KARŞIT GELME BOZUKLUĞU TEDAVİSİ
Karşıt gelme bozukluğu (KGB)başlangıçta Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (Zihinsel Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel Klavuzu) (DSM-III Amerikan
Psikaytri Derneği 1980) adlı kaynağın üçüncü baskısından tanı koyulabilir bir durum olarak
kabul edilmesine rağmen bu bozukluğun yapısı ve tedavisi ile ilgili tartışmalar hala
sürmektedir.
Mevcut tartışmalardan birisi bozukluğun ayırt edici özelliklerini tespit etmek ve çocukluk dönemindeki normal kabul edilebilecek asi davranış tutumlarının arasındaki farkı gözetlemek suretiyle KGB’nin davranım bozukluğu (DB) ve Dikkat eksikliği Hiperaktivite Bozukluğundan (DEHB) ayırt edilmesi gerektiği üzerinedir. Son yıllarda KGB ve etiyolojisinin kavramsallaştırılmasında yapılan düzenlemelerle, bu bozukluğun tedavisinde kullanılan ve başarıya ulaşan aile ve çocuk terapilerini belgeleyen birçok kaynak birikti En başarılı tedavilerin bazılarında aileler için davranış eğitimleri ile uyumsuz sosyal bilişsel işlemleri düzenlemeyi ve KGB sendromlu çocuklardaki sorun çözme becerilerini hedefleyen çocuk temelli müdahaleleri bir araya getirdi.
TANIMSAL SORUNLAR:
DSM III’ün başlangıç kavramsallaştırması bölümünde karşıt gelme bozukluğu tanısı koymak için çocuklarda beş semptomdan ikisinin tespit edilmesi gerekir. Bu semptomlar arasında çok önemli olmayan kuralların ihlal edilmesi öfke nöbeti tartışmacılık, itaatsizlik, tahrik edicilik ve inatçılık yer almaktadır. Düzenlenmiş üçüncü versiyonunda DSM III-R’deki tanım değişikliklerinde semptomların sayısı 9 olarak belirlenmiş ve semptomları normal çocuk davranışlarından ayırt etmek için her birinin başına ‘Sıkça’ ifadesi eklenmiştir. Ayrıca
DSM-III-R’ye eklenen paragrafta okul öncesi çocukların normalde de karşı gelme ya da itaatsizlik gibi davranışlar sergilediği için KGT belirtisi alabilmeleri için bu semptomların ya sıklık ya da yoğunluk açısından anormal seviyede olmaları gerektiği bu davranışların azalmaya başladığı okul çağında da sürdürülmesi gerektiği belirtiliyor tanı semptomlarının alt sınırı yükseltildi dokuz semptomun üçünün en az 6 ay yetkin olması gerekmektedir. DSM-IV (Amerikan Psikayatri Derneği 1994) alanındaki çalışmalar sonucunda küfür etme ve uygunsuz konuşmanın KGB teşhis kriterleri olarak kabul edilmediği kararı alındı nitekim bu iki davranış biçimi KGB ve davranım bozukluğunun ayırt edilmesi hususunda yeterince fayda sağlamıyor. Diğer karşıt gelme bozukluğu semptomları ile aralarında yeterince ilişkilendirme yapılamıyordu. KGB tanısı için sıkça öfkelenme yetişkinlere karşı asi muhalif tutum etrafındakilerini bilinçli bir şekilde rahatsız etme asabiyet, sinirlilik ve kindarlık da dahil sekiz semptomdan dördünün çocukluk ya da gelişim dönemindeki normal bir bireye göre anormal seviyede en az 6 ay sürmesi gerekmektedir.
Karşıt Gelme Bozukluğu Ve Diğer Yıkıcı Davranış Bozuklukları:
KGB ve DB’nin iki ayrı teşhis konusu olarak ele alınması hususunda önemli tartışmalar bir süredir devam etmektedir. DSM-IV alanında yapılan çalışmalarla oluşturulan kaynaklar üzerinde yapılan çalışmalarla oluşturulan kaynaklar üzerinde yapılan incelemeler sonucunda ergenlik döneminden önce DB teşhis kriterleri saptanan çocukların büyük bir çoğunluğunun KGB kriterlerini de karşıladığı ve iki bozuklukta da düşük sosyoekonomik düzey ebeveynlerde anti sosyal davranışlar ve kötü ebeveynlik gibi ortak etkenlere rastlandığı ortaya çıkmıştır. Bu ortak etkenlere karşılık DB ve KGB’nin neden ayrı bozukluklar olarak ele alınması gerektiğini açıklayan başka sebepler mevcut daha spesifik bir şekilde ifade edecek olursak DB’nin olumsuz çevresel faktörlerle ilşkisi KGB’ye göre daha yoğundur. KGB tanı kriterlerini karşılamasına rağmen DB semptomları sergilemeyen ayrı bir hasta grubu mevcuttur.
Ayrıca ergenlik öncesi dönemdeki çocuklarda hatta gelişimsel gidişat üzerinde DB’ye yakın çocuklarda bile KGB semptomları DB semptomlarında yaygın görülür. Aynı şekilde ergenlikte DB geliştiren, ancak çocukluk döneminde KGB kriterlerini karşılamayan genç hasta grubuna rastlanmaktadır. Bazı faktör analizi çalışmaları da göstermektedir ki DB ve KGB semptomları birbiriyle bağıntılı iki ayrı davranış grubu olarak ayrılmaktadır. Son olarak KGB semptomları arasında öfke ve kindarlık, tür ve yaş gözetmeksizin, KGB tanısında önemli rol oynayan faktörlerdir. KGB ve DEHB arasındaki farklar ve benzerliklerinin ayrımını belirlemek amacıyla bu iki bozukluğun ortak noktaları üzerine de yoğunlaşıldı. Bazı araştırmalar DEHB’nin dürtüsel semptomlarının ( ör. Başkalarının konuşmalarını ve işlerini bölmek, düşünmeden konuşmak) bazı KGB semptomları ile örtüştüğünü ve bu bozukluğa yönelik bir risk oluşturduğunu ortaya koydu bu bulgulara rağmen bozuklukların etiyolojilerinde, bu semptomların aslen birbirlerinden farklı olduklarına işaret eden nedenler var. Örneğin Pillow ve diğerleri KGB görülen çocukların bir amaç doğrultusunda izin almadan araya girdiklerini ve böldüklerini ancak DEHB sendromu olan çocukların huzursuzluk nedeniyle ve sosyal kuralları istemeden bozarak bu davranışları sergilediklerini kaydetmiştir.
Karşıt Gelme Bozukluğunun Etiyolojisi:
KGB’nin tanımı geliştirildikçe araştırmacılar ebeveynlik aile karakteristiklikleri gibi etiyolojik faktörlerin ve sosyal bilgi işleme değişkenlerinin bozukluğunun gelişimindeki etkileri üzerinde çalışmalar yapmaya başladılar. Ek olarak, genel psikopatoloji ilişkili risk faktörleri ile karşı gelme ve karşıt olma davranışlarının gelişmesine yol açan özgün risk faktörlerinin ayırt edilmesine yönelik çalışmalar başladı. Bu sürece karşılık hala, KGB ve DB gösteren çocukları bir arada tutan araştırmacılar vardır.
Ebeveynlik ve Ailevi faktörler:
Çocuklarda KGB’nin gelişmesinde ebeveynliğin ve aile karakteristiklerinin etkili olduğunu gösteren önemli bulgular mevcut. Örneğin Boyle ve pickles (1998) karşı gelme ve zıtlaşma semptomlarının yüksek seviye ailevi işlevsizlik ve ailenin düşük gelire sahip olması ile bağlantılı olduğunu saptamış aynı zamanda Rey ve Plapp KGB ya da DB tanısı çocuklara kıyasla yeterli aile şefkati görmediklerini tespit etmişlerdir.
Sosyal Bilişsel Süreçler:
KGB veya DB kriterlerine uyan klinik tedaviye sevk edilmiş (4-7 yaş) çok çeşitli sosyal bilgi işleme bozuklukları incelemiştir. KGB/DB’li çocuklar kontrol grubundaki çocuklara oranla daha varsayımsal sosyal koşullarda karşıdakilere düşmanca tavır almaya eğilimlidirler çözüm üretme konusunda yetersizdirler.
Karşıt Gelme Bozukluğuna Yönelik Bilişsel Davranışçı Müdahaleler:
Kazdin ve Weisz çocuklardaki dışsallaştırma sorununa yönelik ümit vaat eden üç tedavi grubu belirledi ancak başlı başına KGB’ye uygun bir tedavi henüz tespit edilmedi. Saldırganlığı ve antisosyal davranışları önemli ölçüde azaltmayı hedefleyen birçok tedavi arasında ebeveyn eğitimi ve bilişsel sorun çözme becerileri eğitimi de yer alıyor. Verimli psikososyal müdahaleler üzerine yapılan çalışmaların bir parçası olarak, Brestan ve Eyberg davranım bozukluğu olan çocukların üzerinde yapılan tedavi incelemelerini tekrar gözden geçirmiş ve sonuç raporlarına dayanarak 2 adet ebeveyn eğitimi tedavisinin oldukça sağlam deneysel kanıtlarla geçerliliklerinin ispatlandığı ve diğer 10 programın verimli olmasının muhtemel olduğu sonucuna varmışlardır.
Ebeveyn-Çocuk Etkileşim Terapisi:
Okul öncesi KGB tanı kriterleri taşıyan çocuklar için düzenlenmiştir. Her hafta bir saatlik seanslar yapılır ve ebeveynler öğrenilen becerileri tamamen kavradığında biter. Tüm seanslar doğal oyun ortamı şartlarında gerçekleşir. İlk olarak ebeveynlere, çocuklar ile oyun oynarken çocuğun yönlendirdiği etkileşime nasıl eklenebileceklerini öğretilir. Bu durumda çocuğun ifadelerini nasıl dile getirdiği ve çocuğun davranışlarının tanımlandığı ve methedildiği nahoş davranışların nasıl görmezden gelindiği nasıl cevap verilmesi gerektiği çocuğa sorular sorma ve tenkit etme becerileri eğitimi verilir. Bu bölümün amacı çocuk ile ebeveyn arasındaki ilişkiyi güçlendirmek ve olumsuz davranışları ortada kaldırmak amaçlanmıştır.
Ebeveyn Eğitimi İçin Dinazor Okulu:
Bu program, ebeveyn ve çocuk bölümü olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. ve KGB ya da DB tanısı konacak kadar ciddi boyutta olan 4-7 yaş arası çocuklar için geliştirilmiştir. Çocuk bölümünde ‘Dinazor Okulu’ olarak adlandırılan bölümdür. Beş altı çocuktan oluşan gruplar oluşur. Her grup 22 seansa katılır. Ve bu seanslar 2 saat sürer çocukların yaşları küçük olduğundan kişiler arası sorunlarla nasıl baş edebileceğini göstermek amacı ile video izletilir ve gerçek boyutlu kuklaların kullanıldığı performans temelli tedavi kullanılır. Arkadaş edinme, öfke duygusunu kontrol etme, işbirliği kurma ele alınan başlıklardan bazılarıdır. Bunların yanında grupla etkileşim içine girerek çocukların sosyal beceriler kazanmasına yardımcı olur. Bu becerileri genele yaymak ve teşvik etmek amacı ile o hafta ele alınan konularla ilgili haftalık mektuplar yazılır. Ebeveyn eğitimi kısmında ise 10 ile 12 ebeveynden oluşan gruplar her hafta bir seans olmak üzere her biri iki saat süren yaklaşık 22 seansa katılırlar. Çocukların tedavisindekilere benzer şekilde ebeveynlere de sorunlu ebeveyn çocuk etkileşimleri ile başa çıkma ile ilgili videolar izletilir bu konuda ebeveynler ele alınan tekniklerle ilgili sorular sormaya teşvik edilir.
Montreal Suç Önleme Programı:
Bu program ilkokul çağındaki çocuklar için geliştirilen önleyici bir müdahaledir. 2 yıl sürer ikinci ve üçüncü sınıfta uygun sosyal becerilerin kullanımını pekiştirmek ve birbirlerini dışlamalarının önüne geçmek amacıyla iki eşit sayıda çocuk grubu ile çalışılır. Bunlardan biri hedef grubu diğeri ise öğretmenler tarafından belirlenen örnek davranışlar gösteren kontrol grubudur. Her grupta 4 ila 6 çocuk bulunur haftada bir defa yaklaşık 45 dakika süren seanslarda bir araya gelirler. Çocuk eğitiminin ilk yılı, katılımcılara diğerlerine saygı gösterme ve yardım etme usulleri, otorite mercilerini sorgulama akranların nasıl bir gruba davet edildiği ve başkalarıyla tanışma yöntemleri gibi sosyal becerileri öğretmeyi hedefleyen dokuz seanstan ibarettir. İkinci yılda 10 seans ilave edilir. Bu seanslarda hastalara gerekli problem çözme stratejileri verilir. Benlik kontrolü becerileri öğretilir. Çocuklara yaşlara uygun diğer çocukların dalga geçmeleri ya da dışlanmaları gibi çeşitli sorun senaryoları hazırlanır. Ardından çocuklardan durumları analiz etmeleri istenir. Bir bakıma çocukların içinde bulunduğu sorunu tespit etmeleri duygularını anlamayı ve onları sinirlendiren akranlarının niyetlerini fark edip bunlara çözüm üretmeleri istenir. Bazı uzun süreli araştırmalar neticesinde bu programın işe yaradığı gözlenmiştir. Bu tedavi sürecine tabi tutulan 12 yaş grubu çocuklar ile tedavi görmeyen çocuklar karşılaştırıldığında tedavi gören grup daha az antisosyal arkadaşlıklar kurma eğilimi göstermiş daha az uyum sorunları yaşamıştır.
Öfkeyle Başa Çıkma Ve Başa Çıkma Gücü Programları:
Öfkeyle başa çıkma programları başlangıçta saldırgan davranışlar sergileyen dördüncü ve altıncı sınıf arasındaki yaş grubuna tabi çocuklar için geliştirilen 18 seanstan oluşan okul temelli bir tedavidir ve ayakta tedavi uygulayan akıl sağlığı kliniklerinde KGB ve DB tanısı konulan çocukların tedavisi için kullanılmaya başlanmıştır. Okul gruplarıyla yapılan seanslar 45 ila 60 dakika ayakta tedavi gören hasta gruplarıyla 60 ila 90 dakika sürer ilk grup seanslarında işleyiş konuşulur ve uyumlu davranışları ödüllendirilen bir puan sistemi sunulur. Tedaviden önce tanıtılan ve program boyunca devam eden bir uygulamada ise çocuklar kendilerine bir takım hedefler belirler ve bu hedefler üzerinde çalışırlar tedavinin başlangıcında öğretmenler ve aile ile işbirliği içinde olunur. Sorunlu davranışların azaltılması için hedeflerden dört ya da beş tanesini açıklarlar. Başlangıçta çocukların motivasyonlarını düşürmemek adına çok zor olmayan hedefler konulur.
Sorun Çözme Becerileri Eğitimi Ve Ebeveyn Yönetimi Eğitimi:
Kazdin’in sorun çözme becerileri eğitimi ve ebeveyn eğitimi ve ebeveyn eğitimi çocukluk dönemindeki davranım bozukluklarına yönelik bilişsel davranışçı terapiler en kapsamlı şekilde araştırılmış müdahale yöntemidir. 7-13 yaş arasındaki çocukları kapsamaktadır bu müdahale tedavinin çocuklara yönelik bölümünün önceliği, çocuklara toplum yanlısı sorun çözme becerilerini öğretmek ve bunları pekiştirmek kişiler arası etkileri geliştirme kabiliyetini kazandırmaktır. Çocuklar haftada bir defa yaklaşık 50 dakika süren 25 seansa katılırlar. Programın ebeveyn yönetimi kısmı, her biri yaklaşık 2 saat süren 16 bireysel terapi seansından oluşmaktadır. ve 6 ila 8 ay sürmektedir. Genel manada programın amacı, çocuklarındaki sorunlu davranışları belirlerken ve düzeltirken ebeveynleri pekiştirme ve şekillendirme gibi çeşitli davranışçı ilkelerin uygulanması hususunda yönlendirmektir.
Karşıt gelme bozukluğu Tedavisi
PSİKOLOG TUBA ATIŞ
KAYNAK: ÇOCUKLAR VE ERGENLERLE BİLİŞSEL TERAPİ