Le Conseil constitutionnel a été saisi, dans les conditions prévues à l'article 61, deuxième alinéa, de la Constitution, de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le 2 décembre 2003, par M. Jean-Marc AYRAULT, Mmes Patricia ADAM, Sylvie ANDRIEUX-BACQUET, MM. Jean-Marie AUBRON, Jean-Paul BACQUET, Jean-Pierre BALLIGAND, Gérard BAPT, Claude BARTOLONE, Jacques BASCOU, Christian BATAILLE, Jean-Claude BATEUX, Jean-Claude BEAUCHAUD, Éric BESSON, Jean-Louis BIANCO, Serge BLISKO, Patrick BLOCHE, Maxime BONO, Augustin BONREPAUX, Jean-Michel BOUCHERON, Pierre BOURGUIGNON, Mme Danielle BOUSQUET, MM. François BROTTES, Thierry CARCENAC, Christophe CARESCHE, Mme Martine CARILLON-COUVREUR, MM. Jean-Paul CHANTEGUET, Michel CHARZAT, Alain CLAEYS, Mme Marie-Françoise CLERGEAU, MM. Gilles COCQUEMPOT, Pierre COHEN, Mme Claude DARCIAUX, M. Michel DASSEUX, Mme Martine DAVID, MM. Marcel DEHOUX, Michel DELEBARRE, Jean DELOBEL, Bernard DEROSIER, Marc DOLEZ, François DOSÉ, René DOSIÈRE, Julien DRAY, Jean-Pierre DUFAU, Jean-Paul DUPRÉ, Yves DURAND, Henri EMMANUELLI, Claude ÉVIN, Laurent FABIUS, Jacques FLOCH, Pierre FORGUES, Michel FRANÇAIX, Jean GAUBERT, Mmes Nathalie GAUTIER, Catherine GÉNISSON, MM. Jean GLAVANY, Gaétan GORCE, Alain GOURIOU, Mmes Elisabeth GUIGOU, Paulette GUINCHARD-KUNSTLER, M. David HABIB, Mme Danièle HOFFMAN-RISPAL, MM. François HOLLANDE, Jean-Louis IDIART, Mme Françoise IMBERT, MM. Serge JANQUIN, Armand JUNG, Mme Conchita LACUEY, MM. Jérôme LAMBERT, Jack LANG, Jean LAUNAY, Jean-Yves LE BOUILLONNEC, Gilbert LE BRIS, Jean-Yves LE DÉAUT, Jean-Yves LE DRIAN, Jean LE GARREC, Jean-Marie LE GUEN, Bruno LE ROUX, Mme Marylise LEBRANCHU, M. Patrick LEMASLE, Mme Annick LEPETIT, MM. Jean-Claude LEROY, Michel LIEBGOTT, Mme Martine LIGNIÈRES-CASSOU, MM. François LONCLE, Philippe MARTIN, Christophe MASSE, Didier MATHUS, Kléber MESQUIDA, Jean MICHEL, Didier MIGAUD, Mme Hélène MIGNON, MM. Arnaud MONTEBOURG, Henri NAYROU, Alain NÉRI, Mme Marie-Renée OGET, MM. Michel PAJON, Christian PAUL, Germinal PEIRO, Mmes Marie-Françoise PÉROL-DUMONT, Geneviève PERRIN-GAILLARD, MM. Jean-Jack QUEYRANNE, Paul QUILÈS, Simon RENUCCI, Alain RODET, Bernard ROMAN, René ROUQUET, Patrick ROY, Mmes Ségolène ROYAL, Odile SAUGUES, MM. Dominique STRAUSS-KAHN, Pascal TERRASSE, Philippe TOURTELIER, Daniel VAILLANT, André VALLINI, Manuel VALLS, Michel VERGNIER, Alain VIDALIES, Jean-Claude VIOLLET, Philippe VUILQUE, Jean-Pierre DEFONTAINE, Paul GIACOBBI, Mme Chantal ROBIN-RODRIGO et M. Roger-Gérard SCHWARTZENBERG, députés ;
LE CONSEIL CONSTITUTIONNEL,
Vu la Constitution,
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel ;
Vu la loi organique n° 96-646 du 22 juillet 1996 relative aux lois de financement de la sécurité sociale ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu le code de l'action sociale et des familles ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code des douanes ;
Vu la loi n° 2002-92 du 22 janvier 2002 relative à la Corse ;
Vu la décision n° 245400 du 2 avril 2003 rendue par le Conseil d'Etat statuant au contentieux ;
Vu les observations du Gouvernement, enregistrées le 5 décembre 2003 ;
Vu les observations en réplique, enregistrées le 10 décembre 2003 ;
Le rapporteur ayant été entendu,
1. Considérant que les auteurs de la saisine défèrent au Conseil constitutionnel la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ; qu'ils contestent notamment la conformité à la Constitution de ses articles 17, 18, 39, 52, 54 et 55 ;
- SUR LA SINCÉRITÉ DES PRÉVISIONS DE RECETTES ET DES OBJECTIFS DE DÉPENSES D'ASSURANCE MALADIE FIXÉS PAR LES ARTICLES 17, 18, 54 ET 55 :
2. Considérant qu'en application des I et II de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, les articles 17 et 18 de la loi déférée établissent, par catégorie, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement, les prévisions de recettes pour 2004 ainsi que les prévisions révisées des mêmes recettes pour 2003 ; que ses articles 54 et 55 fixent, pour 2004, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que l'objectif propre à la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes comptant plus de 20 000 cotisants ;
3. Considérant que les requérants soutiennent que "ces articles doivent être analysés comme présentant des prévisions irréalistes, conduisant, dès lors, à ce que la loi méconnaisse le principe constitutionnel de sincérité" ; qu'ils reprochent au Gouvernement de ne pas avoir arrêté de façon suffisamment prudente les prévisions de recettes pour 2004 et d'avoir sous-estimé la progression des dépenses de l'assurance maladie ; qu'ils lui font grief d'avoir "dissimulé" au Parlement les engagements qu'il s'apprêtait à prendre auprès des institutions européennes en ce qui concerne la maîtrise des dépenses de santé ; qu'ils estiment que le contrôle de la sincérité de la loi déférée doit être d'autant plus strict que le Gouvernement n'a pas respecté son engagement "de déposer au cours de l'année 2003, si nécessaire, un projet de loi de financement rectificative" ;
4. Considérant que les prévisions critiquées doivent être appréciées au regard des informations disponibles à la date du dépôt et de l'adoption du texte dont est issue la loi déférée et compte tenu des aléas inhérents à leur évaluation ;
5. Considérant qu'il ne ressort pas des éléments soumis au Conseil constitutionnel que les hypothèses qui fondent les évaluations de recettes contestées, notamment celles relatives au taux de croissance et à l'évolution de la masse salariale, soient entachées d'une erreur manifeste ;
6. Considérant que l'objectif national de dépenses d'assurance maladie n'est pas non plus entaché d'une telle erreur ; qu'en effet, sa progression prévue en 2004 par rapport à l'objectif révisé de 2003, qui est de 4 %, n'ignore ni l'évolution spontanée des dépenses de santé, ni l'effet des mesures nouvelles ; que l'objectif fixé à l'article 55 de la loi déférée pour les dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès n'est pas manifestement sous-estimé ;
7. Considérant, enfin, qu'il ne ressort pas davantage des éléments soumis au Conseil constitutionnel que le Gouvernement ait dissimulé au Parlement des engagements souscrits auprès des institutions communautaires de nature à remettre en cause les prévisions figurant dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ;
8. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les griefs tirés du défaut de sincérité de la loi déférée doivent être rejetés ;
- SUR LA PLACE DE CERTAINES DISPOSITIONS DANS LA LOI DÉFÉRÉE :
9. Considérant qu'aux termes du dix-neuvième alinéa de l'article 34 de la Constitution : "Les lois de financement de la sécurité sociale déterminent les conditions générales de son équilibre financier et, compte tenu de leurs prévisions de recettes, fixent ses objectifs de dépenses, dans les conditions et sous les réserves prévues par une loi organique" ;
10. Considérant que le I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi susvisée du 22 juillet 1996, qui constitue la loi organique prévue par l'article 34 de la Constitution, dispose :
" Chaque année, la loi de financement de la sécurité sociale :
" 1° Approuve les orientations de la politique de santé et de sécurité sociale et les objectifs qui déterminent les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ;
" 2° Prévoit, par catégorie, les recettes de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement ;
" 3° Fixe, par branche, les objectifs de dépenses de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres ;
" 4° Fixe, pour l'ensemble des régimes obligatoires de base, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie ;
" 5° Fixe, pour chacun des régimes obligatoires de base visés au 3° ou des organismes ayant pour mission de concourir à leur financement qui peuvent légalement recourir à des ressources non permanentes, les limites dans lesquelles ses besoins de trésorerie peuvent être couverts par de telles ressources " ;
11. Considérant que le III du même article prévoit en son premier alinéa : " Outre celles prévues au I, les lois de financement de la sécurité sociale ne peuvent comporter que des dispositions affectant directement l'équilibre financier des régimes obligatoires de base ou améliorant le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale " ;
. En ce qui concerne l'article 39 :
12. Considérant que l'article 39 de la loi déférée complète l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale pour exclure de la couverture par l'assurance maladie " les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles figurant au présent code, et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient, à l'exception des certificats de constatation de coups et blessures ou de sévices " ; que, toutefois, cet article prévoit que " lorsque ces actes et prestations s'inscrivent dans une démarche de prévention, ils sont remboursés dans le cadre des contrats de santé publique signés entre les médecins et les caisses d'assurance maladie " ;
13. Considérant que la modification apportée par l'article 39 de la loi déférée à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ne ferait que confirmer l'absence de prise en charge par l'assurance maladie des actes effectués ou prescrits non en raison de l'état du patient, mais pour répondre à des exigences résultant d'une réglementation extérieure ou souscrites dans le cadre d'une démarche contractuelle ; que ces dispositions, par leur portée limitée, n'affecteraient pas de façon significative l'équilibre financier des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ; qu'elles n'amélioreraient pas non plus le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale ; qu'elles ajouteraient d'ailleurs une complexité inutile à la mise en oeuvre de l'article L. 321-1 du code de sécurité sociale ; que, par suite, sans qu'il soit besoin d'examiner les griefs soulevés par les requérants, il y a lieu de déclarer l'article 39 contraire à la Constitution ;
. En ce qui concerne l'article 52 :
14. Considérant que l'article 52 modifie l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles relatif aux conventions collectives du secteur privé sanitaire et médico-social à but non lucratif ; qu'il confie au ministre compétent le soin d'arrêter " dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, les paramètres d'évolution de la masse salariale pour l'année en cours, liés notamment à la diversité des financeurs et aux modalités de prise en charge des personnes, qui sont opposables aux parties négociant les conventions susmentionnées " ;
15. Considérant que les députés requérants font grief à cette disposition d'être étrangère au domaine des lois de financement de la sécurité sociale et, à titre subsidiaire, de méconnaître le principe de la liberté contractuelle ;
16. Considérant que la disposition contestée a pour but d'améliorer la procédure d'agrément des conventions collectives du secteur privé sanitaire et médico-social à but non lucratif en faisant par avance connaître aux parties les paramètres d'évolution de la masse salariale qui seront retenus lors de cette procédure ; que, compte tenu de l'importance des rémunérations dans le coût de fonctionnement de ce secteur et de la part de ce coût couverte par les régimes obligatoires de base de sécurité sociale, la disposition contestée affectera leur équilibre financier ; qu'elle trouve dès lors sa place dans la présente loi de financement ;
17. Considérant, par ailleurs, que les dépenses de fonctionnement des établissements de santé, établissements sociaux et médico-sociaux concernés sont principalement supportées par des personnes de droit public et par les organismes de sécurité sociale ; qu'en vertu de l'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles, les conventions ou accords sont agréés par le ministre compétent et " s'imposent aux autorités compétentes en matière de tarification " ; que, dans ces conditions, en prévoyant d'éclairer les parties à la négociation sur les conditions de l'agrément ministériel, le législateur n'a ni porté atteinte à la liberté contractuelle, ni méconnu la nécessité d'opérer une conciliation entre l'exigence constitutionnelle d'équilibre financier de la sécurité sociale, qui découle du dix-neuvième alinéa de l'article 34 de la Constitution, et le principe, proclamé par le huitième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, selon lequel : " Tout travailleur participe, par l'intermédiaire de ses délégués, à la détermination collective des conditions de travail ainsi qu'à la gestion des entreprises " ;
. En ce qui concerne l'article 6 :
18. Considérant que l'article 6 de la loi déférée autorise les conseils généraux des départements d'outre-mer, qui perçoivent une taxe sur la consommation des cigarettes en application de l'article 268 du code des douanes, à fixer un " minimum de perception " ; que, n'ayant une incidence que sur les ressources de ces collectivités, il n'a pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale ;
. En ce qui concerne l'article 35 :
19. Considérant que l'article 35 de la loi déférée crée " auprès du ministre chargé de la santé un comité ayant pour mission principale d'évaluer l'application de la tarification à l'activité " ; que cette disposition n'affecte pas l'équilibre financier des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et n'a pas pour effet d'améliorer le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale ; qu'elle ne trouve donc pas sa place dans la loi déférée ;
. En ce qui concerne l'article 77 :
20. Considérant que le I de l'article 77 de la loi déférée, qui modifie l'article 52 de la loi du 22 janvier 2002 susvisée, reconduit la prise en charge par l'Etat de la moitié des arriérés de cotisations sociales dus par certains employeurs de main-d'oeuvre agricole exerçant leur activité en Corse ; que ces dispositions, ainsi que celles du II qui en sont indissociables, n'affectent pas de façon significative l'équilibre financier des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et n'améliorent pas le contrôle du Parlement sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale ; que, par suite, elles n'ont pas leur place dans la loi déférée ;
21. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les articles 6, 35, 39 et 77 de la loi déférée doivent être déclarés contraires à la Constitution comme étrangers au domaine des lois de financement de la sécurité sociale ;
- SUR L'ARTICLE 13 :
22. Considérant que l'article 13 a pour objet de valider à compter du 1er janvier 1995, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée, les actions de recouvrement de la contribution due par des entreprises pharmaceutiques en application de l'article L. 245-1 du code de la sécurité sociale " en tant que leur légalité serait contestée pour un motif tiré de l'inclusion dans l'assiette de la contribution des frais de prospection et d'information engagés par les réseaux de visiteurs médicaux ou toute autre catégorie de personnes lors de la visite de non-praticiens au sein des établissements de santé, des établissements de cure ou de prévention et des dispensaires " ; que sont également validées, sous les mêmes réserves, les actions, procédures et décisions de contrôle effectuées pour cette contribution en application de l'article L. 245-6 du code de la sécurité sociale ;
23. Considérant que, si le législateur peut, comme lui seul est habilité à le faire, valider un acte administratif dans un but d'intérêt général suffisant, c'est sous réserve du respect des décisions de justice ayant force de chose jugée et du principe de non-rétroactivité des peines et des sanctions ; que l'acte validé ne doit méconnaître aucune règle, ni aucun principe de valeur constitutionnelle, sauf à ce que le but d'intérêt général visé par la validation soit lui-même de valeur constitutionnelle ; qu'en outre, la portée de la validation doit être strictement définie, sous peine de méconnaître l'article 16 de la Déclaration des droits de l'homme et du citoyen de 1789 ; que c'est à la lumière de l'ensemble de ces principes que doit être appréciée la conformité à la Constitution des dispositions de l'article 13 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ;
24. Considérant que, par décision du 2 avril 2003 susvisée, le Conseil d'Etat a jugé que le ministre de l'emploi et de la solidarité avait modifié, sans en avoir la compétence, les dispositions des articles L. 245-2 et R. 245-1 du code de la sécurité sociale en prescrivant à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale " d'étendre les frais de visite médicale auprès des établissements de santé, des établissements de cure ou de prévention et des dispensaires pris en compte pour le calcul de la taxe, aux frais de visite auprès d'interlocuteurs non prescripteurs de ces établissements " ; que, si le législateur avait la faculté d'user de son pouvoir de prendre des dispositions rétroactives afin de valider, à la suite de l'intervention de cette décision et dans le respect de cette dernière, des actes de recouvrement, il ne pouvait le faire qu'en considération d'un motif d'intérêt général suffisant ; qu'eu égard au montant des recouvrements concernés, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale ne pouvaient être affectées de façon significative en l'absence de validation ; qu'à défaut d'autre motif d'intérêt général de nature à justifier celle-ci, l'article 13 de la loi de financement doit être regardé comme contraire à la Constitution ;
25. Considérant qu'il n'y a lieu, pour le Conseil constitutionnel, de soulever d'office aucune autre question de conformité à la Constitution,

Article premier .- Les articles 6, 13, 35, 39 et 77 de la loi déférée sont déclarés contraires à la Constitution.
Article 2 .- La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
Délibéré par le Conseil constitutionnel dans sa séance du 11 décembre 2003, où siégeaient : MM. Yves GUÉNA, Président, Michel AMELLER, Jean-Claude COLLIARD, Olivier DUTHEILLET de LAMOTHE, Pierre JOXE, Pierre MAZEAUD, Mmes Monique PELLETIER, Dominique SCHNAPPER et Simone VEIL.
I - Sur le respect du principe de sincérité
Pour tenter de montrer qu'il respecte le principe de sincérité, le Gouvernement met en avant une argumentation pour le moins stupéfiante qui confirme les critiques des saisissants.
En premier lieu, il considère que les évolutions des recettes et de dépenses relatives à l'exercice 2003 ne justifiait pas la présentation au Parlement d'un projet de loi de financement rectificatif, se contentant ainsi d'une révision des agrégats de la loi de 2003 au travers du projet de loi de financement pour 2004.
Cette affirmation est pour le moins surprenante, notamment au regard de l'engagement que le gouvernement avait pris l'an dernier de présenter un projet de loi de financement rectificatif au cas où les prévisions de recettes et de dépenses effectuées dans le cadre de la commission des comptes de printemps montreraient un décalage significatif avec les objectifs
Il convient simplement de rappeler, à cet égard, que la Commission des comptes avait mis en évidence, dès le printemps 2003, une dérive des comptes telle que le déficit prévisionnel du régime général de la sécurité sociale passait de 3,9 milliards d'euros à 7,9 milliards d'euros.
Un accroissement du déficit, par ailleurs confirmé par la commission des comptes du mois de septembre 2003, qui fait apparaître une dérive égale à plus de la moitié de l'objectif initial fixé, ne peut qu'être qualifié de décalage significatif.
En banalisant de la sorte l'importance de la dérive, le Gouvernement ne fait que confirmer l'argumentation des requérants sur sa volonté de laisser filer le déficit de la sécurité sociale. Il apparaît ainsi, encore plus clairement que les débats parlementaires ne l'ont montré, que le Gouvernement organise, implicitement, l'affaiblissement du système de sécurité sociale fondé sur la solidarité nationale.
En second lieu, le Gouvernement précise qu' « au plan technique, la révision des estimations n'est pas en principe disponible avant le 15 juin et qu'à compter de cette date la préparation puis la présentation d'un projet de loi de financement rectificatif se heurterait à de difficultés sérieuses et n'aurait, en tout état de cause, qu'une utilité relative » (page 5 des observations en défense).
Le Gouvernement ne saurait mieux dire pour avouer l'insincérité des engagements qu'il prend devant le Parlement et le peu de considération qu'il accorde aux décisions du Conseil constitutionnel.
Le scénario est donc le suivant. Le gouvernement prend un engagement précis. Cet engagement contribue au raisonnement du Conseil constitutionnel pour déclarer sincère le projet de loi de financement. Un an après, le Gouvernement avoue qu'en tout état de cause, il savait ne pas pouvoir tenir cet engagement, voire que cet engagement est, en tout état de cause, inutile.
Outre le fait que l'on s'étonnera de voir ainsi disqualifié le principe même de la loi de financement rectificative, il faut relever que cette argumentation est en totale contradiction avec celle formulée par le gouvernement dans ses observations de l'année passée sur ce point. Ce qui est intéressant dans la mesure où il avait argué de la possibilité de procéder à des ajustements via un tel instrument législatif pour répondre au grief tiré de l'erreur manifeste d'appréciation.
Ce faisant, le gouvernement confirme que l'établissement de la loi de financement de la sécurité sociale n'exclut, dans son esprit, ni une telle erreur qu'il n'entend pas corriger, ni une volonté de dissimulation de la réalité.
Le non respect du principe de sincérité est ainsi parfaitement assumé. Il renforce la détermination des requérants dans leur volonté que le contrôle de sincérité soit à la mesure des principes constitutionnels et que toutes les conséquences en soient ainsi tirées.
II - Sur l'article 39 de la loi
Pour montrer que cet article respecte les principes tirés des dixième et onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946, notamment sur la garantie de l'accès à la santé, le Gouvernement présente une argumentation assez inédite.
Il considère en effet qu'en excluant du remboursement par l'assurance maladie les actes et prestations effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles résultant du code de la sécurité sociale, et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient, il ne porte pas atteinte au droit à la santé.
Ceci revient finalement à présenter une définition assez restrictive de ce droit. Il est clair que dans de nombreux cas, et notamment pour les jeunes, ces actes peuvent être l'occasion de dépistage ou de démarche de prévention pour les personnes concernées. Le caractère non obligatoire de l'acte et de la prestation n'interdit pas au médecin d'effectuer une démarche de prévention. Même si l'état de santé de la personne ne le justifie pas a priori, il n'est pas interdit non plus d'adopter une attitude préventive dans le cadre d'une consultation.
Ainsi, si les actes en question ne s'inscrivent pas dans une démarche de prévention, ils ne peuvent pas être considérés comme déconnectés d'un tel objectif. La restriction apportée au cours du débat parlementaire au champ d'application de l'article vient finalement souligner l'argumentation des requérants sur la dimension de prévention des actes qui ne seraient plus pris en charge par l'assurance maladie, au point de rendre l'article finalement inopérant.
Le grief d'atteinte au principe constitutionnel d'accès à la santé s'en trouve confirmé.
I. Sur l'absence de sincérité de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004
I.1. L'article 13 de la loi déférée établit pour 2004, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement. Quant à l'article 14, il fixe pour 2003 les prévisions révisées de recettes pour ces mêmes catégories, de l'ensemble des régimes obligatoires créés pour concourir à leur financement.
Ces articles doivent être analysés comme présentant des prévisions irréalistes, conduisant, dès lors, à ce que la loi méconnaisse le principe constitutionnel de sincérité tel qu'il s'impose, aux termes de votre jurisprudence bien établie, aux lois de financement de la sécurité sociale (Décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000, considérant n° 16 à 19, Décision n° 2001-453 DC du 18 décembre 2001, considérants 5 et 6 ; Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2003, considérants 4 et 5).
Le principe de sincérité est donc désormais un principe de plein rang du droit budgétaire, prévu pour ce qui concerne la loi de finances à l'article 32 de la loi organique du 1er août 2001, comme du droit des finances publiques sociales. Vous avez précisé les conditions de son respect tout en prenant soin d'éviter que le débat de constitutionnalité ne tourne à la querelle d'experts financiers. Il s'ensuit donc que l'erreur manifeste d'appréciation, qui pourrait, notamment, résulter d'une volonté de dissimulation, constitue une des hypothèses dans lesquelles vous envisagez de tirer toutes les conséquences de ce principe (Décision du 12 décembre 2003, précitée, considérant 4).
L'erreur manifeste d'appréciation sera établie lorsque, par exemple, des informations ne sont pas fournies au Parlement au moment où il est appelé à statuer sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale alors que celles-ci sont disponibles ou bien pourraient l'être. Il en irait pareillement si le gouvernement sous-estimait sciemment certaines recettes, voire ne faisait pas preuve de la prudence nécessaire dans la détermination des objectifs, validant ainsi l'existence d'un déficit trop important par rapport à l'exigence d'équilibre, qui est pourtant un principe de nature à protéger le régime de sécurité sociale fondé sur la solidarité.
I.1.1. En premier lieu, il apparaît clairement que les leçons de l'année 2003 sur la dérive des comptes sociaux comme les inquiétudes sur l'évolution de la situation économique qui perdurent dans les différents pays illustrent abondamment que les estimations à partir desquelles le gouvernement a préparé ce projet de loi de financement de la sécurité sociale sont inférieures à la réalité tangible. A cet instant, il n'est nullement question de querelles d'experts, mais de prudence dans la présentation des comptes de la sécurité sociale, garante de la cohésion nationale.
Le gouvernement prétend que si le déficit tendanciel du régime général devait atteindre 13,6 milliards d'euros en 2004 avant les mesures prises dans le cadre de la loi critiquée, il sera réduit de 3,5 milliards d'euros grâce au plan de stabilisation présenté pour n'être « plus » que de 11,2 milliards d'euros.
Cette présentation, qui avalise en tout état de cause le principe du déficit, ne peut être sérieusement admise. En l'occurrence, la notion d'équilibre de la sécurité sociale semble loin des préoccupations du gouvernement, au point que l'on peut s'interroger sur sa réelle volonté de la préserver.
D'une part, il est acquis que les déficits publics seront pour l'année 2003 d'un montant de 4 %.
Or, le projet de loi de finances comme le projet de loi de financement de la sécurité sociale font état d'un déficit public de 3,6 % pour l'année 2004.
Or, comme tout le monde s'accorde à le reconnaître, la situation économique, nationale comme internationale, doit conduire à une prudence quant à l'évolution des déficits publics en particulier celui du régime général de la sécurité sociale.
Les enseignements de l'année 2003 auraient dû conduire à ce que les prévisions de recettes se fondent sur une appréciation construite à partir d'une vision objectivement et rationnellement prudente.
Il importe de rappeler qu'une erreur proportionnellement faible peut produire des écarts de produits très importants. Une erreur d'un point de base, soit 0,1% de point de base, peut aboutir à un écart de 182 millions d'euros. C'est dire que les estimations sur lesquelles se fonde le projet de loi de financement de la sécurité sociale doivent être les plus précises possibles et ne pas laisser la place à des appréciations par trop aléatoires.
Autrement dit, toute surestimation excessive dans la présentation des comptes ne peut qu'aboutir à une erreur grave de conséquences quant au niveau du déficit escompté de nature à méconnaître le principe de sincérité.
D'autre part, il est certain que les dépenses de la branche d'assurance maladie du régime général sont en progression constante. Cette hausse est de 6,5 % sur un an, à la fin octobre selon des chiffres provisoires publiés par la CNAMTS. La CNAMTS précise dans un communiqué du 21 novembre 2003 que « le diagnostic reste toujours le même pour l'ensemble de l'année 2003 : celui d'une croissance des soins de ville toujours forte (.) ».
Il s'ensuit que la faiblesse de la croissance et la progression constante des dépenses de l'assurance maladie jouent tel un effet de ciseau sur le déficit.
Ces conditions d'élaboration du projet de loi de financement de la sécurité sociale auraient donc dues obliger le gouvernement a davantage de prudence dans la présentation des comptes sociaux soumis au vote de la représentation nationale.
Le rapport pour avis fait au nom de la Commission des Finances de l'Assemblée nationale exprime avec une réelle délicatesse l'erreur manifeste d'appréciation ainsi commise : « Compte tenu de l'ampleur des erreurs de prévision constatées sur la croissance économique, en raison d'évolutions intervenues en cours d'année, il va de soi que les prévisions de recettes, et donc de déficit, à évolution des dépenses inchangées et dépendant, en tout état de cause, de facteurs exogènes à l'économie pour la partie maladie, sont nécessairement entachées, par construction, d'une imprécision difficilement évitable dans un monde moderne qui ne se caractérise pas par la prévisibilité économique » (Rapport, n° 1156, M. François Goulard, page 22).
Le propos entend exonérer l'erreur d'appréciation du gouvernement. Quoi qu'il en soit de l'habileté de la défense, elle la confirme.
Cette erreur manifeste d'appréciation est d'autant moins contestable que le gouvernement a méconnu, sciemment, la réalité de la situation à partir de laquelle la loi critiquée a été construite.
Enfin, et ce point renforce radicalement la critique d'insincérité, le gouvernement a annoncé pendant les débats de l'Assemblée nationale relatifs à la présente loi qu'il allait présenter de nouvelles mesures concernant, notamment, la maîtrise des dépenses de santé « dont la dérive préoccupe tout particulièrement la Commission européenne». Comme en atteste une dépêche de l'Agence France Presse daté du 31 octobre 2003, la France va faire de nouvelles propositions.
Le principe de sincérité qui s'impose constitutionnellement suppose que l'information des autorités européennes, tirées des obligations conventionnelles de la France, n'empêche pas l'information du Parlement national. La réalité des informations transmises à la représentation parlementaire est donc plus que sujette à caution dès lors que parallèlement aux travaux d'examen de la loi de financement de la sécurité sociale, le gouvernement procède à des ajustements des déficits publics, dont celui des dépenses de santé, via d'autres voies.
Cet aveu, désormais public même s'il est tardif, conduit à considérer que l'évaluation des déficits est erronée et que les mesures destinées à y pourvoir ne figurent que partiellement dans le corps du dispositif législatif constitutionnellement prévu à cet égard.
Il ne serait pas sérieusement soutenable de prétendre que ces prévisions souffrent des aléas inhérents à l'exercice ou aux incertitudes particulières à la matière.
On ne saurait faire preuve plus éclatante de l'erreur manifeste d'appréciation commise par le gouvernement sinon que cette gestion politiquement décalée du calendrier budgétaire lui a permis de dissimuler au Parlement la réalité des chiffres pertinents et des mesures destinées à satisfaire, auprès des institutions européennes, les obligations de la France. En sorte que les prévisions faites par le gouvernement traduisent une mauvaise évaluation manifeste, certaine et volontaire, dénaturant l'exercice par le Parlement de ses prérogatives.
I.1.2. En second lieu, il convient de rappeler que le contrôle du principe de sincérité budgétaire ne peut demeurer une coquille vide. En effet, alors que le gouvernement avait pris l'engagement, pendant le débat sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, de déposer au cours de l'année 2003, si nécessaire, un projet de loi de financement rectificative, il s'est dispensé de respecter sa parole.
Or, d'abord, cet engagement qui figurait au point 5.1 du rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale, avait contribué à votre raisonnement pour considérer que le principe de sincérité était respecté (Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002, considérant 5).
Ensuite, la Commission des Comptes de la sécurité sociale du 15 mai 2003 a mis en évidence une dérive des comptes sociaux très importante puisque la dégradation du solde du régime général était de 4 milliards d'euros par rapport à la loi votée en décembre 2002. Il s'agissait d'une dégradation correspondant à un peu plus de la totalité de l'objectif (3,9 milliards d'euros). La Commission des Comptes de la sécurité sociale du mois de septembre 2003 a confirmé l'évolution calamiteuse des finances sociales en prévoyant un déficit de 8,9 milliards d'euros pour l'année 2003, soit donc supérieur de 5 milliards d'euros au regard de l'objectif fixé.
Si, dans de telles conditions une loi de finances rectificative n'est pas nécessaire, il est à supposer que cette catégorie normative est destinée à demeurer vide d'application.
Il est exact que dans le présent débat, comme en atteste le silence du rapport annexé cette année, le gouvernement se garde de tout engagement de cette nature.
Certes, il ne vous revient pas de juger rétroactivement de la méconnaissance du principe de sincérité. En revanche, il importe que le faisceau d'indices construit à travers les pratiques et les constats flagrants de manquement au principe de sincérité puissent servir à un contrôle de l'erreur manifeste d'appréciation.
Autrement dit, il convient que votre contrôle soit à la mesure de la méconnaissance des gardes fous posés précédemment.
En l'occurrence, le faisceau d'indices, loin des querelles d'experts, ne peut que vous incliner à considérer que le gouvernement a commis une telle erreur manifeste d'appréciation et qu'il faut en tirer toutes les conséquences en application du principe de sincérité budgétaire.
I.2. Les articles 44 et 45 de la loi critiquée encourent des critiques du même ordre. Ces dispositions fixent l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (ci-après : ONDAM). Objectif que vous soumettez également au contrôle du respect du principe de sincérité budgétaire (Décision n° 2000-437 DC du 19 décembre 2000, cons. 45 et 46 ; Décision n° 2002-463 DC du 12 décembre 2002).
Or, il ne peut faire de doute que l'ONDAM retenu est, au cas présent, entaché d'une erreur manifeste d'appréciation.
Selon les articles critiqués, les dépenses contenues dans le champ de l'ONDAM évolueraient tendanciellement de 5,5 % en 2004. Mais les mesures d'économie que contient la loi querellée permettent au gouvernement de présenter un ONDAM de seulement 4 %.
Plusieurs indices convergent pour considérer que cet ONDAM est insincère.
D'une part, le moindre remboursement des produits homéopathiques aura un effet pervers de glissement de consommation. Les patients qui choisiront, car toujours malades, de se reporter sur les médications allopathiques, achèteront des remèdes certes mieux remboursés mais en moyenne quatre fois plus cher que les spécialités homéopathiques. C'est donc à un accroissement des dépenses que l'on risque d'assister à travers cette mesure.
D'autre part, selon la Cour des Comptes, la revalorisation du prix de la consultation des généralistes n'a été que faiblement compensée par le développement des génériques. Dans ces conditions, la possibilité pour les URCAM de conclure des contrats avec des groupements de professionnels de santé pour le développement d'améliorations de leurs pratiques doit être appréciée par rapport aux accords de juin 2002 et janvier 2003 dont les conséquences en termes de dépenses sont celles précédemment rappelées.
Dès lors, les 800 millions d'économies envisagées grâce à la mise en oeuvre d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé de ville et les 60 à 70 millions d'économies liées à la baisse du remboursement de l'homéopathie paraissent largement fictives.
Il est vrai que le gouvernement demandait au Parlement de voter sur ces dispositifs alors que dans le même temps il annonçait de nouvelles mesures pour satisfaire ses obligations européennes.
Par ailleurs, le gouvernement a présenté tout au long de l'année 2003, un ensemble de mesures nouvelles dont il est difficile de trouver trace du financement dans l'ONDAM. Il en va ainsi du plan « hôpital 2007 », du plan de lutte contre le cancer, du plan « urgences », des dispositions relatives à la classification commune des actes médicaux et des dispositions prévues par le plan dépendance pour les établissements hébergeant des personnes âgées dépendantes.
Finalement, le transfert de charges organisé par l'article 82 du projet de loi de finances pour 2004, désormais adopté conforme par l'Assemblée nationale et le Sénat, vient accentuer le caractère non sincère de l'ONDAM. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 intègre les conséquences de cet article qui institue un forfait pour la prise en charge de la couverture maladie universelle complémentaire. Ainsi la participation de la caisse nationale d'assurance maladie s'accroît car une dépense du ressort des régimes complémentaires est financée par le régime général.
On a connu davantage de sincérité et de clarté dans la présentation de l'ONDAM.
II. Sur l'article 32 de la loi
Cet article exclut du bénéfice de la couverture de frais à laquelle peuvent prétendre les assurés sociaux, les actes et prestations effectuées en dehors de toute prestation médicale. Il s'agit, notamment, du déremboursement de la délivrance de certificats médicaux nécessaires à l'obtention d'une licence sportive.
Son champ particulièrement large, qu'un amendement n'a que partiellement restreint, méconnaît les exigences des dixième et onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 aux termes desquels la Nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé », mais aussi le repos et les loisirs, et ensemble le principe d'égalité. Il existe entre le droit à la santé et le droit à la protection sociale, un lien fondé sur le principe d'égalité de tous devant la loi.
Une telle disposition est d'autant plus choquante, cette fois du point de vue du principe d'égalité devant les charges publiques, que cette obligation ressort dans certains cas de contraintes légales et réglementaires.
Cette mesure dont on voit qu'elle porte directement atteinte au principe d'égalité, ignore, en outre, la nécessité de la prévention et notamment l'importance du sport et des activités physiques pour la prévention de nombreuses maladies, dont celles cardio-vasculaires. Il s'ensuit que des jeunes et des moins jeunes seront privés d'activités sportives de nature à prévenir les risques quant à certaines affections.
Si l'on se situe du point de vue de l'objet de la loi de financement de la sécurité sociale et de son objet tendant à réduire les dépenses de santé, il faut bien voir qu'il y a là un danger quant à la prévention de maladies qui ont un coût pour l'assurance maladie voire d'autres branches de la sécurité sociale.
En se plaçant sur le terrain choisi par le gouvernement, cet article ne peut pas davantage être sauvé. D'autant moins que le Parlement s'est montré plus dubitatif sur la portée réelle de cette mesure (Sénat, Rapport, T. V., n° 59, M. A. Vasselle, page 107).
De tous ces chefs, la censure est encourue.
III. Sur l'article 42 bis de la loi
Cet article affecte le champ de l'article 314-6 du code de l'action sociale et des familles en modifiant la procédure d'agrément des conventions collectives du secteur social et médico-social, en rendant opposable aux partenaires sociaux de cette branche un taux d'évolution de la masse salariale fixé par arrêté ministériel.
Cette disposition est totalement étrangère au champ des lois de financement de la sécurité sociale tel que définit par l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale pris en ses
I et III. (III.1.).
En outre, elle méconnaît le principe de la liberté contractuelle (III.2.).
III.1. Sur la violation du champ des lois de financement de la sécurité sociale
Cet article ne contribue en rien à améliorer les recettes de la sécurité sociale ni à minorer les dépenses y afférentes. Il ne contribue pas davantage à l'information du Parlement.
On pourrait le rapprocher de l'article censuré par vous et se rapportant aux conditions de désignation des membres de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles de la CNAMTS (Décision du 12 décembre 2002, précitée, considérant 45).
III.2. Sur la violation du principe de liberté contractuelle
Il résulte de votre jurisprudence que la liberté contractuelle est garantie au titre de l'article 4 de la Déclaration des droits de l'homme de 1789 mais également du huitième alinéa du Préambule de 1946 (Décision n° 99-423 DC du 13 janvier 2000, cons. 42 à 45).
En l'espèce, aucun motif tiré d'un intérêt général suffisant ne permet de justifier que soit portée une telle atteinte à ces principes au travers d'un encadrement aussi rigoureux par l'autorité administrative. Il faut ajouter que le caractère prédictif de ce taux se marie difficilement avec la réalité de la négociation salariale et avec les évolutions des rapports sociaux dans les établissements concernés.
Cette difficulté a fait l'objet d'une remarque de la part de la Commission des affaires sociales du Sénat qui a pointé la problématique constitutionnelle (Sénat, Rapport n° 59, T.V., page 131).
De ces chefs, la censure est inévitable.I / Sur la sincérité des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses
A/ L'article 17 de la loi déférée détermine, pour 2004, les prévisions de recettes, par catégorie, de l'ensemble des régimes obligatoires de base et des organismes créés pour concourir à leur financement, conformément à ce que prescrit le 2° du I de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale. L'article 18 procède, pour sa part, à la révision des recettes, par catégories, pour 2003.
Les articles 54 et 55 déterminent, quant à eux, par application des 3° et 4° du I de l'article LO 111-3 du même code, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et l'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès de l'ensemble des régimes obligatoires de base comptant plus de vingt mille cotisants pour l'année 2004.
Les auteurs de la saisine soutiennent que ces articles reposeraient sur des prévisions irréalistes méconnaissant le principe constitutionnel de sincérité qui s'impose aux lois de financement de la sécurité sociale. Ils font notamment valoir que la présentation de la loi de financement avalise un déficit, que les prévisions de recettes seraient surestimées, que les dépenses d'assurance maladie auraient été sous-estimées. Ils relèvent, en outre, que l'évolution du solde du régime général aurait dû conduire la Gouvernement à présenter un projet de loi de financement rectificative pour 2003. Ils soutiennent, enfin, que les objectifs de dépenses arrêtés par les articles 54 et 55 encourent des critiques du même ordre.
B/ Le Conseil constitutionnel ne saurait faire sienne cette argumentation.
1/ Il faut d'abord rappeler que la conformité à la Constitution de la loi de financement de la sécurité sociale ne pourrait être mise en cause, au regard du principe de sincérité, que si les prévisions faites par le Gouvernement traduisaient une mauvaise évaluation manifeste, certaine et volontaire, dénaturant l'exercice par le Parlement de ses prérogatives. Ce n'est que dans cette mesure que pourrait être contestée, au plan juridique, la constitutionnalité de la loi de financement.
La fiabilité des prévisions peut, sans doute, donner lieu à des débats d'experts ainsi qu'à des appréciations politiques variées. Mais d'éventuelles divergences d'appréciation ne sauraient, par elles-mêmes, emporter de conséquences juridiques : elles relèvent de l'appréciation politique à laquelle se livre le Parlement et ne mettent pas en cause la conformité à la Constitution de la loi, sauf à ce que les termes du débat aient été faussés par des prévisions manifestement et sciemment inexactes. C'est pourquoi le Conseil constitutionnel s'en tient en la matière à un contrôle d'erreur manifeste d'appréciation, prenant en considération les aléas inhérents à l'évaluation des prévisions de recettes et des objectifs de dépenses (décision n°2001-453 DC du 18 décembre 2001 ; décision n°2002-463 DC du 12 décembre 2002).
2/ En l'espèce, les prévisions de recettes sur lesquelles le Gouvernement s'est fondé pour établir le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ne sont entachées d'aucune erreur manifeste d'appréciation.
Le Gouvernement s'est, en effet, fondé sur des prévisions de croissance de 1,7% pour l'établissement du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Cette prévision étayée est cohérente avec celle retenue pour la préparation du projet de loi de finances pour 2004. Elle est au demeurant identique à celle qui a été retenue en moyenne, pour l'année 2004, par l'ensemble des organismes de prévision. Si les prévisions du Gouvernement intègrent, par rapport à celles d'autres organismes, une estimation un peu plus dynamique de la consommation des ménages, les autres prévisions retiennent pour leur part une accélération légèrement supérieure de la demande des entreprises. Mais ces estimations conduisent, dans les deux hypothèses, à une croissance estimée à 1,7%. On peut ajouter que les prévisions d'emploi retenues pour la préparation de la loi de financement de la sécurité sociale sont également analogues à celles qui sont retenues par les différents organismes de prévision. Et les perspectives d'inflation sont elles aussi comparables, l'hypothèse retenue par le Gouvernement étant de 1,8% et la moyenne des estimations des organismes de prévision étant de 1,6%. La convergence de ces prévisions interdit de considérer, contrairement à ce que soutient le recours, que les prévisions de recettes sur lesquelles repose la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 seraient manifestement surestimées.
On doit préciser, par ailleurs, que les engagements récents pris par la France dans le cadre du Conseil des ministres des finances de l'Union européenne n'ont pas d'effets sur la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Le Conseil avait adopté, en juin 2003, une recommandation, proposée par la Commission, constatant que la France était en situation de déficit public excessif selon les termes du Traité et l'invitant à prendre les mesures nécessaires pour ramener le déficit public en dessous de 3% du PIB dès 2004, avec en particulier une amélioration d'au moins 0,5% du PIB du solde structurel. En raison d'une forte dégradation de la conjoncture, les mesures arrêtées dans le cadre du projet de loi de finances pour 2004 et du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 ne permettaient pas d'atteindre cet objectif, malgré une amélioration du solde structurel de 0,7% du PIB en 2004. Sous l'hypothèse de croissance de 1,7%, le besoin de financement des administrations publiques, après avoir atteint 4% du PIB en 2003 ne reviendrait, en effet, qu'à 3,6% en 2004. Le Conseil des ministres des finances qui s'est tenu le 25 novembre 2003, prenant note de ses engagements de la France, a suspendu la procédure de déficit public excessif à son encontre et a recommandé une amélioration de 0,8% du PIB du déficit structurel en 2004, soit 0,1% supplémentaire par rapport aux mesures arrêtées dans les projets initiaux de loi de finances et de loi de financement. Ces engagements supplémentaires, qui ont été traduits par des amendements à la loi de finances pour 2004 votés par l'Assemblée nationale, qui résulteront de l'effet en 2004 de mesures figurant dans le projet de loi de finances rectificatives pour 2003, voire qui feront l'objet de mesures nouvelles ultérieurement décidées, n'affectent toutefois pas la loi de financement déférée.
3/ En ce qui concerne la détermination des objectifs de dépenses, notamment l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (ONDAM), il convient de rappeler que ces objectifs ne constituent pas des enveloppes budgétaires limitatives, mais un seuil défini en fonction de choix de santé publique au delà duquel des mécanismes de régulation des dépenses doivent être mis en oeuvre.
Au cas présent, on observera que l'ONDAM pour 2004 a été déterminé en tenant compte à la fois des dépenses réelles observées en 2002, de la progression de ces dépenses attendues pour l'année 2003 et des mesures d'économies ou de maîtrise des dépenses qui seront engagées en 2004 pour limiter leur rythme d'évolution. Son estimation n'est entachée d'aucune erreur manifeste d'appréciation.
On peut observer que le rythme d'évolution tendancielle des dépenses est de 5,5%. Ce rythme rapide tient compte de la croissance spontanée des dépenses de soins de ville et des diverses dépenses souhaitables pour moderniser et améliorer le système sanitaire. L'objectif fixé par la loi déférée correspond à un rythme d'évolution ramené à 4%, ce qui suppose un programme ambitieux d'environ 2 milliards d'euros d'économies et de maîtrise des dépenses par rapport au rythme tendanciel de 5,5%.
Des mesures importantes seront mises en oeuvre dès le début de l'année 2004. En particulier, la révision des règles d'exonération des prestations liées aux actes dont la cotation est supérieure à 50 et la revalorisation du forfait journalier hospitalier entreront en vigueur au début de l'année prochaine et permettront de réaliser 640 millions d'euros d'économies. L'économie liée à la baisse de remboursement de l'homéopathie est estimée à 70 millions d'euros. La révision des marges de la distribution pharmaceutique, en cours de finalisation, devrait permettre une économie de 130 millions d'euros en année pleine. En outre, d'autres mesures intéressant les médicaments interviendront au cours de l'année 2004 : il s'agit du déremboursement des médicaments dont le service médical rendu est insuffisant, de la deuxième vague de mise sous tarif forfaitaire de responsabilité de médicaments génériques, de la fixation d'une liste de médicaments rétrocédés par les hôpitaux aux patients. Ces dernières mesures devraient permettre des économies de l'ordre de 400 à 500 millions d'euros.
On doit aussi mentionner une économie de 800 millions d'euros au titre de la maîtrise médicalisée, qui correspond à une action volontariste sur les actes et sur les prescriptions. Cette action volontariste sera rendue possible par la conclusion d'une nouvelle convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et par la mise en oeuvre de mesures adoptées par la loi de financement pour 2004 : il en va ainsi du renforcement de l'encadrement du périmètre des exonérations liées aux affections de longue durée (article 38), de l'explicitation du non remboursement des actes et prestations effectués pour répondre à une exigence ne résultant pas de l'état de santé de la personne (article 39), de l'extension de l'obligation de la mention « non remboursable » sur l'ordonnance (article 40), de la possibilité d'accompagner l'inscription d'actes ou de prestations aux différentes nomenclatures de conditions en dehors desquelles ces actes ou prestations ne sont pas remboursables (article 41), du renforcement du contrôle des indemnités journalières (article 42) ou de l'élargissement de l'éventail des outils contractuels à la disposition de l'assurance maladie pour accompagner les professionnels de santé et promouvoir les bonnes pratiques (articles 43, 44 et 45).
Dans ces conditions, il n'apparaît pas que la détermination par les articles 54 et 55 de la loi déférée de l'objectif de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et celui de la branche maladie, maternité, invalidité et décès des régimes comptant plus de 20.000 cotisants serait entachée d'une erreur manifeste d'appréciation.
On ajoutera que la loi de financement déférée détermine, conformément à ce que prévoit l'article 34 de la Constitution, les conditions générales de l'équilibre financier de la sécurité sociale, en fixant des prévisions de recettes, déterminant des objectifs de dépenses et en arrêtant des dispositions relatives à la trésorerie. En outre, le Gouvernement considère que l'évolution des recettes et des dépenses relatives à l'exercice 2003 ne justifiait pas la présentation au Parlement d'un projet de loi de financement rectificative pour 2003, considérant que la révision des agrégats de l'année 2003 par la loi de financement pour 2004, conformément à une pratique bien établie, suffisait à procéder aux ajustements nécessaires. On peut noter, d'ailleurs, qu'au plan technique, la révision des estimations n'est pas en principe disponible avant le 15 juin et qu'à compter de cette date la préparation puis la discussion d'un projet de loi de financement rectificatif se heurterait à des difficultés sérieuses et n'aurait, en tout état de cause, qu'une utilité relative.
II/ Sur l'article 39
A/ L'article 39 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, modifiant l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale, exclut de la couverture par l'assurance maladie les actes et prestations qui sont effectués pour répondre à des exigences législatives, réglementaires ou contractuelles autres que celles résultant du code de la sécurité sociale et qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état du patient.
Selon les auteurs du recours, ces dispositions méconnaîtraient les exigences des dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946 et porteraient atteinte au principe d'égalité devant les charges publiques.
B/ Une telle argumentation ne pourra qu'être écartée.
L'assurance maladie a pour objet, comme l'expose l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale, de rembourser les soins nécessaires aux assurés sociaux. Il s'ensuit qu'une prestation n'a vocation à être prise en charge par l'assurance-maladie que si elle répond à un besoin effectif de soin et a pour objet le traitement d'une maladie. Certains actes de prévention ou de dépistage peuvent également être pris en charge, mais à la condition qu'un texte le prévoie expressément.
La modification apportée par l'article 39 de la loi déférée à l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale a pour objet de préciser le périmètre de la prise en charge par l'assurance maladie et d'exclure explicitement la prise en charge d'actes qui sont effectués ou prescrits non en raison de l'état du patient mais pour répondre à des exigences résultant d'une réglementation extérieure ou souscrites dans le cadre d'une démarche contractuelle. Il n'y a, en effet, aucune justification à ce que la sécurité sociale finance une consultation médicale dont le seul but est l'obtention d'un certificat d'aptitude pour pratiquer une activité sportive ou la réalisation d'un bilan de santé destiné à l'octroi d'un prêt immobilier. Ces frais qui se rattachent à des démarches volontaires et résultent de choix individuels n'ont pas à être pris en charge par l'assurance maladie. Ils représentent aujourd'hui un coût injustifié pour la sécurité sociale estimé à 25 millions d'euros.
Le législateur pouvait valablement, sans méconnaître aucun principe ni aucune règle de valeur constitutionnelle, exclure explicitement ces actes du champ de la prise en charge par l'assurance maladie.
D'une part, la disposition critiquée ne peut être regardée comme méconnaissant les dixième et onzième alinéas du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946. Dès lors que le législateur n'a exclu de la prise en charge par l'assurance maladie que des actes et prestations qui ne sont pas rendus nécessaires par l'état de santé des personnes intéressées, il n'a porté aucune atteinte au droit à la protection de la santé garanti par le onzième alinéa du Préambule de 1946. Le grief manque ainsi en fait. Quant au droit au repos et aux loisirs énoncé par le même alinéa, il n'a, pour sa part, nullement pour portée d'imposer la prise en charge par la sécurité sociale des frais d'établissement de certificats médicaux qui seraient nécessaires à la pratique sportive.
D'autre part, l'article 39 de la loi déférée ne porte pas atteinte au principe constitutionnel d'égalité, dès lors que le législateur réserve le même traitement à toutes les personnes qui se trouvent dans la même situation, c'est-à-dire celles qui entendent obtenir un certificat médical ou une prestation qui ne sont pas rendus nécessaires par leur état de santé mais qui leur sont demandés dans le cadre d'une démarche volontaire et librement décidée. L'exception prévue au bénéfice des démarches de prévention, qui s'ajoute d'ailleurs à la prise en charge d'autres actes de prévention déjà prévue par l'article L 321-1 du code de la sécurité sociale, est pour sa part justifiée par un motif d'intérêt général de santé publique.
III/ Sur l'article 52
A/ L'article 52 de la loi de financement déférée modifie l'article L 314-6 du code de l'action sociale et des familles relatif à l'agrément des conventions collectives, conventions et accords applicables aux salariés des établissements de santé, établissements sociaux et médico-sociaux dont les dépenses de fonctionnement sont supportées par des personnes de droit public ou par les organismes de sécurité sociale. Il dispose que les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale fixent, dans des conditions déterminées par décret en Conseil d'Etat, des paramètres d'évolution de la masse salariale qui sont opposables aux parties négociant les conventions.
Les députés saisissants soutiennent que cette disposition serait étrangère au champ des lois de financement de la sécurité sociale et porterait atteinte au principe de la liberté contractuelle.
B/ Ces critiques appellent les remarques suivantes.
D'une part, la disposition contestée prévoit que les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale fixent les paramètres d'évolution de la masse salariale opposables aux parties négociant les conventions et accords collectifs applicables aux établissements de santé ainsi qu'aux établissements sociaux et médico-sociaux dont les dépenses sont supportées par des personnes de droit public ou par des organismes de sécurité sociale. De par son objet même, elle a nécessairement une incidence sur les dépenses prises en charge par la sécurité sociale et peut être regardée, dans ces conditions, comme affectant l'équilibre financier des régimes obligatoires de base au sens du III de l'article LO 111-3 du code de la sécurité sociale.
D'autre part, on ne saurait considérer que le mécanisme institué par le législateur serait de nature à porter atteinte à la liberté contractuelle. Il est vrai que l'objet de la disposition critiquée est de rendre opposables aux parties négociant une convention ou un accord collectif des paramètres d'évolution de la masse salariale déterminés par les ministres chargés de la sécurité sociale et de l'action sociale. Mais il faut relever que l'article L 314-6 du code de l'action sociale et des familles soumet ces conventions et accords particuliers à un agrément ministériel qui conditionne leur prise d'effet. Dans ce cadre spécifique où l'autorité ministérielle est déjà investie, dans un but d'intérêt général, d'un pouvoir l'habilitant à paralyser les effets de ces conventions ou accords, l'indication par avance de paramètres d'évolution de la masse salariale susceptibles d'être opposés aux parties à ces conventions et accords dans le cours de négociation ne porte pas d'atteinte supplémentaire à la liberté contractuelle. Cette indication ne fait qu'expliciter, en amont, les limites susceptibles d'être opposées a posteriori par les ministres au stade de l'agrément.
Pour ces raisons, le Gouvernement considère que les critiques adressées par les auteurs du recours ne sont pas de nature à justifier la censure de la loi déférée. C'est pourquoi il estime que le Conseil constitutionnel devra rejeter les recours dont il est saisi.
