

Aile Hekimi - Nöroloji Konuları


REFLEKS MUAYENESİ
Sırasıyla tendon refleksleri, yüzeysel refleksler ve patolojik reflekslerin muayenesi anlatılacaktır.
Tendon reflekslerinin muayenesinde iyi bir refleks çekicine gerek vardır. Muayene sırasında hastaya verilecek pozisyon her refleks için aşağıda ayrı ayrı tarif edilmiştir. Bu arada, hastanın kendisini rahat hissedip gevşek bırakması önem taşır. Tendona vururken refleks çekici sapın en ucundan tutulmalı ve el bileği vuruş sırasında serbestçe hareket ettirilmelidir.
Tendon refleksleri muayene kağıdına aşağıdaki şekilde kaydedilebilir :
± = Azalmış
+ = Normal
++ = Canlı
+++ = Artmış
++++ = Polikinetik (Bir vuruşa birkaç hareketle cevap)
Teknik : Hasta ağzını hafifçe açar ve alt çenesini serbest bırakır. Hekim sol el işaret parmağını altdudağın altına koyar ve üzerine refleks çekici ile vurur
Normalde ya hiç cevap alınmaz veya çenede yukarı doğru hafif bir hareket hissedilir.
Periferik sinir : N. trigeminus
Segmanter inervasyon : Pons
Patolojik durum : Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar.Biseps Refleksi
Teknik : Ön kol dirsekten yarı fleksiyonda iken sol el parmağı biseps kasının tendonu üzerine yerleştirilip üzerine çekiçle vurulur
Normal cevap önkolun fleksiyonudur.
Periferik sinir : N. Musculocutaneus.
Segmanter inervasyon : C5, C6 m. spinalis.Triseps Refleksi
Teknik : İki şekilde muayene edilir
a. Omuz abduksiyonda iken önkol bedene paralel pozisyonda tutularak serbestçe aşağıya sarkıtılır. Bu durumda triseps tendonuna vurulur.
b. Sırtüstü yatar durumda iken hastanın eli hafifçe tutularak önkol gövde üzerinde dirsekten fleksiyona getirilerek triseps tendonuna vurulur.
Normal cevap önkolun ekstansiyonudur.
Periferik sinir : N. Radialis.
Segmenter inervasyon : C6, C7 m. spinalis .Stiloradyal Refleks
Teknik : Kol yarı pronasyonda iken radiusun stiloid çıkıntısını vurur.
Normal cevap önkolun fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir
Periferik sinir : N. radialis.
Segmanter inervasyon : C5, C6 m. spinalis.Patella Refleksi
Teknik : Hasta otururken veya yatar durumdayken bakılabilir.
a. Hasta muayene masasının kenarına oturarak ayaklarını sarkıtmış durumdayken patella tendonuna vurulur
b. Hasta sırtüstü yatar durumdayken hekim kolunu her iki dizin arkasından geçirerek bacakları hafif fleksiyonda tutar ve patella tendonlarına sırasıyla vurur
Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.
Periferik sinir : N. Femoralis.
Segmanter inervasyon : L2 - L4 spinalis.Aşil Refleksi
Teknik : İki durumda bakılabilir.
a. Yatar durumda bacak hafifçe dışa rotasyon ve dizden fleksiyona getirilir. Bu sırada muayene eden sol avucunu ayak tabanına koyarak ayağı bilekten hafifçe dorsal fleksiyona getirip aşil tendonuna vurur
b. Hasta, ayaklar yatak kenarının dışında serbest kalacak şekilde dizlerinin üzerine oturtularak Aşil tendonuna vurulur.
Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur.
Periferik sinir : N. Tibialis.
Segmanter inervasyon : S1 m. spinalis.Tendon Reflekslerinde Artma
a. Normale göre biraz artmış cevap canlı olarak kaydedilir. Kişiye göre değişmek üzere canlı refleksler normal insanlarda da görülebilir.
b. Refleks cevap ani ve hızlı bir sıçrama yapıyorsa artmış olarak değerlendirilir.
c. Cevap birden fazla hareket yaptıracak kadar şiddetliyse polikinetik adı verilir.
d. Artmış ve polikinetik refleksler piramidal sistem hastalıklarında görülür. Piramidal yolun akut şekilde hastalanması sonucu birdenbire yerleşen hemipleji ve paraplejilerinin erken döneminde tendon refleksleri alınmaz. Reflekslerin ortaya çıkıp giderek artması bazen günler veya haftalar alabilir. Bu konu "Refleks Bozuklukları" bölümünde tartışılmıştır.
Tendon Reflekslerinde Azalma
a. Tendon refleksleri normal kişilerde de hipoaktif olabilir.
b. Refleksleri aslında normal olan bir kişide tendon reflekslerini almada güçlükle karşılaşılabilir. Bu durumda refleksler hastanın dikkatini başka yöne çeken kolaylaştırıcı manevralar ile tekrar muayene edilir. Örneğin hastadan kenetlenmiş ellerini sıkıp gevşetmesi, üçer üçer sayması istenir. Bunlardan birincisine Jendrassik manevrası adı verilir.
c. Refleks arkının herhangi bir noktada kesilmesi tendon refleksinin azalma veya hiç alınmamasına (kayıp) neden olur. Bu duruma örnek olarak periferik sinir (polinöropati), ön boynuz (poliomiyelit) ve kas hastalıklarını (miyopati, polimiyozit) gösterebiliriz.
d. Kas tonusunun arttığı spastisite ve rijidite gibi durumlar ile kas kontraktürleri veya eklem deformitelerinin varlığında da refleks cevabın değerlendirilmesi güç olabilir.
Deri ve mukozanın uyarılması ile ortaya çıkan refllekslerdir. Bunlardan kornea refleksi n. trigeminus, farinks refleksi de n.glossopharyngeus ve n. vagus'la ilgili bölümlerde anlatılmıştır
Karın Derisi Refleksi
Teknik : Hasta sırt üstü yatar. Karın derisi anahtar veya kalem gibi künt uçlu bir cisimle kaburga kenarına paralel, göbekten dışa ve pubisten yukarı-dışa doğru hafifçe çizilir.
Normal cevap çizilen bölgede karın kaslarının kasılması ve göbeğin çizilen tarafa doğru çekilmesidir.
Segmanter inervasyon : D1-L1
m. spinalis.
Kremaster Refleksi
Teknik : Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir.
Periferik sinir : N.Femoralis.
Segmanter inervasyon: L1-L2 m. spinalis.
Teknik : Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin kasılmasıdır.
Segmanter inervasyon : S4,S5 m. spinalis.
Taban Derisi Refleksi (Planter Refleks)
Teknik : Ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine doğru çizilir. (Şekil 56A)
Normal cevap parmakların fleksiyonudur
Periferik sinir: N. Tibialis
Segmanter inervasyon : S1, S2 m. spinalis.III-Patolojik Refleksler
Bunlar fizyolojik şartlarda bulunmayan, ancak santral sinir sisteminin çeşitli hastalıklarında ortaya çıkan reflekslerdir.
Babinski Delili
Taban derisi refleksinin patolojik şeklidir. Piramidal yol hastalıklarında görülür. Yukarda yazıldığı gibi taban derisi künt bir cisimle tabanın dış yanından orta metatarso-falangeal ekleme doğru çizildiğinde normalde görülmesi gereken parmakların planter fleksiyon cevabı yerine başparmağın dorsifleksiyona gelmesidir . Babinski delilinin varlığında diğer dört parmakta bazen hiçbir hareket görülmez. Bazen de parmaklar yelpaze gibi birbirinden uzaklaşır. Yelpaze delili (evantay belirtisi) adı verilen bu bulgu tek başına veya başparmağın dorsifleksiyonu ile birlikte görülebilir. Her iki durum da patolojiktir ve aynı değeri taşır. Bazen taban derisinin çizilmesinde parmaklarda hiçbir hareket görülmez. Bu duruma taban derisi refleksinin cevapsız veya lakayd olması adı verilir.
Başparmağın dorsifleksiyonu, evantay cevabı veya taban derisi refleksinin cevapsız kalışı piramidal yol hastalığını gösteren ve klinik nörolojide büyük önem taşıyan belirtilerdir.
Dikkat edilecek noktalar
1. Taban derisi refleksi bir yaşına kadar olan çocuklarda ekstensor cevap verir.
2. Bazı hastalar taban derisinin çizilmesinden rahatsız olduklarından istemli olarak parmaklarını dorsifleksiyona getirerek uyarandan kaçmaya çalışırlar. Bu durumda Babinski delilini değerlendirmek mümkün değildir. Hastayı rahatlatıp dikkatini başka yöne çekerek ayağın dış yüzünden tabana doğru yavaşça uyararak tekrar muayene edilmelidir.
3. Cevapsız taban derisi refleksi bazen taban derisinin duyusunu veya başparmağın ekstansiyonunu bozan periferik sinir hastalıklarında da görülebilir. Bu taktirde bir önlem taşımaz.
4. Dikkatle alınması gereken bir nokta da taban derisi kalın bazı hastalarda, özellikle yeterli kuvvetle stimülasyon uygulanmadığı hallerde taban derisi refleksinin cevapsız kalabileceğidir.
Piramidal yolun hastalanmasında ortaya çıkan ve Babinski delilinde olduğu gibi ayak parmağının dorsifleksiyonu ile giden dört patolojik refleks daha vardır. Bunlara Babinski delili eşdeğerleri adı verilir.
1. Oppenheim Refleksi: Tibia kemiği baş ve işaret parmakları arasında yukardan aşağıya doğru bastırılarak aranır.
2. Gordon refleksi : Baldır kasları sıkılır.
3. Schaeffer delili : Aşil tendonu sıkılır.
4.Chaddock refleksi : Dış malleonun alt kenarı künt bir cisim ile çizilir.Çeşitli nedenlerde Babinski delilinin iyi değerlendirilemediği durumlarda bunlardan birinin pozitif olması önemli bir bulgudur.
Aşağıda yazılan patolojik refleksler de piramidal yol hastalıklarında ortaya çıkar.
Mendel-Bechterew refleksi
Ayak sırtına refleks çekici ile vurulur. Ayak parmaklarında planter fleksiyon görülür.
Aşil Klonusu
Patella Klonusu
Bacak yatak yüzeyinde serbestçe uzatılmışken, patella baş ve işaret parmakları arasında kavranarak aşağıya doğru ani ve kuvvetli bir şekilde itilip o vaziyette tutulur. Klonus varsa patellanın ardarda yukarı-aşağı hareket ettiği görülür.
Hoffmann Delili
Muayene edilecek elin orta parmağını hekim sol eli ile metakarpo-falengeal eklem bölgesinde dorsifleksiyona getirir. Sonra diğer elinin baş ve işaret parmakları ile bu parmağı tutup ani bir fleksiyon yaptırır. Cevap olarak baş parmakta fleksiyon ve adduksiyon, diğer parmakların distal falankslarında ise fleksiyon hareketi görülür
Hoffmann refleksi birçok normal insanda da görülebilir. Babinski delili kadar güvenilir bir patolojik refleks değildir.İlkel Refleksler
Aşağıda gözden geçireceğimiz patolojik refleksler bebeklik çağında görülüp sonra kaybolduğundan ve erişkin insanda genellikle yaygın beyin hastalıklarında ortaya çıktığından ilkel refleksler adıyla anılırlar.
Yakalama Refleksi (Grasp Reflex, Grasping)
Muayene eden kişi elinin işaret ve orta parmağını hastanın avucunu ulnar tarafında yukardan aşağıya doğru gezdirir. Yakalama refleksi varsa hasta hekimin parmaklarını sıkıca tutar. Hekim parmaklarını çekmek isterse parmakları daha da sıkı bir şekilde kavrar. Dört aylığa kadar bebeklerde normaldir. İki taraflı yakalama refleksinin fazla bir lokalizasyon değeri yoktur. Sadece yaygın beyin hasarını gösterir. Tek taraflı olduğu hallerde ise kontrlateral frontal lob lezyonuna işaret eder.
Emme Refleksi
Ağız komisürüne doğru dudağa parmakla değilmesi ağızda o yöne doğru bir hareket doğurur ve dudaklarda emme hareketi ortaya çıkar. Bebeklik döneminde normal olan bu refleksin erişkinde ortaya çıkması demans, ağır kafa travması, ensefalit gibi yaygın beyin hastalığını gösterir.
Palmo-mental Refleks
Elin tenar çıkıntısı künt bir cisimle çizildiğide aynı taraftaki çene kasının kasıldığı görülür.
Snout * Refleksi
Nazolabyal bölgeye parmakla vurulduğunda m. orbicularis oris'n kasılmasıyla dudakların büzülerek adeta hortum gibi öne doğru uzandığı görülür.
Glabella Refleksi
Glabella üzerine hafifçe vurulduğunda normalde refleks bir göz kırpma hareketi görülür. Ancak bu vuruşlar peşpeşe tekrarlandığında cevap hızla kaybolur. Parkinson hastalığında ise glabella refleksi her vuruşta alınır. Diğer bir deyişle normaldekinden farklı olarak refleks yorulmaz.