De Kompaan | Medicinale oncologie: welke kant gaan we op?
Medicinale oncologie: welke richting gaan we op?
Via chemotherapie met immunosuppressieve werking naar 'targeted drugs'?
Vanouds is sprake van kruisbestuiving tussen medicinale oncologie en immunologie. Humaan onderzoek naar zogenaamde 'non-specifieke myelotoxische middelen' begon rond 1950 met het screenen van synthetische en natuurlijke stoffen tegen primaire murine leukemiën bij dieren. Het werkingsmechanisme van deze stoffen berustte vooral op de potentie in vitro van lysis of remming van B- en T-cellen door interactie aan te gaan met het DNA of de voorlopers hiervan, het remmen van de celdeling of toebrengen van onherstelbare schade aan het DNA zelf.
Vanuit deze onderzoekslijn zijn uiteindelijk onder andere de medicijnen ontwikkeld, die we aanduiden als chemotherapeutica, ter behandeling van - vooral primaire - haematopoetische tumoren, zoals lymfosarcomen, leukemie en multipel myeloom.
Sommige ervan, zoals bijv. cyclophosphamide, azathioprine en hydroxyureum, bleken ook een immunosuppressief effect te hebben en worden nog altijd ingezet tegen immuungemedieerde aandoeningen bij de mens, zoals reumatoïde arthritis, sikkelcelanemie en bij orgaantransplantaties. Bij hond en kat zijn dergelijke toepassing eveneens geïndiceerd, maar gelden veelal (nog) niet als 'evidence based therapy'.
De immunologie heeft in de afgelopen decennia de geheimen van het afweersysteem blootgelegd. Veel van die geheimen zijn aan het licht gekomen bij het bestuderen van het werkingsmechanisme van cyclosporine: antigeen herkenning, T-cel activatie, cytokine synthese en T-cel afhankelijke cytolyse. Dat heeft geleid tot 'rational drug development', waarbij men probeert middelen te ontwikkelen, die steeds specifieker en verfijnder ingrijpen in de immuunrespons. Ze zijn hierdoor minder toxisch en meer efficiënt. Deze specifieke medicijnen zullen echter vooralsnog de deur van de veterinaire praktijk voorbij gaan. Ze zijn nog niet toepasbaar, of erg duur in gebruik bij de hond of kat - met als grote uitzondering: Atopica.
Chemotherapie: onveranderd effectief
Als belangrijkste therapiemogelijkheid met systemische effecten, is chemotherapie dus nog altijd de meest gebruikte therapievorm tegen systemische en of gemetastaseerde tumoren. Bij een juist gebruik van chemotherapeutica (correcte selectie, volgorde, dosering en toediening) zijn bij onze huisdieren de bijwerkingen minimaal. Het doel - verlengen van het leven met behoud van de kwaliteit ervan - wordt dan ook in vrijwel 95% van de gevallen waargemaakt.
De meest gebruikte therapieprotocollen, gericht op maligne lymfoom, staan sinds het begin van de jaren '90 vast. Maar alle nieuwe ontwikkelingen rondom genetische typering van tumoren en daarop gebaseerde 'targeted therapy' ten spijt, worden ook humaan nog steeds de meeste levens gered door deze 'ouderwetse' generiek werkende medicijnen. Een kuur bij een hond duurt gemiddeld genomen 7 tot 10 maanden. Circa 40-60% van de honden heeft een mediane overlevingstijd van 1 jaar, 15-25% van 2 jaar en 5% kunnen we na 3 jaar als genezen beschouwen. Het verschil zit met name in het gegeven of de hond een B- dan wel een T-cel lymfoom heeft. Het mooiste voorbeeld uit mijn praktijk? Een Newfoundlander, die enkele jaren na zijn behandeling voor lymfeklierkanker, tot hilariteit van de eigenaren door toeristen in het gebied rond Lauwersoog werd aangezien voor een bruine beer. Tegelijk met een kerstgroet, kreeg ik een krantenknipsel van ze toegestuurd waarin een lokale journalist het voorval uit de doeken deed.
Samen meer betekenen voor een huisdier met kanker
De hele tendens in de veterinaire oncologie is 'samenwerken ten bate van een betere uitkomst voor de patiënt'. Bij de behandeling van bijvoorbeeld de haematopoëtische tumoren tussen eerste lijn en internist/oncoloog, maar, onder meer door de introduktie van CT, MRI en bestraling, op specialistisch niveau ook steeds vaker multidisciplinair. Een geslaagd voorbeeld vormt de casus van de thymoom, verderop in de nieuwsbrief die, met dank aan de collega's van Dierenartsenpraktijk Zuidwolde, eerder dit jaar goed kon worden geholpen. Maar denk ook aan de mastocytoom, die bij u op de praktijk een ingreep ondergaat, waarbij nabehandeling in de vorm van radiotherapie de uiteindelijke overleving in zeer gunstige zin verbetert.
Tumoren komen ook voor op lokaties waarbij er sprake is van een ingewikkelde anatomie, denk aan vascularisatie van de pancreas bij een pancreastumor of een maagtumor aan de curvatura minor, die door Elaine Naan op De Kompaan werd geholpen. Het verwijderen van een tumor kan tevens een verhoogd risico met zich mee brengen, zoals bij een bijniertumor met ingroei in de vena cava caudalis. Dit vergt een zorgvuldige voorbereiding met goede afstemming tussen oncoloog en chirurg.
Indien er bij het verwijderen van een huidtumor een defect ontstaat, dan kan gekozen worden voor reconstructieve chirurgie, waarbij, zo laat ik me souffleren door Elaine, de voorkeur van de chirurg en de tumor zelf uiteindelijk bepalen voor welke techniek er gekozen wordt. Tension relieving sutures: het op zo'n manier plaatsen van hechtingen dat de spanning over de gehele wond verdeeld wordt. Skin flaps: Losse huid vrij prepareren waarbij 1 rand aan het lichaam vast blijft zitten, vervolgens deze huidflap roteren om zo een aanliggend defect af te dekken. Losse huid is vooral voorradig in de buurt van de nek en het corps. Skin grafts: een stuk huid volledig los prepareren en plaatsen over een verder weg gelegen defect. Deze techniek wordt meestal gebruikt om defecten op de onderste ledematen te sluiten.
'The best chance to remove a tumor is the first attempt.'
James P. Farese in 'Surgical Oncology Principles', Kirks Current Veterinary Therapy XIV, pag. 320
Of het nu tumoren van de huid en de onderliggende weefsels betreft, tumoren in de thorax of het abdomen, tumoren van bot en spieren, tumoren van hoofd en hals: we denken graag met u mee en staan klaar om u en uw patiënt van dienst te zijn.