(CNN)"En pilot ringde mig förra veckan, orolig han kan ha Marfan syndome," en vårdgivare berättade nyligen vid ett möte.  "Men om jag upptäcker att han har sjukdomen, måste jag rapportera honom till Federal Aviation Administration?  Och i så fall ska jag ringa honom först och säga det?  Skulle han förlora sitt jobb?"  Hon var helt osäker på vad hon skulle göra.  Flera andra leverantörer var närvarande, och ingen av dem visste heller. "Du bör definitivt ringa honom och berätta för honom," en hälso-och sjukvård advokat, som var närvarande, sade. "Du måste ge fullt avslöjande." "Men förmodligen vet han att du kan göra det", sade jag.  "Och om du berättade för honom, kanske han inte kommer in för kontrollen." Marfan syndrom påverkar bindväv och kan leda till plötsliga tårar i aortaartären, orsakar plötslig död.  Men om det behandlas, innebär det mycket mindre risk, men inte nödvändigtvis noll. Fallet tog upp flera specifika frågor om vilka ansvarsområden läkare har och bör vara - juridiskt eller etiskt - i utvärderingen av piloter. FAA kräver att piloterna själv rapporterar alla diagnoser.  Men hälso- och sjukvårdspersonal har ingen skyldighet att meddela någon.  De kanske vet att en pilot har ett medicinskt problem som är dåligt eller inte behandlas och kan äventyra passagerarna, men dessa leverantörer har ingen skyldighet att göra något åt det. Dessa frågor är avgörande, med tanke på att Andreas Lubitz avsiktligt kraschade Germanwings Flight 9525 och dödade 150 passagerare. Vi vet fortfarande inte varför han begick självmord men de senaste rapporterna visar att han behandlades för självmordsbenägenhet innan han fick sin pilotlicens. Den tyska katastrofen har visat att de nuvarande normerna för medicinsk och psykiatrisk utvärdering är otillräckliga. FAA kräver bara att piloterna fyller i ett psykologiskt frågeformulär och frågar om de har haft psykiska symptom.  Men piloter bedöms inte personligen av en psykiater. Sådana bedömningar ansikte mot ansikte kan ge viktig information som självrapporteringsformulär kan missa, delvis på grund av att piloter kan svara felaktigt. Dessutom kräver FAA endast att 25 % av piloterna har en enda slumpmässig drogscreening per år.  Piloter kan klara drogtester i januari och inser att oddsen för att genomgå efterföljande tester det året är noll.  De kan därför använda mer alkohol och rekreationsdroger. Vi måste överväga att ändra den nuvarande politiken.  Vissa förändringar är relativt enkla.  FAA bör överväga att kräva mycket mer drogtester -- för alla piloter, kanske varannan dag. Andra möjliga reformer utgör svåra etiska dilemman och behöver därför en bred och noggrann diskussion, t.ex. vilken roll leverantörer ska spela och hur mycket integritetspiloter ska ha. Medicinska undersökningar och journaler över tid kan tyda på viktiga problem som ett enda besök hos en läkare i FAA kan missa.  Men att kräva mer information från piloter minskar deras rätt till privatliv.  Sådana rättigheter hindrade i själva verket utredarna från att till en början veta orsaken till att Lubitz tog sex månaders ledighet och arten av sitt medicinska tillstånd. Läkare måste bryta patientsekretessen när tredje man kan utsättas för fara.  Det rättsliga prejudikatet för att bryta patientsekretessen på detta sätt är det så kallade Tarasoff-fallet, där en ung patient berättade för sin psykolog vid University of California i Berkeley att han ville döda sin flickvän Tatiana Tarasoff.  Psykologen larmade campuspolisen, men inte polisen eller Tarasoff. Tyvärr dödade patienten Tarasoff.  En domstol fann psykologen ansvarig. Dessa kränkningar av patientsekretessen gör oss leverantörer obekväma. Som läkare har jag varit tvungen att rapportera patienter som jag ens misstänkte kan ha missbrukat ett barn.  Jag minns en patient som kom till akuten för psykiska problem och nämnde att hon ibland slog sin lille son med änden av en elektrisk sladd och svängde den tills den tjocka delen slog honom.  När jag frågade mer började hon gråta. Jag kände mig hemsk för henne och var osäker på hur farliga hennes handlingar var, men jag gjorde fel när det gällde att skydda barnets säkerhet och kontaktade socialtjänsten.  När jag berättade nickade hon och viskade tack.  Hon visste att hon behövde hjälp. I Tyskland och flera delstater behöver leverantörerna ändå inte bryta patienthemligheten, inte ens när de tror att patienten kan utsätta andra för fara. Kritiska dilemman uppstår dock om vilken tröskel som bör användas för vilka diagnoser och hur mycket deras framgångsrika behandling bör ha betydelse.  Vissa diagnoser kan vara behandlingsbara och därmed tillåtna om läkare undersöker piloten oftare än en gång om året. Tidigt under hiv-epidemin hävdade till exempel vissa kritiker att HIV-infekterade piloter bör hindras från att flyga, eftersom viruset kan orsaka neurologiska problem.  Lyckligtvis beslutade FAA att bevis på faktiska neurologiska underskott -- inte enbart infektion -- skulle ge dessa anställda utegångsförbud. Läkare bör utan tvekan överväga att rapportera piloter som till exempel har epilepsi, manodepression eller diabetes som leder till koma om dessa tillstånd inte är välkontrollerade med läkemedel. Ändå kan stigmatisering göra piloter rädda jobb förlust och därmed dölja diagnoser och inte söka behandling.  FAA kan kräva att piloter söker behandling för att kunna flyga, men vissa piloter kan fortfarande helt enkelt dölja problem. Helst bör läkaren kunna prata med piloten om behovet av att inte flyga och ordna en ledighet för några månader för att förbättra behandlingen.  Det behövs också bra program för medarbetarassistans och förtroende. Dessutom behöver vi forskning för att hitta hur mycket läkarrapportering skulle minska riskerna eller leda piloter till kamouflageproblem. Det uppstår fortfarande frågor om huruvida även misstanken om ett problem som skulle kunna hindra funktionen bör motivera rapportering. En person kan tycka att det är bra veckor eller till och med dagar innan han blir allvarligt deprimerad.  Det är därför mycket viktigt med noggranna och öppna diskussioner där medicinska experter, piloter, beslutsfattare och andra deltar för att utforma en politik med tydligt fastställda nedskärningar. Tyvärr är självmord till exempel omöjliga att förutsäga.  Men mycket kan göras för att förbättra det nuvarande systemet.
Robert Klitzman: Läkare bör överväga att rapportera piloter som har medicinska problem som depression.
Ändå stigma kan göra piloter rädsla jobb förlust och därmed dölja diagnoser och inte söka behandling.
FAA kan kräva att piloter söker behandling för att flyga, men vissa piloter kan fortfarande helt enkelt dölja problem.