Tekrarlayan düşükler, Habitüel abortus olarak da adlandırılır. Klasikleşen tanımı artarda 3 kez düşük yapılmasıdır.
Gebeliğin daha çok erken dönemlerinde gerçekleşen ve ancak kandan yapılan hassas gebelik testleri ile (Beta HCG) fark edilebilen düşüklerin hesaba katılıp katılmayacağı hakkında fikir birliği kesin olarak yoktur. Diğer yandan 2. kez artarda düşük yapan kadınlar ile 3. kez artarda düşük yapan kadınlar takip eden gebeliğinin düşükle sonuçlanma olasılığı bire bir aynıdır. Bu nedenle 2. kez artarda yapılan düşük hastanın araştırılmaya alınması için kesinlikle yeterlidir.
Çiftlerin ortlama yaklaşık olarak yüzde 2. ie 4’ünde görülür. Bunların ancak 3’te 2’sinde sebebi ortaya konabilir. Ciddi stres yaratan bir tablodur fakat çiftlerin 3’te 2’isi mutlu sona ulaşır. Yaş ve daha önce yapılmış olan düşük sayısı arttıkça canlı doğum yapma olasılığı da bir o kadar düşer.
Nedenleri:
Genetik, anatomik, hormonal, immunolojik (Bağışıklık sistemi), trombofilik (pıhtılaşma ile ilgili), mikrobiyolojik olabilir.
Genetik faktörler:
Kromozomlarda yapısal anomali oranı normal toplumda yaklaşık olarak ortalama yüzde 1’den az olmasına rağmen tekrarlayan düşük yapan çiftlerde yaklaşık olarak ortalama 3. ile yüzde 5. oranında rastlanır.
En sık rastlanan şekli resiprokal translokasyondur. Bunların gebelikleri yaklaşık olarak ortalama yüzde 61. ile yüzde 72. oranında düşükle sonuçlanır. Daha az rastlanan kromozomal anomaliler, robertsonian translokasyon, inversion, sayısal anomalilerdir.
Bu durumda ne yapılabilir?
Pratikte genellikle hastaya doğal yollarla denemesi tavsiye edilir. Fakat bazen kesinlikle çiftlerin moral düzeyleri buna katlanamaz. Bu durumda genetik danışmanlıkla PGT (preimplantasyon genetik tanı) uygulanması mümkündür. Tüp bebek ile oluşturulan embriyolar arasından sağlam olanları bir bir seçilir. Canlı doğum oranlarında ciddi bir artış gösterilememiş olsa da düşük oranları kesin olarak azalmaktadır.
Hormonal faktörler:
Olguların yaklaşık olarak ortalama yüzde 8. ile 12’inde hormonal bozukluklara rastlanır.
Progesteron gebeliğin oluşması ve devamında belki de son derece en önemli hormondur. Eksikliği düşüklere neden olabilir fakat tanısı tartışmalı bir tablodur.
Tedavi edilmemiş hipotiroidi yani tirpid bezinin yavaş çalışması düşük riskini arttırabilir. Tanısı kanda TSH düzeyinin ölçülmesi ile kolayca konulabilir. Tedavisi tiroid hormonunun hap biçiminde verilmesidir. Gebe kalındığında hapın dozunu mutlaka arttırmak gerekir. TSH değeri 1. ile 2,5 mIU/ml düzeyinde olmalıdır.
Kontrol altında olmayan şeker hastalarının düşük yapma olasılıkları oldukça artar.
Anatomik faktörler:
Rahimin doğumsal veya sonradan oluşan şekil bozuklukları düşüklere neden olabilir. Olguların yaklaşık olarak ortalama yüzde 15. ile 20’inde rastlanır. En sık düşüğe neden olan şekil bozukluğu rahim içindeki perdedir. Vajinal yoldan yapılan histeroskopik operasyonla düzeltilebilir. Tepesi düz veya hafif eğik olabilen rahimin çift veya tek boynuzlu olması ise düşükden çok erken doğuma neden olur.
Rahim içindeki yapışıklık, myom ve poliplerde düşüklere neden ve sebep olabilir. Yapışıklıklar (Ascherman sendromu) daha çok düşük ve doğumu takiben parça kalması nedeni ve sebebi ile yapılan kürtajlara bağlı gelişir. Bunlar da histeroskopik yolla düzeltilebilir.
Myomlar tam bebeğin yerleştiği yerde ise ya da büyükse kesinlikle son derece önemlidir. Rahim içindeki myom ve polipler de histeroskopi yardımı ile alınırlar alınırlar.
İmmünolojik (bağışıklık sistemi ile ilgili) faktörler:
Olguların yaklaşık olarak ortalama yüzde 15. ile 20’inde rastlanır.
Antifosfolipid sendromu küçük damarlarda pıhtılaşmaya bağlı olarak düşükler, ölü doğumlar ve gebelik zehirlenmesine neden ve sebep olur. Ancak nedeni bilinmemektedir genetik veya infeksiyonlara bağlı olabilir. Tedavide heparin ve aspirin kullanılır.
Tiroidle ilgili immunolojik faktörlerin (antitiroid peroksidaz, antitiroglobülin) yüksekliğine de düşük yapanlarda sık rastlanmaktadır. Tiroid hormonu seviyeleri normalse gebelik bu durumdan etkilenmemektedir. Ancak gebelik esnasında ve sonrasında hipotiroidi sıklığı yükselir, 3. ayda bir TSH kontrolü yeterlidir.
Antinükler antikor bütün kadınların yaklaşık olarak ortalama yüzde 10. ile 15’inde vardır. Önemi son derece belirsizdir. Olan ve olmayanda gebelik seyri farklı değildir. Daha önce tedavi amacı ile verilen kortizonun faydası olmadığı tersine yan etkiler geliştiği tespit edilmiştir. Artık tetkik ve tedavisi son derece gereksiz kabul edilmektedir.
Sık düşük yapan veya gebe kalamayan kadınlarda vücudun bebeği reddetmesinin rolü düşünülmüş ve bunu önlemek için kocasının lökositlerinin kendisine verilmesi veya damardan immünglobülin verilmesi denenmiştir. Uzun yıllardır hiç bir faydası gösterilemeyen bu yöntemler halen medyada sık sık yer almaktadır. Ciddi kurumlar bu yöntemlerin uygulanmaması ve üzerinde çalışma yapılmamasını kesin olarak tavsiye etmişlerdir.
Mikrobiyolojik faktörler:
Üreoplasma, mikoplazma, chlamidya gibi mikrobik ajanlar düşük yapanlarda çok daha sık görülür ancak bugüne kadar tekrarlayan düşüklerle hangi mikrobun ilişkisi olduğunu ortaya koyan kesin olarak yapılmış hiçbir çalışma yapılmamıştır.
Trombofilik faktörler (Pıhtılaşma ile ilgili):
Atardamar ve toplardamarlarda pıhtılaşmaya neden ve sebep olan hastalıklara tekrarlayan gebelik kayıpları olanlarda çok daha sık rastlanır. Daha önce bahsettiğim antifosfolipid sendromu ile birlikte faktör 5., faktör 2. mutasyonu ve homosistein yüksekliği en sık rastlananlarıdır. Bunlar dışında folik asit eksikliği, antirombin 3, protein C ve protein S eksikliği pıhtılaşmaya neden olur. Homosistein yüksekliğinde folik asit, B 6. ve 12. vitaminleri diğerlerinde heparin kullanılır.
Yaşam şekli ve toksinler:
Günde 15’den çok daha fazla içilen sigara da düşük riskini 1,5 kat, haftada 10. bardak içki 2. kat, her ikisininde alınması 4 kat arttırır.
Takip ve Gebelik So.nuçları:
Bu grup hasta ile ilgili bazı istatistiklerin bilinmesi çiftleri rahatlatabilir.
Tekrarlayan düşüklerde olguların yaklaşık olarak ortalama yüzde 70’inde bir neden bulunabilmektedir. Yeni bir gebelikten önce mevcut anormallik düzeltilmelidir. Gebelik oluştuğunda da uygun tedavi başlatılmalıdır.
Gebeliğin 6. ile 8. haftaları arasında kalp atışları görüldüğünde gebelerin yaklaşık olarak ortalama yüzde 70’i canlı doğum yapmaktadır. 1. hafta sonra yapılan ultrasonda normal bir şekilde büyüdüğü de görülüyorsa bu oran yaklaşık olarak ortalama yüzde 83’e çıkmaktadır.
Egzersiz ve cinsel ilişki düşüğe neden olmaz. Bunlar sadece kanama olduğunda kısıtlanmalıdır.
Op. Dr. Numan BAYAZIT
Kadın Hastalıkları ve Doğum