Các phương pháp điều trị nhồi máu cơ tim thành dưới: Tiêu sợi huyết và can thiệp động mạch vành qua da
Nhồi máu cơ tim thành dưới: Chẩn đoán và điều trị
Nhồi máu cơ tim thành dưới chiếm hơn 40 – 50% tổng số các trường hợp nhồi máu cơ tim. Bệnh thường tắc động mạch vành phải và tắc động mạch mũ gây ra, thường có tiên lượng xấu. Cùng tìm hiểu nhồi máu cơ tim vùng thành dưới là gì, biểu hiện và cách điều trị ra sao qua bài viết sau đây nhé!
 1. Nhồi máu cơ tim thành dưới là gì?
 Đây là một dạng nhồi máu cơ tim mà vùng cơ tim bị hoại tử nằm ở phía dưới quả tim. Bệnh thường là kết quả của tắc nghẽn động mạch vành phải hoặc động mạch mũ với áp lực làm đầy thất phải cao, gây giảm cung lượng tim hoặc xuất hiện hở van ba lá nặng. Vùng cơ tim bị ảnh hưởng chủ yếu liên quan đến tâm thất trái, tâm thất phải, dẫn đến nhồi máu cơ tim thất phải. Nhồi máu cơ tim thất phải làm nguy cơ biến chứng nhồi máu thất trái tăng đáng kể với nguy cơ tử vong.
 Nhồi máu cơ tim vùng thành dưới là hiện tượng tắc nghẽn động mạch vành phải và động mạch vành mũ
 2. Nguyên nhân gây bệnh
 Theo các nghiên cứu, tắc động mạch vành phải và tắc động mạch mũ là nguyên nhân chủ yếu gây nhồi máu cơ tim dạng này. Cụ thể:
 –  80% các trường hợp nhồi máu cơ tim vùng thành dưới là do tắc động mạch vành phải chi phối. Vùng cơ tim bị ảnh hưởng là RCA gồm các phần giữa thành dưới, trong đó có vách liên thất thấp.
 – Nguyên nhân tắc mạch mũ trái chi phối có tỉ lệ thấp hơn, khoảng 18%.  Trong trường hợp này khu vực bị ảnh hưởng là vùng LCX gồm một phần thành dưới bên và khu vực sau dưới trái. 
 Ngoài ra, sự tắc hẹp của một đoạn mạch xuống trước trái (LAD) cũng có thể gây nhồi máu cơ tim dạng này. Hậu quả là việc tạo ra các mô hình tim bất thường, đồng thời ST chênh lên ở thành dưới và trước ST cao.
 3. Bệnh có nguy hiểm không?
 Thông thường, tiên lượng của các trường hợp này tốt hơn nhồi máu cơ tim vùng thành trước, chỉ 2-9% bệnh nhân tử vong trong bệnh viện. Tuy nhiên một số trường hợp lại cho kết quả rất tệ, nhất là khi bệnh này kết hợp với nhồi máu cơ tim thành sau. Có tới 40% bệnh nhân mắc bệnh nhồi máu cơ tim dạng này sẽ có đồng thời có nhồi máu thất phải. Bệnh có thể phát triển thành hạ huyết áp nặng – đáp ứng với nitrat và thường có tiên lượng xấu hơn.
 4. Chẩn đoán bệnh nhồi máu cơ tim vùng thành dưới
 4.1 Các dấu hiệu nhồi máu cơ tim thành dưới trên điện tâm đồ (ECG)
 Bệnh thường rất khó nhận biết vì những thay đổi tinh tế của đoạn ST thành dưới có thể chỉ rất nhỏ, khó nhìn thấy trên điện tâm đồ. Hình ảnh ECG ở những bệnh nhân này thường không có dấu hiệu của nhồi máu cơ tim ST chênh lên và được coi là nhồi máu cơ tim ST chênh lên tương đương.
 Để nhận biết bệnh này, cần dựa vào sự thay đổi đoạn ST có liên quan với phức bộ QRS. Nếu có hình ảnh điện thế QRS thấp, thì bất kì đoạn ST chênh lên dù rất nhỏ, thậm chí <1mm, đều có thể chẩn đoán. Nếu ST chênh xuống tương hỗ thì càng có ý nghĩa lớn hơn. Hai đạo trình DIII và aVL có quan hệ tương hỗ với nhau, nên cần chú ý đặc biệt đến 2 đạo trình này để xác định chẩn đoán nhồi máu cơ tim thành bên hay thành dưới.
 Các dấu hiệu của loại nhồi máu cơ tim này có thể nhìn thấy trên điện tâm đồ.
 ST chênh lên ở đạo trình thành dưới có đặc điểm sau:
 – Chênh lên có thể chỉ ≥ 0,5mm và QRS biên độ thấp kèm theo ST chênh xuống ở đạo trình soi gương, điển hình là aVL.
 – Sóng T đảo đơn độc ở aVL là dấu hiệu ủ bệnh của nhồi máu cơ tim vùng thành dưới cấp, trước khi ST chênh lên.
 – Nếu có sóng QS, có khả năng ST chênh lên là từ nhồi máu cơ tim cũ
 – Bất thường tái cực gây ST chênh xuống ở aVL có thể gặp trong phình thất trái, phì đại thất trái, hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) và block nhanh trái. Nếu có các bệnh lý này, khả năng nhồi máu thành dưới là rất thấp. 
 4.2 Phân biệt nhồi máu cơ tim thành dưới do tắc ở RCA và LCX 
 Sự khác nhau của hình ảnh điện tâm đồ giúp phân biệt nhưng tổn thương do tắc RCA và LCX, cụ thể: 
 – Đối với những tổn thương do tắc RCA ở phía dưới và sang phải
 + ST cao trong đạo trình DIII > DII
 + Có sự hiện diện của đối ứng ST chênh xuống trong DI
 + ST chênh lên ở V1 và V4R (dấu hiệu của nhồi máu thất phải)
 – Những tổn thương do tắc LCX ở phía dưới và về phía trái
 + ST cao trong đạo trình DII tương đương DIII
 + Không có đối ứng ST chênh xuống trong DI
 + ST cao ngang DI và aVL hoặc V5 – 6 (dấu hiệu của nhồi máu thành bên)
 Cả tắc RCA và LCX đều tạo ra một mô hình tương tự thay đổi sóng Q, thường có sóng Q sâu hơn thấy trong DIII.
 5. Điều trị  
 Điều trị nhồi máu cơ tim vùng thành dưới chính là điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh lên nhằm giảm đau, tái tưới máu, giảm kích thước vùng hoại tử, xử trí các biến chứng nếu có và dự phòng nhồi máu cơ tim tái phát.
 Biện pháp điều trị tái tưới máu có thể bao gồm điều trị bằng tiêu sợi huyết hoặc can thiệp động mạch vành qua da ngay lập tức tùy trường hợp với mục tiêu làm giảm kích thước vùng nhồi máu và bảo tồn chức năng thất trái. 
 Trong đó, can thiệp mạch vành qua da là cách điều trị ưu tiên cho nhồi máu cơ tim ST chênh lên khi có đầy đủ về nhân lực, vật lực. 
 Nếu không đủ các điều kiện để thực hiện can thiệp, nên dùng thuốc tiêu sợi huyết cho các bệnh nhân đáp ứng các tiêu chí càng sớm càng tốt. Các nghiên cứu cho thấy, thuốc tiêu sợi huyết hiệu quả nhất nếu được sử dụng trong vài phút đến vài giờ đầu tiên sau khi phát bệnh.
 Các thể bệnh nhồi máu cơ tim nói chung cần được cấp cứu kịp thời tránh gây nguy hiểm đến tính mạng.<|end_of_text|>