Amerika Birleşik Devletleri’nde birinci basamak tıbbı, hastalar için değeri ile orantılı hiçbir yerde ödenmez
Editörün Notu: Aşağıdaki kısım Timothy J. Hoff’un “Aile Doktorunu Aramak: Eşiğinde Birinci Basamak” kitabından uyarlanmıştır. Telif hakkı 2022. Johns Hopkins University Press’in izniyle yayınlanmıştır.
Büyüyen generaller için zayıf toprak
1980’lerin sonlarında birinci basamakta yönetici olarak çalıştığımda, şimdi çalıştığım aile hekimlerinden araştırmam için görüştüğüm aile hekimlerinden aynı şikayeti duydum – birinci basamak tıbbı için para ödenmiyor. Amerika Birleşik Devletleri her yerde hastalara verdiği değerle orantılıdır. Otuz yıl önce bir birinci basamak sağlık hizmeti ofisi için bir sigorta fatura departmanının işletilmesine yardım ettiğimde, insanları beklemekten alıkoyan hizmetler için yapılan ödemelerin, insanların hastalanması için kullanılan hizmetler için yapılan ödemelere kıyasla ne kadar düşük olduğunu ilk elden gördüm. 2021’de pek bir şey değişmedi. Birinci basamak ve korunmanın sigorta şirketleri, hastaneler ve doktor muayenehaneleri için artık çok daha önemli olduğu söylemi var. Elbette, belki birinci basamak tıbbı ve aile doktorlarının hastalar için daha fazlasını yapmasının istendiği kronik hastalık yönetimi gibi birkaç alanda. Ancak bu, birinci basamak sağlık hizmetleri için finansal bir beklenmedik düşüş yaratmadı ve aile hekimlerinden istedikleri, bazı hasta bakım işlerinin ne kadar keyifsiz hale gelmesinden çok sorumlu. Çoğunlukla, yüksek maliyetli özel tıp hala sağlık sistemine hakimdir ve hala sigorta ödemelerinin büyük kısmını almaktadır. Hastanelerin karlı ve uzman doktorların iyi ücretli ve kontrol altında tutulmasından sorumludur.
Aile hekimliğinin uzmanlığı, hizmetin parçalı olduğu ve prosedürel tıbbın tercih edildiği ve insanların onlarla etkileşime geçmek için hastalanmasını bekleyen ve her zamankinden daha fazla şirketleşen, birinci basamak bakımına gereken önemi vermeyen, destekleyici olmayan bir Amerikan sağlık sistemi bağlamında her zaman var olmuştur. Uzun zamandır kapitalist idealler üzerine kurulmuş bir bakım sistemidir. Sağlık hizmetinin temel bir bireysel hak olmadığı, daha ziyade alıcıların ve satıcıların bir araya gelerek her iki tarafa da fayda sağlayan işleri yapmak için bir araya geldiği bir pazar olduğuna dair hakim anlatıyı zorlayan bir arz tarafı tarafından tanımlanır. 1960’larda Medicare ve Medicaid’in ortaya çıkmasına ve 2010’da Uygun Bakım Yasası’na rağmen, 1970’lerden bu yana Amerika’da sağlık hizmetleri çoğunlukla sağlıksız, büyük ölçüde bilgisiz bir hasta grubuna büyük bilet parçaları sağlamakla ilgilidir. Hastaneler ve uzmanlar için para her zaman burada olmuştur. Bu kâr güdüsü, tekelci davranışın ve hizmet parçalanmasının bol olduğu, politikacıların güçlü endüstri paydaşlarına önyargılı bir şekilde hizmet ettiği, büyümeye her şeyden önce değer verildiği ve hastaların çoğunlukla denklemin dışında bırakıldığı bir bakım sistemi üretti.
Böyle soğukkanlı bir sistem oluşturmak zaman alır. Bir gecede olmadı. Ne de bir gecede düzeltilecek. Böyle bir sistem ne aile hekimliğinin ne de birinci basamak sağlık hizmetinin dostu değildir. Aslında, böyle bir sistem, birinci basamak bakımı, hastaları daha pahalı bakım sistemlerinde yakalamak ve onları daha yüksek maliyetli hizmetlere verimlilik kazandırmak için yararlı olan çekici bir sıkıntı olarak görür. Hastaları pahalı şeylere götüren bir kayıp lideri. Amerikan sağlık sistemi, on yıllardır, hastaların bakımını bütünsel olarak ve yüksek düzeyde ilişkisel mükemmellikle yöneten genel bir doktor fikrine daha az hevesliydi. Tüm biçimleriyle birinci basamak sağlık hizmetini finansal olarak değersizleştirmiştir. Bir aile hekiminin işinin idari işler ve bürokratik gerekliliklerle boğuşmasına izin verdi. Aile doktorlarının birbiri ardına yeni girişimler satın almasını sağladı ve bu girişimlerin yetersiz teslimat sırasında birinci basamak bakımına nasıl yardımcı olacağı konusunda fazla vaatlerde bulundu. Birçok yönden, aile hekimlerine, yerini aldıkları eski generaller gibi – Amerikan tıbbının daha düşük değerli ve daha düşük ücretli parçaları olarak muamele etti.
Birinci basamak sağlık hizmetlerinin finansal olarak değersizleştirilmesi
Amerikan sağlık sisteminde aile hekimliğine düşman olan her şey geri ödeme ile başlar. Ve geri ödeme, yıllar boyunca aile hekimliği ve birinci basamak sağlık hizmetlerine nazik davranmadı. Hizmetleri için yeterli ödeme alma açısından, birinci basamak tıbbı her zaman Amerikan sağlık hizmetlerinin çirkin üvey çocuğu olmuştur. Kanada ve Birleşik Krallık gibi diğer ülkelerde, birinci basamak tıbbı ve doktorları, bakım sunumunun merkezinde olmaya devam ediyor ve kaynakların önemli bir bölümünü alıyor, ancak Birleşik Devletler’de İkinci Dünya Savaşı’ndan bu yana böyle değil. Tıp teknolojisindeki devam eden ilerlemeler, hastanelerin ve uzmanların yükselişi ve kararsız bir halk, birinci basamak hizmetlerinin uygulanabilirliği üzerinde sürekli olumsuz etkiler olmuştur.
İkinci Dünya Savaşı sonrası Amerika’da başlayan bu gelişmelere yardımcı olmak, birçok Amerikalı için genellikle işverenler tarafından ödenen özel sigortanın artan mevcudiyetiydi. Sigortadan önce, genel doktorlar sadece nakit bir işte çalışıyorlardı ve hastalardan farklı hizmet türleri için sabit ücretler alıyorlardı. Faturalandırma sistemleri, herkese hizmet alma şansı verme konusunda belki daha az eşitlikçiydi, ancak bu doktorların kontrolündeydi ve tamamen şeffaftı. Hastalar bir hizmetin ne kadara mal olacağını biliyorlardı ve en azından kişisel bakış açılarından bu hizmetin gerçekleştirilmesinin maliyetine değip değmediğini değerlendirebiliyorlardı. Neredeyse tamamı kendi muayenehanelerine sahip olan doktorlar, teoride gelirlerini ve giderlerini daha iyi yönetebiliyor, verilen hizmete ne kadar zaman ve diğer kaynaklar harcandığına göre fiyatlarını değiştirebiliyorlardı. Böyle bir ödeme sistemi, genel tıbbın, tek bir doktorun bir mal sahibi olarak dahil olabileceği ekonomik açıdan uygun bir çaba olarak kalmasına yardımcı oldu. Kişi zengin olmayabilir, ancak iyi bir yaşam kazanabilir, muayenehanenizin ekonomisini kontrol edebilir ve hastalarınızla istediğiniz türden ilaçları yapabilirsiniz.
Sonra sigorta geldi. Özel sigorta, hastaları çeşitli bakım türlerinin maliyetlerinden ayırarak özel tıbbı daha az finansal riskle birlikte çekici bir seçenek haline getirdi. Kanada ve Birleşik Krallık gibi diğer ülkeler, nüfuslarının çoğunu, harcama üst sınırı olan ve birinci basamak tıbbı bakımın merkezine yerleştiren hükümet tarafından yürütülen programlar aracılığıyla sigortalarken, Amerika Birleşik Devletleri sigorta genişlemesini farklı bir şekilde sürdürdü ve on yıllardır odaklandı. hizmet başına ücret geri ödemesi ve doktorlara büyük ölçüde hizmetleri için ne talep etmek istediklerine bağlı olarak “olağan ve alışılmış” ödemeler sağlamak.
Amerikan sağlık hizmetlerinde sigorta, ödemeleri prosedürlere ve uzmanlara karşı önyargılı hale getirdiği için aile hekimleri için birinci basamak tıbbının ekonomik getirilerini azalttı. Konu teşhis veya tedavi olduğunda hastaların “değeri” anlamalarını engelledi ve birçoğunun artık bir sağlık hizmetinin ne kadara mal olduğu konusunda endişelenmesine gerek kalmadı. Zaman içinde hizmet başına ödeme sistemi, uzmanlar için birinci basamak doktorlarından daha yüksek oranda daha fazla fatura ödedi, çünkü olağan ve alışılmış ücretler uzmanların kendileri tarafından belirlendi ve ücretleri nasıl bulduklarına dair çok az sorgulama yapıldı.
İyi birinci basamak tıbbı, çoğu prosedürel işten daha yavaştır. Montaj hattı tarzında yapılabilecek prosedürel tıp ile iyi bir şekilde uyumlu değildir ve süreçte daha yüksek bir toplam ücret hacmi oluşturur. Aile hekimliği veya birinci basamak sağlık hizmetleri, “değerlendirme ve yönetim hizmetleri” adı verilen bir şeyi içerir; bu, özünde aile doktorunun hastayla görüşmek, sorular sormak, hastaları tanımak ve bazıları için çok çeşitli klinik şikayetleri ve tedavileri yönetmek için harcadığı zamandır. Birinin “kapsamlı doktoru” ve “bakım yöneticisi” olmaya çalışmak, bu tür görev ve faaliyetlerin çoğu anlamına gelir.
Uzmanlar, tek teşhisleri ve vücut parçalarını tedavi etmeye odaklanan niş sağlayıcılar iken, teoride aile doktorları, önleme, hastalık yönetimi, davranışsal sağlık ve aile bakımına odaklanmış tıp uygulamaları yapmaktadır. Hastalarının tercihlerini, ihtiyaçlarını bilmeye güveniyorlar ve bu tür ilaçları etkili bir şekilde sunmak istiyorlar. Hastaların kendilerine güvenmelerini ve onları dinlemelerini sağlamalıdırlar. Sonuç olarak birinci basamak tıbbı daha fazla zaman alır. Ayrıca, birçok hasta için daha belirsiz ve karmaşık olduğundan, doktorun çok fazla bilişsel çalışmasını gerektirdiğinden ve genellikle iyi sonuçların görülmesi için zaman dilimlerini geciktirdiğinden, nihai sonuçları görmek için daha uzun bir yörüngeye sahiptir. Birinci basamak tıbbının pek çok görevi ve faaliyeti, sigortacılar tarafından dolar bazında çok değerli görülmedi. Ancak sıkı sıkıya bağlı bir doktor-hasta ilişkisi için kritik öneme sahiptirler.
Timothy Hoff, Ph.D., Boston’daki Northeastern Üniversitesi’nde yönetim, sağlık sistemleri ve sağlık politikası profesörüdür; Oxford Üniversitesi’nde misafir öğretim üyesi ve “Next in Line: Lowered Care Beklentiler in the Age of Retail- and Value-Based Health” kitabının yazarı.
.