Epilepsi Cerrahisinin standartları hastalığın tanınması ve cerrahi endikasyonun koyulması ile başlar.
İlaca dirençli epilepsi nedir?
Epilepsi cerrahisinin uygulanması için öncelikle hastalığın ilaca dirençli olması gerekmektedir, bu nedenle ilaca dirençlilik kavramının bilinmesi çok önem arz etmektedir. Genellikle cerrahiye karar vermeden önce hasta en az 1-2 yıl ilaç kullanmalıdır. Nöbetler sık tekrarlıyorsa ve hastanın yaşam kalitesini etkiliyorsa cerrahi tedavi hastalığın başlangıcından itibaren 1 yıl içinde düşünülebilir. En az iki uygun AEİ (Anti-Epileptik İlaç) monoterapisi ve en az bir politerapi uygulanmalıdır. Eğer bu medikal tedavi denemelerine karşın nöbetler devam ediyorsa ve hastanın yaşam kalitesini etkiliyorsa o zaman ilaca dirençlilikten bahsedilebilir.
Cerrahi Öncesi Değerlendirme İçin Yapılan Güncel Uygulamalar
Hasta Seçimi
Hasta seçimi epilepsi cerrahisinin en temel noktasıdır. İlaca dirençli parsiyel epilepsisi olan hastanın epilepsi cerrahisine aday olabilmesi için öncelikle epileptojenik zonun şekillendirilmesi gerekmektedir. Adaylar için genel kriterler şunlardır;
1) İlaca dirençlilik,
2) Fokal nöbetin klinik teşhisi,
3) Cerrahi öncesi değerlendirme ve epilepsi cerrahisi için bir kontrendikasyon olmaması
4) Hastanın bilgilendirildikten sonra cerrahi öncesi değerlendirme için istekli olması.
Cerrahi Öncesi Klinik Değerlendirme
Epilepsi Cerrahisi Grubunda cerrahi öncesi değerlendirme faz sistemi ile yapılmaktadır.
Epilepsi cerrahisinin etkinliği birçok yayın ve toplantıda yaygın olarak kabul edilse de kullanımı hâlihazırda yaygın değildir. İlaca dirençli fokal epilepsisi olan hastalar Epilepsi Cerrahisi Merkezlerine gönderilmelidirler. Cerrahi tedaviden en fazla faydalananlar MRI da lezyonun tespit edildiği ve elektrofizyolojik lokalizasyonun bu bölge ile uyum sağladığı ilaca dirençli epilepsi hastalarıdır.
Epilepsi cerrahisindeki değerlendirmenin amacı epileptik zonun tam olarak ortaya konulması ve rezektif cerrahi yapılırken cerrahi morbititenin engellenmesini sağlamaktır. Cerrahi öncesi standart evalüasyonda, detaylı nörolojik muayene, nöropsikolojik testler, standart aktivasyon prosedürleri uygulanmış rutin EEG, uzun süreli video EEG monitörizasyonu, yüksek rezolüsyonlu epilepsi protokolüne uygun MRI PET yada SPECT yaparak fonksiyonel ve metabolik görüntüleme yapılması gerekmektedir.
Yetişkinlerde mesial temporal skleroza bağlı temporal lob epilepsisi epilepsi cerrahisinden en fazla fayda gören gruptur.
Epilepsi Cerrahisinin en önemli uygulanması gereken tetkikini Video EEG Monitorizasyon oluşturmaktadır.
Non-invaziv Video-EEG Monitörizasyon (VEM)
Yüzeyel EEG kaydı sırasında, hastaların %50’sinde interiktal epileptiform deşarjlar kaydedilebilmektedir. Bu durum, hasta uykusuz kaldıktan sonra yapıldığında veya video ile kombine edildiğinde %90’a kadar çıkabilmektedir. Video-EEG monitörizasyon, nöbet aktivitesinin epileptik olduğunu belirleyerek nöbetin tipini sınıflamada ve nöbet aktivitesini kontrol altına alacak uygun tedavi protokolünü belirlemede yardımcı olmaktadır.
Uzun süreli video-EEG monitörizasyon, epileptik ve non-epileptik nöbetleri birbirinden ayırmanın tek yolu ve ameliyat öncesi değerlendirmenin gerekli bir parçasıdır.
İnvaziv EEG Monitörizasyonu
Birçok değişik elektrot tipi ve prosedürü uygulanmaktadır: derin elektrotlar, multibl derin elektrotlar, subdural elektrotlar, epidural elektrotlar, kemiğe aplike edilen PEG elektrotlar, sfenoidal ve foramen ovale elektrotları sayılabilecek olan elektrotlardandır. Kronik olarak implante edilen invaziv kayıtlama hâlihazırda kullanılmaktadır. Endikasyonlarını kısaca üç madde de özetleyebiliriz:
1) iktal ve interiktal kayıtlardan elde edilen veriler ile sonuca varılamazsa ve aralarında uyumsuzluk varsa,
2) yüksek rezolüsyonlu lezyonsuz MRI veya Multipl lezyonlu olgularda,
3) tahmin edilen epileptojenik lezyonun önemli beyin alanları ile üst üste gelmesi, durumlarında kortikal haritalanma yapılabilir(uyanık beyin ameliyatına alternatiftir).
Cerrahideki Uygulanan Teknikler
Rezektif Cerrahiler
Temporal Lobektomi ve Amigdalo hipokampektomi
Lobektomiler, Lezyonektomiler, Topektomiler
Diskonnektif cerrahiler
Hemisferektomi ve Hemisferotomi , Kallozotomiler, Multibl Subpial Transseksiyon (MTS)
Palyatif veya Destekleyici Tedaviler
VNS, Responsive Kortikal Stimulasyon, Derin Beyin Stimülasyonları
Sonuçların Değerlendirilmesi
Engel ve arkadaşları dört ana sonuç sınıflandırma maddesi ortaya koydular ki bu maddeler 13 sub gruba bölünmekteydi. Bu dört ana maddeden oluşan klasifikasyon nöbetlerin postoperatif olarak değerlendirilmesinde sık olarak kullanılmaktadır.
ILAE de klasifikasyon konusunda çalışan komisyon altı maddeli klasifikasyon sisteminin postoperatif değerlendirmede kullanılmasını önermişlerdir.
Epilepsi cerrahisinin “gerçek” amacı sadece nöbetlerde azalma sağlamak değil aynı zamanda sosyal reintegrasyonun sağlanması ve engellemelerin ortadan kaldırılmasıdır
Epilepsi Cerrahisi Grubu Oluşturulmalıdır
Epilepsi cerrahisi programının oluşturulmasında iki önemli ortağın takım halinde efor sarf etmesiyle olmaktadır, bunlar; Epileptolog (epilepsi ile uğraşan nöroloji uzmanı) ve Beyin Cerrahıdır. Nörologun nörofizyoloji konusunda deneyimli olması olmazsa olmaz bir şarttır. Daha önce bahsedilen görüntüleme olanaklarının yanında (yüksek rezolüsyonlu MRI ve bu konuda tecrübeli nöroradyolog) devamlı EEG-video monitörizasyon olanağı olmak zorundadır. PET ve SPECT’ de yapılabilmelidir. Bunun yanında nöropsikoloji, nöropatoloji elemanları da takımda olmalıdır. Bu olanaklardan uzak olan beyin cerrahının yardımsız olarak preoperatif hazırlık ve değerlendirmeleri yapması güç görünmektedir.
Sonuç
Son dört dekatta görüntüleme ve teşhisteki dramatik gelişmeler epilepsi cerrahisinin ilerlemesine katkıda bulunmuştur. Yeni, daha az invaziv, güvenli rezeksiyon teknikleri geliştirilmiş ve yeni palyatif ve destekleyici tedavi yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Epilepsi cerrahisi bugün nöbetlerin kontrolünde daha etkili bir tedavi yöntemidir, daha güvenlidir, daha az invaziv ve daha az morbitite ve mortalite yaratmaktadır.