Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Sağlık Yönetimi Bölüm Başkanı Doç. Dr. S. Haluk Özasarı’nın PPP modeline ilişkin, klinikiletişim okurları için kaleme aldığı makalenin tamamını yayınlıyoruz:
Şehir Hastaneleri veya entegre sağlık kampüsleri, kamu-özel ortaklığı, uluslararası alanda bilinen adıyla Public Private Partnership (PPP), temelinde bir finansman modeli ile yapılmaktadır. Özü değişmemekle birlikte farklı uluslararası kurumlar kamu-özel ortaklığı modeline farklı tanımlar getirmişlerdir. Yaklaşık son yirmi yılda bu model uygulaması yapan ülke sayısı 10 civarında iken bugün 100’ü aşmıştır.
OECD’ye göre kamu-özel sektör ortaklığı; devlet ile özel sektörden gelen ortakları arasında yapılan, özel sektörün kâr amacını barındırdığı ve riskin projenin finansmanı aşamasında kısmen özel sektör ortağına yüklendiği bir anlaşmadır.
Uluslararası Para Fonu (IMF)’na göre PPP; devlet tarafından tedariki sağlanan altyapı ve hizmetlerin özel sektör tarafından tedarik edildiği anlaşmalardır. Kamu harcamasının özel sektör tarafından yapılması ve finansmanının sağlanmasına ek olarak; hizmet tedariki de özel sektör tarafından yapılır ve yatırım riski kamudan özel sektöre devredilmiştir.
Avrupa Komisyonu ise PPP’yi; kamu ile iş dünyası arasında hizmet tedarikine yönelik gerekli fon sağlanması, inşası, yenilenmesi, yönetimi ve bakımı amaçlı işbirliği türü olarak tanımlamaktadır.
PPP’de Avrupa Birliği Politikasını oluşturan Green Paper on Public-Private Partnerships and Community Law on Public Contracts and Concessions’da; dört temel özellik sıralanmaktadır, bunlar: Kamu ile özel sektör arasında uzun süreli işbirliği, proje finansmanının özel sektör ortağı üzerinde olması, kamunun denetlemeyi üstlenmesi ve kamuya ait risklerin özel sektörle paylaşılmasıdır.
PPP Modelleri Neler?
PPP modeli, dünyada değişik modellerle uygulanabilmektedir, bunlar;
- BOT (Build-Operate-Transfer) Yap-İşlet-Devret,
- DB (Design- Build) Tasarla-Yap,
- BTO (Build-Transfer-Operate) Yap-Devret-İşlet,
- BOOT (Build-Own-Operate-Transfer) Yap-Sahip Ol-İşlet-Devret,
- BOO (Build-Own-Operate) Yap-Sahip Ol-İşlet,
- DBFO(Design-Build-Finance-Operate) Tasarla-Yap-Finanse Et-İşlet,
- BLTM (Build-Lease-Transfer-Maintain) Yap-Kirala-Devret-BakımınıYap,
- LROT (Lease-Renovate- Operate-Transfer) Kirala-Yenile-İşlet-Devret şeklinde sıralanabilmektedir.
PPP’de Hukuki Yapı Nasıl?
PPP, hukuki yapısına göre de 3 ayrı başlıkta modellenmektedir;
- İmtiyaz sözleşmeleri; Kamuya ait altyapı veya hizmet yönetiminin özel sektöre devredilmesi modelinde ödenecek hizmet bedeli yatırımcı tarafından tahsil edilir, imtiyazın sona ermesi ile ilgili hizmete ilişkin tüm mallar doğrudan kamuya devredilir.
- Yap-İşlet-Devret Modeli; Üretilen ürün ve sunulan hizmetlerin yatırımcı tarafından satılması karşılığında yatırım maliyetlerinin yatırımcıya ödendiği bir finansman modelidir ve özel bilgi ve yüksek maliyet gerektiren projelere uygulanmaktadır.
- Yap – İşlet Modeli; Yatırımcılara ait olan üretim tesislerinin inşası ve işletilmesine yönelik olarak düzenlenmiştir ve daha çok enerji alanında kullanılır.
PPP’den Olumlu Beklentiler Neler?
Kamu-özel ortaklığı modelinin uluslararası alanda yaşanan deneyimlerinden literatüre yansıyan olumlu ve olumsuz beklentileri (riskleri) bulunmaktadır. Aslında bunların bir kısmı sağlık sektörünün dışındaki deneyimlerden oluşmakla birlikte, sağlık sektörü için de geçerli sayılabilecek olumlu ve olumsuz yönler olarak sıralanabilir.
Kamu Özel Ortaklığından olumlu beklentiler;
- Kamu hizmetinin daha kaliteli ve düşük maliyetli sunulmasını mümkün hale getirme,
- Kamu finansman darboğazlarını çözme (minimum maliyet, maksimum etkililik),
- Kamu hizmet anlayışının değişmesiyle hizmetlerin sunumunda etkililik,
- Altyapı yatırımlarının hızlanması,
- Özel sektörün işletmecilik kapasitesinin kamu hizmet sunumunda kullanımı,
- İş bölümüyle kamu yönetiminin gözetim ve denetim kapasitesinde artış,
- Devlet borçlanma ve bütçe açığı riskini azaltma, uluslararası sermayeyi yönlendirme,
- Alt yapı hizmetlerinin sunumunda siyasi müdahaleleri asgariye indirmiş olma.
PPP’nin Riskleri Neler?
Kamu Özel Ortaklığı Riskleri;
- Kamu görevi kabullenilen hizmetlerde ekonomik çıkarları öne çıkarma,
- Kamu hizmeti devrinin, kamuda oluşmuş hizmet kapasitesinde kayba neden olması,
- Uzun vadeli sürecin kamu karar ve kaynaklarında oluşturabileceği karmaşıklık,
- Yaklaşım değişiminin hizmet kalitesinin düşmesine yol açması,
- İhale ve sözleşme sürecinin uzun ve zor olması,
- Sözleşme maddelerinin net olmayan hükümleri ile değişim esnekliğinin bulunmaması,
- Kamu kesiminde süreçle ilgili bilgi ve deneyim birikimi eksikliği,
- Finansman maliyeti yüksekliği.
Sağlık Bakanlığı Mevzuatı Ne Diyor?
2013-2017 yıllarını içeren Sağlık Bakanlığı Stratejik Planında sağlık yatırımlarının yenilendiği ve bu yolla insan ve çevre dostu sağlık kampüsleri hedefi ile şehir hastanelerinin yapımına başlandığı belirtilmektedir. Sağlık yapılarına yönelik olarak, 2005 yılında 5396 sayılı Yasa ile 3359 sayılı Yasa’ya eklenen bir maddenin Yap-Kirala-Devret şekilde düzenlemeyi sağladığı ve bunu takiben de 2013 yılında 6428 sayılı Sağlık Bakanlığınca Kamu Özel İş Birliği Modeli ile Tesis Yaptırılması, Yenilenmesi ve Hizmet Alınması ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Yasa ile sağlıkta kamu-özel ortaklığını başlatan 3359 sayılı Kanunun Ek 7. Maddesi yürürlükten kaldırılarak sıkıntıları ortadan kaldırma amaçlı bir mevzuat değişikliği getirilmiştir.
Haziran 2017 itibarıyla, Sağlık Bakanlığı tarafından bu model ile 21’inin sözleşmesi yapılmış toplam 31 şehir hastanesi planlandığı, 4o bini aşan hasta yatağının hizmete gireceği ve yaklaşık 30 milyar TL bedelli yatırım yapılacağı belirtilmektedir. Bu kapsamda, şehir hastaneleri yüklenicilerine 25 yıl boyunca enflasyon ve kur riskine karşı güncellenen kira ödenerek, hizmet bedelleri 5 yılda bir pazar testinden geçirilecek olup, kira bedeli ve hizmet ödemelerine Sağlık Bakanlığı tarafından ödeme garantisi verilmektedir.
PPP İle Potansiyel Yeni Açılımlar Neler?
Son yıllarda, sektörde konuşma ve tartışmalar sürerken, PPP projelerinin artık üzerinde çalışılıp hazırlık yapılan aşamaları tamamlanmış ve hizmete açılmaya başlanarak operasyonel aşamaya gelinmiştir. Dolayısıyla, bu modelle yapılan yatırımların doğruluğu yanlışlığını tartışmaktan çok; kritik karar noktaları hangileri, bunlara nasıl daha fazla ağırlık vermeli ve sağlık sektörünün etkililiğine hangi alanlarda daha fazla katkı sağlanabilir gibi sorulara odaklanılmalıdır.
Şehir hastanelerinin sağlık sektörüne etkilerini en başta “hastaya etkisi” olmak üzere analiz edilmeli, bu kapsamda hasta konforu ile birlikte klinik etkililik de gözden uzak tutulmamalıdır. Hastayı, hatta sadece tedavi edici değil koruyucu ve sağlığı geliştirici hizmetleri de düşünerek sağlık hizmetine ihtiyacı olan kişiyi; merkeze koymalı, yalnızca Sosyal Güvenlik Kurumu üzerinden geri ödeme yöntemi ve SUT fiyatları tartışması çıkmazından ayrılarak, hizmet sunumu ve finansmanında ortak kullanımı hedefleyen yeni açılımlar düşünülmelidir. Hizmet sunumunda özel hastaneler ve üniversite hastaneleri, finansmanında ise başta tamamlayıcı sağlık sigortası olmak üzere özel sigortaların da rol alabileceği yeni modeller üzerine çalışılmalıdır.
Birlikte Çalışabilirlik (İnteroperability) Kültürü Geliştirilmeli
Modelin işleyişine yönelik önerilerin ilk sırasında hatta olmazsa olmaz ön koşulu “Değişim Yönetimi” uygulamak olmalıdır. Böylelikle ön yargılardan uzak, sistem yaklaşımı bakışı da sağlanmış olur. Çünkü hem finansman modeli hem büyüklük hem de “birlikte çalışabilirlik” (interoperability) kültürünü geliştirerek yaygınlaştırmak için bu bakış şarttır.
Yerinden yönetime uygun esneklikte mevzuat değişikliklerini yürürlüğe sokmak ve çalışanların sağlık yönetimi konusunda eğitime alınmalarını sağlamak ise eş zamanlı ve öncelikli bir diğer iş kalemi olmalıdır. Yönetimde birden fazla otoriteyi barındıran bu modelin, kurumlar içi ve kurumlar arası koordinasyon ile amaç birliğine yönelik esnekliği, tüm bu süreçlerin vazgeçilmez ilkesi olmalı, birbirine raporlayan ve izleme değerlendirme mekanizmaları kuran kurul yapılanmaları oluşturulmalıdır. Tüm yöneticilerin eylem ve söylemlerinde birlik içinde olmaları, doğru yerde ve doğru müdahalelerin tasarımında; optimum risk paylaşımına yol açacaktır.
Ulaşım başta olmak üzere, olası sorunların üzerine geriye dönük değil sorun çıkmadan çözüm öneren ve bu çözümleri başta yerel yönetimler olmak üzere ilgili tüm taraflarla birlikte üreten bir bakış hakim kılınmalıdır.
Oluşacak “Büyük Veri” yönetim ve karar destek sistemlerinde en hızlı biçimde değerlendirilmelidir.
Etkililiği hedefleyen bir “Devlet Politikası” geliştirilerek sürekliliğinin sağlanması için, kurumlarda var olan yapılanmalara ek olarak; yol gösterici, deneyim paylaşımı sağlayan; ihale, sözleşme, hukuk, muhasebe, işletme konularında yetkin ve farklı uzman/danışman/akademisyenlerin bulunacağı stratejik yönetim desteği veren merkezi bir üst yapılanma en kısa sürede oluşturulmalıdır.
Sürekli kalite iyileştirme müdahalelerine fırsat veren bilimsel araştırmalar teşvik edilerek geri bildirimleri tüm ilgilileri ile periyodik olarak paylaşılmalıdır.
Sonuç olarak, kamu ve özel sektör ile akademik alanda, PPP projelerinin sektördeki tartışmaları; katılımcı bir şekilde devam etmeli, ilgili sivil toplum kuruluşları da bu sürece davet edilerek, veriye dayalı ve bilimsel bir çerçevede etki analizi yapmaya kadar uzanmalıdır. Bu kapsamda; kritik karar noktalarına odaklanılmalı, sağlık sektöründe kullanılan kaynakların fırsat maliyetleri de dikkate alınarak tahsis ve teknik verimlilik analizleri yapılmalıdır.
KAYNAKLAR
- BÜLBÜL, N. (2016): Sağlık Yatırımlarının Finansmanında PPP Modeli ve Türkiye Uygulaması, Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Yayınlanmamış Tezsiz Yüksek Lisans Projesi, İstanbul
- EC European Commission, (2004): Green Paper on Public-Private Partnerships and Community Law on Public Contracts and Concessions,
- IMF International Monetary Fund, (2006): Public Private Partnerships, Government Guarantees, and Fiscal Risk, Washington DC
- KESGİN S. S. (2013): Kamu Hizmetlerinin Sunumunda Kamu Özel İşbirlikleri: Sağlık Bakanlığı Örneği, Gazi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Ankara
- KESKİN S. (2011): Türkiye’de Sağlık Hizmetlerinin Sunumunda Kamu – Özel Ortaklığı Modeli (Aydın Örneği), T.C. Adnan Menderes Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi, Aydın
- OECD, (2008): Public-private partnerships: in pursuit of risk sharing and value for money, Paris
- Türkiye Bilişim Derneği, (2009): Kamu-BİB Kamu Bilişim Platformu XI, Kamu Bilişim Projelerinde Kamu-Özel Sektör İşbirliği,
- 06.1994 tarih ve 3996 Sayılı ve Bazı Yatırım ve Hizmetlerin Yap-İşlet-Devret Modeli Çerçevesinde Yaptırılması Hakkında Kanun
- 07.1997 tarih ve 4283 Sayılı Elektrik Enerjisi Üretim Tesislerinin Kurulması ve İşletilmesi ve Yap-İşlet Modeli ile Enerji Satışına ilişkin Kanun