Malign Mezotelyoma MM Cerrahi
İyi gidişatta olan ve tıbbi olarak operasyon edilebilen düzey I ila III malign olan hastalara operasyon önerilebilir. Cerrahiye geçmeden evvel dikkatli bir değerlendirme netlikle öneri edilir. Ayrıca cerrahinin gayeleri aşamalama, palyatif ve daha ender olarak iyileştirici maksattır. Radikal Emelli Cerrahi Reel bir radikal hedefi olduğu düşünülemez, zira emeli gerçeğinde mümkün olduğu kadar çok rakamda uru […]
İyi gidişatta olan ve tıbbi olarak operasyon edilebilen düzey I ila III malign olan hastalara operasyon önerilebilir. Cerrahiye geçmeden evvel dikkatli bir değerlendirme netlikle öneri edilir. Ayrıca cerrahinin gayeleri aşamalama, palyatif ve daha ender olarak iyileştirici maksattır.
Radikal Emelli Cerrahi
Reel bir radikal hedefi olduğu düşünülemez, zira emeli gerçeğinde mümkün olduğu kadar çok rakamda uru ortadan kaldıran makroskopik bir rezeksiyon elde etmektir, zira özgür rezeksiyon marjları elde etmek neredeyse imkânsızdır. Plevra, akciğer diyaframının blok rezeksiyonu ve sıklıkla perikardın bir kısmı dâhil olmak üzere plevrektomi / dekortikasyon veya ekstraplevral pnömonektomiyi kapsayabilir. Bazı çalışmalarda, üç modalite yaklaşımı olarak rapor edilen indüksiyon kemoterapisini takiben ikinci evre operasyonu değerlendirilmiş ve değişik kombine modalite rejimleri incelenmiştir.
Avrupa Kanser Araştırma ve Rehabilitasyon Teşkilatı EORTC, bir faz II sınamasında EORTC 08031 trimodalite rehabilitasyonunu tahlil etmiştir. MM’li hastalar indüksiyon kemoterapisi ve ardından 21-56 gün içinde operasyona alınmışlardır. Dâhil edilen 57 hastanın 42’si operasyon olabilirdi ve sağkalım sayıları, 18,4 aylık genel sağkalım ve 13,9 aylık progresyonsuz sağkalım ile pozitiftir ve operatif mortalite % 6,4’cins. ABD‘de eş bir tasarıma sahip öbür faz II çalışması 77 hastayı kapsamıştır ve % 7’lik bir operatif mortalite ile 16,8 aylık bir genel sağkalıma erişmiştir.
Trimodal rehabilitasyon, umut verici neticeleri olan seçilmiş hastalarda uygulanabilir görünse de, Birleşik Kraliyet’ta olumsuz neticelerle MARS1 çalışması bir faz III sınamasında daha da değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, mortalite % 18,8’e kadar yüksek olmuştur. İndüksiyon rehabilitasyonundan sonra yalnızca % 45 hasta operasyona girmiş ve operasyon geçiren hastalarda yaşamda kalma oranı, hastaların yalnızca indüksiyon rehabilitasyonu aldığı hakimiyet koluna mukayeseyle daha düşük çıkmıştır.
Bununla beraber, 26 müesseseden 34 çalışmayı kapsayan daha sonra yapılan sistematik bir analiz, medyan sağkalım 9,4 ila 27,5 ay arasında değişirken ve cerrahi morbidite % 22 ila 82 arasında oldukça değişken neticeler bulunmuştur. Muhtemelen değişik cerrahi yaklaşımlar, cerrahın evvelki tecrübeleri açısından değişkenlik ve dâhil edilen hastaların heterojenliği ile açıklanabilir, ancak bazı hastalar bu rehabilitasyondan fayda görebilir. Yeterli tecrübeye sahip multidisipliner bir takım, hastaların üç modalite rehabilitasyonu için uygunluğu hakkında tekliflerde bulunmalıdır.
Aşamalama ve Palyasyon İçin Cerrahi
Hakimiyet plevral efüzyon, talk pudrajı ve hatta tutulan bir akciğerde dekortikasyon operasyonla asıllaştırılabilir. Yapılan bir çalışmada VATS parsiyel plörektomi ile standart talk pudrajı 196 hastada karşılaştırılmıştır. Sağkalım açısından hiçbir fayda olmamıştır, ancak plevral efüzyonun hakimiyeti ve hayat niteliği deneysel kol için 6. ve 12. aylarda anlamlı derecede daha iyiye gitmiştir.
Sitoredüktif Cerrahi KRS
Malign peritoneal mezotelyoma Millî Prodüktivite Merkezi, cerrahi debulking sonrası % 40-50 rekürrens oranına sahip ender bir hastalıktır. Peritoneal mezotelyomun histolojik tipinin tanımlanması, istila edilmiş lenf düğümlerinin rakamı ve Ki-67 proliferasyon göstergeci cerrahi rehabilitasyon için çok ehemmiyetli parametrelerdir. Ancak bu çoğu gidişatta laparotomi ve sitoredüktif cerrahi KRS sonrası muhtemeldir. Tecrübeli bir radyolog tarafından hakikatleştirilen preoperatif BT taraması, intestinal serosa veya porta hepatis gibi cerrahi rehabilitasyon için uygun olmayan anatomik bölgeleri tanımlamamıza dayanakçı olabilir.
Millî Prodüktivite Merkezi’de, ince ve kalın bağırsakların yüzeyinde, ayrıca mezenter, mezokolonda parietal ve viseral periton seviyesinde intraoperatif kapsamlı bir invazyon vardır. İstila kuşkusu olduğunda lenf düğümleri çıkarılır, ancak bütün bir KRS, ince ve kalın bağırsakların özellikle sütunun veya sigmoid sütunun dalak açısı rezeksiyonunu gerektirebilir. HİPEK’e erişmek için bütün bir hemostaza lüzum vardır ve aksi takdirde harekât sırasında intraperitoneal kanama oluşur. HİPEK evvelinde, muhtemel kanser hücrelerinin mekanik olarak arınılmasını kasteden damıtılmış su, seyreltilmiş hidrojen peroksit % 0,25 veya povidon iyot ile kapsamlı bir intraoperatif periton arınılır.
Son zamanlarda, hipertermik intraperitoneal kemoterapi HIPEC ile peritoneal mezotelyoma rehabilitasyonunda sitoredüktif cerrahinin KRS kullanımı tartışılmıştır. KRS ve HİPEK ile rehabilitasyon edilen peritoneal mezotelyoma hastaları için medyan genel sağkalım 29 ila 95 ay arasında değişmektedir. Avrupa ve ABD’deki 29 merkezden peritoneal mezotelyomalı 405 hasta üzerinde yapılan araştırmada, KRS ve HİPEK ile peritoneal mezotelyoma rehabilitasyonundan sonra 53 aylık medyan sağkalım ve 5 senelik genel sağkalım oranının % 47 olduğu bildirilmiştir. Tek başına kemoterapi pemetreksed + sisplatin ile rehabilitasyon edilen peritoneal mezotelyomalı hastaların genel sağkalımı düşüktür.
KRS, KRS ve HİPEK ile rehabilitasyon edilen ve tek başına kemoterapi ile rehabilitasyon edilen peritoneal mezotelyomalı 1514 hastayı kapsayan bir çalışmada, KRS için 52 ay, KRS ve HİPEK için 61 ay ve kemoterapiden sonra 17 ay sağkalım göstermiştir. Millî Prodüktivite Merkezi nüks oranındaki eksilme, CRS ile HİPEK birleştirilerek elde edilmiştir. Nizri ve takımı tarafından HİPEK ile kombine KRS uygulanan 19 Millî Prodüktivite Merkezi hastası üzerinde yapılan çalışma, 69 aylık bir medyan takip müddetinden sonra tüm hastaların yaşamda olduğu ve 19 hastadan yalnızca 4’namda nüks olduğu bildirilmiştir.
Millî Prodüktivite Merkezi Rehabilitasyonunda HIPEC, EPIC, PIPAC ve NIPEC
Millî Prodüktivite Merkezi rehabilitasyonunda hipertermik intraperitoneal kemoterapi HIPEC, erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi EPIC, tazyikli intraperitoneal aerosol kemoterapi PIPAC ve normotermik intraperitoneal kemoterapi NIPEC kullanılmıştır. Bu terapötik protokole göre Millî Prodüktivite Merkezi’li hastaları rehabilitasyon etmek için ek kemoterapi kullanılmıştır ve bunlar alttaki gibidir:
• Doksorubisin ve sisplatin ile HIPEC
• KRS’den sonraki ilk 5 günde intraperitoneal olarak ilave edilen paklitaksel ile erken postoperatif intraperitoneal kemoterapi EPIC,
• HIPEC daha sonra EPIC ve daha sonra uzun süreli intraperitoneal paklitaksel veya intraperitoneal olarak pemetrekslenmiş, buna normotermik intraperitoneal kemoterapiye NIPEC ek olarak sisplatin intravenöz olarak ilave edilmiştir,
KRS ve HİPEK yokluğunda, Millî Prodüktivite Merkezi’li hastaların medyan sağkalımı takribî 1 yıldır. Ek kemoterapi ile beraber uygulanan cerrahi rehabilitasyon, Millî Prodüktivite Merkezi’li hastaların medyan sağkalımını 5 seneden fazla çoğaldırmıştır. HİPEK için standart teklifler, böbrek işlevi iyiyse sisplatin, sisplatin artı doksorubisin veya sisplatin artı mitomisin’dir. Doksorubisin ve sisplatin ile 90 dakikalık HİPEK infüzyonuna devam ederek ve sistemik ifosfamid artı mesna disülfid ilave ederek iki doğrultulu kemoterapi kullanan tahlilciler de vardır. Millî Prodüktivite Merkezi’li hastalarda sağkalım, KRS artı HİPEK kullanan hastalarda, KRS artı hipertermik perioperatif kemoterapi kullanan hastalara mukayeseyle çoğalmıştır.
Yapılan son çalışmalar peritoneal mezotelyomalı hastalar için yeni bir terapötik modalite önermektedir ve bu tazyikli intraperitoneal aerosol kemoterapidir PIPAC. Sistemik kemoterapi ile beraber bu yeni terapötik modalite, KRS ve HİPEK uygulanamayan hastalar için bir alternatif olabilir. PIPAC doksorubisin + sisplatin ile rehabilitasyon edilen peritoneal mezotelyomalı 29 hastanın retrospektif bir çalışması, umut verici neticeler göstermiştir. İleri peritoneal mezotelyomalı bir hayli hasta, kemoterapinin sistemik + intraperitoneal tek rehabilitasyon alternatifi olduğu KRS ve HİPEK’deri fayda görmemektedir.
Moleküler Rehabilitasyon ve İmmünoterapi
Millî Prodüktivite Merkezi’li hastalarda moleküler terapi için bir umut, Millî Prodüktivite Merkezi’li hastaların % 3’namda mevcut olacak ALK yine tertip etmelerinin tanımlanmasıdır. Bunun asbest liflerine maruz kalmamış 40 yaşından minik hastalarda mevcut olduğu gösterilmiştir ve bu hastaların ALK inhibitörlerinden faydalanacağı umulmaktadır. Epidermal sihrime etmeni reseptörüne EGFR tesir eden tirozin kinaz inhibitörleri olan gefitinib ve erlotinibin, Millî Prodüktivite Merkezi’de ehemmiyetli bir tesire sahip olmadığı gösterilmiştir.
Buna karşılık, VEGF reseptörleri, trombosit kaynaklı sihrime etkenleri, fibroblastik sihrime etkenleri, Src ve Abl kinaz sinyali üzerine tesir eden anjiyokinaz inhibitörleri nintedanib, pemetreksed ve sisplatin ile beraber uygulandığında Millî Prodüktivite Merkezi’li hastalarda progresyonsuz sağkalımı iyileştirmiştir. Sisplatin ve pemetreksed ile kombinasyon halinde bir anti-VEGF antikoru olan bevacizumab , Millî Prodüktivite Merkezi’li hastalarda genel sağkalımı ehemmiyetli miktarda artırmıştır. Anti-CTLA 4 ve anti-PD1 antikorları gibi bağışıklık hakimiyet noktası inhibitörleri incelenmeye devam etmektedir.
Bibliyografi:
surgery.ucsf.edu/conditions–procedures/malignant-mesothelioma.aspx
sciencedirect.com/science/article/pii/S1556086418309377
Yazar: Özlem Güvenç Ağaoğlu