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Article Annexe 4-10

  Notice d'information relative à la désignation de la personne de confiance
  (article D. 311-0-4 du code de l'action sociale et des familles)

La notice d'information comprend :
– des explications concernant le rôle et les modalités de désignation de la
personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action
sociale et des familles ;
– cinq annexes :
– annexe 1 : Rappel des principales missions de la personne de confiance
mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique ;
– annexe 2 : Formulaire de désignation de la personne de confiance ;
– annexe 3 : Formulaire de révocation de la personne de confiance ;
– annexe 4 : Formulaires à destination des témoins en cas d'impossibilité
physique d'écrire seul (e) le formulaire de désignation ou de révocation de la
personne de confiance
– annexe 5 : Un modèle d'attestation de délivrance de l'information sur la
personne de confiance.
Le rôle et les modalités de désignation de la personne de confiance
La loi donne le droit à toute personne majeure prise en charge dans un
établissement ou un service social ou médico-social (1) de désigner une personne
de confiance qui, si elle le souhaite, l'accompagnera dans ses démarches afin de
l'aider dans ses décisions.

Quel est son rôle ?

La personne de confiance a plusieurs missions :
– Accompagnement et présence :
La personne de confiance peut si vous le souhaitez :
– être présente à l'entretien prévu, lors de la conclusion du contrat de séjour,
pour rechercher votre consentement à être accueillie dans l'établissement
d'hébergement (en présence du directeur de l'établissement ou toute autre
personne formellement désignée par lui et, chaque fois que nécessaire, du
médecin coordonnateur si la structure d'accueil est un établissement
d'hébergement pour personnes âgées dépendantes).
Elle sera la seule personne de votre entourage à avoir le droit d'être présente
à cet entretien.
– vous accompagner dans vos démarches liées à votre prise en charge sociale ou
médico-sociale afin de vous aider dans vos décisions.
– assister aux entretiens médicaux prévus dans le cadre de votre prise en charge
médico-sociale afin de vous aider dans vos décisions.
– Aide pour la compréhension de vos droits :
Votre personne de confiance sera consultée par l'établissement ou le service qui
vous prend en charge au cas où vous rencontriez des difficultés dans la
connaissance et la compréhension de vos droits.
Cette consultation n'a pas vocation à se substituer à vos décisions.
Par ailleurs, lors de la désignation de la personne de confiance du code de
l'action sociale et des familles (dans le cadre de votre prise en charge sociale
ou médico-sociale), si vous souhaitez que cette personne exerce également les
missions de la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de
la santé publique (concernant les usagers du système de santé, par exemple, en
cas d'hospitalisation, d'accompagnement de fin de vie...), vous devrez
l'indiquer expressément dans le formulaire de désignation figurant en annexe 2.
Les missions de cette personne de confiance sont rappelées dans l'annexe 1.
La personne de confiance est tenue à un devoir de confidentialité par rapport
aux informations qui vous concernent.

Qui peut la désigner ?

Cette faculté est ouverte à toute personne majeure prise en charge par une
structure sociale ou médico-sociale.
C'est un droit qui vous est offert, mais ce n'est pas une obligation : vous êtes
libre de ne pas désigner une personne de confiance.
Pour les personnes qui bénéficient d'une mesure de protection judiciaire
(sauvegarde de justice lorsqu'un mandataire spécial a été désigné, tutelle,
curatelle) pour les actes relatifs à la personne, la désignation d'une personne
de confiance est soumise à l'autorisation du conseil de famille s'il a été
constitué ou du juge des tutelles.

Qui peut être la personne de confiance ?

Vous pouvez désigner comme personne de confiance toute personne majeure de votre
entourage en qui vous avez confiance, par exemple un membre de votre famille, un
proche, votre médecin traitant.
Il est important d'échanger avec la personne que vous souhaitez désigner avant
de remplir le formulaire de désignation et de lui faire part de vos souhaits par
rapport à sa future mission. Il est important qu'elle ait la possibilité de
prendre connaissance de son futur rôle auprès de vous et d'en mesurer de sa
portée.
La personne que vous souhaitez désigner doit donner son accord à cette
désignation. A cet effet, elle contresigne le formulaire de désignation figurant
en annexe 2. Il convient de préciser que cette personne peut refuser d'être
votre personne de confiance ; auquel cas, vous devrez en désigner une autre.

Quand la désigner ?

Vous pouvez la désigner lorsque vous le souhaitez.
Lors du début d'une prise en charge sociale ou médico-sociale, qu'elle soit
effectuée par un service ou dans un établissement d'hébergement, il vous sera
proposé, si vous n'aviez désigné personne auparavant, de désigner une personne
de confiance.
Il est possible que vous ayez déjà désigné une personne de confiance pour votre
santé (2), notamment au cours d'une hospitalisation, avant votre début de prise
en charge sociale ou médico-sociale. Cette personne n'est pas automatiquement
autorisée à être votre personne de confiance pour votre prise en charge sociale
ou médico-sociale. Il vous sera donc nécessaire, si vous souhaitez que cette
même personne soit également votre personne de confiance dans le cadre de votre
prise en charge sociale et médico-sociale, de procéder à une nouvelle
désignation.
La désignation de la personne de confiance du secteur social et médico-social
est valable sans limitation de durée, sauf si vous l'avez nommé pour une autre
durée plus limitée.
Si vous êtes demandeurs d'asile, la notice d'information et le formulaire de
désignation d'une personne de confiance vous ont été remis par l'Office français
de l'immigration et de l'intégration lors de votre passage au guichet unique en
même temps que la proposition d'hébergement en centre d'accueil pour demandeur
d'asile ou, si cette proposition d'hébergement intervient postérieurement à
votre passage au guichet unique, en même temps que la proposition d'une offre
d'hébergement en centre d'accueil pour demandeur d'asile.
Si vous souhaitez désigner une personne de confiance, il convient dès votre
arrivée que vous remettiez le formulaire de désignation au responsable du centre
afin qu'il puisse engager sans délais la prise de contact avec la personne que
vous aurez désignée.

Comment la désigner ?

La désignation se fait par écrit. Il est préférable d'utiliser le formulaire
figurant en annexe 2, mais vous pouvez aussi le faire sur papier libre, daté et
signé en précisant bien le nom, le prénom et les coordonnées de la personne de
confiance.
La personne que vous désignez doit contresigner le formulaire ou, le cas
échéant, le document.
Vous pouvez changer de personne de confiance ou mettre fin à sa désignation à
tout moment. Dans ce cas, les modalités sont les mêmes que celles prévues pour
la désignation (formulaire figurant en annexe 3).
Si vous avez des difficultés pour écrire, vous pouvez demander à deux personnes
d'attester par écrit, notamment au moyen du formulaire figurant en annexe 4, que
cette désignation ou cette révocation est bien conforme à votre volonté.

Comment faire connaître ce document et le conserver ?

Il est important, lors d'une prise en charge, d'informer la structure et
l'équipe de prise en charge que vous avez désigné une personne de confiance,
afin qu'ils connaissent son nom et ses coordonnées, et d'en donner une copie.
Il est souhaitable d'en tenir vos proches informés.
Il peut être utile de conserver le document de désignation avec vous.
(1) Etablissement ou service social ou médico-social mentionné au I de l'article
L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles, lorsqu'il prend en charge
des personnes majeures.
(2) En application de l'article L. 1111-6 du code de la santé publique.
Annexe 1





Rappel des principales missions de la personne de confiance mentionnée à
l'article L. 1111-6 du code de la santé publique
Dans le cadre d'une prise en charge par le système de santé (par exemple, en cas
d'hospitalisation), la personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du
code de la santé publique peut exercer les missions suivantes.
– Lorsque vous pouvez exprimer votre volonté, elle a une mission
d'accompagnement :
– La personne de confiance peut si vous le souhaitez :
– vous soutenir dans votre cheminement personnel et vous aider dans vos
décisions concernant votre santé ;
– assister aux consultations ou aux entretiens médicaux : elle vous assiste mais
ne vous remplace pas ;
– prendre connaissance d'éléments de votre dossier médical en votre présence :
elle n'aura pas accès à l'information en dehors de votre présence et ne devra
pas divulguer des informations sans votre accord.
Il est recommandé de lui remettre vos directives anticipées si vous les avez
rédigées : ce sont vos volontés, exprimées par écrit, sur les traitements que
vous souhaitez ou non, si un jour vous ne pouvez plus vous exprimer.
– Si vous ne pouvez plus exprimer votre volonté, elle a une mission de référent
auprès de l'équipe médicale :
La personne de confiance sera la personne consultée en priorité par l'équipe
médicale lors de tout questionnement sur la mise en œuvre, la poursuite ou
l'arrêt de traitements et recevra les informations nécessaires pour pouvoir
exprimer ce que vous auriez souhaité.
Enfin, en l'absence de directives anticipées, le médecin a l'obligation de
consulter votre personne de confiance dans le cas où vous seriez hors d'état
d'exprimer votre volonté afin de connaître vos souhaits relatifs à la fin de
vie. A défaut de personne de confiance, un membre de votre famille ou un proche
serait consulté.
Elle sera votre porte-parole pour refléter de façon précise et fidèle vos
souhaits et votre volonté, par exemple sur la poursuite, la limitation ou
l'arrêt de traitement.
Elle n'exprime pas ses propres souhaits mais rapporte les vôtres. Son témoignage
l'emportera sur tout autre témoignage (membres de la famille, proches...).
Si vous avez rédigé vos directives anticipées, elle les transmettra au médecin
qui vous suit si vous les lui avez confiées ou bien elle indiquera où vous les
avez rangées ou qui les détient.
La personne de confiance peut faire le lien avec votre famille ou vos proches
mais en cas de une contestation, s'ils ne sont pas d'accord avec vos volontés,
son témoignage l'emportera.
Elle n'aura pas la responsabilité de prendre des décisions concernant vos
traitements, mais témoignera de vos souhaits, volontés et convictions : celle-ci
appartient au médecin, sous réserve de vos directives anticipées, et la décision
sera prise après avis d'un autre médecin et concertation avec l'équipe
soignante.
Nota. – Dans le cas très particulier où une recherche biomédicale est envisagée
dans les conditions prévues par la loi, si vous n'êtes pas en mesure de vous
exprimer, l'autorisation de votre personne de confiance sera en revanche
requise.
Annexe 2
Formulaire de désignation de la personne de confiance mentionnée à l'article L.
311-5-1 du code de l'action sociale et des familles.
Je soussigné (e)
Nom et prénom :
Né (e) le à
Désigne
Nom et prénom :
Né (e) le à
Qualité (lien avec la personne) :
Adresse :
Téléphone fixe professionnel portable
E-mail :
comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du code de
l'action sociale et des familles.
Fait à, le
Signature :
Cosignature de la personne de confiance :
Partie facultative
Par le présent document, j'indique également expressément que cette personne de
confiance exercera les missions de la personne de confiance mentionnée à
l'article L. 1111-6 du code de la santé publique, selon les modalités précisées
par le même code : oui □ non □
□ Je lui ai fait part de mes directives anticipées, telles que définies à
l'article L. 1111-11 du code de la santé publique, si un jour je ne suis plus en
état de m'exprimer : oui □ non □
□ Elle possède un exemplaire de mes directives anticipées : oui □ non □
Fait à, le
Signature :
Cosignature de la personne de confiance :
Annexe 3
Formulaire de révocation de la personne de confiance mentionnée à l'article L.
311-5-1 du code de l'action sociale et des familles
Je soussigné (e)
Nom et prénom :
Né (e) le à
Met fin à la désignation de
Nom et prénom :
Né (e) le à
Qualité (lien avec la personne) :
Adresse :
Téléphone fixe professionnel portable
E-mail :
comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de
l'action sociale et des familles ;
Que, par suite, cette personne cessera aussi de remplir les missions de la
personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé
publique.
Fait à le
Signature :
Annexe 4
Formulaires à destination des témoins en cas d'impossibilité physique d'écrire
seul (e) le formulaire de désignation de la personne de confiance
Cas particulier
Si vous êtes dans l'impossibilité physique d'écrire seul (e) le formulaire de
désignation de la personne de confiance, deux personnes peuvent attester
ci-dessous que la désignation de la personne de confiance, décrite dans le
formulaire précédent, est bien l'expression de votre volonté.

Formulaire en cas de désignation d'une personne de confiance






        Témoin 1 : Je soussigné (e)
        Nom et prénom :
        Qualité (lien avec la personne) :
        atteste que la désignation de :
        Nom et prénom :
        Comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du
        code de l'action sociale et des familles est bien l'expression de la
        volonté libre et éclairée de :
        Nom et prénom :
        Fait à
        le
        Signature du témoin :
        Cosignature de la personne de confiance :
        Partie facultative
        Je soussigné (e)
        Nom et prénom :
        atteste également que :
        Nom et prénom :
        □ a également indiqué expressément qu'elle exercera les missions de la
        personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la
        santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □
        non □
        □ lui a fait part de ses volontés et de ses directives anticipées si un
        jour elle n'est plus en état de s'exprimer : oui □ non □
        □ lui a remis un exemplaire de ses directives anticipées oui □ non □
        Fait à
        le
        Signature du témoin :
        Cosignature de la personne de confiance :



        Témoin 2 : Je soussigné (e)
        Nom et prénom :
        Qualité (lien avec la personne) :
        atteste que la désignation de :
        Nom et prénom :
        Comme personne de confiance en application de l'article L. 311-5-1 du
        code de l'action sociale et des familles est bien l'expression de la
        volonté libre et éclairée de :
        Nom et prénom :
        Fait à
        le
        Signature du témoin :
        Cosignature de la personne de confiance :
        Partie facultative
        Je soussigné (e)
        Nom et prénom :
        atteste également que :
        Nom et prénom :
        □ a également indiqué expressément qu'elle exercera les missions de la
        personne de confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la
        santé publique, selon les modalités précisées par le même code : oui □
        non □
        □ lui a fait part de ses volontés et de ses directives anticipées si un
        jour elle n'est plus en état de s'exprimer : oui □ non □
        □ lui a remis un exemplaire de ses directives anticipées oui □ non □
        Fait à
        le
        Signature du témoin :
        Cosignature de la personne de confiance :





Formulaire en cas de révocation de la personne de confiance






        Témoin 1 : Je soussigné (e)
        Nom et prénom :
        Qualité (lien avec la personne) :
        atteste que :
        Nom et prénom :
        A mis fin à la désignation de
        Nom et prénom :
        Comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de
        l'action sociale et des familles ;
        Que, par suite, dans le cas où elle lui avait confié ces missions, cette
        personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de
        confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé
        publique.
        Fait à
        le
        Signature du témoin :



        Témoin 2 : Je soussigné (e)
        Nom et prénom :
        Qualité (lien avec la personne) :
        atteste que :
        Nom et prénom :
        A mis fin à la désignation de
        Nom et prénom :
        Comme personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de
        l'action sociale et des familles ;
        Que, par suite, dans le cas où elle lui avait confié ces missions, cette
        personne cessera aussi de remplir les missions de la personne de
        confiance mentionnée à l'article L. 1111-6 du code de la santé
        publique.
        Fait à
        le
        Signature du témoin :




Annexe 5
Modèle d ‘ attestation relative à l'information sur la personne de confiance
Je soussigné (e)
Nom et prénom :
Fonctions dans l'établissement :
atteste avoir délivré l'information prévue à l'article 311-0-3 du code de
l'action sociale et des familles relative au droit à désigner une personne de
confiance et avoir remis la notice d'information mentionnée à cet article à :
Nom et prénom :
Né (e) le à
Attestation signée à, le
Signature du directeur ou de son représentant :
Cosignature de la personne accueillie :

Références
Articles faisant référence à l'article


Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2020-10-01 au 2024-04-10 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-11 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2020-10-01 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-02-12 au 2005-12-02 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-12-02 au 2005-12-20 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-12-20 au 2006-07-25 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2006-07-25 au 2007-03-06 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2007-03-06 au 2007-12-22 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2009-01-01 au 2009-05-14 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2016-04-24 au 2019-07-29 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2009-07-23 au 2011-07-31 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2007-12-22 au 2009-01-01 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2009-05-14 au 2009-07-23 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2011-07-31 au 2012-12-19 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article D311-0-4 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2016-10-21 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-11 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-04-23 au 2016-02-04 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2003-09-06 au 2005-02-12 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2012-12-19 au 2016-04-24 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L311-5-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2015-12-30 au 2024-04-10 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2022-02-23 au 2023-12-20 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2002-03-05 au 2005-04-23 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2023-12-20 au 2024-04-10 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2016-02-04 au 2018-01-19 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2018-01-19 au 2020-10-01 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-04-10 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L311-5-1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-04-10 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2024-04-10 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2000-12-23 au 2002-01-03 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2002-01-03 au 2002-03-05 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2002-03-05 au 2003-09-06 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-11 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2016-02-04 au 2020-10-01 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2019-09-01 au 2022-02-09 CITATION cible
    

Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-04-23 au 2016-02-04 CITATION cible
    

Décret n° 2016-1395 du 18 octobre 2016 fixant les conditions dans lesquelles est donnée l'information sur le droit de désigner la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles - article ENTIEREMENT_MODIF CREE source
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2019-07-29 au 2019-09-01 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2022-02-09 au 2022-02-23 CITATION cible
    

Références faites par l'article


      2016-10-18 CREE cible Décret n° 2016-1395 du 18 octobre 2016 fixant les conditions dans lesquelles est donnée l'information sur le droit de désigner la personne de confiance mentionnée à l'article L. 311-5-1 du code de l'action sociale et des familles - article ENTIEREMENT_MODIF


      2999-01-01 CITATION source Code de la santé publique - article L1111-11 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-04-23 au 2016-02-04


      2999-01-01 CITATION source Code de la santé publique - article L1111-6 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2002-03-05 au 2005-04-23


      2999-01-01 CITATION cible Code de l'action sociale et des familles - article D311-0-4 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2016-10-21


      2999-01-01 CITATION source Code de l'action sociale et des familles - art. L311-5-1
    

      2999-01-01 CITATION source Code de l'action sociale et des familles - article L312-1 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2000-12-23 au 2002-01-03


