2 Sağlık Hizmetiyle İlişkili Enfeksiyonlar - SHİE SHİE; hastaneye/diğer sağlık bakım kuruluşlarına yatış sırasında mevcut olmayan ya da inkübasyon döneminde olmayan; bakım süreci sırasında meydana gelen enfeksiyonlardır.
3 Dünya Sağlık Örgütü Hastaneye yatan her 100 hastanın; Gelişmiş ülkelerde 7’sindeGelişmekte olan ülkelerde 10’undaEn az 1 SHİE geliştiği bildirilmiştir.
4 Yılda 37.5 milyon kişinin hastaneye yattığı; ABD’deYılda 37.5 milyon kişinin hastaneye yattığı;SHİE> 1.7 milyon150 bini exitus28-33 milyar dolar maliyet
5 TC Sağlık Bakanlığı - 2014 Ventilatör İlişkili Pnömoni 0.7-14.2/103 HızVentilatör İlişkili Pnömoni/103Santral Venöz Kateter İlişkili Enfeksiyon/103Üriner Kateter İlişkili Üriner Sistem Enfeksiyonu/103Yatış süresinde ortalama 10 gün uzamaOrtalama 1500$ maliyetMortalite %16
6 Hastanede kalış süresi SHİEHastanede kalış süresiMaliyetMorbiditeMortalite1986 dan beri jcho kalite göstergesibiri olarak kabul edilmektedir.Kalite göstergesiInstitute of Medicine: «Aksi ispat edilmediği sürece her hastane enfeksiyonu, temel enfeksiyon kontrol kurallarına uyulduğu takdirde önlenmesi mümkün olan bir tıbbi hatadır.»
7 SHİE’nin önlenmesine yönelik birçok kanıt temelli uygulama kılavuzu bulunmaktadır.
8 Ancak literatürde öneriler ve klinik bakım arasında bir boşluk olduğu; hastaların ancak %50’sinin güncel bilimsel kanıtlar doğrultusunda önerilen bakımı alabildikleri belirtilmektedir.
9 Uygulamadaki Sorunlar Bilgi düzeyiMotivasyonPersonel azlığıYoğun iş temposuKılavuzlardaki önerilere uyumda sorun
10 Bakım Paketi (Care Bundle) Bu nedenle hasta bakımında istenilen sonuçlara ulaşmak ve standart olarak uygulanması gereken işlemlere uyumu artırmak amacıyla Amerika Sağlık Bakımı İyileştirme Enstitüsü (Institute for Healthcare Improvement-IHI) tarafından “Bakım Paketi” kavramı gündeme getirilmiştir.
11 Care Bundl eBakım PaketiÖnlem PaketiÖnlem DemetiBakım Demeti
12 Bakım PaketiBakım paketi, her biri tek tek uygulandığında hastanın iyileşme sürecini ve sonuçlarını olumlu yönde etkileyen; hepsi birlikte uygulandığında ise teker teker uygulanmalarına oranla daha iyi bir sonuca ulaşılmasını sağlayan birkaç girişimin birlikte uygulanmasından oluşmaktadır.
13 Bakım Paketi - AmaçKanıt temelli klinik uygulama kılavuzlarını uygulamaya aktarabilmeBakımın standardizasyonuSağlık bakım uygulamalarının iyileştirilmesiBakım paketlerinin uygulanması ile hasta bakım süreci ve sonuçlarının kanıta dayalı uygulamalarla geliştirilmesi sağlanabilmektedir
14 Bakı m Pake ti Hemşire Hekim Solunum terapist i Eczacı Fizyo- terapist Diyetisyen- Bakım paketi multidisipliner bir bakım ekibi tarafından oluşturulmalıdır. Bakım sürecindeki tüm paydaşları içermelidir, tüm tarafların işbirliği dahil edilmelidir. Örneğin hemşirenin olmadığı ekip başarısızdır. Hemşire tarafından yönlendirilen ekipler başarılı olabilir, fakat güç eksikliği sık yaşanmaktadır, hekimler de takımın bir parçası olmalıdır.
15 Bakım Paketinin Oluşturulması Bakım paketi etkinliği kanıtlanmış,Her seferinde tutarlı ve istikrarlı bir şekilde uygulamaya geçirilemeyen 3-5 uygulama bir araya getirilerek oluşturulmaktadır.g,irişim saısı arttıkça uyum ve ölçüm zor olacaktır. Bakım paketlerinin farklılık gösterebileceği
16 Bakım Paketi Girişimleri Bakım paketinin her girişimi birbirinden kısmen bağımsız olmalıUygulaması kolay girişimlerden oluşmalıUyumu arttırırGirişimlerin gözden kaçmasını engellerBakım paketi parametreleri lokal düzenlemelere ve uygun klinik yargıya izin vermek için kurallardan çok tanımlayıcı parametrelerden oluşmalıdır.
17 Bakım Paketi Girişimleri Takım çalışmasına uygun olmalıUyum ölçülebilir olmalıKlinik olarak kullanımının uygun olmadığı ya da kontrendikasyon varlığında uygulanmaları zorunlu değilBakım paketi parametreleri lokal düzenlemelere ve uygun klinik yargıya izin vermek için kurallardan çok tanımlayıcı parametrelerden oluşmalıdır.
19 Bakım Paketinin Uygulanması Ortak etmeEğitimUygulamaDeğerlendirme
20 A. Sağlık Çalışanlarını Soruna Ortak Etme Sağlık çalışanlarını, işin içinde olduğuna inandırmak gereklidir:HekimHemşireYardımcı personelNütrisyon ekibiKarar vericilerDiğer uygulayıcılarHasta yakınlarıTakım olmakSorun, gelişen KİKDİ nedeniyle, –hasta morbiditesi, –mortalitesi, –hastanede kalış süresi ve –maliyetin artması olduğuna göre;–ilgili tüm sağlık çalışanlarının, •hastanın sağlığı ve •güvenliği konusunda sorumluluğu olduğunu bilmesi gerekir.Klinik ortamda, günlük hayattan gerçek vakalardan örnekler verilebilir.•Hasta başında sorunlu durum tartışılabilir, fikri alınır.•Sağlık çalışanının verilen sağlık hizmetiyle ilgili görüşleri alınabilir.Çalışan, kendisine değer verildiğini, çözüm üretimine katılacağını/dışlanmayacağını hissedecektir.
21 B. Eğitim Bakım Paketi konusunda eğitim Önemi Amacı Hedef Kitle GirişimlerDeğerlendirmeSonuçlar - Geribildirim
22 C. Uygulama Kontrol listeleri ve görev tanımları oluşturulmalı, Her gün dikkatle gözden geçirilmelidir;Aksayan durumlar hemen not edilerek, gerekli düzeltmeler yapılmalıdır.Aldığı sorumluluk ve eğitimle sağlık çalışanı, uygulamada etkin olmak durumundadır.
23 Kontrol Listeleri Tüm veriler, sistematik olarak kaydedilmelidir. Nöbet değişiminde kayıtlı tüm veriler devredilmeli, gerekli uyarılar yapılarak bakımın devamlılığı sağlanmalıdır.
27 D. Değerlendirme Sağlanan katılım, Verilen eğitim, Gerçekleştirilen uygulamalarGerçekleşmeyebilir,Hazırlıklı olmalı,Yılmamalı, ders almalı,Her aşama irdelenmeli,Gerekirse yeni protokoller oluşturulmalı
28 D. Değerlendirme Sonuçlar değerlendirilmelidir. Her sağlık kuruluşunun güçlü olduğu,geliştirilmesi gereken vezayıf olduğu alanlar tespit edilmeli, özdeğerlendirme yapılmalıdır.
29 Bakım Paketinin Takibi Bakım paketlerinin takibi ya hep ya hiç mantığıyla yapılmaktadır.Bileşenlerden birisine uyumsuzluk saptanması durumunda diğer bileşenlere de uyulmamış olduğu varsayılmaktadır.Uyum %95 ya da daha fazla olmalıdırUyumun ölçülmesi ya hep ya hiç yöntemi ile yapılmalıdır. Pakette yer alan parametrelerden birine uyumsuzluk saptanması durumunda diğerlerine de uyulmamış olduğu kabul edilmelidir.
33 Bakım Paketine Uyumun Değerlendirilmesi Bakım paketinin ne kadar işe yaradığını ancak enfeksiyon hızlarını karşılaştırarak anlayabiliriz.Web tabanlı veri formları oluşturulmalı,Veriler yedeklenebilmeliBilgilerin elektronik ortamda girişi, bu konuda eğitilmiş kişilerce yapılmalı,Hatalı girişler tespit edilebilir ve düzeltilebilir olmalıdır.
34 Santral Kateter Bakım Paketi VİP Bakım PaketiSepsis Bakım PaketiBakım PaketleriÜriner Kateter Bakım PaketiClostridium Difficile Bakım PaketiBasınç Yaralarının Önlenmesi Bakım PaketiBazı kurumlar kanıt temelli uygulama kılavuzlarını kullanarak kendi bakım paketlerini oluşturmuşlardır.İnme ve Geçici İskemik Atak Bakım PaketiPalyatif Bakım Paketi
35 Santral Kateter Bakım Paketi VİP Bakım PaketiSepsis Bakım PaketiBakım PaketleriÜriner Kateter Bakım PaketiClostridium Difficile Bakım PaketiBasınç Yaralarının Önlenmesi Bakım PaketiBazı kurumlar kanıt temelli uygulama kılavuzlarını kullanarak kendi bakım paketlerini oluşturmuşlardır.İnme ve Geçici İskemik Atak Bakım PaketiPalyatif Bakım Paketi
36 El Hijyeni, 2. Girişim sırasında maksimum bariyer önlemlerinin alınması, 3. Kloreksidinli cilt antisepsisi, 4. Kateter için en uygun yeri seçmek, yetişkin hastalarda santral kateterin femoral vene yerleştirilmesinden kaçınılması ve 5. Günlük kateterin zorunluluk durumunun değerlendirilmesi ve gerekli değilse kateterin çıkarılmasıdır.
37 El Hijyeni SVKİE önlemede en etkili ve ucuz girişimdir. Kateter bakımında el hijyeni endikasyonlarıKateter giriş yerine dokunmadan önce ve sonraKateteri yerleştirme, değiştirme, bakım ya da pansuman öncesi ve sonrasıEller kirlenmişse ya da kirlendiğinden şüpheleniliyorsaİnvaziv işlem öncesi ve sonrasındaHastalar arasındaEldiven giymeden önce ve sonraTuvalet kullanımı sonrası
38 Bariyer Önlemlerin Alınması Kateter takılırken aseptik teknik kullanılmalıdır.BoneMaskeSteril önlükSteril eldiven giymeHasta tamamen geniş steril örtü ile örtülmeli, sadece kateter giriş yeri açıkÇalışmalarda en üst düzey önlemler kullanılmadığında santral kateter ilişkili enfeksiyonda artma olasılığı geliştiği gösterilmiştir. Santral kateteri yerleştiren ve ona yardımcı olan kişi en üst düzeyde önlemler olarak bone, maske, steril önlük, steril eldiven giyme ve steril örtüden oluşan maksimum bariyer önlemlerine uyulmalı ve aseptik teknik kullanılmalıdır. – Bone tüm saçı kapsamalı ve maske, burun ve ağzı sıkıca kapatmalıdır. Hasta için en üst düzey koruyucu önlemlerin uygulanması, küçük bir açıklıkla kateter giriş yeri açık kalacak şekilde baştan ayağa steril örtülerle hastanın örtülmesi anlamına gelmektedir
39 Klorheksidin ile Cilt Hazırlığının Yapılması Kateter takılması ve pansuman sırasında %70’lik izopropil alkol içinde %2’lik klorheksidin antiseptiği ile cilt hazırlığıEn az 30 saniye süreyle ileri geri friksiyonKurumaya bırak (~2 dk)Tekrar dokunmaKlorheksidinle deri antisepsisinin povidon-iyot solüsyonu gibi diğer antiseptik ajanlardan daha iyi deri antisepsisi sağladığı gösterilmiştir.
40 Kateter Giriş Yerinin Seçimi Mümkünse femoral ven kullanılmamalı:Kİİ ve tromboz riski en yüksek.Tercih sırası:Subklavyan > juguler > femoralOKU
41 Kateter Gereksiniminin Değerlendirilmesi Gereksizse kateter çekilmeliPratikte standart süre yok.Kat. çekmeyi, sistematik olarak günlük değerlendir.Zorunluysa az portlu, az tünelli kateter kullanCDC (2014) belirli aralıklarla kateterin değiştirilmesinin enfeksiyon hızını azaltmadığı belirtilmiştir ve SVK, periferik yolla yerleştirilen santral kateter, hemodiyaliz kateteri veya pulmoner arter kateterlerinin katetere bağlı enfeksiyon gelişimini önlemek amacı ile rutin olarak değiştirilmesi önerilmemektedir. – Ayrıca kateterde fonksiyon yetersizliği ile ilgili kanıt yoksa ya da sistemik komplikasyon yoksa rutin değiştirme yapılmamalıdır. – Bakteriyemi varlığında ise geçici bir kateterle değiştirme değişim stratejisinde kabul edilebilir değildir. Çünkü enfeksiyonun kaynağı ven giriş yeridir ve deri yoluyla kolonizasyon yaygındır
42 Santral Kateter Bakım Paketi VİP Bakım PaketiSepsis Bakım PaketiBakım PaketleriÜriner Kateter Bakım PaketiClostridium Difficile Bakım PaketiBasınç Yaralarının Önlenmesi Bakım PaketiBazı kurumlar kanıt temelli uygulama kılavuzlarını kullanarak kendi bakım paketlerini oluşturmuşlardır.İnme ve Geçici İskemik Atak Bakım PaketiPalyatif Bakım Paketi
44 Ağız BakımıMekanik ventilatör desteğindeki hastaların ağız mukozası bozulma açısından yüksek risk altındadır.Ağzın sürekli olarak açık kalmasıTedavi için kullanılan ilaçlarAğız yoluyla sıvı ve besin alınamamasıEndotrakeal tüp varlığıTespit için kullanılan flasterlerKolonizasyonVİPAspirasyon
45 Yatak Başı ElevasyonuHastalar yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla supine pozisyonda izlenir.Hasta bu pozisyonda uzun süre kaldığında, akciğer volümünde azalma meydana gelir; sekresyonlar, aspire edilen mide içeriği ve hücre dışı interstisyel sıvılar akciğerde birikir.
46 Yatak Başı ElevasyonuHastalara yatak başının 30-45° elevasyona alındığı semirekümbent pozisyonunun verilmesi sekresyonların birikmesini, akciğerlerin hipoventilasyonunu ve aspirasyonunu önlemektedir.Bu nedenle hastalara yatak başının 30-45° elevasyona alındığı semirekümbent pozisyonu verilmelidir.
47 Peptik Ülser Profilaksisi Solunum yetersizliği olan hastaların büyük bir bölümünde yoğun bakım ünitesine yatıştan sonraki birkaç saat içinde mukozal kan akımının azalması, intramukozal pH’nın düşmesi ve gastrik savunma mekanizmalarının bozulması nedenleriyle mukoza erozyonları ve subepitelyal kanamalar meydana gelmektedir.Mide pH’ını arttırmayan ve bakterisidal etkisi bulunan sükralfat gibi ajanların kullanımı önerilmektedir.
48 Peptik Ülser Profilaksisi Nazogastrik ya da orogastrik tüp gastroözefajial sfinkterin kapanmasını engelleyerek reflü gelişme riskini arttırmaktadır.Bu durumda kolonize mide içeriğinin reflüye bağlı aspirasyon ile solunum yollarını kontamine etmesi sonucu hastalarda VİP gelişebilmektedir.Mide pH’ını arttırmayan ve bakterisidal etkisi bulunan sükralfat gibi ajanların kullanımı önerilmektedir.
49 Peptik Ülser Profilaksisi Bu nedenle bu hasta grubunda peptik ülser profilaksisi gerekli bir durum haline gelmektedir.Peptik ülser profilaksisinde gastrik pH'ı nötralize etmeyen ve bakterisidal etkisi bulunan ajanların kullanılması önerilmektedir.Mide pH’ını arttırmayan ve bakterisidal etkisi bulunan sükralfat gibi ajanların kullanımı önerilmektedir.
50 DVT ProfilaksisiMV uygulanan hastalara sedasyon uygulaması nedeniyle bu hastaların mobilitesi kısıtlanmaktadır.Bu nedenle MV bağlı olan hastalar DVT gelişimi açısından risk altındadırlar.Yoğun bakım ünitesine kabul edilen hastalar kontraendikasyon olmadığı sürece DVT profilaksisi almalıdırlar.VİP gelişmesi açısından risk oluşturmasa da MV bağlı hastaların izlemindeki olumlu etkileri nedeniyle DVT profilaksisi genel bir hasta güvenliği önlemi olarak “VİP Bakım Paketi” parametreleri arasına alınmıştır.
51 Sedasyona Ara Verilmesi ve Ekstübasyona Hazırlığın Değerlendirilmesi MV kolaylaştırılmasıHücre metabolizmasının azaltılmasıAmnezinin sağlanmasıSedasyonBilinç düzeyi ↓VİPGaz değişim bozuklukları, kan glukoz düzeyi anormallikleri ve sepsis gibi altta yatan hastalıkların varlığında, mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması, hücre metabolizmasının azaltılması ve amnezinin sağlanması için, farmakolojik sedasyon gereklidir.Öksürük ve öğürme refleksi↓Aspirasyonriski ↑
52 Sedasyona Ara Verilmesi ve Ekstübasyona Hazırlığın Değerlendirilmesi Uzun ve sık uygulanan sedasyonMV ayrılmayı zorlaştırırMV komplikasyonları↑YBÜ kalış süresi↑Maliyet ↑Gaz değişim bozuklukları, kan glukoz düzeyi anormallikleri ve sepsis gibi altta yatan hastalıkların varlığında, mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması, hücre metabolizmasının azaltılması ve amnezinin sağlanması için, farmakolojik sedasyon gereklidir.VİP