Bilişsel Davranışçı Terapide Direnç ve Üstesinden Gelmek
BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI PSİKOTERAPİDE DİRENÇ
DİRENÇ NEDİR?
Direnç, hastanın tedavi almasına veya seanslar arası dönemde ve tedavi bitiminde, problemleri ile baş etmesini sağlayacak becerileri edinmesine engel olan her türlü davranış, düşünce, duygusal tepki ve bireyler arası iletişim tarzıdır.
Direnç uygulanan terapi modeline görede farklılık göstermektedir. Örneğin hızlı iyileşmeyi psikanalitik terapi modeli aktarım iyileşmesi olarak adlandırıp direnç olarak görmesine karşın Bilişsel Davranışçı model genelde direnç olarak görmez.
Direnç Örnekleri
Terapi modeline göre direnç örnekleri farklılık gösterse de genel kabul gören direnç örnekleri vardır.
Seansa gelmeme veya geç gelme, seans ücretini ödememe, terapisti küçük görme, seans esnasında dalıp gitme direnç olarak gösterilebilecek örneklerdir.
Hasta terapiye direnç gösteriyorsa ilk önce terapi esnasında hastadan ne beklendiğini bilmemiz gerekir.
Bireysel değişime sadece pratik sorunların çözülmesi perspektifinden bakılırsa yanlış olur. Direnç üzerinde inceleme yapan terapist görecektir ki pratik problemlerin çözülmesi tek başına yeterli değildir.
Direncin Boyutları
Direnç gösteren hastalara yardımcı olmak için boyutlarını bilmek gerekir.
Hasta anlaşılmasına ve onaylanmasına ihtiyaç duyuyor olabilir.
Örnek: Eşiyle problem yaşayan bir hastaya terapist sadece yapman gereken evden taşınmak ve boşanmak dediğinde hasta, kendisini ne kadar kötü hissettiğinin ve geleceğinin ne kadar zor olacağına dair görüşlerinin terapist tarafından anlaşılmadığını düşünecektir.
Öncelikle yapmamız gereken hastanın ne kadar sıkıntılı olduğunu ve kendisini aciz hissettiğini anladığımızı ifade etmektir.
Diğer bir engel (direnç) hastanın öz-tutarlılık çabası olabilir.
Yine örnek olarak eşi ile sorun yaşayan hastanın ilişkiyi bırakıp ayrılması daha önce sevip evlenmeye karar verdiği için kendisinin kararlarının yanlış olduğunun kanıtı olacaktır. Buda geleceği hakkında da karamsar hale gelmesine sebep olacaktır. Böyle düşünen hasta değişime direnç gösterecektir.
Hasta kendini mağdur-kurban olarak hissetmesi de bir başka direnç engeli olarak görülebilir.
Örnek eşim bana ne kadar kötü davranıyor. Ben kötü hissetmekte haklıyım düşüncesi gibi.
Kendisini aciz ve sevimsiz olarak algılama şemaları bir diğer direnç örüntüsü olarak düşünülebilir.
Hasta kötü şeylerin kötü insanların başına geldiğine ve yaşadıklarının da kendisinin değersizliğini kanıtladığını düşünüyor olabilir.
Hasta değişimi riskli bulmasından kaynaklı direnç göstermiş olabilir.
Hasta kendini engelleme stratejisinden kaynaklı direnç göstermiş olabilir.
Hasta prosedüre karşıda direnç göstermiş olabilir. Hastanın ev ödevlerini yapmaması, uygulanan psikoterapi hakkında yanlış bilgi sahibi olması, gündem belirlememesi gibi direnç durumları prosedüre karşı direnç olarak değerlendirilebilir.
Dirençler ve Uygulanabilecek Terapötik Müdahaleler
Uygulanan psikoterapi modeli hakkında yanlış bilgiye sahip olma;
Bu durumda psikoeğitim önemli olmaktadır.
Örnek: İyileşmenin psikoanalitik işlemlerden sonra olabileceğini veya çocukluktaki yaşanılan olayların izlerinin hiçbir zaman silinemeyeceğini düşünen ve yalnızlıktan şikayet eden bir hastaya;
Terapist: Her kendinizi gergin hissettiğinizde bir şeyler içmeye karar verdiğinizi düşünelim. Bu şekilde zamanla kendinizi gergin hissettiğinizde içmeye alışırsınız ve zamanla alkolik olursunuz. Yani yalnızlığın üstesinden gelmek istiyorsanız kendinizi gergin hissettiren şeyleri yapmayı öğrenmelisiniz.
Hasta verilen ev ödevlerini yapma konusunda direnç gösterebilir.
Bu durumda direncin oluşmasını veya oluşan direncin aşılması için;
Verilen ev ödevini seans esnasında uygulamak,
Ev ödevinin mantığını açıklamak,
Hastadan verilen ödevin amacının açıklamasını istemek (anlayıp anlamadığını kontrol için; kendi kelimelerinle bu ödevin verilmesinin nedenini bana açıklar mısın? gibi),
Hangi davranışın ne sıklıkla yapılacağını ve nasıl bir ortamda uygulanmasının istendiğinin açıklanması; örnek: olumsuz düşüncelerini bir kağıda yaz bana getir yerine, her gün iki olumsuz düşünceni yaz ve her birine verilmesi muhtemel üçer tepkiyi listele denmeli.)
Hastaya ödevi yapıp yapmamakta kararsızlık yaşayıp yaşamadığını sormak ve bu konudaki kararsızlığın sebeplerinin araştırılması; örnek: bu ödevi yapmamak için nasıl sebepler ileri sürebileceğini, haydi birlikte inceleyelim denebilir.
Hasta gündem belirleme konusunda direnç göstermiş olabilir.
Böyle bir direnç, hastanın gündem belirleme alışkanlığının olmaması, problemlerinin çözülebilecek olduğuna inanmaması ve terapiye sadece dertli olduğunun anlaşılması için gelmiş olması, terapistten gündem belirlemesini istemesi veya doktordan sorunlarına bir reçete bekler gibi terapiye gelmiş olması gibi nedenlerden kaynaklanmış olabilir.
Böyle bir durumun oluşmaması veya oluştuğunda yapılması gereken müdahaleler;
Örnek: Terapisti test etmek için gündemi terapistin belirlemesini isteyen bir hasta
Hasta: Haydi geçen sefer konuştuğumuz konu hakkında tekrar konuşalım. Neleri işlediğimizi bana özetleyebilir misin?
Terapist: (geçen seferki notlarına bakar)
Hasta: Neden notlarına bakıyorsun? Benim kim olduğumu ve sorunlarımın neler olduğunu hatırlamayacak kadar meşgul müsün?
Terapist: Öyle görünüyor ki benden bir önceki seansı özetlememi istediniz, sonrada kendi istediğiniz şeyi yaptığım için bana sinirlendiniz. Amacınız beni test etmek ve testten geçemediğimi göstermek miydi?
Hasta: Evet.
Hastanın fazla gündem belirlemesi de bir konu üzerinde detaylı konuşmaktan kaçınmak için bir direnç olabilir. Seans içinde bir konu üzerinde yeterli konuşulmadan konudan konuya atlar.
Bunun için bir terapi seansında bir konu belirlemek daha doğru olacaktır. Ayrıca konudan konuya atlayan hastaya karşı terapist konunun değiştirildiğini ve konun değiştirilmeden hemen önce hastanın üzüldüğünü belirtmesi yerinde olacaktır.
Hasta duyguları hakkında konuşmak isteyebilir.
örneğin depresyonum hakkında konuşmak istiyorum diyen bir hastaya depresyondayken aklınızdan neler geçiyordu diye cevap verilebilir. Ancak hasta sadece neler hissettiği hakkında konuşmak isteyebilir. Bu konuda gerekli destek verilmeli.
örnek:
Terapist: Bildiğiniz gibi genelde bir sorunu nasıl çözebileceğimizi konuşuyoruz. Fakat sizin duygularınız hakkında konuşmak istemeniz ilginç. Sizce bunun için ne kadar bir süre ayırmalıyız?
Hasta: İlk 15 dakika duygularım hakkında konuşabilir miyiz? Şuan bir düşünceyle mücadele etmek yada sorun çözmeye çalışmak istemiyorum. Sadece neler hissettiğim hakkında konuşmak istiyorum.
Terapist: 15 dakika olabilir. Ben sizden bir gündem belirlemenizi ve sorun çözmeye odaklanmanızı istediğimde ne hissediyorsunuz?
Hasta: bazen iyi fikir olduğunu düşünsem de benim duygularımı önemseyip önemsemediğinizi merak ediyorum.
Otomatik düşünce Mantıklı düşünce
İşe yaramayacak Denemeden bunu bilmene imkan yok. Gel birlikte seansta deneyelim ve sana iyi gelip gelmediğini test et. Bunu bir hafta denemekten ne zarar gelir.
Konuyu aklımda düşünerek halledebilirim Pek çok insan böyle düşünür ama sende fark edeceksin ki yazmak daha etkili. Aradaki fark bir derste not tutmakla not tutmadan hafızaya yazmak gibi.
Zamanım yok İstersen belli bir zaman limiti koyarsın ve o zamana kadar yapabildiğin kadar yaparsın. Anksiyetenin ve depresyonun senden ne kadar zaman çaldığının farkında mısın?
Bunlar sadece durumu akla uydurma çabaları Akla uydurmak demek gerçek olmayan hikayeleri kurgulamak anlamına geliyor. Ödev ise var olan gerçeklerin tespit edilmesi ve olumlu davranışların uygulamasının yapılmasıdır.
Terapiye uyum sorunu gösteren kişilerde oluşan direnç hastanın kişilik bozukluğundan kaynaklanmış olabilir.
Örnek: olumsuz düşüncelerinizi sol tarafa, bunlara verebileceğiniz mantıklı tepkileride sağ tarafa yazın diye bir ödev verildiğini düşünelim;
Narsist hasta ödevi basit ve kendi problemelerinin daha karmaşık olduğunu söyleyebilir. (terapistin terapi modelini küçümser). Bu durumda uygun terapi modelini bulmanın kendi sorumluluğunda olduğu söylenebilir.
Hastalar bazen terapiste karşı saldırganca davranarak da direnç gösterirler. Bu durumda terapistinde uygun ortamda terapi yapma hakkı olduğu vurgulanarak sınır konulmalı. Bu tür saldırganlıkların devam ettiği durumda terapinin kesileceği bildirilmeli.
Bazen hastalar ayartıcı davranışlarda bulunarak terapisti kontrol etmek isteyebilirler. Bu durumda da yine açık bir dille durum konuşulmalı. Örnek: Sizin erkekleri kontrol etmek veya onların sizi istemelerini sağlamak ihtiyacı içinde olmanızın sebebini merak ediyorum. veya ayartıcı erkek ise ve terapisti hayal ederek mastürbasyon yaptığını söyleyen bir hastaya böyle davranmaya ve bu tür düşüncelerini itiraf etmeye devam ederse terapiyi sonlandıracağı söylenmelidir.
Bazen hastaları terapistler tanıdıkları birisine benzettiklerinden dolayı davranışlarını kontrol edemeyeceğini hisseder. Bu durumda yine bu açık bir şekilde konuşulması gerekmektedir. Terapist Hastanın değişmek istediğini anladığını, ancak bunun halihazırda işe yaramayacağını söyleyebilir.
Anlaşılma Direnci:
Hastanın terapistten kendisini anlamasını, kendisiyle empati kurmasını ve kendisine değer vermesini istemesidir. Bu bir yere kadar terapide olması gerekendir. Ancak sürekli anlaşılma üzerinde zaman geçirilirse değişim olmayacaktır.
Anlaşılma direncini hastalar, her şeyin ne kadar kötü olduğunu tekrar tekrar anlatmaları (ruminasyon), şikayet yoğunluğunun artırılması, terapistin küçümsenmesi, duygusal mesafe koyma, aktarımı başka terapistle bölme ve ödevleri yapmama şeklindeki stratejilerle gösterirler.
Örnek: hali vakti yerinde olan bir hasta devamlı mali problemlerden bahsediyordu. Terapist hastanın mali durumunun iyi olduğunu hatırlatmaya kalkıştığında hastanın fakir düşme korkuları daha fazla depreşiyordu. (ruminasyon)
Örnek: Hasta sesini yükselterek şikayetlerini anlatmaya devam ederek durumunun daha da kötü olduğunu ispat etmeye çalışır. Çünkü durumunu da felaketleştirme üzerine yapmıştır. (yoğunluğun artırılması)
Örnek: Hasta sessizleşir ve sanki neler hissettiğimi öğrenmek istiyorsan bunu bana sormalısın demek istemektedir. (duygusal mesafe koyma)
İhtiyaçları hakkında konuşmaktan kaçınma, ihtiyaç hissetmeyi bir eksiklik olarak algılama, terapiyi ihtiyaçlarını örtecek bir savunma yöntemi olarak kullanmada yine anlaşılma ihtiyacından kaynaklanan dirençler olarak değerlendirilebilir.
Anlaşılma direncini bir problem olarak görmek yerine terapist onu kabul etmeli. Terapist hastanın ihtiyaçlarını normal seviyeye çekmesine yardımcı olmalıdır.
Örnek: Terapist: Sizin anlaşıldığınızı ve değer verildiğinizi hissetmeniz kesinlikle çok önemli. Bu her insan için en temel ihtiyaçtır. Siz kendinizi incinmiş, üzgün yalnız ve hissettiğinizde sizin terapistiniz olarak neler hissettiğinizi anlamam için çaba harcamam gerekiyor.
Bir diğer dikkat edilecek nokta terapist karşı aktarımının farkında olmalı. Hasta buraya benim işimi yapmam için gelmiyor, kendisinin anlaşılması için geliyor diye düşünmeli.
Terapistin hastayı anlama noktasında eksik kaldığını söylemesi de yapılabilecek diğer bir müdahaledir.
Örnek: Bir hasta bazen sinirli, bazen sessiz, bazense kırılgan tavır sergiliyordu. Fakat her seferinde ısrarla durumun kendisi için ne kadar zor olduğunu anlamadığımı vurguluyordu. Bense katı bir şekilde bilişsel terapi teknikleri uygulamaya çalışıyor ve kendisi için zor durumu gösteren deliller aramasını istiyorum. En sonunda hasta; kahretsin! Bu ben,m için çok zor. Ne zaman bunu anlayacaksın? dedi. Bunun üzerine;
Terapist: Sanırım son birkaç seansta seninle çalışmakta başarısız oldum. Seni gerçek manada dinlemiyor ve duymuyordum.
Hasta: Doğru. Çoğu zaman dinlemiyorsunuz. Fakat şimdi benimle bu şekilde konuşmanızı takdir ediyorum.
Terapist: Sanırım öğrenecek çok şeyim var. Ne zaman seninle iletişim halinde oluyorum, ne zaman iletişimi koparıyorum, bunu bana bildirir misin?
Hasta: Anlaştık.
Diğer bir teknik olarak terapistin empatik eksiklik yaşadığını söylemesi olabilir.
Örnek: benim problemlerim çok daha büyük diye yakınan bir hastaya sürekli katı bilişsel terapi uygulandı. Ancak bir ilerleme elde edilemeyince daha sonra bundan vazgeçilerek;
Terapist: Biliyorsunuz siz bana karşılaştığım hastalar arasında durumu en ciddi olanın siz olduğunuzu söylediniz. Fakat ben söylediklerinizi sizin dinlenmek istediğiniz tarzda dinlemedim.
Hasta: Kendimi ne kadar kötü hissettiğimi anlamıyorsunuz.
Terapist: Bu gerçekten doğru. Sizin kendinizi ne kadar kötü hissettiğinizi düşünmeye çalıştım. Ve sanırım haklısınız. Benim sizin kendinizi ne kadar kötü hissettiğinizi anlamam mümkün değil. Bundan önce sizin hissettiğinize benzer duygular hiç hissetmedim. Sadece korkunç hissettiğinizi tahmin edebiliyorum ama bu duygunun nasıl bir şey olduğunu bilmiyorum.
Hasta: Haklısınız. Hayat sizin için çok kolay.
Terapist: öyle görünebilir. Sadece sizin duygularınız hakkında yakından bilgi sahibi olmama izin vermenizi ve böylelikle sizin hissettiklerinizi kısmen anlamayı umuyorum. Ama tam olarak anlamayacağımı biliyorum.
Ayrıca, acının nasıl bir anlam ifade ettiğini anlamak, hastanın anlaşıldığı ve anlaşılmadığı zamanları belirlemek, anlaşılma ile değişim arasındaki çelişkinin incelenmesi, nasıl destek isteneceğinin öğrenilmesi gibi tekniklerde anlaşılma direncinin üstesinden gelebilmek için kullanılabilecek tekniklerdir.
Öz-tutarlılık Direnci
Elde edilen pek çok kanıt insanların çoğunun tutarlılıklarını devam ettirmek için çaba harcadıklarını göstermektedir. İnsanlar, inançları, hayatta üstlendikleri roller, süprizlerden kaçınmak, kontrolü elinde tutmaya devam etmek ve batık yatırımlarına bağlı kalmak gibi alanlarda bir denge yakalamak yada tutarlı bir çizgi çizmek için gayret sarf ederler. Yani terapide de kendi içinde tutarsız olmamak için olumsuz düşüncelerine kanıt getirmeye gayret sarf edecek ve tutarsızlıklarının ortaya çıkmaması için direnç gösterecektir. Hatta olumsuz düşüncelerini kendisine de kanıtlamak için kendi yaşamı içinde döngüsünü tekrarlayacaktır.
Örnek:
Daha önce eşi tarafından aldatıldığı için eşinden ayrılmış olan ve 2 yıldır evli bir adamla ilişki yaşayan kadın hasta, sevgilisinin eşinden ayrılmayacağını anlamış olmasına rağmen 2 yıllık zamanın boşa gitmemesi adına bu ilişkiyi sonlandırmıyor. Terapide yapılan tüm bilişsel müdahalelere rağmen bir ilerleme kaydedilemeyince terapi seansında terapiste şu itirafta bulunuyor: Eğer sevgilim eşinden ayrılsaydı, bu benim onunla 2 yıldır birlikte olmakla haklı olduğumu gösterecekti. Bu 2 yılım boşa geçmemiş olacaktı.
Hep reddediliyorum, tüm ilişkilerim kötü bitti, hep insanlar beni sömürüyor diye yakınan bir hastaya; bu düşüncelerinin olumsuz olduğunu, hayatı olumsuz yorumluyor olduğunu söylemek yerine terapist hastanın görüşlerinin doğru olduğunu kabul ettikten sonra hasta altta yatan olumsuz düşüncelerini doğrulamak için neler yapıyor? ve hasta ispatlamaya çalıştığı olumsuz nokta nedir? gibi soruların cevapları aranmalıdır.
Şematik Direnç
Uyumsuz şemaların oluşmasında erken dönemdeki iletişimlerin ve anne babanın çocuğa karşı tutumunun çok etkilidir. Kişi kendisini bu şematik kırılganlık noktalarına karşı savunmak için biliş, davranış ve duygusal kalıplardan bir koruyucu kemer edinir. Bu savunma çabaları ya da koruyucu kemer ortadan kaldırılmaya çalışıldığında; hasta şemadaki direk kırılganlık noktasına karşı kendisini savunmak için çabasını sürdürecek ve o ölçüde de değişime direnç gösterecektir.
Örnek: başkaları hakkında insanlar sömürmeye eğilimliler şeklinde bir şeması olan hastanın kendisi hakkında da güçsüz göründüğüne dair şeması olabilir. Diğer insanlar tarafından sömürülmekten kurtulmak için her türlü yakın ilişkiden (terapi esnasında da) uzak durmaya çalışabilir veya ilişkilerde aşırı sert tavır takınabilir.
Şematik Direnç İçin yapılabilecek müdahaleler
Şematik direncin üstesinden gelebilmek için;
Dikey iniş tekniği ile bu şemaların içeriğinin saptanması,
Şema içeriğine ilişkin kalıpların incelenmesi,
Şemaların daha küçük parçalara ayrılması,
Bir vaka formülasyonu geliştirilmesi gibi teknikler kullanılabilir.
Örnek: ancak içimden gelirse yaparım şeklinde şeması olup, tavsiye emirlere zıt hareket eden hastalara;
Terapist: İçinden gelenlere karşı hareket etmek konusunda ne düşünüyorsun?
Hasta: özgürlüğümü kaybedeceğim. Kontrol başkasının elinde olacak ve beni yanlış yönlendirecekler.
Terapist: Özgün olarak sen olman önemli. Fakat bazen kendin olmaya devam ettiğin halde daha iyi bir hale kavuşmak için, yapmak istediğimiz şeyleri yapmak durumunda kalabiliriz.
Senin birinci derecedeki önceliğin nedir? Her zaman içinden gelenlere göre hareket etmek mi, yoksa daha üretken bir hayata kavuşmak mı?
Veya bir başka teknik olarak hastayı terapist rolüne sokarak yardım sunma rolü benimseterek yardım alma isteksizliği kırılması sağlanır.
Terapist: Bu gün hangi konuda çalışmak istersin?
Hasta: işimdeki projeyi sürekli erteleyişim hakkında.
Terapist: istersen bu gün farklı bir şey deneyelim. Şimdi benim senin sorunlarına sahip olan bir hasta olduğumu, seninde benim terapistim olduğunu varsayalım. Böylelikle seans dışında kendine yardım terapisi üzerine alıştırma yapmış olursun. Ben şimdi konuya giriyorum: Bu projeyi bir gün tamamlayacağımı hiç sanmıyorum. Bu konuda bana yardım eder misiniz?
Hasta: (terapist rolünde) Proje için en yakın gelecekte yapılması gerekenler neler?
Şema terapisi için yapılması gereken en temel müdahalelerden birisi savunma manevralarının etkisinin azaltılmasıdır.
Örnek: depresyonda olan bir hasta sürekli benim böyle bir şey istiyor olmam mantıklı mı diye sormasının altında iyilikleri hak etmeyen ve sevilmeye değer insan olmadığı fikrine dayanıyordu.
Bunun için kullanılacak teknikler arasında öncelikle savunma manevralarının belirlenip incelenmesi gerekir. Bunun içinde hastanın inancını destekleyen ve çürüten delillerin ele alınması (başardığı şeyleri ve gelecekte yapmak istediklerinin listelenmesi), çifte standart tekniğinin kullanılması ( arkadaşın susan kendi haklarını korumaya çalışıp koruyamayınca siz onun bencil olduğunu mu düşünürsünüz? gibi teknikler kullanılabilir.
Şemaların Etkisi
şema Örnek
Yetersiz (kaçınmacı) Zorlayıcı konu ve duygulardan kaçınır. Fikrini belli etmez. Terapistin onu reddedeceğine dair ipuçları araştırır
Aciz (bağımlı) Güvence verilmesi beklentisi içindedir. Asıl problemler gündeminde değildir. Ödevlerin faydasına inanmaz.
Yönetilme konusunda hassas Seanslara geç gelir. Düşüncelerine karşı çıkışların kendisini yönetmeye benzetir. İfadeleri net değildir.
Sorumlu (obsesif-kompülsif) Duyguları gereksiz ve akıldışı bulur. Çabuk ulaşılacak sonuçlar ister. Ödevler ya mükemmel yapılması gerekir yada yapılmasına gerek yoktur.
Ahlaki Direnç
Bilişsel terapi akılcılıktan, insanların mantıklı olanı kabul edeceği inancından yola çıkar. Bu bazen işe yarasada çoğu zaman konun içinde inançlar ve etik konular varsa değişime ciddi bir direnç gösterilmektedir.
Bu direnç obsesif bireylerde daha çok ortaya çıkan bir dirençtir. Bu hastalar -meli, -malı şeklinde konuşma yaparlar.
Ahlaki Direnç için Yapılacak Müdahaleler
Kendilerine aşırı sorumluluk yükleyen hastalar terapiye tedavinin hedefi beni umursamaz ve ahlaki sorumluluklardan uzak bir birey haline getirmek olarak bakacaklarından terapiye direnç göstereceklerdir. Terapist ahlaki-dini düşünme şeklindeki dili benimserse dirençli hastanın emirleri uygulama şekline daha kolayca müdahale edebilir.
Terapist inanç gerekliliklerinin tamamen terk edilmesi için değil onun yerine mevcut kuralların daha iyi kurallar ile değiştirilmesi için çalışmalıdır.
Yapılabilecek müdahaleler;
-meli malı cümleleri sınıflandırmak. (kendisine yönelik yükümlülükler, diğer insanlar hakkındaki yükümlülükler, kişiyi etkileyen olaylara atfedilen yükümlülükler
Olası sebep sonuçların belirlenmesi
Ahlaki kuralların anlayışla değerlendirilmesi
Niyetin incelenmesi
Kısıtlılıkların kabullenilmesinin sağlanması gibi teknikler uygulanabilir.
Örnek: Evin kapısını tekrar tekrar kontrol etmekten şikayet eden hasta bunu ihmalkar olmamakla açıklıyordu. İhmalkar olmamak içinde değişmek istemiyordu. Terapist niyetini inceledi.
Terapist: diğer insanlar dördüncü veya beşinci kere kontrol etmediklerinde bu onların evlerini soydurma niyetinde olduklarını mı gösteriyor?
Hayır: Belki de tekrar kontrol etmek akıllarına gelmiyor.
Terapist: ya akıllarına geldiyse ve belki de yeterince kontrol etmedim diye düşündüler ve yinede kontrol etmediyseler bu onların evlerine fırsat tanıma niyetinde olduklarını mı gösteriyor?
Hasta: Hayır, sadece sonradan yeterince kontrol ettikleri kanaatine vardırlar.
Terapist: Yani niyetleri evlerinin soyulmasına fırsat vermek değildi. Fakat bu konuda takıntılı davranmaktan kaçınmaya çalıştılar.
Hasta: Sanırım öyle.
Mağduriyet Direnci
Kötü şeyler kötü insanların başına, iyi şeylerde iyi insanların başına gelir. Benim başıma kötü şeyler gelmiş ise ben değersiz bir insanım. inancının sonucunda kişi zaten mutlu olmayı hak etmediğini düşünüyor. Böyle düşünerek de kendisine bir daha aynı hatalara düşmemesi gerektiğini hatırlatmış oluyor. Değişime direnerek bu hataya düşme ihtimalini ortadan kaldırmış oluyor.
Ayrıca insanlar kendilerini daha suçlu hissetmeme adına kusurlarını hafifleterek anlatırlar. Bunun içinde danışanlar çeşitli mazeretler ileri sunarak değişime direnirler. Yani kendilerini mağdur göstererek mazeret ileri sürerler.
Ahlaki Direnç için Yapılacak Müdahaleler
Çekilen acının anlaşılması (hastanın kendisini yalnız hissettiğini anladığı ifade etmek)
Hastanın tepkisinin normalleştirilmesi (mağdur edildiğimizi hissettiğimiz zaman başımıza gelen konusunda kendimizi yalnız hissettiğimizi ve diğer insanların bizim ne kadar kötü hissettiğimizi anlamasını isteriz denebilir)
Mağdur senaryosuna katılmak (size gerçekten haksızlık yapılmış)
Mağdur senaryosunun incelenmesi (mağdur edilemeye karşı herkes kendine özel bir tepki verir. Bu anlamda herkese uygulanacak genel geçer doğru veya yanlış tepkiler yoktur. Sizin duygularınız açısından beni etkileyen nokta, bu durumun sizin üzerinizde çok büyük bir etki bırakmasıdır. Bunun sizin için gerçekten bir anlamı var ve biz bunu anlamalıyız diye giriş yaptıktan sonra daha detaylı bir şekilde incelenebilir.)
Riskten Kaçınma Direnci ve Depresif Direnç
Ekonomiklik modelden yola çıkarak kişi belli düşünce kalıplarını kullanarak bilmediği bir yola girip risk almaktan kaçınır ve değişim için direnç gösterir.
Örnek: bir restaurantta yemek sipariş ederken daha önce bildiğimiz yemekleri sipariş eder sevemeyeceğimiz bir yemekle karşılaşma ihtimaline karşı bilmediğimiz bir yemek sipariş etmeyiz. Bunun artısı riskten kaçınmaktır. Ancak negatif yönü çeşitlikten mahrum kalmaktır.
Depresyondaki kişilerde aç insanın yemek araması gibi daha aktif olmak için çabalamaları gerekirken bildikleri yol olan daha pasif olmayı tercih ederler.
Riskten Kaçınma Direnci ve Depresif Direnç İçin Yapılacak Müdahaleler
Örnek: Bir kronik depresyon hastasından bazı aktiviteler planlaması ve bu aktiviteleri aktivite çizelgesinde göstermesi istendi. Hasta bu aktiviteleri yaptığı için zevk hissetmesinin pek mümkün olmadığını tahmin etti. Alacağı zevkin 0 olacağını tahmin etti. Ama yinede yapacağını söyledi. Aktiviteleri yaptıktan sonraki seansta sonuçların kendisini şaşırttığını, çünkü birazda olsa zevk aldığını söyledi. Ve 10 üzerinden 3-4 puan verdi. Başlangıçta bu olumlu sonucun ortaya çıkmayacağına dair bir inanışı olup olmadığı soruldu.
Hasta: Evet. Yapacaklarımın işe yarayacağı hiç aklıma gelmedi.
Terapist: Başlangıçta ki bu tahminin, senin hangi davranışı yapıp hangisini yapmayacağın üzerinde etkisi oluyor mu?
Hasta: Evet. Bu yüzden hiçbir şeyi denemeye çalışmam.
Terapist: eğer hiçbir şeyi denemezsen, bir şeylerin işe yaraması ihtimalini garantili bir şekilde önlemiş olursun.
Hasta: Evet bu doğru.
Terapist: Sonrada bu sonucu, hiçbir şeyin işe yaramayacağına dair fikrini desteklemekte kullanırsın.
Hasta: Evet sanırım böyle söyleyebiliriz.
Terapist: Yani söylediklerinden kendini gerçekleştiren kehanetler oluşturuyorsun.
Kendini Sabote Etme
Hastalar bazen kısmen ilerleyerek asıl ilerlemeyi engelleme durumuna düşerler. Örneğin bir sınava çalışacak öğrenci kendisine zor derslerden seçilmiş bir program yapar ki, eğer başaramaz ise başarısız olmasına neden olduğunu ileri sürecek bir sürü şey bulabilsin. Eğer başarılı olursa çok zeki olduğunu ispatlamış olacaktır. Ama orta seviyedeki bir başarıyı ölçme durumu olmayacaktır. Bir şekilde ilerlemeyi engellemektedir.
Bir diğer yöntemde mükemmele ulaşılmak istenmesidir. Eğer mükemmele ulaşamazsan, ki bu mümkün olmayacaktır, bu durumda kişisel yetilerin hakkında yapılacak yorumlardan uzak kalırsın.
Kendini Sabote Etme Eğiliminin Düzeltilmesi
Öncelikle yapılması gereken hastayı probleminden dolayı suçlamamaktır. Bunun için sizin değişime aşırı ihtiyatla yaklaşmanıza neden olan şeyler var mı? veya izlediğiniz bu yolu tesadüfen ve istemeden mi seçtiniz denebilir.
Gündem belirlemek adına bu gün hangi problemle ilgili yardım almak istersiniz? Diye sorduktan sonra hasta belirlenen görevin dışına çıktığında, bu bahsettiğiniz bu günün gündemi hakkında nasıl bir ilerlemeye yol açabilir? Bu problem hakkında çalışmamanın fayda ve bedelleri nelerdir? Denebilir.
Hastanın kendisini engelleme şekilleri belirlenmeli
Terapist: Yapmanız gereken girişimler için, sadece küçük bir çaba harcayıp sonrada girişiminizi yarıda bıraktığınızın farkında mısınız? Sanki hep bu şekilde hareket etme eğilimindesiniz. Belli alanlarda ilerlemekten kaçınmakla elde ettiğiniz bazı çıkarlar olabilir mi? diyebilir.
İlişkilerinde daha yakın ilişki kurduğu zaman reddedilir ise daha yıkıcı olacağına olan inancından dolayı erken dönemde kendisini reddettirecek şekilde davranan hasta, daha sonra kendisinin erkekler hakkındaki olumsuz düşüncelerin bu kendini egelleme stratejileri sayesinde daha da pekiştiğini ve bununda kendisini gelecek hakkında daha kötümser bir bakış açısına ittiğini fark etti.
Kendini engelleme stratejilerinin fayda ve zararları incelenmeli;
Terapist: Uygulamakta olduğumuz her davranış kalıbının bize getirdiği fayda ve zararlar var. Koruma amaçlı davranışlarınızın ( başarısız olma, karşınızdaki kişileri kızdırma, gizlenme vs) size fayda ve zararları nelerdir? Bu koruma davranışlarına hiç başvurmuyor olsaydınız sizce hayatınız nasıl olurdu? diye sorabilir.
İşinden bahsederken kendisini küçümseyici şekilde ifadeler kullanan hastayı terapist, iş yaşamında kendini küçümseyici bir tutum içinde olmasaydı ne olabileceği hakkında düşünmeye sevk etti. Hasta daha iyi konumda olacağını fark ettikten sonra şunu itiraf etti: fakat o zaman başarısızlıklarım büyük bir başarısızlık olarak görülürdü! En azından şimdiki yaklaşımım sayesinde başarısızlıklarım sınırlı ve herkes tarafından bilinmiyor.
Kendini engelleme davranışlarının izlenmesi yapılmalı
Terapist: İsterseniz bu kendinizi koruma davranışlarına hangi zamanlarda ve nasıl başvurduğunuzu izleyelim. Kendinizi engelleme stratejisi ile hareket etmenizi tetikleyen durumlar ve düşünceler nelerdir?
Başarının dolaylı olumsuz anlamlarının İncelenmesi yapılmalı.
Terapist: Haydi başarılı olduğunu hayal edelim. Belki de bu senin için bazı olumsuz anlamlar taşıyor olabilir. Bu olumsuz etkiler neler olabilir? Ondan sonra ne olur? Örneğin başarı sizin için beklentilerin yükselmesi, daha çok inansın senin başarısızlığını görmesi gibi anlamlar mı ifade ediyor?sence başarının bu sonuçları ile nasıl başedebilirsin?
Kendini değerlendirme ve kendini açığa çıkarma korkusunun incelenmesi yapılabilir.
Terapist: En iyi koşullar altında neler yapabileceğimizi öğrenmekten bazen kaçınırız. Yani elimizden geleni yaptığımız halde iyi bir sonuç elde edemeyince, aslında sandığımız kadar iyi olmadığımızın farkına varmaktan korkarız. Siz hiç böyle bir korku yaşadınız mı? diyebilir.
Vaka örneği
40 yaşlarındaki iki farklı mezhep kültüründen gelen çift, ilişkilerinin iyiye gitmediği için baş vurmuşlardı. Kadına göre erkek son zamanlarda hiçbir şeyini paylaşmaz oldu. Evlerinin satılması gibi önemli kararları bile sonradan öğrendiğini, bir başka kadınla ilişkisinin olduğunu ve bunun da kendisini çok yıktığını söyleyerek şikayette bulundu. Erkek ise kendisinin hep kontrol edildiğini ve sürekli nasıl olması ile ilgili yönlendirildiği, ailesinden koptuğunu, kendi zevkleri ile uyumlu bir eşinin olmadığı şeklinde şikayetler yaptı. Terapinin ilk senasında kendilerinden terapiden neler bekledikleri soruldu. Kadın yaşanabilir bir ev ortamı istediğini belirtirken, erkek zoraki bir şekilde bende benzer şeyleri istiyorum şeklinde yaklaşımı oldu. (terapinin işe yaramayacağı konusunda bir inancı vardı).
Erkek terapi seanslarına geç gelir, yetişemez ve seanslarda pek konuşmaz.
Seanslarda duygularını anlamaya dönük çalışmalar yapılarak güven ortamının sağlanması, terapinin işe yaramayacağı konusundaki direncinin kırılması hedeflenmiş ve bir müddet sonra seanslarda içini boşalttığını söyleyerek hedefimize ulaştığımızı göstermiştir.
Ancak bu süre zarfında diğer ilişkisine devam ettiği görülmüş ve bunun ne zaman sonlanacağı üzerine konuşma yapılınca yine kontrol edilme şemaları aktiflenmiş ve terapiye gelmeyi sonlandırmıştır.
Belki bu hastada yine kontrol edilmenin anlamı incelenebilir ve daha sonra konu tartışmaya açılabilirdi.
Kaynakça
Leahy, R. (2010), Bilişsel Terapide Direncin Aşılması, (cev. Dilek Gölet) İstanbul- Litera Yayıncılık
PSK. DAN. ALPASLAN KESKİN
01.05.2015


Yazan


Bu makaleden alıntı yapmak
için alıntı yapılan yazıya aşağıdaki ibare eklenmelidir: "Bilişsel Davranışçı Terapide Direnç ve Üstesinden Gelmek" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Uzm.Psk.Alpaslan KESKİN'e aittir ve makale, yazarı tarafından TavsiyeEdiyorum.com (http://www.tavsiyeediyorum.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
Bu ibare eklenmek şartıyla, makaleden Fikir ve Sanat Eserleri Kanununa uygun kısa alıntılar yapılabilir, ancak Uzm.Psk.Alpaslan KESKİN'in izni olmaksızın makalenin tamamı başka bir mecraya kopyalanamaz veya başka yerde yayınlanamaz.