316 Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42(3):316 Letter to the Editor Editöre Mektup Ortalama trombosi̇t hacmi metabolik sendromlu olgularda subklinik ateroskleroz için bir belirteç olmayabilir Sayın Editör, Gülcan ve ark.nın metabolik sendromlu olgularda ortalama trombosit hacminin (OTH) subklinik ateroskleroz ile ilişkisine dair çalışmalarını okuduk.[1] Bu çalışmada yazarlar OTH artışının trombosit aktivasyonunun bir göstergesi olduğunu, artmış OTH değerlerinin ateroskleroz riskini artırdığını ifade etmişlerdir. OTH trombosit fonksiyonlarının bir göstergesi değildir. Trombosit parametrelerinin hiçbirisi trombosit fonksiyon testi olarak kullanılmaz. Trombosit fonksiyonlarının ölçülmesinde kullanılan altın standart test olan trombosit agregasyonunun kullanıldığı bir çalışmada, Beyan ve ark.[2] OTH, plateletkrit ve trombosit dağılım genişliğini içeren trombosit parametreleri ile agregasyon uyaranları adenozin difosfat, kollajen ve epinefrinin kullanıldığı trombosit agregasyonu yanıtları arasında bir korelasyonun varlığını gösterememişlerdir. De Luca ve ark.[3] koroner arter hastalığı araştırılan diyabetik hastalarda kollajen kullanarak OTH ile trombosit reaktivitesinin ilişkili olmadığını göstermişlerdir. Bu çalışmalara dayanılarak, OTH gibi trombosit parametrelerinin trombosit aktivitesini göstermek için kullanılmaması gerektiği, metabolik sendromlu hastalarda subklinik ateroskleroz gelişiminde trombosit fonksiyonlarının rolünün araştırılması isteniyorsa trombosit agregasyonunun çalışılmasına ihtiyaç olduğu söylenebilir. Kardiyovasküler hastalıklarda bir risk faktörü olup olmadığına yönelik yapılan değerlendirmelerde OTH ölçümünün preanalitik değişkenlerinin dikkate alınmış olmasının çok büyük bir önemi vardır. Etilen diamintetraasetik asit (EDTA) impedans teknolojisi kullanılarak yapılan ölçümler de OTH’yi belirgin olarak artırır. Bu değişim ilk beş dakikada %30’a kadar ve sonraki iki saatte ise %10-15 daha fazla artış şeklinde olabilmektedir.[4] Lancé ve ark.[5] OTH ölçümünün antikoagülan olarak EDTA kullanıldığı zaman kan alımından 120 dakika sonra yapılması gerektiğini vurgulamışlardır. Bu çalışmada örneklerin ölçümü kan alımı sonrası ilk 30 dakika içerisinde yapılmıştır. Dahası, bu çalışmada kullanılan tam kan sayımı teknolojileri de bilinmemekte olup OTH ölçümünde cihazlar arasındaki ölçüm farklılıklarının %40’a kadar olabildiği bildirilmiştir. Sonuç olarak, metabolik sendromlu hastalarda OTH’nin subklinik ateroskleroz ile ilişkili olup olmadığının değerlendirilebilmesi için OTH ölçümlerinin standardize edildiği, trombosit fonksiyonlarının trombosit agregasyonu gibi kabul gören tekniklerle incelendiği daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. Saygılarımla, Dr. Cengiz Beyan, Dr. Esin Beyan# Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara; # Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Kliniği, Ankara e-posta: firstname.lastname@example.org Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Kaynaklar 1. Gulcan AR, Karakaş MS, Akdemir B, Uçar M, Altekin RE, Yılmaz HS. Relation between mean platelet volume and subclinical atherosclerosis in patients with metabolic syndrome. Turk Kardiyol Dern Ars 2014;42:22-8. CrossRef 2. Beyan C, Kaptan K, Ifran A. Platelet count, mean platelet volume, platelet distribution width, and plateletcrit do not correlate with optical platelet aggregation responses in healthy volunteers. J Thromb Thrombolysis 2006;22:161-4. CrossRef 3. De Luca G, Verdoia M, Cassetti E, Schaffer A, Di Giovine G, Bertoni A, et al. Mean platelet volume is not associated with platelet reactivity and the extent of coronary artery disease in diabetic patients. Blood Coagul Fibrinolysis 2013;24:619-24. 4. Jackson SR, Carter JM. Platelet volume: laboratory measurement and clinical application. Blood Rev 1993;7:104-13. CrossRef 5. Lancé MD, van Oerle R, Henskens YM, Marcus MA. Do we need time adjusted mean platelet volume measurements? Lab Hematol 2010;16:28-31. CrossRef Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2014;42(3):317-318 Yazarın yanıtı Sayın Editör, Yazarlara “Metabolik sendromlu hastalarda ortalama trombosit hacminin subklinik ateroskleroz ile ilişkisi” başlıklı makalemize göstermiş oldukları ilgileri ve yorumları nedeniyle teşekkür ederiz. Dolaşımdaki trombositler boyut ve hemostatik potansiyelleri açısından farklılık göstermektedir. Büyük trombositlerin küçüklere oranla daha fazla yoğun granüller içerdiği, büyük trombositlerde tromboksan A2, serotonin ve ADP gibi protrombotik ve vazoaktif maddelerin üretiminin daha fazla olduğu bilinmekte ve ortalama trombosit hacmi (OTH) değerlerinin kısalmış kanama zamanı ile bağlantılı olduğu bildirilmektedir. [1,2] Yapılan çalışmalarda büyük boyutlu genç trombositlerde agregasyonun küçük boyutlu ve yaşlı olanlara göre daha hızlı olduğu görülmüş, trombosit yaşı ve boyutu arasında ilişki olmadığı saptanmış, trombosit boyutu ve yaşının trombosit fonksiyonlarını belirlemede önemli birer bağımsız faktör olduğu bildirilmiştir.[3,4] Literatürde OTH ile koroner arter hastalığı arasındaki ilişkinin incelendiği çeşitli çalışmalar bulunmaktadır. Pizzulli ve ark.[5] tarafından yapılmış olan çalışmada kontrol grubuna kıyasla anjiyografik olarak kanıtlanmış koroner arter hastalığı olanlarda OTH’nin daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada kontrol grubuna kıyasla kararlı veya kararsız anginası olan hastalarda OTH değerlerinde artış olduğu bulunmuştur. Kararlı ve kararsız anginası olan hastalar kendi arasında OTH açısından karşılaştırıldığında ise kararsız angina pektorisli hasta grubunda OTH’nin daha yüksek olduğu görülmüştür. Yine aynı çalışmada acil revaskülarizasyon gereken kararsız angina pektorisli hastalarda OTH’nin daha yüksek olduğu saptanmıştır. Muscari ve ark.[6] tarafından yaşlı hasta popülasyonu üzerinde yapılan bir diğer çalışmada da OTH ile iskemik elektrokardiyografik değişiklikler arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Yüksek trombosit hacmi olan koroner arter hastalarındaki akut miyokart enfarktüsü riskinin düşük trombosit hacmi olanlara göre daha yüksek olduğu, trombosit hacmindeki artışın akut olay olmadan önce geliştiği ve bu artışın hastalığın oluşumunda önemli rol oynayabileceği belirtilmektedir. Akut miyokart enfarktüslü hastalarda kanama zamanının da kontrol grubuna kıyasla kısaldığı, bu etkinin de OTH’si artmış olan hastalarda fazla miktarda üretilen tromboksan A2’ye bağlı 317 olabileceği belirtilmektedir.[7,8] Ortalama trombosit hacmi ölçümlerinde, kan örnekleri alınırken antikoagülan olarak diamintetraasetik asit (EDTA) kullanılması durumunda trombositlerde zamana bağımlı şişme olabileceği, ancak bunun kan örneklerinin sitratlı tüplerde toplanması durumunda görülmeyeceği belirtilmekte; ölçümlerin kan örneklerinin alımından sonraki ilk bir saat içerisinde yapılması durumunda ise OTH değerlerinin antikoagülan olarak EDTA veya sitrat kullanılmasından etkilenmediği gösterilmiştir.[8,9] Metabolik sendrom (MetS) ile aterotromboz riski ve toplam kardiyovasküler risk artışı arasında ilişki olduğu bilinmektedir.[10-12] Biz de çalışmamızda MetS’li hastalarda karotis intima-medya kalınlığı ölçümü ile değerlendirilen subklinik ateroskleroz varlığı ile rutin kan sayımı sırasında elde edilen, kardiyovasküler hastalıklar ve aterotromboz gelişim riski ile ilişkisi gösterilmiş[8] bir belirteç olan OTH arasındaki ilişkiyi değerlendirdik. Çalışmamızda, subklinik ateroskleroz varlığının koroner anjiyografi ve periferik anjiyografi gibi invaziv yöntemlerle gösterilmemesi, çalışmaya normal sağlıklı bireyler alınmadığı için MetS’li hastalar ile sağlıklı kontrol grubu arasında OTH değerlerinin karşılaştırılmamış olması ve çalışmadaki hasta sayısının az olması gibi kısıtlılıklar bulunmasına rağmen elde ettiğimiz bulguların klinik sonuçlara da yansıyacağını düşünmekle birlikte, bulguların daha geniş hasta sayılı ileriye dönük çalışmalar ile desteklenmesi gerektiği kanısındayız. Dr. Ali Rıza Gülcan, Dr. Mustafa Serkan Karakaş,# Dr. Refik Emre Altekin# Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Şanlıurfa; # Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Kliniği, Antalya e-posta: email@example.com Yazar(lar) ya da yazı ile ilgili bildirilen herhangi bir ilgi çakışması (conflict of interest) yoktur. Kaynaklar 1. Martin JF. Platelet heterogeneity in vascular disease. In: Martin JF, Trowbridge EA, editors. Platelet heterogeneity: biology and pathology. London: Springer-Verlag; 1990. p. 205-26. 2. Martin JF, Trowbridge EA, Salmon G, Plumb J. The biological significance of platelet volume: its relationship to bleeding time, platelet thromboxane B2 production and megakaryocyte nuclear DNA concentration. Thromb Res 1983;32:443-60. Türk Kardiyol Dern Arş 318 3. Thompson CB, Love DG, Quinn PG, Valeri CR. Platelet size does not correlate with platelet age. Blood 1983;62:487-94. 4. Thompson CB, Jakubowski JA, Quinn PG, Deykin D, Valeri CR. Platelet size and age determine platelet function independently. Blood 1984;63:1372-5. 5. Pizzulli L, Yang A, Martin JF, Lüderitz B. Changes in platelet size and count in unstable angina compared to stable angina or non-cardiac chest pain. Eur Heart J 1998;19:80-4. CrossRef 6. Muscari A, De Pascalis S, Cenni A, Ludovico C, Castaldini N, Antonelli S, et al. Determinants of mean platelet volume (MPV) in an elderly population: relevance of body fat, blood glucose and ischaemic electrocardiographic changes. Thromb Haemost 2008;99:1079-84. 7. Kristensen SD, Bath PM, Martin JF. Differences in bleeding time, aspirin sensitivity and adrenaline between acute myocardial infarction and unstable angina. Cardiovasc Res 1990;24:19-23. CrossRef Düzeltme Erratum Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, Cilt 40, Suppl. 3, s. 99 8. Vizioli L, Muscari S, Muscari A. The relationship of mean platelet volume with the risk and prognosis of cardiovascular diseases. Int J Clin Pract 2009;63:1509-15. CrossRef 9. Dastjerdi MS, Emami T, Najafian A, Amini M. Mean platelet volume measurement, EDTA or citrate? Hematology 2006;11:317-9. CrossRef 10.Carbone F, Montecucco F, Mach F, Pontremoli R, Viazzi F. The liver and the kidney: two critical organs influencing the atherothrombotic risk in metabolic syndrome. Thromb Haemost 2013;110:940-58. CrossRef 11. Gami AS, Witt BJ, Howard DE, Erwin PJ, Gami LA, Somers VK, et al. Metabolic syndrome and risk of incident cardiovascular events and death: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. J Am Coll Cardiol 2007;49:403-14. 12.Després JP, Lamarche B, Mauriège P, Cantin B, Dagenais GR, Moorjani S, et al. Hyperinsulinemia as an independent risk factor for ischemic heart disease. N Engl J Med 1996;334:9527. CrossRef Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi, Cilt 40, Supplementum 3, sayfa 99, sütun 2, satır 16-17’de “Semptomatik bradikardi plasebo grubunun 1%’inde görülürken ivabradin alan hastaların beşte birinde görülmüştür (p<0.0001).” cümlesi sehven hatalı yazılmıştır. Doğrusu “Semptomatik bradikardi plasebo grubunun %1’inde görülürken, ivabradin alan hastaların %5’inde görülmüştür (p<0.0001).” olacaktır. Düzeltiriz.