Paula Fragoso-Espinosa,Isabel Mª Alguacil-Diego,Francisco Molina-Rueda
Adaptación locomotora sobre pasarela rodante con correa dividida en personas con ictus: una revisión sistemática Locomotor adaptation on a split-belt treadmill in adults with stroke: a systematic review
Ictus,Enfermedad neurológica,Marcha,Actividad motora,Equilibrio,Stroke,Central nervous system diseases,Gait,Motor skills,Postural balance
Resumen El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de la adaptación motora durante la marcha sobre cintas de marcha con correa dividida (CMCD) con diferentes condiciones de aprendizaje en personas con ictus. Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados y estudios de casos en cuatro bases de datos (Pubmed, Scopus, Web of Science, Brain-URJC), publicados desde enero de 2011 hasta abril de 2022, que utilizasen CMCD bajo diferentes condiciones de aprendizaje. Se extrajeron datos sobre el objetivo, la intervención, la población, el número de sesiones, las medidas de resultados y los resultados obtenidos. Se valoró la calidad metodologica para estudios cuantitativos con la Critical Review Form. De los 79 estudios identificados, se incluyeron seis en la revisión, cuatro ensayos clínicos aleatorizados y dos series de casos. Incluyeron 156 personas con ictus crónico, 62,8% hombres, entre los 21-85 años de edad. La locomoción sobre CMCD puede generar artefactos en el patrón de marcha, según la condición experimental utilizada. Dos series de casos y un ensayo observaron que la doble tarea motora, la inclinación de la pendiente de la CMCD o el cambio gradual de velocidad, fomentarían la retención de los artefactos generados por las perturbaciones, redundando en el aprendizaje de un nuevo patrón motor. Sin embargo, incluir ejercicio físico de diferente intensidad y en diferentes momentos en combinación con CMCD, maximizar o minimizar los errores, o incluir perturbaciones variables o constantes de la velocidad, parecen no mostrar un efecto sobre el proceso de adaptación locomotora.
Adaptación locomotora sobre pasarela rodante con correa dividida en personas con ictus: una revisión sistemática Locomotor adaptation on a split-belt treadmill in adults with stroke: a systematic review

El objetivo de esta revisión fue evaluar la eficacia de la adaptación motora durante la marcha sobre cintas de marcha con correa dividida (CMCD) con diferentes condiciones de aprendizaje en personas con ictus. Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorizados y estudios de casos en cuatro bases de datos (Pubmed, Scopus, Web of Science, Brain-URJC), publicados desde enero de 2011 hasta abril de 2022, que utilizasen CMCD bajo diferentes condiciones de aprendizaje. Se extrajeron datos sobre el objetivo, la intervención, la población, el número de sesiones, las medidas de resultados y los resultados obtenidos. Se valoró la calidad metodologica para estudios cuantitativos con la Critical Review Form. De los 79 estudios identificados, se incluyeron seis en la revisión, cuatro ensayos clínicos aleatorizados y dos series de casos. Incluyeron 156 personas con ictus crónico, 62,8% hombres, entre los 21-85 años de edad. La locomoción sobre CMCD puede generar artefactos en el patrón de marcha, según la condición experimental utilizada. Dos series de casos y un ensayo observaron que la doble tarea motora, la inclinación de la pendiente de la CMCD o el cambio gradual de velocidad, fomentarían la retención de los artefactos generados por las perturbaciones, redundando en el aprendizaje de un nuevo patrón motor. Sin embargo, incluir ejercicio físico de diferente intensidad y en diferentes momentos en combinación con CMCD, maximizar o minimizar los errores, o incluir perturbaciones variables o constantes de la velocidad, parecen no mostrar un efecto sobre el proceso de adaptación locomotora.

El ictus es una enfermedad cerebrovascular que constituye la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto. Tras la lesión neurológica, los pacientes pueden presentar una amplia diversidad de síntomas motores y sensoriales, y trastornos del lenguaje, de las funciones cognitivas-ejecutivas y de la conducta. El 86% de los pacientes presentan problemas de movilidad, observándose disminución de la velocidad de marcha, de la resistencia cardiovascular, y un patrón de marcha asimétrico, temporal y espacial que limita la deambulación, la independencia funcional y la calidad de vida,. En este contexto, conservar la capacidad de adaptación motora tras el ictus resulta fundamental, pues constituye el proceso previo al reaprendizaje motor. La adaptación motora es el proceso en el que se realizan ajustes en las habilidades motoras aprendidas tras un periodo repetitivo de práctica ensayo-error, mientras se expone al paciente a un entorno cambiante y novedoso. Para hablar de adaptación motora, la tarea debe cumplir los siguientes criterios: 1) el movimiento inicial debe mantener las características principales, por ejemplo la marcha, pero variar en alguno de sus parámetros como respuesta a una perturbación a lo largo de la práctica y la repetición; 2) la modificación ocurre de forma gradual con la práctica repetitiva; y 3) una vez producida la adaptación y desaparecida la perturbación, el individuo no recupera el comportamiento motor previo inmediatamente, sino que manifiesta unas secuelas o artefactos experimentados durante la adaptación motora, que desaparecerán de forma gradual a través de la práctica hasta recuperar el comportamiento motor original-. Tras un ictus, la experiencia, el aprendizaje y el proceso de adaptación motora pueden verse alterados. La calibración y ajuste de patrones motores se realiza a través de conexiones entre áreas motoras corticales y núcleos grises cerebelosos, siendo fundamental un cerebelo indemne- para que el sujeto se beneficie de los ajustes durante la adaptación motora. Diversos estudios han tratado de analizar la capacidad de adaptación motora durante la marcha en personas sanas y pacientes con patología neurológica, utilizado cintas de marcha con correa dividida (CMCD). La CMCD consiste en dos cintas de marcha independientes, una para cada pie, con su propio motor, que permiten controlar la velocidad de cada cinta aisladamente. Esto permite realizar una práctica motora en la que cada cinta se mueve a diferente velocidad, generando perturbaciones que van a producir adaptaciones o artefactos en el patrón locomotor, por ejemplo, en la relación entre las longitudes de paso y zancada de ambas extremidades inferiores,,,,. La mayoría de los experimentos realizados con CMCD inician el entrenamiento a velocidad 1:1, seguido de un periodo de adaptación a velocidad 2:1 durante el cual, debido a la diferencia de velocidad de cada pierna, la persona adapta su patrón de marcha a la perturbación que la CMCD genera. Retirada la perturbación, los estudios muestran que las personas sin patología tienden a recuperar la simetría de paso entre ambas extremidades inferiores (de-adaptación) pero no inmediatamente. Temporalmente retienen algunos artefactos que prueban que el sistema nervioso central (SNC) es capaz de responder a perturbaciones, calibrar un movimiento y, en caso de práctica repetitiva, dotar al patrón basal de marcha de nuevos ajustes en caso de que se repita la perturbación practicada,,. Un parámetro frecuentemente utilizado para cuantificar la adaptación locomotora sobre CMCD es la asimetría de la longitud de paso (LP) o distancia anteroposterior entre dos marcadores situados en la articulación del tobillo cuando ambos pies están en contacto con el suelo (un pie en fase de contacto inicial y el otro en fase de preoscilación). La asimetría de LP se define como la diferencia entre las LP de cada pie normalizadas por la suma de las LP de cada pie; un valor igual a cero indica que las LP son iguales en ambos hemicuerpos. Utilizando la variable de asimetría de LP durante el periodo de adaptación se calcula la magnitud de aprendizaje cuantificando la capacidad de respuesta que muestra la persona en la asimetría temprana causada por la CMCD al final de la adaptación. Tras finalizar el entrenamiento en CMCD, se revalúa al sujeto empleando diferentes índices que determinan la transferencia de los artefactos durante la marcha en suelo (índice de transferencia) o en CMCD (índice de lavado o magnitud de retención). Si el sujeto ha aprendido cómo caminar en CMCD, al repetir dicha exposición en el tiempo experimentará una perturbación menor durante el protocolo de entrenamiento, objetivándose una menor asimetría inicial. De esta forma, se esperará que se reduzca la asimetría y el tiempo en conseguir un patrón locomotor más estable, indicando una re-adaptación más rápida,. El estudio de la marcha sobre CMCD es útil para evaluar la capacidad de adaptación locomotora de las personas con patología neurológica ya que, además de generar una perturbación distinta para cada extremidad inferior (la ocasionada por la diferencia de velocidad en cada cinta), permite evaluar el efecto de otras condiciones que influyen en el aprendizaje motor tales como el uso o no de comandos verbales, las distracciones, el tipo de retroalimentación o la naturaleza de los cambios de velocidad (gradual, brusca o fluctuante). La literatura muestra que, el entrenamiento de marcha sobre CMCD tiene el potencial de estimular la adaptación motora durante la marcha en individuos tras un ictus cuando se implementa el entrenamiento a largo plazo. No obstante, en nuestro conocimiento, no existe ninguna revisión reciente que recopile estudios que evalúen el proceso de adaptación locomotora sobre CMCD bajo diferentes condiciones de aprendizaje. Expuesta la novedad del paradigma, el objetivo de esta revisión es recopilar los hallazgos de estudios que evalúan el proceso de adaptación motora sobre CMCD en sujetos con ictus.

Se ha realizado una revisión sistemática atendiendo a los criterios PRISMA con el fin de responder a la siguiente pregunta PICO de investigación: ¿Cuáles son las mejores condiciones de aprendizaje en pacientes con ictus crónico durante el proceso de adaptación motora sobre CMCD? Para ello se realizó una búsqueda bibliográfica entre febrero y abril de 2022 en las bases de datos Pubmed, Scopus, Web of Science y el buscador de recursos BRAIN de la URJC. Los términos empleados en la búsqueda fueron “split-belt treadmill” como intervención realizada, sin encontrar un termino sinónimo; “stroke” como búsqueda libre y termino MeSH; “locomotor adaptation” como búsqueda libre; “high-intensity interval training”, “age groups”, “biofeedback psychology” y “feedback sensory” como términos MeSH. De forma complementaria se realizó una búsqueda con el nombre de diferentes autores con líneas de investigación relacionadas con la CMCD ya que la bibliografía en este medio es escasa. Dichos términos se asociaron mediante los operadores booleanos AND y OR (Tabla 1). La revisión fue registrada en PROSPERO (CRD42022327818).

Los criterios de inclusión seguidos fueron: - Estudios desde 2011 hasta la actualidad, porque en 2011 se publicó el estudio de Torres Oviedo y col que constituye la última revisión, en nuestro conocimiento, sobre el tema que aborda el presente trabajo. - En inglés o castellano. - Personas con ictus capaces de realizar la marcha sin la ayuda de un tercero. - Experimentos que incluyan un protocolo en CMCD de tres periodos. - Estudios que evalúen cambios en parámetros espaciotemporales (LP y velocidad) y cinemáticos (rangos de movimiento). 

Tras realizar la búsqueda, dos revisores independientes (PFE y FMR) revisaron los títulos y resúmenes de los artículos extraídos, seleccionando aquellos que cumplían los criterios de inclusión y obteniéndolos a texto completo. Los autores realizaron la selección definitiva de los estudios a incluir en la revisión tras lectura del texto completo. Se extrajeron las siguientes variables: autores, país, año, población incluida en el estudio (número, sexo, edad media y desviación típica), descripción de la intervención realizada (número de sesiones, tiempo entre ellas, contenido), el objetivo del estudio, las variables estudiadas y sus resultados obtenidos.

La calidad metodológica de los estudios se evaluó con la Critical Review Form para estudios cuantitativos, escala compuesta por 15 items divididos en nueve apartados que desglosan la información relevante del estudio: citación bibliográfica, objetivo del estudio, justificación bibliográfica, diseño, muestra, medidas de resultados, intervención, resultados e implicaciones y conclusiones, que puntúan 1 si cumplen el ítem y 0 si no lo cumplen. El nivel de evidencia y recomendación se otorgó a los artículos seleccionados según la clasificación Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence (OCEBM). La evaluación fue realizada por dos revisores que, en caso de desacuerdo, consultaban a un tercer revisor qué puntuación registrar para el ítem cuestionado.

Se encontraron un total de 391 artículos en todas las bases de datos consultadas; tras eliminar los estudios duplicados, quedaron 79 artículos originales; siete más se eliminaron tras lectura del resumen. Después de revisar a texto completo los 72 artículos restantes y aplicar los criterios de inclusión, se seleccionaron seis estudios- que respondían a la pregunta de la revisión (Fig. 1, Tabla 2). Se excluyeron seis revisiones durante el proceso de selección porque una se desarrolla en el ámbito de anatomofisiología, dos tratan el aprendizaje en la CMDC sin incluir condiciones favorecedoras del aprendizaje, y las otras cuatro desarrollan el concepto de CMCD y los mecanismos de adaptación y transferencia. Tabla 2. Síntesis de resultados de los seis estudios incluidos en la revisión sistemática sobre diferentes condiciones de aprendizaje en pacientes con ictus crónico durante el proceso de adaptación motora en CMCD

Los seis estudios incluidos suman un total de 156 pacientes con ictus crónico, 62,8% hombres, con edades comprendidas entre 21 y 85 años, capaces de caminar sin asistencia de un tercero, pudiendo utilizar productos de apoyo, sin otra enfermedad neurológica y sin lesiones en el cerebelo ni alteraciones musculoesqueléticas que comprometieran la marcha. La mayoría de los estudios seleccionados utilizabann la escala Fugl-Meyer para cuantificar el nivel de discapacidad de los participantes, reuniendo una muestra de sujetos con déficits leve-moderados,,-. De los estudios seleccionados, cuatro son estudios controlados aleatorizados: dos dividen la muestra en grupo control, grupo experimental 1 y grupo experimental 2,, y dos la dividen en dos grupos de intervención en los que cambia la forma de presentación de la variable,. Los dos estudios restantes presentan un diseño de serie de casos, realizando la misma intervención para toda la muestra,. En cuanto a la duración de los experimentos, a excepción de un estudio que realiza una intervención de 18 sesiones y otro que se desarrolla en una única sesión, el resto de los estudios,,, realizan dos sesiones, en las que varía el tiempo inter-sesión entre 1 y 306 días. En los estudios seleccionados no hay consistencia acerca de qué pierna, parética o no parética, debe ir sobre la cinta rápida en el periodo de adaptación. Reisman y col adaptan el entrenamiento a la asimetría basal del sujeto: los pacientes que realizan un paso más largo con la pierna parética durante el punto de partida son entrenados con la pierna parética sobre la cinta lenta y, por el contrario, si el paso es más corto con la pierna parética, esta será entrenada sobre la cinta rápida, generando de esta forma artefactos que benefician el aumento de la simetría. Dos de los estudios incluidos, siguen este patrón, mientras que otros tres sitúan la pierna parética sobre la cinta lenta, independientemente de la LP de esta,,. Todos los artículos llevan a cabo la recogida de los datos cinemáticos mediante un sistema óptico de análisis tridimensional del movimiento.

Los estudios seleccionados emplearonn como medidas de resultado parámetros espaciotemporales (asimetría de paso y velocidad)-, cinemáticos (rangos de movimiento) y cinéticos. Todos los trabajos analizaron la asimetría de la longitud de paso. Atendiendo a esta variable y al protocolo realizado sobre CMCD, los estudios calculan diferentes índices: adaptación,, retención/lavado,, y transferencia.

Los autores evaluaron la asimetría de paso en CMCD bajo diversas adaptaciones: doble tarea motora con feedback visual versus tarea única, diferente inclinación o pendiente, aumentando o minimizando la magnitud del error, con ejercicio de alta intensidad antes o después del protocolo CMCD, con cambios constantes o variables de velocidad; y cambios graduales o abruptos de la velocidad.

Los resultados de tres estudios,, muestran que, existe una condición superior a otra generando mayores artefactos en las medidas de resultado analizadas, principalmente la asimetría en LP. Cherry-Allen y col demostraron que, el aprendizaje dual incrementó la flexión de rodilla y la adaptación de la asimetría paso en la mayoría de los pacientes. En la primera sesión, los sujetos trabajaban el componente articular de rodilla con un feedback visual, mientras las cintas funcionaban a velocidad 2:1, observándose artefactos en la asimetría de paso. En la segunda sesión, las cintas se movían a velocidad 1:1, realizando los sujetos una única tarea motora (feedback visual para controlar la flexión de rodilla), siendo entonces cuando los artefactos generados en el periodo de adaptación iban desapareciendo. Sombric y Torres-Oviedo investigaron el efecto de diferentes inclinaciones en la adaptación motora sobre CMCD y los artefactos posteriores, observando que el entrenamiento en CMCD inclinada generó mayores artefactos y mayor simetría de paso tras el entrenamiento que la CMCD no inclinada. Finalmente, Alcántara y col observaron que la introducción gradual de perturbaciones (cambios de velocidad) durante la adaptación locomotora influye en el aprendizaje y la trasferencia a la marcha sobre suelo. Los autores determinaron que introducir la perturbación en CMCD de forma abrupta aumenta la asimetría de paso durante el periodo de adaptación, generando mayores artefactos en la postadaptación en suelo. Por el contrario, la introducción de perturbaciones graduales genera errores más pequeños, que el sujeto va a registrar como propios, lo que aumenta el índice de transferencia de los artefactos a otra condición (marcha sobre suelo). Los otros tres estudios incluidos en esta revisión- refieren que, ninguna de las condiciones estudiadas es superior a otra. Lewek y col compararon los efectos de aumentar el error y minimizarlo sobre la asimetría de paso y la asimetría de fase de apoyo, ajustando continuamente la diferencia de velocidad en la extremidad parética, que aumentaba (aumentando la asimetría) o disminuía (minimizando la asimetría) en relación con la cinta rodante de la pierna no parética. Los autores observaron que la asimetría en la LP fue similar entre grupos, por lo que aumentar los errores no es superior a minimizarlos. Charalambous y col evaluaron tres condiciones de ejercicio físico a diferente intensidad antes o después del entrenamiento sobre CMCD. Los autores observaron una magnitud de adaptación en el patrón de marcha similar en todas las condiciones. Por último, Helm y col estudiaron la exposición de las perturbaciones de forma constante (velocidad 2:1) o variable (velocidades 2:1; 2.5:1; 1.5:1) durante el protocolo de CMCD; en la sesión 1 evaluaron la capacidad de adaptación, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos, ya que los sujetos modificaron la asimetría de paso de forma similar, presentando el grupo variable mayores artefactos al someterse a nuevas perturbaciones cada vez que aumentaba la velocidad. Durante la sesión 2 analizaron la capacidad de retención y aprendizaje, encontrando una re-adaptación a la CMCD más rápida y un descenso de la asimetría inicial similar en ambas condiciones. Lewek y col valoraron los efectos sobre la velocidad de marcha bajo diferentes condiciones, observando relación entre los cambios en la asimetría de LP con estrategias de aumento y disminución del error (pre y post) y la velocidad de la marcha, aumentando la velocidad significativamente a lo largo del tiempo. En cambio, en el grupo en el que se estudiaba cómo afectaba aumentar o disminuir el error en la asimetría en la fase de apoyo, no se observó relación entre aumentar la asimetría y la velocidad. Por último, dos trabajos, incluyeron en las medidas de resultados cambios cinemáticos y cinéticos de la marcha. Cherry-Allen y col comprobaron que, en sus condiciones de entrenamiento (aprendizaje dual y aprendizaje articular), los participantes podían aprender y desaprender los patrones de rango articular, ya sea en combinación con CMCD o realizando la tarea articular en solitario, tanto en el movimiento de rodilla como en el de cadera (manteniéndose esta última durante la postadaptación). Sombric y Torres-Oviedo analizaron la fase de propulsión durante CMCD, con pendiente inclinada y plana, obteniendo mayor fuerza de propulsión en la condición inclinada para ambas piernas, a pesar de que los cambios durante el periodo de adaptación fueran similares en ambas condiciones (inclinada o plana). En cuanto a los artefactos obtenidos, ambas condiciones generaban artefactos similares en la pierna parética, mientras que en la no parética eran mayores en la condición inclinada.

Los estudios incluidos obtuvieron una puntuación de 12 a 14 sobre 15 de calidad metodológica en la Critical Review Form para estudios cuantitativos. Tres de los cuatro ensayos controlados aleatorizados- realizaron seguimiento a más del 80% de los sujetos, obteniendo grado de recomendación 1b y nivel de evidencia A; el cuarto realizó seguimiento al 77%, mostrando un grado de recomendación 2b y nivel de evidencia B. Las dos series de casos, obtuvieron grado de recomendación C y nivel de evidencia 4 (Tabla 3).

Los sujetos sin patología neurológica poseen la habilidad de adaptar su patrón de marcha, concretamente la asimetría del paso, a los cambios de velocidad presentados en un entorno cambiante y novedoso, a través de la repetición y de la práctica ensayo-error,. Tras producirse la adaptación y desaparecer la perturbación, el individuo retiene unos artefactos o cambios generados durante la adaptación motora. De igual manera, los pacientes con ictus preservan la capacidad de adaptación y retención cuando caminan sobre CMCD. Estos resultados ponen de manifiesto la capacidad del SNC para aprender y retener un nuevo patrón locomotor cuando las condiciones contextuales cambian,. Esta revisión tuvo como objetivo reunir aquellos estudios que incluían un protocolo de CMCD en pacientes con ictus crónico para evaluar las estrategias más idóneas para fomentar el aprendizaje, a través de la adaptación y retención en el aumento de la simetría de paso en la marcha. Tres estudios-, tras realizar la intervención con CMCD bajo diferentes condiciones, no encuentran una estrategia de aprendizaje superior a otra. Lewek y col esperaban, basándose en la bibliografía existente, que aumentar el error tendría mayores beneficios que tratar de controlar el error y disminuirlo, como se realiza con frecuencia en la práctica clínica. Por el contrario, no observaron una diferencia en la asimetría de paso según maximizaran o minimizaran los errores durante una tarea, o realizaran únicamnete feedback verbal. A pesar de que el ejercicio de alta intensidad ha mostrado resultados positivos en actividades de la extremidad superior-, Charalambous y col no percibieron un aumento en la adaptación o retención de los artefactos generados sobre CMCD en ningún grupo tras examinar la influencia del ejercicio físico en diferentes momentos e intensidades en combinación con CMCD sobre el patrón de marcha. Estos hallazgos ya se observaron en un estudio similar realizado en sujetos sanos. El tipo de aprendizaje por feedback condiciona igualmente el resultado obtenido. Existe bibliografía sobre adaptación con la extremidad superior cuyas tareas son reforzadas por un aprendizaje explícito con recompensa y feedback sobre el resultado. En cambio, el aprendizaje sobre CMCD es implícito, sin recompensa o feedback y, por tanto, más difícil de condicionar,. A pesar de que la evidencia en sujetos sanos y en sujetos con ictus en los que se trabaja la extremidad superior se apoya en el uso de la práctica variable,,, Helm y col describieron que las perturbaciones variables en la velocidad en CMCD generan pequeñas exageraciones de paso adicionales en comparación a una perturbación constante, pero no existe una estrategia superior a la otra en la magnitud de adaptación ni de retención. Esto puede deberse a los diferentes paradigmas utilizados, sugiriendo los autores que otras formas de práctica variable, con diferentes velocidades o protocolos, pueden generar diferentes resultados en la marcha de sujetos con ictus; y/o a que los déficits cognitivo-motores tras el ictus pueden influir en los hallazgos, ya que la práctica variable es dependiente de la integridad en la memoria de trabajo visoespacial. Por el contrario, tres estudios expresaron condiciones de aprendizaje superiores a otras en la marcha sobre CMCD,,: el uso de pendiente inclinada, la ejecución de doble tarea motora y la introducción de perturbaciones de forma gradual. Sombric y Torres-Oviedo, basándose en la relación descrita entre la asimetría de paso y la disminución de la fuerza de propulsión en el miembro parético,,, mostraron unos resultados similares a otros estudios realizados en sujetos sanos. Los pacientes con ictus crónico, al igual que los sujetos sanos, pueden modular la propulsión de las extremidades inferiores durante la marcha en respuesta a las distintas demandas de la tarea, en concreto una inclinación distinta de las cintas de marcha-. Cherry-Allen y col estudiaron la influencia de una doble tarea motora en el proceso de adaptación locomotora, objetivo que ya se estudió en sujetos sanos,. En sujetos con ictus, los autores mostraron que dos componentes motores pueden coincidir, incluso cuando aumenta la demanda de la tarea, a través de adaptaciones implícitas y estrategias explicitas, siendo importante que cada tarea incluya diferentes parámetros cinemáticos y fuentes de perturbación,,. La magnitud y la cantidad de adaptación de la asimetría de paso durante el aprendizaje dual es similar a publicaciones anteriores con CMCD, siendo la interferencia entre tareas mínima, a diferencia de la bibliografía previa de doble tarea con actividades cognitivas y motoras que demandaban de recursos atencionales, comprometiendo el control ejecutivo de la tarea,. Alcántara y col determinaron que introducir perturbaciones de forma abrupta aumenta la asimetría de paso en CMCD y genera mayores artefactos, pero realizarlo de forma gradual obtiene un mayor índice de transferencia, como ya se había observado previamente en sujetos sanos. Estos resultados pueden deberse al concepto de asignación del error durante el aprendizaje motor y la transferencia. Si el error que produce la adaptación motora genera una magnitud de error grande, se relacionará directamente con el entorno, adaptando el sujeto su patrón de marcha para esa situación particular, mientras que, si el sujeto experimenta un error pequeño, el sistema nervioso lo identificará como propio, adaptando su patrón con mayor índice de transferencia y utilizando dicho aprendizaje para cualquier otra tarea motora,. Esta revisión sistemática presenta ciertas limitaciones que deben indicarse: 1) para contestar a la pregunta expuesta en la revisión, los artículos incluidos son ensayos clínicos aleatorizados o series de casos de bajo nivel de evidencia; 2) el número de artículos utilizados es reducido, lo cual reduce la muestra de participantes; 3) la heterogeneidad de los protocolos experimentales dificulta la comparación de resultados. En conclusión, la CMCD permite estudiar el proceso de adaptación locomotora, en personas con ictus, mediante parámetros específicos como la asimetría de LP. Los experimentos muestran que, la locomoción sobre CMCD puede generar artefactos en el patrón de marcha, según la condición experimental utilizada, lo que permite al SNC aprender según estas condiciones. La doble tarea motora, la inclinación de la pendiente de la CMCD o el cambio gradual de velocidad son opciones que fomentan la retención de los artefactos generados por las perturbaciones en la longitud del paso, redundando en un nuevo patrón motor. Sin embargo, la inclusión del ejercicio físico de diferente intensidad y en diferentes momentos en combinación con CMCD, la maximización o minimización de los errores, o la inclusión de perturbaciones variables o constantes de la velocidad, parecen no mostrar un efecto sobre el proceso de adaptación locomotora.