BÖBREK YETMEZLİĞİNDE İLAÇ KULLANIMI
Böbrek birçok ilacın veya metabolitinin vücuttan uzaklaştırılmasına katkıda bulunur; bu nedenle böbrek fonksiyonlarında bozulma ilacın veya metabolitinin vücutta toksik düzeylere yükselmesine neden olabilir. Ayrıca böbrek yetmezliği olan hastalarda ilacın böbrek dışı metabolizmasında (emilim, dağılım, parçalanma…) da anormallikler olabilir. Bu nedenlerle böbrek hastalarında bazı ilaçların dozunda değişiklik gerekir. Bu bölümde böbrek hastalarında herhangi bir ilaç verilecek iken dikkat edilmesi gereken temel prensiplerden, periton diyalizi hastasının özelliklerinden ve pratikte karşılaşılan sorunlardan bahsedilecektir.
TEMEL PRENSİPLER
Toplumun yaşlanması, yaşlı hastalarda birden fazla kronik hastalığın birlikte olması ve kronik böbrek hastalığı sıklığının artması nedenlerle ilaçlara bağlı sorunlarla günümüzde daha fazla karşılaşılmaktadır. Kronik böbrek hastalığı sık bir hastalıktır. Türkiye’de Kronik Böbrek Hastalığı Prevalansı Araştırmasına (Chronic REnal Disease In Turkey – CREDIT) göre kronik böbrek hastalığı sıklığı yaklaşık olarak % 16’dır ve glomerüler filtrasyon değeri (GFD) 60 ml/dakikanın altında olan hasta oranı yaklaşık olarak % 5.1’dir. Doğru ilaç kullanımı ile ilaçlara bağlı sorunların birçoğu önlenebilir. Böbrek yetmezliğinde doğru ilaç kullanımı birçok nedenle çok önemlidir:
1.Verilen ilacın etkin dozda olması sağlanmalıdır
2.Aşırı doz birikimine bağlı sorunlar önlenmelidir
3.Diyaliz hastası bile olsa böbrek fonksiyonları korunmalıdır.
Böbrek yetmezliğinde ilaç kullanımı hekimin karşısına pratik olarak 2 şekilde çıkmaktadır:
1.Akut böbrek hasarı olan bir hastada ilaç tedavisinin düzenlenmesi
2.Kronik böbrek hastalığı olan bir hastada ilaç tedavisinin düzenlenmesi
Her iki durumda da en önemli böbrek fonksiyonun glomerüler filtrasyon değeridir ancak tubüler fonksiyonlarda bozulmanın da birçok ilacın metabolizmasını etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Akut böbrek hasarında GFD’nin hesaplanması özel öneme sahiptir çünkü böbrek fonksiyonları dengede iken geçerli olan MDRD, CKD-EPI ve Cockroft-Gault formülleri bu durumda geçerli değildir yani kullanılamazlar. Örneğin akut böbrek hasarı olan bir hastada ilk gün serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl olabilir ve takip eden günlerde serum kreatinin düzeyi her gün 1-2 mg/dl artarak 10 mg/dl’ye kadar yükselebilir. Böyle bir hastada GFD büyük bir olasılıkla 10 ml/dakikanın altında, hatta idrar çıkarmıyorsa 0 (sıfır) ml/dakikadır. Benzer şekilde bir hastada serum kreatinin 4 mg/dl iken MDRD, CKD-EPI ve Cockroft-Gault formüllerinden biri kullanılırsa GFD 15-20 ml/dakika olarak bulunabilir, bu kesinlikle yanıltıcıdır.
Akut böbrek hasarının iyileşme dönemi ise daha farklıdır; serum kreatinin değeri 10 mg/dl olan bir hastada serum kreatinin düzeyi günde 1-2 mg/dl düşerek kısa sürede normal değere inebilir. Bu hastada yani akut böbrek hasarının iyileşme döneminde GFD artık 10 ml/dakikanın altında değildir, hatta normal değerlerine yakın bile olabilir. Kan düzeylerinin belli bir aralıkta tutulması gereken ilaçlarda bu durum çok önemlidir. Kronik böbrek hastalığı nedeni ile hastaneye yatan bir hastada da akut böbrek hasarı gelişebilir; bu durumda hastaya yaklaşım öncelikle akut böbrek yetmezliği gibi olmalıdır.
Kronik böbrek hastalığı olan bir hastada ise tedavi öncelikle GFD’ne göre düzenlenmelidir. Böbrek hastalarında ilaç dozları ayarlanırken öncelikle böbrek yetmezliğinin derecesi bilinmelidir. Sadece serum kreatinin düzeyine bakarak hastada böbrek yetmezliği olmadığını söylemek doğru değildir. Böbrek yetmezliğinin derecesini belirlemek için GFD ölçülmelidir. Endojen kreatinin klirensi GFD ölçümünde kullanılan en pratik testtir ve değişik yöntemlerle ölçülebilir. 24 saat idrar toplayarak kreatinin klirensi ölçülebilir veya sadece serum kreatinin düzeyine bakarak ve Cockroft-Gault, MDRD veya CKD-EPI formülleri kullanılarak kreatinin klirensi hesaplanabilir. MDRD veya CKD-EPI formüllerinin kullanımı daha doğru ve daha yaygındır. Akut sorunu olmayan bir kronik böbrek hastasında GFD’ni hesaplamak için MDRD ve CKD-EPI formülleri kullanılabilir. Birçok kaynakta ilaç dozları hastaların GFD’ne göre düzenlenmiştir; önerilen ilaç dozları 10 ml/dakika altı, 10-50 ml/dakika ve 50 ml/dakika üzeri şeklinde belirtilebilir. Ancak bu sınırlar ilaç metabolizmasını etkileyen diğer faktörler nedeni ile mutlak doğru olarak kabul edilmemelidir. Örneğin GFD 8 ml/dakika hesaplanan olan bir hastada verilen doz yetersiz olabilir, bu durumda klinik yanıta göre karar vermek gerekebilir. Diyaliz hastalarında GFD’nin pratik olarak 10 ml/dakikanın altında olduğu unutulmamalıdır.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda öncelikle nefrotoksik olmayan ilaçlar kullanılmalıdır. Gerek hemodiyaliz gerekse periton diyalizi hastalarında ‘bu hastalar zaten diyalize giriyor’ gerekçesi ile nefrotoksik ilaç kullanımının serbest olduğu düşünülmemelidir. Diyaliz hastalarında rezidüel böbrek fonksiyonlarının önemi ihmal edilmemelidir. Günde 200 ml idrarın hastaya bir bardak su içme fırsatı verdiği, toplam solüt klirensine katkıları ve böbreğin metabolik etkileri unutulmamalıdır.
Günümüzde ilaç sayısının fazla olması ve alternatif ilaçların varlığı gibi nedenlerle gerek hekim gerekse hastalar oldukça şanslıdır; örneğin nefrotoksik olan aminoglikozidlerin birçok durumda alternatifi mevcuttur.
Verilen ilacın etkin dozda olması isteniyorsa böbrek yetmezliğinde doz değişimi gerektirmeyen ilaçlar da iyi bir seçenektir.
İlaçların metabolizmasını etkileyen çok sayıda faktör vardır. Böbrek yetmezliği bu faktörlerden sadece birisidir. Örneğin yaşlılarda da hem böbrek fonksiyonları azalmış hem de ilaç metabolizması etkilenmiş olabilir.
Hastaya gerekmedikçe ilaç vermemeli, en masum bilinen ilaçların bile yan etkisi olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Böbrek yetmezliğinin derecesi saptandıktan sonra ilacın dozu ayarlanabilir. Böbrek yetmezliğinde yükleme dozunda genellikle değişiklik yapılmaz; ancak ödem veya asit varlığında daha yüksek doz yükleme gerekirken dehidrate hastalarda yükleme dozunun azaltılması gerekebilir. İdame dozlarında değişiklik gerekebilir; idame dozunda değişiklik iki şekilde yapılabilir;
1.Doz azaltılır, dozların uygulanma aralığı değişmez: Sabit kan ilaç düzeyi sağlanmasının istendiği durumlarda tercih edilir.
2.Dozların uygulanma aralığı artırılır, uygulanan doz değişmez: Yarılanma ömrü uzun olan ilaçlarda tercih edilir.
Bazı ilaçlarda doz değişikliği hesaplanırken kan ilaç düzeylerinden de yararlanılabilir. Peritonit sırasında albümine bağlanan ilaçların daha fazla kaybedilebileceği unutulmamalıdır.
DİYALİZ HASTASI
Diyaliz hastasında ilaç kullanırken en çok dikkat edilmesi gereken konuların başında nefrotoksik ilaçlardan kaçınarak rezidüel böbrek fonksiyonlarını korumak gelir. Özellikle kontrast madde ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaç kullanımında dikkatli olmak gerekir, mümkünse alternatif tanı ve tedavi yöntemleri kullanılmalıdır.
Diyaliz hastası için önemli olan rezidüel böbrek fonksiyonlarında azalmanın nedeni araştırılırken hastanın aldığı tüm ilaçlar gözden geçirilmelidir. Özellikle nedeni açıklanamayan rezidüel böbrek fonksiyonlarındaki azalmalarda sık kullanılan ve nefrotoksik olmayan ilaçlara da şüphe ile bakılmalıdır. Birçok hastada sorunsuz bir şekilde kullanılmış olan sefalosporinler veya famotidin akut interstisiyel nefrite yol açarak rezidüel böbrek fonksiyonlarında azalmaya yol açabilir.
Gerek hemodiyaliz gerekse periton diyalizi hastalarında diyalizat aracılığı ile bazı ilaçlar kaybedilebilir ve diyaliz sonu ek doz yapılması gerekir. Bazı ilaçlar hemodiyaliz veya periton diyalizi ile kaybedilebilir ancak bu kayıp klinik olarak önemli olmayabilir. Suda eriyen, molekül ağırlığı küçük ve proteine bağlanmayan ilaçlar diyaliz ile kaybedilebilir. Büyük molekül ağırlığı olan, albümine bağlanan, lipitte çözünen ve dağılım hacmi geniş olan ilaçların diyaliz ile kaybedilmesi daha zordur. Bir ilacın diyalizle kaybı hakkında bilgi yoksa ilaç hemodiyaliz seansından hemen sonra verilebilir çünkü hemodiyaliz seansı esnasında ilaç düzeyinde azalma izlenebilir. Benzer şekilde makine yardımı ile periton diyalizi uygulayan bir hasta ilacını makine değişimleri bittikten sonra kullanabilir. Peritonit esnasında peritondan ilaç kaybı artabilir.
Ancak genel olarak bir ilacın diyaliz membranı aracılığı ile kaybedilebilmesi için iki koşul gerekir:
1.Diyalizat ilaç klirensi endojen toplam plazma klirensinden en az % 30 fazla olmalıdır,
2.İlacın dağılım hacmi 1 litre/kg (vücut ağırlığı)’dan az olmalıdır.
İlaçların çoğu bu koşulları sağlamaz, bu nedenle birçok ilaçta son dönem böbrek yetmezliği için gereken kurallara uyulması yeterli olabilir.
Periton diyalizi hastalarında birçok ilaç peritoneal boşluktan hastaya verilebilir. Peritonit tedavisinde antibiyotikler intraperitoneal yoldan verilebilir.
PRATİKTE KARŞILAŞILAN SORUNLAR
Bu bölümde birçok kaynakta belirtilen böbrek yetmezliği derecesine göre ilaç dozları tablosu verilmemiştir. Bu tablolar temel bilgileri vermekle birlikte pratikte karşılaşılan tüm sorunları karşılamakta yetersiz kalabilir. Bu nedenle tüm hekimlerin sık kullandıkları ilaçlar ile ilgili bilgileri değişik kaynaklar kullanarak toparlamaları yararlı olacaktır. Sürekli güncellenen web sayfaları veya bilgisayar programları iyi bir seçenektir; www.epocrates.comsitesi kullanılabilir. Ücretsiz kısımlarında bile çok kullanışlı bilgiler vardır. Epocrates uygulaması cep telefonuna ücretsiz indirilebilir ve internete bağlı olmadan da kullanılabilir. Gerek ‘Apple Store’ gerekse de ‘Andoid Market’ten Epocrates’e benzer birçok uygulama ücretsiz veya çok az ücret ödeyerek indirilebilir. Bu uygulamalar klasik tablolara ek olarak sürekli güncellenerek kullanıcıya en son bilgileri ulaştırma avantajına sahiptir.
Epocrates uygulaması kullanımı ile pratik bilgiler:
1.En üste ilacın etken maddesi yazılır ve arama yapılır
2.İlaç ismi çıkar, üzerine tıklanır
3.Adult dosingtıklanır: Burada ilacın değişik endikasyonlardaki dozları görülür, aynı sayfada aşağı inilince böbrek ve karaciğer yetmezliğindeki dozlarla ilgili uyarılar görülür.
4.Renal dosingkısmında böbrek yetmezliğinde ilaç kullanımı ile ilgili bilgiye ulaşılır.
5.Bu uygulamada ilaç yan etkileri ile ilgili bilgilere de ulaşılabilir.
İlaçların prospektüsleri özellikle yeni ilaçlarda çoğu zaman yetersiz olmaktadır. Üretici firmalar böbrek yetmezlikli hastalarda araştırma yapmak yerine böbrek yetmezliğinde kullanılmamalıdır ifadesini prospektüse yazmayı tercih edebilmektedir. Hatta böbrek yetmezlikli hastaların tedavisinde kullanılan bazı ilaçların prospektüsünde bile böbrek yetmezliğinde kullanılması sakıncalıdır yazabilmektedir.
Sık kullanılan ilaçlarda özel taramalar yapılarak daha sağlıklı bilgi edinilebilir. Etkin serum düzeyinin belirli aralıklarda olması istenen ilaçlarda mümkünse kanda ilaç seviyeleri ölçülmelidir.
Bir ilacın böbrek yetmezliği ile ilişkili bir sorunun tedavisindeki dozu ile böbrek yetmezlikli bir hastadaki dozu farklı olabilir. Örneğin desmopressinin üremik kanamadaki dozu ile böbrek yetmezliği olan ama başka bir nedenle desmopressin kullanacak olan bir hastadaki dozu aynı olmayabilir.
Yeni bir ilacın etkinliğinin incelendiği çalışmalarda genellikle böbrek yetmezliği olan hastalar çalışmaya alınmamaktadır. Böbrek yetmezliği dışındaki gruplarda etkinliği gösterilmiş ilaçların böbrek yetmezlikli hastalarda sanki bu hastalarda da etkili olacakmış gibi kullanılması sakıncalara yol açabilir. Örneğin yeni çıkan kalp veya damar hastalıklarında kullanılan birçok antitrombotik ilaç böbrek yetmezliğinde hastaya ek bir yarar sağlamayabilir hatta böbrek yetmezliğinde trombosit fonksiyon bozukluğu olduğu için zararlı olabilir.
Endikasyona veya protokole göre doz farklılıkları olabileceği akılda tutulmalı, böbrek yetmezlikli hastada doz ayarlanırken bu doz farklılığına dikkat edilmelidir. İlaçla ilgili klinik deneyimlerden yararlanılmalıdır.
Yoğun bakımda böbrek yetmezliği tedavisinde kullanılan yavaş sürekli diyaliz yöntemlerinde (sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon, sürekli venövenöz hemofiltrasyon, sürekli arteriyovenöz hemodiyaliz, sürekli venövenöz hemodiyaliz gibi) de klasik hemodiyaliz gibi ilaç kaybı olabilir. Bu konuda bilgi sınırlıdır. Genellikle suda eriyen, molekül ağırlığı küçük ve proteine bağlanmayan bir ilaç yavaş sürekli yöntemlerle kaybedilebilir.
Akut böbrek hasarında morbidite ve mortaliteyi etkileyen önemli bir faktör infeksiyondur. Akut böbrek hasarının iyileşme döneminde kullanılan antibiyotik gibi ilaçların etkin dozuna özel dikkat edilmelidir.
Amfoterisin gibi etkin ama yan etkisi çok ilaçların yeni formülleri ile yan etkileri azaltılmıştır, bu ilaçlar tercih edilebilir.
Hemodiyaliz esnasında kan basıncı düşen hastalarda, eğer kullanıyorlarsa kan basıncını düşüren ilaçlar diyalizden önce verilmemeli, diyaliz bittikten sonra kan basıncı yükselince verilmelidir.
Özet olarak böbrek yetmezliğinde ve diyaliz hastalarında ilaç kullanımı birçok özellik gösterebilir ama doğru ilaç kullanımı ile sorunların çoğu önlenebilir. Rezidüel böbrek fonksiyonlarını korumaya özen gösterilmelidir. Etkin ilaç dozunu saptamak ve yan etkilerden korunmak için hastalar birçok disiplin ile birlikte takip edilmelidir. Epocrates uygulaması cep telefonuna ücretsiz indirilebilir ve internete bağlı olmadan da kullanılabilir.
KAYNAKLAR
1.Aronoff GR, Berns JS, Brier ME, Golper TA, Morrison G, Singer I, Swan SK, Bennett WM. Drug prescribing in renal failure. Dosing guidelines for adults. 4. baskı, American College of Physcians, Philadelphia 1999.
2.http://www.epocrates.com (Haziran 2012).
3.http://www.uptodate.com (Haziran 2012).
4.http://www.mdconsult.com (Haziran 2012).
5.Akpolat T. Böbrek Yetmezliğinde İlaç Kullanım Prensipleri. Yoğun Bakım Sorunları ve Tedavileri (3. baskı). Şahinoğlu H (editör), Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti, İstanbul, 2011: 1552-1580.
6.Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, Hogg RJ, Perrone RD, Lau J, Eknoyan G; National Kidney Foundation. National Kidney Foundation practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med2003; 139: 137-47.
7. Süleymanlar G, Utaş C, Arinsoy T, Ateş K, Altun B, Altiparmak MR, Ecder T,Yilmaz ME, Çamsari T, Başçi A, Odabas AR, Serdengeçti K. A population-based survey of Chronic REnal Disease In Turkey–the CREDIT study. Nephrol Dial Transplant. 2011; 26: 1862-71.
8.Lee CS, Marbury TC: Drug therapy in patients undergoing haemodialysis. Clinical pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet 1984; 9: 42–66.
Öğrenciler ve konuya ilgi duyan yardımcı sağlık personeli için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.
Doktorlar için önerdiğim diğer kaynaklara ulaşmak için tıklayın.
Öğrencilere özel not: Hasta hekim ilişkisinde empati çok önemlidir. Empati hastanın ne yaşadığını hissederek başlar. Böbrek hastalıklarını hasta gözüyle öğrenmek için sizlere Hasta Böbrekler kitabımı öneririm. Kitaba ulaşmak için tıklayın.
Web sayfamdaki diğer bölümlere ulaşmak için tıklayın.
NOT:
Bu sayfa öğrenciler, doktorlar ve konuya ilgi duyan sağlık personeli içindir.
Burada okuduklarınız genel bilgilerdir, her hastanın tedavisi farklıdır, HASTALIK YOKTUR HASTA VARDIR
Her türlü yayın hakkı saklıdır©
Bilimsel amaçlarla kaynak göstererek alıntı yapılabilir
Daha ayrıntılı bilgi için: www.tekinakpolat.com