Akut Travmatik Yaralanmada Antifibrinolitik İlaçlar
Cochrane derleme özeti
Bu derleme 2012’de yayınlanan ilkinin güncellemesidir.
Arka plan
Yaralanmalar 4- 45 yaş arası popülasyonda ikinci sırada gelen ölüm nedenidir. Dünya çapında her yıl 4 milyondan fazla insan yaralanmalardan, sıklıkla aşırı kan kaybından ölüyor. Anti-fibinolitik ajanlar kan pıhtılarının kırılmasını önleyerek kan pıhtılaşmasını destekler. Anti fibrinolitik ilaçların bazı örnekleri aprotinin, traneksamik asit (TXA), epsilon-amino kaproik asit ve aminometil benzoik asittir. Hekimler bazen bu ilaçları ameliyat olan hastalarda kan kaybını önlemek için kullanır. Bu ilaçlar ciddi yaralı hastalarda kan kaybını durdurabilir ve yaşam kurtarabilir.
Araştırma tarihi
Travma hastalarında antifibrinolitiklerin etkisini değerlendiren randomize çalışmaları aradık. Kanıtlar 2015 Ocağına kadar günceldir.
Çalışma özellikleri
Derleme kriterlerimize uyan üç randomize kontrollü araştırma bulduk ve 40 ülkeden toplam 20 000 üzeri hastadan veri sağladık.
Bunlar içinden bir çalışmada (n=77) kırık ve şoklu travmadan yakınan 12 yaş ve üstü hastalarda aprotinin’in etkisi araştırıldı.
2 araştırmada 16 yaş ve üstü hastalarda TXA’nın etkisi değerlendirildi. En büyük çalışmaya (n=20 211) çeşitli tipte travmalardan yakınan hastalar, diğerine (n = 240) sadece travmatik beyin yaralanması (TBY) olanlar dâhil edildi.
Sonuçlar
Aprotinin çalışması güvenilir veri sağlamak için çok küçüktü.
TXA ile ilgili sonuçlar, bu ilacın erken verildiğinde, ilaç verilmeyen hastalara kıyasla yan etki riskini artırmadan ölüm riskini azalttığını gösterdi.
Ancak TXA’nın kafa yaralanmasından dolayı beyin kanaması olan ancak başka yaralanma kanaması olmayan hastalardaki etkisiyle ilgili hala biraz belirsizlik var. Bu spesifik grupta TXA’nın etkilerinin farklı olması mümkün.
Bu soruya cevap aramak için sürdürülen iki çalışma belirledik.
Bu derlemede kanamalı travma hastalarında TXA’nın ölümleri güvenle azaltabileceğini ve yaralanma sonrasında mümkün olduğunda erken verilmesi gerektiği kararına vardık. Ancak TXA’nın başka travması olmayan TBY hastalarında da etkili olup olmadığına süren çalışmalar bitmeden karar veremiyoruz.
Kanıt kalitesi
Mortalite, daha fazla ameliyat gereksinimi ve kan transfüzyonları gibi önemli sonuç ölçütleri için kanıtlar yüksek kalitede olup, bu bulgulardan emin olduğumuz anlamına geliyor. Damar tıkanması olayları (kalp krizleri, derin ven trombozu felç ve pulmoner emboli dâhil) gibi önemli ters olaylarla ilgili kanıtlar orta kalitede.
Yazarların kararı
TXA kanamalı travma hastalarında, ters olay riskini artırmadan mortaliteyi güvenle düşürüyor. CRASH-2 araştırmasının ileri analizlerinin gösterdiği üzere geç tedavi, etkili olmama ihtimali olduğu ve zararlı olabileceği için TXA'nın yaralanmanın ilk üç saati içinde, mümkün olduğunca erken verilmesi gerekiyor.
TBY’li hastalarda TXA’nın etkisine dair umut verici kanıtlar olmasına rağmen ciddi bir belirsizlik sürüyor.
İzole TBY’li hastalarla süren iki araştırma kalan bu belirsizliği giderecektir.
Bilimsel Özet
Arka plan
Travma geçirenlerde kontrol edilmeyen kanama önemli bir ölüm nedenidir. Antifibrinolitik tedavinin ameliyatlarda kan kaybını azalttığı gösterildi, travmatik kanamada da etkili olabilir.
Akut travmatik yaralanma geçirenlerde antifibrinolitik tedavinin etkisini değerlendirmeyi amaçladık.
Araştırma stratejisi
Son olarak 2015 Ocağında the Cochrane Injuries Group's Specialised Register, The Cochrane Library, Ovid MEDLINE(R), Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE(R) Daily ve Ovid OLDMEDLINE(R), Embase Classic+Embase (OvidSP), PubMed ve clinik araştırma tescil kayıtlarında tarama yaptık.
Seçim kriterleri
Akut travmatik yaralanmadan sonra, antifibrinolitik ilaçlarla (aprotinin, traneksamik asit [TXA], epsilon-aminokaproik asit ve aminometil benzoik asit) yapılan randomize kontrollü araştırmaları seçtik.
Veri toplama ve analiz
Taranan elektronik veri tabanları, referans listeleri ve uzmanlarla temaslardan sonra, iki yazar birbirinden bağımsız olarak kriterlere uyan araştırmaları seçti ve verileri çıkardı. Bir yazar kayırma hatası riskini değerlendirdi.
Sonuç ölçütü olarak, izlem sonunda tüm nedenlerden ölümler, özellikle miyokart enfarktüsü, felç, derin ven trombozu gibi damar tıkanması şeklindeki ve böbrek yetmezliği gibi ters olaylar, cerrahi müdahale yapılan hasta sayısı, nakledilen kan miktarı, kafa içi kanama miktarı, beyindeki iskemik lezyonlar, ölüm ve malûliyet seçildi.
Kanıt kalitesini GRADE yaklaşımıyla yüksek, orta, düşük ve çok düşük olarak niteledik.
Ana sonuçlar
Derleme kriterlerini 3 araştırma karşıladı.
2 araştırmaya alınan toplam 20 451 katılımcıda traneksamik asidin (TXA) etkisi araştırıldı. Bunlardan büyük olanı (CRASH-2, n = 20,211) 40 ülkede yürütüldü ve çeşitli tiplerde travması olan hastalar alındı. Diğer araştırma 240 hastayla yapıldı ve sadece travmatik beyin yaralanması olan (TBY) hastalar alındı.
Üçüncü araştırmada büyük kemik travması ve şok olan hastalarda aprotinin değerlendirildi (n=77).
Birleştirilen veriler anti fibrinolitik ilaçların herhangi bir nedenle ölüm riskini %10 düşürdüğünü gösteriyor (RO 0.90, 95% GA 0.85 - 0.96; P = 0.002, yüksek kalitede kanıt). Etki hesabı ağırlıklı olarak, TXA ile yapılan ve verilerin %99’unu sağlayan CRASH-2 çalışmasına dayanıyor.
Antifibrinolitiklerin damar tıkanması olaylarının riskine bir etkisi olduğuna dair kanıt bulunmuyor (orta kalitede kanıt), cerrahi müdahale gereğine ya da kan nakline etkisine dair kanıt bulunmuyor (yüksek kalitede kanıt).
Etkide, antifibrinolitik tipine (TXA veya aprotinin) bağlı bir fark olduğuna dair de kanıt yok, ancak toplu analiz baskın olarak TXA etkisiyle ilgili verilere dayandığından sonuçlar ancak TXA’nın etkileri için güvenle geçerli. Bu hasta grubunda aprotininin etkisi belirsiz kaldı.
Bir çalışmadan ve CRASH-2 çalışmasının bir alt grubundan, (sırasıyla n=240 ve 270) TBY’li hastalarda TXA’nın mortaliteyi düşürebildiğine dair biraz kanıt var ancak hesaplar tutarsız, kanıt kalitesi düşük ve belirsizlik sürüyor. Bu popülasyonda TXA’nın kafa içi kanamayı azaltabildiğine dair daha kuvvetli kanıtlar var.
Kaynak
Ker K, Roberts I, Shakur H, Coats TJ. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD004896. DOI: 10.1002/14651858.CD004896.pub4
Orijinal özet için: Kanama Tedavisinde Traneksamik Asit
Tam metin için: Tıbbi Özet Ve Tam Metin