Le Conseil constitutionnel a été saisi, le 22 décembre 1990, en premier lieu, par MM Bernard Pons, Jacques Chirac, Claude Labbé, Serge Charles, Robert-André Vivien, Jacques Chaban-Delmas, Bernard Schreiner, Alain Juppé, Arthur Dehaine, Alain Cousin, Georges Tranchant, Mme Christiane Papon, MM Gérard Chasseguet, Pierre Raynal, Patrick Ollier, Olivier Dassault, Jean-Claude Mignon, Jean de Gaulle, Jacques Toubon, Michel Giraud, Henri Cuq, Louis de Broissia, Jean-Louis Debré, Pierre Mazeaud, Robert Pandraud, Mme Martine Daugreilh, MM Alain Jonemann, Antoine Rufenacht, Roland Nungesser, Régis Perbet, Lucien Guichon, Roland Vuillaume, Mme Françoise de Panafieu, MM Claude-Gérard Marcus, Christian Estrosi, Jacques Limouzy, Mme Suzanne Sauvaigo, MM Xavier Deniau, Michel Terrot, Jean-Marie Demange, René Couveinhes, Jean Kiffer, Bernard Debré, Jean-Michel Couve, Mme Nicole Catala, MM Eric Doligé, Michel Barnier, Etienne Pinte, Robert Galley, Edouard Frédéric-Dupont, Dominique Perben, Gabriel Kaspereit, Mme Roselyne Bachelot, MM Philippe Séguin, Nicolas Sarkozy, Jean-Yves Chamard, Pierre-Rémy Houssin, Michel Inchauspé, Charles Millon, Pascal Clément, André Rossinot, Mme Louise Moreau, MM Philippe Mestre, Jean Brocard, Marc Laffineur, Jean Bégault, Raymond Marcellin, Pierre Lequiller, Francis Delattre, Alain Griotteray, Charles Ehrmann, Claude Wolff, Denis Jacquat, Hubert Falco, Arthur Paecht, Philippe Vasseur, Gérard Longuet, José Rossi, Daniel Colin, Gilles de Robien, Willy Diméglio, Mme Yann Piat, MM François-Michel Gonnot, Ladislas Poniatowski, Jean Desanlis, Jean-François Deniau, Gilbert Gantier, députés, et, en second lieu, par MM Jean-Pierre Fourcade, Marcel Lucotte, José Balarello, Louis Boyer, Jean Dumont, Jean-Paul Emin, Pierre Louvot, Hubert Martin, Michel Miroudot, Bernard Seillier, Pierre-Christian Taittinger, Michel Alloncle, Jean Amelin, Hubert d'Andigné, Honoré Bailet, Gérard César, Jacques Bérard, Amédée Bouquerel, Jacques Braconnier, Mme Paulette Brisepierre, MM Michel Caldaguès, Robert Calmejane, Désiré Debavelaere, Mme Marie-Fanny Gournay, MM Auguste Cazalet, Jean Chamant, Michel Chauty, Jean Chérioux, Henri Collette, Maurice Couve de Murville, Jacques Delong, Charles Descours, Michel Doublet, Franz Dubosq, Alain Dufaut, Pierre Dumas, Philippe François,
Philippe de Gaulle, Alain Gérard, François Gerbaud, Charles Ginesy, Adrien Gouteyron, Yves Guéna, Hubert Haenel, Emmanuel Hamel, Mme Nicole de Hauteclocque, MM Bernard Hugo, Roger Husson, André Jarrot, André Jourdain, Christian de La Malène, Lucien Lanier, Gérard Larcher, René-Georges Laurin, Marc Lauriol, Jean-François Le Grand, Paul Masson, Michel Maurice-Bokanowski, Jacques de Menou, Mme Hélène Missoffe, MM Paul Moreau, Arthur Moulin, Jean Natali, Paul d'Ornano, Jacques Oudin, Soséfo Makapé Papilio, Charles Pasqua, Alain Pluchet, Christian Poncelet, Claude Prouvoyeur, Jean-Jacques Robert, Mme Nelly Rodi, MM Josselin de Rohan, Roger Romani, Michel Rufin, Jean Simonin, Louis Souvet, Martial Taugourdeau, René Trégouët, Dick Ukeiwé, Serge Vinçon, André Bohl, Auguste Chupin, Marcel Daunay, Jean Faure, Rémi Herment, Jean Huchon, Louis Jung, François Mathieu, René Monory, Jacques Moutet, Jean Pourchet, Guy Robert, Pierre Vallon, Xavier de Villepin, Ernest Cartigny, Paul Girod, Charles-Edmond Lenglet et Raymond Soucaret, sénateurs, dans les conditions prévues à l'article 61, alinéa 2, de la Constitution, de la conformité à celle-ci de la loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales ;
Le Conseil constitutionnel,
Vu la Constitution ;
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel, notamment le chapitre II du titre II de ladite ordonnance ;
Le rapporteur ayant été entendu ;
1. Considérant que les saisines défèrent au Conseil constitutionnel la loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales ; qu'elles critiquent la procédure suivie pour l'adoption de certains des articles de cette loi ; qu'est contesté en outre, le contenu des articles 10, 15, 16 et 40 ;
- SUR LA PROCEDURE LEGISLATIVE :
2. Considérant que les députés auteurs de la première saisine soutiennent que les articles 26 à 32, 35, 37, 38, 41 et 47 ont été adoptés dans des conditions non conformes à la Constitution ; que les sénateurs auteurs de la seconde saisine formulent un grief identique à l'encontre de l'introduction dans la loi, non seulement des articles 37, 38, 41 et 47 déjà critiqués par les députés saisissants, mais également de l'article 42 ;
3. Considérant que les auteurs des saisines font valoir que les dispositions des articles précités ont été introduites, par voie d'amendements, dans le projet de loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales alors qu'elles sont dépourvues de tout lien avec les dispositions de ce projet ;
4. Considérant qu'il résulte des dispositions combinées des articles 39, 44 et 45 de la Constitution que le droit d'amendement, qui est le corollaire de l'initiative législative, peut, sous réserve des limitations posées aux troisième et quatrième alinéas de l'article 45, s'exercer à chaque stade de la procédure législative ; que, toutefois, les adjonctions ou modifications apportées au texte en cours de discussion ne sauraient, sans méconnaître les articles 39, alinéa 1, et 44, alinéa 1, de la Constitution ni être sans lien avec ce dernier, ni dépasser par leur objet et leur portée les limites inhérentes à l'exercice du droit d'amendement qui relève d'une procédure spécifique ;
5. Considérant qu'a été déposé sur le bureau de l'Assemblée nationale le 22 novembre 1990 un projet de loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales ; que, dans son titre Ier, ce texte comportait des dispositions relatives à la santé publique et concernant, respectivement, l'amélioration de la protection de la santé publique et le régime des études médicales et odontologiques et des études de sages-femmes ; que le titre II comprenait des dispositions relatives aux assurances sociales ; que le titre III intitulé dispositions diverses regroupait des mesures ayant trait : à la prorogation des prescriptions limitant le cumul d'un emploi et d'une pension de retraite, aux obligations financières des établissements hospitaliers en cas d'engagement d'un agent, et aux commissions administratives paritaires départementales et locales des établissements publics d'hospitalisation ; que dans le cadre ainsi défini, il était loisible tant au Gouvernement qu'au Parlement d'apporter au texte des amendements se rattachant à la santé publique, aux assurances sociales, et notamment au régime des pensions de retraite, ainsi qu'à la fonction publique hospitalière ;
6. Considérant que peuvent être regardés comme ayant un lien avec le texte en discussion, les amendements qui sont à l'origine des articles 26 à 32, soit qu'ils aient trait à la cessation d'activité des agents publics et à la détermination corrélative de leurs droits à pension, soit qu'ils intéressent le calcul de la pension de retraite des fonctionnaires, soit qu'ils touchent à divers aspects de l'organisation de la sécurité sociale, de son mode de financement ou des prestations allouées ;
7. Considérant que les dispositions de l'article 35 de la loi concernant le remboursement par un établissement hospitalier des frais de formation d'un agent figuraient, dans le texte du projet déposé, sous la forme d'un article 20 inclus dans le titre III ; que l'argumentation critiquant l'insertion de ces dispositions dans le projet en discussion par voie d'amendement est donc sans fondement ;
8. Considérant que l'article 37 est relatif à l'utilisation et à la durée de validité des titres-restaurant ; que l'article 38 fixe des règles de recrutement dérogeant au statut général des fonctionnaires pour les enseignants des écoles d'architecture ; que l'article 41 modifie l'assiette et le taux du versement destiné au financement des transports en commun, qui constitue une imposition et non un prélèvement social ; que l'article 42 confère aux syndicats et associations professionnels le bénéfice du droit au maintien dans les lieux au titre de la loi n° 48-1360 du 1er septembre 1948 ; que l'article 47 concerne la rémunération des fonctionnaires territoriaux en activité ; que ces dispositions sont dépourvues de lien avec le texte soumis à la délibération des assemblées ; que, dès lors, il y a lieu pour le Conseil constitutionnel de décider que les articles 37, 38, 41, 42 et 47 ont été adoptés selon une procédure irrégulière ;
- SUR LE FOND :
9. Considérant que l'article 15 de la loi est contesté par les deux saisines ; que sont en outre critiqués, par la première saisine, les articles 10 et 40, et par la seconde l'article 16 ;
. En ce qui concerne l'article 10 relatif aux études médicales :
10. Considérant que l'article 10 comporte trois paragraphes ; que le paragraphe I complète plusieurs articles de la loi n° 68-978 du 12 novembre 1968 modifiée d'orientation sur l'enseignement supérieur, concernant le troisième cycle des études médicales ; que le paragraphe II, qui modifie l'article 14 de la loi n° 84-52 du 26 janvier 1984 sur l'enseignement supérieur, ouvre une possibilité d'accès en deuxième année du premier cycle des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques à des étudiants issus d'autres formations ; que demeurent en vigueur les dispositions qui prescrivent que le nombre des étudiants admis est fixé, chaque année, compte tenu des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés ; que le paragraphe III de l'article 10 de la loi, qui complète l'article 15 de la loi du 26 janvier 1984, institue une procédure d'admission directe d'étudiants dans le deuxième cycle des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques ;
11. Considérant que les auteurs de la première saisine soutiennent que le paragraphe III de l'article 10, en permettant l'accès à des professions médicales de personnes qui n'ont pas suivi le processus complet de formation exigé par de telles activités, est contraire au principe affirmé dans le préambule de la Constitution de 1946 selon lequel la Nation garantit à tous la protection de la santé ;
12. Considérant que la procédure d'admission instituée par le paragraphe III de l'article 10 n'emporte pas modification des dispositions du code de la santé publique qui subordonnent l'exercice des professions de médecin, chirurgien-dentiste et pharmacien à la détention d'un diplôme français d'État de docteur ou d'un titre équivalent ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que l'article 10-III de la loi méconnaîtrait le principe de protection de la santé publique doit être écarté ; qu'au demeurant, il résulte des débats parlementaires, que le paragraphe III de l'article 10 vise uniquement à permettre l'accès au deuxième cycle des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques à des étudiants, en nombre limité, dont la formation initiale aura satisfait aux exigences de ces études ;
. En ce qui concerne l'article 15 relatif aux tarifs pratiqués par les établissements d'hospitalisation privés à but lucratif :
13. Considérant que l'article 15 comporte deux paragraphes, l'un modifiant l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, l'autre l'article L. 760 du code de la santé publique ;
14. Considérant que le paragraphe I est relatif aux règles de tarification applicables aux établissements d'hospitalisation privés qui ne participent pas au service public hospitalier ; qu'il substitue au premier alinéa de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale sept alinéas nouveaux ; que la nouvelle rédaction du premier alinéa de l'article L. 162-22 reprend les dispositions suivant lesquelles des conventions passées entre les établissements privés et les caisses régionales d'assurance maladie fixent les tarifs d'hospitalisation applicables aux assurés sociaux soignés dans lesdits établissements ainsi que les tarifs de responsabilité des caisses ; qu'il est spécifié par le premier alinéa nouveau de l'article L. 162-22 que les conventions auront une "durée déterminée", seront conclues "pour chaque discipline" et que les tarifs d'hospitalisation comprendront notamment les frais d'analyses et d'examens de biologie médicale ; que, selon le deuxième alinéa nouveau de l'article L. 162-22, la durée des conventions ne peut être inférieure à cinq ans ; qu'en vertu du troisième alinéa du même article les conventions n'entrent en vigueur qu'après leur homologation par l'autorité administrative ; que le quatrième alinéa organise la procédure de renouvellement des conventions ; que le cinquième alinéa définit les critères au vu desquels est accordée l'homologation des tarifs conventionnels ; que le sixième alinéa prévoit qu'en cas de manquement grave des établissements privés à leurs obligations, les conventions peuvent être suspendues ou dénoncées par les caisses ; que le septième alinéa a pour objet essentiel de renvoyer à un décret en Conseil d'État le soin de fixer les conditions d'application des alinéas qui précèdent ;
15. Considérant que le paragraphe II de l'article 15 ouvre aux organismes qui exploitent un laboratoire d'analyses de biologie médicale la faculté de consentir des ristournes, non plus seulement aux établissements hospitaliers publics mais également aux établissements hospitaliers privés ;
16. Considérant que trois séries de dispositions sont contestées devant le Conseil constitutionnel : le principe même de conventions à caractère régional, les critères au vu desquels l'autorité administrative se prononcera sur l'homologation des tarifs et l'étendue de l'habilitation conférée au pouvoir réglementaire par le septième alinéa de l'article L. 162-22 en matière de suspension de l'homologation ;
-Quant au moyen tiré de ce que le recours à des conventions régionales serait contraire au principe d'égalité :
17. Considérant que les auteurs de la seconde saisine estiment qu'en raison du recours à des conventions conclues à l'échelon de chaque région, il est à craindre que l'application de la loi ne se fasse "au mépris du principe d'égalité" ;
18. Considérant que la passation de conventions régionales a pour objet de tenir compte de la spécificité de la situation des établissements d'hospitalisation privés exerçant leur activité dans une même région ; qu'ainsi, le recours à des conventions passées, pour chaque discipline, entre ces établissements et les caisses régionales d'assurance maladie, loin de méconnaître le principe d'égalité, constitue un moyen d'en assurer la mise en oeuvre dans le cadre défini par la loi et les règlements pris pour son application ;
-Quant aux moyens critiquant la définition des critères d'homologation des tarifs :
19. Considérant qu'aux termes du cinquième alinéa de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de l'article 15-I, "l'homologation des tarifs conventionnels est accordée au vu, d'une part, des caractéristiques propres de chaque établissement, notamment du volume de son activité, d'autre part, de l'évolution des dépenses hospitalières définie à partir des hypothèses économiques générales et par référence à la politique sociale et sanitaire de l'État" ;
20. Considérant que les auteurs des saisines soutiennent que ces dispositions sont contraires à la liberté d'entreprendre ; que les députés auteurs de la première saisine font valoir, en outre, que les critères d'homologation des tarifs conventionnels portent une "atteinte arbitraire et abusive au droit de propriété" ; que, selon eux, la conjonction d'un régime d'autorisation administrative pour la création et l'extension d'un établissement d'hospitalisation privé et d'un régime d'homologation des tarifs limitant l'activité de l'établissement "équivaut à une dépossession sans indemnisation" ; que les dispositions relatives aux critères d'homologation des tarifs conduiraient "implicitement" à l'exclusion de nombreuses cliniques privées du régime des conventions avec la sécurité sociale ; qu'il en résulterait une atteinte au droit du malade au libre choix de son établissement de soins ainsi qu'une rupture de l'égalité d'accès aux soins hospitaliers ; que cette double régression serait elle-même contraire au principe selon lequel le législateur ne saurait restreindre des libertés reconnues par la législation antérieure ;
21. Considérant, en premier lieu, que la liberté d'entreprendre n'est ni générale ni absolue ; qu'il est loisible au législateur d'y apporter des limitations exigées par l'intérêt général à la condition que celles-ci n'aient pas pour conséquence d'en dénaturer la portée ; que les dispositions relatives aux critères d'homologation des tarifs conventionnels ont pour but de maîtriser l'évolution des dépenses de santé supportées par la collectivité ; que les restrictions qui en résultent pour les établissements privés d'hospitalisation ne portent pas à la liberté d'entreprendre une atteinte contraire à la Constitution ;
22. Considérant, en deuxième lieu, que les dispositions relatives à l'homologation des tarifs n'emportent par elles-mêmes aucun transfert de propriété ; que les restrictions qui peuvent en résulter quant aux conditions d'exercice du droit de propriété répondent à un motif d'intérêt général et n'ont pas pour effet de dénaturer la portée de ce droit ;
23. Considérant, en troisième lieu, que l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale n'affecte pas le libre choix par le malade de son établissement de soins ; qu'ainsi le moyen invoqué sur ce point doit en tout état de cause être écarté ; que s'il est vrai que les conditions de remboursement des soins ne sont pas identiques selon que le choix des intéressés se porte sur un établissement faisant partie du service public hospitalier, sur un établissement privé conventionné ou sur un établissement non conventionné, les différences de traitement qui en résultent sont liées à la différence des situations des établissements concernés ; qu'elles sont en rapport avec l'objectif poursuivi par la loi qui consiste à assurer l'accès aux soins tout en développant une politique de maîtrise des dépenses de santé ;
24. Considérant, en quatrième lieu, que la modification du régime d'homologation des tarifs conventionnels n'a pas pour effet de priver de garanties légales des principes de valeur constitutionnelle ; qu'en particulier, les modifications et adjonctions apportées à l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ne mettent pas en cause le principe de protection de la santé publique proclamé par le onzième alinéa du préambule de la Constitution de 1946, auquel se réfère le préambule de la Constitution de 1958 ;
-Quant au moyen dirigé contre les modalités de suspension de l'homologation des tarifs :
25. Considérant que le sixième alinéa de l'article L. 162-22 ouvre une possibilité de suspension ou de dénonciation des conventions par les caisses régionales "en cas de manquement grave" d'un établissement privé à ses obligations législatives, réglementaires ou conventionnelles ; que le septième alinéa du même article prévoit qu'un décret en Conseil d'État fixe notamment "les modalités de la suspension ou de la dénonciation par les caisses" et les "cas et conditions dans lesquels l'autorité administrative peut suspendre les effets de l'homologation" ;
26. Considérant que les auteurs de la seconde saisine soutiennent que le législateur, en renvoyant au pouvoir réglementaire le soin de fixer les conditions dans lesquelles l'autorité administrative peut suspendre les effets de l'homologation, a méconnu l'étendue de la compétence qu'il tient de l'article 34 de la Constitution ;
27. Considérant qu'aux termes de l'article 34 de la Constitution "la loi détermine les principes fondamentaux... de la sécurité sociale" ; qu'au nombre des principes fondamentaux relevant de la compétence du législateur figure celui d'après lequel le tarif des soins applicables aux assurés sociaux hospitalisés dans un établissement privé est fixé par voie de convention passée entre ces établissements et les organismes de sécurité sociale sous le contrôle de l'autorité administrative ; que relève pareillement de la compétence législative la reconnaissance du pouvoir pour les caisses de sécurité sociale ou pour l'autorité administrative de dénoncer ou de suspendre les effets de la convention ; qu'en revanche, les modalités d'application de ces principes ressortissent à la compétence du pouvoir réglementaire ;
28. Considérant que les dispositions combinées des sixième et septième alinéas de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale doivent être interprétées comme ouvrant une possibilité de dénonciation de la convention ou de suspension tant de ses stipulations que de l'homologation des tarifs, en cas de manquement grave à ses obligations de la part de l'établissement ; qu'est nécessairement réservé le respect par la caisse régionale comme par l'autorité administrative des principes généraux du droit et notamment des droits de la défense ; qu'ainsi, le moyen tiré de ce que le législateur serait resté en deçà de sa compétence doit être écarté ;
-SUR L'ARTICLE 16 RELATIF AUX CENTRES DE SANTE :
29. Considérant que l'article 16 substitue à l'article L. 162-32 du code de la sécurité sociale une rédaction nouvelle qui comporte deux alinéas ; que le premier alinéa nouveau fixe les conditions de détermination des tarifs d'honoraires applicables aux centres de santé agréés, qui succèdent aux dispensaires ; que le second alinéa vise à alléger les charges sociales des centres par le versement d'une subvention égale à une partie des cotisations d'assurance maladie dues par les centres de santé pour les personnels médicaux qu'ils emploient ;
30. Considérant que, pour les auteurs de la seconde saisine, l'article L. 162-32 nouveau méconnaît, d'une part, l'égalité entre les différents établissements privés de soins dans leurs relations avec les organismes de sécurité sociale et, d'autre part, l'égalité entre les centres de santé et les praticiens exerçant à titre libéral ;
-Quant à la rupture d'égalité entre établissements de soins :
31. Considérant que les centres de santé ne disposent pas de moyens d'hospitalisation à la différence des établissements privés d'hospitalisation qui entrent dans le champ des prévisions tant de l'article 31 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 que de l'article L. 162-22 du code de la sécurité sociale ; que cette différence de situation justifie au regard de l'objectif de maîtrise des dépenses de santé poursuivi par le législateur une différence quant aux règles de tarification applicables respectivement aux centres de santé agréés et aux établissements privés d'hospitalisation ;
-Quant à la rupture d'égalité entre centres de santé et praticiens exerçant à titre libéral :
32. Considérant que les centres de santé et les praticiens exerçant à titre libéral ne sont pas placés dans une situation identique ; que les centres sont soumis à des mesures de contrôle spécifiques tenant notamment à la nécessité d'obtenir, en vertu de l'article L. 162-21 du code de la sécurité sociale, une autorisation avant de pouvoir dispenser des soins aux assurés sociaux ; qu'en tout état de cause, ainsi qu'il ressort du renvoi opéré par l'article L. 162-32 nouveau aux dispositions du code de la sécurité sociale concernant la détermination des tarifs des honoraires médicaux, par voie de convention ou, à défaut, par voie d'autorité, il n'y aura, pour ce qui a trait aux tarifs des honoraires applicables à chaque catégorie de praticiens, aucune discrimination entre eux selon qu'ils exercent à titre libéral ou dans des centres de santé ;
- SUR L'ARTICLE 40 RELATIF A LA CONTRIBUTION EXIGEE DES ENTREPRISES DE PREPARATION DE MEDICAMENTS :
33. Considérant que l'article 40 modifie les règles applicables à la contribution des entreprises de préparation de médicaments, instituée par l'article 3 de la loi n° 83-25 du 19 janvier 1983, dont les dispositions ont été codifiées aux articles L. 245-1 à L. 245-6 du code de la sécurité sociale puis complétées par l'article 12 de la loi n° 87-588 du 30 juillet 1987 ;
34. Considérant que les paragraphes I et II de l'article 40 complètent les articles L. 245-1 et L. 245-2 à l'effet d'incorporer dans l'assiette de la contribution les frais exposés par les redevables pour la promotion auprès des praticiens, non seulement des spécialités pharmaceutiques remboursables, mais également des médicaments agréés à l'usage des collectivités ;
35. Considérant que le paragraphe III de l'article 40 porte le taux de la contribution de 5 à 7 p. 100 ; que les paragraphes IV et V modifient les règles de recouvrement et de contrôle fixées par l'article L. 245-6 ; qu'il est spécifié par le paragraphe VI que les dispositions de l'article 40 entreront en vigueur "pour la détermination de la contribution due le 1er décembre 1991" ;
36. Considérant que les auteurs de la première saisine soutiennent que les dispositions de l'article 40 sont inconstitutionnelles à plusieurs titres ; qu'elles méconnaîtraient tant le principe de non rétroactivité que les droits reconnus par une décision de justice ; qu'elles entraîneraient également une rupture d'égalité entre les entreprises selon la date de clôture de leur dernier exercice ;
-Quant aux moyens tirés de l'atteinte au principe de non rétroactivité et à l'autorité de la chose jugée :
37. Considérant que les auteurs de la première saisine soulignent que, par une décision du 26 septembre 1986, le Conseil d'État a annulé pour excès de pouvoir le décret n° 83-205 du 17 mars 1983 pris pour l'application de l'article 3 de la loi du 19 janvier 1983, en tant qu'il avait étendu l'assiette de la contribution à la charge de certaines entreprises pharmaceutiques aux médicaments agréés à l'usage des collectivités ; qu'ils en déduisent que l'extension de l'assiette de la contribution, à laquelle procèdent les paragraphes I et II de l'article 40, aurait un caractère rétroactif et méconnaîtrait l'autorité de la chose jugée ;
38. Considérant d'une part, que l'extension de l'assiette de la contribution mise à la charge des entreprises de préparation de médicaments n'est applicable que pour la détermination des contributions dues à compter du 1er décembre 1991 ; qu'il n'est donc pas porté atteinte à la chose jugée par le Conseil d'État ;
39. Considérant d'autre part, que le principe de non rétroactivité des lois n'a valeur constitutionnelle, en vertu de l'article 8 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen, qu'en matière répressive ; que l'article 40 n'édicte aucune sanction ; qu'ainsi la date d'effet des nouvelles dispositions choisie par le législateur n'est pas contraire à la Constitution ;
-Quant au moyen tiré de l'atteinte au principe d'égalité :
40. Considérant que dans la mesure où le montant de la contribution est assis sur les dépenses engagées au cours du dernier exercice clos, les auteurs de la première saisine font valoir que la charge de la majoration de l'imposition sera fonction de la date de clôture par chaque entreprise de son exercice ; qu'il s'ensuivrait des différences de traitement contraires au principe d'égalité ;
41. Considérant qu'il résulte du sixième alinéa de l'article 3 de la loi du 19 janvier 1983, codifié à l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale, que la contribution est versée au plus tard le 1er décembre de chaque année ; qu'en décidant, compte tenu de la date limite d'exigibilité de la contribution, de rendre applicable les dispositions nouvelles régissant son assiette, son taux et ses modalités de recouvrement à compter du 1er décembre 1991 le législateur s'est borné à fixer pour l'ensemble des redevables une même règle de droit ; que le moyen tiré de la violation du principe d'égalité ne saurait par suite être accueilli ;

Article premier :
Sont déclarés contraires à la Constitution les articles 37, 38, 41, 42 et 47 de la loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales.
Article 2 :
La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
SAISINE SENATEURS
Les sénateurs soussignés défèrent au Conseil constitutionnel les articles 8, 9, 22, 23, 26, 27 et 32 de la loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales, adoptée le 21 décembre par l'Assemblée nationale.
Les sénateurs soussignés demandent au Conseil constitutionnel de décider que les articles précédemment cités de ladite loi sont non conformes à la Constitution, pour les motifs suivants.
I : Sur l'irrégularité de l'adoption d'articles dépourvus de tout lien direct avec le projet de loi (art 22, 23, 26, 27 et 32)
En première comme en nouvelle lecture, ont été considérés comme adoptés par l'Assemblée nationale, aux termes du troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution, plusieurs amendements ne concernant ni la santé publique ni les assurances sociales et donc dépourvus de tout lien avec le texte en discussion.
C'est notamment le cas :
: de l'article 22 résultant d'un amendement du Gouvernement et relatif aux conditions d'utilisation des titres-restaurant ;
: de l'article 23 résultant d'un amendement du Gouvernement et relatif au statut des personnels enseignants des écoles d'architecture ;
: de l'article 26 résultant d'un amendement présenté par le Gouvernement en nouvelle lecture, modifiant divers articles du code des communes relatifs au versement de transport acquitté par les employeurs publics et privés, alors même que le Parlement est saisi de ce sujet dans le cadre de l'article 61 du projet de loi d'orientation relatif à l'administration territoriale de la République, actuellement en cours d'examen à l'Assemblée nationale ;
: de l'article 27 résultant d'un amendement présenté par le Gouvernement en nouvelle lecture, tendant à modifier, tout en lui donnant une portée rétroactive, la rédaction de l'article 8 de la loi n° 48-1360 du 1er septembre 1948 portant modification et codification de la législation relative aux rapports des bailleurs et locataires ou occupants de locaux d'habitation ou à usage professionnel et instituant des allocations de logement ;
: de l'article 32 résultant d'un amendement présenté par le Gouvernement en nouvelle lecture et modifiant la loi n° 90-1067 du 28 novembre 1990 relative à la fonction publique territoriale.
Dans ses décisions n° 86-225 DC du 23 janvier 1987 et n° 90-227 DC du 25 juillet 1990, le Conseil constitutionnel a précisé la distinction établie par la Constitution entre les projets et propositions de loi, visés par son article 39, et les amendements dont ces derniers peuvent faire l'objet en vertu de l'article 44, alinéa 1er.
En l'espèce, il y a lieu d'estimer que les diverses dispositions précitées sont dépourvues de tout lien avec le texte en discussion, dont l'objet se limite à la santé publique et aux assurances sociales ; elles excèdent ainsi les limites inhérentes à l'exercice du droit d'amendement et ont donc été adoptées selon une procédure contraire à la Constitution.
II. : Sur la méconnaissance des principes d'égalité et de la liberté d'entreprendre (art 8 et 9) 1 L'égalité entre différents établissements privés de soins dans leurs relations avec les organismes de sécurité sociale
L'article 8 soumet les établissements d'hospitalisation privés à but lucratif à des conditions rigoureuses en matière de conventions avec la sécurité sociale. Leurs tarifs, ainsi que les tarifs de responsabilité des caisses, sont fixés, pour chaque discipline, par une convention d'une durée déterminée, au moins égale à cinq ans, passée avec la caisse régionale d'assurance maladie.
Ces conventions peuvent être suspendues ou dénoncées par les caisses en cas de manquement grave des établissements aux obligations légales, réglementaires ou conventionnelles. Elles doivent en outre être homologuées par l'autorité administrative, cette homologation pouvant être suspendue dans des cas et conditions fixés par décret.
Il faut noter qu'en déléguant au pouvoir réglementaire la charge de déterminer les cas dans lesquels l'homologation peut être suspendue, le septième alinéa de l'article L 162-22, tel qu'il résulte de l'article 8 de la loi, soustrait au domaine législatif la détermination du régime conventionnel, et doit donc être considéré comme non conforme à l'article 34 de la Constitution qui dispose que la loi détermine les principes fondamentaux de la sécurité sociale.
L'article 9 concerne quant à lui les centres de santé, établissements privés de cure et de prévention régis par le décret du 20 août 1946. Dans la nouvelle rédaction proposée pour l'article L 162-32 du code de la sécurité sociale, il est prévu que les tarifs applicables seront ceux fixés pour chacune des catégories de praticiens et d'auxiliaires médicaux dans les conditions prévues par les articles L 162-6, L 162-8, L 162-9 et L 162-11 du code de la sécurité sociale, que le centre ait passé convention avec la caisse primaire de sécurité sociale ou qu'il ne l'ait pas fait.
A la lecture des articles 8 et 9, il apparaît clairement que les effets du conventionnement dans la détermination des tarifs sont radicalement différents dans les deux types d'établissements privés de soins, en contradiction avec le principe d'égalité.
2 L'égalité entre les centres de santé et les praticiens libéraux
En prévoyant qu'à défaut de convention entre la caisse primaire et le centre de santé, les conventions et tarifs mentionnés aux articles L 162-6, L 162-8, L 162-9 et L 162-11 du code de la sécurité sociale s'appliquent de plein droit, l'article L 162-32 du code de la sécurité sociale résultant de l'article 9 de la loi implique une rupture de l'égalité de la prise en charge des actes de médecine ambulatoire, effectués respectivement dans les centres de santé et par les praticiens libéraux, car il écarte ainsi les obligations auxquelles ces derniers sont tenus de se soumettre, en contrepartie de la prise en charge des actes au tarif conventionnel.
3 La liberté d'entreprendre
Le cinquième alinéa de l'article 8 subordonne l'homologation des tarifs à la prise en compte, d'une part, des caractéristiques propres de chaque établissement, notamment du volume de son activité, et, d'autre part, de l'évolution des dépenses hospitalières définie à partir des hypothèses économiques générales et par référence à la politique sociale et sanitaire de l'Etat.
Ce mécanisme a pour effet de confier à l'administration le pouvoir de contrôler en permanence et de fixer à l'avance le volume d'activité d'une entreprise privée ainsi que son chiffre d'affaires et paraît donc contraire au principe constitutionnel de la liberté d'entreprise.
En raison du rôle dévolu à l'autorité administrative, en l'occurrence le préfet de région, et aux caisses régionales d'assurance maladie, il est en outre à craindre que ce plafonnement de l'activité des établissements privés à but lucratif soit appliqué très diversement selon les régions, au mépris du principe d'égalité.
SAISINE DEPUTES
Conformément à l'article 61 de la Constitution, les députés soussignés défèrent la loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales adoptée le 21 décembre 1990, en dernière lecture, par l'Assemblée nationale, afin qu'il plaise au Conseil constitutionnel de déclarer les articles 6, 8, 18 ter à 18 nonies, 20, 22, 23, 25, 26 et 32 non conformes à la Constitution pour les motifs évoqués ci-après.
EXPOSÉ DES MOYENS
La loi portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales comporte un certain nombre d'articles qui excèdent par leur portée et leur objet les limites posées par l'énoncé de cette loi (I). En outre, certaines dispositions relevant de la logique de ce texte apparaissent contraires à la Constitution (II).
I : Articles dépourvus de tout lien avec le texte en discussion
Dans votre décision n° 86-225 DC du 23 janvier 1987, vous avez posé le principe des limites inhérentes au droit d'amendement afin de préserver la cohérence des textes votés par le Parlement et éviter la confusion entraînée par la technique dite " des cavaliers législatifs ".
Cette jurisprudence qui a été rappelée notamment dans votre décision n° 90-277 DC du 25 juillet 1990 amène à considérer que les articles 18 ter à 18 nonies, 20, 22, 23, 26 et 32 doivent être annulés.
A : Articles 18 ter à 18 nonies, 20 et 34
Ces articles édictent des dispositions concernant la fonction publique et n'ont de rapport ni avec la santé publique, ni avec les assurances sociales.
Ils constituent un texte indépendant qui justifiait pleinement une discussion et un vote séparés.
B : Article 22
Cet article concerne les titres-restaurant. L'absence de lien avec le reste du texte relève de l'évidence.
C : Article 26
Cet article tend à modifier l'assiette et les conditions de fixation des taux du versement destiné au financement des transports en commun organisés par certaines collectivités locales ou par certains établissements publics locaux. Il est donc manifestement dénué de tout lien avec l'objet du projet puisqu'il n'a trait ni à la santé publique ni aux assurances sociales.
Si la loi n° 73-640 du 11 juillet 1973 instituant le versement en cause a prévu que celui-ci serait recouvré par l'intermédiaire des " organismes ou services chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale et des allocations familiales ", cette règle n'a été établie que pour la commodité des opérations de recouvrement et elle ne confère donc pas au versement la nature d'une charge publique destinée à financer les assurances sociales.
D : Article 32
Cet article concerne les rémunérations des fonctionnaires territoriaux, et sauf à considérer que ces rémunérations relèvent de l'assurance sociale, ce à quoi nous ne saurions nous risquer, il est lui aussi dépourvu de tout lien avec le fond du texte.
Les articles susvisés contenant des dispositions dépourvues de tout lien avec le texte en discussion ont donc été adoptés selon une procédure irrégulière et doivent être annulés.
II. : Les articles 6, 8 et 25 qui relèvent de la logique du texte apparaissent non conformes aux principes constitutionnels A : Article 6, dernier alinéa
Ce dernier alinéa prévoit que des étudiants n'ayant pas effectué le premier cycle des études médicales, odontologiques ou pharmaceutiques peuvent être admis dans le deuxième cycle selon une procédure d'admission déterminée par les ministres compétents.
Le fait de laisser accéder à des professions médicales des personnes qui n'ont pas suivi le processus complet de formation que de telles activités exigent représente un danger certain pour la qualité de notre médecine et pour la santé de nos concitoyens.
La procédure d'admission déterminée par les ministres concernés ne règle en rien la question.
Si des procédures d'admission extraordinaire ont déjà été organisées dans le passé pour d'autres professions (création de la troisième voie à l'ENA), on ne saurait faire un amalgame entre des personnels chargés de tâches administratives et des praticiens responsables de la santé d'un patient.
Cette disposition par les inconnues qu'elle recèle apparaît contraire au principe affirmé dans le préambule de la Constitution de 1946 selon lequel " la Nation garantit à tous la protection de la santé ".
La disposition incriminée ne permet pas d'assurer pleinement cette garantie constitutionnelle, elle doit donc être annulée.
B : Article 8
Cet article prévoit un ensemble de mesures visant à accroître le contrôle de l'Etat sur les cliniques.
En particulier le I, alinéa 5, prévoit que les tarifs conventionnels sont homologués par l'autorité administrative au vu, " d'une part, des caractéristiques propres de chaque établissement, notamment du volume de son activité () ". Le but avoué de cette disposition est de confier à l'administration le pouvoir de fixer à l'avance le volume d'activité de l'entreprise ainsi que son chiffre d'affaires.
1. Une telle disposition constitue une atteinte arbitraire et abusive au droit de propriété, protégée par la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen du 26 août 1789 et sanctionnés par votre jurisprudence (DC 81-132 du 16 janvier 1982) et à la liberté d'entreprendre, principe dégagé dans la même décision. En même temps, elle viole le principe d'égalité devant la loi (voir Conseil constitutionnel du 16 janvier 1986).
Les établissements d'hospitalisation privés à but lucratif ont tous à peu près le même statut juridique, social et fiscal, et le mécanisme de la fixation a priori de leur volume physique et financier d'activité s'appliquera indifféremment à toutes les spécialités et à toutes les disciplines.
Or la réalité médicale et économique des établissements varie sensiblement selon les disciplines.
Mais surtout, la réalité juridique est que les cliniques ne sont pas libres de développer les disciplines de leur choix en raison du régime d'autorisation de la loi hospitalière du 31 décembre 1970, régime qui sera maintenu et renforcé dans la prochaine réforme hospitalière. Autrement dit, le plafonnement du volume d'activité va pénaliser non pas les cliniques les plus mal gérées ni même celles dont les soins seraient de moins bonne qualité, mais celles qui ne pourront pas équilibrer leurs comptes faute d'avoir été autorisées par l'Etat à diversifier leur activité.
La loi établit donc une discrimination qui n'a aucun rapport avec la qualité des soins ou la qualité de la gestion. Elle dépendra entièrement des possibilités d'extension, de conversion ou de regroupement laissées à l'entreprise par l'administration.
Le contrôle administratif et financier des cliniques privées est nécessité par la politique de maîtrise de l'évolution des dépenses de santé. Il est acceptable tant que les propriétaires de l'entreprise ont le pouvoir de décider la politique globale de l'entreprise et les axes de son développement. Mais la mesure visée ici va bien au-delà : additionner un régime d'autorisation administrative, un régime d'homologation des tarifs et une fixation a priori du volume physique et financier de l'activité de l'entreprise équivaut à une dépossession sans indemnisation.
Dans le mécanisme établi par la loi, le " chef d'entreprise " n'est plus la personne désignée par son propriétaire, mais le préfet de région, seul compétent pour choisir les spécialités médicales de l'entreprise, pour fixer les prix et pour décider de ses objectifs économiques. Le propriétaire de l'entreprise n'apparaît dès lors que comme une autorité subordonnée chargée du seul recrutement des personnels.
Priver ainsi le propriétaire d'une entreprise de toute maîtrise sur son bien ne peut que s'analyser comme une atteinte arbitraire et abusive du droit de propriété.
2. On objectera peut-être à tout ce qui précède que le mécanisme de plafonnement du volume d'activité des cliniques n'a d'effet, dans le projet de loi, que sur les " tarifs conventionnels ", de sorte que les cliniques non conventionnées demeurent libres de leurs tarifs et, dans les limites de l'autorisation de fonctionner qui leur a été délivrée, de leur " politique d'entreprise ".
Admettre une telle analyse serait admettre l'installation, en France, d'une médecine hospitalière à deux vitesses, au mépris du principe du libre choix du malade à son établissement de soins.
Or ce principe du libre choix est un principe constitutionnel rappelé par de nombreux textes et qualifié de " principe fondamental " par l'article 1er de la loi hospitalière du 31 décembre 1970. La seule réserve émise par ce texte sont les dispositions prévues par les différents régimes de protection sociale en vigueur à la date du 31 décembre 1970.
Dans ces conditions, l'expulsion de nombreuses cliniques privées hors du régime des conventions avec la sécurité sociale, organisée implicitement mais nécessairement par le projet de loi, se heurte à deux principes constitutionnels :
: le premier est l'égalité d'accès aux soins hospitaliers sans pénalisation financière.
Il s'agit sans aucun doute d'un " objectif constitutionnel " au sens de la jurisprudence du Conseil constitutionnel, commandé par le préambule de la Constitution de 1946. La mise en  uvre de ce principe résulte en particulier de la création de la sécurité sociale et de son extension progressive à l'ensemble de la population.
Or la grande nouveauté du projet de loi est d'induire nécessairement le développement d'un secteur hospitalier non accessible aux assurés sociaux non pas par l'effet naturel d'une saine concurrence entre plusieurs secteurs hospitaliers, mais par la seule application de la loi. Tant que les cliniques non conventionnées demeurent marginales dans le système de santé français, on peut considérer que ce principe n'est pas atteint. Il n'en ira pas de même dans un système destiné à inciter les cliniques privées à sortir du régime de droit commun de la protection sociale.
Il faut d'ailleurs souligner que le projet de loi envisage même le déconventionnement partiel des cliniques ce qui va rendre inextricable la situation des assurés sociaux amenés, pour de simples raisons médicales, à passer d'un service conventionné à un service non conventionné dans le même établissement, dans certains cas, le malade n'aura pas le choix car son état de santé interdira son transfert dans un autre établissement ;
: le second principe est la règle, posée par plusieurs décisions du Conseil constitutionnel (voir pour exemple Conseil constitutionnel du 29 juillet 1986), selon laquelle le législateur ne saurait restreindre l'exercice des libertés reconnues par la législation antérieure.
Jusqu'à présent, le Conseil constitutionnel n'a pas eu l'occasion d'appliquer ce principe aux droits sociaux consacrés par le préambule de la Constitution de 1946, mais rien ne s'oppose à ce qu'un tel principe leur soit applicable.
Or, ainsi qu'il a été montré dans les développements qui précèdent, le projet de loi a pour effet une régression dans la liberté d'accès aux soins hospitaliers et dans le libre choix de l'établissement de soins. Une telle régression n'est pas conforme à la jurisprudence du Conseil constitutionnel.
C : Article 25
Cet article étend l'assiette et le champ de la taxe aux dépenses engagées pour l'information relative aux médicaments agréés aux hôpitaux et à l'ensemble des dépenses relatives à la visite médicale ; il porte le taux de 5 à 7 p 100 ; il en modifie le recouvrement et le contrôle.
Il apparaît contraire au principe de non-rétroactivité des dispositions remettant en cause les droits d'un contribuable reconnu par une décision de justice passée en force de chose jugée (1) et contraire au principe d'égalité (2).
1. La non-rétroactivité :
La loi du 19 janvier 1983 avait institué une contribution des entreprises pharmaceutiques assise sur les frais de prospection et de promotion des seules spécialités pharmaceutiques remboursables.
Un décret du 19 mars 1983 avait étendu abusivement l'assiette de cette contribution aux médicaments destinés aux collectivités.
Dans une décision du 26 septembre 1986, devenue définitive, le Conseil d'Etat a annulé les dispositions du décret qui prévoyaient cette extension.
L'article 25 de la présente loi vient valider a posteriori cette extension puisqu'il précise que désormais les médicaments à usage des collectivités entrent dans l'assiette de cette contribution. Ce n'est pas cette disposition législative en elle-même qui pose problème, mais la date de son entrée en vigueur.
Le VI de cet article prévoit que ces " dispositions entrent en vigueur pour la détermination de la contribution due le 1er décembre 1991 ", c'est-à-dire qu'elles s'appliquent pour l'exercice comptable de 1990. Elle a donc un effet rétroactif.
Dans votre décision n° 86-223 du 29 décembre 1986, vous avez précisé que l'application rétroactive de la loi fiscale ne saurait préjudicier aux contribuables dont les droits ont été reconnus par une décision passée en force jugée.
La plus élémentaire équité voudrait que ce principe posé en matière fiscale puisse être étendu au domaine parafiscal qui est celui du présent article.
Accepter l'entrée en vigueur de ce texte pour l'exercice 1990 revient à refuser aux justiciables l'exercice d'un droit qui leur a été reconnu avec force de chose jugée par le Conseil d'Etat.
2. Rupture du principe d'égalité :
Le montant de la taxe à payer est assis sur les dépenses engagées au cours du dernier exercice clos.
Or, cette clôture n'est pas uniforme. S'il est usuel que les entreprises de tradition comptable française, soit la moitié du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique, aient un exercice correspondant à l'année civile, l'exercice d'automne à automne est souvent la règle des entreprises d'autres traditions comptables installées en France. Les premières supporteront une taxe calculée sur des dépenses déjà totalement engagées et sans avoir pu intégrer dans leurs stratégies ce surcoût, les secondes peuvent d'ici à la clôture de leur exercice, fin octobre ou novembre, modifier leurs stratégies pour tenir compte de ce nouveau contexte.
Cette différence de traitement est loin d'être négligeable puisqu'elle porte sur des sommes considérables.
La nouvelle taxe devrait rapporter 730 millions de francs au lieu d'une centaine. Elle demeure non déductible. Elle représentera donc une charge d'un milliard de francs pour les laboratoires, soit plus de 1 p 100 du chiffre d'affaires de l'industrie pharmaceutique, ou encore le tiers de ses résultats nets.
Cette rupture du principe d'égalité n'est justifiée ni par le but poursuivi par le législateur ni par la différence de situation et doit donc être sanctionnée.
