☐ tämän jäädyttämistodistuksen mukana on menetetyksi tuomitsemista koskeva todistus päätöksen antavan valtion antaman päätöksen panemiseksi täytäntöön (menetetyksi tuomitsemista koskevan todistuksen numero):
An t-údarás ar tarchuireadh an t-ordú/an iarraidh chuige: