Covid-19 salgını (koronavirüs) sonrasında uzun dönemde karşılaşılabilecek sorunlardan biri de entübasyona bağlı nefes borusu darlıkları diğer adı trakea stenozudur. Covid 19 geçiren hastaların bir kısmı akciğer fazla etkilendiğinde solunum yetmezliği oluşur ve bir kısmı entübe edilerek mekanik ventilasyana bağlanılır.
Covid-19 geçiren hastalarda başarılı bir tedavi ve bakım sonrası bu hastalığı atlatabilen hastalada ilerleyen günlerde nefes borusunda darlık diğer ad trakea darlık /trakeal stenoz gelişebilir. Bu Covid-19 hastalarında Trakeal stenoz nedenleri;
- Entübasyon süresinin uzun sürmesi
- Bir endotrakeal tüpün (solunum tüpü) veya trakeostominin uzun süre yerleştirilmiş olması
- Yoğunbakımda uzun etübasyona bağlı trakeal stenoz genelde 3 ay sonra ortaya çıkıyor. Covid 19 geçiren hastalarda daha erken trakeal darlık gözlemlediğimiz olgularımız oldu.
- Bu entübasyon sürecinde entübasyon kafların/balonların fazla şişirilmesi
- Uzun süreli entübe kalmiş hastalarda entübasyon tüpünün balonu fazla şiş ve uzun süre kalırsa balonun bası yaptığı yer beslenmez, nekroz gelişir sonrada skar /fibrosis dokusu oluşur ve trakeal lümendaralmış olur.
- Covid-19 geçiren olgularında enfeksiyon ve enflamasyonun yüksek olması
- Trakeostomilerin tecrübeli hekimlerce tekniğine uygun şekilde yapılmaması
- Bu hastaların anatomik yapılarına uygun entübasyon kanüllerin tercih edilmemesi
- Kulanılan ventilatör setlerinin bir ağırlığı ve gerginliği var eğer bunları uygun bir şekilde tesbit edip önlem alınmaz ise bunlar kanüllerin bir tarafa doğru aşırı şekilde çekilmesine neden olur ve buda darlık oranını artırabilir.
Covid-19 geçiren hastalarda alınacak yukardaki gibi bazı önlemler ile bu entübasyon sonrası trakeal stenoz riski azaltılabilir.
Covid -19 geçiren olgularda trakeanın içinde ya da duvarında yukarda anlatığımız nedenlerden dolayı fibroz dedğimiz skar dokusunun oluşumu veya soluk borusundaki kıkırdağın esnekliğini kaybetmesi diğer adı trakeomalasi nedeniyle nefes almada nefes borunun daralip kapanmasıdır. Soluk borusundaki bu daralma yüzde 50’yi geçti mi aşağıdaki septomları verir.
Covid-19 Trakeal Darlıklarında Klinik Belitiler
Covid-19 geçiren hastalarda akciğer etkilenen ve entübe edilen hastalarda daha sonraki dönemlerde iyileşme yavaş olmaktadır. Fakat bir kısım hastada iyileşme beklemenin aksine ;
- Dispne dediğimiz nefesisilik, nefes darlığı çekmek
- Konuşurken ve ya egzersiz ile gelen nefes almada zorluk
- Solunumda hırıltı olması
- Stridor dediğimiz yüksek perdeli solunum sesi
- Siyanotik dediğimiz belirgin mavi dudak
Covid-19 geçiren bir hastada giderek iyileşme beklenirken tam tersi yukardaki septomlar görülüyorsa mutlaka bir trakeal stenoz gelişmiş olmasın mı diye düşünmek lazım.
Covid-19 Geçiren Hastalarda Trakeal Stenoz Teşhisi Nasıl Konulur?
- Fizik muayene bulguları ile sitridor ve hırıltı olması gibi septomların olması
- Toraks BT bize darlığı iyi bir şekilde gösterebilir. Eğer hastaya Toraks BT çekilirken özelikle trakeya yönelik rekonstrüksiyonlu istenir ise daha yararlı olur.
- Bronkoskopik işlem trakeal stenozu teşhis etmek için "Altın Standart" olarak kabul edilir. Biz burda bronkoskopi ile darlığı tüm detayları ile görme imkanımız var, darlık derecesi, uzunluğu, yerleşim yeri, vokal kordlara yakınlığı ve nasıl bir teadvi uygulıyacağımızı bizi yönlendiir ve karar vermemizi sağlar.
- Rijid bronkoskopik ile hem tanısal hende tedavi amaçlı dilatasyon yöntemi ile darlık giderilmeye çalışır ve hasta rahatlar. Ama biz Covid -19 hastalarında dilatasyon sonrası 1 ay içinde tekrar darlık geliştiklerini gözlemledik onun için uygun vaklarda bir dilatasyon sonrası daralırsa cerrahi tercih etmeye baldık.
- Nadirde olsa bazı olgularda Torask MR da çekilebilir.
1 - Trakeal Stenoz BT Görüntüsü
2 - Covid sonrası Teakeal Stenoz gelişen bir hastada Bronkoskopik görüntü
Covid-19 Trakeal Stenoz Olgularında Tedavi
Bronkoskopik Trakeal Dilatasyon – Toraks BT sonrası önce fleksibil bronkoskopi (FOB) ile trakea darlığı tesbit edilir ve burda darlık çapı ne kadardır, darlığın derecesi,, uzunluğu, yerleşim yeri, vokal kordlara yakınlığı belirlenir. Sonrada genel anestezi altında bu darlık Rijid bronkoskopi ile Trakea'nın, balon veya trakeal dilatatör adı verilen cerrahi aletlerle genişletilmesi sağlanılır ve hasta geçici olarak rahatlar.
Covid-19 olgularda bu dilatasyon işlemi birkaç kere tekrarlanabilir. Eğer tekrarlanan dilatasyondan sonra tekrar trakeal stenoz gelişir ise cerrahi için uygun ise cerrahi ile darlık yerini çıkartıp uc-uca anastomoz yapmak lazım.. Hastanın genel durumu ameliyata izin vermiyor ise dilatasyon ve sonrası trakeal stent takılır. Kendi olgularımızda diğer hastalara göre Covid-19 geçiren hastalarada trakeal stenoz dilatasyon sonrası o anda hasta rahatlamakta fakat stenozun kısa sürede genelde geliştiğini gözlemledik. Onun için bu tip olgular dilatasyon sonrası genelde cerrahi en iyi alternatif gibi duruyor.
Trakel Stenti - Trakeal stent hastanın hava yolunun açık kalmasına yardımcı olmak için hava yoluna yerleştirilen metal veya silikondan yapılmış bir tüptür. Stentler stenoz için hem kısa hem de uzun süreli tedavi olarak kullanılır. Bizim gözlemlerimiz Covid-19 geçiren hastalarda darlık genelde subglotik yani çok yukarda oluyor ses telerine yakın genelde stent için uygum olmayabiliyor daha çok cerrahi yöntem ile darlık kısmını çıkartıp uc-uca anastomoz tercih ediyoruz.
Trakea Rezeksiyonu ve Rekonstrüksiyonu – Daha önce bronkoskopi ile yeri belirlenen trakeal darlığın daralmış bölümünü segmental olarak çıkarırılır ve daha sonra trakeanın üst ve alt kısımları uc-uca dikilir. Eğer stenoz trakeanın üst kısımında ise boyunda bir insziyonla yaplır eğer trakeanın alt kısmında ise sağ torakotomi ile yaklaşılır. Bu ameliyat özelikli bir ameliyattır ameliyat esnasında teknik zorlukları nedeni ile iyi bir anestezi ekibiniz ve iyi bir yoğun bakım olan bir üniteniz olması gerekiyor.