Timoma
# Timoma

En oncología, el timoma es un tumor que se origina de las células epiteliales del timo y puede ser benigno o maligno. Los timomas son frecuentemente asociados con un desorden neuromúscular llamado miastenia gravis. Una vez diagnosticado, el timoma debe ser resecados quirúrgicamente. En casos de tumor maligno, se puede usar Quimioterapia

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## Epidemiología

* 0.2-1.5% de todas las neoplasias malignas
* Incidencia general del timoma: 0.15/100.000
* 0.06% de las neoplasias tímicas corresponden a carcinomas
* Mayor prevalencia entre los rangos etarios de 40-60 años

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## Etiopatogenia

El timoma se origina de las células epiteliales que hay en el timo, actualmente se reconocen múltiples variedades histológicas, que dependen de la aparición de estirpes celulares en el microscopio.
* Tipo A (13.2%): si las células epiteliales tienen una forma oval o fusiforme (cuenta linfocitaria baja);
* Tipo B: si tienen una forma epiteloide (el tipo B tiene tres subtipos: B1 (18.4%, rico en linfocitos), B2 (32.9%, cortical) y B3 ( 22.4%, epitelial);
* Tipo AB (7.9%): si el tumor tiene una combinación de ambos tipos
Las células epiteliales corticales del timo tienen un abundante citoplasma, núcleos vesiculares con cromatina finamente dividida y nucleolos pequeños.
Las células epiteliales medulares en contraste, tienen forma de huso con un núcleo oval denso y citoplasma escaso, si recapitula más las características de las células corticales, se cree que es menos benigno.
La enfermedad autoinmunitaria relacionada con el timoma incluye una alteración en los subconjuntos de linfocitos T. La anomalía principal de los linfocitos T parece relacionarse con la adquisición del fenotipo CD45RA+ por los linfocitos T CD4+ indiferenciados durante la timopoiesis intratumoral terminal, seguido de una exportación de estos linfocitos T CD4+ activados hacia la circulación. En el caso de la MG asociada al timoma, se produce una serie de anticuerpos en contra de antígenos neuromusculares, en especial, con el receptor de acetilcolína.

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## Signos y síntomas

Un tercio de todos los pacientes con timoma debutan por síntomas asociados a la compresión de las estructuras que rodean el timo por la masa expansiva. Estos se pueden presentar como un síndrome de la vena cava superior, disfagia, disnea, tos y dolor torácico.
En un tercio de los pacientes este tumor es descubierto debido a que padecen de una enfermedad autoinmune asociada. Como se ha mencionado, la más común de estas enfermedades en la miastenia gravis (MG); del 10-15% de los pacientes con MG tienen un timoma, mientras que 30-45% de pacientes que tienen un timoma padecen de MG.
Otras enfermedades autoinmunes asociadas con este tumor son la autoinmunidad multiorgánica asociada al timoma, la aplasia pura de células rojas, el síndrome de Good (Timoma con inmunodeficiencia combinada e hipogamaglobulinemia). Otras enfermedades asociadas son la pericarditis aguda, agranulocitosis, alopecia areata, colitis ulcerativa, enfermedad de Cushing, anemia hemolítica, encefalopatía límbica, miocarditis, síndrome nefrótico, panhipopituitarismo, anemia perniciosa, polimiositis, artritis reumatoide, sarcoidosis, esclerodermia, radiculopatía sensomotora, lupus eritematoso sistémico y tiroiditis.
Del 30 al 50% de las personas con un timoma no tienen síntomas, y la masa es identificada de manera incidental en una radiografía de tórax o en una tomografía computarizada (TC).

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## Diagnóstico

Ante la sospecha de un timoma, generalmente se realiza una TC para valorar el tamaño y extensión del tumor, a este se le puede tomar una muestra a través de una biopsia guiada por radiología. El realce vascular incrementado en la TC puede ser indicativo de malignidad, así como la presencia de derrame pleural. La toma de biopsia esta asociada con un pequeño riesgo de neumomediastino o mediastinitis e incluso un riesgo aún menor de daño cardíaco o a los grandes vasos. Algunas veces el timoma puede tener metástasis en el abdomen.
El diagnóstico final es con un estudio histopatológico realizado por un patólogo, después de obtener la muestra del tejido. La clasificación final y el estadio se realiza posterior a la extracción quirúrgica del tumor.
Se pueden utilizar pruebas de laboratorio para buscar problemas asociados o una posible diseminación del tumor. Estos incluyen: hemograma completo, electroforesis de proteínas, anticuerpos contra el receptor de acetilcolina (indicativo de miastenia), electrolitos, enzimas hepáticas y función renal.

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## Diagnóstico
### Estadio

El sistema de estadio de Masaoka es ampliamente usado y se basa en la extensión anatómica de la enfermedad al momento de la cirugía:
* I: completamente encapsulado
* IIA: Invasión microscópica a través de la cápsula hasta el tejido adiposo circundante
* IIB: Invasión macroscópica en la cápsula
* III: Invasión macroscópica en órganos adyacentes
* IVA: Implantes pleurales o pericárdicos
* IVB: Metástasis por vía hematógena o linfática a sitios distantes (extratorácicos)

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## Tratamiento

La extirpación quirúrgica es el estándar de oro para el tratamiento del timoma. Si el tumor es aparentemente invasivo y grande, se sugiere usar quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante (antes de la cirugía) que ayude a disminuir su tamaño y mejorar la resecabilidad. Cuando el tumor esta en estadios tempranos (Masaoka I al IIB), generalmente no es necesaria terapia posterior a la cirugía. En timomas invasivos se sugiere tratamientos adicionales con radioterapia o quimioterapia (ciclofosfamida, doxirrubicina y cisplatino).
La recurrencia del timoma esta descrita hasta en el 10-30% de los casos después de 10 años de la cirugía, y en la mayoría de los casos las recurrencias pleurales pueden ser removidas, posterior a esto se puede usar perfusión de quimioterapia intratorácica hipertérmica.
La resección del timo en los adultos no parece inducir inmunodeficiencia. Sin embargo, en niños, la inmunidad posoperatoria puede ser anormal y se recomienda el uso de varias vacunas contra agentes infecciosos.

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## Pronóstico

El pronóstico es mucho peor en estadios III o IV comparados con los estadios I o II. Los timomas invasivos raramente dan metástasis, generalmente a la pleura, huesos, hígado o cerebro en el 7% de los casos. Un estudio reporta que poco más del 40% de los pacientes en estadio III o IV sobrevivieron al menos 10 años después del diagnóstico. La media de edad al momento del diagnóstico fue de 57 años.
Los pacientes que han tenido una timomectomía deben ser alertados de posibles efectos secundarios después de la vacunación contra la fiebre amarilla. Esto es debido a la respuesta inadecuada de las células T a la vacuna con virus atenuados.

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## Galería de imágenes

* An encapsulated cystic thymoma.
* A locally invasive circumscribed thymoma (mixed lymphocytic and epithelial, mixed polygonal and spindle).
* Histopathological image of thymoma type B1. Anterior mediastinal mass surgically resected. Hematoxylin & eosin stain.
* Histopathological image of thymoma type B1. Anterior mediastinal mass surgically resected. Cytokeratin CAM5.2 immunostain.
* Histopathological image representing a noninvasive thymoma type B1, surgically resected. Hematoxylin & eosin.
* Thymoma. FNA specimen. Field stain.