Allekirjoittanut ilmoittaa, että tässä kauppalaskussa luetellut tavarat … [1] on tuotettu … [2] ja niissä on seuraavia osia tai aineksia, joilla ei ole AKT-valtion, MMA:n tai unionin alkuperäasemaa etuuskohtelukaupassa:
Déanaimse, a bhfuil m'ainm leis seo thíos a dhearbhú go bhfuil na hearraí atá liostaithe ar an sonrasc seo … [1]táirgeadh iad i … [2] agus comhlíonann siad na rialacha tionscnaimh a rialaíonn trádáil fhabhrach idir na Stáit ACC agus an tAontas Eorpach.