

MAJÖR VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ
Prof.Dr.Tayfun Güler
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji Anabilim Dalı
Mayıs 2007
- Vasküler cerrahi sonrasında morbiditeyi etkileyen majör faktör kalp olduğundan anestezist, vasküler cerrahide bütün dikkatini miyokard fonksiyonu üzerine odaklamalıdır.
- Beta blokerler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri gibi antihipertansif ilaçlar, statinler, aspirin ve hipergliseminin hipoglisemikler ve/veya insülin ile kontrolü ile vasküler cerrahiye bağlı morbidite ve mortalite azaltılabilir.
- Çok merkezli Koroner Arter Revaskülarizasyon Profilaksisi (CARP) çalışmasında koroner arter hastalığı olan hastalar, vasküler cerrahi öncesinde iki gruba ayrılmış: koroner revaskülarizasyon uygulananlar ve medikal tedavi alanlar. Beta bloker, aspirin ve statin tedavisi alan gruplar ile koroner revaskülarizasyon uygulanan grup arasında fark saptanmamış.
- Risk azaltmaya yönelik önlemlerden sadece beta bloker tedavisinin vasküler cerrahiye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltığı gösterilmiştir.
- Hipotansiyon ve hipoperfüzyon, karotid arter endarterektomisi (CEA) sonrası inmeyi kolaylaştıran ya da sorumlu olan tek faktör değildir. Özellikle postoperatif dönemde sık görülenler olmak üzere embolik olayların sorumluluğu daha yüksektir.
- Anestezinin yüzeyselleştirilmesi ve endojen vazokonstriktörler ile kan basıncının regülasyonuna kıyasla fenilefrinin ekokardiyografi ile saptanana ventrikül duvar hareketi anormallikleri sıklığını iki katına çıkardığı gösterilmiştir.
- Spinal kord iskemisine yönelik önlemler; kros klemp süresinin kısa tutulması, cerrahinin hızlı yapılması, normal kardiyak fonksiyonun ve yüksek perfüzyon basınçlarının korunmasıdır. Diğer önlemler arasında yer alan serebrospinal sıvı drenajı, distal perfüzyon ve hipotermi, yüksek aortik klempajda yararlı olabilir.
- Elektif aort rekonstrüksiyonunda miyokard fonksiyonunun korunması temel amaç iken aortanın acil rezeksiyonunda ilk amaç, kan kaybının hızla kontrolü ve hipotansiyonun tedavisi ile hastanın yaşamda kalmasını sağlamak, daha sonra miyokard fonksiyonunu korumaktır.
- Rejyonel anestezi bu olgularda aralarında trakeal intübasyona hemodinamik yanıttan kaçınmak, postoperatif respiratuar ve enfeksiyöz komplikasyon sıklığını azaltmak, postoperatif koagülopati ve tromboz riskini düşürmek de olmak üzere pek çok avantaj sağlar.
Majör Vasküler Cerrahide Anestezi
Majör vasküler cerrahiye anestezi uygulaması, anesteziyolojinin en heyecan verici ve en tartışmalı alanlarından birisidir. Eşlik eden hastalık oranının yüksek olması, kros klemp konulması ve kaldırılmasına eşlik eden hemodinamik ve metabolik stres yanıt; beyin, kalp ve spinal kordun iskemi tehdidi altında bulunması diğer cerrahi girişimlere kıyasla vasküler cerrahinin morbiditesinin yüksek olmasını açıklar. Ameliyatın tartışmalı yönleri ise eşlik eden koroner arter hastalığına yaklaşım ile anestezi yöntemleri hakkındadır.
Kardiyak anestezist için hastalığın patofizyolojisinin, planlanan cerrahi girişim ve tekniğinin anlaşılması, hangi anestezi tekniğinin uygulanacağından daha önemli olabilir. Cerrahinin amacı, vital organlarda iskemiye yol açmadan normal sirkülasyonu restore etmektir. Vasküler cerrahide anestezi uygulamasının amaçları ise, diğer girişimlerde olduğu gibi; hastanın morbiditesini azaltıp cerrahinin sağlayacağı yararı arttırmaktır. Günümüz sağlık politikalarına göre bu amaçlara da en düşük maliyet ile ulaşılması gerekmektedir. Yaşam süresinin uzaması ve yaşlı hastaların fonksiyonel durumlarının düzeltilmesi çabaları sonucu artık daha fazla sayıda yaşlı hastada vasküler cerrahi uygulanmaktadır.
Son 30 yılda vasküler cerrahide önemli gelişmeler sağlanmıştır. 1970lerde vasküler cerrahinin kendisi perioperatif kardiyak morbidite için önemli bir risk faktörü idi. 1980lerde çalışmalar, risk faktörü taşıyan hastaların ayırt edilmesine konsantre olurken 1990larda anestezi teknikleri, sempatolitik ilaçlar, hemodinaminin kontrolündeki gelişmeler, kardiyak morbiditenin mekanizmasının, profilaksi ve tedavisinin anlaşılması riski önemli ölçüde azalttı. Yakın tarihlerde ise artık endovasküler cerrahi teknikleri gibi daha invaziv yöntemlerin kullanılmaya başlanması ile morbiditenin daha da azalması söz konusu oldu. 1960larda majör aortik rekonstrüksiyonun 6 günlük mortalitesi %25in üzerinde iken bugün artık bu oran %3lere kadar azalmıştır. Preoperatif hazırlık ve perioperatif anestezi yönetimindeki gelişmeler, mortalitedeki bu düşüşün en önemli etkenleridir. Anestezistler, diğer cerrahilere kıyasla vasküler cerrahide morbidite ve maliyetin azaltılmasını çok daha fazla etkilemektedirler.
Vasküler cerrahi ya anevrizmal ya da oklüziv bir hastalığı, bazen ikisini birden düzeltmeyi amaçlar. Bu nedenle vasküler cerrahi hastalarının 5 başlık altında incelenmesi anestezik yaklaşımı daha anlaşılır kılabilir:
(1) Karotid arter cerrahisi,
(2) Torakoabdominal aort cerrahisi,
(3) Abdominal aort cerrahisi,
(4) Endovasküler aort cerrahisi ve
(5) Alt ekstremite vasküler cerrahisi.
Bu yazıda önce vasküler hastalıkların epidemiyolojik, medikal ve cerrahi özelliklerinden bahsedilecek, ardından anestezik teknik ve ilaçlar özetlenecektir.
Bu bölümde aterosklerotik vasküler hastalıkların patofizyolojisi ve bu hastalarda, özellikle koroner arter hastalarında (CAD) sık görülen medikal sorunlar ile ilgili bilgiler özetlenecektir. Vasküler cerrahi sonrasında en önemli morbidite nedeni miyokardiyal disfonksiyon olduğundan anestezistin vasküler cerrahi sırasında bu konuya odaklanması önemlidir. Renal ve santral sinir sistemi de perioperatif dönemde korunması gereken diğer vital organlar arasında yer alır.
Vasküler cerrahinin başarısını etkileyen faktörler arasında hastaya ait olanlar ile cerrahi işleme ve hastaneye ait olanlar bulunur. Bu nedenle bu bölümde anestezi ve monitörizasyon teknikleri ile organ koruma stratejileri hakkında da tartışılacaktır. Spesifik cerrahi amaçlar, anatomi ve serebrovasküler komplikasyonlar da işlenecek konular arasında bulunmaktadır.
Ateroskleroz, vital organlar ya da ekstremitelerden birini ya da bir kaçının kan akımını tehlikeye sokabilen progressif bir hastalıktır. Risk faktörleri arasında hiperkolesterolemi, diyabet, obezite, hipertansiyon, erkek cinsiyet, sigara içimi ve aile öyküsü bulunur. Erken bulgu vermediği için hastalığın ileri evrelerine ulaşmasından önce risk önlenmesi ve tedavisi genellikle mümkün olmamaktadır. Ateroskleroz lezyonları genellikle büyük ya da orta çaplı arterlerde oluşur. Aterosklerozun progresyonu üç aşamada olur. Başlangıç lezyonu çocukluğun erken dönemlerinde başlar ve normal endotelin altında yağ plakları şeklinde gelişir. Bu lezyonlar; lipit yüklü makrofajlar, düz kas hücreleri, elastik ve kollajen fibrillerden oluşur. Daha sonra ince yağ plakları giderek prolifere düz kas hücreleri tabakasına dönüşmeye başlar. Yağ plaklarının aksine bu düz kas hücreleri ağırlıklı tabakalar artık vasküler yataktaki kan akımını tehdidi ya da distalindeki organların iskemisi ya da trombozuna yol açabilir. Aterosklerozun ilerlemesi ile fibröz plak gelişimi tamamlanır, yağdan zengin, kalsiyum birikimi, endotel bütünlüğünün bozulması ve yırtılması, platelet trombüsü ve lezyon içine kanama ile sonuçlanır.
Aterosklerozun kesin mekanizması bilinmemektedir. Ancak lipid hipotezi, yaralanma hipotezi, monoklonal hipotez gibi farklı hipotezler ileri sürülmüştür. Son on yılda deneysel ve klinik çalışmalar arter duvarındaki enflamasyonun önemli bir rol oynadığını ortaya koymaktadır. Buradan hareketle ateroskleroz ve komplikasyonlarının tedavisi ve profilaksisinde inflamasyona odaklanmaya başlanılmıştır. C reaktif protein (CRP) düzeylerinin kardiyak risk tanımlanmasında kullanılması bu noktadan hareketle olmuştur.
Aterosklerotik lezyonların anatomik dağılımı şekilde gösterilmiştir. En sık koroner arterlerde, karotid bifürkasyonunda, abdominal aortada, iliyak ve femoral arterlerde görülmektedir.
Ateroskleroz, arteryel yatağın endotel disfonksiyonu ile seyreden jeneralize inflamatuar bir hastalığıdır. Vasküler homeostazın majör regülatörü olarak endotel, vazodilatasyon, düz kas büyüme hücrelerinin süpresyonu ve inflamatuar yanıt inhibisyonu gibi pek çok vazoprotektif fonksiyon üstlenmektedir. Bu fonksiyonlarının pek çoğu ise bilinen en güçlü endojen vazodilatör olan nitrik oksit üzerinden gerçekleşmektedir.
İntimal plak oluşumu ile karakterize olan inflamatuar ve dejeneratif süreçler, aterosklerozun gelişiminde önemli rol oynarlar. İntimal plaklar ise intimada okside lipid birikimi, inflamatuar hücreler, düz kas hücreleri, konektif doku fibrilleri ve kalsiyum birikintilerinden oluşmaktadır. Endotel hasarı ise olasılıkla hemodinamik kaynaklı yırtılmalar, kronik enfeksiyonlara bağlı inflamasyon, hiperkoagülopati sonucu gelişen tromboz ve okside düşük yoğunluklu lipoproteinlerin (LDL) destrüktif etkisi sonucu oluşmaktadır. Lipit depozitin üzerine oturmuş fibröz plağın yırtılması ile plak rüptürü ve ülserasyon oluşabilir. Vazoaktif faktörlerin etkisiyle de spazm ve akut tromboz gelişebilir.
Aterosklerozda endotelin normal homeostatik fonksiyonu değişerek bir inflamatuar yanıtı tetikler hale gelir. Gerçekte kronik bir inflamasyon, aterosklerozun her aşamasında (başlangıcından plak rüptürüne dek) mevcuttur. İnflamasyonlu endotel hücrelerinden salıverilen adezyon molekülleri, lökositleri ve monositleri etkileyerek intimayı penetre etmelerine neden olur ve damar duvarında lipid birikimi ve vasküliti başlatır. Bu noktadan hareketle inflamasyon markırlarının (C reaktif proteinler gibi akut faz reaktanları) koroner kalp hastalığının riskinin belirlenmesinde yeri olabilir. Ateroskleroz gelişiminde rol alabilecek risk faktörleri arasında abdominal obezite, aterojenik dislipidemi, yüksek kan basıncı, insülin rezistansı, proinflamatuar tablo ve protrombotik durum sayılabilir. Sigara kullanımı, düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL-C) yüksekliği, koroner kalp hastalığı yönünden aile öyküsü bulunması ve ileri yaş gibi faktörler de majör risk faktörleri arasında sayılmaktadır.
Aterosklerozun morbiditesi plağın büyümesi ve lümen obstrüksiyonunun artmasından (bacak iskemisi vb), plak ülserasyonu, embolizasyon ve trombüs formasyonundan (karotid arter hastalığı olanlarda geçici iskemik atak vb.) şeklinde gelişmektedir. Alternatif olarak aterosklerotik hastalığa bağlı olarak medyanın atrofisi sonucu arter duvarı zayıflayabilir ve anevrizmal bir dilatasyon oluşabilir. Bu anlamda ciddi aterosklerotik lezyon gelişebilecek önemli arterler; koroner arterler, karotid bifürkasyonu, infrarenal abdominal aorta ve iliofemoral arterlerdir.
Aterosklerotik vasküler hastalıklar tüm dünyada en sık ölüme ve kalıcı sakatlığa neden olan hastalıkların başında yer almaktadır. Sadece ABDde 25 milyon insanın aterosklerozun en az bir semptomunu taşıdığı bilinmektedir. Ateroskleroz sistemik bir hastalık olduğundan beyin, böbrekler, mesenter ve ekstremiteleri de tutması sık görülmektedir. Semptomatik veya asemptomatik vasküler hastalığı bulunan yaşlı hastalarda özellikle kardiyovasküler nedenlere bağlı olmak üzere mortalite oranı 6-15 kat daha yüksektir. 65 yaşın üzerindeki olgularda %25in üzerinde olan karotid stenozu prevalansı erkeklerde %43, kadınlarda %34tür (Framingham çalışması). Serebral aterosklerozu olan hastalar, inme atağı yönünden yüksek risk taşımaktadırlar. Günümüzde inme, ABDde ölüme neden olan hastalıklar listesinde 3. sırada, uzun süreli engellilik nedeni olarak da 1. sırada yer almaktadır. Karotis dışındaki vasküler cerrahi sonrası inme oranı (% 0,4-0,6) düşük olmasına karşın oluşması halinde hastanede kalış süresinin uzaması ve yüksek mortalite oranı ile birlikte olmaktadır. Renal arter aterosklerozu olanlar da, ciddi ve dirençli hipertansiyon ve renal yetersizlik açısından risklidirler.
Aortik ateroskleroza eşlik eden klinik sendromlar, abdominal aort anevrizması (AAA), aort diseksiyonu, periferik ateroembolizm, penetran aortik ülser ve intramüral hematomdur. AAA, 65 yaşın üzerindeki hastaların %5ine kadar bir kısmında görülür. Çoğu küçüktür ve sık olmayan aralar ile kontrolü yeterli olur. 4 cmden daha küçük AAAların spontan rüptür olasılığı çok düşüktür. Ancak 5 cmden daha büyük anevrizmalarda rüptür riski artmaktadır. 4-5 cm büyüklüğündeki anevrizmaların ise 6-12 aylık aralar ile kontrol edilerek büyüyüp büyümediğine bakılmalıdır.
Aterosklerotik periferik vasküler hastalıklarda tedavinin temel amacı fonksiyonel durumu iyileştirmek, inmeyi ve ekstremite kaybını önlemek, aterosklerotik progresyonu geciktirmek ve kardiyovasküler morbiditeyi azaltmaktır. Beta blokerler, anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri gibi antihipertansif ilaçlar, statinler, aspirin ve hipergliseminin hipoglisemikler ve/veya insülin ile kontrolü ile vasküler cerrahiye bağlı morbidite ve mortalite azaltılabilir. Tablo 32-2de perioperatif dönemde kullanılan medikal tedavi ve yan etkileri özetlenmiştir.
Periferik vasküler hastalıkların tedavisinde antiplatelet tedavi, medikal tedavinin temel basamaklarındandır. Aspirin veya diğer antiinflamatuar ilaçlar ile tedavi, aterosklerozun progresyonunu geciktirmekte, morbid kardiyovasküler olayları önlemektedir. Bu nedenle vasküler cerrahi uygulanacak pek çok hasta; aspirin, klopidogrel, tiklopidin veya COX-2 inhibitörü almaktadır. Aspirinin vasküler cerrahi sonrasında kalp krizi ve iskemik inme olasılığını azaltan etkileri karşısında gastrointestinal kanama ve hemorajik inme riskini arttırması durmaktadır. COX-2 inhibitörleri perioperatif analjeziye katkıda bulunmakta, inflamasyonu azaltmakta, buna karşılık prostasiklin üretimini inhibe etmekte, kan basıncını yükseltmekte ve tromboz riski taşımaktadır. Bu nedenle günümüzde aterosklerotik vasküler hastalıklarda kullanımı henüz tartışmalıdır. Klopidogrel, ADP kaynaklı platelet agregasyonunu geri dönüşsüz olarak inhibe ederek hem arteryel, hem de venöz trombüs gelişimini azaltmaktadır. Oral platelet glikoprotein IIb/IIIa inhibitörleri de perkütan koroner girişimler sırasında ve akut koroner sendromların tedavisinde kullanılmaktadırlar. Genelde önerilen, karotid arter ve alt ekstremite cerrahisi hastalarında aspirinin operasyon sabahına dek alınması, daha büyük girişimlerde ise kişiye göre karar verilmesidir. Akut iskemi gelişen hastalarda sistemik antikoagülasyon başlatılabilir. Bu durumda heparin, kumadin veya trombolitikler kullanılabilir. Bu nedenle anestezistin karşısına akut iskeminin acil cerrahi ile tedavisi için bir hasta geldiğinde, cerrahi ekibe antikoagülasyon yapılıp yapılmadığı ve planlanıp planlanmadığı mutlaka sorulmalıdır. Alınan yanıt evet olduğunda rejyonel anesteziden kaçınılmalıdır.
Antikoagülasyon ve antiplatelet tedavinin anestezist yönünden önemi, spinal veya epidural anestezi sonrasında spinal hematom riskidir. İntravenöz heparin ile terapötik antikoagülasyon, vasküler cerrahide sık olarak uygulanmakta olup postoperatif dönemde de sürdürülebilmektedir. Diğer antikoagülanların (antiplatelet tedavi, düşük molekül ağırlıklı heparin-LMWH ve oral antikoagülanlar) heparin ile birlikte kullanımı da sıktır. Heparinizasyon en erken 60 dk. önce yapılmış olmak kaydıyla spinal ya da epidural anestezinin güvenle yapılabileceği kabul edilmektedir. Bununla birlikte spinal ya da epidural uygulama sırasında iğneden kan gelmesi durumunda operasyonun 1 gün ertelenmesi gerekliliği ortak kanıdır. Ertesi gün cerrahi genel anestezi altında yapılabilir. Bazı yazarlar, heparin etkisinin monitörize edilmesi ve kabul edilebilir sınırlar içinde (aktive edilmiş pıhtılaşma zamanı-ACT veya aktive edilmiş parsiyel tromboplastin zamanı, kontrol değerlerinin 1,5-2 katından daha fazla olmadığı sürece) tutulmasını, ayrıca epidural kateterin de heparin etkisi minimal olduğu veya geri döndürüldüğünde çekilmesini önermektedirler. Yakın zamanlarda LMWH kullanımı ve spinal/epidural hematom ilişkisi hakkında da endişeler oluşmuştur. Bu tür olgularda hematomu boşaltmak için acil dekompresif laminektomi uygulansa bile nörolojik kalıcı hasar (özellikle tanı ve cerrahi tedavi geciktiğinde) oluşabilmektedir. Epidural hematom oluşumu için risk arttıran faktörler arasında; önerilen dozlardan (12 saatte bir 30 mg) daha yüksek dozda enoksaparin kullanımı, epidural kateterizasyon, kanamayı arttırdığı bilinen medikasyonların da kullanılıyor olması, vertebral kolon anormalliği, ileri yaş ve erkek cinsiyet sayılmaktadır. LMWHlerin plazma yarılanma ömrü ve biyoyararlılıkları klasik heparinden daha uzun olduğu için spinal ve epidural anestezi için kılavuzlar farklıdır. Preoperatif LMWH kullanan hastalarda tek doz spinal anestezi daha güvenli olabilir. Spinal iğne manüplasyonu, son LMWH dozundan en erken 10-12 saat sonra yapılmalıdır. İzleyen doz spinal anestezi uygulamasından 2 saat sonraya ertelenmelidir. Spinal iğnenin yerleştirilmesi sırasında kan görülmesi halinde ikinci doz daha da ertelenmelidir. Sürekli bir teknik kullanılacaksa epidural kateter gece boyunca yerinde bırakılmalı ve ertesi gün çıkarılmalı, LMWH dozu da kateterin çıkarılmasından en az 2 saat sonra yapılmalıdır. Antikoagülasyon uygulanmış hastalarda sadece iğne ile değil kateterin kendisinin de spinal/epidural hematom oluşturabileceği unutulmamalıdır.
Bu konuda Amerikan Rejyonel Anestezi ve Ağrı Tedavisi Derneğinin Nöroaksiyel Anestezi ve Antikoagülasyon Konsensus Konferansı kılavuzları okunmalıdır (Tablo 32-3). Özetle antiplatelet tedavi ve dekstran gibi antikoagülanların birlikte kullanıldığı hastalarda spinal hematom riskinin arttığı kabul edilmektedir. Kılavuzlara tamamen uyulması ve risk faktörlerinin dışlanması bile spinal hematom gelişme olasılığını ortadan kaldırmamaktadır. Hastanın nörolojik durumu, mümkün olduğunca erken değerlendirilmelidir.
Tablo-3. Tromboprofilaksi tedavisi alan hastalarda nöroaksiyel anestezi
Vasküler hastalıklara çeşitli hastalıklar eşlik edebilir. Bununla birlikte kronik pulmoner hastalık, hipertansiyon, renal yetersizlik ve iskemik kalp hastalıkları en sık eşlik edenlerdir. Bu hastalıkların end-organlar üzerindeki etkilerinin anlaşılması uygun perioperatif tedavinin belirlenmesine yardımcı olabilir. Ciddi hipertansiyonu, taze miyokard infarktüsü, kontrol altında olmayan diyabeti ve tedavi edilmemiş pulmoner enfeksiyonu olan hastalara anestezi vermek arzu edilmez. Ancak anevrizma ekspansiyonu, geçici iskemik atağın şiddetlenmesi veya ekstremite kaybı tehdidi bulunması durumunda anestezist buna mecbur kalabilir. Bu durumlarda kronik kan basıncı yüksekliğinin veya elektrolit dengesizliğinin hızla kontrol edilmeye çalışılması, hiç tedavi edilmemesi veya yavaşça düzeltilmesinden daha zararlı olabilir.
Kronik medikal sorunların vasküler cerrahi sonrasındaki morbidite ve mortaliteyi arttırdığı bilinmektedir. Diğer faktörler ise kanama, pulmoner enfeksiyonlar, greft enfeksiyonları, renal yetersizlik ve parapleji ile sonuçlanan spinal kord iskemisidir. Multisistem organ yetersizliği, vasküler cerrahi sonrasındaki mortalitenin giderek artan bir kısmından sorumlu olmasına karşın yeterli kardiyak fonksiyon ve vital organların perfüzyonunun sürdürülmesi ile perioperatif mortalite azaltılabilir.
Vasküler cerrahi uygulanacak hastaların en fazla %10unda koroner arter hastalığı bulunmadığı tahmin edilmektedir. Hastaların en az %50sinde ilerlemiş, düzeltilebilir koroner arter hastalığı (KAH) bulunur. Ciddi koroner stenoz (> %70) oranı ise %80lere yaklaşır. Bunların %40 kadarı asemptomatiktir. Diyabeti, geçirilmiş miyokard infarktüsü, anjinası veya konjestif kalp yetersizliği olmayan bir hastada % 96 olasılıkla ciddi koroner stenoz bulunmadığı kabul edilebilir.
Vasküler cerrahi sonrası kısa dönem postoperatif morbidite ve mortalite diğer nonkardiyak cerrahi tiplerinden daha yüksektir. Vasküler cerrahi sonrası kardiyak nedenli ölüm, MI, kardiyojenik pulmoner ödem, anstabil anjina ve disritmiler görülebilir. Karotid endarterektomi sonrası komplikasyonlar ise nispeten daha azdır. Bununla birlikte bu olgularda bile mortalitenin %50-100ü kardiyak nedenlere bağlı olabilir.
Vasküler cerrahinin uzun dönem morbidite ve mortalitesi KAH varlığından önemli oranda etkilenir. Koroner arter baypas cerrahisi ile üç damar değiştirilen periferik vasküler hastalıklarda yaşam süresi uzamaktadır. Geçirilmiş perkütan translüminal koroner anjioplasti (PTCA) ve stent konulması, vasküler cerrahiden sonra gelişen kardiyak olayları engelleyebilir. Ancak koroner stent yerleştirilmesini izleyen ilk 6 haftada nonkardiyak cerrahi önemli oranda risk taşımaktadır. Bu hastalarda stent trombozunu önlemek için klopidogrel (Plavix) sık olarak kullanılmaktadır. Klinisyenlerin bu hastaların cerrahiye alınması öncesinde şu soru ile karşı karşıya kalırlar: klopidogrele devam ve cerrahi kanama riskinde artış mı? yoksa klopidogreli kesip perioperatif koroner stent trombozu ve MI tehlikesi mi?. Mümkün olduğunda nonkardiyak cerrahi, stent konulmasından sonraki 6 haftanın sonrasına ertelenmelidir. Bu süre içinde stent endotelize olur, antiplatelet tedavini stent trombozunu önlemesi için gereken süre de tamamlanmış olur.
Perioperatif MI karakteri ve zamanlaması konusundaki bilgiler, eski yayınlarda miyokard infarktüsünün postoperatif 2-3. günlerde daha sık görülen ve mortalitesi yüksek olan Q-wave MI şeklinde görüldüğü yönünde iken daha yeni tarihli yayınlarda daha erken ortaya çıkan (operasyon günü ya da postoperatif 1. gün) ve mortalitesi daha düşük olan non-Q-wave MIın daha sık görüldüğü şeklindeki bilgilere dönüşmüştür. Ayrıca perioperatif dönemde görülen MI olgularına kalp hızında ısrarlı artış ve ST segment depresyonu ataklarının eşlik ettiği, göğüs ağrısının olmadığı yönündeki bilgiler de dikkat çekicidir. Perioperatif MI patofizyolojisi, nonoperatif koşullarda gelişen MIdan farklılık göstermektedir. İkincisinde koroner aterosklerotik plağın rüptürü sonrasında platelet agregasyonu ve trombüs formasyonu şeklinde olurken perioperatif MIların yalnızca yarısında plak rüptürü sorumlu olmaktadır. Geri kalan kısmında miyokard oksijen gereksinimi ve sunumu arasındaki dengenin bozulması etkili olmaktadır. Miyokarda oksijen sunumu, anemi veya hipotansiyon ile azalırken oksijen gereksiniminde artış; taşikardi ve hipertansiyon (özellikle anestezinin sonlandırılması, postoperatif ağrı ve intravasküler volüm şiftinden kaynaklanan) ile oluşmaktadır. Cerrahi sonrasında kardiyak troponin-I (cTn-I) veya kardiyak troponin-T (cTn-T) düzeyindeki ufak artışlar bile perioperatif sonlanımı kötüleştirmektedir.
Operasyon öncesinde risk tayininin başlıca üç amacı bulunmaktadır. Bunlardan ilki yüksek risk taşıyan hastalarda daha konservatif cerrahi tekniklerin kullanılacak olmasıdır. İkinci amaç, koroner revaskülarizasyon gerektiren hastaların ayrımsanmasıdır. Bu amaca yönelik olarak sol ana koroner arter hastalığı veya üç damar lezyonu + kötü sol ventrikül fonksiyon bozukluğu belirleyici kriterlerdir. Son olarak pek çok perioperatif miyokard iskemisi ve infarktüsü erken postoperatif dönemde oluştuğundan postoperatif ilk 24-72. saatlerde agresif monitörizasyon ve tedavi uygulanacak hastaları belirlemektir. Risk azaltan yaklaşımlar arasında yoğun bakımda (ICU) invaziv monitörizasyon, hastanın aktif olarak ısıtılması, stresi azaltan anestezik teknikler ve perioperatif beta bloker tedavisi yer almaktadır. Bununla birlikte bu yaklaşımların etkinliği de tartışmalıdır.
Bu hastaların cerrahi öncesindeki öykülerinin değerlendirilmeleri ve fizik muayeneleri sadece koroner anatominin tahmini sağlamaz, aynı zamanda önemli prognostik bilgiler de verir. Konjestif kalp yetersizliği, geçirilmiş MI, ileri yaş, eksersiz toleransının sınırlanmış olması, kronik renal yetersizlik ve diyabetin perioperatif kardiyak morbidite yönünden risk faktörü olduğu kabul edilmektedir. Bu gibi risk faktörlerinden 3 veya daha fazlasını taşıyan hastaların yüksek risk taşıdığı söylenebilir. Cerrahinin acil koşullarda uygulanması da kardiyak komplikasyonlar yönünden riski önemli ölçüde arttırmaktadır.
Vasküler cerrahi öncesinde rutin koroner anjiografi maliyeti ve riskleri yüzünden mümkün olmamaktadır. 2002 yılında, American Heart Association and American College of Cardiology (AHA/ACC), nonkardiyak cerrahi uygulanacak hastalarda perioperatif kardiyovasküler değerlendirme kılavuzu yayınlamıştır. Algoritmde klinik öykü, eksersiz toleransı ve cerrahi girişimin tipi ileri tetkik kararının verilmesine yön vermektedir. Bu kılavuzda perioperatif kardiyovasküler riski (MI, KKY ve ölüm) arttıran faktörler majör, orta ve minör olarak üç gruba ayrılmıştır. Majör risk faktörleri arasında akut MI (< 7 gün), taze MI (7-30 gün), anstabil anjina, dekompanse KKY ve ciddi aritmiler yer almaktadır. Majör risk faktörlerinin tespit edilmesi durumunda yoğun bir tedavi zorunlu olmakta, aciliyet bulunmuyorsa operasyonun tedavinin sonrasında ertelenmesi söz konusu olmaktadır. Orta dereceli risk faktörleri mevcut ya da geçirilmiş stabil anjina pektoris, geçirilmiş MI, KKY, ileri yaş (>70), eksersiz toleransında ciddi kısıtlılık, kronik renal yetersizlik (serum kreatinin > 2.0 mg), serebrovasküler olay ve diyabet (preoperatif insülin tedavisi) yer almaktadır. Genelde vasküler cerrahi hastaları, bu klinik kriterlerin varlığına göre de kategorize edilebilir:
· Düşük risk: 1 risk faktörü,
· Orta derece risk: 2 risk faktörü,
· Yüksek risk: > 3 risk faktörü mevcut.
Kılavuzlarda aortik ve periferik vasküler cerrahi, yüksek risk grubuna konulmakta ve tahmin edilen kardiyak risk (MI veya kardiyak kökenli ölüm) oranı %5i aşmaktadır.
Konjestif kalp yetersizliği (KKY) de, bu hastaların prognozunun belirlenmesinde kullanılan faktörlerden biridir. Özellikle sol ventrikül (LV) sistolik fonksiyonunun belirlenmesi önemlidir. Günümüzde ekokardiyografik değerlendirme ile kardiyak fonksiyonun noninvaziv değerlendirilmesi mümkün olabilmektedir.
Radyonükleid ventrikülografi de sistolik ve diyastolik fonksiyonu tanımlamak için kullanılabilir.
Dobutamin (5 - 30 µg/kg/dk, atropin ile birlikte veya yalnız) ile stres ekokardiyografi rejyonel duvar hareketleri değişiklikleri oluşturarak altta yatan koroner hastalığının tespit edilmesini sağlayabilir.
Miyokardiyal revaskülarizasyonun üç damar lezyonu bulunan hastalarda uzun dönemde yararlı olduğu gösterilmiştir. Majör nonkardiyak cerrahi öncesinde PTCA uygulanan hastalardaki ilk çalışmalar sağ kalım oranını arttırdığını göstermiştir. Antikoagülan ve antiplatelet tedavinin bu işlemden sonra sürdürülmesi nedeniyle cerrahinin rejyonel anestezi altında yapılması mümkün olmayacaktır. Yeni takılmış stenti olan hastalarda ise klopidogrel kullanımı nedeniyle intraoperatif kanama miktarında artış söz konusu olacaktır.
Preoperatif koroner revaskülarizasyonun perioperatif dönemde gelişecek kardiyak olayları önleyip önleyemeyeceği konusu tartışmalıdır. Revaskülarizasyonun üzerinden geçen zaman ile birlikte yarar azalmaktadır. 5 yılı geçmiş CABG ve 2 yılı geçmiş PTCA hastalarında komplikasyon gelişme riski yüksek olmaktadır. Revaskülarizasyonun yarar sağlayacağı düşünülen hastalarda nonkardiyak cerrahinin ertelenmesi de düşünülmelidir. Anjioplastiden sonra 1 hafta, koroner stent ya da CABGden 6-8 hafta sonra periferik vasküler cerrahi uygulanabilir. Bazı olgularda (sık olarak karotid arter hastalarında) CABG ile vasküler cerrahi kombine edilebilir. Bununla birlikte semptomatik koroner ve karotid arter hastalığı olan hastalar hem kardiyak, hem de nörolojik komplikasyonlar açısından yüksek risk grubundadırlar.
Çok merkezli CARP çalışmasında koroner arter hastalığı olan hastalar (sol ana koroner lezyonu veya ejeksiyon fraksiyonu<0.20 olanlar hariç) vasküler cerrahi öncesinde iki gruba ayrılarak koroner revaskülarizasyon veya medikal tedavi uygulandığında (>% 80 beta-blokör, > %70 aspirin ve > %50 statin), koroner revaskülarizasyonun bir yararı gösterilememiştir.
İskemik kardiyak morbidite, perioperatif mortalitenin en sık görülen nedenidir. Miyokard iskemisi miyokardın oksijen gereksinimi ile miyokarda oksijen sunumu arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklanır. Perioperatif dönemde bu dengeyi bozan pek çok faktör bulunmaktadır. Bunlardan en zararlı olanları taşikardi, hipervolemi ve anemi hem oksijen sunumunu azaltır, hem de oksijen gereksiniminde artışa yol açar.
Perioperatif döneme bakıldığında miyokard iskemisi en sık postoperatif dönemde görülür. Postoperatif miyokard iskemisi sık olarak ST depresyonu şeklindedir ve ciddi oranda MI ile birliktedir. İntraoperatif dönemde iskemi sıklığının düşük olması, anestezinin adrenerjik tonusu düşürmesine, miyokardın oksijen dengesini etkileyen parametrelerin yakın kontrolüne bağlanabilir. Buna karşılık postoperatif dönemde hastanın kontrolü azalmakta, ağrı, taşikardi, sempatik deşarj ve hiperkoagülopati başlamaktadır. Postoperatif miyokard iskemisi ataklarının çoğu sessizdir (klinik olarak asemptomatik), cerrahi ağrı ya da opioid analjezisi ile maskelenmiştir ve genellikle kalp hızında artış ile birliktedir. Sıklığın pik yaptığı dönem ilk 3 gündür. Çoğunluğu da ilk 2 saat içinde görülür.
Perioperatif dönemde miyokard iskemisinin tanınması için üç yöntem kullanılabilir: EKG, transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve pulmoner arter kateterizasyonu. İskemi tespitindeki duyarlılıkları, maliyetleri ve gerektirdikleri deneyim her biri için farklıdır.
Elektrokardiyografik monitörizasyon en kolay, en ucuz olanı ve en az eğitim gerektirenidir. Perioperatif miyokard iskemisinin tanınmasında EKG temel taşlardan biri olmayı sürdürmektedir. Subendokardiyal iskemi perioperatif dönemde en sık görülen iskemi tipidir ve EKGde ST segment depresyonu ile karakterizedir. Transmural iskemi daha az görülür ve hasarın olduğu alanı gören derivasyonlarda ST segment elevasyonu, diğer birkaç derivasyonda ise resiprokal ST segment depresyonu şeklinde ortaya çıkar.
Vasküler cerrahi hastalarında ST segment elevasyonundan ziyade ST segment depresyonu daha önemli bir gösterge olmaktadır. ST segment depresyonu vasküler cerrahi uygulana hastaların %20-50sinde görülmektedir. Birden fazla derivasyonun (V3-V5) kullanılması, iskemiyi saptama olasılığını arttırır. V3-V4ün birlikte izlenmesi de sadece V5in izlenmesinden daha hassastır. Osiloskoptan izlenen EKGde intraoperatif iskemik değişikliklerin saptanması sıklıkla güç olmaktadır. ST segment analizi yapan monitörlerin kullanılması ile bu tip EKG değişikliklerini yakalama olasılığı yükselmiştir. Bu monitörler her zaman doğru göstermemekle birlikte yararlı olabilirler.
Vasküler cerrahi hastalarında pulmoner arter oklüzyon basıncının (PCWP) monitörizasyonun, iskemi saptanmasındaki duyarlılığı ve özgünlüğü düşüktür. PCWPtaki artışların çoğu taşikardi ve hipertansiyona eşlik etmekte olup anestezinin yetersizliğine bağlanmaktadır. Aortaya çölyak arterin üzerindeki bir noktada kros klemp konulan hastaların %90ında TEE ile rejyonel duvar hareketi anormallikleri saptanmasına karşın bu hastaların %80inde PCWP değeri normal düzeylerde kalmaktadır. Bu nedenle bu hastalarda pulmoner arter kateterinin miyokard iskemisinin saptanması yerine intravasküler volüm, miyokard performansı ve organ perfüzyonunu değerlendirmek üzere kullanılması daha doğru olur.
TEE de intraoperatif miyokard iskemisinin saptanmasında kullanılabilir. Majör vasküler ve koroner cerrahide TEE ile rejyonel duvar hareketlerinde anormallik saptanmasının, EKGde ST segmetin değişikliklerine kıyasla miyokard iskemisinin tanınmasında daha spesifik ve duyarlı olduğu gösterilmiştir.
Klasik olarak kreatin kinaz enziminin miyokardiyal band izoenzimi, vasküler cerrahi sonrasında iskemiyi belgelemek üzere kullanılmaktadır. Ancak cerrahideki kas hasarına bağlı olarak hatalı pozitif sonuç vermesi majör dezavantajıdır. Kardiyak troponinlerin duyarlılığı daha yüksek görünmektedir.
EKGdeki ST değişikliklerinin iskemi lehine yorumlanabilmesi için horizontal ya da aşağı doğru olması, J noktasından sonra izoelektrik hattan en az 1 mm deprese olması, en az 1 dk sürmesi gerekmektedir.
Elektrokardiyografik izlemin diagnostik modta (0.05 Hz) yapılması gerekmektedir. Filtrasyonun arttırılması, yapay iskemik değişiklik görüntüsü doğurabilir. Monitördeki morfoloji yanıltıcı olabildiğinden mutlaka yazıcı çıktısı alınmalıdır. Sağ dal bloğu, sol ventrikül hipertrofisi ve yüklenme paterni veya atriyal fibrilasyonu olan hastalarda elektrokardiyografide iskemi tanısı koymak güç olabilir. V5 monitörizasyonu ile iskemik değişikliklerin %75i, II ve V5 birlikteliği ile %80i, II, V4 ve V5 takibi ile % 96sı tespit edilebilir. Postoperatif dönemde ise 12 derivasyonlu EKGye kıyasla monitörden EKG takibinin duyarlılığı oldukça düşüktür.
İki boyutlu TEE ile tespit edilen ventrikül duvar hareketi anormallikleri, miyokard iskemisinin tespitinde kullanılabilecek en hassas intraoperatif yöntemdir. İskemi sırasında karakteristik bulgu, sistolde ventrikül duvar kalınlaşmasında azalmadır. Ancak bu bulgunun tespit edilmesi, bu konuda deneyimli kullanıcı gerektirmektedir. Ayrıca uyanık veya sedatize hastalarda yöntemin iyi tolere edilememesi, rejyonel anestezi uygulanmış hastalar ile postoperatif dönemdeki kullanımını kısıtlar.
Miyokard iskemisinin pulmoner arter kateterizasyonu ile tespit edilmesi de mümkündür. Ancak bu teknik, diğer ikisine göre üçüncü seçenek olarak kalır. İskemi atakları, pulmoner kapiller oklüzyon basıncında anormallik ve 10 mmHg veya daha fazla bir artışa neden olmaktadır. Ancak bu teknik, kateterin balonunun sürekli ya da sık aralıklarla şişirilmiş olmasını gerektirdiğinden kullanışlı değildir.
Stabil koroner iskemik sendromların fiks koroner plak varlığında miyokardın oksijen gereksinimindeki artış ile oluştuğu, anstabil sendromların ise plak rüptürüne bağlı lokal trombüs ve vazoreaktivite gelişimi ile oluştuğu düşünülmektedir. Vasküler cerrahi sonrasındaki dönem adrenerjik stres ile karakterizedir. Postoperatif adrenerjik stres miyokard iskemisini çeşitli yollar ile tetikleyebilir: taşikardi, diyastolik zamanın azalması, koroner vazokonstriksiyon ve platelet agregasyonu. Anestezistin kontrol edebileceği faktörler arasında taşikardi, hipertansiyon, hipotansiyon, anemi, hipotermi, titreme, endotrakeal aspirasyon ve analjezi yetersizliği bulunur.
Vasküler cerrahiye bağlı kardiyak morbiditeyi azaltmak için antianjinal ilaçların profilaktik kullanımı ve anestezi tekniklerinde modifikasyonlar gibi çeşitli stratejiler ileri sürülmüştür. Bunlardan yarar sağladığı konusunda kanıt bulunan tek yaklaşım, beta bloker tedavisidir. Kalp hızını 65 vuru/dknın altında tutacak bir oral beta bloker tedavisi optimal yaklaşımdır. Tipik olarak oral tedavi operasyondan 7-30 gün önce başlatılır. Bu amaçla atenolol (50-100 mg/gün) veya bisoprolol (5-10 mg/gün) tedavisine intraoperatif ve postoperatif dönemde iv atenolol veya metoprolol (5-10 mg x 2/gün) ile devam edilebilir. Alternatif olarak esmolol, 500 mcg/kg, 1 dkda iv bolus verildikten sonra 50-300 mcg/kg/dk dozda infüzyon ile devam edilebilir.
Alfa-2 adrenerjik blokerler (klonidin, mivazerol), uzun bir süre perioperatif morbidite ve mortaliteyi kontrol etmek amacıyla kullanılmıştır. Bu konudaki etkinlikleri fazla değildir (Klas-III).
Daha yakın tarihlerde statin kullanımının vasküler cerrahinin morbidite ve mortalite üzerine etkileri de çalışılmıştır. Atorvastatin (20 mg/gün, cerrahiden 30 gün öncesinden 2 hafta sonrasına kadar) ile kardiyak kökenli ölüm, nonfatal MI, anstabil anjina ve inme oranının azaldığı gösterilmiştir.
ACE inhibitörlerinin de aterosklerotik vasküler hastalığı olanlarda antihipertansif etkileri ile akut vasküler olayların azaltılmasında yararlı etkileri beklenmesine karşın günümüzde buna yönelik kanıt ortaya koyan bir çalışma bulunmamaktadır. Bu ilacı kullanan hastalarda operasyon sabahı alacakları dozun alınmaması önerilebilir.
Yakın tarihli bir metanalizde kalsiyum kanal blokerlerinin perioperatif kardiyak olayları (kardiyak kökenli ölüm, MI, iskemi veya supraventriküler taşikardi) azalttığı gösterilmiştir. Bu olumlu etkilerin çoğu diltiazeme atfedilmiştir. Bu analizde vasküler cerrahi hastaları için sınırlı veri bulunmaktadır. Bu nedenle vasküler cerrahi hastalarında kardiyak riski azaltmak üzere rutin kullanımı önerilmemektedir.
Yüksek doz opioid anestezisi ile stres yanıtın azaltılması majör cerrahilerden sonraki sonucu iyileştirebilir. CABG sonrası sufentanil infüzyonunun (1 mcg/kg/saat) miyokardiyal iskemi ciddiyetini azaltabileceği gösterilmiştir. Buna karşılık mekanik ventilasyon desteğinin süresini uzattığından maliyet anlamında yararlı bir yöntem olmayabilir.
Bir diğer yaklaşım da epidural analjezi ile etkin bir analjezi sağlamaktır. Epidural lokal anesteziklerle prelod ve afterlodta sağlanan azalma, postoperatif adrenerjik ve koagülasyon yanıtların baskılanması, perioperatif miyokard iskemisi oranını düşürebilir.
Vasküler cerrahi hastalarında akut koroner sendrom ve hiperkoagülopatinin önlenmesi amacıyla antiplatelet ve antikoagülanların kullanılması postoperatif hemorajiyi arttıracağından pratik bir yaklaşım olmayabilir.
Anemi de vasküler cerrahi hastalarında postoperatif miyokard iskemisine katkıda bulunabilir. Bu nedenle yüksek riskli hastalarda hematokritin %30un üzerine çıkarılması uygun bir yaklaşım olmaktadır.
Hipotermi vasküler cerrahi hastalarında miyokard iskemisine katkıda bulunabileceğinden hem cerrahi sırasında, hem de sonrasında hastaların agresif bir şekilde ısıtılması önemlidir.
Mekanik ventilasyon desteği verilen hastalarda trakeanın aspirasyonu ve mekanik ventilasyon desteğinin çekilmesi aşaması da miyokard iskemisini tetikleyebilir. Bu nedenle bu hastalar masada itina ile ekstübe edilmeli, mekanik ventilasyon desteği planlanan hastalarda ise yeterli sedasyon, analjezi ve bazen (titremeyi önlemek için) kas paralizisi sağlanmalıdır. Bu hastalarda taşikardi agresif bir şekilde tedavi edilmelidir (beta blokerler, volüm replasmanı, ağrı, ateş tedavisi vb).
Vasküler cerrahi hastalarının çoğunda hipertansiyon oluşur ve kalp ve böbrekler üzerinde olumsuz etkilere yol açabilir. Bu hastaların ameliyata kontrol altına alınmış bir sistemik tansiyon ile girmeleri arzu edilir. Bu nedenle kardiyoloji konsültasyonu ile önerilen tedavinin sürdürülmesi esastır.
Diyabetik hastalar da periferik vasküler cerrahi için yüksek risk taşırlar. Normal kan glukoz düzeyinin sürdürülmesi bu hastalarda yara iyileşmesi, retinopati ve proteinürinin önlenmesi açısından yarar sağlamakta, ancak periferik vasküler hastalık ve koroner arter hastalığının ilerlemesi üzerine etkisi bilinmemektedir. Abdominal aort anevrizması olan nondiyabetik hastalar ile karşılaştırıldığında diyabetik hastalarda MI ve yara enfeksiyonu riski daha yüksektir. Yoğun bakımda sıkı glisemi takibi ile insülin tedavisi verilmesinin mortaliteyi azalttığı da gösterilmiştir. En iyi sonuçlar, glisemi düzeyi 110 mg/dlnin altında tutulduğunda elde edilmektedir. Bu amaçla 1-2 U/saatlik bir insülin infüzyon dozu ile başlanabilir. Bu hastalarda kan glukoz düzeyinin sık aralıklar ile kontrol edilmesi zorunludur.
Periferik vasküler hastalığı olanlarda hiperkoagülopati nadir değildir. Gençler de daha da sık görülmektedir. Bu durum, cerrahi sonrasında vasküler greftlerin tıkanması riski taşıdığından önemli bir sorun olmaktadır. Postoperatif anormallikler fibrinojen düzeyinde artış, antitrombin III eksikliği, fibrinolizde bozulma, protein C ve protein S eksikliği şeklindedir.
Vasküler cerrahi hastalarında sigara içimi de sıktır. Bu nedenle preoperatif dönemde spirometrik çalışmaların yapılması, postoperatif pulmoner komplikasyonların öngörülmesi açısından gerekli olabilir. Bu hastalarda postoperatif pulmoner komplikasyonların (pnömoni, ventilatörden ayrılamama, ARDS) oranı yüksek olabilir. Birinci saniyedeki zorlu ekspiryum volümü (FEV1) 2.0 lt/snnin altında olan hastalarda pulmoner komplikasyon gelişme olasılığı daha yüksektir. Aort anevrizması cerrahisi uygulanan hastalarda respiratuar yetersizlik oranının periferik vasküler cerrahiye kıyasla daha yüksek olması da beklenen bir sonuçtur. Aort anevrizması olan hastalarda kronik obstrüktif akciğer hastalığı görülme oranı da periferik vasküler cerrahi hastalarından daha yüksektir.
Arteryel rekonstrüksiyon gerektiren hastalarda renal yetersizlik görülmesi de sıktır. Operasyon öncesinde renal sorunu olan hastalarda postoperatif renal yetersizlik görülme olasılığı ile kardiyak komplikasyon ve ölüm oranı da daha fazladır. Kronik diyaliz tedavisi alan hastaların operasyon sabahı ya da bir gün öncesinde diyalize girmeleri kabul gören bir yaklaşımdır. Bu hastalarda hipovolemi beklenmeli, anestezi indüksiyonu ve rejyonel anestezi sonrasında hipotansiyon gelişebileceği hatırlanmalıdır. Pek çok diyaliz hastasında rekombinan eritropoetin kullanılmakta ve bu da hematokrit düzeyinde % 30 kadar bir artış oluşturabilmektedir. Sol ventrikül hipertrofisi ve mitral anüler klasifikasyon da bu hastalarda sık görülür ve perioperatif dönemde pulmoner ödeme katkıda bulunabilir. Yine bu hastalarda hiperkalemi beklenmeli ve süksinilkolin kullanımına dikkat edilmelidir.
Karotid aterosklerozu, ekstrakranyal serebral olayların önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Hastaların yarısında bilateraldir. Aterosklerotik plak genellikle karotid arter bifürkasyonunun lateralinde yer alır ve sık olarak internal ve eksternal karotid arterlere uzanır. Hastalık nadiren tam oklüzyona neden olur. Oluşturduğu asıl sorun plak embolizisidir. Plak rüptürü ya da embolisi ile geçici iskemik atak (TIA) / serebrovasküler olay oluşur. Karotid arter hastalığı için risk faktörleri arasında ileri yaş, hipertansiyon ve sigara alışkanlığı yer alır. Yüksek serum lipid düzeyi ile diyabet öyküsü de daha zayıf risk faktörleridir. Sol ana koroner arter hastalığı ve diğer periferik vasküler hastalığı olanlarda da karotid arter hastalığı görülme olasılığı normal kişilere kıyasla daha yüksektir.
Karotid arter hastalığı sık olarak asemptomatik lokal trill ile birliktedir. Geçici tek taraflı görme kaybı da belirtiler arasında yer alabilir. Paresteziler, ekstremitelerde hantallık ve konuşma problemleri (geçici) görülebilir. Bunlar klasik geçici iskemik atak örnekleridir. Geçici iskemik ataklar 24 saat içinde çözülürken geçici iskemik nörolojik defisitlerde tam rezolüsyon 24 saati aşabilir.
Karotid arter üstünde trili olan hastalarda en sık kullanılan noninvaziv testler dupleks görüntüleme ile kan akımı hızının pulse Doppler spektral analizidir. Anjiografi ise aterom plaklarının lokalizasyonu ve büyüklüğünü, aortik arkusta veya intrakranyal bölgede eşlik eden problem olup olmadığını ortaya koyan invaziv bir testtir.
Karotid arter hastalığının farmakolojik ve cerrahi tedavileri mümkündür. Aspirin ve dipridamolün kombinasyonu plasebo ile karşılaştırıldığında geçici iskemik atak sıklığını azaltmaktadır. Klopidogrel gibi daha potent platelet inhibitörleri daha fazla koruma sağlayabilir. Bu hastaların perioperatif dönemde bu ilaç tedavilerini sürdürmeleri önemlidir. Medikasyonun kesilmesi perioperatif tromboz, inme ve diğer morbid kardiyovasküler olayları tetikleyebilir. Ciddi (>%70) stenozu olanlarda majör ya da fatal ipsilateral inme oranı medikal grupta %11-13, cerrahi tedavi uygulanan grupta ise % 2,5-5,0 kadardır. [North American trial (NASCET) ve Asymptomatic Carotid Atherosclerosis (ACAS) çalışmaları]
Karotid endarterektomide (CEA) anestezi yönetimi, koroner arter hastalığı riskinin yüksek oluşunun farkındalığı ve serebral perfüzyonun korunmasını gerektirir. Vasküler onarım sırasında serebral kan akımının kesilmesi ile serebral iskemi oluşabilir. Bu soruna yönelik olarak serebral iskemi potansiyelinin operasyon öncesinde test edilmesi, her hastaya şant konulması, uyanık hastada nörolojik monitörizasyon yapılması ve özel intraoperatif testlerin kullanılması tercih edilebilir. Bu özel testler arasında elektriksel bütünlüğün [elektroansefalogram (EEG), somatosensoryel uyarılmış potansiyeller (SSEP), işitsel uyarılmış potansiyeller (AEP)], akım hızları (Transkranyal Doppler) ve perfüzyonun (juguler ven oksijenasyonu, stump basıncı ve serebral oksimetri) izlenmesi yer almaktadır.
Klasik CEAe ek olarak karotid anjioplasti ve stent konulması da giderek artan sayıda uygulanan girişimler olmaktadır. Anjioplasti, aterosklerotik plağın distal embolizasyonundan kaynaklanan inmeyi sınırlandırmayı amaçlamaktadır. Anjioplasti ve stent konulmasında iskemik süre çok daha kısa olduğundan yararlı olabilmektedir.
Karotid cerrahisi sonrasında nörolojik ve kardiyak morbidite ve mortalite için risk faktörleri arasında ileri yaş (>75), cerrahın deneyimi, preoperatif nörolojik semptomlar veya geçirilmiş inme öyküsünün olması, anjina pektoris öyküsü, diyastolik kan basıncı > 110 mmHg, koroner arter cerrahisi ile birlikte uygulanan karotid cerrahisi, internal karotid arter trombüsü ve kontrlateral karotid oklüzyonu yer almaktadır. Olasılıkla teknik nedenlere (cerrahın sağ elini kullanması vb) bağlı olarak sol karotid arter lezyonu olanlarda inme oranı daha yüksek olmaktadır.
Karotid endarterektomi için perioperatif komplikasyon oranı oldukça düşüktür (<%3). 1980-1995 yılları arasındaki 51 çalışmayı inceleyen bir sistematik derlemede, inme ve ölüm riskinin % 5.6 olduğu bildirilmiştir. 25 çalışmayı kapsayan bir diğer derlemede ise 30 gün içinde ölüm oranı, % 1.3-1.8 olarak verilmiştir. Daha önce inme öyküsü olanlarda bu oran en yüksek, geçici iskemik atak öyküsü olanlarda daha düşüktür. En düşük oran ise asemptomatk hastalardadır. Preoperatif dönemde hipertansiyonu iyi kontrol edilemeyen hastalarda veya postoperatif hipertansiyon ya da hipotansiyonu olanlarda nörolojik defisit daha sık oluşmaktadır. Bu defisitlerin yarısından fazlası postoperatif ilk 4 saat içinde görülmektedir.
Karotid endarterektomide perioperatif MI oranı %0-4 arasında değişmekte ve karotid endarterektomi uygulanan hastalarda perioperatif ve geç mortalitenin önde gelen nedeni olmaktadır.
Arteryel oklüzif hastalığı olan hastaların preoperatif değerlendirilmesi, aterosklerozun sistemik ve progressif özelliğine paralel olmalıdır. Bu hastalarda koroner arter hastalığı sık görülür ve perioperatif mortalitenin en sık görülen nedenidir. Hastaların ¼ünde ciddi, düzeltilebilir koroner arter hastalığı saptanır. Bu nedenle anstabil anjina, geçirilmiş MI öyküsü, dekompanse kalp yetersizliği ve ciddi valvüler hastalığı olanlarda preoperatif dönemde miyokard fonksiyonu ve iskemisini saptamaya yönelik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır.
Geçici iskemik atakların en sık görülen nedeni oklüziv karotid hastalığı olsa da intraserebral tümörler veya serebrovasküler malformasyonlar da benzer semptomlara neden olabilir. Atriyal fibrilasyon, valvüler kalp hastalıkları, dilate miyokardiyopati ve intrakardiyak trombüs formasyonuna neden olan MI gibi kalp hastalıklarının da nörolojik semptomlar oluşturması mümkündür. Karotid arter hastalarında koroner arter hastalığı oranı da yüksektir. Ancak kombine bir cerrahinin mortalite ve inme oranı daha yüksek olabileceğinden önerilmemektedir. Koroner arter cerrahisi uygulanan ve semptomatik karotid arter hastalığı bulunan hastalarda inme sıklığı %8,7-17 arasındadır. Tedavi için iki seçenek vardır: birbirini izleyen operasyonlar ya da kombine operasyon. 10561 hastayı içeren bir derlemede kombine cerrahide morbiditenin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Proksimal aortik arkus aterosklerozu ve semptomatik karotid stenozu olanlarda inme oranı yüksek, kadınlarda, acil operasyonlarda, redo koroner cerrahisinde, total pompa süresi uzun olanlarda ve sol ana koroner lezyonu olanlarda ise mortalitenin daha yüksek olduğu saptanmıştır.
Bu girişimlerde çeşitli stratejiler kullanılabilir. Aynı anda karotide müdahale edilirken safen ven çıkartılabilir. Bu işlemler tamamlandıktan sonra koroner cerrahi başlatılır. Bu yaklaşımda pompaya girilmesi ile oluşan hipotansiyondan beyin korunmuş olur. Bu yaklaşım, koroner cerrahisi sonrası gelişen inmenin hipoperfüzyondan kaynaklandığını öngörmektedir. Oysa klinik çalışmalar embolik olayların baskın neden olduğunu göstermektedir. Asendan aorta kanüle edilirken veya kros klemp konulması ile aorta oklüde edilirken ya da aortik arkustan bir plak kopmasına neden olunduğunda emboli oluşabilir. Bu nedenle bazı cerrahlar, aortaya kros klemp konulduğunda hem karotid hem de koroner arter cerrahisini tamamlamaktadırlar. Bu dönemde beyni sistemik hipotermi (20-25oC) ile korumaya almaktadırlar. Bu yaklaşımla perioperatif inme oranının azaldığını bildiren çok sayıda araştırmacı bulunmaktadır.
Bu hastalarda intraoperatif yönetimini başlıca amaçları beynin ve kalbin korunmasıdır. Serebral perfüzyonun arttırılması beklentisi ile arteryel basıncın artması, miyokard afterlodu ve kontraktilitesini ve sonuçta miyokardın oksijen gereksinimini de arttıracaktır. Hipotermi efektif bir serebral koruma sağlarken hastanın titremesine izin verildiğinde miyokarda ek bir yük getirerek zararlı olabilecektir.
Karotid arter cerrahisi sırasında anestezi yönetiminin serebral sonlanım açısından özellikleri arasında kan basıncının arttırılması, PaCO2 ve kan glukoz düzeyinin manüplasyonu ve intraoperatif sıvı seçimi yer almaktadır. Serebral metabolizma ve serebral oksijen gereksiniminin azaltılmasına yönelik girişimlerin yararı tartışmalıdır. Son çalışmalarda serebral hasarlanmanın iskemik dönemden çok reperfüzyonun sağlandığı dönemde geliştiği ileri sürülmektedir. Serebral hipoperfüzyondan kuşkulanılan hastalarda şantlar kullanılabilir.
Stabil, normal-yüksek kan basıncının işlem süresince korunmasının altında yatan mantık, iskemik ya da hipoperfüze olan serebral alanlarda normal otoregülasyonun kaybolduğu varsayımıdır. Bu alanlara kan akımı miktarının doğrudan kan basıncı ile ilişkili olduğu, bu nedenle uzun süren ciddi bir hipotansiyonun bu alanlardaki kan akımını tehlikeye düşüreceğine inanılmaktadır. Perioperatif inme gelişiminde embolik olayların hipoperfüzyona kıyasla daha önemli olduğu bilindiğinden hipotansiyonun tek başına risk faktörü olmadığı kabul edilebilir. Sempatomimetik ilaçlarla kan basıncının yükseltilmesinin kalp üzerine olumsuz etkilerinin olması da mümkündür. Bu nedenle yeni bir nörolojik defisit gelişmedikçe ya da EEG veya bir başka nörolojik monitörde değişiklik olmadıkça miyokardın korunması için afterlodun biraz düşürülmesi daha uygun olabilir.
Hiperkapni, serebral damarları dilate eder ve serebral kan akımını arttırır. Ancak karotid cerrahisi sırasında sadece normal beyin alanlarında vazodilatasyon yapacağı, iskemik kalan alanlarda ise bir değişiklik olmayacağı için hiperkapni zararlı olabilir. Ortaya çıkan net etki, çalma fenomeni denilen olaydır (hipoperfüze alanlara giden kan akımının normal perfüze olan beyin alanlarına yönlenmesi). Bu nedenle karotid cerrahisi sırasında normokarbi veya bir miktar hipokarbi önerilmektedir.
Orta dereceli hiperglisemi, iskemik beyin hasarlanmasına yol açabilir. Artmış beyin glukoz depolarındaki anaerobik glikoliz sonucu serebral laktik asidozun artması, istenmeyen etkilerden primer olarak sorumlu tutulmaktadır. Cerrahiye nöroendokrin yanıtın glikojen yıkımı ile sonuçlanması ve bu hasta grubunda diyabetin sık görülmesi nedeniyle karotid cerrahisi sırasında kan şekeri düzeyi sık olarak bir miktar yükselmektedir. Bu durumda glukoz içeren iv mayilerin kullanılması da hiperglisemiyi arttırabilir. Laktat, dekstroza metabolize olduğundan laktatlı mayilerin kullanılması da aynı şekilde etki yapabilir. Hipergliseminin karotid arter cerrahisi sonrası gelişen nörolojik hasarlanmayı arttırdığına ilişkin kanıt bulunmamakla birlikte normal salin kullanılması daha uygun bir yaklaşım olabilir. Viskozitenin azaltılması ve mikrosirkülasyonun iyileştirilmesi için dekstran ya da nişasta solüsyonları ile izovolemik hemodilüsyon uygulanmasının da yeri olabilir.
Kullanılan tüm anestezik ajanlar, beynin oksijen gereksinimini azaltarak serebral metabolizmayı yavaşlatır. Anestezi altında beynin geçici iskemiye toleransının arttığı da ileri sürülmektedir. Diğer eski inhalasyon anestezikleri ile kıyaslandığında izofluranın serebral iskemiye karşı ek bir koruyucu etkisinden söz edilmektedir. Ancak bu etkinin, 2 MAC düzeyinde maksimale ulaştığı, bu konsantrasyonda ise hipotansiyon oluşturduğundan bu koruyucu etkinin klinikte bir anlamı olmayacağı bildirilmiştir. Desfluran ve sevofluranın da benzer MAC düzeylerinde serebral oksijen gereksinimini azalttığı, anesteziden çıkış ve derlenmenin ise izoflurandan daha hızlı olduğu gösterilmiştir.
Barbitüratlar, rejyonel iskemide bir miktar serebral koruma sağlayabilirler. Tiyopental ile serebral metabolik oksijen gereksiniminde % 50 kadar bir azalma elde edilebilir. EEGde düz çizgi elde edildiğinde maksimal korumaya ulaşılabilir. Bundan sonra ek dozların yararı olmaz. Masif global iskemide daha yüksek dozlarda barbitüratların nörolojik sonlanımı iyileştirmediği gösterilmiştir. Bu nedenle bazı anestezistler sadece anestezi indüksiyonunda değil, sürekli infüzyon ya da karotid oklüzyonundan hemen önce 4-6 mg/kg bolus tiyopental kullanmaktadırlar. Tiyopentalin kardiyak depresan etkileri inotropik destek gerektirebilir. Günümüzde barbitüratların karotid arter cerrahisi sonrası nörolojik sonlanımı iyileştirdiğine ilişkin kanıt bulunmamaktadır. Yüksek doz tiyopentalin uyanma ve ekstübasyonu 2 saate kadar uzatabileceği de unutulmamalıdır.
Hem etomidat, hem de propofol beyin elektriksel aktivitesini ve sonuçta sellüler oksijen gereksinimini azaltır. Etomidat, kardiyovasküler stabiliteyi koruyucu özelliği ile kardiyak rezervin genellikle sınırlı olduğu bu hasta grubunda yararlı olabilir. Propofol ise hızlı uyanma sağlayan kısa etki süresi ile cerrahinin hemen sonunda nörolojik muayene yapılmasına olanak sağlayabilir. Propofol ile miyokard iskemisi sıklığı, volatil temelli anesteziden daha düşük olabilirse de klinik sonlanım üzerine etkisi yoktur.
Hipotermi, sellüler oksijen gereksinimini azaltır ve koruyucu bir etki gösterir. Teorik olarak en etkili serebral koruma yöntemidir. Arteryel hipoksemi sırasında 2-3 derecelik bir azalma bile iskemik beyin hasarını azaltabilir. Lokal soğutma yöntemlerinin yerine günümüzde operasyon odasının, iv sıvılar ve inspire edilen anestezik gazların, karotid onarımı tamamlanana dek soğutulması yöntemleri tercih edilmektedir. İşlemin tamamlanmasından sonra sıcak hava üfleyen sistemlerle aktif ısıtmanın da adrenerjik yanıtı ve miyokard iskemisini tetikleyebileceği de hatırda tutulmalıdır.
Şant kullanımı ile ilgili tercih de ekipten ekibe değişmektedir. Bazıları hiç şant kullanmamakta, bazıları rutin olarak kullanmakta, bir kısmı ise bazı olgularda kullanmaktadır. Rutin şant kullanımı risksiz değildir. Şant konulurken bir aterom embolisi oluşturma şansı bulunmaktadır. Teknik problemler arasında hava embolisi, şantın kink yapması, şant oklüzyonu ve distal internal karotid arter yırtılması/yaralanması yer alır. Şant varlığı cerrahi işlemi zorlaştırabilir, kros klemp süresini de uzatabilir. Daha önemlisi, şant sadece nörolojik fonksiyon bozukluğu yetersiz kan akımına bağlı ise yarar sağlayabilir. Bununla birlikte karotid cerrahisi sırasında gelişen nörolojik defisitlerin yaklaşık %65-95inin tromboembolik orijinli olduğu gösterilmiştir.
Bazı olgularda şant gerekliliğine karar vermek için cerrahlar, özel monitörizasyon tekniklerine gereksinim duyarlar. Bu teknikler arasında uyanık hasta, transkranyal Doppler, SSEP, EEG, serebral oksimetre ve serebral kan akımının doğrudan xenon ile ölçümü yer alır. Amaç, hava embolisi veya tromboemboliye neden olabilecek rutin şant kullanımından kaçınmaktır.
İşlenmiş EEG monitörizasyonu sık olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte pek çok inme cerrahi sonrasında oluştuğu ve tromboembolik kökenli olduğu için perioperatif inmenin saptanmasındaki duyarlılığı sınırlıdır. Anestezi derinliğindeki hızlı değişiklikler de sinyallerin yorumlanmasını güçleştirmektedir. Özellikle serebral metabolizma hızını düşürmek ve EEG süpresyonu sağlamak amacıyla tiyopental veya propofol infüzyonları kullanıldığında bu, daha ciddi bir sorun olmaktadır.
Nörolojik monitörizasyon tekniklerinin nörolojik sonlanımı etkilemediği kabul edilmektedir. Perioperatif inmenin en sık görülen nedeni emboli olduğundan serebral monitörizasyon tekniklerinin seçimi, daha ziyade inme nedeni olabilecek bir şant yerleştirilmesinden ya da kalp üzerine olumsuz etkileri olabilecek kan basıncı yükseltilmesinden kaçınmaya yararlı olabilir.
Kafa derisinden kaydedilen EEG sinyalleri, kompüterize veri azaltma yöntemi ile işlenerek kullanılmaktadır. EEG, kortikal (yüzey) nöronlarının spontan elektriksel aktivitesini yansıtır. İskemi düzeyinde artış ile kaydedilen elektriksel aktivitede azalma oluşur. Serebral kan akımı, 100 gr beyin dokusu için 15 ml/dknın altına düştüğünde EEGde bozulma başlar. Sellüler fonksiyon ise kan akımı 10-12 ml/dk/100 gr beyin dokusu değerlerine düşene dek korunur. Fokal kortikal iskemi durumlarında etkilenen beyin alanından kaydedilen EEG dalgaları, anlamlı ölçüde yavaşlar (> %50). Ayrıca dalgaların amplitüdünde de azalma olur. Organize olmayan bir ritm de iskemi bulgusu olabilir. İskemi ciddi boyutlara ulaştığında ise EEG, izoelektrik hatta düz çizer. Karotid arter cerrahisi uygulanan ve monitörize edilen hastaların yaklaşık % 28inde iskemik EEG değişiklikleri saptanmaktadır. EEGde iskemik değişikliklerin saptanması, perioperatif inme riskinin arttığı anlamına gelebilir. İskemi sırasında en sık görülen değişiklikler ise ipsilateral azalma, azalma ile birlikte veya birlikte olmadan ipsilateral yavaşlama şeklinde olmaktadır.
Pratikte EEG, 16 kanallı bir kayıt kağıdı ya da 2 ya da 4 kanallı bir EEG monitörü ile birlikte kullanılabilir. 16 kanallı kayıt kağıdının kullanılması için monitörü kullanacak bir teknisyene ve veri analizi için de büyük miktarda işlenmemiş veriye gerek vardır. İşlenmiş EEG monitörünün kullanılması durumunda ise daha az veri elde edilmesine karşın monitörizasyon daha kolay olur. Şekil 32-5te sol karotid arter oklüzyonu sonrasında gelişen akut serebral iskemiyi yansıtan EEG değişiklikleri görülmektedir.
Bununla birlikte EEG monitörizasyonunun da çeşitli sınırlılıkları bulunmaktadır.
Örneğin derin beyin dokularının monitörizasyonu mümkün olmaz. Önceden mevcut
olan ya da gelip giden nörolojik defisiti olanlarda EEG yalancı negatif bulgu
verebilir. Sıcaklık ve kan basıncındaki azalmalar ile anestezi derinliğindeki
artışlar da iskemik EEG değişikliklerini taklit edebildiğinden bu teknik,
iskemiye spesifik bir teknik değildir. Ancak anestezi veya hipotermiye sekonder
EEG değişikliklerinin bilateral olması, hemisferik iskeminin sadece beynin bir
yarısında elektriksel aktiviteyi etkilemesi ayırıcı tanıda önemli olabilir.
Serebral iskemisi olan ve EEG yorumunun güç olduğu olgularda SSEP monitörizasyonu yararlı olabilir. SSEP monitörizasyonu, bir periferik sinire verilen elektriksel uyarı sonrasında kortikal potansiyellerin saptanmasına dayanır. Sinyallerin saptanması, kompüter destekli bir matematik analizi ve önemli bir deneyim gerektirir. Sadece kortikal fonksiyonu izleyebilen EEGnin aksine, derin beyin dokularını da monitörize edebilir. Bu nöral yapılardaki değişiklikler SSEPte karakteristik değişiklikler (genellikle amplitüd ve/veya latensde artış) oluşturur. Serebral kan akımı normalin (15 ml/dk/100 gr beyin dokusu) 1/3üne düştüğünde ciddi serebral hasar oluşur. Nöral hasarın ciddi olması durumunda kortikal uyarılmış potansiyel tamamen kaybolur.
Kullanılan tüm anestezikler, serebral hipoksiyi taklit eden SSEP değişikliklerine neden olurlar. Bu nedenle artmış latens ve azalmış amplitüdün yetersiz serebral kan akımını göstermesi hedefleniyorsa stabil ve nispeten yüzeyel bir anestezi düzeyinin korunması gerekmektedir. Yalancı negatif sonuçlar da olabilir. Pek çok klinisyene göre SEEP monitörizasyonu, karotid arter cerrahisinde güvenirliği kanıtlanmamış bir tekniktir.
Serebral oksimetri de farklı sonuçlar vermektedir. 100 olguluk bir çalışmada rejyonel frontal lob satürasyonunda (rSO2) %20lik bir azalmanın nörolojik hasarlanma için bir gösterge olduğu bildirilmiştir. SSEP ile kıyaslandığında ise bu özelliği daha düşüktür.
Bu hastalarda anestezi yönetiminin başlıca amacı kalbin ve beynin iskemik hasardan korunması, kalp hızı ve kan basıncının kontrolü, cerrahi ağrı ve stres yanıtın baskılanması olmalıdır. Bir diğer amaç da operasyonun bitiminde nörolojik muayeneye olanak sağlayacak kadar çabuk bir derlenme elde edilmesidir.
Preoperatif değerlendirmede bir seri kan basıncı ve kalp hızı ölçümleri alınmalı, kabul edilebilir sınırlar içinde olmasına çalışılmalıdır. Hastalar medikasyonlarına ameliyat sabahına dek almalıdır. Aspirin tedavisi kesilen hastalarda MI ve geçici iskemik atak oranı daha yüksek olduğundan kontrendikasyon bulunmadıkça aspirin tedavileri de perioperatif dönemde sürdürülmektedir.
İntraoperatif monitörler içinde sıcaklık ölçümü, kan basıncının noninvaziv ve invaziv ölçümü, Pulse oksimetre ve end-tidal CO2 ölçümü yer alır. Rutin olarak bir intra-arteryel kateter ile doğrudan arter basıncı ölçümü yapılmalıdır.
Perioperatif miyokard iskemisi değişikliklerinin tespiti için EKGde II ve V5 derivasyonları izlenmelidir. Online ST segment analizi yararlı olur.
Santral ven kateterizasyonu nadiren (kompanse olmayan konjestif kalp yetersizliği) gerekli olur. Aynı şekilde pulmoner arter kateterizasyonu da endike değildir. Kazara karotid arter ponksiyonundan kaçınmak için internal juguler ven kateterizasyonundan da kaçınılmalıdır. Majör kan kaybı ve sıvı şifti beklenmediğinden iyi çalışan ve iyi tespit edilmiş bir damar yolu genellikle yeterli olur.
Çoğu hastada perioperatif miyokard iskemisini önlemek üzere preoperatif sedasyon gerekli olur. Erken nörolojik değerlendirmeyi kolaylaştırmak için kısa etki süreli midazolam tercih edilebilir. Hastanın ameliyathaneye gelmeden önce, klinikteki kan basıncı ve kalp hızı değerlerinin öğrenilmesi de, izin verilebilecek değişiklik miktarlarının tespiti için yararlı olabilir. Kronik antianjinal, antihipertansif ve antiplatelet (aspirin) tedavileri operasyon sabahına dek sürdürülmelidir. Operasyon sabahı ilaçlarını almayı unutan hastalara oral ya da parenteral yolla ilaçları mutlaka verilmelidir.
Karotid endarterektomi uygulanacak hastalarda bilinen tüm anestezik ve kas gevşeticilerin kullanılması mümkündür. Seçim yapılırken hemodinamik stabilite ve erken derlenme sağlayacak ajanların seçilmesi uygun olur. Geceden beri aç kaldıkları için hafif hipovolemik ve antihipertansiflerini almış hastalarda anestezi indüksiyonunda hipotansiyona eğilim olabilir. Anestezi indüksiyonunda sık olarak kullanılan ilaçlar propofol, tiyopental ve etomidattır. Tiyopental tercih edildiğinde intübasyona hipertansif ve taşikardik yanıtı baskılamak için esmolol ile kombine edilmesi uygun olabilir. Hipotansiyon gelişmesi beklenen hastalar için anestezi indüksiyonunun yavaş yapılması, farmakolojik müdahale ile kan basıncının arttırılması uygun olur. Sıvı yüklenmesi postoperatif hipertansiyon nedeni olabileceğinden yaklaşık 2 saat süren bu tip bir ameliyatta kristaloid infüzyonu miktarının 10 ml/kgı geçmemesine dikkat edilmelidir. Yaşlı hastalarda ise cerrahi sonrası konjesyon semptomlarından kaçınmak için özellikle dikkatli olunmalı, sıvı replasmanı kısıtlanmalıdır.
Respiratuar depresyon ve sedasyon postoperatif döneme sarkabileceği ve nörolojik değerlendirmeyi etkileyebileceği için opioid kullanımını sınırlandırmak ya da remifentanil tercihinde bulunmak akılcı olabilir. Sufentanil gibi kısa etki süreli bir opioid (0.5-1.0 mcg/kg) indüksiyonda kullanılabilir. Servikal pleksus bloğu ile birlikte uygulanan lokal anestezi kombinasyonu, opioid gereksinimini ortadan kaldıran iyi bir seçenek olabilir.
EEG monitörizasyonu yapılan hastalarda kan basıncını normal sınırlar içinde tutacak yüzeyel bir anestezi uygun olur. Cerrahi sırasında endotrakeal tüpe yanıtı baskılamak üzere trakeaya lidokain spreyi ya da iv esmolol infüzyonu yararlı olabilir. Laringeal maske kullanımı ile hipertansif ve taşikardik ataklar azaltılabilir. Yüzeyel anestezinin azot protoksit (%50) ile desteklenmesi uygun olabilir. Desfluran ve sevofluran gibi daha yeni volatil anesteziklerin hızlı derlenme sağlayıcı özellikleri, nörolojik değerlendirmenin erken yapılmasına olanak verebilir. Bu ajanların bilinen MAK değerlerinin yarısı kadar bir konsantrasyonda kullanılması, erken derlenme yönünden avantaj sağlayabilir.
Cerrahi uyarı düzeyi orta derecede olmasına karşın hemodinamik oynamalar sıktır. Kan basıncı ve kalp hızı değerlerini, kişiye uygun sınırlar içinde tutmak için mümkünse kısa etkili ilaçların (esmolol, nitrogliserin, nitroprussit vb) kullanılması uygun olur. Özellikle serebral kan akımının kesintiye uğradığı karotid klempinin konulduğu dönemde olmak üzere, kolateral akımı arttırmak ve serebral iskemiyi önlemek için kan basıncının kabul edilen normal-yüksek sınırlarda tutulması önerilmektedir. Kontrlateral internal karotid arter oklüzyonu ya da ciddi stenozu olan hastalarda bu dönemde kan basıncının %10-20 yükseltilmesi tercih edilebilir. Bu dönemde kan basıncını arttırmak için sürekli vazopressör (fenilefrin, 50-100 mcg) kullanılması yerine inhale edilen volatil anestezik konsantrasyonunun düşürülmesi akılcı bir yaklaşım olabilir. Kan basıncı ve kalp hızındaki artışların miyokard üzerine olumsuz etkileri de akılda tutulmalıdır.
Vazopressörler, hipotansiyon veya EEG değişikliklerinin düzeltilmesi için kullanılabilir. Karotid sinüsünün manüplasyonu ile ani bradikardi ve hipotansiyon gelişebileceğinden bazı cerrahlar, karotid bifürkasyonunu % 1 lidokain ile infiltre ederler. Ancak bu yaklaşım, postoperatif hipertansiyon ile sonuçlanabilir. Karotid cerrahisi sırasında vagal yanıt oluşabileceğinden atropin el altında bulundurulmalıdır. Kas gevşekliği için ameliyatın süresi, kalp hızı üzerindeki etkilerine bakılarak bir seçim yapılabilir. İntübasyonu kolay olan hastalarda operasyon bitiminde derin anestezi altında iken ekstübasyon yapılması hipertansif yanıtı önleyebilir. Ancak bu durumda hasta operasyon odasından çıkarılmadan önce nörolojik değerlendirme yapılabilecek kadar uyanmış olmalıdır. Yeni nörolojik defisit tespit edilmesi durumunda noninvaziv görüntüleme, kontrast anjiografi ya da cerrahi re-eksplorasyon gerekli olabilir.
İntravenöz anestezi teknikleri daha fazla hemodinamik stabilite sağlayabilir. Volatil anesteziklerin ise anestezi derinliği titrasyonu kolaylığı ve hızlı uyanma gibi özellikleri avantaj oluşturabilir. Hayvan çalışmalarındaki volatil anesteziklerin serebral ve miyokardiyal infarkt alanını sınırlandırabileceğine ilişkin bilgiler de hatırda tutulabilir. Ancak herhangi bir anestezi tekniğinin bir diğerine üstünlüğünü ortaya koyan bir kanıt bulunmamaktadır.
Hipokapninin serebral vazokonstriksiyon yapıcı etkisinden kaçınma için bu hastalarda cerrahi süresince normokapninin korunması önemlidir. Hipergliseminin santral sinir sistemi üzerindeki olumsuz etkilerinden kaçınmak üzere kan glukoz düzeyinin 250 mg/dlnin altında tutulması uygun olur. Preoperatif dönemde insülin kullanan hastalarda kan glukoz düzeyi sık aralıklar ile ölçülmelidir.
Boyundaki derin fasiyal tabakaların kapatılmasından sonra volatil anestezikler kapatılır, azot protoksit konsantrasyonu yükseltilir (%70) ve ventilasyon manuel olarak kontrol edilir. Cerrahinin tamamlanması ile kas gevşekliği sonlandırılır. Sessiz bir ortamda hastanın kendiliğinden uyanması beklenir. Hasta uyandığında nörolojik muayenesi yapılarak ekstübe ediir. Yeni bir nörolojik defisit saptandığında anjiografi ya da reeksplorasyon için karar verilmelidir. Uyanma ve ekstübasyon döneminde ciddi hipertansiyon ve taşikardi görülebilir ve vazoaktif ajanlar ile müdahale gerekebilir. İsofluran ile kıyaslandığında propofolün uyanma döneminde daha fazla hemodinamik stabilite sağladığı bildirilmiştir. Sistolik kan basıncının 200 mmHgı aşması durumunda miyokard iskemisinin kaçınılmaz olduğu hatırlanmalıdır.
Bazı merkezlerde karotid arter cerrahisi için rejyonel anestezi kullanılmaktadır. C2-C4 dermatomlarının bloğu, yüzeyel veya derin servikal blok ya da cerrahi alanın subkütan infiltrasyonu ile sağlanabilir. Cerrahi koşulların ve hasta memnuniyetinin elde edilmesinde yüzeyel ve derin bloklar arasında fark yokken parestezi elde edilerek yapılan derin pleksus bloğu daha etkili olabilir. Sensoryel blokajı tamamlamak için cerrahi insizyon sahasının lokal anestezik ile infiltrasyonu gerekli olabilir. Bu tekniklerin avantajları arasında cerrahi sırasında hemodinaminin stabil olması, tekniğin ucuz olması, serebral monitörizasyon için uyanık hastanın kullanılması ve akciğer hastalarında trakeal intübasyona gerek kalmaması ve anestezik ajanların negatif inotropik etkilerinden kaçınılması sayılabilir.
Rejyonel anestezinin dezavantajları arasında ise anesteziklerin potansiyel koruyucu etkilerinden yararlanılamaması, panik atak ya da ani bilinç kaybı durumlarında veya nöbet gelişmesi halinde havayolu kontrolünün güç olması yer alır. Acil intübasyon gereksinimi çok seyrek görülürse de bu koşullarda güç olabilir ve cerrahi işlemi güçleştirebilir. Rejyonel girişimler hastanın mutlak koordinasyonunu gerektirir. Sedasyon sadece karotid oklüzyonu sırasında, sınırlı miktarda sağlanabilir. Hastanın bilinç düzeyi, konuşması ve kontrlateral el kuvveti sürekli monitörize edilmelidir. Bu yöntemlerin seçimi, anestezistin deneyimi ve cerrahi ekibin tercihi ile belirlenebilir.
Cerrahi işlemin başında internal karotid arter (plağın olduğu) radyografik olarak ayırt edilir. Heparin, 50-100 ünite/kg dozunda verilir. Yeterli heparinizasyon (ACT > 300 sn) esastır. Cerrah, oklüde segmenti klemplerle ya da proksimal ve distalinden geçtiği şeritlerle izole eder. Serebral kan akımının yeterliliğini test etmek üzere kısa süreli bir oklüzyonun ardından artere bir insizyon yapılır. Bu sırada bir şant yerleştirilmesi gerekebilir. Arter insizyonu öncesinde 2-3 dk.lık test klempi konulması, şant gerekliliğine karar verilmesini kolaylaştırabilir. Nadiren rezeksiyon ile uzun bir arter parçasının çıkarılması gerektiğinde ya da kalan parçanın intiması çok ince olduğunda bir safen ya da Dakron grefti kullanılır. Greft konulması cerrahi süresini uzatacağından bir şant konulması genellikle gerekli olur. Konulan şant, onarımın bitmesinden hemen önce kaldırılır. Klempin kaldırılması ile reperfüzyona bağlı bir kan basıncı düşmesi görülebilir. Baroreseptör fonksiyonundaki değişme nedeniyle postoperatif dönemde de hipotansiyon görülebilir. Postoperatif hipertansiyon ise sık görülür ve yara yeri hematomuna neden olabilir. Antiplatelet tedavinin daha agresif kullanıldığı olgularda bu komplikasyon daha sık görülebilir. Yara yeri hematomu havayolunu tehdit edebilir.
Nörolojik monitörizasyon ve serebral perfüzyon. Karotid endarterektomi sırasında serebral iskemi, hipoperfüzyon ve serebral embolinin intraoperatif monitörizasyonu tartışmalı olmayı sürdürmektedir. Monitörizasyon teknikleri arasında internal karotid arter kök basıncı ölçümleri, rejyonel serebral kan akımı ölçümleri, EEG ve SSEP monitörizasyonu ve Transkranyal Doppler (TCD) görüntüleme teknikleri bulunur. Serebral oksimetre ise değerlendirilme aşamasındadır. Monitörizasyonun amacı, intraoperatif inmeyi önlemektir. Bu amaçla kartoid arter şantı ya da kan basıncının arttırılmasını gerektiren hastaları ayırt etmek için kullanılırlar.
İnternal karotid arter kök basıncı ölçümü, karotid klempi sırasında Willis damar ağı üzerinden olan kolateral kan akımının yeterliliği hakkında bilgi verebilir. Optimal basınç değeri bilinmemekle beraber 50 mmHgnın altındaki basınç değerlerinin, hipoperfüzyonu gösterdiği kabul edilmektedir.
Pek çok merkez, serebral iskemi ve şant gereksiniminin saptanması için rutin EEG kullanımını önermektedirler. 16 kanallı EEG kayıtları ya da mikroişlemcili EEG monitörleri kullanılabilir. İkincisinin değerlendirilmesi daha kolay olmasına karşın hassasiyeti daha düşüktür. Kontrlateral karotid oklüzyonu olanlarda iskemik EEG değişikliklerinin oranı daha yüksektir (%5,1 ve % 14,3). İskemik EEG değişiklikleri, şantın çalışmaması, hipotansiyon ve serebral emboli durumlarında da görülebilir.
Karotid endarterektomide serebral iskemi monitörizasyonunda EEG kullanıldığında stabil bir fizyolojik ve anestezik düzey sağlanması zorunludur. Sufentanil gibi kısa etkili bir opioid, azot protoksit (%50) ve 0.5 MAKtan düşük konsantrasyonda volatil ajandan oluşan bir anestezi tekniği uygun olur. Bu kombinasyonun EEG üzerine etkisi minimaldir. Eşdeğer konsantrasyonlarda isofluran, desfluran ve sevofluranın EEG üzerine etkileri benzerdir ve 0.5 MAKtan daha düşük konsantrasyonda kullanıldıklarında EEGnin serebral iskemi monitörizasyonunda kullanılmasına izin verir.
EEG monitörizasyonu, subkortikal veya ufak kortikal infarktları saptayamayabilir. Hatalı negatif sonuçlar (EEG değişiklik olmaksızın nörolojik defisit) verebilir. İskemiye spesifik değildir; sıcaklık, kan basıncı ve anestezi derinliğinden etkilenebilir. Tüm serebral iskemik ataklar infarkta ilerlemediğinden hatalı pozitif sonuçlar da verebilir. Son olarak intraoperatif inmelerin çoğunlukla tromboemboliye bağlı olduğu ve perioperatif inmelerin çoğunun postoperatif dönemde olduğu bilindiğinden intraoperatif EEG monitörizasyonunun değeri sınırlıdır.
Somatosensoryel uyarılmış potansiyellerin monitörizasyonu, periferik sensoryel sinirin elektriksel stimülasyonuna sensoryel korteksin verdiği yanıtlara dayanır. Sensoryel korteks, orta serebral arterden kanlanır. Bu arter, karotid artere klemp konulduğunda s,risk altındadır. EEGnin aksine SSEP monitörizasyonu, iskeminin subkortikal sensoryel yolunu saptayabilir. Rejyonel serebral kan akımının azalması durumunda karakteristik SSEP traseleri (amplitüdte azalma, latenste artma veya ikisi birden) oluşur. Bu traseler, serebral kan akımı, 12 ml/100 gr beyin dokusu değerinin altına düştüğünde kaybolur. İnsanlarda operasyon koşullarında serebral kan akımındaki bozulmaya spesifik amplitüd azalması veya latens artışı tanımlanmamıştır. Ayrıca anestezikler, hipotermi ve kan basıncı değişikliklerinden de etkilenir. Bu nedenle karotid endarterektomide, serebral iskeminin intraopeartif monitörizasyonundaki geçerliliği yeterli değildir.
TCD ultrasonografi, orta serebral arterdeki ortalama kan akımı hızı ve mikroembolik olayları saptayabilir. Pek çok perioperatif nörolojik defisitin tromboembolik kaynaklı olduğu düşünüldüğünden yararlı bir monitörizasyon tekniği olabilir. Bu teknikle karotid endarterektomi uygulanan olguların %90ından fazlasında intraoperatif embolizasyon saptanmıştır. Bunların çoğu hava embolisi şeklinde olup nörolojik defisit yaratmamaktadır.
Karotid arter cerrahisi sonrasında en sık görülen sorunlar; yeni nörolojik defisit, hemodinamik instabilite (özellikle anestezi çıkışında) ve solunum yetersizliğidir. Bu komplikasyonların çoğu, intraoperatif emboli ve tromboz ile karotid klampajı sırasındaki hipoperfüzyona bağlıdır. Genel anestezi verilen hastaların operasyon masasında nörolojik değerlendirme yapılacak kadar uyanmış olmaları arzu edilir. Spontan soluyan ancak henüz uyanmamış hastalarda ekstübasyon, hipertansif krizi önlemek için bir yol olabilir.
Karotid endarterektomi sonrasında intraserebral hemoraji gelişme oranı düşüktür (%0.4-2.0). Bunların çoğu operasyondan sonraki 1-5 gün içinde oluşur ve morbidite/mortalitesi yüksektir.
Yeni nörolojik defisit tespit edilmesi durumunda cerrahi eksplorasyon ya da en azından arteriyografi uygulanmalıdır. Arteryografiyi rutin uygulayan cerrahların yanı sıra pek çok cerrah, arteryografinin komplikasyonlarının (emboli, alerjik reaksiyonlar, vazospazm, enjeksiyon yerinde kanama ve inme) yararından daha fazla olduğuna inanmaktadır. Duplex ultrasonografi yöntemi ile de operasyon bitiminde resütüre edilen damarlar görüntülenebilir. Nörolojik muayene, cerrahi manüplasyon sırasında kranyal sinir (hipoglossal ve fasiyal) hasarı olup olmadığını da incelemelidir.
Postoperatif serebral hipoperfüzyon sendromu, karotid arter cerrahisi sonrasında reperfüze olan beyin dokusundaki otoregülasyonun kaybolmasına bağlı olarak serebral kan akımının, metabolik gereksinimindeki büyük artışı karşılayamamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Baş ağrısı, nöbet, fokal nörolojik belirtiler, beyin ödemi ve intraserebral hemoraji olasılığı ile karakterize bir tablodur. Hastanın ciddi ipsilateral baş ağrısının olduğu cerrahi sonrasındaki birkaç gün süresince görülmeyebilir ya da serebral eksitabilitede artış ve nöbetler şeklinde gelişebilir. Tedavide steroidler kullanılabilir.
Karotid arter cerrahisi sonrasında kan basıncı anormallikleri de sık görülür. Hipertansiyon, hipotansiyondan daha sıktır. Hem akut taşikardi hem de hipertansiyon, akut miyokard iskemisi veya yetersizliğine neden olabilir. Hipertansiyon, serebral ödem ve/veya hemoraji oluşturabilir. Cerrahi sonrası hipertansiyon, istenmeyen olaylarla da birliktedir (inme, ölüm). Postoperatif hipotansiyon ve bradikardi için böyle bir korelasyon gösterilmemiştir. Bu nedenle postoperatif hipertansiyonun agresif bir şekilde tedavi edilmesi, kalbin iş yükünü ve yara yeri hematomu gelişme şansını azaltmak için gerekli olur. Hipertansiyon oluşturabilecek mesane distansiyonu, ağrı, hipoksemi ve hiperkarbi gibi nedenler de ekarte edildikten sonra sistolik basıncının 140 mmHg, diyastolik kan basıncının 90 mmHg civarına çekilmesi uygun olabilir. Bu amaçla labetalol, artan dozlarda (5 mg) kullanılabilir. Ekstübasyona eşlik edebilecek hipertansif ataklar iv lidokain, esmolol, labetalol veya nitrogliserin ile baskılanabilir. Hipotansiyondan kaçınmak için kısa etkili ajanların kullanılması akılcı olabilir.
Cerrahiyi izleyen ilk saatlerde miyokard iskemisi olasılığı daha yüksek olabilir. Bu amaçla derin servikal blok ve profilaktik nitrogliserin infüzyonu yararlı olabilir.
Postoperatif hipotansiyon ve bradikardi ise hipertansiyona kıyasla daha az görülür. Ateromun cerrahi yolla çıkarılması, karotid sinüsteki baroreseptörler üzerinden beyin sapı kontrolünde vagal bradikardi ve hipotansiyona neden olabilir. Karotid baroreseptörlerinin kimyasal denervasyonu yararlı olabilirse de postoperatif hipertansiyon sıklığını arttırır. Zamanla baroreseptör aktivasyonu dengelenir ve 12-24 saat içinde hipotansif faz sonlanır. Hastanın EKGsinde ya da nörolojik tablosunda değişiklik olmadıkça hipotansiyona müdahale edilmeyebilir. Ancak pek çok klinisyen kan basıncını normal sınırlar içine çekmek üzere intravenöz sıvı ve/veya vazopressör (efedrin, dopamin, fenilefrin) kullanmayı tercih ederler. Ciddi hipertansiyon ve hipotansiyon miyokard iskemisi ve infarktüsü yönünden risk oluşturabileceğinden hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda 12 derivasyonlu EKG çekilmesi önemlidir.
Postoperatif solunum yetersizliği; rekürren laringeal sinir veya hipoglossal sinir hasarı, masif hematom, karotid cisim fonksiyonunda bozulmadan kaynaklanabilir. Karotid arter cerrahisi sonrasında hastaların %2sinde yara yeri hematomu gelişebilir. Sızıntı şeklindeki kanamalar, heparinin etkisinin geri çevrilmesi (protamin) veya elle bası uygulanması ile tedavi edilebilirken genişleyen hematom trakeal kompresyon ya da havayolu güvenliği için tehdit oluşturabileceğinden dikkatlice ve hızla araştırılmalıdır. Hematomun genişleyip boyunda hematom haline dönüşmesi, fatal seyredebilecek bir komplikasyondur. Patchplasti uygulanan olgularda hematom riski daha yüksektir. Bu nedenle patch anjioplasti uygulanan olgularda heparinin etkisinin protamin ile nötralize edilmesi önerilmektedir. Buna karşılık protamin uygulamasının inme riskini arttırdığı çalışmalar da bulunmaktadır.
Cerrahi manüplasyon ile karotid cismini inerve eden sinirin hasar görmesi de mümkündür. Tek taraflı karotid cisim fonksiyonunun bozulması anlamlı olamayabilirse iki taraflı kayıp durumunda PaO2dek bir azalmaya ventilasyonda artış şeklindeki yanıt bozulabilir. Bu nedenle derlenme odasında hastalar mutlaka oksijenize edilmelidir. Benzer şekilde postoperatif ağrı tedavisinde, solunu mdepresyonu yapabilecek ilaçlardan kaçınılması uygun olacaktır.
Deneyimli merkezlerde karotid arter cerrahisi ile minör postoperatif fizyolojik bozulmalar görülür. Bu nedenle yoğun postoperatif bakım genellikle gerekmez. Sadece inme, konjestif kalp yetersizliği, kronik böbrek yetersizliği, hipertansiyon, aritmi ve MI gibi risk faktörleri bulunan hastalarda gerekli olabilir.
Uyanmış bir hastada erken postoperatif dönemde yeni ve majör nörolojik defisit gelişmesi acil cerrahi için endikasyon oluşturur. Nörolojik defisit, yetersiz kolateral dolaşıma bağlı olabilirse de karotid trombozu postoperatif inmenin nedeni olabileceğinden acil eksplorasyon zorunlu olur. Nörolojik defisitin minör olması durumunda sık olarak mikroembolizasyona bağlı olabileceği kabul edilmektedir. Hemorajik beyin lezyonu varlığının dışlanmasından sonra internal karotid akımı ve antikoagülasyonun noninvaziv ölçümü genellikle tedavinin belirlenmesi için gerekli olur.
Acil cerrahi uygulanacak hasta, midesi dolu kabul edilmeli ve gastrik içeriğin aspirasyonunu önleyecek bir yaklaşım sergilenmelidir. Ana amaç, hemodinamik stresi minimale indirecek, stenotik lezyonun distalinde yeterli perfüzyon basıncını sürdürecek hızlı bir anestezi indüksiyonu sağlanmasıdır. Genel anestezin herhangi bir kombinasyonla sürdürülmesi mümkündür. Hemodinamik oynamaları azaltacak, normokarbiyi koruyacak ve yeterli karotid arter perfüzyon basıncı sağlayacak bir yöntem olmasına dikkat edilmelidir.
Yara hematomu nedeniyle boyun eksplorasyonu uygulanacak hastalarda yüz maskesi ile yüksek konsantrasyonda oksijen verilmelidir. Akut havayolu obstrüksiyonunda yükske oksijen konsantrasyonu kullanılması ile havayolu güvence altına alınıncaya (intübasyon, trakeostomi) ya da hematom boşaltılıncaya kadar hipoksemiye karşı ek bir koruma sağlanmış olur. Bu sırada acil trakeostomi ya da krikotirodotomi seti ile güç havayolu yönetiminde kullanılacak malzemelerin de hazır bulundurulması uygun olur. Bu olgularda ödem veya hematomun basısına bağlı olarak gelişen trakea deviasyonu nedeniyle trakeanın görülmesi güç olabilir.
Hematomun havayolu obstrüksiyonu oluşturmadığı ve spontan solunumun yeterli olduğu olgularda anestezi indüksiyonu elektif olgularda olduğu gibi yapılabilir. Havayolu açıklığının tehdit altında olduğu düşünülüyorsa dil, posterior farinks ve epiglota topikal anestezi uygulandıktan sonra klasik ya da fiberoptik laringoskopi ile larinks görülebilir. Uyanık intübasyonda hiperdinamik kardiyovasküler yanıtı baskılamakta esmolol özellikle yararlı olur. İntübasyonda güçlük beklenmeyen olgularda indüksiyon daha öne özetlendiği şekilde yapılabilir. Güçlük bekleniyorsa önce yara açılmalı ve drene edilmeli, daha sonra anestezi indüksiyonu yapılmalıdır.
Aorta cerrahisi endikasyonları arasında aort diseksiyonu, anevrizmaları, oklüziv hastalıkları, travma ve koarktasyonu yer alır. Asendan aorta lezyonları, aort kapağı ile innominat arter arasında, aortik arkus lezyonları; innominat ve sol subklavyen arter arasında yer alırken sol subklavyen arterin distali ile diyafragma arasındakiler desendan aorta, diyafragmanın altındakiler ise abdominal aorta lezyonları olarak anılır.
Aort diseksiyonu, intimada oluşan bir yırtıktan kanın aort duvarını zorlayarak medya tabakasında kendisine bir lümen (yalancı) oluşturması ile ortaya çıkar. Akut formu sık olarak letal sonuçlanır, yaşayanlarda ise kronik diseksiyon gelişir. Primer dejenerasyon sık olarak medyal kistik nekrozdur. Hipertansiyon da olguların büyük bir kısmında eşlik eder. Marfan ve Ehlers-Danlos sendromu gibi herediter konektif doku defektleri olanlarda daha sık görülür. Kardiyak cerrahi sonrasında kanülasyon yerinde ya da bir aterom plağının içine kanama ile de oluşabilir.
Aort diseksiyonu için kullanılan klasifikasyon sistemleri diseksiyonun yeri ve büyüklüğünü dikkate alır. Diseksiyonun oluşma zamanına göre de bir sınıflama yapılabilir. Son iki hafta içinde gelişmiş diseksiyonların akut, 2 aydan önce gelişmiş olanların kronik diseksiyon, 2 hafta-2 ay arasında gelişenlere de subakut diseksiyon denilmektedir.
Lokalizasyona göre yapılan sınıflamalardan en sık kullanılanları iki tanedir: DeBakey ve Stanford sistemleri. DeBakey sınıflamasında aortik diseksiyonun yeri ve büyüklüğü dikkate alınmaktadır. Stanford sistemi ise daha çok fonksiyonel bir sınıflamadır. Asendan aortayı tutan tüm diseksiyonlar Tip-A olarak adlandırılır.
Diseksiyonlar sık olarak proksimal tipte (Stanford tip A, DeBakey tip I ve II) olup asendan aortayı tutar. Tip II diseksiyonlar innominat arterin ötesine geçmez. Distal diseksiyonlar (Stanford tip B, DeBakey tip III), sol subklavyen arterin arkasından başlar ve sadece distale doğru uzanır.
Proksimal diseksiyonlar hemen daima cerrahi yolla tedavi edilirken distal diseksiyonlar medikal tedavi edilebilir. İki durumda da tanıdan kuşku duyulduğu andan itibaren kan basıncı düşürülmeli (90-120 mmHg) aort duvarı gerilimi azaltılmalıdır. Bunun için intravenöz nitroprussit ve beta adrenerjik blokaj tercih edilir.
Şekil-12. Göğüs grafisinde akut tip A diseksiyonun pek çok özelliği görülmekte: mediastende genişleme, trakeanın sağa deplasmanı, iregüler aortik kontr, aort topuzunun kaybı, aortopulmoner pencerenin silinmesi ve sol plevral efüzyon.
Aort anevrizması, normal aort çapının %50sinden daha fazla büyüme olmasıdır. Lokal veya diffüz aort anevrizması şeklinde olabilir.
Anevrizmalar sık olarak abdominal aortayı tutmakla birlikte aortanın herhangi bir parçasında da görülebilir. Çoğunluğu ateroskleroza bağlıdır, medyal kistik nekroz, toraks anevrizmasının önemli bir nedenidir. Sifilitik aort anevrizması karakteristik olarak asendan aortayı tutar. Diğer etyolojik faktörler arasında romatoid artrit, spondiloartropatiler ve travma yer alır. Aortik rutun dilatasyonu ile sık olarak aort regürjitasyonu oluşur. Üst torasik aortanın anevrizmalarının ekspansiyonu ile trakeal veya bronşiyal kompresyon veya deviasyon, hemoptizi ve süperior vena kava sendromu oluşabilir. Sol reküren laringeal sinirin kompresyonu ile boğaz ağrısı ve sol vokal kord paralizisi oluşabilir. Normal anatominin distorsiyonu, endotrakeal veya endobronşiyal intübasyonu ve internal juguler ya da subklavyen ven kanülasyonunu güçleştirebilir.
Anevrizmanın en büyük tehlikesi, rüptüre olmasıdır. İntima ve medyanın yırtılması ve sadece adventisya ve kan pıhtısının dış duvarı oluşturması durumunda psödoanevrizmadan bahsedilir. Akut ekspansiyon ile ani ve ciddi göğüs ağrısı olur. Anevrizma çapının 6 cm ve üzerinde olması durumunda olguların %50sinde 1 yıl içinde rüptür beklenir. Elektif rekonstrüksiyon, genellikle 4 cm ve üzerindeki anevrizmalar için endikedir. Genellikle prostetik bir kondüit greft kullanılır. Riski düşük olanlarda mortalite %2-5 kadar iken yüksek riskli olgularda %50i aşabilir.
Aort anevrizmaları anatomik lokasyonlarına göre sınıflandırılırlar.
Şekil-15. Torasik aort anevrizmasının şematik görünümü.
Aortanın tromboembolik obliterasyonu sık olarak aterosklerotik orijinlidir ve aortik bifürkasyonda oluşur (Leriches sendromu). Oklüzyon, aterosklerotik plak ile trombozun kombinasyonundan oluşur. Aterosklerotik süreç genellikle jeneralizedir ve arteryel sistemin diğer ksıımlarını (serebral, koroner) da etkiler. Cerrahi tedavi sentetik bir greft kullanılarak aortobifemoral baypas ve gerekiyorsa proksimal tromboendarterektomi yapılmasından ibarettir.
Aort travması, penetran veya nonpenetran olabilir. Her iki tipi de acil cerrahi müdahale gerektirir. Penetran olmayan aort yaralanmaları genellikle trafik kazalarında görülür. Penetran aort yaralanmaları kadar kolay tanınmayabilir. Parsiyel bir yırtıktan tam aortik kesiye kadar değişkenlik gösterebilir. Aortik arkus nispeten stabil, desendan aorta ise mobil olduğu için yaralanma sık olarak subklavyen arterin distalinde (aortik istmus) oluşur. Otopsi bulgularına göre %36-54ü aortik istmusta, %8-27si asendan aortada, %8-18i arkusta ve %11-21i distal desendan aortada görülür. Sık görülen bir bulgu, göğüs filminde mediastende genişlemedir.
Şekil -18. Torasik aorta ve majör dallarının anatomik şekli
Bu lezyon sık olarak konjenital kalp defekti olarak kabul edilmektedir. Duktus arteriozus ile pozisyon ilişkisine bağlı olarak iki tipi bulunur. Preduktal tipinde (infantil) daralma duktusun açıldığı yerin proksimalindedir. Bu lezyon sıklıkla diğer konjenital kalp defektleri ile birliktedir. Vücudun alt ve üst yarıları arasındaki perfüzyon farklılığı ve siyanoz varlığı nedeniyle bebeklikte tanı konur. Vücudun üst yarısının perfüzyonu aortadan, alt yarısının perfüzyonu ise pulmoner arterden olur. Postduktal koarktasyon ise erişkinliğe kadar tanınamayabilir. Semptomlar ve hemodinamik değişiklikler daralmanın ciddiyeti ve alt vücut yarısının perfüzyonunu sağlayan kolateral akımın (internal mamarian, subskapular ve lateral torasik arterden interkostal arterlere) miktarına bağlı olarak değişkenlik gösterir. Hipertansiyon sık olarak, sol ventrikül yetersizliği ise bazı olgularda mevcuttur.
Eşlik Eden Hastalıklar
Periferik vasküler hastalığı olan hastalarda eşlik eden hastalık oranı yüksektir. Bu oran ileri yaş, sigara içimi, diyabet, hipertansiyonu olanlarda daha da yüksektir. Periferik vasküler cerrahide koroner arter hastalığı önde gelen perioperatif mortalite nedenidir. Aterosklerotik zeminde vasküler cerrahi uygulanan hastaların sadece % 10unda koroner arterlerin normal olduğu söylenebilir. % 50 ve daha fazlasında ise ilerlemiş, ciddi koroner arter hastalığı bulunmaktadır. Perioperatif yaklaşım tüm eşlik eden hastalıkların kontrol altına alınması, risk tayini ve riskin optimalize edilmesine yönelik olmaktadır.
Tablo-5. Vasküler cerrahi sonrasında miyokard infarktüsü ve ölüm sıklığı
Perioperatif ve Uzun dönem Morbidite
Preoperatif değerlendirmenin öneminin daha iyi anlaşılması için periferik vasküler cerrahi uygulanan hastalarda MI ve ölüm oranının gözden geçirilmesi yararlı olur. Nonfatal ve fatal MI, bu olgularda perioperatif kardiyak morbiditenin en önemli nedenlerinin başında gelir. Perioperatif MI sıklığının % 4,9, ölüm sıklığının ise % 2,3 olduğu söylenebilir. Daha uzun döneme (3-4 yıl) bakıldığında ise bu oranlar % 8,9 ve % 9,1e yükselmektedir.
Burada klinisyen için zor olan, kardiyak morbidite için riskin doğru belirlenmesi ve uygun, ancak maliyet yönünden karlı yaklaşımın tespit edilmesidir. Riskin belirlenmesinden sonra kardiyak medikasyonun başlatılması veya değiştirilmesi (beta bloker vb), doğrudan koroner girişimler (PTCA veya CABG), ya da perioperatif yaklaşımın invaziv hemodinamik monitörizasyon vb) ya da preoperatif planların değiştirilmesi (açık aort onarımı yerine endovasküler onarıma karar verilmesi gibi) gerekliliğine karar verilebilir. Bu aşamada cerrah, anestezist ve kardiyolojist arasında koordinasyon önemlidir. Operasyon öncesinde her hastada invaziv kardiyak değerlendirme yapılması da maliyeti yüksek, morbiditeye açık, operasyonun gecikmesine yol açabilecek bir yaklaşım olduğundan kabul görmemektedir.
Risk Göstergeleri
Vasküler cerrahi öncesinde riskin belirlenmesi hem tartışmalı, hem de güç bir görevdir. 1970lerde Goldman ve ark.larının geliştirdiği risk indeksi, bu yaklaşıma öncülük eden kılavuzlardan birisidir. Buna göre 70 yaşın üstü, son 6 ay içinde geçirilmiş MI, S3 gallop ritmi ve juguler venöz distansiyon, sinüs ritmi dışındaki herhangi bir ritm, aort stenozu, genel medikal problemler (anormal kan gazları, elektrolitler, kreatinin) ve acil, intratorasik, intraabdominal cerrahiler riski arttırmaktadır. Bu indeksin dezavantajı, vasküler cerrahi hastalarına adaptasyonundaki güçlüktür.
Bu hasta grubunda koroner arter hastalığının öykü ve fiziksel muayene ile ortaya konulması da güçtür. Özellikle diyabetik hastalarda iskemik kalp hastalığının bulgularının görülmesi sık değildir. Bu tür kısıtlamalara rağmen yine de öykü ve fizik muayeneden önemli bilgiler edinilmesi mümkün olabilir.
Eksersiz toleransı veya fonksiyonel kapasitenin yeterli oluşu, preoperatif kardiyak testleri gereksiz kılabilir. Örneğin izole karotid arter hastalığı olan bir hastada eksersiz toleransının yeterli oluşu, sol ventrikül fonksiyonunun iyi olduğunu, ciddi iskemik kalp hastalığı bulunmadığını gösterebilir. Eksersiz toleransı iyi olmayan hastalarda perioperatif riskte artış beklenmelidir.
Hipertansiyonun ateroskleroz yönünden bir risk faktörü olduğu bilinmekte ise de orta derecede hipertansiyonun perioperatif kardiyak morbidite için bağımsız bir risk faktörü olmadığı kabul edilmektedir. Buna karşılık hipertansif hastaların intraoperatif ve postoperatif dönemde hemodinamik açıdan labil oldukları da iyi bilinmektedir. Hipertansif hastaların anksiyeteleri nedeniyle özellikle ameliyat sabahı tansiyonlarının yükselmesi ile sık karşılaşılır. Bu nedenle antihipertansif tedavilerine ameliyat sabahı dahil devam edilmeli, perioperatif gerekirse intravenöz antihipertansifler kullanılmalı, beta bloker veya klonidin tedavisi alanlarda, ilaçların kesilmesi ile rebound hipertansiyon oluşabileceği hatırlanmalıdır.
Perioperatif beta bloker kullanımı ve kalp hızının kontrolü ile perioperatif miyokard iskemisi ve buna bağlı morbiditenin düşürüldüğü gösterilmiştir. Bu yaklaşım periferik vasküler cerrahi hastaları için de geçerlidir. Klonidin ile anestezi gereksiniminde azalma, katekolamin düzeylerinde düşüş ve kan basıncı labilitesinde azalma sağlanabilir. Kalsiyum kanal blokerleri ile perioperatif kardiyak morbiditede azalma olduğunu gösteren kanıt ise bulunmamaktadır. Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin intraoperatif hipotansiyona yol açabileceği hatırlanmalı, bu ilaçların perioperatif kullanımından mümkünse kaçınılmalıdır. Gerekli olduğunda kısa etkili vazoaktif ilaçlar ile intraoperatif ve postoperatif dönemde kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır.
Geçirilmiş Miyokard İnfarktüsü
Daha önce MI geçiren hastaların perioperatif dönemde reinfarktüs olasılıkları diğer hasta gruplarından daha yüksektir. (Tablo-7).
Klasik yaklaşıma göre, MI geçiren hastalarda elektif operasyonlar 6 ay süreyle ertelenmektedir. Daha güncel bilgilere göre MI sonrası riskin büyük bir kısmı, ventriküllerin fonksiyonel durumu ve iskeminin devam edip etmemesine bağlıdır. Bu nedenle güncel kılavuzlar, komplike olmayan bir MI sonrasında elektif cerrahinin 6 hafta ertelenmesini önermektedir. Buna karşılık vasküler cerrahi sık olarak elektif olmamaktadır. Büyük veya semptomatik anevrizmalar, geçici iskemik atağa neden olan karotid arter stenozları, ekstremiteyi tehdit eden iskemiye yol açan ilyak ya da femoral vasküler hastalıklar genellikle acil cerrahi gerektirmektedir. Bu nedenle riskin tahmin edilebilmesi için acil ya da elektif, her hastanın geçirilmiş MI öyküsü olup olmadığı ayrıntılı bir şekilde sorgulanmalıdır.
Kardiyovasküler Riskin Değerlendirilmesi
Tüm vasküler cerrahi hastalarında preoperatif EKG istenmelidir. Preoperatif EKG, postoperatif dönemdeki iskemi ya da infarktüs kuşkusunun değerlendirilmesinde karşılaştırma için gerekli olacaktır. EKGde Q dalgası ya da geçirilmiş MI bulguları saptandığında, risk tayini için MIın tarihi saptanmalıdır. Disritmilerin preoperatif dönemde kontrol altına alınması (atriyal fibrilasyonda ventrikül hızının kontrolü vb) perioperatif yönetimi kolaylaştıracaktır. Sinüs ritmi dışında bir ritm saptanması durumunda riskin artacağından yukarıda bahsedilmişti. Ancak aritmilerin preoperatif dönemde kontrol altına alınmasının riski azalttığına ilişkin kanıt da bulunmamaktadır. Koroner arter hastalığı olanların yaklaşık %50sinde istirahatte EKG kaydının normal olması, preoperatif EKGnin duyarlığının düşük olduğunu göstermektedir.
Koroner arter hastalarında kabul gören ancak maliyetli bir testtir. Bununla birlikte vasküler cerrahi hastalarında istenen kalp hızlarına ulaşılması, oluşan ekstremite ağrıları, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ya da beta bloker tedavisi nedeniyle genellikle mümkün olmaz. Pek çok yaşlı hastada kalça ve diz sorunları, kronik akciğer hastalığı veya geçirilmiş inme bulunması eksersiz kapasitelerini kısıtlamaktadır. Eğer başarılabilirse hedeflenen maksimal kalp hızı değerinin %85ine ulaşılması durumunda perioperatif kardiyak morbidite yönünden düşük risk taşıdıkları kabul edilebilir.
Dipridamol talyum görüntüleme tekniği, koroner arter hastalığı bulunan vasküler cerrahi hastalarında koronerlerin durumu ve kardiyak riskin belirlenmesinde sıklıkla kullanılan noninvaziv bir testtir. Miyokard perfüzyonu ve canlılığını değerlendirmek için talyum 201 (radyoaktif potasyum analoğu) kullanılır. Hipoperfüze miyokard alanları, sintigrafik görüntülemede soğuk alanlar oluştururlar. 3-6 saat sonra elde edilen redistribüsyon görüntüleme ise kan akımından bağımsız olarak miyokardın canlılığını gösterir. Dipridamol, normal koroner arterlerde dilatasyon oluştururken stenotik damarların çapı sabit kalır.
Bu testten genellikle üç sonuçtan biri elde edilir. İlki, hem birinci, hem de ikinci görüntüde tam perfüzyonun saptandığı normal test sonucudur. İkincisi, ilk görüntülemede hipoperfüzyon defektinin saptandığı, ikincisinde ise normal perfüzyonun görüldüğü test sonucudur. Bu, koroner daralma ve iskemiyi gösterir. Risk altında olan alan görüntülere bakılarak değerlendirilir. Üçüncü sonuç ise eski bir infarktüsü gösteren sabit perfüzyon defektidir.
Bu testin EKGde Q dalgaları, ventriküler ektopik aktivite öyküsü, diyabet, ileri yaş (> 70) ve anjina şikayetinin bulunan hastalarda kullanılması, gereksiz maliyet artışını önleyecek bir yaklaşım olabilir.
İki boyutlu ekokardiyografi, büyük oranda kabul gören, noninvaziv, nispeten pahalı olmayan bir teknik olup sol ventrikül fonksiyonu, ejeksiyon fraksiyonu, rejyonel duvar hareketleri ve valvüler fonksiyon hakkında bilgi verir.
Vasküler cerrahi hastalarında rejyonel duvar hareketi bozuklukları olan hastalarda kardiyak komplikasyon riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir.
Ekokardiyografinin dobutamin ya da dipridamol ile birlikte stres testi şeklinde kullanılması da mümkündür. Henüz yaygınlaşmamış olmakla birlikte transözofageal görüntülemenin transtorasik görüntülemeye kıyasla daha üstün olduğu düşünülmektedir. Vasküler cerrahi hastalarında perioperatif kardiyak morbiditenin belirlenmesinde %80-90lara ulaşan duyarlılığının olduğu bildirilmektedir.
Radyonüklid Ventrikülografi
Radyonüklid ventrikülografi, sol ventrikül fonksiyonunun istirahat ve eksersizde değerlendirilmesine olanak sağlar. Alt ekstremite arteryel baypas veya abdominal aort rezeksiyonu yapılacak olgularda perioperatif kardiyak morbiditenin tahmininde başarı ile kullanılabileceği gösterilmiştir.
Cleveland kliniğinden bir çalışmada vasküler cerrahi uygulanacak 1000 hastada koroner anjiografi sonuçları tablodaki gibidir. Bu çalışmanın en ilginç sonuçlarından birisi, olguların sadece % 8,5unun normal koroner arterlerinin olması, % 60ının ise ciddi koroner lezyonlarının olmasıdır.
Daha önce koroner arter cerrahisi geçirmiş hastalarda, anjina ya da kalp yetersizliği şikayeti olsun ya da olmasın, perioperatif kardiyak morbidite daha düşüktür. Toplam 2000 hastayı kapsayan 12 çalışmanın sonuçlarına bakıldığında CABG geçiren ve geçirmeyen olgularda postoperatif MI oranı, % 0 - 1.2 ve % 1.1-6, mortalite oranı, %0.5-0.9 ve %1.0-2.4tür. CABG uygulanmış hastalarda vasküler cerrahi mortalitesinin koroner arter hastalığı bulunmayan hastalardaki kadar olduğuna ilişkin kanıtlar bulunmaktadır.
Tablo-8 Periferik vasküler hastalığı olan 1000 hastanın anjiografik sonuçları
Hertzer NR, Beven EG, Young JR, et al: Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 199:223233, 1984.
Perkütan translüminal anjiografi (PTCA) için femoral artere geniş çaplı kateter kılıfları yerleştirilmesi gerekliliği, psödoanevrizma ve alt ekstremiteye giden kan miktarında azalma gibi sorunları beraberinde getirdiğinden periferik vasküler hastalığı olanlar, girişimsel kardiyolojik tedavi için uygun hastalar olmamaktadır. Bu işlem brakiyal arter yoluyla da uygulanabilmekte ise de teknik olarak güçtür. İşlemin perioperatif kardiyak morbiditeyi azalttığına ilişkin randomize bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak operasyon öncesinde PTCA uygulanmış yüksek riskli hastaların perioperatif kardiyak morbiditelerinin düşük olduğu bildirilmiştir.
Vasküler cerrahi hastalarında respiratuar komplikasyonlar ciddi seyreder. Bu hasta grubunda sigara kullanımı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve kronik bronşit sıktır. Pulmoner tutulumun ciddiyetine ilişkin klinik bulgular olduğunda operasyon öncesinde respiratuar fonksiyonun araştırılması ve iyileştirilmesi yarar sağlar. Preoperatif kan gazı analizi, postoperatif değerlerle karşılaştırma için önemlidir. Preoperatif hiperkarbi (PaCO2 > 45 mmHg), postoperatif respiratuar morbidite yönünden risk gösterir. Bununla birlikte uygun bir pulmoner bakım ile ciddi pulmoner yetersizliği olan hastalar bile kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranları ile opere edilebilmektedirler. Ciddi KOAH veya astımı olan hastalarda kısa süreli preoperatif kortikosteroid kullanımı (prednizon, 40 mg/gün, 2 gün süreyle) yararlı olabilir. Sınırlı kanıtlar bulunmakla birlikte rejyonel anestezi ve analjezi bu hastalarda, sistemik opioid kullanımına bağlı respiratuar depresyondan kaçınılmasını sağlayarak yararlı olabilir.
Vasküler cerrahi hastalarında renal hastalıklar sık görülür. Hipertansiyonun kendisi renal yetersizliğe yol açabilir. Aorta veya renal arterlerdeki ateroskleroz da renal kan akımı ve renal fonksiyonu tehlikeye düşürebilir. Renal arterdeki stenoz da hipertansiyon nedeni olabilir. Bu hastalarda diyabetik nefropati de sık görülür.
İnfrarenal aortik klampaj yapılan olgularda bile sistemik arteryel basınç ve kardiyak output normal olsa bile renal kan akımında ciddi azalma olabilir. Kros klempin konulması ve kaldırılması bile plak embolisine neden olabilir. İntravasküler volüm ve kardiyak outputtaki dalgalanmalar da renal perfüzyonu tehdit edebilir.
AORT REKONSTRÜKSİYONUNDA ANESTEZİ YÖNETİMİ
Preoperatif Hazırlık
Aort rekonstrüksiyonu, ciddi preoperatif planlama gerektirir. Operasyondan bir gün önce anestezist ve vasküler cerrahın aşağıdaki konuları tartışması gereklidir: anevrizmanın büyüklüğü, cerrahi onarım tekniği, distal aortanın perfüzyonu için kullanılacak teknik, spinal kord iskemisi monitörizasyonu, renal ve spinal kord koruması, hemodinamik monitörizasyon ve ventilasyon stratejisi.
Operasyon odasında yeterli sayıda eritrosit süspansiyonu (15 ünite kadar) ile taze donmuş plazma (15 üniteye kadar) hazır bulundurulmalı, kullanılmayan kan ürünlerinin tekrar kan bankasına geri verilebilmesi için operasyon odasında geniş bir soğutucuda buz içinde bekletilmelidir. İstendiğinde plateletlere ulaşılabilmelidir.
Damar yolu. Bu hastalarda ciddi ve ani kan kaybı olabileceğinin tahmin edilmesi önceden mümkün değildir. Bu nedenle önlem olarak hızlı volüm replasmanına olanak sağlayacak geniş lümenli kateterler ile birden fazla damar yolu (8.5 Fr internal juguler ven kateteri, 2 adet 16 G intraket) açılması gerekli olur. Bu amaçla üç tane 8.5F kateterin internal juguler ve antekubital venlere yerleştirilmesi bir yaklaşım olabilir. Bu şekilde hem pulmoner arter kateteri yerleştirilmesi, hem de hızlı infüzyon sistemlerinin kullanılması mümkün olabilir. bu sistemler, 37-38 derece sıcaklığında kan ürünlerinin 1500 ml/dk hızla infüzyonuna olanak sağlar.
Vasküler cerrahi uygulanacak olan hastalarda invaziv monitörizasyonun düzeyi tartışmalı bir konu olmayı sürdürmektedir. Ancak sıvı şiftlerinin ve kan kaybının büyük miktarda olması, aortaya kros klemp konulması ve kaldırılmasına ciddi hemodinamik değişikliklerin eşlik etmesi tüm majör vasküler cerrahi hastalarında invaziv monitörizasyon gereksinimi doğurmaktadır. Bu yaklaşımla vurudan vuruya basınç monitörizasyonu ve arteryel kan örneği alınmasına olanak sağlanmaktadır.
Arteryel basınç. Vasküler cerrahi hastalarında sağ ve sol kollar arasında arteryel basınç farkının olması sıktır. Bu fark, 100 mmHga kadar çıkabilir, 20-40 mmHglık farklar ise sık görülür. Bu fark, özellikle karotid arter cerrahisi planlanan hastalarda daha da sıktır. Psödohipotansiyondan kaçınmak üzere kan basıncı iki koldan da ölçülmeli, kan basıncının daha yüksek ölçüldüğü kol monitörize edilmelidir.
Tüm aort rekonstrüksiyonlarında invaziv kan basıncı izlemi gerekli olur. Lokalizasyonu, ulaşılabilirliği ve düşük komplikasyon oranı ile diğer vasküler girişimlerde olduğu gibi aort cerrahisinde de kanülasyon için en sık tercih edilen arter, radyal arter olmaktadır. Allen testi kolateral dolaşımı garantilemek üzere kullanılabilirse de geçerliliği tartışmalıdır. Diğer kola da bir noninvaziv ölçüm için manşon sarılmalıdır. Sol subklavyen arterin proksimaline desendan torasik aortaya klemp konulabileceği ve üst ekstremitenin kan akımı kesilebileceği için sağ radyal arterin kanülasyonu doğru olur. Radyal arter kanüle edilemediğinde ulnar veya aksiller arterler alternatif olabilir. Bilateral hastalık nedeniyle her iki koldan da kan basıncının düşük ölçülme olasılığı da bulunmaktadır. Bu durumda en iyi yöntem femoral arter monitörizasyonu olur. Ancak periferik vasküler hastalığı olanlarda mümkün olduğunda femoral arter kanülasyonundan kaçınılmalıdır.
Distal aortik perfüzyon teknikleri kullanıldığında klempin distalindeki kan basıncının monitörizasyonu da uygun olur. Bu amaçla perkütan sağ femoral arter kanülasyonu ya da cerrahi ekip tarafından doğrudan femoral arter ya da distal aortaya bir kateter yerleştirilmesi tercih edilebilir. Bu kateterlerden böbrekler, spinal kord ve mesenterik perfüzyon basınçlarını değerlendirmek mümkün olur. Radyal ve femoral arter basınçları monitörde aynı anda izlenmeli, monitörü anestezist, cerrah ve perfüzyonist görebilmelidir.
Santral venöz basınç. Tüm açık aorta cerrahilerinde santral venöz basınç ölçümü için bir santral ven kateteri konulması zorunludur. Bu kateter hem basınç ölçümü, hem de vazoaktif ilaçların doğrudan santral dolaşım ulaşması için önemlidir.
Pulmoner arter kateteri. İnfrarenal aortik kros klemp konulacak hastalarda rutin pulmoner arter kateterizasyonu önerilmemektedir. Ancak bu hastalarda ciddi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu (ejeksiyon fraksiyonu < 0.30), konjestif kalp yetersizliği öyküsü, ciddi renal fonksiyon bozukluğu (preoperatif kreatinin > 2.0) veya kor pulmonale varsa endike olabilir. Sol ventrikül fonksiyonu ve pulmoner fonksiyonu iyi olan hastalarda sol ventrikül doluş basınçlarını değerlendirmek için CVP kullanılabilir. Supraçölyak aortik kros klemp konulacak hastalarda ise pulmoner arter kateteri koyma kararı daha kolay verilebilir.
Torasik veya torakoabdominal aort rezeksiyonlarında internal juguler ven ya da subklavyen vene geniş lümenli bir introduser konulabilir. Bu kateter ile hızlı volüm resüsitasyonu ve gerektiğinde bir pulmoner arter kateterinin yerleştirilmesi mümkün olur. İnfrarenal girişimlerde üç lümenli bir CVP kateteri ile geniş lümenli bir periferik vasküler kateter genellikle yeterli olur.
İnvaziv monitörizasyon kateterleri, anestezi indüksiyonu öncesinde veya sonrasında konulabilir. Hasta uyanıkken monitörize edilmesinin avantajı, kontrol hemodinamik değerlerin kaydedilmesi olur.
Yüksek riskli hastalarda seçici kullanım, verilerin doğru yorumlanması ve uygun tedavi yaklaşımlarının kullanılması koşulu ile pulmoner arter basınçlarının monitörizasyonu yararlı olabilir. Bununla birlikte bu konuda kanıt ortaya koyan çalışma da bulunmamaktadır.
Transözofageal Ekokardiyografi. Global ventrikül fonksiyonu, intravasküler volüm ve miyokard iskemisinin monitörizasyonu için iki boyutlu transözofageal ekokardiyografi (TEE) de kullanılmaktadır. Deneyimli ellerde LV end-diyastolik volümü, miyokard iskemisi ve valvüler fonksiyonun değerlendirilmesine olanak verir. Anevrizmanın hacmi ve büyüklüğü konusunda da fikir verir. Ventrikül fonksiyonunun değerlendirilmesi, kısa eksen görüntüsünde mid-papiller kas seviyesindeki ölçümler ile mümkün olur. Aynı eksende sol ventrikülün diyastol sonunda değerlendirilmesi, ventrikül doluşu hakkında da bilgi verir. Sol ventrikül sistol ve diyastol sonu alanlarının kullanımı ile ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanması da TEE ile mümkündür.
TEE ayrıca sol ventrikül duvar hareketindeki ve kalınlaşmasındaki anormallikleri de saptayabilir. Bu anormallikler ile koroner perfüzyon arasındaki ilişki, hem deneysel hem de klinik çalışmalar ile ortaya konulduğundan iskeminin saptanmasında da TEEnin önemli bir yeri vardır. Mid-papiller kas seviyesindeki eksen görüntüsü, üç majör koroner arterin perfüzyonu hakkında bilgi verir. TEE ile yapılan ölçümlerde infrarenal aortik klemplerde %37, supraçölyak klemplerde ise %90 oranında segmental duvar hareketi bozuklukları saptanmaktadır.
BOS basıncı. Aortik kros klemp sırasında aort akımının kesilmesine bağlı olarak spinal perfüzyon basıncında anlamlı bir azalma, BOS basıncında ise ciddi bir artış olur. Spinal kord iskemisini önlemek amacıyla distal aortik perfüzyon ve BOS drenajı uygulanabilir. Distal aortik perfüzyon veya sol atriyal-femoral baypas, diyastolik basıncı ve dolayısıyla spinal perfüzyon basıncını yükseltir. BOS drenajı ise BOS basıncını azaltarak ilave spinal kord koruması sağlar. Bunun için özel bir silastik drenaj kateteri L3-4 veya L4-5 seviyesinden intratekal mesafeye yerleştirilir (Şekil 61-21). BOS basıncı sürekli monitörize edilir ve girişim boyunca 10 mmHgnın altında tutulur. Bazı klinisyenler, pıhtılaşmayı garantilemek üzere intratekal kateterizasyonu operasyondan önceki gece yaparlar. Parapleji riskinin azaldığı, koagülopatinin (torakoabdominal onarımlardan sonra sıktır) düzeldiği 2. ya da 3. postoperatif güne kadar kateter yerinde bırakılmalıdır.
Uyarılmış potansiyeller. Pek çok merkezde spinal kord iskemisini saptamak amacıyla somatosensöryel uyarılmış potansiyeller (SSEP) veya motor uyarılmış potansiyeller (MEP) ya da ikisi birden kullanılmaktadır. Bu elektrofizyolojik monitörizasyon yöntemleri spinal kordu perfüze eden interkostal arterlerin saptanması ve aortik grefte reimplantasyonu açısından önemlidir. Iskemi saptandığında kros klempkaldırılır, üst veya alt vücut yarısının perfüzyon basıncı arttırılarak kolateraller yoluyla akım yeniden oluşturulur ya da kordu koruyacak diğer önlemler (serebrospinal sıvı drenajı, hipotermi, intratekal farmakolojik ajanlar) alınır.
TAA onarımı sırasında SSEP monitörizasyonu ile ilgili başlıca üç sorun bulunmaktadır. Bunlardan ilki, sensoryel monitörizasyon daha çok lateral ve posterior sensoryel kord iskemisini saptarken anterior motor kolon için zayıf bir monitördür. Sonuçta normal SSEP sinyallerine karşın parapleji gelişebilir. Ikincisi, inhalasyon anestezikleri ve hipotermi SSEP sinyallerini önemli ölçüde etkileyebilir. Üçüncüsü, iskemi periferik sinirleri de etkiler ve alt ekstremitedeki iskemi klasik stimülasyon yerlerindeki (posterior tibial sinir gibi) iletiyi geciktirebilir ve yanlış sinyal yorumlamasına neden olabilir. Bu olasılığı ekarte etmek için lomber epidural elektrot ile spinal sitmülasyon tekniği tercih edilebilir.
Distal aortik perfüzyon tekniklerinin kullanılması ile alt ekstremite ve periferik sinir iskemisinden kaçınılabilir.
Transkranyal MEP tekniği de spinal kordun anterior kolonunu monitörize etmek için kullanılmıştır. Teknik nispeten basittir. Motor korteksteki elektriksel stimülasyon alfa motor nöronları aktive eder ve alt ekstremite kaslarında elektromiyografik yanıtlar oluşturur. Sadece elektromiyografik yanıtlar ön boynuz gri cevherindeki motor nöronların durumu için spesifiktir. Bu amaçla popliteal fossada (popliteal sinir) bilateral kaydedici iğneler, gastroknemius ve tibialis posterior kasları üzerine yüzey elektrotları yerleştirilebilir. Stimüle edici elektrotlar da yine popliteal fossaya doğrudan kas yanıtları ve nöromusküler bloğu değerlendirmek üzere yerleştirilir. Aortik kros klemp sırasında MEPler her dakika kaydedilir. MEP amplitüdünde kontrol değerinden %25 daha fazla azalma, spinal kord iskemisini gösterir ve düzeltici manevralara gereksinimi gösterir. Teknik hem spinal kordu besleyen interkostal arterlerin saptanması, hem de distal aortik perfüzyonun ve reimplante edilen interkostal arterlerin perfüzyonunun yeterliliğinin değerlendirilmesi için kullanılabilir. Bu sırada stabil bir nöromusküler blokaj düzeyini sürdürmek için kısa etkili nöromusküler blokerlerin dikkatli titrasyonu önemlidir. Tam nöromusküler blok, MEP monitörizasyonunu olanaksız kılar. İzofluran, desfluran, sevofluran ve nitröz oksit de sinaptik iletiyi deprese eder ve miyojenik MEP amplitüdünde anlamlı bir azalmaya neden olur. Bu nedenle total intravenöz anestezi teknikleri daha uygun olabilir.
Baypas tekniği kullanıldığında soğuma ve ısınmayı monitörize etmek için vücut sıcaklığı iki yerden (merkez ve perifer) izlenmelidir. Ancak ful ve parsiyel baypaslarda bir farklılık bulunur. Ful baypasta perfüzyon genellikle asendan aortaya olduğundan üst vücut santral sıcaklığında (nazofarenks, özofageal) soğuma ve ısınma hızlı olurken alt vücut yarısındaki sıcaklık değişimleri daha yavaş olur. Parsiyel baypasta ise aksi geçerlidir. Bu aradaki farkın hatırlanması önemlidir.
Torasik aort anevrizması (TAA) cerrahisinin amacı, rüptür gelişmesine bağlı ölümün önlenmesidir. Normal aorta çapının 2.5 katından daha büyük anevrizmalar ile 7 cmden daha büyük anevrizmalarda elektif cerrahi onarım endikasyonu bulunmaktadır. Tip A diseksiyonlar ile aort kökü, asendan aorta ve arkus aorta anevrizmalarının cerrahisi birbirine benzerdir. Sadece aort diseksiyonunda yalancı lümene sütür konulması farklılık oluşturur. Gerçek lümenle yalancı lümenin bağlantısı ortadan kaldırıldıktan sonra greft proksimal aortaya dikilir.
Morbidite ve mortalitesi, infrarenal AAA onarımından daha yüksek olmaya devam etmektedir. Mortalite oranı % 20e yaklaşır ve risk faktörleri arasında diyabete mellitus, serebrovasküler hastalık ve renal yetersizlik yer alır. Komplikasyonlar yoğun bakımda kalış süresinin azaltılması (1 gün), kan kaybının azaltılması (< 500 ml) ve endovasküler yaklaşımlar ile azaltılabilir. Parapleji yine ciddi bir komplikasyon olmayı sürdürmekle beraber sıklığı, açık abdominal aort anevrizması onarımında olduğundan daha yüksek değildir.
Asendan aorta cerrahisi. Cerrahi girişimin şekli, aortik tutulum, aort kökünün ve aort kapağının durumu, altta yatan patoloji, beklenen yaşam süresi, antikoagülasyon miktarı ve cerrahın tercihine bağlı olarak değişkenlik gösterir. Bu girişimler arasında tüp greft, kompozit kapak-greft kondüit, aort replasmanı ve kapak replasmanlarının ayrı ayrı yapılması gibi seçenekler mevcuttur.
Operasyon, medyan sternotomi ile ve kardiyopulmoner baypas eşliğinde yapılır. CPB için arteryel kanülasyon; femoral arter, distal asendan aorta ya da arkus aortadan yapılır. Operasyon sırasında kalbin korunması, soğuk hiperkalemik kardiyopleji ile sağlanır. Anestezi yönetimi, CPB kullanılan diğer kardiyak operasyonlardan farklılık göstermez. Yalnızca aort regürjitasyonu, uzun kros klemp süreleri ve büyük miktarda kanama gibi farklılıklar bulunur. Aort kapak replasmanı ve koroner reimplantasyon gerekli olabilir. Bu hastalarda rutin olarak genel anestezi uygulanır.
Arkus aorta cerrahisi. Bu girişimler, sık olarak medyan sternotomi ile yapılır. Kardiyopulmoner baypas başlatıldıktan bir süre sonra aort arkusundaki diseksiyonun onarımı için pompa akımı durdurulur (derin hipotermik sirkülatuar arest). Bu sırada serebral koruma ya derin hipotermi ya da retrograd serebral perfüzyon ile sağlanır. Genellikle 25oCde 14 dakikaya kadar, 15oCde ise 31 dakikaya kadar sirkülatuar arest sürelerinin sadece ufak bir hasta grubunda geçici nörolojik hasar oluşturduğu bildirilmiştir. Sirkülatuar arest süresinin 30 dk.nın altında olduğu olgularda geçici nörolojik disfonksiyon oranı %10, 40 dk.da %15, 50 dkda %30 ve 60 dkda %60 olarak bildirilmiştir. Düz EEG trasesi elde etmek için tiyopental infüzyonu bir seçenek olabilir. Uzun süren yeniden ısınma dönemi nedeniyle sık görülen koagülopati, kanama miktarını arttırır.
Kritik nokta, beyin sıcaklığının tahmin edilmesidir. Nazofaringeal ve timpanik sıcaklıklar genellikle kabul edilen ölçümler olmakla birlikte beyin sıcaklığını ne derece doğru yansıttıkları bilinmemektedir. Bu nedenle elektroansefalografik sessizlik elde edilinceye dek hastanın soğutulması bazı klinisyenlerce kabul edilen tekniktir. Sistemik soğumanın yavaş yapılması (20-25 dk) ve perfüzat ile hasta sıcaklığı arasındaki farkın 10oCnin altında tutulması idealdir. 15oCnin altına düşülmesi de noniskemik beyin hasarı ile sonuçlanabileceğinden önerilmemektedir. Soğuma sırasında metilprednizolon vetiyopental uygulamalarının etkinliğine dair kanıt bulunmamaktadır. Hastayı yeniden ısıtırken de perfüzat ile hasta sıcaklığı arasındaki farkın 10oCi aşmamasına, ısıtma durdurulduktan ve pompadan çıkıldıktan sonra hasta sıcaklığı yeniden azalacağından ısıtmanın vücut sıcaklığı 37 oCe ulaşıncaya dek sürdürülmesine dikkat edilmelidir.
Bu hastalarda da rutin olarak genel anestezi uygulanır. Anevrizma ya da diseksiyonun mekanik etkisine bağlı olarak sol ana bronş obstrüksiyonu (atelektazi) veya trakeanın yer değiştirmesi ile karşılaşılabilir.
Sirkülatuar arest sırasında sürekli serebral perfüzyon uygulaması da bir alternatif serebral koruma yöntemi olabilir. Uygulama retrograd ya da anterograd şekilde yapılabilir. Retrograd perfüzyon için kullanılacak teknik venöz kanülasyon stratejisine bağlıdır. Bikaval kanülasyon gerektiren durumlarda superior vena kava kanülü bu amaçla kullanılabilir. Superior vena kava basıncını 15-25 mmHgda tutacak bir akım hızı yeterli olur.
Şekil 25. Selektif retrograd serebral perfüzyon için superior vena akva kanülünün kullanılması
Selektif anterograd serebral perfüzyon tekniği de uygulanabilir. Bunun için aort arkusu açıldıktan sonra innominat arter ve sol ortak karotid arter kanüle edilir, etrafı sner ile dönülerek sıkılır, sol subklavyen arter oklüde edilir ve 50-70 mmHg elde edilecek şekilde akım hızı ayarlanır. Bu kanüller anostomozların tamamlanmasından ve CPBın başlatılmasından hemen önce çıkarılır.
Şekil-26. Selektif anterograd serebral perfüzyon için sağ ana karotid arterin klemplenmesi
Desendan ve torakoabdominal aort cerrahisi. Bu operasyonlar, anestezist için en zorlayıcı operasyonlar arasında yer alır. Koroner arter ve kronik obstrüktif akciğer hastalıkları sıktır. Torakoabdominal aort cerrahisi sol lateral dekübitüs pozisyonunda yapılır. Hasta omuzlarından desteklenerek 60 derece, kalça hizasında ise 30 derece lateral pozisyona getirilir. Cerrahi insizyonun büyüklüğünü aort anevrizmasının büyüklüğü belirler. Aortanın tutulumuna göre torakotomi ya da torakoabdominal insizyon yapılır (Şekil-26). Torakoabdominal insizyon, torasik aorta lezyonunun proksimaline ulaşacak şekilde başlar. Proksimal ve orta desendan torasik aortadan başlayan ve infrarenal aortaya uzanan anevrizmalar (tip II ve III), 6. interkostal mesafeye ulaşır. Bunlarda torasik insizyon abdomene kadar uzatılır. Aortanın torasik ve abdominal kısımları ile viseral ve renal arterler ortaya çıkarıldıktan sonra kan basıncı kontrolü altında proksimal kros klemp dikkatlice konulur. Seçilen greft, anevrizmanın üzerinde kalan alanda aortaya uç-uca anostomoz edilir. Proksimal anostomoz tamamlandıktan sonra interkostal, viseral ve renal arterler sırasıyla reimplante edilir. Greftin distal ucu da distal aortaya, anevrizmatik alanın distaline uç-uca anostomoz edilir. Bazen bifürkasyonu da içine alan anevrizmalarda bilateral ilyak ya da femoral arterlere anostomoz gerekebilir.
Desendan torasik aort anevrizmalarında olduğu gibi torakoabdominal aort anevrizmaları da full kardiyopulmoner baypas (CPB), parsiyel CPB ya da baypas kullanmaksızın kros-klemp tekniği ile ya da heparin kaplı şantların, ya da sol atriyal-femoral arter arasında santrifugal pompa kullanılarak yapılabilir.
Anevrizmaya müdahalenin kolaylaştırılması ve sol akciğerin cerrahi sırasında hasar görmesinin önlenmesi için akciğer izolasyonu gerekli olur. Akciğer izolasyonu sık olarak endobronşiyal tek veya çift lümenli tüpler ile sağlanır. Sol bronşa giren bir çift lümenli tüpün kullanılması pozisyon hatası daha az olacağından idealdir. Sağ ana bronş intübe edildiğinde sağ üst lob bronşunun oklüde olması riski bulunur. Bazen büyük bir anevrizmanın basısı nedeniyle ana bronşlardan birisi komprese olabilir ve çift lümenli tüp için uygun olmayabilir. Bu durumda diğer ana bronş intübe edilmelidir. Cerrahi tamamlandığında mümkünse tek lümenli bir tüp ile değiştirilmelidir. Bu, yoğun bakımdaki pulmoner hijyen ve ventilatörden ayrılma aşamasında solunuma rezistansın azaltılması yönünden önemlidir. Cerrahi sonrasında havayolu sık olarak ödematözdür ve çift lümenli tüpün tek lümenli tüp ile değiştirilmesi güç olabilir.
Bronşiyal bloker kullanımı, operasyon sonunda çift lümenli tüpün tek lümenli tüple değiştirilmesi gerekliliğini ortadan kaldıracağı için avantaj sağlayabilir. Yüksek aortik kros klemp sonrasında boyun ve başta ödem oluşabileceğinden (distal perfüzyon tekniklerine rağmen) reintübasyon bu olgularda güç olabilir ve tüp geçirilemediği için acil trakeostomi gerekli olabilir.
Bu hastalarda majör problemlerden birisi aşırı miktarda intraoperatif kan kaybı olmasıdır. Bu nedenle hızlı volüm replasmanı için yeterli sayıda ve genişlikte damar yolu bulunması, kan ve kan ürünlerinin ameliyat odasında hazır ve ısınmış halde bulunması önemlidir.
Torakoabdominal anevrizmaların lokalizasyonu, anestezistin intraoperatif yönetimini doğrudan etkileyeceğinden torako-abdominal anevrizmaların sınıflandırılması aşağıda tanımlanmıştır.
Torakoabdominal anevrizmaların sınıflandırılması. Torakoabdominal anevrizmalar ya sol subklavyen arterin distalinden başlayarak aort bifürkasyonuna kadar uzanır ya da bu mesafedeki bir veya daha fazla aort segmentini tutabilir. Tiplemek amacıyla Crawford sınıflaması kullanılabilir. Crawford ve arkadaşlarının sınıflamasına göre 4 tipte incelenmektedir:
- Tip I: Desendan torasik aortanın çoğunu, sol subklavyen arterden başlayıp abdomendeki damarlarda son bulmak üzere tutar. Renal arterler genellikle tutulmaz.
- Tip II: Sol subklavyen arterden başlar ve infrarenal abdominal aortaya, bazen inguinal alana dek uzanır.
- Tip III: Desendan aortanın distal yarısını ve abdominal aortanın renal arterlere kadar olan kısmını tutar.
- Tip IV: Üst abdominal aortayı tutar. İnfrarenal aorta tutulumu da olabilir.
Büyük torakoabdominal aort anevrizmalarında (Crawford I ve II) özellikle diseksiyon zemininde gelişenlerde olmak üzere postoperatif parapleji ve paraparezi riski yüksektir. Bu hastalarda proksimal aort segmentinin onarımı sırasındadistal aortik perfüzyon, sol atriyum ile femoral arterlerden biri ya da distal torasik aorta arasında oluşturulan kapalı bir baypas sistemi (Biomedikus, Medtronic) ile sağlanır. Baypas akım hızı, distal arteryel basınçları 70 mmHg, proksimal arteryel ve venöz doluş basınçlarını ise normal sınırlar içinde tutacak şekilde ayarlanır. Genellikle 1500-2500 ml/dklık akımlar yeterli olur. Bu sırada hasta sıcaklığının 32-33 oCe düşmesine izin verilir.
Desendan aortada sınırlı kalan cerrahi tipik olarak sol torakotomi yoluyla ve CPB kullanılmaksızın yapılır. Abdominal aortayı da tutan durumlarda torasik ve abdominal aorta ile majör dallarının görülebilmesi için uygun cerrahi pozisyon, sol torakoabdominal insizyon ve retroperitoneal diseksiyondur.
Genel anestezi indüksiyonundan sonra ilave venöz yollar veya monitörizasyon hatları yerleştirilir. Kan basıncı oynamalarının tehlikeli olabileceği hastalarda arteryel kateterizasyon lokal anestezi ile hasta uyanıkken yapılmalıdır. İlave olarak operasyonun tipi ve hastanın kardiyovasküler durumuna göre merkezde miyokard iskemisi ile ventrikül kapak fonksiyonlarının değerlendirilmesi için TEE probu yerleştirilebilir.
Aortik rekonstrüktif cerrahide organ perfüzyonu ve fonksiyonunun dikkatlice takibi ve korunması, hangi ajan ya da tekniğin seçildiğinden daha önemli olmaktadır. Bununla birlikte hemodinami üzerindeki etkileri hızlı ve kontrol edilebilir tipteki yöntemlerin seçilmesi daha akılcı olabilir. Aortik rekonstrüksiyona eşlik eden kardiyak morbidite ve mortalite oranının yüksek oluşu nedeniyle ventrikül yükü ve miyokard perfüzyonuna da özel bir dikkat sarf edilmesi zorunludur. Genelde nispeten kısa etkili ajanlar ile dengeli bir anestezi tekniğinin kullanılması kabul gören bir yaklaşımdır.
Genel anestezi. Tüm olgularda genel anestezinin indüksiyonu, bilinç kaybı, laringoskopi, intübasyon ve indüksiyon sonrasındaki erken dönemde stabil seyreden bir hemodinami sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Çeşitli intravenöz hipnotik ajanların (tiyopental, etomidat, propofol) kullanılması mümkündür. Fentanil gibi kısa etkili, potent bir opioid (3-8 mcg/kg) anestezi indüksiyonu sırasında nispeten stabil bir hemodinami sağlanmasına katkıda bulunabilir. Sol ventrikül fonksiyonu kötü olan hastalarda pür opioid anestezisi kullanıldığında anestezi indüksiyonu için başka bir hipnotik kullanılmasına genellikle gerek olmaz. Bu amaçla fentanil (50-100 mcg/kg), ya da sufentanil (10-12 mcg/kg) yavaş infüzyonu ile bilinç kaybı oluşur.
Endotrakeal intübasyondan önce düşük konsantrasyonda inhalasyon anesteziklerinin kullanılması, laringoskopi ve intübasyona hiperdinamik yanıtı baskılayabilir. İntübasyon öncesinde esmolol (10-25 mg), sodyum nitroprussit (5-25 mcg), nitrogliserin (50-100 mcg) ve fenilefrin (50-100 mcg) bolus injeksiyonu da hemodinamik kontrol sağlayabilir.
Anestezinin devamı potent bir opioid (fentanil, remifentanil) ve bir inhalasyon anesteziğinin (sevofluran, desfluran veya izofluran) kombinasyonu ile sürdürülebilir. Ciddi sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalar pür opioid tekniğinden yarar görebilirler. Ancak dengeli teknikler potent opioidler ve inhalasyon anesteziklerinin istenen etkilerinden yararlanılması, istenmeyen etkilerinden ise kaçınılmasına olanak verdiği için daha iyi bir seçenek oluşturabilir. Sık olarak kullanılan opioidlerin kardiyovasküler etkileri, yüksek dozlarda kullanılmadıkça birbirine benzer. Opioidlerle anestezi indüksiyonu hızlıdır, kardiyak indekste ufak oynamalara neden olur. Yeterli dozda kullanıldığında iyi bir analjezi ve hipnoz sağlarken kardiyak kontraktilite ve kan basıncında hafif azalma oluşturur. Daha yüksek dozlarda periferik vasküler rezistansta düşme (özellikle benzodiazepinlerle birlikte kullanıldığında) görülebilir. Opioid indüksiyonundan sonra cerrahi insizyon ile kalp hızı, kan basıncı ve sistemik vasküler rezistansta artış oluşabilir. Nitrogliserin, nitroprussit veya bir volatil anestezik ile kan basıncı oynamaları kontrol edilebilir.
Potent opioidlerin propofol gibi bir hipnotik ile kombine edilerek total intravenöz anestezi şeklinde kullanılması da bir seçenek olabilirse de kan basıncı üzerindeki olumsuz etkilerine dikkat edilmelidir.
Halojenize ajanlar bu hastalarda vazodilatasyon oluşturucu etkileri ile hem avantaj, hem de dezavantaj oluştururlar. Bu özellikleri bir yandan afterlodu azaltır, diğer yandan prelodu da azaltarak intravasküler volüm replasmanı ihtiyacını arttırır. Titre edilebilen dozları ile kontrol edilebilir bir anestezi indüksiyonu, orta derecede kas gevşekliği ve hemodinamik kontrol sağlarlar. Volatil anestezikler, işlem sonunda ekstübasyonu da kolaylaştırır. Etkisi çabuk sonlanan volatil anesteziklerin kullanılması ile cerrahi bitiminde nörolojik durumun hızla değerlendirilmesi mümkün olur. Volatil anestezikler ayrıca infarkt sahasının büyüklüğünü de azaltabilir.
Nitröz oksit, opioid ya da inhalasyon temelli tekniklere ilave edilebilir. Genelde kardiyak output ve kan basıncını azaltmaya, sistemik vasküler rezistansı ise arttırmaya meyil gösterebilir. %50 konsantrasyonda kullanılması opioid ve inhalasyon anesteziği gereksinimini azaltacaktır. Nitröz oksit, opioidler ya da diğer volatil anesteziklerle birlikte kullanılabilir. Barsak distansiyonuna katkıda bulunabilir.
Rejyonel anestezi. Aorta cerrahisinde çeşitli rejyonel anestezi ve analjezi teknikleri de kullanılmaktadır. Aortik rekonstrüksiyon sonrasındaki morbidite ve mortaliteye etkisi de yıllardır tartışılmaktadır. Bu konudaki çalışma sonuçları çelişkili olmayı sürdürmektedir. Perioperatif miyokard iskemisi üzerine etkileri konusundaki çalışmalar da ortaya kanıt koyamamıştır. Randomize çalışmalarda epidural tekniklerin kardiyovasküler, pulmoner veya renal komplikasyonların sıklığı üzerine etkisi gösterilememiştir.
Kombine genel-epidural ve genel-spinal anestezi teknikleri kullanılabilir. Torakotomi gereken hastalarda analjezi, torakal epidural opioid/lokal anestezik infüzyonu ile sağlanabilir. Supraçölyak aortik rekonstrüksiyonlarda heparinizasyondan kaynaklanan endişe ile bazı klinisyenler epidural anesteziden kaçınmaktadırlar. Ancak peridural opioidlerin lokal anestezikler olmaksızın uygulanması bu olgularda sensoryel ve motor fonksiyonun korunmasına ve böylece nörolojik değerlendirmenin yapılabilmesine olanak sağlar. Mesane kateteri de postoperatif dönemde en az 36 saat süreyle mesanede bırakıldığından üriner retansiyon da sorun oluşturmaz.
Buna karşılık aortik rekonstrüksiyonda epidural lokal anesteziklerin genel anestezi ile kombinasyonu bazı dezavantajlar doğurur. Aortik kros klemp sırasında ciddi hipotansiyon, vazopressör ve sıvı gereksiniminde artma bu dezavantajlar arasındadır. Supraçölyak klemp bu dezavantajların ciddiyetini daha da arttırır. Bu durumda epidural opioidleri lokal anesteziksiz kullanmak ya da epidural lokal anestezikleri, klemp kaldırıldıktan ve hemodinami toparladıktan sonra uygulamak akılcı bir yaklaşım olabilir. Aşağı torasik ve yüksek lumber epidural kateterlerde ilk bolus volümünü 6-8 ml ile sınırlandırmak da yarar sağlayabilir. Ek lokal anestezik uygulaması ise cerrahi sırasında hemodinami ve inhalasyon anesteziği gereksinimine göre 4-6 ml/st şeklinde olabilir. Aortik rekonstrüksiyonun pür epidural anestezi altında yapılması da mümkün ise de rutin uygulamada kabul görmemektedir.
Epidural lokal anesteziklerin bir dezavantajı da iv mayi gereksinimini arttırmalarıdır. Girişimin sonunda volüm yüklemesi için hazır olunmalı, gerektiğinde dopamin veya dobutamin ile sistemik vasküler rezistans ve miyokard kontraktilitesi desteklenmelidir.
Hastaların ekstübasyonu aşamasındaki hemodinamik dalgalanmalara da kısa etkili vazoaktif ajanlar ile hızla müdahale edilmeli ve stabil bir hemodinami korunmalıdır. Bazı merkezlerde hastalar ekstübe edilmeden yoğun bakıma alınmakta, hemodinamik stabilite sağlandıktan sonra ekstübasyon tercih edilmektedir. Bu hastalarda hafif bir sedasyon (benzodiazepinler) uygun olabilir.
Desendan aorta cerrahisi sol torakotomi ile yapılır. Sadece kros klemp konularak CPB kullanmaksızın yapılabileceği gibi, kros klemp süresin 30 dkı geçmesi beklenen onarımlarda full ya da parsiyel baypas ya da geçici şantlar (Gott şantı vb) eşliğinde uygulanmaktadır. Bu olgularda tek akciğer ventilasyonu ile hem cerrahi görüş alanı rahatlatılmakta, hem de sol akciğerin retraksiyon nedeniyle hasar görmesi önlenmektedir. Bu hastalarda da rutin olarak genel anestezi uygulanır.
Abdominal aort cerrahisi. Aralarında genel anestezi, rejyonel anestezi (epidural) ve kombine teknikler olmak üzere pek çok anestezi yöntemi abdominal aortik rekonstrüksiyon olgularında başarı ile kullanılmıştır. Kombine teknikler en sık lumber veya aşağı torasik epidural kateterizasyon ve yüzeyel bir genel anesteziden oluşmaktadır. Lokal anestezikler, opioidler veya daha sık olarak ikisinin kombinasyonu, aralıklı ya da sürekli infüzyon şeklindeki uygulamalar ile kullanılır. Rejyonel tekniklerin kullanılacağı olgularda heparinizasyon ile rejyonel teknik arasındaki ilişkiye dikkat edilmelidir.
Ekstrakorporeal Destek
Retrograd aortik perfüzyon ile vücudun alt yarısında perfüzyonun sürdürülmesi iskemik hasarlanmayı azaltır, sonlanımı iyileştirir. Bunun için kullanılabilecek en basit yöntem, pasif bir kondüit veya şant konulmasıdır. Heparin kaplı Gott şantı sistemik heparinizasyondan kaçınmak üzere geliştirilmiştir ve kanı sol ventrikül veya proksimal desendan torasik aortadan distal aortaya yönlendirmek için kullanılmaktadır. Bazı merkezlerde aortik kros klemp süresince şant olarak, geçici bir aksiller-femoral arteryel greft kullanılır.
Parsiyel baypas (sol kalp baypası veya sol atriyal-femoral baypas) en sık kullanılan distal aortik perfüzyon tekniğidir. (Şekil-31). Bu teknik, kan akımının ayarlanmasına ve kanın genellikle sol atriyumdan alınarak sol femoral artere verilmesine olanak sağlar. Bir santrifugal pompa (Biomedicus, Eden Prairie, MN) kullanılır. Donanım heparin ile kaplı olduğundan full doz sistemik heparinizasyona gerek olmaz. 100 ünite/kg heparin dozu yeterli olur. Bu teknikte lalbin sadece sol tarafı baypas edildiğinden bir oksijenatör de gerekli değildir. Donanıma bir ısı değiştirici konulması ile hastanın soğutulması ve ısıtılması da mümkün olur. Sol kalp baypası, sol atriyum yerine aortik arkın veya proksimal desendan torasik aortanın kanülasyonu şeklinde de modifiye edilebilir. Bu teknikle aortik kros klemp sırasında sol ventrikülde oluşan afterlod artışı önlenmiş, proksimal hipertansiyon kontrol edilmiş, ventrikül işyükü azalmış ve distal aortanın perfüzyonu sağlanmış olur. Sol atriyum yerine bir pulmoner venin kanülasyonu ile daha az atriyal iritabilite elde edilebilir. Hipotermi ile kombine olduğunda atriyal kanülasyon olguların yaklaşık %15inde yeni atriyal fibrilasyon başlamasına neden olur. Olguların çoğunda ısınma döneminde atriyal fibrilasyon düzelirken bir kısmında doğrudan kardiyoversiyon gerekebilir.
Sol kalp baypası sırasında arteryel basıncın hem aortik kros klempin üzerinde, hem de alt tarafında monitörize edilmesi gerekir. Kros klemp seviyesinin üzerindeki basıncın (radyal arter) ortalamasının 80-100 mmHg, klemp altındaki basınç ortalamasının (femoral arter) en az 60 mmHg olması hedeflenebilir. İntravasküler volüm, pompa akımının dikkatlice kontrolü ve vazoaktif ilaçların kullanılması ile istenen kan basıncı elde edilebilir. Sol kalp baypasının idaresi cerrah, anestezist ve perfüzyonist arasında sürekli iletişim gerektirir. İlk pompa akım hızı hastanın kardiyak outputunun %50si kadar ayarlanır, daha sonra istenen proksimal ve distal aort basınçlarına ulaşacak şekilde ayarlanır. Bu dönemde vazodilatör gereksinimi çok azdır. Vital organ iskemisi olmaksızın cerrah proksimal anostomozları tamamlayabilir. Ardışık aortik kros klempler ile interkostal arterler reimplante edilirken pompa akımında minimal ayarlamalar gerekebilir. Viseral ve renal arterlerin reimplantasyonu sırasında pompa akımı azaltılır. Bu sırada distal perfüzyon sadece alt ekstremitelere olmaktadır. Vital organların korunması için iskemi dönemlerinde hipotermi (32°C) kullanılabilir. Distal anostomozların tamamlanmasından sonra pompa akımı arttırılır ve hasta aktif olarak 37oCe ısıtılır.
Aortik kros klemplemenin patofizyolojisi komplekstir ve pek çok faktöre bağlıdır: krosklempin düzeyi, eşlik eden koroner arter hastalığı ve miyokard fonksiyonunun durumu, periaortik kolateralizasyonun derecesi, kan volümü ve dağılımı, sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ve anestezik ilaç ve teknikler. Abdominal aortik rekonstrüksiyonların çoğunda infrarenal düzeyde kros klemp gerekli olur. Suprarenal anevrizmalar ve renal ya da viseral rekonstrüksiyonlarda ise mutlaka, jukstarenal anevrizmalar ve aortoilyak oklüzif hastalıklarda ise sıklıkla suprarenal veya supraçölyak düzeyde klemp konulması gerekir. Sıklığı giderek artan endovasküler onarımlarda da hastaların çoğunda suprarenal krosklemp gerekli olur.
Bu derece yüksek düzeyde konulan klempin hem kardiyovasküler sistem üzerine hem de diğer vital organlar üzerinde iskemi oluşturan etkileri olur. İskemi; renal yetersizlik, hepatik iskemi ve koagülopati, barsak infarktüsü ve parapleji ile sonuçlanabilir.
Tablo-10. Aortik kros klemp sırasında fizyolojik değişiklikler ve tedavi seçenekleri *
Aortanın klemplenmesi ve klempin kaldırılmasına hemodinamik yanıt tablo 31 ve 32de özetlenmiştir. Kros klempin konulması ile klempin konulduğu düzeye bağlı olarak dramatik kardiyovasküler değişiklikler oluşabilir. Arteryel hipertansiyon bu değişikliklerin en sık görülenidir. Diyafram ya da üstünde konulan aortik klemp ile intravenöz vazodilatörler kullanılmadığı sürece arteryel kan basıncında ciddi artış oluşur. Bu artış, aortik kan akımına karşı oluşan ani direnç artışına bağlıdır ve sistolik ventriküler duvar geriliminde ve afterlodta artış ile sonuçlanır. Miyokard kontraktilitesi, prelod, kan volümü ve sempatik sinir tonusu da hemodinamik yanıtın derecesinde etkili olur.
Proksimal desendan torasik aortaya kros klemp konulması ile ortalama arter, santral venöz, ortalama pulmoner arter ve pulmoner kapiller wedge basınçlar sırasıyla %35, %56, %43 ve %90 artış gösterirken kardiyak indekste % 29 kadar azalma olur. Kalp hızı ve sol ventrikül atım işinde anlamlı bir değişiklik görülmez. Supraçölyak aortik kros klemp ile ortalama arter basıncı %54, pulmoner kapiller wedge basınç ise %38 artar. Ejeksiyon fraksiyonunda % 38lik bir azalma oluşur. Suprarenal düzeyde konulan aortik kros klemp ise daha ufak, infrarenal düzeydeki klemp ise minimal kardiyovasküler değişikliklere neden olur.
Yüksek aortik kros-klemp konulduğunda pulmoner kapiller wedge basınçta oluşan anlamlı artış, kan volümünün redistribüsyonu ve afterlod artışına bağlanmaktadır. Fonksiyonel kan volümü için önemli bir rezerv olan splanknik sirkülasyon, total kan volümünün yaklaşık %25ini oluşturur. Bu miktarın yaklaşık 2/3ü (> 800 ml) saniyeler içinde sistemik dolaşıma verilebilir. Aşağı splanknik vasküler yatağın düşük kapasitansı nedeniyle kan volümü klempin distalindeki vasküler yataktan proksimalindekine doğru yeniden dağılır. (Şekil 52-11). Torasik aortik kros-klemp sırasında pasif ve aktif mekanizmalar ile splanknik venöz kapasite düşer. Aortanın klemplenmesi ile splanknik sistem, splanknik arteryel akımı önemli ölçüde azaltır. Bu da, splanknik venöz kapasitans damarlardaki basınçta anlamlı bir düşmeye neden olur. Venöz basıncın düşüşü ise, venlerde kasılmaya ve kalbe dönen kan volümünde artışa ve klempin proksimalindeki kan volümünde artışa neden olur. Torasik aortik kros-klemp ile plazma epinefrin ve norepinefrin düzeyinde de artış oluşur. Bu da klempin altındaki venomotor tonusun artmasına, venokonstriksiyon sonucu splanknik kan akımının ve venöz kapasitansın azalmasına neden olur.
Aortik kros-klemp ile afterloda bağımlı prelod artışı genellikle miyokard kontraktilitesi iyi olmayan, koroner rezervi azalmış hastalarda görülür. Fonksiyon yetersizliği olan sol ventrikül, afterlodtaki artışa end-sistolik volümde artış ve atım hacminde azalma ile yanıt verir. Atım hacmindeki azalma, Prelod rezervin sınırlı olmasından, miyokard iskemisinden ya da kontraktilitede artış oluşturamamasından kaynaklanabilir. Eğer düzeltici önlemler alınmazsa ciddi sol ventrikül yüklenmesi gelişebilir ve ciddi periferik organ disfonksiyonu ve pulmoner ödeme neden olabilir.
Torasik aortaya klemp konulması ile klinik çalışmalarda kardiyak outputta azalma olduğu gösterilmiştir. Normal kalp, afterlodtaki büyük artışları ciddi ventriküler distansiyon ya da disfonksiyon olmaksızın karşılayabilir. Buna karşılık koroner iskemisi olan yaşlı hastalarda torasik ya da supraçölyak kros-klemp konulması ile oluşan proksimal aortik basınç artışı, sol ventrikül duvar gerilimini (afterlod) arttırabilir. Bu artış da sol ventrikül fonksiyonunda akut bozulmaya ve iskemiye yol açabilir. İntramiyokardiyal basıncın yükselmesi ile subendokardiyal perfüzyonun bozulması, duvar hareketi anormallikleri ve miyokard iskemisine neden olabilir. Aort basıncındaki artışa refleks olarak kalp hızının, kontraktilitenin ve vasküler tonusun azalması gibi faktörler de aortik kros klemp ile kardiyak outputta oluşan azalmaya katkıda bulunabilir.
Torasik aortaya kros klemp konulması ile total vücut oksijen tüketimi yaklaşık % 50 oranında azalır. Açıklanamamış mekanizmalarla klempin üst tarafında kalan vücut yarısında da oksijen tüketimi azalmaktadır. Klinik çalışmalarda kros klemp konulması ile miks venöz oksijen satürasyonunda artış saptanmıştır. Bu artış, oksijen tüketimindeki azalmanın, kardiyak outputtaki azalmadan daha fazla oluşu ile açıklanmıştır. Santral hipervolemi ve arteriyovenöz şant miktarında artış da total vücut oksijen kullanımındaki azalmaya katkıda bulunabilir.
Torasik aortaya klemp konulması ile klempe edilen aortun distalinde arteryel kan basıncı, kan akımı ve oksijen tüketimindeki azalmalar sırasıyla, % 78-88, % 79-88 ve % 62 kadardır. Aortik oklüzyonun distalinde kalan doku ve organların kan akımı, perfüzyon basıncına bağımlı iken kardiyak outputa bağımlı değildir. Proksimal aort basıncını, klemp konulmadan önceki düzeye yakın tutmak için sodyum nitroprussit kullanımının klempin distalindeki arteryel basıncı % 53 kadar azaltmaktadır.
İnfrarenal aortik kros klemp konulmasına kardiyovasküler yanıt, yüksek aortik kros klemp konulmasından daha azdır (Tablo 52-11). Bu sırada ciddi hemodinamik yanıt oluşmadığını ileri süren klinik çalışmalar yanı sıra kalp hızında değişiklik oluşmaksızın arteryel basınçta (%7-10) ve sistemik vasküler rezistansta (%20-32) artış, kardiyak outputta ise azalma (%9-33) oluştuğunu bildiren çalışmalar da bulunmaktadır.
Parapleji, aort cerrahisinin en ürkütücü komplikasyonudur. Koarktasyon onarımı sonrasında % 0,5-1,5, torasik anevrizma onarımında % 0-10, torakoabdominal onarımlarda %10-20 ve büyük disekan TAA onarımında %40 kadar yüksek oranlar bildirilmektedir.
Spinal kord kan akımının %25i iki posterior arterden ve geri kalan %75i bir anterior spinal arterden gelir (Şekil-32). Anterior spinal arter, spinal kordun motor traktusunu besler ve vertebral arterlerin intrakranyal kısmından çıkan iki ana daldan oluşur. Spinal kordun üst servikal segmenti kanının çoğunu vertebral arterlerden alır. Anterior spinal arterin torasik kısmı radiküler arterlerden (bir veya iki servikal, iki veya üç torasik ve bir veya iki lumbal) beslenir. Radiküler arterlerin en geniş olanı büyük radiküler arter ya da Adamkiewicz arteri olarak adlandırılır. Bu arterin başlangıcı olguların % 75inde T9-T12 , % 10unda L1-L2den olmak üzere değişkenlik gösterir. Posterior spinal arterler spinal kordun sensoryel traktusunu besler ve posterior ve inferior serebellar arterlerden, vertebral arterlerden ve radiküler arterlerden beslenir. Spinal arterlerdeki kan akımı, sıklıkla iki yönlü çalışan kolateral yapısına bağlı olduğundan spinal korda kan akımı, yüksek torasik aortik oklüzyon klempi konulduğunda olduğu gibi sistemik perfüzyon basıncının çok düşmesi durumunda kord yerine vücuda şant yapabilir.
Spinal kordun iskemik hasarlanmasını önlemeye yönelik çeşitli teknikler kullanılmıştır. Ekstrakorporeal dolaşım ile distal aortanın perfüzyonunun parapleji sıklığını azalttığı gösterilmiştir. Beklenen aortik kros klemp süresi 30 dakikanın üzerinde olduğunda baypas yarar sağlayabilir. Ancak kros klemp süresi 20-30 dakika arasında olacaksa yararlı değildir.
Hayvan çalışmalarında BOS drenajının koruyucu etkisi gösterilmiş olmakla birlikte klinik kullanımı tartışmalıdır. Üstelik TAA onarımı sırasında kullanımı risksiz de değildir. Potansiyel komplikasyonlar arasında baş ağrısı, meninjit, kronik BOS sızıntısı, spinal veya epidural hematom ve subdural hematom gibi komplikasyonlar gelişebilir. Postoperatif dönemde bacaklarda nörolojik bir defisit saptandığında intraspinal patoloji varlığı da akla gelmelidir. Bu oran % 3,5 gibi yüksek rakamlara ulaşabilir. Yüksek volümlü BOS drenajı da bu riski arttıran faktörlerdendir.
Hipotermi, iskemik hasarlanmayı azaltan en güvenli koruma yöntemlerinden birisidir. Sıcaklıktaki her bir derecelik azalma için oksijen gereksiniminde %5 oranında azalma sağlayarak hafif hipotermilerde (34 oC) bile tolere edilebilecek kros-klemp süresini iki katına çıkarabilir. Metabolik hızdaki azalma sıcaklıktaki azalma ile paralel olduğundan orta dereceli ya da derin hipotermide daha da iyi koruma sağlanır. Hem sistemik, hem de lokal spinal kord soğutmasının etkili olduğu gösterilmiştir. Sistemik hipotermi, full kardiyopulmoner baypas (DHCA ile birlikte veya değil) sağlanabilir. Sol atriyal-femoral baypas ile 30-32 oCe soğutmanın BOS drenajı ile kombine edildiğinde aortik kros klemp süresi uzun (ortalama 70 dk) olduğunda bile kalıcı nörolojik hasar riskini sıfıra indirdiğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır. Çalışan bir kalpte hipoterminin bazı olumsuz etkileri de olmasına karşın elde edilen yarar daha fazla olmaktadır. Supraventriküler ve ventriküler aritmiler kardiyoversiyona veya hafif ısıtmaya (33-34 oC) iyi yanıt vermektedirler.
Spinal kordun Adamkiewicz arterinin soğuk kan veya mayii ile perfüze edilerek lokal soğutulmasının da spinal iskemiye karşı önemli bir koruma sağladığı hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. İnsanlarda da epidural soğuk (4 oC) salin infüzyonu ile sağlanan lokal soğutmanın yararlı olabileceği bildirilmiştir.
Pasif soğutmanın olumsuz yanlarından birisi de yeniden ısıtmada yaşanan zorluklardır. Üst vücut yarısının sıcak hava üfleyen sistemlerle ısıtılması en sık kullanılan yöntemlerdendir. Alt vücut yarısı ise aktif olarak ısıtılmamalı, aksi taktirde metabolik gereksinimin artacağı, asidoz ve iskemik hasarlanma oluşabileceği hatırlanmalıdır.
İskemik spinal kord hasarını önlemeye yönelik olarak çeşitli ilaçlar araştırılmıştır. Barbitüratların anlamlı bir koruma sağladığı gösterilmiştir. Kortikosteroidlerin koruyucu etkisi köpeklerde gösterilirken insanlarda sadece BOS drenajı ile birlikte kullanıldığında yararlı olmaktadır. Bazı çalışmalarda kalsiyum kanal blokerlerinin spinal kord iskemisine karşı koruyucu etkisi olduğu gösterilirken bazı çalışmalarda ise koruyucu etki gösterilememiştir. N-metil-D-aspartam reseptör antagonistlerinin de iskemik hasarlanmanın eksitatör aminoasit düzeylerinin artışı ile birlikte olduğu savından hareketler koruyucu bir etkisi olduğu düşünülebilir. Dekstorfan (nonkompetetif N-metil-D-aspartam reseptör antagonisti) ile spinal kord iskemisinde alınan sonuçlar açık değilken magnezyumun sıçan ve köpek modellerinde intratekal uygulandığında derlenme sağlayıcı etkileri saptanmıştır. Nalokson, travmatik spinal kord hasarlanmalarında koruyucu olabilir. TAA onarımı yapılan hastalarda BOS drenajı ile birlikte kullanıldığında umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Aynı şekilde intratekal papaverin ve BOS drenajı kombinasyonu da koruyucu olabilir.
TAA onarımı yapılan hastalarda preoperatif spinal kord anjiografisi çekilmesi bazı gruplarca önerilmektedir. Amaç, Adamkiewicz arterinin çıktığı interkostal arterleri saptamak ve cerrahi onarım sırasında bu damarların reimplantasyonuna odaklanmaktır.
Renal İskemi ve Koruma
TAA onarımından sonra gelişen renal yetersizlik; önceden mevcut renal disfonksiyon, kros klemp süresince gelişen iskemi, renal kan akımında trombotik veya embolik nedenli kesilmeler, hipovolemi ve hipotansiyona bağlıdır. Akut renal yetersizlik oranı postinfrarenal klampaj sonrası %5 iken postsuprarenal klampaj sonrasında % 13e yaklaşır. Deneyimli merkezlerde bile yaklaşık olarak hastaların %6sında postoperatif diyaliz gerekli olur. Mortalite de oldukça yüksek (%40) olabilir. Postoperatif akut renal yetersizlik gelişenlerde mortalite oranı, gelişmeyenlere kıyasla 5 kat daha fazla olur.
Aortik rekonstrüksiyon sırasında renal koruma önemlidir. Idrar çıkışının yeterli olması, renal perfüzyonun yeterli olduğunu garantilememektedir. Renal arterlerin üzerindeki bir düzeyde konulan aortik kros klemp ile renal kan akımında dramatik bir azalma olur. Deneysel çalışmalarda bu azalmanın torasik aort klemplenmesinde %83-90lara kadar ulaştığı gösterilmiştir. İnfrarenal aortik kros klempleme ile renal vasküler rezistansta %75 artış, renal kan akımında % 38 azalma olurken renal kan akımı renal kortekse doğru dağılım gösterir. Renal hemodinamideki bu değişiklikler, sistemik hemodinamide ciddi bir değişme olmaksızın da oluşabilir ve klempin kaldırılmasından sonra da devam eder. Patofizyolojisi açık olmamakla birlikte klempini kaldırılmasından sonra da renal hemodinamideki bozulmanın renal vazokonstriksiyona bağlı olduğu düşünülmektedir. T6 düzeyindeki epidural anestezi ile renal sempatik blokaj sağlanması, infrarenal aortik klemp sonrası oluşan renal fonksiyon bozulmasını önleyememektedir. Aortik kros klemp sırasında plazma renin aktivitesindeki artış da renal kan akımı ve glomerüler filtrasyon hızındaki azalmayı önleyememektedir. Plazma endotelin, miyoglobin ve prostaglandinler gibi diğer medyatörlerin de renal perfüzyondaki azalmaya katkıda bulunması mümkün olabilir.
Aortik rekonstrüksiyondan sonra görülen renal disfonksiyon ve yetersizliğin tamamına yakınından akut tubüler nekroz sorumludur. Preoperatif dönemde mevcut olan renal yetersizliğin postoperatif renal yetersizliğin güçlü bir göstergesi olduğu kabul edilmektedir. Kros klemp ile renal kan akımında oluşan azalmaya ek olarak intravasküler volümde azalma, böbreklere aterosklerotik debris embolisi, renal arterlere cerrahi travma da renal disfonksiyona katkıda bulunur.
Kros-klemp süresi oldukça önemli bir faktördür. Mümkün olduğunca kısa süreli kros klemp uygulaması renal iskemi riskini azaltır. Hipotermi, oksijen gereksinimini azaltarak iskemi sırasında renal koruma sağlayabilir.
Farmakolojik korumanın etkinliği tartışmalıdır. Mannitol, loop diüretikler ve dopamin renal koruma amacıyla aortaya kros klemp konulmadan önce kullanılabilir. Ancak etkili olup olmadıkları tartışma konusu olmayı sürdürmektedir. Bu amaçla kullanılan mannitolün renal kortikal kan akımını düzeltmesi, iskemiye bağlı renal vasküler endotel hücre iskemisi ve vasküler konjesyonu azaltması, serbest radikalleri süpürmesi, renin sekresyonunu azaltması, renal prostaglandin seviyesini arttırması gibi yararlı etkilerinden söz edilebilir. Loop diüretiklerin de verilmesi mümkündür ancak etkinliğinin mannitolden daha az olduğu deneysel modellerde gösterilmiştir. Klinik çalışmalarda da profilaktik loop diüretiği kullanımının akut renal yetersizliği olan hastalarda sonlanımı iyileştirdiği veya diyaliz gereksinimini azalttığına ilişkin kanıt bulunmamaktadır.
Düşük doz (1-3 mcg/kg/dk) dopamin de renal damarları dilate eder, renal kan akımını ve idrar outputunu arttırır. Ancak bu yararlı etkilerine karşın iskemi sırasında renal koruyucu etkisi olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Bir selektif dopamin tip 1 agonisti olan fenoldopam mesilat, selektif olarak renal ve splanknik vasküler yatakta dilatasyon oluşturur, renal protektif etkisi olabilir. Dopamin ve diüretik kullanımında da intravasküler volüm elektrolit düzeyinin sürekli kontrolüne dikkat edilmelidir. Dopaminin pozitif inotropik ve kronotropik aktivitesi ile taşikardi oluşabilir ve koroner rezervi sınırlı olan hastalarda miyokard oksijen tüketimini arttırması sorun oluşturabilir. Selektif dopamin tip-1 agonisti olan fenoldopam mesilat, renal ve splanknik vasküler yatakta spesifik vazodilatasyon oluşturur. Ancak aort cerrahisinde renal koruma üzerine etkisini araştıran sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır.
Pek çok klinisyen aortik kros klemp sırası ve sonrasında sistemik hemodinaminin (intravasküler volüm, sistemik kan basıncı vb) kontrolünün en iyi renal koruma yöntemi olduğu fikrinde birleşmektedir. Ancak bu sırada aşırı volüm yüklenmesinde kaçınılması, miyokard rezervi zaten iyi olmayan bu hastalarda önemlidir. Bu sırada hafif hipotermi ve mannitolün yararlı olabileceği kabul edilmektedir.
Viseral ve Mesenterik İskemi
Postoperatif renal yetersizlikte olduğu gibi, barsak iskemisinde de mortalite oranı yüksektir (%25e yaklaşır). Eşlik eden faktörler arasında önceden var olan medikal sorunlar, renal disfonksiyon, aort hastalığının derecesi, aortik kros-klempin düzeyi, perioperatif hipotansiyon ve aortik klemp süresi yer alır. Akut iskeminin organ hasarı yaratmasının yanı sıra barsak permeabilitesindeki artış ve bakteriyel translokasyon respiratuar ve renal yetersizliğe katkıda bulunabilir.
Koagülasyon ve Metabolik Denge
Aortik kros klemp sonrasında hipotansiyona eşlik eden en önemli faktör kanın vücudun alt yarısına yeniden dağılması olmakla birlikte iyi perfüze olmayan alanlardan salıverilen pek çok medyatör de hemodinamik değişikliklere katkıda bulunur. Bu medyatörler arasında renin, anjiotensin, epinefrin, norepinefrin, PGI2, endotelin, PGF-1, tromboksan A2 ve B2, laktat, potasyum, oksijen serbest radikalleri, platelet aktivatörü, sitokinler, aktive komplemanlar (C3 ve C4) ve nötrofil sekestrasyonu yer alır.
Koagülopati, TAA onarımı sırasında sık karşılaşılan bir komplikasyondur. Plateletten fakir kan replasmanı sırasında dilüsyonel koagülopati gelişir. Bir ya da iki ünite kan verilmesi ile kanamayı arttırmaya yetecek oranda dilüsyon olabilir. Diğer katkıda bulunan faktörler ise residüel heparin, karaciğerin iskemisi, baypasın ısınma dönemindeki ısıtmanın yetersiz kalışıdır. Taze donmuş plazma ve plateletlerin erken kullanımı ile ciddi koagülopatiler önlenebilir. Protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve platelet sayısı sık olarak ölçülmelidir. Kriyopresipitat, özellikle protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanları uzun olduğunda ve hipervolemi nedeniyle fazla miktarda taze donmuş plazma verilemediğinde gerekli olabilir. Bunlara rağmen koagülopati ısrar ederse antifibrinolitik olarak aminokaproik asit yararlı olabilir, von Willebrand faktör ve faktör VIII düzeyini arttırmak için desmopressin verilebilir. Normotermi mutlaka sağlanmalıdır. Arteryel kan gazları ve elektrolit düzeyleri sık aralıklar ile ölçülmelidir. Kros klemp sırası ve sonrasında ciddi metabolik asidoz olduğunda bikarbonat verilmelidir. Hiperkalemi, özellikle oligürik ve anürik hastalarda olmak üzere agresif olarak tedavi edilmelidir. Hiperkaleminin akut tedavisinde kalsiyum klorür ve bikarbonat düşünülmelidir.
Bazı cerrahlar, kalbi dekomprese etmek ve distal perfüzyonu sağlamak üzere bir Gott şantı kullanır. Gott şantı proksimalde asendan aortaya (en sık), aortik arkusa, desendan aortaya veya sol ventriküle, distalde ise desendan aortaya (en sık), femorala arter veya abdominal aortaya yerleştirilir. Ancak Gott şantı ya da parsiyel baypas kullanıldığında proksimal ve distal klemplerin arasındaki kısımdan kan alan viseral organlarda geçici bir iskemi olacaktır.
Bazı cerrahlar ise sol atriyum ya da asendan aortadan ilyak ya da femoral artere parsiyel baypa kullanmayı tercih ederler. Bu yaklaşımda bir ısı değiştirici kullanılması ve hastanın soğutulması ile ek koruma mümkün olur. İşlemin bitiminde ısı değiştirici ile hastanın ısıtılması da mümkündür. Sol atriyal-sol femoral arter şantı ile bir santrifugal pompa kullanılmasının diğer avantajları arasında daha iyi bir cerrahi görüş alanı, stabil bir distal aortik perfüzyon ve boyun ile baş ödeminde azalma sağlanmasıdır.
Pulmoner Komplikasyonlar
Torakoabdominal anevrizma onarımından sonra pulmoner komplikasyon gelişme oranı ((%5-14) yüksektir. Mikroagregatlar ve nötrofillerin sekestrasyonu, postoperatif pulmoner fonksiyon bozulmasına katkıda bulunabilir. Aortun reperfüzyonu da tromboksan A2 ve diğer vazoaktif maddelerin salıverilmesi ile pulmoner vazokonstriksiyona neden olabilir. Permeabilite artışı ve pulmoner ödem ise sık değildir. Mannitolün bu etkileri azaltması beklenebilir.
Terapötik Yaklaşımlar
Önceden ventrikül fonksiyonu bozuk ve koroner rezervi düşük olan hastalar, aortun klemplenmesi sırasında oluşan hemodinamik yüklenmeye en hassas olan hastalardır. Bu hastalarda aortik klemplemenin olumsuz etkilerini minimalize etmenin yolu, afterlodu azaltan ve prelodu normalize eden yaklaşımlardır. Bu amaçla koroner vazodilatörler, pozitif ve negatif inotroplar, kontrollü volüm azaltılması (flebotomi vb) kullanılabilir.
Supraçölyak aortik kros klemp gerektiren ve ventrikül fonksiyonu bozuk olan hastalar en ciddi grubu oluşturur. Aortaya kros klemp konulmasını takiben ciddi miyokard iskemisi gelişebilir. Kalbin yükünde ani artışa neden olmamak için klempin yavaş yavaş konulması önemlidir. Yine de kalbin yükünü ve duvar gerilimini azaltmak için sodyum nitroprussit (arteriolar vazodilatör) kullanımı genellikle gerekli olur. Nitroprussit kullanımı aynı zamanda krso klemp öncesinde volüm yüklemesine de olanak sağlayacaktır. Prelodun normalizasyonu da dikkatli bir sıvı titrasyonu ve vazodilatör uygulaması gerektirir. Abdominal aortik kros klempleme sırasında nitrogliserin kullanımı da ventrikül fonksiyonunu koruyabilir. Torasik aortik kros klempleme sırasında izofluranın da nitroprussite benzer oranda hemodinami kontrolü sağladığı gösterilmiştir. Benzer şekilde amrinon kullanımı da hemodinamiyi kontrol edebilir. Buna karşılık kros klempin altında kalan alanda sistemik basınç düşük olacağından aortik basıncın 120 mmHgnın üzerinde tutulmasına dikkat edilmelidir.
Aort rekonstrükisyonu tamamlandığında aortik kros klempin kaldırılması da ciddi sistemik etkilere neden olur. Bu etkiler Tablo 52-10da özetlenmiştir. Hemodinamik yanıtın derecesi, aortik oklüzyonun düzeyi, total oklüzyon süresi ve intravasküler volüm miktarına bağlıdır. Klempin kaldırılması ile en sık oluşan değişiklik hipotansiyondur ve supraçölyak aort klempinin kaldırılmasından sonra ciddi boyutta olabilir. Klempin distalindeki reaktif hiperemi ve oluşan göreceli hipovolemi hipotansiyonun başlıca mekanizmasıdır. İskemik dokulardaki vazoaktif ve kardiyodepresan medyatörlerin dolaşıma katılması ve hümoral faktörlerin de hipotansiyona katkıda bulunması mümkündür. Aort oklüzyonundan sonraki organ disfonksiyonunda da rol oynayan bu medyatörler arasında laktik asit, renin-anjiotensin, oksijen serbest radikalleri, prostaglandinler, nötrofiller, aktive komplemanlar, sitokinler ve miyokardiyal depresan faktör yer alır.
Klemp kaldırılması ile oluşan hipotansiyondan kaçınmak için cerrahi ekiple koordinasyon içinde olmak, cerrahi girişim tekniği konusunda bilgi sahibi olmak ve uygun tedavi yöntemlerini (sıvı, vazoaktif ilaçlar) seçmek önemlidir. Klemp kaldırılmadan önce preoperatif sıvı açığının kapatılması, intraoperatif ihtiyacın karşılanması ve kan kaybının yerine konması önemlidir. Vazodilatörler, eğer kullanılıyor ise, klemp kaldırılmadan önce azaltılmalı ya da kesilmeli, potent inhalasyon anesteziklerinin konstantrasyonu düşürülmelidir. Klempin kaldırılmasından hemen önceki dönemde orta dereceli bir volüm yüklemesi (500 ml) gerekli olur. Supraçölyak klempin kaldırılmasında ise daha agresif bir volüm replasmanı gerekli olur. Buna karşılık kros klemp süresince doluş basınçlarını yüksek düzeyde tutmak üzere volüm yüklemesi, ciddi sıvı ve kan ürünü replasmanına neden olacağından endike değildir. Klempin yavaşça kaldırılması, hipotansiyon oluşuyorsa aortanın parmakla komprese edilmesi önleyici yaklaşımlar olabilir. Infrareanl klempin kaldırılmasında seyrek, supraçölyak klemp kaldırılmasında ise sık oalrak vazopressör destek gerekli olur. Kros klempin yeniden konulmasının gerekebileceği hastalarda vazopressör kullanımı ciddi hipertansiyon oluşturabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Vasküler anostomozların kanamasına neden olacağından hipertansiyondan kaçınılmalıdır.
Aorta cerrahisinin bu hastalardaki amacı semptomların giderilmesi, aort anevrizmasında rüptürün önlenmesidir. Arteryel rekonstrüksiyon cerrahisi, normal anatomiyi yeniden oluşturmayı hedefler. Ancak bazı olgularda bu mümkün olmaz ve aksillo-femoral veya femoro-femoral baypas gibi alternatif revaskülarizasyon tekniklerine başvurulur. Bu teknikler de beraberinde greft enfeksiyonu, re-operasyon gereksinimi, batında adezyon, sepsis ve malignansi riskini beraberinde getirmektedir.
Elektif aort cerrahisinde perioperatif (~30-gün) mortalite oranı %0-12 arasındadır. Acil operasyonlarda, preoperatif hipotansiyonun (SAB<90 mmHg) olduğu durumlarda daha yüksek olabilir. Hipotansiyon, riski 3 kat arttırırken koroner arter hastalığı, konjestif kalp yetersizliği gibi kalp hastalıklarının varlığı 2,5-5 kat arttırır.
Abdominal aort rekonstrüksiyon cerrahisine anestezi uygulaması için patofizyoloji ve cerrahi hakkında bilgi sahibi olunması, hemodinamik verilerin değerlendirilmesi ve farmakolojik kontrolünde deneyimli olunması gerekir. Cerrahi ekiple operasyon öncesi ve sırasında iletişimde olunması esastır. Abdominal aorta ve majör dallarının tüm açık operasyonlarında büyük insizyonlar ve diseksiyonlar yapılır, aortaya kros klemp konulur, değişen sürelerde organ iskemi ve reperfüzyonu, önemli miktarda sıvı şifti ve sıcaklık oynamaları ile nörohümoral ve inflamatuar yanıt aktivasyonu olur.
Abdominal aort anevrizmasının özellikle yaşlı hastalarda görülme oranı yüksektir (%8e yaklaşır). İleri yaş, sigara (> 40 yıl), aile öyküsü, hipertansiyon, düşük serum HDL kolesterol düzeyi, yüksek plazma fibrinojen düzeyi ve aterosklerotik hastalık risk faktörlerini oluşturur. Kadınlarda sıklığı daha düşük ise de risk faktörleri erkeklerdeki gibidir. ABDde her yıl 8000den daha fazla ölümün abdominal aort rüptüründen kaynaklandığı bildirilmektedir. Bir yılda 70.000-200.000 civarında hastaya abdominal aort anevrizması tanısı konulmakta, bunlardan 40.000-45.000ine açık cerrahi onarım uygulanmaktadır. Bu hastaların yaklaşık %20-25inde aortoilyak oklüzif hastalık eşlik etmektedir. Travma, mikotik enfeksiyon, sifiliz ve Marfan sendromu nadir nedenleri arasında yer almaktadır.
Rüptüre olan abdominal aort anevrizmalarında perioperatif mortalite son kırk yılda değişiklik göstermemiş ve % 50lerde kalmıştır. Hastaneye ulaşamadan ölen hastalar ile birlikte mortalite oranının % 90larda olduğu söylenebilir. Rüptür gelişen hastaların çoğunda anevrizma olduğu önceden bilinmemektedir. Rüptür olasılığını azaltmak için semptom olmayan hastalarda araştırma yapılması gerekmektedir. Ancak bu yaklaşım da maliyeti yüksek bir yaklaşım olmaktadır.
Abdominal aort anevrizmasının çapı ve büyüme hızı rüptür riskinin tahmininde kullanılmaktadır. Çapı 6 cm ve daha büyük olan anevrizmalarda cerrahi onarım düşünülmelidir. Çapın 5.5-5.9 cm arasında olması durumunda kendiliğinden rüptür riskinin, perioperatif mortalite oranından daha yüksek olmadığı kabul edilmektedir. Rüptür riski kadınlarda daha yüksektir.
4.0-5.5 cmlik anevrizmalarda 6 aylık süre içinde 0.5 cmden daha fazla büyüme olması durumunda cerrahi endikasyon bulunmaktadır. 4 cm.den daha küçük anevrizmalar ise benign kabul edilmektedir.
Açık infrarenal abdominal aortik anevrizmaların uzun süreli sonuçları iyidir. Geç dönem greft komplikasyon oranı çok düşüktür (%0.4-2.3). Rüptüre olmamış abdominal aort anevrizmalarında onarım sonrası 1 ve 5 yıllık sağkalım oranları % 92 ve 67dir.
Abdominal aort anevrizmalarının yaklaşık %95i infrarenal lokalizasyon gösterir. Abdominal aort anevrizmalarının açık operasyonu, transperitoneal ya da retroperitoneal yaklaşımla yapılabilir. İntravenöz heparin ile sistemik heparinizasyon sonrasında infrarenal aorta ve ilyak arterlere kros klemp konulur. Anevrizma longitudinal olarak açılır, mural trombüs çıkarılır ve kanayan lomber arterler sütüre edilir. Anevrizmanın boynu kısmen ya da tamamen kesilir ve uygun çaplı bir tüp ya da pantolon tipli sentetik greft ile normal infrarenal aortaya sütürasyon sağlanır. Distal anostomoz da tamamlandıktan sonra kros klemp kaldırılır.
İnfrarenal aorta ve ilyak arterler, kronik aterosklerozun en sık görüldüğü iki yerdir. Aortoilyak aterosklerozun difüz ve progressif karakteri nedeniyle alt ekstremitelerin kan akımı azalarak kritik bir düzeye ulaşabilir ve iskemik semptomlara neden olabilir. Aortik anevrizmaların aksine aortoilyak oklüzif hastalığı olanlar, yalnızca semptomları olduğunda ameliyata alınırlar. Aralıklı iskemik ağrı (claudication) ve ekstremiteyi tehdit eden iskemi olduğunda cerrahi girişim zorunlu olur. Cerrahi girişim, periferik kan akımını arttırarak iskemik yakınmaları ve ampütasyon tehdidini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Abdominal aort cerrahisi ile kıyaslandığında perioperatif mortalitesi düşüktür.
Aortoilyak oklüzif hastalıklarda tedavi modelleri arasında anatomik veya doğrudan rekonstrüksiyon (aortobifemoral baypas), ekstra-anatomik ya da indirekt baypas greftleme (aksillo-femoral baypas) ve kateter kullanılan endoluminal teknikler (perkütan translüminal anjioplasti, stent yerleştirilmesi ile birlikte veya yalnız) yer alır. Aortobifemoral baypas, aortoilyak oklüziv hastalıkların tedavisinde altın standarttır. Ekstra-anatomik baypas greftleme tekniği bazı spesifik durumlar (enfeksiyon, rekonstrüksiyon başarısızlığı öyküsü vb) için saklanır. Kateter kullanılan endolüminal teknikler ise olguların %10-15inde nispeten lokalize hastalıklarda kullanılmaktadır.
Ateroskleroz, renal arter stenozunun en sık görülen nedenidir. Oklüziv lezyonlar en sık proksimal segmente ve renal arter orifisine oturur. Genellikle aortik aterosklerozun bir uzantısıdır. Hemodinamik açıdan anlamlı bir stenoz, renin-anjiotensin sistemini aktive ederek hipertansiyon nedeni olur. Bilateral tutulum ise renal yetersizliğe gidebilir. Bu durumlarda cerrahi endikasyonunu hipertansiyon veya renal yetersizliğin tedavisi oluşturur.
Operatif yaklaşımlar arasında aortorenal baypas, ekstra-anatomik baypas (hepatorenal veya splenorenal baypas vb) veya transtorasik endarterektomi bulunur. Renal arterin perkütan translüminal anjioplastisi seçilmiş hastalarda ilk basamak tedavi modeli olabilir. Operatif yaklaşımda suprarenal veya supraçölyak aortik krosklemp sıklıkla gerekli olur.
Çölak ve mesenterik arterlerin başlangıcındaki stenoz, aortik aterosklerozun uzantısıdır. Inferior mesenterik arter en sık tutulandır, daha sonra superior mesenterik arter ve çölyak arter gelir. Viseral kolateral vasküler yapı nedeniyle tek bir damarın oklüzyonu genellikle iskemik semptomlara neden olmaz. Bununla birlikte iki damarın ciddi oklüzyonu, kolateral dolaşımı tehlikeye sokabilir, kronik viseral iskemiye neden olabilir. Viseral arter stenozlarının operatif onarımı, semptomatik hastalara saklanır. Transaortik endarterektomi ve baypas greftlemeden ibaret olan operasyonda supraçölyak aortik krosklemp gerekli olur. Mortalite oranı %7-18 kadardır. Emboli veya tromboz ile akut mesenterik arter oklüzyonu nadiren oluşabilir. Mortalitesi yüksek olan bu komplikasyondan kaçınmak için barsak kangreni gelişmeden önce tanı konulması ve cerrahi tedavi uygulanması gerekir.
Abdominal aort rekonstrüksiyonu, transperitoneal veya retroperitoneal yaklaşımla mümkün olabilir. İlkinde abdominal orta hat insizyonu uygulanır ve periton boyunca aorta değerlendirilir. Bu yaklaşım, kompleks aortik rekonstrüksiyon veya replasman için avantaj sağlar. Retroperitoneal yaklaşımda insizyon, sol rektus kasının lateral sınırı boyunca, umbilikusun 2 cm altında, 12. kota doğru yapılır. Bu yaklaşım, aortanın diyaframın altından bifürkasyona kadar olan kısmının görülmesine olanak sağlar. Bu yaklaşımın daha az sıvı şifti ve pulmoner komplikasyon oranı ile barsak fonksiyonlarının daha hızlı geri dönmesine olanak sağladığı, yoğun bakımda kalış süresini kısalttığı ve maliyeti düşürdüğü ileri sürülmektedir. Daha çok trunkal obezite, ciddi KOAH, daha önce geçirilmiş abdomen cerrahisi ve jukstarenal anevrizmalarda tercih edilmektedir.
Abdominal aort anevrizmalarında kanama miktarı, anevrizmanın büyüklüğü ve kompleksliğine göre 500 ml ile binlerce ml arasında değişebilir. Yoğun bakımda günlerce, hastanede ise 5-7 gün kalış gerekebilir. Postoperatif derlenme süresi ise aylar alabilir.
Aortik kros klemp düzeyi. İnfrarenal aort klampajında risk daha düşük, supraçölyak klampajda daha yüksektir. Anestezist, infrarenal aort hastalıklarının yaklaşık %10-20sinin aortanın suprarenal kısmını da tuttuğunun ve suprarenal klemp gerekeceğinin farkında olmalıdır. Rüptüre olmuş anevrizmalar sık olarak supraçölyak klampaj ile kontrol altına alınabilir. Bu olgularda, klampaj ve cerrahi onarım sırasında renal arterlere ateromatöz materyal embolisi olup olmadığına dikkat edilmelidir.
İnfrarenal aortanın onarımı, aorta ve ilyak arterlerin tutulan kısımlarının ekspojuru ile uygulanır. Heparin sık olarak santral bir yolla uygulanarak aortik klampaj öncesindeki tromboemboli riski azaltılır. Distal iskemik komplikasyonların ateromatöz materyal embolisine bağlı olduğu kabul edilmekte ve distal oklüzif bir hastalık olmadıkça sistemik heparinizasyon gerekliliği bulunmamakta ise de pek çok merkez hala heparin kullanmaktadır.
Aort onarımı, bir greftin end-to-end anostomozu ile sağlanır. Aorto-biilyak, aortobifemoral ya da aortoilyak/femoral greftler en sık kullanılanlardır. Düz greftler ise hastaların yaklaşık % 30unda kullanılır.
Abdominal aort rekonstrüksiyonu uygulanacak hastalarda geniş lümenli bir veya iki intravenöz intraket, elektrokardiyografi (DII ve V5) ve saatlik idrar takibi rutindir. Bu hastalarda ideal intraoperatif invaziv monitörizasyon tekniği net değildir. Bununla birlikte kan basıncındaki oynamaları anında görebilmek amacıyla radyal arter kanülasyonu mutlaka gerekli olur. Santral venöz kateterizasyon, hem santral venöz basınç takibine olanak sağlarken, hem de vazoaktif ilaçların doğrudan kalbe ulaşması için yol oluşturur. Pulmoner arter kateteri ve TEE ile ilgili klinik sonuçlar bu yöntemlerin yararları ile ilgili net kanıtlar ortaya koyamamaktadır. Bu nedenle bu tip invaziv monitörizasyon tekniklerinin klinik yararını uygun hasta seçimi, verilerin doğru yorumlanması ve uygun tedavi yaklaşımının belirleyeceği söylenebilir.
Otolog Kan Replasmanı
Elektif abdominal aort cerrahisi ciddi kan kaybı ile birlikte olabilir. 4-6 ünite eritrosit süspansiyonu gereksinimi olabilir. Suprarenal anevrizmalar ve diğer daha kompleks aortik rekonstrüksiyonlar sıklıkla daha fazla miktarda allojenik kan ürünü gereksinimi doğurur. Geçtiğimiz son 20 yılda allojenik kanın bulunabilirliği, güvenilirliğine ilişkin endişeler nedeniyle otolog kan ürünlerinin teminine ilişkin bir ilgi başlamıştır. Preoperatif kan alınması, intraoperatif kan toplanması ve akut normovolemik hemodilüsyon ile aort cerrahisinde allojenik kan kullanımı ve buna bağlı komplikasyonların oranı azaltılmaya çalışılmaktadır.
İntraoperatif kan toplanması sık kullanılan bir tekniktir, bazı merkezlerde rutin olarak kullanılmaktadır. Ekipman pahalıdır, ciddi eğitim ve deneyim gerektirir. Ancak allojenik kan ürünü kullanımında %75e varan miktarda azalma oluşturabilir. Ancak her olguda kullanılması ciddi bir maliyet yükü getireceğinden (250-350 USD) sadece seçilmiş hastalarda kullanımı uygun olabilir.
Akut normovolemik hemodilüsyon, aort cerrahisinde intraoperatif kan toplanması ile birlikte sık olarak kullanılan bir tekniktir. Kan kullanımını azalttığı, koroner arter hastalarında miyokard iskemisini kötüleştirmediği, aortik klemp sırasındaki hemodinamik toleransı arttırdığı gösterilmiştir.
Sıcaklık Kontrolü
Postoperatif hipotermi, istenmeyen fizyolojik bozulmalara yol açar ve kötü sonlanıma neden olabilir. Bu nedenle hastanın ısıtılmasına cilt insizyonu ile birlikte başlanmalı, bu amaçla oda sıcaklığının yükseltilmesi, sıcak pamuklu blanketler ve ısıtılmış intravenöz mayilerden yararlanılmalıdır. Girişim sırasında ciddi hipoterminin gelişmesi durumunda, normoterminin sağlanması çok güç olabilir, hastanın uyanması ve ekstübasyon ciddi oranda gecikebilir. Cerrahi sırasında tüm sıvı ve kan ürünleri mutlaka ısıtılarak kullanılmalıdır. Vücudun üst yarısı hava üflemeli ısıtıcılar ile ısıtılmalıdır. Vücudun alt yarısının ısıtılması ise, kros klempin distalindeki iskemik dokuda metabolik gereksinimi arttırarak hasarlanmayı da arttıracağından zararlı olacaktır.
Basit Aortik Kros-Klemp
Abdominal aort cerrahisi, ekstrakorporeal destek olmadan basit kros klemp tekniği ile uygulanır. Basit klemp tekniği kullanıldığında klempin konulması ile birlikte farmakolojik müdahale gerektiren ciddi proksimal hipertansiyon oluşabilir. Sodyum nitroprussit ve isofluran gibi volatil bir anestezik ajan hipertansiyonun kontrolü için başarı ile kullanılabilir. İzofluran seçeneği, miyokard fonksiyonu iyi olan hastalar için saklanmalıdır. Vazodilatör kullanılırken de vücudun üst yarısında fazla perfüzyon, alt yarısında ise ciddi hipoperfüzyon oluşturabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Nitrogliserin prelod ve kardiyak doluşu optimalize etmek ve ventrikül duvar gerilimini düşürmek için tercih edilebilir. Proksimal hipertansiyonu kontrol etmek için genellikle yeterli olmaz, sodyum nitroprussit ile kombinasyonu tercih edilir.
Aortadan klempin kaldırılmasındaki yönetim yukarıda anlatılmıştır.
Prehidrasyon ile anestezi indüksiyonunda oluşabilen hemodinamik oynamalar azaltılabilir. Hastanın preoperatif durumu stabilize edildikten sonra kabul edilebilecek hemodinamik oynamaların sınırı, hastaya göre belirlenir. PCWP, 15 mmHgı, kalp hızı 80-90 vuru/dkı aşmadığı ve organ iskemisine yönelik bulgular olmadığı sürece preoperatif değerlerin % 20si içindeki oynamalar kabul edilebilir.
Operasyon odasına alınan hastada anestezi indüksiyonunda gerekli olacak monitörizasyon anestezi indüksiyonundan önce yapılır: nondominant elde radyal artere kateter, noninvaziv kan basıncı ölçümü için manşon, Pulse oksimetre, EKG /II ve V5), ST segment analizi, prekordiyal stetoskop.
Anestezi indüksiyonu artan dozlarda propofol ve ufak dozlarda opioid kombinasyonu ile yapılabilir. Lidokain veya esmolol de intübasyona hemodinamik yanıtı baskılamak için kullanılabilir. Bu kombinasyon ACE inhibitörü kullanan hastalar ile hipovolemik hastalarda hipotansiyona neden olabilir.
Kros klemp konulana kadarki dönemde hasta sıcaklığı korunmalı, intravasküler volüm dengesi, kalp hızı, kan basıncı, sol ve sağ kalp doluş basınçları korunmalı, idrar çıkışı sürdürülmelidir. Kalp hızı ve kan basıncındaki artışlar, 25-50 mcg sufentanil ile kontrol edilebilir.
Bu hastalarda genel ve epidural anestezi (midtorasik) kombinasyonu da kullanılabilir. Bu teknik, genel anestezi gereksinimini azaltır, postoperatif analjezi yönetimini kolaylaştırır. Epidural kateter anestezi indüksiyonundan önce yerleştirilir ve % 2 lidokain ile hem intratekal yerleşim dışlanır, hem de doz arttırılarak sensoryel blok doğrulanır. Epidural anesteziye bağlı hipotansiyon, fenilefrin ile tedavi edilir. Bu hastalarda da genel anestezi indüksiyonu sakin ve stabil bir hemodinami sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Anestezinin devamı epidural anestezi (lidokain), nitröz oksit, düşük konsantrasyonda volatil anestezikler ve kas gevşeticilerin kombinasyonu ile sağlanır.
Kros klemp ve aort oklüzyonundan yaklaşık yarım saat önceki dönemde hasta hafif hipovolemik (PCWP 5-15 mmHg) tutulabilir. Aortaya kros klemp konulmadan önce 1 mg/kg heparin ile ACT 200 sn.nin üzerine çıkarılır. Oklüzyondan hemen önce bir vazodilatör santral venöz kateterden başlanabilir ya da volatil anesteziklerle kan basıncı düşürülebilir. İki yöntemde de hipotansiyon oluşmasından özenle kaçınılmalıdır. Aortik kros klemp düzeyi, torasik operasyonlara kıyasla nispeten aşağıda olduğundan kan basıncındaki oynamalar büyük olmayabilir.
Eksojen vazokonstriktör kullanılmasından mümkünse kaçınılmalıdır. Fenilefrin ile ventrikül duvar hareketi anormalliklerinin iki katına çıktığı gösterilmiştir. Bunun yerine kros klemp kaldırılmadan önce intravasküler volümün yeterli hale getirilmesi tercih edilmelidir. Cerrahi süresince hemoraji, barsaklardan ve peritoneal kaviteden hissedilmeyen kayıplar nedeniyle intravasküler volüm kaybı ciddi boyutlara ulaşabilir. Genellikle volüm replasmanı için kristaloid solüsyonlar (10-15 ml/kg/saat) kullanılır. kristaloidlere yanıt vermeyen hastalarda ise kolloidler, nadiren gerekli olur. Hematokrit %30un üzerinde tutulmalı, kan kaybı 2000 mlnin üzerine çıktığında kanama profili (plateletler, pıhtılaşma faktörleri) kontrol edilmeli, gerekiyorsa kalsiyum replasmanı yapılmalıdır.
Ototransfüzyon cihazlarının kullanılması transfüzyon gereksinimi azalmaz ancak gecikir. 6-8 ünite kandan sonra 10 ünite trombosit ya da bazen 2 ünite taze donmuş plazma verilmelidir. Geçici aort oklüzyonu sırasında geniş bir vasküler ağ, dolaşımın dışında kaldığından hipotansiyon ve taşikardi gelişmeden önemli miktarda kan kaybı oluşabilir.
Bu operasyonda barsakların manüplasyonu ciltte kızarma, sistemik vasküler rezistansta düşme ve ciddi hipotansiyon ile birlikte olabilir. Bu değişiklikler barsaklardan salıverilen prostaglandinler ve vazoaktif peptidlere bağlıdır. 20-30 dk sürebilir. Fenilefrin (iv), volüm ekspansiyonu ve anestezi derinliğinin azaltılması ile tedavi edilebilir.
Aortik kros klemp kaldırılmadan önce vazodilatör uygulaması sonlandırılmalı, volüm replasmanına dikkat edilmelidir. Anestezi derinliğinin azaltılması, gerekirse vazopressörlerin kullanılması ile kan basıncı, PCWP ve doluş volümleri miyokard iskemisi oluşturmadan mümkün olduğunca yükseltilmelidir. Hipotansiyonu önlemek üzere aortadaki klemp yavaş yavaş kaldırılmalıdır.
İnfrarenal aort operasyonlarında renal yetersizlik insidensi, %1-2 kadardır. Bu nedenle yeterli hidrasyon ve idrar çıkışının sağlanması önemlidir. Yeterli hidrasyona karşın idrar çıkışı istenen düzeyde değilse intravenöz mannitol (1 gr/kg), furosemid veya dopamin (2-3 μg/kg/dk) veya fenoldopam ( 3 μg/kg/dk) verilebilir.
Suprarenal kros klemp konulan olgularda kan kaybı daha fazla olur, renal iskemi riski daha fazladır. Çölyak ve superior mesenterik arterlerin yukarısına konulan klemp, viseral iskemi ve derin asidoz oluşturur. Bu hastalarda klemp kaldırılmadan önce rutin olarak bikarbonat verilmelidir.
Cerrahi biterken yeterli organ perfüzyonunun sürdürülmesi için hemodinami ve vücut sıcaklığına dikkat ederek kas gevşekliği sonlandırılır. Hipoterminin devam etmesi, kas gevşekliğinin sonlandırılmasını geciktirir, koagülopati, düşük kardiyak output sendromu ve organ fonksiyon bozukluğu sıklığında artışa yol açabilir. Bu nedenle bu dönemde vücudun üst yarısı sıcak hava üfleyen sistemlerle ısıtılmalıdır.
Anestezi çıkışında hemodinamik oynamaları kontrol etmek amacıyla nitrogliserin veya esmolol gibi bir beta bloker infüzyonu kullanılabilir. Ventilasyon yeterli ise ve volüm yüklemesi olmadıysa olduysa, trakeada ödem beklenmediğinden hasta ekstübe edilebilir. Aksi taktirde (hipotermik hastalar, kanamanın devam etmesi, stabil olmayan kardiyak ya da pulmoner fonksiyon) bir süre yoğun bakımda ventile edilmesi uygun olacaktır.
Hastaların yoğun bakıma transferi sırasında mutlaka oksijen verilmeli, EKG ve kan basıncı sürekli monitörize edilmelidir.
Postoperatif erken dönemde hipertansiyon, taşikardi, titreme ve ağrı tedavi edilmelidir. Torakal epidural kateter yerleştirilen hastalarda opioid lokal anestezik kombinasyonu ile etkin bir postoperatif analjezi sağlanabilir. Postoperatif dönemde hasta izin verdiği sürece beta blokaj sürdürülebilir. Bu amaçla kalp hızı > 55 vuru/dk, kan basıncı> 110 mmHg olduğu sürece stabil olmayan hastalarda esmolol infüzyonu, daha stabil hastalarda ise metoprolol (5-10 mg/6 saatte bir) kullanılabilir.
Acil aort rekonstrüksiyonunun en sık nedenleri, aort anevrizması rüptürü veya kaçağıdır. Rüptüre anevrizmaların mortalitesi, elektif onarımlardan 10 kat daha yüksektir.
Rüptüre abdominal aort anevrizmalarının (AAA) semptomları; ağrı, yorgunluk, kollaps ve bulantı şeklinde olabilir. Sırt, abdomen ya da ikisinde birden ağrı mutlaka vardır. Bu nedenle bilinen AAA olan ve ağrı ile gelen hastada pulsatil abdominal kitle, rüptürü düşündürür ve aksine bir kanıt olmadıkça hemen eksplorasyon uygulanmalıdır. Rüptür genellikle retroperitoneal alana olur. Bu alan hemorajinin tamponadına izin verir. Ancak retroperitoneal hemoraji ve ardından gelişen hematom sol renal arter, inferior vena kava, barsakları yerini değiştirerek cerrahi sırasında zarar görmelerine yol açabilir. Anevrizmaların yaklaşık %25i peritoneal kaviteye olur.
Bu hastaların hemodinamik yönetimleri anestezisti zorlar. Şok, sık olarak Rüptüre eşlik eder. Ancak hipotansiyon olmaması, rüptür olasılığını dışlamaz ve birden şok gelişebilir. Hızlı tanı ve laparotomi ile proksimal aortanın kontrolü hayati önem taşır.
Hemodinamik açıdan nispeten stabil hastalarda yukarıda tanımlanan anestezik yaklaşım uygundur. Ancak Foley ve nazogastrik kateterlerin takılması, hipertansiyondan kaçınmak amacıyla anestezi indüksiyonu sonrasına bırakılmalıdır. Bu hastalar midesi dolu olarak kabul edilip hızlı indüksiyon-intübasyon tekniği kullanılmalıdır. Dikkatle titre edilen bir hipnotik ajan, süksinilkolin, opioid desteği ve krikoid bası genellikle uygun bir yaklaşım olur. Hipertansiyondan mutlaka kaçınılmalı, gerekirse vazoaktif ilaçlar kullanılmalıdır.
Hemodinamik açıdan stabil olmayan hastalarda ise resüsitatif önlemler gerekli olur. İntravasküler volümün hızla restorasyonu, vazoaktif ilaçların kullanılması ve kanamanın hızla cerrahi kontrolü yaşam kurtarıcı olabilir. En iyi koşullarda bile mortalite %40-50 kadardır. Bu nedenle kan basıncı 90 mmHgnın altında olduğunda yüz maskesi ile oksijen verilen hastada trakeal intübasyonun, proksimal aorta kontrol edilene dek geciktirilmesini savunan ya da uyanık intübasyon ve havayolu garanti altına alındıktan sonra çok yavaş anestezi indüksiyonunu yapılmasını öneren klinisyenler bulunmaktadır. Koopere olmayan hastalarda ufak doz etomidat (0.1 mg/kg) ile indüksiyon yapılırken hemen aynı anda laparotomi başlatılmalı ve aortaya klemp konulmalıdır.
Sistemik kan basıncını normalize etmek amacıyla volüm replasmanı gerekli olur. Kristaloid, kolloid, kan ve kan ürünleri (gerekirse tip spesifik, kroslanmamış kan- tip spesifik kan bulunmadığında O negatif yıkanmış eritrosit süspansiyonu), geniş lümenli periferik veya santral venöz kateterler yoluyla sıvı resüsitasyonu için kullanılabilir. Ancak rüptürden kuşkulanılan hastada proksimal aortanın bir an önce kontrolü daha önemlidir. Alternatif olarak floroskopi altında femoral arterden ilerletilen bir balon, rüptürün yukarısındaki bir alana yerleştirilebilir. Hızlı volüm replasmanının hızlı volüm verebilen ve ısıtıcı sistemlerle yapılması uygun olur.
Aortaya kros klemp konulduktan ve perfüzyon düzeldikten sonra ilave damar yolları ile bir arteryel yol (radyal, brakiyal, femoral) açılır. Kan basıncı normale yaklaştıktan sonra CVP ya da pulmoner arter (PA) kateteri yerleştirilmesi için zaman yaratılabilir. Sol ventrikül volümü ve kontraktilitenin hızla değerlendirilmesi için bir ekokardiyografi probunun yerleştirilmesi ise daha az zamana alır. Bu noktadan sonra sıvı replasmanı, PCWP veya TEE yardımı ile ayarlanır. Aortik klemp kaldırılmadan önce yüksek-normal doluş basınçlarının elde edilmiş olması istenir. Hemorajik şoktaki bazı hastalarda normal intravasküler volüm elde edilmesine rağmen yeterli kan basıncı elde edilemediğinde dopamin, epinefrin veya norepinefrin infüzyonlarından birisi gerekli olur. Katekolaminlere rezistan hemorajik şoklarda kan basıncının düzeltilmesinde bir diğer seçenek de vazopressindir.
Bu hastalar sık olarak asidotiktir. Ancak bikarbonat uygulamasının ekstra karbon dioksit yükü oluşturacağı hatırlanmalıdır.
Hemodinamik açıdan stabil hale gelen hastalarda, uzun süreli postoperatif mekanik ventilasyon desteği uygulanacağından kas gevşekliği, hipnotik ve opioidler daha rahat kullanılabilir. Bu hastalarda ARDS oranının fazla olduğu bildirilmektedir.
Masif sıvı replasmanı ve hepatik arterin üzerindeki aortik oklüzyona bağlı olarak sitratın metabolize edilmesine yetecek kadar kan karaciğere gidemeyebilir. Bu nedenle miyokard kontraktilitesinin kötü olmasına (TEE ile değerlendirilebilir) bağlı hipotansiyon veya koagülopati gelişen olgularda kalsiyum uygulaması yararlı olabilir.
Travma hastalarında preoperatif dönemde agresif bir sıvı tedavisinin muhtemelen hipotermi, dilüsyonel koagülopati veya kan basıncının yükselmesi ile kanamayı arttırarak mortaliteyi de arttırdığı ileri sürülmesine rağmen rüptür hastalarının hipotansif kalmalarına izin verilmemeli, dikkat; sıcaklık, yeterli hematokrit ve koagülasyonun sağlanmasına ve intravasküler volümün normalize edilmesine verilmelidir.
Bu hastalarda ototransfüzyon cihazı kullanılması, transfüzyon gereksinimini azaltabilir.
Endovasküler cerrahi, periferik vasküler hastalıkların tedavisindeki en heyecan verici gelişmelerden birisidir. Aort anevrizması, aort diseksiyonu ve travmatik aort yaralanmasında şu anki tedavi modellerine alternatif olarak gelişmektedir. Endolüminal greftlerin ilk kez kullanılması 1960larda olmakla birlikte abdominal aort anevrizmalarında kullanımı 20 yıl kadar sonra olabilmiştir.
Bu yaklaşım, büyük insizyonlardan, aşırı diseksiyonlardan, uzun süren aortik kros-klemp sürelerinden ve ciddi kan kaybı ve sıvı şiftlerinden kaçınma olanağı vermektedir. Endovasküler onarım ile hemodinamik stabilite daha iyi, stres yanıt daha az, postoperatif kalış süresi daha kısa ve ağrı kontrolü daha iyi olmaktadır. Kontrollü klinik çalışmalarda da açık onarım ile kıyaslandığında uygulanabilir, güvenli ve perioperatif morbiditeyi azaltabilen bir yaklaşım olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte uzun süreli sonuçlar henüz bulunmamaktadır.
Anestezi Yönetimi
Primer amaç, organ perfüzyonunun korunması olmalıdır. Bu hasta grubu, açık operasyon uygulanacak hastalardan daha ağır durumda olurlar. Kanama (100-2500 ml) ve sıvı gereksinimi (ort. 2,5 lt) değişken olabildiğinden invaziv monitörizasyon sıklıkla gerekli olur.
Tüm endovasküler aort onarımlarında radyal arter kateterizasyonu gereklidir. Sol brakiyal artere aortik anjiografi için bir perkütan kateter yerleştirilebileceğinden radyal arter kateterizasyonu için sağ kol tercih edilmelidir. Santral venöz ve pulmoner arter kateterizasyonu rutin değildir. İki geniş lümenli iv kateter yerleştirilmesi önerilir. Kan kaybı ve sıvı gereksinimi fazla olmamakla birlikte ciddi kan kaybı riski bulunmaktadır. Akut aort rüptürü olasılığı nedeniyle sıvı, kan ve hızlı transfüzyon sistemi hazır bulundurulmalıdır. Özellikle uzun süren girişimlerde olmak üzere aktif ısıtma sistemleri le hipoterminin önlenmesi gerekli olabilir.
Desendan torasik aortanın endovasküler onarımı ek hazırlık ve monitörizasyon gerektirebilir. Bu işlemler genellikle operasyon odasında ve genel anestezi altında yapılır. İşlem sırasında greftin migrasyonunu önlemek için farmakolojik müdahale ile hipotansiyon (SAB < 100 mmHg) oluşturulması önerilir. TEE sıklıkla kullanılır ve stent-greftin proksimal ve distal zonlarının, diseksiyonun giriş ve çıkış noktalarının, gerçek ve yalancı lümenin ayrımsanmasında ve anevrizmanın dışlanmasında yararlı olacaktır. Desendan transtorasik aortun endovasküler onarımı ile ilgili bildiriler fazla olmamasına karşın spinal kord iskemisine eşlik eden nörolojik sekeler bildirilmiştir. Eşlik eden ya da geçirilmiş abdominal aort onarımı ve uzun segment torasik aort tutulumu önemli risk faktörleridir. Postoperatif hipotansiyon da rol oynayabilir. BOS drenajının endovasküler TAA onarımından sonra gelişen nörolojik defisiti geri döndürdüğü gösterilmiştir. İntraoperatif spinal uyarılmış potansiyellerin monitörizasyonu ve torasik aortanın stent-greft konulmadan önce geçici oklüzyonu ile spinal kord iskemi riski değerlendirilebileceği bildirilmiştir.
Lokal, rejyonel ve genel anestezi ile endovasküler aort onarımı mümkündür. Aralarında spinal, sürekli spinal, epidural ve kombine spinal-epidural de olmak üzere çeşitli teknikler kullanılmıştır. Başlangıçta girişim çok uzun sürdüğünden genel anestezi altında uygulanmıştır. Deneyim arttıkça süre kısalmış ve lokal ya da rejyonel anestezi teknikleri (iv sedasyon ile birlikte) daha fazla kullanılır hale gelmiştir. Lokal anestezi kullanımının intraoperatif sıvı gereksinimi ve vazopressör destek miktarını azalttığı bildirilmiştir. Açık onarımlarda olduğu gibi bu girişimde de vital organların perfüzyonu ve fonksiyonu için stabil bir hemodinaminin sağlanması, hangi tip anestezi uygulandığından daha önemlidir.
Dengeli bir anestezi tekniği tercih edildiğinde kısa etkili ajanların seçilmesi uygun olur. Opioid gereksinimi genellikle minimaldir (2-4 mcg/kg fentanil) ve postoperatif ağrı kolaylıkla tedavi edilebilir. Esmolol, sodyum nitroprussit, nitrogliserin ve fenilefrin hazır bulundurulmalı ve gerektiğinde kullanılmalıdır.
Greftin yerleştirilmesi sırasında hafif hipotansiyon ve hastanın kıpırdamamasının sağlanması önemlidir. Bazı serilerde, geçici asistoli sağlamak için adenozin ile ventrikül fibrilasyonu ya da atriyoventriküler blok oluşturulduğu bildirilmiştir. Bu yaklaşım genel anestezi altındaki hastalarda uygun olabilir.
Rejyonel anestezi ya da sedasyon altındaki hastalarda kısa süreli hareketsizliği garantilemek için propofol ve maske ile ventilasyon uygun olabilir.
Bu hastalarda heparin kullanılması rejyonel anestezi uygulamasını güçleştirebilir. Epidural kateter, mutlaka heparinin etkisi ortadan kalktıktan sonra çıkarılmalıdır. Postoperatif ağrı çoğu olguda yara yerinin lokal anestezisi ile çözümlenir, daha başka cerrahi kombinasyonu olmadıkça epidural uygulamalara gereksinim olmaz.
Perioperatif mortalite oranı % 13,1, yıllık ölüm oranı % 5.0tir. Majör komplikasyonları arasında anevrizma rüptür kontrast kullanımına bağlı renal yetersizlik, geç dönemde greft migrasyonu, kaçak ve geç AAA rüptürü yer alır.
Arteryel kan akımının anevrizma kesesinden tamamen ayrılmasının sağlanamamasına endoleak denilmektedir ve endovasküler aort onarımının spesifik bir komplikasyonudur. Bu durumda anevrizma hala genişleyebilir ve rüptüre olabilir. Endoleak, arteriyografi, kompüterize tomografik ve ultrasound görüntüleme yöntemleri ile tanınabilir. Endoleak oranı (% 13,1) ve açık onarıma dönme olasılığı (%5.0) perioperatif dönemde postoperatif döneme kıyasla daha fazladır.
ALT EKSTREMİTE REVASKÜLARİZASYONU
Alt ekstremite periferik arteryel yetersizliği veya periferik arter hastalığı sıklıkla asemptomatik olduğundan ya da klasik intermitan kladikasyo dışında semptomlarla seyrettiğinden gerçek sıklığı bilinmeyen bir hastalıktır. Sadece ABDde on milyondan fazla insanı etkilediği bildirilmektedir. 55 yaşın üzerindeki popülasyonda periferik arter hastalığı oranı % 19,1dir (kadınlarda % 20,5, erkeklerde % 16,9).
Ateroskleroz, periferik arter hastalığının en sık karşılaşılan nedenidir. Ateroskleroz için risk faktörleri diğer vasküler alanlarda olduğu gibidir ve ileri yaş, erkek cinsiyet, hipertansiyon, sigara, hiperlipidemi ve diyabeti içerir. İnfrainguinal ateroskleroz; femoral arter, popliteal arter ve infrapopliteal arterlerden birisini tutabilir. Süperfisiyel femoral arter, inguinal ligamanın üzerinde, en sık tutulan majör arterdir. Nonaterosklerotik periferik arteryel hastalık nedenleri arasında ise embolizm, radyasyon arteriti, dev hücreli arterit, adventisyel kistik hastalık, fibromusküler displazi ve homosistinemi yer alır.
Periferik arter hastalığı, jeneralize aterosklerozun güçlü bir göstergesidir ve aralarında koroner arter hastalığı, serebrovasküler hastalıklar ve anevrizmalar da olmak üzere diğer vasküler durumlar için bir risk faktörüdür. Periferik arter hastalarının %20sinden fazlasında ciddi (>%70) karotid arter stenozu bulunur. Periferik vasküler hastalığı olanlarda kardiyovasküler morbidite ve mortalite riski daha yüksektir. Bu risk sadece ateroskleroza değil aynı zamanda bu hastalarda sık görülen platelet aktivasyonu ve hiperkoagülopatiye bağlıdır.
Akut periferik arteryel oklüzyon sık olarak emboli ya da tromboz sonucu gelişir. İnvaziv girişimlerden sonra femoral arterde gelişen psödoanevrizma da akut iskeminin daha seyrek görülen bir nedenidir. Alt ekstremiteye olan embolilerin çoğu kalpten kaynaklanır ve sık olarak aralıklı atriyal fibrilasyon ve MIne bağlıdır. Romatizmal kalp hastalıklar embolik oklüzyonların seyrek görülen bir nedeni olmakla birlikte prostetik kalp kapakları emboli kaynağı olabilir. Diğer nedenler arasında bakteryel endokardit, atriyal miksoma, paradoksal venöz emboli ve proksimal anevrizmalardan kopan doku artıkları yer alır. Arteryel emboli sık olarak damar bifürkasyonlarına oturur. Bunlar femoral arter bifürkayonu, ilyak arter bifürkasyonu ve popliteal arterdir.
Uzun süreli ateroskleroz zemininde gelişen trombotik oklüzyonlar da aterosklerozun son dönemlerinde görülebilir. Vasküler greftlerin trombozuna bağlı oklüzyonlar da nadir değildir ve akut iskemiye neden olabilir.
Akut arteryel oklüzyonun klinik tablosu obstrüksiyonun yeri ile kolateral dolaşımın büyüklüğüne bağlıdır. Oklüzyonun aniden oluştuğu olgularda kolateral oluşumu için yeterli zaman olmadığından akut ekstremite iskemisi oluşur. Embolik oklüzyonlarda iskemik semptomlar, trombotik oklüzyonlara kıyasla daha sık görülmesine rağmen aralarında bu yolla ayrım yapmak mümkün olmaz. Yeni gelişen bir oklüzyon durumunda ekstremitede nabızsızlık, ağrı, solukluk, parestezi ve paralizi (5 p: pulselessness, pain, pallor, paresthesia, and paralysis) görülür. Nabzın kaybolması ve solukluk erken bulgulardır. Ağrı aniden başlayabilir ve ciddi olabilir. Motor zayıflık ve parestezi ise ciddi iskeminin genellikle geç bulgularıdır.
Akut iskemi, 4-6 saat içinde kalıcı doku hasarına yol açabileceğinden hızla değerlendirilmelidir. İlk tedavide trombüsün ilerlemesinin önlenmesi için antikoagülasyon, medikal tablonun stabilize edilmesine yönelik önlemler ve arteryografi yer alır. Ciddi iskemik ekstremitenin acil cerrahi eksplorasyonu gerekir. Nonaterosklerotik ekstremitesinde emboli oluşan hastalarda lokal anestezi altında femoral tromboembolektomi tedaviyi oluşturur. Trombotik oklüzyon kuşkusu olan periferik arter hastalarında oklüzyonun yeri ve ciddiyetinin saptanması için arteryografi gerekli olur. Bazen anjioplasti ve trombolitik tedavi anjiografi sırasında uygulanır. Bazı hastalar ertesi gün alt ekstremite baypas cerrahisi için planlanır. Heparin antikoagülasyonu ve trombolitik kullanımı rejyonel anestezi planlayan anestezist için önemli noktalardır. Bu hasta grubunda morbidite ve mortalite oranı özellikle operatif girişim gerektirenlerde olmak üzere yüksektir.
Kronik arteryel yetersizlik sıklıkla, kronik ateroskleroza bağlı olarak alt ekstremitede progressif olarak büyüyen bir aterosklerotik plak nedeniyle gelişir. Stenoz, total oklüzyona ilerlediğinde kan akımında ileri düzeyde bir azalma olur. Alt ekstremitede hemodinamik açıdan anlamlı hatta total oklüzyon semptom vermeyebilir. Stenotik alanın etrafında gelişen kolateral vasküler ağ, sık olarak semptom gelişmesine engel olur. Bu nedenle kronik periferik arteryel hastalığı olan pek çok hasta asemptomatiktir. Semptomlar ise sık olarak aralıklı hafif kladikasyo (eksersiz ile bacakta ağrı ya da yorgunluk, istirahat ile semptomların ortadan kalkması) şeklindedir. Ağrı genellikle arteryel oklüzyonun olduğu alanın distalinde bir kas grubundadır. Hastalığın ilerlemesi ile ciddi intermitan kladikasyon ya da istirahatte ağrı oluşabilir ve kritik ekstremite iskemisi olarak adlandırılır.
Periferik arteryel hastalıkların önemli özelliklerinden biri, erken mortalite için önemli bir gösterge olmasıdır. Periferik arter hastalığı olanlarda ampütasyon riski, ölüm riskinden daha düşüktür.
Günümüzde giderek artan sayıda hastada alt ekstremite revaskülarizasyonu uygulanmaktadır. Hastalar genellikle yaşlı hastalar olmaktadır. Sık olarak eşlik eden, ciddi boyutta sistemik hastalıkları bulunmaktadır. Önemli bir kısmında ise cerrahi nispeten acil koşullarda uygulanmakta ve yeterli bir ön hazırlık yapılamayabilmektedir. Bu hastalarda anestezi yönteminin başlıca amacı perioperatif komplikasyonların önlenmesi olmalıdır. Bu hastaların özellikle perioperatif kardiyak komplikasyonların (miyokard iskemisi ve infarktüsü, düşük kardiyak output ve pulmoner ödem) gelişmesi yönünden yüksek risk grubu oluşturdukları bilinmektedir. Bu nedenle alt ekstremite revaskülarizasyonu uygulanan hastalarda kardiyak morbidite, abdominal aort anevrizmasından daha yüksek olabilir.
Yeterli kardiyak outputun korunması yanı sıra anestezistin bu hastalarda bir diğer amacı da greft açıklığını sağlayacak yeterli perfüzyonun sağlanması ve hiperkoagülopatik yanıtın önlenmesidir. Bu hastalarda vasküler cerrahi sonrasında pulmoner, renal, nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğu görülebileceğinden intraoperatif ve postoperatif yönetimin iyi olması bu komplikasyonların gelişmesini önleyebilir. Bu nedenle iyi bir anestezi yönetiminin vasküler cerrahi hastalarında morbidite, mortalite, hastanede kalış süresi ve maliyetini azalttığını söylemek yanlış olmayacaktır.
Alt ekstremitede arteryel hastalığın kabul edilen tedavileri nonoperatif ve operatif olabilir. Nonoperatif seçenekler risk faktörlerinde modifikasyon, eksersiz programları ve farmakolojik tedavidir. Operatif yaklaşımlar ise intraarteryel trombolitik tedavi, translüminal anjioplasti ve stent yerleştirilmesi gibi endovasküler modeller ile balon kateter embolektomi, endarterektomi, baypas greftleme ve ampütasyondur. Kronik periferik oklüziv hastalığı olanlarda elektif cerrahi için üç klinik endikasyon bulunmaktadır: (1) kladikasyon, (2) iskemik istirahat ağrısı ve ülserasyon, (3) kangren.
Arteryel rekonstrüksiyon, ciddi kladikasyosu olan hastalarda endikedir. Operasyon tekniğinin seçimi, arteryel oklüzyonun yeri ve dağılımına bağlıdır. Pek çok cerrahi yaklaşım bulunmaktadır. İnguinal ligamanın distalindeki oklüzyonlar için otolog safen ven grefti ile uygulanan femoral-popliteal baypastır. Greft açıklığı, 5 yıl için % 59, 10 yıl için %38 kadardır. Safen ven grefti yerine umblikal ven ya da politetrafloroetilen greftler kullanılabilir.
Aortoilyak hastalığı olan hastalarda, aortobifemoral baypas endikasyonu bulunmuyorsa (eşlik eden hastalıklar nedeniyle) ekstra-anatomik bir girişim (aksillofemoral veya femorofemoral baypas) alternatif bir yaklaşımı oluşturur. Tibial, peroneal veya pedal damarlar ile distal arteryel rekonstrüksiyon, bacağı kurtarmak için yaygın olarak kullanılmaktadır. Prostetik greftlerde başarısızlık oranı çok yüksektir, bu nedenle otolog ven kullanılması için çaba sarf edilir.
Preoperatif değerlendirme ve kardiyak riskin azaltılmasına yönelik yaklaşımlar yukarıda açıklanmıştır. Operasyon sabahı, kardiyak ve respiratuar medikasyonun verilmesi önemlidir. Beta blokerler, perioperatif miyokard iskemisi ve kardiyak morbiditeyi azalttığından en önemli ilaç grubudur.
Monitörizasyonda arteryel kateterizasyon olmalı, koroner arter perfüzyonunu optimalize etmek için sürekli kan basıncı izlemi yapılmalıdır. Arteryel kanülasyon postoperatif dönemde kan örneği alınması için de bir olanak sağlar. Perkütan kanülasyonun mümkün olmadığı olgularda noninvaziv kan basıncı ölçümü ile yetinilir.
Üriner kateter genellikle intravasküler volümün ve kardiyak outputun değerlendirilmesi için gerekli olur. Rutin olgularda CVP kateterizasyonu gerekli olmaz. Sadece ciddi renal disfonksiyonu olan hastalar, ventrikül disfonksiyonu ya da konjestif kalp yetersizliği olan hastalarda tercih edilmelidir. Pulmoner arter kateterizasyonu ise konjestif kalp yetersizliği ya da Anstabil anjinası olan hastalar için saklanmalıdır. Kompüterize ST segment analizi, miyokardiyal iskemi monitörizasyonu için yararlı olabilir.
Aralarında genel anestezi, rejyonel anestezi (epidural, spinal) ve kombine teknikler de olmak üzere alt ekstremite revaskülarizasyonunda çeşitli anestezi yöntemleri kullanılabilir. Anestezi tekniğinin seçimi, hastaya göre kararlaştırılmalıdır. Obezite, geçirilmiş laminektomi veya ciddi kifoskolyoz gibi nedenler rejyonel uygulamaları engelleyebilir. Ortopneik hastalar, rejyonel uygulamaları tolere edemeyebilirler.
Operatif işlem de anestezi seçiminde belirleyici olabilir. Uzun sürecek girişimler tek doz spinal anestezi uygulamalarına izizn vermeyebilir. Bu durumda spinal kateterler ya da sürekli epidural teknikler uygun olabilir. Sürekli spinal anestezi için mikrokateterlerin kullanımı kauda ekuina sendromu nedeniyle artık kalmadıysa da daha kalın kateterlerin (epidural kateterler) kullanılması mümkün olabilir. Yaşlı hastalarda postdural baş ağrısı oranı daha düşüktür. Spinal ve epidural tekniklerin kombinasyonu ile daha uzun süreli anestezi elde etmek mümkün olur. Uzun etkili lokal anesteziklere prezervatifsiz morfinden 0,1-0,15 mg ilavesi 4-6 saatlik anestezi sağlar. Epidural kateter, cerrahinin uzaması durumunda ek anestezi uygulaması ve postoperatif dönemde analjezi için de kullanılır. Alternatif olarak uzayan operasyonlarda bir LMA kullanılabilir.
Epidural hematom ve abse formasyonu, nöroaksiyel tekniklerin korkutucu komplikasyonlarıdır. Bu nedenle her anestezistin epidural hematomun klinik bulgularını tanıyabilmesi, erken cerrahi tedavi için önemlidir. Ciddi sırt ağrısı veya basınç hissi, epidural hematom formasyonunun erken belirtisidir. Ağrı sık olarak radiküler komponenti gösterir ve ardından spinal kord veya sinir kökü hasarı ile korele fokal nörolojik bulgular ortaya çıkabilir. Lomber epidural hematom tanısı için CT ve MRI görüntüleme teknikleri yeterlidir. Zaman önemlidir, 6-12 saatten daha uzun süren kord basısında katastrofik paralizi gelişebilir. Hastanın yakınmalarının başlamasından önce uzun bir süre kordun bası altında kalmış olabileceği de unutulmamalıdır. CT, MRI veya miyelografi ile hematom tanısı konulduğunda acil laminektomi ve dekopmpresyon ile paralizi riski azaltılmaya çalışılmalıdır.
Koagülopati de rejyonel anestezi için göreceli bir kontrendikasyondur. Rejyonel anestezi için kontrendikasyon oluşturan koagülopati düzeyi bilinmemektedir. Ancak her hasta için ayrıca dikkate alınmalıdır. Tablo 33-12de antikoagülan tedavi ve rejyonel anestezi yönetimine ilişkin bazı öneriler özetlenmiştir.
Alt ekstremite revaskülarizasyonu için genel anestezi uygulaması hasta konforunu sağlar, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonu garantiler, hemodinamik manüplasyonları kolaylaştırır. Ven grefti için kolu kullanılacak hastalarda ise zorunlu bir seçenek oluşturur. Bazı çalışmalarda genel anestezi sonrası respiratuar komplikasyon oranı yüksek olarak bildirilmiştir. Genel anesteziden kaçınmanın en önemli nedeninin kardiyak morbidite olduğu kabul edilirse de yeni çalışmalarda bu hasta grubunda genel anestezi ile rejyonel anestezi arasında kardiyak morbidite açısından fark gösterilememiştir.
Genel anestezi sık olarak opioidler, inhalasyon anestezikleri, nitröz oksit ve
nöromusküler blokaj ile sağlanan dengeli anestezi yöntemleri şeklinde
olmaktadır. Anestezi indüksiyonu, hemodinamik stabiliteyi bozmayacak şekilde
uygulanmalıdır. Anestezinin devamı için düşük konsantrasyonda inhalasyon
anestezikleri (izofluran, desfluran, sevofluran vb), azot protoksit (%50) ve
opioid (fentanil 3-5 mcg/kg) kombinasyonu tercih edilebilir. Tüm hastalar
operasyon odasında ekstübe edileceğinden
Rejyonel anestezi spinal ya da epidural tekniklerle sağlanabilir. Spinal anestezinin dezavantajı etki süresinin sınırlı olmasıdır. Cerrahi işlemin kompleksliği ve süresi önceden tahmin edilemeyebileceğinden spinal anestezinin etki süresi yeterli olmayabilir. Sempatik blok düzeyi de epidural anesteziye kıyasla iyi kontrol edilemeyebilir. Hipotansiyon, iki anestezi tekniği ile de görülebilir ve vazopressör ve sıvı replasmanı ile tedavi edilmelidir. Epidural anestezinin bir avantajı da epidural kateter yoluyla postoperatif dönemde de analjezinin devamının sağlanmasıdır. Alt ekstremite vasküler girişimlerinde lomber epidural kateter idealdir. Anestezi sağlanması gereken dermatomlar, L1-L4 bölgesinde cerrahi insizyon uygulanacağından epidural kateterizasyonun bu bölgeden yapılması yeterli anestezi oluşturur. T10 düzeyine yükselen bir blok yeterli olacağından ufak lokal anestezik volümleri önerilmektedir. Test dozu da dahil olmak üzere 9-12 ml lokal anestezik, ilk doz olarak yeterlidir. Gerektikçe ek dozlar yapılabilir. Vasküler cerrahi hastaları genellikle yaşlı ve yüksek blok seviyelerinin oluşmasına meyilli hastalar olduklarından yükske volümlerde lokal anestezik verilmesi ile yüksek sempatetik blok ve ciddi hipotansiyon oluşabilir. Bu durumda koroner perfüzyonda azalma, aşırı sıvı ve vazopressör gereksinimi sorun oluşturur. Aşırı sıvı replasmanı da postoperatif dönemde sempatektomi çözüldüğünde intravasküler volüm artışı ile birlikte konjestif kalp yetersizliğine neden olabilir. Sempatektomiye bağlı hipotansiyonu olan hastalarda intravenöz sıvı gereksinimini azaltmak için düşük doz fenilefrin infüzyonu yararlı olabilir.
Test dozu verildiğinde kan basıncı ve kalp hızındaki değişiklikler dikkatle izlenmelidir. Vasküler cerrahi hastalarında beta bloker tedavisinin sık uygulanması ve ileri yaşta alfa adrenerjik yanıtta azalma oluştuğu için intravasküler enejksiyonun tanınmasında kalp hızı değişiklikleri oluşmayabileceğinden kan basıncındaki değişikliklerin izlenmesi daha doğru olabilir.
Yüksek riskli vasküler cerrahi hastalarında en uygun intraoperatif anestezi ve postoperatif analjezi stratejisi açık değildir. Postoperatif komplikasyonlar sık görülür ve klinik sonlanım ve maliyeti olumsuz yönde etkiler.
Rejyonel ve genel anestezinin bir diğerine üstünlüğü yıllardır tartışma konusu olmakla birlikte karşılaştırmalı, progressif çalışmalar son yıllarda tamamlanmıştır. Ancak bu çalışmalarda bile standardizasyon, perioperatif tedavilerin kontrolü mümkün olamaktadır. Perioperatif bakımın optimalizasyonunun anestezik veya analjezik seçiminden daha önemli olduğu söylenebilir.
Nadiren embolektomi ve femoral psödoanevrizma onarımı gibi cerrahi girişimler intravenöz sedasyon ile birlikte lokal anestezi altında yapılabilir. Bu girişimler, daha invaziv arteryel rekonstrüksiyon gibi işlemlere ilerleyebileceğinden planlanmamış bir genel anesteziye geçiş yerine baştan rejyonel veya genel anestezi de planlanabilir.
Bazı durumlarda bir anestezi tekniği diğerine tercih edilebilir. Antikoagülan ve antitrombolitik tedavi vasküler cerrahi hastalarında sıktır ve nöroaksiyel tekniklerin kullanımını engeller. Spinal veya epidural hematom gelişimi ciddi bir komplikasyon olarak kalıcı nörolojik hasarlanma ile sonuçlanır. Preoperatif heparin, warfarin veya trombolitik kullanımı spinal ve epidural anestezi için kontrendikasyon kabul edilmelidir. Bu ilaçların preoperatif dönemde kesilmiş olması durumunda ise özel bir dikkat gösterilmeli, ilaçların etki süresi, mevcut koagülasyon durumu ve eşlik eden medikasyonun hemostaz üzerine etkisi dikkate alınmalıdır. İntraoperatif sistemik heparinizasyon sırasında rejyonel tekniklerin kullanımı ise ciddi bir risk taşımayabilir. Spinal ya da epidural iğne yerleştirilmesi sırasında kan görülmesi durumunda operasyonun ertelenmesi önerilmekle birlikte bu yaklaşımın doğru olduğuna ilişkin kanıt bulunmamaktadır. Daha önemli olan, antikoagülanların etkisi postoperatif dönemde sonlanana dek epidural kateterlerin çekilmemesidir. Düşük moleküllü heparin kullanımı giderek artmaktadır ve bu ilaçlarla da spinal ya da epidural blok uygulandığında riskin arttığı bildirilmektedir. Şuanki öneriler, düşük molekül ağırlıklı heparin kullanılan olgularda rejyonel tekniklerin son heparin dozundan en az 12-24 saat sonraya ertelenmesi şeklindedir.
Antiplatelet ilaçlar ile rejyonel teknikler arasındaki ilişki de kompleks bir konudur. Bazı merkezler aspirin alan hastalarda 7 gün içinde rejyonel anestezi planlanıyorsa kanama zamanını rutin olarak ölçmektedir. Ancak kanama zamanı ölçümünün yararlı olacağına ilişkin bir kanıt da bulunmaktadır. Koagülasyon anormalliği olan bir hastada rejyonel anestezi tercih edilecekse çok ince çaplı bir iğne ile spinal anestezi, epidural anesteziye tercih edilmelidir.
Antikoagülan veya antitrombolitik tedavi alanlarda nöroaksiyel anestezinin riskine ilişkin endişeler nedeniyle bazı klinisyenler siyatik, femoral, popliteal ve bilek gibi periferik sinir bloklarının daha fazla kullanılmasını önermektedirler. Sürekli kateter teknikleri ile hem anestezi hem de postoperatif analjezi sağlanabilir. Ancak nöral yapılar derinde ve vasküler yapılara yakın olduğundan dikkatli olunmalıdır.
Rejyonel anestezi, havayolu enstrümentasyonu, kas gevşetici veya volatil ajanlar gerektirmediği için ciddi pulmoner hastalığı olanlarda genel anesteziye kıyasla daha iyi bir seçenek olduğuna ilişkin inanış bulunmaktadır. Havayolu enstrümentasyonunun bronkospazmı tetikleyebileceği veya nosokomiyal infeksiyon oranını arttıracağı doğru olmakla birlikte Endotrakeal intübasyonun da tam havayolu ve ventilasyon kontrolü sağlayacağı, bronkodilatör inhalasyonu ve havayolu sekresyonlarının temizlenmesine olanak yaratacağı da hatırlanmalıdır.
Ağrının kontrol edilmesi ve respiratuar kas fonksiyonunun iyileşmesine katkısı ile epidural analjezi, parenteral opioid analjezisine üstünlük sağlayabilir. Ancak klinik çalışmalarda epidural analjezinin postoperatif pulmoner sonlanımı ((tidal volüme ve vital kapasitede artış) iyileştirdiğine ilişkin kanıt bulunmamaktadır. Buna karşılık postoperatif komplikasyonların önlenmesinde akciğer volümlerini arttıracak manevralar etkili olduğundan hastaların derin solunumu sağlayacak, eksersizler, öksürme, spirometrik çalışmalar ve göğüs fizyoterapisine cesaretlendirilmeleri daha doğru olur.
Vasküler cerrahi hastalarında kardiyak morbidite, en sık görülen ölüm nedenidir. Bu oran, vasküler cerrahi hastalarında nonvasküler cerrahi hastalarına kıyasla 10 kat daha fazladır. Rejyonel anestezinin genel anesteziye kıyasla kardiyak morbiditeyi azalttığı gösterilememiş olmakla birlikte greft açıklığı üzerine yararlı etkiler sağladığı gösterilmiştir. Aradaki fark, genel anestezinin hiperkoagülopatik bir tabloya eşlik ederken rejyonel anestezinin bu yanıtı azaltması olabilir. Rejyonel anestezinin semptatektomi ile oluşturduğu alt ekstremitelerdeki kan akımı artışının da katkısı bir başka mekanizma olabilir.
Postoperatif ağrı da cerrahi stres yanıta katkıda bulunan çok sayıda faktörlerden birisidir. Parenteral opioid analjezisi ile epidural analjeziyi karşılaştıran çalışmalarda ağrı kontrolünün epidural uygulamada daha iyi olduğu belirtilmektedir. Opioid analjezisinin hasta kontrollü yöntemlerle uygulanması da iyi bir postoperatif analjezi sağlayacaktır. Hasta kontrollü analjezi yönteminin epidural uygulamalarda kullanımı da mümkündür.
Postoperatif Noktalar
Stres yanıt ve miyokard iskemisinin en önemli sorunlar olduğu bu dönemde ağrı ve anksiyete dikkatle kontrol edilmelidir. İntravasküler volüm optimale getirilmeli, anemiden kaçınılmalı (hemoglobin < 9 g/dl), kalp hızı ve kan basıncı kontrol edilmelidir. Kompüterize ST segment analizi iskemik değişiklikleri nsaptanmasında yararlı olabilir. Greft açıklığını doğrulamak amacıyla periferik nabızlar sık aralıklar ile kontrol edilmelidir. Periferik perfüzyon azaldığında kan basıncının yükseltilmesi ve antikoagülanlar yararlı olabilir. Greftin tamamen tıkanması durumunda ise acil operasyon endikasyonu doğar.
Postoperatif analjezi, intravenöz ya da epidural opioidlerin aralıklı iv, hasta kontrollü iv ya da epidural uygulamaları ile sağlanabilir. Epidural hasta kontrollü analjezi yöntemi seçildiğinde nörolojik değerlendirmeye olanak vermesi amacıyla (spinal/epidural hematom) lokal anesteziklerin dilüe konsantrasyonları tercih edilmelidir. Bupivakain (% 0,0625) ideal bir seçim olabilir. Fentanil (5 mcg/ml) ilave edilen bu solüsyon 2 ml/st hızı ile infüze edilirken (epidural PCA) 10 dk.lık aralıklar ile 2-4 ml boluıs dozlara izin verilebilir.
Acil Periferik Vasküler Cerrahi için Anestezi
Akut arteryel oklüzyon, ciddi iskemi ile sonuçlandığı ve ekstremiteyi tehdit ettiğinde acil cerrahi gerekli olur. Oklüzyonun etyolojisine göre hasta çok yüksek risk taşıyabilir. Sorun alt ekstremiteye lokalize gibi görünse deoklüzyon oluşturan materyal kalpten veya majör arterlerden gelebileceğinden ciddi bir kardiyovasküler sorunu gösterebilir. Aslında bazı periferik vasküler oklüzyon hastaları, anestezi verilen en ağır hastalar olabilirler.
Oklüzyonun nedeni operasyonun tipini belirleyebilir. Neden arteryel bir emboli ise Fogarty embolektomi kateteri ile lokal anestezi altında, anjioskopi ile veya onsuz embolektomi yapılır. Aterosklerotik bir arter ve tromboz birlikteliğinde baypas rekonstrüksiyonu gerekli olabilir. Preoperatif anjiografi ayırıcı tanı için yardımcı olabilirse de genellikle hasta açılana dek neden bilinemeyebilir. Bu nedenle anestezist, hem basit hem de kompleks bir girişim yapılacakmış gibi hazırlanmalıdır. Genellikle femoral arteri görecek şekilde yapılan insizyondan sonra Fogarty kateteri hem proksimale, hem de distale gönderilerek trombüsün temizlenmesine ve akımın sağlanmasına çalışılır. Bu yolla akım elde edilemezse aortofemoral, aksillofemoral veya femoro-popliteal baypas gibi daha kompleks girişimler uygulanır.
Periferik vasküler oklüzyon kuşkusu bulunan hastalarda antikoagülanlar sık olarak uygulanır. Antikoagülan alan hastalarda nöroaksiyel blokların uygun olup olmadığı tartışmalıdır. Trombolitik tedavi alan bir hastada rejyonel anesteziden kaçınılması daha doğru olabilir.
VASKÜLER CERRAHİ HASTALARININ POSTOPERATİF YÖNETİMİ
Aort cerrahisi sonrasında postoperatif bakımın süresi ve yoğunluğunu, intraoperatif dönemdeki fizyolojik bozulmanın (bilinç depresyonu, hipotermi, sıvı yüklenmesi, insizyonel ağrı, ileus ve respiratuar depresyon vb) düzeyi ile postoperatif dönemde gelişen komplikasyonlar (MI, pnömoni, sepsis, renal yetersizlik, doku perfüzyonunda azalma vb) belirler. Ancak majör aort cerrahisi hastalarının çoğu (asendan aorta, arkus aorta ve desendan aorta ile torakabdominal aorta) operasyon odasından intübe halde çıkarılır ve 2-24 saat süreyle mekanik ventilasyon desteği verilir.
Vasküler cerrahi hastaları, pek çok kardiyak komplikasyon postoperatif dönemde oluştuğundan operasyon sonrasında da özel bir dikkat gerektirirler. Tüm vasküler cerrahi hastaları, operasyondan sonra da yoğun bakımda izlenmeli ve invaziv monitörizasyon sürdürülmelidir.
Koagülopati kan ürünleri ve antifibrinolitik ajanlarla agresif olarak tedavi edilmeli ve hasta ısıtılmalıdır. Hematokrit, platelet sayımı, koagülasyon çalışmaları ve serum elektrolitleri istenmeli, gerekli düzeltmeler yapılmalıdır. Bir EKG ve göğüs grafisi anormallikleri değerlendirmek ve kontrol değerlerini elde etmek için gereklidir.
Miyokard iskemisi ve kardiyak morbidite, postoperatif dönemde sık olarak oluşur. İskemik atakların %90ı asemptomatik olmakla birlikte miyokard iskemisi belirti ve bulguları yönünden hastalar yakından takip edilmelidir. İskemiyi önlemek üzere miyokardın oksijen sunumu ve tüketimini etkileyen faktörler optimalize edilmelidir. Beta bloker tedavi postoperatif dönemde sürdürülmelidir. Bu dönemde görülen aritmiler, iskemi veya rejyonel anesteziye eşlik eden sempatektomiye bağlı olabilir.
Postoperatif dönemde sters yanıtın kontrolü de önemlidir. Bu yaklaşım, her biri miyokard iskemisi için tetikleyici birer faktör olan ağrı, anemi, hipotermi, hemodinamik ekstremler ve ventilatuar yetersizliği de içerir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda derlenme dönemi stresli bir dönemdir ve miyokard iskemisi sık olarak görülür. Dikkatli bir sedasyon ve hızlı bir derlenme arzu edilir. Mümkün olduğunda ekstübasyonun operasyon odasında yapılması bu stresi azaltacağından karotid ve alt ekstremite cerrahilerinde tercih edilir. Daha invaziv girişimlerde ise (TAA ve AAA), postoperatif mekanik ventilasyon desteği genellikle gerekli olur.
SONUÇ
1. Norris EJ. Anesthesia for Vascular Surgery. In: Anesthesia. Ed by: Miller
2. Ellis JE, Roizen MF, Mantha S, Schwarze ML, McKinsey J, Lubarsky DA, Kenaan CA. Anesthesia for Vascular Surgery. In: Clinical Anesthesia, 5th Edition. Ed.by: Barash, Paul G., Cullen, Bruce F., Stoelting, Robert K. Lippincott Williams & Wilkins P.934, 2006.
3. Anesthetic Management of Vasular Surgery. In: Clinical Anesthesiology. Ed: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Third Edition. Lange Medical Boks/McGraw-Hill. 2002: 466-472.
4. Valentine RJ, Wind GG. Anatomy of Commonly Exposed Arteries. In: Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed., 2005 Saunders, Elsevier
5. Aortıc Diseases and Etiology. In: Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, Ed:Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. 17th ed., 2004 Saunders.
6. Green GR, Kron IL. Aortic Dissection. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:1095-1122.
7. Curtis A. Anderson, Robert J. Rizzo, Lawrence H. Cohn: Ascending Aortic Aneurysms. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003:1123-1148.
8. Spielvogel D, Mathur MN, Griepp RB: Aneurysms of the Aortic Arch. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003: 1149-1168.
9. Joseph S. Coselli and Paulo L. Moreno: Descending and Thoracoabdominal Aneurysm. In: Cohn LH, Edmunds LH Jr, eds. Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-Hill, 2003: 1169-1190.
10. Huynh TTT, Estrera AL, Miller III CC, Safi HJ: Thoracic Vasculature. In Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed., 2004 Saunders.
11. Cammatara BJ. Torasik Aort Cerrahisinde Anestezi. Çev:Zeyneloğlu P. In:Kalp Cerrahisinde Anestezi. Ed: Dinardo JA. Çev.Ed:Dönmez A. Güneş Kitapevi,2002:259-276.
12. Edward Bittner and Peter F. Dunn. Anesthesia for Vascular Surgery. In: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital.
13. Valentine RJ, Wind GG. Chapter 42 Anatomy of Commonly Exposed Arteries. In: Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed., 2005 Saunders.

