Doç. Dr. Gökhan Osmanoğlu, Genel Cerrahi Uzmanı
Ocak 2019
Önsöz: Sayın okurlarım, bazen endokrin ve meme cerrahisi alanı dışına çıktığımda ya da yeterli bilgi sahibi olmadığımı düşündüğüm konularda işi bir bilene bırakmanın yararı var diye düşünüyorum. Hasta güvenliği de bunlardan birisi.
Hasta güvenliği; Aşılanmadan hastalıklardan başka şekillerde korunmaya kadar, erken ve doğru tanıdan doğru tedaviye kadar ve de tedaviden sonra hasta izlenmesini de içine alan çok geniş bir alan. Adı üstünde bütün bu adımlarda hastanın tıbbi işlemlerden zarar görmemesi, güvenliğinin sağlanması gerekiyor.
Meslektaşım ve arkadaşım Doç. Dr.Gökhan Osmanoğlu uzmanlaştığı bu yazısında ağırlıklı olarak “ Cerrahi Arenada” yani ameliyatın hemen öncesinde, ameliyat sırasında ve ameliyattan hemen sonrasında komplikasyonları ve hataları minimale indirmeye yönelik tedbirleri anlatmıştır.
Prof. Dr. Semih Aydıntuğ
Doç. Dr. Gökhan Osmanoğlu
Değerli okurlar, “Hasta Güvenliği” hastalara sağlıkhizmeti verirken, güvenli bir zincir / sistem oluşturmak için bilimsel güvenlik metodlarını uygulama disiplinidir.
Hasta güvenliğinin amacı, olumsuz / beklenmedik olayların sıklığını azaltıp, hastayı olumsuz olaylardan korumaktır.
Bildiğiniz gibi Hippokrat Dünya’da adı duyulmuş ilk hekim olarak kabul edilebilir. Hippokrat, “Primumnonnocere”söylemi ile (Önce zarar verme !) hasta güvenliği konusuna muhtemelen ilk defa değinen hekimdir.
Ancak geçmişte tıbbın hızlı geliştiğidönemlerde ne yazıkki Hasta Güvenliğini sağlama çabaları aynı hızla gelişmemiştir, daha geride kalmıştır.
Tıbbi hatalar, tıp tarihi boyunca hep olmuştur ve muhtemelende hep olacaktır. Mesele bukonuda hastalarda ve sağlık çalışanlarında farkındalık yaratmak olduğu gibi, “Hasta Güvenliği” konusunu da bir disiplin altına almak ve sözlü – yazılı şartlara bağlamaktır.
Tabii yaşlanan dünyamızda insanlar da yaşlandıkça, cerrahi girişimler daha karmaşık hale geldikçe, cerrahi girişimlerin maliyeti arttıkça, Alzheimerli hasta sayısı arttıkça, sigortaların, ilaç endüstrisinin gücü arttıkça, gelişmiş ülkelerin genç nüfusu azalıp sağlık harcamaları kişi başına azaldıkça “Hasta Güvenliği”de şekil değiştirecektir. Hasta Güvenliği bu dinamik yapısını hep koruyacaktır. Ama olmazsa olmazlarını da koruyacak hatta arttıracaktır. Bu konuda güncel eğitimve değişikliğe ayak uyduran kanuni düzenlemeler tüm toplumafaydalı olacaktır.
Tıbbi hatalar konusundailk göze çarpan çalışma, bir cerrah olan Ernest Codmantarafından yapılmıştır.Codman, klinik bakımın tüm süreçlerini incelemiştir. Hataları, bunların nedenlerini, gerekli önleyici faaliyetleri irdelemiştir.
Sağlık hizmetlerinde Hasta Güvenliği programı, 1917 yılında Amerikan Cerrahlar Birliği tarafından uygulamaya konulanilk ciddi çalışmadır. Bu programın amacı, çalışanlar, ziyaretçiler ve hastalar için güvenli bir sağlık hizmeti ortamı oluşturmaktır.
Avrupa Birliği’nin 2005 yılında hasta güvenliği ile ilgili düzenlediği konferans sonucunda, ilgili ülkelerin verdikleri sağlık hizmetlerinde hasta güvenliğinin önemlibir sorun olduğu, yapılan hatalar sonucunda ortayaçıkan olumsuzlukların önemli birkısmının önlenebilirolduğu vurgulanmıştır.
Uluslararası düzeyde sağlık alanında enönemli kaliteorganizasyonu olan JCI (JointComission International) 2008 yılında Hasta Güvenliği ile ilgili altı hedef belirlemiştir. Bunlar:
- Hasta kimlik bilgilerinin doğrulanması
- Bakım verenler arasında etkili iletişimin sağlanması
- Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin geliştirilmesi
- Yanlış taraf cerrahisinin önlenmesi
- Hastane enfeksiyonların azaltılması
- Hastanın düşmesini ve bunabağlı gelişebilecek zararları önlemek
Aslında Hasta Güvenliği tek başına tıbbi hataları azaltmak anlamına gelmez. Hastalara yardım ederken onlara zarar vermekten kaçınma ve etkinbir liderlik anlayışı ile hasta güvenliği bilincinin oluşturulması demektir. Tabii bu bilincin oluşması olmazsa olmazdır. Ama uygulama, uygulamanın denetimi, zaman içinde tıbbi uygulamaların değişimine ayak uyduracak bir dinamizm de çok önemlidir.
Günümüzde cerrahi işlemler, tecrübeli ellerde etkin, başarılı ve hastayı iyileştiren bir işlemler topluluğu olmasına rağmen, geriye dönük araştırmalar, olumsuz olayların henüz tamamen bertaraf edilemediğini göstermektedir.
Ameliyathane ortamında hastayı ve ameliyathane ekibini bekleyen birçok tehlike vardır. Cerrah, Anestezist, Teknisyen ve Hemşirelerin bireysel olarak başarılı bir şekilde üstlerine düşen görevi yapmaları beklense de, iletişim, liderlik ve karar vermede eksikliğin oluşturduğu hasta güvenlik riskleri ortaya çıkabilmektedir. Konuyu biraz açmak ve bir örnek vermek gerekirse, ameliyathane sıcaklığının düşük olması yaşlı bir hastayı hipotermiye sokabilir. Hipotermi yanivücut ısısının 370C’nin altına inmesi anestezi ilaçlarının etkisini değiştirir. Hastanın dolaşım sisteminin işlevini bozar. Hastanın kalp kasılma gücü düşer. Sonunda rutin bir cerrahi işlem 1-2 saat içinde bir kabus haline dönüşebilir. Bu senaryoda önce hastanın hipotermisi önlenmelidir. Hasta ısıtılmalı, oda ısısı yükseltilmelidir. Verilen sıvılar ısıtılmalıdır. Hipotermi önlenemezse ekip bir B planını uygulamaya koymalıdır. B planının burada ayrıntısına girmek istemiyorum ama gerekirse ameliyatı sonlandırmak bile düşünülmelidir.İşte bütün bu önlemler için ekip içinde iletişim gerekir. Ciddi bir karar almak ve uygulatmak iseliderin görevidir.
İlginç olarak cerrahi süreçte görülen olumsuz olaylar, cerrahi girişim sırasında yapılan hatalardan çok ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası yapılan hatalardan kaynaklanmaktadır. Cerrahi süreçte karşılaşılan olumsuz olayların yaklaşık % 25’nin nedeni de bilgi eksikliğinden, görevi savsaklamaktan çok ekipler arasındaki iletişim kopukluğundan ortaya çıkmaktadır. Bu da bize hastanın odasından çıkıp, cerrahi süreç bitip odasına döndükten sonra stabil hale gelene kadar hastaya müdahale eden ekiplerin sözlü ya da yazılı olarak birbirleriyle sürekli bilgi alış verişi içinde olmaları gerektiğini önemle belirtir.
Yaklaşık onbeş yıl kadar önce yanlış taraf cerrahisini önlemek için Amerikan Ortopedi Cerrahları Akademisi tarafından operasyon bölgesinin, cerrahi öncesinde işaretlenmesi prosedürleri başlatıldı (Ameliyatta sağ bacakla sol bacak karışmasın diye). Aynı zamanda tüm Kuzey Amerika’da hasta kimliğinin doğrulanması, yapılacak cerrahi girişimin niteliği ve ameliyat yapılacak tarafın doğrulanması amacıyla cerrahi TIME OUT ( MOLA) uygulaması sıkça kullanılmaya başlandı. Bir örnek vermek gerekirse: Hasta uyuduktan sonra ekip dışından bir hemşire yada teknisyen hasta başında Hastanın ismini okuyor, cerrah hastanın Ayşe Ç. olduğunu 46 yaşında olduğunu doğruluyor. Sonra hastanın sağ meme kanseri olduğunu doğruluyor. En son hastaya meme kanseri için mastektomi veaksillerdisseksiyon ameliyatını uygulayacağını, ameliyat sırasında frozen – section için patolojiye parça yollayacağını söylüyor. Bu doğrulamaları bütün ameliyat ekibi dinliyor. Ekipte kimseden itiraz gelmezse ameliyat başlıyor.
Preoperatifbrifingler ve kontrol formları, doğru ve eksiksiz kullanıldığında ameliyat ekibininin sağlıklı bilgilendirmesinde çok yararlıdır. Örneğin hasta dosyasının en başına büyük harflerle PENİSİLLİN ALLERJİSİ! yazmak hayat kurtarabilir.
Brifingler, cerrahi işlem öncesi gereken ihtiyaçların (Mesela cerrahi ekipman, özel bazı ilaçlar, memeprotezi v.s) ve prosedüre ait özel durumların konuşulduğu operasyon öncesi bir değerlendirmedir. Mesela, pnömonektomi geçirecek (Bir akciğerin alınması) bir hastanın ameliyattan sonra normal yatağına dönmeyeceği, yoğun bakıma gideceği önceden belirlenebilir. Ya da ameliyat sırasında beklenen kanama nedeniyle hastaya 3 ünite eritrosit süspansiyonu, 1 ünite taze donmuş plazma gerekeceği ve kan bankasının haberdar edilip edilmediği tartışılır.
Ameliyat öncesi Brifingler daha önce söylendiği gibi yanlış taraf cerrahisi(Sağ göz mü? Sol göz mü? gibi) yanlış cerrahi işlem yapılmasının önlenmesi, malzeme problemlerinin erken fark edilmesi, ameliyat maliyetinin azaltılması gibi cerrahi işlem gözden geçirmelerin / hatırlatmalarının yapıldığı değerlendirmedir.
Ameliyathanede yapılan Brifingler, cerrahi girişim öncesi uygun antibiyotiklerin verilmesi gibi kanıta dayalı önlemlerin alınması için sıkça kullanılmaya başlanmıştır. Ameliyat ekibinin hastanın tedavisine yeteri kadar odaklandığında, işlem öncesi kritik durumların ve potansiyel zararın değerlendirilmesinin operasyon güvenliğini / Hasta güvenliğini arttırdığı bilinmektedir. Bu brifingler aynı zamanda gecikmeleri / zaman kayıplarını da azaltmaktadır (İşlemin başlamasına kadar geçen bekleme süresive işlemin gerektirdiği süre). Bir çalışmada, Ameliyat öncesi Brifing yapılmadan önce gecikme oranı % 30,9 iken, rutin Brifinglerin yapılması ile bu oran %23,3’e inmiştir.
Ameliyathane Brifinglerinde, ekibin isimleri ve görevleri ifade edilir, yapılacak ameliyat ve hastanın kimliği doğrulanır (JointComission Universal Protokolüne göre: TIME – OUT = MOLA). Sonra uygun profilaktik antibiyotik verilir (Gereken olgularda, her olguda değil). Sonra yapılacak işlemin adım adım isimleri belirlenir. Bu adımlarda karşılaşılabilecek olan potansiyel problemler tartışılır. Mola ve tartışma zincirinde temel amaç hata ihtimalini en aza indirmektir. Tüm bu sürece ameliyathane ekibinin tamamının aktif bir şekilde katılması gerekir. Bu katılım ve karşılıklı iletişim,liderin işini kolaylaştırdığı gibi, hasta güvenliğini de en üst seviyeye çıkarır.
Ameliyathane brifinginde hastaya uygun pozisyon vermek, özel ihtiyaçlar için gerekli olan özel ekip ve implantların bulunabilirliği değerlendirmelidir.
Cerrahi sonrası yapılan debrifingler, ameliyat sırasında oluşan beklenmedik durumların, kritik olayların, tartışılmasına olanak verir. Böylece hasta güvenliğine daha sonraki olumsuz olayların önlenmesi açısından katkıda bulunur.
Debrifinglerin yapılması, deneyimlerden ders çıkarma bilincini ve terbiyesini de geliştirir. Yeni, şimdiye kadar karşılaşılmamış olumsuzlukları protokollere ekleme olanağı sağlar. Debrifinglerde tabii olarak nelerin yolunda gittiği de tartışılır. Tampon sayımı, alet sayımı, iğne sayımı, patolojiye giden parça varsa doğru etiketlenip etiketlenmediği gözden geçirilir.
Genellikle etiketleme işlemine (Patolojik piyesin içine konduğu formol içeren kavanozun üstüne tarih, hasta ismi yazmak, protokol numarası yazmak, örneğin organın neresinden alındığını belirtmek, ön tanı, varsa preoperatif ince iğne biyopsisi v.s.) gazlı bez sayımı, alet sayımı kadar önem verilmemektedir.
Etiketleme ile ilgili yapılan bir çalışmada her 1000 cerrahi örnekten 4,3’ünde etiketleme hatası görüldüğü saptanmıştır. Etiketleme hataları tedavide gecikmeye, ilave biyopsi alınmasına ve yanlış tedavi yapılmasına neden olabilir.
Farklı alt yapı, deneyim ve bilgiye sahip eğitmenlerin öğrencileri de birbirinden farklı öğreti ve eğitimle iş hayatına atılacaktır. Yani standardizasyon sorunu olacaktır. Bu durum ülkemizde ne yazık ki yaygındır. Bu durum hasta güvenliğine olumsuz yansıyacaktır. Ekip içinde aynı profesyonel dili kullanmayan bireylerden optimal iletişim beklemek mümkün değildir.
Sağlık kurumlarında fazla sayıda hastaya hizmet sunuyor olmak ya da bazen tam tersine belli tıbbı problemlerle nadiren karşılaşmak, uluslarası standartlarla çalışmayı zorunlu kılan bir yapının tam olarak yerleşmemiş olması, hasta güvenliği kavramanın yayılmasını zorlaştıran faktörler olarak ortaya çıkmaktadır.
Türkiyede uluslararasıbir akreditasyon kurumu tarafından akredite edilmiş / edilecek hastanelerde, standartlar gereğince, hastanın ve hastane çalışanlarının güvenliğini tehdit eden olaylar izlenmekte, kayıt altına alınmakta, analiz edilmekte ve süreç yönetimi kapsamında iyileştirilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü’nün, 2008 yılında başlatmış olduğu “Güvenli Cerrahi Hayat Kurtarır” projesi kapsamında T.C.Sağlık Bakanlığı, hastaneleri denetlerken “Sağlıkta Kalite Standartları = SKS” içinde bulunan güvenli cerrahi uygulamalarına yer vermiştir. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi, ülkemize uyum sağlayacak şekilde geliştirilmiş ve dört bölüme çıkarılmıştır. Bu çalışma ve uygulama, Cerrahiuygulamalarda hasta güvenliğinin sağlanması açısındanönemli bir kilometre taşıdır. Bu kontrol listesi, ameliyatların güvenliğini arttırmayı ve cerrahi işlemlerden doğabilecek olumsuz etkileriminimuma indirmeyi amaçlar.
Güvenli CerrahiKontrol Listesi, Cerrahi tedavi ile ilgili süreci dört aşamada ele almaktadır:
- Klinikten / Hasta yatağından ayrılmadan önce
- Anestezi verilmeden önce
- Ameliyat kesisinden önce
- Ameliyat bitmeden ve ameliyathaneden çıkmadan önce
Not: Time out 2. Veya 3. Adımda yapılabilir. 2. Adımda Time out
Yapmak tercih edilmelidir.
Cerrahi ekibin başkanı olarak Cerrahın en temel görevi, cerrahi süreç içinde hasta güvenliğini sağlamaktır. Bu görevin başarılabilmesi için cerrahın ekiple, sağlıklı bir iletişim içinde olup Brifingleri takipetmek, kuralları yerine getirmek ve getirilmesini sağlamaktır.
Güvenli Cerrahi için:
- Doğru hastaya doğru ameliyatın yapılması,
- Planlanan cerrahi işlemineksiksiz uygulanması
- Ağrıyı ortadan kaldırırkenanestezikmadde verilmesine bağlızararı önleyecek önlemlerin alınması,
- Hava yolu tıkanıklıklarının erken tanınması ve böyle durumlara karşı etkin biçimde hazırlıklı bulunulması,
- Aşırı kan kaybı riskininbelirlenmesi ve buna karşı hazırlıklı olunması
- Hasta için risk oluşturacak allerji yada ilaç reaksiyonlarına yol açılmaması,
- Ameliyat yapılan vücut bölgesinde enfeksiyon riskini en aza indirecek yöntemlerin kullanılması,
- Ameliyat yerinde yabancı cisim bırakılmaması,
- Patolojiye gönderilecek örneklerin güvenliğinin sağlanması, doğru etiketleme yapılması
- Hasta ile ilgili bilgilerin ameliyat ekibi arasında eksiksiz aktarılması
- Ekip içinde eksiksiz ve sürekli iletişimin sağlanması
- Daha önce anlatılanüç farklı Debrifing’in mutlaka yapılması
- Time – out’un bütün ekibin katılımı ile onaylanması
- Yukarda sayılan maddelerin yerine getirilip getirilmediğini kontrol edecek sistemin hastane yönetimi tarafından kurulması ve işletilmesi
gerekir. Böylece hasta güvenliği artar, cerrahiye bağlı olumsuz sonuçlar minimale iner.
Hiç şüphesiz, Cerrahınız olarak bizler bu sorumluluğun farkındayız. Bilimsel ve vicdaniolarak size uygunolan tedavinin doğru ve güvenli bir şekildeyapılması ve sağlınıza en hızlı şekilde kavuşmanız için gereğini yapmaktayız.