Sukunimi ja etunimi/etunimet (mahdolliset muut etunimet, jos tiedossa) / yrityksen tai yhteisön nimi:
Ar an Tairseach Eorpach don r-Cheartas tá faisnéis áirithe freisin faoi íocaíocht táillí cúirte in imeachtaí chun an tOrdú um Chaomhnú a fháil sa Bhallstát lena mbaineann.