu ortaya çıkmaktadır (37, 53).
2.6. Klinik Bulgular
Yeni tanı Tip 1 diyabet, pediyatrik hastaların çoğunda klasik poliüri ve polidipsi semptomları ve daha az sıklıkla polifaji ve kilo kaybı ile ortaya çıkmaktadır.
Bazı çocuklarda semptomların başlangıcı hızlı ve günler içerisinde diyabetik ketoasidoz görülürken, bazı çocuklarda ise semptomlar birkaç ay içerisinde
gelişmektedir. Çoğu zaman bu belirtiler gece idrar kaçırma atağından sonra daha belirgin hale gelmektedir (37). Hastalarda sıklıkla halsizlik gibi belirgin olmayan belirtilerin yanı sıra bulanık görme de meydana gelebilmektedir. Tip 1 diyabette klinik bulgular, acil olmayan bulgulardan şiddetli dehidrasyon, şok ve diyabetik ketoasidoza değişen bir yelpazede çeşitlilik göstermektedir. İdrarda glukoz ve keton atılımı da klinik bulgular arasındadır. Kanda glukozun ≥ 200 mg/dL olması tanıyı doğrulamaktadır (37, 54).
2.7. Komplikasyonlar
Tip 1 diyabete bağlı gelişen komplikasyonlar akut ve kronik komplikasyonlar olmak üzere iki başlık altında incelenmektedir. En sık karşılaşılan akut komplikasyonlar diyabetik ketoasidoz ve hipoglisemidir ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden komplikasyonlardır (1).
2.7.1. Akut Komplikasyonlar
Diyabetik Ketoasidoz
Yeni tanı alan Tip 1 diyabetli bireylerde insülin eksikliği, daha önce tanı almış bireylerde ise yetersiz insülin kullanımı ya da insülin enjeksiyonunun atlanması, enfeksiyon, travma ve cerrahi müdahale gibi durumlarda ortaya çıkan akut bir komplikasyondur (55). Tanı için hiperglisemi (kan glukozunun 200 mg/dL üzerinde olması), asidoz (venöz pH <7,3 ve/veya plazma HCO3 <15 mEq/L) ve ketonemi/ketonüri (>3 mmol/L) kriterlerinden her üçünün karşılanması gerekmektedir (55). Çocuk ve adölesanlarda başlangıçta semptomlar poliüri, polidipsi, polifaji, kilo kaybı olmakla birlikte giderek şiddetlenmektedir. Asidoz geliştiğinde iştah kaybı, bulantı, kusma ve karın ağrısı görülmektedir. Ketoasidozu kompanse edebilmek için Kussmaul solunumu gelişmektedir. Müdahale edilmediği taktirde asidoz ve hiperozmolarite kötüleştikçe nörolojik bulgular bozulmaktadır (37). Klinik ve laboratuvar değerlendirmenin ardından intravenöz sıvı ve insülin tedavisi uygulanmaktadır (55).
Hipoglisemi
Diyabetli bireylerde hipoglisemi kan glukoz düzeyinin 70 mg/dL ve altına düşmesi olarak tanımlanmaktadır (37). Semptomatik hipoglisemi, kişinin hipoglisemiye girdiğini hissettiği, kan glukozunu ölçüp <70 mg/dL olduğunu gördükten sonra bunu düzeltmek için harekete geçebildiği durumdur. Asemptomatik hipoglisemi ise, kan glukozu düzeyinin <70 mg/dL olarak ölçülmesine rağmen, kişinin bunu hissetmediği durumu tanımlamaktadır. Diyabetli bireylerde ağır hipoglisemi ise kan glukoz düzeyinin 50 mg/dL’nin altında olduğu veya kişinin yardımsız olarak hipoglisemiyi düzeltecek adımları atamayacak durumda ve/veya bilincin kapalı olduğu hipoglisemi tablosudur (56). Hipogliseminin başlangıç semptomları titreme, solgunluk, halsizlik, terleme, anksiyete, açlık, taşikardi ve geçici kognitif bozulma şeklindedir. Ağır hipoglisemi ise kardiyak ritim bozukluğu, nöbet, fokal nörolojik anormallikler ve nadiren kalıcı nörolojik bozukluk ve ölüme yol açan önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (37).
Ağır olmayan hipoglisemide kan glukozunu hızlı şekilde yükseltmek için kan glukozunu hızlı yükselten karbonhidrat kaynaklarının alınması önerilmektedir. Bunun için alınması gereken glukoz miktarı vücut ağırlığına ve hedeflenen kan glukozu düzeyine göre değişmektedir. ISPAD (Uluslararası Çocuk ve Ergen Diyabet Topluluğu) hipoglisemi tedavisinde 0,3 g/kg basit şeker alımını önermektedir (57).
Kanada Klinik Uygulama Kılavuzu’na göre ise 5 yaşın altında 5 gram, 5-10 yaş arası 10 gram, 10 yaş üzeri için 15 gram sükroz/glukoz alımı önerilmektedir (58). Uygun miktarda glukoz alındıktan 10-15 dakika sonra kan glukozu yeniden ölçülmelidir.
Uygulamadan sonra kan glukozu > 70 mg/dL oldu ise 10-15 gr kompleks karbonhidrat (tost, süt gibi) içeren ek ara öğün önerilmektedir. İnsülin pompası kullananlarda ise hipoglisemi düzeltildikten sonra ek ara öğün verme gerekliliği bulunmamaktadır. Kan glukozu istenen düzeye gelmediyse, sükroz/glukoz uygulaması tekrar edilmelidir. İlk uygulamadan sonra kan glukozu düşmeye devam ediyorsa veya 2 kez sükroz/glukoz verilmesine rağmen kan glukozu yükseltilemediyse glukagon uygulanmalıdır (56).
Hipoglisemi nedeniyle bilinç bozukluğu oluşan veya bilinci kapanan, nöbet geçiren veya ağızdan besin alamayacak durumda olan olgulara glukagon uygulanmalıdır. Önerilen doz <12 yaş için 0,5 mg, ≥12 yaş için 1 mg veya 10-30 µg/kg’dır. Glukagon intramuskuler, deri altına ve intravenöz olarak
uygulanabilmektedir. Diyabet eğitimi ile hasta ve ailesine erken hipogliseminin semptomlarını tanıma ve hipogliseminin yönetimi öğretilmelidir (56).
2.7.2. Kronik Komplikasyonlar
Tip 1 diyabetin uzun dönem komplikasyonları kronik hipergliseminin toksik etkisinden kaynaklanmakta olup hem mikrovasküler hastalık (nefropati, retinopati, nöropati) hem de makrovasküler hastalık (koroner arter hastalığı, periferik vasküler hastalık, felç) olarak ortaya çıkmaktadır. Büyük çaplı prospektif çalışmalarda sıkı glisemik kontrolün bu etkileri azaltmada önemli rol oynadığı gösterilmiştir (3, 59).
Genellikle yetişkinliğe kadar bu komplikasyonların klinik etkileri görülmese bile altta yatan patofizyolojik süreç tanıdan hemen sonra başlamaktadır. Ayrıca sigara, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi modifiye edilebilir ve önlenebilir risk etmenlerinin kontrol altına alınması ergenlik çağında önem kazanmaktadır. Bu nedenle gelecekte oluşabilecek morbiditelerin minimize edilmesi ve önlenmesi için çocukluk çağı kilit rol oynamaktadır (37).
Diyabetik Nefropati
Diyabetik nefropati Tip 1 diyabetli genç yetişkinler arasında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (60). Diyabetik nefropatinin ilk göstergelerinden birisi albüminüridir. Albüminürinin izleminde albümin/kreatinin oranı (ACR) kullanılmaktadır. ACR’nin spot idrarda kızlarda 3,5 - 25 mg/mmol ya da 42 - 300 mg/g, erkeklerde 2,5 - 25 mg/mmol ya da 30 - 300 mg/g aralığında olması albüminüri olarak tanımlanmaktadır (60).
Tip 1 diyabetli bireylerde böbreklerde meydana gelen değişiklikler genellikle böbrek morfolojisi ve işlevinde özgül ve ilerleyici değişiklikleri yansıtan beş evreye ayrılmaktadır. En erken aşama glomerüler hipertrofi, hiperfiltrasyon ve hiperperfüzyon ile karakterizedir. Bunu diğer bir aşama olarak, normal aralıktaki albümin atılım oranlarında (AER) subklinik morfolojik değişiklikler ve artışlar izlemektedir (61). Albümin atılımındaki artışla birlikte, 24 saatlik idrarda 30 ila 300 mg/24 saat veya 20 - 200 μg/dk AER, albüminüri (özellikle “mikroalbüminüri”) gelişimini işaret etmektedir (Evre 3), AER >200 μg/dak veya >300 mg/24 saat olduğunda proteinüri (Önceden “makroalbuminüri” olarak adlandırılırdı) olarak
adlandırılan Evre 4 gelişmekte ve herhangi bir tedavi uygulanmadığı taktirde son dönem böbrek hastalığına (ESRD) ilerleme görülmektedir (Evre 5) (62).
Net proteinüri veya ESRD gibi nefropatinin ileri evreleri, Tip 1 diyabeti olan çocuklarda ve ergenlerde nadir görülür olsa da, diyabet tanısından hemen sonra böbreklerde erken yapısal ve işlevsel değişiklikler gelişmekte ve sıklıkla ergenlik döneminde ilerlemektedir. Biyopsi çalışmaları, bazal membran kalınlaşması ve mezangial genişleme gibi böbrek lezyonlarının genç normoalbüminürik bireylerde saptanabileceğini ve bu değişikliklerin sonraki albüminüriyi öngörebildiğini göstermiştir (63).
Albüminüri ile birlikte AER < 200 μg/dk olması, uzun süredir nefropatinin en erken klinik belirtisi ve proteinüriye ilerlemede anahtar risk etmeni olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, albüminüri vakalarının %40-50'si geçici veya aralıklı olabilmektedir ve nefropatinin ileri evreleriyle sonuçlanmayabilir (64). Ancak ADA (Amerikan Diyabet Birliği) 10 yaş ve üzerinde, en az 5 yıldır diyabetli tüm hastaların yılda bir kez mikroalbüminüri açısından taranmasını önermektedir (65).
Diyabetik Retinopati
Diyabetik retinopati, sistemik hastalığa bağlı olarak gelişen, ilerleyici, retinada hem yapısal hem de işlevsel değişikliklere yol açan nörovasküler bir hastalıktır (55).
Diyabetik retinopatiye bağlı değişiklikler retina sınırları içinde ise proliferatif olmayan diyabetik retinopati (NPDR), retinadan vitre içine doğru uzanıyorsa proliferatif diyabetik retinopati (PDR) olarak evrelendirilmektedir (55). Diyabetik retinopatinin evreleri aşağıdaki gibi sınıflandırılabilmektedir:
Proliferatif olmayan retinopati: Mikroanevrizmalar, retinal kanamalar, iskemiye ve mikro tıkanıklıklara bağlı pamuksu lekeler, protein ve lipid sızıntısı, retina içinde mikrovasküler anormallikler, venlerde dilatasyon ve kıvrılma ile karakterizedir.
Hafif ve orta düzeyleri görmeyi tehdit edici değildir ve her zaman retinopatinin ciddi evrelerine ilerlemez (66).
Ciddi proliferatif olmayan retinopati (proproliferatif olarak da bilinir): Damar tıkanıklığı, retinal kanama ve mikroanevrizmaların sayısı ile retina içindeki mikrovasküler anormalliklerde artış, belirgin venöz anormallikler, retinal sinir
liflerinde pamuksu lekelerin oluşumuna neden olan iskemi ve enfarktüsler ile karakterizedir (60).
Proliferatif diyabetik retinopati (PDR): Retina ve/veya camsı arka yüzeyde yeni damarlanma ile karakterizedir. Yeni damarlar, görmeyi tehdit edici şekilde vitreoretinal boşluğa yırtılabilir ya da kanama oluşturabilir (60).
Diyabetik maküler ödem/makülopati: Damar yapısında bozulma, santral retinada şişkinlik ve damar dışına sıvı sızması ile karakterizedir (60). Orta derecede görme kaybı nedenidir (55).
Ergenlerde diyabetli erişkinlere kıyasla proliferatif retinopati gelişme riski daha yüksektir (67). Özellikle glisemik kontrolü kötü bireylerde ilerleme hızlı olabilir (68). Bu nedenle ergenlik dönemi, erken diyabetik retinopati belirtileri ve önlenebilir risk etmenlerinin taraması için çaba gösterilmesi gereken dönemdir. Glisemik kontrolün zamanla iyileştirilmesi ile birlikte retinopati gerileyebilir (69). ADA en az 3 - 5 yıldır diyabetli tüm hastaların 10 yaşından sonra ilk oftalmolojik muayenelerinin yapılmasını ve rutin kontrollerini önermektedir (65).
Diyabetik Nöropati
Diyabetik nöropati, sinir sisteminin farklı bölümlerini etkileyerek, periferik ve/veya otonom sinir sistemi ile ilgili farklı klinik bulgular oluşturabilmektedir (55, 60). Çocuklarda otonomik nöropatinin klinik semptomları nadirdir, ancak subklinik bulgular rapor edilmiştir (70). Diyabetik nöropati en çok glisemik kontrol (71) ve diyabet süresi ile ilişkilidir (72).
Yaygın nöropati, diyabetik nöropati ya da periferal nöropati olarak da bilinmektedir. Motor, duyusal ve otonomik olmak üzere tüm periferal sinir liflerinin yaygın hasarıdır. Bu hasar sinsi ve aşamalı olarak gerçekleşmekte ve ilk önce duyusal kayıp ve daha sonra hafif motor işlev kaybı ile karakterizedir (73). Hastalar genellikle ellerde ve ayaklarda uyuşma, yanma ve karıncalanmadan şikayet etmektedirler (74).
Otonom nöropati, kardiyovasküler, ürogenital ve gastrointestinal başta olmak üzere birçok sistemi etkileyebilmektedir. Genel olarak, hasar yavaş ve kademeli olarak gerçekleşmektedir. Bariz otonom nöropati çocukluk ve ergenlik döneminde nadir görülürken, otonomik işlev kaybının gizli bulguları yaygındır ve diyabet tanısını aldıktan sonra bile hemen bulunabilmekte, ergenlikte hızlanabilmektedir (70).
Semptomlar ve inceleme etkilenen sisteme yönelik olarak yapılmalıdır. Otonom nöropati, postural hipotansiyon, diyabetik gastropareziye bağlı mide boşalmasında gecikme, kusma ve ishal, mesane kaslarında güçsüzlük, terleme anormallikleri, ışık refleksinde bozulma ve cinsel iktidarsızlığa neden olabilmektedir (75). Gençlerde otonom nöropati için risk etmenleri diyabet yaşı, glisemik kontrolün kötü, BKİ’nin (Beden Kütle İndeksi) yüksek olması (76) ve aldoz redüktaz gen polimorfizminin (AKR1B1) varlığı olarak sayılabilir (77). ADA puberteden itibaren yıllık ayak muayenesi önermektedir (65).
Makrovasküler Hastalıklar
Aterosklerotik hastalık kötü kontrollü Tip 1 diyabetli hastalarda önemli bir komplikasyondur. Makrovasküler komplikasyonlar büyük (ana) damarlarda meydana gelen değişiklikler sonucunda ortaya çıkmaktadır (37). Makrovasküler komplikasyonlar olarak bilinen koroner arter hastalıkları, serebrovasküler hastalık ve periferik arter hastalıkları erişkinlikten önce nadir görülmekle birlikte, koroner ve serebral vasküler hastalık için hassas bir belirteç olan karotid intima media kalınlığını değerlendiren çalışmalar (78, 79) intimanın Tip 1 diyabetli çocuk, ergen ve genç erişkinlerde aynı yaş grubundaki sağlıklı kontrol grubuna göre daha kalın olduğunu göstermektedir (78).
Hipertansiyon, diyabetli hastalarda sağlıklı bireylere göre kardiyovasküler hastalık üzerinde daha fazla etkiye sahiptir (80). Kan basıncı kontrolü diyabette kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltmaktadır (81). Kolesterol de aterosklerozun başlaması ve ilerlemesinde önemli rol oynamaktadır (82). Glisemik kontrolün kötü olması, potansiyel olarak aterojenik lipoprotein profilinde artışla ilişkilendirilmektedir (83). Bu nedenle damar yapısında uzun süreli ve temel değişikliklerin kontrolü iyi olmayan Tip 1 diyabetli bireylerde erken meydana gelmesi nedeniyle çocukluk çağında sıkı glisemik kontrolün önemi vurgulanmaktadır (84).
2.8. Tip 1 Diyabette Tedavi Yaklaşımları 2.8.1. İnsülin Tedavisi
İnsülin tedavisi Tip 1 diyabette tedavinin temelini oluşturmaktadır. İnsülin yerine koyma tedavisinin hedefi normal fizyolojik insülin salınımını taklit etmektir (85). İnsülin rejimi seçimi çocuğun yaşı, diyabet süresi, ailenin yaşam tarzı, okul desteği, sosyoekonomik etmenler, aile ve hasta tercihleri gibi birçok etmene bağlı olarak değişmektedir. Farklı insülin rejimleri uygulansa bile, tüm çocuklar glisemik hedefleri karşılamak amacıyla tedavi edilmelidir (86).
Güncel Tip 1 diyabet yönetiminde iki yöntem kullanılmaktadır: Çoklu doz insülin tedavisi (uzun etkili bazal insülin analogları ve hızlı etkili bolus insülin analogları) ve sürekli subkutan insülin infüzyon (CSII) tedavisi (58). Günde 1-2 doz uzun etkili insülin ile birlikte ana öğünlerde hızlı etkili insülinlerin kullanıldığı çoklu doz insülin tedavisi (MDI) şu an standart tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır (85).
Önceleri Tip 1 diyabetli çocuklar günlük enjeksiyon sayısının azaltılması adına kısa ve orta etkili insülinler ile tedavi edilirken, gençlerin de dahil olduğu Diyabet Kontrolü ve Komplikasyonları Çalışması (DCCT) ile, çoklu doz insülin tedavisinin normale yakın glisemik kontrol sağladığı ve diyabet komplikasyonlarının gelişim ve ilerleme riskini azalttığı gösterilmiştir (3). Yeni nesil hızlı ve uzun etkili insülin analogları farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleriyle fizyolojik insülin salınımına yakın etkinlik göstermektedirler (86).
Çoklu doz insülin tedavisinde hızlı etkili insülinler yemek için gereken insülin gereksinmesini karşılamaktadır ve bu nedenle ana öğünlerden önce uygulanmaktadır.
Yemeklerden bağımsız olarak gün içinde açlık durumunda gereken insülin gereksinmesini karşılamak için ise orta veya uzun etkili insülin kullanılmaktadır. Bu insülin bazal insülin olarak adlandırılmaktadır (53). Tablo 2.2’ de etki sürelerine göre insülinler yer almaktadır.
Tablo 2.2. İnsülin türleri ve etki süreleri (85)
İnsülin türü
Etki başlama süresi (saat)
Tepe etki (saat) Etki süresi (saat)
Hızlı etkili analoglar
Aspart (Novolog) 0,25-0,5 1-3 3-5
Lispro (Humalog) 0,25-0,5 1-3 3-5
Glulisine (Apidra) 0,25-0,5 1-3 3-5
Regüler insülin 0,5-1 2-4 5-8
Orta etkili
NPH 2-4 4-8 12-18
Uzun etkili analoglar
Detemir (Levemir) 2-4 yok 12-24
Glargine (Lantus, Basaglar, Toujeo)
2-4 yok 24 saate kadar
Degludec (Tresiba) 2-4 yok >24
Bazal insülinin günlük toplam insülin dozuna oranı çocuğun/bireyin yaşına göre değişiklik göstermektedir. Bazal insülin dozunun hesaplanmasında kullanılan birkaç yöntem bulunsa da en sık kullanılanı 0,5-1,5 Ü/kg/gün üzerinden hesaplanan toplam günlük insülin dozunun %30 - %50’si olacak şekilde düzenlenmesidir (87).
Bolus insülin dozlarının ayarlanmasında ise karbonhidrat sayımı yöntemi kullanılmaktadır. Bir ünite hızlı etkili insülinin karşıladığı miktar anlamına gelen karbonhidrat/insülin oranı (K/İ), 500 kuralı ile (500 sabit rakamı günlük toplam insülin dozuna bölünerek) tahmini olarak bulunmaktadır. Kısa etkili insülin kullanan bireylerde ise aynı yöntemle 450 kuralı uygulanmaktadır (87).
Sürekli Subkutan İnsülin İnfüzyonu (İnsülin Pompa Tedavisi)
İnsülin pompasının popülaritesi son 20 yılda oldukça artmış durumdadır.
Birçok insülin pompasının temel bileşenleri pompanın kendisi, değiştirilebilir insülin rezervuarı, yenilenebilir infüzyon setinden oluşmaktadır. İnsülin pompası, tıpkı insülin enjeksiyonlarında olduğu gibi vücuda insülin uygulamak için kullanılan bir yöntemdir