Complete set aanmeldingsformulieren - PDF
Download "Complete set aanmeldingsformulieren"
1 Complete set aanmeldingsformulieren Post HBO Contextuele Hulpverlening Basis / Specialisatie Gelieve alle formulieren te ondertekenen en pasfoto bij te voegen. 1
2 Aanmeldingsformulier Post hbo basis / specialisatie* * (doorhalen wat niet van toepassing is) Ondergetekende 1 Achternaam Voornaam Voorletters Adres Postcode / Woonplaats Telefoon Geboortedatum Man / vrouw Mobiel Geboorteplaats Beroep / functie Relevante vooropleiding Naam instelling Adres Postcode / Woonplaats Telefoon Ondergetekende wenst deel te nemen aan de volgende cursus of opleiding: Titel Startdatum Kosten Ondergetekende stemt in met de Algemene Cursusvoorwaarden 2 Plaats / Datum: Ondergetekende: 1 Een aantal van deze gegevens zijn aan het einde van de cursus of opleiding nodig voor het samentellen van een eventueel certificaat of diploma. 2 De Algemene Cursusvoorwaarden zijn in te zien en/of te downloaden op 2
3 Inventarisatie Eerder Verworven Competenties Van alle hieronder vermelde opleidingen, cursussen en supervisies dienen kopieën van officiële bewijsstukken te worden bijgevoegd. Van de ontvangen werkbegeleiding en supervisie dient een door de werkbegeleider / supervisor getekende verklaring te worden bijgevoegd. Van de werkzaamheden dient een akkoordverklaring van de betreffende werkgever(s) te worden toegevoegd. Gevolgde opleidingen (na middelbaar onderwijs) (Korte inhoud opleiding / bewijs van deelname of kopie certificaat / diploma meesturen) Opleiding Opleiding Opleiding 3
4 Overige relevante cursussen (Inhoud cursus / bewijs van deelname of kopie getuigschrift / diploma meesturen) Cursus Cursus Cursus Cursus 4
5 Supervisie (ondertekende verklaring supervisor meesturen) Supervisor LVSC/VCW reg. nr. Supervisor LVSC/VCW reg. nr. Supervisor LVSC/VCW reg. nr. 5
6 Intervisie (bewijsstukken meesturen) Evt Intervisor Evt Intervisor Evt Intervisor 6
7 Werkbegeleiding (ondertekende verklaring werkbegeleider meesturen) 7
8 Relevante werkervaring (Geen stage / verklaring werkgever meesturen) Instelling Omvang (uur/week) Instelling Omvang (uur/week) Instelling Omvang (uur/week) Ik verklaar dat bovenstaande gegevens op mij van toepassing zijn en naar waarheid zijn beschreven. Naam: Plaats / Datum: Handtekening: 8
9 Verklaring Huidige Werkzaamheden Ondergetekende Naam Functie Werkzaam bij Naam organisatie Adres Postcode woonplaats Verklaart hierbij dat Naam medewerker Geb. datum Bij voornoemde organisatie werkzaam is in de functie van In een formatieomvang van uur per week Medewerker is verantwoordelijk voor de volgende werkzaamheden: waarbij het hem/haar is toegestaan het leerrendement uit de opleiding Contextuele Hulpverlening toe te passen binnen de kaders van de genoemde functie en werkzaamheden. Medewerker ontvangt werkbegeleiding van Naam Functie Discipline In een frequentie van en woonde cliëntbesprekingen bij Aantal per wk/mnd Aantal per wk/mnd Plaats / Datum: Ondergetekende Handtekening medewerker 9