Toksoplazma Retinokoroiditi Tanılı Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Yonca AYDIN AKOVA’nın Uzman Görüşü
Okuma:215
RC: Değerli Hocam Öncelikle bu önerimizi kabul ettiğiniz için öncelikle teşekkür ediyoruz. Kısaca kendinizden ve kliniğinizden bahseder misiniz?
YAA: Merhabalar, nazik davetiniz için çok teşekkür ederim. Tıp fakültesi ve uzmanlık eğitimimi İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesinde tamamladım. Uzmanlık eğitimi sırasında bir yıl süreyle Londra’da Moorfields Eye Hospital’da Kornea Bölümünde çalıştım. Uzmanlık eğitimi sonrası 1990-1997 yılları arasında Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kornea Bölümünde çalıştım. Bu dönemde bir sene Johns Hopkins Üniversitesi Wilmer Eye Institute'da Kornea ve Refraktif Cerrahi bölümünde ve bir sene Harvard Üniversitesi, Massachusetts Eye and Ear Infirmary'de Göz İmmünolojisi ve Üveit konusunda üst eğitim aldım. 1994 yılında doçentlik, 2000 yılında profesörlük ünvanını aldım. 1997-2012 yılları arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalında öğretim görevlisi olarak çalıştım ve bu sürenin yaklaşık 10 yılında anabilim dalı başkanlığı yaptım. Mart 2012’den itibaren Ankara Bayındır Hastanesinde Göz Bölüm Başkanı olarak çalışmaktayım.
RC: Hocam izninizle olguya geçelim. 25 yaşında bayan hasta 2 haftadır sol gözünde görme kaybı şikâyeti ile kliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan oftalmolojik muayenesinde sağ göz görme keskinliği tam, sol 0,2 seviyesindedir. Göz içi basınçları normal sınırlardadır. Biyomikroskobik muayene bulguları: her iki gözde ön kamara sakin, pupilla serbest, lens saydamdır. Hastanın renkli fundus fotoğrafı FA ve OCT görüntülerini görmektesiniz. Bu görüntüleri yorumlar mısınız ve görüntüler eşliğinde tanı için neler söylersiniz?
YAA: Hastamızın renkli fundus fotoğrafında makülayı içine alan ve üst temporal arkın hemen altında, sınırları keskin olmayan, beyaz-sarı renkte yaklaşık 1,5 disk çapında koryoretinit odağı mevcuttur. OCT görüntülerinde yoğun vitrit ile arka hyaloid ve retinal tabakada kalınlaşma izlenmekte, retinit alanında intraretinal alanlarda reflektivite artışı ve koroidal alanlarda gölgelenme mevcuttur. Floresein anjiografi görüntülerinde lezyonla uyumlu bölgede erken dönemde hipofloresan görünüm, vasküler ark bölgesinde hafif hiperflöresans gösteren RPE defekti ile uyumlu birkaç adet lezyon mevcuttur.
RC: Size böyle bir hasta başvurduğunda ilk visitte hangi tetkikleri yaptırırsınız?
YAA: Olgunun kliniği toksoplazma koryoretiniti ile uyumludur. Oküler toksoplazmozis tanısında serolojik testlerin rolü sınırlıdır. Negatif seroloji tanıyı dışlayabilir, bu nedenle istenebilir. Ayrıca akiz toksoplazmozis düşünülen olgularda IgM pozitifliği bu tanıyı destekler. Ancak bu olgularda; laboratuar sonucunu beklemeden klinik bulgularla oküler toksoplazmozis tanısıyla tedavi başlanmalıdır.
RC: Böyle bir hastada size diğer branşlarla birlikte değerlendirmeyi ne zaman planlarsınız ve hangi birimlere hangi tetkikler için yönlendirirsiniz?
YAA: Hastada herhangi bir immünsupresyon şüphesi yoksa başka bir bölüme yönlendirmeden tedaviye hemen başlarım. Takiplerde cevabın olmaması veya atipik bir seyir olması durumunda hastayı tekrar değerlendirip gerekirse Enfeksiyon bölümünden konsültasyon isterim.
RC: Tedavi başlamadan önce dikkat edilmesi gereken durumlar sizce nelerdir? Hangi olgular tedavi edilmelidir?
YAA: Lezyonun lokalizasyonu, büyüklüğü ve sayısı ile hastanın görme keskinliği oldukça önemlidir. Görme keskinliğinde azalma olan, arka kutup yerleşimli, maküla tutulumu olan destrüktif lezyonlarda tedavi hemen başlanmalıdır. Literatürde 4-8 haftalık antibiyotik tedavisi verilmesinin skar büyüklüğünü azalttığı ve tekrarını önlediği bildirilmektedir. Benim pratiğimde aktif ve belirgin lezyonu olan hastalarda 6-8 haftalık antibiyotik tedavisi veriyorum. Sistemik steroidleri antibiyotik tedavisine başlandıktan 2 gün sonra belirgin koryoretinit odakları olan olgularda inflamasyonu hızlı baskılamak amacıyla kullanıyorum.
RC: Tedavide ilk olarak hangi seçeneği düşünürsünüz?
YAA: Tedavide ilk seçenek olarak primetamin sülfadiyazin ve steroid üçlü klasik tedavi önerilmektedir. Ancak pratikte ilacın zor bulunması (primetamin sülfadiyazin) ve yan etkileri nedeniyle; trimetoprim sulfametaksazol ve azitromisin kombinasyonunu tercih ediyorum. Gereken olgularda tedaviye klindamisin eklenmesi veya değiştirilmesi düşünülebilir. Ancak bu hastalarda psödomembranöz enterokolit gelişebileceği unutulmamalı, bu açıdan yakın izlenmelidir.
RC: Muayeneleri hangi sıklıkla yaparsınız ve kontrollerde nelere dikkat edersiniz?
YAA: Olgular haftalık olarak izlerim ve tedaviye cevap açısından (görme keskinliğinde düzelme, retinokoroidit odağının küçülmesi, OCT bulgularında gerileme) değerlendiririm.
RC: Uygulanan tedavinin etkinliğini değerlendirmek için nelere bakarsınız? Hangi durumlarda tedaviyi tekrar değerlendirmeye ihtiyaç olduğuna kanaat getirirsiniz?
YAA: Görme keskinliğinde düzelme, retinokoroidit lezyonun küçülmesi, OCT bulgularında gerileme en önemli bulgulardır. Eğer klinikte iyileşme olmazsa tedavi tekrar değerlendirilmeli; uzatılmalı, ilave antibiyotik tedavisi veya değiştirilme seçenekleri gözden geçirilmelidir.
RC: Tedavinin yetersiz olduğunu düşünürseniz ilave tedavi modaliteleriniz nelerdir?
YAA: Klindamisin veya spiramisin diğer tedavi seçenekleridir.
RC: Hasta hamile bir bayan olsaydı tedavide tercihiniz ne olurdu?
YAA: Gebelik sırasında oküler toksoplazmozis gelişen olgularda ilk tercihim spiramisin tedavisidir. Spiramisin plasentada konsantre olan ancak plasentayı geçmeyen bir antibiyotiktir, ancak fetusu tedavi etmede güvenli değildir. Bu nedenle bu olgular hem Enfeksiyon Hastalıkları hem de Kadın Doğum bölümüne konsülte edilmelidir.
RC: Toksoplazma olgularında steroid uygulaması ilgili tecrübeleriniz nelerdir?
YAA: Makülayı tutan, peripapiller tutulumu olan, ana damarlara yakın bölgelerde yerleşim gösteren ve/veya ağır görme kaybı olan destruktif lezyonlarda oral steroid tedavisi antibiyotik tedavisinden 2 gün sonra başlanmalıdır. Tedaviye cevaba göre yavaş bir şekilde oral steroid dozu azaltılmalıdır. Ön segmentte reaksiyonu olan, sineşi geliştirmeye eğilimli gözlerde topikal steroid verilmelidir. Göziçi basıncı artışı olan olgularda topikal antiglokomatöz ilaçlar tedaviye eklenmelidir.
RC: Tedavi sonrası ne tür komplikasyonlarla karşılaşabiliriz ve bu komplikasyonların görülme sıklığını azaltmak için neler yapılabilir?
YAA: İnflamatuar odaklar nedeniyle arter ve ven tıkanıklıkları izlenebilir. Koroidal neovaskülarizasyon, seröz retina dekolmanı, optik atrofi, vitreus kondensasyonu, arka sineşi, katarakt, glokom, kalıcı makülopati gelişebilir. Erken tanı, etkin ve erken tedavi komplikasyon gelişim ihtimalini azaltır.
RC: Takip aralıklarınız nedir? Sizce tedavi süresi ne kadar olmalıdır? Tedaviyi sonlandırma kriterleri var mıdır?
YAA: Haftalık takipler uygundur. Lezyonun sınırlarının belirginleşip aktifliğini kaybetmesi ve görme keskinliğinin düzelmesi tedavi etkinliğinin değerlendirilmesinde önemlidir. Tedavi en az 6 hafta boyunca verilmeli, gerekirse süreç uzatılmalıdır. Steroid tedavisinin antibiyotik tedavisinden 2 gün önce başlanması ve antibiyotik tedavisi ile birlikte veya öncesinde kesilmesi önemlidir.
RC: Başka eklemek istediğiniz mesajınız var mıdır?
YAA: Bu olgularda geç dönemde koroidal neovasküler membran gelişimi olasılığı akılda tutulmalıdır ve olgular bu açıdan da takip edilmelidir. Sık nüks eden olgularda rekürrensi önlemek için profilaktik olarak haftada 2 gün trimetoprim sulfametaksazol tedavisi kullanılabilir.
Nazik davetiniz için tekrar teşekkürler.
Not: Katkılarından dolayı Dr. Yonca AYDIN AKOVA ve Dr. Mehmet ÇITIRIK’a teşekkür ederiz.
Web sitesindeki bu bilgiyi, sunu ve yayınlarınızda aşağıdaki şekilde kaynak göstererek kullanabilirsiniz.
(Aydın Akova Y, Çıtırık M, Teke MY. Toksoplazma Retinokoroiditi Tanılı Hastaya Yaklaşım; Prof. Dr. Yonca AYDIN AKOVA’nın Uzman Görüşü. http://www.retinaclub.com/ Son Güncellenme Tarihi 01/08/2019).