Laktoz intoleransı süte karşı gösterilen alerjik bir reaksiyon değildir. Süt şekeri olan laktozun sindirim sisteminde nasıl bir parçalanmaya maruz kaldığı ile ilgili bir husustur.
Oktay Yerlikaya
Özer Kınık
Ege Üniversitesi, Ziraat Fakültesi, Süt Teknolojisi Bölümü, Bornova-İzmir
1. GİRİŞ
Hem gıda alerjisi ve hem gıda intoleransı, bir tür ‘gıda hassasiyeti olup her ikisi de kendinizi çok hasta hissetmenize neden olabilir. Gıda alerjinizin olması, bağışıklık sisteminizin belirli bir gıdaya karşı reaksiyon gösterdiği anlamına gelir. Gıda alerjisi, kaşıntı, döküntü ve şişme gibi ani belirtilerin ortaya çıkmasına yol açar. Bazen, bu reaksiyon o kadar ciddi düzeyde olur ki, sonuçta anafilaksi olarak bilinen hayati tehlikesi olan reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Ancak, gıda intoleransı bağışıklık sistemiyle ilgili değildir. Gıda intoleransı, belirli bir gıdaya karşı gösterilen ters reaksiyondur. Belirtiler kişiyi huzursuz edebilir ve hatta bazı durumlarda ağrı olabilir; ancak belirtilerin genellikle hayati tehlikesi yoktur.
Tüm memeliler sütten kesildikten sonra sindirim sisteminde laktaz aktivitesi kaybedilmekte ya da son derece azalmaktadır. Bu kayıp genetiksel olarak kontrollü yapılmaktadır. İnsan popülasyonlarının önemli bir çoğunluğunun yaşamları boyunca oransal olarak yüksek düzeylerde intestinal laktaz aktivitesi gösterdikleri çok nadirdir. Düşük laktaz aktivitesi yetişkin insanların yaklaşık %75’inde görülmektedir. Eğer tüketilen laktozun fazlası gastrointestinal dokularca emilebilen dozu aşıyorsa bu düşük aktivite laktozun sindirilememesiyle sonuçlanabilmekte ve gastrointestinal stres belirtilerine yol açmaktadır.
Laktoz intoleransı süte karşı gösterilen alerjik bir reaksiyon değildir. Süt şekeri olan laktozun sindirim sisteminde nasıl bir parçalanmaya maruz kaldığı ile ilgili bir husustur. Normal koşullarda, laktoz ince bağırsakta laktaz enzimi olarak adlandırılan bir enzim yardımıyla parçalanır. Laktoz intolerant bireylerde ise, laktaz enziminin miktarı yetersiz olduğu için laktoz parçalanamadan kalmaktadır. Laktoz intoleransı olan bireyler, süt ürünlerini tüketebilirler, ancak laktozu daha az olan ürünleri, örneğin laktozu parçalanmış içme sütü, yoğurt, peynir gibi ürünleri tercih etmelidirler.
Beyaz ırktaki yetişkinlerin %10-30’unda değişik derecede laktoz intoleransı mevcuttur. Zencilerde ve Asya ırklarında bu oran %90’lara kadar çıkabilmektedir. Kaba bir tahminle dünya üzerinde yaşayan her 10 insandan birinin sütü sindiremediği sanılmaktadır. 30-50 milyon arasında değişen çok sayıda Amerikalının laktoz intoleranstan etkilendiği yaklaşık 75 milyon Amerikalı’da da düşük laktaz aktivitesi (laktaz aktivitesinin yetersiz olması) sorunu bulunmaktadır. Türkiye genelinde laktoz intoleransı oranını gösteren geniş çaplı bir araştırma bulunmamakla birlikte görülme sıklığının %50 civarında olduğu ve genetik yapının buna çok müsait olduğu öne sürülmektedir. Laktoz intoleransı vakalarının en büyük sebebinin düzenli süt tüketilmemesinin olduğu bilimsel olarak da açıklanmaktadır. Bu duruma paralel olarak 2012 Mayıs ayında gerçekleştirilen Okul Sütü Programında süt tüketen bazı çocuklarda mide bulantısı, kramp, şişkinlik ve gaz şikâyetleri görülmüş başlangıçta zehirlenme olarak değerlendirilen bu durumun aslında laktoz intoleransı olduğu belirlenmiştir.
Sindirilebilme yetersizliğinin intoleransla sonuçlanabilme derecesi doz, geçiş zamanı, ekzojen beta galaktosidaz düzeyi, tüketilen laktoz oranı, kolonik bakterilerin adaptasyonunu etkileyen süt tüketim alışkanlıklarına bağlı bulunmaktadır. Bu çalışmada, laktozun sindirilebilme özelliklerini etkileyen diyetetik ve biyolojik faktörler üzerinde durulmuştur.
2. LAKTOZ SİNDİRİMİ YETERSİZLİĞİNİN ETİYOLOJİSİ
Laktoz glikoz ve galaktozdan oluşan bir disakkarit olup özellikle süt ürünlerinde bulunmaktadır. İnce bağırsağın üst katmanal mukozasında lokalize olan laktazın kan dolaşımı ile absoblanan monosakkarit bileşiklerine hidrolizasyonundan sorumludur. Laktaz ayrıca orta jejunumda yüksek kan alımı bulunan ince bağırsakların fırçamsı yüzeyinde enterositlerin yüzeyinde lokalize olmuştur. Temel olarak laktaz enzim aktivitesi bir ß-galaktosidaz aktivitesi olan laktaz florizin hidrolaz ile ölçülmektedir. Laktoz fazlalığı/birikimi/yeterince sindirilememesi/mevcut enzim aktivitesi ile kıyaslandığında ince bağırsakta laktozun gerçek miktarı arttığında meydana gelmektedir. Çoğu bebek yaşamlarının ilk birkaç ayı sadece süt ile beslendiği için yüksek laktaz aktivitesine sahip olmalarına karşın bebeklerde de laktoz sindiriminde yetersizlik yaygın şekilde görülen bir durumdur. Düşük laktaz aktivitesi gösteren yetişkinlerde de laktoz sindirimde yetersizlik sık görülen bir durumdur. Laktoz, on iki parmak ile ince bağırsaktan kalın bağırsağa sindirilmeden transit geçtiği için belirtiler meydana gelebilmektedir. Absorblanamayan laktoz kolon mikroflorası tarafından hidrojen, bazı bireylerde metan ve karbondioksitle beraber kısa zincirli yağ asitlerine fermente edilmektedir. Bu gazların aşırı miktarda üretimi ise bireylerde sırt ağrısı, terleme, kusma hissi, mide krampları ile artan sindirim süresi ve mide basınçlarına yol açmaktadır. Absorblanamayan laktoz, ozmotik yüke de neden olmakta, vücuttan sindirim yolu ile elektrolit ve su kayıpları görülmektedir. Belirtiler laktoz içeren gıda tüketildikten sonra 30 dakika ile 2 saat arasında ortaya çıkmaktadır ve klinik olarak laktoz intoleransı vakası olarak isimlendirilmektedir. Birincil, ikincil ve kongenital laktaz eksikliği laktozun yeterince sindirilememesiyle sonuçlanmaktadır.
2.1. Birincil Laktaz Eksikliği
Birincil laktaz etkinliğinin sütten kesim sonrası kaybolması olup, laktoz intoleransın en yaygın nedenidir. Dünya nüfusunun yaklaşık olarak ortalama %75’inin birincil laktaz eksikliği bulunduğu belirtilmektedir. Bu durum yetişkin tip hipolaktaz, laktoz sindirememe ya da laktaz enzim aktivitesinin olmayışı gibi terimlerle açıklanmaktadır. Laktaz fonksiyonlarında meydana gelen kayıp daha çok 3-5 yaş arasında sütten kesilmeyi izleyen yetişkinlerde daha sık görülmektedir. Laktozu sindirememe insanlarda bir hastalık olarak görülmemekte ve memelilerde daha çok fizyolojik bir bozukluk olarak kabul edilmektedir.
Buna karşın dünyanın bazı bölgelerinde laktozu yeterince sindiremeyen bireyler günlük diyetlerinde herhangi bir bozukluk ve belirti görülmeden süt ve süt ürünlerini büyük çapta tüketmektedirler. Bu yüzden de gerçekte laktoz intolerant olarak ifade edilmezler. Bu nedenle çoğu birey herhangi bir olumsuz etki olmaksızın önemli ölçütlerde laktozu tolere edebildiği için laktozun yeterince sindirilememesi, laktoz intoleransın indikatörü olarak gösterilememektedir. Nüfusun geri kalan %25’inde laktaz mevcudiyeti günlük diyetlerinde süt ve süt ürünlerinin önemli yer tuttuğu bölgelerde 3000-5000 yıl önce meydana gelen genetik mutasyonların bir sonucu olarak kabul edilmektedir. Bu mutasyonlar sütten olumsuz etkilenen bireylere göre önemli bir avantaj sağlamıştır.
2.2. İkincil Laktaz Eksikliği
İkincil laktaz eksikliği, ince bağırsak hücrelerinin tıbbi uygulamalar, hastalıklar, ameliyat, enterositlere karşı radyasyon uygulamaları neticesinde zarar görmesi sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu durum hastalık ve yetersiz beslenme bozukluğu görülen çocuklar arasında çok önemli bir klinik bulgudur.
2.3. Genetik ve Tek Nükleotid Polimorfizmi
Laktazın korunması ya da azalmasına neden olan moleküler mekanizma henüz tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak laktaz eksikliği oranı ve yağ aralığı etnik yapıya bağlı bir faktör gibi görünmektedir. Laktaz eksikliği İspanyol bireylerde %50-80, Avrupa kökenli zenciler, Yahudiler ve Asyalılarda %60-80, Hint kökenli Amerikalılarda ise %100 gibi oranlarda olduğu gözlemlenmektedir. Bunun aksine; laktaz eksikliği çeken bireyler Kuzey Avrupa ülkeleri arasında daha düşüktür. Güncel araştırmalar sindirim kaynaklı yüksek düzeyde laktaz miktarının tek nükleotid polimorfizmi olduğunu ortaya koymuştur. Bu konu ile ilgili ilk teşhis edilen Avrupalı bireylerde C/T 13910 nükleotidi olmuştur. Çoğu Avrupalı bireyde laktoz sindirimi sırasında tespit edilen sorumlu kromozom 2 gen üzerinde laktaz kaynaklı 139 kb ters yönde bir çift gen polimorfizminin çeviri aşaması faktörü Oct lin bağlanma/büyüme yüzeyi üzerinden meydana geldiği görülmüştür. Laktaz geninin expresyonu/büyümesi T 13910 allelinde birkaç kat daha büyüktür. Hem T/T13910 ve L/T 13910 laktaz enziminin devamlılığının görülmediği için homozigot C/C 13910 allelinde yeter sayıda bağlanma yüzeyi oluşturmaktadır. Bu laktoz genetiğinde uzun süreli gözlemlerin sonucu elde edilen önemli bir moleküler tanımdır. Tek nükleotid polimorfizmi ile ilgili ikinci önemli bulgu dünyada ırksal gruplar arasında önemli oranda değişkenlik göstermesidir. Başlangıçta ilk bulgular Avrupa, Ortadoğu ve Afrika’da 3 farklı tek nükleotik polimorfizmi tespit edilmiştir. Kongenital laktaz eksikliğinde ise farklı olarak yüksek laktaz aktiviteli bireylere göre laktaz aktivitesi daha doğumda tam anlamıyla düşüktür ya da hiç bulunmamaktadır.
3. TEŞHİS
Sütün sindiriminden sonra meydana gelen gastrointestinal belirtiler normal insanlarda da görülebilmesi, kimi zaman yanlış teşhislere yol açabilmektedir. Bu yüzden teşhis yöntemlerinde belirtiler süt ve süt ürünleri tüketimini izleyen aşamada gerçek laktoz sindirilememe hastalığı kaynaklı doğru belirtiler olması gerekmektedir. Kolonik bakteriler absorblanmayan laktozu hidrolize ettikleri zaman hidrojen meydana gelmektedir. Hidrojen solunum testi laktoz sindirilememe hastalığının teşhisinde en yaygın şekilde kullanılan teknik haline gelmiştir.
3.1. Hidrojen Solunum Testi
25-50 g laktoz alımından 1 gece geçtikten sonra hidrojen solunumunun ölçülmesi duyarlı ve çok özel test olarak kabul edilmektedir. Testte, kolonda absorblanmayan laktozun hidrolizi sonucu ortaya çıkan H2 ve diğer gazların belirlenmesi esasına dayanmaktadır. Laktoz sindiriminden 3-6 saat sonra nefeste 20ppm’den daha fazla H2 laktoz sindirememe hastalığının önemli bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlar intestinal flora, antibiyotik kullanımı, on iki parmak bağırsağında aşırı gelişme, sindirim sistemi aktivite bozuklukları ve H2 üreten bakteri azlığı gibi faktörlerden etkilenmektedir. Aspirin kullanımı, sigara, uyku ve egzersiz sonuçları da etkileyebilmektedir.
3.2. Klinik Gelişme
Hidrojen soluma testi laktoz intoleransın klinik teşhisinden çok daha inanılır ve güvenilir sonuçlar verebilmektedir. Klinik bulgular, bireylerin laktoz sindirememe hastası olduklarına inanmaları ve süt ürünü tükettikten sonraki beyanlarına dayanmaktadır.
4. LAKTOZ İNTOLERANS / LAKTOZ İNTOLERANS FARKINDALIĞI
Gerçekte laktoz intolerans farkındalığı süt tüketimini sınırlayıcı önemli bir faktördür. En azından irritable bağırsak sendromu, kolit, enteritis, çölyak hastalığı ve sindirim sisteminde strese yol açan diğer klinik hastalıklar kaynaklı belirtiler de görülebilmektedir. Laktoz intoleans şikayetiyle başvuruda bulunan bir birey çeşitli deneysel protokollerle kontrol edilmeli ve intolerans ile ilişkili bir bardak tüketiminden sonra hiçbir belirti görülmeyen bireyler ayrılmalıdır. Ayrıca, 12,5g laktoz içeren 240 ml süt ile 240 ml hidrolize laktoz içeren süt ürünü tüketiminden sonra laktoz intolerans olduğunu beyan eden bireylerde önemli farklılıklar gözlenmediği saptanmıştır. 323 Sicilyalı bireyde yapılan bir çalışmada, hidrojen soluma testi sonucu sadece %15’inde laktoz intoleranslı birey bulunmuştur. Yine 25g laktoz verilen bir gruptan %36’sı laktoz sindirememe hastası, %4’ü de hem hasta hem de intolerant olarak kabul edilmiştir. Sadece %10 hasta ve %10 kendisini laktoz intolerans olarak tanımlayan birey 25g laktoz verildiğinde semptomlar görülmeye başlanmış ve kendini laktoz intolerans olarak tanımlayan bireylerin %37’sinin gerçekte hasta olmadıkları belirlenmiştir.
5. LAKTOZ İNTOLERANS YÖNETİMİ
Esas olarak 4 temel faktör laktoz sindiriminde önemli rol oynamaktadır.
Tablo1’de laktoz intolerans ile ilişkili temel faktörler ve diyet yönetimi verilmiştir.
5.1. Doz ve Adaptasyon
Laktoz tüketimini izleyen aşamada laktoz sindirememe hastalığı olan bireylerde semptomatik sindirilememe belirtilerinin şiddeti arasında direkt ilişki saptanmıştır. Düşük laktoz dozları (12g’a karşılık gelen 1 kap süt) herhangi bir belirtiye neden olmazken 20-50 g arasında değişen yüksek dozlar gözle görülür önemli semptomlara neden olmaktadır. Bu laktoz dozaj çalışmaları öğünlerde, diğer gıdalar ile birlikte ve tek başına verilerde gerçekleştirilmiştir.
5.2. Gastrointestinal Geçiş
Tam yağlı ya da yağlı süt, yağsız sütle kıyaslandığında laktoz toleransını arttırdığı gözlenmiştir. Yağ enzim (laktaz) ve substrat arasındaki etkileşim zamanının uzatılması suretiyle sindirim sisteminin boşaltılmasını geciktirerek laktoz ve karbonhidrat absorbsiyonu artmaktadır. Laktozun bu şekilde yavaş fermantasyonu intolerans belirtilerini azaltarak fermantasyon sonucu oluşan gazların çok daha etkili şekilde boşaltılmasını sağlamaktadır. Solunan hidrojen miktarını azaltan böylece de artan tolerans sağlayan iki çalışma çikolatalı sütlerde gerçekleştirilmiştir. Çikolatalı süt kullanımı büyük olasılıkla yüksek osmotik basınç ve enerji içeriği nedeniyle aromasız sütlere göre midenin daha yavaş boşalmasını sağlamasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca gıda ve laktozun yavaş yenmesi laktoz sindirimini arttırmakta belirtileri minimize etmektedir. Bu da diyette ilave gıdaların mevcudiyetinin laktozun sindirim sisteminden geçişini yavaşlatmasına bağlanmaktadır.
5.3. Yoğurt ve Diğer Alternatif Gıdalar
Laktoz intoleransının en temel ve etkili semptomatik tedavisi laktozu azaltılmış veya tamamen hidrolize edilmiş gıdalardan oluşan bir beslenme düzenidir. Laktoz malabsorbsiyonu olan hastalar süte, süt ürünlerine ve süt içeren gıdalara karşı alerjik olmadıklarına dair bilgilendirilmelidirler. Süt alerjisi laktozdan çok süt proteinleri ile ilgili bir durumdur. Laktoz malabsorbisyonunun seviyesi kişiden kişiye geniş çapta değişmesine rağmen, belirtilerin düzelmesi amacıyla hastaların büyük bölümünde, tamamen laktoz içermeyen veya çok sıkı uyulması gereken bir diyet uygulanması gerekmemektedir.
Laktoz intoleransının beslenme tedavisinde, laktoz içeren besinler (başlıca süt olmak üzere sütlü tatlı ve dondurmalar) diyetten çıkartılır. Ancak sütün protein, riboflavin, ve kalsiyum kaynağı olarak yüksek besleyici değeri nedeniyle laktoz intoleransı olan kişilerde tüketimin yasaklanması çok doğru değildir. Bu konuda yapılan çalışmalar yaklaşık 15 g laktoz sağlayan 1 su bardağı sütün laktoz intoleransı olan kişilerde tolere edilebildiğini göstermiştir. Ayrıca, laktoz intoleransını önlemek için de, her gün bir su bardağı sütün düzenli olarak başka besinlerle birlikte tüketilmesi uygun olabilmekte, hastalara süt yerine yoğurt tüketimi önerilmektedir. Bu bireylerde süt yerine süt ürünlerinin özellikle laktoz içeriği daha düşük olan ve laktoz sindirimine yardımcı olabilecek enzim ve mikroorganizmaları içeren yoğurt gibi fermente süt ürünleri, sütten daha iyi tolere edilirler. Peynir hemen hemen hiç laktoz içermemektedir.
Canlı bakteri içeren yoğurttaki laktoz sütteki laktoza göre hastalar tarafından daha kolay sindirilmektedir. Yoğurt L. delbrueckii subsp. bulgaricus ve S. thermophilus’tan oluşan iki tip LAB kullanılarak yapılmaktadır ve bu bakteriler fermantasyon sırasında ve diyette laktoz alındıktan sonra laktozu hidrolize etmektedir. Fermantasyon sırasında laktozun %25-50’si kullanılmakta ve laktoz içeriği yaklaşık %4 azalmaktadır. Ayrıca yoğurt laktozu diğer formlarda verilen laktozlarla kıyaslandığında laktoz intolerans belirtileri çok daha düşük düzeylerde görülmektedir. Laktaz enzimi sıvı, toz ya da tablet halinde mevcut oluğu gibi laktozu hidrolize eden süt ve diğer süt mamulleri de mevcuttur. Örneğin İsviçre tipi ya da Cheddar gibi sert peynirlerde laktozu tolere edemeyen bireylerde çok düşük ya da ihmal edilebilir laktoz düzeyleri ve yüksek yağ içeriği nedeniyle uygun kabul edilen süt ürünleridir.
Laktoz sindirimi olmayan hastalarda, tedavi intolerans belirtilerine göre yapılmaktadır. Bunlar kolonik adaptasyonun derecesine, laktoz içeren gıdanın yapısına ve sindirim sisteminin boşalma oranına bağlı bulunmaktadır.
Düşük seviyede laktoz malbsorbsiyonu bulunan kişiler laktaz enzimi takviyelerinden yararlanabilir. Ayrıca sütün fermentasyonu ile elde edilen ürünler daha kolay tolere edilebilirler, ancak bu tip ürünlerde laktoz tamamen hidrolize olmadığı için ve bunun yanısıra, kişide laktozun, belirtileri ortaya çıkarabilecek etkili dozunun tespitinin zor olması sebebiyle hastalar bu konuda uyarılmalıdır. Süt ürünü olarak sınıflandırılmayan, kahve kreması tozu, çeşitli pasta süsleme sosları sütten elde edilen besin maddelerinin türetilmesiyle edildiklerinden dolayı, belli bir miktar laktoz içermeleri olasıdır. Süt içermeyen ikame içecekler, soya sütü ve pirinç sütü iyi tolere edilebilen gıdalardır.
Özel bir uygulama bulunmadığı takdirde en yaygın törapetik uygulama, laktozun dolayısıyla da süt ve süt ürünlerinin diyet dışında bırakılmasıdır. Bu önemli strateji hayli önemli beslenme sorunları ve sonuçları olduğu için alternatif kaynaklara yönelik çok sayıda çalışma yapılması gerektirmektedir.
6. SONUÇ
Laktoz intolerans terimi, intestinal laktoz sindirim kapasitesini aşan laktoz dozunun neden olduğu belirtiler olarak kabul edilmektedir. Laktoz sindirimi, geçiş zamanına diğer besleyici ajanlar ile laktozun seyrelmesine bağlı bulunmaktadır. Bu yüzden öğünlerle birlikte süt içimi tolerans etkisini iyileştirmekte ve ilerleyen zaman süreci içinde de düzenli süt tüketimi ile sorun aşılabilmektedir. Laktoz intoleransın yönetimi ile ilgili olarak devlet organlarınca bir yönerge hazırlanmış olmasına karşın, en ideal strateji gıdalar ile birlikte küçük miktarlarda düzenli süt tüketimi ve bu tüketim miktarlarını tolere edebilecek sınırlar içinde düzenli olarak arttırmaktır. Her ne kadar süt ve sütten yapılan gıdalar doğal besin kaynakları olsa da, laktoz sık sık hazır gıdalara eklenmektedir. Laktoz toleransı düşük olan insanlar şunu bilmelidirler ki; ekmek ve diğer fırın ürünleri, işlenmiş kahvaltılık tahıllar, toz patates, çorba ve kahvaltılık içecekler, margarin, salata sosları, şekerlemeler ve diğer çerezler ile bisküvi ve kek karışımları gibi birçok gıda ürününde düşük oranlarda laktoz bulunabilir.
KAYNAKLAR
Kaynaklar için bkz. Süt Dünyası ergisi Sayı 44 (Mayıs-Haziran 2013).