Sağlıkta Kamu Özel Ortaklığı Modeli Adı Altında Yapılanlar
ve Mevcut Durum
Prof.Dr.Sefer Aycan
Gazi Ü.Tıp Fakültesi
Kamu Özel Sektör Ortaklıkları Türkiye’de uzun zamandan beri uygulanmaktadır. Bu uygulamalar arasında farklı türde modeller bulunmasına rağmen uygulama hukukuna ve düzenlemelerine ilişkin tam bir sınıflandırma yapabilmek oldukça güçtür.
Türkiye’de Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında ülkenin çeşitli yerlerinde sağlık kampüsleri yapımını ‘kamu özel ortaklığı modeli’ olarak adlandırdığı, Yap-Kirala-Devret modeli ile yapmak istemektedir.
Kamu Özel Ortaklığı modeli;kamunun proje finansmanını vergi gelirlerinden karşıladığı ve kendi kamu personeli ile hizmetleri gerçekleştirdiği, klasik kamu hizmet üretim modelini tasfiye ederek, hızla onun yerini alması, son derece büyük çaplı, birleşik projeleri kapsaması, kamunun planlama yetilerini bağlayan uzun süreli sözleşmeleri gerektirmesi nedeniyle dünyada tartışılan ve kamu kaynaklarının yerinde kullanımı perspektifiyle kapsamlı bir değerlendirmeye ihtiyaç duyulan bir modeldir. Değerlendirmeden kasıt, genellikle modelin kendisi değil, proje bazında yapılan teknik fayda maliyet analizleri olmaktadır.
Kamu Özel Ortaklığı modelini bir özelleştirme modeli olarak değerlendirmek mümkündür.Ancak geleneksel haliyle özelleştirme modelinden bazı önemli noktalarda farklılaşmaktadır. Kamu Özel Ortaklığı geleneksel özelleştirmelerde olduğu gibi, özel sermayeye yeni bir kârlılık ve piyasa alanı açmaktadır.Ancak Kamu Özel Ortaklığı’nın farkı, satış işleminin, yani kaynak transferi işleminin daha tesisler ortada yokken sözleşmeye bağlanması ve kamu ile özel arasındaki ticari ilişkinin tesislerin yapım aşamasından başlayarak, işletilmesine ve nihayetinde kamuya devredilmesine kadar geçen son derece uzun bir sürece yayılmasıdır. Kamu Özel Ortaklığı modeli yatırım ve işletme aşamalarını da kapsamaktadır. Oysa klasik özelleştirme modelinde kamu ile özel sermaye arasındaki ticari ilişki bir seferde gerçekleşmektedir ve bir satış işlemi olarak kalmaktadır. Kamu Özel Ortaklığı modelinde hem çekirdek kamu hizmet üretim yükümlülüğü kamu otoritesinde kalmakta, hem de özel kesim bu üretim alanına dahil edilmektedir. Sadece kamu hizmetinin uygun koşullarla üretiminin sağlanması değil, özel sektörün büyümesinin teşvik edilmesi de modelin amaçları arasında yer almaktadır.
Kamu Özel Ortaklığı modelinin benimsenmesini sağlayan varsayımlar, özel kesim ile kamu kesiminin yapıları itibariyle farklı uzmanlıklara sahip oldukları, büyük ölçekli yatırımların verimliliğini arttırabilmek için toplam riskin iki kesim arasında bölüştürülebileceği, böylece maliyetlerin azaltılabileceği, hem kamu kesiminin hem de özel kesimin faydalanabileceği bir ortaklığın mümkün olduğu şekilde sıralanabilir. Buna göre özel kesimin uzmanlığının, finansman riskini iyi yönetebilme ve zamanı iyi örgütleme becerisinden (üretim organizasyon becerisinden) geldiği, kamu kesiminin uzmanlığının ise makro ölçekli planlama yapabilme becerisinden geldiği düşünülmektedir. Modelin bu iki avantajı birleştirip toplam maliyetleri azaltacağı öngörülmektedir. Bir diğer önemli özellik ise, proje finansmanının özel kesim tarafından gerçekleştirilmesidir.
Kamu Özel Ortaklığı modelini hayata geçirmek için kamu kesiminde ilgili Bakanlıklar altında Özel Finansman Birimleri kurulmaktadır. Bunlar, özel kesimle teması kuran, yatırımlar için esasları belirleyen, sözleşmeleri yürüten birimlerdir. Modelin özel kesim ayağında ise Kamu Özel Ortaklığı modelinde finansman riskini projeyle sınırlandırmak için sermaye ortaklıkları şeklinde kurulan Özel Amaçlı Şirketler bulunmaktadır. Böylelikle, projenin başarısızlığı durumunda çapraz finansal ilişkilere girilmemekte, risk sadece ilgili proje ve finansman üzerinde kalmaktadır. Özel finansman maliyeti projenin başarısızlığı durumunu ve geri ödenememesi riskini fiyatlandırmaktadır. Modelin uygulanması sırasında kamu kesimi, çeşitli kurumlardan danışmanlık desteği almaktadır. Bunun en önemli nedeni ise özel kesim ile girilen ilişkinin büyük çaplı ve ticari bir ilişki olması ve kamu kesiminde ticari beceriye sahip personelin olmaması olarak görülmektedir. Çeşitli kuruluşlar hem kamu kurumlarına danışmanlık hizmetleri vermekte hem de Kamu Özel Ortaklığı modelinin yaygınlaşması için faaliyetler yürütmektedir.
Ülkemizde ise Kamu Özel Ortaklığı modeli, Sağlık Bakanlığı’nın Sağlıkta Dönüşüm Programı kapsamında 29 ilde Entegre Sağlık Kampüsleri kurmayı ve bu model ile ihale etmeyi istemesiyle gündeme gelmiştir. Sağlık Bakanlığı bu modeli seçme gerekçesi olarak; özel sektör finansman kaynaklarının kamu yatırımlarında kullanılmasını, özel sektörün hızlı karar alma ve bu kararları uygulamaya koyma becerisi ile yaratıcılığının proje sürecine entegrasyonunu, riskin paylaşılmasını, her kesimin en iyi bildiği ve uzman olduğu ana işini yapabileceği bir altyapının oluşturulmasını, sağlık tesisi faaliyete geçirilinceye kadar kamu adına herhangi bir maliyet üstlenilmemesini, ödenek yetersizliği nedeni ile kamuda ortalama 8-10 yılı bulan bina yapım sürelerinin kısaltılmasını, kısıtlı kamu kaynakları üzerindeki yatırım yükünün kira bedeli ödeme düzeyinde uzun yıllara yayılmasını ve tıbbi hizmetler dışındaki hizmet ve alanların işletilmesinin özel sektöre yaptırılmasını göstermektedir.
Bu bağlamda Sağlık Bakanlığı Entegre Sağlık Kampüsleri Projelerini hayata geçirebilmek için şu yasal düzenlemeleri yapmıştır:3.7.2005 kabul tarihli ve 5396 sayılı ‘Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa Bir Ek Madde Eklenmesi Hakkında Kanun’ ile, 7.5.1987 tarihli ve 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununa ek 7.madde eklenmiştir. Bu madde şöyledir: ‘Yapılmasının gerekli olduğuna Yüksek Planlama Kurulu tarafından karar verilen sağlık tesisleri, Sağlık Bakanlığınca verilecek ön proje ve belirlenecek temel standartlar çerçevesinde, kendisine veya Hazineye ait taşınmazlar üzerinde ihale ile belirlenecek gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine kırkdokuz yılı geçmemek şartıyla belirli süre ve bedel üzerinden kiralama karşılığı yaptırılabilir. Bu amaçla Maliye Bakanlığınca, gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine Hazineye ait taşınmazlar bedelsiz devredilebilir. Bu taşınmazların sözleşme süresince amacı dışında kullanılamayacağına, Maliye ve Sağlık bakanlıklarından izin alınmaksızın devredilemeyeceğine dair tapu kütüğüne şerh konulur. Kira bedeli ve kiralama süresinin tespitinde; taşınmazın gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine ait olup olmadığı, bedelsiz Hazine taşınmazı devredilip devredilmediği, yatırımın maliyeti, tıbbî donanımın bu kişiler tarafından sağlanıp sağlanmayacağı, kiralama konusu taşınmaz ve üzerindeki sağlık tesislerinde tıbbî hizmetler dışındaki hizmetlerin ve alanların işletilmesinin kiralayana verilip verilmeyeceği hususları dikkate alınır. Bu şekilde yapılacak kiralama işlemlerine ait kira bedelleri Sağlık Bakanlığına bağlı Döner Sermaye işletmelerince ödenir. Sağlık Bakanlığının kullanımında bulunan sağlık tesislerinin, öngörülecek proje ve belirlenecek esaslar doğrultusunda yenilenmesi; tesislerdeki tıbbî hizmet alanları dışındaki hizmet ve alanların işletilmesi karşılığında, sözleşmeyle gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerine yaptırılabilir. Bu madde kapsamında yapılacak yatırımlarla ilgili olarak, otuzaltı aylık süreyi geçmemek ve sözleşmede belirlenecek inşaat yapım süresi ile sınırlı olmak kaydıyla, Sağlık Bakanlığı ile gerçek veya özel hukuk tüzel kişileri arasında yapılacak her türlü iş ve işlemler ile düzenlenecek kağıtlar, 1.7.1964 tarihli ve 488 sayılı Damga Vergisi Kanununa göre alınan damga vergisi ile 2.7.1964 tarihli ve 492 sayılı Harçlar Kanunu uyarınca alınan harçlardan müstesnadır. Bu maddeye göre yapılacak iş ve işlemler, 8.9.1983 tarihli ve 2886 sayılı Devlet ihale Kanunu ile 4.1.2002 tarihli ve 4734 sayılı Kamu ihale Kanununa tâbi değildir. Bu maddenin uygulanmasına ilişkin esas ve usûller ile ihale yöntemi; gerçek veya özel hukuk tüzel kişilerinde aranılacak nitelikler, sözleşmelerin kapsamı ve konuya ilişkin diğer hususlar Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Devlet Planlama Teşkilatı ve Hazine müsteşarlıklarınca müştereken hazırlanarak Bakanlar Kurulu kararı ile yürürlüğe konulur’. Daha sonra 2.11.2011 tarihli ve 28103 sayılı resmi gazetede yayınlanan ‘Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname’ ile Sağlık Bakanlığı Hizmet Birimleri içerisinde ‘Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğü’ ve bu müdürlüğe bağlı ‘Kamu Özel Daire Başkanlığı’ tanımlanmıştır. Buna göre Sağlık Yatırımları Genel Müdürlüğünün görev tanımları arasında, ‘Bakanlığın ve bağlı kuruluşların hizmetlerinde kullanılacak binalar için belirlenen ihtiyaç programlarına uygun olarak mühendislik hizmetlerini yürütmek, projelerini hazırlamak veya hazırlatmak’ ile ‘Bakanlığın ve bağlı kuruluşların ihtiyacı olan tesislerin yapımını ve mevcut tesislerin yenilenmesini kamu özel ortaklığı modeli veya diğer usûller ile gerçekleştirmek’ yer almaktadır. Sağlık Bakanlığı özel sektöre yaptırmak istediği bu projelere ilgiyi artırmak, yapılacak ihalelere katılımı teşvik etmek ve özendirmek için 31.3.2012 kabul tarihli ve 6288 sayılı Katma Değer Vergisi Kanunu ile Bazı Yatırım ve Hizmetlerin Yap-İşlet-Devret Modeli Çerçevesinde Yaptırılması Hakkında Kanunda ve Kamu İhale Kanununda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun ile proje kapsamında yapılan mal teslimleri ve hizmet ifaları katma değer vergisinden muaf tutmuştur. Ayrıca “yasa maddesi yürürlüğe girmeden önce ihale veya görevlendirme ilanı yayımlanmış ancak teklif alınmamış” ihaleler, ihalesi yapılan işler için de üç aylık başvuru süresi konularak, geriye dönük ihaleler de KDV muafiyetine girmiştir.Kamu ihalelerine teşvik ve özendirme için bu tür uygulamalar öteden beri yapılagelmektedir fakat bu projelerin maliyetlerinin azımsanamayacak derece yüksek olması yapılan bu özendirmenin boyutlarının iyi hesaplanması gerekliliğini doğurmuştur.
Tüm bu yasal düzenlemelere ek olarak 3.7.2006 tarihli ve 2006/10655 sayılı Bakanlar kurulu kararı ile ‘Sağlık Tesislerinin Kiralama Karşılığı Yaptırılması ile Tesislerdeki Tıbbi Hizmet Alanları Dışındaki Hizmet ve Alanların İşletilmesi Karşılığında Yenilenmesine Dair Yönetmelik’ yayınlanmıştır. Bu Yönetmeliğin amacı; 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanununun ek 7 nci maddesi uyarınca; yapılmasının gerekli olduğuna Yüksek Planlama Kurulu tarafından karar verilen sağlık tesislerinin, Sağlık Bakanlığınca verilecek ön proje ve belirlenecek temel standartlar çerçevesinde, kendisine veya Hazineye ait taşınmazlar üzerinde ihale ile belirlenecek gerçek kişilere veya özel hukuk tüzel kişilerine kırkdokuz yılı geçmemek şartıyla belirli süre ve bedel üzerinden kiralama karşılığı yaptırılmasına, bu amaçla Maliye Bakanlığınca Hazineye ait taşınmazlar üzerinde gerçek kişiler veya özel hukuk tüzel kişileri lehine bedelsiz olarak kırkdokuz yıla kadar üst hakkı tesis edilmek suretiyle bu taşınmazların devredilmesine; kira bedeli ve kiralama süresinin tespitine, sağlık tesislerindeki tıbbî hizmet alanları dışındaki hizmet ve alanların işletilmesi karşılığında yenilenmesine, ihale yöntemlerine, isteklilerde aranacak niteliklerin belirlenmesine, sözleşmelerin kapsamına ve diğer hususlara dair usul ve esasları belirlemektir. Bu yönetmeliğe göre; Sağlık Bakanlığı’nın yapmak istediği sağlık tesislerinin yapılmasına Yüksek Planlama Kurulu karar veriyor. Sağlık Bakanlığı bir ön proje hazırlatıyor ve bazı standartlar belirliyor, yapılacak sağlık tesislerini bu projeye göre yaptırıyor. Bu projelerin hazırlık masrafını Sağlık Bakanlığı döner sermayesinden karşılıyor. Yapılacak sağlık tesislerini Bakanlığa veya Hazineye ait taşınmazlar üzerinde yaptırıyor ve 49 yılı geçmemek koşuluyla kiralıyor. Bu amaçla bu taşınmazlar bedelsiz olarak üst hakkı tesis edilmek üzere devrediliyor. Sağlık tesislerindeki tıbbî hizmet alanları dışındaki hizmet ve alanların işletilmesi karşılığında yenilenmesi amaçlanıyor. Burada adı geçen tıbbi hizmet dışındaki alanlar; otopark, otel, banka şubesi, restoran, kafeterya, konferans ve kültür merkezi, internet ve iletişim merkezi, yaşlı bakım evi, kreş, personel servisi, taksi hizmetleri ve benzeri ulaştırma hizmetleri, zayıflama ve diyet merkezi gibi ön proje ile tanımlanacak olan, sağlık tesisi konsepti ile uyumlu alanları kapsamaktadır. Tıbbi hizmet dışındaki Hizmetler ise; yüklenici tarafından üstlenilen tıbbî destek hizmetleri ile bilgi işlem, hasta danışmanlığı, sterilizasyon, çamaşırhane, temizlik, güvenlik, yemekhane, arşivleme ve benzeri hizmetleri; aydınlatma, asansör, ısıtma, soğutma, havalandırma, tıbbî gaz, su ve enerji temini, atık ve atık su uzaklaştırma hizmetleri de dâhil olmak üzere binaların tamiri, bakımı ve işletilmesi, park ve bahçe bakımı ve kara, hava, deniz ambulans hizmetleri ile morg ve gasilhane hizmetlerini kapsamaktadır.
Bu projelerin hayata geçirilebilmesi için gerekli yasal düzenlemeler yukarıda bahsettiğimiz gibidir. Bunlara ek olarak yüklenici firma ile Bakanlık arasında bir sözleşme imzalanmaktadır. Projelerin asıl detayları bu sözleşmelerde belirtilmektedir ve şuan ki durumda bu sözleşme şartnameleri yayınlanmamıştır. Ayrıca yapılan araştırmalarda bu şartnamelere ulaşılamamıştır. Sağlık Bakanlığının sözleşme şartnamelerini kamuoyuyla hangi gerekçeyle paylaşmadığı merak konularından birisidir. Bu projelerin merakla öğrenilmeyi bekleyen bir diğer tarafı maliyetinin ne olacağıdır.
Tüm bu yasal düzenlemeler ile yapılmak istenilen projelerin ve an itibariyle gelinen noktanın ne olduğuna değinecek olursak; Sağlık Bakanlığı 29 ilde sağlık kampüsleri yapmak istemektedir ve bu amaçla değişik şirketlere, değişik büyüklükte ve şekilde projeler hazırlatmıştır. Bu projeler entegre sağlık kampüsü oluncaya kadar şu aşamalardan geçmektedir: İhale ilanının yayınlanması, ön yeterlilik ihalesinin yapılması ve değerlendirilmesi, ön yeterlilik alan firmaların katılımıyla ihale tekliflerinin alınması ve değerlendirilmesi, nihai tekliflerin alınması ve katılımcıların huzurunda açıklanması, açık eksiltme ihalesinin yapılması ve ihale kazananının açıklanması, ihaleyi alan iş ortaklığının finansman modeli, proje teklifi gibi konularda detaylı inceleme yapılarak sözleşmenin imzalanması.
Sağlık Bakanlığının şimdiye kadar açıkladığı sağlık kampüsü projeleri ve mevcut durumları şöyledir:
Ön Yeterlilik İhalesi Yapılan Projeler
1) Türkiye Halk Sağlığı Kurumu + Türkiye İlaç ve Tibbi Cihaz Kurumu Kampüsü: Proje’de tanımlanan yüksek teknolojili Sağlık Tesisi yatırımı, Ankara Bilkent’te Bakanlığa tahsisli arazide gerçekleşecektir. Proje; bir adet Tüketici Güvenliği Referans Laboratuvar Binası, iki adet Enfeksiyon Hastalıkları Referans Laboratuvar Binaları, iki adet İlaç ve Tıbbi Cihaz Analiz ve Kontrol Laboratuvar Binaları, bir adet Biyogüvenlik Seviye 3 (BSL-3-P3) ve Biyogüvenlik Seviye 4 (BSL-4-P4) üniteleri içeren Araştırma ve Referans Laboratuvar Binası, bir adet Deney Hayvanları Üretim, Test ve Araştırma Binası, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu İdari Binası, Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu İdari Binası, Veri Merkezi, Sosyal Tesis ve Teknik Tesislerden oluşan bir Sağlık Tesisi yatırımını kapsamaktadır.
2) Eskişehir Şehir Hastanesi: Proje Eskişehir’ de yapılacaktır. 712 yataklı Genel Hastane, 129 yataklı Onkoloji Hastanesi, 119 yataklı Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi ve 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi olmak üzere toplam 1.060 yataklı bir Entegre Sağlık Kampüsü yatırımını kapsamaktadır.
Teklif Sürecinde Olan Projeler
1) Kocaeli Entegre Sağlık Kampüsü: Proje; 494 yataklı Bölge Hastanesi, 116 yataklı Onkoloji Hastanesi, 246 yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, 124 yataklı Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi ve 100 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi olmak üzere toplam 1180 yataklı bir Entegre Sağlık Kampüsü yatırımını kapsamaktadır.
Nihai Teklif Sürecinde Olan Projeler
1) Adana Entegre Sağlık Kampüsü: Proje Adana’da yapılacaktır. 584 yataklı Bölge Hastanesi, 182 yataklı Onkoloji Hastanesi, 349 yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, 185 yataklı Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi ve 150 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi olmak üzere toplam 1550 yataklı bir Entegre Sağlık Kampüsü yatırımını kapsamaktadır.
2) Bursa Entegre Sağlık Kampüsü: Proje Bursa’da yapılacaktır. 468 yataklı Bölge Hastanesi, 275 yataklı Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, 264 yataklı Onkoloji Hastanesi, 48 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi ve 200 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi olmak üzere toplam 1355 yataklı bir Entegre Sağlık Kampüsü yatırımını kapsamaktadır.
3) FTR, Psikiyatri ve Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastaneleri (YGAPH ): Proje kapsamında, Afyon’a 150 yataklı FTR Hastanesi, Diyarbakır’a 150 yataklı FTR Hastanesi, 200 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 100 yataklı YGAPH, Erzurum’a 150 yataklı FTR Hastanesi, 100 yataklı YGAPH, İstanbul-Bakırköy’e 400 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 200 yataklı YGAPH, Malatya’ya 150 yataklı FTR Hastanesi, Samsun’a 150 yataklı FTR Hastanesi, 100 yataklı YGAPH, Trabzon’a 100 yataklı YGAPH ve Van’a 150 yataklı FTR Hastanesi, 200 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 100 yataklı YGAPH,toplam 900 FTR Hastanesi, 800 Psikiyatri Hastanesi ve 700 YGAPH yer almaktadır.
4) Gaziantep Entegre Sağlık Kampüsü: Proje Gaziantep’te yapılacaktır. 636 yataklı Bölge Hastanesi, 174 yataklı Onkoloji Hastanesi, 498 yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, 205 yataklı Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, 112 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi ve 150 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi olmak üzere toplam 1875 yataklı bir Entegre Sağlık Kampüsü yatırımını kapsamaktadır.
5) Isparta Şehir Hastanesi: Proje Isparta’da yapılacaktır. 484 yataklı Genel Hastane ve 246 yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi olmak üzere toplam 730 yataklı bir Entegre Sağlık Kampüsü yatırımını kapsamaktadır.
6) İzmir Bayraklı Entegre Sağlık Kampüsü: Proje; kapsamında 583 yataklı Genel Hastane, 424 yataklı Kadın Doğum Çocuk Hastalıkları Hastanesi, 380 yataklı Kardiyovasküler Cerrahi Hastanesi, 141 yataklı Onkoloji Hastanesi, 300 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, 132 yataklı Psikiyatri hastanesi ve 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi olmak üzere toplam 2.060 yataklı bir entegre sağlık kampüsünün yapımı planlanmaktadır.
Sözleşme Aşamasında Olan Projeler
1) Elazığ Entegre Sağlık Kampüsü: Proje Elazığ İli, Merkez İlçesi, Uluçkent (Hüseyinik) Mahallesinde bulunan 11 pafta, 429 parsel üzerinde yapılması planlanan Elazığ Entegre Sağlık Kampüsü, 495 yataklı Bölge Hastanesi, 299 yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, 96 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 150 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi olmak üzere toplam 1040 yataklı bir Entegre Sağlık Tesisi yatırımını kapsamaktadır.
2) İstanbul İkitelli Entegre Sağlık Kampüsü: Proje 441 yataklı Bölge Hastanesi, 359 yataklı Onkoloji Hastanesi, 451 yataklı Çocuk Hastanesi, 451 yataklı Kadın Doğum Hastanesi, 303 yataklı Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, 347 yataklı Nörolojik ve Ortopedik Bilimler Hastanesi, 128 yataklı Psikiyatri Hastanesi, 200 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi olmak üzere toplam 2680 yataklı Entegre Sağlık Kompleksinin tasarımı, inşaatı, tefrişatı, tıbbi ekipmanın temini, tıbbi hizmet dışındaki hizmet ve alanların işletilmesini kapsamaktadır.
3) Konya Karatay Entegre Sağlık Kampüsü: 838 yataklı Konya Karatay Entegre Sağlık Kampüsü Konya İli, Karatay İlçesi, Çayır Mahallesinde bulunan 2310 ada, 42 parsel üzerinde yapılması planlanmıştır. Konya Karatay Entegre Sağlık Kampüsü, 420 yataklı Bölge Hastanesi ile 420 yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi olmak üzere toplam 840 yataklı bir Entegre Sağlık Tesisi yatırımını kapsamaktadır.
4) Manisa Eğitim ve Araştırma Hastanesi: 558 yataklı Manisa Eğitim Araştırma Hastanesi Manisa İli, Merkez İlçesi, Y.Çobanisa Mahallesinde bulunan 3582 ada, 4 parsel üzerinde yapılması planlanmıştır.
5) Mersin Entegre Sağlık Kampüsü: Proje Toroslar Mersin’de yapılacaktır. Proje; 464 Yataklı Bölge Hastanesi, 169 Yataklı Kalp ve Damar Hastalıkları Hastanesi, 138 Yataklı Onkoloji Hastanesi, 383 Yataklı Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi, 96 Yataklı Psikiyatri Hastanesi olmak üzere toplam 1250 yataklı bir Entegre Sağlık Tesisi yatırımını kapsamaktadır.
6) Yozgat Eğitim ve Araştırma Hastanesi: 475 yataklı Yozgat Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yozgat İli, Merkez Yukarı Nohutlu, II. Mıntıka Mahallesinde bulunan 82 ada, 106 parsel üzerinde yapılması planlanmıştır.
Yapım Aşamasındaki Projeler
1) Ankara Bilkent Entegre Sağlık Kampüsü: Ankara Bilkent Entegre Sağlık Kampüsü Projesi 1.200.000 m2 arsa üzerinde Bölge Hastane, Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, Ortopedi ve Nörolojik Bilimler Hastanesi, Onkoloji Hastanesi, Kadın Doğum Hastanesi, Çocuk Hastanesi, Rehabilitasyon Hastanesi, Psikiyatri Hastanesi ve Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi olmak üzere Dokuz dal hastanesini içeren, toplam 3660 yatak kapasitesine sahip bir entegre sağlık kampüsü olacaktır.Kampüs içersinde; Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kongre Merkezleri ve Ticari Alanlar, Yüksek Teknoloji Merkezi ve ARGE Merkezi yer alacaktır. Projede otoparklar kapalı olarak bodrum katlarda tasarlanmıştır.
2) Ankara Etlik Entegre Sağlık Kampüsü: Ankara Etlik Entegre Sağlık Kampüsü Projesi 1.400.000 m2 arsa üzerinde Bölge Hastane, Kalp Damar Hastalıkları Hastanesi, Ortopedi ve Nörolojik Bilimler Hastanesi, Onkoloji Hastanesi, Kadın Doğum Hastanesi, Çocuk Hastanesi, Rehabilitasyon Hastanesi, Psikiyatri Hastanesi ve Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi olmak üzere Dokuz dal hastanesini içeren, toplam 3566 yatak kapasitesine sahip bir entegre sağlık kampüsü olacaktır. .Kampüs içersinde; Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Kongre Merkezleri ve Ticari Alanlar, Yüksek Teknoloji Merkezi ve ARGE Merkezi yer alacaktır. Projede otoparklar kapalı olarak bodrum katlarda tasarlanmıştır.
3) Kayseri Entegre Sağlık Kampüsü: Kayseri Sağlık Yerleşkesi 900 yataklı Genel Hastane, 258 yataklı Kadın Doğum Hastanesi, 200 yataklı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi, 126 yataklı Psikiyatri Hastanesi ve 100 yataklı Yüksek Güvenlikli Adli Psikiyatri Hastanesi olmak üzere toplam 1584 yataklı bir sağlık kompleksi projesidir. Projenin yatırım dönemi 3 yıl olup, işletme dönemi 25 yıldır.
Yukarıda sıralanan projelerden Ankara Etlik Entegre Sağlık Kampüsü, Ankara Bilkent Entegre Sağlık Kampüsü ve Elazığ Entegre Sağlık Kampüsü Projelerine, ayrı ayrı, Türk Tabibler Birliği tarafından Danıştay 13.Dairesince yürütmenin durdurulması istemiyle dava açılmıştır.Dava 6.7.2012 tarihinde sonuçlanmış, oy çokluğuyla yürütmenin durdurulmasına karar verilmiştir. Danıştay’ın Ankara Etlik Entegre Sağlık Kamüsü Projesine ilişkin gerekçeli kararı ‘dava konusu ihaleye ait Genel Şartnamenin “Proje” başlıklı 1.2. maddesinde, idare tarafından , Ankara Etlik Entegre Sağlık Kampüsü içerisine taşınacak mevcut sağlık tesislerinin (Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi, Ulus Devlet Hastanesi, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Dışkapı Çocuk Hastanesi, Ulucanlar Göz Hastanesi, Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Ulucanlar Ek Poliklinik Binası , Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Doğum Hastanesi, Dr. A.Y. Ankara Onkoloji Eğitim Araştırma Hastanesi) üzerinde bulunduğu taşınmazların da yükleniciye “tıbbi hizmetler dışındaki alanlar” kapsamında bırakılacağına ilişkin düzenlemeye yer verilerek, ilgili mevzuatta dayanağı bulunmayan şartları içeren şartname ile gerçekleştirilen ihalede hukuka uygunluk bulunmamaktadır’, Ankara Bilkent Entegre Sağlık Kampüsü Projesine ilişkin gerekçeli kararı ‘dava konusu ihaleye ait Genel Şartnamenin “Proje” başlıklı 1.2. maddesinde, idare tarafından , Ankara Bilkent Entegre Sağlık Kampüsü içerisine taşınacak mevcut sağlık tesislerinin (Ankara Numune E()itim Araştırma Hastanesinin ve Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesinin, Yüksek İhtisas Eğitim Araştırma Hastanesinin, Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesinin) üzerinde bulunduğu taşınmazların da yükleniciye “tıbbi hizmetler dışındaki alanlar” kapsamında bırakılacağına ilişkin düzenlemeye yer verilerek, ilgili mevzuatta dayanağı bulunmayan şartları içeren şartname ile gerçekleştirilen ihalede hukuka uygunluk bulunmamaktadır’ ve Elazığ Entegre Sağlık Kampüsü Projesine ilişkin gerekçeli kararı ‘dava konusu ihaleye ait Genel Şartnamenin “Proje” başlıklı 1.2. maddesinde, idare tarafından , Elazığ Entegre Sağlık Kampüsü içerisine alınacak mevcut sağlık tesislerinin (Harput Hastanesi, Cüzzam Hastanesi, Akliye Hastanesi) üzerinde bulunduğu taşınmazların da yükleniciye “tıbbi hizmetler dışındaki alanlar” kapsamında bırakılacağına ilişkin düzenlemeye yer verilerek, ilgili mevzuatla dayanağı bulunmayan şartları içeren şartname ile gerçekleştirilen ihalede hukuka uygunluk bulunmamaktadır’ şeklindedir.Bu karardan sonra Sağlık Bakanlığı ve ilgili mercilerce projelerin son durumu hakkında kamuoyuna bir açıklama yapılmamıştır. Bakanlığa bağlı Kamu Özel Ortaklığı Daire Başkanlığının web adresinden edinilen bilgiye göre ihaleyi alan iş ortaklığının finansman modeli, proje teklifi vb. konularda detaylı inceleme yapılmaktadır.
Şu halde temeli atılmış, yapım aşamasında olan tek proje Kayseri Entegre Sağlık Kampüsüdür. Yapım aşamasında olan diğer projelerin yürütmelerini durdurulurken Kayseri Entegre Sağlık Kampüsü Projesinin yürütmesinin neden durdurulmadığı sorusunun cevabı proje sözleşmesinde saklıdır ve halihazırda bu sözleşmeye ulaşılamamaktadır. Muhtemelen sözleşmede yürütmesinin durdurulmasına karar verilen projelerin sözleşmelerindeki, ‘hastanelerin birleşmesiyle boşalan hastanelerin eski taşınmazlarının ihaleyi alan firmaya devri ve işletme hakkı verilmesi’ şartı yoktur.
Türkiye’de mevcut durum böyleyken ilk defa ülkemizde uygulanmayan bu modelin bazı avantajları olduğu gibi dezavantajları da mevcuttur. Bu model ile ilgili yatırımların mümkün olduğunca kısa bir süre içerisinde ve belirli bir bilanço dahilinde gerçekleşmesini sağlamak, kamu ile özel sektörün yapısal üstünlüklerinden yararlanmak ve projenin risklerini kamu ile özel kesim arasında paylaştırarak toplamda projenin verimliliğini artırmak modelin temel avantajlarıdır. Fakat son derece uzun süreli ve büyük çaplı bir sözleşmeye dayanan bu modelin bağımsız denetim kuruluşları tarafından ayrıntılı bir şekilde incelenmesi gerekmektedir.Model çerçevesinde ilgili projelerin bütçe dışında kalması ve kamu kesiminin net borçlanma gereksinimini etkilememesi kamu mali disiplini ve saydamlık bakımından önemli sorunlar oluşturmaktadır. Büyük çaplı ve uzun vadeli ticari ilişkilerin bu sözleşmelerle kurulması, kamu otoritesinin planlama becerisini kısıtlamaktadır. Ayrıca özel sektörle ilişkilerin kurulması, uygulanması ve denetlenmesi aşamalarında kamu otoritesinin kurumsal yapı ve personel kapasitesi bakımından zayıf kalması sonucunda özel kesimden alınan danışmanlık desteğine olan yüksek bağımlılık da bir diğer sorundur.
Sonuç ve Öneriler
Türkiye’de ilk defa uygulanacak olan Kamu Özel Ortaklığı modelinin uzun vadede sonuçlarının ne olacağı iyi irdelenmelidir. Bu model çerçevesinde özel sektörle imzalanan sözleşme 25-35 yıl gibi çok uzun süreleri kapsamaktadır ( Kayseri Entegre Sağlık Kampüsü sözleşmesi 25 yıllığına imzalanmıştır ) ve tek seferde imzalanmaktadır.Yani Sağlık Bakanlığı şimdiki zamanda öngördüğü şartlar üzerine 25 yıl gibi uzun bir süre için ilgili firmalara kira garantisi vermektedir. Olası şartların değişmesi veya hizmet alımı başladıktan belli bir süre sonra aksaklıkların yaşanması halinde ne gibi çözüm yollarına gidileceği açık değildir. Ödenecek kira bedellerinin nasıl hesaplanacağı, yapılacak kampüs içindeki ve dışındaki tıbbi hizmet dışı alanların nasıl ve hangi bedelle işletileceği gibi konular aydınlatılmayı beklemektedir. Yönetmelikte sözleşme imzalanan firmalara sözleşme boyunca kira garantisi verileceği yazmaktadır,fakat başka garantilerin sözleşme kapsamında verilip verilmediği bilinememektedir.Ayrıca ilgili yönetmelikte kira ödenek kaynağının Sağlık Bakanlığı döner sermayesi olduğu belirtilmiştir. Projelerin büyüklüğü ve Sağlık Bakanlığı döner sermayesinin personel maaşlarının bir kısmının ödenmesi gibi bazı giderlere de kaynak gösterildiği dikkate alındığında kaynak yetersizliği durumlarında personel maaşlarından kesinti yapılması gibi bazı riskleri de içermektedir.
TTB’nin Danıştay 13.dairesinde açtığı dava sonucu Ankara Etlik ve Bilkent Entegre Sağlık Kampüsleri ile Elazığ Entegre Sağlık Kampüsüne taşınacak hastanelerin eski taşınmazlarının da ihaleyi alan firmalara devredileceği ve buralara yeni taşınmazlar inşa ederek işletebileceği bilgisine ulaşılmıştır. Şartnamedeki bu maddelerin kapsamının ne olduğu, diğer projelerde de buna benzer uygulamaların olup olmayacağı merak edilmektedir.
Bu projelerin bu modelle yapılmasına karar verilse dahi, hangi hastanelerin, ne büyüklükte, nerelere yapılacağının belirlenmesi de üzerinde durulması gereken bir konudur.Bunlara nasıl ve neye göre karar verildiği de belirsizdir
Ayrıca bu büyüklükte hastane yapımı da doğru bir uygulama değildir.Bu tür sağlık kampüsleri hastane işletmeciliği acısından da,şehir planlaması açısından da uygun değildir.
Tüm bu nedenlerle dikkatli bir şekilde incelenmesi gereken bu hizmet modelinin sırları sözleşme metninde gizlidir.Ülkemizin sağlık sektörünün ve hizmetlerinin gelecek on yıllarını etkileyen bu projelerin daha iyi anlaşılması ve yapılabilecek hataların önüne geçilebilmesi için ilgili sözleşmelerin kamu oyuyla paylaşılması gerekmektedir.