Uniportal göğüs cerrahisi ameliyatları operasyonların VATS aracılığı ile tek port ile yapılmasıdır. Günümüzde pek çok göğüs cerrahisi ameliyatı tek delik ile uniportal teknikle yapılmaktadır. Bu makale Uniportal ameliyatların durumunu değerlendirmekte ve gelecekte göğüs cerrahisi alanında bizi neler beklediğine ilişkin yorumlar içermektedir.
Minimal invaziv teknikler diğer cerrahi branşlarda olduğu gibi göğüs cerrahisi alanında da yaygınlaşmaktadır. Yapılan ilk cerrahi girişimin ardından ilerleme kaydedilen uniportal cerrahi teknikleri son yirmi yılın en önemli göğüs cerrahisi inovasyonlarındandır.
Jacabaeus’un torakoskopu tanımlaması ile birlikte başlayan göğüs cerrahisi serüveni tüberküloza ilişkin pnömotoraksın tedavi edilmesi ile başlar. Jacabeus klasik torakoskopu tanımlamış olsa da günümüzde modern torakoskoplar sayesinde plevral kavite içerisinde gelişmiş manevralar yapılabilmektedir.
Tarihsel perspektif
Uniportal cerrahi 90’lı yılların sonunda torakoskoptan esinlenerek ortaya konmuş ve 1998 yılında Migliore ilk kez tek port ile cerrahi gerçekleştirmiştir. 2001 yılında ise pek çok cerrahi işlem tek port ile yapılır hale gelmiştir. Uniportal cerrahi tekniğinde cerrahi aletler ve kamera tek port içerisinden toraks içerisine girmektedir. Bu teknikte cerrahi aletlerin destek noktası trokarın göğüs duvarı içerisine girdiği yerdir ve teknik “tek trokar minimal invaziv göğüs cerrahisi tekniği” olarak tanımlanır. Zaman içerisinde “torakoskopik cerrahi” terimi yerini VATS terimine bırakmıştır. VATS – video yardımlı torakoskopik cerrahi demektir. U-VATS tekniğindeki gelişmeler ile birlikte multi-port torakoskopik cerrahi teknikleri de gelişmiştir. 1992 yılında ise Roviaro ilk kez lobektomiyi gerçekleştirmiştir. Walker ise torakoskopik lobektomiyi uygulamış ve posterior yaklaşımı tanımlamıştır. 3 yıl sonra 1995’te McKenna ve arkadaşları kendi yaklaşımlarını tanımladı. Bu yaklaşımda cerrah önde durmaktadır. Kamera ise superior pulmoner venin lateralinde durmaktadır. Copenhagen grubunda tartışılan bu teknik günümüzde standart port yerleşimi olarak tanımlanmaktadır.
Burfeind ve Damico posterior portu kaldırmışlar ve port sayısını düşürerek cerrahi travmayı azaltmayı amaçlamışlardır. Gonzales – Rivas ise port sayısını bire düşürerek uniportal VATS lobektomiyi tanımlamıştır. Aslında Duke tekniğinde de cerrahi aletler tek bir portta bulunur ancak kamera ayrı bir porttadır. Kameranın cerrahi aletler ile birlikte aynı portu kullanması cerrahi görüş açısı için avantaj sağlamaktadır.
Uniportal teknik ile kompleks prosedürler uygulanabilir ve uyanık cerrahide kullanılabilir. Aynı araştırmacılar yeni raporlarında majör pulmoner rezeksiyonlarda subksifoid portu önermişlerdir. 2016 yılında bu teknikle 148 majör akciğer rezeksiyonu, lobektomi ve segmentektomi uygulamışlardır. Subksifoid port majör akciğer rezeksiyonlarında genişlemeye olanak sağlamakta ve hiler diseksiyon içinde yeterli manipülasyon şansı sunmaktadır. Postoperatif ağrı da nisbeten azdır. Ancak subksifoid port tekniğinde posterior mediastinal diseksiyon zordur. Majör kanamaya müdahale gereksinimi de bir başka önemli konudur ve bu tekniğin güvenilirliğini sorgulatmaktadır. Subksifoid uniportal girişim obez ve sol ventrikül hipertrofisi olan hastalarda rölatif olarak kontraendike kabul edilmektedir.
Gelecek perspektifleri
21. yüzyılın önemli bir sorunu pulmoner adenokarsinomdur ve insidansı hızla artmaktadır. Akciğer kanserinin cerrahi tedavisi göğüs duvarına, kaslara zarar vermemeli ve fonksiyon kaybına yol açmamalıdır. Kompleks prosedürlerde hem yeterli cerrahi göğüs alanı sağlanmalı, hem de erken dönemde toparlanma, daha kısa hospitalizasyon, daha az komplikasyon sağlanmalıdır. Bu nedenle cerrahi girişimde toraksı en az hasara uğratacak girişimler önemlidir.
Günümüzde pek çok açık cerrahi uniportal VATS’a benzer şekilde çok küçük bir kesi ile yapılmaktadır. Büyük volümlü merkezlerde açık cerrahi ekipleri, VATS ekipleri ile birlikte koordineli olarak çalışmaktadır. VATS pek çok endikasyonda tercih edilmektedir. Eğer UVATS ile açık cerrahinin karşılaştırıldığı çalışmalar artarsa UVATS endikasyonları daha fazla genişleyebilecek ve yaşlı, pulmoner rezervi düşük hastalar da UVATS’ın sunduğu cerrahi tedavi avantajlarından faydalanabileceklerdir.
UVATS her ne kadar tek bir interkostal bölgede hasara neden olsa da verilen hasar biportal ya da triportal VATS ile benzer şiddettedir. Tek port ve tek insizyonun arasındaki farklar ise tartışmalıdır.
Biz 5 mm.lik kamera portunun yanında diğer aletlerin kullanımı için 12 mm.lik subksifoid portu kullanmaktayız. Operasyon sonunda ise 12 mm.lik subksifoid port cerrahi spesmenin çıkartılması için genişletilebilir. Her ne kadar bazı yazarlar kuşku ile yaklaşsa da robotik cerrahi açıkça fayda sağlamaktadır. Özellikle kompleks rezeksiyonlarda ve rekonstrüksiyon gerektiren durumlarda faydalıdır. Günümüzde robotik cerrahi çok sayıda porta gereksinim duymaktadır. 3 boyutlu olması, zoom tekniklerinin olması tek portun kullanılmasına olanak sağlayabilir. Dolayısıyla “uniportal subksifoid robotik lobektomi” gerçekleşebilir. Teknoloji minimal invaziv göğüs cerrahisini geliştirerek sadece daha pahalı cerrahi aletleri değil, yeni teknikleri de kullanıma sunmaktadır.
Michigan üniversitesi cerrahları 3D kamera sistemine sahip bir alet geliştirerek 5 mm.lik portlar ile robotik cerrahiye benzer avantajlar sağlamışlardır. Bu alet sayesinde daha ucuz ve daha kolay öğrenilebilen teknikler geliştirilebilir.
Sonuç
Sonuç olarak Uniportal VATS kullanımına ilişkin daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır. Kıvrılabilen cerrahi aletler, kablosuz görüntü aktarımı gibi teknolojiler pulmoner akciğer kanserinin cerrahi tedavisine katkı sağlar. Yeni teknikler sayesinde interkostal aralığa daha az zarar verilebilir ve ağrı başta olmak üzere postoperatif komplikasyonlar azaltılabilir. En kısa zamanda farklı cerrahi tekniklerin onkolojik sonuçlarına ilişkin uzun süreli ve büyük çaplı araştırmalar yapılmalıdır.