Endotel Disfonksiyon ve Değerlendirilmesi
Damar endoteli büyük bir parakrin organdır. Çok sayıda faktör salgılayarak vasküler tonusu, hücre proliferasyonunu, trombositler ve lökositler arası etkileşimi ve trombogenezi düzenler. Endotel; kompleks hücre membran reseptörleri, sinyal ileti mekanizmaları, vazoaktif maddeler, tromboregülatuar maddeler ve büyüme faktörleri salgılayarak iç ve dış uyaranlara cevap verir. Kendi tonusunu düzenleyerek, kan akım ve dağılımını lokal ortam değişikliklerine göre ayarlar. Çoğu damar, akım artışına yani gerilme stresine (shear stres) dilatasyon yanıtı verir. Bu olaya akım aracılı dilatasyon (flow-mediated dilation, FMD) adı verilir. FMD’nin ana mediatörü endotel kaynaklı nitrik oksittir (93).
Endotel hücre membranı “kalsiyumla aktive olan potasyum kanalları” gibi özelleşmiş iyon kanalları içerir. Gerilme stresi ile karşılaşınca hiperpolarize olan endoteldeki bu kanallar açılır. Hücre içine kalsiyum girişi artar. Kalsiyum, endotelyal nitrik oksit sentaz enzimini (eNOS) aktive eder ve NO üretimini başlatır (94,95).
Shear streste, NO’nun artışını açıklayan birkaç mekanizma vardır. En erken değişiklik iyon kanallarının açılması ile hücre içindeki kalsiyum artışından kaynaklanır. Daha uzun periyotta ise shear stresin indüklediği serin/threonin protein kinaz tarafından sağlanan eNOS fosforilasyonunun, düşük kalsiyum seviyelerinde bile gerçekleşerek eNOS aktivitesini arttırması ve NO üretimine neden olmasıdır.
Endotele bağımlı vazomotor fonksiyonun tayininde çeşitli testler kullanılmaktadır. Bunlardan, brakiyal arterden ultrasonografik olarak akım ölçümü ilk kez 1992’de Celermajer (95) ve arkadaşları tarafından tarif edilmiş ve noninvaziv bir yöntem olarak kabul görmüştür. Brakiyal arterde bir akım uyaranı meydana getirmek için, tansiyon aleti manşonu dominant kol antekübital fossa aşağısına sarılır. Brakiyal arter çapı bazal olarak ölçülür. Daha sonra manşon sistolik değerin üstünde bir basınçta şişirilir ve 3-5 dakika boyunca kol iskemik kalacak şekilde arteriyel akım engellenir. İskemi sonucunda, normal endotel fonksiyonlarında, damarda vazodilatasyon gelişir. Takiben vazodilatasyona uyum için kısa süreli bir yüksek akım dönemi (reaktif hiperemi) olur. Manşon basıncı indirildikten 60 saniye sonra brakiyal arter çapı tekrar ölçülerek reaktif hiperemiye yanıt olarak oluşan FMD yüzde olarak değerlendirilir
Damarda akım etkisiyle oluşan yanıtları ortam sıcaklığı, beslenme, ilaçlar ve sempatik uyaranlar gibi pek çok faktör etkiler. Çalışma, sessiz ve sıcaklığı kontrol altında olan bir ortamda yapılmalıdır. Hastalar egzersizden kaçınmalı, son 4-6 saatte kafein, fazla yağlı gıdalar, C vitamini gibi antioksidanlar almamalı ve sigara içmemelidirler.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Endotel Disfonksiyon ve Değerlendirilmesi
Erektil Disfonksiyon Tedavisi
Erektil disfonksiyon tedavisi dört kategoride ele alınabilir. Bunlar: psikoseksüel yaklaşım ve eğitim, farmakolojik tedaviler, mekanik tedaviler ve cerrahi tedavilerdir. İlk basamak ED tedavi yöntemleri oral farmakoterapi, vakum uygulaması ve psikoterapidir. İkinci basamak tedavi intrakavernozal enjeksiyonlar ve intraüretral ilaç uygulamalarını içerir. Üçüncü basamak ED tedavisi ise, penil revaskülarizasyon, venöz ligasyon ve protez uygulamaları gibi daha invaziv yöntemlerden oluşmaktadır.
Yan etkilerin az olması ve non-invaziv uygulanması nedeniyle oral farmakoterapi, ED’li olgular tarafından ilk tercih edilen tedavi yöntemidir. ED’li olguların %15-20’sinde şiddetli kardiyak hastalık ve çoklu anti-hipertansif ilaç kullanma gerekliliği nedeniyle, sildenafil ve benzeri ilaçlar kontrendikedir. Komplikasyonlarının çok az olmasına rağmen, penis köküne konstriktör halka gerekliliği nedeniyle, vakum cihazı hastalar tarafından pek kabul edilmemektedir. Uygulama yolunun daha kabul edilebilir ve komplikasyonlarının intrakavernozal enjeksiyona göre daha az olması intrauretral PG-E1’in kullanımını yaygınlaştırmış; ancak elde edilen sonuçlar istenilen düzeye ulaşmamıştır.
Diğer tedavi yöntemlerinin kullanılamadığı olgular ile oral tedavinin etkisiz olduğu nörojenik ED’li (pelvik travma ve cerrahi) ve insüline bağımlı diyabeti olan olgularda, intrakavernozal farmakoterapi seçilecek etkin tedavi yöntemlerinden biridir.
Oral Tedaviler
1-Sildenafil: Penil ereksiyonda rol alan ikinci haberciler; siklik adenozin monofosfat (cAMP), siklik guanozin monofosfat (cGMP), diaçil gliserol, inozitol trifosfat ve kalsiyumdur. cGMP üretiminin artması, nitrik oksitin (NO) penil ereksiyon gibi bazı fizyolojik etkilerini düzenler. Penil ereksiyonda en önemli mekanizma, non-adrenerjik non-kolinerjik (NANK) sinir uçlarından salınan NO’dur. NO endotel ve sinir uçlarından salınarak düz kas içine girerek guanil siklaz enzimini aktifler ve cGMP’nin sentezini artırır
cGMP’nin konsantrasyonu, sentezini sağlıyan guanil siklaz ve yıkımını sağlıyan fosfodiesterazlar (PDE) tarafından düzenlenmektedir. Günümüzde net olarak tanımlanan 11 PDE enzimi bulunmaktadır. Sildenafil, intrasellüler cGMP’yi yıkan PDE5 enzimini inhibe ederek cGMP düzeyinin yüksek kalmasını sağlar. Böylece, artan cGMP intrasellüler kalsiyum düzeyinin düşük kalmasını sağlıyarak relaksasyona katkıda bulunur (3). PDE5 inhibitörleri içinde en kısa yarılanma ömrüne sahiptir.
2-Vardenafil: PDE5 enzimini inhibe etmede sildenafile göre 10 kat daha potent bulunmuştur (38).
3-Tadalafil: Yarılanma ömrü en uzun olan ve yüksek selektivitesi olan PDE5 inhibitörüdür. Hipofiz, iskelet kasları, prostat ve testiste izole edilen PDE11 üzerine ılımlı etki gösterdiğine ait bir rapor yayınlanmakla birlikte, henüz klinik önemi bilinmemektedir (39). Diğer PDE5 inhibitörlerinde olduğu gibi, nitratlarla birlikte kullanımı kontrendikedir.
4-Apomorfin: Dopamin reseptör agonisti olarak etki eder. Temel olarak hipotalamusta paraventriküler nükleusu (PVN) etkileyerek ereksiyona yol açar. Apomorfinin PVN’yi oksitosinerjik nöronlar yoluyla aktive etmesi sonrası, medulla oblongata, hipokampus ve spinal kord gibi ereksiyonu kontrol eden ekstra hipotalamik bölgeler etkilenir (40). Bu etkileşim sonrası, spinal kordun S2-S4 seviyelerinden kaynaklanan parasempatik uyarı ile, NANK sinirlerden NO salınır ve erektil doku düz kaslarında vazodilatasyon ve ereksiyon gelişir.
Hormonal Tedavi
Hipogonadizm ve hiperprolaktinemi seyrek görülen cinsel fonksiyon bozukluğu nedenleri olmalarına karşın, uygun tedavi ile en iyi sonuç alınan grubu oluşturmaktadır. Hormonoterapide, günümüzde kullanılan preparatlardan başlıcaları; testosteron, DHEA/DHEA-S ve bromokriptindir (41).
İntrauretral Tedavi
Vardi ve arkadaşları, proksimal üretrayı sıkıştırarak yaptıkları retrograd üretrogramlarda korpus spongiozum ile korpus kavernozum arasında damarsal bağlantılar olduğunu göstermişlerdir. Böylece, bu vasküler bağlantılar ile ilacın üretradan kavernozal boşluklara geçebileceği gösterilmiştir (42). En sık kullanılan
ajan prostaglandin-E1’dir (Alprostadil).
İntrakavernozal Farmakoterapi
Günümüzde, ED’nin intrakavernozal tedavisinde hayli etkin üç vazoaktif ajan kullanılmaktadır. Bunlar papaverin, fentolamin ve PG-E1’dir. ED’li erkeklerde hem tanı hem de tedavi amacıyla uzun süreli olarak kullanılan bu ajanların etkinlik ve yan etki profilleri tamamen anlaşılmıştır (43). Kullanılan ilaç ve kombinasyonlara bağlı olarak ortalama başarı oranı %65 civarındadır. Uzamış ereksiyon, ağrılı ereksiyon ve erektil dokunun fibrozisi intrakavernozal enjeksiyonun en sık görülen yan etkileridir.
Papaverin: Klinik olarak kullanılan ilk ajandır. Papaver somniferum adlı bitkinin non-opiyat derivesidir. Non-selektif olarak fosfodiesteraz enzim (tip 1-10) inhibisyonu yaparak, cAMP veya cGMP’yi artırır. L-tip kalsiyum kanallarını kapatarak, hücre içi kalsiyum düzeyini düşürür. Ayrıca, anjiotensin II sekresyonunu inhibe ederek düz kas tonusunu da azaltır (43,44).
Fentolamin: Non-selektif alfa1-2 adrenoreseptör blokeri olan fentolamin, pre ve post-sinaptik alfa adrenoreseptörleri etkiler.
Prostoglandin E1: Kavernöz düz kas hücresinde adenilat siklazı uyararak, ATP’den cAMP oluşumunu artırır. Pre-sinaptik prostoglandin reseptörleri yolu ile de alfa1 adrenoseptörde noradrenalin salgılanmasını bloke eder.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Spiral Bilgisayarlı Tomografi
BT sisteminin ana prensibi, vücudun herhangi bir bölgesinden transvers (sagital veya koronal) yönde geçirilen belli kalınlıktaki X-ışını demetinin dokularda absorbe edilmeyen kısmının karşısında yer alan dedektörlerde oluşturduğu elektriksel sinyallerin bilgisayar yardımıyla görüntü haline dönüştürülmesidir. Diagnostik enerji aralığında bu elektriklenmeler Compton saçılması ve fotoelektrik olay (absorbsiyon) sonucu ortaya çıkan primer moleküler iyonizasyonlardır. X-ışınlarının çok küçük kalınlıktaki ortamları katederken gösterdiği atenüasyon (X-ışını fotonlarının sayısının azalması), X-ışınının başlangıçtaki seviyesi (X-ışını fotonlarının tüpten çıktığındaki sayısı) ve katedilen kalınlıkla orantılıdır.
Spiral BT bilgisayarlı tomografi teknolojisindeki en önemli gelişmelerden biri olarak kabul edilmektedir. Spiral BT’nin klinik kullanımı ilk kez Kalender ve arkadaşları tarafından 1980’li yılların sonunda gerçekleştirilmiştir. Gantriye slip ring teknolojisi eklenerek X-ışını kaynağı ve dedektörlerin sürekli rotasyonu esnasında hastanın eşzamanlı olarak sabit bir hızda gantri içine doğru hareketi sağlanmıştır. Bunun sonucunda da aynı esnada BT verileri sürekli olarak elde edilebilir hale getirilmiştir. Hasta, rotasyon yapan gantrinin içine kaydırıldıkça X-ışını kaynağının izlediği yörünge bir spiral veya heliks oluşturmaktadır. Bu heliksin odağı, dönüş merkezi içinden geçen çizgi boyuncadır. Kesitler arası bekleme olmadığı için bu çizgi boyunca olan tarama mesafesi masa hızına eşittir. Böylece kısa sürede gerçek bir hacimsel tarama yapılmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taraması tek bir nefes tutma ile gerçekleşebilmektedir. Bütün bu gelişmelerin arkasında yatan teknik yenilikler, slip ring gantrinin geliştirilmesi, artmış dedektör etkinliği ve tüp soğutma kapasitesidir.
Hastanın uzun ekseni boyunca tarama mesafesinin artmış olması (volümetrik tarama alanının artması) BT’de varolan uygulamaları iyileştirmiş ve yeni uygulamaların ortaya çıkmasını sağlamıştır. Çok düzlemli görüntüleme, dinamik kontrastlı çalışmalar, üç boyutlu rekonstrüksiyonlar, 3 boyutlu hacim ölçümleri, sanal endoskopi ve BT-anjiografi yeni uygulamalara örnek verilebilir.
Spiral BT’nin Standart (Konvansiyonel) BT’ye göre üstünlükleri Spiral BT ile üst üste binmiş kesitlerin oluşturulabilmesi (konvansiyonel BT’de üst üste binen ekspojurlar olmadığı için hastanın aldığı doz artmaktadır), daha kaliteli üç boyutlu ve/veya multiplanar (sagittal, koronal ve oblik) reforme görüntüler elde dilmesini sağlar. Tüm bu faktörlerin etkisi ile lezyon saptanmasında belirgin iyileşme sağlanmıştır.
Spiral BT ile lezyon görüntülenmesindeki iyileşme iki ana faktörle ilişkilidir. Bu faktörler, solunuma bağlı kesit kaymasının giderilmesi ve istenilen intervallerle üst üste binen görüntülerin rekonstrüksiyonu’dur. Standart BT’de hastanın kesitten kesite inspirasyon ve ekspirasyon derecesinin değişebilmesi nedeniyle, küçük lezyonların görüntülenemeyebildiği saptanmıştır. Spiral BT’nin hacimsel veri setinin tek bir nefes tutma ile elde edilmiş olması nedeniyle solunumsal kesit kayması elimine edilmiştir. Böylece küçük lezyonların gözden kaçması minimale indirgenmiştir. Spiral BT rekonstrüksiyonları retrospektif olarak yapıldığından, üst üste binen görüntüler, hasta ek bir radyasyona maruz kalmadan elde edilmektedir. Üst üste binen imajların düzgün aralıklarla yeniden yapılandırılabilmesi, küçük lezyonlar ve damarların daha iyi görüntülenebilmesi, üç boyutlu ve multiplanlı rekonstrüksiyonlar ve yüksek kalitede BT anjiyografi görüntüleri elde edilmesi; Spiral BT ile tanı koyabilmeyi kolaylaştırmıştır. Lezyonların daha iyi saptanmasında ek bir faktör ise, IV kontrast madde ile optimize edilebilmesidir.
Spiral BT’nin üriner sistem görüntülenmesinde kullanımı Spiral BT üriner sistem görüntülenmesinde genellikle renal kolik ve akut lomber ağrının değerlendirilmesi, renal transplant donörlerde vasküler anatominin değerlendirilmesi amacıyla ayrıca renal, adrenal, mesane, prostat kanserlerinin evrelendirilmesi ve lezyonların tanısı amacıyla kullanılır.
KSBT; akut lomber ağrı ve üreter taşlarının değerlendirilmesinde son yıllarda tercih edilen görüntüleme yöntemi olmuştur. Spiral BT ile taşın mevcudiyeti, büyüklüğü, lokalizasyonu ve varsa obstrüksiyonun görüntülenmesi mümkündür. Radyolusent taşların tanısında da önemli yeri vardır.
Spiral BT ile renal kitlelerin değerlendirilmesinde iyi bir tanı aracıdır ve kistik-solid lezyon ayırımında USG kadar duyarlıdır. Kontrast öncesi böbrek kesitlerinde, kalsifikasyonlar ve kitle değerlendirilir, lezyonun dansitesi ölçülür. 10-15 HU’nun üzerindeki dansiteler komplike kist hatta solid lezyon için şüphelidir. İntravenöz kontrast madde enjeksiyonu (İVKM) sonrası basit kistlerde kontrast madde tutulumu izlenmez. Ancak 10 HU’ne kadar olan küçük dansite artışları kontrast madde tutulumu olarak kabul edilmez. Böbrek tümörlerinin preoperatif evrelemesi, ayrıca renal ven veya inferior vena kava trombüsü doğru olarak değerlendirilebilir. Adrenal adenomun metastazdan ayırımı, kontrastsız BT’de lezyonun 10 HU’den az olması ile yapılır ve başka inceleme gerektirmez. Perinefrik abse, ürinom, hematom, ve böbrek enfeksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Spiral BT, böbrek yaralanması ve komplikasyonlarının değerlendirilmesinde IVP’nin yerini almıştır. ABD’de başlıca travma merkezlerinde böbrek travması değerlendirilmesinde tercih edilen tetkik yöntemi haline gelmiştir. Eksplorasyon gereken ve gerekmeyen yaralanmaların birbirinden ayırımında kullanılabilir. Retroperitoneal kitleler (prostat, mesane, testis tümörlerinin evrelendirilmesinde) rahatlıkla ortaya konabilir.
Renal transplant vericilerinin preoperatif değerlendirilmesinde BT anjiyografi ile hastayı konvansiyonel anjiyografi ve İVP’den kurtarmak mümkündür. BT anjiyografide asıl amaç renal arterlerin açıklığını ve sayısını değerlendirmektir. Ayrıca renal venlerdeki konjenital varyasyonlar da rahatlıkla değerlendirilebilir. Kontrast madde enjeksiyonunu takiben 10-15 dakika sonra elde olunacak dijital skenogramlar böbrek toplayıcı sistemleri hakkında bilgi vererek hastayı İVP’den kurtarır.
BT, mesane kanseri evrelemesinde primer tanı yöntemlerinden biri olarak yıllardan beri kullanılmaktadır. Perivezikal yayılım %75-80 doğruluk oranıyla yorumlanır ve lenfadenopatiler gösterilebilir. Mesane travmasında BT sistografi uygulanabilir.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Üreter Taşlarının Tedavisi
Ağrı, üreter taşlı hastalarda primer başvuru semptomudur ve oluşan morbiditenin nedenidir. Ağrı tedavisinde kullanılan ajanlar; diclofenac sodyum, indomethacin, hydromorphone hydrocloride + atropine sulphate, methamizol, pentazocine, tramadol’dür. Tedaviye nonsteroid antienflamatuvar ilaçlarla başlanmalı ağrı devam ederse diğer alternatif ilaçlar değerlendirilmelidir. Ağrı medikal tedaviye rağmen geçmezse, D-J stend veya nefrostomi kataterleri ile drenaj veya taşın müdahale ile alınması planlanmalıdır. Antispazmotik ilaçların kullanılması hala tartışmalıdır. Akut kriz esnasında sıvı kısıtlamasına medikal tedavi eklenmelidir. Kriz sonrası artan diürezle taşın spontan pasajı mümkün olabilir. Genel olarak üreter taşlarının çoğu medikal tedaviye dirençlidir. Bununla birlikte semptomatik ürik asit taşlı hastalarda idrar alkalizasyonu, konservatif tedaviye ek olarak uygulanabilir. Alkalizasyon; anestezi istemeyen yada tolere edemeyen ürik asit taşı şüphesi olan hastalarda endikedir.
Üreter taşları, üreter lümenin dar olduğu 3 bölümde takılırlar. Bu alanlar; üreteropelvik (U-P) bileşke, üreterin iliak damarları çaprazladığı bölge, ve üreterovezikal (U-V) bileşkedir. Geleneksel olarak üreter 3 bölüme ayrılmıştır; üst üreter, U-P bileşkeden sakrumun üst kısmına kadar; orta üreter, sakroiliak eklemin üst kısmından sakrumun altına kadar; alt üreter, sakrumun altından U-V bileşkeye kadar olan kısımları içerir. Bununla birlikte minimal invaziv tekniklerin gelişmesi ile birlikte açık cerrahi nadiren endike hale gelmiştir ve üreter iki bölüme ayrılmıştır. Rijid üreteroskopinin daha zor yapılabildiği üreterin iliak damarları çaprazladığı bölgenin üst kısmı ve altı olmak üzere proksimal ve distal üreter.
Proksimal üreter taşlarının tedavi seçenekleri tek başına veya manipülasyonla birlikte Ekstrakorporal Şok Dalga Tedavisini (ESWL), üreterorenoskopi (URS), perkütan nefrolitotomi (PNL), ve daha az sıklıkta olmak üzere açık ve laparoskopik taş cerrahisini içermektedir. ESWL hangi teknikle yapılırsa yapılsın (push back yada in situ) 1 cm’den küçük proksimal üreter taşlarında ilk seçenek olmalıdır. 1cm’den büyük taşlarda ise ESWL, PNL ve URS kabul edilebilir seçeneklerdir. Son yıllarda küçük fleksibl üreteroskoplar ve taş kırma aletlerinde belirgin ilerlemeler kaydedilmiştir. Ayrıca herhangi bir taşın holmium lazerle parçalanabilmesi, değişik boyut ve kompozisyonlarda üreter taşlarının hızlıca tedavi edilebilmesine olanak sağlamıştır. Literatür gözden geçirildiğinde distal üreter taşlarında olduğu gibi proksimal üreter taşlarında da holmium lazerle üreteroskopik litotripsi oldukça başarılı sonuçlar sağlamakta olup; %95 taşsızlık, %1 gibi düşük oranda perforasyon ve striktür oluştuğu görülmüştür(21). Proksimal ve distal üreter taşlarında, 1 cm’in üzerindeki taşlarda ESWL’nin başarısı anlamlı ölçüde düşerken (%83.6’ya karşılık %42.1), üreteroskopik tedavi ile taşsızlık oranlarının taş boyutundan etkilenmediği (%86.6’ya karşı %88.9) ortaya konulmuştur. 1cm’den büyük proksimal üreter taşı olanlarda ilk seçenek olarak fleksibl üreteroskopi ile daha iyi sonuçlar elde edilebilir. Alternatif olarak PNL daha büyük üreter taşlarında %86 taşsızlık oranıyla kullanılabilir. PNL daha çok diğer tedavi yöntemlerine dirençli gömülü taşlar, belirgin dilate olmuş toplayıcı sistem, taş yükü fazlalığı, distal üreteral darlıklar ve değişik üriner diversiyon tiplerinde önerilmektedir. Üreterolitotomi eskiden beri uygulanan bir teknik olmasına rağmen, endoürolojinin gelişmesinden itibaren nadiren kullanılmaktadır. Proksimal üreter taşlarında, taştan arınma oranı %97’dir. Günümüzde açık taş cerrahisi, sadece planlanmış bir batın ameliyatı ile birlikte semptomatik üreter taşı olgusu olduğunda yada üreterin açık cerrahi gerektiren diğer bir anomalisi varlığında bir kurtarma işlemi olarak endikedir
Distal üreter taşlarında cerrahi tedavi seçenekleri, stend ile birlikte veya stendsiz ESWL, taşın alınması ile birlikte intrakorporeal litotripsinin yapıldığı üreteroskopi ve nadiren açık ve laparoskopik taş cerrahisidir. 1cm’in altındaki distal üreter taşlarında ESWL ve üreteroskopi’nin başarılarının eşittir ancak daha büyük taşlarda ESWL’nin başarısı düşmektedir. ESWL küçük soliter taşlar için, üreteroskopi ise büyük ve multipl taşlar için önerilmektedir. Açık taş cerrahisi proksimal üreter taşlarında olduğu gibi son seçenek olarak nadiren endikedir.
http://zehirlenme.blogspot.com sitesi yukarıdaki yazıyı bilgilendirme amaçlı yayınlamaktadır.
Üreter Taşları
Üreter taşları %3-5 oranında görülmektedir ve akut flank ağrının en sık nedenidir. Taşın hareketine ve yerine bağlı olarak flank bölgedeki ağrı, kasıklara, alt abdomene veya dış genital organlara yayılabilir. Genellikle ağrıya; bulantı, kusma, dizüri, ve hematüri eşlik edebilir. Obstrüksiyon olmadığı durumlarda hafif bir yan ağrısı şeklinde çok az semptom oluşabilir. Akut pyelonefrit geliştiğinde, üşüme, titreme, yüksek ateş ve şiddetli yan ağrısı tabloya eklenir. Strüvit taşları enfeksiyon taşlarıdır ve sıklıkla Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klepsiella ve Stafilokok enfeksiyonları ile birliktedir. Obstrüksiyon varlığında tüm taşlar enfeksiyona neden olabilirler.
Üreterde taş ile birlikte olan ateş ürolojik acillerden birisidir. Ateş, taşikardi, hipotansiyon, ciltte vazodilatasyonun görülmesi ürosepsisin klinik belirtilerinden biri olabilir. Ateşle birlikte olan üreter obstrüksiyonuna acil müdahale gerekmektedir.
Fizik muayene esnasında taşın olduğu tarafta kostovertebral açı hassasiyeti ve üreter trasesinde hassasiyet bulunması tanıda yardımcıdır. Hidronefroza bağlı olarak böbrek palpasyonla palpe edilebilir. Taş hastalarında sıklıkla terleme, taşikardi ve takipne bulunur. Tansiyon yüksek bulunabilir.
Üreter taşı düşünülen hastalarda bazı laboratuar tetkiklerinin yapılması gereklidir. Bütün hastaların idrar tetkikleri istenmeli gerekirse kültürleri alınmalıdır. Mikroskobik hematüri taşın üriner sistem mukozasını tahrip etmesi sonucu oluşabilir, kristalüri görülebilir. Enfeksiyonun birlikte olduğu durumlarda idrarda lökositlerde artış olmakta, tam obstrüksiyon olmadıkça piyüri ve basilüriye rastlanmaktadır. Serumda; kalsiyum, fosfor, ürik asit, kreatinin, üre, protein ve alkalen fosfataz tetkiklerinin değerlendirilmesi taşın etyolojisi ve kompozisyonu hakkında bilgi verebilir. Taş tek taraflı ve böbrek fonksiyonlarını bozmamış ise kan üre ve kreatinin değerleri normal sınırlardadır. Çıkarılan veya düşen taşın analizi mutlaka yapılmalıdır. Bu analiz taşın patogenezinin anlaşılması ve tedavinin planlanmasında faydalıdır. Üriner sistem taş hastalığında en çok kullanılan laboratuvar yöntemi radyolojik incelemelerdir.
Üreter taşlarının tanısında kullanılan radyolojik yöntemler Üreter taşı tanısında kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemleri; direkt üriner sistem grafisi (DÜSG), İVP, ultrasonografi, retrograd pyelografi (RGP), BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI)’dir.
DÜSG ve Üreter Taş
Üriner sistem taşlarının % 90’dan fazlası radyoopak olduğu için, üreter taşı düşünülen olgularda ilk basamak olarak DÜSG’ne başvurulur. Üriner sistem dışı kalsifikasyonlar taşla karışabilir. Bunların başında kalsifiye pelvik ven trombüslerine bağlı olarak oluşan flebolitler gelir. Üreter taşları diş kökü gibi görünürken, pelvik flebolitler genellikle yuvarlaktır. En opak taşlar kalsiyum fosfat (apatit) taşlarıdır ve kemik ile benzer dansitededir. Kalsiyum fosfat taşları opaktır. Strüvit taşları, kalsiyum taşlarından daha az opaktır, tabakalı ve pürüzlü bir yapısı vardır. Sistin taşları sülfür içeriklerinden dolayı hafif radyodensdir. Ancak taş uzmanlarınca değerlendirilen DÜSG’nde bile taş bileşimi, %40 oranında saptanabilmektedir. Bununla birlikte akut renal kolik kliniğiyle başvuran hastalardaki üreter taşı, sıklıkla üreterin çevresindeki üriner sistem dışı kalsifikasyonlarla karıştığından değeri azdır.
İVP nedir
İntravenöz yolla dolaşıma verilen kontrast maddenin böbreklerde konsantre olup toplanması ve böbreklerin toplayıcı sistemine atılması temeline dayanan üriner sistemin temel tanı yöntemlerinden birisidir. Böbrek fonksiyonu ve anatomisi hakkında bilgi verir. Düşük osmalariteli ve noniyonik kontrast maddeler, iyonik ve yüksek osmolariteli olanlara göre daha güvenlidir ve hasta tarafından kolay tolere edilir. İVP esanasında böbrekte kontrast maddenin izlenmesinin nefrogram ve pyelogram fazları vardır. Sağlıklı insanda nefrogram 2 dakika süre ile yoğun olarak görülür ve kontrast maddenin kalikslere ekskresyonu ile sona erer. GFR ve kontrast maddenin dozu nefrogramı etkiler.
İVP esnasında kullanılan kontrast maddelerin %5-10 oranında alerjik reaksiyon yapabilmesi, sınırda böbrek yetmezliği olan veya DM olan hastalarda %25 oranında renal yetmezliğe neden olabilmesi, gebelik ve tirotoksikoz İVP’nin kullanımını kısıtlayan faktörlerdir.
Üreter taşı ile ilgili İVP bulguları; renal pelvisle taşın bulunduğu yer arasındaki üreter segmentinin opak madde ile dolması ve bunun birden fazla grafide izlenmesidir. Bu bulgu obstrüksiyona neden olan taşın üreteral peristaltizmi azalttığının veya ortadan kaldırdığının fonksiyonel göstergesidir. Genellikle beraberinde çeşitli derecelerde üreteral dilatasyon izlenir. Taşın hemen distalinde üreter lümeninin daraldığı izlenebilir. Bu, üreter mukozasının inflamasyon ve ödemine bağlıdır.
Üreter taşı olan hastalarda, kontrast madde verilmesinden sonra, obstrüksiyon nedeni ile böbrek görüntülenmesi gecikmekte , bazen kontrast madde enjeksiyonundan 24 saat sonra bile geç filmler alınabilmektedir(21). Özellikle üreter taşlarının tanısında İVP’nin yerini giderek BT almaktadır.
USG Ultrasonografi yüksek frekanslı ses dalgalarını görüntüye çevirerek
anatomik yapılar, renal morfoloji ve perfüzyon hakkında bilgiler veren hızlı, ağrısız, tekrarlanabilen ve noninvaziv bir yöntemdir. USG’da tüm taşlar içeriklerine bakılmaksızın ekojenik yapılar şeklinde izlenirler ve posteriorda akustik gölgelenmeleri vardır. USG ile renal pelvis ve kaliksiyel dilatasyonlar ile taş, kitle gibi diğer renal patalojiler saptanabilir. Ancak obstrüktif üropatinin değerlendirilmesinde yalancı pozitif ve negatif sonuçlar ortaya çıkabilir. Ayrıca, üreteropelvik bileşke ile üreterovezikal bileşke arasındaki taşları değerlendirmek teknik kısıtlamalar nedeni ile oldukça zordur
RGP RGP; üreter ve pelvikalisiel sistemin, kontrast maddenin retrograd
enjeksiyonu ile opasifiye edilmesidir. Prosedür için steril şartlar ile birlikte sistoskopi ve üreter orifisinin görüntülenmesi gerekir. Üreteral stend yerleştirilmesi, üreterolitotripsi ve biyopsi gibi üreter maniplasyonlarında rutin olarak uygulanır. Nadiren IV kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu durumlarda RGP yapılabilir. Kontrast maddeye bağlı anaflaktik reaksiyonlar tanımlanmıştır ancak nadirdir. Üreter perforasyonu, enfeksiyon gibi komplikasyonları vardır. Diğer teknikler ile lokalize edilemeyen radyolusent taşlarda faydalı olabilmektedir.
Üriner Sistem Taş Hastalığı
Üriner sistem taş hastalığı özellikle 30-60 yaşları arasında görülen yaygın bir hastalıktır. Sıklığı tüm popülasyonda % 4-10 oranındadır(12) Türkiye’de ise taş insidansı %14.8’dir, bölgelere göre en sık prevalans güneydoğu anadolu bölgesindedir. Batı ülkelerinde ürolojik başvuruların % 16’sını ve tüm hastane kabullerinin % 1-2’sini oluşturmaktadır(14). Gelişmiş ülkelerde, mesane taşlarının görülme sıklığı azalırken üst üriner sistem taşlarının sıklığı artmaktadır. Taş hastalığının dünyada artmasının nedeninin, protein ve karbonhidrattan zengin, liften fakir beslenme sonucu olabileceği düşünülmektedir. Amerika Birleşik Devletinde(ABD)’ki taşların % 70’i kalsiyum oksalat taşıdır. Bu taşların yarısı pür kalsiyum oksalat taşı (monohidrat ve dihidrat) iken, kalan yarısı kalsiyum fosfat ile mikst tiptedir. Diğer taş cinsleri ise pür kalsiyum fosfat (% 6-10)(daha çok apatit, seyrek olarak brushit), magnezyum amonyum fosfat (% 10-15), ürik asit (% 8) ve sistin (% 1-3) taşlarıdır. İndinavir, ksantin ve adenin taşları daha nadir olarak görülmektedir.
Taş oluşumunun nedenleri hala netlik kazanmamıştır. Taş oluşumu ile ilgili olarak çeşitli teoriler mevcuttur. Bunlar; süpersaturasyon / kristalizasyon, nükleizasyon / epitaksi, matriks, inhibitör eksikliği ve kombine teorileridir.
Kalsiyum oksalat taşları bulunan hastaların % 50’sinde hiperkalsemi ile ilişkisiz hiperkalsiüri (idiopatik hiperkalsiüri) vardır. Bu hastaların büyük kısmında bağırsaklardan fazla kalsiyum absorbsiyonu ve idrarla fazla kalsiyum atılımı mevcuttur. Daha az bir kısmında ise; kemiklerden aşırı kalsiyum salınması veya primer olarak böbreklerden kalsiyum atılımı izlenmektedir. Hiperkalsemi ve hiperkalsiüri; kalsiyum oksalat taşları olan hastaların % 10’unda görülür. Hiperparatiroidizm, sarkoidoz, vitamin D entoksikasyonu, Cushing sendromu gibi hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar. Kalsiyum oksalat taşı olan hastaların % 20’sinde hiperürikozüri, % 5’inde hiperokzalüri saptanırken, % 15-20’sinde herhangi bir metabolik bozukluk mevcut değildir. Kalsiyum oksalat monohidrat ve dihidrat olmak üzere iki tipi vardır.
Magnezyum amonyum fosfat (strüvit) taşları alkali idrarı olan hastalarda oluşur. Özellikle üreyi parçalayan bakteriler (Proteus Vulgaris gibi) taş oluşumuna zemin hazırlar. Ayrıca yöresel olarak fosfattan fakir beslenme de sorumlu tutulmuştur.
Ürik asitin idrarda çözünebilmesi için en önemli faktör idrar pH’ıdır. İdrar Ph’ı 5 iken ürik asit çözünebilirliği 8 mg/dl iken pH 7 olduğunda 158 mg/dl’ye yükselir. İdiopatik, hiperürisemik (gut, glikojen depo hastalığı myeloproliferatif hastalıklar), hiperürikozürik (pürin aşırı alımı, tübüler emilim bozukluğu, ürikozürik ilaçlar) gibi nedenlere bağlı olarak ürik asit taşları oluşabilir.
Sistin taşları; otozomal resesif olarak geçen, sistinürik hastalarda oluşur. İdrarda sistin, lizin, ornitin, arginin atılımı artmıştır. Sistin taşlarında idrar göreceli olarak asidiktir ve idrar pH’ı 7.6-8 olduğunda çözünür.
Otozomal resesif olarak geçen ksantin oksidaz enzimi eksikliğinde ksantin taşları oluşur. Tedavisinde idrarın alkalileştirilmesi önerilir.
Taşların büyük bir kısmı radyoopaktır. Sistin taşları semiopak, ksantin ve ürik asit taşları ise radyolusenttir.
Hidronefroz Ve Klinik Belirtileri
Renal pelvis ve kalikslerdeki genişlemeye hidronefroz denir. Hidronefroz; genellikle obstrüksiyona sekonder olarak gelişmekle birlikte, obstrüksiyon olmadan da görülebilir. Hidronefroz; radyolojik olarak dört greyde ayrılarak değerlendirilir. Greyd 1’de kalisiyel sistemde minimal küntleşme görülür. Greyd 2’de kalisiyel sistemde hafif genişleme ile birlikte kalisiyel fornikslerde belirgin küntleşme vardır, fakat papillaların negatif gölgeleri kaliks içerisinde görülmeye devam eder. Greyd 3’de papilla gölgelerinin görülmediği yuvarlaklaşmış kalisiyel sistem mevcuttur. Aşırı derecede kalisiyel balonlaşma ise greyd 4 olarak adlandırılır. Genellikle greyd 3 ve 4’te renal parankimde incelme vardır. Ancak çoğunlukla hidronefroz; pelvikaliektazinin derecesine göre hafif, orta ve şiddetli olarak derecelendirilmektedir.
Hidronefroz Grade
Üst üriner sistemde obstrüksiyon sonucu oluşan klinik belirtiler, obstrüksiyonun lokalizasyonuna, süresine ve derecesine göre değişmektedir. Akut üriner obstrüksiyonda en sık görülen semptom olan ağrı, hidronefroz sonrası böbrek kapsülünün gerilmesi ile flank bölgede ortaya çıkar. Ortak inervayon nedeniyle üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda bunun simetriğinde, alt uç taşlarında ise skrotal (bayanda labial) ciltte yansıyan ağrı hissedilebilir. Anuri, komplet bilateral veya soliter böbrekte unilateral obstrüksiyonun bulgusudur. Obstrüksiyon sonrası idrar stazı nedeniyle üriner enfeksiyon ve buna bağlı ateş, titreme görülebilir. Mikroskobik veya makroskobik hematüri, üriner sistem obstrüksiyonunun nonspesifik bulgusudur. Akut veya kronik hidronefrozda, hipertansiyon görülebilir. Böbrek yetmezliği, ele gelen kitle, bulantı- kusma ve polisitemi; üst üriner sistem obstrüksiyonlarının diğer klinik belirtileridir.
Üst Üriner Sistem Anatomisi
Böbrekler; karın boşluğunun arka bölümünde, kolumna vertebralis’in iki yanında yer alan, retroperitoneal yerleşimli, 11 cm uzunluğunda, 6 cm genişliğinde, 3 cm kalınlığında organlardır ve yaklaşık ağırlıkları 150 gramdır. Sağ böbrek daha aşağıdadır ve soldan daha küçüktür.
Sağ böbrek; L1-3 arasında, sol böbrek T12- L3 arasında uzanır. Böbrekler transvers olarak 30º anteriora rotasyonedir. Koronal planda üst polleri içeri açılanmış, sagital planda alt polleri öne doğru kaymıştır.
Böbrekler içten dışa doğru; fibröz kapsül, perirenal yağ dokusu (capsula adiposa), Gerato fasyası (fascia renalis), pararenal yağ dokusu (corpus adiposum pararenale) ile sarılmıştır. Perirenal yağ dokusu; kalın bir yağ tabakasıdır ve etrafdaki kas dokularından daha radyolusend olduğu için düz filmlerde ayırt edilebilir. Bilgisayarlı Tomografi’de (BT) hipodens olarak izlenir. Gerato fasyası; perirenal yağ dokusunun dışında yer alır ve adrenali içine alır. Ön ve arka yaprakları, lateral, medial ve süperiorda birleşirken, altı açıktır. BT’de hiperdens olarak izlenir. Böbrekler, karın arka duvarına pararenal yağ dokusu aracılığı ile otururlar.
Böbrek hilumunda, önden arkaya doğru, ven, arter ve pelvis bulunur. Pelvis, 2-3 ana major kalikse, bunlar da papillalarda sonlanan birçok minör kalikse ayrılır. Kaliks boyunları infindibulum olarak adlandırılır. Pelvis bazen tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal pelvis), bazen de kalikslerin uzun olması nedeniyle tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal pelvis).
Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet çizgili görünümlü piramidden oluşur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalikslere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm nedeniyle area kribroza adı verilir. Papillaların sayısı 5-11 arasında değişir ve değişik konumda olabilirler. Bu nedenle, kalikslerin ve pelvisin görünümü çok değişkendir. Papillaları saran minör kalkslerin, papillalara yapıştığı yerlerdeki açı (forniksler), normalde keskin görünümdedir. Enfeksiyon veya obstrüksiyonda bu açılar keskinliğini kaybederek küntleşir. Kompresyon uygulanan intravenöz pyelografilerde (İVP), normal oldukları halde, forniksler küntleşebilir.
Renal arter ve ven, L2 düzeyinde, aorta ve vena cava inferiordan (VCİ) çıkarlar. Sağ renal arter, VCİ’un posteriorundan geçer. Renal arter ve vende %25-40 varyasyon alabilir. En sık varyasyon renal arter sayısının fazla olmasıdır. Sağda soldan, üst polde alt polden daha sıktır. Renal areterin, 5 segmental dalı vardır. Segmenter dağılım, böbreğin posterolateral bölümünde avasküler bir çizgi oluşturur (Brödel hattı – beyaz çizgi). Segmenter arter her piramid için lober arter olarak devam eder ve bunlar 2-3 interlober artere ayrılıp piramidler arasında kortekse doğru uzanır. Kortikomedüller bölgede interlober arter, piramid tabanına paralel şekilde dönerek arkuat arter adını alır. Arkuat arterden birçok sayıda interlobüler arter çıkar. İnterlobüler arterlerin ana dalları afferent glomerüler arteriolü oluşturur ve bunlar bir yada çok sayıda glomerüle dağılır. Glomerül kapiller ağı oluştuktan sonra çıkan efferent arteriol, peritübüler kapiller ağı yapar. Bu kapiller pleksus, venöz kapillerle birleşerek interlobüler venlere dökülür. Böbreğin venleri, arterlerle yandaşlardır ve aynı ismi alırlar. Sağ renal ven genellikle tek ve kısadır. Sol renal ven daha uzundur, inferior frenik, adrenal gonadal ve 3. lomber veni drene eder.
Sağ böbrek interaortokaval ve sağ parakaval lenf nodlarına drene olurken, sol böbrek lateral paraaortik lenf nodlarına drene olur.
Böbrekler T12-L2 düzeyinden gelen bir grup sinir hücresinin oluşturduğu renal pleksusla inerve olur. Böbrek korteksi ve kapsül civarından çıkan afferent lifler T11-L2 düzeyine ulaşırken, çok az bir bölümü Nervus Vagus ile aynı yolu izler. Böbreğin otonomik afferent lifleri, ingüinal ve femoral bölgeden gelen somatik liflerle aynı bölgeden spinal korda girdiklerinden dolayı, ağrı sıklıkla subcostal bölge ve abdomene yayılır. Ağrı renal kapsülün ani gerilmesi ile başlar. Kronik ağrılarda, az veya hiç ağrı hissedilmemesi olabilir.
Üreterler, idrarı peristaltik hareketlerle renal pelvisden mesaneye taşıyan 22-30 cm uzunluğunda içi boş organlardır. Lümeni genellikle 3 mm çapındadır. Üreter yukardan aşağıya, retroperitoneal bölgede psoasın önünde, peritona yapışık olarak iner. Gonadal damarların arkasından geçer. Eksternal ve internal arterlerin bifürkasyonu hizasında iliak damarları çaprazlayarak pelvise girer. Mesane tabanına geldiğinde superior vezikal arterin arkasından geçerek mesaneye girer. Bayanlarda uterin arteri önden çaprazlar. Abdominal ve pelvik parçaları vardır. Abdominal üreter renal pelvisle iliak damarlar arasında, pelvik üreter iliak damarlarla mesane arasında uzanır.
Üreter, proksimalde; renal arter, aorta, common iliak, gonadal arterden, distalde; internal iliak arter ve dallarından (superior vezikal, uterin, middle rektal, vajinal, inferior vezikal arterlerden) beslenir. Üreter üst kısımları medialden beslenirken, pelvik üreter lateralden dallar alır. Venöz dağılım arteriel dağılımın simetriğidir.
Renal pelvisin ve üreter üst ucunun lenfatik drenajı, renal lenf nodlarına olur. Abdominal üreterde, sağ tarafın lenf drenajı, sağ parakaval ve interaortokaval lenf nodlarına olurken, solda lenf drenajı sol paraaortik lenf nodlarına olur. Pelvik üreterin lenf drenajı ise internal, eksternal ve common iliak lenf nodlarınadır.
Üreterin sempatik preganglionik inervasyonu T10-L2 spinal segmentlerden sağlanırken; postganglionik sinirler, aortikorenal, süperior ve inferior hipogastrik otonomik pleksusdan çıkarlar. Parasempatik inervasyon S2-4’den olur. Üreter peristaltizmini sağlayan, intrinsik düz kas pacemaker’larıdır.
Ortak inervasyon nedeniyle üst üreterdeki obstrüksiyonlarda aynı taraf testiste (T11-L2), orta üreter obstrüksiyonlarında sağda McBurney noktasında, solda bunun simetriğinde ağrı hissedilebilir (T12-L1). Üreter alt uç taşlarında ise üreter orifisinin ödem ve enflamasyonuna bağlı mesane irritasyon bulguları ortaya çıkarken, ağrı da skrotal (bayanda labial) ciltte duyulabilir.
Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme
Güçlü gradient sistemleri ve geliştirilen son teknikler ile birlikte MRG’de fonksiyonel inceleme alanı gündeme gelmiştir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) su moleküllerinin mikroskopik translasyonel (Brownian) hareketlerindeki değişikliklere son derece hassas yeni bir manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniği olup, perfüzyon MRG, kortikal aktivasyon (BOLD-blood oxygen level detection) ve MR spektroskopi ile birlikte “fonksiyonel görüntüleme” yöntemlerinin bir tanesidir.
Difüzyon ağırlıklı görüntüleme görüntü kontrastının suyun mikroskopik hareketine dayalı olduğu bir MR görüntüleme tekniğidir. Difüzyon ağırlıklı görüntüleme standart T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerle elde edilemeyen bilgileri sağlaması nedeniyle değerli bir görüntüleme tekniği rolünü üstlenmiştir.
Konvansiyonel MRG’de su moleküllerinin doku içindeki difüzyon olayının elde edilen manyetik rezonans sinyaline katkısı çok küçüktür. Difüzyon MRG’de ise çok güçlü manyetik gradientler eşliğinde ekoplanar sekansı kullanılarak su moleküllerinin hareketlerini görüntülemek mümkün olmaktadır. Milisaniyeler içinde görüntü oluşturabilen eko planar inceleme (EPI) difüzyon duyarlılığı en yüksek sekansdır. EPI görüntülemenin avantajları yanında geometrik rezolüsyonun düşüklüğü, akım ve harekete belirgin duyarlılık göstermesi önemli dezavantajlarıdır.
Difüzyon, Brownian hareket de denen, moleküllerin termal (kinetik) enerjisiyle gelişi-güzel hareketidir. Difüzyon kısıtlanmadığı sürece her yöne doğru olur. Bir manyetik gradient uygulandığında moleküler difüzyon spin eko sinyal amplitüdünde azalmaya yol açar. Ancak difüzyonun bu etkisi standart spin eko görüntülerde farkedilemeyecek kadar küçüktür. Difüzyon etkisini ölçebilmek için herhangi bir sekansı difüzyona hassaslaştıran güçlü gradientler kullanılır. Güçlü manyetik alan gradientleri belli yönlerde (x,y,z eksenlerinde) harekete geçirilerek ‘‘su difüzyonu’’ baskın kontrast mekanizması haline getirilir bu da direkt olarak görüntülenir
İzotropik difüzyon: Mikroyapıları rastgele dizilmiş ya da moleküllerin hareketine düzenli engeller göstermeyen dokularda, homojen sıvı içinde (araknoid kist) difüzyon serbesttir(66). Her yöne doğru eşit olur. Buna izotropik difüzyon denir. Örneğin gri cevherde füzyonda tamamen su moleküllerinin hareketlerine difüzyon izotropiktir. İzotropik difüzyonda tamamen su moleküllerinin hareketlerine bağlı görüntüler elde edilmekteve buda ekoplanar difüzyon MRG ya da sadece Difüzyon MRG olarak tanımlanmaktadır
Anizotropik difüzyon: Mikro yapıları belli bir düzenle yerleşmiş olan dokularda difüzyon bir yönde diğer yönlere göre daha fazla olabilir; buna anizotropik difüzyon denir. Örneğin myelinli beyaz cevher lifleri boyunca difüzyon hızlıdır. Ancak liflere dik doğrultuda su moleküllerinin hareketi engelleneceğinden difüzyon yavaştır. Beyaz cevherde difüzyon anizotropiktir . Burada görüntüler PSIF adı verilen gradyent- eko sekansıyla elde edilir. İkisi arasındaki temel fark ‘‘apparent diffusion coefficent’’ (ADC) değeri adı verilen su difüzyonu değerinin matematiksel olarak ölçümü yalnızca izotropik difüzyonda mümkün olmaktadır. Anizotropik difüzyon da ise piksel değerleri ölçümü ve değişik lezyonların kıyaslanması yapılabilir, ancak ADC değeri hesaplanamaz.
Difüzyon ölçümü: Difüzyon ağırlıklı ilk sekans 1965 yılında Stejkal ve Tanner tarafından tanımlanmıştır. Bu yöntemde standart SE sekansını difüzyona hassaslaştırmak amacıyla 180° radyofrekans dalgasından önce ve sonra güçlü gradientler uygulanmıştır. Difüzyon ağırlıklı bir görüntü elde edebilmek için uygulanan gradientler yüksek amplitüdlü olmalı, uygulama süresi kısa olmalıdır. Zaten difüzyonun in vivo ölçümü güçlü gradientlerin geliştirilmesinden sonra mümkün olmuştur.
Moleküller 180° radyofrekans pulsuna simetrik yerleştirilmiş bir çift gradiyent pulsu ile manyetize edilirler. Su molekülleri manyetik alan gradiyenti yönünde hareket ettikçe, ne kadar uzağa hareket ettiklerine bağlı olarak sabit moleküllere oranla transvers manyetizasyonda faz kayması oluştururlar. Bu faz kayması, spin eko sinyalinin yoğunluğu ile direkt olarak ilişkilidir. Bu fenomen temelde faz kontrast MR anjiyografi tekniğiyle analogtur. Fakat difüzyon ağırlıklı görüntülemede faz kayması o kadar büyüktür ki, sonuçta sinyal kaybı oluşur.
ADC = apparent diffusion coefficient (Görünüşteki difüzyon katsayısı):
Biyolojik dokularda difüzyon katsayısı yerine görünüşteki difüzyon katsayısı (ADC) deyimikullanılır. Çünkü in vivo ortamda ölçülen sinyal kaybı in vitro ortamdan farklı olarak yalnızca su difüzyonuna değil, damar içi akım, BOS akımı ve kardiak pulsasyonlar gibi faktörlere bağlıdır
Difüzyon ölçümünde sekans seçimi: Difüzyon gradientlerinin konvansiyonel SE sekansa uygulanmasının dezavantajı uzun inceleme zamanıdır. Bu yöntemle bir yönde difüzyon ölçümü 6-8 dakika sürer. Bu süre içinde hasta hareketi ve fizyolojik hareketlerin neden olduğu artefaktlar görüntüyü bozar. Bugün difüzyon gradientleri konvansiyonel SE T2 yerine ekoplanar SE T2 sekansa uygulanmaktadır. Böylece inceleme zamanı ve artefaktlar belirgin şekilde azaltılmıştır. Ekoplanar görüntülemede hızla açılıp kapanabilen güçlü gradientlerin yardımıyla tüm beyin kesitlerini yaklaşık 10 saniyede almak mümkündür. Birbirine dik 3 planda, 2 ayrı b değeri kullanılarak tüm beyin kesitleri bir dakika içinde alınabilir. Difüzyon ağırlıklı görüntülemeyi klinikte mümkün kılan, ekoplanar görüntülemenin kulllanılmasıdır
Radyolojik Görüntüleme İntravenöz pyelografi (İVP Nedir)
Mesane tümörünü düşündüren semptom ve bulguları olan tüm hastalara yapılmalıdır. Küçük tümörleri tanımada sensitif bir yöntem değildir. Ancak, üst üriner sistemde aynı anda bulunabilecek üretelyal tümörleri değerlendirmek için yapılır. Ürogramın sistogram fazında büyük tümörler mesanede kendini dolma defekti şeklinde gösterirler. Mesane tümörüne bağlı olarak gelişmiş üreter obstriksiyonu genellikle kas invaziv kanserin bir bulgusudur
Ultrasonografi
Mesane tümörü tanısı ve evrelemesinde önemlidir. Abdominal, transuretral, transrektal yapılabilmektedir. Abdominal USG lokal evreleme ve üst üriner sistemin gösterilmesi bakımından rutin yapılması gereken testtir
Bilgisayarlı Tomografi
BT, primer tümörün yaygınlığını tayin etmenin yanı sıra, pelvik ve paraaortik lenfadenopati ve organ metastazları hakkında da bilgi verir. Kontrastlı BT evrelemenin doğruluğunu artırır. BT’nin doğruluğunun sınırlı olmasının nedeni, ancak gross extravezikal tümör yayılımını , oldukça büyük lenf bezlerini ve çoğu 2 cm’yi aşan karaciğer metastazlarını tanıyabilmesine bağlıdır. Evrelendirmedeki genel doğruluk derecesi %40 ile %85 arasındadır. BT, nodal metastazı olanları %40-70’ini tanımakta yetersiz kalmaktadır.
Manyetik Rezonans Görüntüleme
MRG’nin primer tümörlerde bildirilen evreleme doğruluğu %72-96 arasında olup BT’den superfisiyal tümör ile derin kas invazyonu ayırımı açısından daha üstündür (53,54). Çift yüzeyli coil MR, konvansiyel coil MR’a göre mesane kanserini daha doğru evrelendirebilir. Gadolinium-diethylenetriamine-penta-acetic acid kompleksi (GdDTPA) ve demir içeren materyaller gibi paramagnetik kontrast ajanların kullanılması ile yumuşak doku kontrastı artırılabilir. MR spektroskopi, gelecekte farklı dokuların durumları hakkında bilgi verme kapasitesine sahip olabilecektir, fakat bu olanak mesane kanseri için henüz gerçekleşmemiştir. Tahmin edileceği gibi hem BT hem de MR çok ileri evre tümörlerde daha doğru sonuçlar vermektedir. Kemik iliği tutulumunun değerlendirilmesinde MRG, BT’den daha üstündür. T1 ağırlıklı görüntülerde lezyonlar primer tümör ile benzer sinyal özellikleri gösterir (ara sinyal intensitesi) ve yüksek sinyal intensitesindeki yağlı kemik iliğinden bariz bir şekilde ayrılırlar. Kemik iliği metastazlarınının değerlendirilmesinde en güvenilir teknik kontrastlı yağ baskılı T1 ağırlıklı görüntülemedir. Metastazlar baskılanmış yağlı kemik iliği içerisinde yuvarlak ya da coğrafi şekilli kontrastlanan alanlar olarak görülürler. Geç fibrozis ile karsinom rekürrensini ayırdetmede de MRG yararlıdır. Transüretral rezeksiyondan bir yıl sonra, akut ödem çözülünce, rezidüel skar dokusu tümör rekürrensinden T2 ağırlıklı görüntüleme ile ayrılabilir. Fibrozis düşük sinyal intensitesinde görülürken rekürren tümör heterojen ve hafif yüksek sinyal intensitesindedir. Ödem çözülmeden önce bu ayırım problemlidir
Sistoskopi ve Mesane Tümörü Rezeksiyonu
Mesane tümörü olduğundan şüphelenilen her hastaya dikkatli bir sistoskopi ve yapılmalıdır. Random ya da seçilmiş olan mukoza biyopsileri de alınabilir. Mesane kanserlerinin tanı ve başlangıç evrelendirmesi sistoskopi ve transüretral rezeksiyonla yapılır.
Mesane tümörünün ideal rezeksiyonunda ilk önce tümör kitlesi, daha sonra da derin kısmı altındaki bir miktar adele dokusuyla birlikte rezeke edilir. Her parça histolojik incelemeye ayrı ayrı gönderilir. Bu yaklaşım tümörün komplet olarak çıkarılmasını sağladığı gibi grade ve tümörün infiltrasyonu hakkında da değerli tanısal bilgi verir. Komplet rezeksiyonun mümkün olmadığı ya da en azından değerinin tartışılır olduğu durumlarda, yine de histolojik tanı ve evreleme için yeterli doku alınması zorunludur.
Mesane Kanseri
Seçilmiş alan mukoza biyopsilerinin, primer tümörün rezeksiyonu sırasında tümöre komşu alanlardan, karşı duvardan, mesane kubbesinden, trigondan ve prostatik üretradan alınması önerilmektedir. Bu biyopsilerin %20-25 inde displazi veya karsinoma in situ bulunur. Bu biyopsiler tümör nüksü açısından önemli prognostik bilgi verir.
Porfirin prekürsörü olan 5-aminolevaulinik asit (ALA)’in intravezikal uygulanımı ile beraber 375-440 Nm’lik mavi ışığı kullanmak beyaz ışıkla yapılan sistoskopide görülmeyen lezyonların görünmesini sağlar. Hernekadar, bugüne kadarki en geniş seride otörler küçük tümörleri ve karsinoma in situ’yu tanımada, bu işlemin beyaz ışığa göre daha duyarlı olduğunu (%77 beyaz ışıkla, yaklaşık %98 floresan sistoskopi ile ) iddia ettilerse de kaçırılan tümör sayısı bilinmemektedir.
Yüzeyel tümörü olan hastalara sistoskopi, ilk yıl için her 3 ayda bir, ikinci yıl için her 6 ayda bir ve daha sonrası için yılda birdir. Düşük riskli yüzeyel tümör de 3 ay sonra yapılan sistoskopide nüks yoksa 9.ayda sistoskopi ve 5 yıl boyunca yılda bir sistoskopi önerilmektedir(7). Potansiyel olarak daha agresif lezyonlarda daha sıkı rejimler önerilmektedir.Yüksek riskli progresyon göstermeye meyilli hasta grubunda ilk yıl 3 ayda bir, 2 .yıl 4 ayda bir, 3.yıl 6 ayda bir, daha sonra yılda bir sistoskopik inceleme önerilmektedir.
Tümör derecelendirilmesi (Gradding Nedir)
Üzerinde uzlaşılmış tek bir derecelendirme sistemi bulunmamaktadır. En çok kullanılan sistemler tümör hücrelerindeki anaplazinin derecesi göz önünde tutularak yapılmaktadır(26,27). Bu şemaların kullanımındaki amaç tümörün davranışını ve özellikle invaziv hastalık gelişme riskini tahmin edebilmektir. Bunlar arasında en çok kullanılan ‘‘1973 World Health Organization(WHO)’’ sınıflamasıdır. Buna göre tümörler papilloma, grade 1, grade 2 ve grade 3 olarak sınıflandırılır. Ancak 1998’de WHO ve ‘‘International Society of Urologic Pathology(ISUP)’’ birlikte yeni bir sınıflama yapmışlardır. Daha sonra 2004 yılında modifiye edilmiştir.
Tümör derecesi (grade) ve evresi (stage) arasında güçlü bağlantı bulunmaktadır. Buna göre iyi diferansiye ve orta derecede diferansiye tümörler yüzeyel olmaya meyilli iken az diferansiye olanlar daha çok kas invaziv olmaya meyillidirler. Düşük dereceli (tamamı iyi diferensiye ve birçoğu da orta derecede diferansiye) tümörlerin ve yüksek dereceli (kötü diferansiye ) tümörlerin temelde birbirlerinden farklı orjinleri olduğu konusundaki yaygın ve kabul görmüş klinik kanıyı günümüzde destekler nitelikte moleküler ve sitogenetik veriler bulunmaktadır. Buna göre birinci grupta yer alan tümörler kromozom 9q üzerindeki tümör baskılayıcı genlerden bir yada birkaçının kaybı sonucu oluşmakta iken ikinci grupta yer alanlar, daha önceki olaylara benzer şekilde p53, pRb ve/veya p16 değişiklikleri sonucu oluşmaktadır
Papilloma (grade 0 nedir); ince bir fibrovasküler çekirdek etrafında normal mesane mukozası bulunan papiller bir lezyondur. Yediden fazla epitelyum tabakası bulunmaz ve histolojik olarak herhangi bir anormallik yoktur. Tek başına görülürse rezeke edilir ve benign bir neoplazm olarak kabul edilir.
İyi diferansiye (grade1 nedir) tümörler; ince bir fibrovasküler sapla birlikte yedi kattan daha fazla tabakaya kalınlaşmış bir ürotelyuma sahip ve hücrelerinde az sayıda anaplazi ve pleomorfizm bulunan tümörlerdir. Düşük malign potansiyeli olan papiller üretelyal neoplazm (DMPPÜN) olarak adlandırılır.
Orta derecede diferansiye (grade 2 nedir) tümörler; daha geniş bir fibrovasküler çekirdeğe sahip, tabandan yüzeye doğru hücresel olgunlaşma dağılımı daha fazla olan ve hücre polarite kaybı daha yüksek olan tümörlerdir.Çekirdek-sitoplazma oranı daha fazla olmakla beraber daha fazla nükleer pleomorfizm görülür. Düşük grade’li üretelyal karsinoma (DGÜK) olarak adlandırılmıştır.
Kötü diferansiye (grade 3 nedir) tümörler; yüksek dereceli ürotelyal karsinom olarak adlandırılmıştır. Yüksek çekirdek sitoplazma oranı ile birlikte belirgin nükleer pleomorfizm göze çarpar. Mitotik şekillere sık rastlanır.
Mesane Nedir, Mesane Anatomi
Mesane, idrarın depolandığı yerdir ve erişkinlerde yaklaşık kapasitesi 500 ml’dir. Mesane, simfizis pubisin arkasında retzius boşluğuna yerleşmiştir .
Boş mesane piramidal şekillidir. Mesanenin tepesi anteriorda simfizis pubisin üst kesimini işaret eder. Median umblikal katlantı mesanenin tepesinden geçerek umblikusa uzanır. Bu peritoneal katlantı urakus kalıntısı olan median umblikal ligaman tarafından oluşturulur . Mesanenin tabanı ve posterior yüzeyi üçgen şekillidir. Üçgenin superolateral köşelerine üreterler açılır ve çizgi şeklinde görülür. İnferior köşesinde yer alan internal üretral orifis mesanenin en alt noktasıdır. Mesanenin üst yüzeyi tamamen periton ile örtülüdür ve ileum segmentleri ile sigmoid kolona komşudur. Periton mesane üst yüzeyinin lateral kenarlarından pelvik duvara uzanır. Periton arkaya ve aşağıya doğru ilerleyerek rektovezikal (erkeklerde) ya da uterovezikal (kadınlarda) boşluğun ön duvarını oluşturur. (aktif mesane) Posterior yüzeyin alt kesimini rektumdan ayıran vas deferens, seminal veziküller ve rektovezikal fasyadır . Mesane doldukça mesanenin üst yüzeyi genişleyerek karın boşluğuna doğru uzanır. Periton örtüsü ön karın duvarının alt kesiminden çekilir ve mesane ön karın duvarı ile direkt temas eder. Mesanenin inferolateral yüzeyleri önde retropubik yağ yastığı ve pubik kemikler, daha arkada ise obturatuvar internus ve levator ani kasları ile ilişkilidir. Mesane tam dolduğunda piramidal şeklini kaybederek ovoid hale gelir ve duvar kalınlığı 2 mm’dir.
Mesane, 4 katmandan oluşur: en dışta bağ dokudan oluşan adventisya, düz kas tabakası, lamina propriya (submukozal bağ dokusu) ve en içte mukozadır. Mesanenin iç yüzeyi mesane dolduğunda düz bir zemin, boşaldığında ise katlantılar oluşturan, transizyonel hücreli epitel ile döşelidir. Mesane tabanının iç yüzeyini döşeyen mukozal membran alanına trigon denir. Trigonda mukoza alttaki kas tabakasına sıkıca yapışmış olduğundan mesane boş olsa bile düzdür. Trigonun üst köşeleri üreter orifislerine ve inferior köşesi ise internal üretral orifise karşılık gelir. Üreterler mesane duvarına oblik seyirle girerler ki bu yapı kapak benzeri işlev görerek mesane dolduğunda üreterlerden böbreğe doğru geri akımı önler. Trigonun üst kesimini sınırlayan bir kas katlantısı vardır. Bu kas katlantısı iki üreter orifisi arasında uzanır ve interüreterik katlantı olarak adlandırılır. Uvula vezika, üretral orifisin hemen arkasında yer alan ve prostatın median lobu tarafından oluşturulan bir kabarıklıktır. Mesanenin kas tabakasını düz kaslardan oluşan üç kat (iç ve dış longitudinal lifler ve ortada sirküler tabaka) olarak düzenlenen detrusor kası oluşturur. Mesane boynunda sirküler kas tabakasının kalınlığı artarak vezikal sfinkteri oluşturur
Mesane, temel olarak internal iliak arterin dalları olan inferior ve süperior vezikal arterler tarafından beslenir. Obturator ve inferior gluteal arterlerin dalları, kadınlarda uterin ve vajinal arterlerin dalları da mesaneyi besler. (mesane hastalıkları) Venöz drenajı inferolateral yüzeyine yerleşmiş vezikal venöz pleksus aracılığı ile internal iliak venleredir. Mesane lenfatikleri temel olarak internal ve ana iliak lenf nodu gruplarına drene olur.
Mesanenin innervasyonunu inferior hipogastrik pleksus sağlar. Sempatik postgangliyonik lifler 1. ve 2. lumbal gangliyonlardan köken alır ve mesaneye hipogastrik pleksus aracılığı ile ulaşır. Parasempatik pregangliyonik lifler 2, 3 ve 4. sakral sinirlerden oluşan pelvik splanknik sinirlerden köken alır; inferior hipogastrik pleksustan geçerek mesaneye ulaşır, mesane duvarında postgangliyonik nöronlarla sinaps yaparlar. Mesanenin afferent duyu liflerinin çoğu santral sinir sistemine pelvik splanik sinirler aracılığı ile ulaşır. Bazı afferent lifler ise hipogastrik pleksusun sempatik sinirleri ile birlikte seyrederek spinal kordun 1 ve 2. lumbal segmentlerine girerler.
Çocuklarda ESWL Böbrek Taşı Kırma
Üriner sistem taş hastalığı, çocuklarda göreceli olarak daha az gözlenmektedir. Çocukları ESWL ile tedavi ederken tedavi parametrelerini çocuğun anatomisine, boyutuna, taşın akciğerlere olan yakınlığına ve şok dalga enerjisinin dokuda azalmış etkisine göre ayarlamak gereklidir. Yıllar içerisinde elde edilen deneyimlerle, çocuk hasta grubunda bu tedavi yönteminin üstün olduğu ve birden fazla seans sonrası bile böbreklerde ve komşu organlarda herhangi bir zararlı etkisi olmadığı gösterilmiştir. ESWL tedavisinin ilk dönemlerinde bu hasta grubunda yüksek enerjili şok dalgalarının gelişmemiş vücut dokularında ve büyümekte olan böbrek dokularındaki olası zararlı etkilerinden ve edinsel hipertansiyon olasılığından çekinilmiştir. Mevcut klinik veriler, ESWL’nin böbrek fonksiyonlarında ve böbrek gelişiminde herhangi bir bozulmaya sebep olmadığı ve ESWL sonrası juvenil hipertansiyonda bir artış olmadığı şeklindedir.
Buna karşın yapılan çalışmalarda çocuklarda enerji sınırının 14-18 kV arasında, şok dalga sayısının da 2000’den fazla olmaması (HM-3 Dornier litotriptör ile) gerektiği savunulmaktadır. Çocuklarda taşların nisbeten yeni oluşumuna ve üriner sistemin kompliyansına bağlı ESWL ile çok iyi sonuçlar almak mümkün olmaktadır. Birinci jenerasyon litotriptörler ile tedavide genç çocukların pozisyonlarını vermek ve akciğerleri korumak amacıyla özel ekipmanlara ihtiyaç duyulmaktayken, yeni jenerasyon litotriptörler ile bu durum sorun olmaktan çıkmıştır. Genelde tedavide özellikle küçük çocuklara genel anesteziye ihtiyaç duyulmaktayken, seçilmiş olgularda intravenöz sedasyon yeterli olmaktadır. ESWL, özellikle piezoelektrik ESWL, esnasında anestezi gerekmeyebilir, ancak bu durumda da şok dalgalarının sayısını ve gücünü düşürmek ve seansların sayısını artırmak gerekecektir. Genelde çocuklarda taşsızlık oranları 1 ile 3 seans ile taşların büyüklüğüne ve yerleşimine bağlı olmak üzere %63-100 arasında değişmektedir. ESWL, çocuklardaki üst üriner sistem taşlarının tedavisinde en önemli tedavi seçeneği olmaya devam etmektedir. Ancak tekrarlayan seanslardan kaçınılmalı ve özellikle çocuk hastalarda tedavi sonrası yakın takip çok önemlidir.
Beden Dışı Şok Dalgalarıyla Taş Kırma (ESWL)
Böbrek taşı hastalığı
Şok dalgalarının medikal olarak kullanılması fikri ilk olarak 1950’li yıllarda Rusya’da ortaya çıkmıştır, ancak politik nedenlerle bu buluş yayınlanmamıştır. Christian Chaussy 1980 tarihinde ilkez bir böbrek pelvis taşını Domier’in ürettiği ilk prototip ESWL cihazı (HMİ = Human Model 1) ile tedavi etmiştir. ESWL tedavisinin ilkesi, ultrason diğer bir deyişle ses dalgalarıdır. Bu şok dalgaları, fizik kurallarına göre, sıvı ortam içerisinde daha şiddetli etki edeceğinden taşa çarpıp onu parçalaması esasına dayanır.37,38 Dornier HM3 modeli ilk olarak piyasaya pazarlanan ESWL cihazıdır. Bu cihaz 1984 yılında ABD’de FDA onayını almıştır. Bundan sonra Almanya’da Siemens ve Wolf, Fransa’da Technomed ve Edap, İsrail’de Direx, Türkiye’de Elmed ve PCK ve dünyada başka birçok firma taş kırma cihazları üretmeye başlamışlardır. Ancak Dornier HM3 modelinin bir takım eksiklikleri mevcuttur. Uygulamalar için spinal yada genel anestezi gerektirmektedir. Diğer bir dezavantajı ise çok yönlü ve multidisipliner olarak kullanılamamasıdır.
Böbrek taşı ameliyatı
Daha sonra geliştirilen ve piyasaya sürülen ikinci kuşak taş kırma cihazlarında şok dalga üretimi, odaklama ve taşı lokalize etme sistemlerinde yenilikler gerçekleştirilmiştir. Daha önceki cihazlardaki su havuzundan kurtularak su yastığı geliştirilmiştir. Böylece hastaların tamamen su dolu bir havuz içine girmesi önlenmiş ve özellikle pron pozisyonunda gerçekleştirilecek olan üreter alt uç taşları rahatlıkla kırılabilir hale gelmiştir. Düşük maliyet, ağrısız uygulama, çok yönlü ve kolay kullanım amaçlanmıştır. Etkili şok dalga enerjisi elektrohidrolik sistem dışında elektromanyetik ve piezoelektrik gibi diğer elementlerden de elde edilir hale gelmiştir. Bu cihazlar arasında Dornier: HM4 (elektrohidrolik, 1986), MPL 9000 (elektrohidrolik, 1987), MFL 5000 (elektrohidrolik, 1988), Compact (elektromanyetik, 1989); Tecnomed: Sonolith 2000/3000 (elektrohidrolik, 1985/1988); Siemens: Lithostar (elektromanyetik, 1986); EDAP: LT01 (piezoelektrik, 1986); Wolf: Piezolith 2300 (piezoelektrik, 1987) ve Direx: Tripter XI (elektrohidrolik, 1987) sayılabilir. 1990-1993 yılları arası çoğu taş kırma cihazı üreten firma yeni makineler geliştirmiş yada eski makinelerini modifiye ederek üçüncü kuşak taş kırma cihazlarını oluşturmuşlardır.
Bu taş kırma cihazlarında odaklama sistemi olarak floroskopi ve ultrasonografi kombine olarak yer almaktadır. Yine şok dalga kaynağından geniş aralıklı bir enerji çıkışına sahiptirler, anestezi gerektirmezler ve çok yönlü kullanılabilen bir masaya sahiptirler. Üçüncü kuşak taş kırma cihazları arasında Storz: Modulith SL 20 (elektromanyetik, 1989); Siemens: Lithostar Plus (elektromanyetik, 1989); Wolf: Piezolith 2500 (piezoelektrik, 1989); EDAP: LT02 (piezoelektrik, 1991); Dornier: MFL 5000-U (elektrohidrohik, 1990), Lithotriptor 30/50 (elektromanyetik, 1993) sayılabilir.
Günümüzde taş kırma cihazları başlıca iki ana gruba ayrılmaktadır: Ucuz maliyetli (ESWL-tables) ve çok amaçlı (Uro-Lithotriptors) taş kırma cihazları. Ucuz maliyetli (ESWL-tables) taş kırma cihazları düşük maliyet düşünülerek planlanmışlardır. Bir tedavi masası, ayrılabilir bir C kollu floroskopi cihazı ve şok dalgası üreten bir kaynaktan oluşurlar. Bunlar arasında Dornier Compact, Delta ve Sigma, Sirnens Modularis, Storz Modulith SLK, Wolf Piezolith 3000, Direx Nova Ultima, Medstone STS-T ve HMT LithoDiamond sayılabilir. Nispeten küçük olduklarından geniş yere sahip olmayan klinikler için oldukça uygundurlar. Çok amaçlı (UroLithotriptors) taş kırma cihazları ise çeşitli ürolojik uygulamaları (DÜSG, IVP, retrograd piyelografi vb.) gerçekleştirecek bir floroskopik lokalizasyon sistemine sahiptirler. Çoğunda ultrason odaklaması da mevcuttur. Endoürolojik uygulamalara uygun yapıdadırlar. Bu tip taş kırma cihazları geniş alana sahip büyük merkezler için uygundur. Bunlar arasında Philips LithoDiagnost, Siemens Lithostar Multiline, Storz Modulith SLX, Dornier Lithotriptor ve Siemens Lithoskop sayılabilir.(böbrek taşı bitkisel)
3 tip primer şok dalga jeneratörü mevcuttur; elektrohidrolik, elektromanyetik ve piezoelektrik
Elektrohidrolik (spark gap) jeneratör: Bu jeneratörde sferik olarak genişleyen şok dalgası sualtı kıvılcımın deşarjı ile meydana gelmektedir. Bu jeneratörün belirgin avantajı böbrek taşlarını kırmadaki etkinliğidir. Dezavantajları göreceli olarak kısa elektrod ömrü şoktan şoka büyük basınç dalgalanmalarıdır.
Elektromanyetik jeneratör: Hem düz hemde silenderik şok dalgaları üretirler. Bu jeneratörler elektrohidrolik jeneratörlerden daha kontrollü ve tekrarlanabilen yapıdadırlar. Diğer bir avantaj da üretilen enerjinin hastanın vücudunda geniş bir cilt alanına yayıldığı için daha az ağrıya neden olmasıdır. Dezavantajı ise yüksek enerji ile küçük fokal alanda yüksek oranda subkapsüler hematom oluşumuna sebep olabilirler.
Piezoelektrik jeneratör: Bu jeneratörde şok bölgesine direk olarak yaklaşan düz şok dalgaları meydana getirmektedir. Avantajları doğru fokuslama, uzun servis süresi ve şok dalgalarının vücuda girdiği yerde düşük enerji yoğunluğuna bağlı anestezi ihtiyacının az olmasıdır. Bu sistemin en büyük dezavantajı ise böbrek taşlarını kırmak için yetersiz enerji yollamasıdır.
Güncel fiziksel bilgilere göre taş fragmantasyonu konusunda dört ana mekanizma tanımlanmaktadır.
a. Basınç Çatlağı ve “Spallation”: Bu mekanizma taşın fragmantasyonunda ilk gösterilen mekanizmadır. Fagmantasyon için basınç çatlağı ve güç gerektiği için pozitif ve negatif kısımlar içeren basınç darbesi değişik yollarla taşa etki etmektedir. Pozitif kısım sadece taşın alan gerilimi boyutundan az ise belirgin basınç çatlağına neden olur ki bu da basınç eğimleri, parçalanma çatlağı ve sonuçta basınç çatlağı ve göçmeye neden olur. “Spallation” etkisi ise taşın arka yüzeyinde şok dalgasınrn negatif fazında oluşan negatif basınç sonucu oluşur. Negatif basınç sonucu azalan gerilim gücü nedeniyle, taşın arka yüzeyden ufak parçalar kopar. (eswl taş kırma)
b. Kavitasyon ve mikrojet hasarı: Taş üzerine doğrudan yüklenme ve basınç etkisine ek olarak, negatif basınç dalgası su ile çevrelenen taş üzerinde kavitasyona neden olur. Oluşan kaviteler, kabarcıklara neden olur. Bu kabakcıklar yüksek basınçlıdır. Kabarcıkların çapları ln-lmm arasında değişebilir. Yaklaşık 20 sec içinde hızla büyürler ve patladıklarında çevrede ısı ve basınç artışına neden olurlar. Yüzeylerde yarattıkları hasar “mikrojet hasarı” olarak da tanımlanmaktadır. Kavitasyon ayrıca kabarcıkların dinamik bir davranışı olarak da tanımlanılmaktadır. Kavitasyon etkisi su içerisindeki taşta mikro-çatlaklar ve çatlak ara yüzeyleri oluşturur. Kavitasyon erozyonu özellikle in vitro olarak yapay taşların ön ve arka yüzlerinde gözlenmektedir. Kavitasyon şok dalgalarına bağlı doku hasarının (vasküler lezyonlar veya serbest radikallerin açığa çıkması) en önemli etkeni olarak görülmektedir.
c. Akustik sıkıştırma ve kompresyon fraktürü: Taşlarla yapılan deneyler desintegrasyonun her ikisi de yarma ve ayırma gücüne belirgin etkisi olan maksimal şok dalga basıncı veya yükselme zamanı ile değil, daha çok şok dalgasının enerjisine bağlı olduğunu göstermektedir. Daha önceki gözlemlerde Eisenmenger fragmantasyon ile ilgili, ilk ayrışma düzeyi çevresel basınçtan kaynaklanan üçüncü bir sıkıştırma teorisi tanımlamıştır. Bu teoride basınç dalgalarının pozitif kısmı taşa akustik bir sıkıştırma (ezme) ile etki etmektedir. Bu da ilk ayrışma yüzeyi şok dalga yayılımına paralel veya dik düzlemde olsun ikili bir fragmantasyona neden oluyordu. Bu sıkıştırma mekanizması yüksek fragmantasyon etkinliği pulse (atım) süresi 2 mikrosaniyeden yüksek ve 20 mm’den yüksek odaklı ESWL’de (taştan büyük olması için) sert bir şok düzeyine gerek olmaksızın gösterebilmektedir.
Çocuklarda Perkütan Nefrolitotomi
Pediyatrik hastalarda endoürolojik tekniklerin uygulanmasındaki artış teknolojideki ilerlemelere paralel olmaktadır. Minimal invazif işlemlerin hastalara açıkça avantaj sağladığı ortadadır, ancak bu tekniklerin tecrübesiz ellerde yanlış kullanımı önemli zararlara yol açabilir. Bu yeni cerrahi tekniklerin uygulanmasıyla ilgili son yıllarda giderek artan sayıda klinik çalışmalar yapılmaktadır. Bütün bunların sonucunda bu yeni teknikler birçok klinikte klasik açık cerrahi tekniklerinin yerini almıştır. Çocuklara uygulanan perkütan cerrahi teknolojisi son 10 yılda dramatik olarak gelişme göstermiştir. İlk defa 1997’de Jackman ve Colleagues "mini pere" denilen tekniği geliştirdiler. Modern kılıflar ve nefroskoplar, küçük bebeklerin dahi böbreğine olan travmayı en aza indirgeyerek daha küçük bir yoldan yeterli müdahaleye olanak sağlar. Geleneksel olarak, çocuklarda 24-30 F perkütan giriş kılıfları ve standart erişkin nefroskopik aletler başarıyla kullanılmaktadır. Geleneksel nefroskoplar rijid ya da aktif olarak çevrilebilen konfigürasyona sahiptirler. Rijid nefroskoplarda taş parçalama ve geri alma için gerekli probların geçişine olanak sağlayan offset lens sistemi vardır. Bu endoskoplann ucu böbrek hasar olasılığını azaltmak için yuvarlaklaştırılmıştır.
Teleskoplarda 0° ve 30° derece konfigürasyonların kullanımı yaygındır. Nefroskopların dış çapı 17-24 F arasında değişir. İntrarenal toplayıcı sistemin tüm kalislerine ulaşmak için fleksibl nefroskoplar geliştirilmiştir. Bunlar 6 F çalışma kanalı olan 15 F aktif çevrilebilir endoskoplardır. Bu aletler intrarenal toplayıcı sistemde kullanılmak üzere üretilmiştir ve çok küçük bir alanda çalışmaya olanak veren çok sıkı bir şekilde dönebilen uca sahiptirler. Bu 15 F fleksibl nefroskopa ek olarak, dar infindibulumlara girişi sağlamak için daha küçük çevrilebilir ürteroskoplar kullanılabilir. Ayrıca, kalise bir kılavuz telle girilebiliyorsa, 5 F kadar küçük büyüklükte fleksibl endoskop, zor kalisi görüntülemek için tel üzerinden pasif bir şekilde geçirilebilir. Günümüzde intrakorporeal litotripsi için ideal enstrüman holmiyum lazerdir. Lazerin uygun kullanımı ile, sıklıkla taşların vaporizasyonu ve belirgin boyutta taş fragmanları bırakmaksızın iyi bir sonuç elde edilir. Ayrıca litotripsi için EHL (Elektrohidrolik litotriptör), ultrasonik ve pnömotik litotriptörlerde kullanılmaktadır.35,36
Nefrostomi yolunu yaratmak için sayısız teknikler kullanılabilir. Genel olarak, giriş C-kollu floroskopi ünitesi kullanılarak “kör” olarak basardır. Çocuk floroskopik bir masaya prone pozisyonda yatırılır.
Uzamış işlemler sırasındaki yaralanmayı önlemek için dizler, dirsekler, yüz, göğüs kafesine uygun bir şekilde yastıklar yerleştirilir. Lomber bölge hazırlanır ve oklüziv bir drape’le örtülür. 22-gauge’luk “vizörlü” bir iğneyle kuadratusun Meralinden posterior pozisyonda girilir. İdrar aspire edildiğinde, sistemi opasifiye etmek için iğne içinden kontrast madde verilebilir. Kontrast madde ekstravaze olursa, operasyonun geri kalanında floroskopik görüntüleme bozulacaktır; bundan dolayı, dikkatli kullanılmalı ve intrarenal pozisyon görüntülenecek kadar küçük miktarlarda enjekte edilmelidir. Alternatif olarak, kontrast madde daha önce yerleştirilmiş bir üreteral kateterden verilebilir. İğneden ya da üreteral kateterden, kontrast madde yerine hava verilebilir. Havanın avantajı, ilk olarak perkütan işlemler için en avantajlı olan posterior kalisleri ortaya çıkarmasıdır. Hava embolisini önlemek için hava az miktarlarda verilmelidir. 18-gauge bir Chiba ya da elmas-uç iğne hafifçe lateral pozisyondan girilir. Delmek için kalis seçilir ve kalis üzerinde sadece bir nokta şekline gelene dek floroskopik görüntü alınır. İğnenin yönü değiştirilmeksizin, C-kollu farklı görüş sağlamak için eğilir. Bu ikinci boyutta iğnenin ucu kalise ulaştığında, pozisyon aspirasyonla doğrulanır. İdrar elde edilirse, 0.035 ya da 0.038-gauge Teflon-kaplı kılavuz tel yerleştirilir ve iğne geri çekilir. Alternatif olarak, toplayıcı sisteme iğne girişini sağlamak için ultrason kılavuzluğu kullanılabilir. Uygun kalis seçilir ve ameliyat sahasında steril bir şekilde hazırlanan ultrasonik probla görüntülenir. İğne ultrason kılavuzluğunda ya da iğneye daha kusursuz pozisyon verebilmek için prob üzerine yerleştirilmiş biyopsi kılavuzu ile ilerletilebilir. İğne toplayıcı sisteme girerken gözlemlenmelidir. Bu noktada, preoperatif nefrostomi girişi yapılsa da yapılmasa da işlem aynıdır. Floroskopi kılavuzluğunda, 0.035-gauge Teflon- kaplı kılavuz tel böbreğe yerleştirilir ve iğne ya da nefrostomi tüpü çekilir. Kılavuz tel, mümkünse, nefroüreteral girişi sağlamak için üreter ve mesaneye doğru manipüle edilir. Bunun için bazen açılı-uç kateter gerekebilir (Kumpe, Cook Urological). Miniperkütan işlem için, fasya 4.5-mm fasya kesici iğneyle kesildikten sonra 10 F çift-lümenli kateter kılavuz tel üzerinden geçirilir. 0.035-gauge sert kılavuz tel daha sonra çekilecek kateterin ikinci lümeninden orijinal kateterin yanına yerleştirilir ve emniyet teli olarak cilde dikilir ve bir tarafa konur. Daha fazla dilatasyon yapmaksızın, 11 F pediatrik giriş kılıfı kılavuz tel üzerinden yerleştirilir ve böbrekte uygun şekilde pozisyon verilir. Daha sonra trokar çıkarılır ve böbreğe giriş tamamlanır.
Eğer daha geniş bir giriş gerekirse sert kılavuz tel üzerinden uygun genişlikte fasyal dilatasyon balonu yerleştirilip balon üzerinden yerleştirilen 24-30 F standart bir perkütan giriş kılıfıyla şişirilebilir. İntrarenal pozisyonun görsel konfirmasyonu her zaman endoskopla yapılır. Taşın büyüklüğü, yapısı ve yeri çıkarılma sürecini belirler. Küçük taşlar basketler, üç çatallı uçlu yakalayıcılar ya da her ikisinin kullanımı ile alınabilir. Uçsuz basketlerde dar girişli kalislere ulaşmayı kolaylaştırır. Küçük giriş kılıflarının dezavantajı ancak küçük taşların çıkarılmasına olanak tanır. Taşı vaporize etme yeteneği olan holmiyum lazerin mini perkütan kılıflarda kullanımı için ideal olmasının nedenlerinden biriside budur. İşlem sonrası konulan nefrostomi ya da nefroüreteral stent postoperatif nefrostogram ile herhangi bir obstrüksiyon ve ekstravazasyon olmadığı görülünce çekilebilir.
Böbrek Hakkında Bilgi, Böbrek Anatomisi
Böbrek, insan organizmasında topografik olarak en iyi korunmuş organlardandır. Arkasında kalın sırt kasları, üstte ve yanda 11. ve 12. kostalar, önde ve yanda karın duvarı kaslarıyla çevrelenmiştir. Arkada, 1. ve 2. lomber vertebra, prosessus transversuslarından başlayıp 11. ve 12. kostalara yelpaze gibi dağılan fibröz Henle ligamenti, bu dış koruma tabakasına katkıda bulunur. Bu kas tabakasının altında pararenal yağ dokusu yer alır. Kalın pararenal yağ dokusu altında renal fasia (Gerota) bulunur. Bu fasia arkada biraz daha kalın olup önde peritona yapışıktır. Gerota fasiasının ön ve arka yaprakları, medialde, büyük damarlar düzeyinde füze olurlar. Böylece bir taraftan böbreği destekleyen diğer taraftan, bir taraf retroperitoneal infeksiyonlarının diğer tarafa geçmesini önlerler. Buna karşın Gerota fasiasının alt yüzü açıktır. Gerota fasiası içinde bulunan perirenal yağ dokusu böbreğe fibröz uzantılar verir. Lomber bölgede karın duvarı kompleks bir yapı gösterir ve 3 tabaka seçilebilir.5
Böbrek yeri
1. Dış Tabaka: M. oblikus eksternus abdominis ve m. Latissimus dorsi’den oluşur. Bu kasların çaprazlaşma noktaları arasında, alt kenarını krista iliakanın oluşturduğu trigonum lumbale (Petit üçgeni) bulunur. Burası karın yan duvarının zayıf noktalarından biridir.
2. Orta Tabaka: M. oblikus internus abdominis ve m. serratus posteriordan oluşur. Bu tabakada m. serratus posterior inferior, m. sakrospinalis, m. oblikus internus ve 12. kosta arasında tetragonum lumbale yer alır ve lomber herniler genellikle buradan gelişir.
3. İç Tabaka: M. transversus abdominis ve transvers fasyadan oluşur.
Bu üç kas tabakası arasında n. iliohipogastrikus, n. ilioinguinalis ve n. genitofemoralis seyreder. Böbrekler retroperitonyumun en büyük organları olup 12. torakal ve 3. lomber vertebralar arasında yer alır. Sağ böbrek daha fazla olmak üzere solunumla hareketlidirler. Bu mobilite, zayıf kişilerde daha belirgindir. Yenidoğanda böbrekler tüm gövde ağırlığının 1/80’ini, erişkinde 1/240’ını oluşturur. Ağırlığı yaklaşık olarak erkeklerde 150 gram kadınlarda 135 gram dır. Boyutları 12x6x3 cm olup sol böbrek biraz daha ince ve uzundur.
Komşulukları ve böbrek bölümleri
Sağ böbrek üstte sürrenal, önde karaciğer ve hilum yakınlarında duodenum, vena kava inferior, altta kolonla komşuluk eder. Sol böbrek üstte sürrenal, üst dışta dalak, hilum dolayında pankreas kuyruğu, ön üstte mide, altta jejunum ve kolonla komşudur. Her iki böbrek arkada diafram, m. quadratus lumborum ve m. psoasa bitişiktir.
İç Yapısı
Renal pelvis 5-7 mi. kapasiteli konik bir yapıdır. Pelvis, 2-3 ana majör kalise, bunlar da papillalarda sonlanan birçok kalisese ayrılır. Kalises boyunları infundibulum olarak adlandırılır. Pelvis kimi kez tümüyle böbrek sinüsünün içindedir (intrarenal) kimi kez de kalislerin uzun olması sonucu tümüyle böbrek dışındadır (ekstrarenal). Böbreğe giren ana yapıların yer aldığı bölüm, sinüs olarak adlandırılır ve burada arkadan öne doğru pelvis, arter ve ven bulunur.
Böbreğin dışını örten fibröz kapsül sinüs içine dönerek papillaya kadar uzanır ve apse, hematom gibi böbrek içi olaylarının dışa ya da dıştaki olayların içe yayılmasını önlemek üzere bariyer oluşturur. Böbrek parankimi, korteks ve medulla olmak üzere iki bölümdür. Medulla 8-18 adet, çizgili görünümlü piramidden oluşur. Piramidlerin tabanı kortekse bakar. Tepeleri papilla adını alır ve minör kalislere açılır. Papilla yüzeyine 7 ana kollektör kanal açılır (Bellini kanalları) ve bu görünüm nedeniyle area kribrosa adı verilir. Piramidler tabanlarından korteks içine doğru çizgiler uzatır (Stria medullaris kortisis-Ferrain uzantıları). Renal pramidlerin kesit yüzü, birbirine parelel seyreden Henle kolları, kollektör kanallar ve vaza rektalar nedeniyle çizgili görünümdedir.
Sistin Taşı Nedir
Sistinüri, sistin taşı oluşumunun nedenidir ve çocuklardaki tüm üriner taşların %2 ila %6’sından sorumludur. Sistinüri, inkomplet resesif bir otozomal bozukluktur ve böbrek tübüllerinin aşağıdaki dört aminoasiti geri absorbe edememesiyle karakterizedir:
Sistin
Ornitin
Lizin
Arjinin
Bu aminoasitlerden yalnızca şistinin idrarda çözünebilirliği zayıf olduğu için, idrardaki miktarın aşırı olması durumunda yalnızca sistin taşları oluşabilir. Şistinin çözünebilirliği pH’ye bağımlıdır ve pH < 7,0 düzeylerinde sistin çökelmesi başlar. Hiperkalsiüri, hipositratüri ve hiperürikozüri gibi başka metabolik durumlar sistinüriye eşlik edebilir, böylelikle karma bileşimli taşların oluşumuna yol açabilir. Sistinüri varlığında idrar pH’sının da 7.0’dan düşük olması durumunda rekürren taş hastalığı oluşmaktadır. Sistinüri, şistinin retiküloendotelyal sistemde biriktiği ve taş oluşumunun gözlemlenmediği sistinozis hastalığı ile karıştırılmamalıdır. Rekürren taş hastalığı olan çocukların yaklaşık üçte birinde sistin ya da sistin-strüvit taşı kombinasyonu gözlemlenmektedir.
Taş hastalığı olan çocuklarda sistinüriyi tespit etmek amacıyla bir tarama testi olarak siyanid-nitroprussid testi yapılabilir ancak homozigotik sisitinüriyi heterozigotik olandan ayırt edemediği için tanıda üriner aminoasitlerin kantitatif analizini yapmak gerekliliği de vardır. İdrarda hegzogonal sistin kristallerinin görülmesi veya idrar sistin düzeyinin 75 mg/ 1.73 m2/24 saat olması ile tanı konur. Sistin taşları hafifçe radyo-opaktır ve olağan radyografi incelemelerinde görülmesi zor olabilir. Bunların dokusu da serttir ve ekstrakorporeal shockwave litotripsi (ESWL) ile parçalanmaları daha zordur.
Sistin taşlarının tıbbi tedavisi, idrardaki şistinin satürasyonunu azaltmayı ve çözünebilirliğini arttırmayı amaçlar. İlk tedavi, yüksek idrar akımının sürdürülmesinden ve idrar pH’sini 7,0’nin üstünde tutmak için potasyum sitrat gibi alkalileştirici ajanların kullanılmasından oluşur. Eğer bu tedavi başarısız olursa, amerkaptopropionilglisin (=tihola) ya da D-penisilamin (membranöz glomerulonefrit ve proteinüriye neden olduğundan fazla tercih edilmemektedir) kullanımı, idrardaki sistin düzeylerini düşürebilir ve taş oluşumunu önleyebilir. Bu ilaçların kullanılması, kemik iliğinin baskılanması (miyelosupresyon) ve nefrotik sendrom gibi ciddi yan etkilerle ilişkili olabilir.
Üriner taş hastalığının klinik görünümü ve tanısı
Klinik görünüm yaşa bağımlı olma eğilimindedir, böğür ağrısı ve hematüri gibi semptomlar büyük çocuklarda daha sık görülür. Çok küçük çocuklarda spesifik olmayan semptomlar (örneğin, irritabilite, kusma) yaygındır. Çoğunlukla belirgin olan ve ağrıyla birlikte ya da ağrısız meydana gelebilen hematüri çocuklarda daha seyrek görülür. Bununla birlikte, mikroskobik hematüri tek gösterge olabilir ve çocuklarda daha sık görülür. Bazı olgularda, üriner infeksiyon, taş saptanmasını sağlayan radyolojik görüntülemeye yol açan tek bulgu olabilir.
Enfeksiyon taşları (Strüvit taşları)
Çocukluk çağında görülen taşların %5’ini oluştururlar. Üreaz (+) mikroorganizmalar (Proteus, klebsiella, pseudomonas) üreyi parçalayarak amonyum ve bikarbonat oluşturmaları sonucunda idrarı alkalileştirir ve sonra bikarbonatı karbonata dönüştürür. Bu alkali ortamda üçlü fosfatlar oluşur, magnezyum amonyum fosfattan ve karbonat apatitden oluşan aşırı doymuş bir ortam meydana gelir bu da taş oluşumuna yol açar. Strüvitin kristalizasyonu için iki durum gereklidir; idrar pH’sının 7.2 ya da üzerinde olması ve idrarda amonyağın olması. Çocuk yaş grubunda daha çok erkeklerde gözlemlenmektedir ve genellikle 6 yaşın altındaki çocuklarda gözlemlenir. Yüksek pH’sı olan bir ortamda magnezyum ve fosfat presipite olmakta ve amonyum ile birleşerek infeksiyon taşını oluşturmaktadır. Stazın ve enfeksiyon nedeni olan herhangi bir doğumsal problemin bulunup bulunmadığını araştırmaya dikkat edilmelidir. Genitoüriner sistem anomalileri bu tür taşların oluşmasına yatkınlık gösterir. İnfeksiyon taşları diğer taşlara kıyasla son dönem böbrek yetmezliği tablosuna daha sık neden olmaktadırlar. Antibiyotiklerin matrikse ulaşması güç olduğundan antibiyotik tedavisinin bu taşlara bağlı infeksiyonların tedavisindeki başarı oranları düşüktür. Bu sebeple tedavi, çoğunlukla cerrahi olarak taşın çıkarılması ve uzun süreli antibiyotik uygulanması şeklindedir. Rezidü taşlar yüksek oranda rekürrense neden olmaktadırlar. Bu nedenle hastanın taşsız hale getirilmesi tedavi açısından önemlidir.
Kalsiyum İçermeyen Taşlar
Ürik asit taşları
Pediatrik taş hastalarının yaklaşık %4-8’inde hiperürikozüriye eşlik eden ürik asit taşı vardır. Pürin metabolizmasının son ürünü ürik asittir ve ürik asit taş oluşumunda ana neden hiperürikozüri’dir. Günlük ürik asit çıktısının 10 mg/kg/gün’den (0,06 mmol/kg/gün’den) fazla olması hiperürikozüri olarak kabul edilir. Ürik asit presipitasyonunu indükleyen iki temel faktör vardır; düşük idrar pH’sı (pH <5,8) ve hiperürikozüri nedeniyle idrarın ürik asit ile süpersatürasyonu. Bu hastaların idrar hacmi de azalmıştır. Çocuklarda ürik asit ekskresyonu erişkinlere kıyasla daha fazladır. Çocuklarda yüksek fraksiyonel ekskresyon nedeni ile pürin metabolizma bozukluklarındaki gibi aşırı üretimin olduğu durumlarda bile serum ürik asit değerleri normal olabilir. Hiperürikozüri, erişkinlerde kalsiyum okzalat taş oluşumu için bir risk faktörü olmasına karşın, çocuklarda önemli bir risk faktörü gibi görünmemektedir. Myeloproliferatif hastalığı olan çocuklarda kemoterapilere sekonder aşırı ürik asit oluşumu varken, rejyonel enterit, ileostomi, kronik diare gibi durumlarda bikarbonat ve sıvı kaybına sekonder idrar asiditesi artmakta ve bu durum ürik asit taşı oluşumuna predispozisyon yaratmaktadır. Lesch-Nyhan sendromu (hipoksantin guanin fosforibozil transferaz-HGPRT eksikliği), tip 1 gilkojen depo hastalığı gibi konjenital hastalıklarda da hiperürikozüri ve ürik asit taşı oluşumu gözlemlenebilir. Diyetle aşırı protein alımı, yüksek doz aspirin, askorbik asit, probenesid kullanımı da hiperürikozüriye yol açar.
Ürik asit taşları opak olmayan taşlardır ve normal radyografi ürik asit taşları için yeterli değildir. Tanı için renal sonografi ve spiral bilgisayarlı tomografi kullanılır
Tedavide potasyum sitrat veya sodyum bikarbonat ile idrar pH’sı 6.5-7 arasında tutulur ve sıvı alımı artırılır. Rekürrensin önlenmesi için ksantin oksidaz inhibitörü allopürinol kullanılabilir. Lesch—Nyhan sendromu ve myeloproliferatif hastalığı olan çocukların tedavisinde kullanılan allopürinol, ksantinüri ve ksantin taşlarının oluşumuna neden olabilir.
Kalsiyum Taşları
Üriner sistemde en sık görülen taşlar, kalsiyum taşlarıdır ve genellikle kalsiyum okzalat veya kalsiyum fosfat taşlarından oluşur. Taşlar, çoğunlukla, idrarda ya yüksek kalsiyum (hiperkalsiüri) ve okzalat konsantrasyonları (hiperokzalüri) nedeniyle ya da engelleyicilerin konsantrasyonlarının, sözgelimi sitrat konsantrasyonunun azalmasıyla (hipositratüri) oluşur. 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımının, vücut ağırlığı 60 kg’ın altında olan çocuklar için 4 mg/kg/gün, 3 ay’dan küçük çocuklar için ise 5 mg/kg/gün’den fazla olması hiperkalsiüri olarak tanımlanır.
Kalsiyum oksalat böbrek taşı
Hiperkalsiüri, idyopatik ya da sekonder olarak sınıflandırılabilir. Klinik, labaratuvar ve radyografik araştırmalarla altta yatan bir neden belirlenemediği zaman, idyopatik hiperkalsiüri tanısı konulur. Bilinen bir süreç idrarda aşırı kalsiyum ürettiği zaman, sekonder hiperkalsiüri meydana gelir. Hiperkalsiüri için yapılan iyi bir tarama testi, idrardaki kalsiyum ile kreatinin arasındaki oranı karşılaştırır. Çocuklarda normal kalsiyum/kreatinin oranı 0.2’den düşüktür. Eğer hesaplanan oran 0.2’den yüksek ise tekrar test yapılması gerekir. Hiperkalsiüri saptanan hastalarda daha ileri değerlendirme için, serum bikarbonat, kreatinin, alkalen fosfataz, kalsiyum, magnezyum, pH ve paratiroid homon düzeylerine bakılmalı.3 Hiperkalsiüri üriner sistem taş hastalığı yanında, hematüri, dizüri, ve sıkışma yakınmalarına da neden olabilir.2l Hiperkalsiüri taşı olan çocuklardaki metabolik risk faktörlerinin %30-50’sini oluşturur.22 Ülkemizde ise hiperkalsiüri beklenenden daha seyrek (%10) bulunmuştur.
1. Absorbtif hiperkalsiürik nefrolitiyazis
Absorbtif hiperkalsiüride primer sorun barsaktan kalsiyum emiliminin artmasıdır.l Bunun sonucu olarak serum kalsiyumu ve böbrekten filtre edilen kalsiyum miktarı artarken ikincil olarak parathormon azalmaktadır.5 Absorbtif hiperkalsiürinin 3 tipi vardır.
Tip l’de hastanın kalsiyum kısıtlı diyeti olsun ya da olmasın intestinal hiperabsorbsiyonu vardır. Tüm kalsiyum içeren taşların %15’ini oluşturur. Tedavide kalsiyumu barsakta bağlıyarak ab sorbsiyonunu engelleyen selüloz fosfat kullanılır. Selüloz fosfat ile üriner kalsiyum atılımı normale döner. Menapoz ve büyüme çağındaki çocuklarda kullanılmamalıdır. Uygunsuz kullanımı negatif kalsiyum dengesine sekonder hiperparatiroidizme neden olur. Ayrıca barsakta kalsiyum ve magnezyumu bağlayarak sekonder hiperoksalüriye neden olur. Diğer bir tedavi seçeneğinde ise özellikle çocuklarda, hidroklorotiazid ve diğer tip tiazid diüretikleri 1-2 mg/kg/gün olmak üzere kullanılabilir. Tiazid diüretikler ile renal kalsiyum atılımında azalma olur. Böbreklerden absorbe olan kalsiyum kemiklerde birikir. Sonuç olarak kemiklerdeki depolama kapasitesine ulaşınca ilaç etkisiz hale gelir. Bu nedenle sınırlı uzun süre etkiye sahiptirler (3-5 yıl). Bu ilaçlar defektif barsak transportunda etkili değillerdir.
Tip 2’de ise düzenli normal diyet sonucu idrarda kalsiyum atılımının artmasıdır. Spesifik tedavisi yoktur, düşük kalsiyum ve düşük sodyum diyeti uygulanınca kalsiyum atılımı normal olur. Tip 1 kadar ciddi değildir.
Tip 3’de ise renal fosfat kaçağı nedeniyle serum fosfat düzeyi düşüktür ve bunun sonucu olarak, artmış vitamin D üretimi ve artmış kalsiyum emilimi vardır. Tedavide vitamin D sentezini inhibe eden ortofosfatlar (Neutro-Phos) kullanılır. Ortofosfatlar bağırsaktan kalsiyum emlimini bozmaz.
Renal kaynaklı hiperkalsiürik nefrolitiyazis
Renal hiperkalsiüride altta yatan problem böbrekten kalsiyum kaybıdır. Kalsiyum atılımındaki intrensek tübüler defekten dolayı meydana gelir. Dolaşımdaki serum kalsiyum düzeyindeki düşüş PTH’yı uyarır. PTH artışı kemiklerden kalsiyumu mobilize eder ve barsaktan kalsiyum emilimini artırır. Böylece böbreğe gelen kalsiyum miktarı artar ve renal tübüllerden aşırı kalsiyum atılır. Bu hastalar üriner kalsiyum artışına, normal serum kalsiyum düzeyine ve artmış paratiroid hormon seviyesine sahiptirler. Burada iki gerçek vurgulanmalıdır: Birincisi hem absorbtif hem de renal hiperkalsiüride barsaktan kalsiyum emilimi artar. İkincisi, absorbtif hiperkalsiüride PTH baskılanırken, renal hiperkalsiüride PTH artar. Absorbtif hiperkalsiüride açlık idrar kalsiyum düzeyleri normaldir ve bu da aşırı emilen kalsiyumu böbrekten atacak kadar aç kaldıkları anlamını taşır. Renal hiperkalsiüride ise kalsiyum yüksekliği devam etmektedir. Açlıkta yükselmiş kalsiyum düzeyi ve uyarılmış PTH fonksiyonları renal hiperkalsiürinin, absorbtif hiperkalsiüriden ayırımını sağlar. Tedavide hidroklorotiazidler kullanılır.
Rezorbtif hiperkalsiürik nefrolitiyazis
Bu sendrom hiperparatiroidzm ile eş anlamlıdır. PTH’nun direk etkisiyle ya da PTH bağımlı kalsitrol sentezi sonucunda, fazla PTH şahmına bağlı kemik resorbsiyonunda, artmış intestinal kalsiyum emilimi kadar hiperkalsiüri görülür. Tek tedavisi paratiroid adenomun çıkarılmasıdır.
Hiperürikozürik kalsiyum nefrolitiyazisi
Bu hastalık besinlerle aşırı miktarda pürin alımı veya endojen ürik asit üretimindeki artışa bağlıdır. Her iki durumda da idrardaki monosodyum üratlar yükselmiştir. Monosodyum üratlar üriner taş inhibitörlerini abzorbe ederek kalsiyumokzalatın heterojen nükleasyonunu kolaylaştırırlar. Hiperkalsiüride olduğu gibi hiperürikozürik çocuklarda da tespit edilebilen bir taş olmaksızın mikroskopik ya da makroskopik hematüri gözlemlenebilir. Hiperürikozürik çocukların %75’inde idrarda mikroskopik hematüri gözlemlenebilirken bu çocukların ancak yarısında sonografik olarak taş tespit edilebilmektedir. Diyetle aşırı pürin alınması söz konusu ise tedavide pürinden kısıtlı diyet uygulanmalıdır. Endojen ürik asit artışında ksantin oksidaz inhibitörü olan allopürinol kullanılır. Allopürinol ürik asit sentezini ve ürik asitin renal atılımını azaltır. Potasyum sitrat özellikle hipositratüri varlığında verilmesi gereken alternatif tedavidir.
Çocuklarda Böbrek Taşı
Çocuklarda taş hastalığının klinik tablosu, yetişkinlere göre daha karışıktır.15 En sık görülen belirti ve bulgular; yan ağrısı (%56-94), mikroskopik ya da gross hematüri (%15-90), eşlik eden üriner enfeksiyon (%8) ve üriner enfeksiyon öyküsüdür (%11).16,17,18 Genel olarak, yetişkinlerdeki klasik tablo, çocuklarda daha nadirdir ve yaşa göre değişiklikler gösterebilir. Adölesanların %94’ü, 0-5 yaş gurubu hastaların ise %56’sı yan ağrısıyla başvurur. Okul öncesi çağda üriner enfeksiyon yaygın bir başvuru nedenidir. Bebeklerde kolik benzeri bir tablo görülebilir. 18 Okul çocukluğu çağında atipik belirti ve bulgularla ortaya çıkan, karın ağrısı ve kusması olup da özgül bir tabloya oturtulamayan durumlarda üriner sistem taş hastalığı da akla getirilmelidir.
Fizyopatoloji
Taşların oluşum mekanizmalarını izah etmek için 5 teori ileri sürülmüştür.
1. Süpersatürasyon-kristalizasyon teorisi
2. İdrar inhibitörlerinin yokluğu teorisi
3. Matriks-nükleasyon teorisi
4. Epitaksi teorisi
5. Kombine teoriler
Süpersatürasyon-Kristalizasyon teorisi: Taş oluşumundan sorumlu en önemli etken süpersatürasyondur. Üriner sistem taşlan idrarda kristal olmadıkça oluşmaz. Taş oluşumunda esas olay süpersatürasyondur. Kristallerin presipitasyonu için idrarın süpersatüre olması gerekir. İdrarda kristal oluşumu, idrardaki fizikokimyasal özellikler ve anatomik faktörlerce belirlenmektedir. Bu faktörler arasında en önemli olanlar; taş oluşumuna neden olan maddelerin ve suyun ekskresyonu, idrar süpersatürasyonu, tübüler akım hızı, idrar pH’sı, kristalizasyonu kolaylaştıran ve inhibe eden maddelerin idrardaki konsantrasyonu ve anatomik özelliklerdir. Kristal ve matriks taşın temel komponentini oluşturmaktadır.
Ürün konsantrasyonu (Concentration Product, "CP") herhangi bir çözünebilen bileşiğin bir çözeltideki iyon derişimlerinin matematiksel olarak ifade edilmesidir. Örneğin tuzlu su solüsyonu üzerine tuz eklemeye devam edersek, tuzun çönmediği noktada solüsyon doymuş (satüre) olarak kabul edilir. Satürasyon seviyesindeki ürün konsantrasyonu termodinamik ürün çözünebilirliği (Solubility Product, "SP") olarak adlandırılır ve bu nokta "Çözünürlük sabiti (Ksp)" olarak adlandırılır. Ksp altında solüsyondaki çözünmüş haldeki ve kristal halindeki elemanlar denge halindedir. Bu noktada, solüsyona daha fazla kristal eklenmesi kristallerin birbiri üzerlerine çökmelerine neden olur. Kristallerin oluştuğu bu seviyede termodinamik erime sabitinden bahsedilir. Normal şartlar altında idrarda taş oluşturan elemanların, örneğin kalsiyum oksalat, ürün konsantrasyonu (CP), çözünebilirlik seviyesinin (Ksp) üstüne dahi çıksa (CP>Ksp) kristalizasyon oluşmayabilir çünkü idrardaki inhibitör maddeler, kalsiyum oksalatın yüksek konsantrasyonlarda bile çökelme ve kristalleşme olmadan çözünük halde kalmasına olanak sağlar. İdrarın bu satürasyon seviyesine, "Dolaşabilir süpersatürasyon (Metastable Süpersatüration)" seviyesi denir. Taş oluşumundan sorumlu maddeler idrarda genellikle dolaşabilir bölge konsantrasyonlarında bulunmaktadır. Dolaşılabilir bölgenin dışında artan solüt konsantrasyonlarında formasyon çarpımının üzerindeki değerlerde spontan nükleasyon, hızlı büyüme ve kümeleşme daha kolay oluşmaktadır. Dolaşabilen zonun üzerinde yer alan bu bölgeye süpersatüre zon denir. Taş oluşturan komponentin konsantrasyonu arttıkça, çözünebilirliğin artık olmadığı ve kristal oluşumunun kaçınılmaz olarak başladığı konsantrasyon ürün oluşması (Formation Product, "FP") olarak isimlendirilir ve bu nokta "ürün oluşum sabiti (Kf)" olarak adlandırılır. Başka bir deyişle, Kf üzerinde maddeler solüsyonda çözünür halde tutulamaz.
Ksp ve Kf, saturasyon durumunu üç kategoriye ayırmaktadır; 1) Satürasyon (Ksp) altı seviye: Çözünebilirlik seviyesine kadar olan bölümü ifade eder. 2) Dolaşabilir seviye: Ksp ve Kf arasındaki bölgeyi yansıtır. 3) Stabil olmayan (süpersatüre) bölge: Kf üzeri seviyeyi ifade eder. Ksp altındaki seviyelerde kristalleşme olmayacağı gibi var olan taşlarda çözünebilmektedir. Kf üzerindeki seviyelerde nükleasyon oluşmakta ve hatta inhibitör maddeler etkisiz kalmaktadır. Dolaşabilirlik seviyesinde (Ksp ve Kf arasında) kristal kümeleşmesi ve büyümesi, de nova nükleasyon ve belki de heterojen nükleasyon olabilir, matriks yapısına katılabilir. Bu seviyede inhibitörlerde etkilidir, ayrıca bu bölge taş oluşum faktörlerinin modülasyonunun yer aldığı ve terapötik girişiminin yönlendirildiği bölgedir. Dolaşabilir konsantrasyon aralığında kristal büyüme gösterebilirken, idrarın mesaneye ulaşma süresinin kısa olması nedeniyle de nova kristal oluşumu gerçekleşememektedir. Ama gerekli koşullar sağlandığında, yani; 1) Nükleasyona izin verecek ölçüde, nefronun bazı lokal bölümlerinde CP’nin Kf’i yeterli süre boyunca aşabildiği durumda, 2) Üst üriner sistemde lokal tıkanıklık ve staz alanları idrar akışını nükleasyon oluşmasına izin verecek kadar yavaşlattığı durumda, 3) İdrarda çekirdek oluşturabilecek diğer maddelerin varlığında, kristal oluşumu gerçekleşebilir
İnhibitör Eksikliği: İdrarda kristalizasyonu önleyen bazı inhibitör maddeler vardır. Bunlardan düşük moleküllü peptidler, yüksek moleküllü glikoproteinler, matriks (matriks-A maddesi), matriksin yüzeyindeki elektirik içeren zeta potansiyel, SH bağı (sülfidril) içeren üromukoidler, alanin, sitratlar, hatta ürik asidin erimesini sağlıyan üre gibi maddeler organik inhibitörlerdir. Fosfatlar, pirofosfatlar, ortofosfatlar, magnezyum, çinko ise inorganik inhibitörlerdir.
Matriks-Nükleasyon: Matriks; idrardaki proteinlerin bir ürünü olup, protein, heksan ve heksaminler içerir. Genellikle kalsiyum içeren taşların %3’ünü, ürik asit taşlarının %2’sini ve matriks taşların %65’ini meydana getirir. Matriks taşları genenlikle düz grafilerde radyolüsendir. Matriks bir yandan kristal büyüme ve agregasyonunu önleyerek inhibitör etki yaparken bir yandan da taş yapısının %2-10’unu oluşturmaktadır.
Epitaksi: Eğer idrarda çok fazla kristal oluşursa idrarın kalan kısmında kristal yapan maddenin satürasyonu azalır. Artık kristalin büyümesine imkan kalmaz. Ancak bir başka element fazla ise bu defa ilk kristalin yüzeyine bunlar yapışarak (epitaksi) dış tabakası başka cins olan taş oluşur. Ürik asit kristalleri üzerine kalsiyum okzalat kolaylıkla epitaksi ile tutunabilir. Aşırı ürik asit itrahında, okzalat içeren gıdaların fazla alınması sonucu ürik asit nükleusu üzerine kalsiyum okzalat taşı oluşur. Ancak sistin başka bir kristal nükleusu üzerine tutunamaz.
Taş oluşumuna neden olan bazı predispozan faktörler:
1. İdrar pH’ sındaki değişiklikler
2. Fokal veya yaygın üriner enfeksiyonlar
3. Konjenital anomaliler
4. Ürostaz
5. Böbrekteki kalsifikasyonlar
6. Üriner sistemdeki yabancı cisimler
7. Üriner sistemle iştiraki olan fistüller
8. Üriner sistem tümörleri- nekrotik doku parçaları
Böbrek taşlarını kalsiyum taşları ve kalsiyum içermiyen taşlar olarak inceleyecek olursak.
Hormon Duyarsız Hastalıkta Prostat Tedavisi
Androjenlerin baskılanması ileri evre prostat kanserinin standart tedavisidir. Tedavinin ilk dönemlerinde tümörde küçülme ve PSA değerinde azalma meydana gelir; Gleave ve arkadaşlarının çalışmasında, tedaviye başladıktan 18-24 ay sonra hormona dirençli prostat kanseri geliştiği belirtilmiştir. Đleri evre prostat kanserinde başlangıçta hormonal tedaviye cevap veren hastalığın daha sonra hangi mekanizmalarla hormona dirençli hale geldiği tam olarak bilinmemektedir. Vücuttaki androjenin azalması androjenden bağımsız hücre grupları lehine bir ortam oluşturmakta ve gruba ait hücrelerin tümörde daha fazla yer kaplamasına imkan sağlamaktadır. Androjenlerin prostat epitelinde androjen reseptörleri üzerinden etki göstermeleri nedeniyle, androjenlere direnç gelişiminde androjen reseptörü önemli rol oynamaktadır. Androjen reseptörünü tutan veya androjen reseptörünü devre dışı bırakan birtakım mekanizmaların ortak etkisi sonucu androjenlere direnç geliştiği ileri sürülmüştür. Hormona dirençli PCa’da iki tür tedavi uygulanmaktadır: Đkincil hormonal tedaviler ve kemoterapi. Đkincil hormonal tedaviler de kendi içinde antiandrojen geri çekilme, ikincil antiandrojen kullanımı, adrenal steroidlerin inhibisyonu ve alternatif steroidlerle tedavi olmak üzere gruplara ayrılır
2004 yılında yayımlanan iki çok merkezli Faz III çalışmada, dosetaksel içeren kemoterapi rejimlerinin androj enden bağımsız PCa hastalarında sağkalımı uzatabileceği gösterilmiştir. Đlk çalışma olan TAX 327 çalışması hormona refrakter PCa’lı 1006 hastanın randomize edildiği üç koldan oluşmaktadır. Bu çalışmada, iki farklı düzende uygulanan dosetaksel ile mitoksantron tedavileri karşılaştırılmış ve üç haftada bir uygulanan dosetaksel lehine anlamlı bir sağkalım avantajı sağlanmıştır (p=0,009). İkinci Faz III çalışması olan SWOG (Soutfavestern Oncology Group) çalışması dosetaksel ile estramustin kombinasyonunu mitoksantron ile prednizon kombinasyonuyla karşılaştırmıştır. 770 hastanın randomize edildiği bu çalışmada da dosetaksel kolu lehine anlamlı bir sağkalım avantajı gösterilmiştir. Kemoterapi bu gruptaki hastalarda etkin bir tedavi olmakla birlikte, dosetaksel içeren rejimler dışında sağkalımı uzattığı kanıtlanmış başka bir tedavi düzeni yoktur