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Article Annexe 4-5

  MODÈLE DE RÉCÉPISSÉ REMIS PAR LES DÉLÉGUÉS AUX PRESTATIONS FAMILIALES


Le récépissé contient obligatoirement les éléments suivants :
Identité du représentant
du délégué aux prestations familiales
Je soussigné (e),
Mon nom d'usage :
Mon prénom :
Ma date de naissance :
Mon lieu de naissance :
Code postal :
Commune :
Pays :
Mon adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Mon numéro de téléphone :
Mon numéro de fax :
Mon adresse de courrier électronique :
Représentant le délégué aux prestations familiales désigné ci-après :
La dénomination du service :
L'adresse du siège :
Code postal :
Commune :
Pays :
Le numéro de téléphone du siège :
Le numéro de fax du siège :
L'adresse de courrier électronique du siège :
Certifie avoir expliqué et remis ce jour le ou les document (s) suivant (s) :
La charte des droits et libertés de la personne accueillie ;
Le livret d'accueil ;
Le règlement de fonctionnement ;
Le document individuel de prise en charge.
Identité du parent
Madame / Mademoiselle / Monsieur
Son nom de famille (de naissance) :
Son nom d'usage (ex. : nom marital) :
Ses prénoms (dans l'ordre de l'état civil) :
Sa date de naissance :
Son lieu de naissance :
Code postal :
Commune :
Pays :
Son adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Son numéro de téléphone :
Son numéro de fax :
Son adresse de courrier électronique :
Fait le :
Date :
A :
Adresse :
Code postal :
Commune :
Pays :
Par :
Le représentant du délégué aux prestations familiales :
Prénom :
Nom d'usage :
Signature :
L'allocataire :
Prénom :
Nom d'usage :
Signature, précédée de la mention : Je certifie avoir pris connaissance du ou
des présent (s) document (s) .
Si le parent refuse de signer le récépissé, veuillez le mentionner.

Références
Articles faisant référence à l'article


Décret n° 2008-1556 du 31 décembre 2008 relatif aux droits des usagers des mandataires judiciaires à la protection des majeurs et des délégués aux prestations familiales - article ENTIEREMENT_MODIF CREE source
    

Références faites par l'article


      2008-12-31 CREE cible Décret n° 2008-1556 du 31 décembre 2008 relatif aux droits des usagers des mandataires judiciaires à la protection des majeurs et des délégués aux prestations familiales - article ENTIEREMENT_MODIF


      2999-01-01 CITATION cible Code de l'action sociale et des familles - article D474-6 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2009-01-01


