GÖMÜK 3. MOLAR DİŞLER GÖMÜK DİŞ NEDİR? • Sürme yaşı tamamlandığı halde normal okluzyonda yerini almamış kemik ve yumuşak doku içinde kısmen veya bütünüyle kalmış dişlerdir. • Gömük dişlerin çıkarılması maksillofacial ve oral cerrahlar tarafından en çok uygulanan cerrahi uygulamalardandır ve pek çok cerrah 3. azı dişinin çıkarılması işleminin basit bir operasyon olarak görüldüğünden bahsetmektedir. Bu işlemi minimum travma ile yapmak için yoğun bir pratik, yetenek ve deneyim gerekmektedir. Pratik yapmayan ve deneyimsiz cerrahlarda komplikasyon oranı belirgin bir şekilde artmaktadır. Asemptomatik dişin çıkarılma gereksinimine karar verilirken pek çok durumda karar, klinik deneyime ve profesyonel yargıya dayanır; diğerleri ise varolan bilimsel verilere dayalı kesin kararlardır. Bu çalışmada gömük dişlerin sınıflandırılması, ameliyatlarının zorluk seviyesinin değerlendirilmesi, preoperatif hasta bakımı parametreleri, çekilmesi, sık rastlanan komplikasyonlar ve bunların ele alınması konularına değinilmiştir. • • • • • • • MANDİBULER 3.MOLARLARIN GELİŞİMİ Alt çene 3. azı dişleri en çok gömük kalan dişlerdir. Bu dişler ayrıca çekiminde en çok anlaşmazlığa yol açan ve en çok zorluk gösteren dişlerdir. Cerrah 20 yaş dişinin gömük kalıp kalmadığa, alınması gerekip gerekmediğine karar verirken dişin 7-25 yaş arasındaki gelişimini ve hareketini iyi anlamış olması gerekmektedir. Mandibular 3. azı dişi jermi genellikle 9 yaşından sonra röntgende görülebilir ve tüberkül mineralizasyonu 2 yıl içinde tamamlanır. 11 yaşlarında dişin okluzal yüzeyi ramusun anterior kenarının önünde lokalize olmaktadır. Diş jermi neredeyse okluzal düzlem seviyesinde gelişmiştir. Kron oluşumu genellikle 14 yaşlarında tamamlanır ve köklerin % 50si 16 yaşına kadar gelişimini tamamlar. Bu zaman içerisinde alt çenenin corpusu uzunlamasına gelişme gösterirken ramusun anteriorunda rezorpsiyon görülür. Bu süreç gerçekleşirken 3. azı dişinin pozisyonu; 2. azı dişinin kök seviyesinde kabul edilerek yer değiştirir. Ayrıca kronun açısı daha yatay hale gelir. Dişler 18 yaşına gelindiğinde apeksleri açık bir şekilde kök gelişimini tamamlar. 24 yaşında tüm sürecek 3. azı dişlerinin % 95i erüpsiyonlarını tamamlamış olur. Okluzal yüzeyin tam yatay pozisyondan dikey pozisyona değişimi öncelikle kök oluşumu sırasında gerçekleşir. Bu süre boyunca kökler önce horizontale, mezyoangulere, sonra vertikale yönelir. Böylelikle normal gelişim ve • • • • • • • • • erüpsiyon sürme için yeterli alanı olduğu varsayılarak 20 yaşında dişi son pozisyonuna getirir. Birçok 3. azı dişi bu tipik erüpsiyon sırasını takip etmez ve bunun yerine gömük diş haline gelir. Yaklaşık olarak yarısı vertikal pozisyona ulaşamaz ve mezyoanguler gömülme şeklinde kalır. Bunun için pek çok olası açıklama bulunmaktadır. Belfost çalışma grubu mezyal ve distal kökler arasında farklı kök büyümesi olabileceğini iddia etmektedir. Bu durum dişin mezyal olarak eğik kalmasına veya kök gelişiminin düzeyine göre vertikal pozisyona dönmesine sebep olmaktadır. Çalışmalarında mezyal kökün az gelişmişliğinin mezyal gömülme ile sonuçlandığını bulmuşlardır. Aynı kökün aşırı gelişimi distoanguler gömülmüş 3. azı dişin aşırı rotasyona uğramasıyla sonuçlanmıştır. Distal kökün mezyale aşırı dönüşü mezyoanguler veya horizontal gömülme ile sonuçlanır. Belfast grubuna göre beklenen normal rotasyon; horizontalden mezyoangulare, mezyoangularden vertikale rotasyonla gerçekleştiğinden mezyoangularden horizontale rotasyonla gömüklük yaygındır. Mezyoangularden horizontale gömülme ve mezyoangularden distoangulare angulasyonun kötüleştiğini kanıtlamışlardır. Mezyoangularden horizontale ve mezyoangularden distoangulare aşırı rotasyonları kök gelişiminin terminal kısmında meydana gelmektedir. 3.molarları dikey yönde rotasyona uğratmadaki başarısızlığın 2.önemli sebebi arktaki kemiğin, dişin mezyodistal çapının sürecek genişliğini içermemesidir. Birçok çalışma kemik uzunluğu yetersiz olduğunda daha yüksek bir oranda gömük diş olduğunu göstermiştir. Genellikle gömük diş hastaları neredeyse istisnasız, gömüksüz hastalara göre daha büyük dişlere sahiptir. Diş-kemik ilişkisi müsait olduğunda dahi, normal pozisyona göre yana konumlanmış bir mandibular 3. molar neredeyse her zaman sürmede başarısızdır. Bu ayrıca dış oblik kabartıdaki yoğun kemik varlığının sonucudur. Diş gömüklüğünün artmış insidansıyla ilişkili son faktör; 3.moların yavaş olgunlaşmasıdır. Dişin dental gelişimi çenenin iskeletsel gelişimi ve olgunlaşmasının gerisinde kaldığı zaman gömülme oranında bir artış olur. Bu daha çok dişin gelişimindeki ve mandibulanın rezorpsiyonundaki azalmanın bir sonucudur. Bu fenomen nadir olarak beklenenin aksine 20 yaşında, kökü kısmen gelişmiş olan gömük 20 yaş dişinin tamamıyle gelişmiş kökü olan 20 yaş dişine göre sürmeye daha az yatkın olduğu gözlemiyle sonuçlanmıştır. CERRAHİ ZORLUKLARIN BELİRLENMESİ 3. molarların operasyon öncesi hem klinik hem de radyografik değerlendirmesi gömük dişin alınmasındaki cerrahi prosedürün kritik bir basamağıdır. Cerrah gömük dişin cerrahisini az ya da çok zor hale getirdiği bilinen faktörlerin çeşitliliğine dikkat eder. Çeşitli sınıflandırma sistemleri zorluğun derecesinin belirlenmesine yardımcı olmak için geliştirilmiştir. En çok kullanılan 3 tanesi, gömük dişin angulasyonu, gömük dişle 2. molar diş arasındaki ilişki ve gömük diş derinliği ve üzerindeki doku çeşididir. Genellikle tüm gömük mandibular 3. molarların yaklaşık % 45 ini oluşturan mezyoangular gömüğün alınmasının en kolay olan operasyon olduğunu • • • • • • • • belirtilir. Distoangular gömüklük en zoruyken ( %5), dikey gömüklük (%40) ve yatay gömüklük (%10) orta derecede zorluğa sahiptir. Ramusun ön bölgesi ile gömük diş arasındaki ilişki planlanan çekim için olduğu kadar diş sürme için de yeterli alanın bulunması açısından önemli bir faktördür. Eğer ramusun ön bölgesi ile anterior alveolar proses arasındaki uzunluk dişin sürmesine uygunsa genellikle dişin alınması kolaydır. Diğer taraftan, esas olarak mandibulun ramusuna gömülü dişlerin alınması daha zordur. Sert ve yumuşak dokunun altındaki gömüklüğün derinliği zorluk derecesinin tespitinde benzer şekilde önemli bir kavramdır. Zorluk tespitinde en çok kullanılan sınıflama; yumuşak doku ve kısmi ya da tamamen kemiksel gömük kavramlarını içerir. Şaşırtıcı olarak, gömük angulasyonu, dişin ramusun ön bölgesiyle ilişkisi, kök morfolojisi gibi faktörlerin operasyon için gereken süreye küçük bir etkisi olabilir. Diğer faktörler dişin alınma işlemini daha zor hale getirdiği gösterilmiştir. Kökler ya konik ve kaynaşmış ya da alınması daha zor olan, ayrı ve birbirinden uzaklaşan şekilde olabilir. Diş kronunun çevresindeki geniş bir foliküler kese, çekimi, kronun çevresinde boşluk olmayan dişin alınmasına göre daha kolay hale getirerek, dişe ulaşmak için daha geniş alan sağlar. Çekim zorluğunda önemli bir diğer belirleyici faktör, hastanın yaşıdır. Eğer gömük diş 20 yaşından önce çekilirse, cerrahi işlem hemen hemen her zaman daha kolay gerçekleşir. Kökler genellikle tam oluşmamıştır ve böylelikle diş çekimi daha az kemik kaybı gerektirir. Genellikle, dişe kemik kaybı olmadan ek bir erişim sağlayan, dişin folikülüyle oluşan daha geniş bir perikoronal alan vardır. Gömük dişin kökleri tam olarak oluşmadığı için genellikle nervus alveolaris inferiordan ayrılmıştır. Aksine daha yaşlı hasta gruplarında gömük dişin alınması hemen hemen her zaman daha zordur. Kökler tamamen oluşmuştur ve bu yüzden daha fazla kemik kaybı gerektirecek şekilde daha uzundur ve anestezi ve parestezi riskini artıracak şekilde inferior alveolar kanala daha yakındır. Foliküler kese hemen hemen her zaman yaşla birlikte peri koronal alanı inceltecek şekilde dejenere olur; bunun sonucu olarak dişin kronuna ulaşabilmek için daha fazla kemiğin alınması gerekir. Sonuçta, dişi yuvasından almak için daha fazla kemik kaybı gerektiren, kemikte azalan esneklik ve artan yoğunluk mevcuttur. Tam kemik gömüğü her zaman yumuşak doku gömüklerinden daha zor alınır ve aynı derinlikteki iki gömükten yaşlı hastanınki genç hastanınkinden daha zordur. Operasyonel zorluğun doğal bir sonucu, cerrahi işlem sonrasında iyileşmedeki zorluktur. Genel kural olarak, daha uğraştırıcı ve zaman alıcı cerrahi prosedürler daha zahmetli ve uzatılmış postoperatif iyileşme ile sonuçlanır. Daha yaşlı bireylerde cerrahi işlemin gerçekleştirilmesi ve cerrahi girişim sonrası iyileşme daha zordur. Gömük kalma nedenleri nelerdir? • A)lokal faktörler -komşu dişlerde yapı veya dizi bozukluğu - uzun süreli kronik iltihaplanmalar -dişin süreceği istikamette yoğun dokuların bulunması - çene gelişiminin erken tamamlanmasına baglı ortaya cıkan yer darlıkları -yanlış yönde sürme istikameti - dişlerde distopik gelişim -Sürme istikametinde patolojik engel varlığı -süt dişlerinin uzun süre ağızda kalması • B)sistemik faktörler -prenatal faktörler heredite hatalı beslenme spesifik enfeksiyon - postnatal faktörler raşitizm,anemi,herediter sifilis,tüberküloz,ateşli hastalıklar,endokrinal hastalıklar travma beslenme bozukluğu • C)gelişim bozukluğu -cleidocranial displazi -progeria -acondroplazi -damak yarığı *Yer darlığı; Etki eden faktörler -mandibula boyundaki yetersiz büyüme - Vertikal kondiler büyümenin yönü - Dentisyonun erüpsiyonunun posteriora yönelmesi - Mandibuler dişlerin mesiodistal genisliği toplamı(dental ark uzunluğu) *3. Molar angulasyonu • Molar angulasyonları iki sekılde olabilir 1)Mesiodistal eğilim 2) Bucco lingual eğilim *Ektopik pozisyon • 3. molar diş germinin başlangıç pozisyonunun sapkınlığı normal erupsiyonu olanaksızlastırır • 3. molar germlerinin mesial eğilimlerinin artışı gömüklük riskini arttırır *Erüpsiyon yolunun tıkanması • Odontoma, kist,tümör,süpernümerer diş • Ramustaki kompakt kemik yapısı • Çapraşıklığın sagittal expansiyon ve 2. molar dişlerin distalizasyonu ile tedavi edildiği çekimsiz ortodontik tedaviler • 2. molar pozisyonu *3. Molarların geç mineralizasyonu/erken fiziksel gelişim • • Yapılan çalışmalarda özellikle erkeklerde geç mineralizasyonun gömük kalma olasılığını arttırdığı saptanmıştır Geç mineralizasyonun gömük kalma olasılığına etkisinin erken fiziksel maturasyondan daha fazla olduğu saptanmıştır. Ancak genelde bu iki faktör gömük kalma üzerine birlikte etki eder. Gömüklük sekelleri nelerdir? 1.caries: yarı retansiyonlu mesioanguler ve horizontal gömük 3. molar dişlerin bulunduğu durumlarda bakteriler hem 2. molarların distalinde hemde 3. molarlarda çürük meydana getirebilirler. 2. molar distalinde çürük tespit edildiğinde 3. molar diş çıkarılıp çürük tedavi edilmelidir 2.Perikoronitis: • Yarı sürmüş dişlerde kronu çevreleyen yumuşak dokuların enfeksiyonudur TİPLERİ • Akut Perikoronitis: -Çiğneme ile artan ağrı -trimus -ektraoral şişlik -ateş -palpasyonda hasssiyet -Ağız kokusu -lenfadenit -Ufak temasta pü akışı • Kronik perikoronitis: -Röntgende yarımay şeklinde defekt -Bir gün boyunca süren ve ara ara tekrarlayan ağrı TEDAVİSİ • Akut Perikoronitis:Abse varsa drenaj,subkutan hale gelmişse extraoral drenaj,abse iyileştikten sonra diş çekimi • • SubakutPerikoronitis:Lokal tedavi ve diş çekimi KronikPerikoronitis:Lokal tedavi ve diş çekimi 3.Retansiyon ve 2. Molar rezorbsiyonu • 3. molar gelişimi için sınırlı yer olan vakalarda 2. ve 3. molar diş germlerinin çatışması iki dişinde gömük kalmasına neden olabilir. • Gömük diş komşu olduğu diş üzerine belli bir basınç yaparak rezorpsiyona neden olabilir.(rezorbe olan kökte sement tamir olabilir veya endodontik tedavi gerekebilir. 4.Enfeksiyon odağı • Çalışmalarda gömük dişlerin enfektif endokardit, akut miyokardial enfeksiyon beyin enfeksiyonları,gibi hastalıklarda immunsupresan ilaç kullananlarda ve organ transplantasyonu yapılan hastalarda fokal enfeksiyon odağı olabileceği saptanmıştır • Bu hastalıklarda komplikasyon riskini azaltmak ,radyasyon tedavisi görecek hastalarda osteoradyonekroz ihtimalini ortadan kaldırmak amacıyla bu dişlerin çıkarılması yaklaşımı doğrudur. 5.Mandibuler kırık riski • Gömülü dişler çene kemiğinde zayıf bir hat oluştururlar. Kırık oluşumu kolaylaşır. • Klinik ve radyografik muayenede gömülü dişlerin çene kırığı oluşumuna yol açabileceği tespit edilirse gömük diş atravmatik olarak( bölünerek) çıkarılmalıdır. 6.Odontojenik Kist ve tümör oluşumu: Gömülü dişin follikül kesesi kistik dejenerasyon sonucu dentigeröz kist, keratokist,odontojenik tümöre dönüşebilir. Bu nedenle gömülü dişlerin düzenli olarak radyolojik ve klinik muayeneleri yapılmalıdır. Gömülü dişlerin çıkartılma endikasyonları nelerdir? • • • • • • • • tekrarlayan perikoronitis Çürük Periodontal hastalık Yüz ağrısı Protetik nedenler Ortodontik nedenler Sosyo-ekonomik faktörler Enfeksiyon,göz kulak şikayeti gibi komplikasyonlara neden olması Gömülü dişlerin çıkartılma kontrendikasyonları nelerdir? • Kötü prognoza neden olabilecek durumlar (kanser, terminal safhada kardiak şikayetler gibi) • Mental retardasyon gibi kooperasyon zorluğu olan hastalar • Aşırı kanamaya sebep olabilecek hastalıklar(hemofili,purpura gibi) • Anestezi yapmayı güçleştiren durumlar • Dişe ait veya alveoler yapıda anomalilerin olması • Direnci düşüren ve iyileşmeyi geciktiren şartlar(diabet) • Lokal kontrendikasyonlar(ektopik dişler,vital dokulara gereksiz zarar verilmesi gibi) Cerrahi işlem basamakları • Uygun ensizyon • Flebin kaldırılması • Gerekiyorsa kemik kaldırılması • Gerekiyorsa dişin bölünmesi • Dişin çıkarılması • Soketin küretajı • Soketin irrigasyonu • Flep kenarlarının düzeltilmesi • Dikiş atılması • Tampon yerleştirilmesi • Tavsiyeler !!!!!