Çocuklarda Parenteral Beslenme Gereksinimler ve Özellikler
Parenteral beslenmeye başlamadan önce hastanın sıvı ve elektrolit dengesi düzenlenmelidir. İyi bir sıvı dengesi olmazsa, örneğin asidozda hasta infüze edilen maddeleri kullanamaz. Azotun anabolik depolanması, yani hücre sitoplaz-masına dönüşmesi, birlikte fosfor ve potasyum depolanmasını da gerektirir. Oysa asidozda potasyum hücre dışına çıktığından bu gerçekleşemez. Fosfor da yine yüksek konsantrasyonda hücrelerde bulunan bir maddedir. Önemli enerji kaynağı olan ATP sentezi için gereklidir. Fosfatın hücreye transportu glükoz ve pH ile ilişkili^ dir. Azotun kullanılabilmesi için öncelikle potasyum ve fosfor dengesinin sağlanması çok önemlidir.
Su: Sütçocuğunda günlük su gereksinimi büyük çocuk ve erişkine kıyasla fazladır. Su gereksinimi yaşa göre değişir. Yenidoğan bebekte verilecek sıvı miktarı ilk 24 saatte 60-90 ml/kg, 2.gün 90-120 ml/kg, 3.gün 120-130 ml/kg olarak ayarlanmalıdır. 3.günden sonra ve sütçocuğunda günlük verilecek miktar 130-150 ml/kg olarak hesaplanır.
IV sıvı alan tüm bebekler aldıkları ve çıkardıkları sıvı yönünden dikkatle kontrol edilmelidir. İdrar volümü, kusma ile kayıp, ileostomi, kolostomi kayıpları da dikkate alınmalı ve günlük sıvıya eklenmelidir. Kardiorespiratuar hastalıklarda ise sıvı kısıtlaması gerekir. Ancak sıvı kısıtlaması kalori kısıtlamasına da neden olabileceğinden bu durumlarda kalori içeriği yüksek parenteral nütrisyon sıvıları kullanılır.
Aminoasitler: TPB süresinde total kalorinin yaklaşık % 10 u aminoasitlerden sağlanmalıdır. Aminoasitlerin en önemli görevleri azot dengesini korumak ve vücut protein depolarının tükenmesini önlemek, doku tamiri ve yara iyileşmesi için gerekli protein sentezinin yapıtaşlarını oluşturmaktadır. Aminoasit verilmesinin esas nedeni enerji sağlamak değil, protein sentezi için aminoasit nitrojeni sağlamaktır.
Sütçocuklannda nitrojenin nonprotein kaynaklardan sağlanan enerjiye oram 1 g/150 kcal üzerinde tutulduğunda aminoasitler ile sağlanan nitrojen tam olarak kullanılabilir. Sütçocuklannda günde IV aminoasit gereksinimi 2.5-3 g/kg arasında değişir. 4 g/kg dan yüksek miktarlar zararlı olabilir. Büyük çocuklarda, yeterli enerji sağlanması koşulu ile günde 1.5 g/kg aminoasit verilmesi ile pozitif nitrojen dengesi sağlanır.
Aminoasitlerin uygun bileşimde olması da önemlidir. Esansiyel aminoasitlerin nonesansiyel olanlara oranı 1:1 olmalıdır. 8 esansiyel amino-asite ek olarak histidin de büyüyen çocuk için esansiyeldir. Yenidoğan bebeklerin sistin, argi-nin, glisin, tirozin gibi aminoasitleri sentez edebilme yeteneği sınırlıdır. Bu aminoasitler de esansiyel olarak kabul edilmelidir. Arginin, hipera-monyemiden korumak için gereklidir. Prolin yara iyileşmesinde önemli olan kollajen sentezinde kullanılır. Alanin, dokular arası azot taşınmasında rol oynar ve bu aminoasit nonesansiyel aminoasitlerin çoğunluğunu oluşturmalıdır.
Karbonhidratlar: Organizmada enerji Krebs siklusu yoluyla glükoz ve yağdan üretilmektedir. Alınacak enerji kullanılan ve depolanan enerjilerin toplamına eşit olmalıdır. Bebek ne kadar küçükse kalori gereksinimi o derece fazladır. Yenidoğan bebekte ve özellikle preterm bebeklerde kalori gereksinimi en yüksektir. Solunum güçlüğü, doğumsal kalp hastalığı, soğuk stresi, intraute-rin gelişme geriliği gibi durumlar yenidoğanm enerji gereksinimini arttırır.
Glükoz, çocuklarda TPB solüsyonlarında kullanılan başlıca enerji kaynağıdır. Glükoz bütün dokularda kolayca ütilize olur. Sinir sistemi dokusu ve eritrositler için kesin olarak gereklidir.
IV verilerek kana geçen glükoz, hücreler tarafından kullanılır, 2 mol pirüvik asit oluşturmak üzere parçalanır (glikoliz). Sonra pirüvik asit 2 mol Asetil Ko-A ya dönüşür. Glükozun bundan sonraki yıkım evresi sitrik asit siklusu (Krebs) yoluyla olur. Bu siklusta Asetil Ko-A oksaloase-tik aside dönüşür, bir seri reaksiyondan sonra H ve C02 ortaya çıkar. Sonra oksidatif fosforilizas-yon ile su ve adenosin trifosfat yapılarak enerji açığa çıkar. Enerji için kullanılan glükozun fazlası karaciğerde glikogen şeklinde, yağ dokusunda da yağ şeklinde depo edilir. Glükoz yerine değişik karbonhidrat kaynakları (sorbitol, ksilitol gibi) verildiğinde karaciğerde glikogen birikimi azalmaktadır. Bunun nedeni gerçekte alkol şeklinde olan bu maddelerin kullanılmadan önce birkaç metabolik reaksiyondan geçerek glü-koza dönüşmelerinden kaynaklanır. Bebeklerde früktoz ve sorbitol ile idrarla kayıplar ve metabolik asidoz ile sonuçlanan laktik asit oluşumu gibi komplikasyonlar görülmüştür. Etanol de erişkinde kullanılmasına karşın bebeklerde etanolu metabolize eden alkol dehidrogenaz enzimi aktivitesi düşük olduğundan toksik etki yapabilir. Özet olarak, çocuklarda enerji kaynağı olarak seçilecek karbonhidrat glükoz olmalıdır.
Glükoz ideal bir enerji kaynağı olmakla birlikte, enerjinin yalnızca glükozdan sağlanmasının da bir takım sakıncaları bildirilmiştir. Enerji gereksiniminin yalnızca glükozla karşılanması durumunda yetersiz bir enerji ütilizasyonu “söz-konusudur. TPB uygulamasında tek enerji kaynağı olarak yüksek konsantrasyonda glükoz kullanılması sonucu : 1) sempatik sinir sistemi aktive olmakta ve stres durumu oluşmaktadır. Böylece artan katekolaminler karaciğerde glikojenolizi arttırırlar. 2) Hiperglisemi ve hiperinsü-linemi oluşur. Hiperglisemiııin neden olduğu hiperosmolarite osmotik bir diüreze ve özellikle yenidoğanda daha belirgin olan su kaybına neden olur. 3) Fazla glükoz yıkımı sonucu C02 üretiminde de artış olur. Bu durum solunum fonksiyonlarına olumsuz etki yapar. 4) Verilen glükoz hipermetabolik bir durum yarattığından bazal metabolizma artar, aynı zamanda lipoge-nez de arttığından fazla glükozdan depo yağlar oluşur.
Yağların kullanılması için karbonhidrat gereklidir. Hiç glükoz verilmemesi ya da az verilmesi durumunda glikoneogenez oluşur ve organizma enerji için kendi proteinini yıkmaya zorlanır. Enerji gereksinimi glükoz ve lipid karışımı ile karşılandığında bu sorunlar oluşmaz. Bu nedenle enerji kaynağı olarak glükoz ve yağ asit. leri birlikte verilmelidir. Yağlar, uzayan TPB lerde esansiyel yağ asitleri eksikliğini gidermek için de gereklidir. Glükoz ve yağ asitlerinden sağlanan enerji yaklaşık 3: 1 oranında tutulmalı, yağlardan sağlanan enerjinin toplam enerjinin % 40 mı aşmamasına dikkat edilmelidir. Günlük verilecek glükoz 20-30 g/kg dır. Solüsyonda glükoz konsantrasyonu % 20 yi geçmemelidir. Ağır hastalıklar sırasındaki katabolik durumlarda ve stres durumlarında artan katekolaminlerin etkisi ile in-süline karşı direnç oluşarak glükoz toleransında azalma gözlenebilir. Bu nedenle bu hastalarda glükoz konsantrasyonu başlangıçta % 10 olarak düzenlenmeli ve 3-4 üncü günler % 15-20 ye çıkılmalıdır. Kısa süreli (en fazla 15 gün) bir tedavi yapılacaksa TPB periferik venalardan uygulanabilir. Periferik TPB uygulanmasında solüsyonun glükoz konsantrasyonu % 10-15 i geçmemelidir.
TPB düzenlenirken yaşa göre protein ve enerji gereksinimleri dikkate alınmalıdır (tablo 7.14.1).
Tablo 7.14.1: Çocuklarda protein ve kalori gereksinimi
Yaş (yıl) Kalori (kcal/kg) Protein (g/kg)
0-1 90-120 2.0-3.5
1-7 75-90 2.0-2.5
7-12 60-75 2.0
12-18 30-60 1.5
>18 25-30 1.0
Yağlar: IV lipid solüsyonların içerdiği lipid partikülleri gerek büyüklükleri yönünden, gerekse kinetik açıdan şilomikron özellikleri gösterir. Bu trigliserid ve yağ asitleri de şilomikronlar gibi dolaşımdan yağ dokularına taşınarak depo edilirler veya karaciğere iletilerek değişik metabolik amaçlarla kullanılırlar. Yağ metabolizmasının düzenlenmesi, kan glükoz düzeyi ile yakın ilişkilidir. Organizmada karbonhidratların fazlası lipogenez ile lipidlere çevrilir. Glükoz miktarının azaldığı açlık durumlarında ise yağ hücre-lerindeki trigliseridler hidrolize olarak açığa çıkan yağ asitleri kana geçer (lipoliz) ve dolaşımda serbest yağ asitleri ve gliserol artar.
Yağlar metabolik amaçlar için kullanıldığında yağ asitleri B-oksidasyona uğrayarak Asetil-koenzim-A ya çevrilir ve sonra glükoz gibi Krebs siklusunda okside edilir. Glükoz eksikliğinde ok-sidasyon ile Asetilkoenzim-A ya dönüşüm tam yapılamaz ve yağ asitlerinin geri kalanı keton cisimlerine çevrilir. Uzun zincirli yağ asitlerinin oksidasyon için mitokondriumlara taşınmaları karnitine bağımlı bir olaydır. Kısa ve orta zincirli yağ asitlerinin taşınmalarında ise karnitinin rolü yoktur.
IV yoldan verilen yağ emülsiyonlarının enerji içeriği yüksektir. Böylece az sıvı hacmi içinde günlük kalori gereksiniminin büyük bir kısmı sağlanabilir ve aşırı miktarlarda glükoz verilmesine gerek kalmaz.
Çocuklarda verilecek yağ miktarı günde ortalama 3 g/kg olup veriliş hızı saatte 0.5 g/kg aşmamalıdır. Fazla verilmesi ile akciğer kapiî-lerlerinde ufak yağ damlacıkları birikir ve pul-moner difüzyon kapasitesi azalır. Yüksek dozlarda verilen IV lipid solüsyonlarının eritrosit membranlarmda değişikliğe yol açarak oksijen taşınmasını azalttığı bildirilmiştir. Özellikle in-trauterin rit&lnütrisyonlu (SGA) bebeklerde ve stres durumunda olan yenidoğanlarda serbest yağ asitleri ye gliserol metabolizması kusurlu olabilir. Ufak preterm bebeklerde ise karnitin eksikliği oluşabilir ve bu durum serbest yağ asitlerinin klirensini azaltır ve oksijenasyona olumsuz etki yapar. Bu nedenlerle yenidoğan bebeklere verilecek yağ miktarı dikkatle hesaplanmalıdır. Preterm bebeklerde de intralipidler kullanılabilir. 0.5 g/kg/gün dozda başlanarak 4-5 günde 3-4 g/kg/güne çıkılmalıdır. Miadında doğan bebeklerde ise 2 g/kg/gün ile başlanır ve 2 günde 3-5 g/kg/güne çıkılır. Serbest yağ asitleri al-buminle bağlanmada bilirubin ile yarışa girer ve serumda bilirubin konsantrasyonunun artmasına neden olur. Akciğer infeksiyonları, sarılık ve hiperlipidemi durumlarında IV lipid emülsiyonları kullanılmaz.
Yağsız parenteral nütrisyon uygulamalarında hastalarda esansiyel yağ asitleri eksikliği oluşur. Bu durumun normal yenidoğanda 10 gün, preterm bebeklerde ise 2-3 gün gibi kısa bir sürede geliştiği bildirilmektedir. Yağ emülsiyonlarının sağlanamadığı durumlarda ayçiçeği tohumu yağının deriye uygulanması ile esansiyel yağ asitleri eksiklik belirtilerinin düzeldiği bildirilmiştir.
Tablo 7.14.2 de sütçocukları için parenteral beslenme sıvılarını bileşimi verilmiştir. Tabloda örneği görülen santral parenteral beslenme solüsyonunun uygulanması ile 110-120 kcal/kg/gün verilmiş olur. Bu şekilde yaklaşık günde 12 g/kg lık bir tartı artması ve 200 mg/kg lık bir azot retansiyonu sağlanır. Ancak böyle bir perfüzyon sıvısının osmolaritesinin çok yüksek olduğu da bilinmektedir. Hiperosmolarite sonucu ven duvarında hasarı önlemek için solüsyonun santral bir vene devamlı ve yavaş perfüzyon ile uygulanması gerekir.
Tablo 7.14.3 de çeşitli solüsyonların osmolarite değerleri verilmiştir.
UYGULAMA
Steril koşullarda genel veya lokal anestezi altında plastik bir kateter, boyunda açılan bir şaktan internal jugular venaya veya eksternal jugular venaya yerleştirilir. Kateter vena cava superior ve sağ atriuma doğru iletilir. Durum fluroskopi ile izlenir, Kateterin diğer ucu kulak arkasındaki kafa derisine tesbit edilir. Ven içindeki kateter ven cidarına dokunmamalıdır.
Şekil 7.14.1 Dudrich ve arkadaşları tarafından başlatılan ve bugün bebeklerde yaygın olarak kullanılan uygulamayı göstermektedir.
Bu tür besleyici sıvılar bebeklere perfüzyon pompası ile verilmelidir. Kateterin yeri bozulma-malı, hiçbir ilaç, serum veya kan transfüzyonla-rı bu sistem yoluyla uygulanmamalıdır.
İntralipidlerin diğer perfüzyon sıvıları ile karıştırılması emülsiyonu bozar. Bu nedenle santral venöz kateterle glükoz, aminoasit solüsyonlarının uygulanışı sırasında intralipidleri de vermek için özel hazırlanmış, Y tüp şeklindeki setler kullanılmaktadır (şekil 7.14.2).
Perfüzyon sıvısının içeriği, klinik ve laboratuar bulgularla uygunluk gösterecek şekilde değiştirilebilir. TPB uygulamasında bu tip bir flekTPB süresinin 2 haftayı aşmayacağı düşünülen beBe^Lere periferik venlerle TPB uygulanır. Ancak bu yolla solüsyonun glükoz konsantrasyonu % 10 dan yüksek olmamalıdır. Bu durumda kaloriyi sağlamak için daha fazla sıvı gerekmektedir. Günlük verilebilecek sıvı ise 150 mi/ kg/gün miktarı ile sınırlanacağından sağlanan total kalori santral uygulamaya oranla düşük olacaktır. 3 g/kg/günlük yağ emülsiyonları ilavesi ile yaklaşık 80 kal/kg/gün sağlanabilecektir. Bu yolla yapılan TPB, kalori gereksinimini ancak kısmen karşılar. 2 haftadan uzun süre ağızdan beslenmeyi tolere edemeyeceği düşünülen bebekler için santral veh ile TPB daha uygundur. Bu yol mevcut vücut depolarının korunması yanında normal gelişmeyi de sağlar. Periferik yol ile TPB uygulaması, deri ve derialtı nekrozlarına yol açabilir. Karşılaşılan metabolik komplikasyonlar, santral TPB de gelişen komplikas-yonlar ile aynıdır. Yalnızca, glükoz konsantrasyonu daha düşük olduğundan hiperglisemi daha seyrek görülür.