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Article Annexe 2-3

  DOSSIER DE DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE EN ETABLISSEMENT ET
  LISTE DE PIÈCES JUSTIFICATIVES

I. - Contenu du dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie en
établissement
Date de la demande :..........
A. - Renseignements concernant le demandeur
Demandeur :
Nom (nom de jeune fille et nom marital pour les femmes) :..........
Prénom :..........
Date et lieu de naissance :..........
N° de sécurité sociale :..........
Relevez-vous d'un régime d'assurance maladie obligatoire d'un Etat membre de
l'Union européenne ou partie à l'Espace économique européen, autre que la
France, ou de la Confédération suisse ?
Nationalité (française/ ressortissant de l'Union européenne/ autre)
:..........
Situation de famille (marié, divorcé, veuf, concubin, pacs, célibataire)
:..........
Êtes-vous retraité ? (préciser le régime de retraite principal) :..........
Conjoint :
Nom :..........
Prénom :..........
Date et lieu de naissance :..........
N° de sécurité sociale :..........
Est-il en activité ?..........
Est-il retraité (régime de retraite principal)..........
Lieu de résidence actuelle du demandeur :..........
Lieu de résidence actuelle de son conjoint si différente de la précédente
:..........
Cocher l'une de ces cases suivantes, si le lieu de résidence du demandeur est
:


Un établissement d'hébergement pour personnes âgées (date d'entrée
:..........)


Le domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux dans le cadre de la
loi du 10 juillet 1989 (date de début d'accueil :..........)


Adresse du domicile habituel (si adresse différente du lieu de résidence
actuelle) :..........
(Si le département à qui incombe la prise en charge de l'APA en établissement-le
département du domicile de secours-n'est pas le département où le demandeur
réside, joindre au dossier de demande l'arrêté de tarification de
l'établissement. Il appartient au directeur de l'établissement de fournir ce
document au demandeur pour compléter son dossier de demande)
Mentionner le cas échéant l'existence d'une mesure de protection juridique :


sauvegarde de justice


mesure de protection juridique avec assistance


mesure de protection juridique avec représentation


Nom et adresse de la personne chargée à son égard d'une mesure de protection
juridique avec représentation ou de l'association chargée de la mesure :
Coordonnées de la personne référente à contacter en cas d'urgence (enfant,
parent, autre..........) : adresse, numéro de téléphone.
B. - Renseignements concernant les revenus et le patrimoine du demandeur

Ressources ne figurant pas dans l'avis d'imposition ou de non-imposition à
l'impôt sur le revenu : revenus soumis au prélèvement libératoire en application
des articles 125-0 A et 125 D du code général des impôts.

Montant à préciser pour le demandeur :
Montant à préciser pour son conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle
il a conclu un pacte civil de solidarité :...

Allocations :

Percevez-vous :





        La majoration pour aide constante d'une tierce personne (MTP) :
      


        oui/non
      




        La prestation complémentaire pour recours à tierce personne (PCRTP) :
      


        oui/non
      




        L'allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) :
      


        oui/non
      




        La prestation de compensation du handicap (PCH) :
      


        oui/non
      




        L'aide ménagère versée par les caisses de retraite :
      


        oui/non
      




        L'aide ménagère au titre de l'aide sociale départementale :
      


        oui/non
      



Attention : Aucune de ces prestations n'est cumulable avec l'allocation
personnalisée d'autonomie.

Patrimoine dormant (à renseigner pour le demandeur, et le cas échéant, son
conjoint, son concubin ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil
de solidarité) (1) :

a) Biens immobiliers (préciser la nature de ceux-ci, leur adresse et la valeur
locative indiquée dans le dernier relevé de la taxe foncière sur les propriétés
bâties et sur les propriétés non bâties) :
b) Biens mobiliers et capitaux non placés (2) :
Déclaration sur l'honneur ;
Autorisation de transmission par le conseil départemental du dossier aux caisses
de retraite (en cas de rejet d'allocation personnalisée d'autonomie).
C. - Demande simplifiée d'une carte mobilité inclusion (CMI) :
Si l'APA vous est accordée au titre du GIR 1 ou 2, vous pouvez bénéficier sans
autre condition et à titre définitif de la CMI comportant les mentions “
invalidité ” et “ stationnement pour personnes handicapées ”.
Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “
invalidité ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/ non ?
Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “
stationnement pour personnes handicapées ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non
?
Dans les départements où la CMI “ priorité ” et “ stationnement ” peut être
délivrée sur appréciation de l'équipe médico-sociale APA, en application du III
de l'article L. 241-3 :
L'équipe médico-sociale peut apprécier si votre situation justifie l'attribution
de la mention “ priorité ” et/ou de la mention “ stationnement pour personnes
handicapées ” de la CMI.
Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “
priorité ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non ?
Souhaitez-vous bénéficier de la carte mobilité inclusion comportant la mention “
stationnement pour personnes handicapées ” prévue à l'article L. 241-3 : oui/non
?
II. - Liste des pièces justificatives à joindre impérativement au dossier de
demande
La photocopie du livret de famille ou de la carte nationale d'identité ou d'un
passeport de la Communauté européenne ou un extrait d'acte de naissance ; ou,
s'il s'agit d'un demandeur de nationalité étrangère, la photocopie de la carte
de résidence ou du titre de séjour ;
La photocopie du dernier avis d'imposition ou de non-imposition à l'impôt sur le
revenu : pour une demande déposée entre janvier et août de l'année n : fournir
l'avis d'imposition ou de non-imposition de l'année n-2 ; de septembre à
décembre, celui de l'année n-1.
Le cas échéant, toute pièce justificative des biens ou capitaux relevant du
patrimoine dormant (photocopie du dernier relevé des taxes foncières sur les
propriétés bâties et sur les propriétés non bâties...) ;
Un relevé d'identité bancaire ou postal.

Références
Articles faisant référence à l'article


Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2002-03-31 au 2003-08-05 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2003-08-31 au 2003-12-31 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2003-12-31 au 2004-12-31 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2004-12-31 au 2005-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-01-01 au 2006-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2006-01-01 au 2006-12-31 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2007-01-01 au 2009-01-10 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2011-12-30 au 2013-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125 D AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2011-12-30 au 2013-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125 D AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2018-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2018-01-01 au 2018-01-03 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2022-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2000-03-31 au 2002-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2018-01-03 au 2018-12-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1983-01-01 au 1983-12-30 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2011-08-03 au 2011-12-30 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2013-01-01 au 2013-07-28 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125 D AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2013-01-01 au 2013-06-07 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125 D AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2013-06-07 au 2018-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2014-12-30 au 2016-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2019-05-24 au 2019-10-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2019-10-01 au 2020-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2020-01-01 au 2022-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1999-03-31 au 2000-03-31 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1983-12-30 au 1985-12-21 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1985-12-21 au 1989-12-30 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1989-12-30 au 1996-05-12 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1996-05-12 au 1997-04-11 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1997-04-11 au 1998-04-22 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1998-04-22 au 1999-03-31 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2015-12-30 au 2017-01-01 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2000-12-23 au 2005-02-12 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-02-12 au 2005-05-14 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-05-14 au 2015-12-30 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2013-07-28 au 2014-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE_MORT_NE, en vigueur du 2016-01-01 au 2014-12-30 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2023-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125 D AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2005-01-01 au 2011-12-30 CITATION cible
    

Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2017-01-01 au 2023-01-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2016-01-01 au 2018-01-01 CITATION cible
    

Décret n° 2023-593 du 11 juillet 2023 relatif aux modalités de présentation de la demande d'allocation personnalisée d'autonomie à domicile - article 1 ENTIEREMENT_MODIF MODIFIE source
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2014-01-01 au 2014-12-30 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2009-01-10 au 2010-03-01 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2010-03-01 au 2011-08-03 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125 D AUTONOME ABROGE, en vigueur du 1985-12-31 au 1991-12-31 CITATION cible
    

Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2018-12-01 au 2019-05-24 CITATION cible
    

Références faites par l'article


      2023-07-11 MODIFIE cible Décret n° 2023-593 du 11 juillet 2023 relatif aux modalités de présentation de la demande d'allocation personnalisée d'autonomie à domicile - article 1 ENTIEREMENT_MODIF


      2999-01-01 CITATION source Code général des impôts - article 125 D AUTONOME ABROGE, en vigueur du 1985-12-31 au 1991-12-31


      2999-01-01 CITATION source Code général des impôts - article 125-0 A AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 1983-01-01 au 1983-12-30


      2999-01-01 CITATION source Code de l'action sociale et des familles - article L241-3 AUTONOME MODIFIE, en vigueur du 2000-12-23 au 2005-02-12


      2999-01-01 CITATION cible Code de l'action sociale et des familles - article R232-24 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2023-10-01


      2999-01-01 CITATION cible Code de l'action sociale et des familles - article R232-43 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2017-05-11


      2999-01-01 CITATION cible Code de l'action sociale et des familles - article R241-12 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2017-01-01


      2999-01-01 CITATION cible Code de l'action sociale et des familles - article R542-3 AUTONOME VIGUEUR, en vigueur depuis le 2022-07-04


