Eksportētājs produktiem, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas vai kompetentu valsts iestāžu pilnvara Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir priekšrocību izcelsme no … (2).
Šiame dokumente išvardintų prekių eksportuotojas (muitinės arba kompetentingos vyriausybinės institucijos liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2) preferencinės kilmės prekės.