Achmea mag 60% marktconforme tarief vergoeden
Op 23 april jl. heeft de Voorzieningenrechter van de rechtbank Midden-Nederland in kort geding tussen CrisisCare en Achmea c.s. geoordeeld dat Achmea gerechtigd was om per 1-1-2013 slechts 60% van het marktconforme tarief te vergoeden en dat in de gegeven omstandigheden geen sprake was van een feitelijke hinderpaal in de zin van artikel 13 Zorgverzekeringswet (Zvw).
CrisisCare is een officieel erkende GGZ-instelling en verzorgt sinds 2009 onder andere tweedelijns ambulante verslavingszorg aan (onder andere) verzekerden van Achmea. CrisisCare had geen contract met Achmea en ontving als niet-gecontracteerde zorgaanbieder tot 1-1-2013 een vergoeding van 80% van het marktconforme tarief. CrisisCare zond om haar moverende redenen geen rekening voor de resterende 20% van het tarief aan haar cliënten.
Met ingang van 1 januari 2013 heeft Achmea de vergoeding voor verleende zorg verlaagd van 80% naar maximaal 60%. CrisisCare vordert veroordeling van Achmea tot betaling van een vergoeding van 80% van de marktconforme tarieven, omdat a) zij altijd 80-85% van de door haar gedeclareerde tarieven vergoed kreeg door de zorgverzekeraars van haar cliënten en b) een tarief van 60% onder de kostprijs ligt van CrisisCare waardoor zijn verplicht is kosten in rekening te brengen bij haar clienten die dat als een hinderpaal zullen beschouwen in de zin van artikel 13 Zvw.
De Voorzieningenrechter overweegt dat CrisisCare voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat het in rekening brengen van de kosten die niet door de verzekering worden vergoed, ertoe zal leiden dat een deel van de patiënten dit als een belemmering zal beschouwen, maar dat daarmee nog niet de vraag beantwoord is of sprake is van een hinderpaal. Voor de vraag of er met de verlaging van de vergoeding sprake is van een hinderpaal voor de verzekerde, dient de situatie dat CrisisCare geen factuur stuurt (indien Achmea een vergoeding van 80% van het door de NZa vastgestelde tarief hanteert), vergeleken te worden met de situatie dat CrisisCare genoodzaakt is een factuur te sturen (indien Achmea een vergoeding van maximaal 60% van het door de NZa vastgestelde tarief hanteert). Dat is immers de situatie waarin de verzekerde een financiële belemmering ervaart.
Onder verwijzing naar de Memorie van Toelichting (MvT) bij wetsvoorstel 33362 merkt de Voorzieningenrechter op dat 20% van het marktconforme tarief als een breed gedragen praktijknorm geldt voor hoe sterk de vergoeding verlaagd mag worden wil deze geen hinderpaal zijn. Omdat CrisisCare voor het verschil tussen 80% en 100% van het door de NZa vastgestelde tarief geen facturen had gestuurd aan haar cliënten, is bij de verlaging van de vergoeding door Achmea feitelijk sprake van een verlaging van 20% (van 80% naar 60%). Dat zal door cliënten (gelet op de in de MvT geschetste norm van 20%) door die clienten niet als hinderpaal worden beschouwd. De voorzieningenrechter is derhalve voorshands van oordeel dat Achmea met het verlagen van haar vergoedingen van 80% naar 60% van het door de NZa vastgestelde tarief het hinderpaalcriterium niet heeft geschonden.