Olası/Kesin COVİD 19 Vakalarında Hastane Öncesi Alanda Hava Yolu Yönetimi ve Oksijen Tedavisi
Çin’ in Wuhan kentinde başlayan ve tüm dünyayı etkileyerek pandemi halini olan koronavirüs (Covid 19) salgını halen etkisini tüm şiddetiyle göstermeye devam etmekte.
Hava yolu ile bulaşan covid 19 salgını ana hedef organ olarak akciğerleri etkilemekte, yine solunum yetmezliği bulguları ve (ARDS) nedeniyle ölümlere sebep olmaktadır. Salgında solunum yetmezliği bulguları hemen hemen her hastada erken yada geç dönemde görülmektedir. Bu tür hastaların önemli bir kısmında oksijen desteği gerekmekte ve ileri dönemde pozitif basınçlı ventilasyona ihtiyaç duyulabilmektedir.
Olası/Şüpheli Covid 19 tanılı hastalarda oksijen tedavisi
Olası/Şüpheli Covid 19 tanılı hastalarda oksijen tedavisi uygulaması aeresol oluşumu artmakta ve bununla beraber bulaş ihtimali artmaktadır. Pandemi ortamında asemptomatik olan hasta gruplarının da oldukça fazla olduğu bilindiği için hastane öncesi acil tıp alanındaki tüm hasta gruplarında kişisel koruyucu ekipmanların, özellikle yüz ve solunum sistemi koruyucularının eksiksiz olarak kullanılması taraftarıyım. Aynı zamanda hizmet verilecek tüm hastalara cerrahi maske takılmalıdır.
Oksijen tedavisi öncesinde Hedef satürasyonu takip edilmeli ve bununla beraber hastanın klinik semptomları göz önünde bulundurularak tedavi planlanmalıdır. Normal satürasyon değeri aralığında bulunan hastalara rutin oksijen verme uygulamalarından kaçınılmalıdır. Oksijen uygulaması sırasında yeterli olan minimum oksiyen akımı kullanılmalı kontrolsüz yüksek akış hızında oksije kullanımından kaçınılmalıdır.
Nazal oksijen kanülü yahut oksijen maskeleri ile oksijen uygulaması sırasında özellikle nasal oksijen kanülü kullanılması sırasında önce kanül hastaya yerleştirilmeli sonrasında ağız ve burunu kapatacak şekilde cerrahi maske uygun şekilde takıldıktan sonra oksijen başlanmalıdır. Oksijen akımı başlamış nasal kanül yerleştirme sırasında aeresol oluşuna sebebiyet verebilir.
Aynı şekilde maske yardımı ile oksijen tedavisi uygulanacak ise özellikle hasta yüzüne en uygun maske ile çalışılmalıdır. Deforme olmuş ve bu nedenle yüze tam oturmayan ve kaçak oluşturan maskeler kullanılmamalıdır. Maske ile oksijen tedavisi sırasında ekshalasyon valflerini (maske hava çıkış delikleri) de içine alacak şekilde hastaya cerrahi maske takılmalıdır. Yine hastaya yeterli gelecek minimum oksijen akım hızında oksijen akımı kullanılmalıdır.
Pozitif basınçlı ventilasyon ve endotrakeal entübasyon uygulamaları
Pozitif basınçlı ventilasyon gerektiği durumlarda çok daha dikkatli olunmalıdır. Tüm sağlık personelleri kişisel koruyucu ekipmanları tam olarak kullanmalıdır. Tüm uygulamalarda maske ile balon valf maske arasında yada endotrakeal tüp arasına “bakteri/virüs filtresi” kullanılmalıdır. Kullanacağımız bu filtre ile ekshalasyon sırasında ortama yayılacak viral partikülleri %99,98 oranına kadar filtreleyebiliriz.
Pozifif basınlı ventilasyon sırasında maske ile solutma yapılacağı durumlarda maskeyi “CE” yöntemi ile sabitlemek yerine iki el ile kenarlardan bastırarak sabitleme yöntemi kullanılarak maskenin yüze tam oturmasını sağlamalıdır. Bu sayede maske ile yüz arasındaki kaçakları engelleyerek ekshalasyon havasının bakteri/virüs filtresinden geçmesini sağlayarak ortama atılacak virüs miktarı azaltılabilir.
Entotrakeal entübasyon işleminin gerekli olduğu durumlarda kılavuzlar hızlı ardışık entübasyon işlemi uygulanmasını önermektedir. Bu işlemler sırasında nöromüsküler blokör ilaçlar kullanılmalı ve solunum kasları geçici olarak paralize edilmelidir. Ne yazık ki ülkemizde hastane öncesi acil tıp alanında nöromüsküler blokör ajanların kullanılması yasal olarak mümkün değildir. Bundan dolayı spontan solunumu olan ancak yeterli olmadığı, solunum çabasının yetersiz olduğu durumlarda entübasyon işlemi oldukça riskli konumdadır. Bu durumdaki hastalarda supraglottik hava yolu araçlarının uygulanması düşünülebilir.
Endotakeal entübasyon uygulamasında uygulama en tecrübeli personel tarafından mümkün olan en kısa sürede tamamlanmalıdır. Uygulamaya başlanmadan önce kullanılabilecek tüm malzemeler eksiksiz olarak hazır bulundurulmalıdır. Aspirasyon işleminin her aşaması dikkatle yapılmalı kullanılan aspirasyon kateterinin etrafı kontamine etmesi engellenmelidir.
Özellikle supraglottik hava yolu uygulamaları sonrasında ve endotrakeal entübasyon işlemi sonrasında hastanın yüzü, şeffaf bir örtü (sedye örtüsü) ile örtülebilir. Özellike supraglottik hava yolu araçlarında ekshalasyon hava kaçakları ve regürjitasyon gibi durumlar görülebilir. Bu gibi durumlarda şeffaf örtüler ortama aeresol salınımını azaltabilir.
Endotrakeal Entübasyon işlemi sırasında video laringoskop kullanımı hasta ile mesafenizi maksimum seviyeye çıkarabilir. Başarılı ve hızlı entübasyon işleminin yapılmasını kolaylastırabilir.
Ventilatöre bağlanan hastalarda ventilatör hasta ünitesindeki ekshalasyon valfinin olduğu bölümde bulunmamak, ekshalasyon valfine uygun aparatlarla ikinci bir filtre uygulaması veya valfin güvenli bölgelere yönlendirilmesi de düşünülebilecek diğer uygulamalardandır.
Resüsitasyon işlemlerinin her safhasında maksimüm güvenlik uygulamalarına dikkat edilmelidir. Endotrakeal entübasyon CPR sırasında yapılacaksa entübasyon işlemi sırasında göğüs kompresyonlarına ara verilmelidir.