Tämä lomake on täytettävä sen toimivaltaisen viranomaisen kielellä, jolle se lähetetään.
cuireadh ar leataobh nó cuireadh ar neamhní an breithiúnas ar shubstaint an ábhair, na socraíochta cúirte nó na hionstraime barántúla, a raibh an creidiúnaí ag féachaint lena fhorfheidhmiú a áirithiú trí bhíthin an Ordaithe um Chaomhnú.