Yutma zorluğu, baş ve boyun kanserlerinde sıklıkla uygulanan radyoterapinin en yaygın yan etkilerinden biridir. Bazen yutma zorluğu hastaların beslenme için kalıcı bir gastrostomi tüpüne ihtiyaç duymalarına neden olacak kadar kötüleşebilir. Lancet Oncology dergisinde 6 Temmuz 2023'te yayımlanan ve İngiltere'de yapılan yeni bir çalışma, bu problemin hafifletilmesine yardımcı olacak bir stratejiyi ortaya koyuyor.
Baş-Boyun Kanserinde Yutma Güçlüğü Yan Etkisinin Önemi
Farenks (yutak) kanserleri, her yıl İngiltere'de yaklaşık 3000 hastayı etkileyen yaygın kanser türlerinden biridir. Yeni tanı alan hastaların çoğunluğu için tedavi seçeneği genellikle radyoterapi veya kemoradyoterapidir. Bu tedaviler çoğu hastada kanseri iyileştirir, ancak yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Radyoterapinin en yaygın uzun dönem yan etkileri kuru ağız, yutma güçlüğü (disfaji) ve yumuşak doku fibrozisidir (dokularda sertleşme).
Yutma fonksiyon bozukluğunun radyoterapi sonrası nedenleri çeşitlidir ancak büyük ölçüde yutmanın başlatılması ve tamamlanmasından sorumlu olan farenks kaslarına radyasyon (ışın) uygulamasına bağlıdır. Farenksin duvarı, içerisinde uzunlamasına bir kas tabakası ve dışında üç faringeal konstriktör kasını içeren dairesel bir kas tabakasından oluşmaktadır. Yutma mekanizmasında risk altında olan organlar üst, orta ve alt konstriktör kaslar, glottis ve supraglottik larenks ve ön oral boşluk olarak belirlenmiştir.
Bu Çalışmadan Önceki Kanıtlar Nelerdir?
Araştırma ekibi bu çalışmaya başlamadan önce, tıbbi ve bilimsel literatür veri tabanı olan PubMed'de
- "Baş ve boyun kanseri" ve
- ("radyoterapi" veya "radyasyon" veya "IMRT") ve
- ("disfaji" veya "DARS" veya "MDADI" veya "yutma sonuçları") ve
- "randomize çalışma" terimleri kullanılarak araştırma yaptıklarını bildirdi.
1 Ağustos 2000 ve 1 Ağustos 2022 tarihleri arasında herhangi bir dilde yayınlanan araştırmalar bulunmaya çalışıldı. Bu konuda yapılmış randomize edilmiş (deney kollarına hasta ataması rastgele yapılan) hiçbir çalışma belirlenemedi.
IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy), yoğunluk ayarlı radyoterapinin kısaltmasıdır. IMRT, kanserli hücrelere radyasyon dozunu artırırken sağlıklı dokulara radyasyon dozunu azaltmak için tasarlanmış bir tür radyoterapidir. IMRT, daha fazla radyasyon dozunu kanserli hücrelere vererek geleneksel radyoterapiden daha etkili olabilir. IMRT, sağlıklı dokulara radyasyon dozunu azaltarak, geleneksel radyoterapiden daha az yan etkiye neden olabilir.
Literatür, radyoterapi sonrası uzun vadede baş ve boyun kanseri olan çoğu hastada yutma problemlerinin kötü sonuçları olduğunu gösterdi. Gözlemsel veriler, baş ve boyun kanseri için radyoterapi sırasında yutak kaslarına verilen radyasyon dozunun tedavi sonrası yutma fonksiyonu ile ilişkili olduğunu, daha düşük dozların daha iyi yutma sonuçları ile ilişkili olduğunu önerdi. Küçük, tek merkezli, randomize edilmemiş denemelerden elde edilen faz 2 veriler, radyasyon dozunun yutak kaslarının belirli bölümlerine yoğunluk modüle radyoterapi (IMRT) kullanılarak 50 Gy veya daha az düzeyde düşürülmesi durumunda yutma fonksiyonunun iyileştiğini öne sürdü.
Bu Çalışmanın Pratiğimize Katkısı Nedir?
Bildiğimiz kadarıyla, bu çalışma, baş ve boyun kanseri olan hastalarda "yutma güçlüğü için optimize edilmiş IMRT" (DO-IMRT: Dysphagia Optimized-IMRT) ile "standart IMRT"yi karşılaştıran ilk faz 3 denemesidir.
DO-IMRT, farengeal konstriktör kaslarına verilen radyasyon dozunu azaltır. Bu çalışmanın sonuçları, standart IMRT ile tedavi edilenlere kıyasla DO-IMRT ile tedavi edilen hastalarda 12 ay sonra daha iyi yutma fonksiyonunu göstermektedir.
Çalışmanın Detayları
Dr. Christopher Nutting önderliğindeki araştırma ekibi, radyoterapiye yeni bir yaklaşımın, hastaların sıklıkla karşılaştığı yutma sorunlarını azaltıp azaltmayacağını değerlendirmek istediler.
Bu klinik araştırmada, T1-4, N0-3, M0 orofarengeal (ağız boşluğu ile yutak arasında kalan bölge) (yüzde 90) veya hipofarengeal kanseri (yüzde 10) olan 112 hasta, standart IMRT veya DO-IMRT'ye randomize edildi. Hastalar 2016 ile 2018 yılları arasında İrlanda ve İngiltere'deki 22 radyoterapi merkezinde tedavi gördüler.
Hastaların çoğu kemoterapi de aldı. Standart IMRT grubundaki hastalar ana tümöre ve kanser yayılmış lenf nodlarına 65 Gy ve diğer farengeal ve nodal bölgelere 54 Gy alırken, DO-IMRT grubundaki hastaların tümör hedef alanının dışında kalan farengeal konstriktör kaslarına verilen radyasyon dozu 50 Gy ile sınırlıydı.
Gy, Gray'in kısaltmasıdır ve radyoterapide kullanılan radyasyon dozunun birimi olarak kabul edilir. Gray, bir kilogram dokuya verilen enerji miktarını ölçer ve bu bir Joule'dir. Radyoterapide, belirli bir hedefe veya tümöre uygulanan radyasyon dozunu belirtmek için Gy kullanılır. Doz, hastanın durumuna, tümörün büyüklüğüne ve yerine bağlı olarak değişir.
Sonuçlar
Bir yılın sonunda, DO-IMRT (Dose Optimized Intensity Modulated Radiation Therapy) tedavisi alan 56 hastanın, standart IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy) tedavisi alan 56 hastaya kıyasla, MD Anderson Disfaji Envanteri'nde (MDADI) ortalama olarak 7.2 puan daha yüksek skor elde ettiği gözlemlendi. Bu fark istatistiki olarak anlamlı idi (p= .037). MDADI, radyasyon kaynaklı yutma güçlüğünün (disfaji) izlenmesi için kullanılan ve doğrulanmış bir ölçektir. Bu ölçekte daha yüksek puanlar, daha iyi yutma fonksiyonunu temsil eder.
DO-IMRT tedavisi alan hastaların, normal diyetlerini sürdürme ve halka açık yerlerde yemek yeme olasılıklarının daha yüksek olduğu da belirtildi. Tedavi dağılımı hakkında bilgi sahibi olmayan dil ve konuşma terapistleri, DO-IMRT tedavisi alan hastaların daha iyi sonuçlar gösterdiğini rapor etti.
Yaklaşık üç yıl süren bir takip döneminde, kanserle ilgili sonuçlar her iki tedavi grubunda da benzerdi. Her iki grupta da ikişer lokal nüks görüldü; DO-IMRT grubundaki üç hastada ve standart IMRT grubundaki iki hastada uzak metastatik nüksler meydana geldi.
En sık görülen 3-4 derece geç advers olaylar arasında işitme bozukluğu (DO-IMRT ile %16'ya karşı standart IMRT ile %13), kuru ağız (%5'e karşı %15) ve yutma güçlüğü (disfaji) (%5'e karşı %15) bulunmaktadır.
Yorum
Bu bulgular, farengeal konstriktör kasına uygulanan dozun azaltılmasının hastalar için "anlamlı bir fayda" sağladığını, yani yutma fonksiyonlarını iyileştirdiğini göstermektedir.
Ancak, Leuven Kanser Enstitüsü'nden Radyasyon Onkoloğu Dr. Sandra Nuyts, bu çalışmanın klinik anlamlılık için önceden belirlenen 10 puanlık farkı elde etme konusunda başarısız olduğunu belirtti.
Diğer hastalar ve doktorlar tarafından rapor edilen ikincil sonuçlar, DO-IMRT'nin lehine görünüyor. Ayrıca, daha küçük ve randomize edilmemiş çalışmalardan elde edilen olumlu sonuçlarla birlikte, baş ve boyun radyoterapisi sonrası yutma güçlüğü riskinin, kanserin tekrarlaması riskini artırmadan bu teknoloji ile azaltılabileceğine dair güçlü kanıtlar mevcut.
Araştırma ekibi ve Nuyts, teknik üzerinde daha fazla iyileştirme yapılması gerektiğini, özellikle konstriktör kaslarının hangi özel bölümlerinin sonuçları optimize etmek için korunması gerektiğini belirtti.
Şimdilik, araştırmacılar, "mevcut DO-IMRT tekniği ile ne kadar çok organın korunabileceği" üzerinde bir sınırlama olduğunu, çünkü "tümörün etrafında daha dar marjların kullanılması"nın tümörün yeterince tedavi edilmemesi riskini taşıdığını belirtti.