Yüsek Riskli Gebelik
Riskli gebelik, anne ya da anne karnındaki bebeğe ait nedenlerle normal populasyona göre daha yüksek risk taşıyan ve özel takip gerektiren gebelikleri tanımlar. Bu tür takipleri yapabilmek için, Kadın Hastalıkları ve Doğum alanında ihtisaslaşma sonrasında, özel uzmanlık eğitimi alan hekimlere Perinatolog
denir.
Gebelik öncesi ya da gebelik sırasındaki muayenede, aşağıdaki durumlardan herhangi biri saptanırsa, riskli gebelikten
bahsedilebilir;
Anne ile İlgili Risk Faktörleri;
• Annede kalp hastalığı,
• Annede pıhtılaşma bozukluğu,
• Annede bebeği etkileyebilecek (konjenital) enfeksiyon varlığı,
• Annede böbrek hastalığı,
• Annede kanser,
• Annede şeker hastalığı,
• Annede tiroid hastalığı,
• Annede akciğer hastalığı,
• Annede gastrointestinal sistem hastalığı,
• Annede diğer hormonal bozukluklar,
• Annede karaciğer, pankreas,safra kesesi hastalıkları,
• Annede nörolojik hastalıklar,
• Annede romatolojik hastalıklar,
• Annede cilt hastalıkları,
• Annede psikolojik hastalıklar,
• Tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü,
• Servikal yetmezlik,
• Preeklampsi (Gebeliğe bağlı Hipertansiyon)
Anne ile İlgili Risk Faktörleri;
• Fetusun yapısal kusurları,
• Fetusun genetik bozuklukları,
• Fetusun kalbe ait yapısal ve ritm sorunları,
• Teratojenler ve çevresel risk faktörlerine maruz kalma,
• Çoğul gebelikler(ikiz,üçüz ve üzeri),
• Fetal anemi,
• Non-immune hydrops fetalis,
• İntrauterin büyüme geriliği,
• Erken membran rüptürü,
• Preterm doğum,
• Postterm gebelik,
• Embryonun anne karnında kalbinin durması
Gebelikte Görülen Olağan Değişiklikler
Gebeliğin sağlıklı bir bebeğin doğumuyla sonuçlanması için genetik faktörler kadar, pek çok çevresel faktörün de etkisi olduğu bilinmektedir.Çevresel faktörlerin değiştirilebilmesi iyi bir antenatal bakımla mümkündür.Bugün büyük şehirlerde yaşayan çoğu hastanın bir kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından gebeliği takip edilebilmektedir.Ayrıca ücra bölgelerde yaşayan ve aile hekimleri ya da ebeler tarafından genel kontrolleri yapılan ve riskli görülen durumlarda kadın hastalıkları ve doğum uzmanına sevk edilen bir gebe için de,hem anne hem de bebek sağlığı açısından riskin azaltılabilmesi mümkündür.
Hamile kalınca hastaların kafasında pek çok soru oluşur.Anne karnındaki bebeğin sağlıklı gelişmesi için gebenin hayatını nasıl düzenleyeceği konusunda kafası karışıktır.Günümüzde sosyal medya aracılığıyla da oluşmuş bilgi kirliliği nedeniyle pek çok yanlış bilgi ve endişeler, gebeleri nefes almaktan bile korkar hale getirmiştir.Oysa ki gebelik doğal bir süreçtir, çok riskli bir durum gelişmediği sürece olabildiğince günlük hayatın doğal seyrinde devam ettirilmesi esastır.
Tabii ki gebe kadının vücudunda pek çok değişim olmaktadır.Bunlar anne kanında artmış bulunan östrojen ve progesteron hormonlarıyla ilişkilidir.Özellikle ilk üç aylık süre, vücudun gebeliğe adaptasyon süreci olduğundan, çeşitli belirtiler hastaları endişelendirmekle beraber,aslında doğal gebelik sürecinin bir parçasıdırlar.Örneğin kasık ağrısı, kramp ve lekelenmeler erken haftalarda pek çok gebede görülebilmektedir.Ayrıca yorgunluk hissi,baş dönmesi,sürekli uyku hali de normal bulgulardır.Mide sorunları her hastada olmamakla beraber, mide yanması, gaz,şişkinlik,kabızlık,bulantı,kokulara karşı hassasiyet,yiyeceklerden tiksinme ve aşırı kusmalara kadar değişkenlik gösterebilir.
Çoğu gebe hasta dakikadaki solunum sayısı artışından rahatsız olabilir.Oysa ki bu bebeğe giden oksijeni artırmak için vücudun bir adaptasyonudur.Aynı şekilde bebeğe giden kan akımını artırmak için ,kalp atım hızında da artış olur.Çevre organlara giden kan akımını artırmak için damarlarda genişleme olduğu için, diastolik tansiyon (yani küçük tansiyon) düşer, bu da bazı hastalarda baygınlık hissine ,hatta baygınlığa yol açabilir.
Dolaşım sistemindeki değişiklikler nedeniyle ödem gelişimi ,özellikle bacaklarda, ve uzun süre ayakta kalan ve kilo alan hastalarda daha yoğun olmak üzere görülebilir.Damarlarda dolaşımla ilgili değişiklikler nedeniyle, pıhtı oluşumu riski artar, bu yüzden uzun süre hareketsiz kalmayı gerektiren yolculuklarda, sık mola verilmesi ve bol sıvı alınması gereklidir.Ayrıca çalışan ve uzun süre ayakta kalan gebe hastaların gün içerisinde gebelere özel destekleyici varis çorapları giymeleri, ödemi azaltacaktır.
Gebelikteki değişikliklerden biri de kilo alımıdır.Bu durum kısmen bebeğin,amnion sıvısının ve plasentanın büyümesi ile ilgilidir.Ayrca başta göğüsler olmak üzere vücudun yağlanması da söz konusudur.Doğru bir beslenme ve egzersiz programıyla bu yağlanma minimumda tutulabilir.Gebelere ’iki canlısın, daha çok yemelisin’ şeklindeki yaklaşım doğru değildir. Önemli olan sağlıklı ve dengeli beslenerek, toplam kilo artışının yaklaşık 10-12 kilo civarında tutulmasıdır.Gebenin başlangıçtaki kilosu fazlaysa daha az kilo almalı, ya da çok düşükse daha fazla almalıdır.
Göğüslerdeki büyüme, gebenin emzirmeye hazırlanması için gereklidir.Bazı kadınlar doğum sonrası emzirmenin göğüslerinde sarkma ve şekil bozukluğuna sebep olacağından endişe ederler.Oysa ki emzirmenin sarkmaya sebep olmadığı, sarkmayı kolaylaştıran faktörlerin, sigara kullanımı, anne yaşı, aşırı kilo alımı, toplam gebelik sayısı ve gebelik öncesi göğüs büyüklüğü gibi faktörler olduğu gösterilmiştir.
Ayrıca gebelerin duygusal durumları da hormonlardan etkilenir ve onları daha hassas hale getirebilir.Çoğunlukla aile ve çevrenin desteğiyle bu durum atlatılabilirken, gebelik öncesi depresyon ya da anksiyete gibi bir sorunu olan hastalarda, bu durum gebelikte artabilir ve bir psikiyatristten yardım alınması gerekebilir.
Gebelikte ayrıca çeşitli cilt değişiklikleri de gerçekleşebilir.Cildin kuruyup,pullanması,tüylenme artışı, sivilcelenme,koyu renk lekeler oluşması ,karın orta hatta gebelik çizgisi olması ya da çatlaklar oluşması mümkündür ve bunların bir kısmı gebelik sonrası tamamen düzelir.
Gebe hastalarda ikinci ve üçüncü trimesterde ortaya çıkan rahatsızlıklardan biri de reflü sorunudur. Sık sık ve azar azar beslenmek, yağlı yiyecekler, kafein, nane, çikolatadan uzak durmak, akşam öğünlerini erkene almak, yatağın başını yükseltmek ve gerekirse çeşitli antiasit ilaçlar kullanmak rahatlatıcı olabilir.
Gebelik döneminde metabolizmada değişiklikler olur. Plasentadan salgılanan hormonlar nedeniyle insülin direnci gelişir. Ayrıca genetik yatkınlığı da bulunan hastalarda gestasyonel diabet (gebelik şekeri) gelişebilir. Bu durum basit bir kan testiyle tesbit edilebilir. Gebelik şekeri tanısı konulduğu zaman,diyet ve egzersizle, pek çok gebede kan şekeri normal düzeylerde tutulabilir.Çok nadiren kan şekeri yüksek seyreden hastalarda insülin kullanımı gerekmektedir.
Gebelikte günlük kalori ihtiyacında yaklaşık 250-300 kal kadar artış olur.Protein ihtiyacı da günde 70-75 gram kadar artar.Ayrıca günlük folik asit ihtiyacı 0.4-0.8 mg civarındadır.Ek olarak demir ve kalsiyum ihtiyacı da artar.Tüm bu artan gereksinimlerin karşılanması için gebe kadınlara günlük multivitamin ve omega 3 takviyesi önerilmektedir.
Gebe kadınlarda üriner sistemde de değişiklikler olur. Böbrek ve toplayıcı sistemde büyüme görülür.Böbreğin filtreleme hızı (GFR) artar,buna bağlı olarak da üre ve kreatinin değerleri düşer ve idrarda glukoz (şeker) atılımı görülebilir.Ancak bu durum ısrarla devam ederse, hastanın gebelik diabeti açısından araştırılması gereklidir.Gebe hastaların sık idrara gitme isteği normaldir,hatta ilerleyen gebelik döneminde istemsiz idrar kaçırmalar bile görülebilir, ancak bu durum çoğu hastada doğum sonrası düzelir.
Kas –iskelet sisteminde de pek fazla değişiklik oluşur.Bu değişikliklerin sonucu olarak pek çok gebe bel ağrısı, kalça ağrısı ve bacak krampları yaşamaktadır.Gebe kadınlarda düşme riski (%27), 70 yaş üzeri kadınlarla (%28) hemen hemen aynıdır.Bu düşmelerin büyük bir kısmı ,ikinci trimesterde gerçekleşir. Büyük olasılıkla , gebe kadınlardaki postür, denge ve yürüyüş değişiklikleri, düşme riskindeki bu artışa sebep olmaktadır.
Gebelik büyüdükçe,karın kasları gerilir ve kasılarak beli düzgün açıda tutabilme özellikleri azalmaya başlar.Östrojen ve relaxin hormonları kas ,eklem ve bağlarda değişikliklere yola açar. Leğen kemiği eklemive sakroiliak eklemde hafif genişleme ve ayrılmalar oluşur.Gövdenin büyümesi ve kilo alımı sonucu,ağırlık merkezinin değişmesi de denge sorununa yol açabilir.Bel bölgesindeki lomber lordoz artışı omurgaya ve bele çok fazla yük bindirdiği için ,pek çok gebe kadında erken dönemden itibaren bel ağrıları başlar.
Gebelik sırasında vücutta oluşan çeşitli hormonal değişiklikler, eklemleri destekleyen bağların gevşemesine yol açar.Bu da eklemlerin daha kolay kolay yaralanma riskine açık hale gelmesine neden olur. Ayrıca karındaki büyüme nedeniyle, ağırlık merkezi değiştiği için, özellikle bel ve kalça bölgesindeki eklemlere daha fazla yük biner. Bu da bel ağrısı, denge bozukluğu ve düşme riskini artırır. Vücudun taşıdığı ekstra ağırlık nedeniyle gebelik öncesine göre kasların daha fazla çalışması gerekir.
Bütün bu sorunları en aza indirebilmek için gebelik sürecinde doğru egzersizlerle kasları güçlendirmek önerilmektedir.
Gebelik süresince aktif olmak ve mümkünse her gün en az 30 dakika egzersiz yapmak pek çok açıdan avantajlıdır. Bu avantajlar aşağıdaki şekilde sıralanabilir:
• Bel ağrısı, kabızlık, şişkinlik, gaz ve ödemin azaltılması.
• Gebelik şekerinin engellenmesi ve tedavisi.
• Enejinin artması.
• Postürün düzelmesi.
• Gebenin ruh halinin düzelmesi.
• Kas gücü ve dayanıklılığının artması, dolayısıyla doğumun kolaylaşması.
• Uyku kalitesinin artması.
• Ayrıca gebelik sırasında fit olmak, doğum sonrasında eski vücut şeklinize daha kolay dönmenizi sağlar.
Doğum
Sağlıklı bir gebelik sürecinin ardından ,riskli bir durum gelişmediği sürece, doğumun doğal vajinal yolla gerçekleşmesi, pek çok kadın için mümkündür.
Ülkemizde özellikle Ankara'da son yıllarda hızla artan, vajinal doğum (ağrısız doğum) oranları dikkat çekmektedir. Günümüzde yeniden, hastaların bilinç düzeyindeki artış, ve doğum sırasında kullanılan etkili ağrı kesici yöntemler sayesinde, daha fazla sayıda kadın normal doğuma yönelmeye başlamıştır. Vajinal doğum ,gerçekte tıbbi bir engel olmadığı sürece çoğu kadın için uygundur. Burada hastanın doğum ekibine duyduğu güven ve ailevi destek en rahatlatıcı unsurlardır.
Doğum eyleminin başlangıcı, genellikle ağrıların düzenli (yaklaşık 3 dakikada bir) ve şiddetli olmaya başladığı dönem olarak kabul edilir. Bazı gebelerde ise, ağrı başlamadan suyun geldiği görülebilir. Bu durumda uygun olan genellikle hastaneye yatırılarak servikal açıklığın ve bebeğin iyilik halinin değerlendirilmesi ve yaklaşık 24 saat içerisinde doğumun gerçekleşmesinin sağlanmasıdır.
Doğum eylemi sırasında uygulanabilecek ağrı kesici yöntemler üç şekildedir:
• 1.Sistemik Analjezi.
• 2.Lokal Anestezi.
• 3.Rejyonel(bölgesel) Anestezi.
1. Sistemik Analjezi
Sistemik ağrı kesiciler tüm vücudu etkiler, tek bölgeye özgü değildir. Bilinç kaybına yol açmazlar.Genellikle doğum eyleminin erken döneminde hastayı rahatlatmak için kullanılabilirler. Çoğunlukla enjeksiyon şeklindedir. Enjeksiyon kas ya da damar içine yapılabilir. Bulantı, baş dönmesi, sersemlik gibi yan etkileri olabilir. Kısa süreli olarak bebeğin kalp atımlarında düşmeye yol açabilir.Özellikle yüksek doz kullanıldığı takdirde, doğum sonrası bebekte solunum güçlüğüne yol açabilir.
2. Lokal Anestezi
Lokal anestezi yöntemi ile perine, vajina ve vulva bölgesi uyuşturularak ağrı azaltılabilir. Hemen doğum öncesi uygulanabilir. Özellikle epizyotomi onarılması ya da doğum sırasındaki yırtılmaların onarılması için kullanımı uygundur.
3. Rejyonel(bölgesel) Anestezi
Rejyonel anestezi ya da analjezi, kullanılan ilaçlara da bağlı olarak, vücudun belden aşağı kısmını uyuşturma ya da ağrıyı kesme yöntemidir. Epidural, spinal ya da kombine spinal-epidural şeklinde uygulanabilir.
Epidural anestezi doğum sırasında en sık kullanılan ağrı kesici yöntemdir.
Belden yerleştirilen çok ince plastik bir kateter ile ilaç uygulaması yapılır.Bu yöntem aynı zamanda sezeryan sırasında da kullanılabilir.Kullanılan ilaçlara bağlı olarak vücudun alt kısımlarında bir miktar duyu kaybı olur. Ancak uyku haline yol açmazlar.Bu şekilde annenin ıkınarak doğum sırasında bebeği kanala doğru itmesi mümkün olur.Doğum sırasında sezeryan gerekirse, ilacın dozu artırılarak vücudun alt kısmında tam uyuşma sağlanabilir.
Epidural anestezi uygulandıktan sonra,ilacın sinirlere dağılıp etki gösterebilmesi için yaklaşık 10-20 dakika süre geçmesi gerekir. Epidural anestezi uygulandıktan sonra hasta hareket edebilir, ancak bazen ayaklarda yürümeyi engelleyecek hafif uyuşma mevcut olabilir. Ağrı duygusunu oldukça azaltır,ama hasta dokunma ve kasılmaları hissetmeye devam eder.Bu da doğumun normal gerçekleşebilmesi için gereklidir.
Epidural anestezi sonrasında oluşabilecek yan etkiler tansiyon düşmesi, hafif ateş, baş ağrısı,kateter yerinde yanma şeklinde sıralanabilir. Nadiren daha ciddi yan etkiler görülebilir.
Genellikle epidural anestezi ile ilaç verilemeye başlanması için, servikal açıklığın yaklaşık 3-4 cm olması beklenir. Bu dönem genellikle aktif doğum eyleminin başlangıcı olarak kabul edilir. Hastanın ağrılarının da en şiddetli olmaya başladığı budur.
Nadiren spinal ya da kombine anestezi doğum sırasında kullanılabilir.
Ancak kliniğimizde genellikle bu yöntemlerin sezeryan sırasında kullanılması tercih edilmektedir.