Omaha, Nebraska (the Heartland Project)När Ryan Sallans, en aktivist i Nebraska transgender samhället, först gick till läkaren 2005 för att tala om vad han medicinskt behövde göra för sin könsövergång, hans läkare ville erbjuda medicinsk hjälp. Det var de goda nyheterna. De oroande nyheterna var att läkaren var tvungen att Google frågan först att räkna ut de bästa medicinska råd. "Min leverantör gjorde just en webbsökning för att ta reda på vilken dos hormoner jag ska vara på, och sätta mig på den högsta dosen," Sallans sade.  Det kunde ha varit ett farligt val. "Att starta för hög dos för snabbt kan orsaka många hälsoproblem, särskilt hjärt- och kärlsjukdomar." Som tur var hade Sallans inga hälsoproblem. Men hans erfarenhet lämnade honom med ett uppdrag. Han frivilliga att tala med medicinska institutioner, liksom med företag och högskolor, för att uppmana dem att vara mer HBTQ-inclusive. Medan ett växande antal medicinska skolor undervisar framtida läkare om hur man tar itu med hälsoproblem som kan vara specifika för lesbiska, homosexuella, bisexuella och transsexuella samhällen, visar studier att nuvarande läkare bara får omkring fem timmars utbildning, om de får något alls. Transsexuella livet: Vad att veta, säga och förstå. För medlemmar i hbtq-samhället som bor i mer lantliga och konservativa områden som Nebraska kan kampen för att bli bra, eller åtminstone uppdaterad, sjukvård vara ännu svårare. I allmänhet är rättsligt skydd och institutionellt stöd för HBTQ Nebraskans redan tunna, fläckiga eller obefintliga. Den 2 mars slog Förenta staternas tingsrätt ned Nebraskas förbud mot äktenskap för samkönade par, men det avgörandet överklagas. Sedan fanns det 12: Nebraska beordras att avsluta samkönade äktenskap förbud. Utan den lagliga institutionen för äktenskap saknar HBTQ Nebraskans vanligtvis familjehälsoförmåner, om inte deras arbetsgivare ger dem till samkönade partners. En studie 2014 från Williams Institute vid University of California Los Angeles fann att stater utan hbtq-rättsskydd på plats ser lägre nivåer av sjukförsäkring för hbtq-invånare än stater med skydd. Det är i Nebraska. En studie 2014 från forskare vid universitetet i Nebraska Omaha visade att hbtq-invånare på landsbygden i staten har lägre sjukförsäkringstäckning än sina motsvarigheter i stadsområden. Dags att stänga hiv:s rasskillnader. Även när hbtq Nebraskans har sjukförsäkring, de kämpar för att hitta leverantörer som är kunniga i lesbiska, homosexuella, bisexuella och transgender heath behov. Forskning visar att hbtq-personer ofta upplever hälsofrågor kopplade till att vara regelbundna mål för diskriminering eller social stigma. Diskriminering har kopplats till högre frekvens av missbruk, självmord och stressrelaterade sjukdomar, som kan omfatta hjärtproblem, fetma, ätstörningar och cancer. Om de tillgängliga läkarna inte är förtrogna med den ökade andelen av dessa frågor, kan de ge otillräcklig vård. Patienter som finner sina läkare inte förstår sina frågor kan också fördröja behandlingen, ofta med dålig hälsa, säger Jay Irwin, biträdande professor i sociologi vid universitetet i Nebraska-Omaha och en forskare i hbtq-hälsa. Ibland vänder sig patienter bort av leverantörer som inte vill behandla HBTQ-patienter, särskilt om det inte finns några lagar för att förbjuda sådan diskriminering. Irwin har slutfört studier som fokuserar på hälso- och sjukvårdsutmaningar för lesbiska på landsbygden och funnit att många människor känner sig isolerade och är rädda för att komma ut -- eller riskera diskriminering på läkarbyrån. Högsta domstolen samma kön äktenskap beslut kan påverka valet. Nebraskas storlek hjälper inte. Sextonde största i landet efter geografi, medlemmar av dess hbtq-gemenskap bor ofta långt från stora städer med betydande HBTQ-populationer och med undervisningssjukhus med personal som har erfarenhet av att arbeta med medlemmar i det samhället. The Human Rights Campaign's 2014 Healthcare Equality Index utsåg fyra Nebraska vårdinrättningar, alla i Omaha, till ledande inom hbtq-hälsovårdsjämlikhet. Omaha är vid statens östra gräns mot Iowa. HBTQ-invånare i västra Nebraska -- till exempel platser som North Platte -- måste färdas 270 mil åt båda hållen, till Omaha eller Denver i Colorado, för att nå anläggningar som utsetts till ledare av kampanjen för mänskliga rättigheter. Personer som arbetar inom hälso- och sjukvården har sett en viss förbättring när det gäller att behandla medlemmar i hbtq-samhället. Jill Young är kundchef på Nebraska AIDS Project Scottsbluff, Nebraska, kontor i västra delen av staten. Hon kom ihåg när hon började arbeta där i slutet av 1990-talet att hon såg medicinsk personal vägra vård till hbtq-personer med hiv/aids. HIV-dödsfall bland afroamerikaner minskar med 18%, säger CDC. "Vi hade sjuksköterskor, till exempel, som sade att de inte skulle tjäna patienter med hiv/aids," Young sade. "Men vi har kommit långt sedan dess." Unga har sett fler sjukhus i regionen anta policyer som stöder hbtq-invånare, bland annat ett som just börjat erkänna samkönade partners testamenten som juridiska dokument som kommer att ge dem tillgång till sina partners när de vårdas i områden som begränsas till omedelbar familj. Men hon sa att hon fortfarande ser för många hbtq-invånare som reser långa sträckor för att få vård och fortfarande ser för många patienter som inte söker vård förrän det är för sent. "Vi åker fortfarande till sjukhuset," sa hon, "och se människor som är dagar från att dö." Eric Yarwood, 44 år, har mer erfarenhet än han skulle vilja av Nebraskas vårdinrättningar. Han tillbringade över 100 dagar förra året på sjukhus i Omaha för komplikationer relaterade till könscellscancer. Han hade nio cellgifter, tre stamcellstransplantationer, hans tredje operation för två veckor sen och fem dagar till för uppföljning förra veckan. För alla utom fyra av de dagar han var på sjukhuset, hans partner, Aaron Persen, 36, var vid hans sida varje kväll. "Aron och jag är en enhet", sa Yarwood. "Jag kan räkna med mina fingrar det antal gånger han inte kom." Medan paret har funnit den överväldigande majoriteten av läkare och medicinsk personal att vara "äkta stödjande" av deras relation, fanns det fortfarande några fall när de kände sig obekväma och oaccepterade, en gång med en läkare och en annan gång med en sjuksköterska. "Jag är inte säker på hur ofta den medicinska personalen arbetar med homosexuella par eller får utbildning om hur man arbetar med homosexuella par," Yarwood sade. Samkönade äktenskap snabba fakta. Yarwoods prognos är god och paret ser med optimism fram emot en framtid med bättre tillgång till HBTQ-inclusive-hälsovård och ett mer inkluderande tillstånd totalt sett. "Förhoppningsvis, när vi kommer igenom cancern och spara lite pengar," Persen sade, "Nebraska kommer att följa de flesta andra stater och tillåta vår relation att erkännas lagligt."
En studie från 2014 visar att hbtq-invånare på landsbygden i Nebraska har lägre sjukförsäkringstäckning.
Människor som väntar på att söka vård, oroliga att de inte kommer att hitta en HBTQ-vänlig läkare, kan möta allvarliga medicinska konsekvenser.