Kyra Grantz, Justin Lessler*
Şubat ayında, Covid-19 dünya çapında henüz yayılmaya başlarken, Güney Kore’nin Daegu kentindeki tek bir enfekte insan, daha sonra muhtemelen yüzlerce kişiye daha hastalığı bulaştıracak olan 1100 kişiyi virüse maruz bıraktı. Bu ‘süper yayılma’ olayı, bugüne kadarki en etkili Covid-19 kontrol programlarından birine sahip olduğu kabul edilen bir ülkede, 5 binden fazla vakaya ulaşan bir bulaştırma kümesine neden oldu.
İlk bakışta bu, Sars-CoV-2’nin ne kadar etkili bir şekilde bulaştığıyla ilgili bildiklerimizle çılgıncasına çelişiyor gibi görünüyor. Sars-CoV-2 ile enfekte olan birinin neden olduğu ortalama enfeksiyon sayısının -‘R sayısı’ diye bilinen değer-, nüfusta bağışıklık yoksa iki ilâ beş arasında olduğu düşünülüyor. Hâl böyleyken, sağlık görevlileri tarafından ‘Hasta 31’ adıyla bilinen bu insan nasıl oluyor da hastalığı bu kadar çok kişiye bulaştırabiliyor?
AŞIRI YAYILIM NASIL OLUŞUYOR?
Her ne kadar istisnai olsa da, Güney Kore kümesi, salgın sırasında meydana gelen birçok büyük yayılım olayından yalnızca biri tanesi. Tek bir bireyin sebep olduğu 10, 20 ve hatta 50 vakadan oluşan kümeleri defalarca gördük ve ‘R sayısı’ tarafından gösterilenden çok daha büyükler. Bunun sebebi, R’nin sadece bir ortalama olması ve bu ortalamanın son haftalarda artan kamu ilgisine konu olan ilgi çekici bir olguyu maskelemesidir. Bu olgu, bilimsel çevrelerde ‘aşırı yayılım’ adıyla bilinir. Peki bu tam olarak nedir ve bunun anlaşılmasıyla nasıl bir eyleme girişilebilir?
Basitçe söylemek gerekirse, aşırı yayılım, enfekte bireylerin oluşturduğu bir azınlığın beklenmedik şekilde yüksek bir bulaşma yüzdesinden sorumlu olması anlamına gelir. Aşırı yayılım, genellikle bulaşmanın yüzde 80’ine neden olan enfekte kişilerin oranı olarak bildirilir. Sars-CoV-2 bağlamında bu değer yüzde 10 ya da daha düşük olabilir. Dolayısıyla, ortalama olarak 10 enfekte bireyden oluşan bir grup 25 ikincil enfeksiyona yol açabilirken, başlangıçta enfekte olanlardan sadece birisi 20 kişiyi enfekte edebilir, kalan dokuz kişi ise sadece beş kişiyi enfekte edebilir.
Kısmen, hastalık bulaşmasında görülen aşırı yayılım, sosyal temas kalıplarındaki aşırı yayılımın bir yansımasıdır: Yani, çoğumuz için alışıldık bir gün yalnızca birkaç temasla sonuçlanabilir ama bazı günlerde yüzlerce insan görebiliriz. Kimi insanlar içinse, bu kadar yüksek temaslı günler normaldir. ‘31 No’lu Hasta’, kendisine teşhis konmasından bir hafta önce Shincheonji Kilisesi’ndeki geniş katılımlı kapalı alan faaliyetlerine katıldı, Daegu’nun merkezinde gezdi; bu durum, virüsün bulaşmasına neden olan binlerce fırsat yarattı.
Biyolojik ve çevresel etkenler de aşırı yayılımda önem taşır. Sars-CoV-2 ile enfekte olan çoğu insan, henüz kendisini hasta hissetmeden önce virüs bulaştırmaya başlar. Kimileri için bu asemptomatik dönem günler sürebilir; enfekte olan insan bilmeksizin hastalığı yayarken gündelik faaliyetlerine devam eder. Şarkı söylemek ya da bağırmak gibi davranışlar ve yetersiz biçimde havalandırılan kapalı alanlar gibi bazı yerler de bulaşmayı kolaylaştırabilir.
AVANTAJ SAĞLAYABİLİR
Aşırı yayılım, salgının başlangıcının kimi şaşırtıcı taraflarını kavramamıza yardım etmesi açısından önemliydi. Şubat ayı başlarında, pek çok ülke birden fazla doğrulanmış Covid-19 vakası kaydetmiş ama toplumda önemli ölçüde yayılmış olduklarına ilişkin hiçbir kanıta rastlamamıştı. Bu durum, Çin’in Wuhan kentinde ortaya çıkan Sars-CoV-2’nin bulaşabilirliğine dair kanıtlarla çelişkili görünüyordu.
Öte yandan, bu bariz tutarsızlık aşırı yayılımla açıklanabilir: Çoğu ülke şimdiye dek bir salgını hızlandırabilecek yüksek bulaşma olaylarından kurtulmuştu. Mesela, Yeni Zelanda’da, ülkeye giren enfekte bireylerin yüzde 80’i hastalığı yalnızca bir kişiye bulaştırdı ya da hiç kimseye bulaştırmadı. Bu şekilde, aşırı yayılım, virüsün yeni yerlere dağılmasını yavaşlatabilir; zira, virüs girişlerinin büyük kısmı bir salgını tetikleyemez.
Bu başarısız aktarımın diğer yönü ise virüs iletimi harekete geçtiğinde bunu patlayıcı bir şekilde yapabilmesidir. Ondan önceki 10 gün içinde sadece altı vaka tespit etmiş olan Güney Kore, 31 No’lu Hasta’yı tespit ettikten sonraki 10 günlük dönemde büyük kısmı Shincheonji Kilisesi cemaati içinde bulunan 1.900’den fazla vakayı kayıt altına aldı.
GERİYE DOĞRU TEMAS TAKİBİ
Bu tür patlayıcı bir büyümeyi kontrol altına alma fikri göz korkutucu olabilir; fakat süper yayılma riski yüksek alanları belirleyip hedefleyebilirsek, aşırı dağılım bizim lehimize çalışabilir. Bunu yapmanın yollarından biri, Japonya’da şu ana kadar başarıya ulaşan virüs karşıtı tepkinin önemli bir özelliği olan küme araştırmaları, yani ‘geriye doğru temas takibi’dir.
Bu strateji, olayı tetikleyen kişiden daha ziyade öncelikle bir süper yayılım olayında enfekte olan birçok kişiden birini tespit etmemiz olgusuna dayanır. İletim zincirlerinin kaynağına dek izlenmesi, araştırmacıların orantısız miktarda iletimden sorumlu kişileri ve koşulları belirlemelerine ve bunlara müdahale etmelerine olanak sağlar. Bu araştırmalar sayesinde, bu tür koşullarda süper yayılmaların gerçekleşme ihtimali nedeniyle Japonya’daki yetkililer, virüs iletimi hususunda büyük bir etkiye sahip olabilecek kalabalık ve kapalı alanlarda düzenlenen toplantılara karşı tedbir ve kısıtlamalar uygulamaya erkenden karar verdiler.
ÖNGÖRÜLEMEZ BİR DURUM
Aşırı yayılım, yine de öngörülemeyen bir durumdur. Bir sonraki süper yayılma olayının nerede yaşanacağını bilemeyiz ve çoğu zaman bir olayın neden meydana geldiğini tam olarak açıklayamayız. Hızlı ve kapsamlı bir şekilde yürütüldüğünde küme araştırmaları etkilidir; fakat yalnızca bir küme bile tespit edilemez ya da kontrol altına alınamazsa, bir salgın süratle kontrolden çıkabilir. Ve çoğu küme Shincheonji kümesine benzemez ve bundan ziyade ev içi bulaşma ya da küçük toplantılar tarafından tetiklenen 10 veya 15 vakalık salgınlara neden olabilir. Özellikle de kaynaklar kısıtlı olduğunda, bu tür küçük kümelerin saptanması ve müdahale için hedeflenmesi ihtimali daha düşüktür.
Süper bulaşmanın öngörülemezliğinin bir başka önemli sonucu daha vardır. Bazı kesimler, yüksek düzeyde gerçekleşen aşırı dağılımın, yakında daha fazla kontrol gerekmeden yayılmayı durdurmaya yetecek bağışıklık seviyesine kavuşabileceğimiz anlamına geldiğini savunuyor. Bu argüman, aşırı dağılımın teorik bir sonucuna dayanır; yani, yakın ilişkide olan bireylerin bir salgının başlangıç aşamasında hastalığa yakalanacağını ve daha sonra hızlı bir şekilde bağışıklık kazanacağını savunur. Bulaşma ihtimali en yüksek olanlar, potansiyel vaka havuzundan hızlı bir şekilde çıkacağı için, nüfusun sadece küçük bir kısmı enfekte olduktan sonra virüs iletimi de yavaşlar.
Bununla birlikte, bu argüman, sadece her zaman yüksek oranda ilişkili ve yüksek riskli nüfusu oluşturan kişiler aynı insanlar ise geçerlidir. Daha önce düşük riskli olan bir kişi (mesela, aylar süren sosyal mesafe önleminden sonra işe ya da okula geri dönüşler nedeniyle) yüksek riskli hale gelirse veya süper yayılma olayları gerçekten de rastgeleyse, ‘sürü bağışıklığı’ elde edilmesi doğrultusunda aşırı yayılmanın hiçbir yararı olmayacaktır. Ayrıca, hastalığa yeniden yakalanmanın en azından mümkün olduğunu biliyoruz; bu durum bir yanıt stratejisi olarak ‘sürü bağışıklığına’ duyulan güveni daha da karmaşık hale getiriyor.
Aşırı yayılım yalnızca Sars-CoV-2’ye özgü değil ama yaşanan salgını önemli şekillerde biçimlendiren ve aynı anda hem yardım edebilecek hem de kontrol altına alınmasını engelleyebilecek bir etken. Japonya benzeri yerlerin yüksek bulaşma kaynaklarını başarıyla hedef aldığı ölçüde, aşırı yayılım, onlara kontrol çabalarında verimlilik ve odaklanma sağladı. Küme araştırmaları, kapsamlı testler ve temas takibi programları ile süper yayılmaya en elverişli yerler ve etkinlikler üzerinde uygulanan kısıtlamalar, özellikle de yüksek düzeyde aşırı dağılım ile bulaşmayı kontrol altına almada etkili olabilir.
Ne var ki, Güney Kore’nin yaşadığı deneyim, bize, görünüşte kontrol altında olan bir salgının yalnızca birkaç talihsiz olayla ne kadar çabuk yeniden alevlenebileceğini gösteriyor. Önümüzdeki aylarda ve yıllarda, Covid-19 salgınının yeni evreleriyle yüzleşirken, aşırı yayılım, hastalığın neden bu şekilde işlediğini daha iyi anlamamıza ve kontrol çabalarımızı keskinleştirmemize yardımcı olabilir.
Makalenin orijinali The Guardian gazetesinde yayımlanmıştır.
*Kyra Grantz, Johns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu’nda bulaşıcı hastalık epidemiyolojisi ve biyoistatistik alanında doktora öğrencisi.
Justin Lessler, Johns Hopkins Bloomberg Halk Sağlığı Okulu’nda epidemiyoloji profesörü.