HASTANE ENFEKSİYONUNUN HUKUKİ DEĞERLENDİRİLMESİ
Dünya Tabipler Birliğinin 1992 tarihinde düzenlediği 44. Genel kurulunda “Tıpta Yanlış Uygulama” konusu ele alınmış ve Genel Kurul sonucunda yayımlanan duyuruda tıbbi uygulama hataları “ Hekimin tedavi sırasında denenmiş-standart uygulamayı yapmaması, veya beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi sebebiyle oluşan zararlar” olarak nitelenmiştir.
“Türk TabiplerBirliği’nin yayınladığı ETİK İLKELER’e göre; bilgisizlik, deneyimsizlik ya da ilgisizlik nedeniyle bir hastanın zarar görmesi HEKİMLİĞİN KÖTÜ UYGULAMASI – MALPRACTİCE anlamına gelir.”13.
Hastane enfeksiyonları, başka bir hastalıktan şifa bulmak için hastaneye yatan hastada görülen ve hastadan kaynaklanmayan bir hastalık türüdür. Bu durumda kusur ve sorumluluk açısından bakıldığında çoğu kere hastanın kusurunun olmadığı açıktır. Zira hasta, hastaneye yatmasa, zaten bu hastalığa da yakalanmayacaktır. Bu bir tali hastalık halidir ve bu hastalık sebebiyle meydana gelen zarar da tali bir zarardır. Ancak uygulamada çoğu kere bu hastalık ve oluşturduğu zarar asıl hastalığın ve onun zararlarının dahi önüne geçmekte ve hastalarda organ kaybına, maluliyetlere veya ölüme sebebiyet vermektedir.
“Tedavi dolayısıyla oluşan ikincil zararlar, tedavinin yanlış yapılması değil; tedaviye yönelik işlemlerin, işlemler sırasındaki eylemlerin yanlış ya da ihmalkarca yapılmasından kaynaklanır. Örneğin başarılı bir ameliyat geçiren hastanın, hastane ameliyathanesinde var olan enfeksiyon sebebi ile sepsise girip enfeksiyondan ölme hali dolaylı(ikincil) zarar olarak nitelendirilebilir.
Hukuki yönden bakarsak, tedavi sırasında oluşan ikincil zararların, hastaneye kabul sözleşmesi ya da hekimlik sözleşmesindeki, TIBBİ UYGULAMALARIN ÖZENLİ VE DİKKATLİ ŞEKİLDE GERÇEKLEŞTİRİLMESİ asıl ediminin yanında, yan edim olarak nitelendirebileceğimiz , HASTAYA ZARAR VERMEME ediminin ihlalini oluşturduğu düşünülebilir.
Sonuç itibariyle, hukuk uygulamasında, ceza ve tazminat sorumluluğu bakımından takdiri artırım nedeni sayılabilecek olan tedavi nedeni ile oluşan ikincil zararların önemi; bu zararların önlenmesine yönelik tedbirlerin alınması amacıyla gerçekleştirilecek hasta güvenliği ve kalite çalışmalarının arttırılmasında yatmaktadır. Zira, Hasta Güvenliği,hastanın sağlık kurumuna girdiği andan itibaren uğrayabileceği her türlü zararın önlenmesini, tedavi amacı ile geldiği kurumda zarara uğramamasını amaçlar”14.
Peki hastane enfeksiyonlarının meydana gelmesi halinde hukuk sistemi kusurluyu, sorumluyu nasıl bulacaktır?
Yargıtay 13. Hukuk Dairesi’nin 9/4/2002 tarihli 2002/1376 esas ve 2002/3840 karar sayılı ilamına göre; “Davacı, davalı hastanede kroneranjiyografi olduğunu, bundan birkaç gün sonra sağ bacağında şişme ve morarma meydana geldiğini, neticede yapılananjiyografi sırasında davalı hastaneden hastane mikrobu kaptığının anlaşıldığını ve ayağının kesildiğini ileri sürerek 2.000.000.000 TL maddi ve 10.000.000.000 TL manevi tazminatın tahsiline karar verilmesini istemiştir.
Davalı, davacının şeker hastası olduğunu ve hastane mikrobunu başka yerden kapmış olabileceğini savunarak davanın reddini dilemiştir.
Mahkemece, Yüksek Sağlık şurası rapor ek ve ek raporunda ibraz edilen deliller tek tek ele alınıp irdelenmemiş, davacıya 25/3/1998 gününde davalı hastanede yapılan anjiyografi sırasında davacının hastane mikrobu kapıp kapmadığı ve bunun sonucunda ayağının kesilip kesilmediği, yapılan anjiyografi eylemi ile meydana gelen zarar arasında illiyet bağı bulunup bulunmadığı açıkça ortaya konulup tartışılmamıştır. Rapor gerekçesiz olup, hükme elverişli değildir. Öte yandan Yüksek Sağlık Şurası raporları ceza mahkemeleri yönünden bağlayıcı olup, hukuk hakimini bağlayıcı olacağına ilişkin bir yasal düzenleme de yoktur. Öyleyse mahkemece, davacının rapora itirazları da göz önünde bulundurularak dosyanın yeniden konusunda uzman bilirkişi kuruluna veya Adli Tıp kurumuna gönderilerek taraf ve Yargıtay denetimine elverişli gerekçeli rapor alınmalı sonucuna göre karar verilmelidir. Bu hususun göz ardı edilerek yetersiz ve gerekçesiz Yüksek Sağlık Şurası raporu esas alınmak suretiyle yazılı şekilde hüküm kurulmuş olması, usul ve yasaya aykırı olup bozmayı gerektirir.
SONUÇ : Yukarıda açıklanan nedenlerle temyiz olunan kararın davacı yararına BOZULMASINA, peşin harcın istek halinde iadesine, 9/4/2002 gününde oy birliği ile karar verildi.”
Bu karar eski tarihli bir karardır ama buna rağmen Yüksek mahkeme Adli Tıp Kurumu’ndan rapor alınmasını hukuk mahkemesinden istemiştir.
Bu hususta bir Anayasa Mahkemesi kararına da değinmek gerekir;
22/10/2010 tarihli ve 27737 sayılı RG de yayımlanan, Anayasa Mahkemesi’nin 2009/69 E ve 2010/79 K. sayılı 3/6/2010 tarihli kararı ile 1219 sayılı Tababet kanununun 75. maddesi iptal edilmiştir. Bu değişiklikten itibaren artık Yüksek Sağlık Şurasının tıp ceza hukuku davalarında da zorunlu bilirkişilik kurumu olma niteliği ortadan kaldırılmıştır.
Bu karar da göstermektedir ki her vakada, vakaya sebebiyet veren etken ile sonuç arasındaki illiyet sıkı bir şekilde araştırılmalıdır. Ancak ortada bir gerçek vardır: Hastane enfeksiyonlarında hastanın sorumluluğuna veya kusuruna hemen hemen hiç rastlanmaz. Bu durumda soru şöyle olmalıdır: Bu enfeksiyonun meydana gelmesi bir komplikasyon mudur? Yoksa bir tıbbi uygulama hatası mıdır?
Bu noktada komplikasyon“önceden oluşması ihtimali olan ve bilinen ama istenmeyen sonuç”tur. Buna göre hekime izin verilen bir risk alanı vardır. Bu risk alanı içinde olumsuz ihtimallerin de olduğu hekim tarafından bilinmekte ancak bu olumsuz sonuçlar hekim tarafından istenmemekte ve bununla ilgili tüm önlemler eksiksiz ve objektif olarak alınmaktadır. Buna rağmen istenmeyen sonuç meydana geldiğinde bu komplikasyondur. Hekimin kusuru yoktur.
Tıbbi uygulama hatası ise” Objektif tıbbi bilgiler çerçevesinde alınacak tedbirlerle önlenebilecekken, bunların yapılmaması, ihmal edilmesi veya önemsenmemesi, savsaklanması sebebiyle meydana gelen zararlı durumlardır.”Bu sebeple istenmeyen sonuç meydana geldiğinde bu tıbbi uygulama hatasıdır. Hekim kusurludur. (Bu noktada sadece hekimin sorumlu tutulması bizce eksik ve yanlıştır. Dünya Tabipler Birliği de 2002 yılı Genel Kurulu sonucunda yayınladığı Hasta Güvenliği Bildirgesi’nde meydana gelen sonuçtan, sadece hekimlerin sorumlu olmasının mümkün olmadığını ifade etmiştir. Zira hastane enfeksiyonları aynı zamanda sağlık hizmetini sunan sistemin çeşitli kalem ve kademelerinde yapılan veya yapılmayan eylem ve işlemlerin bütününden kaynaklandığından kurumsal sorumluluktan da söz edilmelidir) Tıbbın en önemli kurallarından olan “Önce zarar verme!” ilkesi göz ardı edilmemelidir.
Tüm bu kriterler çerçevesinde; Uzun yıllardır tartışılan, varlığı tıp bilim çevrelerinde kabul edilen, nedenleri, ortaya çıkış sebepleri, önlenmesi konusunda etkin çalışmalar yapılan hastane enfeksiyonlarının “alınacak tedbirlerle önlenebilecekken” önlenememesi sebebiyle, hastalarda tali zararlara sebebiyet vermesinin sorumlusunun hastanın kendisinin olma olasılığı düşüktür. Bu noktada 27/3/1957 günlü İBK’na göre “ölene yükletilebilecek bir kusur yoksa, davalının çalıştırıldığı idare, kusursuz olsa bile zararlı sonuçtan sorumludur” denmektedir. İBK’nın bakış açısıyla hastane enfeksiyonlarına bakıldığında, hasta dışındaki kişilerin, kusursuz olsa bile sorumlu oldukları sonucuna varmak da mümkündür. Diğer taraftan, her olayda hastane enfeksiyonlarının önceden tahmin edileme- yen ve bu sebeple önlenemeyen zararlı bir durum yarattığı da, standart tıp uygulamaları ve tıp biliminin geldiği nokta göz önüne alındığında söz konusu edilememelidir. Ancak tekrar ifade etmek gerekir ki her türlü önlemin alınmasına rağmen hastane enfeksiyonlarını tamamen ortadan kaldırabilmek de mümkün değildir.
Yargıtay 13. HD’nin 21/1/2002 tarihli ve E. 2001/10959, K. 2002/487 sayılı kararında “Dosyadaki bilgi ve bulgular değerlendirildiğinde; yapılan ameliyatın doğru olduğu, ameliyat sonrası enfeksiyonun gelişmesi beklenen bir komplikasyon olduğu, bu nedenlerle hastane ve görevli doktorların kusursuz oldukları” belirtilmiştir. Raporda, somut olaydaki kırıkta, tıbbın gereklerine ve kurallarına uygun teşhis ve tedavi yöntemlerinin uygulanıp uygulanmadığı, bu konuda yukarıda açıklanan ilkeler doğrultusunda özen gösterilip gösterilmediği, yapılması gerekenle, yapılanın uyuşup uyuşmadığı açıklamalarına yer verilmemiştir. Bu nedenle rapor yetersiz olup, hükme dayanak yapılamaz” denmektedir. Görüldüğü gibi komplikasyon-tıbbi uygulama hatası ayırımını yapmak zordur. Her olayda etken patojenlerin ortaya çıkış serüveninin incelenmesi, hekim ve diğer sağlık çalışanları ile hastane personelinin, kurumsal olarak hastanenin olumlu veya olumsuz eylem ve işlemlerine bakılması ile sorumlu ve varsa kusurlu tespit edilecektir.
Yargıtay 13. HD’nin 5/4/1993 tarih ve 1993/131E. 1993/2741 sayılı kararında “Gerçekte de; doktor hastasına uygun tedaviyi tavsiye etmek ve gerekli her türlü tedbirleri alarak işi yapmak ve tamamlamak zorundadır. Özellikle, müdahale sırasında ameliyat tekniğinin, halin icaplarının gerektirdiği bütün önlemleri almalı,bu tip sonuçlar nadir görülebilecekse hastayı aydınlatıp uyarmalı ve onun rızasını muhakkak surette almalıdır. ameliyatta rizikoları, muhtemel hasıl olacak sonuç ve komplikasyonlar hakkında yeterli derecede davacının aydınlatıldığı ve ona rağmen ameliyata bilerek rıza gösterdiği davalı tarafından savunulmamış ve kanıtlanmamıştır” denmektedir. Gerçekten de uygulamada hastaların aydınlatılmış onamları alınırken, hastalara somut olarak hastane enfeksiyonları hakkında bilgi verilmediği düşünülmektedir. Bu sonuca varmamızın nedeni ise şudur;Yukarıda belirtildiği gibi, hasta üzerinde uygulanan invaziv işlemlerde vekateter uygulamalarında hastada endojen (self-oto) enfeksiyonların meydana gelmesinin kaynaklarından biri olan hastanın cildinin temizlenme- si,hijyeninin sağlanması dahi tıbbi gerekliliklere uygun olarak çoğu kere yapılmamakta, hasta, örneğin bir anjiyo işlemine, evinden geldiği gibi girebilmektedir. Oysa cilt dokusu üzerinde bulunan ve belki de hastanın dışarıdaki hayatı sırasında kümelenmiş olan bakterinin, kana geçmesi olasılığı bu şekilde göz ardı edilmekte ve bakterinin kan yoluna geçmesi suretiyle hastada enfeksiyon meydana gelmektedir. Bu tamamen tıp biliminin konusu olduğundan bu hususta fazlaca yorum yapmayı doğru bulmamakla birlikte, hiç değilse girişimsel işlemlerde hastanın vücudunun hijyeninin sağlanması gerektiği ve bunun da hastaya, aydınlatırken söylenmesi gerektiği açıktır. ancak çoğu kere, bu konuda, hastalardan aydınlatılmış onam alınmamakta, hastalara, anlayacakları ve olumsuz duygulara kapılmayacakları biçimde hastane enfeksiyonu riski anlatılmamakta olduğundan, hem yapılan girişim ve tedavi ve hem de sonrasında ortaya çıkan hastane enfeksiyonu hukuka aykırı olmaktadır.
Hasta Hakları Yönetmeliği’nin 15/1. maddesine göre “Hasta,sağlık durumunu, kendisine uygulanacak tıbbi işlemleri, bunların faydaları ve muhtemel sakıncaları, alternatif tıbbi müdahale usulleri, tedavinin kabul edilmemesi halinde ortaya çıkabilecek muhtemel sonuçları ve hastalığın seyri ve neticeleri konusunda sözlü veya yazılı olarak bilgi istemek hakkına sahiptir”.
Yargıtay 13.Hukuk Dairesi’nin 5/4/1993 tarih ve 1993/131 E.
1993/2741 K. sayılı kararında“Gerçekte de; doktor hastasına uygun tedaviyi tavsiye etmek ve gerekli her türlü tedbirleri düşünüp, alarak işi yapmak ve tamamlamak zorundadır. Özellikle, müdahale sırasında ameliyat tekniğinin, halin icaplarının, gerektirdiği bütün önlemleri almalı,bu tip sonuçlar nadir de görülebilecekse hastayı aydınlatıp uyarmalı ve onun rızasını muhakkak surette almalıdır. Ameliyatta rizikoları, muhtemel hasıl olacak sonuç ve komplikasyonlar hakkında yeterli derecede davacının aydınlatıldığı ve ona rağmen ameliyata bilerek rıza gösterdiği davalı tarafından savunulmamış ve kanıtlanmamıştır” demektedir.Bu sebeple hastane enfeksiyonları konusunda da hastaların aydınlatılmış onamlarının alınması zorunludur.
___________________________
13 KICALIOĞLU Mustafa Yargıtay 4.HD. Başkanı-Doktorların ve Hastanelerin Tıbbi Müdahaleden Kaynaklanan Hukuki Sorumlulukları -Ocak 2011-Turhan Kitabevi-Shf: 47
14 SAVAŞ Halide-Yargıya Yansıyan Tıbbi MüdahaleHataları-Tıbbi Malpqraktis ve Tıbbi Davaların Seyri ve Sonuçları Ankara 2011 Seçkin yayınları Shf67-68