Le Conseil constitutionnel a été saisi, dans les conditions prévues à l'article 61, deuxième alinéa, de la Constitution, de la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, le 21 juillet 2011, par MM. Jean-Marc AYRAULT, Jean-Paul BACQUET, Jacques BASCOU, Mmes Delphine BATHO, Chantal BERTHELOT, M. Jean-Louis BIANCO, Mme Gisèle BIÉMOURET, M. Jean-Michel BOUCHERON, Mmes Marie-Odile BOUILLÉ, Monique BOULESTIN, MM. Pierre BOURGUIGNON, François BROTTES, Alain CACHEUX, Mme Martine CARRILLON-COUVREUR, MM. Guy CHAMBEFORT, Jean-Paul CHANTEGUET, Gérard CHARASSE, Alain CLAEYS, Jean-Michel CLÉMENT, Gilles COCQUEMPOT, Mme Pascale CROZON, MM. Guy DELCOURT, Michel DELEBARRE, Bernard DEROSIER, René DOSIÈRE, Julien DRAY, William DUMAS, Mme Laurence DUMONT, MM. Yves DURAND, Philippe DURON, Olivier DUSSOPT, Christian ECKERT, Mmes Corinne ERHEL, Aurélie FILIPPETTI, M. Pierre FORGUES, Mme Valérie FOURNEYRON, M. Jean GAUBERT, Mme Catherine GÉNISSON, MM. Jean-Patrick GILLE, Daniel GOLDBERG, Marc GOUA, Jean GRELLIER, David HABIB, Mme Danièle HOFFMAN-RISPAL, MM. Michel ISSINDOU, Serge JANQUIN, Henri JIBRAYEL, Mme Marietta KARAMANLI, M. Jean-Pierre KUCHEIDA, Mme Colette LANGLADE, MM. Jean-Yves LE BOUILLONNEC, Jean-Marie LE GUEN, Mme Annick LE LOCH, M. Bruno LE ROUX, Mme Marylise LEBRANCHU, M. Patrick LEMASLE, Mme Catherine LEMORTON, MM. Bernard LESTERLIN, Jean MALLOT, Mmes Jacqueline MAQUET, Jeanny MARC, Marie-Lou MARCEL, MM. Jean-René MARSAC, Philippe MARTIN, Mmes Martine MARTINEL, Frédérique MASSAT, MM. Gilbert MATHON, Didier MATHUS, Michel MÉNARD, Pierre MOSCOVICI, Pierre-Alain MUET, Philippe NAUCHE, Henri NAYROU, Mmes Marie-Renée OGET, George PAU-LANGEVIN, Sylvia PINEL, M. Philippe PLISSON, Mmes Catherine QUÉRÉ, Marie-Line REYNAUD, Chantal ROBIN-RODRIGO, MM. Marcel ROGEMONT, Michel SAPIN, Mme Odile SAUGUES, MM. Christophe SIRUGUE, Jean-Louis TOURAINE, Mme Marisol TOURAINE, MM. Jean-Jacques URVOAS, Daniel VAILLANT, Jacques VALAX, André VALLINI, Manuel VALLS, Michel VAUZELLE, Michel VERGNIER, André VÉZINHET, Alain VIDALIES et Philippe VUILQUE, députés.
LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,
Vu la Constitution ;
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;
Vu le code de l'action sociale et des familles ;
Vu le code de la mutualité ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
Vu l'ordonnance n° 2009-1585 du 17 décembre 2009 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles requises pour l'exercice des professions médicales, pharmaceutiques et paramédicales ;
Vu l'ordonnance n° 2009-1586 du 17 décembre 2009 relative aux conditions d'enregistrement des professions de santé ;
Vu l'ordonnance n° 2010-18 du 7 janvier 2010 portant création d'une agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail ;
Vu l'ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale ;
Vu l'ordonnance n° 2010-177 du 23 février 2010 de coordination avec la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ;
Vu l'ordonnance n° 2010-250 du 11 mars 2010 relative aux dispositifs médicaux ;
Vu les observations du Gouvernement, enregistrées les 28 et 29 juillet 2011 ;
Le rapporteur ayant été entendu ;
1. Considérant que les députés requérants défèrent au Conseil constitutionnel la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires ; qu'ils estiment que les articles 14, 30, 54, 56, 57 et 58 n'ont pas leur place dans cette loi ;
2. Considérant qu'aux termes de la seconde phrase du premier alinéa de l'article 45 de la Constitution : « Sans préjudice de l'application des articles 40 et 41, tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu'il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis » ;
- SUR LE CONTENU DE LA PROPOSITION DE LOI :
3. Considérant, en l'espèce, que la proposition de loi comportait seize articles lors de son dépôt sur le bureau du Sénat, première assemblée saisie ;
4. Considérant, en premier lieu, que, dans ses articles 1er à 5, devenus les articles 1er, 2, 3, 10 et 12, qui modifient le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale, la proposition de loi est relative à l'adaptation aux besoins, en particulier territoriaux, de l'offre de soins de premier recours ; qu'ainsi, elle crée le régime de la « société interprofessionnelle ambulatoire », précise le statut des maisons de santé, modifie le régime du contrat santé-solidarité, supprime l'obligation faite aux médecins de déclarer leurs absences programmées et rétablit le régime des contrats de bonnes pratiques et des contrats de santé publique ;
5. Considérant, en deuxième lieu, que, dans son article 7, devenu l'article 15, et ses articles 8 et 13, supprimés en cours de discussion, la proposition de loi initiale modifie les compétences des agences régionales de santé ; qu'ainsi, elle leur donne compétence pour suspendre ou fermer un centre de santé et décider de l'utilisation du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins ; qu'elle confie à l'agence régionale de santé d'Île-de-France le soin de fixer la dotation annuelle de financement de l'Institution nationale des invalides ;
6. Considérant, en troisième lieu, que la proposition de loi initiale comporte en outre diverses dispositions ; qu'ainsi, dans son article 6, devenu l'article 13, qui modifie le code de la santé publique, elle aménage les obligations pesant sur les professionnels de santé relativement à l'information des patients en cas de fourniture d'un dispositif médical sur mesure ; que, dans son article 9, devenu l'article 20, elle assouplit le régime défini par le code de la santé publique des fondations hospitalières ; que, dans ses articles 10 et 11, devenus les articles 25 et 26, qui modifient ce même code, elle définit le cadre d'emploi de la réserve sanitaire et met à la charge des transporteurs les frais résultant des mesures prises par les autorités sanitaires en vue de prévenir la propagation des maladies transmissibles ; que, dans son article 12, devenu l'article 29, elle répute accordé le consentement des personnes concernées pour le transfert à des hébergeurs de données médicales à caractère personnel déjà recueillies par des établissements de santé ; que, dans ses articles 14, 15 et 16, devenus les articles 34, 37 et 38, elle modifie le code de l'action sociale et des familles pour disposer que les groupements de coopération sociale ou médico-sociale n'ont pas la qualité d'établissement social ou médico-social, pour modifier le processus de décision et simplifier la structure du budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie ainsi que la procédure applicable aux transformations d'établissements sociaux ou médico-sociaux ;
- SUR LA PLACE DES DISPOSITIONS CONTESTÉES :
7. Considérant que les articles 14, 30, 54, 56, 57 et 58 ont été introduits à l'Assemblée nationale en première lecture ;
8. Considérant, en premier lieu, que l'article 30 rétablit, dans le code de la santé publique, un article L. 1111-20 ; qu'il prévoit une expérimentation du dossier médical, rassemblant les données personnelles d'un patient sur un support portable numérique, destinée à permettre une meilleure coordination des soins ; qu'il présente un lien avec la proposition de loi initiale, notamment avec son article 12, devenu l'article 29 ; qu'il a été adopté selon une procédure conforme à la Constitution ;
9. Considérant, en second lieu, que l'article 14, qui insère dans le titre IX du livre III de la quatrième partie du même code un chapitre IV comprenant les articles L. 4394-1 à L. 4394-8, inscrit dans ce code les règles relatives à la profession d'assistant dentaire ;
10. Considérant que l'article 54, d'une part, renvoie au pouvoir réglementaire le soin de fixer les règles de conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux et, d'autre part, ouvre, à titre expérimental et en dérogation au code de la mutualité, la possibilité aux mutuelles de différencier le niveau des prestations fournies à leurs adhérents lorsque ceux-ci font appel à un professionnel, un établissement ou un service de santé membre d'un réseau de soins avec lequel elles ont contracté ;
11. Considérant que l'article 56 complète le titre II du livre IV du code des assurances par un chapitre VI et modifie le chapitre II du titre IV du livre Ier de la première partie du code de la santé publique ainsi que la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l'amélioration de la situation des victimes d'accidents de la circulation et à l'accélération des procédures d'indemnisation ; que, d'une part, il crée un dispositif de mutualisation des risques encourus par certains professionnels de santé exerçant à titre libéral au titre de leur responsabilité civile professionnelle ; que, d'autre part, il aménage les conditions d'indemnisation des victimes de dommages corporels ;
12. Considérant que l'article 57, qui insère dans le code de la santé publique un article L. 2132-2-2, met en place un dépistage généralisé des troubles de l'audition chez le nouveau-né ;
13. Considérant que l'article 58, qui modifie le code de la sécurité sociale ainsi que le code rural et de la pêche maritime, prévoit la fusion de la caisse régionale d'assurance maladie et de la caisse régionale d'assurance vieillesse d'Alsace-Moselle ;
14. Considérant que les articles 14, 54, 56, 57 et 58, qui n'ont pas de lien, même indirect, avec la proposition de loi initiale, ont été adoptés selon une procédure contraire à la Constitution ; que, dès lors, ces articles doivent être déclarés contraires à celle-ci ;
- SUR LA PLACE D'AUTRES DISPOSITIONS :
. En ce qui concerne les dispositions introduites en première lecture :
15. Considérant que l'article 16 de la loi, qui modifie le code des juridictions financières, est relatif aux compétences de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes dans la certification des comptes des établissements publics de santé ;
16. Considérant que l'article 18, qui modifie l'article L. 6143-5 du code de la santé publique, permet au directeur de la caisse d'assurance maladie de se faire représenter pour assister aux séances du conseil de surveillance des hôpitaux ;
17. Considérant que l'article 19, qui modifie la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière et l'article L. 6143-7-2 du même code, porte sur la nomination des directeurs d'établissement hospitalier et les directeurs généraux des centres hospitaliers régionaux ;
18. Considérant que l'article 23, dans son paragraphe III, prévoit des expérimentations relatives à l'annualisation du temps de travail des praticiens hospitaliers travaillant à temps partiel dans les collectivités d'outre-mer ; que, dans ses paragraphes I, II et IV à VIII, qui modifient la loi du 9 janvier 1986 précitée et l'article L. 6143-7-2 du même code, cet article porte diverses mesures relatives, d'une part, au Centre national de gestion chargé des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, des directeurs des soins et des praticiens hospitaliers et, d'autre part, aux personnels de ce centre national ;
19. Considérant que l'article 24, qui insère dans le même code un article L. 5121-10-3, tend, pour éviter les erreurs de prise de médicament, à permettre de présenter les spécialités génériques sous des formes pharmaceutiques d'apparence similaire à celle du médicament princeps ;
20. Considérant que l'article 27, qui complète l'article L. 3232-5 du même code, définit les conditions d'utilisation du titre de nutritionniste ;
21. Considérant que l'article 39, qui modifie l'article L. 322-3 du code de la sécurité sociale, est relatif à la prise en charge des frais de transport des enfants accueillis dans les centres d'action médico-sociale précoce et les centres médico-psychopédagogiques ;
22. Considérant que l'article 41, qui modifie l'article L. 5134-1 du code de la santé publique, et l'article 42, qui y insère un article L. 2212-10-1, précisent la compétence des sages-femmes en matière de contraception, leur permettent, à titre expérimental, de pratiquer l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse et autorisent les infirmiers à délivrer et administrer des médicaments ayant pour but la contraception d'urgence dans les services de médecine de prévention universitaires et interuniversitaires ;
23. Considérant que l'article 43, dans son paragraphe I, tend à clarifier les règles de prise en compte des regroupements d'officines pour l'application des règles applicables à la création de pharmacies ; que, dans ses paragraphes II et III, l'article 43 est relatif à la constitution de sociétés de participations financières de professions libérales de pharmaciens d'officine et de biologistes médicaux ;
24. Considérant que l'article 45, qui modifie l'article L. 5125-1-1 du même code et insère un article L. 5125-1-3 dans ce même code, précise le régime d'autorisation des préparations en pharmacie ;
25. Considérant que l'article 47 modifie notamment le code de la santé publique et le code de l'action sociale et des familles, ainsi que l'ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale ; que, dans le 1° de son paragraphe I, il élargit le champ de l'article L. 1313-5 du code de la santé publique qui prévoit les domaines dans lesquels le directeur général de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail peut prendre des décisions ; que, dans les 2° à 4° de son paragraphe I, il modifie la procédure d'enquête sur les risques d'intoxication par le plomb présent dans le revêtement des immeubles ; que, dans le 11° du même paragraphe, il donne au conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes une compétence globale sur l'ensemble des instances ordinales en matière de contrôle budgétaire ; que, dans les 17° et 18°, il procède à une coordination terminologique relative à l'organisation administrative des établissements de santé et précise le régime immobilier des établissements publics de santé ; que, dans le 1° de son paragraphe II, il précise le régime des sanctions prononcées lorsqu'il est fait obstacle à des contrôles d'établissements et services sociaux et médico-sociaux ; que, dans son paragraphe V, il précise les attributions des conseils régionaux et interrégionaux des professions médicales ;
26. Considérant que l'article 48 rattache à une même section de l'ordre des pharmaciens tous les pharmaciens exerçant dans le domaine de la biologie ; que l'article 49 est relatif à l'examen de biologie médicale ; que le 1° de l'article 50 autorise un établissement de transfusion sanguine à exploiter un laboratoire de biologie médicale comprenant plusieurs sites ; que les 2° et 3° du même article précisent les conditions de réalisation de la phase pré-analytique des examens de biologie médicale ; que le 4° précise les règles de participation au capital social d'une société exploitant un laboratoire de biologie médicale privé ; que l'article 51 permet aux structures de coopération sanitaire de déroger au tarif de la nomenclature des actes de biologie médicale ; que l'article 52 aménage le régime de recrutement de professeurs et de maîtres de conférences non titulaires du diplôme d'études supérieures de biologie médicale ; que l'article 53, d'une part, ratifie en l'amendant l'ordonnance n° 2010-49 du 13 janvier 2010 relative à la biologie médicale et, d'autre part, modifie plusieurs dispositions du code de la santé publique relatives à la biologie médicale ; qu'enfin, il modifie le code de la sécurité sociale pour donner compétence aux sections des assurances sociales de l'ordre des médecins ou de l'ordre des pharmaciens pour statuer sur une plainte déposée à l'encontre d'une société qui exploite un laboratoire de biologie médicale ;
27. Considérant que l'article 55, qui modifie les articles L. 411-2 et L. 411-3 du code de la mutualité, est relatif à la composition du conseil supérieur de la mutualité ;
28. Considérant que l'article 59, qui modifie l'article L. 1142-11 du code de la santé publique et la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, précise les conditions d'inscription sur la liste nationale des experts en accidents médicaux ;
29. Considérant que l'article 60, dans ses 2°, 3° et 4°, précise la procédure d'autorisation d'exercice de la profession de sage-femme, rectifie la composition du conseil national de l'ordre des pharmaciens et adapte la composition des chambres disciplinaires de première instance de l'ordre des pédicures-podologues ;
30. Considérant que l'article 63, qui modifie l'article L. 611-5 du code de la sécurité sociale, est relatif à la composition du conseil d'administration de la Caisse nationale du régime social des indépendants et proroge le mandat des administrateurs des caisses de base de ce régime ;
31. Considérant que l'article 64, dans son 3°, ratifie l'ordonnance n° 2010-18 du 7 janvier 2010 portant création d'une agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail ;
32. Considérant que ces dispositions qui ne présentent pas de lien avec les dispositions de la proposition de loi initiale ont été adoptées selon une procédure contraire à la Constitution ; que, dès lors, les dispositions des articles 16, 18, 19, 23, 24, 27, 39, 41, 42, 43, 45, des 1° à 4°, 11°, 17° et 18° du paragraphe I, du 1° du paragraphe II et du paragraphe V de l'article 47, des articles 48, 49, 50, 51, 52, 53, 55, 59, des 2°, 3° et 4° de l'article 60, de l'article 63 et du 3° de l'article 64 doivent être déclarées contraires à cette dernière ;
. En ce qui concerne les dispositions introduites après la première lecture :
33. Considérant que les paragraphes III à V de l'article 4 de la loi, qui modifient l'article L. 6112-2 du code de la santé publique et, par coordination, les articles L. 1434-9 et L. 6112-9 du même code, précisent les conditions d'attribution des missions de service public aux établissements de santé ; que l'article 44, qui insère dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-16-1-1, ouvre la faculté de conclure des accords conventionnels interprofessionnels intéressant les pharmaciens titulaires d'officine et une ou plusieurs autres professions de santé entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions ; que l'article 47, dans les 3° et 4° de son paragraphe II et son paragraphe III, prévoit les mesures de coordination rendues nécessaires par le transfert du préfet de département au préfet de région des compétences tarifaires concernant les centres d'hébergement et de réinsertion sociale, les centres d'accueil pour demandeurs d'asile et les services mettant en oeuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d'aide à la gestion du budget familial ; que, dans son paragraphe VI, ce même article ouvre la faculté pour les vétérinaires d'accéder à la formation de spécialisation en biologie médicale ;
34. Considérant qu'il ressort de l'économie de l'article 45 de la Constitution et notamment de son premier alinéa aux termes duquel : « Tout projet ou proposition de loi est examiné successivement dans les deux assemblées du Parlement en vue de l'adoption d'un texte identique », que les adjonctions ou modifications qui peuvent être apportées après la première lecture par les membres du Parlement et par le Gouvernement doivent être en relation directe avec une disposition restant en discussion ; que, toutefois, ne sont pas soumis à cette dernière obligation les amendements destinés à assurer le respect de la Constitution, à opérer une coordination avec des textes en cours d'examen ou à corriger une erreur matérielle ;
35. Considérant, en l'espèce, que les amendements dont sont issues les dispositions susmentionnées ont été introduits en deuxième lecture par le Sénat ou l'Assemblée nationale ; que ces adjonctions n'étaient pas, à ce stade de la procédure, en relation directe avec une disposition restant en discussion ; qu'elles n'étaient pas non plus destinées à assurer le respect de la Constitution, à opérer une coordination avec des textes en cours d'examen ou à corriger une erreur matérielle ; qu'il s'ensuit que les paragraphes III à V de l'article 4, l'article 44 et les 3° et 4° du paragraphe II ainsi que les paragraphes III et VI de l'article 47 de la loi déférée ont été adoptés selon une procédure contraire à la Constitution ; qu'ils doivent être déclarés contraires à cette dernière ;
36. Considérant qu'il n'y a lieu, pour le Conseil constitutionnel, de soulever d'office aucune autre question de conformité à la Constitution,

Article 1er.- Sont déclarées contraires à la Constitution les dispositions suivantes de la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires :
- les paragraphes III à V de l'article 4 ;
- l'article 14 ;
- l'article 16 ;
- l'article 18 ;
- l'article 19 ;
- l'article 23 ;
- l'article 24 ;
- l'article 27 ;
- l'article 39 ;
- l'article 41 ;
- l'article 42 ;
- l'article 43 ;
- l'article 44 ;
- l'article 45 ;
- les 1° à 4°, 11°, 17° et 18° du paragraphe I, 1°, 3° et 4° du paragraphe II et paragraphes III, V et VI de l'article 47 ;
- les articles 48 à 59 ;
- les 2°, 3° et 4° de l'article 60 ;
- l'article 63 ;
- et le 3° de l'article 64.
Article 2.- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 4 août 2011, où siégeaient : M. Jean-Louis DEBRÉ, Président, M. Jacques BARROT, Mme Claire BAZY MALAURIE, MM. Guy CANIVET, Michel CHARASSE, Renaud DENOIX de SAINT MARC, Valéry GISCARD d'ESTAING, Mme Jacqueline de GUILLENCHMIDT, MM. Hubert HAENEL et Pierre STEINMETZ.
Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
A l'occasion de l'examen de ce recours, il a invité le Gouvernement à s'expliquer sur la place, dans la loi déférée, de certaines dispositions.
Cette demande appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.
I- SUR LES DISPOSITIONS INTRODUITES PAR VOIE D'AMENDEMENT EN PREMIERE LECTURE
A- Le Conseil constitutionnel a invité le Gouvernement à s'expliquer sur le respect, par plusieurs articles de la loi déférée, des dispositions de l'article 45, alinéa 1er, de la Constitution selon lesquelles « tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu'il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis ».
B- Tout en renvoyant aux développements généraux déjà consacrés à cette question dans ses observations en réponse à la saisine du Conseil constitutionnel par plus de soixante députés, le Gouvernement entend apporter en outre les précisions suivantes.
1- L'article 16 de la loi déférée donne une nouvelle rédaction aux dispositions de l'article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, qui ont institué une obligation de certification des comptes des établissements publics de santé par un commissaire aux comptes ou par la Cour des comptes.
Ce faisant, le législateur a entendu tirer les conséquences de la censure prononcée sur ce point par le Conseil constitutionnel dans sa décision n° 2009- 584 DC du 16 juillet 2009 relative à la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, que la loi déférée a pour objet de modifier.
L'article 16 ne peut ainsi être regardé comme étranger à l'objet de la proposition dont est issue cette loi.
2- L'article 18 vise à permettre aux directeurs des caisses d'assurance maladie de se faire représenter pour siéger aux conseils de surveillance des établissements publics de santé. Actuellement, en effet, l'absence de disposition législative en ce sens limite leur participation effective aux réunions de ces conseils.
La présence du directeur de la caisse d'assurance maladie au sein du conseil de surveillance des établissements de santé publics ayant été prévue par l'article 9 de la loi du 21 juillet 2009, l'article 18 de la loi déférée répond donc également à l'objectif général poursuivi par la proposition dont elle est issue, consistant à apporter des améliorations aux réformes issues de ce texte.
3- L'article 3 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière permet le recrutement de personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire sur les emplois de directeur des établissements mentionnés à l'article 2 de cette même loi.
Cet article 3 précise également les autorités compétentes pour procéder à de tels recrutements : le directeur général de l'agence régionale de santé pour les établissements relevant de son autorité et le représentant de l'État dans le département pour les établissements sociaux.
L'article L. 6143-7-2 du code de la santé publique précise, quant à lui, les conditions de recrutement des directeurs d'établissements publics de santé en distinguant, d'une part, les directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux ou universitaires, nommés par décret du Président de la République, et, d'autre part, les directeurs des autres établissements publics de santé, nommés par arrêté du directeur général du centre national de gestion.
L'article 19 de la loi déférée modifie ces articles, dont la rédaction actuelle est directement issue de la loi du 21 juillet 2009, afin soit d'y apporter des améliorations rédactionnelles, soit de préciser les autorités de nomination des directeurs afin d'éviter tout conflit de compétence entre ces différentes autorités.
Il s'inscrit ainsi dans la logique d'amélioration des dispositions de la loi du 21 juillet 2009 qui était celle de la proposition dont est issue la loi déférée.
4- Le paragraphe III de l'article 23 permet le recours à l'annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel par voie d'expérimentation afin rendre plus attractif le recrutement de praticiens dans les établissements publics de santé des collectivités situées outre-mer.
Ces établissements connaissent en effet de graves difficultés de recrutement médical et de forts taux de vacance de postes. En permettant aux praticiens de regrouper leur temps de travail hospitalier outre-mer sur une partie de l'année et d'exercer en métropole le reste de l'année, l'annualisation du temps de travail est susceptible d'améliorer l'attractivité du recrutement médical hospitalier outre-mer.
Les dispositions du III de l'article 23 de la loi déférée sont donc en lien avec l'objet des dispositions de la proposition dont est issue cette loi consistant à améliorer la cohérence et l'homogénéité, sur l'ensemble du territoire, de l'offre de soins.
5- Les paragraphes I, II, IV et V de l'article 23 ont pour objet d'adapter les conditions d'intervention du centre national de gestion (CNG) dans la gestion des corps et statuts qui sont placés sous sa responsabilité, s'agissant en particulier de la position de recherche d'activité et du placement en surnombre des personnels concernés, et d'élargir les possibilités pour cet organisme de recourir à des contractuels. Ces modifications permettent de sécuriser les décisions prises par le CNG et lui donnent les moyens de remplir parfaitement ses missions à l'égard de corps à gestion nationale.
Elles visent, là encore, à tirer les conséquences de la loi du 21 juillet 2009, qui a significativement fait évoluer les conditions de gestion des personnels de direction et des praticiens hospitaliers, en facilitant en particulier la prise en compte des impératifs d'évolution de l'offre de soins. Certaines positions d'activité dans lesquelles les personnels relevant de ces corps et statuts peuvent être nommés ont été redéfinies. S'agissant du CNG, proprement dit, celui-ci s'est vu confier des missions importantes et nouvelles qui concernent la gestion des directeurs de soins de la fonction publique hospitalière, la gestion des personnels placés en position de recherche d'affection à la suite des restructurations hospitalières, ou encore la gestion des contrats d'engagement de service public proposés aux étudiants en médecine qui s'engageraient à l'issue de leurs études à exercer pendant plusieurs années dans des zones de sous-densité médicale. Il était donc nécessaire de le doter des mêmes possibilités de recours aux contractuels que les autres opérateurs de l'État dans le champ sanitaire.
6- L'article 24 vise à permettre la production de médicaments génériques ayant la même apparence et la même texture que le princeps, par dérogation au droit de la propriété intellectuelle.
Le prix d'un médicament générique est en moyenne 30 % moins cher que celui d'un médicament de marque et son remboursement coute moins à l'assurance maladie. Il est indispensable que les patients aient aisément recours aux génériques et, pour cela, il est nécessaire que ces derniers soient la copie exacte du princeps.
Cet article s'inscrit en cela dans l'objectif d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, lequel est un enjeu de santé publique qui ne peut être regardé comme étranger à l'objet de la loi déférée.
7- L'article 27 prévoit que le titre de nutritionniste ne peut être utilisé que par les médecins qui sont titulaires de diplômes ou titres relatifs à la nutrition.
Il s'agit, par cette mesure, d'encadrer les conditions dans lesquelles les médecins peuvent porter ce titre et de reconnaître à ces derniers une véritable compétence dans le domaine de la nutrition.
Il s'agit donc d'une disposition relative à la politique de santé publique, qui, indirectement, rejoint l'objet des articles 10 (organisation de la réserve sanitaire) et 11 (mesures de lutte contre la propagation internationale des maladies) de la proposition de loi.
8- La loi du 21 juillet 2009 a notamment eu pour objet de faciliter l'accès de tous à des soins de qualité, et la proposition dont est issue la loi déférée s'est assignée, notamment en ses premiers articles, le même objectif. En outre, elle comportait plusieurs dispositions relatives aux établissements sociaux et médico-sociaux, dont l'une touchant aux financements accordés par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).
L'article 39 de la loi déférée s'inscrit dans cet ensemble de dispositions en prévoyant explicitement la prise en charge par l'assurance maladie des frais de transport (taxi, transports en commun, véhicule personnel) des enfants accueillis dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psychopédagogiques (CMPP).
Cette clarification est en effet apparue nécessaire, car il a été observé que, depuis plusieurs années, de nombreuses familles sont confrontées à des difficultés du fait que les caisses primaires d'assurance maladie refusent de prendre en charge ces frais de transports au prétexte d'une absence de base législative. Cette difficulté, qui résulte d'une lecture divergente des dispositions du code de la sécurité sociale, constitue de fait un obstacle à l'accès aux soins pour les enfants concernés.
9- L'article 41 a pour objet de préciser le rôle des sages-femmes en matière de délivrance de la contraception, en prévoyant qu'elles ne sont tenues d'adresser la patiente à un médecin qu'en cas de situation pathologique, d'une part, et de permettre aux infirmiers de délivrer et d'administrer des médicaments ayant pour but la contraception d'urgence dans les services de médecine de prévention universitaires et interuniversitaires, d'autre part. Il s'agit, dans les deux cas, d'améliorer des dispositions issues de la loi du 21 juillet 2009.
L'article 42 vise, quant à lui, à autoriser les sages-femmes à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse (IVG) par voie médicamenteuse, à titre expérimental, dans une région connaissant un taux important de recours à l'IVG.
Les interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse se sont en effet développées régulièrement depuis dix ans et ont atteint, en moyenne en 2006, la part de 46 % des IVG. Cependant, dans de nombreuses zones du territoire, le nombre de médecins les pratiquant est tout à fait insuffisant et les sages-femmes sont souvent mises à contribution.
Ces dispositions concourent ainsi à l'amélioration de la cohérence de l'offre de soins émanant des différents professionnels de santé, laquelle constitue la finalité poursuivie par le premier ensemble de dispositions de la proposition dont est issue la loi déférée.
10- L'article 43, paragraphe I, régit les conditions d'ouverture des pharmacies d'officine en cas de regroupement.
Cette mesure est en lien avec l'objet de la proposition dont est issue la loi déférée car elle permet de favoriser les regroupements d'officines tout en gardant une certaine souplesse propre à garantir un maillage officinal répondant aux besoins de la population.
11- L'objet de l'article 43, paragraphes II et III, est de limiter la détention de parts ou d'actions dans les sociétés de participations financières des professions (SPFPL) de biologiste médical et de pharmacien d'officine aux seules personnes exerçant cette profession au sein de la société d'exercice libéral (SEL) dont la SPFPL détient des parts ou actions.
Cette disposition concourt à l'objectif, poursuivi par la proposition dont est issue la loi déférée, de faciliter et sécuriser l'exercice collectif des professions de santé.
12- L'article 45 vise à réformer le régime d'autorisation des préparations à base de substances dangereuses en mettant en place un dispositif qui tienne compte non seulement du risque encouru par la personne habilitée à réaliser la préparation mais également par le patient auquel cette préparation est destinée.
Cet article concourt ainsi indirectement à l'objectif, poursuivi tant par la loi du 21 juillet 2009 que par la proposition dont est issue la loi déférée, consistant à permettre l'accès de tous à des soins de qualité.
13- L'article 47 a pour objet d'apporter un certain nombre de corrections et d'ajustements, d'ordre principalement légistique, à diverses dispositions législatives. Ces aménagements étaient nécessaires, soit que la loi du 21 juillet 2009 et l'ordonnance dite de coordination du 23 février 2011 aient laissé subsister certaines imperfections, soit qu'elles en aient involontairement généré de nouvelles.
Cet article a été, au cours des débats, complété sur plusieurs points relevant du même ordre de préoccupations.
Ainsi, ont été introduites des dispositions relatives à la procédure d'enquête sur les risques d'intoxication par le plomb des peintures, qui est déclenchée lorsqu'un cas de saturnisme est découvert ou lorsque les autorités reçoivent un signalement d'exposition d'enfant au plomb.
Elles visaient à corriger certaines formulations et références et à simplifier cette procédure, dont le déroulement était devenu très complexe à la suite de l'entrée en vigueur de l'ordonnance du 23 février 2010, alors que ces procédures sont mises en œuvre dans des contextes d'urgence.
Il s'agissait donc de corriger des imperfections issues de la loi du 21 juillet 2009 et de son ordonnance de coordination.
De même, la disposition relative au contentieux de la tarification sanitaire et sociale vise à corriger une omission de l'ordonnance du 23 février 2010. Il s'agit donc, là encore, de corriger des imperfections de la loi du 21 juillet 2009 et de ses textes subséquents.
14- Présidé par le ministre chargé de la mutualité (ou son représentant) et composé de membres élus ou nommés pour six ans, le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) demeure l'instance de représentation de la mutualité et notamment celle qui permet un dialogue institutionnalisé avec les pouvoirs publics. Il fonctionne via des commissions spécialisées qui statuent sur les projets de textes relatifs au secteur de la mutualité, qui interviennent sur les demandes d'agrément et enfin qui gèrent, pour le compte de l'État, le fonds national de solidarité et d'action mutualiste. Il est indispensable pour les pouvoirs publics de disposer d'instances permettant de recueillir formellement la position du secteur mutualiste sur les évolutions normatives et les mesures individuelles qui le concernent.
Or, s'agissant de la composition du CSM, toutes les conséquences de la loi du 21 juillet 2009 n'avaient pas été tirées : ainsi, les comités régionaux de coordination de la mutualité, placés auprès du préfet de région aux termes du chapitre II du titre Ier du livre IV du code de la mutualité, n'ont désormais plus lieu d'être dans la nouvelle organisation territoriale issue de cette loi. L'objet du 3° de l'article 55 de la loi déférée, qui s'inscrit de ce fait dans un exercice d'ajustement des compétences consécutif à l'entrée en vigueur de cette loi, est de les supprimer.
Les 1° et 2° de l'article 55 en tirent la conséquence logique en réformant le processus de désignation des membres du CSM. Les évolutions issues de la loi du 21 juillet 2009 ont en effet indirectement affecté le processus électif du CSM, qui reposait sur les comités régionaux de coordination de la mutualité et, en pratique, sur les directions régionales des affaires sanitaires et sociales (DRASS).
En conséquence, il a été décidé de substituer à l'élection des membres du CSM une désignation par les fédérations les plus représentatives, à la fois pour tenir compte de la situation réelle du secteur et pour éviter un processus électoral particulièrement lourd à organiser.
15- L'article 59 est relatif à l'agrément des experts par la commission nationale des accidents médicaux mentionnée à l'article L. 1142-10 du code de la santé publique.
Il se rattache de manière indirecte à l'objet de la proposition de loi en ce qu'il a pour objet de faciliter la qualification des experts chargés d'apprécier les défaillances du système de soins et donc d'améliorer la qualité des soins dispensés aux patients.
16- L'article 60 a pour objet de compléter l'avant-dernier alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique pour permettre aux sages-femmes lauréates des épreuves de vérification des connaissances dans le cadre de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) ouverte aux titulaires de diplômes hors Union européenne d'exercer leurs fonctions hospitalières au sein d'un plus grand nombre d'établissements de santé, publics, privés assurant des missions de service public ou privés ayant conclu une convention avec une ou plusieurs écoles de sages-femmes en vue de l'accueil d'étudiants.
Cet article vient compléter une disposition qui figurait à l'article 10 de la loi du 21 juillet 2009 et il a pour objet, sur ce point, d'apporter une solution aux difficultés rencontrées par les lauréates de la procédure d'autorisation d'exercice (PAE) des sages-femmes pour trouver des terrains de stage, en élargissant aux établissements de santé privés répondant à certains critères la possibilité d'accueillir les intéressées pour y effectuer leur année de fonctions hospitalières.
Il s'agit donc de remédier à des difficultés et imperfections de la loi du 21 juillet 2009, objectif général de la proposition dont est issue la loi déférée.
17- L'article 63 proroge le mandat des administrateurs des 30 caisses de base du régime social des indépendants jusqu'au 30 novembre 2012 et modifie la composition du conseil d'administration de la caisse nationale à partir du 1er décembre 2012.
Le régime social des indépendants (RSI), créé en 2006, comprend une caisse nationale et 30 caisses de base dont les administrateurs sont élus. Il gère l'assurance maladie et maternité des artisans, industriels et commerçants ainsi que des professions libérales, mais aussi les régimes retraite de base des artisans et commerçants et leurs régimes complémentaires obligatoires.
Ainsi, au titre de l'assurance maladie, la population protégée par le RSI s'élève à 3,8 millions de personnes. Le RSI est, en importance, le deuxième régime d'assurance maladie après le régime général. Le président de la caisse nationale et le directeur du RSI sont donc membres de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM), organisme en charge notamment de conclure le contrat définissant les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois régimes, prévu par l'article L. 182-2-1-1 du code de la sécurité sociale, issu de la loi du 21 juillet 2009. Le directeur du RSI est membre du conseil national de pilotage des agences régionales de santé. La caisse nationale finance ces agences, avec la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) et la caisse centrale de la mutualité sociale agricole (CCMSA). De même, les caisses régionales du RSI participent aux instances régionales de santé et, en particulier à la mise en place du programme pluriannuel régional de gestion du risque créé par la loi du 21 juillet 2009.
Dans ces conditions, les dispositions de l'article 63 de la loi déférée ne peuvent être regardées comme entièrement étrangères à l'objet de la proposition de loi, consistant notamment à tirer toutes les conséquences de l'intervention de la loi du 21 juillet 2009.
18- En ce qui concerne enfin les dispositions relatives à la biologie médicale figurant aux articles 47 (paragraphe VI) à 53 de la loi déférée, il convient de rappeler que l'article 69 de la loi du 21 juillet 2009 avait autorisé le Gouvernement à prendre par ordonnance toutes mesures relevant du domaine de la loi réformant les conditions de création, d'organisation et de fonctionnement des laboratoires de biologie médicale.
Cette ordonnance a été prise le 13 janvier 2010. Les dispositions de la loi déférée relative à la biologie médicale ont pour objet de la ratifier et d'en modifier certaines dispositions, suivant la volonté des parlementaires qui avaient relevé un certain nombre de difficultés d'application de ce texte. Il convient en effet de rappeler que les députés avaient voté un amendement d'abrogation de l'ordonnance lors du débat en première lecture sur le projet de loi bioéthique, et que c'est à la suite de ce vote que le Gouvernement et les parlementaires sont convenus d'apporter les modifications nécessaires à cette ordonnance dans le cadre naturel qu'offrait la proposition de loi dont est issue la loi déférée.
Les dispositions des articles 47 (paragraphe VI) à 53 constituent donc le point d'aboutissement d'une démarche entreprise dans la loi du 21 juillet 2009 et, dans cette mesure, ne sont pas étrangères à l'objectif poursuivi par la proposition de loi dont est issue la loi déférée.
II- SUR LES DISPOSITIONS INTRODUITES PAR VOIE D'AMENDEMENT EN DEUXIEME LECTURE
A- Le Conseil constitutionnel a invité le Gouvernement à s'expliquer sur le respect, par les dispositions des articles 4, paragraphe II à VIII, 44 et 47, paragraphe III, de la loi déférée, de la règle selon laquelle les adjonctions ou modifications qui peuvent être apportées après la première lecture par les membres du Parlement et par le Gouvernement doivent être en relation directe avec une disposition restant en discussion, sauf si ces amendements sont destinés à assurer le respect de la Constitution, à opérer une coordination avec des textes en cours d'examen ou à corriger une erreur matérielle (v. par ex. la décision n° 2011-625 DC du 10 mars 2011).
B- Le Gouvernement estime que les dispositions des paragraphes II et VI de l'article 4 de la loi déférée, introduites par voie d'amendement en deuxième lecture, l'ont été dans le respect de cette règle.
En effet, l'article 4 rassemble des dispositions précisant les conditions de mise en oeuvre des projets régionaux de santé (PRS) et particulièrement des schémas régionaux d'organisation des soins (SROS). Prévus par la loi du 21 juillet 2009, ces documents stratégiques sont en cours d'élaboration par les agences régionales de santé.
Le I de l'article 4 est issu d'un amendement adopté en première lecture par l'Assemblée nationale (article 3 bis AA), afin de préciser que le volet ambulatoire du schéma régional n'était pas opposable aux professionnels libéraux de santé et ne faisait pas obstacle au principe de leur liberté d'installation.
Dans la suite des débats, ces dispositions ont été complétées par d'autres s'inscrivant dans la même logique de facilitation et de sécurisation de la mise en œuvre des PRS et des SROS.
Le paragraphe II de l'article 4, introduit en deuxième lecture au Sénat, vise ainsi à préciser les conditions de définition des zones destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, en particulier pour favoriser leur articulation avec les négociations conventionnelles qui peuvent prévoir des avantages attachés à ces zones.
Il s'agit d'une disposition de nature transitoire, essentielle pour assurer la bonne articulation de plusieurs exercices en cours. En effet, les agences régionales de santé (ARS) sont en train de définir leurs PRS et, en leur sein, leurs SROS, qui comportent le zonage. Certaines ARS auront arrêté leurs SROS d'ici à la fin de l'année 2011, mais d'autres auront besoin de davantage de temps, notamment pour mener à son terme la nécessaire concertation avec les acteurs locaux. Or deux négociations conventionnelles qui se sont achevées en juin (infirmières) et en juillet 2011 (médecins) comportent des mesures dont la mise en œuvre implique la réalisation du zonage relevant du SROS. Pour que ces mesures puissent bénéficier aux professionnels concernés dans toutes les régions, il importait donc que les ARS qui n'auront pas à cette date arrêté leur PRS ou leur SROS dans leur intégralité puissent avoir arrêté séparément et préalablement leur zonage des professionnels de santé.
Ces dispositions étaient en relation directe avec celles, demeurant en discussion, du I de l'article 4. En effet, elles modifient le même article du code de la santé publique et ont le même objet, à savoir la partie ambulatoire du SROS, laquelle comprend, d'une part, des dispositions indicatives dont le I de l'article 4 rappelle qu'elles ne sont pas opposables aux professionnels de santé et ne font pas obstacle à la liberté d'installation, et, d'autre part, des dispositions relatives aux zones destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, qui sont visées par le II de l'article 4.
En ce qui concerne le paragraphe VI du même article 4, celui-ci a pour objet de sécuriser les actes juridiques pris en application du PRS. Or il importe de souligner que, si ces dispositions ont été réintroduites par voie d'amendement à l'Assemblée nationale en deuxième lecture, elles avaient déjà été adoptées en première lecture par cette même assemblée (à l'article 14 ter), avant d'être supprimées par le Sénat.
Leur réintroduction à l'article 4 doit donc être regardée comme en relation directe avec une disposition restant en discussion.
Le Conseil constitutionnel a été saisi, par plus de soixante députés, d'un recours dirigé contre la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
Ce recours appelle, de la part du Gouvernement, les observations suivantes.
A- Les députés requérants soutiennent que les articles 14, 30, 54, 56, 57 et 58 de la loi déférée sont issus d'amendements adoptés en première lecture qui, ne présentant pas de lien, même indirect, avec le texte de la proposition de loi déposée sur le bureau du Sénat, ont été adoptés en méconnaissance des dispositions de l'article 45, alinéa 1er, de la Constitution.
B- Le Gouvernement ne partage pas ce point de vue.
1- L'article 45, alinéa 1er, de la Constitution dispose notamment que « tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu'il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis ».
Cette disposition, issue de la loi constitutionnelle n° 2008-724 du 23 juillet 2008 de modernisation des institutions de la Ve République, manifeste la volonté du constituant de conférer la plus large étendue, au stade de la première lecture, au droit d'amendement, tout en évitant que l'exercice de celui-ci nuise à la clarté et à la sincérité du débat parlementaire et, par suite, obscurcisse l'expression, par les représentants du peuple, de la volonté générale dont la loi constitue le produit.
Dans cette perspective, l'exigence d'un lien au moins indirect avec le texte en discussion invite seulement à vérifier que l'exercice du droit d'amendement ne conduit pas à ouvrir un débat dont les termes se situent manifestement en dehors du champ circonscrit par le texte du projet ou de la proposition de loi, et qui, ainsi, ne pourrait avoir lieu dans des conditions satisfaisantes.
Il ressort de la jurisprudence du Conseil constitutionnel que le champ ainsi ouvert au débat parlementaire et, par suite, au droit d'amendement en première lecture, doit s'apprécier, dans le texte déposé sur le bureau de la première assemblée saisie, au niveau de chaque ensemble de dispositions poursuivant de manière cohérente une finalité déterminée.
Dans certains cas, où le projet ou la proposition de loi a pour unique objet de mettre en œuvre, de manière systématique, une réforme d'ensemble, le niveau pertinent est ainsi celui du texte dans son entier : tout amendement ayant pour objet, même indirectement, de faciliter, d'améliorer ou d'accompagner la réforme en cause devrait être regardé comme satisfaisant aux exigences de l'article 45, alinéa 1er, de la Constitution. A contrario, lorsque tel n'est pas le cas, le fait qu'il existe un certain rapport de proximité thématique entre les dispositions introduites par voie d'amendement et celles du texte initial ne suffit généralement pas, aux yeux du Conseil constitutionnel, à faire regarder ces exigences comme satisfaites (v., par exemple, la décision n° 2010-617 DC du 9 novembre 2010 sur la loi portant réforme des retraites, cons. 21 et s.).
Il peut, à l'opposé, se présenter des cas où, le projet ou la proposition de loi rassemblant des dispositions plus disparates, n'ayant en commun que de se rapporter à un domaine donné de l'action publique ou de la vie de la Nation, ou poursuivant une finalité très générale, c'est article par article qu'il convient d'apprécier l'objet du texte et, par suite, le champ ouvert au droit d'amendement (v., par exemple, la décision n° 2011-629 DC du 12 mai 2011 sur la loi de simplification et d'amélioration de la qualité du droit, cons. 17, 18 et 24).
Une situation intermédiaire, enfin, est celle où le texte comporte plusieurs ensembles de dispositions poursuivant de manière cohérente une finalité déterminée. Une illustration en est donnée par la décision n° 2009-584 DC du 16 juillet 2009, rendue, précisément, à propos de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, que la loi déférée a pour objet de modifier.
Dans cette décision, le Conseil constitutionnel a en effet relevé que « le projet de loi comportait trente-trois articles lors de son dépôt sur le bureau de l'Assemblée nationale, première assemblée saisie » et « que, comme le précis[ait] l'intitulé des quatre titres de la loi, ces dispositions tendaient à moderniser les établissements de santé, à faciliter l'accès de tous à des soins de qualité, à favoriser la prévention et la santé publique et, enfin, à modifier l'organisation territoriale du système de santé » (cons. 41). Et c'est manifestement parce que l'article 44, inséré dans le projet de loi par un amendement adopté en première lecture par le Sénat, et qui modifiait le code de la sécurité sociale pour changer la dénomination de l'École nationale supérieure de sécurité sociale, ne se rapportait à aucune de ces finalités, que cet article a été regardé comme adopté selon une procédure contraire à l'article 45, alinéa 1er, de la Constitution (cons. 42 et 43).
2- Au cas d'espèce, la proposition dont est issue la loi déférée comportait seize articles.
Les six premiers concernaient, selon les termes de l'exposé des motifs, « l'organisation des soins de premiers recours » et visaient notamment à « faciliter l'exercice collectif des professionnels de santé ». Participaient directement de cette dernière préoccupation, en particulier, les articles 1er et 2 de la proposition de loi, relatifs, respectivement, à la création de la société interprofessionnelle ambulatoire et au statut des maisons de santé.
Il y avait là, de l'avis du Gouvernement, un ensemble de dispositions poursuivant de manière cohérente une finalité déterminée, de nature à permettre l'introduction dans la loi déférée, par voie d'amendement, en première lecture, de dispositions nouvelles se rapportant à cette même finalité, c'est-à-dire ayant pour objet, directement ou indirectement, d'améliorer la cohérence, sur l'ensemble du territoire, de l'offre de soins de premier recours, notamment en favorisant l'exercice en commun des professions de santé, tout en respectant la liberté d'installation des professionnels libéraux.
Les autres articles comportaient, quant à eux, comme le reconnaît l'exposé des motifs, des dispositions plus diverses et plus hétérogènes. C'est donc au niveau de chacun de ces articles qu'il convient de se placer pour apprécier l'objet qu'ils poursuivent et, par suite, le champ qu'ils ouvrent au droit d'amendement en première lecture.
Le Gouvernement entend toutefois souligner que, dans un cas comme dans l'autre, l'appréciation à porter ne saurait faire entièrement abstraction de l'objet général que l'auteur de la proposition de loi assignait à celle-ci, à savoir, aux termes de l'exposé des motifs, « introduire dans le code de la santé publique et dans le code de la sécurité sociale une série d'ajustements visant à corriger des dispositions de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) qui se sont révélées d'application difficile, ainsi que des dispositions nouvelles de nature à rendre plus effective l'application de la loi ».
L'existence d'un lien, même indirect, devrait donc être admise d'autant plus facilement que les dispositions introduites par voie d'amendement ont pour objet de modifier des dispositions de la loi du 21 juillet 2009 ou de pallier des insuffisances de celle-ci.
a) Dans cette perspective, le Conseil constitutionnel admettra sans difficulté que l'article 54 de la loi déférée présente un lien direct avec le texte de la proposition de loi déposée sur le bureau du Sénat.
Cet article a en effet pour objet d'encadrer les conventionnements entre les professionnels, services ou établissements de santé, d'une part, et les organismes d'assurance maladie complémentaire ou leurs gestionnaires de réseaux, d'autre part, en posant le principe de l'ouverture des réseaux ainsi constitués, y compris de ceux qui existent déjà. En son II, il permet en outre aux mutuelles ou unions, à titre expérimental, et par dérogation au code de la mutualité, d'instaurer des différenciations de leurs prestations au profit de leurs adhérents qui choisissent de recourir à un professionnel de santé membre d'un réseau de soin ou avec lequel a été conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins.
Ces dispositions, qui encadrent et sécurisent la pratique des réseaux de soins des organismes d'assurance maladie complémentaire réunissant des professionnels de santé remplissant un certain nombre de conditions, en termes notamment de qualité des soins ou de tarifs, concourent ainsi directement à la mise en cohérence et à l'amélioration de la qualité de l'offre de soins émanant des différents professionnels de santé, laquelle constitue, comme il a été dit plus haut, la finalité poursuivie par le premier ensemble de dispositions de la proposition dont est issue la loi déférée.
b) D'autres articles contestés par les députés requérants présentent, quant à eux, un lien plus indirect, mais réel, avec les dispositions de la proposition de loi initiale.
L'article 14 confère ainsi un statut à la profession d'assistant dentaire, qui consiste à assister dans son activité professionnelle le chirurgien-dentiste ou le médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire. Il contribue ainsi indirectement à l'amélioration de la structuration de l'offre de soins qui constitue la finalité du premier ensemble de dispositions de la proposition dont est issue la loi déférée.
Le Gouvernement entend également souligner que la question de la reconnaissance de la profession d'assistant dentaire, qui répond à une demande forte des organisations professionnelles de chirurgiens-dentistes, avait été abordée lors des débats sur le projet de loi dont est issue la loi du 21 juillet 2009. Le Gouvernement s'était engagé, à cette occasion, à en saisir l'inspection générale des affaires sociales, qui, dans un rapport rendu le 30 juillet 2010, avait notamment recommandé une telle reconnaissance.
L'article 30, issu d'un amendement adopté en première lecture à l'Assemblée nationale, prévoit d'expérimenter l'utilisation d'un support portable numérique sécurisé pour implanter le dossier médical d'un échantillon de bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'affections chroniques.
Cette disposition est en lien avec l'article 12 de la proposition de loi, relatif aux conditions d'hébergement des données de santé à caractère personnel recueillies par les professionnels et établissements de santé.
Les dispositions de l'article 56, relatives à la responsabilité civile médicale, sont destinées à conforter la situation des professionnels de santé, notamment ceux qui exercent des disciplines à risque. Il est en effet largement reconnu que, particulièrement pour certaines professions médicales, l'exercice libéral est rendu dissuasif par les insuffisances de couverture liées au système de responsabilité civile actuel. Le nouveau dispositif issu de la loi déférée contribuera ainsi à garantir le maintien de l'offre de soins par l'amélioration de la couverture assurantielle, laquelle nécessite une sécurisation du processus d'expertise et d'évaluation des sinistres.
Ces dispositions, qui clarifient et sécurisent les conditions d'exercice des professions de santé, présentent donc, elles aussi, un lien indirect avec le premier ensemble de dispositions de la proposition dont est issue la loi déférée.
Il importe en outre de souligner que l'adoption de la loi du 21 juillet 2009 avait donné lieu à de nombreux débats sur la responsabilité civile médicale. C'est à la suite de ces débats que les pouvoirs publics avaient confié à M. Gilles Johanet une mission de médiation sur la responsabilité civile médicale. Après un premier rapport en juillet 2010, ayant donné lieu à une large diffusion, son deuxième rapport, remis à la fin du mois de janvier 2011, comportait plusieurs préconisations en vue d'apporter une réponse globale à la question des « trous de garantie ». Ces propositions ont fait l'objet d'expertises complémentaires par les pouvoirs publics et d'une concertation avec les assureurs et les professionnels de santé afin d'en évaluer la faisabilité et d'en organiser les modalités concrètes de mise en œuvre.
L'article 56 de la loi déférée constitue l'aboutissement de ce processus, qui a permis aux parlementaires de se prononcer en toute connaissance de cause sur la question qui leur a été soumise par voie d'amendement. Cet amendement reprenait du reste, pour l'essentiel, des dispositions déjà débattues et votées le 16 février 2010, en première lecture, par l'Assemblée nationale, dans le cadre de l'examen de la proposition de loi présentée par M. Guy Lefrand et d'autres députés, dont le texte avait été soumis, pour avis, au Conseil d'État. Les lectures successives ont permis d'améliorer la rédaction initialement proposée, au terme de débats nourris, permettant d'apporter des réponses attendues depuis longtemps par les professionnels de santé.
L'article 57, quant à lui, organise le dépistage précoce de la surdité permanente néonatale en population générale. Il a pour objet, en évitant le retard au diagnostic, de permettre l'accès au langage des jeunes enfants sourds pendant la période d'acquisition de celui-ci où la plasticité cérébrale est la plus favorable.
Il s'agit donc d'une disposition relative à la politique de santé publique, qui, indirectement, rejoint l'objet des articles 10 (organisation de la réserve sanitaire) et 11 (mesures de lutte contre la propagation internationale des maladies) de la proposition de loi.
c) En ce qui concerne enfin l'article 58, qui a pour objet la création en Alsace-Moselle d'une caisse d'assurance retraite et de santé au travail (CARSAT) par rapprochement de la caisse régionale d'assurance vieillesse (CRAV) et de la caisse régionale d'assurance maladie (CRAM), le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Conseil constitutionnel, tout en soulignant que la disposition contestée s'inscrit dans le prolongement de la transformation des CRAM en CARSAT par la loi du 21 juillet 2009 (article 128).
En effet, en étendant à l'Alsace Moselle une organisation retenue par cette loi pour les autres régions, l'article 58 complète une réforme qui n'avait pu être achevée à l'époque, les conseils d'administration des instances d'Alsace-Moselle n'ayant pas été en mesure de se prononcer sur cette fusion. Cet article ne peut donc être regardé comme entièrement étranger à l'objet de la proposition dont est issue la loi déférée.
Pour ces raisons, le Gouvernement est d'avis que le grief articulé dans la saisine n'est pas de nature à conduire à la censure des articles contestés de la loi déférée.
Aussi estime-t-il que le Conseil constitutionnel devra rejeter le recours dont il est saisi.
Monsieur le Président,
Mesdames et Messieurs les Conseillers,
Nous avons l'honneur de soumettre à votre examen, conformément au deuxième alinéa de l'article 61 de la Constitution, la loi modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
Plusieurs dispositions de cette loi constituent à l'évidence des « cavaliers législatifs» et méconnaissent à ce titre de manière manifeste le premier alinéa de l'article 45 de la Constitution aux termes duquel « Sans préjudice de l'application des articles 40 et 41, tout amendement est recevable en première lecture dès lors qu'il présente un lien, même indirect, avec le texte déposé ou transmis» ;
La proposition de loi initiale comportait 16 articles relatifs aux sociétés interprofessionnelles ambulatoires, aux maisons de santé, au contrat santé solidarité, à l'organisation de la permanence des soins de ville, aux contrats de bonnes pratiques et contrats de santé publique, à l'exercice par les patients de leur droit à information, aux pouvoirs du directeur général de l'agence régionale de santé, aux règles de financement des réseaux de santé, aux fondations hospitalières, au cadre d'emploi de la réserve sanitaire, à la lutte contre la propagation internationale des maladies, à l'hébergement des données médicales personnelles, au financement de l'Institution nationale des invalides, au statut des groupements de coopération sociale ou médico-sociale, aux financements de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie et aux transformations d'établissements sociaux ou médico-sociaux.
Or, les articles 14, 30, 54, 56, 57 et 58 sont - au sens de votre jurisprudence (voir notamment votre décision n° 2010-617 DC du 09 novembre 2010) - dépourvus de tout lien même indirect avec la proposition de loi transmise par le Sénat.
L'article 14 introduit la profession d'assistant dentaire dans la quatrième partie du code de la santé publique relative aux professions de santé. Il s'agit de reconnaître les assistants dentaires comme de véritables professionnels de santé, de permettre l'élévation de leur niveau de formation ainsi qu'un élargissement de leurs compétences.
L'article 30 concerne la possibilité d'expérimenter un dossier médical sur support portable. Il a fait l'objet d'une proposition de loi adoptée en 1ère lecture à l'Assemblée nationale et en attente au Sénat.
L'article 54 a pour objet d'autoriser les mutuelles à conventionner avec des professionnels de santé.
L'article 56 modifie le code des assurances et réforme la responsabilité civile médicale.
L'article 57 reprend une proposition de loi adoptée en première lecture mais en attente au Sénat et porte sur le dépistage précoce des troubles auditifs.
L'article 58, enfin, opère la fusion des caisses retraites et assurance maladie d'Alsace Moselle.
Ne présentant pas de lien même indirect avec celles qui figuraient dans la proposition modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ces disposition ont été adoptées selon une procédure contraire à l'article 45 de la Constitution et doivent être déclarés contraires à la Constitution.
Pour ces raisons les députés auteurs de la présente saisine demandent qu'il plaise au Conseil constitutionnel de censurer les dispositions contestées.
