FORMULIR LAPORAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN LAPORAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN SERIUS Saat pertama diketahui Inisial Subyek Hari Tanggal No ID Subyek Manifestasi kejadian jelaskan Sentra Uji Klinik Kode Sentra Peneliti Utama Negara Judul dan Versi Protokol Kondisi sebelum kejadian jelaskan Persetujuan Komisi Etik Penanganan kejadian jelaskan Kesudahan Sembuh Meninggal Sembuh dengan gejala sisa Belum sembuh Lainnya Sebutkan .