AKUT HAMSTRİNG YARALANMALARINDAN SONRAKİ İLK 7 GÜNDE MR GÖRÜNTÜSÜ DEĞİŞMEZ
Br J Sports Med. 2017;51(14):1087-1092
Background : Akut hamstring yaralanmalarından sonra MR çekiminin en uygun zamanı tam olarak bilinmemektedir.
Amaç: Akut hamstring yaralanmalarından sonra MR’lardaki ödemin gün ve gün değişimlerive fibrillerdeki hasarlanmanın tam tanımlanabilmesi zamanını tanımlamak.
Çalışmanın dizaynı: ( İleriye dönük) Prospektif ve tanımlayıcı çalışma
Metod: Akut Hamstring yaralanması olan erkek sporculara yaralanmadan 1 gün sonra 1,5Tesla magnet MR çekildi. Eğer çekilen MR larda yaralanmaya bağlı pozitif bulgular ( sıvıya duyarlı sekanslarda sinyal yoğunluğu artıyorsa) varsa gelen hafta içinde hergün yeni MR çekimi yapıldı. MR bulguları parametreleri ilk günden 7. Güne tek bir radyolog tarafından değerlendirildi. Ödemdeki değişiklikler (kraniokaudal uzunluk, mediolateral uzaklık) gün gün ölçülüp kaydedildi. Fibrillerdeki yırtık varlığı ve büyüklüğü kaydedilip istatistiksel olarak değerlendirildi. Zamanın etkisi tümü değerlendirildiğinde P˂0,05 olarak bulundu.
Sonuçlar : 132 erkek sporcunun 13 tanesi 2014 Ocak – 2015 Aralık arası takip edildi. Bunların 1 tanesi takipten çıktı. Geri kalan 12 sporcu ( ortalama yaş 31, 20 – 49 arası ) çalışmayı tamamladı. 11 tanesine 7, 1 tanesine 5 MR çekimi yapıldı. Bunlarda ödem miktarında gün ve gün incelenmesinde herhangi bir anatomik değişiklik saptanmadı. ( 0,12 – 0,18 arası değişen ödem ) fibrillerdeki bozulma ( yırtık ) 5 sporcuda 1 günde saptandı ve günden güne çok anlamlı olmayan küçük değişiklikler saptandı. ( P değeri 0,45 – 0,95 arası )
Sonuç:
Akut hamstring yaralanmalarından sonraki ilk haftada ödemde günden güne çok anlamlı bir fark değişimi göremedik. Fibrillerdeki bozukluk ( yırtık ) yaralanmadan sonraki ilk gün saptanabilir. Bu bulgular, akut hamstring yaralanmasından sonraki ilk haftada istenilen günde MR çekilebileceğini ortaya koymaktadır.
Giriş: Yüksek hız gerektiren kontaksız sporlarda en sık görülen ve yeniden yaralanma riski en yüksek olan yaralanma akut hamstring yaralanmalarıdır. Bu yaralanmalarda MRI gittikçe artan sıklıkta hem teşhiste hem de tedavinin takibinde kullanılan bir yöntemdir.Pozitif MRI teşhisi, karakteristik MRI görüntüsü içerisinde artmış sinyal yoğunluğu olarak ödem ve adale fibrillerinde bozulma olarak ( iyi tanımlanan sıvı toplanması / fokal alan ) Yağ baskılı kesitlerde ( T2 spin – echo ) görülür.
Akut hamstring yaralanmalarından sonra optimal MRI çekilme zamanı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Son zamanlardaki yayınlar ve genel düşünce yaralanmadan sonraki 1 – 2 günde MRI çekilmesi yönündedir. Bununla birlikte, bu çalışmalar tavşanların tibialis interior adaleleri için yapılan çalışmaya dayandırılmaktadır ve adale içerisinde ödem maksimuma 24 saatte çıkmakta ve 48 saate kadar devam etmektedir. Aynı zaman aralığı UEFA Şampiyonlar ligi yaralanma çalışmalarında da saptanmıştır. MRI ın yaralanmadan sonraki 1 – 3 gün arasında çekilmesinin ödemin görülmesi açısından ideal zaman olduğu belirtilmiştir. Diğer deneysel çalışmalar akut adale yaralanmalarının MRI bulgularının 24 saat ile 5 gün arasında en iyi görüldüğü belirtilmiştir, ancak seriler küçük sayıda denek içermektedir.
Çalışma KATAR Aspetar Hastanesinde 2014 Ocak – 2015 Aralık arasında başvuran profesyonel ve yarışmacı erkek sporcular üzerinde, uyluk arkasında ağrı şikayeti ile ilk 24 saatte başvuranlarda yapılmıştır.
Yaralanmadan sonraki ilk 24 saat içerisinde spor hekimi tarafından kişinin yaralanma hikayesi alınıp klinik muayenesi; aktif-pasif eklem hareket açıklığı, aktif SLUMP testi elle adalenin dirençli testi, ve palpasyon yapılmıştır. Akut hamstrig yaralanması düşünülen sporculara 1.gün MRI çektirilmiştir. Bu MRI da akut hamstring yaralanmasına ait pozitif bulgular bulunursa ( T2 de sinyal yoğunluğunda artma) 1 hafta boyunca her gün MRI çekildi.
Hastalarda ilk hafta herhangi bir ilaç ( NSAID ) kullanılmadı, lokal tedai veya fiziksel işlemler ( yumuşak doku tedavisi / masaj, teypleme, iğneleme ) uygulanmadı. Bunun yanı sıra yaralanmış bölgeye ağrıyı arttırıcı egzersizler, yüksek hızla koşma veya ağır eksantrik egzersizler yaptırılmadı.
MRI’ da sıvı duyarlı sekanslarda, karşı sağlam taraf ile karşılaştırıldığında, sinyal anormalliklerinde adale yaralanmasına karar verildi.Ödemin maksimal uzanımının kantitatif ölçümü, kraniokandal uzunluğun 3 boyutlu ölçümü (mm) medialden laterale genişliği ve önden arkaya derinliğinin, sinyal yoğunluğunun arttığı kesitlerde ödemin en fazla uzantısının alınması ile elde edilir. Aynı zamanda karonal kesitlerde yaralanma alanının ischial tuberosity’e olan uzaklığı ölçülür. Yırtığın boyu ( sıvı toplanması / yüksek sinyal yoğunluğunun iyi tanımlandığıfokal olan fibrillerin bozulmasını gösterir.) yukarıda anlatılan 3 boyutlu olarak ölçülür.
Etkilenmiş adale anatomik bölgesine göre ( proksimal tendon, proksimal adale-tendon birleşkesi, proksimal adale gövdesi, distal adale gövdesi, distal adale-tendon birleşim yeri, distal tendon ) ve anatomik lokasyonuna göre ( proksimal orta, distal ) tanımlandı. Semitendinosus ve Biceps femorisin ortak tendonu yaralandıysa, ayrıca not edildi. Yaralanmanın derecelendirmesini Peetrons’un MRI modifikasyonuna göre ( Grade 0: anormallik yok; Grade 1: ödem ( sinyal yoğunluğu artmış) yapısal bozulum yok; Grade 2: Ödem + yapısal bozulma; Grade 3:Tam yırtık ) yapıldı. Eğer birden fazla adale yaralandıysa veya aynı adale içerisinde birkaç bölge yaralandıysa, en fazla bozulmanın olduğu bölge primer yaralanma olarak değerlendirildi.
Tartışma : Akut hamstring yaralanması olan 12 profesyonel ve yarışmacının yaralanmadan sonraki ilk hafta hergün alınan MRI çekimlerinde ödemin uzunluğunda ve fibrillerin bozulmasında herhangi önemli bir değişim görülmedi.Bu sonuca göre ilk 1 haftada MR’ın istenildiği gün çekilmesinin uygun olduğuna karar verildi.
Ödemin miktarında ilk 7 günde anlamlı bir değişim yoktu. Adalenin gerilme yaralanmasından sonra adale iyileşmesi dejenerasyon ve inflamasyonu ( yaralanmadan sonraki ilk gün olur ) sonrasında rejenerasyonu ( yaralanmadan sonraki 5 – 10 gün ) ve proliferatif faz adale fibrozisin olduğu ( skar dokusu) içeren iyi koordine edilmiş bir kompleks yapıdır. Yaralanma sonucu yapısal değişiklikler yırtılmış miyofibriller Z bandlarının sonucu azalması, protein iyonlarının ortaya çıkması ile ödem oluşur ve MRI’da sinyal yoğunluğunda artma olarak görülür.