“Performansa dayalı ücretlendirme; genelde kapitalizmin ekonomi politikalarının, özelde onun yapılandırdığı sağlık reformlarının en önemli rıza araçlarından birisidir. Hizmet başı ödemeye dayanan bu mekanizma, 17 yıl boyunca adım adım, sağlık emekçilerinin ek ödeme alma pahasına gereksiz ve fazla sağlık girişim yapmasına, sağlık harcamalarının artmasına ve etik dışı uygulamalara yol açmıştır”
TTB’nin yayımladığı Toplum ve Hekim dergisinin Mayıs-Haziran 2023 sayısında yer alan ve Doç. Dr. Özlem Özkan tarafından hazırlanan “Sağlık Emekçilerinin AKP ile Geçen 20 Yılı” başlıklı dosyada öne çıkan hususları, klinikiletişim okurları için derledik.
Makale; Adalet ve Kalkınma Partisinin (AKP) 20 yıllık iktidarı süresince 28 belge üzerinden Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ve esnek üretimin sağlık emekçileri üzerine etkilerini insan kaynakları perspektifini dışlayarak, emek eksenli ve kapitalizm- esnek üretim- sağlık reformları-sağlık emekçileri ilişki bütünselliği içinde ele almayı amaçlamaktadır.
28 belge üzerinden, AKP hükümetlerinin 20 yılda sağlık emekçileriyle ilgili en fazla ele aldığı konular şunlardır:
- Sağlık emekçilerinin sayısının az, istihdamının dengesiz dağılımı
- Daha çok ara emek gücü eğitimini merkeze almakla beraber, diğer sağlık emekçilerinin de eğitimi
- Çalışma mekanlarının değişmesi: Aile sağlığı birimleri, evde sağlık hizmetleri, şehir hastaneleri ve özel sağlık kurumları
- Esnek ücretlendirme: Performansa dayalı ücretlendirme
- Esnek İstihdam: Sözleşmeli, tele/uzaktan ve taşeron çalışma
- İnsan kaynakları yönetimi (İKY): Kalite, verimlilik, rekabet, motivasyon
- Hareket-zaman etüdü çalışma örneği: Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS)
- Fonksiyonel esneklik
Ele alınan bu sekiz konunun ortak noktası; kapitalizmin neoliberal ekonomi politikalarını savunanların iddialarının tersine, sağlık emekçilerinin Sağlıkta Dönüşüm Programı ve esnek üretim mekanizmalarıyla bedenlerinin ve zihinlerinin tüm potansiyelleri kullanılarak, doğrudan ya da devlet eliyle sermaye sınıfının kârını maksimize etmeyi amaçlamasıdır. Böyle olunca, AKP ve taraftarlarının da 20 yılda sağlık emekçilerine bıraktığı miras özetle; sömürü oranı yüksek, sağlıksız, güvensiz, güvencesiz çalışma koşulları, düşük maaşlar, belirsiz, yetersiz, emekliliğe yansımayan ek ücretler, emek sürecindeki planlamanın, denetimin ve kontrolün kaybedilmiş olmasıdır.
Sağlık Emekçilerinin Sayısının Az, İstihdamının Dengesiz Dağılımı
Toplam 28 belgenin dördünde bu konuyla ilgili hiçbir bilgi bulunmamakla birlikte diğer alanlara göre sorun alanı, sorunun çözümüne yönelik öneriler ve hedefler bakımından en fazla yer alan bir konudur. Bu aynı zamanda, AKP hükümetinin ve Sağlık Bakanlığının (SB) en fazla öncelediği bir konu olup, halen de güncelliğini korumaktadır. Bu belgelerde sağlık emekçilerinin nitelik ya da yapısıyla ilgili sorunlardan bahsedilse de bundan ne kastedildiği ve buna nasıl ulaşılacağı açıklanmamıştır. Sağlık emekçilerinin sayısal olarak azlığı ve dengesiz dağılım sorunları ortaya koyulurken, iki belge dışında daha çok hekim, hemşire ve ebelere odaklanılmış, diğer sağlık emekçilerinden ise neredeyse hiç bahsedilmemiştir. Yine bir belge dışında, sağlık emekçilerinin sayı olarak azlığı son 20 yıl boyunca, sadece nüfus başına düşen sağlık emekçi sayısı, hekim ve hemşire, az sayıda pratisyen ve uzman hekim oranlarıyla, özellikle 2019 yılından sonraki belgelerde ise ek olarak, sağlık emekçilerinin coğrafik bölgelere, illere ve denge dağılımı verileriyle ortaya koyulmuştur. Bir belgede sağlık emekçilerinin planlamasında farklı yaklaşımların kullanılması gerektiğini hedeflemiş, daha sonra, 2023 yılı hedefleri için ebe yardımcısı, hemşire yardımcısı, odyolog ve odyometri teknikeri gibi bazı mesleklerin sayılarını iş yükleri üzerinden hesaplamıştır. Bu olumlu bir durumdur; ancak, bu hesaplara ve bazı sağlık emekçilerinin sayısal artışına gerek olmadığı saptamasına karşın, daha sonraki yıllarda bu hedeflere uyulmadığı görülmektedir.
Personel Dağılım Cetveli Çalışması
Nitekim, sağlık emekçilerinin planlamasında SB, taşra teşkilatında çalışanların dağılımını belirlemek için Personel Dağılım Cetveli çalışmasını başlattı, 2006 yılından itibaren sağlık emekçilerinin planlamasında insan kaynakları perspektifine hız verip, altı yıl sonra Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bağlı “Sağlık İnsan Gücü Planlama Dairesi”ni kurdu. Ancak, bu planlama yapılırken, sağlık ihtiyaçları, iş yükü analizi vb. kapsayıcı teknikler yerine, bölgelere göre sağlık gereksinimini göz ardı eden, tüm emekçileri benzer verimlilikte ve iş yükünde çalıştığını varsayan nüfus basına düşen sağlık emekçilerinin durumunu ortaya koyan yaklaşımın dışına çıkılamamıştır. Durum saptaması böyle olunca, sağlık alanındaki başarı ve hedefler içinde çok önemli sınırlılıklar barındıran bu göstergelerin yanında, sağlık hizmeti alanların memnuniyeti ve hekime ulaşan nüfus üzerinden değerlendirilmiştir. Hatta daha da ileriye gidilerek, bir belgede, sağlık hizmetleri ekip hizmeti olduğu halde, hemşirelerin halk sağlığı ve klinik hizmetlerde görev aldığından, sayısının artırılmasının uzun vadede sağlık hizmetlerinde kaliteyi artırıcı ve maliyetleri düşürücü etkisi olacağı şeklinde eksik bir değerlendirme bile yapılmıştır. Ayrıca, birisi dışında tüm belgelerde üniversite mezunu ya da meslek yüksekokullarının hemşirelik programlarından mezun olmuş hemşirelerin hiçbirisi hemşire ve ebe olarak mezun olmadıkları gibi, bu iki meslek grubunun meslek tanımları ve görevleri tümüyle farklı olduğu halde, tüm belgelerde “ebe ve hemşire, ebe hemşire” olarak ifade edilerek, ikisinin toplam sayıları üzerinden değerlendirilmeler yapılmıştır. Üstelik, ülkemizde çok uzun yıllardır hemşireler farklı eğitim düzeylerinden mezun olduğu halde, hemşire kadrosunda istihdam edilmiştir. Ayrıca, ne yazık ki halen hemşire olduğu halde meslek dışı kadrolarda, ebeler ya da başka meslekler de hemşire kadrosunda istihdam edilebilmektedir. Bu durum, hemşire ya da ebe sayılarının gerçeği yansıtmasını engellemektedir. Hiçbir belgede, sağlık emekçilerinin sayısal olarak azlığı ve dengesiz dağılımı sorunu ortadan kalktığında, sağlık emekçilerinin iş yüklerinin azalması, iş doyumlarının sağlanması, işçi sağlığı ve güvenliği açısından kazanımları olması gibi değerlendirmeler ise hiç yapılmamıştır.
İŞKUR Başvuruları
AKP’nin iddia ettiği gibi, sağlık emekçilerinin sayısında bir azlık olsaydı ya da bu konuda iyileşmeler sağlanmış olsaydı, İŞKUR’a iş aramak için başvuran ve iş bulamayan sağlık emekçisinin varlığından söz edilmezdi. Fakat, 2021 yılında, 15.938 hemşire, 3.462 diyetisyen, 6.684 klinik destek elemanı ve çoğunluğu diğer ara sağlık emek gücü olan toplam 72.638 sağlık emekçisi İŞKUR’a böyle bir beyanda bulunmuştur. Bunun dışında, SB’nin sayısız belgesinde sağlık emekçilerinin sayısının az olduğunu ve artırılması gerektiğini ifade ederken, TBMM’deki 2019-2023 yılları arasında sağlık bakanının yanıtlaması için verilen yazılı soru önergeleri incelendiğinde, günümüzde yaklaşık olarak toplam 600bin sağlık emekçisinin, 100bin hemşirenin, 70bine yakın tıbbi labaratuvar, 75bini aşkın anestezi, 30bin diyaliz tekniker ve teknisyeninin, 30bine yakın ağız diş sağlığı bölümü mezununun kamu sağlık kurumlarına atanmak için beklediği belirtilmiştir. 2019 yılında toplam 194.922 ön lisans mezununun sadece %2.96’sı, toplam 109.906 lisans mezununun %10.43’ü kamuda istihdam edilebilmiştir. Sağlık emekçilerinin sayısal azlığından bahsedilirken, bu kadar fazla sayıda sağlık emekçisinin kamuya atanamaması ise bir başka bir çelişkiye işaret etmektedir. Sonuç olarak, devletin ve kamunun raporlarında, AKP’li siyasetçilerinin söylemlerindeki sağlık emekçilerinin sayısının azlığına bağlı artışları ve halen devam eden talepleri, özünde bir yandan, emekçilerinin maliyetinin düşürülmesinin, ücretlerinin baskılanmasının aracı olurken, öte yandan kamu sağlık kurumları için değil, sayıları hızla artan özel sağlık işletmelerinin sağlık emekçisi ihtiyacını karşılamak vardır.
Esnek Ücretlendirme: Performansa Dayalı Ücretlendirme
AKP’nin ilk parti programında (2002) sağlık emekçilerinin ücret politikalarının yeniden ele alınması gerektiğinden, bir yıl sonra SDP’de (2003) sağlık emekçilerinin devlet memuru statüsünde bölge ve şehir farkı olmaksızın hepsinin aynı ücreti almasının sakıncasından bahsedilmektedir. Eş zamanlı olarak, SB’ye bağlı sağlık kurumlarında istihdam edilen sağlık emekçilerine döner sermaye gelirlerinden performanslarına dayalı ek olarak ücretlendirilmelerinin pilot uygulaması 2003 yılında yapıldı ve 2004 yılında uygulama başladı. Böyle olunca, daha sonraki belgelerde açık olarak sağlık emekçilerinin performansa göre ücretlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir. Özellikle SB’nin “Sağlıkta İnsan Kaynakları” belgesinde (2011), en fazla yer alan ilk üç konu içindedir. Belgelerde, bu ücretlendirme mekanizmasının sağlık emekçilerinin motivasyonunu, verimliliğini, kamuda tam zamanlı çalışan hekim sayısını artırdığı sağlık hizmetlerinin niteliğini geliştirdiği, istihdam dağılımındaki dengesizliği giderdiği, sağlık emekçileri arasında ve kamu ya da özel sektörlerdeki ücret farklılıklarını azaltacağı iddia edilmiştir. Bunların yanında, emeklilik ödeneğini azaltması gibi, olumsuz sonuçların giderilmesi için gerekli çalışmaların başlatılacağı taahhüt edilmiştir (SB, 2011). Son beş belgede ise aile hekimliğinde 2010 yılından itibaren uygulanmasına rağmen, 2018’den bugüne ise aile hekimliğiyle diğer kurumlar arasındaki performans sisteminin nasıl entegre edileceği, hasta memnuniyeti gibi yeni kriterlerin eklenmesine yönelik tartışmalar ele alınmıştır Bunların sonucunda, 2004-2022 yılları arasında performansa dayalı ücretlendirmeye yönelik çok sayıda mevzuat ve uluslararası anlaşmalarla emekçiler aleyhine düzenlenmeler yapılmıştır. Kısa süre içinde, özellikle hekimlerde performansa dayalı ek ödeme, maaşı geçmiş diğer sağlık emekçilerinde ise önemli bir paya sahip olmuştur. Örneğin, uzman hekimler, maaşlarının %102’sini ek ödeme olarak alırken, 2010’da bu %181’e yükselmiştir. Bu durum hemşirelerde ise %52 iken, %62’de kalmıştır.
“Uzman hekim ile hemşirenin 2000 yılında ek ödeme açığı 3.76 iken, on yıl sonra 4.82’ye yükselmiştir. Performansa dayalı ücretlendirme, sağlık emekçilerinin işsizlik, iş sözleşmesinin feshedilmesinin, görevde yükselmelerinin ya da yükselememelerinin zeminini oluşturmaktadır”
Performans: Sağlık Reformlarının En Önemli Rıza Araçlarından Biri
SDP’nin ve esnek üretimin mekanizmalarından birisi olan performansa dayalı ücretlendirme; genelde kapitalizmin ekonomi politikalarının, özelde onun yapılandırdığı sağlık reformlarının en önemli rıza araçlarından birisidir. Güvencesiz, düzensiz, belirsiz ve emekliliğe yansımayan bir ödeme biçimidir. Hekimi merkeze alıp, hekimin baktığı hasta ve yaptığı işlemlerin sayısına dayalıdır. Hizmet başı ödemeye dayanan bu mekanizma, 17 yıl boyunca adım adım, sağlık emekçilerinin ek ödeme alma pahasına gereksiz ve fazla sağlık girişim yapmasına, sağlık harcamalarının artmasına ve etik dışı uygulamalara yol açmıştır. Performans değeri olan hizmetler, sağlık emekçileri tarafından daha tercih edilir olmuştur. Aynı zamanda rekabete dayalı bir mekanizma olduğu için, hem sağlık emekçileri arasındaki dayanışmayı zedelemiş hem de hizmet verdikleri kişilerle ilişkileri bozmuş ve sağlıkta şiddete zemin hazırlamıştır. Gerek sağlık emekçileri, gerekse hekimler arasında eşitsizlikleri derinleştirmiştir. Örneğin, uzman hekim ile hemşirenin 2000 yılında ek ödeme açığı 3.76 iken, on yıl sonra 4.82’ye yükselmiştir. Sağlık emekçilerinin işsizlik, iş sözleşmesinin feshedilmesinin, görevde yükselmelerinin ya da yükselememelerinin zeminini oluşturmaktadır. Hekimlerin klinik eğitime ayırdıkları zaman giderek azalmaya başlamıştır. Gerekli performansı sağlayabilmek için tatilsiz, izinsiz, sınırsız çalışma sürelerine ve hızlı çalışmaya yol açmıştır. Özellikle COVID-19 pandemi süresince Türkiye dâhil çok sayıda ülkedeki sağlık emekçileri çok ağır ve süresiz çalıştığı halde en büyük gelir kayıpları bu ödeme biçiminde olmuştur. Bu nedenle Türkiye gibi çok sayıda ülke, COVID-19 pandemisi başlar başlamaz belirli bir süre performansa dayalı ek ücretlendirmeyi askıya almış; ancak; düzensiz, değişen miktarlarda ek ödemeler de sorunu çözmek yerine derinleştirmiştir. Bugünlerde bu ücretlendirme mekanizması eskisi gibi ne yazık ki devam etmektedir.
Esnek İstihdam Modelleri
Sözleşmeli, taşeron çalışma gibi esnek istihdamın 2003 yılında 4857 Sayılı Kanun ile yasal çerçevesi oluşturulmuş, 2002-2008 yılları arasında emek piyasası tümüyle sermaye sınıfının ihtiyaçlarına göre yeniden düzenlenmiştir
SB (2003), ülke düzeyinde sağlık emekçilerinin istihdamında dengeli dağılımının sağlanması amacıyla hekimlerin zorunlu (mecburi) hizmetinin kaldırılacağı, kamu kurumlarında istekli ve verimli çalışmanın koşullarının sağlanacağı ve devlet memuru statüsünde çalışmalarının mahzurları olduğu saptamaları yapılmıştır. Bu saptamaların çözümlerinden birisinin de “çakılı sözleşmeli” çalışma olduğu ifade edilmiştir. Eş zamanlı olarak, sağlık alanındaki istihdamda ilki 2003 yılında olmak üzere, 2005 yılına kadar mevzuat düzeyinde değişiklikler yapılarak, devlet memuru statüsünde devlet güvencesi altında 4/a kadrosunda çalışan sağlık emekçilerinin yanında, kamuda sözleşmeli çalışma başlamıştır. Kamudaki istihdamda başlıca sözleşme biçimleri sırasıyla; a) 2003 yılında 4924 sayılı yasaya göre sözleşmeli istihdam- çakılı kadroyla çalışma b) 2004 yılında aile hekimliği sözleşmesine bağlı aile sağlığı birimlerinde çalışanlarınım bireysel sözleşmeye dayalı istihdamı c) 2005 yılında 657 Sayılı Kanunu’nun 4/b maddesine göre maaşları sağlık kurumunun döner sermayesinden ya da devletin genel bütçesinden ödenen 4/b’ye dayalı istihdam d) 2005 yılında köy sağlık evleri ve sağlık ocaklarında vekil hemşire ve ebe statüsündeki çalışmadır.
2003’lü yıllarda hekimlerin mecburi hizmeti kaldırılıp, sözleşmeli çalışmayla dengesiz dağılım sorunu çözüleceği ileri sürülse de iki yıl sonra aynı Hükümet tarafından hekimlerin mecburi hizmet uygulamaları tekrar geri getirilmiştir. e) 2011 yılında 663 sayılı KHK ile SB hastanelerindeki, aynı mevzuata bağlı değişiklikle 2017 yılında SB taşra teşkilatındaki tüm yöneticilerin sözleşmeli çalışması. Dolayısıyla, ülkemizde de sağlık alanında dünyadaki eğilime benzer olarak, kamuda sözleşmeli istihdam, esnek istihdam içinde en yaygın hale gelmiştir. Örneğin, 2004 yılında hemşirelerin %4.7’si, ebelerin %9.1’i, sağlık memurlarının %12.5’i 4B statüsünde çalışırken, bu, 2010 yılının Nisan ayında sırasıyla %28.8, %24.1 ve %60.2’ye yükselmiştir.
Ne Memur ne de İşçi Statüsünde
Ne memur ne de işçi statüsünde olan kamuda sözleşmeli istihdam, özetle, devletteki 4/a istihdam biçimine göre güvencesiz, işsizlik kaygısı yüksek, ücreti düşük ve özellikle döner sermaye yoluyla istihdam edilenlerde değişkendir. Aynı meslek grubunda oldukları halde, sözleşmeli çalışmaya bağlı olarak bölünme, ayrılma ve çatışma ortaya çıkar. Vekil hemşirelerde ve ebelerde olduğu gibi, ilk çalışma yıllarında yıllık izin hakları olmamakta, diğer izinleri ya azdır ya da olsa bile kullanamamaktadır. Ayrıca, yıllık izin dışında diğer devlet memurlarına tanınan özlük ve nakil hakları da bulunmamaktadır.
“Taşeron sağlık emekçisi olmak; meslektaşlarıyla aynı işi yaptığı halde, geçici, örgütsüz, asgari ücret alan, ağır çalışma koşulları altında çalışan, kıdem tazminatı gibi çok sayıda özlük ve sosyal haktan mahrum bırakılan, denetimi ve kontrolüne bir de şirket yöneticilerinin eklendiği, meslek ve görev dışı işlerde de çalıştırılan en güvencesiz istihdam biçimidir”
Taşeron Çalışma
Diğer bir esnek istihdam biçimi ise kamu kurumlarında, hizmet satın alma yoluyla ihaleleri kazanmış özel şirketler tarafından yine sözleşmeyle istihdam edilen geçici işçi statüsündeki “taşeron” çalışmadır. Sağlık alanında taşeron statüde çalışmayla ilgili ilk mevzuat 2003 yılında çıkmış, bir yıl sonra da bu hizmet alımıyla istihdam başlamıştır. Bu işçiler içinde hemşireler, ebeler ve sağlık bakım teknisyenleri gibi çok farklı sağlık emekçileri de bulunmaktadır. SB kurumlarında 2002 yılında 11.000 taşeron işçi sayısı, 2021 yılında 252.626’ya yükselmiştir Taşeron sağlık emekçisi olmak; meslektaşlarıyla aynı işi yaptığı halde, geçici, örgütsüz, asgari ücret alan, ağır çalışma koşulları altında çalışan, kıdem tazminatı gibi çok sayıda özlük ve sosyal haktan mahrum bırakılan, denetimi ve kontrolüne bir de şirket yöneticilerinin eklendiği, meslek ve görev dışı işlerde de çalıştırılan en güvencesiz istihdam biçimidir. Türkiye’de bu konuda sınırlı sayıda yürütülmüş araştırmaların sonuçları da bunu desteklemektedir.
“Bir diğer esnek istihdam biçimi tele/uzaktan çalışmadır. SB bünyesinde 2003 yılında başlayan e-sağlık çalışmaları 2004 yılında tamamlanıp, 2008 yılında da tele tıp projesine başlanmış, 2009 yılında ise bu proje yaygınlaştırılmıştır”
Tele/Uzaktan Çalışma
Bir diğer esnek istihdam biçimi tele/uzaktan çalışmadır. SB bünyesinde 2003 yılında başlayan e-sağlık çalışmaları 2004 yılında tamamlanıp, 2008 yılında da tele tıp projesine başlanmış, 2009 yılında ise bu proje yaygınlaştırılmıştır. Kamuda tele/uzaktan çalışan sağlık emekçileri de artmaya başlamıştır. O günden bugüne, e-sağlık kapsamında; E-Nabız, Sağlık-Net, SABİM, Aile Hekimliği Bilgi Sistemi, MHRS, Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi, Temel Sağlık İstatistikleri Modülü, Sağlık Kodlama Referans Sunucusu, Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü, Hastane Bilgi Sistemleri, Hasta Hakları Bilgi Sistemi, Elektronik Belge Yönetim Sistemi ve tele tıp uygulamaları bulunmaktadır. Tele tıp kapsamında ise uzaktan radyoloji, patoloji EKG vb. görüntüleme hizmetleri yapılmaktadır. SABİM’in 184 numaralı telefon operatörlerinde çalışan sağlık emekçileri 7/24 saat danışmanlık ve şikayetleri almak gibi hizmetler vermektedir. Ayrıca, SB bünyesinde, tele sağlık kapsamında çağrı merkezindeki iletişim görevlilerinin yanında, sağlık emekçileri tarafından 7/24 seyir halindeki hava, deniz araçlarında meydana gelebilecek her türlü sağlık/hastalık sorunlarına uzaktan sağlık danışmanlığı ve denizden tıbbi tahliye hizmeti sunulmaktadır. Dünyada özellikle COVID-19 pandemisiyle gerek etkili kamusal önlemlerin alınamamasına, gerekse sağlık hizmetlerinin yetersizliğine de bir çözüm olarak tele sağlık hizmetleri daha önemli hale gelmiştir. Çok sayıda ülkede e-sağlık hizmetleri tümüyle yüz yüze sağlık hizmetlerinin yerine geçmiş, bu hizmeti veren sağlık emekçileri, hükümetler tarafından finansal olarak hatırı sayılır biçimde desteklenmiş, sağlık emekçilerini teşvik etmek için sundukları tele sağlık hizmetleri yüz yüze hizmetlerle eşit ölçüde ücretlendirilmiştir. Bu ve benzeri nedenlere dayalı olarak, ülkemizde de sağlık alanında yakın gelecekte tele/uzaktan çalışmanın yaygınlaşması büyük bir olasılıktır.
“Çok sayıda ülkede e-sağlık hizmetleri tümüyle yüz yüze sağlık hizmetlerinin yerine geçmiş, bu hizmeti veren sağlık emekçileri, hükümetler tarafından finansal olarak hatırı sayılır biçimde desteklenmiş, sağlık emekçilerini teşvik etmek için sundukları tele sağlık hizmetleri yüz yüze hizmetlerle eşit ölçüde ücretlendirilmiştir”
SB’nin sağlık reformları kapsamında e-sağlık, tele sağlık hizmetleri çok uzun bir süredir gündeminde olduğu halde, istediği şekilde yaşama geçirememiştir. Ancak COVID-19 pandemisi tıpkı sağlık emekçilerinin eğitiminde olduğu gibi, e-sağlık, tele sağlık hizmetlerine adete ön uygulama fırsatı yaratmıştır. Nitekim pandemi sırasında 20 Şubat 2022 tarihinde “uzaktan sağlık hizmetlerinin sunumu” ile ilgili bir yönetmelik çıkarılmıştır. Bu yönetmelikle uzaktan sağlık hizmetleri için SB tarafından yetkilendirilmiş kamu/ özel sağlık kurumlarının sahip olması gereken kriterler belirlenmiş, kurumların faaliyet izni prosedürleri tanımlanmıştır. Bu hizmet verilmeden önce hastanın bilgilendirilmesi, kimliğinin doğrulanması süreci tanımlanmış, kişisel verilerin korunması kapsamı ifade edilmiştir. Ayrıca, uzaktan sağlık hizmetlerinin içeriği de belirtilmiştir.
“Sağlık Bakanlığının sağlık reformları kapsamında e-sağlık, tele sağlık hizmetleri çok uzun bir süredir gündeminde olduğu halde, istediği şekilde yaşama geçirememiştir”
Sağlık Hizmetleri Sunumu Yüz Yüze Olmayı Gerektirir
E-sağlık, her ne kadar modern tıbbın argümanlarından birisi olduğu, sağlık hizmetinde etkinliği, eşitliği, niteliği artıracağı iddia etse de hem bu uygulamaya daha önceden geçmiş ülkelerin deneyimlerinden hem de sağlık reformlarının önemli yapı taşlarından birisi olmasından dolayı, hizmeti alanlar ve hizmeti sunan sağlık emekçileri açısından sayısız olumsuzluğa sahiptir. Sağlık hizmetleri sunumu yüz yüze olmayı, hizmet sunulan kişiye dokunmayı gerektirir. E-sağlık hizmetleri ise bu hizmetin yerine geçmeyi değil, onu tamamlayan hizmetlerden birisi olmalıdır. Ancak bu, bir yandan sağlık reformlarının kamusal alanda boş bıraktığı alanları doldurmak öte yandan, yine kamunun olanaklarıyla özel sektörü desteklemek, başta sağlık emekçileri olmak üzere, çok sayıda alanda sermaye sınıfının ya da işletmeye dönüşmüş sağlık kurumlarının kârı için maliyeti düşürmektir.
Kalite, Verimlilik, Rekabet, Motivasyon
İnsan Kaynakları Yönetimi (İKY), işletmenin kârını ve piyasada rekabet gücünü artırmak için, üretim girdisi olarak gördüğü emekçileri doğru, etkin ve verimli bir şekilde kullanmak olmak üzere, tüm çalışma yaşamının yönetimini ifade etmektedir. Bir başka ifadeyle, emekçilerin emek verimliliğinin sürekliliğini sağlayarak, tüm kapasitelerini/potansiyellerini kullanarak, ortaya çıkan yüksek iş gücü devir hızının işletmeye/şirkete en üst düzeyde aktarılmasını sağlamaktır. Çünkü işletmeler için öncelik, var olan sermayelerini kaybetmeme onu koruma ve beraberinde artırma gayesindedir. Dolayısıyla, İKY’de minimize edilmesi hedeflenen maliyet, maksimize edilmesi için hedeflenen kâr temel amaçtır. Böyle olunca, İKY’nin merkezi konumdaki temaları ve kavramları; insan kaynağı, motivasyon, eğitim, rekabet, verimlilik, liderlik kalite, örgütsel bağlılık, misyon ve vizyondur. Emekçilerin işe alınmasından başlayarak, onların eğitimlerin geliştirilmesi, performans değerlendirmeleri, ekonomik ve sosyal hakları, sağlıkları ve güvenliği gibi faaliyet alanları bulunmaktadır. İKY ve Toplam Kalite Yönetimi (TKY) kapitalizmin neoliberal ekonomi politikalarının ‘yeni’ yönetim biçimlerinden olup, aynı amaca sahip olup, temel kavram setleri ve yaklaşımları da birbirine benzerdir, İKY’nin merkezinde emekçiler, TKY’nin merkezinde ise emekçilerin yanında, hizmet alanlar gibi geniş kapsamlı başka unsurlar da bulunmaktadır. TKY’nin yaşama geçirilebilmesi için işletmenin İKY’yi uygulaması gerekir.
Sağlıkta Şiddet Göz Ardı Edilmekte
Genelde kapitalist ülkelerdeki sağlık reformlarının, özelde ülkemizdeki SDP’nin sekiz bileşeninden birisinin bilgi ve beceriyle donanmış, yüksek motivasyonla çalışan sağlık emekçilerinin olması gerektiği, diğeri sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyondur. Ayrıca, sağlık alanındaki insan kaynağının (SAİK) planlanması, istihdam edilmesi, yönetimi, planlayan kurumlar arası koordinasyonunun sağlanması, bunun için sağlık yöneticilerinin ve kalite uzmanlarının yetiştirilmesi ve sağlık alanında istihdam edilmesi de ifade edilmiştir. Dolayısıyla, SDP’de gerek İKY’nin, gerekse TKY’nin yaşama geçirileceğinin hedeflendiği açık olarak görülmektedir. Bunların ardından, konuyla ilgili mevzuat değişiklikleri yapılmıştır. Örneğin, sadece 2005-2011 yılları arasında TKY ile ilgili doğrudan 22 mevzuat çıkarılmıştır. Özel sağlık kurumlarında hep olagelen İKY ve TKY birimleri işletmeye dönüşmüş başta hastaneler olmak üzere, kamu sağlık kurumlarında da kurulmaya başlamış, bugün ise yaygınlaşmıştır.
İKY’ye göre, sağlık emekçileri, işletmeler/işletmeye dönüşmüş kamu kurumları için bir yatırım kaynağı olarak kabul edilir ve bu nedenle, onlardan azami ölçüde yarar sağlamayı ya da üretken kılmayı amaç edinir. Emekçilerin motivasyonlarının yüksek tutulması, ertesi günü işe gelebilecek kadar sağlık hizmetleri sunulması, işletmelerin kârlılığını etkilemeyecek kadar özlük haklarının verilmesi bunlardan bazılarıdır. Gerek incelenen belgelerde, gerekse AKP’nin 20 yılında genelde sağlık emekçilerin sağlığı, güvenliği, özelde sağlıkta şiddet göz ardı ettikleri çok önemli bir alandır. Nitekim COVID-19 pandemisinde de bu açık olarak görülmüştür.
Hareket-Zaman Etüdü Çalışma Örneği: MHRS
F.W. Taylor tarafından 20. yy’ın başlarında tüm kapitalist işletmelerde kârın maksimizasyonu amacıyla, işin daha hızlı yapılabilmesi ya da işçinin işyerindeki tüm zamanını sadece işle geçirmesi (‘tembelliğinin ve aylaklığının önlenmesi’) için başvurduğu araçlardan birisi de zaman ve hareket etüdü çalışmaları olmuştur. Buradan hareketle, analoji yapılarak MHRS incelenmiştir. Kamu sağlık kurumlarında e-sağlık uygulamalarından birisi olan MHSR, kişilerin SB’ne bağlı hastaneler, ağız ve diş sağlığı merkezleri ve aile hekimlerine daha hızlı ulaşmak için Alo182 aranarak, canlı operatörlerden, web üzerinden ya da MHRS mobil uygulamasından kişilerin istedikleri hastane ve hekimden randevu alabilmesini sağlayan bir sistemdir. SDP’nin en önemli işlevlerinden birisi olup, temeli 2003 yılında atılmış, 2009 yılında Türk Telekom ile protokol imzalanmış, 2010-2011 yılları arasında 11 ilde pilot uygulaması yapılmış, 26 Mart 2012 tarihinde de ülke düzeyinde MHRS hizmet vermeye başlamıştır. MHRS’ye 2013 yılında aile sağlığı birimleri, iki yıl sonra da yine SB’ye bağlı yan dal poliklinikleri hizmet kapsamına alınmıştır. COVID-19 pandemisi süresince, MHRS’nin alt yapısı üzerinden uzaktan muayene ve aşı programı hizmet vermiştir.
“Nitelikli sağlık hizmeti için hekim muayenesinin 20 dakika olması gerekirken, Sağlık Bakanlığı MHRS üzerinden beş dakikada bir hastane muayenesini hekimlere dayatmaktadır. TTB’nin hukuki, mesleki ve nitelikli sağlık hizmeti için verdiği mücadelelere rağmen, bu süre ne yazık ki SB tarafından 10 dakika olabilmiştir”
Beş Dakikada Bir Hastane Muayenesi
Hekimler de MHRS ile başta SB olmak üzere, yöneticilerin denetimi altında, onların belirlediği sayıda ve hızda hastayı muayene etmekte ve diğer sağlık hizmetlerini sunmaktadır. Nitelikli sağlık hizmeti için hekim muayenesinin 20 dakika olması gerekirken, SB MHRS üzerinden beş dakikada bir hastane muayenesini hekimlere dayatmaktadır. TTB’nin hukuki, mesleki ve nitelikli sağlık hizmeti için verdiği mücadelelere rağmen, bu süre ne yazık ki SB tarafından 10 dakika olabilmiştir. Bu da SB’nin MHRS ile sağlık hizmetlerinde nitelik amacında olmadığını açık olarak gösteren başka bir kanıttır. Ayrıca, hekimlik mesleği açısından da özerkliğin kaybedilmesi, sağlıkta şiddete zemin oluşturması, oldukça sınırlı zaman nedeniyle hatalı mesleki uygulamaların kapısını aralanması, kişilerin hak ettiği hizmeti alamaması ve sanki bunun bir parçası gibi gösterilmesi vb. sayısız olumsuz sonuca yol açmaktadır
Sonuç Yerine
Bu çalışma kapsamında incelenen 28 belge üzerinden sağlık emekçileri; kapitalizmin neoliberal ekonomi politikalarını yaşamın her alanında yaşama geçirmeye kendini adamış AKP ve yandaşları tarafından 20 yıldır metalaştırılmış, doğrudan piyasada değişim için üretilen, yararlılık ve işlevsellik fonksiyonunu kaybetmek üzere olan sağlık hizmetlerini sunan öznelere dönüştürülmeye zorlanmıştır. Neoliberal kapitalizmin ekonomi politikalarının belirleyiciliğinde esnek üretim ve SDP ile şekillenen emek süreci ise sermaye sınıfının/ işverenin kârını artırırken, sağlık emekçilerinin emek sürecinde özgür, bağımsız karar vermesini, harekete geçmesini, kendi kendini yönetmesini, kontrolü elinde bulundurmasını ya da inisiyatif kullanmasını engelleme hedefindedir. Bunun en önemli aktörlerinde birisi olan AKP, bu hedefleri yaşama geçirmek için mevzuatlar çıkaran, rıza araçlarından performansa dayalı ücretlendirmeyi uygulayan, kendisinin ekonomi politikalarının karşısında olan ya da desteklemeyen sağlık emekçileri ve örgütlerini cezalandıran, baskı altına alan, insan onuruna yakışmayan çalışma koşullarına mahkum eden bir yerde konumlanmıştır.
Çalışmanın amacına ulaşmak için analiz edilen veri kaynakları (belgeler);
1. “Sağlık Emek Gücünün AKP ile Geçen 15 Yılı” başlıklı makalede kullanılan 20 veri kaynağı; AKP Programı, SDP, Sağlık Bakanlığı (SB)’nın Sağlıkta İnsan Kaynakları 2023 Vizyonu, AKP’nin toplam sekiz hükümet programından ulaşılan yedisi (58- 62, 64,65), yine toplam sekiz hükümetin eylem planlarından ulaşılan üçü (58,60,64), AKP’nin dört genel seçim beyannamesi (2002, 2007, 2011, 2015), iki kalkınma planı (9 ve 10) ve AKP 2023 Vizyonudur (Özkan, 2017).
2. Bu yazıda 20 kaynağa ek olarak, kullanılan yeni sekiz veri kaynağı; SB’nin 2023 Yılı Sağlık İş Yükü Hedefleri ve Sağlık Eğitimi, 11. Kalkınma Planı, 9 Temmuz Cumhurbaşkanlığı Hükümet Sistemine Geçilmesiyle Cumhurbaşkanlığı II. 100 Günlük İcraat Programı, Cumhurbaşkanlığı’nın 2019-2023 yılları arasında yıllık programlarıdır.