Derin ven trombozu tedavisinin temel amaçları: post-trombotik sendroma gidişatı önlemek, DVT tekrarını önlemek ve Akciğer embolisine bağlı gelişebilecek hayati komplikasyonları engellemektir. Bu amaçla uygulanan medikal tedavinin ana ilkeleri ise:
-Pıhtının büyümesini engellemek -Pıhtının parçalanmasını ve akciğerlere ulaşmasını engellemek -Tekrar pıhtılaşma atağı riskini azaltmak olmalıdır.
Şiddetli post trombotik sendrom; venöz ülser gelişimine bağlı hayat kalite düşüklüğü ve ciddi morbidite riskinin yanında, sağlık sistemi üzerine çok ciddi mali yükleride beraberinde getirmektedir. Kompresyon çoraplarının post trombotik sendroma gidişi ve venöz ülser gelişimini azaltığına dair çalışmalar olsada; Susan Kahn ve arkadaşlarının 2014 yılında Lancet’te yayınlanan büyük hasta sayılı SOX Trial çalışması sonuçlarına bakıldığında; elastik komprasyon çoraplarının, DVT sonrası post trombotik sendroma gidişi engellemediği ve plaseboya göre üstünlük sağlamadığı görülmüştür.
-Medikal Tedavideki Gelişmelerin Özeti-
Düşük Molekül Ağırlıklı pıhtılanma önleyici maddeler (DMAH)
Düşük molekül ağırlıklı pıhtılanma önleyici maddeler kimyasal yada enzimatik depolimerizasyonla elde edilen pıhtılanma önleyici madde fragmanlarıdır. Antitrombin 3’le birleşirler ve oluşan kompleks, selektif olarak Faktör Xa’yı (FXa) inhibe eder. Standart pıhtılanma önleyici maddee (SH) göre daha öngörülebilir farmakokinetik özelliklere ve daha yüksek biyoyararlanıma sahiptir. Bu nedenle çoğu hastada izlem gerektirmeden bir veya iki doz şeklinde ciltaltına iğne (Subkutan) şeklinde uygulanabilmektedir. Yinede böbrek yetersizliği veya gebelik gibi bazı klinik durumlarda, DMAH dozu antifaktör Xa aktivitesine göre ayarlanarak izlenebilir.
Son zamanlarda yapılan ve DMAH ile SH kullanımının karşılaştırıldığı 17 çalışmayı kapsayan bir meta-analizde, DMAH grubunda tekrarlayıcı pıhtılaşma komplikasyonların, majör kanama ve ölüm olaylarının, SH grubuna göre anlamlı derecede daha az görüldüğü saptanmıştır.
Vitamin K Antagonisti
Kan sulandırıcı ilaçlar; Karaciğerde Vitamin K bağımlı faktörleri (F2, F7, F9 ve F10) inhibe ederek protrombin zamanını uzatır. Günümüzde Venöz tromboembolinin klasik yolla tedavisinde, başlangıç döneminde başlanan kan sulandırıcı iğnelere ilave olarak vitamin K antagonisti olan varfarin tedaviye standart olarak eklenir. Tedavi edici düzey olan INR seviyesi 2-3 aralılığına ulaşıncaya kadar pıhtılanma önleyici madde veya DMAH tedavisine devam edilmesi önemlidir. Hedeflenen INR düzeyine ulaşılması sonrasında tedaviye varfarin ile devam edilir. Varfarin tedavisine başlandıktan sonra pik kan değerlerine yaklaşık olarak 3-5 günde ulaşılır ve yarılanma ömrü yaklaşık 40 saat kadardır. Büyük çoğunlukla (%90) böbreklerden eliminasyona uğramaktadır. Hamilelerde DVT gelişiminde, plasental geçmesi ve gebeliğin ilk 3 ayında embriyopati yapması nedenleriyle varfarin kullanımı önerilmemektedir. Hedef INR değerini yakalamakta ve sürdürmekte yaşanan zorluklar, sık laboratuar monitorizasyonu gerektirmesi, antikoagülan etkinin tahmin edilememesi, major – minor kanama riski, gıda ve ilaç etkileşimlerinin fazlaca görülmesi nedeniyle, günümüzde daha az sıklıkla tercih edilmektedirler.
Yeni Nesil Kan Sulandıcı ilaçlar
Klasik Kan sulandırıcıların Dezavantajları
Derin ven trombozu ve Akciğer embolisi tedavisi ve önlenmesinde, ayrıca Atriyal fibrilasyon denilen kalp ritm bozukluklarında; kalp içinde pıhtı gelişmesi ve çevre organlara emboli atmasını önlemek amacıyla, yakın zamana kadar kan sulandırıcı ilaçlar tek seçenekti. Çok etkili bir kan sulandırıcı olmasına rağmen, Kan sulandırıcı ilaçın pek çok dezavantajı vardır. Çünkü kan sulandırıcının etkinliği; başta kişinin karaciğer fonksiyonları, beslenme şekli ve yeşil sebze tüketimindeki değişiklikler, birlikte kullanılan ilaçlar gibi birçok faktörden ciddi anlamda etkilenir. Özellikle bazı ağrı kesiciler ve antibiyotikler başta olmak üzere, sayılamayacak kadar çok ilaç kan sulandırıcının etkisini azaltabilir veya artırabilir. Bu durum; kişinin aynı doz ilaç kullanırken bile, kan sulanma düzeyinde sürekli dalgalanmalar yaşanmasına ve etkin bir tedavi alamamasına neden olur. Etkisi, aynı kişide bile kısa zamanda kolayca değişebilen bu ilacın uygun düzeyde olup olmadığını anlamanın tek yolu Protrombin zamanı ve INR düzeyinin kan tahlilleri ile ölçümüne dayanır. Kan sulandırıcı ilaç kullanan her hasta, ayda birden az olmamak üzere bu kan tahlillerini yaptırmak ve ilacın dozunu her ay bu sonucuna göre yeniden ayarlatmak durumundadır. Aylık tahliller ihmal edilmesi, ilaç etkisinin kontrolsüzce artması ve yüksek kanama eğilimi ile sonuçlanır. Bu kanamaları; vücudun değişik yerlerinde aniden ortayan çıkan sebepsiz morluklar, burun veya diş eti kanamaları, dışkının siyahlaşması veya kan kusma ile akla gelen mide kanaması, eklem içi kanamalar nedeniyle şiddetli eklem ağrıları, nadirende beyin kanaması gibi üzücü durumlar halinde görebiliriz. İlaç dozunun yetersiz kalması ise; pıhtılaşma ve damar tıkanması olaylarının yeniden yaşanması ile sonuçlanabilir ki, bunun da pratikte en çok karşılaştığımız sonucu rekürren derin ven trombozu, akciğer embolisi ve felçtir. Yapılan çok merkezli klinik çalışmalar; Kan sulandırıcı ilaç tedavisi altındaki hastanın, her ay kan tahlili yaptırmak için hastaneye başvurmasının, psikolojisini olumsuz yönde etkilediğini, hayat kalitesini düşürdüğünü ve iyileşme süresini uzattığını kesin olarak göstermiştir.
İdeal Kan sulandırıcı nasıl olmalıdır?
İdeal kan sulandırıcı ilacın gıdalar ve ilaçlarla etkileşimi bulunmamalı, günlük sabit dozda kullanılmalı ve doz ayarı gerektirmemeli, günde tek doz oral yolla kullanılmalı, etkin dozlarda geniş bir güvenlilik aralığı olmalı ve sürekli kan tahlilleri ile izlem gerektirmemelidir. Uzun yıllardır kullanılan klasik kan sulandırıcı ilaçlar bu gereksinimleri karşılamaktan maalesef çok uzaktadırlar. Klasik kan sulandırıcın kullanımı özellikle bazı hasta gruplarında çok zor olmakta, çeşitli sorunlar yaşanmaktadır. Bu problemlerin varlığı, zaman içerisinde yeni, alternatif kan sulandırıcıların geliştirilmesine ön ayak olmuştur.
Yeni kuşak Antikoagülan (YOAK) nedir?
Yeni kuşak kan sulandırıcılar Faktör Xa inhibitörleri ve direkt thrombin (Faktör II) inhibitörleridir. Kan sulandırıcı ilaçtan daha farklı ve daha etkili bir mekanizma ile kanın sulanmasını sağlar, pıhtı oluşumunu engellerler. Uzun yıllar süren araştırmalar sonucunda farklı türde medikal tedaviler hastaların kullanımına sunulmuştur. Kan pıhtılanmasını önleyici ilaç ülkemizde ilk ruhsat almış olan, giderek yaygınlaşan oranlarda kullanılan yeni kuşak antikoagülandır. Son 3 yıldır ülkemize sıklıkla kullanılmaya başlanan bu ilaçlar için, belkide artık yeni kuşak antikogülan (YOAK) terimi yerine Direkt oral antikogülan (DOAK) terimini kullanmak daha doğru olucaktır.
Yeni nesil kan sulandırıcılar ile ameliyat planlaması nasıl olmalı?
Yeni nesil kan sulandırıcı kullanan bir hastanın ameliyat olması gerektiğinde kan sulandırıcı tedavinin planlanlanması çok önemlidir ve titizlik gerektirir. Çünkü hem ameliyatta kan sulandırıcı kullanımına bağlı gelişebilecek muhtemel kanama komplikasyonu riski minimum indirilmeli, hemde hastanın yeniden pıhtıyla ilgili bir hastalık geçirmesi önlenmelidir. Yani kanama ve pıhtılaşma arasındaki o çok hassas dengenin itinayla düzenlenmesi gerekmektedir. Tedavinin düzenlenlenmesi; kullanılan yeni nesil kan sulandırıcının tipi, ve kullanım amacı ile böbrek yetmezliği olup olmaması gibi birçok faktörden etkilenmektedir.
Endoskopi ve kolonoskopi gibi düşük kanama riskine sahip mide barsak sistemi görüntüleme işlemleri için, eğer antikoagülan kullanılıyorsa; planlanan işlemden 48 saat önce ilacın kullanımının durdurulması yeterli olmaktadır. Benzer olarak, Rivaroksaban ve Apiksaban kullanılıyorsa bu süre 24 saat olarak, yeterli olmaktadır. Böbrek yetmezliği mevcutsa; ilacın kan dolaşımından temizlenmesi yavaşlayacağı için; bu süreler normalden daha uzun olmaktadır.
Büyük cerrahi girişim, kalp pili veya defibrillatör takılması, beyin cerrahisine ait girişimler gibi yüksek kanama potansiyelinin bulunduğu durumlarda ise, yeni nesil kan sulandırıcı ilacın tipine bakılmaksızın, planlanan işlemden 48 saat öncesinde ilacın kullanımının durdurulması yeterlidir. Acil durumlarda, ameliyata alınmak zorunda kalan hastalarda, kanamanın olması, beklenen bir durum olarak akılda tutulmalıdır Herhangi bir nedenle kan sulandırıcı ilaç kullanımı durdurulmuş olan hastalarda, işlemden ne kadar süre sonra tekrar başlanacağı; yapılan cerrahi işleme, yeni nesil kan sulandırıcının kullanım nedenine ve böbrek yetmezliğinin olup olmadığına göre değişkenlik göstermektedir. Ancak, yeterli kanama kontrolünün yapıldığı, yeni nesil kan sulandırıcı ilaç kullanan çoğu hasta için, bu süre ortalama 4-8 saat arasındadır. Diğer bir deyişle, yeni nesil kan sulandırıcı ilac 8 saat içerisinde yeniden kullanılmaya başlanabilir. Genellikle önerilen ilk doz, %50 oranında azaltılarak verilmelidir. Daha sonra, planlanan doza yükseltme yapılabilir.