Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde yapılan SSK hastanelerinin devri, aile hekimliği sistemi gibi birçok reformlar ile sürdürülebilir, erişilebilir ve kaliteli sağlık hizmeti sunumunu hedef alan Genel Sağlık Sigortası yapısının oluşturulması ve sosyal güvenlik sisteminin tek çatı altında birleşmesi ile sağlık hizmetleri alanında büyük açılımlar sağlanmıştır. Sağlık teminat paketi kapsamında dünyanın önde gelen ülkeleri arasında yer almıştır.
Türkiye’de ilaç sektörünün finansman yapısı karma özellik göstermektedir. Temel finansman kaynağı kamu olup, sistemin finansmanında özel harcamalar da önemli yer tutmaktadır. Türkiye’de 2002 yılında serbest eczanelerden satılan her 100 TL’lik ilaç harcamasının 78,8 TL’si kamu tarafından karşılanıyorken, bu oran 2019 yılında 74,8 TL’ye düşmüştür. 2002 yılında ilacın kamu finansmanı oldukça parçalı bir yapıya sahip iken 2012 yılından itibaren kamu finansmanının tamamına yakını SGK tarafından karşılanmaya başlamıştır. Serbest eczaneler için reçete hizmet bedeli ödenmeye başlamış, hane halkı ilaç finansmanı ise reçete katılım bedeli gibi yeni cepten harcama kalemleri ile çeşitlenmiştir.
1.Kamu Finansmanı
Türkiye’de satılan ilaçların finansmanı büyük ölçüde kamu tarafından karşılanmaktadır. Bu durum yıllar itibarıyla çok önemli değişiklik göstermemiştir.
2003 yılından itibaren serbest eczanelerden verilen ilaçların finansmanında kamunun payında önemli bir değişiklik yaşanmaz iken kamu geri ödeme kurumlarının tek çatı altında birleşmesi ile kamunun ilaç piyasasındaki düzenleme yapma ve satınalma gücü artmıştır. 2002 yılında oldukça parçalı bir yapıya sahip olan kamu finansman sağlayıcılarından SSK, Emekli Sandığı ve Bağ-Kur 2006 yılında Sosyal Güvenlik Kurumunun çatısı altında birleşmiştir. Bu üç kurumun ilaç geri ödeme uygulamaları 2007 yılında birleştirilmiş, 2010 yılında devlet memurları ve 2012 yılında ise yeşil kart bu çatı altında toplanmıştır. 2019 yılına gelindiğinde SGK ayaktan temin edilen ilaçlar için en önemli satın alıcı ve geri ödeyici kurum rolüne gelmiştir. Sağlık Bakanlığına bağlı Türkiye İlaç ve Tıbbî Cihaz Kurumu her ne kadar referans fiyat belirleyici konumunda olsa da ilaç ile ilgili geri ödeme kuralları ve iskontolar SGK koordinesinde görev yapan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonuna bağlı olarak çalışan İlaç Geri Ödeme Komisyonu tarafından belirlenmektedir.
İlaçta AB üye ülkeleri arasından belirlenen beş ülkenin fiyatlarının karşılaştırılarak en ucuzunu baz alan referans fiyatlandırma sistemine geçilmesi, kamuda tek bir geri ödeme listesinin oluşturulması, Medula sistemine geçilmesi, e-reçete sisteminin kullanılması bu dönemde kamu ilaç finansmanını etkileyen diğer önemli gelişmelerdir.
SSK’lıların serbest eczanelerden ilaçlarını almaları, yeşil kartlı hastaların ayaktan ilaç giderlerinin karşılanması ve yatan hastaların ilaçlarının ilgili hastane tarafından karşılanma zorunluluğunun getirilmesi; ilaca erişimin kolaylaştırılması ile ilgili en önemli adım atılmıştır. 2002-2019 döneminde bir taraftan ilaca erişimin önündeki engeller kaldırılmıştır. Diğer yandan ise ilaç fiyatlarını düşürücü tedbirler alınarak ilaç harcamaları kontrol edilmeye çalışılmıştır.
Grafik 1. Türkiye’de Serbest Eczanelerde Satılan İlaçların Kamu Finansmanının GSYH İçindeki Oranı, (2002-2019), (%)
Kaynak: TÜİK, Bağcı ve Atasever; 2019
Türkiye’de 2002 yılında kamu tarafından serbest eczanelere ödenen ilaç harcamalarının GSYH içindeki oranı %1,5 iken bu oran 2019 yılında % 0,9’a gerilemiştir (Grafik 1).
2003 yılından itibaren uygulanan SDP ile kamu ilaç harcamalarını kontrol altında tutmak için uygulanan bir diğer yöntemde farklılaştırılmış katılım payı uygulamaları olmuştur. Eşdeğer ilaç farkı, ilaç katılım payı, muayene katılım payı ve reçete katılım bedeli bunların önemlileri arasındadır. Bu dönemde ilacın finansmanında yaşanan diğer bir önemli adım da ilaç harcamaları için kamunun ödeyeceği miktarın 2010-2012 yılları için global bütçe adı verilen yöntemle tespit edilmesidir. Sağlıkla ilgili Ekonomik Koordinasyon Kurulu tarafından belirlenen global bütçe; ileriye dönük olarak genellikle bir mali yıl içinde sunulacak hizmetler karşılığı elde edilecek tutarı, diğer bir bakış açısı ile de harcama sınırını ve hedefini ifade eder. Global bütçe ile kamunun ilaç için ödeyeceği toplam bedele bir sınır koyarak ilaç harcamalarının kontrol altında tutulmasını amaçlanmıştır.
- Özel Sektör Finansmanı
Türkiye’de 2002 yılında ilaç finansmanında özel harcamaların payı %21,2 iken 2019 ‘da bu oran %25,2’ye yükselmiştir. Kamu dışı finansmanın ilaç harcamalarının içinde en önemli kalemi sigortalı veya sigortasız vatandaşların kendi tedavisi için gerekli olan ilaça doğrudan kendisi tarafından harcama yaptığı ilaç harcamaları oluşturmaktadır. Buna ilaveten sosyal güvenlik kapsamında prim ödeyen vatandaşların %20, emeklilerin ise %10 civarında ödedikleri ilaç katkı payı, özel sigorta veya kurumların ilaç harcamaları ve reçete katkı payı bulunmaktadır. Yeşil kartlı olarak bilinen prim ödeme gücü olmadığından sağlık sigorta primleri devlet tarafından karşılanan vatandaşlar bile bu katkı payından muaf değildir. Bu vatandaşlar ilaç için ödemiş oldukları katılım paylarını Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıflarından geri alabilmektedirler.
Ayrıca aynı eşdeğer grubu içindeki ilaçlarda uygulanan eşdeğer bant uygulaması yıllar itibarıyla %30’lerden %10’a kadar düşürülmüş ve hatta 2014 yılının Ekim ayında 15 eşdeğer grubunda bu bant %0’a düşürülmüş fakat Danıştay kararına istinaden iptal edilmiştir.
2012 Ocak ayından itibaren aile hekimlerinin yazdığı reçetelerden katkı payı alınmaya başlanmıştır.
Grafik 2. Türkiye’de Serbest Eczanelerde Satılan İlaçların Özel Sektör Finansmanının GSYH İçindeki Oranı, (2002-2019), (%)
Kaynak: TÜİK Sağlık Harcamaları, Bağcı ve Atasever; 2019
Türkiye’de 2002 yılında özel sektör tarafından serbest eczanelere ödenen ilaç harcamalarının GSYH içindeki oranı %0,4 iken bu oran 2019 yılında % 0,3’e gerilemiştir (Grafik 2).
- Kamu İlaç Bütçesinin Oluşturulması
Türkiye’de 2004 yılından itibaren referans fiyat sistemi uygulanmaktadır. Bu sistemin uygulanmaya başlaması ve beraberinde getirilen diğer düzenlemeler ile kamu ilaç harcamaları önemli ölçüde kontrol altına alınmıştır. Türkiye’de ilaç fiyatlandırma sisteminin değişimi ve bununla beraber hem ilaca erişimin kolaylaştırılması hem de aynı anda ilaç harcamalarının kontrol altında tutulması sağlanmaya çalışılmıştır.
Türkiye’de 2009 yılında ilaç harcamalarında beklenenin üzerinde gerçekleşen artışın kontrol altına alınması amacıyla 2010–2012 dönemi için global bütçe uygulamasına geçilmiştir (İlaç global bütçesi 2010 yılı için 14.600 milyon TL, 2011 yılı için 15.563 milyon TL, 2012 yılı için 16.669 milyon TL olarak belirlenmiştir). Bu uygulama ile ilaç harcamalarının mili gelir içindeki payının yüksek gerçekleştiği 2009 yılı istisna edilerek, 2008 yılı ilaç harcamalarının gerçekleşmelerine göre global bütçe hesaplanmıştır. Türkiye’de kamu ilaç bütçesi 2010–2012 döneminde 2008 yılı baz alınarak her yıl deflatör + büyümenin yarısı kadar artırılarak oluşturulmuştur.
Türkiye 2010-2012 yılları arasında ilaç için uyguladığı bu global bütçe anlayışının etkisi ile kamu sonraki yıllarda da ilaç harcamaları büyük ölçüde kontrol altında tutulabilmiştir. 2013 yılından 2004 yılından itibaren uygulanmakta olan referans fiyat sisteminin kamu ilaç bütçesinin belirlenmesi yeniden hayata geçmiş fakat sistem alınan tedbirler ile daha kontrollü bir şekilde çalıştırılmıştır. Bu sistemde ilaç fiyatları; ürünün Sağlık Bakanlığınca Avrupa Birliği (AB) üyeleri arasından belirlenen 5 ülkedeki depocuya satış fiyatlarından en ucuzunun referans fiyat olarak kabul edilmesiyle belirlenmektedir. Fiyat değişimi, TL/Euro kuruna bağlanmıştır. Beşeri tıbbi ürünlerin fiyatlandırılmasında kullanılacak Türk lirası cinsinden bir Avro değeri; bir önceki yılın Resmî Gazete’de ilan edilen gösterge niteliğindeki Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankası’nın günlük Avro satış kuru gerçekleşmeleri esas alınarak hesaplanacak olan yıllık ortalama Avro değerinin yüzde 70 olarak belirlenen uyarlama katsayısı ile çarpılması suretiyle belirlenir. Sağlık Bakanlığının daveti üzerine Fiyat Değerlendirme Komisyonu olağanüstü toplanarak fiyatları değerlendirebilmektedir. Bu uygulama ilaç fiyatlarının uluslararası gelişmeler karşısında ayarlanması için önemlidir.
Bilindiği gibi Sağlık Bakanlığı ile SGK 2006 yılından itibaren sağlık hizmet sunum ve ödemesini Global Bütçe yöntemi ile yapmakta ve bunun için her yıl yenilenen Götürü Bedel Hizmet Alım Sözleşmesi imzalamaktadır. Sağlık Bakanlığı ve SGK arasında imzalanan 2015 yılı hizmet alım sözleşmesine “01/07/2015 tarihinden itibaren yatarak tedavilerde (günübirlik tedaviler dâhil) kullanılan kanser ilaçlarına ait bedeller götürü bedel kapsamı dışında değerlendirilerek sözleşme ve usul esasları ekinde yer alacak ek sözleşmede belirtilen usul esaslar ve ödeme takvimi dâhilinde Sağlık Bakanlığına ayrıca ödenecektir.” hükmüne istinaden, 01.07.2015 tarihinden itibaren söz konusu ilaçların Sağlık Bakanlığına bağlı hastaneler tarafından temininin zorunlu hale getirildiği, bu ilaçların hastaya reçete edilerek SGK ile sözleşmeli eczanelerden temin ettirilmesi halinde reçete edilen tutarın götürü bedel ödemelerinden mahsup edileceği ve konu ile ilgili gerekli tedbirlerin alınmasının önemi Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun 13.04.2015 tarihli 465 sayılı yazısı ile duyurulmuştur.
Ayrıca 21.04.2015 tarihinde Resmî Gazetede yayınlanan SUT değişikliği ile SGK tarafınan konu ile ilgili düzenleme yapılmış ve SUT EK-4/A “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi”nde bulunan ilaçlardan oluşturulacak olan Hastanelerce Temini Zorunlu Kemoterapi İlaçları Listesi (Ek-4/H)’nin düzenlenerek, bütün sağlık hizmet sunucularını kapsayacak şekilde SGK’nın resmî internet sitesinden yayımlanacağı belirtilmiştir. Bu uygulama uyarınca Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı hastanelerce temini zorunlu kemoterapi ilaçları listesinin kapsamı Götürü Bedel Protokolünde belirtildiği üzere yatarak tedaviler ve günübirlik tedavi olarak tanımlanan kemoterapi tedavisinde kullanılacak olan anti neoplastik ilaçlar olup, ayaktan hastanın kullandığı anti neoplastik ilaçlar bu kapsamın dışındadır.
Geri ödeme kuralları dışında yurt dışından getirilen ilaçlar kamu ilaç bütçesine önemli bir yük oluşturmaktadır. Kamu ilaç bütçesi oluşturulurken ilaç pazarının iç değişkenlerinin dikkate alınması gerekir. Gelişen teknoloji ve yeni tedavi yöntemleri ile beraber ilaç pazar paylarınında ilaç türlerine göre değişeceği unutulmamalıdır. İlaç bütçesi oluşturulurken nüfusun yaşlanması, değişen hastalık yükleri ve yenilikçi ilaçların yaşam süresine, hastaneye yatış süresi ve sağlık harcamalarına etkisi dikkate alınmalıdır. Özellikle kanser, organ nakilleri ve kardiyovasküler hastalıklar alanında onaylanmış yeni inovatif ilaç ile biyoteknolojik ilaçlar ile ilgili kamu stratejilerinin oluşturulması oldukça önemlidir. Bu ilaçların Türkiye’de üretilebilmesi için hızlı bir şekilde ve önemli adımlar atılmalıdır.
Kamu ilaç bütçesinin yerli üretimi, biyoteknolojik ürünleri ve cari açık etkisini dikkate alarak 20-25 yıllık planlanması, stratejik planların ve eylem planlarının hazırlanması gerekir. İlerleyen yıllarda, Türkiye açısından stratejik öneme sahip ilaç sektörünün gelişmesi için sürdürülebilir ve öngörülebilir ilaç fiyat politikalarının uygulanması gerekmektedir. Bunun için yurt dışından getirilen ilaçların Türkiye’de üretimi için de özel gayret gösterilerek kamu ilaç bütçesinin belirlenmesi gerekmektedir.
Mehmet ATASEVER (http://www.mehmetatasever.org/ )
Sağlık Yöneticisi, Akademisyen, (firstname.lastname@example.org )
Atatürk Üniversitesi İşletme fakültesini bitirdi, Pazarlama yüksek lisansı yaptı ve Muhasebe-finans doktora dersleri aldı. 2006- 2015 yılları arasında Sağlık Bakanlığında Strateji Geliştirme Başkanlığı görevini yürüten Atasever, Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık tesislerinde finansal yönetim sisteminin kurulması, Global bütçe uygulaması, aile hekimliği sistemi, hava ambulans sistemi, kamu sağlık harcamalarının belirlemesi ve izlenmesi, Sağlık Bakanlığı teşkilat yasasının yenilenmesi, Kamu Hastane Birliklerinin kurulması gibi Türkiye sağlık sistemi açısından oldukça önemli projelerde yer aldı. Nisan 2016-Nisan 2020 tarihlerinde Kamu İhale Kurumu Üyesi olarak görev yapan Atasever; Türkiye Yüksek İhtisas Üniversitesi Sağlık Yönetimi bölümünde de dersler vermektedir. Sağlık sektörü ile ilgili yayımlanmış birçok kaynak kitap, ulusal ve uluslararası makale, analiz ve araştırmaları bulunmaktadır.