Le Conseil constitutionnel a été saisi dans les conditions prévues à l'article 61, deuxième alinéa, de la Constitution, de la loi relative au financement de la sécurité sociale pour 2008, le 27 novembre 2007, par M. Jean-Marc AYRAULT, Mme Sylvie ANDRIEUX, MM. Jean-Paul BACQUET, Dominique BAERT, Jean-Pierre BALLIGAND, Gérard BAPT, Claude BARTOLONE, Jacques BASCOU, Christian BATAILLE, Mme Delphine BATHO, M. Jean-Louis BIANCO, Mme Gisèle BIÉMOURET, MM. Serge BLISKO, Patrick BLOCHE, Daniel BOISSERIE, Jean-Michel BOUCHERON, Mme Marie-Odile BOUILLÉ, M. Christophe BOUILLON, Mme Monique BOULESTIN, M. Pierre BOURGUIGNON, Mme Danielle BOUSQUET, MM. François BROTTES, Alain CACHEUX, Jérôme CAHUZAC, Jean-Christophe CAMBADÉLIS, Thierry CARCENAC, Christophe CARESCHE, Mme Martine CARRILLON-COUVREUR, MM. Laurent CATHALA, Bernard CAZENEUVE, Jean-Paul CHANTEGUET, Alain CLAEYS, Jean-Michel CLÉMENT, Mme Marie-Françoise CLERGEAU, MM. Gilles COCQUEMPOT, Pierre COHEN, Mmes Catherine COUTELLE, Pascale CROZON, M. Frédéric CUVILLIER, Mme Claude DARCIAUX, M. Pascal DEGUILHEM, Mme Michèle DELAUNAY, MM. Guy DELCOURT, Michel DELEBARRE, Bernard DEROSIER, Michel DESTOT, Marc DOLEZ, Julien DRAY, Tony DREYFUS, Jean-Pierre DUFAU, William DUMAS, Mme Laurence DUMONT, MM. Jean-Paul DUPRÉ, Yves DURAND, Mme Odette DURIEZ, MM. Philippe DURON, Olivier DUSSOPT, Christian ECKERT, Henri EMMANUELLI, Mme Corinne ERHEL, MM. Laurent FABIUS, Albert FACON, Hervé FÉRON, Mme Aurélie FILIPPETTI, M. Pierre FORGUES, Mme Valérie FOURNEYRON, MM. Michel FRANÇAIX, Jean-Claude FRUTEAU, Jean-Louis GAGNAIRE, Mme Geneviève GAILLARD, MM. Guillaume GAROT, Jean GAUBERT, Mme Catherine GÉNISSON, MM. Jean-Patrick GILLE, Jean GLAVANY, Daniel GOLDBERG, Gaëtan GORCE, Mme Pascale GOT, MM. Marc GOUA, Jean GRELLIER, Mme Elisabeth GUIGOU, M. David HABIB, Mme Danièle HOFFMAN-RISPAL, M. François HOLLANDE, Mme Monique IBORRA, MM. Michel ISSINDOU, Serge JANQUIN, Régis JUANICO, Armand JUNG, Mmes Marietta KARAMANLI, Conchita LACUEY, MM. Jérôme LAMBERT, François LAMY, Jean LAUNAY, Jean-Yves LE BOUILLONNEC, Gilbert LE BRIS, Jean-Yves LE DÉAUT, Jean-Marie LE GUEN, Bruno LE ROUX, Mme Marylise LEBRANCHU, M. Michel LEFAIT, Mmes Catherine LEMORTON, Annick LEPETIT, MM. Jean-Claude LEROY, Michel LIEBGOTT, Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU, MM. François LONCLE, Jean MALLOT, Louis-Joseph MANSCOUR, Mme Marie-Lou MARCEL, MM. Jean-René MARSAC, Philippe MARTIN, Mmes Martine MARTINEL, Frédérique MASSAT, MM. Gilbert MATHON, Didier MATHUS, Mme Sandrine MAZETIER, MM. Michel MÉNARD, Kléber MESQUIDA, Jean MICHEL, Didier MIGAUD, Arnaud MONTEBOURG, Pierre MOSCOVICI, Pierre-Alain MUET, Philippe NAUCHE, Henry NAYROU, Alain NÉRI, Mmes Marie-Renée OGET, Françoise OLIVIER-COUPEAU, George PAU-LANGEVIN, MM. Christian PAUL, Jean-Luc PÉRAT, Jean-Claude PÉREZ, Mme Marie-Françoise PÉROL-DUMONT, MM. Philippe PLISSON, Jean-Jack QUEYRANNE, Dominique RAIMBOURG, Mme Marie-Line REYNAUD, MM. Alain RODET, Bernard ROMAN, René ROUQUET, Alain ROUSSET, Patrick ROY, Michel SAINTE-MARIE, Michel SAPIN, Mme Odile SAUGUES, MM. Christophe SIRUGUE, Pascal TERRASSE, Mme Marisol TOURAINE, MM. Jean-Louis TOURAINE, Jean-Jacques URVOAS, Daniel VAILLANT, Jacques VALAX, André VALLINI, Manuel VALLS, Michel VAUZELLE, Michel VERGNIER, André VÉZINHET, Alain VIDALIES, Jean-Michel VILLAUMÉ, Philippe VUILQUE, Mme Chantal BERTHELOT, MM. Gérard CHARASSE, René DOSIÈRE, Paul GIACOBBI, Christian HUTIN, Serge LETCHIMY, Albert LIKUVALU, Mmes Jeanny MARC, Martine PINVILLE, M. Simon RENUCCI, Mme Chantal ROBIN-RODRIGO, M. Marcel ROGEMONT et Mme Christiane TAUBIRA, députés,
et, le 28 novembre 2007, par M. Jean-Pierre BEL, Mmes Jacqueline ALQUIER, Michèle ANDRÉ, MM. Bernard ANGELS, David ASSOULINE, Bertrand AUBAN, Mme Maryse BERGÉ-LAVIGNE, MM. Yannick BODIN, Didier BOULAUD, Mmes Alima BOUMEDIENE-THIERY, Yolande BOYER, Nicole BRICQ, M. Jean-Pierre CAFFET, Mme Claire-Lise CAMPION, MM. Jean-Louis CARRÈRE, Bernard CAZEAU, Mme Monique CERISIER-ben GUIGA, MM. Pierre-Yves COLLOMBAT, Roland COURTEAU, Yves DAUGE, Jean-Pierre DEMERLIAT, Mme Christiane DEMONTÈS, MM. Jean DESESSARD, Claude DOMEIZEL, Michel DREYFUS-SCHMIDT, Mme Josette DURRIEU, MM. Bernard DUSSAUT, Jean-Claude FRÉCON, Bernard FRIMAT, Charles GAUTIER, Jean-Pierre GODEFROY, Claude HAUT, Mmes Odette HERVIAUX, Annie JARRAUD-VERGNOLLE, M. Charles JOSSELIN, Mme Bariza KHIARI, MM. Yves KRATTINGER, Serge LAGAUCHE, Serge LARCHER, Mme Raymonde LE TEXIER, MM. Alain LE VERN, André LEJEUNE, Roger MADEC, Philippe MADRELLE, Jacques MAHÉAS, François MARC, Pierre MAUROY, Jean-Luc MÉLENCHON, Louis MERMAZ, Jean-Pierre MICHEL, Gérard MIQUEL, Michel MOREIGNE, Jacques MULLER, Jean-Marc PASTOR, Jean-Claude PEYRONNET, Jean-François PICHERAL, Bernard PIRAS, Mme Gisèle PRINTZ, MM. Marcel RAINAUD, Daniel RAOUL, Paul RAOULT, Daniel REINER, Thierry REPENTIN, Roland RIES, André ROUVIÈRE, Claude SAUNIER, Mme Patricia SCHILLINGER, MM. Michel SERGENT, Jacques SIFFRE, René-Pierre SIGNÉ, Jean-Pierre SUEUR, Simon SUTOUR, Mme Catherine TASCA, MM. Michel TESTON, Jean-Marc TODESCHINI, Robert TROPEANO, André VANTOMME, Mme Dominique VOYNET, M. Richard YUNG, Mme Nicole BORVO COHEN-SEAT, M. Guy FISCHER, Mme Eliane ASSASSI, M. François AUTAIN, Mme Marie-France BEAUFILS, MM. Michel BILLOUT, Robert BRET, Jean-Claude DANGLOT, Mmes Annie DAVID, Michelle DEMESSINE, M. Thierry FOUCAUD, Mme Brigitte GONTHIER-MAURIN, MM. Robert HUE, Gérard LE CAM, Mme Josiane MATHON-POINAT, MM. Jack RALITE, Ivan RENAR, Mme Odette TERRADE, MM. Bernard VERA et Jean-François VOGUET, sénateurs ;
LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,
Vu la Constitution ;
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L.O. 111-3 à L.O. 111-10-2 ;
Vu les observations du Gouvernement, enregistrées le 29 novembre 2007 ;
Vu les observations en réplique présentées par les députés auteurs de la première saisine, enregistrées le 11 décembre 2007 ;
Le rapporteur ayant été entendu ;
1. Considérant que les requérants défèrent au Conseil constitutionnel la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ; qu'ils contestent la conformité à la Constitution de son article 52 ;
- SUR L'ARTICLE 52 :
2. Considérant que l'article 52 de la loi déférée complète l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ; qu'il prévoit qu'une franchise annuelle sera laissée à la charge des assurés sociaux pour certains frais relatifs à des médicaments, à des actes effectués par un auxiliaire médical et à des transports sanitaires ; que sont exonérés de la franchise les assurés pour leurs ayants droit mineurs, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle et les femmes enceintes bénéficiaires de l'assurance maternité ; que sont exclus du champ de la franchise les médicaments délivrés et les actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ainsi que les transports d'urgence ; que le montant de la franchise, qui sera déterminé par décret, sera forfaitaire et pourra être distinct selon les produits ou prestations de santé ; que le décret fixera également un plafond annuel et, pour les actes paramédicaux et les transports, un maximum journalier, dans la limite desquels la franchise sera due ;
3. Considérant que les requérants font grief à ces dispositions de ne pas prendre en compte les « différences objectives de situation » qui peuvent exister entre les assurés sociaux ; qu'ils estiment, par suite, qu'elles mettraient à la charge de ceux-ci une obligation contraire au principe d'égalité ; qu'ils font également valoir qu'elles porteraient atteinte aux exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 relatives à la protection de la santé ;
4. Considérant, en premier lieu, que si, en règle générale, le principe d'égalité impose de traiter de la même façon des personnes qui se trouvent dans la même situation, il n'en résulte pas pour autant qu'il oblige à traiter différemment des personnes se trouvant dans des situations différentes ;
5. Considérant qu'il était loisible au législateur, afin de satisfaire à l'exigence de valeur constitutionnelle qui s'attache à l'équilibre financier de la sécurité sociale, de laisser à la charge des assurés sociaux une franchise pour certains frais relatifs aux prestations et produits de santé pris en charge par l'assurance maladie ; qu'en conférant à cette franchise un caractère forfaitaire, le législateur n'a pas méconnu le principe d'égalité ;
6. Considérant, en second lieu, qu'aux termes du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé... » ;
7. Considérant que le montant de la franchise et le niveau des plafonds devront être fixés de façon telle que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 ; que, dans ces conditions, le législateur n'a pas porté atteinte au droit à réparation des personnes victimes d'accidents du travail ou atteintes de maladies professionnelles ;
8. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que, sous la réserve énoncée au considérant précédent, les griefs dirigés contre l'article 52 de la loi déférée doivent être écartés ;
- SUR LA PLACE DE CERTAINES DISPOSITIONS DANS LA LOI DÉFÉRÉE :
9. Considérant qu'aux termes du vingtième alinéa de l'article 34 de la Constitution : « Les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique » ;
10. Considérant que le I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale détermine l'objet et le contenu de chacune des quatre parties de la loi de financement de la sécurité sociale relatives, respectivement, au dernier exercice clos, à l'année en cours et, en ce qui concerne l'année à venir, aux recettes et à l'équilibre général, d'une part, et aux dépenses, d'autre part ; que les III et IV du même article complètent la liste des dispositions qui ne peuvent être approuvées que dans le cadre des lois de financement ; qu'enfin le V désigne les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir, ainsi qu'aux dépenses, qui peuvent figurer dans une telle loi ;
. En ce qui concerne la partie de la loi de financement comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour 2008 :
11. Considérant que l'article 15 interdit la vente de produits du tabac en distributeurs automatiques ; que l'article 21 est relatif à l'affiliation obligatoire aux assurances sociales du régime général des personnes qui exercent à titre occasionnel auprès d'une autorité publique indépendante dotée de la personnalité morale une activité dont la rémunération est fixée par des dispositions législatives ou réglementaires ou par décision de justice ; que l'article 25 précise le contenu du décret en Conseil d'Etat prévu par l'article L. 725-24 du code rural relatif au recouvrement de cotisations et de créances ; que l'article 26 vise à permettre au salarié, en accord avec son employeur et par dérogation aux accords collectifs, à convertir un repos compensateur de remplacement en une majoration salariale ;
12. Considérant que ces mesures figurent « dans la partie de la loi de financement de la sécurité sociale de l'année comprenant les dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre général pour l'année à venir » ; qu'elles n'ont pas d'effet ou ont un effet trop indirect sur les recettes des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ; qu'elles ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au V de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale et ne trouvent donc pas leur place dans la loi déférée ; que, par suite, elles doivent être déclarées non conformes à la Constitution comme étrangères au domaine des lois de financement de la sécurité sociale ;
. En ce qui concerne la partie de la loi de financement comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour 2008 :
13. Considérant que l'article 42 crée des sanctions en cas de carence ou de retard dans la réalisation d'études pharmaco-épidémiologiques postérieurement à l'obtention de l'autorisation de mise sur le marché d'un médicament ; que l'article 49 supprime le comité consultatif de la démographie médicale ; que l'article 58 renforce les obligations qui incombent aux fabricants ou aux distributeurs de dispositifs médicaux ; que l'article 67 associe l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés à l'administration du groupement pour la modernisation du système d'information hospitalier ; que l'article 68 ouvre à tous les centres hospitaliers et aux établissements privés participant au service public hospitalier la possibilité d'être autorisés à instituer une structure médicale accueillant des personnels de santé autres que ceux exerçant leur activité à titre exclusif dans l'établissement ; que l'article 80 modifie le régime des incompatibilités applicables aux membres des conseils d'administration des établissements publics de santé ;
14. Considérant que l'article 81 prévoit que la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés se prononce sur les conventions d'adossement de régimes spéciaux élaborées en application des articles L. 222-6 et L. 222 -7 du code de la sécurité sociale ; que l'article 82 permet à cette caisse de demander qu'une clause de révision soit intégrée dans ces opérations d'adossement ; que l'article 83 complète le contenu des documents d'information destinés aux assurés en matière de retraite ; que l'article 88 modifie la compétence des tribunaux des affaires de sécurité sociale ; que l'article 90 rend obligatoire la motivation des décisions de refus d'inscription d'un établissement sur une liste donnant droit à ses salariés à bénéficier d'une cessation anticipée d'activité ; que l'article 97 est relatif à l'information susceptible d'être donnée par les caisses d'allocations familiales sur les différentes possibilités de garde d'enfants et les prestations associées ; que l'article 114 crée une infraction pénale en matière de sous-traitance et habilite les agents mentionnés aux articles L. 324-12 ou L. 8271-7 du code du travail à la constater ;
15. Considérant que ces mesures figurent « dans la partie de la loi de financement de l'année comprenant les dispositions relatives aux dépenses pour l'année à venir » ; qu'elles n'ont pas d'effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ; qu'elles ne relèvent pas non plus des autres catégories mentionnées au V de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale et ne trouvent donc pas leur place dans la loi déférée ; que, par suite, elles doivent être déclarées non conformes à la Constitution comme étrangères au domaine des lois de financement de la sécurité sociale ;
16. Considérant qu'il n'y a lieu, pour le Conseil constitutionnel, de soulever d'office aucune autre question de conformité à la Constitution,
D É C I D E :
Article premier.- Sont déclarés contraires à la Constitution les articles 15, 21, 25, 26, 42, 49, 58, 67, 68, 80 à 83, 88, 90, 97 et 114 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
Article 2.- Sous la réserve énoncée au considérant 7, l'article 52 de la même loi n'est pas contraire à la Constitution.
Article 3.- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 13 décembre 2007, où siégeaient : M. Jean-Louis DEBRÉ, Président, MM. Guy CANIVET, Renaud DENOIX de SAINT MARC et Olivier DUTHEILLET de LAMOTHE, Mme Jacqueline de GUILLENCHMIDT, MM. Pierre JOXE et Jean-Louis PEZANT, Mme Dominique SCHNAPPER et M. Pierre STEINMETZ.
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel,
2 rue Montpensier
75 001 Paris.
Les observations présentées par le Gouvernement en défense de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ne peuvent sérieusement convaincre. Elles esquivent, en effet, l’essentiel des questions posées par le recours et feignent d’ignorer la véritable portée du dispositif créé par l’article 52.
Pour autant, les contributions forfaitaires à la charge des assurés sociaux, qu’elles portent sur les prestations ou les produits de santé, ne sont pas des contributions comme les autres, dans la mesure où elles pèsent sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation objective et rationnelle.
Loin de servir les objectifs annoncés de responsabilisation des assurés sociaux et d’équilibre financier de la sécurité sociale, aux fins de dégager des recettes nouvelles pour financer la prise en charge des besoins nouveaux en terme de santé publique, ce dispositif conduit à une forme d’arbitraire où les assurés sociaux sont mis à contribution en fonction de leur état de santé personnel ou ceux de leurs ayants droits, et non en fonction du régime de sécurité sociale auxquels ils sont affiliés.
Sans revenir sur l’ensemble des arguments de leur recours, les requérants entendent donc répliquer en précisant certains points parmi les plus importants.
1/ Sur l’atteinte aux exigences du onzième alinéa du préambule de la Constitution de 1946 résultant de l’article 52
En faisant référence à la décision n°2004-504 du 12 août 2004 sur l’article 20 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, le Gouvernement omet de rappeler les réserves formulées sur le niveau de la participation forfaitaire prévue au II de l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale et sur le niveau qu’elle ne doit pas dépasser au risque de remettre en cause l’accès aux soins et la protection de la santé.
Si le Gouvernement a indiqué au cours des débats parlementaires que les montants des contributions fixés par décret ne remettront pas en cause les exigences constitutionnelles résultant du Préambule de la Constitution de 1946, il est aisé de conclure a contrario que de tels risques existent potentiellement.
La référence faite par le Gouvernement à l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 ne saurait servir de garantie au respect du principe constitutionnel de protection de la santé. En effet, cet article, détaché de l’article 52, impose la délivrance par le pharmacien de médicaments sous un grand conditionnement, à condition que ce dernier existe. Si tel n’est pas le cas, cette obligation faite au pharmacien ne permet en aucune façon d’atténuer l’effort ainsi imposé aux patients atteints d’une pathologie chronique.
De même, la référence faite à l’existence d’un dispositif d’aide au paiement d’une complémentaire santé créé par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie ne peut être retenue. Ce dispositif, antérieur à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, ne peut autoriser l’augmentation des participations de chaque assuré social et justifier l’accroissement du reste à charge ainsi que les difficultés d’accès aux soins qu’il implique.
Par ailleurs, l’insistance du Gouvernement a montré que l’effort demandé aux assurés sociaux sera limité n’a de sens que si le pouvoir réglementaire fixe le montant et le plafond des différentes contributions à un niveau qui ne remettent pas en cause le droit à la santé constitutionnellement garanti.
En l’espèce la loi n’apporte pas les garanties suffisantes en la matière, et ce d’autant plus que les participations forfaitaires prévues par l’article 52 s’ajoutent à d’autres comme celle résultant de l’article 56 de la loi n°2005-1579 de financement de la sécurité sociale pour 2006 et qu’elles sont appelées à contribuer au financement de besoins de santé publique en expansion rapide à court et moyen terme.
Finalement, le Gouvernement reconnaît lui-même dans ses observations, que le taux moyen de remboursement des soins de ville devrait être réduit d’un point sous l’effet des nouvelles participations forfaitaires. La comparaison faite par le Gouvernement avec les autres pays de l’OCDE ne peut servir de justification à une remise en cause des principes constitutionnels issus du Préambule de la Constitution de 1946.
Au total, ces contributions compromettent effectivement l’accès aux soins et contreviennent ainsi aux exigences constitutionnelles de protection de la santé.
Le risque d’exclusion et d’arbitraire pour les assurés sociaux est renforcé par les dispositions de l’article 54 de la loi de financement pour la sécurité sociale pour 2008. En application de cet article, les bénéficiaires de la protection complémentaire de santé, telle que définie à l’article L 861-1 du code de la santé publique, perdraient une partie des avantages de cette protection et du dispositif du tiers payant dans l’hypothèse où ils n’auraient pas procédé au choix d’un médecin traitant. Il ressort de l’article 54 que les conditions ainsi imposées aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle constituent une contrainte supplémentaire à celles exigées aux autres assurés sociaux, qui entraînent une remise en cause de l’accès aux soins sans que les critères objectifs et rationnels permettant de la justifier ne soient effectivement établis.
En l’occurrence, le principe d’égalité est également contrarié. Les dispositions de l’article 54 entraînent, elles aussi, un risque de protection sociale inversée dans la mesure où les exigences faites aux bénéficiaires de la CMU sont plus contraignantes que celles faites aux autres assurés sociaux, sans autre considération que la faiblesse de leurs ressources.
2/ Sur l’atteinte au principe d’égalité résultant de l’article 52
Le Gouvernement rappelle qu’il ne résulte pas du principe d’égalité l’obligation de traiter différemment des personnes se trouvant dans des situations différentes. Il omet de préciser que dans cette circonstance, la différence doit être fondée sur des critères objectifs et rationnels.
Il aurait pu aussi rappeler qu’il est toujours loisible au législateur de déroger au principe d’égalité pour des raisons d'intérêt général pourvu que la différence de traitement qui en résulte soit en rapport direct avec l'objet de la loi qui l'établit.
Le Gouvernement n’apporte aucun éclaircissement sur la nature des critères objectifs et rationnels justifiant une quelconque différence de traitement entre les personnes malades d’une part, et les personnes en bonne santé d’autre part. Le mécanisme des participations forfaitaires ne conduit qu’à ce que les malades payent pour les malades, sans qu’il soit démontré qu’être atteint d’une pathologie chronique ou non soit un critère objectif et rationnel au regard du principe d’égalité.
En l’occurrence, le législateur confère aux participations forfaitaires un double objectif, celui de concourir à la responsabilisation des assurés sociaux d’une part et celui de contribuer à l’équilibre financier de la sécurité sociale d’autre part, dans le but de financer des nouveaux besoins de santé publique.
La comparaison faite par le Gouvernement dans ses observations entre la  contribution instituée par l’article 20 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie et les nouvelles contributions forfaitaires fixées par l’article 52 ne peut être retenue.
En effet, à la différence de cette contribution, les participations issues de l’article 52 portent sur des prescriptions pour lesquelles la responsabilité du seul médecin prescripteur est engagée et engageable. Ceci est singulièrement vrai pour les prescriptions pharmaceutiques. Il est illusoire d’imaginer que le patient exerce une quelconque responsabilité sur la prescription et le contenu de l’ordonnance qui lui est délivrée.
L’objectif de responsabilisation des assurés sociaux est par conséquent inatteignable notamment en ce qui concerne la consommation de médicaments. Le bénéficiaire de soins se trouve mécaniquement sanctionné sans qu’il ne puisse adapter son comportement tant du point de vue du droit que du point de vue des faits. L’exigence de responsabilisation est dénaturée. L’objet retenu par le Gouvernement ne peut pas être invoqué pour justifier la dérogation au principe d’égalité.
Ce premier objet de la loi devant être écarté pour justifier la dérogation au principe d’égalité, ne reste que la contribution à l’équilibre financier de la sécurité sociale afin de dégager des recettes nouvelles pour améliorer la prise en charge des maladies dues au vieillissement et développer les soins palliatifs.
En l’espèce, l’atteinte au principe d’égalité résulte d’un moyen sans proportion avec l’objet de la loi. L’évolution inéluctable des nouvelles dépenses de santé que les participations forfaitaires sont censées couvrir renforce la crainte des requérants de voir la contribution des seuls assurés sociaux malheureusement malades ou de leurs ayants droits s’accroître et ce quelles que soient leurs ressources.
Le mécanisme des participations financières est hors de proportion par rapport à la recherche de l’équilibre financier de la sécurité sociale, sauf à considérer que le montant et le plafond des contributions forfaitaires s’accroissent en raison des nouveaux besoins de financement qu’elles doivent contribuer à prendre en charge. Les participations forfaitaires issues de l’article 52 constituent de ce point de vue un moyen disproportionné par rapport à cet objectif de prise en charge des besoins nouveaux.
La dérogation au principe d’égalité qui en résulte n’est pas justifiable au regard de cet objet. La recherche de l’équilibre financier de la sécurité sociale ne peut justifier d’accroître le reste à charge des assurés sociaux, singulièrement sur la prescription de médicaments sur laquelle ils ne peuvent agir, uniquement parce qu’ils ont la malchance d’être en mauvaise santé, d’être atteints d’une pathologie chronique, d’être victime d’un accident du travail ou encore de souffrir d’une maladie professionnelle.
Le risque d’arbitraire est trop fort pour les assurés sociaux dans un tel système de protection sociale inversement proportionnelle à l’état de santé de chacun et l’article 52 doit être censuré.Paris le 3 décembre 2007
OBSERVATIONS DU GOUVERNEMENT SUR LES RECOURS DIRIGES CONTRE LA LOI DE FINANCEMENT DE LA SECURITE SOCIALE POUR 2008
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adoptée le 23 novembre 2007, a été déférée au Conseil constitutionnel par plus de soixante députés et plus de soixante sénateurs. Les auteurs des recours critiquent l’article 52 de la loi.
Ces recours appellent, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.
A/ L’article 52 de la loi déférée prévoit qu’une franchise forfaitaire est laissée à la charge des assurés sociaux pour les frais relatifs aux médicaments, aux actes effectués par un auxiliaire médical, à l’exclusion de ceux pratiqués au cours d’une hospitalisation, et aux transports à l’exception des transports d’urgence. Cette franchise est due dans la limite d’un plafond annuel et, pour les actes paramédicaux et les transports, d’un plafond journalier. Les montants de la franchise et des plafonds annuel et journalier sont fixés par décret.
Les parlementaires requérants critiquent ces dispositions en invoquant les termes du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et le principe constitutionnel d’égalité.
B/ Ces critiques ne sont pas fondées.
De manière liminaire, on doit souligner, que les dispositions critiquées instituent un dispositif dont le champ et les conditions d’application sont semblables à celui créé par l’article 20 de la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004, qui a été jugé conforme à la Constitution par la décision n°2004-504 DC du 12 août 2004.
Par cette décision, le Conseil constitutionnel a admis le principe d’une participation forfaitaire mise à la charge des assurés pour les actes et consultations remboursés par l’assurance maladie, précisé les limites dans lesquelles cette participation peut être prévue et reconnu la compétence du pouvoir réglementaire pour en fixer le montant (V. également décision n°2005-528 DC du 15 décembre 2005).
Or, les reproches adressés à l’article 52 de la loi déférée, qui s’inspire de l’article 20 de la loi relative à l’assurance maladie du 13 août 2004 et qui a dûment pris en compte les motifs de la décision du 12 août 2004, sont analogues à ceux que le Conseil constitutionnel a écartés par cette décision.
On doit souligner, en outre, que la franchise forfaitaire instituée par l’article 52 ne constitue pas davantage que la participation forfaitaire créée par l’article 20 de la loi relative à l’assurance maladie un ticket modérateur d’ordre public, contrairement à ce que soutiennent les saisissants : les organismes complémentaires sont seulement incités à ne pas prendre en charge cette participation et les assurés demeurent libres de décider de couvrir ces dépenses s’ils le souhaitent.
1/ Compte tenu des garanties qui entourent le mécanisme instauré par les dispositions critiquées et de ses conditions d’application, il n’est porté aucune atteinte aux exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946.
Il faut observer que le législateur a pris soin, en premier lieu, d’exonérer certaines catégories d’assurés sociaux de la franchise créée par l’article 52 : les enfants mineurs, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire sont ainsi exemptés de toute franchise.
La loi déférée prévoit, en deuxième lieu, des mécanismes de plafonnement. Il appartiendra au pouvoir réglementaire de fixer le plafond annuel de la franchise auquel s’ajoute, pour améliorer la protection des assurés, un plafond journalier pour les actes paramédicaux et les transports. Les assurés sociaux les plus malades bénéficient ainsi d’un double mécanisme qui protège à la fois les personnes atteintes d’une pathologie chronique, par l’effet du plafond annuel, et celles qui souffrent d’une difficulté ponctuelle de santé, par l’effet du plafond journalier.
Les montants qui seront fixés par le décret ne remettront pas en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 : ainsi que le Gouvernement l’a indiqué au cours des débats parlementaires, le niveau des plafonds permettra de maintenir la franchise à un montant modeste, de telle sorte que seront en tout état de cause respectées les exigences constitutionnelles résultant du Préambule de 1946.
On peut, au surplus, souligner deux éléments complémentaires. D’une part, on doit observer que selon l’article 53 de la loi déférée, lorsqu’un traitement est prescrit pour une durée d’au moins trois mois, y compris au moyen du renouvellement multiple d’un traitement mensuel, et qu’un grand conditionnement est disponible pour le médicament concerné ou pour sa forme générique, le pharmacien devra délivrer ce conditionnement. Ces dispositions sont conçues pour encourager la délivrance des grands conditionnements en vue de limiter la part laissée à la charge des assurés sociaux au titre de la franchise instituée par l’article 52 critiqué.
D’autre part, on peut indiquer que des dispositifs permettent de favoriser l’accès aux soins des assurés disposant de revenus modestes. Ainsi l’aide au paiement d’une complémentaire de santé, créée par la loi sur la réforme de l’assurance maladie du 13 août 2004, qui s’adresse aux personnes dont les revenus sont compris entre le plafond de la couverture maladie universelle complémentaire et ce plafond majoré de 20 %, permet d’obtenir une réduction sur la prime d’un montant compris entre 100 et 400 euros en fonction de l’âge et de la situation de famille.
Le mécanisme de franchise, qui vise à responsabiliser les assurés sociaux et à concourir à l’équilibre financier de la sécurité sociale, permettra de dégager des recettes nouvelles pour améliorer la prise en charge des maladies dues au vieillissement de la population et développer les soins palliatifs, tout en évitant de reporter la charge du financement de ces dépenses sur les seules générations futures.
Son effet sera néanmoins très limité pour chaque patient comme sur les grands équilibres de l’assurance maladie. L’effort requis des assurés sociaux demeurera modeste. Entre 1994 et 2004, le taux moyen de remboursement des soins de villes est passé de 77,7 % à 79,3 %. L’instauration du dispositif de franchise devrait avoir pour effet de réduire d’un point ce taux de remboursement des soins de ville. On peut aussi rappeler qu’en France le niveau de la prise en charge publique des dépenses est élevé. Ainsi la contribution des ménages aux dépenses de santé est de 7 % en France alors qu’elle est de 20 % en moyenne dans les pays de l’OCDE. La part publique des dépenses de santé est de 80 % en France contre 73 % en moyenne dans ces mêmes Etats.
Dans ces conditions, le Gouvernement considère que la franchise instituée par l’article 52 de la loi déférée ne saurait être regardée comme portant atteinte aux exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946.
2/ En ce qui concerne le grief fondé sur la méconnaissance du principe constitutionnel d’égalité, on doit rappeler qu’il ne résulte pas de ce principe qu’il oblige à traiter différemment des personnes se trouvant dans des situations différentes (V. notamment les décisions n°2003-489 DC du 29 décembre 2003 et n°2004-504 DC du 12 août 2004).
Ainsi qu’il a été jugé s’agissant de la participation forfaitaire instaurée par la loi du 13 août 2004, le législateur pouvait par suite, contrairement à ce qui est soutenu, décider une mesure générale, applicable de façon uniforme à tous les assurés sociaux et dont l’objectif est de concourir à la responsabilisation de l’ensemble des assurés sociaux et à l’équilibre financier de la sécurité sociale.
Au cas présent, comme en 2004, le législateur a prévu des exemptions pour certaines catégories particulières se trouvant dans une situation spécifique : bénéficiaires de la couverture maladie universelle, enfants mineurs et femmes enceintes. En dehors de ces exceptions, la franchise s’applique à l’ensemble des assurés sociaux et qu’elle est due à chaque consommation d’actes, de produits ou de prestations entrant dans son champ d’application.
Ce champ d’application est strictement identique à celui de la participation forfaitaire instaurée par la loi du 13 août 2004, en particulier en ce qu’il inclut les personnes souffrant d’un handicap ou celles victimes d’un accident du travail ou atteintes de maladies professionnelles.
Pour ces raisons, le Gouvernement est d'avis qu'aucun des griefs articulés par les députés et sénateurs requérants n'est de nature à conduire à la censure des dispositions de l’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Aussi estime-t-il que le Conseil constitutionnel devra rejeter les recours dont il est saisi.Monsieur le Président du Conseil constitutionnel, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel, nous avons l’honneur de vous déférer, conformément au deuxième alinéa de l’article 61 de la Constitution, l’ensemble de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
A l’appui de cette saisine, nous développons les griefs suivants.
A titre liminaire, les auteurs de la saisine entendent rappeler leur attachement aux principes constitutionnels qui garantissent le droit à la santé pour tous et l’égalité devant la solidarité nationale et les charges publiques. Ces principes issus notamment  du 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 et de l’article XIII de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789 doivent conduire en toutes circonstances le législateur à concilier les améliorations apportées à la qualité des soins pour tous et à l’organisation du système de santé sur tout le territoire, d’une part, tout en recherchant les modalités d’un système de financement solidaire et pérenne y contribuant, d’autre part.
La responsabilisation des acteurs du système de santé et singulièrement des assurés sociaux ne peut conduire à cet égard ni à une moindre protection sociale pour les plus démunis ou pour les malades, ni à un système de sécurité sociale à vocation répressive.
La maîtrise des dépenses de santé se doit de respecter les normes constitutionnelles qui s’attachent à l’équilibre financier de la sécurité sociale. Pour autant, elle ne peut devenir un régime de régulation strictement comptable.
La conciliation entre ces différents principes est indispensable pour éviter en particulier un déséquilibre finalement préjudiciable au principe d’égalité. Mais elle ne peut aboutir à des dispositions qui contraignent tout assuré social, quel que soit son niveau de revenus, quels que soient ses problèmes de santé et les motifs de recours à tel ou tel professionnels, à une contribution obligatoire derrière laquelle se profile un système de protection sociale à deux vitesses.
Tout comme elle ne peut aboutir à une contribution qui remettrait en cause le principe même de solidarité entre l’ensemble des assurés sociaux quel que soit leur état de santé au profit d’un système où seraient appelées à contribuer de façon spécifique les seules personnes malades au risque de porter atteinte finalement au principe d’égalité.
A cet égard, les contributions forfaitaires mises en œuvre dans le cadre de l’article 52 constituent une double atteinte caractérisée au droit à la santé constitutionnellement garanti et au principe d’égalité.
Cet article complète l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale et prévoit que les assurés sociaux acquitteront une contribution forfaitaire, dénommée franchise, pour les frais relatif aux médicaments mentionnés aux articles L 5111-2, L 5121-1 et L 5126-4 du code de la santé publique, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation, aux actes effectués par un auxiliaire médical, à l’exclusion de ceux effectués au cours d’une hospitalisation, aux transports mentionnés au 2° de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale à l’exception des transports d’urgence.
Cette contribution forfaitaire s’applique aux prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie. Son montant est fixé par décret et peut être différent selon les produits de santé ou les prestations concernés. En réalité, il apparaît que cet article ne crée pas une franchise mais plus exactement trois franchises, dans la mesure où son montant dépend de la prestation ou du produit de santé.
Le fait qu’un plafond annuel de la franchise, lui aussi fixé par décret, s’applique à l’ensemble des contributions quel que soit son champ d'application, ne saurait signifier qu’il s’agisse d’une seule et même franchise. Ainsi, des plafonnements journaliers fixés par décret sont mis en œuvre pour les actes paramédicaux d’une part, et pour les transports sanitaires d’autre part.
Cet article crée donc trois franchises qui s’appliquent à des prestations de nature différentes. Le fait de les présenter comme le moyen de faire face à des nouveaux besoins de santé publique concernant la maladie d’Alzheimer, les soins palliatifs et le cancer, leur confère en apparence un caractère indissociable. En réalité, elles n'ont qu'un caractère cumulatif indépendamment du plafond global annuel.
Ces contributions constituent des tickets modérateurs d’ordre public dont le montant aujourd’hui annoncé à 50 centimes d’euros ou à 2 euros selon les cas, peut demain être ajusté à la hausse en application des procédures d’alerte prévue par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, face à une évolution de l’Objectif national des dépenses de santé supérieure d’au moins 0,75% par rapport à la norme fixée par le Parlement.
Aujourd’hui, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut décider de l'admission au remboursement des actes et prestations, de fixer le niveau de remboursement en déterminant le montant du forfait hospitalier, celui du ticket modérateur et celui de la participation forfaitaire sur les actes et consultations. Demain, elle pourra également fixer les niveaux et les plafonds de chaque franchise créée par l’article 52.
Le processus de décision au sein du conseil d'administration de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie permet une modification du niveau de prise en charge des soins par la collectivité nationale sans intervention du ministre en charge de la sécurité sociale, ni vote du Parlement. Le ministre ne peut s'opposer aux décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie que pour des motifs de santé publique.
Globalement, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prend la décision de réduire la prise en charge par la collectivité des dépenses d'assurance maladie. Dans la limite des bornes fixées par l’article 52 aux nouvelles contributions demandées aux assurés sociaux, rien ne s'oppose à une augmentation de leur montant, sans intervention ni contrôle du législateur.
Ces trois franchises sont des contributions forfaitaires obligatoires pesant sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation objective et rationnelle. Elles portent atteinte, d'une part au droit à la santé et à la protection sociale, tel que reconnu par le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, et d'autre part au principe d’égalité.
La jurisprudence du Conseil constitutionnel a régulièrement, et encore très récemment, rappelé les obligations faites au législateur d’une part et au pouvoir réglementaire d’autre part pour concilier et respecter ces principes.
1 - Sur le droit à la protection de la santé
La décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a indiqué que le niveau du tarif forfaitaire dit de responsabilité devait être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences constitutionnelles relatives à la protection de la santé (considérant 21 et 22)
De même, la décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004 a précisé que la participation forfaitaire pour certains actes ou consultations médicaux pris en application du II de l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale devait être fixée à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les mêmes exigences (considérant 19).
Dans cette même décision, la majoration en application de l’article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale pour un patient n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ne peut pas également être fixée à un niveau pour lequel les exigences du 11ème alinéa du Préambule de la  Constitution de 1946 seraient alors méconnues.
Il apparaît à la lecture de cette jurisprudence constante et régulière que l’assuré social ne peut pas être la variable d’ajustement de la politique de protection sociale. Les franchises proposées par l’article 52 s’ajouteraient pourtant désormais à la contribution rationnelle et proportionnelle pouvant être établie au titre du I de l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale et à la participation forfaitaire prévue au titre du II du même article.
Le cumul de toutes les contributions à la charge de l'assuré, définies à l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale, tel que complété par l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, peut désormais aboutir à un reste à charge pour les assurés sociaux d'un niveau très élevé de nature à réduire radicalement la dimension solidaire de la protection sociale.  Ceci est renforcé par le fait que le législateur a clairement affiché son intention de ne pas inciter les organismes complémentaires d'assurance santé d'inclure dans leurs contrats l'assurance du dispositif de franchises de l'article 52, comme cela est déjà le cas pour la participation définie au II de l’article L 322-2 du Code de la sécurité sociale.
Mécaniquement, elles seront plus coûteuses pour les personnes disposant de faibles ressources mais aussi et surtout pour les personnes les plus malades. De telles contributions au montant non défini dans la loi peuvent, par additions répétées selon l’état de santé des patients, représenter une somme qui dans certains cas s’avérera financièrement insupportable.
Ces trois contributions obligatoires concernent les assurés sociaux indépendamment de leur niveau de ressources. Il est de plus inexact de soutenir qu’elles peuvent contribuer au but de responsabiliser les assurés sociaux. Le rapport du Haut Conseil de l’assurance maladie, préalable à la loi de 2004 relative à l’assurance maladie indiquait notamment que « l’introduction d’un reste à charge  systématique, c’est-à-dire automatiquement lié à chaque produit consommé ou à chaque acte exécuté, sous forme de franchise, de ticket modérateur, ne paraît pas un moyen pertinent pour orienter la consommation de soins ».
En revanche les effets d’exclusion que portent en elles de telles contributions obligatoires ne font pas de doute. Ils seront renforcés par l’augmentation inéluctable des nouvelles dépenses de santé pour lesquelles elles doivent contribuer au financement. L’augmentation des trois contributions obligatoires est d’ores et déjà programmée. L’atteinte au principe constitutionnel de protection de la santé n’en est que plus élevé.
2 - Sur le principe d'égalité
Le Conseil constitutionnel a déjà indiqué que la situation des assurés sociaux peut varier en fonction du régime d'assurance maladie obligatoire dont ils relèvent, mais que dans ces circonstances les différences de traitement qui en résultent quant à la part des dépenses de santé susceptibles de rester à leur charge ne sont que la conséquence de la différence de situation (décision n°91-296 DC du 29 juillet 1991). En l’espèce les différences de reste à charge entre les assurés sociaux dépendent du régime de sécurité sociale aux-quels ils sont affiliés pas de leur état de santé personnel ou de celui de leurs ayants droits.
Autrement dit, toute contribution, tout ticket modérateur d'ordre public qui ne tiendrait pas compte des différences objectives de situation des assurés sociaux sur la base de critères objectifs et rationnels en rapport avec l'objet de la loi, serait voué à la censure, car contraire au principe d’égalité.
En l’occurrence, aucun critère objectif et rationnel fondé sur une quelconque différence de situation des assurés sociaux n’encadre le nouveau dispositif de participation forfaitaire. Par définition, ce sont simplement les personnes les plus malades qui paieront ces nouvelles contributions. Un tel critère ne peut être considéré comme objectif et rationnel au regard de la nécessité de prendre en charge de nouvelles dépenses de santé publique, ni au regard de la volonté de responsabiliser les assurés sociaux.
Les nouvelles franchises créées par l'article 52 s’appliqueront sans que la situation des assurés sociaux concernés ne justifie qu’ils payent ces nouvelles contributions au regard du principe d’égalité. Elles s’appliquent sans tenir compte au travers de critères objectifs et rationnels de la réalité de la situation des assurés sociaux.
L'exemple des personnes en situation de handicap est de ce point de vue très révélateur. C'est en vain que peuvent être mis en évidence les critères objectifs et rationnels qui conduisent à les soumettre à ces franchises. Par définition ces personnes sont plus vulnérables et de ce fait se trouvent davantage pénalisées par les nouvelles franchises.
Elles viennent concrétiser la protection sociale inversée, c’est-à-dire proportionnelle à l’état de santé  de chacun. Plus les personnes seront malades, plus elles paieront et ce quelles que soient leurs ressources.
La dimension solidaire de notre système de protection sociale est brutalement remise en cause. Les débats parlementaires ont, concernant notamment la franchise sur les médicaments, apporté la démonstration que les malades payaient pour les malades et que par voie de conséquence les assurés sociaux, fort heureusement en bonne santé, se trouvaient finalement épargnés d’une contribution obligatoire.
L’exemple des personnes victimes d’accidents du travail ou atteintes de maladies professionnelles est également très révélateur de ce point de vue. Le fait de leur appliquer les contributions porte atteinte aux principes fondamentaux de la responsabilité et de la réparation du dommage corporel. Les victimes du travail sont titulaires d’un droit à réparation et d’une prise en charge ne relevant pas de l’assurance maladie mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, financée par les entreprises.
Par l’instauration de nouvelles franchises médicales, elles sont ainsi amenées à financer elles-mêmes une partie des soins nécessités par leur accident ou leur maladie professionnelle. Elles reviennent à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par la réalisation de risques professionnels imputable à un tiers. L’article 52 remet en cause le principe selon lequel tout fait quelconque d’une personne, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer. L’instauration des franchises médicales vient en effet amputer une partie de la réparation des victimes du travail au titre des dépenses de santé et porte atteinte au principe de la gratuité des soins dont elles bénéficient.
Elles mettent à la charge de la victime d’un dommage corporel une partie du préjudice subi. Pire encore puisque les victimes d’accident du travail bénéficiant de la dispense d'avance de frais pour les dépenses de médicaments et les frais paramédicaux, les sommes dues au titre de la franchise pourront être, soit récupérées lors d'une prestation à venir, soit versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie. Aucune justification ne permet d’expliquer que la victime du travail soit contrainte de prendre à sa charge un élément quelconque du préjudice subi.
Au-delà de la situation des victimes d'accidents du travail ou des personnes atteintes de maladies professionnelles, c’est bel et bien tous les principes généraux de système de protection sociale qui sont bouleversés sans que les ruptures du principe d’égalité qui en résultent ne soient justifiées pour régler de façon différente des situations différentes, ni que les dérogations à ce principe ne soient justifiées par des raisons d’intérêt général. Les différences qui résultent entre les personnes malades d’une part, et les assurés sociaux en bonne santé d’autre part, ne sont pas en rapport direct avec l’objet de responsabilisation des patients, ni avec celui de prendre en charge de nouveaux besoins de santé publique.
La recherche de l'équilibre financier global de la sécurité sociale ne peut à lui seul justifier une contribution obligatoire qui pèserait sur chaque assuré social en fonction de sa « participation » à l'éventuel dépassement des objectifs de financement de l'assurance maladie.
De même, la recherche de l'équilibre financier de la sécurité sociale ne peut reposer sur les assurés sociaux qui sont atteints de telle ou telle pathologie, au profit des personnes en bonne santé, sauf à considérer que finalement certains risques seraient à l'avenir pris en charge par l'assurance maladie et d'autres ne le seraient plus. La référence faite, dans les travaux parlementaires sur l'article 52, à la nécessité de prendre en charge de nouveaux besoins de santé publique ne peut se faire au détriment de la couverture maladie actuelle.
Le débat qui surgit au travers de l'article 52 sur la notion de petits risques et de risques plus importants conduit à un risque d'arbitraire, d'autant plus inacceptable qu'un droit fondamental est en jeu. De ce point de vue, les différences de traitement qui en résultent entre les assurés sociaux n'étant fondées que sur le fait d'être plus ou moins en bonne santé, une telle notion ne peut pas être considérée comme un critère objectif et rationnel.
Ainsi, le mécanisme des franchises créées par l’article 52 conduit à diminuer la part de remboursement des assurés sociaux au moyen d’un système très disproportionné par rapport au but recherché.
Pour l’ensemble de ces raisons, l’article 52 ne peut qu’être censuré.
En conclusion, les auteurs de la saisine entendent également rappeler leur attachement au respect des normes issues de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociales. A ce titre, il appartient au Conseil constitutionnel d'exercer une vigilance toute particulière en ce qui concerne la sincérité des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses d'assurance maladie d'une part, et le domaine des lois de financement de la sécurité sociale d'autre part, pour que les lois de financement ne deviennent pas des lois portant diverses dispositions d'ordre social, pour que les dispositions de la loi organique ne soient pas détournées de leur objet. Les lois de financement ne peuvent être entachées d'erreur manifeste d'appréciation et ne peuvent devenir des lois portant diverses dispositions d'ordre social. Les auteurs de la saisine entendent rappeler leur attachement à voir la vigilance du Conseil constitutionnel s'exercer pleinement en cette double matière.Monsieur le Président du Conseil constitutionnel, Mesdames et Messieurs les membres du Conseil constitutionnel, nous avons l’honneur de vous déférer, conformément au deuxième alinéa de l’article 61 de la Constitution, l’ensemble de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
A l’appui de cette saisine, nous développons les griefs suivants.
A titre liminaire, les auteurs de la saisine entendent rappeler leur attachement aux principes constitutionnels qui garantissent le droit à la santé pour tous et l’égalité devant la solidarité nationale et les charges publiques. Ces principes issus notamment  du 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 et de l’article XIII de la Déclaration des Droits de l’Homme et du Citoyen de 1789 doivent conduire en toutes circonstances le législateur à concilier les améliorations apportées à la qualité des soins pour tous et à l’organisation du système de santé sur tout le territoire, d’une part, tout en recherchant les modalités d’un système de financement solidaire et pérenne y contribuant, d’autre part.
La responsabilisation des acteurs du système de santé et singulièrement des assurés sociaux ne peut conduire à cet égard ni à une moindre protection sociale pour les plus démunis ou pour les malades, ni à un système de sécurité sociale à vocation répressive.
La maîtrise des dépenses de santé se doit de respecter les normes constitutionnelles qui s’attachent à l’équilibre financier de la sécurité sociale. Pour autant, elle ne peut devenir un régime de régulation strictement comptable.
La conciliation entre ces différents principes est indispensable pour éviter en particulier un déséquilibre finalement préjudiciable au principe d’égalité. Mais elle ne peut aboutir à des dispositions qui contraignent tout assuré social, quel que soit son niveau de revenus, quels que soient ses problèmes de santé et les motifs de recours à tel ou tel professionnels, à une contribution obligatoire derrière laquelle se profile un système de protection sociale à deux vitesses.
Tout comme elle ne peut aboutir à une contribution qui remettrait en cause le principe même de solidarité entre l’ensemble des assurés sociaux quel que soit leur état de santé au profit d’un système où seraient appelées à contribuer de façon spécifique les seules personnes malades au risque de porter atteinte finalement au principe d’égalité.
A cet égard, les contributions forfaitaires mises en œuvre dans le cadre de l’article 52 constituent une double atteinte caractérisée au droit à la santé constitutionnellement garanti et au principe d’égalité.
Cet article complète l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale et prévoit que les assurés sociaux acquitteront une contribution forfaitaire, dénommée franchise, pour les frais relatif aux médicaments mentionnés aux articles L 5111-2, L 5121-1 et L 5126-4 du code de la santé publique, à l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation, aux actes effectués par un auxiliaire médical, à l’exclusion de ceux effectués au cours d’une hospitalisation, aux transports mentionnés au 2° de l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale à l’exception des transports d’urgence.
Cette contribution forfaitaire s’applique aux prestations et produits de santé pris en charge par l’assurance maladie. Son montant est fixé par décret et peut être différent selon les produits de santé ou les prestations concernés. En réalité, il apparaît que cet article ne crée pas une franchise mais plus exactement trois franchises, dans la mesure où son montant dépend de la prestation ou du produit de santé.
Le fait qu’un plafond annuel de la franchise, lui aussi fixé par décret, s’applique à l’ensemble des contributions quel que soit son champ d'application, ne saurait signifier qu’il s’agisse d’une seule et même franchise. Ainsi, des plafonnements journaliers fixés par décret sont mis en œuvre pour les actes paramédicaux d’une part, et pour les transports sanitaires d’autre part.
Cet article crée donc trois franchises qui s’appliquent à des prestations de nature différentes. Le fait de les présenter comme le moyen de faire face à des nouveaux besoins de santé publique concernant la maladie d’Alzheimer, les soins palliatifs et le cancer, leur confère en apparence un caractère indissociable. En réalité, elles n'ont qu'un caractère cumulatif indépendamment du plafond global annuel.
Ces contributions constituent des tickets modérateurs d’ordre public dont le montant aujourd’hui annoncé à 50 centimes d’euros ou à 2 euros selon les cas, peut demain être ajusté à la hausse en application des procédures d’alerte prévue par la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie, face à une évolution de l’Objectif national des dépenses de santé supérieure d’au moins 0,75% par rapport à la norme fixée par le Parlement.
Aujourd’hui, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut décider de l'admission au remboursement des actes et prestations, de fixer le niveau de remboursement en déterminant le montant du forfait hospitalier, celui du ticket modérateur et celui de la participation forfaitaire sur les actes et consultations. Demain, elle pourra également fixer les niveaux et les plafonds de chaque franchise créée par l’article 52.
Le processus de décision au sein du conseil d'administration de l’Union nationale des Caisses d’assurance maladie permet une modification du niveau de prise en charge des soins par la collectivité nationale sans intervention du ministre en charge de la sécurité sociale, ni vote du Parlement. Le ministre ne peut s'opposer aux décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie que pour des motifs de santé publique.
Globalement, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prend la décision de réduire la prise en charge par la collectivité des dépenses d'assurance maladie. Dans la limite des bornes fixées par l’article 52 aux nouvelles contributions demandées aux assurés sociaux, rien ne s'oppose à une augmentation de leur montant, sans intervention ni contrôle du législateur.
Ces trois franchises sont des contributions forfaitaires obligatoires pesant sur tous les assurés sociaux sans considération de leur situation objective et rationnelle. Elles portent atteinte, d'une part au droit à la santé et à la protection sociale, tel que reconnu par le 11ème alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, et d'autre part au principe d’égalité.
La jurisprudence du Conseil constitutionnel a régulièrement, et encore très récemment, rappelé les obligations faites au législateur d’une part et au pouvoir réglementaire d’autre part pour concilier et respecter ces principes.
1 - Sur le droit à la protection de la santé
La décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002 sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 a indiqué que le niveau du tarif forfaitaire dit de responsabilité devait être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences constitutionnelles relatives à la protection de la santé (considérant 21 et 22)
De même, la décision n° 2004-504 DC du 12 août 2004 a précisé que la participation forfaitaire pour certains actes ou consultations médicaux pris en application du II de l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale devait être fixée à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les mêmes exigences (considérant 19).
Dans cette même décision, la majoration en application de l’article L 162-5-3 du code de la sécurité sociale pour un patient n’ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de son médecin traitant ne peut pas également être fixée à un niveau pour lequel les exigences du 11ème alinéa du Préambule de la  Constitution de 1946 seraient alors méconnues.
Il apparaît à la lecture de cette jurisprudence constante et régulière que l’assuré social ne peut pas être la variable d’ajustement de la politique de protection sociale. Les franchises proposées par l’article 52 s’ajouteraient pourtant désormais à la contribution rationnelle et proportionnelle pouvant être établie au titre du I de l’article L 322-2 du code de la sécurité sociale et à la participation forfaitaire prévue au titre du II du même article.
Le cumul de toutes les contributions à la charge de l'assuré, définies à l'article L 322-2 du code de la sécurité sociale, tel que complété par l'article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, peut désormais aboutir à un reste à charge pour les assurés sociaux d'un niveau très élevé de nature à réduire radicalement la dimension solidaire de la protection sociale.  Ceci est renforcé par le fait que le législateur a clairement affiché son intention de ne pas inciter les organismes complémentaires d'assurance santé d'inclure dans leurs contrats l'assurance du dispositif de franchises de l'article 52, comme cela est déjà le cas pour la participation définie au II de l’article L 322-2 du Code de la sécurité sociale.
Mécaniquement, elles seront plus coûteuses pour les personnes disposant de faibles ressources mais aussi et surtout pour les personnes les plus malades. De telles contributions au montant non défini dans la loi peuvent, par additions répétées selon l’état de santé des patients, représenter une somme qui dans certains cas s’avérera financièrement insupportable.
Ces trois contributions obligatoires concernent les assurés sociaux indépendamment de leur niveau de ressources. Il est de plus inexact de soutenir qu’elles peuvent contribuer au but de responsabiliser les assurés sociaux. Le rapport du Haut Conseil de l’assurance maladie, préalable à la loi de 2004 relative à l’assurance maladie indiquait notamment que « l’introduction d’un reste à charge  systématique, c’est-à-dire automatiquement lié à chaque produit consommé ou à chaque acte exécuté, sous forme de franchise, de ticket modérateur, ne paraît pas un moyen pertinent pour orienter la consommation de soins ».
En revanche les effets d’exclusion que portent en elles de telles contributions obligatoires ne font pas de doute. Ils seront renforcés par l’augmentation inéluctable des nouvelles dépenses de santé pour lesquelles elles doivent contribuer au financement. L’augmentation des trois contributions obligatoires est d’ores et déjà programmée. L’atteinte au principe constitutionnel de protection de la santé n’en est que plus élevé.
2 - Sur le principe d'égalité
Le Conseil constitutionnel a déjà indiqué que la situation des assurés sociaux peut varier en fonction du régime d'assurance maladie obligatoire dont ils relèvent, mais que dans ces circonstances les différences de traitement qui en résultent quant à la part des dépenses de santé susceptibles de rester à leur charge ne sont que la conséquence de la différence de situation (décision n°91-296 DC du 29 juillet 1991). En l’espèce les différences de reste à charge entre les assurés sociaux dépendent du régime de sécurité sociale aux-quels ils sont affiliés pas de leur état de santé personnel ou de celui de leurs ayants droits.
Autrement dit, toute contribution, tout ticket modérateur d'ordre public qui ne tiendrait pas compte des différences objectives de situation des assurés sociaux sur la base de critères objectifs et rationnels en rapport avec l'objet de la loi, serait voué à la censure, car contraire au principe d’égalité.
En l’occurrence, aucun critère objectif et rationnel fondé sur une quelconque différence de situation des assurés sociaux n’encadre le nouveau dispositif de participation forfaitaire. Par définition, ce sont simplement les personnes les plus malades qui paieront ces nouvelles contributions. Un tel critère ne peut être considéré comme objectif et rationnel au regard de la nécessité de prendre en charge de nouvelles dépenses de santé publique, ni au regard de la volonté de responsabiliser les assurés sociaux.
Les nouvelles franchises créées par l'article 52 s’appliqueront sans que la situation des assurés sociaux concernés ne justifie qu’ils payent ces nouvelles contributions au regard du principe d’égalité. Elles s’appliquent sans tenir compte au travers de critères objectifs et rationnels de la réalité de la situation des assurés sociaux.
L'exemple des personnes en situation de handicap est de ce point de vue très révélateur. C'est en vain que peuvent être mis en évidence les critères objectifs et rationnels qui conduisent à les soumettre à ces franchises. Par définition ces personnes sont plus vulnérables et de ce fait se trouvent davantage pénalisées par les nouvelles franchises.
Elles viennent concrétiser la protection sociale inversée, c’est-à-dire proportionnelle à l’état de santé  de chacun. Plus les personnes seront malades, plus elles paieront et ce quelles que soient leurs ressources.
La dimension solidaire de notre système de protection sociale est brutalement remise en cause. Les débats parlementaires ont, concernant notamment la franchise sur les médicaments, apporté la démonstration que les malades payaient pour les malades et que par voie de conséquence les assurés sociaux, fort heureusement en bonne santé, se trouvaient finalement épargnés d’une contribution obligatoire.
L’exemple des personnes victimes d’accidents du travail ou atteintes de maladies professionnelles est également très révélateur de ce point de vue. Le fait de leur appliquer les contributions porte atteinte aux principes fondamentaux de la responsabilité et de la réparation du dommage corporel. Les victimes du travail sont titulaires d’un droit à réparation et d’une prise en charge ne relevant pas de l’assurance maladie mais de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, financée par les entreprises.
Par l’instauration de nouvelles franchises médicales, elles sont ainsi amenées à financer elles-mêmes une partie des soins nécessités par leur accident ou leur maladie professionnelle. Elles reviennent à mettre à contribution les victimes du travail pour des soins nécessités par la réalisation de risques professionnels imputable à un tiers. L’article 52 remet en cause le principe selon lequel tout fait quelconque d’une personne, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé, à le réparer. L’instauration des franchises médicales vient en effet amputer une partie de la réparation des victimes du travail au titre des dépenses de santé et porte atteinte au principe de la gratuité des soins dont elles bénéficient.
Elles mettent à la charge de la victime d’un dommage corporel une partie du préjudice subi. Pire encore puisque les victimes d’accident du travail bénéficiant de la dispense d'avance de frais pour les dépenses de médicaments et les frais paramédicaux, les sommes dues au titre de la franchise pourront être, soit récupérées lors d'une prestation à venir, soit versées directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie. Aucune justification ne permet d’expliquer que la victime du travail soit contrainte de prendre à sa charge un élément quelconque du préjudice subi.
Au-delà de la situation des victimes d'accidents du travail ou des personnes atteintes de maladies professionnelles, c’est bel et bien tous les principes généraux de système de protection sociale qui sont bouleversés sans que les ruptures du principe d’égalité qui en résultent ne soient justifiées pour régler de façon différente des situations différentes, ni que les dérogations à ce principe ne soient justifiées par des raisons d’intérêt général. Les différences qui résultent entre les personnes malades d’une part, et les assurés sociaux en bonne santé d’autre part, ne sont pas en rapport direct avec l’objet de responsabilisation des patients, ni avec celui de prendre en charge de nouveaux besoins de santé publique.
La recherche de l'équilibre financier global de la sécurité sociale ne peut à lui seul justifier une contribution obligatoire qui pèserait sur chaque assuré social en fonction de sa « participation » à l'éventuel dépassement des objectifs de financement de l'assurance maladie.
De même, la recherche de l'équilibre financier de la sécurité sociale ne peut reposer sur les assurés sociaux qui sont atteints de telle ou telle pathologie, au profit des personnes en bonne santé, sauf à considérer que finalement certains risques seraient à l'avenir pris en charge par l'assurance maladie et d'autres ne le seraient plus. La référence faite, dans les travaux parlementaires sur l'article 52, à la nécessité de prendre en charge de nouveaux besoins de santé publique ne peut se faire au détriment de la couverture maladie actuelle.
Le débat qui surgit au travers de l'article 52 sur la notion de petits risques et de risques plus importants conduit à un risque d'arbitraire, d'autant plus inacceptable qu'un droit fondamental est en jeu. De ce point de vue, les différences de traitement qui en résultent entre les assurés sociaux n'étant fondées que sur le fait d'être plus ou moins en bonne santé, une telle notion ne peut pas être considérée comme un critère objectif et rationnel.
Ainsi, le mécanisme des franchises créées par l’article 52 conduit à diminuer la part de remboursement des assurés sociaux au moyen d’un système très disproportionné par rapport au but recherché.
Pour l’ensemble de ces raisons, l’article 52 ne peut qu’être censuré.
En conclusion, les auteurs de la saisine entendent également rappeler leur attachement au respect des normes issues de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociales. A ce titre, il appartient au Conseil constitutionnel d'exercer une vigilance toute particulière en ce qui concerne la sincérité des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses d'assurance maladie d'une part, et le domaine des lois de financement de la sécurité sociale d'autre part, pour que les lois de financement ne deviennent pas des lois portant diverses dispositions d'ordre social, pour que les dispositions de la loi organique ne soient pas détournées de leur objet. Les lois de financement ne peuvent être entachées d'erreur manifeste d'appréciation et ne peuvent devenir des lois portant diverses dispositions d'ordre social. Les auteurs de la saisine entendent rappeler leur attachement à voir la vigilance du Conseil constitutionnel s'exercer pleinement en cette double matière.
