KEPALA DEPARTEMEN KEBIJAKAN DAN PENGAWASAN SISTEM PEMBAYARAN ROSMAYA HADI 1 LAMPIRAN II Surat Edaran Bank Indonesia Nomor 16 16 DKSP Tanggal 30 September 2014 Perihal Tata Cara Pelaksanaan Perlindungan Konsumen Jasa Sistem Pembayaran SURAT PERNYATAAN Sehubungan dengan pengajuan fasilitasi kepada Bank Indonesia, dengan ini saya Nama Nomor Identitas Alamat Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa permasalahan yang saya ajukan kepada Bank Indonesia tidak sedang diproses atau belum pernah diputus oleh lembaga arbitrase atau peradilan, atau belum terdapat kesepakatan yang difasilitasi lembaga mediasi atau lembaga alternatif penyelesaian sengketa lainnya.